Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка эффективности и безопасности диуретической терапии у больных с недостаточностью кровообращения

На правах рукописи

Никулина Лейла Дмитриевна

Оценка эффективности и безопасности диуретической терапии у больных с недостаточностью кровообращения

14.00.06 - КАРДИОЛОГИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г.

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета Российского университета дружбы народов

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Г. 1'. Иванов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Котовская Ю.В.

доктор медицинских наук, профессор Северин А.Е.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится с^-^У/Я 2005 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском университете дружбы народов (117292, г. Москва, ул. Вавилова, д.61, городская клиническая больница № 64).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо- Маклая, Д.6).

Автореферат разослан «оД^» 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

П.П.Огурцов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время проблема недостаточности кровообращения остается одной из актуальных проблем современной кардиологии. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении и профилактике сердечнососудистых заболеваний число больных с недостаточностью кровообращения (НК) неуклонно возрастает и остается самой частой причиной госпитализации пациентов старше 65 лет, о чем свидетельствуют данные отечественных и зарубежных исследований [Gronda Е. Maagiavachi М, et al. 2000; Cowie MR, et al,l999]. Кроме того, остается высокая летальность и неблагоприятный прогноз больных с НК, которые в подавляющем большинстве случаев умирают либо вследствие прогрессирования сердечной декомпенсации, либо нарушений сердечного ритма. В среднем выживаемость за пятилетний период после установления диагноза хронической сердечной недостаточности не превышает 50%,а ведущей причиной летальных исходов является внезапная аришическая смерть [Hohnloser S.H. et al, 1999; Kjerkshus J.,1990]. Желудочковые нарушения ритма сердца являются одним из факторов, который осложняет течение и ухудшает прогноз при хронической сердечной недостаточности (ХСН).

За последнее десятилетие изменились подходы к медикаментозной терапии больных с НК, в которой иАПФ и диуретики занимают одно из ведущих мест в лечении данной категории пациентов. Вместе с тем недостаточно изучена проблема контроля эффективности и безопасности диуретической терапии. В этой связи большое значение приобретает поиск новых методов, обеспечивающих доступные, информативные, качественные и количественные принципы оценки, позволяющие объективно оценить тяжесть и ФК НК.

Среди существующих методик для оценки эффективности диуретической терапии заслуживает внимания метод мультичастотной биоимпедансометрии, который позволяет анализировать показатели водных секторов организма. Это простой и недорогой метод, поэтому в последние годы немало внимания посвящено работам, направленным на установление эффективности биоимпедансометрии при определении клинически важных изменений водного баланса [Иванов ГГ, Николаев Д.В., Балуев ЭП. и др., 1997]. Однако проведенные до настоящего времени исследования, выполнены в основном у реанимационных больных, где оценивались расчетные параметры водных секторов организма, влияние инфузионной терапии [Лазарев В.В.. 2001; Федоров СВ., 2001], но не исследовалась динамика изменений сопротивлений по регионам тела у больных с различной степенью недостаточности кровообращения (НК).

Для оценки безопасности диуретической терапии значительный интерес представляют возможности метода электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР), который все шире используется в оценке электрической нестабильности миокарда. Метод - ЭКГ ВР позволяет анализировать ППЖ, которые отражают зоны замедления проведения фронта волны возбуждения в миокарде желудочков, что может являться субстратом 'для возникновения по!енциально опасных аритмий по механизму «re-entry». Динамика показателей

данного метода хорошо изучена в остром, подостром и отдаленных периодах ИМ [Gomes J.F., Winteis S.L.,1986; Kuchar D.L, Thorbum C.W, Sammet N.L., 1986]. В меньшей степени изучена роль этих электорфизиологических маркеров электрической нестабильности при ХСН [Шумилова К.М.,2003].

Цель исследования. Изучить возможность метода < мультичастотной сегментарной биоимпедансометрии в неинвазивной оценке нарушений баланса водных секторов организма, эффективности и безопасности проводимой терапии у больных с недостаточностью кровообращения.

Задачи исследования.

1. Изучить показатели низко- и высокочастотных составляющих биоимпеданса

по регионам тела в группе здоровых лиц при различных значениях ИМТ и оценить воспроизводимость получаемых результатов.

2. Провести анализ низко- и высокочастотных составляющих биоимпеданса

(отражающих вне- и внутриклеточной баланс жидкости) в динамике у больных с НКП-Ш ФК.

3. Проанализировать динамику изменений показателей биоимпеданса по

регионам (общий, ноги и туловище) у больных с НК в зависимости от значений ИМТ и отдаленного исхода заболевания.

4. Изучить изменения показателей водных секторов организма в зависимости

от значений ИМТ и отдаленных исходов заболевания.

5. Изучить изменения показателей ЭКГ ВР и сопоставить с показателями

биоимпеданса у больных с НК П-Ш ФК.

6. Определить диагностическую ценность показателей мулыичастотной

биоимпедансометрии в оценке ФК НК и отдаленного прогноза у больных с НК П-Ш ФК.

Научная новизна работы. Впервые проведен комплексный анализ изменений показателей ЭКГ ВР и баланса водных секторов организма у больных с недостаточностью кровообращения на фоне терапии. Показана эффективность метода мультичастотной сегментарной биоимпедансометрии в определении ФК НК и оценке контроля эффективности и безопасности диуретической терапии, а также прогнозирования отдаленных исходов заболевания.

Практическая ценность исследования.

Предложены пороговые значений диапазона Z (биоимпеданса) на ногах позволяющие разграничить больных по ФК НК в зависимости от ИМТ, а также для формирования группы риска с неблагоприятным клиническим исходом.

Внедрение. Результаты работы внедрены в лечебную практику терапевтических и кардиологических отделений городской клинической больницы № 53 г. Москвы. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета РУДН.

Апробация. Апробация диссертации состоялась 17 января 2005 года на заседании кафедры госпитальной терапии РУДН с участием сотрудников кафедры, заведующих отделений и врачей городской клинической больницы № 53 г. Москвы. Материалы диссертации представлены в виде тезисов на Санкт-Петербургском обществе кардиологов им. Г.Ф. Ланга «Кардиостим 2004», шестой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» Москва 2004, седьмой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» Москва 2005.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 115 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, глав результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 136 источников, 54 -отечественных и 82 - зарубежных авторов. Диссертация содержит 35 таблиц и 11 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В настоящее исследование включено 105 человек (36 мужчин и 69 женщин). Все обследованные были разделены на 3 группы. В первую (контрольную) группу вошли 55 условно здоровых лиц без признаков НК (17 мужчин и 38 женщин) в возрасте от 35 до 86 лет (средний возраст 60 ± 13 лет). Вторую группу составили 24 пациента с ИБС и НК II ФК из них 11 мужчин и 13 женщин в возрасте от 49 до 79 лет (средний возраст 69 ± 5 лет), у которых в 37%, по данным ЭКГ', документировано, подтверждено наличие очагово-р>бцовых изменений миокарда. Из них у 9 пациентов (36%) была мерцательная аритмия. В третью группу вошло 26 пациентов (8 мужчин и 18 женщин) с НК III ФК в возрасте от 56 до 80 лет (средний возраст 71 ± 5 лет). Из них 14 пациентов (54%) имели постоянную форму мерцания предсердий. ПИКС среди больных этой группы отмечен в 43% случаях ФК НК устанавливали в соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации кардиологов. В качестве теста с физической нагрузкой использовался 6-ти минутный тест. Обследование пациентов с НК проводилось трехкратно: 1 этап- первые 12 часов с момента поступления в стационар, 2 этап- 2-3 сутки пребывания в стационаре, 3 этап- 5-7 сутки с момента госпитализации и начала' терапии. Через 12 месяцев оценивались конечные точки исследования: 1) случаи повторной госпитализации по поводу декомпенсации НК; 2) случаи смерти (от сердечно-сосудистых заболеваний).

Каждый больной прошел цикл обязательных диагностических исследований, включающих: опрос, антропометрическое обследование, регистрацию стандартных ЭКГ и ЭКГ ВР, мультичастотной сегментарной биоимпедансометрии.

Стандартная электрокардиограмма в 12-ти отведениях записывалась с помощью 6-ти канального электрокардиографа Caгdiomax FX 326U фирмы 'Тики(3а ОепзпГЯпония со скоростью 50 мм/с.

ЭКГ высокого разрешения. Для регистрации ЭКГ ВР использовали технические средства, разработанные ТОО «Медицинские компьютерные системы» г. Зеленорад. состоящие из специализированной платы ввода сигнала, блока для съема кардиосигнала «KARD» и персонального компьютера с пакетом прикладных программ. ЭКГ ВР регистрировали в положении пациента лежа на спине в ортогональных (Х^Д отведениях по Франку. Программные средства выполнены таким образом, что обеспечивалась обработка одного файла различными диагностическими программами. Проводилась процедура усреднения с выбором режима усреднения: по R- зубцу ^-триггерный режим). Усреднению подвергались комплексы с коэффициентом корреляции 0,98-0,99. Для временного анализа поздних потенциалов желудочков (метод Симеона) X, Y, Z-отведений фильтровались двунаправленными цифровыми фильтрами Баттерворта 4-го порядка в диапазоне 40-250 Нг. Затем данные трех отведений суммировались в модуль электрического вектора сердца по формуле ■¿). Интерпретируемыми считали данные при уровне шума менее 0,5 мкВ. Исследуемыми параметрами временного анализа явились: общая спектральная плотность комплекса QRS-TotQRS, продолжительность фильтрованного комплекса QRS-FQRSd, продолжительность низкоамплитудных сигналов (< 40 мкВ) в конце фильтрованного комплекса QRS — LAS40, среднеквадратичная амплитуда QRS — TotRMSQRS, среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS — RMS40. Критериями ППЖ считали: TotQRSF > 120 мс, LAS40 > 38 мс, RMS40 < 20 мкВ. Регистрация двух патологических показателей позволяла констатировать наличие ППЖ. Метод сегментарной мультичастотной биоимпедансометрии. Для анализа баланса водных секторов организма был использован прибор «АВС-01 Медасс». Принцип работы основан на использовании зависимости электрического сопротивления тканей организма, измеренного на низкой (20 кГц) и высокой (500 кГц) частотах от объемов различных водных секторов организма. Низкочастотные токи распространяются приемущественно по сосудам и межтканевым пространствам, огибая при этом клетки, удельное сопротивление которых намного выше удельного сопротивления жидких сред, составляющих внеклеточную жидкость. Общее сопротивление ткани, таким образом, определяется приемущественно внеклеточной жидкостью при незначительном шунтировании высоким сопротивлением клеток. На высоких частотах емкостное сопротивление мембран уже не мешает проникновению юка в клетки и его плотность вне- и внутри клеток становиться сравнимой. Прибор позволяет наблюдать тренды биоимпедансометрических оценок ОВО (Уобщ.), КЖ (Укл.), ВКЖ (УБЫ.), объем интерстициальной жидкости (Уинт), объем циркулирующей крови (ОЦК), объем циркулирующей плазмы (ОЦП). Все выше перечисленные оценки проводятся в абсолютных значениях и в относительных % к должным величинам, а также в % от веса пациента. Кроме интегральных показателей водного баланса организма прибор позволяет следить за динамикой гидратации по регионам - отдельно в каждой р>кс, ноге и в туловище. Метод

биоимпедансометрии позволяет регистрировать показатели биоимпеданса на НЧ и ВЧ ног, туловища и общего тела, также динамику изменений VO6UI.,VBH.,VIGI.,VHHT.

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ Microsoft Excel и пакета STATITICA (v 6.0). Результаты исследования представлены как средние арифметические значения ± стандартные отклонения (М±5). Качественные переменные описаны абсолютными (п) и относительными (%) значениями. Для оценки значимости различий между данными исследования в разных группах больных использован t-критерий Стьюдента с и без коэффициента Уатта. Различия считались достоверными при р<0,05. При оценке достоверности различий качественных показателей применяли критерии Пирсона и Фишера.

Результаты исследования

Больные с НК были разделены с учетом индекса массы тела (ИМТ) на четыре группы (таблЛ).Больные в группах достоверно не различались по полу, возрасту и проводимой терапии. Частота встречаемости перенесенного инфаркта миокарда была наибольшей в 1-й группе (63%), а желудочковых аритмий и ППЖ - во 2-й группе (50%) и (45%) соответственно, НК НГФК чаще встречался в данной выборке в III группе (ИМТ 30-35 кг/м2). Обращает на себя внимание, что в 3-й группе 2/3 больных принимали игибиторы АПФ (79%). Частота встречаемости мерцательной аритмии была наибольшей во 2-й группе (55%).

Табл. 1. Клиническая характеристика обследованных больных при разделении в зависимости от ИМТ (кг/м2)._

Показатели 1гр. ИМТ < 25 кг/м1 2гр. ИМТ 25-30кг/м2 Згр. ИМТ 30-35кг/\«! 4 гр. ИМТ >35 кг/м2 " ' Итого (п=50)

(П-в)' (п—20) (№■14) <п=8)

Средний возраст, лет 67 ± 7 72 ±6 69 ±8 68 ±4 70 ±5

Мужчин: женщин 7:1 5:15 6:8 1:7 19:31

5 Диуретики 8 20 14 8 50

§ В-блокаторы 4 9 6 5 24

Р. Гликозиды 4 6 6 2 18

н иАПФ 4 7 11 6 28

НКпо II 4(50%) 11(55%) 5 (36%) 4 (50%) 24 (48%)

NYHA III 4 (50%) 9(45%) 9 (64%) 4 (50%) 26 (52%)

Длительность ИБС, годы И ±4 12±6 9*5 8 ± 2 10±4

Перенесенный ИМ 5 (63%) 7 (37%) 5 (36%) 3 (38%) 20 (40%)

Артер. гипертония 4 (50%) 12 (63%) 10(67%) 5 (62%) 31 (62%)

Сахарный диабет. 1 (13%) 1 (5%) 6 (43%) 3 (38%) 11 (22%)

Желудочковые аритмии П-1П по 2 (25%) 10 (50%) 6 (43%) 2 (25%) 20 (40%)

Мерцательная аритмия 4 (50%) И (55%) 7 (50%) 2 (25%) 24 (48%)

ППЖ«+» 3 (38%) 9 (45%) 4 (29%) 2 (25%) 18 (36%)

Анализ данных сравнительной оценки показателей общего биоимпеданса в обследуемых группах, представленных на рис.1, показал, что достоверное снижение значений биоимпеданса на НЧ (отражающих внеклеточный сектор) в группах больных НК отмечено во всех диапазонах ИМТ в сравнении с показателями контрольной группы. Причем наибольшие и достоверные различия выявлены у больных в диапазонах ИМТ < 25 кг/м2, 30- 35 кг/м2 и > 35

кг/м2. .

Рис. 1. Исходные показатели общего биоимпеданса НЧ в обследованных группах.

Примечание:* - различие между контрольной группой и больными с НК, достоверно при р<0,05.

При анализе исходных показателей общего биоимпеданса на ВЧ (отражающих содержание клеточной жидкости) выявлено их снижение во всех представленных диапазонах ИМТ в группе больных с НК по сравнению с контрольной группой. Причем достоверные различия выявлены у больных с ИМТ < 25 кг/м* ,30-35 кг/м2 и > 35 кг/м*(рис.2).

Рис. 2. Исходные показатели общего биоимпеданса ВЧ в обследованных группах.

Примечание:*- различие между контрольной группой и больными с НК, достоверно при р<0,05.

Таким образом, снижение показателей биоимпеданса отражает общую тенденцию к гипергидратации внеклеточного и клеточного секторов у больных с недостаточностью кровообращения; различия у больных с ИМТ < 25 кг/м2, 303 5 кг/м и > 3 5 кг/м2 статистически достоверны.

Динамика изменений средних значений показателей биоимпеданса (рис.3) показывает, что пациенты с ИМТ 25-30 кг/м2 при поступлении имели наименьшие отклонения значения общего биоимпеданса и биоимпеданса ног на НЧ и ВЧ по сравнению с исходными данными в остальных группах, а к 5-7 суткам только в данной группе выявлено повышение их показателей выше, чем в контрольной группе. Так, средние значения Z общего на НЧ - (общий биоимпеданс) повысилось на 15%, ног - на 26% и туловища - на 13%; Z общее на ВЧ - на 12%, ног - на 15%, туловища - на 12% Причем, важно отметить, что значения Z к 5-7 суткам в 1-й, 3-й и 4-й группах не достигали таковых в контрольной группе. Это может свидетельствовать о развитии к 5-7 суткам на фоне проводимой терапии дегидратации как клеточного, так и внеклеточного сектора у больных с ИМТ 25-30 кг/м2.

Рис. 3. Динамика показателей биоимпеданса общего и ног на НЧ и ВЧ в динамике терапии.

12 3 12 3

Примечание —Ж— ИМТ < 25 кг/м'о— ИМТ 25- 30 кг/м' ,-о- ИМТ 30- 35 кг/м2, —— ♦ —— ИМТ>35кг/м!, 0 - соответствует контрольной группе, *- различия между I- 3 этапом, достоверно при р<0,05

Сравнительный анализ расчетных показателей баланса водных секторов в контрольной группе и их динамики у больных с НК показа!, что параметры водных секторов организма при поступлении в стационар и их динамика сходна с динамикой реальных значений биоимпеданса. Так, выявлены более высокие данные во всех представленных диапазонах ИМТ на1 этапе и снижение ОВО, ВКЖ и КЖ на фоне терапии к 3 этапу исследования (табл 2) В 1, 3 и 4 группах, выявлено снижение показателей водных секторов организма, однако уровня значений контрольной группы они не достигли, хотя и приближались к показателям в контрольной группе

Табл. 2. Динамика изменений баланса водных секторов организма у больных с НК на этапах обследования._

Пока заге ли Группы сбследо ванных ИМТ<25кг/м2 (п=21/8) ИМТ 25-30 иУм3 <п=17/20) ИМТ 30-35 кг/м3 (11=12/14) ИМТ >35 кг/м3 <п=5/ 8)

Этапы обслаювания 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

а 1 > Контроль кая 31 ±7 34 ± 7 34 ±4 38 ±3

Больные сНК 39 ±7 38 ±6 36 ±6 36 16 35 ±6 32 ±4 «** 45 ±11 43 ±10 41 ±11 • ** 51 ±17 44 ±13 41 ±11 ***

5 X > Контроль ная 9± 1 9± 1 9± 1 11±1

Патьныес НК И ±3 10 ±2 10 ±2 И ±2 10 ±2 9 ±1 13 ±3 12 ±3 11 ±2 14 ±4 13 ±3 12 ±3

"г £ > Ккирагь I га 22 ±5 25 ±7 25 ±3 27 ±2

Боллыес НК 28 ±5 28 ±5 26 ±5 25 ±5 25 ±4 22 ±4 32 ±8 31 ±9 30 ±9 37 ±13 31 ±11 29 ±8 • **

Примечание: *- различия между 1-2 этапом.**- между 2- 3 этапом,***- между 1- 3 этапом.

Л-между контрольной группой и больными с НК на I этапе, ЛЛ- на 2 этапе, ллл - на 3 этапе, достоверно при р<0,05

На рис.4 представлена динамика изменений показателей общего биоимпеданса и биоимпеданса ног на НЧ и ВЧ в группе больных с НК на этапах наблюдения при разделении на II и III ФК. Из представленных данных видно, что на 1 и 2 этапах между пациентами с НК II ФК и III ФК выявлены достоверные различия общего и биоимпеданса ног на НЧ. Наибольшие отличия были характерны для больных с III ФК НК. В дальнейшем к 3 обследованию различия становились не достоверными.

Таким образом, полученные результаты динамики изменений биоимпеданса на НЧ и ВЧ подтверждают данные о том, что пациенты с НК III ФК имели более высокую степенью гидратации по сравнению с больными НК II ФК и более позднюю нормализацию показателей биоимпеданса.

Рис. 4. Динамика показателей Z наНЧ иВЧ у больных сНК 11ФК и 111ФК.

Примечание:----Д-----больные НКIIФК, - больные НК III ФК.

♦-различия между 1-2 этапом,"-ме>кду2-Зэтапом,"*-межчу 1-3 этапом, Л - между Z а контрольной гр>ппе и на 1 этапе в группе больных сНК, м -между Z в контрольной группе и на 2 этапе в группе больныхсНК, ллл-между2 в контрольной группе и на 3 эггапевгруппе больныхсНК, достоверно при р <0,05

На заключительном этапе работы в зависимости от исхода заболевания (после выписки из стационара больные наблюдались в течение 12 месяцев) пациенты были разделены на 2 группы: умерших (от сердечно-сосудистых осложнений) и выживших (с благоприятным исходом) (табл. 3 и 4). Как следует из приведенных в таблице 4 данных, у пациентов с НК во всех представленных диапазонах ИМТ в группе умерших в исходе выявлено достоверное и более выраженное, по сравнению с группой выживших, снижение показателей импеданса во всех исследованных регионах на НЧ, отражающего параметры внеклеточной жидкости. Это свидетельствует о том, что среди умерших по сравнению с группой выживших степень внеклеточной гипергидратации при поступлении была более выраженной. На фоне терапии к 5-7 суткам отмечена тенденция к увеличению показателей биоимпеданса среди больных с благоприятным исходом (1-я, 3-я и 4-я группы), но они не достигали значений у здоровых лиц. Среди умерших во 2-й, 3-й и 4-й групп (особенно по данным Z на ногах) отмечено увеличение этих показателей даже по сравнению с данными у здоровых лиц. В тоже время в группе выживших столь выраженных изменений не выявлено, что свидетельствовало о нормализации содержания внеклеточной жидкости, но не до степени дегидратации (по сравнению с данными лиц без НК). Важно отметить, что у больных с ИМТ < 25 кг/м2 важно отметить на фоне проводимой терапии сохраняются самые низкие значения Z по сравнению со здоровой группой. Возможно, что это связано либо с неадекватностью, либо с рефрактерностью к проводимой терапии НК.

Табл. 3. Показатели Ъ на НЧ при поступлении и на 5-7 сутки терапии у больных с НК в зависимости от исхода заболевания._

Группы Ъ на НЧ (общий биоимпеданс)

ИМТ <25 кг/кг' ИМГ 25-30«^ ИМТ 30-35 кг/м*1 ИМТ >35 кг/м'

1этап | 3 этап 1 этап | 3 этап 1 этап |3 этап 1 этап | 3 этап

Здоровые (п=55) 283 ±33 250 ±24 229± 14 226 ±11

Выжившие (п=30) 216± 29* 232 ± 37*,л 240 ± 31 259 ± 28л 191 ± 24* 208 ± 18*,л 196 ± 22* 210 ± 17л

(п = 5) (п=11) (п = 7)_ (п = 7)

Умершие (п=11) 180 ± 39* 205 ± ]7* ЛЛ 212± 31* 265 ± 33лл 181* 210**,лл 157*,** 228лл

(л = 3) (п = 6) (п=1) (п-1)

Ъ на НЧ (ноги)

Здоровые (п=55) 232 ±3 203 ±5 188 ±4 187±7

Выжившие (п=30) 175 ± 34* 192 ± 35*,л 188 ± 28* 218 ± 19л 139 ± 36* 159 ± 28*,л 148 ± 35* 162 ± 32*

(п = 5) (п= И) (п=7) (п-7)

Умершие (п=11) 144 ± 32* 166 ± 27*,лл 152 ± 25*,** 218 ± 40 лл 130* 198 лл 120* 221*,лл

(п = 3) (п = 6) " (п= 1) (п-1)

Примечание:*- различия с группой здоровых, **- между выжившими и умершими, Л-между Ъ при поступлении и на 5-7 сутки в группе выживших, ЛЛ- тоже в группе умерших, достоверно при р<0,05

При анализе показателей биоимпеданса на ВЧ (отражающей содержание клеточной жидкости) в выделенных группах больных в зависимости от исхода заболевания (табл. 4), выявлена сходная тенденция, отмеченная по данным показателей биоимпеданса на НЧ. Так, характерным являлось увеличение показателей общего биоимпеданса и биоимпеданса ног среди выживших 1-й, 3-й и 4-й группы, однако увеличение значений Ъ на ВЧ на ногах среди умерших к 5-7 суткам превышало нормальные значения. Это также свидетельствует о наличии более выраженных по сравнению с выжившими больными изменений (гипергидратации) клеточного сектора, сохраняющейся клеточной гипергидратации в 1-й группе и, возможно, неадекватной потери внутриклеточной жидкости во 2-й, 3-й и 4-й группах. Как нам представляется, данные предположения могут имегь важное значение, так как, подобранные в стационаре режимы и дозы препаратов обычно, рекомендуются и к амбулаторному приему. Можно предположить, что дозы диуретиков у умерших пациентов с ИМТ 25 -30 кг/м2, 30-35 кг/м2, >35кг/м2 были несколько превышены, что подтверждают данные показателей биоимпеданса на НЧ и ВЧ.

Табл. 4. Показатели Ъ на ВЧ при поступлении и на 5-7 сутки терапии у больных с НК в зависимости от исхода заболевания.__

Группы Z на ВЧ, Ом (общий биоимпеданс)

ИМТ<25 кг/м"1 ИМТ25-30 кг/м"1 ИМТ30-35 kt/M¿ ИМТ >35 кг/м2

1этап | 3 этап 1 этап | 3 этап 1 этап | 3 этап 1 этап | 3 этап

Здоровые (п=55) 218 ±21 187 ±22 165 ±16 166 ±13

Выжившие (п=30) 185 ± 18* 195 ± 24* 184 ± 21 198 ± 17 141 ± 24* 145 ± 18* 143 ± 22* 156 ± 19

(п=5) (п=11) (п=7) (п=7)

Умершие (ч-П) 161 ± 35** 185 ± ** лл 167 ± 30** 199 ± ,8лл 144** 162 131 ** 160лл

(ч = 3) (п = 6) (п = 1) (п=1)

Z на ВЧ, Ом (ноги)

Здоровые <п=55) 165 ± 10 150 ±4 136 ±2 138 ± 6

Выжившие (п=30) 137 ± 28* 151 ± 31 147± 30 165 ± 20 102 ± 36* 111 ± 28* 114 ± 25* 122 ± 24

(п = 5) (п=11) (п = 7) (п = 7)

Умершие (п=11) 114 ± 47** 130 ± 20** 126 ± 23** 168 ± 26лл 122 138 158«»лл

(п-3) (п = 6) (п= 1) (п = 1)

Примечание * - различия с группой здоровых, **- между больными с НК выжившими и умершими, Л-между Ъ при поступлении и на 5-7 сутки в группе выживших, ЛЛ- тоже 8 группе умерших, достоверно при р< 0,05

При анализе отдаленных результатов в группе умерших больных и пациентов с благоприятным исходом (выжившие) (табл. 5) обращает на себя внимание некоторые отличия в проводимой терапии и количестве сопутствующих осложнений, что также могло повлиять на отдаленный прогноз и исход заболевания. В группе умерших в 73% случаях в стационаре регистрировалась мерцательная аритмия (МА), причем у 91% при этом была НК III ФК и у 45% зарегистрированы ППЖ В группе выживших процент больных с синусовым ритмом был выше, чем с мерцательной аритмией. В 70% выявлена НК II ФК и в 30% НК III ФК. Умершие пациенты в 73% получали терапию сердечными гликозидами, 36% из них получали Р-блокаторы, и 18% ингибиторы АПФ. В группе выживших частота приема р-блокаторов и ингибиторов АПФ была значительно выше. Таким образом, анализируя полученные данные можно отметить, что пациенты в группе умерших с ИМТ 25-30 кг/м2 (2-я гр) имели худшие показатели выживаемости (50%) возможно и потому, что у них чаще (в 83%) регистрировалась МА, была выше степень НК (III с г. в 100% случаев) и у 50% регистрировались ППЖ. Кроме того, из 6 больных данной группы 33% были «рефрактерны» к терапии или терапия была неадекватной.

Таким образом, развитие летальных исходов от сердечно-сосудистых осложнений, вероятно, обусловлено исходной тяжестью состояния больных (мерцательная аритмия, ППЖ), а также недостаточным контролем за проводимой терапией у больных с нарушениями баланса водных секторов организма.

Табл. 5. Распределение больных по ИМТ, проводимой терапии > и исхода заболевания. _

| Группы ИМТ, кг/м2 Мерцательная аритмия ¡^JS 5 S НК Терапия Рефрак тсрностъ к терапии ппж «+»

II Ш ЛИя» тики Рбло иго ры Гли-кии да Инг-АПФ

S /—ч I.-S <25 (пгЗ) 2 i 1 2 3 1 2 - I 1/3

25-30(п=6) 5 i - 6 6 1 5 1 2 3/50%

30-35 (п=1) - i - 1 1 1 - 1 1 1/1

>35(п=1) 1 - - 1 I 1 1 - - -/\

Итого 73% 27% 9% 91% 100% 36% 73% 18% 36% 45%

<25(п=5) 2 3 3 2 5 4 2 4 2 2/5

S® si 25-30(п=11) 3 8 10 1 II 10 1 5 1 3/27%

30-35 (п=7) 3 4 4 3 7 7 4 4 1 1/7

>35(п=7) 1 6 4 3 7 6 1 6 4 2/7

Итого 30% 70% 70% 30% 100% 90% 27% 63% 27% 27%

Для изучения прогностической ценности значений Z мы использовали построение ROC- кривых. Были выявлены пороговые значения показателей биоимпеданса на НЧ и ВЧ, позволяющие разграничить II и III ФК НК.

Как следует из представленных данных (табл. 6), при значениях Z НЧ на ногах от 180 - 155 Ом отмечены высокие значения чувствительности (59%) и специфичности (80%) при выделении группы больных с НК II ФК, а при значениях Z НЧ на ногах <155 Ом значения чувствительности и специфичности при выделении группы больных с НК III ФК составили 93% и 87% соответственно. Сходные значения отмечены и при оценке на ВЧ.

Табл. 6. Диагностическая ценность значений Z на ногах при поступлении для определения ФК НК. __

Показатели Z наНЧ.Ом ZнаВЧ,Ом

180-155 <155 145-130 <130

НК II ФК НК III ФК НК 11 ФК НК III ФК

Чувствительность 59% ' 93% 51% 68%

Специфичность 80% 87% 76 % 97%

ПЦПР 58% 56% 33% 94%

ПЦОР 81% 96% 86% 83%

ОПЦ 72% 89% 74% 86%

Примечание: ПЦПР - предсказывающая ценность положительного результата

ПЦОР - предсказывающая ценность отрицательного результата ОПЦ - общая предсказывающая ценность При определении прогностической ценности отдаленного исхода заболевания (летального исхода) (табл. 7) была выявлена достаточно высокая чувствительное^ значений г на НЧ (<140 Ом) и ВЧ (<130 Ом) (57% и 54% соответственно) и высокая специфичность (58% и 86% соответственно). Гораздо более высокие значения прогностической ценности выявлены при анализе только по данным во 2-й группе (ИМТ 25-30 кг/м2), где наблюдался наибольший процент летальности - параметры чувствительности при использовании

значений биоимпеданса НЧ<160 Ом и ВЧ<135 Ом составили 100% и 66% соответственно, а специфичности 73 % и 83% соответственно.

Табл. 7. Прогностическая ценность значений Ъ на ногах на НЧ и ВЧ для

Показатели В группе умерших (п=11) Во 2 гр. с ИМТ 25-30 кг/м2 (п= 6)

¿наНЧ гнаВЧ г на НЧ ¿на ВЧ

< 140 Ом <130 Ом < 160 Ом <135 Ом

Чувствительность 57% 54% 100% 66%

Специфичность 58% 86% 73% 83%

ПЦПР 40% 50% 33% 66%

ПЦОР 88% 89% 100% 83%

ОПЦ 80% 64% 76% 77%

Примечание: ПЦПР - предсказывающая ценность положительного результата ПЦОР - предсказывающая ценность отрицательного результата ОПЦ - общая предсказывающая ценность. В табл. 8 представлены пороговых значений диапазона Ъ (биоимпеданса) на ногах позволяющие разграничить больных по ФК НК в зависимости от ИМТ.

Группы ИМТ <25 кг/м' ИМТ25-30 кг/м' ИМТ30-35 кг/м2 ИМТ >35 кг/м2

НЧ,Ом ВЧ,Оч НЧ,Ом ВЧ, Оч НЧ, Ом ВЧ, Ом НЧ, Ом ВЧ,Ом

Здоровые 232 ±3 165± 10 203±5 150±4 188±4 136±2 187±7 138±6

НК II ФК 195150 145120 190150 140135 180145 135110 160135 120105

НК III ФК <150 <120 <150 <135 <145 <110 <135 <105

Таким образом, проведенные исследования показали, что значения биоимпеданса на НЧ и ВЧ позволяют достаточно точно разграничить степень выраженности НК, контролировать динамику изменений водного баланса у больных с недостаточностью кровообращения и оценивать эффективность терапии. Оценка эффективности и безопасности диуретической терапии оптимальна при использовании методов ЭКГ ВР и сегментарной биоимпедансометрии.

ВЫВОДЫ

1. Установлены диапазоны нормальных значений биоимпеданса по регионам для низко и высокочастотных составляющих в группе здоровых лиц для разных диапазонов ИМТ. Показана хорошая воспроизводимость результатов метода.

2. У больных с НК П-Ш ФК выявлены достоверные различия низко- и высокочастотных составляющих биоимпеданса в различных регионах тела (общий, ноги, туловище) в сравнении с контрольной группой. Максимальные различия отмечены в группе с ИМТ 30-35 кг/м .

3. Достоверное повышение значений биоимпеданса на НЧ и ВЧ, отражающее, нормализацию клеточной и внеклеточной жидкости, выявлено в группах больных с ИМТ 25-30 кг/м2 и 30-35 кг/м2 на 5-7 сутки после начала

интенсивной терапии. Значения биоимпеданса на НЧ повышались уже к концу 1 суток (на 10-12%).

4. У больных с НК III ФК выявлены наименьшие значения Ъ на ногах на НЧ (< 155 Ом) и на ВЧ (< 130 Ом)'по сравнению с контрольной группой (>195 Ом и > 155 Ом соответственно), что свидетельствует о целесообразности использования оценки степени НК по параметрам сопротивлений на ногах.

5. В группе с неблагоприятным отдаленным исходом выявлена максимальная степень гипергидратации клеточного и внеклеточного сектора: снижение по сравнению со здоровыми (на 27%) выявлено при оценке Ъ НЧ на ногах и общего биоимпеданса тела (повышение внеклеточной гипергидратации). Наибольшие различия значений биоимпеданса между выжившими и умершими от сердечно-сосудистых осложнений выявлены на НЧ на ногах (на 14 %) и общего биоимпедапса тела (на 14 %).

6. Неблагоприятные исходы чаще наблюдались в группе с ИМТ 25-30 кг/м2 (55%). При определении прогноза неблагоприятного исхода заболевания выявлена достаточно высокая чувствительность значений Ъ на НЧ (<140 Ом) и ВЧ (<130 Ом) (57% и 54% соответственно) и специфичность (58% и 86% соответственно).

Практические рекомендации. Полученные результаты', позволяют рекомендовать включение в комплекс обследования больных с ХСН методов ЭКГ высокого разрешения, мультичастотной сегментарной биоимпедансометрии с целью разграничения степени - выраженности НК, контроля динамики изменений водного баланса, оценки эффективности и безопасности проводимой терапии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Л.Д. Никулина, Г.Г. Иванов, Л.В. Котлярова. Контроль показателей водного баланса с помощью мультичастотного биоимпедансного анализа при проведении диуретической терапии у больных с недостаточностью кровообращения. //Тез. докл. шестой научно-практической конференции: «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» Москва 2004.-е. 448-453.

2. Никулина Л.Д., Дворников В.Е., Николаев Д.В., Иванов Г.Г. Динамика изменений водных секторов организма у больных с недостаточностью кровообращения II - III КУНА// Тез. док. Российского конгресса «Кардиостим-2004», Вестник аритмологии №35, приложение А.- с.51.

3. Никулина Л.Д., Дворников В.Е., Николаев Д.В., Иванов Г.Г. Биоимпедансный анализ в определении динамики изменений водного баланса у больных с недостаточностью кровообращения II - III КУНА // Тез. докл. «Кардиостим-2004», Вестник аритмологии №35, приложение А.- с.51.

4. Никулина Л.Д., Дворников В.Е., Иванов Г.Г., Пивченко Н.А., Тюрин А.В. Анализ показателей ЭКГ ВР в динамике обследования больных с недостаточностью кровообращения II - III КУНА. //Тез. докл. «Кардиостим-2004», Вестник аритмологии №35. приложение А.- с.55.

5. Иванов Г.Г., Никулина Л.Д., Дворников В.Е., Куаку В.В., Николаев Д.В. Оценка эффективности диуретической терапии у больных с недостаточностью

кровообращения с использованием биоимпедансометрии. // Функциональная диагностика -№1. 2004.- с.49- 54

6. Иванов Г.Г., Никулина Л.Д., Котлярова Л.В., Берштейн Ю.В. Оценка функционального класса хронической сердечной недостаточности с помощью биоимпедансометрии. //Тез. докл. седьмой научно-практической конференции: «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» Москва 2005.-С. 84- 97

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

БЖМ - безжировая масса тела.

ВКЖ - внеклеточная жидкость.

ВЧ - высокие частоты.

ЖТ - желудочковая тахикардия.

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия.

ИБС - ишемическая болезнь сердца.

ИМТ - индекс массы тела.

ИТБ - индекс 1алия / бедро.

КЖ - клеточная жидкость.

КДО - конечно-диастолический объем.

КСО - конечно-систолический объем.

ЛЖ - левый желудочек

НК - недостаточность кровообращения.

НЧ - низкие частоты.

ОБО - общая вода организма.

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз.

ПОА - потенциально опасные аритмии.

ППЖ - поздние потенциалы желудочков.

СУ ЭКГ - сигнал-усредненног ЭКГ.

УЖТ - устойчивая желудочковая тахикардия.

ФВ - фракция выброса.

ХСН - хроническая сердечная недостаточность.

ЭКГ ВР - электрокардиография высокого разрешения.

ЭХО-КГ - эхокардиография.

NYHA - Нью-Йоркская ассоциация сердца.

RMS 40 - среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS.

Tot QRS - общая спектральная плотность комплекса QRS. Tot QRSF (FQRSd) - продолжительность фильтрованного комплекса QRS. Under 40 мкВ (LAS 40)- продолжительность низкоамплитудных сигналов (<40 мкВ) в конце фильтрованного комплекса QRS

Under 5мкВ (D5) - продолжительность фильтрованного сигнала зубца Р ниже 5 мкВ.

Никулина Лейла Дмитриевна (Россия)

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ДИУРЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КРОВООБРАЩЕНИЯ

В работе представлены результаты исследования больных с недостаточностью кровообращения II- Ш ФК. Изучались диагностические возможности метода мультичастотной сегментарной биоихмпедансометрии и проводилась оценка эффективности и безопасности диуретической терапии с использованием метода ЭКГ ВР. Показано, что у больных с НК выявляются признаки гипергидратации клеточного и внеклеточного секторов организма, которые уменьшаются на фоне диуретической терапии. Во всех обследованных группах больных на фоне лечения отмечается улучшение показателей биоимпедансного анализа, в том числе увеличение биоимпеданса на НЧ и ВЧ. Установлена возможность разграничения больных со II и Ш ФК НК по показателям значений НЧ и ВЧ составляющих биоимпеданса измеренного на ногах. Выявлена прогностическая ценность анализа показателей для отдаленного ^oim^ заболевания.

Leila D. Nikulina (Russia)

EVALUATION OF EFFECTIVENESS AND SAFETY OF DIURETIC THERAPY IN PATIENTS WITH HEART FAILURE

The work presents results ofthe research on the patients with II -III functional class failure. The diagnostic potential of the method bioimpedansometrii was studied and evaluation of effectiveness and safety of diuretic therapy was made with the use of high resolution ECG. It was shown, that patients with heart failure have signs of hyperhydratation of cellular and extracellular sectors of organism, wish are reduced by diuretic therapy. In all groups ofpatients the indicators of bioimpedansis analysis are improved, particularly bioimpedans of LF and HP increased. The possibility of diagnostic of II and III heart failure functional class due to bioimpedans indicators of LF and HT measured on low extremities were established. The prognostic value ofthe analysis of indicators for prognosis of disease are discovered.

КОПИ-ЦЕНТР св. 7: 07: 10429 Тираж 100 экз. Тел. 185-79-54 г. Москва, ул. Енисейская д. 36

Û9;:;D/i 2CG5

j -»'m , f

этиология, патогенез, классификация и диагностика.стр. 11

1.2. Нарушения ритма сердца у больных с недостаточностью кровообращения на фоне диуретической терапии.стр.21

1.3. Поздние потенциалы желудочков (ГТПЖ): методы регистрации и их клиническое значение.стр.26

1.4. Биоимпедансный анализ в оценке изменений водных секторов организма.стр.31

1.5.1. Исследования баланса водных секторов организма инвазивными методами.стр.33

1.5.2. Исследования баланса водных секторов организма с использованием метода сегментарной мультичастотной биоимпедансометрии. стр. 35

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследуемых групп.стр.41

2.2. Методы обследования больных.стр.44

2.2.1. Метод ЭКГ покоя в 12-ти стандартных отведениях.стр.45

2.2.2. Метод сегментарной мультичастотной биоимпедансометрии. стр.46

2.2.3. Методика регистрации ЭКГ BP и методы анализа для выявления поздних потенциалов желудочков.стр.50

2.3. Дизайн исследования.стр.52

2.4. Критерии исключения больных.стр.52

2.5. Методы расчетов и статистической обработки результатов исследования.стр. 52

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Клиническая характеристика и анализ воспроизводимости результатов в

3.2. Динамика клинического состояния, показателей биоимпеданса, баланса водных секторов организма, показателей ЭКГ BP на этапах наблюдения в обследованной группе больных с НК II- III ФК.стр.63

3.2.1. Сравнительный анализ изменений показателей биоимпеданса НЧ и ВЧ, баланса водных секторов организма в обследованной группе с НК II- III ФК и здоровых лиц до проведения терапии.стр.63

3.2.2. Анализ динамики изменений показателей водных секторов у больных с НК II- III ФК на фоне терапии. стр.68

3.2.3. Оценка эффективности терапии в группе больных с НК II-III ФК.стр.77

3.3. Анализ показателей импеданса полученных при использовании реографа фирмы «Медасс» и «Нейрософт».стр.82

3.4. Анализ диагностической и прогностической ценности метода сегментарной мультичастотной биоимпедансометрии.стр.85

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.стр.95 обследованных группах лиц стр.54

ВЫВОДЫ стр.98

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ стр.100

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ стр.101

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БЖМ - безжировая масса тела.

ВКЖ - внеклеточная жидкость.

ВЧ - высокие частоты.

ЖТ - желудочковая тахикардия. жэ - желудочковая экстрасистолия.

ИБС - ишемическая болезнь сердца.

ИМТ - индекс массы тела.

ИТБ - индекс талия / бедро.

КЖ - клеточная жидкость.

КДО - конечно-диастолический объем.

КСО - конечно-систолический объем. лж - левый желудочек

НК - недостаточность кровообращения.

НЧ - низкие частоты.

ОВО - общая вода организма. пике - постинфарктный кардиосклероз.

ПОА - потенциально опасные аритмии.

ППЖ - поздние потенциалы желудочков. СУ ЭКГ - сигнал-усредненног ЭКГ. УЖТ - устойчивая желудочковая тахикардия. ФВ - фракция выброса.

ХСН - хроническая сердечная недостаточность. ЭКГ BP - электрокардиография высокого разрешения. ЭХО-КГ - эхокардиография. NYHA - Нью-Йоркская ассоциация сердца.

RMS 40 - среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS.

Tot QRS - общая спектральная плотность комплекса QRS.

Tot QRSF (FQRSd) - продолжительность фильтрованного комплекса

QRS.

Under 40 мкВ (LAS 40)- продолжительность низкоамплитудных сигналов (<40 мкВ) в конце фильтрованного комплекса QRS

Under 5мкВ (D5) - продолжительность фильтрованного сигнала зубца Р ниже 5 мкВ.

ВВЕДЕНИЕ.

В настоящее время проблема недостаточности кровообращения (НК) в ее различных аспектах стала объектом усиленного внимания клиницистов во всех странах по ряду обстоятельств. Первое - недостаточность кровообращения является широко распространенным патологическим состоянием, частота которого в структуре заболевания сердечно- сосудистой системы занимает существенное место, о чем свидетельствуют данные зарубежных исследователей. Так, согласно данным Taylor S. (1996) ХСН в общей популяции населения составляет 7 %, повышаясь до 10% у лиц пожилого возраста. В США хронической сердечной недостаточностью страдают более 2-х миллионов человек, а в течение года она диагностируется впервые еще у 400 тысяч больных. Фрамингемское исследование показывает, что в популяции лиц старше 45 лет число больных с клинически выраженной хронической сердечной недостаточностью (ХСН) составляет примерно 2,5% или 5 млн. человек в абсолютных цифрах. В европейской популяции распространенность ХСН колеблется от 0,4%> до 2% [84, 93]. По данным Фрамингемского исследования распространение ХСН в течение 3 декады жизни возрастает с 1% в популяции 50-59-летних до 10% в группе 8089 летних жителей [71].

В 2002 году завершилось первое Российское эпидемиологическое исследование ЭПОХА-ХСН-2002, результаты которого были доложены на III Ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности. По данным исследования ЭПОХА-ХСН-2002, в России ХСН все чаще выявляется у больных пожилого и старческого возраста, наибольший процент заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет, как у мужчин, так и у женщин. ХСН - самая частая причина госпитализации больных старше 65 лет.

Второе обстоятельство, служащее причиной пристального внимания клиницистов к данной патологии, заключается в том, что появление симптомов сердечной декомпенсации сказывается на качестве жизни этих больных, существенно ухудшая их психологический статус и физическую активность.

Третьим обстоятельством, заставляющим уделять большое внимание этой проблеме, следует считать неблагоприятный прогноз больных с НК, которые в подавляющем большинстве случаев умирают либо вследствие прогрессирования сердечной декомпенсации, либо появления нарушений сердечного ритма. В среднем выживаемость за пятилетний период после установления диагноза недостаточности кровообращения не превышает 50%, ведущей причиной летальных исходов является внезапная аритмическая смерть [30, 94, 96]. Желудочковые нарушения ритма сердца являются одним из факторов, который осложняет течение и ухудшает прогноз при ХСН [21, 78].

И, наконец одним из важных обстоятельств, привлекающих внимание к этой проблеме, является поиск методов позволяющих объективно оценить тяжесть ХСН и ее ФК, так как врачу при постановке диагноза главным образом приходиться опираться на субъективные жалобы больного, оценивая пастозность голеней и размеры печени.

Несмотря на то, что диуретики занимают одно из важных мест в лечении пациентов с недостаточностью кровообращения недостаточно изучена проблема контроля эффективности и безопасности диуретической терапии у данной категории больных. В этой связи большое значение приобретает поиск новых методов, обеспечивающих доступные, информативные, качественные и количественные принципы оценки. Среди существующих методик для оценки эффективности диуретической терапии заслуживает внимания метод мультичастотной биоимпедансометрии, который позволяет анализировать показатели баланса водных секторов организма. Это простой и недорогой метод, поэтому в последние годы немало внимания посвящено работам, направленным на установление эффективности биоимпедансной спектроскопии при определении клинически важных изменений водного баланса [19, 20]. Однако проведенные до настоящего времени исследования, выполнены в основном у реанимационных больных, где оценивались расчетные параметры водных секторов организма, влияние инфузионной терапии [Лазарев В.В., 2001; Федоров С.В., 2001], но не исследовалась динамика изменений сопротивлений по регионам тела у больных с различной степенью недостаточности кровообращения (НК).

Для оценки безопасности диуретической терапии значительный интерес представляют возможности метода электокардиографии высокого разрешения (ЭКГ BP), который все шире используется в оценке электрофизиологического ремоделирования миокарда. Метод ЭКГ BP позволяет анализировать ППЖ, которые отражают зоны замедления проведения фронта волны возбуждения в миокарде желудочков, что может являться субстратом для возникновения потенциально опасных аритмий по механизму «re-entry». Динамика показателей данного метода хорошо изучена в остром, подостром и отдаленных периодах ИМ [82, 97, 124]. В меньшей степени изучена роль этих электорфизиологических маркеров электрической нестабильности при ХСН [54].

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилось изучение возможности метода мультичастотной биоимпедансометрии в неинвазивной оценке нарушений баланса водных секторов организма, эффективности и безопасности проводимой терапии у больных с недостаточностью кровообращения.

Задачи исследования.

1. Изучить показатели низко- и высокочастотных составляющих биоимпеданса по регионам тела в группе здоровых лиц при различных значениях ИМТ и оценить воспроизводимость получаемых результатов.

2. Провести анализ низко- и высокочастотных составляющих биоимпеданса, отражающих вне- и внутриклеточной баланс жидкости в динамике наблюдения у больных с НК II-III ФК.

3. Проанализировать динамику изменений показателей биоимпеданса по регионам (общий, ноги и туловище) у больных с НК в зависимости от значений ИМТ и отдаленного исхода заболевания.

4. Изучить изменения показателей водных секторов организма в зависимости от значений ИМТ и отдаленных исходов заболевания.

5. Изучить изменения показателей ЭКГ BP и сопоставить с показателями биоимпеданса у больных с НК II-III ФК.

6. Определить диагностическую ценность показателей мультичастотной биоимпедансометрии в оценке ФК НК и прогностическую ценность для отдаленного прогноза у больных с НК II-III ФК.

Научная новизна исследования

Впервые проведен комплексный анализ изменений показателей ЭКГ BP и баланса водных секторов организма у больных с недостаточностью кровообращения на фоне терапии. Показана эффективность метода мультичастотной сегментарной биоимпедансометрии в определении ФК НК и оценке контроля эффективности и безопасности диуретической терапии, а также прогнозирования отдаленных исходов заболевания.

Практическая значимость

Предложены пороговых значений диапазона Z (биоимпеданса) на ногах позволяющие разграничить больных по ФК НК в зависимости от ИМТ, а также для формирования группы риска с неблагоприятным клиническим исходом.

ВЫВОДЫ

1. Установлены диапазоны нормальных значений биоимпеданса по регионам для НЧ и ВЧ составляющих в группе здоровых лиц для разных диапазонов ИМТ. Показана хорошая воспроизводимость результатов метода.

2. У больных с НК II-III ФК выявлены достоверные различия НЧ и ВЧ составляющих биоимпеданса в различных регионах тела (общий, ноги, туловище). Максимальные различия отмечены в группе с ИМТ 30-35 кг/м .

3. Достоверное повышение значений биоимпеданса на НЧ и ВЧ, отражающее, нормализацию клеточной и внеклеточной жидкости,

О 1 выявлено в группах больных с ИМТ 25-30 кг/м" и 30-35 кг/м" на 3-5 сутки после начала интенсивной терапии. Значения биоимпеданса на НЧ повышались первыми к концу 1 суток (на 10-12%).

4. У больных с НК III ФК выявлены наименьшие значения Z на ногах на НЧ 155 Ом) и на ВЧ (< 130 Ом) по сравнению с контрольной группой (>195 Ом и > 155 Ом соответственно), что свидетельствует о целесообразности использования оценки степени НК по параметрам сопротивлений на ногах.

5. В группе с неблагоприятным отдаленным исходом максимальное снижение по сравнению со здоровыми (на 27%) выявлено при оценке НЧ на ногах и общего биоимпеданса тела, что свидетельствовало о повышении внеклеточной гидратации. Наибольшие различия значений биоимпеданса между выжившими и умершими от сердечнососудистых осложнений выявлены на НЧ на ногах (на 14 %) и общего биоимпеданса тела (на 14 %).

6. Чаще неблагоприятные исходы наблюдались в группе с ИМТ 25-30 кг/м (55%). При определении прогноза неблагоприятного исхода заболевания выявлена достаточно высокая чувствительность значений Z на НЧ (<140 Ом) и ВЧ (<130 Ом) (57% и 54% соответственно) и высокая специфичность (58% и 86% соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные результаты позволяют рекомендовать включение в комплекс обследования больных с ХСН методов ЭКГ высокого разрешения, мультичастотной сегментарной биоимпедансометрии с целью контроля динамики изменений водного баланса, оценки эффективности и безопасности проводимой терапии. Предложены пороговые значений диапазона Z (биоимпеданса) на ногах позволяющие разграничить больных по ФК НК в зависимости от ИМТ, а также для формирования группы риска с неблагоприятным клиническим исходом.