Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка эффективности хирургического метода локальной химической деструкции доброкачественных узловых образований щитовидной железы

ДИССЕРТАЦИЯ
Оценка эффективности хирургического метода локальной химической деструкции доброкачественных узловых образований щитовидной железы - диссертация, тема по медицине
Сихарулидзе, Эдишер Нодариевич Ярославль 2002 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.27
 
 

Оглавление диссертации Сихарулидзе, Эдишер Нодариевич :: 2002 :: Ярославль

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1.Клиническая характеристика наблюдений.

2.2.Методы исследования.

ГЛАВА 3. ПРИМЕНЕНИЕ ЧРЕСКОЖНЫХ ИНЪЕКЦИЙ ЭТАНОЛА В ЛЕЧЕНИИ «ХОЛОДНЫХ» УЗЛОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

3.1. Характеристика обследуемой группы пациентов.

3.2. Методика чресксщрой инъекций этилового спирта в узлы щитовидной железы.

3.3. Изучение эффективности чрескожных инъекций этанола при узлах различной эхогенности.

3.4. Эффективность чрескожных инъекций этанола в лечение узлов ЩЖ различных размеров.

3.5. Эфективность чрескожных инъекций этанола при лечении узлов с жидкостным компонентом.

3.6. Эффективность лечения рецидивного узлового зоб.

3.7.Побочные эффекты и осложнения чрескожных инъекций этанола

ГЛАВА 4. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ В БЛИЖАЩИЕ СРОКИ ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНЫХ ИНЪКЦИЙ ЭТАНОЛА.

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЯ КРОВОТОКА В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ УЗЛОВОГО ЗОБА ЧРЕСКОЖНОЙ ИНЪК-ЦИЕЙ ЭТАНОЛОМ.

ГЛАВА 6. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ L-ТИРОКСИНА В КОМПЛЕКСЕ С ЧРЕСКОЖНОЙ ИНЪКЦИЕЙ ЭТАНОЛА В ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С УЗЛОВЫМ ЭУТИРЕОИДНЫМ ЗОБОМ.

ГЛАВА 7.ЛЕЧЕБНО - ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ

УЗЛОВОМ ЭУТИРЕОИДНОМ ЗОБЕ.

7.1. Первый этап алгоритма - скрининг - исследования.

7.2.0боснование проведения повторного ултразвукового иссле дования.

7.3.0ценка возможностей цитологического исследования на доопера ционном этапе.

7.4 .Лечебные мероприятия при узловом эутиреоидном зобе. Показания и противопоказания к выполнению чрескожных инъекций этанола

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Сихарулидзе, Эдишер Нодариевич, автореферат

Актуальность проблемы выявления и лечения узлов щитовидной железы (ЩЖ) обусловлена большим числом пациентов, нуждающихся в консервативном и в оперативном лечении. Особенно актуальны эти вопросы для эндемических регионов (И.И.Дедов с соавт., 1992,1999,2000; Н.Ю.Свириденко,1999).

Появление новых чувствительных методов диагностики и увеличение разрешающей способности ультразвуковых аппаратов обеспечили выявление узлов щитовидной железы размером, начиная с 2 мм в диаметре. Количество пациентов с микронодулярными образованиями по одним данным составляет 9% от общего числа больных с узлами ЩЖ (Э.П.Касаткина с соавт.,2000), по другим - более 42% (JI.A. Лисенкова,1996). По мнению H.S.Fuessl (2000) и C.Wang, L.M.Crapo (1997) 50% населения Земного шара имеют микроскопические узлы щитовидной железы, а 3,5% - микрокарциномы ЩЖ. Статистические данные различны, однако общая тенденция к увеличению числа больных с ти-реоидной патологией за счет узлов ЩЖ отчетлива.

Отсутствие жалоб и невозможность выявления узлов ЩЖ традиционными клиническими методами создают психологический барьер при выборе метода лечения не только перед пациентом, но и перед врачом. Несмотря на многолетний и многогранный опыт лечения тиреоидной патологии отношение к узловым заболеваниям щитовидной железы неоднозначно. Утрированный, упрощенный подход всегда приводил к получению неудовлетворительных результатов. В последние годы наряду с хирургами в дискуссиях по этим вопросам активное участие принимают эндокринологи и терапевты. Регламентацией вопросов лечения патологии щитовидной железы занимались специалисты Немецкого общества эндокринологов (1993), Американской тиреоидной ассоциацией (1995) и Эндокринологического научного центра РАМН (И.И.Дедов с соавт.,1994). По мнению P.C.Scriba et al. (1994) и F.Bandhauer (2000) решение о выборе метода лечения больных с узловым зобом зависит от многих параметров, в частности, от размеров зоба, возраста пациента, наличия медицинских противопоказаний и, наконец, опытности хирурга.

Среди методов лечения больных с узлами щитовидной железы можно выделить два основных направления: радикальное (оперативное) и консервативное (медикаментозное лечение). У каждого из направлений имеются сторонники, приводящие доводы в пользу отстаиваемой позиции.

Основным методом лечения узлов ЩЖ на протяжении многих лет является хирургический. В настоящее время единого подхода к оперативному лечению узловых заболеваний щитовидной железы не сформировано. Часть хирургов и онкологов полагают, исходя из онкологических принципов, что каждое узловое образование щитовидной железы потенциально является опухолью, поэтому оперировать надо все выявленные узлы ЩЖ (Г.Н.Гагаркин с со-авт., 1992,1994,2000; П.Н.Панов, 2000). Сторонники этой тактики считают, что попытки нехирургического лечения узлового зоба таят в себе опасность, так как нерадикальное лечение вероятного рака щитовидной железы является не только грубейшей медицинской, но и социальной ошибкой. Основным доводом сторонников оперативной тактики является вероятность наличия рака щитовидной железы, так как сочетания мононодозного и полинодозного зоба с РЩЖ по различным данным составляют до 15,3-23,5%. (П.Лауберг,2000; S.A.Abu Eshy, 1996).

Сторонники консервативной тактики приводят данные о положительном эффекте медикаментозной терапии при мелких узлах щитовидной железы. В основном сторонники нехирургического медикаментозного лечения делают акцент на многоузловом зобе (А.Д.Макаров, 1993; A.Baneijee, J.Cooper,1995). Тактика при многоузловом зобе базируется на данных о поликлональности узлов (D.G.Hicks,1990; H.Namba, 1990; C.Ratnatunga,1995), а значит, малом онкологическом риске при данной патологии. H.Gharib и E.L. Mazzaferri(1998) считают, что при многоузловом зобе, подтвержденном данными УЗИ и цитологии, предпочтительнее консервативная терапия, чем операция.

К сказанному надо добавить, что каждый из вышеупомянутых методов лечения имеет осложнения и побочные эффекты различной степени тяжести. Частота осложнений после операций на щитовидной железе составляет около 2,5-5,0% (Васьков В.М., Масальская Т.А. ,2000; Зенкин B.C. ,1994; Касьянова И.М., 1996; .de R.v. Zuidewijn D.B., 1995). Среди побочных эффектов применения L - тироксина отмечаются аритмии, стенокардии, ятрогеный гипертиреоз, аллопеция и другие (Стокигт Жан Р. , Rolla A.R.1995 ). В сложившейся ситуации ряд врачей выбирает выжидательную тактику динамического наблюдения (Оленова И.Н.2000, Hung W. 1999.Knudsen N. 2000).

Альтернативой «пассивному» наблюдению за больными и дополнением к методикам лечения являются активные вмешательства на щитовидной железе под контролем ультразвукового исследования. Своей конечной целью они имеют одномоментное или постепенное (этапное или отсроченное) разрушение ткани узла. К этим методам относятся чрескожное введение склерозантов в ткань узла или кисту (А.Н.Барсуков с соавт.,2000; А.Н.Бубнов,2000; О.В. Селиверстов, 1999; Е.Н.Гринева с соавт.,2000; А.А.Ильин мс соавт.,2000; Э.Мартино с соавт.,2000; M.Bartos,2000; H.S.Chang et al., 1998; W.Lindner, 1995; L.Mincheva et al.,1997), диатермокоагуляция ткани узла (Ю.К. Александров, 1997, 1998), криодеструкция и лазерная деструкция узла (Ж.Ревель-Муроз, 1999; О.В.Селиверстов 2001). Основанием к их разработке и применению является наличие узлов у пациентов с противопоказаниями к оперативному лечению, но явно бесперспективных в плане консервативной терапии.

По сути своей методы активного вмешательства на щитовидной железе под контролем УЗИ являются операциями, так как устранение патологического очага происходит в результате непосредственного активного воздействия физических и химических факторов. С другой стороны эти методы малоинвазивны за счет прицельной деструкции узлов и сохранения основной массы здоровой гормонопродуцирующей паренхимы железы. Разработкой этих методов лечения занимаются во всем мире - в Италии, Германии, США, Польше. В России разработкой занимаются в Москве, Санкт-Петербурге, Челябинске. Вопросы, касающиеся показаний, методик выполнения, контроля, оценки ближайших и отдаленных результатов, в настоящее время активно обсуждаются и дополняются новыми данными. По- прежнему обсуждаются варианты проведения процедур, подбор склерозанта, методика наблюдения за больными.

Одной из причин этого является стремление использовать методику на практике, не имея данных о характере морфологических процессов, происходящих в железе. Вместе с тем, эффективность методики у пациентов различна. Зависимость эффективности чрескожных инъекций этанола в узлы щитовидной железы от структуры узлов еще недостаточно изучена. Также мало изученными являются изменения васкуляризации узла под влиянием склерозанта и ее изменение в динамике.

Наиболее сложным моментом в методике малоинвазивного оперативного лечения узлового зоба является не техника ее выполнения, а определение "доброкачественности" узла, подлежащего разрушению. В значительной степени итог лечения зависит от точности диагностики на предварительном этапе.

Мы считаем что, при выборе метода лечения в каждом конкретном случае хирург должен быть полностью уверен, что не имеет дела с РЩЖ. Для этой цели необходимы наиболее доступные и экономически оправданные методики, которые помогали бы в диагностике скрыто протекающих и трудно верифицируемых заболеваний ЩЖ и проведения соответствующего лечения. Так оценивая информативность методов, И.И.Дедов с соавт.(1994) и В.А.Белобородов (2000) считают, что ни один из них не является универсальным при выявлении патологии. По мнению Ю.Н. Богина с соавт.(1992), П.С.Ветшева с соавт.(1996) и Н.С.Кузнецова с соавт. (1999) наиболее информативными и простыми по выполнению являются ультразвуковое исследование и тонкоигольная пункци-онная биопсия с последующим цитологическим исследованием. Опыт отечественных исследователей однозначно указывают на необходимость проведения ТАПБ при выборе лечебной тактики. Значительная часть врачей в своей работе пытается использовать методы, отражающие функциональное состояние эндокринной системы. Трактовка же морфологических находок остается не до конца ясной, а значит, полностью не учитывается в выборе тактики.

Широкое применение УЗИ в диагностике патологических процессов в щитовидной железе предоставило новые возможности для врачей (А.Н.Бубнов с соавт.,1996; И.Сигэмацу с соавт.,1996; В.М. Barraclough, B.H.Barraclough,2000; A.E.Brander, 2000; A.D.King, 1997). В то же время отношение к этому диагностическому методу в последние годы претерпело изменения. УЗИ является информативным методом при диагностике структурных изменений в железе, но данные УЗИ и интраоперационного исследования не всегда идентичны. При оценке гиперпластических процессов в ходе выполнения УЗИ отмечаются случаи гипердиагностики, а при выявлении мелких узловых образований гиподиагностики.

Таким образом, по мере выявления пациентов с узловым зобом в условиях эндемии актуальной становится задача рационального планирования хирургической деятельности. Разработка индивидуального подхода к каждому пациенту с узловым зобом имеет своей целью обоснование показаний и объема операций и снижение вероятности осложнений. Она представляет собой сложную задачу, так как должна учитывать большое число параметров.

Исходя из этого, нами поставлена цель исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать и апробировать научно-обоснованные режимы применения малоинвазивного метода локальной химической деструкции у пациентов с доброкачественными «холодными» узлами щитовидной железы, а также схему w ниторинга за данной группой больных.

Для решения указанной цели в ходе работы необходимо было решить следующие задачи.

1.Оценить эффективность метода чрескожных инъекций этанола в зависимости от первоначальной ультразвуковой картины и морфологической структуры узлов щитовидной железы.

2.Разработать показания и противопоказания для выполнения чрескожных инъекций этанола при лечении пациентов с узловым эутиреоидным зобом.

3.Изучить ультразвуковую динамику регрессии доброкачественных узлов щитовидной железы при различных схемах лечения (изолированный метод локальной химической деструкции и в сочетании с медикаментозными препаратами).

4.Изучить возможности допплерояского исследования для оценки сосудистых изменений в узлах щитовидной железы и в окружающей их ткани при локальной химической деструкции.

5.Исследовать морфологические изменения в узлах щиовидной железы в ближайшие сроки после введения в них этанола.

6.Изучить гормональные изменения в организме пациентов при проведении прицельной химической деструкции узлов щитовидной железы.

7.Разработать алгоритм диагностики, лечения и послеоперационного мониторинга за пациентами с узлами щитовидной железы.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии (ЯГМА). На

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. базе дорожной клинической больницы ст. Ярославль ( ДКБ СЖД )0. Исследования проводились в рамках межотраслевых комплексных исследований. Для оценки различных аспектов применения чрескожных инъекций этанола в лечении доброкачественных узлов щитовидной железы использовались данные динамического наблюдения за 87 пациентами. Также использовались данные хирургического стационара ДКБ СЖД (111 человек) и результаты консервативного лечения 46 пациентов в городском эндокринологическом центре. Оценка эффективности диагностических методик проводилась на базах ДКБ СЖД (ТАПБ) и МСЧ НПЗ (УЗИ) соответственно у 121 и 33 человек. У части из представленных пациентов проводилось изучение гормонального фона, цветное допплеровское картирование, изучение морфологических процессов в узлах после введения этанола. Морфологические исследования выполнялись в патоло-гоанатомическом отделении ДКБ СЖД и на кафедре гистологии ЯГМА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА В ходе работы разработаны допплерографические критерии оценки эффективности применения метода чрескожной инъекции этанола при «холодных» доброкачественных узлах щитовидной железы. Разработаны и обоснованы щадящие режимы чрескожного введения этанола в узлы щитовидной железы. Определена эффективность комбинированного применения малоинвазив-ной методики и препарата L - тироксина. Впервые изучены морфологические изменения в узлах щитовидной железы в первые 48 часов после введения этанола. Изучены особенности динамики регресса узлов щитовидной железы после введения этанола в зависимости от размеров, структуры и эхогенности узлов щитовидной железы. Разработан лечебно- диагностический алгоритм лечения и мониторинга за пациентами с узлами щитовидной железы в зависимости от их морфологической структуры и размеров.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Разработан комплексный подход при отборе и подготовке больных к локальной химической деструкции доброкачественных узловых образований щитовидной железы. Систематизированы показания к выполнению различных методов лечения при узлах щитовидной железы. Обосновано комбинированное использование ЧИЭ и L-тироксина при лечении пациентов с диффузно-узловым эутиреоидным зобом. Разработана и внедрена методика допплерогра-фической оценки изменений в узлах щитовидной железы после введения в них этанола. Впервые доказана необходимость двухэтапного ультразвукового исследования при выборе лечебной тактики.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Метод чрескожных инъекций этанола, малоинвазивная хирургическая методика - является альтернативой консервативному лечению узлов щитовидной железы.

2. Метод чрескожных инъекций этанола является эффективным методом лечения, позволяющим существенно уменьшить размеры доброкачественных узлов щитовидной железы.

3. При оценке результатов ЧИЭ помимо ультразвукового исследования при узлах размером более 10 мм обязательным является допплерографическое исследование.

4. В ранние сроки после введения этанола в узле ЩЖ развиваются выраженные нарушения васкуляризации и асептический некроз, приводящие в последующем к уменьшению объема ткани узла.

5. Максимальные изменения в узлах щитовидной железы происходят в течение первых 3-6 месяцев после введения препарата.

6. При диффузно-узловом зобе наилучшие результаты дает сочетанное применение ЧИЭ и L-тироксина.

7. На дооперационном этапе критериями выбора лечебной тактики являются данные УЗИ и цитологического исследования. При выборе оперативного пособия обязательным является повторное уточняющее УЗИ щитовидной железы, нацеленное на выявление всех изменений в органе и определение локализации неизмененной ткани.

12

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка эффективности хирургического метода локальной химической деструкции доброкачественных узловых образований щитовидной железы"

Выводы

1.Чрескожные инъекции этанола являются эффективным методом лечения доброкачественных узлов щитовидной железы и альтернативой их консервативному лечению.

2.Метод чрескожных инъекций наиболее эффективен при узлах щитовидной железы размером менее 10 мм и более 30 мм в диаметре с преобладанием жидкостного компонента.

3. Метод чрескожных инъекций мало эффективен при изоэхогенных узлах размером 10 - 30 мм и не может быть рекомендован для лечения узлов щитовидной железы с кальцинозом и фиброзом.

4. При выполнении чрескожных инъекций этанола эффективным и достоверным методом контроля за правильностью выполнения и динамикой деструкций узлов ЩЗ размером более 10 мм является дуплексное исследование, проводимое до чрескожной инъекций этанола, через 15 минут и 1 месяц после выполнения процедуры.

5. При проведении чрескожных инъекций этанола в узлы ЩЗ в первые 48 часа развивается картина асептического некроза с тромбозом сосудов и выраженным отеком, что приводит к гибели основной массы фолликулярного эпителия.

6. Сочетанное использование чрескожных инъекций этанола и L-тироксина позволяет добиться положительного эффекта в лечении диффузно-узлового зоба, проявляющегося в уменьшении объема узлов и объема щитовидной железы.

7.0бязательными элементом дооперационного обследования больных с узловым эутиреоидным зобом являются цитологическое исследование и повторное ультразвуковое исследование, целью которого является конкретизация топики каждого из узлов.

Заключение

Проблема диагностики и лечения узлового зоба остается актуальной, особенно важно ее решение дня эндемичных регионов, где имеется большое число пациентов, нуждающихся как в консервативном, так и в оперативном лечении. Несмотря на многолетний опыт лечения патологии щитовидной железы отношение к узлам этого органа неоднозначно. Регламентацией вопросов лечения патологии щитовидной железы занимались Немецкое обществом эндокринологов (1993), Американская тиреоидная ассоциация (1995), сотрудники ЭНЦ РАМН (2000) и другие исследователи.

Среди методов лечения больных с узлами щитовидной железы в настоящее время выделяют два основных: оперативное и консервативное. Альтернативой консервативному лечению и «пассивному» наблюдению за больными является активное вмешательство под контролем ультразвукового исследования.

Вопросы, касающиеся показаний, методик выполнения ЧИЭ, контроля, оценки ближайших и отдаленных результатов, в настоящее время активно обсуждаются. Дискутируются вопросы проведения процедур, подбора склерозан-та, методики наблюдения за больными. Также мало изученными являются изменения васкуляризации узла под влиянием склерозанта и ее изменение в динамике. На этапе разработки находятся вопросы комбинации различных методов лечения. В отечественной научной литературе также не отражена динамика морфологических изменений, возникающих после введения в узел ЩЖ этанола. Наиболее сложным моментом в методике малоинвазивного оперативного лечения узлового зоба является не техника ее выполнения, а определение "доброкачественности" узла. В значительной степени итог лечения зависит от точности диагностики на предварительном этапе. Недостатки дооперационного обследования пациентов и ошибки послеоперационного наблюдения приводят к развитию рецидивного узлового зоба. менения чрескожных инъекций этанола в лечении доброкачественных узлов щитовидной железы использовались данные динамического наблюдения за 87 пациентами, проходившими амбулаторное лечение. Возрастной диапазон пациентов был от 15 до 67 лет. Средний возраст пациентов составил 41,9+5,2 лет.

Объем узловых образований щитовидной железы имел диапазон от 0,05 смЗ до 70 смЗ. Параметры узлов учитывались по двум критериям - максимальному размеру и объему образования. Узловой зоб 1 - 2 степени (единичный узел диаметром менее 20 мм) был установлен у 43 пациентов, узловой зоб 3 степени (единичный узел диаметром более 20 мм) - у 16 человек, многоузловой зоб - у 28 человек. У 38 пациентов объем узла не превышал 1 мл ( 1 смЗ). Эта группа пациентов заслуживала наибольшего внимания. В их числе оказались 7 пациентов с рецидивным зобом (18,4% от числа пациентов указанной группы). При цитологическом исследовании у 92,1% пациентов был поставлен диагноз «пролиферирующего коллоидного зоба». Контрольные исследования щитовидной железы проводились через 3, 6 и 12 месяцев после манипуляции, согласно рекомендациям F.Monzani et al.(l 992,1995,1997,1997).

В ходе исследования было отмечено, что эффективность ЧИЭ в значительной мере зависит от структуры узлов ЩЖ. В частности, было отмечено, что узлы различной эхогенности по-разному реагируют на введение этанола. Узлы неоднородной структуры, несмотря на размеры, хорошо реагировали на ЧИЭ, как и кисты щитовидной железы. Через 3 месяца после ЧИЭ средний объем узлов составил 2,23+0,18 мл (р < 0,01) и имел дальнейшую тенденцию к снижению. Направленность тренда сохранилась и при дальнейших контрольных исследованиях через 6 и 9-12 месяцев. При последующих исследованиях лишь в 34,8% случаев сохранялось преобладание анэхогенных участков и в 21,7% -однородность структуры узлов. Из всего сказанного можно предположить, что уменьшение размеров и объема подобных узлов в основном происходит за счет активного удаления жидкости и деструкции клеточных элементов, продуцирующих ее.

Исходя из выше изложенного, было предпринято исследование, целью которого являлась разработка и апробация научно-обоснованных режимов применения малоинвазивного метода локальной химической деструкции у пациентов с доброкачественными «холодными» узлами щитовидной железы, а также схему мониторинга за данной группой больных.

Для достижения цели необходимо было решить следующие задачи:

1.Оценить эффективность метода чрескожных инъекций этанола в зависимости от первоначальной ультразвуковой картины и морфологической структуры узлов щитовидной железы.

2.Разработать показания и противопоказания для выполнения чрескожных инъекций этанола при лечении пациентов с узловым эутиреоидным зобом.

3.Изучить ультразвуковую динамику регрессии доброкачественных узлов щитовидной железы при различных схемах лечения (изолированный метод локальной химической деструкции и в сочетании с медикаментозными препаратами).

4.Изучить возможности допплеровского исследования для оценки сосудистых изменений в узлах щитовидной железы и в окружающей их ткани при локальной химической деструкции.

5.Исследовать морфологические изменения в узлах щиовидной железы в ближайшие сроки после введения в них этанола.

6.Изучить гормональные изменения в организме пациентов при проведении прицельной химической деструкции узлов щитовидной железы чрескож-ным введением лекарственных препаратов.

7.Разработать алгоритм диагностики, лечения и послеоперационного мониторинга за пациентами с узлами щитовидной железы.

Работа выполнялась на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета в рамках комплексной программы, проводимой в Ярославской государственной медицинской академии Для оценки различных аспектов применения чрескожных инъекций этанола в лечении доброкачественных узлов щитовидной железы использовались данные динамического наблюдения за 87 пациентами, проходившими амбулаторное лечение. Возрастной диапазон пациентов был от 15 до 67 лет. Средний возраст пациентов составил 41,9+5,2 лет.

Объем узловых образований щитовидной железы имел диапазон от 0,05 смЗ до 70 смЗ. Параметры узлов учитывались по двум критериям - максимальному размеру и объему образования. Узловой зоб 1-2 степени (единичный узел диаметром менее 20 мм) был установлен у 43 пациентов, узловой зоб 3 степени (единичный узел диаметром более 20 мм) - у 16 человек, многоузловой зоб - у 28 человек. У 38 пациентов объем узла не превышал 1 мл ( 1 смЗ). Эта группа пациентов заслуживала наибольшего внимания. В их числе оказались 7 пациентов с рецидивным зобом (18,4% от числа пациентов указанной группы). При цитологическом исследовании у 92,1% пациентов был поставлен диагноз «пролиферирующего коллоидного зоба». Контрольные исследования щитовидной железы проводились через 3, 6 и 12 месяцев после манипуляции, согласно рекомендациям F.Monzani et al.(1992,1995,1997,1997).

В ходе исследования было отмечено, что эффективность ЧИЭ в значительной мере зависит от структуры узлов ЩЖ. В частности, было отмечено, что узлы различной эхогенности по-разному реагируют на введение этанола. Узлы неоднородной структуры, несмотря на размеры, хорошо реагировали на ЧИЭ, как и кисты щитовидной железы. Через 3 месяца после ЧИЭ средний объем узлов составил 2,23+0,18 мл (р < 0,01) и имел дальнейшую тенденцию к снижению. Направленность тренда сохранилась и при дальнейших контрольных исследованиях через 6 и 9-12 месяцев. При последующих исследованиях лишь в 34,8% случаев сохранялось преобладание анэхогенных участков и в 21,7% -однородность структуры узлов. Из всего сказанного можно предположить, что уменьшение размеров и объема подобных узлов в основном происходит за счет активного удаления жидкости и деструкции клеточных элементов, продуцирующих ее.

Через 3 месяца после ЧИЭ в изоэхогенные узлы также как и в группе анэ-хогенных узлов отмечалась выраженная положительная динамика, характеризовавшаяся уменьшением размеров и изменением эхогенности узлов. Первоначальный объем узлов уменьшился до 3,43+0,78 мл (р >0,05), что было значительно хуже, чем в группе анэхогенных узлов. Можно сказать, что в группе изоэхогенных узлов максимальные изменения происходят в течение первых 3 месяцев, когда достигается максимальный эффект деваскуляризации узлов. Восстановление сосудистого русла через 3-6 месяцев приводит к стабилизации как размеров узлов, так и их структуры.

Ультразвуковые исследования, проведенные через 3 месяца после ЧИЭ в гипоэхогенные узлы, показали, что тенденция к уменьшению узлов отмечается и у этой группы пациентов. В среднем размеры узлов уменьшились до 0,69+0,08 мл (р< 0,01 по сравнению с исходными данными). При последующих исследованиях (через 6, 9 и 12 месяцев) положительная тенденция сохранялась. Причем уменьшение размеров узлов происходило без изменения эхогенности. Полное разрушение ткани узла и его исчезновение было отмечено в 6,9% наблюдений, уменьшение размеров и объема узла - в 83,1% наблюдений, без динамики - в 10,3% случаев. Причем в группе больных с узловым зобом 1 степени положительный эффект был отмечен в 81,8%, с узловым зобом 2 степени -95,5%, с узловым зобом 3 степени и многоузловым зобом - 74,1%.

При использовании ЧИЭ в лечении узлов объемом менее 1 мл положительная динамика при первом контрольном исследовании через 3 месяца после ЧИЭ была установлена в 81,6% наблюдений. Суммарный объем массы узлов через 3 месяца после ЧИЭ уменьшился с 0,41+0,5 мл до 0,18+0,4 ( (р<0,001). Суммарное уменьшение объема составило 50,9+3,4%. При контрольном исследовании через 6 месяцев суммарный объем узлов уменьшился еще на 21,7+2,2%, а через 9-12 месяцев - еще на 10,4+1,5%.

При узлах размером 1-3 мл (22 пациента) в первые 3 месяца после ЧИЭ также отмечалась положительная динамика в большинстве наблюдений (95,5% случаев). Уменьшение узлов объемом 1-3 мл составило в среднем 58,8+8,4% (р>0,05 по сравнению с группой узлов объемом менее 1 мл). При повторных исследованиях было отмечена стабилизация размеров узлов. Тенденция к уменьшению размеров и объема узлов не сохранялась. При узлах такого размера в сроки 3-6 месяцев необходимы повторные инъекции этанола. Результаты лечения узлов объемом 1 - 3 мл в значительной степени зависели от структуры узлов. При контрольном исследовании через 3 месяца у большей части пациентов произошло уменьшение размеров узлов в среднем на 58,6% и изменение эхогенности у 7 пациентов (25,9%). Данная тенденция сохранилась при контрольных исследованиях через 6 и 12-36 месяцев. При последующих исследованиях через 6 месяцев уменьшение размеров узлов отмечалось лишь у пациентов с узлами с преобладанием анэхогенного компонента. Уменьшение размеров узлов составило 87,0%. При последующих контрольных УЗ- исследованиях тенденция сохранялась.

При крупных и множественных узлах эффект от лечения ЧИЭ зависел от начальной эхогенности образований. Сложность лечения пациентов с крупными изоэхогенными узлами объяснялась рядом моментов. Как показали дуплексные исследования щитовидной железы, в случае недостатка препарата значительная часть ткани узла сохранялась без изменений. Кроме того, васкуляри-зация в больших "холодных" узлах, особенно в центральных отделах, изначально снижена или отсутствует совсем. Проконтролировать степень и полноту разрушения ткани в таком узле сложно как с помощью УЗИ, так и Doppltr - исследования.

Из числа пациентов, узлы которых имели жидкостный компонент, у 4 узел остался прежнего размера. Положительная динамика в виде значительного уменьшения размера узла ЩЖ зарегистрирована у 80,9% пациентов. У 14,3% пациентов узел уменьшился в 2 раза, у 33,3% - в 5-10 раз, у 33,3% - более чем в 10 раз. Причем уменьшение размеров образования происходило не только за счет жидкостного, но и тканевого компонента.

Основным методом контроля за эффективностью ЧИЭ при узлах щитовидной железы до последнего времени являлось ультразвуковое исследование. С целью оценки эффективности цветного допплеровского картирования при оценке эффективности ЧИЭ были обследованы 34 пациента с узлами ЩЖ различного размера и структуры.

В зависимости от типа сосудистого рисунка пациенты распределились следующим образом: у 18 пациентов (52,9%) был 1 тип (перинодулярный) сосудистого рисунка, у 7 (20,6%) - 2 тип (смешанный), у 9 (26,5%) - 3 тип (ава-скулярный).

При ЧИЭ в узел щитовидной железы данные ЦДК позволяли оценить эффективность операции. При наличии интранодулярных сосудов ЦДК практически сразу регистрировалось появление бессосудистых зон не только в узле, но и вокруг него вследствие тромбозов сосудов. Данные изменения развивались быстро, в течение нескольких минут. Это позволяло в ближайшие 5-15 минут после ЧИЭ косвенно оценить эффективность выполненной манипуляции.

В ранние сроки (3-7 сутки) после манипуляции зоны асептического некроза в узлах регистрировались в виде бессосудистых зон, а живая ткань - как участки с сохранившимся кровоснабжением. Без выполнения динамического допплеровского исследования было сложно оценить динамику деструктивного и воспалительного процессов в течение первых 3-4 недель. Поэтому уменьшение васкуляризации необходимо считать ранним и почти абсолютным признаком успешного лечения узлов со 2 типом васкуляризации узлов. Обнаружение значительной васкуляризации после инъекции этанола говорило о неэффективности лечения, так как являлось вероятным, хотя и не абсолютным признаком жизнеспособности узла. Изменения васкуляризации предшествовали или протекали параллельно с регрессом узлов практически во всех случаях успешного лечения.

Исходя из вышесказанного были сформулировано показание к выполнению ЦДК при ЧИЭ в узлы щитовидной железы. ЦДК должно выполняться в ходе ЧИЭ при гипо- и изоэхогенных узлах диаметром более 15 мм. Исследование должно проводиться до ЧИЭ, через 10-15 минут, 3-4 недели и 3 месяца после ЧИЭ. При гиперэхогенных и анэхогенных образованиях ЦДК малоинформативно, а при узлах менее 10 мм качество ЧИЭ в значительной степени определяется количеством введенного этанола и подавлением паранодулярного кровотока.

При формировании показаний и при разработке методики ЧИЭ в узлы щитовидной железы важное значение приобретает знание морфологических процессов, протекающих в органе, особенно в ранние сроки после химической деструкции. Для проведения исследования были отобраны 11 пациентов с узловым нетоксическим зобом 3 степени, поступившие в стационар для оперативного лечения. Исследования проводились в соответствии с Хельсинкской декларацией.

В предоперационном периоде под контролем УЗИ проводилось введение этанола в отдельные узлы щитовидной железы. Плановые операции начинались через 1 час (4 больных), 3 часа (3 больных), 24 часа (3 больных), 48 часов после (1 больная) проведения манипуляции.

Исследование показало, что в первые часы после повреждения в ткани железы отмечается паралитическое расширене сосудов в ткани узла, а также множественные кровоизлияний в строму и просвет фолликулов. В зоне непосредственного введения этанола отмечалась гибель клеток фолликулярного эпителия и фрагментация коллоида при сохранении контуров фолликулов. В пролиферирующих узлах более масштабными являются тромбозы и кровоизлияния в ткань железы

Через 3 часа после ЧИЭ морфологическая картина изменялась незначительно. Было отмечено, что в узлах с кистозно-дегенеративными признаками границей погибшей ткани является капсула узла, а в пролиферирующих узлах некротические и парабиотические изменения распространяются за пределы первичного очага повреждения.

Через 24 часа после ЧИЭ под действием этанола ткань узла щитовидной железы приобретала мозаичную структуру. Мозаичность была более выражена в узлах со слабо выраженным кистозным компонентом. Зона повреждения не имела четкой границы, что указывало на слабую отграничительную способность ткани. Уже в эти сроки часть фолликулов в узле оставались жизнеспособными или в состоянии парабиоза. Среди основной массы клеток, находящихся в состоянии парабиоза или погибших в результате действия препарата, встречались фолликулы с жизнеспособными клетками и сохранившимся коллоидом.

Через 3 суток после ЧИЭ в узлах с преобладанием тканевого компонента трудно было определить зону и границы полного необратимого повреждения ткани. Нарастающий отек стромы распространялся не только на ткань узла, но 1 и на паранодулярные структуры. Отек приводил к нарушению кровоснабжения, это вело к прогрессивному уменьшению числа жизнеспособных фолликулов. Также определялись и жизнеспособные фолликулы с сохранившейся структурой и мало измененным эпителием.

При подобных изменениях ткани узлов щитовидной железы становится обоснованным повторные неоднократные введения этанола. Капсула узла является препятствием для распространения этанола, однако даже минимальное ее повреждение увеличивает риск повреждения паранодулярных клеточных структур. При использовании ЧИЭ в лечении узлов щитовидной железы наиболее оптимальным является использование частых малых инъекций препарата.

Была изучена эффективность применения тиреоидных гормонов (L-тироксина) у 55 больных с узловым зобом после ЧИЭ. В контрольной группе объем щитовидной железы выше пределов нормы был зарегистрирован в 85,7% случаев, в исследуемой группе - в 78,2% случаев. Исходя из задач исследования, были отобраны пациенты с эутиреоидным зобом, с исходными нормальными показателями ТЗ, Т4 и ТТГ (уровень ТТГ составил 1,55+0,23 МкМЕ/мл, общего тироксина - 99,6+7,9 нг/мл, общего трийодтиронина - 1,88+0,23 нг/мл).

Соотношения между уровнями гормонов в крови свидетельствовало об исходной сбалансированности тиреоидного статуса. Показатель суммарного индекса составил 194,7+12,3, интегральный индекса - 5,18+1,12, а абсолютный индекса - 187,13+22,11. Последующие исследования проводились через 3, 6 и 12 месяцев после ЧИЭ.

Через 3,6 и 9 месяцев после ЧИЭ уровни гормонов в плазме сохранялись в диапазонах нормальных показателей. При проведении УЗИ пациентам контрольной группы в течение первых 3 месяцев объема щитовидной железы оставался прежним, хотя регистрировалась тенденция к уменьшению размеров узлов ЩЖ. При повторных исследованиях (через 6-12 месяцев) отмечалось параллельное незначительное уменьшение объема узлов и размеров щитовидной железы в целом.

В группе пациентов, получавшей L-тироксин, отмечалась положительная динамика через 3, 6 и 12 месяцев после ЧИЭ. Отмечено достоверное уменьшение размеров узлов и объема щитовидной железы. У пациентов, получавших L-тироксин по 50-75 мкг в сутки, нормализовались размеры ЩЖ. Уже через 3 месяца объем ЩЖ уменьшился и приблизился к нормальным показателям (15,79+1,21 мл), а через 6-12 месяцев - регистрировался нормальный объем щитовидной железы.

При прогнозировании дальнейшей динамики более крутые линии тренда объемов щитовидной железы и узлов указывали на то, что положительная тенденция к уменьшению объемов узлов на фоне L- тироксина более пролонгирована по времени. Размеры щитовидной железы сохранялись на показателях, близких к нормальным значениям.

Таким образом, терапия L-тироксином у пациентов после проведения чрескожных инъекций этанола в узлы позволяла нормализовывать объем щитовидной железы. Кроме того, она являлась дополнительным фактором, вызывающим уменьшение размеров узлов и сдерживающим появление новых узлов в щитовидной железе.

В ходе выполнения работы был разработан лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с эутиреоидным узловым зобом. В основе его лежит использование трех диагностических методик и трех методов лечения (оперативное, консервативное и чрескожные инъекции этанола в узлы).

Оценка эффективности ультразвукового исследования была проведена у 451 пациента, оперированного в клинике в 1999-2000 году. Оценка диагностических возможностей ультразвукового скрининга в первичном выявлении узловых образований показала его высокую эффективность: чувствительность -98%, специфичность -99%, точность- 99%.

С целью определения возможностей ультразвукового исследования в качестве метода предоперационной диагностики было проведено этапное обследование 33 пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы, поступивших в клинику для оперативного лечения. В качестве второго (инспектирующего) этапа пациентам было проведено повторное ультразвуковое исследование. В ходе операции и послеоперационного осмотра препарата органа, удаленного в ходе вмешательства давалась окончательная оценка.

Как показало наши исследование, выполнение УЗИ в режиме скрининга не обеспечило достаточного уровня диагностики. Наибольшие расхождения имелись в оценке размеров и объема щитовидной железы (15.2%), наименьшие в определении расположения узлов ЩЖ. Наиболее значимыми были расхождения в определении количества узлов (12,1%).

При формировании лечебной тактики мы пришли к выводу, что при выборе лечения необходимо исходить из принципа максимальной целесообразности. При крупных узлах, с морфологическими признаками регрессивных изменений оптимальным методом лечения является операция. При единичных и множественных узлах менее 10 мм в диаметре более рациональным является консервативное лечение. Альтернативой ему является метод чрескожной локальной химической деструкции узлов в сочетании с приемом L-тироксина, позволяющий более быстро добиться эффекта уменьшения размера узлов и объема щитовидной железы.

Таким образом исследование показало, что метод чрескожного введения этанола является эффективным методом лечения доброкачественных узлов щитовидной железы. Он позволяет добиться полного излечения в у 6,9% пациентов с узловым зобом, и достичь положительных результатов (уменьшение размеров узлов) у 83,1% пациентов. Данный метод является альтернативой консервативному методу лечения при мелких узлах (до 10 мм) и может использоваться в качестве превентивного метода у пациентов с крупными узлами щитовидной железы (более 30 мм). Вместе с тем, для выполнения этого метода имеются противопоказания, а также ситуации при которых его использование нецелесообразно ввиду отсутствия эффективности.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Сихарулидзе, Эдишер Нодариевич

1. Агапитов Ю.Н. Ультразвуковой мониторинг тиреоидной патологии в эндемическом регионе (Верхнее Поволжье)// Дис. канд.мед.наук.-Обнинск.-1996.-171с.

2. Акинчев А.Л.,Пономарев A.M.,Борисов С.В. Хирургические аспекты заболеваний тиреиядного остатка.//Тез.З Всеросс.съезда эндокринол.-М.,1996.-с.117.

3. Акинчев А.Л., Романчишен А.Ф. Возможные причины послеоперацион-ного рецидивного зоба./ Матер.4 Всеросс.конгр. эндокринологов.-С-Пб, 2001.- с.256.

4. Александров Ю.К. Пункционные методы в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы. :Учебно-методическое пособие.- Ярославль.-1996.-108 с.

5. Александров Ю.К. Система раннего активного выявления хирургического лечения и реабилитации больных с узловым зобом в эндемическом очаге.// Дисс.докт.мед.наук. М.-1997.- 336 с.

6. Александров Ю.К. Неоперативное лечение узлового зоба: Учебно-методическое пособие.- Ярославль.- 1998. 80 с.

7. Алтунина B.C. Ультразвуковая диагностика рецидивов рака щитовидной же-лезы.//Тез.2 съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.М.-1995.-с.114.

8. Анчуков В.Б.,Привалов В.А.,Пельцвергер Я.В.,Богданов А.Г. Использование ультразвукового исследования в диагностике заболеваний щитовидной желе-зы.//Тез 3 Всеросс.съезда эндокринол.- М.,1996.-с.119.

9. Е.Н.Багрова, О.Н.Сагдеева, М.А.Морозов Диагностика узловых форм зоба с использованием цветной допплерографии./Тез.1 Всеросс.конф. «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы».- М.-2000.- с. 14.

10. Ю.Багрова Е.Н., Сагдеева О.Н., Морозов М.А. Диагностика узловых форм зоба с использованием цветной допплерографии./ Матер.4 Всеросс.конгр. эндокри-нологов.-С-Пб,2001с.264.

11. П.Базарова Э.Н.,Блохин В.Ю. и др. Причины повторных операций на щитовидной железе.//Тез. 3 Всеросс.съезда эндокринол.- М., 1996,-c.l21.

12. Барсуков А.Н., Коноплев В.И., Новиков В.И., Толпыго В.А., Чеботарев Н.В. Чрескожная склерозирующая терапия этанолом доброкачественных новообразований щитовидной железы./ Матер.4 Всеросс.конгр. эндокринологов.-С-Пб,2001.- с.266.

13. Белобородое В.А. Дифференциальная диагностика и хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы.// Дисс. докт. мед. наук. Иркутск.- 2000.- 307 с.

14. Богин Ю.Н.,Бондаренко В.О.,Шапиро Н.А.,Орлов В.М. Комплексная экспресс-диагностика заболеваний щитовидной железы./Метод.реком.,М.-1992.-24 с.

15. Бронштейн М.Э. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной же-лезы.//Тез.З Всеросс.съезда эндокринол.-М.,1996.-с.125-126.

16. Бубнов А.Н., Кузьмичев А.С.,Гринев Е.Н., Трунин Е.М. Узловой зоб. Диагностика и методы лечения.//С-Пб.,1997.- 96 с.

17. П.Бубнов А.Н.,Трунин Е.М.,Беляева JI.B. Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы.// Тез.З Всеросс. съезда эндокринол.-М., 1996.-е. 126-127.

18. Бубнов А.Н., Трунин Е.М. Этаноловая деструкция тиреоидного остатка у больных с послеоперационным рецидивом ДТЗ./ Матер.4 Всеросс.конгр. эн-докринологов.-С-Пб,2001.- с.274.

19. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы.-М.:Медицина, 1993.- 224с.

20. Василевский И.И.,Александров Ю.К.,Агапитов Ю.Н.,Терпугова О.В. Оценка состояния зобной эндемии в г.Ярославле с помощью ультразвукового скри-нинга./Вест.хир.-1992.- т.2.-с. 148-151.

21. Васьков В.М., Масальская Т.А. Нерешенные вопросы хирургического лечения заболеваний щитовидной железы./ Тез.1 Всеросс.конф. «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы».- М.-2000.- с.35

22. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Габаидзе Д.И., Баранова О.В. Аденомы щитовидной железы: диагностические и лечебно-тактические трудности./ Тез.1 Всеросс.конф. «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы».- М.-2000.- с.35.

23. Ветшев П.С.,Шкроб О.С.,Чилингариди К.Е.,Опаленова В.А., Ванушко В.Э., Ипполитов Л.И.,Кулезнева Э.В. Тонкоигольная аспирационная биопсия соли-тарных образований щитовидной железы. Хирургия.-1995-N3.- с.34- 37.

24. Ветшев П.С.,Кузнецов Н.С.,Чилингариди К.Е.,Ванушко В.Э. Прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия солитарных эутиреоидных образований щитовидной железы.//Тез. 3 Всеросс. съезда эндокринол.-М., 1996.- с. 129.

25. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Лощенов В.Б., Ветшев С.П., Габаидзе Д.И. Экспресс диагностика заболеваний щитовидной железы./ Матер.4 Все-росс.конгр. эндокринологов.-С-Пб,2001.- с.282.

26. Гагаркин Г.Н.,Ужва В.П.,Гагаркин И.Г., Брежнев М.В., Бяков С. В. Тактика хирургического вмешательства при лечении узловых форм зоба // Клинич. хирургия, 1993, N 12. 43-44 с.

27. Гагаркин Г.Н.,Ужва В.П.,Гагаркин И.Г. Узловые формы зоба в онкологическом аспекте./Хирургия.-1994.-7.-с.41 -43.

28. Галкин Р.А.,Стрельников И.И. Профилактика рецидивов узлового и смешанного зоба.//Тез. 3 Всеросс.съезда эндокринол.- М., 1996.-е. 130-131.

29. Герасимов Г.А. Патогенез и дифференциальная диагностика узловых форм зоба.//Тез 3 Всеросс.съезда эндокринол.-М., 1996.- с. 131-132.

30. Герасимов Г.А. Рекомендации по лечению препаратами гормонов щитовидной железы.- М.-1999- 12 с.

31. Гоч Е. М., Кудряшов В. К., Беляев П. А. Рецидивы зоба // Пробл. эндокринологии, 1994, N 3. 35-37 с.

32. Гринева Е.Н., Малахова Т.В., Бабенко А.Ю., Цой У.А. Лечение токсических аденом щитовидной железы методом этаноловой деструкции./ Тез.1 Всеросс.конф. «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы».- М.-2000.- с.49.

33. Дедов И.И.,Герасимов Г.А.,Гончаров Н.П.,Александрова Г.Ф., Внотченко C.JI. Алгоритмы диагностики,профилактики и лечения заболеваний щитовидной железы.-М., 1994.-47 с.

34. Дедов И.И., Герасимов Г.А., Свириденко Н.Ю. Йоддефицитные заболевания в Российской Федерации.- М.- 1999- 29 с.

35. Дедов И.И., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Щитовидная железа и ее заболевания.- М.- 2000-160 с.

36. Дедов И.И.,Юденич О.Н.,Герасимов Г.А.,Смирнов Н.П. Эндемический зоб.Проблемы и решения.//Проблемы эндокринологии.- 1992.-N3.-c.6-14.

37. Игнатков В.Я.,Глонти С.З.ДСвилитая И.О. Ультразвуковая цветная доппле-рография в диагностике заболеваний щитовидной железы.//Тез.З Все-росс.съезда эндокринол.-М., 1996.-е. 138.

38. Касьянова И.М.,Давыдова О.Б.,Сумаруков А.Е. Реабилитация больных после струмэктомии.//Тез.З Всеросс.съезда эндокринол.- М.Д996.-С.141.

39. Кириллов Ю.Б.,Аристархов В.Г.,Пантелеев И.В.,Потапов А.А.,Корвяков А.П.,Поляков А.В. Пути снижения послеоперационного гипотиреоза у больных диффузным токсическим зобом./Вестн.хир.- 1994.-N3-4.-C.66-68.

40. Климченков А.П., Кузьмичев А.С. Опыт этаноловой деструкции тиреоидных узлов./ Матер.4 Всеросс.конгр. эндокринологов.-С-Пб,2001.- с.315.

41. Котельникова Л.П., Полякова Н.Г., Маланьина К.С., Бабарыкин А.В. Отдаленные результаты хирургического лечения узловых форм зоба./ Матер.4 Всеросс.конгр. эндокринологов.-С-Пб,2001.- с.320.

42. Кузнецов Н.С., Воскобойников В.В., Ванушко В.Э. Отдаленные результаты хирургического лечения многоузлового эутиреоидного зоба./ Тез.1 Все-росс.конф. «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы».- М.-2000.- с.86.

43. Кузнецова А.В., Малыгина О.Ф., Бубнов А.Н., Слободской В.Р., Волкова Е.А., Веретина Е.В. Принципы консервативной терапии некоторых форм узлового зоба./ Матер.4 Всеросс.конгр. эндокринологов.-С-Пб,2001.- с.324.

44. Лагалла Р.,Карузо Дж.,Мириди М.,Д,Агостино Т.,Кардинале А. Сосудистый рисунок узлов щитовидной железы:классификация на основе данных цветной доплерографии./Визуализация в клинике.- 1994.-N 4.-С.21-25.

45. ЛагаллаР.,Карузо Г.,Новара В.,Йоване А.,Кардинале А. Цветное доплеров-ское картирование при заболеваниях щитовидной железы./Тез.1 съезда Ас-соц.специал.ультразвук.диагн.в медицине., М.-1991 .-с.146.

46. Лауберг П. Многоузловой 3o6.//Thyroid International, 2000.-N3.-12 с.

47. Лебедева Т.П., Пащевский С.А., Котович В.М., Кузьмичев А.С. Тонкоигольная биопсия в дооперационной диагностике заболеваний щитовидной железы./ Матер.4 Всеросс.конгр. эндокринологов.-С-Пб,2001.- с.332.

48. Лежнев И.Ф. Зоб в России.-М.,1904.

49. Лнсенкова Л.А.,Новикова Е.П. Частота выявления мелконодулярных образований щитовидной железы у детей с диффузным нетоксическим зобом.//Тез. 3 Всеросс.съезда эндокринол.-М.,1996. -с. 146.

50. Лукомский Г.И.,Иванова Н.А.,Кабанова Г.М.,Семиков В.И. Отдаленные результаты хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы./Хирургия.-199310.-С.58-62.

51. Мазурина Н.В., Трошина Е.А., Злотникова О.А., Федак И.Р. Роль препаратов йода в лечении узлового коллоидного зоба./ Матер.4 Всеросс.конгр. эндокри-нологов.-С-Пб,2001с.339.

52. Макаров А.Д. Многоузловой эутиреодный зоб : Вопр. патогенеза и лечения : Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.03 / Эндокринол. науч. центр Рос.АМН. -М., 1993.-20 с.

53. Мамаев Н.Н.,Гринева Е.Н. Новые подходы к диагностике узловых заболеваний щитовидной железы.//Тез. 3 Всеросс.съезда эндокринол.-М., 1996.-с.148.

54. Маркова Н.В. Значение ультразвуковой ангиографии в диагностике основных заболеваний щитовидной железы.//Автореф.дисс.канд. мед. наук.,М.-2001.-26 с.

55. Маркова Н.В., Зубарев А.В., Башилов В.П., Гаранин С.В. Ультразвуковые методики исследования объемных образований щитовидной железы.// Хирургия.- 2001.-N1.-C.67-70.

56. Мартино Э.,Богаци ф.,Линкера А.Чрескожные инъекции этанола в лечении заболеваний щитовидной железы.//ТЬупл<1 International,2000.-N5.-12.

57. Мкртумова Н.А., Крайнова С.И., Мазурина Н.В., Юшков П.В., Кандрор В.И. Особенности взаимооотношения ТТГ с клетками узловой и околоузловой ткани эутиреоидного узлового коллоидного зоба./ Матер.4 Всеросс.конгр. эндокрино-логов.-С-Пб,2001.- с.347.

58. Пампутис С.Н. Микроэлементы (цинк, марганец, кобальт,никель, хром и свинец) в компонентах крови и тканях щитовидной железы у оперированных по поводу зоба в Ярославском эндемическом регионе.// Дисс.канд. мед. наук. -Ярославль.- 1999.- 196 с.

59. Панов П.В.,Васьков В.М. Микрокарциномы щиовидной железы./ Тез.1 Всеросс.конф. «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы».- М.-2000.- с.107.

60. Пащевский С.А., Бубнов А.Н., Трунин Е.М., Климченков А.П., Лебедева Т.П., Котович В.М. Ультразвуковая семиотика узловых образований щитовидной железы./ Матер.4 Всеросс.конгр. эндокринологов.-С-Пб,2001.- с.359.

61. Петров В.Г., Нелаева А.А., Якимов С.А. Оценка точности проведения цитологического исследования патологии щитовидной железы при пункционной биопсии./Тез.1 Всеросс.конф. «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы».- М.-2000.- с.110.

62. Петренко Т.Ф.,Троханов Ю.П.,Горюнов М.А., Воложаев Е.А. Некоторые результаты лечения больных зобной болезнью в хирургическом отделении ОКБ.//С6. Актуальные вопросы патологии щитовидной железы.-Ярославль,1992,- с.52-57.

63. Пинский С.Б., Дворниченко В.В., Белобородое В.А. Опухоли щитовидной железы./Иркутск,1999.- 320 с.

64. До- и интраоперационная диагностика узловатых образований щитовидной железы: Метод, рекомендации / С. Б. Пинский и др. Иркутск, 1990. - 17 с.

65. Побединцева М.В., Александров Ю.К., Буйдина Т.А. Ранняя заместительная терапия L-тироксином после операций на щитовидной железе./В сб. «Эндокринология сегодня».- Ярославль,1999.-с.56-59.

66. Ревель-Муроз Ж.А. Динамика репаративных и адаптивных процессов в щитовидной железе после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона.// Автореф.дисс.канд.мед. наук. Челябинск. -1999.- 20 с.

67. Рекомендации по контролю за заболеваниями,вызванными дефицитом йо-да.//Пробл.эндокринол.-1992.-К 3.-С.35-36.

68. Романчишен А.Ф.,Романчишена Е.С. Хирургическая тактика лечения заболеваний щитовидной железы с онкологических позиций.//Проблемы эндокринологию-1992.-N 6.-С.27-29.

69. Романчишен А.Ф. Динамика в тактике, технике и результатах хирургического лечения основных заболеваний щитовидной железы за 25 лет./ Матер.4 Все-росс.конгр. эндокринологов.-С-Пб,2001.- с.366.

70. Романчишен А.Ф.Клиническое обоснование показаний к оперативному лечению заболеваний щитовидной железы./Вест.хир,- 1994.- Nl-2.-c.3-6.

71. Свириденко Н.Ю. Йод-дефицитные заболевания (эпидемиология, диагностика, профилактика и лечение).//Дисс. докт. мед. наук.- М.- 1999.-258 с.

72. Селиверстов О.В., Анчуков В.Б., Демидов А.К. Пункционное лечение кист щитовидной железы./ Тез.1 Всеросс.конф. «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы».- М.-2000.- с.133.

73. Селиверстов О.В.,Привалов В.А., Демидов А.К.Склсротерапия при лечении рецидивного зоба./ Тез.1 Всеросс.конф. «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы».- М.-2000.- с. 134.

74. Селиверстов О.В., Привалов В.А., Демидов А.К. Малоинвазивные технологии в лечении рецидивного зоба./ Матер.4 Всеросс.конгр. эндокринологов.-С-Пб,2001.- с.384.

75. Сигэмацу И.,Ямасита С.,Ито М.,Нагатаки С. Диагностика заболеваний щитовидной железы.-Токио, 1996.-135 с.

76. Симаков В.И.,Александров Ю.К. Динамика заболеваемости зобом в Ярославском эндемическом очаге./Зест.хир.-1989.-N. 12.- с.73-76.

77. Скотто С.,Дубинина И.Г.,Панкратова Т.С. и др. Инструкция по применению набора реактивов для количественного иммуноферментного анализа тироксина в сыворотке и плазме крови человека.,М-1992.-16 с.

78. Скотто С. и др. Инструкция по применению набора реактивов для количественного иммуноферментного анализа тиротропина в сыворотке и плазме крови человека.,М.-1992.-13 с.

79. Стокигт Жан Р. Влияние лекарственных препаратов на функцию щитовидной железы. //Thyroid International,2000.-N2.-15 с.

80. Суханов Г.А.,Доборджгенидзе Т.Р.,Крюкова Н.А. Сравнительная оценка диагностических методик при узловых образованиях щитовидной желе-зы./Сб.Проблемы эндокринологии.-Ярославль,1996. -с.79-82.

81. Чилингариди К.Е., Ветшев П.С., Банный Д.А. Повторные операции при заболеваниях щитовидной железы./ Матер.4 Всеросс.конгр. эндокринологов.-С-Пб,2001.- с.412.

82. Чумаков А.А.,Агапитов Ю.Н.,Александров Ю.К. Применение ультразвукового исследования в диагностике заболеваний щитовидной желе-зы.//Вестн.хирургии.-1991.- N5.- с.48-49.

83. Шапиро Н.А.,Богин Ю.Н.,Бондаренко В.О.,Орлов В.М. Возможность цитологического исследования при комплексной экспесс-диагностике заболеваний щитовидной железы.// Метод.реком., М.- 1992.- 33с.

84. Шидлаускас В.А., Бронштейн М.Э. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия щитовидной железы./МРЖ.- 1989.-N 3.- с.6-9.

85. Шулутко A.M., Семиков В.И., Куликов И.О. Применение склеротерапии при лечении узловых форм зоба./ Матер.4 Всеросс.конгр. эндокринологов.-С-Пб,2001.- с.418.

86. Яйцев С.В., Привалов В.А. Метод этапного выявления заболеваний щитовидной железы при массовых осмотрах населения в зоне экологического небла-гополучия.//Пособие для врачей.- Челябинск. 1999.- 17 с.

87. Abu Eshy S.A., Khan A.R., Khan G.M., al Humaidi M.A., al Shehri M.Y., Mala-tani T.S. Thyroid malignancy in multinodular goitre and solitary nodule.// J.R.Coll.Surg.Edinb.- 1995 Oct.- v.40(5).- p.310-312.

88. Almodovar Ruiz F, Maldonado Castro G, de Luis D, Lahera M, Varela da Costa С . Levothyroxine treatment of the solitary thyroid nodule. An Med Interna 2000 Feb;17(2):99-101

89. D'Andrea V, Redler A, Calo P, Donati L, Foti N, Falvo L, De Antoni E . Thyroid nodules: comparison of preoperative and intraoperative needle aspirate and definite histological study. Chir Ital 2000 Mar-Apr;52(2): 147-53.

90. AnguissolaR.,Bozzini A.,Campani R. etal. Ruolo della Colour Coded Duplex Sonography nello studio della patlolgia tiroidea./Radiol.Med.-1991.-Vol.81.-p.831.

91. Altavilla G., Pascale M., Nenci I.Fine needle aspiration cytology of thyroid gland diseases.//Acta.Cytol.- 1990 Mar- Apr.- v.34(2).- p.251-256.

92. D'Avanzo В., La Vecchia C., Franceschi S., Negri E., Talamini R. History of thyroid diseases and subsequent thyroid cancer risk.//Cancer Epidemiol. Bio-markers.Prev.-1995 Apr-May.- v.4(3).-p. 193-199.

93. Badellino F, Margarino G, Mereu P, Scala M, Monteghirfo S, Comandini D, No-centini L, Schenone F. Diagnostic protocol of thyroid nodules used in a surgical case series (409 cases). Minerva Chir 1999 Nov;54(l 1):755-61.

94. Bandhauer F. Incidental ultrasound detection of thyroid nodule: what next? Schweiz Med Wochenschr Suppl 2000; 116:66S-69S.

95. Baneijee A., Cooper J. Nonsurgical treatment of multinodular nontoxic goitre editorial. .//Postgrad.Med.J.-1995 Nov.- v.71(841).- p.643.

96. Barraclough BM, Barraclough ВН. Ultrasound of the thyroid and parathyroid glands. World J Surg 2000 Feb;24(2): 158-65.

97. Bartolazzi A. Improving accuracy of cytology for nodular thyroid lesions. Lancet 2000 May 13;355(9216):1661-2.

98. Brander AE, Viikinkoski VP, Nickels JI, Kivisaari LM. Importance of thyroid abnormalities detected at US screening: a 5-year follow-up. Radiology 2000 Jun;215(3):801-6.

99. Caraccio N, Goletti O, Lippolis PV, et al. Is percutaneous ethanol injection a useful alternative for the treatment of the cold benign thyroid nodule? Five years' experience. THYROID 1997; 7:699-704.

100. Carrillo JF, Frias-Mendivil M, Ochoa-Carrillo FJ, Ibarra M . Accuracy of fine-needle aspiration biopsy of the thyroid combined with an evaluation of clinical and radiologic factors. Otolaryngol Head Neck Surg 2000,Jun; 122(6): 917-21.

101. Castro MR, Gharib H. Thyroid nodules and cancer. When to wait and watch, when to refer. Postgrad Med 2000 Jan; 107(1):113-6,119-20,123-4.

102. Cerbone G, Spiezia S, Colao A, Di Sarno A, Assanti AP, Lucci R, Siciliani M, Lombardi G, Fenzi G. Power Doppler improves the diagnostic accuracy of color Doppler ultrasonography in cold thyroid nodules: follow-up results. Horm Res 1999;52(1): 19-24.

103. Chang HS, Yoon JH, Chung WY, Park C.S. Sclerotherapy with OK-432 for recurrent cystic thyroid nodule. Yonsei Med J 1998 Aug;39(4):367-71.

104. Clark K.C., Moffat F.L., Ketcham A.S., Legaspi A., Robinson D.S. Nonopera-tive techniques for tissue diagnosis in the management of thyroid nodules and goiters.// Semin.Surg.Oncol.-1991 Mar.Apr.- v.7(2).-p. 76-80.

105. Csako G, Byrd D, Wesley RA, Sarlis NJ, Skarulis MC, Nieman LK, Pucino F. Assessing the effects of thyroid suppression on benign solitary thyroid nodules. A model for using quantitative esearch synthesis. Medicine (Baltimore) 2000 Jan;79(l):9-26.

106. Dobosz T, Lukienczuk T, Sasiadek M, Kuczynska A, Jankowska E, Blin N Mi-crosatellite instability in thyroid papillary carcinoma and multinodular hyperplasia. Oncology 2000 May;58(4):305-10

107. Gama N.B., Gama R., Thome J.A., Tajara E.H. Cytogenetic analysis of a multinodular thyroid goiter.//Cancer.Genet.Cytogenet.-1991 Aug.- v.55(l).- p.73-77.

108. Garcia-Mayor RY, Perez Mendez LF, Paramo C, et al. Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: impact on clinical practice. JOURNAL OF ENDOCRINOLOGICAL INVESTIGATION 1997; 20:482-487.

109. Gharib H, Mazzaferri EL. Thyroxine suppressive therapy in patients with nodular thyroid disease. ANNALS OF INTERNAL MEDICINE 1998; 128:386-394.

110. Hatipoglu BA, Gierlowski T, Shore-Freedman E, Recant W, Schneider AB Fine-needle aspiration of thyroid nodules in radiation-exposed patients. Thyroid 2000 Jan;10(l):63-9.

111. Hicks D.G., LiVolsi V.A., Neidich J.A., Puck J.M., Kant J.A. Clonal analysis of solitary follicular nodules in the thyroid.//Am.J.Pathol.- 1990 Sep.-v.l37(3).-p.553-562.

112. Hitoshi Miki, Hiroyuki Inoue, Kansei Komaki, Tadashi Uyama, Tadaoki Mori-moto, Yasumasa Monden. Value of Mass Screening for Thyroid Cancer. World J. Surg. 22:99-102 (1998).

113. Hung W. Solitary thyroid nodules in 93 children and adolescents, a 35-years experience. HormRes 1999;52(l):15-8.

114. Hurley D.L., Gharib H. Thyroid nodular disease: is it toxic or nontoxic, malignant or benign?//Geriatrics.- 1995 Jun.- v.50(6).-pp.24-26,29-31.

115. Knudsen N, Perrild H, Christiansen E, Rasmussen S, Dige-Petersen H, Jorgensen T.Thyroid structure and size and two-year follow-up of solitary cold thyroid nodules in an unselected population with borderline iodine deficiency.

116. Eur J Endocrinol 2000 Mar;142(3):224-30

117. Lange M, Feldt-Rasmussen U, Christensen L, Blichert-Tofit M . Thyroperoxidase immunostaining in evaluation of thyroid nodules. Clin Endocrinol (Oxf) 2000 Jun;52(6):797

118. Lima N, Knobel M, Cavaliere H, Sztejnsznajd C, Tomimori E, Medeiros-Neto G. Levothyroxine suppressive therapy is partially effective in treating patients with benign, solid thyroid nodules and multinodular goiters. THYROID 1997; 7:691-697.

119. Lindner W. Perkutane Alkoholinstillation bei funktioneller Schilddrusen-autonomie.// Dtsch.Med.Wochenschr.- 1995 Apr 21.- v.120(16).- p.588-589.

120. Liu Q., Castelli M, Gattuso P., Prinz R.A. Simultaneous fine-needle aspiration and core-needle biopsy of thyroid nodules.//Am.Surg.- 1995 Jul.- v.61(7).- p.628-32.

121. Livraghi T.,Paracchi A.,Ferrari C.,Bergonzi M.,Garavaglia G., Raineri P.,Vettori C. Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection: preliminary results./Radiology,1990.- 175.-827-829.

122. Lucas Martin AM, Alonso Pedrol N, Sanmarti Sala A. Thyroid nodules. Diagnosis and treatment. Med Clin (Bare) 2000 Feb 12;114(5):181-4.

123. Lupi A, Cerisara D, Orsolon P, De Antoni G, Vianello Dri A. Thyroid nodules and Doppler ultrasonography. A new element for an old puzzle? Minerva Endocrinol 1999 Mar;24(l):7-10.

124. Marbach S.,Hampel R.,Mend W. Zur Rolle der Sonographic in der Verlaufskon-trollenach Resektion euthyreoter Strumen.//Z.klin.Med.-1991.-46,N7.-c.551-553.

125. Mazzeo S.,Toni M.G., De Gaudio C., Caramella D., Pinto F., Lencioni R., Sanguined F., Bartolozzi C. Percutaneous injection of ethanol to treat autinimous thyroid nodules./AJR., 1993 .-161.-871 -876.

126. Miccoli P, Berti P, Conte M, Bendinelli C, Marcocci C. Minimally invasive surgery for thyroid small nodules: preliminary report. J Endocrinol Invest 1999 Dec;22(ll):849-51.

127. Mikosch P, Gallowitsch HJ, Kresnik E, Jester J, Wurtz FG, Kerschbaumer K, Unterweger O, Dinges HP, bind P. Value of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules in an endemic goitre area. Eur J Nucl Med 2000 Jan;27(l):62-9.

128. Mincheva L, Simeonov S, Troev D, Mitkov M, Pavlova M, Iliev D, Botushanov N Percutaneous ethanol sclerotherapy of autonomous thyroid nodules: preliminary results. Folia Med (Plovdiv) 1997;39(4):49-54.

129. Monzani F, Goletti O, Del Guerra P, Caraccio N, Lippolis PV, Miccoli P, Cavina E, Baschieri L Treatment of hyperfunctioning thyroid adenoma: current trends. Clin Ter 1993 Apr; 142(4):295-309.

130. Monzani F.,Goletti O.,Caraccio N.,Del Guerra P.,Ferdeghini M.,Pucci E., Baschieri L. Percutaneous ethanol injection of autonomous thyroid adenoma: hormonal and clinical evaluation./Clin.Endocrinol., 1992.-36.-491-497.

131. Monzani F.,Caraccio N.,Goletti O.,Lippolis P.V.,Casolaro A., Del Guerra

132. P.,Cavina E., Miccoli P. Five-year follow-up of percutaneous ethanol injection for the treatment of hyperfunctioning thyroid nodules:A study of 117 patients.// Clin.Endocrinol.-1997.-46,N1 .-c.9-15.

133. Mori T. Initial tests for examining patients with thyroid disorders.// Rin-sho.Byori.- 1995 Jim.- v.43(6).- p.586-592.

134. Namba H., Matsuo К., Fagin J.A. Clonal composition of benign and malignant human thyroid tumors.//J.Clin.Invest.- 1990,Jul.- v.86(l).- p.120-125.

135. Ratnatunga C. Endemic multinodular goitre management strategies. //Ceylon.Med.J.- 1995 Mar.- v.40(l).- p.3-4.

136. Regalbuto C.,Belfiore A.,Giuffrida D.,Ippolito A.,Motta R.M.,Sava L. Ultrasound scanning assessment of L-thyroxine treatment effectiveness in a group of children with diffuse goiter.//J.Endocrinol.Invest.-1991 Sep.-v.l4(8).- p.675-678.

137. Ridgway EC. Medical treatment of benign thyroid nodules: have we defined a benefit? ANNALS OF INTERNAL MEDICINE 1998; 128:403-405.

138. Rolla A.R. Thyroid nodules in the elderly.//Clin.Geriatr.Med.- 1995 May.-v.ll(2).- p.259-269.

139. Rosenkranz K.,Langer R.,Cordes M. Eine vergleichende Studie sonographischer und szintigraphischer Befunde bei nodosen und diffusen Strumen.// Rontgenpraxis.-1990 Мат.- v.43(3).- p.81-87.

140. Schulte H.M. Rezidiv nach Strumaresektion.//Dtsch.Med.Wochenschr.-1994 Mar 18.- v.l 19(11).- p.402-403.

141. Shaha AR. Controversies in the management of thyroid nodule. Laryngoscope 2000 Feb; 110(2 Ptl):183-93.

142. Sisson J.C. Medical treatment of benign and malignant thyroid tumors.// Clin.N.Amer.-1989.-vol. 18,N2.-p.359-387.

143. Tabaqchali MA, Hanson JM, Johnson SJ, Wadehra V, Lennard TW, Proud G.Thyroid aspiration cytology in Newcastle: a six year cytology/histology correlation study. Ann R Coll Surg Engl 2000 May;82(3): 149-55.

144. Tiran В., Karpf E., Tiran A. Lax S.,Langsteger W., Eber O., Lorenz O. Unter-suchungen zum Jodgehalt von Schilddrusengewebe in der steirischen Bevolk-erung.// Acta.Med.Austriaca.- 1993.-v.20(l-2).- p.6-8.

145. Tumino S, Fornito C, Laudani A, Iurato MP, Belfiore A. Transition from cold to hot thyroid nodules. THYROID 1997; 7:897-900.

146. Vierhapper H, Hulsmann M . Sonography and scintigraphy are necessary in diagnostics of cystic thyroid lesions. Horm Res 1999;52(5):256-8.

147. Wang С, Crapo LM. The epidemiology of thyroid disease and implications for screening. ENDOCRINOLOGY AND METABOLISM CLINICS OF NORTH AMERICA 1997; 26:189-218.

148. Zhu Q. Preoperative examination of patients with thyroid nodules by high-resolution real-time ultrasonography.// Chung. Hua.Chung.Liu.Tsa.Chih.- 1993 Sep.-v.15(5).- p.385-387.

149. Ziegler J. What causes thyroid cancer? (news). JOURNAL OF THE NATIONAL CANCER INSTITUTE 1997; 89:1754.

150. Объем узла Эхогенность узлаанэхогенный гипоэхогенный изоэхогенный гиперэхогенный Всего

151. Число % Число % Число % Число % Число %

152. До 1 мл 4 4,7 27 31,0 6 6,9 1 1Д 38 43,71.3 мл 7 8,0 7 8,0 8 9,2 0 0 22 25,33.5 мл 1 1,1 4 4,7 1 1,1 0 0 6 6,9

153. Более 5 мл 11 12,7 4 4,7 6 6,9 0 0 21 24,1

154. Всего 24 27,7 41 47,1 21 24,1 1 1,2 87 1001. Эхогенность узла

155. Размеры узла анэхогенный гипоэхогенный изоэхогенный гиперэхогеный Всего

156. Число % Число % Число % Число % Число %

157. До 10 мм 0 0 17 19,5 2 2,3 0 0 19 21,811.20 мм 11 12.6 17 19,5 10 11,5 1 1,2 39 44,821.30 мм 4 4,6 5 5,8 5 5,8 0 0 14 16,2

158. Более 31 мм 8 9,2 3 3,4 4 4,6 0 0 15 17,2

159. Всего 23 26,4 42 48,2 21 24,2 1 1,2 87 100sb

160. Количественные и структурные показатели оперативной активности при патологии щитовидной железы500198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999-2G00

161. Число больных РЩЖ Аденомы ЩЖ АИТ

162. Лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с эутиреоидным узловым зобом

163. УЗИ, осмотр эндокринолога, осмотр хирурга

164. Первич определение разме ное УЗИ с :м количества и ров узлов1 г1. ТАПЕ под контролем УЗИ1. Здоровые1. Киста1. Рак щитовидной железы i 1. Повторное предоперационное илиинтраоперационное 1. УЗИ

165. Чрескожные инъекции этанола под контролем УЗИ

166. Контрольное УЗИ, повторные ЧИЭ, операция1. Операция, независимо от размеров и количества узлов 1. Лечениерадиоактивным йодом и гамма- терапия1. Аденома щитовидной железы

167. Повторное предоперационное или интраоперационное УЗИ1. АИТ

168. Узлы более 25 "I мм в диаметре I1. Узлы 10-25 мм в диаметре

169. Узлы менее 10 мм в диаметре1. Множественные1. Единичные1. Операция

170. Повторное предоперационное илиинтраопераиионное УЗИ1 ■

171. Чрескожные инъекции этанола под контролем УЗИ1 j1. Контрольные УЗИ и ТАПБ

172. Первичное УЗИ с . расчетом объема железы

173. ТАПБ Исследование уровней ТТГ, FT3.FT4AT11. Консервативное лечение•

174. Контрольное УЗИ с расчетом объема1. ЧИЭ + L-тироксин