Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Оценка безвредности и эффективности новых препаратов для этиотропного лечения и специфической профилактики гриппа у детей

На правах рукописи

; / ^ ОД

и Й НЗЯ Ш

ДРИНЕВСКИЙ Владимир Павлович

ОЦЕНКА БЕЗВРЕДНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ НОВЫХ

ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЭТИОТРОПНОГО ЛЕЧЕНИЯ И СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ГРИППА У ДЕТЕЙ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте гриппа РАМН.

Научные консультанты: засл.деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор А.Г.РАХМАНОВА засл.деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор В.К.ТАТОЧЕНКО

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.В.ЛОБЗИН

доктор медицинских наук, профессор В.Н.ТИМЧЕНКО

доктор медицинских наук, профессор В.В.НЕЧАЕВ

Ведущее учреждение - НИИ вирусологии им.Д.И.Ивановского РАМН

Защита диссертации состоится 1999 года

_" часов на заседании Диссертационного совета Д 074.16.05 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования по адресу: 193015, Санкт-Петербург, ул.Кирочная,41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан

ц&ГусТо,

1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета В.К.ПРИГОЖИНА

кандидат медицинских наук, доцент

р /зэ . Ъи - ьз.,0 %

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Грипп и гриппоподобпые заболевания (ОРЗ) являются самой распространенной патологией населения. Даже в неэпидемические годы их учтенное число во много раз превышает заболеваемость всеми остальными инфекционными болезнями (Шаханина И.Л., 1996,1998).

Восприимчивость к гриппу людей, не встречавшихся с возбудителем равна 100 % и не зависит от возраста, как показывают, например, эпидемические вспышки болезни в длительно изолированных островных группах населения (Карпухин Г.И. и др., 1986, Рахманова А.Г. и др.,1995;Исаков O.A., 1996). В современных условиях при интенсивной циркуляции вирусов гриппа с многократным инфицированием людей в течение их жизнедеятельности, популяци-онный иммунитет населения определяет возрастную структуру заболеваемости: вероятность заболевания ребенка п 5 раз выше, чем взрослого (Иванников Ю. Г., 1993; Маринич И.Г.,1996,1998). Грипп все больше становится педиатрической проблемой, поэтому понятно стремление использовать все, что имеется для борьбы с гриппом, прежде всего, для зашиты и лечения детей. В стратегическом плане наиболее перспективным способом предупреждения гриппа, как и других инфекционных болезней является специфическая профилактика (Беляков В.Д.,1934,1995),а в лечении инфекционных больных приоритет принадлежит этиотропным препаратам ( Шувалова Е.П., 1988; Покровский В.И.,1995).

Несмотря на то, что этиотропные препараты предназначены для больных детей, а средства специфической профилактики - для здоровых, оба эти направления объединяет общая цель - борьба с возбудителем заболевания. Этиотропные лекарственные средства обеспечивают обеззараживание источника инфекции, эпидемиологическую безопасность больного, выполняют не только лечебную, но и профилактическую функцию. В свою очередь, иммунизация, смягчая патологические проявления инфекционного процесса, способствует успеху лечения. Этиотропные препараты, как правило, могут быть использованы для превентивного лечения, т.е. для экстренной профилактики заболеваний при высокой вероятности инфицирования в окружении больного в семье, детском коллективе, больничной палате (Шадрин А.С.,1986,1995). На рубеже 1970-80х годов, когда начались наши исследования, в Советском Союзе еще не было ни специфической профилактики, ни этиотропной химиотерапии гриппа у детей. Живая тканевая гриппозная вакцина Алексеевой А.К. (1969 г.) для пероральной иммунизации детей оказалась неэффективной, ее производство было прекращено (Приймяти Л.С. и др.,1986). Аллантоисные вакцины, как живые, так и инактивированные, применялись исключительно для иммунизации взрослого населения.

До начала 1980-х годов в нашей стране признавались и разрабатывались только живые вакцины (Смородинцев A.A. и др., 1984), а за рубежом - только инактивированные. Технологические различия отечественных препаратов от зарубежных затрудняли использование нами большого опыта разработок ИГВ в других странах. Наши исследования в разработке живых гриппозных вакцин для детей относятся к периоду, когда происходил переход от пассированных к реассортантЕ1ым (рекомбинантным) вакцинным штаммам.

Следует отметить, что разработка и применение ЖГВ относится к приоритетам отечественной науки зарубежного опыта применения ЖГВ практически не существует. Однако, научные исследования в этой области ведутся в ряде

лабораторий мира с использованием холодоадаптированных доноров аттенуа-ции и принципа реассортации генов (Maassab H.F.et al., 1986; Couch А.В. et al.,1986,1995; Beiche R.B. et al.,1997).

Цель работы. Оценить безвредносп. и эффективность специфической профилактики и этиотропного лечения гриппа у детей препаратами, применяемыми для взрослых. Разработать и предложить схемы и методы введения испытуемых препаратов.

Основные задачи исследования:

1. Представить клинику гриппа у детей на современном этапе.

2. Оценить безвредность испытываемых препаратов путем клинического наблюдения за детьми с необходимыми лабораторными и инструментальными исследованиями в динамике.

3. Оценить терапевтическую эффективность этиотропных препаратов (ремантадина, арбидола, реаферона, им му но глобулинов).

4. Определить иммунологическую и профилактическую эффективность гриппозных вакцин и усовершенствовать способы оценки перспективности их применения.

5. Выработать рекомендации по оптимальным дозировкам, методам введения, схемам применения препаратов для лечения и профилактики гриппа у детей.

При апробации любого препарата устанавливалась строгая последовательность. Сначала препарат был использован для подростков (15-18 лет), затем для детей 11-14 лет, 7-10 лет и 3-6 лет. Лишь некоторые этиотроппые препараты, безвредность которых хорошо известна, назначались детям в возрасте до 3-х лет (арбидол, реаферон, иммуноглобулины).

Основные положения, выносимые на защиту. Патогенетически обосновано назначение дегям больным гриппом и другими ОРВИ в первые дни болезни химиопрепаратов этиотропного действия (ремантадина или арбидола), а при тяжелых и осложненных формах заболевания - иммунобиологических (сывороточных и секреторных иммуноглобулинов, реаферона). Применение препаратов не вызывало побочных явлений со стороны внутренних органов, не оказывало аллергизирующего действия на организм ребенка и ингибирующего на показатели клеточного и гуморального иммунитета.

Клинико-иммунологическими исследованиями доказана выраженная терапевтическая эффективность донорского противогриппозного иммуноглобулина обогащенного антителами к стафилотоксину. Комплексная терапия, включающая иммуноглобулин двойного действия (донорский обогащенный антителами к стафилотоксину) в сочетании с чигаином и реафероном, обладала выраженной активностью при тяжелых и осложненных формах гриппа у детей.

Установлено, что ремантадин и другие апробированные противовирусные препараты были эффективны практически в равной мере не только при гриппе типа А, но и В, а также при ОРВИ не гриппозной этиологии, вследствие наличия микстинфекции. Выявлены закономерности формирования пассивного и активного иммунитета к гриппу у детей на основе клинико-иммунологической

оценки результатов использования противовирусных средств, иммуномодуля-торов и различных типов противогриппозной вакцины.

На основании многокомпонентного изучения гриппозных moho-, дн- и три-вакцин (инактивированных цельновирионных, расщепленных и субъединичных), а также разных вариантов живых обоснована безопасность и эффективность широкомасштабной специфической профилактики гриппа у детей. Вак-цинопрофилактика должна базироваться на применении разных вариантов живых и инактивированных гриппозных вакцин, преимущественно наиболее безопасным интраназальным способом, как для практически здоровых детей, так и относящихся к «группе высокого риска» (дети с различного рода хронической патологией сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем, заболеваниями печени, почек, обмена веществ н др.). Для защиты от гриппа практически здоровых детей могут быть использованы живые гриппозные вакцины специализированные для детей 3-14 лет и единая живая гриппозная вакцина для детей 7-14 лет и взрослых. Дети «группы высокого риска» могут быть иммунизированы цельновирионной инактивированной вакциной при интрана-зальном способе введения.

Разработана и реализована новая щадящая система объективной оценки безвредности и эффективности вакцинных штаммов и вакцин, исключающая взятие и исследование крови у наблюдаемых детей.

Научная новизна. Впервые выявлены закономерности формирования противогриппозного иммунитета у детей и разработаны подходы к вакцинопро-филактике, обосновано значение превентивной химио- и иммунопрофилактики гриппа у детей по результатам комплекса клинико-иммунологических исследований. Установлены факты, характеризующие клиническую эффективность арбидола, ремантадина, реаферона и иммуноглобулинов при гриппе А и В у детей с предшествующим и сопутствующим синдромом острой респира-торно-вирусной микст-инфекции. Охарактеризованы особенности клинического течения современного гриппа у детей с учетом этиологии, возраста, преморбидного фона детей и экологии.

Показана выраженная терапевтическая эффективность сывороточного иммуноглобулина двойного направленного действия (донорского противогриппозного, обогащенного антителами к альфастафилотоксину), секреторного ИГА (чигаина) и реаферона при лечении детей с тяжелыми и осложненными формами гриппа и других заболеваний. Изучено формирование противогриппозных антител у детей на фоне лечения этиотропными препаратами и их влияние на показатели клеточного и гуморального иммунитета.

Впервые проведено сравнительное изучение отечественных ИГВ цельно-вирионного, расщепленного и субъединичного типов по показателям безвредности, реактогенности, переносимости, антигенной активности, иммунологической и эпидемиологической эффективности, на основе чего определены условия их применения для детей. Установлена безвредность, хорошая клиническая переносимость, высокая иммунологическая и эпидемиологическая эффективность как «детского варианта» ЖГВ, так и единого препарата для взрослых и детей с 7 лет и старше.

Впервые обоснованы преимущества интраназального способа иммунизации детей отечественными инактивированными гриппозными вакцинами, как более безопасного и безболезненного, по сравнению с традиционными парентеральными инъекциями.

l i.mt

Практическая значимость работы. Многолетние клиника-лабораторные наблюдения за детьми, больными гриппом и другими ОРВИ позволили представить клинические особенности заболевания на современном этапе в зависимости от этиологии, возраста и экологических факторов. Установленные закономерности позволяют проводить целенаправленный поиск лечебных и профилактических препаратов для детей.

Доказана безвредность испытываемых этиотропных препаратов (ремантадина, арбидола, иммуноглобулинов, реаферона и ряда вакцин) путем клинического наблюдения за детьми с использованием необходимых лабораторных и инструментальных исследований в динамике и оценена их терапевтическая и профилактическая эффективность. Даны конкретные рекомендации по ис-пользванию химиопрепаратов не только при гриппе типа А, но и В, при мик-стинфекциях и ОРВИ негриппозной этиологии, а также иммуноглобулинов и реаферона - при тяжелых и осложненных формах заболевания.

В практике здравоохранения впервые стали проводиться широкомасштабные прививки детей против гриппа современными отечественными живыми (с 3-х лет) и инактивированными (с 7 лет) вакцинами, которые обеспечивают существенное снижение вероятности заболевания у привитых.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическое здравоохранение путем издания следующих инструктивно-методических документов, подготовленных на основании материалов и при непосредственном участии соискателя:

1. Приказы Минздрава СССР №517 от 8.05.84г.; № 810 от 18.06.87г.; № 327 от 7.08.90г. и Минздрава РФ №101/46 от 19.04.95 и №25 от 27.01.98 - всего 7 документов.

2. Указания Минздрава СССР №00-14/28-1 от 24.07.89 г. и Минздрава РСФСР № 24-04-14/479 от 31.07.89г. - всего 2 документа.

3. Директивные письма Минздрава СССР от12.08.88г., Минздрава РФ -09.1991 г., 03.1992г., 07.1993 г.-всего 4 документа.

4. Инструкции по применени вакцин, химио- и биопрепаратов от 12.09.84г. паЗ препарата; от 18.01.85г. и 19.04.85г.; от 3.09.91г. и от 11.02.93г. - всего 7 документов.

5. Изменения к ТУ на вакцины и другие документы - всего 5 документов.

6. Методические рекомендации по использованию лечебных и профилактических препаратов - 5.

Итого - 30 директивных документов.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на:

1. Международных конгрессах и симпозиумах - Париж, 1982 г., Сингапур, 1988г,Куршевиль 1992г., С-Петербург 1992,1997,1998 г.г. - всего 6 докладов;

2. Всесоюзных и республиканских научных конференциях, симпозиумах, съездах, конгрессах -Таллин, 1983 и 1987 гг., Ростов 1985г., С-Петербург 1983-1998 г.г. (11 докладов), Москва 1990-1997 г.г. (6 докладов), другие города (5 докладов) - всего 25 докладов;

3. Заседаниях научных обществ, научно-практических конференциях-

С- Петербург., Ростов, Алма-Ата, Нижний Новгород, Вологда и др., (19831998 г.г.) - всего 23 доклада;

4. Заседаниях проблемной комиссии РАМН "Грипп, гриппоподобные заболевания, их профилактика и лечение» (6 докладов) и проблемной комиссии СПб МАПО по инфекционным заболеваниям (2 доклада в 1998 г.). Всего - 62 доклада.

По теме диссертации издано 5 методических рекомендации, получено 5 авторских свидетельств и 4 патента на изобрение, опубликована коллективная монография и 70 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена наЯЗЭ страницах машинописи, из них основного текста, содержит 4? таблиц, снабжена указателем литературы З3£> источника, из них 1£Ь отечественных и /ДОиностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

2. МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ.

2.¡.Основные материалы исследований. Материалами для научного анализа были истории болезни, специальные карты наблюдений и другие первичные документы, отражающие результаты наших клинических и лабораторных обследований детей и наблюдений за ними в течение определенного времени. Под наблюдением находились дети, больные гриппом и ОРЗ, поступившие на стационарное лечение в профильную клинику НИИ гриппа, в амбулаторных условиях, а также здоровые дети, иммунизированные против гриппа.

Проведено клиническое изучение безвредности, переносимости и терапевтической эффективности этиотропных химиопрепаратсв (ремантадина и ар-бидола) и иммуинопрепаратов (донорского противогриппозного иммуноглобулина, обогащенного антителами к альфастафилотоксину, чигаина и реафе-рона). Всего под наблюдением находился 1641 ребенок в возрасте от нескольких дней до 14 лет, из которых 958 получали ремантадин, 158 - арбидол, 242 - сывороточный иммуноглобулин, 196 - секреторный иммуноглобулин (Чигаин) и 87 - реаферон.

Изучение безвредности и эффективности специфической профилактики гриппа проводилось у 33272 детей в возрасте от 3-х до 14 лет, из них 12552 ребенка были обследованы серологически с целью определения иммунологической эффективности вакцин или этиологической значимости заболеваний у привитых. Серологическое, гематологическое, биохимическое и иммунологическое обследование детей проводилось в динамике наблюдения.

Для иммунизации детей использовали отечественные экспериментальные и серийные гриппозные вакцины производства СПб НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Л.Пастера и НИИ вакцин и сывороток, Уфимского НПО «Им-мунопрепарат», Одесского предприятия по производству бакпрепаратов, НИИ полиомиэлита и вирусных энцефалитов (Москва) и в 2 наблюдениях - вакцина фирмы Wyeth-Ayrlst(CLUA).

2.2. Основные методы исследований.

Для проведения исследований по оценке эффективности новых лечебных и профилактических препаратов для детей регламентирован определенный стандарт требований, условий, тестов, обеспечивающих достоверность и сопоставимость результатов. Регламентированный минимум учитывает реко-

мендации ВОЗ, директивы министерства здравоохранения страны, его специализированных комитетов (по медицинским биологическим препаратам, фармакологического) и отраслевых главков.

На каждое проведенное нами исследование составлялась развернутая программа работ, которая рассматривалась и утверясдапась последовательно учеными советами НИИ гриппа, контрольных институтов (ГИСК или НИИХФИ), вышеупомянутыми комитетами и главками Минздрава.

В научно-исследовательскую группу - временный коллектив для изучения профилактических препаратов включались специалисты из клиники гриппа и ОРЗ детей и ряда лабораторий НИИ гриппа, из других научно-исследовательских институтов и практических медицинских учреждений С-Петербурга, Ростова, Алма-Аты, Калининграда,Выборга, Нижнего Новгорода, Вологды, Уфы, Подольска, Гатчины и других городов, где проводились наблюдения. При изучении лечебных препаратов участвовали отоларингологи, рентгенологи и другие специалисты. Полученные результаты , таким образом, неизбежно являлись продуктом коллективного труда. В данной диссертационной работе представляются результаты исследований, в которых соискатель участвовал лично в качестве ответственного исполнителя или научного руководителя соответствующих плановых тем НИР НИИ гриппа РАМН.

Все наблюдения проводились в соответствии с требованиями «двойного слепого контроля»: во-первых, применяли шифрованные профилактические или лекарственные препараты и плацебо и, во-вторых, группы наблюдения формировали методом случайной выборки. Единицей наблюдения был, как правило, один ребенок, в отдельных полевых наблюдениях - школьный класс, детская группа. В качестве плацебо при испытаниях вакцин использовали апи-рогенный физиологический раствор хлорида натрия, при оценке этиотропных лекарственных препаратов - аналогичные формы (таблетки, сироп, растворы), не содержащие действующего начала.

При изучении лечебной эффективности препаратов в наблюдениях применялись клинические ( оценка общего состояния, длительности лихорадки, периода интоксикации, катаральных проявлений, всего заболевания в целом, развития осложнений) и лабораторные методы исследования:

а) гематологические (клинический анализ крови, оценка функционального состояния лимфоцитарной системы по методу О.П.Григорьевой: лимфоцитар-ный индекс, лимфоцитограмма, полиморфноядерный индекс),

б) биохимические (активность ферментов: аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, холинэстеразы, лактатдегидрогеназы и ее нзоферментов; уровня мочевины, нейраминовой и пировиноградной кислот, С-реактивного белка, общего белка и его фракций),

в) иммунологические, характеризующие клеточное и гуморальное звено иммунной системы (функциональная активность Т-лимфоцитов, функции ней-трофилов - тест восстановления тетразолия нитросинего, показателя повреждения нейтрофилов, концентрации в сыворотках крови и носовых секретах противовирусных антител и иммуноглобулинов классов А, М, О и Е.

Стандартные правила всех наблюдений по оценке гриппозных вакцин заключались в следующем: для наблюдения отбирали практически здоровых детей без противопоказаний к вакцинации против гриппа и не прививавшихся против других инфекций в предыдущие два месяца. Пробы крови для серологических и других исследований брали только из пальца, обычно перед прививкой и месяц спустя, иногда дополнительно и в другие сроки.

В полевых наблюдениях дополнительная оценка безвредности иммунизации проводилась путем сопоставления уровней и структуры заболеваемости детей в привитых и контрольных группах всеми инфекционными и соматическими заболеваниями в течение 6 месяцев после прививки.

Эффективность средств специфической профилактики оценивалось по нарастанию титров противовирусных антител в крови или носовых секретах (иммунологическая эффективность) и по снижению вероятности заболевания (профилактическая или эпидемиологическая эффективность).

В большинстве случаев наши наблюдения проходили на фоне интеркурент-ных ОРЗ в детских коллективах, которые имитировали прививочные реакции. Для оценки реактогенности, иммуногенности и профилактической эффективности вакцин приходилось проводить коррекцию показателей путем вычитания фонового уровня, присущего контрольным группам. В сущности, в этом и состояло предназначение контрольных групп, которые были непременными в каждом наблюдении.

При оценке естественного постинфекционного иммунитета защитным мы считаем титр >1:40, а также и после ннтраназальной иммунизации живой и инактивированной гриппозными вакцинами (Смородинцев A.A., 1984; Васильева Р.И., 1995) и > 1:80 - после парентеральной иммунизации ИГВ (Мухина Л.П. и др., 1991).

Для статистической обработки результатов использовали методы вариационной статистики (t -критерий Стыодента, Хи - квадрат Пирсона и др.).

3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРИППА У ДЕТЕЙ.

Наблюдения за клиническими проявлениями гриппа у детей в течение 30 лет в клиническом отделении НИИ гриппа РАМН позволяют подтвердить, что основные признаки гриппа типов А и В имеют большое сходство. В наших наблюдениях удельный вес тяжелых форм заболеваний колебался в пределах от 10 до 39% госпитализированных детей. Более высокие показатели регистрировались во время эпидемического подъема, обусловленного новым антигенным вариантом вируса гриппа типа A (H3N2) Гонконг - в 51% в 1969 г. и в 37% в 1970г.(.Сиротенко Е.А и соавт., 1971). Частота случаев с высокой лихорадкой колебалась также в широком диапазоне в различные годы наблюдения (от 17,4 до 78,2%).

Свидетельством высокой вирулентности возбудителя является также частота геморрагического синдрома, который в 1969 г. регистрировался у 14% больных детей, проявляясь не только носовыми кровотечениями или петехи-апьной сыпью, но и обширными кровоизлияниями в легкие и развитием геморрагически-некротической пневмонии, обнаруживаемой на секции. В последующем этот показатель уменьшился, сохраняясь на уровне 4,8-6,8% и проявляясь, в основном, носовыми кровотечениями, мелкоточечной типичной сыпью и микрогематурией. Одновременное участие в инфекционном процессе двух вирусов гриппа, наблюдаемое примерно у каждого шестого ребенка, не сопровождалось утяжелением заболевания .

Большей стабильностью отличаются проявления поражения респираторного тракта. В неосложненных случаях они, как правило, не зависят от вирулентности возбудителя, встречаясь примерно с одинаковой частотой в период любой эпидемии. Катаральные проявления появлялись обычно к концу первых и началу вторых суток у подавляющего большинства больных и отличались умеренной выраженностью, в основном, в виде ринофарингита и трахеита.

Зэ. /0£-1

Вместе с тем, в 20% случаев гриппозной инфекции в процесс вовлекались бронхи, а само заболевание с первых дней характеризовалось появлением сухого кашля и диффузных физикальных изменений в виде тимпанита, жесткого дыхания, рассеянных хрипов (сухих или разнокалиберных влажных). Обструк-тивный синдром развивался у каждого четвертого ребенка с бронхитом и в преобладающем большинстве случаев имел спастический характер. Бронхио-литы при гриппозной моно- и сочетанной (А+В) инфекции наблюдались крайне редко, значительно чаще они развивались при сочетании гриппа с PC- или аденовирусной инфекциями.

Тяжесть течения гриппа обусловлена также и развитием осложнений, главным образом, за счет развития пневмоний, частота которых в различные годы варьирует. Эти легочные поражения могут быть вызваны как вирусными, так и бактериальными возбудителями, активность которых значительно увеличивается на фоне массивной вирусной инвазии, причем, они могут быть различными: пневмококк, грам-отрицательная, в том числе клебсиеллезная, мико-плазменная и хламидийная инфекции. Во время эпидемий гриппа, обусловленных новым вариантом вируса, тяжелые легочные поражения довольно часто были вызваны сочетанным действием вируса и стафилококка, что имело место в 1969-70 г.г.,атакже и в последующие годы, в т.ч. и в 1997-98 г.г.

Значительно тяжелее грипп протекает у детей часто болеющих, ослабленных хроническими заболеваниями, страдающих болезнями почек и печени, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, эндокринными заболеваниями. Однако, наблюдались случаи внезапного развития тяжелых и опасных для жизни форм гриппа до этого у полностью здоровых детей и молодых людей, что подтверждается данными Обертен Ж. и др., 1977 Кетиладзе Е.С., 1976;. Старшова П.Д. и др.,1983; Mostov К.Е.,1994;, Иванникова Ю.Г. и др.,1994; Рахмановой А.Г.,1995; Исакова В.А.,1996.

По нашим данным у детей, проживающих в экологически неблагополучном районе города в 2 раза чаще наблюдалось тяжелое течение гриппа с высокой лихорадкой (выше 39°С) и выраженной интоксикацией, а также в 2,6 раза чаще развивались более глубокие поражения респираторного тракта (бронхит и пневмония)(табл. 1).

Таблица 1

Характеристика клинического течения ОРЗ у детей 0-14 лет, госпитализированных из «грязного» (1) и «чистого» (2) районов __Санкт-Петербурга_

Район Число Детей Клинические проявления

Вронхолег. поражен. Тяжелое Темпера- Выраженные бронхит пневмония течение тура 39° интокси- катар. и нише нация явления

1 298 35.6 15.4 17.1 42,3 15.1 57.1

2 627 15.3 5.9 7.7 19,5 7.2 27.2

Р <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

Показано также, что достоверное увеличение числа тяжелых форм заболевания с высокой лихорадкой и интоксикацией, обструктивных бронхитов, сте-нозирующих ларинготрахеитов и ЛОР-осложнений, нередко протекающих на фоне стойкой лейкопении, регистрировалось у детей, проживающих на терри-

ториях Ленинградской области, пораженных радионуклидами после аварии на Чернобыльской АЭС.

В течение б летнего периода (1989-1994 г.г.) не было отмечено каких-либо значительных эпидемических подъемов гриппозной инфекции и, соответственно, имело место облегченное течение заболевания.

Зимой 1995 г. был отмечен вновь значительный рост числа заболевших гриппом по сравнению с предыдущими годами, причем более 50% из них составили дети (Маринич И.Г. и др., 1997). В С-Петербурге было зарегистрировано 288000 заболевших детей, что в 3,5 раза больше переболевших в прошлые годы. Эпидемический подъем заболеваемости особенно среди детей был отмечен и в последующие 1996-97 и 1997-98г.г.

Ведущим возбудителем заболеваний в период этих эпидемических подъемов был вирус гриппа типа А (НЗЭД2) Иоганнесбург. (Маринич И.Г. и др., 1997).

По результатам анализа клинических проявлений гриппа у 385 детей, госпитализированных в 1995-96 гг. и у 780 - в 1996-97 гг., можно утверждать, что грипп в эти эпидемии отличался большей тяжестью течения по сравнению с периодом 1988-1994 гг. (табл.2).

Таблица 2.

Сравнительная характеристика тяжести течения гриппа у детей (в %)

Эпидемические периоды Число наблюдавшихся дегсй Тяжелая форма Лихорадка > 39°С Геморрагии, см Токсическая почка С поражением гор- брон- легких таии хов

19951996 385 17.9 *) 51.5 *) 9.7 *) 6.0*) 22.2 25.9 18.9»)

19961997 780 16.2 *) 57.3 *) 8.5 *) 5.5") 22.6 28.0 18.6*)

19881994 2030 12.2 *) 15.3 3.8 1.7 22.2 24.9 13.0

Примечание: *) -Р<0.05 по отношению к 1988-94 г.г.

В период последних эпидемий у детей из экологически неблагополучных районов юрода вновь достоверно чаше наблюдалось тяжелое течение заболевания (20,4% случаев против 12,6%) и лейкопения (12,3% против 5,5% случаев), чаще развивались и пневмонии (27,4% против 11,8% случаев).

Таким образом, клинические типичные проявления гриппа у детей за последние три десятилетия качественно не изменились, однако наблюдаются существенные колебания частоты тяжелых форм течения болезни в разные годы и на разных территориях города. Пандемические волны или крупные эпидемии, обусловленные распространением новой разновидности возбудителя, как в 1968-70гг. - А\Гонконг(НЗЫ2) или антигенно обновленного варианта, как в 1995-97 гг. - А\Иоганнесбург(НЗШ) отличаются высокими показателями заболеваемости и отягощением клинического течения, что согласуется с мнением других исследователей (Сиротенко Е.А. и др., 1979; Старшов П.Д.,1983, Кубарь О.И. и др.,1985; Крылов В.Ф.,1990; Чешик С.Г.,1993,1997). Территориальные различия течения гриппа обусловлены экологическими факторами, неблагоприятное воздействие которых опосредовано через иммунную *

з

систему, неспецифическую резистентность детского организма, более уязвимого чем у взрослых.

4. РЕЗУЛЬТАТЫ АПРОБАЦИИ ЭТИОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ.

Поиск лекарственных веществ для этиотропного лечения гриппа у детей ограничен препаратами, которые достаточно обоснованно применяются с этой целью для взрослых. Их арсенал, к сожалению, невелик. К этиотропным противогриппозным средствам относятся:

1. Противовирусные химиопрепараты: ремантадин, арбидол и дейтифорин. В западноевропейских странах и США применяется только амантадин - гомолог ремантадина.

2. Иммуноглобулины, их получают из крови доноров, специально иммунизированных гриппозными вакцинами - противогриппозный донорский иммуноглобулин. Кроме того в небольших масштабах производится секреторный иммуноглобулин из женского молозива - чигаин (человеческий иммуноглобулин А).

3. Интерфероны - лейкоцитарный человеческий и генно-инженерный альфа-2- интерферон (реаферон).

Для клинической апробации в качестве этиотропных препаратов при лечении гриппа у детей нами были выбраны ремантадин, арбидол, противогриппозный донорский иммуноглобулин, чигаин и реаферон.

4.1 .Результаты изучения безвредности и лечебной эффективности ремантадина. Исследования по изучению безвредности и терапевтической эффективности ремантадина у детей мы проводили поэтапно. Первоначально была определена задача: изучить безвредность и переносимость препарата здоровыми детьми школьного возраста.

Под наблюдением находилось 156 здоровых детей, из которых 86 получали ремантадин, а 70 - плацебо. В этом и других наблюдениях использовался ремантадин, производства Олайнского химикофармацевтического завода, с содержанием 0,05 г. (50 мг) активного вещества в одной таблетке. Таблетки плацебо по внешнему виду не отличались ог ремантадина.

Ремантадин назначался из расчета 1,5 мг/кг массы тела ребенка один раз в день в течение 14 дней. Наблюдение продолжалось в течение 30 дней от начала приема препаратов и не выявили существенных изменений общего состояния детей, их поведения и успеваемости в школе, не отмечалось повышения температуры и лишь в единичных случаях регистрировались отклонения в вегето-сосудистых реакциях, которые были кратковременными и не зависели от сроков приема препаратов. Показатели периферийной крови (М±м) в течение всего периода наблюдения как в основной, так и в контрольной группах, также не претерпевали значительных изменений.

При изучении безвредности препарата особое внимание уделялось воздействию ремантадина на функцию печени, где, как известно, задерживаются и частично разрушаются токсические и фармакологические вещества путем их химического превращения в нетоксические соединения.

С этой целью изучали содержание ряда ферментов в динамике. Установлено, что при приеме ремантадина активность ЛДГ и ее изоферментов, а также АлАТ и ХЭ не изменялся - как и у детей контрольной группы.

Активность ЩФ, а также уровень содержания ПВК, НК и С-реактивного белка в сыворотке крови оставались в пределах возрастной нормы, что подтверждало отсутствие повреждающего действия препарата на функцию печени, углеводного обмена и развития воспалительных реакций в соединительной ткани.

Учитывая, что ремантадин выводится почками, была проверена очистительная функция почек, показателем чего является уровень мочевины в сыворотке крови. Определение мочевины не выявило патологических изменений ее уровня в обеих группах наблюдения. Не выявлено также изменений и в содержании общего белка и его фракций.

Таким образом, по данным комплексных клинико-лабораторных исследований ремантадин оказался безвредным для здоровых детей при ежедневном приеме в дозе 1,5 мг/кг массы тела ребенка в течение 14 дней. Проведенные клинические наблюдения за детьми в последующие 30 дней также не выявили патологических реакций.

Лечебная эффективность ремантадина. Установленная безвредность и хорошая переносимость препарата детьми школьного возраста позволила нам применить ремантадин в качестве лечебного средства для больных гриппом детей. Мы полагали, что успех лечения будет определять высокая чувствительность большинства штаммов вируса гриппа типа А к ремантадину и незначительная - у других респираторных вирусов (Ильенко В.И. и др., 1986). Поэтому применение ремантадина первоначально мы ограничивали временем эпидемий гриппа типа А. Однако, и в эти периоды в клинику поступали дети, больные не только гриппом типа А, но и В и ОРВИ негриппозной этиологии, а нередко и с микстинфекциями.

В условиях стационара под наблюдением находилось 554 ребенка, из которых 276 получали ремантадин, а 278 - плацебо. В поликлинических условиях из 188 детей 98 получали ремантадин, а 90 - плацебо. Ремантадин применяли в дозе 1,5 мг/кг массы тела (разовая доза) три раза в день после еды в течение 3-х дней. Все дети, находившиеся на лечении в стационарных и амбулаторных условиях, одновременно получали симптоматические и патогенетические средства.

Для сопоставимости результатов лечения в сравниваемые группы включались дети с 1-го и 2-го дня болезни, со среднетяжелой формой заболевания, идентичной симптоматикой и отсутствием осложнений.

Этиологию заболевания устанавливали методами ИФ и серологическими (РСК и РТГА), а в ряде случаев - вирусовыделением. У 45 детей было изучено влияние ремантадина на показатели клеточного и гуморального звена иммунитета. В период эпидемии гриппа, обусловленного вирусом типа A /H3N2/ под наблюдением находилось 134 ребенка.

Одним из наиболее убедительных критериев лечебной эффективности препарата следует считать температурную реакцию, которая у детей, получавших ремантадин, отмечалась со статистической достоверностью реже, чем в контрольной группе уже через 1 день от начала лечения (у 45,4% против 77,3%). Средняя продолжительность максимальной и общей температурной реакции у леченных ремантадином была достоверно короче. Продолжительность и других симптомов интоксикации также сократилась.

Вместе с тем не было выявлено влияния препарата на выраженность и длительность катаральных симптомов. В основной группе детей ни в одном слу-

4i.it>H

чае не было выявлено осложнений, в то время как в контрольной - у 13,6% (бронхит, отит), а выздоровление леченных ремантадином детей наступало на 2,2 дня раньше, чем в контрольной группе (Р<0,001).

Подобная закономерность наблюдалась и в период эпидемии, обусловленной вирусом гриппа A(H1N1). Под наблюдением находилось 264 ребенка, из которых 76 лечились в стационаре, а 188 — амбулаторно.

Применение ремантадина в амбулаторных условиях при гриппе типа А/HINI/ также сопровождалось положительным эффектом, особенно при раннем начале лечения - с первого дня болезни (табл. 3).

Таблица 3.

Результаты лечебной эффективности ремантадина у амбулаторных больных детей в период эпидемии, вызванной вирусом А /H1N1/_

Препара- День Кол-во Средняя продолжительность симптомов в днях (М+м)

ты болез- детей общей ! головной I снижения | катарль

ни к началу в группах темпер, реакции адинамии| 1 боли I . 1 аппетита | 1 ных симптом

лече-

ния

Реман- 1-й 55 2,4+ 0,12 1,5+ 0,06 1,9+0,09 2,3+ 0.13 4,8± 0,09

тадин Р < + + + + +

- 0,05 43 3,2± 0,14 2,2+ 0,1 2,4+ 0,14 2,5+ 0,1 4,4± 0,38

2-й + + + - -

Р < 98 2,8± 0,08 1,8+ 0,06 2,1 ±0,08 2,4 ±0,08 4,6+0,22

0,05 + + + + +

Всего

Р <

0.05

1-й 45 3,3± 0,1 2,2± 0,13 2,5± 0,13 3,0+0,13 5,8± 0,3

Плацебо 2-й 45 3,8+ 0,17 2,7± 0,13 2,7+ 0,13 3,3+ 0,17 6,4± 0,34

Всего 90 3,6+ 0,13 2,5+ 0,08 2.6± 0,08 3,1 + 0,09 6,1± 0,17

Таким образом, показана достоверная терапевтическая эффективность ремантадина у детей школьного возраста при гриппе типа А /H3N2 и H1N1/, леченных как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Учитывая дискуссию исследователей о чувствительности к ремантадину вирусов гриппа В и вирусов, вызывающих ОРВИ негриппозной этиологии / Ильенко В.И. и др., 1979; Киселева И.В., 1981; Ерофеева М.К., 1982; Смагулов К.З. и др.,1983; Лобанова Е.А., 1991) нами проведено изучение лечебной эффективности препарата при указанных инфекциях. Под наблюдением находилось 273 больных ребенка, из которых 140 получили ремантадин, а 133 - плацебо (табл.4).

Все дети поступали в стационар в эпидемический по гриппу период с клиническим диагнозом «грипп», но после лабораторно-этиологической расшифровки грипп типа В подтвержден у 77 детей, типа А + В - у 68 детей, микстинфек-ция грипп А + В + другие ОРВИ - у 66 и ОРВИ негрипповой этиологии - у 62.

У детей, леченных ремантадином температурная реакция уже на исходе первого дня от начала лечения отмечалась достоверно реже, чем в группе, по-

лучавших симптоматическое лечение. Такая же зависимость сохранялась и в последующие дни (табл.4).

Достоверно сокращалась и средняя продолжительность лихорадки и интоксикации. Осложнения у этих детей выявлялись также достоверно реже.

Полученные нами данные о терапевтической эффективности ремантадина при гриппе В и других ОРВИ негрипповой этиологии можно объяснить наличием у ремантадина не только ингибирующего действия на вирусы гриппа типа А, но и антитоксического (Киселева И.В., 1981) и неспецифического патогенетического действия (Ерофеева М.К., 1984; Лобанова Е.А., 1991), которые препятствуют проникновению токсических веществ через стенку альвеолярных капилляров, чем и достигается лечебный эффект.

Таблица 4.

Влияние ремантадина на частоту температурной реакции у больных детей.

Этиология Заболевания Наблюдаемые группы Процент дням от 1 больных с лихорадочной реакцией по тчала лечения 1 1 1 2 13 14 | 5

Грипп В Ремантадин п=42 Плацебо п=35 64,3 82,8 40.5 68.6 14,3 48,6 2,3 22,8 0 8,6

Р <0,05 - + + + —

Грипп А + В Ремантадин п=32 Плацебо п=36 68,7 91,7 25,0 50,0 9,4 33,3 0 16,7 0 5,6

Р <0,05 + + + + —

Грипп А+В+ др. ОРВИ Ремантадин п=37 Плацебо п=29 48.6 82.7 35,1 65,5 8,1 34,5 0 17,2 0 0

Р<0,05 + + + + —

ОРВИ Ремантадин п=29 Плацебо п=33 51.7 87.8 27.6 75.7 6,9 54,5 3,4 24,2 0 9,1

Р<0,05 + + + + —

+ - различия показателей достоверны по отношению к соответствующей группе

Н

Достоверно сокращалась и средняя продолжительность лихорадки и интоксикации. Осложнения у этих детей выявлялись также достоверно реже.

Полученные нами данные о терапевтической эффективности ремантадина при гриппе В и других ОРВИ негрипповой этиологии можно объяснить наличием у ремантадина не только ингибируюшего действия на вирусы гриппа типа А, но и антитоксического (Киселева И.В.,' 1981) и неспецифического патогенетического действия (Ерофеева М.К., 1984; Лобанова Е.А., 1991), которые препятствуют проникновению токсических веществ через стенку альвеолярных капилляров, чем и достигается лечебный эффект.

Таким образом, мы считаем, что применение ремантадина вполне обосновано и приносит положительные результаты лечения детей не только при гриппе типа А, но и В и при ОРВИ негриппозной этиологии. Обязательным условием получения желаемого эффекта является назначение препарата в первые два дня от начала заболевания.

Нами изучена не только клиническая эффективность ремантадина при гриппе и гриппоподобных заболеваниях, но и его влияние на органы системы и обменные процессы при инфекционном заболевании у детей, которое, как известно, вызывает нарушение метаболического обмена. Установлено, что при гриппе, независимо от серотипа вируса, в остром периоде болезни повышался уровень пировиноградной кислоты (ПВК) в 1,5 - 2,0 раза у 47,5 - 53,6% детей. По окончании курса лечения (6-7 дней) уровень ПВК достигал нормальных цифр у детей, леченных ремантадином в 80,0% случаев, а в контрольной группе только в 50,0% (Р< 0,05). Средние показатели уровня активности общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в начальном периоде заболевания гриппом (до лечения) также со статистической достоверностью были выше по сравнению с нормой. Показано отчетливое изменение уровня фракций и изоферментного спектра, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс легочной и печеночной ткани. Эти изменения отмечались и в тех случаях, когда общая активность ЛДГ была нормальной. Однако активность этих фракций быстрее нормализовалась у детей, получавших ремантадин. Наличие С-реактивного белка (СРБ) обнаруживали до лечения у 61,3% детей основной и 60,5% - контрольной группы, а к 6 - 7 дню - лишь в 14,1 и 17,4% соответственно ( Р> 0,05). Активность АлАТ, НК и содержание мочевины не отклонялись от нормы как до лечения, так и после в обеих группах детей, что, по-видимому, свидетельствует от отсутствии серьезных нарушений белкового обмена.

Подтверждением сказанного может служить и то, что содержание общего белка не выходило за пределы нормы как в первой, так и во второй сыворотках крови. Вместе с тем, уровень отдельных белковых фракций изменялся в ходе заболевания. Так, увеличение а1 и а2 глобулиновых фракций отмечалось у всех детей, независимо от вида терапии, что некоторые специалисты считают характерным при патологических процессах респираторного тракта (Нацина В.К., 1994). Увеличение содержания у-фракции в период выздоровления, отражает прирост уровня иммуноглобулинов у реконвалесцентов.

Таким образом, по данным биохимических и гематологических исследований крови не отмечено какого-либо побочного повреждающего действия ремантадина при лечении детей и, во-вторых, наблюдалось ускорение нормализации некоторых показателей.

Влияние ремантадина на формирование постгриппозного иммунитета изучалось у взрослых больных и мнения исследователей разноречивы: от подавления иммунологического ответа (Романов Ю.А. и др., 1986) до отсутствия

подавляющего действия (Крылов В.Ф. и др., 1985; Смагулов Е.Г. и др., 1986; Ерофеева М.К., 1989, Козелецкая К.Н.,1994).

По нашим данным во время эпидемии гриппа A/H3N2/ частота сероконвер-сий к вирусу у детей, получавших ремантадин, практически не отличалась от контрольной группы (80,2% и 90,1% соответственно). Среднегеометрический титры антигемагглютининов во вторых сыворотках также не зависели от вида терапии и кратность прироста антител была одинаковой (10,5 и 10,7 соответственно).

У 45 детей (25 - ремантадин и 20 - контроль) мы изучили состояние клеточного иммунитета в динамике заболевания: относительное и абсолютное число Т-лимфоцитов и их субпопуляций (Т-хелперов и Т-супрессоров), а также способность Т-лимфоцитов формировать бласты в присутствии ФГА и гуморального - уровень основных трех классов иммуноглобулинов A,M,G. Установлено,что различий в динамике показателей клеточного и гуморального иммунитета в зависимости от терапии не наблюдалось, что подтверждает безвредность ремантадина для важных звеньев иммунной системы.

При иммунофлюоресцентном исследовании мазков-отпечатков со слизистой носа у детей, получавших ремантадин на 5-6 день болезни антигены вируса гриппа типа А обнаружить не удалось, тогда как в контрольной группе детей антигены выявлялись в 39,3% случаев ( Р < 0,05). При гриппе В не выявили разницы в длительности обнаружения антигенов в сравниваемых группах (20,8% и 28,6% соответственно), что подтверждает выраженное противовирусное действие ремантадина при гриппе типа А и малозаметное - при гриппе В. ,

Таким образом, хорошая переносимость и высокая терапевтическая эффективность ремантадина у детей 7-14 лет послужили основанием для апробации препарата при лечении гриппа у детей 3-6 лет. Под наблюдением находилось 60 больных детей, из которых 28 получали ремантадин. В обеих группах были больные гриппом типов А, В и микстинфекции. Через 1 день от начала лечения у детей основной группы температурная реакция отмечалась в 64,3% случаев против 87,5% в контроле, в последующие дни: 25,0% - 59,4%, 7,1% -34,4%, 0 - 21,8% соответственно (Р < 0,05).

Средняя продолжительность других симптомов заболевания со статистической достоверностью была короче у детей, леченных ремантадином. У больных детей, получавших препарат, не было осложнений, а в контрольной группе они наблюдались у 6 (22,5%). Не отмечено побочных реакций (аллергических, диспептических, дизурических). Проведенные в динамике заболевания биохимические и гематологические исследования, не выявили побочного действия ремантадина на метаболические процессы и функции органов и систем детского организма.

Таким образом:

1. Впервые на основании клинико-лабораторных данных доказана безвредность и переносимость ремантадина в разовой дозе 1,5 мг/кг массы тела ребенка. На большом контингенте и в разные эпидсезоны, когда циркулировали возбудители гриппа типа А,В и ОРВИ негриппозной этиологии, или моно- и микстинфекциях, показана значительная терапевтическая эффективность ремантадина при лечении детей 7-14 и 3-6 лет.

2. Наибольшая терапевтическая эффективность препарата наблюдалась при гриппе типа А, что коррелирует с его способностью подавлять репродукцию вируса. Терапевтическая эффективность при гриппе В, микстинфекции и ОР-

S г.10ti

ВИ негриппозной этиологии, по-видимому, связана с наличием у ремантадина патогенетического (антитоксического) действия.

3. Лечебное действие ремантадина максимально выражено при его назначении с первого дня болезни.

4. Ремантадин в применяемой нами разовой дозе по схеме 1.5'мг/кг массы тела 3 раза в день в течение 3-х дней, не оказывал побочного действия на основные функции детского организма.

4. Прием ремантадина не препятствовал продукции противогриппозных антител (антигемагглютининов) в крови больных гриппом детей и не оказывал ингибирующего действия на другие показатели клеточного и гуморального иммунитета.

4.2. Результаты изучения безвредности и лечебной эффективности арбидола.

Многолетний и широкий поиск в ряду индола позволил сотрудникам Всесоюзного (Всероссийского) научно-исследовательского химико-фармацевтического института /ВНИИХФИ - Москва/ создать новый оригинальный противовирусный препарат, впоследствии названный АРБИДОЛом .

В эксперименте было установлено, что препарат активен в отношении вирусов гриппа типа А и В, подавляет их репродукцию в культуре клеток и у животных. Н.И.Фадеева с сотрудниками (1993), используя модифицированный метод иммуноферментного анализа установили, что арбидол в клетках МДСЖ ингибирует репродукцию вируса гриппа А на 72% и вируса В - на 60 %. С использованием метода рассвечивания флюоресценции было установлено, что арбидол действует на ранние стадии вирусной репродукции, ингибируя слияние липидной оболочки вируса с мембранами эндосом, происходящее при освобождении нуклеокапсида вируса от наружных белков и липидной оболочки (Глушков Р.Г., Фадеева Н..И., Ленева И.А. и др., 1992,1995).

Кроме того, препарат не обнаруживал токсичности в экспериментах на животных, хорошо переносился больными ( Гуськова Т.А., Иванова A.A., 1992,1994), обладал способностью индуцировать эндогенный интерферон и оказывал иммуностимулирующее действие на организм (Глушков Р.Г., Фадеева Н.И. и др., 1993,1995). Арбидол влиял и на антителообразование : количество зон гемолиза антителообразующих клеток возрастало под его действием в 3-4 раза по сравнению с контролем. При введении этого препарата облученным или обработанным циклофосфаном мышам иммунный статус восстанавливался.

Клинические испытания, проведенные на взрослых людях как с лечебной, так и с профилактической целью, подтвердили его высокую эффективность при гриппе А и В, а также при других ОРВИ (Обросова-Серова Н.Г1., Бурцева Е. И. И др., 1991; Гагаринова В.М., Игнатьева Г.С. и др., 1993; Слепушкин А.Н.,1995). Препарат хорошо переносился, не вызывал неприятных ощущений, ни в одном случае не отмечено развития аллергических или других побочных реакций.

В 1993 г. Фаркомитетом были разрешены его клинические испытания у детей. Для апробации использована специально приготовленная лекарственная форма для детей. Под нашим наблюдением находилось 158 детей в возрасте от 1 года до 14 лет, поступивших в стационар с диагнозом грипп или ОРВИ, клинические проявления которых были подобны гриппу. 84 ребенка получали

арбидол (основная группа), а 74 - плацебо (контрольная группа). Арбидол (таблетки по 0,025 г) назначался в первые дни болезни из расчета 10 мг./кг массы тела (суточная доза) в 4 приема в течение 5 дней.

Дети обеих групп одновременно получали симптоматические и патогенетические средства. Группы формировались методом случайной выборки из числа детей, поступавших в стационар с 1-го или 2-го дня болезни, со среднетяжелой формой заболевания. У больных детей преобладало (75%) поражение верхних отделов дыхательных путей, в том числе и гортани с ее стенозированием. Число случаев с бронхитом и пневмониями было небольшим (20%). В этиологии заболеваний преобладал грипп типа А в виде моноинфекции или в сочетании с другими возбудителями. У детей, получавших арбидол, уже на исходе первого дня лечения отмечалось достоверное уменьшение (61,7%) частоты лихорадочной реакции по сравнению с контрольной группой (82,3%). Еще более контрастные различия наблюдались в последующие дни. Кроме того, имелись достоверные различия в продолжительности температурной реакции, интоксикации и других симптомов заболевания. Не отмечено достоверного влияния арбидола на обратное развитие катаральных симомов, хотя продолжительность их в носоглотке и физикальные изменения в бронхах и легких имела явную тенденцию к сокращению у детей, получавших препарат. Подобная закономерность наблюдалась как в группе детей, которые переносили гриппозную моноинфекцию, так и ОРВИ другой этиологии.

Таким образом, выявленная положительная динамика обратного развития основных клинических симптомов заболевания при назначении арбидола аналогична терапевтическому эффекту ремантадина.

Нами изучено также влияние арбидола на органы и системы детского организма, его обменные процессы, чтобы оценить безвредность препарата. Определение ПВК, активности ЛДГ и ее изоферментов, характеризующих состояние углеводного обмена, позволило сделать вывод, что в острый период заболевания эти показатели у детей обеих групп наблюдения со статистической достоверностью были выше, чем у здоровых, что свидетельствовало о вовлечении в патологический процесс легочной и печеночной ткани. К моменту ранней реконвалесценции показатели снижались, не достигая нормальных величин, причем, в основной группе детей эта динамика была более выражена. Активность АлАТ и содержание мочевины практически сохранялись в пределах нормы на протяжении всего заболевания и не зависели от вида терапии, что, по-видимому, свидетельствует об отсутствии серьезных нарушении в белковом обмене. Содержание общего белка оставалось стабильным и не выходило за пределы нормы как в острый период, так и в период ранней реконвалесценции у детей обеих групп. Умеренное увеличение а, и а2 глобулино-вых фракций в остром периоде подтверждало наличие воспалительных явлений в респираторном тракте, а увеличение содержания у -глобулиновой фракции в период выздоровления можно объяснить, по-видимому, началом синтеза специфических антител.

При исследованиях периферической крови наблюдались обычные фазовые колебания, присущие острому периоду (умеренный лейкоцитоз, иногда - сдвиг влево за счет увеличения палочкоядерных нейтрофилов, у 20 - 25% больных -незначительно увеличенная СОЭ), которые к моменту выздоровления, как правило, достигали нормальных величин и не зависели от прибавления арбидола к симптоматической терапии.

Таким образом, по биохимическим и гематологическим показателям крови не отмечено какого-либо повреждающего действия арбидола при лечении детей, а нормализация некоторых показателей отмечалась раньше в группе больных, получавших препарат.

Показатели клеточного иммунитета (Е-РОК) у больных детей обеих групп в начале заболевания были снижены по сравнению с нормой. Однако, к периоду ранней реконвалесценции у всех детей отмечалась тенденция к их повышению, особенно в группе, принимавших арбидол. У 57,1% детей, принимавших арбидол, наблюдался достоверный сдвиг Т-лимфоцитов в сторону Т-хелперов, что свидетельствует о положительном влиянии препарата на восстановление общего иммунитета. У детей, получавших только симптоматичесскую терапию, восстановление иммунного статуса по изученным показателям к моменту клинического выздоровления происходило в 33,5% случаев (Р<0,05). Эти различия подтверждают наблюдения экспериментаторов о присущей арбидолу иммуностимулирующей способности. При имму нофлюоресцентном исследовании мазков-отпечатков со слизистой носа у детей антиген вирусов обнаруживался достоверно реже у получавших арбидол к моменту их выписки из стационара. Прослежено влияние арбидола на частоту развития внутриболь-ничных респираторных инфекций, которые наблюдались в 27,1% случаев у детей, получавших арбидол, и в 52,1% - среди детей контрольной группы (Р<0,05). Число осложнений (бронхит, отит, пневмония), развившихся на фоне лечения, было достоверно меньше в основной группе в сравнении с контролем (2 против 9 соответственно). Прием препарата не оказывал подавляющего влияния на выработку специфических антител, что говорит об отсутствии им-мунодепрессивного действия. Ни в одном случае не было выявлено каких-либо побочных клинических реакций на препарат, дети принимали его охотно.

Таким образом, наблюдения за детьми, больными гриппом и другими ОРВИ и получавшими арбидол, свидетельствует о том, что:

1. Препарат, принимаемый в дозе 10 мг\кг массы тела ребенка в 4 приема в течение 5 дней обладает выраженной терапевтической эффективностью при гриппе и других ОРВИ.

2. Не оказывает повреждающего действия на детский организм.

3. Обладает положительным иммунокоррегирующим действием, снижает частоту развития внутрибольничных ОРВИ и не препятствует продукции специфических антител.

4. Арбидол включен в число этиотропных препаратов при лечении гриппа и дгугих ОРВИ у детей.

4.3. Результаты апробации иммуиопрепаратов: специфического сывороточного иммуноглобулина, чигаииа, реаферона.

Иммуноглобулин двойного направленного действия.

Ценность иммуноглобулинов состоит не только в содержании специфических антител, но и в том, что они обладают и иеспецифическим действием: связывают различные вещества (липиды, углеводы, гормоны), токсины и вирусы, а также способствуют элиминации продуктов клеточного распада, образующихся при инфекциях (Таточенко В.К. и др., 1981,1994). Кроме того, иммуноглобулиновые препараты оказывают антитоксическое действие, улучшают опсонические свойства крови, повышают её фагоцитарную актив-

ность (Воробьев В.А. и др., 1990, De Sierra Т.М. et al., 1993). Особенно ценным при этом являются специфические иммуноглобулины направленного действия, содержащие определенные антитела в высоких титрах (Стригин В.А. и др., 1988). Достижения последних лет в создании высокоэффективных, практически лишенных побочных свойств иммунолобулинов направленного действия, получаемых путем систематических плазмофорезов от доноров, активно иммунизированных соответствующими вакцинами или анатоксинами, значительно расширили возможности их применения.

Нами изучена терапевтическая эффективность поливалентного гриппозно-стафилококкового иммуноглобулина в наблюдениях за 222 детьми з возрасте от 1 месяца до 10 лет, 76,9% из них - дети первого года, а 38,5% - первого месяца жизни. В большинстве случаев у детей имел место неблагоприятный преморбидный фон: недоношенность, рахит, анемия, раннее искусственное вскармливание, энцефалопатия, частые ОРЗ, гнойничковые и другие заболевания в анамнезе.

Препарат вводили (65 детей) внутримышечно, одно-, двух-, трехкратно в дозе 0,1-0,2 мл/кг массы тела ребенка. Среди наблюдаемых детей, получавших этот препарат, преобладали тяжелые и осложненные формы заболеваний (70,7%). Пневмонии, как правило, полисегментарные и развивающиеся с первых дней заболевания, составляли 76,9%. Лечебная эффективность поливалентного иммуноглобулина сравнивалась с таковой у детей II (36 дет.) и III (63 ребенка) групп, получавших коммерческие иммуноглобулины (стафилококковый и противогриппозный соответственно), а также с IV группой (58 детей), получавших только симптоматическую терапию без каких-либо имму-нопрепаратов.

Вирусная этиология заболеваний документирована практически во всех случаях. Преобладал грипп как моноинфекция или в сочетании с другими ОРЗ вирусной этиологии. Из микробных возбудителей обнаруживалась разнообразная флора, но преимущественно - стафилококк, особенно у детей первой (исследуемой) и второй групп (33,3% и 47,8% соответственно).

До начала лечения в большинстве'случаев имели место высокая лихорадка и выраженные симптомы интоксикации, проявления дыхательной и сердечной гриппозно-стафилококкового иммуноглобулина оказывало отчетливое лечебное

действие как у детей с наличием патологического процесса в легочной ткани, так и без него. Это было особенно заметно по достоверному сокращению температурной реакции почти в 2 раза по сравнению со II группой детей, получавших стафилококковый иммуноглобулин (5,4 ± 0,42 против 10,5 ± 0,47 дней, р < 0,05), ив !,4 раза - у детей III группы, получавших противогриппозный иммуноглобулин (5,4+-0,42 против 7,8 ± 0,43 дней, р < 0,05). Наблюдения показали, что эффективность гриппозно-стафилококкового иммуноглобулина в отношении гриппа была более выражена, чем при ОРЗ негриппозной этиологии: так, продолжительность температуры у детей при гриппе, получавших поливалентный препарат, была на 1,0 день короче, чем при ОРЗ (2,8 ± 0,23 дня - у детей с гриппом, против 3,8 ± 0,25 у детей с ОРЗ), интоксикация при гриппе сокращалась на 1,5 дня быстрее (2,3 ±0,15 против 3,8 ± 0,25) (р < 0,05). Изменения катаральных явлений и физакльных данных в легких не везде статистически достоверны. У пациентов исследуемой группы значительно реже развивались плевриты и деструкции, требующие хирургического вмешательства или перевода в реанимационное отделение. Для достижения необходимо-

В i.toet

го антитоксического эффекта достаточно было его однократного применения. При наличии же выраженного катарального синдрома и значительного пневмонического процесса требовалось двух- или трехкратное введение препарата. Побочного действия поливалентного иммуноглобулина не выявлено. Динамика лабораторных показателей была однотипной у детей всех наблюдаемых групп, отражая фазность развития неосложненных и осложненных форм заболевания. Их нормализация к периоду клинического выздоровления наблюдалась только при отсутствии осложнений. Анализируя данные иммунологического исследования, которые были представлены: определением уровня иммуноглобулинов в смывах из носовых ходов и в сыворотке крови, определение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, изучением функциональной активности макрофагов (Ма-числа и Ма-индекса), было показано, что исследуемый препарат не проявлял иммунодепрессивного действия как на выработку сывороточных антител по отношению к различным возбудителям (в частности грипп, ПГ-, PC-, Ад-), как и на показатели клеточного иммунитета.

Таким образом, проведенные наблюдения позволили установить, что терапевтическая эффективность поливалентного иммуноглобулина (противогриппозного, обогащенного антителами к стафилотоксину) была более выраженной, чем у коммерческих (противогриппозного и противостафилококкового) иммуноглобулинов, особенно у детей с полисегментарным распространением процесса в легких. Применение поливалентного препарата способствовало сокращению длительности пребывания ребенка в стационаре в среднем на 7,2 дня, что обуславливает его использование в терапии тяжелых и осложненных форм заболевания.

Чигаин. Учитывая, что при гриппе наряду с антителами сыворотки крови важное значение имеют секреторные антитела, в НИИ гриппа впервые была разработана технология получения иммуноглобулина класса А из женского молозива здоровых рожениц на 2-3 день после родов (Шварцман Я .С., Корнее-ва Э.Г1. и др.). Препарат назвали чигаином (человеческий иммуноглобулин А). Он выпускается в жидком виде, фракция глобулинов составляет не менее 99% от общего белка.

Одним из главных свойств секреторного иммуноглобулина А является его способность фиксироваться на поверхности эпителиальных клеток верхних дыхательных путей, создавая защиту слизистой оболочки от проникновения инфекционного агента. Были изучены безвредность препарата, его терапевтическая и профилактическая эффективность.

Под нашим наблюдением находилось 196 детей, госпитализированных в первые дни заболевания при изучении его лечебной эффективности. Из них 100 детей получали чигаин, а 96 - стерильный изотонический раствор хлорида натрия (контрольная группа). Препараты вводили на фоне общепринятой терапии, интраназально, по 2-3 капли в каждый носовой ход 3-4 раза в день в течение 3-5 дней. Основную массу больных составили дети до 3-х лет (68% -исследуемая группа и 75% - контроль), в том числе дети до 1 года составили 47,0% и 40,6% соответственно.

Этиология заболевания подтверждалась иммунофлюоресцентным и серологическими методами. Преобладал грипп (моно- или микстинфекция), но имели место и вирусные инфекции негриппозной этиологии. Преобладали средне-тяжелые формы заболевания (80,0% и 81,3% в группах соответствен-

но). Вовлечение в процесс бронхов наблюдалось в 30,0% и 33,0% случаев, а поражение легких - несколько реже: в 16,0% и 13,5% соответственно.

Безвредность препарата оценивали по результатам клинического наблюдения и комплекса лабораторных исследований: гематологических, биохимических, иммунологических и др. (см. п.п. 2.1 и 4.1).

Было отмечено, что назначение чигаина способствовало более быстрому снижению температурной реакции. Так, уже со второго дня приема препарата число лихорадящих детей в изучаемой группе было достоверно ниже, чем в контрольной. Продолжительность интоксикации сокращалась на 2,1 дня, катаральных явлений в носоглотке - на 1,3 дня. Физнкальные изменения в легких у детей основной группы исчезали на 1,9 дня раньше, чем в контрольной. Продолжительность всего заболевания у получавших чигаин, была короче не 1,3 -1,5 дня (Р < 0,05 ). Осложнения в процессе заболевания развивались, в основном, на фоне повторного инфицирования и наблюдались у 2-х детей основной группы и у 8 - контрольной. Гематологическое и биохимическое обследование всех детей проводили в динамике: до назначения препарата, на 5-7 день после приема и при выписке. Средние показатели этих исследований соответствовали стадии развития инфекционного процесса, а имевшие место повышение некоторых показателей было однотипным у детей обеих сравниваемых групп.

В сыворотках крови, собранных в начале заболевания и на 7-10 день от начала лечения, существенного изменения концентрации иммуноглобулина А не происходило, тогда как нарастание ^ й в основной группе было более выражено. Повышение уровня М в остром периоде болезни в одинаковой степени наблюдалось в обеих группах и, вероятно, свидетельствовало о первичной встрече организма с возбудителем инфекции.

Показано, что у детей основной группы в период выздоровления концентрация А заметно возрастает (с 5,4 г/л до 6,8 г/л), тогда как в контрольной группе - достоверно снижается (с 7,6 до 5,9 г/л). Факт снижения уровня А в контрольной группе обусловлен, вероятно, неполным развитием системы иммунитета у детей младшего возраста, поэтому включение в комплексную терапию ОРВИ секреторных антител представляется вполне обоснованным и является одним из методов иммунологической коррекции местного иммунитета у детей.

У большинства детей, получавших чигаин, наблюдался достоверный сдвиг Т-лимфоцитов в сторону Т-хелперов, что свидетельствовало о благоприятном влиянии препарата на иммунную систему ребенка. Профилактическое действие чигаина проявлялось в более раннем прекращении обнаружения вирусных антигенов в клетках слизистой оболочки носоглотки у больных, получавших препарат и сокращении числа госпитальных инфекций.

Таким образом, препарат глобулинов женского молозива чигаин является безвредным для детского организма, обладает лечебной и профилактической эффективностью при гриппе и других ОРВИ.

Реаферон - генно-инженерный человеческий альфа-2-интерферон был представлен для изучения лечебной эффективности у детей с осложненными формами (бронхит, пневмония) гриппа и ОРЗ.

До наблюдения на детях препарат был всесторонне изучен на добровольцах и взрослых больных. При ежедневном двукратном приеме реаферона в течение 28 дней в дозе 1x10 МЕ /мл (при капельном и аэрозольном способах

введения ) не выявлено клинических проявлений побочного действия препара-

к

та (Захарова Н.Г. и др., 1988) и, одновременно, отмечено его выраженное им-муномодулирующее действие (Ершов Ф.И. и др., 1988, 1993; Кинго З.Н. и др., 1988,1992). Выявлена также значительная лечебная и профилактическая эффективность (Гагаринова В.М. и др., 1987; Рахманова А.Г. и др., 1988,1995).

Нами проведены наблюдения за лечебной эффективностью реаферона на 87 детях с острым бронхитом и пневмонией, из которых 42 получали препарат, а 45 составили контрольную группу. Преобладали дети первых двух лет жизни. В этиологии заболеваний превалировали вирусы гриппа, причем чаще в виде микстинфекций. Из бактериальных агентов у детей с пневмониями чаще обнаруживались пневмококк, стафилококк, а при бронхитах - пневмококк и гемо-фильная палочка.

Реаферон растворялся стерильным изотоническим раствором натрия хлорида и вводился ребенку дважды в день ректально через катетер на глубину 4 см после очистительной клизмы или дефекации. Через 30 мин. после первого введения реаферона больному вводили 5% раствор витамина Е (внутримышечно или перорально) и 5% раствор витамина С (внутримышечно или внутривенно). Комплекс препаратов применяли в течение 5-7 дней. Остальная терапия была одинаковой в обеих группах наблюдения. За всеми больными осуществлялось ежедневное клиническое наблюдение, осуществлялся клинический анализ крови, мочи, исследовался ряд биохимических и иммунологических показателей. Практически все дети были обследованы рентгенологически, а с выявленными пневмоническими изменениями - дважды в динамике процесса. О функциональной активности нейтрофилов судили по содержанию в них катионных белков.

Бронхолегочные поражения у всех наблюдавшихся детей были обнаружены сразу после госпитализации, сроки которой от начала инфекционного процесса и, естественно, от начала применения реаферона были различными, но во всех случаях комплекс препаратов назначался на высоте выраженных симптомов заболевания, преимущественно в первые 5 дней от его начала.

Применение апробируемого комплекса препаратов (реаферон, витамины С и Е) было эффективным как у детей с бронхитами, так и с пневмониями. В группе детей с бронхитами уже на второй день от начала лечения лихорадка сохранялась только у 28,6% детей, а в контрольной группе - в 92,0% случаев (Р < 0,05 ). Подобная картина наблюдалась и в динамике других симптомов интоксикации, которые к 5-му дню от начала лечения сохранялись только у 2 детей (9%), а в контроле - у 11 (44%). В группах детей с пневмониями продолжительность лихорадки и периода интоксикаць.! была более длительной, их различия стали достоверными уже на 4-й день после начала лечения.

Положительный эффект от приема препаратов наблюдался и при сравнении длительности катарального синдрома. К 7-му дню от начала лечения кашель сохранялся в 23,8% случаев с бронхитами в основной группе и в 76,0% в контрольной, при пневмониях - в 76,2% и в 100,0% соответственно. Быстрее ликвидировался обструктивный синдром и аускультативные изменения в легких. Средняя продолжительность всех основных клинических симптомов заболевания у детей, получавших апробируемый комплекс препаратов, была достоверно короче, чем у детей контрольных групп. Препарат обладал и определенным профилактическим действием, проявлявшимся в сокращении частоты внутри-больничных инфекций на фоне его введения (23,8% случаев против 43,2%). Ни в одном случае не отмечали каких-либо местных или общих побочных эффектов от введения реаферона. Гематологические, биохимические и иммунологи-

ческие показатели также свидетельствовали об отсутствии вредного воздействия препарата на детский организм.

Таким образом установлена безвредность, хорошая переносимость и высокая терапевтическая эффективность комплекса реаферона с витаминами С и Е при остром бронхите и пневмонии у детей.

5. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА У ДЕТЕЙ.

5.1. Общие положения. В инфекционно- иммунологических отношениях при гриппе ярко выражена антигенная изменчивость возбудителя, которая позволяет вирусу преодолевать барьеры постинфекционного иммунитета. Эта особенность весьма существенна, поскольку каждая волна гриппа вызывается сколько-нибудь антигенно обновленным вирусом, тогда как в вакцинах могут быть представлены лишь штаммы прошедших эпидемий. Закономерности замены в естественной среде одних антигенных детерминант вирусных белков другими пока не раскрыты, поэтому варианты вируса, которые вызовут будущие эпидемии, не могут быть определены заранее. В условиях непрерывного антигенного дрейфа вирусов гриппа эффективность вакцин определяет сохраняющееся антигенное родство вакцинных и эпидемических штаммов.

Вакцинация против гриппа относится к мероприятиям «по эпидемическим показаниям», которые складываются фактически ежегодно в осенние месяцы перед началом очередного эпидемического сезона. Новая по штаммовому составу гриппозная вакцина создается как новый препарат с воспроизведением всех этапов.

Наше участие, как педиатров-инфекционистов, было необходимым, в основном, при испытаниях безвредности и эффективности новых штаммов для вакцин и новых вакцин для детей. При этом отрабатывались способы иммунизации, дозировка, схемы ревакцинации и т.д. при использовании живых и инактивированных вакцин.

5.2. Парентеральная иммунизация детей ИГВ целиновирион-ного типа.. В первых наблюдениях по оценке безвредности и эффективности отечественных инактивированных гриппозных вакцин для детей был использован хроматографический препарат производства СПб НИИЭм им. Л.Пастера. В прививочной дозе (0,2 мл) для детей 11-14 лет содержалось 3 мкг (228 ГЕ) гемагглютинина вируса гриппа A(H3N2). Дети 7-10 лет получили по 0,1 мл этого моновалентного препарата. Вакцину и плацебо вводили внутримышечно в наружную поверхность верхней трети плеча струйным (инъектор-ным) или шприцевым методом. Основной целью наблюдения был выбор оптимального способа введения вакцины. С учетом возраста детей, препарата и метода иммунизации было сформировано 8 групп наблюдения, примерно, равных по численности, с общим числом - 841 ребенок.

В целом результаты данного наблюдения, по меркам вакцинологии, следует оценить как положительные: испытанная вакцина была допустимо реактоген-ной для детей 7-14 лет, а её антигенная активность соответствовала принятым (в тот период) критериям как при шприцевом, так и при струйном методах введения. Этот первый этап открывал возможности для проведения последующих наблюдений, в частности, по оценке профилактической эффективности первой отечественной ИГВ для детей, которую предложили Бичурина М.А. и сотр. (1988,1990). Дополнительно очищенный от балластных веществ

препарат включал вирусы гриппа двух типов - А(НЗЫ2) и В с суммарным содержанием от 3,0 до 8,0 мкг гемагглютинина в прививочной дозе.

Под нашим наблюдением находилось 336 детей. Вакцина вводилась внут-рикожно в объеме 0,2 мл с помощью безыгольного инъектора. Показатели общей реактогенности (1,8%) и местной (1.7%) статистически были недостове-рены (Р > 0,05). Показатели гематологического обследования 84 детей и биохимического исследования сывороток крови у них же до прививки, через 3 дня и через месяц колебались в пределах возрастных норм. Таким образом, по клинико-лабораторным данным изучаемый препарат следует считать безвредным для детей 7-14 лет.

У детей 7-10 лет положительные сероконверсии к вирусам А(НЗЫ2) и В наблюдались при меньшей концентрации гемагглютинина (1,5 мкг) в 73,7% при большей (2,5 мкг) - в 82,3% к вирусу А(НЗЫ2) и в 79,2% - к вирусу В, у детей 11-14 лет, соответственно, при меньшей дозе (2,5 мкг) - 87,0 и 56,5% при большей (4,0 мкг) - 75,9 и 35,7%. По этим данным были сделаны два вывода: а) для детей 7-10 лет рекомендована вакцина с 2,5 мкг гемагглютинина в прививочной дозе; б) для детей 11-14 лет оба использованных варианта вакцины не обеспечивали достаточной иммуногенности к вирусу типа В и по этой причине не могли быть рекомендованы для практики.

5.3.Парентеральная иммунизация детей вакцинами расщепленного и субъединичного типов. Вакцина расщепленного типа - адсорбированная гриппозная химическая (АГХ) - была разработана раньше цельновирионных отечественных препаратов (Исупов Ф.Г., 1973). Кроме удаления невирусных примесей путем абсорбции и элюции вирусов на формалинизированных эрит-троцитах, вирусная масса дополнительно обрабатывалась детергентами (тви-ном, эфиром) для экстрации вирусных липидов. Для придания иммуногенности расщепленные частицы необходимо было адсорбировать на гидроокиси алюминия.

В нашем наблюдении для детей 7-10 лет в прививочной дозе АГХ- вакцины из вируса А (НЗЫ2) содержалось от 1,5 до 6,0 мкг ГА, а для детей 11-14 лет -от 4,6 до 11,5 мкг. Выбор оптимальной дозы был основной задачей данного наблюдения. Вакцину (595детей) и плацебо (225) вводили подкожно шприце-вым методом.

Лихорадочные реакции сильной степени выраженности (> 38,6°) отсутствовали во всех группах наблюдения. Это соответствует одному из требований ТУ к отечественным гриппозным вакцинам. Другое требование регламентирует предельную частоту средних реакций (37,5-38,5°) - не более, чем у 2% привитых детей (Васильева Р.И., 1995). По этому показателю испытуемая вакцина с концентрацией гемагглютинина 9,2 и 11,5 мкг в прививочной дозе не рекомендована для использования детям 11-14 лет.

Этот вывод подтверждают также высокие показатели интоксикации (3,012,1%) и катаральных явлений в носоглотке (22,4-43,7%) привитых детей. Отклонена также вакцина с содержанием гемагглютинина 6,0 мкг в прививочной дозе для детей 7-10 лет на основании признаков интоксикации у 9,8% привитых (головная боль, недомогание, мышечная слабость, потливость).

По данным гематологического биохимического и урологического обследования детей патологических отклонений не наблюдалось. Иммунизация сопровождалась приростом титров циркулирующих антигемагглютининов у 74,2-86,8% детей, что принято считать достаточным, т.к. превышает заложен-

ный в ТУ 70-процентный уровень. Таким образом, из 8 испытанных вариантов вакцины для детей 7-10 лет оптимальная антигенная нагрузка определена в 4,5 мкт ГА в прививочной дозе, а для детей 11-14 лет - 6,9 мкг ГА.

Детский вариант АГХ-вакцины со сниженным до 0,6 мкг содержанием сорбента в прививочной дозе был дополнительно испытан нами в Уфе. Препарат включал по 3,5 мкг ГА вирусов А(НШ1) и А(НЗЫ2). Под наблюдением находилось 1565 детей в возрасте 7-14 лет. Вакцину и плацебо вводили струйным методом подкожно или внутримышечно.

Повышение температуры тела до 37,6-38,5°С (средние реакции) зарегистрировано у 1,0% детей привитых подкожно и у 1,3% привитых внутримышечно. Гиперемия кожи в месте введения вакцины в диаметре более 2,5см (средние и сильные реакции) развилась у 26,7% привитых подкожно и у 21,6%-внутримышечно. Инфильтраты средней степени (2,6-5,0 см) найдены у 12,9% привитых подкожно и у 7,9% - внутримышечно, что превышает допустимый 3-х процентный предел (Р<0,05). В месте введения вакцины у 10,5% привитых детей прощупывались болезненные узелки (депо сорбента) диаметром до 3 мм с периодом обратного развития до 6 месяцев.

Подкожная вакцинация сопровождалась сероконверсиями к вирусу А(Н1М1) у 55,7% детей, а внутримышечная - у 62,6% (Р<0,05), к вирусу А(НЗЫ2) - соответственно у 51,8% и 63,8% (Р< 0,05). Внутримышечная иммунизация оказалась более эффективной, но и она не обеспечивала регламентируемого 70% уровня. В период эпидемии гриппа типа А(НЗЫ2), т.е. при совпадении вакцинных и эпидемических вирусов, переболело24,6% привитых школьников и 32,5% в контрольной группе (Р<0,05). Индекс эффективности был равен 1,3.

Значительная реактогенность и невысокая эффективность детского варианта АГХ-вакцины не позволили рекомендовать его широкое использование для детей.

Первые отечественные вакцины субъединичного типа были разработаны Чумаковым М.П. с соавт. (1986, 1990), Шапиро Н.И. (1987), Петровым Р.В. и др. (1985). Для клинических испытаний была рекомендована только вакцина Чумакова М.П, получившая авторское название «Грипповак».

Под нашим наблюдением в г.Выборге находилось 650 детей в возрасте от 8 до 14 лет. В состав вакцины были включены три вируса гриппа: А(НШ1), А(НЗТ^12) и В. Концентрация гемагглютинина каждого вируса в прививочной дозе (0,5 мл) составляла в разных вариантах препарата 5, 10 и 15 мкг. Вакцину и плацебо вводили подкожно шприцевым методом дважды с интервалом 4 недели.

Наблюдение за детьми включало стандартный комплекс клинических и лабораторных исследований. Повышение температуры тела до 38,6-38,8° С через 12 часов после прививки (общая реакция сильной степени выраженности) наблюдалась у двух детей 8-10 лет из 276 привитых вакциной с концентрацией ГА 5 и 15 мкг. У этих детей были выражены симптомы интоксикации: головная боль, головокружение, общее недомогание, слабость в конечностях. При повторном введении вакцины через 4 недели у трех других детей наблюдалось повышение температуры тела выше 37,6 °С (средние и сильные общие реакции), симптомы интоксикации, 2 ребенка жаловались на тошноту, 1 - на рвоту. Продолжительность прививочных реакций не превышала 24 часов. Однако наличие даже единичных сильных общих прививочных реакций на

гриппозную вакцину исключает возможность ее применения для детей. Местные реакции были слабо выражены.

Колебания гематологических и биохимических показателей не отклонялись за пределы возрастной нормы (обследован 101 ребенок). Однако у 43,6% детей 8-10 лет, дважды привитых концентрированной вакциной (15 мкг ГА), отмечено снижение титра антител к вирусам парагриппа (р< 0,05), что рассматривается как нежелательное угнетение функций иммунной системы. В этой же группе выявлено достоверное нарастание титра антител к овальбумину (Р < 0,05).

У двукратно привитых детей почти в три раза возрос процент нейтрофилов, восстанавливающих нитросиний тетразолий (с 3,6 до 12,6), что отражает изменения ферментативных систем и характеризует ферментативную функцию клеток белой крови. У 5 детей из 19 обследованных отмечено нарушение го-меостаза в этом тесте (НСТ).

Сероконверсии к вакцинному штамму A(H1N1) после исключения фона отмечены у 79,0% первично привитых детей 8-10 лет, к штамму A(H3N2) - у 82,4% к штамму В - у 65,0%. У детей 11-14 лет частота сероконверсии была выше, соответственно, у 86,2-93,8 и 69,5% ( р > 0,05). У двукратно привитых детей 8-10 лет сероконверсии были особенно частыми - 90% к вирусам A(H1N1) и A(H3N2) и 70% к вирусу В. Для дальнейших наблюдений был привит 281 школьник в г. Подольске и 282 школьника получили плацебо. Характеристика вакцины была такой же, как и в предыдущем наблюдении в г. Выборге.

После первой иммунизации в г. Подольске стало ясно, что реактогенность вакцины превышает допустимые пределы. Сильная температурная реакция отмечена у одного ребенка, средние - у 6 детей, слабые - у 54 детей. Кроме тою, у 13 детей (4,6%) развилась выраженная стойкая интоксикация в виде недомогания, головной боли, гловокружения, тошноты, болей в животе, слабости в ногах. Еще у одного ребенка была выявлена аллергическая реакция. Прививки были прекращены. После испытаний «Грипповак» в г.г. Выборге и Подольске препарат не рекомендован для практики.

Таким образом, отечественное здравоохранение не получило ИГВ субъединичного типа для иммунизации детей, в то время как в США и европейских странах в последние годы профилактические прививки детей против гриппа проводятся исключительно субъединичными вакцинами (MMWP,1992; Glate Н.,1993; Profeta M.Z. et al.,1993 и др.).

5.4. Полевые испытания ИГВ при парентеральном применении.

После доказательства безвредности отечественных ИГВ цельновирионного и расщеленного типов, определения их иммуногенности и выбора оптимальных дозировок и способов введения, предстояло провести испытания их эффективности в полевых условиях. Для этого этапа были использованы 4 препарата:

- хроматографическая вакцина, применявшаяся в тот период для взрослых (ИГВ-Х);

- дополнительно очищенная хроматографическая вакцина - вариант для детей (ИГВ-Д);

центрифужная вакцина для взрослых (ИГВ-Ц);

АГХ - вакцина.

Цельновирионные вакцины вводили внутрикожно струйным методом в объеме 0,2мл (ИГВ-Х и ИГВ-Д) и 0,1мл (ИГВ-Ц). В прививочной дозе ИГВ- X и ИГВ-Ц содержалось по 3,5мкг гемагглютинина эпидемически актуальных штаммов вирусов А(Н1Ш) и А(НЗЫ2), в ИГВ-Д - по 2,5мкг. АГХ-вакцину применяли подкожно шприцом, в прививочной дозе 0,5мл содержалось по 2,5мкг ГА каждого из двух указанных вирусов. Плацебо в соответствующих контрольных фуппах вводили также внутрикожно или подкожно.

Наблюдения проводились в г.Ростове-на-Дону. Сначала в выборочных группах детей определяли стандартные показатели реактогенности и антигенной активности вакцин. Регламентируемые общие реакции (повышение температуры тела выше 37,5 С, интоксикация, катаральные явления в носоглотке) наблюдались в единичных случаях, т.е. их частота и выраженность не превышала допустимых пределов. Местные реакции средней степени выраженности (2,6-5,0 см) наиболее часто развивались у привитых ИГВ-Х (10,4% после исключения фона), по сравнению с ИГВ-Ц (1,3%), АГХ (3,5%) и ИГВ-Д (6,7%).

В этот период предельная частота местных реакций еще не была строго регламентирована. Мы предложили считать недопустимыми сильные реакции и ограничить уровень средних местных реакций до 3% (такой предел был установлен тогда для общих реакций средней выраженности). Это предложение в дальнейшем было принято.

Для оценки безвредности противогриппозных прививок был проведен учет и анализ обращаемости детей в поликлиники, скорую и неотложную помощь, а также госпитализации в течение 30 дней после иммунизации. Различия показателей в привитых и контрольных группах (0,1-0,6% и 0,2-0,4% соответственно) статистически несущественны (Р>0,05). Госпитализировано было 6 привитых детей (из 20406) с диагнозами: ОРЗ -3, фолликулярная ангина -2, отек Квинке -1. Случай отека Квинке несомненно был связан с вакцинацией, т.к. не привитых детей с подобной клиникой в стационар не поступало.

7615 привитых детей и 3159, получивших плацебо, наблюдались в течение 6 месяцев. Среди привитых разные соматические и инфекционные заболевания составляли 1,5 случая на 100 человек, в контрольной группе - 1,9 случая (Р>0,05). Различия показателей по группам, получившим разные вакцины, и по разным нозологическим формам, также были статистически не существенны (Р>0,05). Эти данные подтверждают безвредность проводимой иммунизации школьников против гриппа. Частота общих и местных клинических реакций на введение вакцин не отличалась от предшествующей иммунизации: не отмечено сильных температурных реакций, а средней силы - были лишь в единичных случаях.

Развившаяся зимой 1984 г. эпидемия гриппа имела смешеанную этиологию с преобладанием вначале вируса гриппа В, а потом - А(НШ1). Отсутствие в вакцинах вируса типа В и слабая антигенная активность вируса А(Н1Ы1) отразились на эффективности прививок: привитые дети в период эпидемии болели почти также часто (19,8%), как и не привитые (21,2%), коэффициент эффективности был равен 6,5% ( р > 0,05).

Производимые в стране инактивированные гриппозные вакцины не могли быть рекомендованы для защиты детей от гриппа. Первоочередные требования к конструированию отечественных ИГВ нового поколения состояли в следующем : 1) включение вируса гриппа В в состав вакцин, тем более для детей, среди которых грипп этой этиологии распространен значительно больше, чем среди взрослых (Иванников Ю.Г. и др., 1985,1994);

2) увеличение антигенной нагрузки, т.е. вирусной массы до 15 мкг ГА каждого вируса, как это теперь рекомендовано ВОЗ (MMWR, 1992) и принято в США и европейских странах (Wood J.M., Minor P.D., 1993).

Низкая концентрация вирусных белков в отечественных ИГВ первого поколения была аргументирована данными ряда исследователей, показавших, что внутрикожное введение ИГВ по стимуляции продукции циркулирующих антител превосходит подкожную и внутримышечную инъекции равных доз препарата (Фридман Э.А. и др., 1976,1989; Brown Н. Et al., 1977; Мухина Л.П. и др., 1979,1990). Кроме того известно, что самая массовая в мире вакцинация детей против гриппа проводится в Японии, где вирусных белков в вакцинах в 2-3 раза меньше, чем в европейских, но зато иммунизация двукратная с интервалом 1-4 недели (Dowal W.R., 1973; Sumuya v. Et al., 1977; Oya A., Nerome K., 1986,1991). Попытки применения подобных вакцин с низкой антигенной нагрузкой в нашей стране, как видим, не принесли успеха.

5.5.Ежегодные ревакцинации при парентеральном применении ИГВ. Во всех странах, где проводятся прививки против гриппа, принята ежегодная иммунизация детей и других контингентов населения, относящихся к «группам риска». В зарубежной литературе не обсуждается возможность удлинения интервалов между ревакцинациями, хотя и отмечается снижение продукции антител с нарастанием числа прививок (Feezy B.G. et al., 1976; Smitth G.W. et al., 1979; Powels R. et. al., 1984). По данным Hoskinc T.W. et.al., 1979,1986, наблюдавших в течение 8 лет за учащимися школы закрытого типа, эффективна только первая вакцинация, а последующие ежегодные ревакцинации не снижают заболеваемости. N.P.Keitel et.al., 1988. напротив, пришли к выводу, что для взрослых первая вакцинация неэффективна. Защиту (на 55%) обеспечивают лишь последующие ежегодные ревакцинации.

Ягодовский В.В. и др. (1988) показали, что многократная ревакцинация стимулирует продукцию только штаммоспецифических антител, а защиту обеспечивает типоспецифический поствакцинальный иммунитет широкого спектра. Протективным действием на эпидемические вирусы обладают антитела не к тем антигенам, которые отличают штаммы друг от друга, а к тем, которые объединяют штаммы, отражают их родство. Концентрация типоспе-цифических антител приближается к пороговому уровню уже после первой прививки и далее не может возрастать беспредельно.

В ряде работ сотрудников НИИ гриппа установлено, что эпидемиологически наиболее эффективными являются 1-2 ежегодные ревакцинации, а потом защитное действие прививок ослабевает (Иванова С.А. и др., 1984; Игнатьева Г.С. и др., 1984; Руденко Л.Г. и др., 1985,1990; Максакова В.Л. и др., 1985,1993).

Для определения безвредности и эффективности ревакцинации детей при парентеральном применении ИГВ мы продолжили наблюдение за школьниками 11-14 лет в г. Ростове-на-Дону, ежегодно прививаемыми ИГВ-Х. Всего под наблюдением было 12.463 ребенка, привитых внутрикожно. В прививочной дозе вакцины (0,2 мл) содержалось по 3,5 мкг ГА вирусов A(H1N1) и A(H3N2).

По числу прививок (от 1 до 4) и интервалам между ними (один или два года)

наблюдаемый контингент был распределен на 6 групп. Антигенная активность ИГВ после ревакцинации была существенно ниже, чем после первой вакцинации

как по частоте сероконверсий, так и по формированию иммунной прослойки в группах, уравненных по исходному уровню антител. Удлинение интервала между вакцинацией и ревакцинацией до двух лет улучшало иммунологические показатели ревакцинации, но полностью их не восстанавливало до уровня вакцинации. Не только антнгемагглютинины, но и антинейраминидазные антитела после первой прививки продуцировались лучше, чем после 3-4-й.

В период эпидемии гриппа типа A(H3N2) среди первично вакцинированных заболело в 1,6 раза меньше детей, чем в контрольной группе (индекс эффективности), среди двукратно привитых с интервалом в 1 год индекс эффективности был равен 2,4, с интервалом в 2 года - 1,7, среди трехкратно привитых с интервалом в 1 год - также 1,7 (Р < 0,05).

На основании полученных результатов оценки безвредности, иммунологической эффективности и эпидемиологической оценки ревакцинаций в сравнении с вакцинацией была рекомендована такая схема парентеральной иммунизации детей против гриппа: вакцинация - через 1 год ревакцинация и последующие ревакцинации с интервалом в 3 года в пределах эпидемического цикла, обусловленного циркуляцией одного серотипа вируса. Предложенная схема регламентирована директивными документами Минздрава РФ.

5.6. Парентеральная иммупозащита детей цельновирионными ИГВ второго поколения. К первому поколению относятся цельновирионные моно- и дивакцины A(H1N1) и A(H3N2) с низкой концентрацией гемагглютинина (Змкг) в прививочной дозе. Их эффективность не могла удовлетворить практическое здравоохранение. Отечественные цельновирионные ИГВ второго пго-коления, производство и применение которых началось в 1988-90гг. отличались от своих предшественниц по штаммовой композиции и концентрации вирусных белков: прививочная доза для взрослых содержала по 10 мкг ГА вирусов A(H1N1) и A(H3N2) и 13 мкг ГА вируса В (± 1мкг). Объем прививочной дозы пришлось увеличить до 0,5 мл. Такую вакцину уже не возможно применить внутрикожно, а только подкожно или внутримышечно. Далее следовало определить оптимальную концентрацию гемагглютинина в трехкомпо-нентной вакцине для детей.

С этой целью под нашим наблюдением находились 833 школьника 7-14 лет в г.Выборге. Были испытаны 4 образца центрифужной ИГВ, отличавшиеся содержанием гемагглютинина в прививочной дозе: 3,5 мкг, 7,0 мкг, 10,0 мкг и 13,0 мкг ГА каждого из трех вирусов. Стандартный комплекс клинических, гематологических, биохимических и серологических исследований для оценки безвредности иммунизации был дополнен в данном наблюдении рядом иммунологических тестов, проводимых в динамике.

Через 30-60 мин. после введения вакцины у 7 детей 7-10 лет (2,6%) и у 3 детей 11-14 лет (0,9%) развились однотипные клинические признаки интоксикации: головная боль, головокружение, тошнота. У одного из этих детей через 2 часа возникло состояние общей слабости, сонливости, гиперемия лица, у 4-х детей - повышение температуры тела до 37,0-37,5°С. Кроме того, у 4-х детей 710 лет (2,2%) привитых вакциной, содержавшей по 7 и 13 мкг ГА в прививочной дозе, в первые сутки после прививки температура тела поднялась до 37,6 °С и выше, в т.ч. у одного ребенка - до 40° С с симптомами интоксикации. У детей 11-14 лет, получивших максимальные дозы (по 10 и 13 мкг ГА), сильные и средние температурные реакции зарегистрированы в 3 случаях (1,3%). В контрольных группах подобных реакций не было. Слабое повышение темпе-

ратуры тела (37,0-37,5° С) было и в контрольных группах (5,4%), но у привитых детей на 3,5-11,1% чаще. Слабые и средней степени выраженности местные реакции у привитых детей отмечались на несколько процентов чаще, чем в контрольных группах детей, их различия статистически несущественны (Р >0,05). Сильных местных реакций не было.

Колебания гематологических, биохимических и большинство иммунологических показателей не превышали пределов физиологической нормы. Следует признать, что гематологические и биохимические исследования во всех наших наблюдениях не давали достоверной информации даже при применении наиболее реактогенных вакцин. Эти исследования, связанные с взятием крови у здоровых детей, вне медицинского учреждения, не представляются необходимыми. Отмечено статистически значимое снижение титров антител в сыворотках крови к вирусам парагриппа у 26% детей 8-10 лет, получивших вакцину максимальной концентрации (10 мкг ГА) для этой возрастной группы детей. Это рассматривается как неспецифическая депрессия иммунитета к другим, негриппозным вирусам, т.е. представляет негативный признак. У двоих детей 11-14 лет из 35 обследованных, получивших вакцину с 10 мкг ГА каждого вируса, отмечено увеличение концентрации ^ Е, что является признаком сильной сенсибилизации (Петров Р.В., 1983; Фрадкина В.А., 1991). Однако у привитых более концентрированной вакциной (13 мкг ГА) динамики ^ Е не обнаружено. Таким образом, единичные случаи сенсибилизации, по-видимому, не относятся к закономерным повреждающим эффектам иммунизации детей. Се-роконверсии к овоальбумину (17.5%) не связаны с иммунизацией, их следует рассматривать как следствие вариаций питания детей. Через 28 дней после иммунизации у 36,7% детей 8-10 лет, привитых наиболее концентрированной (для этой группы детей) вакциной (10 мкг ГА) произошло достоверное нарастание ферментативной активности нейтрофилов периферической крови (тест с тетразолием нитросиним).

Таким образом, для иммунизации детей 8-10 лет была допустимой только вакцина с содержанием 3,5 мкг ГА каждого вируса в прививочной дозе, для детей 11-14 лет - 7 и 10 мкг ГА. Более высокие концентрации ГА вызывали у части детей средние и сильные клинические реакции, интоксикацию, угнетение показателей гуморального иммунитета (на модели антител с вирусом парагриппа), признаки сенсибилизации, неблагоприятные сдвиги в состоянии гомеостаза (на примере ферментативной активности нейтрофилов).

По результатам предыдущих исследований (п.п. 5.2 и 5.4) мы уже установили, что антигенная нагрузка 3,5 мкг ГА обычно недостаточна для формирования эффективного противогриппозного иммунитета. В данном исследовании вакцина с концентрацией 3,5 мкг ГА стимулировала сероконверсии к вирусу А(Н11М1) у 33,8% детей 8-10 лет, к вирусу А(НЗШ) - 54,5%, к вирусу В - у 24,7%. Вакцины с допустимой реактогенностью для детей 11-14 лет (7 и 10 мкг ГА) были также недостаточно иммуногенны: к вирусу А(Н1>Л) они стимулировали 39,1-43,8% сероконверсии, к вирусу А(НЗШ) - 34,7-58,5%, к вирусу В-18,4-15,5%.

Таким образом, ни один из испытанных образцов ИГВ цельновирионного типа не мог получить рекомендацию для парентеральной иммунизации детей против гриппа. В настоящее время в России, как и в других странах цельнови-рионные ИГВ применяются только для взрослых.

Наблюдения в г. Выборге завершило наши многолетние попытки использования отечественных ИГВ для парентеральных прививок детей. Но цель защи-

ты детей от гриппа не была достигнута и исследования продолжались в других направлениях:

1) поиски альтернативных способов применения отечественных цельновири-онных ИГВ, в первую очередь - интраназалыюго введения.

2) применение живых гриппозных вакцин.

5.7.Интраназальная иммунизация детей ипактивированными гриппозными вакцинами.

Трудности адаптации ИГВ для парентеральной вакцинации детей, выдвинули задачу поиска других, нестандартных способов вакцинации. В качестве альтернативы парентеральному применению ИГВ можно рассматривать ин-траназальную, аэрозольную (бронхолегочную), пероральную, интестиналь-ную, окулярную аппликацию вакцины. Наше предпочтение было отдано ин-траназальному методу. Кроме простоты реализации и очевидной безопасности интраназальных прививок, решающими были, во-первых, данные о существовании в организме относительно независимой генерализованной системы секреторного иммунитета (Weiss-Carrington P. et а!., 1979; Beigman К.С. et al., 1986,1989: Шварцман Я.С. и др.,1982), включающей слизистую оболочку верхних дыхательных путей - входных ворот гриппозной инфекции, и, во-вторых, положительные результаты интраназапыюй иммунизации взрослых (Peterson А.С. et al., 1976, 1982, 1984: Исполатова А.В. и др.,1981; Плесник В., 1987; Шадрин А.С., Костючек Н.В., 1987; Субботина Т.И.,1996; Костючек Н.В.,1998; Tamura , 1993) и детей в ряде стран (Plesnik W. et al., 1981; JsaiaG. et al., 1982; Teodorovici G. etal., 1982,1991).

Первое наблюдение по интраназальному применению ИГВ мы провели на группе школьников 11-14 лет численностью 268 человек. Центрифужная ИГВ содержала в прививочной дозе (0,5 мл) 35 мкг ГА/мл вирусов A(H1N1) и A(H3N2) суммарно. Одной группе школьников вакцину вводили интраназаль-но дозированной глазной пипеткой (в положении лежа) по 0,5 мл однократно, второй группе - по 0,5 мл распылителем В.А.Смирнова, третьей - по 0,25 мл пипеткой двукратно с интервалом в 2 дня, четвертой - так же, но с интервалом в 3 недели.

Проведенная иммунизация не повышала частоты ни общих, ни местных прививочных реакций по сравнению с контролем. Не выявлено также отклонений от нормальных колебаний среднегрупповых электрокардиографических, иммунологических, гематологических и биохимических показателей.

Достоверный прирост уровня антител в сыворотках крови при низких исходных титрах ( < 1:20) к вирусу A(H1N1) наблюдался у 50,7% привитых, к вирусу A(H3N2) - у 44,7%. (Р<0,05), колебания показателей в зависимости от схемы иммунизации несущественны (Р > 0,05). До прививки секреторные антитела в титре > 1:4 имелись к вирусу A(H1NI) у 6,9% детей, к вирусу A(H3N2) - у 3,7%. После прививки показатели возросли к вирусу A(H1N1) на 26,7%, к вирусу A(H3N2) - на 20,6% (Р < 0,05).

Если считать защищенными детей с титром циркулирующих антител > 1:32 (> 1:40), секреторных антител > 1:8, а в комбинации соответственно > 1:16 и > 1:4, то оказывается, что от вируса A(H1N1) защищено 79,4% привитых детей (в контроле - 17,9%), от вируса A(H3N2) - 43,0% (в контроле - 3,6%), Р< 0,05. Колебания показателей по группам с разными схемами иммунозащиты статистически несущественны.

В смывах со слизистой носа детей, наряду с антителами, отмечена продукция интерферона: в день прививки средние титры возросли до 1:9,2, на 3-й день - до 1:21,9, на 8-й день - до 1:23,2. В контрольной группе продукции интерферона не наблюдалось. Очередная эпидемия гриппа года была вызвана вирусом A(H1N1). Из числа привитых детей заболело 16,9% , в контроле -24,1%.

Положительные результаты данного наблюдения были особенно привлекательными тем, что впервые представилась возможность резко сократить перечень противопоказаний к прививкам. После многочисленных дискуссий было оставлено лишь одно постоянное противопоказание - аллергия к яичному белку. Все остальные инфекционные и соматические заболевания, прививки против других инфекций являются временными противопоказаниями, по истечении определенного срока прививка против гриппа становится возможной, из-за временных противопоказаний она лишь отодвигается на более поздний срок. Парентеральная иммунизация против гриппа отечественными ИГВ была противопоказана в наших наблюдениях 50% детей.

Полевые испытания интраназального способа иммунизации ИГВ были проведены нами в 1990-92 гг. в Н.Новгороде. Актуальность задачи к тому времени резко возросла в связи с изъятием из практики безыгольных инъекторов, оказавшихся небезопасными в отношении передачи вируса гепатита (Robertson J., 1985).

Под наблюдением находилось 6605 школьников 7-14 лет. Центрифужную ИГВ и плацебо вводили с помощью распылители РДЖ-М4 по 0,25 мл в каждый носовой ход. В прививочной дозе (0,5 мл) содержалось по 10,5 мк ГА A(H1N1), A(H3N2) и 13 мкг ГА вируса В (всего 34 мкг ГА). Вакцинацию проводили дважды с интервалом в 4 недели. Благодаря сокращенному перечню противопоказаний первой прививкой было охсачено 81,4% детей, второй 91,2% ( из числа уже вакцинированных).

После первой и второй прививки полностью отсутствовали клинически выраженные общие и местные прививочные реакции, их частота у привитых не отличалась от контрольной группы, т.е. от частоты интеркуррентных фоновых ОРЗ, имитирующих прививочные реакции.

Антигенная активность вирусов, входящих в состав вакцины была существенно разной. Вирус A(H1N1) стимулировал сероконверсии у 49,5% привитых однократно с низким исходным титром антител ( > 1:20) и у 79,1% привитых двукратно сверх фонового уровня в контрольных группах. Иммунная прослойка (титр сывороточных антител < 1:40) к этому вирусу после двукратной прививки возросла на 71,4%. Вирус A(H3N2) слабо стимулировал продукцию сывороточных антител: только у 22,7% были отмечены сероконверсии и 27,9% составляла иммунная прослойка после двух прививок. Вирус типа В в антигенном отношении был еще слабее. Причины подобных различий Васильева Р.И. (1995) связывает с селекцией лишь части клонов вируса типа В при репродукции в куриных эмбрионах, как показали работы J.C.Schild et al., (1983) и его сотрудников J.S.Oxjor et al.,(1987) и M.W.Harnion et al., (1988). Другие исследователи подчеркивают низкую чувствительность стандартной РТГА с вирусом типа В (Mont A., Maassab H., 1981; Zennete 1981, 1987)

При парентеральной иммунизации вирус A(H3N2) всегда был антигенно более активным, чем вирус A(H1N1). При интраназальной вакцинации их роли резко поменялись и причины этого явления не ясны. Еще одно отличие гуморального иммунитета после интраназальной иммунизации по сравнению с

парентеральной - быстрое снижение титров антител. Через 6 месяцев после прививки антитела в защитном титре к вирусу A(H1N1) сохранялись лишь у 26,0% детей, к вирусу A(H3N2) - у 5,0%, а к вирусу В - различий с контрольной группой не было.

Важной особенностью и преимуществом интраназального способа вакцинации является продукция секреторных антител ко всем трем вирусам, в т.ч. к вирусу В не реже, чем к другим - у 72,6% детей после второй прививки. Это создавало предпосылки к защищенности значительного числа детей на случай эпидемии гриппа любой этиологии.

Эпидемия гриппа в Н.Новгороде в начале 1991 г. как раз была обусловлена вирусом гриппа типа В. Однократно привитые дети болели реже в сравнении с получившими плацебо в 1,3 раза, а привитые двукратно - в 1,9 раза (индекс эффективности). С учетом серологического подтверждения этиологии заболеваний гриппом переболело 4,18% дважды привитых школьников, а в контрольной группе - 13,0%, расчетный индекс эффективности - 3,1 ( Р < 0,05).

Результаты данного наблюдения позволили рекомендовать интраназальную иммунизацию детей с 7 лет цельновирионными ИГВ в масштабе страны. Соответствующая инструкция была утверждена Минздравом 3.09.1991 г.

5.8.Интраназалъная иммунизация детей живыми гриппозными вакцинами. Многие исследователи обращают внимание на преимущества живых вакцин по сравнению с инактивированными в защите от любых инфекций, не исключая и грипп. При иммунизации живыми аттенуированными вирусами вакцинальный процесс подобен естественному инфекционному процессу с воспроизводством всех элементов иммунитета. В защите от гриппа важная роль принадлежит секреторным и циркулирующим сывороточным антителам, а также цитотоксическим механизмам (Шварцман Я.С., Wright P., Katzon D.,1987; Гендон Ю.З., 1990; Воробьев К.В., и др., 1991,1996). Живые вирусы стимулируют продукцию антител более широкого спектра, чем инактивиро-ванные, что исключительно важно, поскольку эпидемические вирусы по антигенной структуре всегда сколько-нибудь отличаются от вакцинных штаммов (Tannock G.A., Paul J.A.,1987; Glover R.D. et al, 1991,1994; Conch R.B. et al.,1992,1995).

Основным недостатком ЖГВ представляется затяжная процедура подготовки вакцинных штаммов с неизбежными многоэтапными испытаниями на людях. Из-за этого хронологический разрыв между выделением вируса и использованием его в виде кандидата для ЖГВ всегда больше, чем для ИГВ, что снижает эффективность иммунизации.

Использование метода реассортации генов ускорило процесс подготовки вирусов-рекомбинантов как кандидатов в вакцинные штаммы, но не исключило этапы испытаний штамма и вакцины - пока не найдены лабораторные маркеры аттенуации вируса (Гендон Ю.З. и др.,1984; Александрова Г.И.,1986; Полежаев Ф.И. и др.,1986).

Вторая проблема ЖГВ, из-за которой, в основном, они не применялись нигде в мире, кроме СНГ, Китая и Болгарии - опасность реверсии вирулентности в вакцинном штамме, что особенно опасно при иммунизации детей, как наиболее восприимчивой к гриппу части населения.

Эпидемиологические последствия возможного превращения вакцинных штаммов в своих диких родителей, по-видимому, преувеличиваются, поскольку сами родители к тому времени бывают уже вытеснены популяционным

иммунитетом хозяина, уступив место своим естественным потомкам (Васильева Р.И.,1995).

Помимо особенностей, имеющих прикладное значение (сроки подготовки вакцинных штаммов и др.), живые и инактивированные вакцины отличаются по механизму действия. В частности, ЖГВ более активны в индукции образования секреторных антител, а ИГВ (при парентеральном применении) лучше стимулируют продукцию сывороточных антител (Murphy B.R. et al., 1982; Clements M.Z. et al.,1984,1992; Zahradnik J.M. et al., 1985,1994). Отмечено, что после иммунизации детей ЖГВ через 12 и 24 месяца наблюдается меньшее снижение титра сывороточных антител, чем у привитых ИГВ (Wright P.E. et al., 1986). Секреторные антитела обнаруживаются в носовом секрете в течение одного года у 50% привитых ЖГВ и лишь у 5% иммунизированных ИГВ (Jonnson P.R. et al., 1985,1990).

Живая гриппозная вакцина производится и применяется в двух вариантах: для взрослых и для детей. В связи с гиператтенуацией вакцинных вирусов в детском варианте, иммунизация детей должна проводится двукратно с интервалом 3-4 недели. Производство, рассылка и использование вакцин, отдельных для взрослых и детей, создает большие трудности.

В течение многих лет вакцинные штаммы и вакцины, предназначенные для детей проходили двухэтапные испытания безвредности и эффективности: сначала на взрослых-добровольцах, а потом на детях. Разрешение на испытательные процедуры (прививку, взятие крови и т.п.) следовало получить от родителей или опекунов, и этот момент всегда был наиболее сложной этической и организационной проблемой каждого испытания.

Наиболее широкие испытания детского варианта ЖГВ из рекомбинантных вирусов были проведены с нашим участием в г. Алма-Ата. Моновакцины из вирусов A(H1N1) и A(H3N2), полученных путем скрещивания диких штаммов с донором аттенуации A/Jl-.o/134/57/47/H2N2/ смешивались непосредственно перед иммунизацией. Вакцины из вируса типа В в этот период не было. Иммунизация проводилась интраназально с помощью распылителя двукратно с интервалом 3-4 недели. Прививочных реакций не наблюдалось. В период эпидемии гриппа типа A(H1N1) под нашим наблюдением находилось 6978 полноценно (дважды) привитых детей. Из них заболело 1252 ребенка (17,9%). Из 6182 не привитых заболело 1470 детей (28,8%).Индекс эффективности был равен 1,3 (Р<0,05). В сумме ОРЗ доля гриппа не превышала 50%, поэтому индекс эффективности прививок относительно гриппа следует увеличить по крайней мере в 2 раза. Привитые школьники болели в среднем 7,0 дней, непривитые - 7,6 дня (Р< 0,05), дети 3-6 лет - 9,0 дней как привитые, так и непривитые.

Результаты наблюдения послужили основанием для приказа Минздрава СССР о применении ЖГВ для детей в масштабе страны с 1987 г. Сероконверсия к вакцинным вирусам у первично привитых детей с низким исходным титром антител составили 58,3%, у ревакцинированных 2 и 3 года подряд -67,7%. Отсутствие супрессии антителообразования выгодно отличает повторную иммунизацию детей живой вакциной от парентерального применения ИГВ.

В период очередной эпидемии смешанной этиологии A(H1N1) + В индекс эффективности первой в жизни вакцинации против гриппа был равен 1,24, а 2 и 3 года подряд - 1,87 (Р< 0,05). Одним из резервов повышения эффективности детской ЖГВ является включение в вакцину вируса типа В, что уже сделано.

Полежаев Ф.И. и другие (1992) показали, что в качестве донора аттенуации для вакцинных штаммов вместо глубокоаттенуированного штамма А/Л-д/134/57/47/1 I2N2/ с пятью ts-мутациями вполне можно использовать менее аттенуированный штамм Л/Л-д/134/57/17/H2N2/ с тремя мутациями в генах 1/РВ2/, 5/МР/ и 7/М/, применяемый при конструировании живой вакцины для взрослых. В этом случае для иммунизации взрослых и детей могла бы применяться одна и та же ЖГВ, и детей, как и взрослых, возможно, стали бы прививать однократно, а не дважды.

Мы провели клинико-лабораторные наблюдения 4-х вакцинных штаммов, полученных на основе донора аттенуации А/Л-д/134/57/17 с тремя ts-мутациями.

Повышение температуры тела до 38,5°С наблюдалось с равной частотой как у привитых, так и у получивших плацебо детей. Комплекс гематологических, биохимических и иммунологических тестов не выявил какого-либо повреждающего действия прививок. У детей показатели иммуногенности были выше, чем у взрослых, в среднем в 1,5 раза (Р < 0,05).

Вместе с Васильевой Р.И., Полежаевым Ф.И. и др. мы предложили считать рекомбннантные штаммы пригодными для иммунизации детей, если они вызывают сероконверсии не менее, чем у 50% взрослых с низким исходным титром антител. При этом этап испытаний штамма на детях исключается. В другом наблюдении иммуногенность испытанных вакцинных вирусов и моновакцин с тремя мутациями была сравнительно высокой уже после однократной иммунизации, стимулируя в среднем для 5 штаммов и двух моновакцин 68,5% сероконверсии (при низком исходном титре антител). Вакцинные штаммы, полученные с использованием донора аттенуации с 5-ю мутациями, обеспечивали после двукратной прививки 60,8% сероконверсии (Р < 0,05).

От привитых детей было выделено 25 вирусов гриппа. По данным Полежаева Ф.И. и сотр. все реизоляты соответствовали исходным вакцинным штаммов по антигенной специфичности гемагглютинина и нейраминидазы, ts-фенотипу и структуре генома. В 6 случаях не обнаружено по одной ts-мутации в гене I /РВ2/. Однако, эти вирусы не приобрели вирулентности, как показали испытания на хорьках - высокочувствительной к гриппу лабораторной модели (Полежаев Ф.И. и др.,1989; Гаврилов A.A. и др.,1991,1994). Генетическая стабильность вакцинных вирусов гарантирует их безопасность для окружающих детей, непривитых по каким-либо причинам.

Результаты наблюдений дали основание для трех важных решений:

1. Взятие крови у детей с целью определения иммуногенности вакцинных штаммов и вакцин представляется излишней процедурой, этически и научно неоправданной. Для отбора штаммов достаточно показателей их антигенной активности у взрослых с низким исходным титром антител. Клиническая оценка реактогенности вакцин все же пока должна оставаться необходимой,т.к. в каждом вакцинном штамме два гена, кодирующие важнейшие белки : гемагглютинин и нейраминидазу, происходит от вирулентного родителя.

2. Вакцинные штаммы типа А/HINI/ и A/H3N2/, полученные на основе донора аттенуации с тремя ts-мутациями, безвредные для детей и более имму-ногенные по сравнению с рекомбинантами, имеющими пять ts-мутаций в геноме, могут применяться в виде единого препарата для взрослых и детей, т.е. для всего населения от 7 лет и старше.

3. Применение детского варианта ЖГВ следует ограничить возрастной группой от 3 до 7 лет.

Глубокая аттенуация вакцинных штаммов в этом варианте требует двукратной иммунизации, в связи с чем трудозатраты педиатров возрастают многократно (более, чем в два раза).

Гриппозные живые вакцины не используются в виде монопрепаратов, они смешиваются, что порождает возможность интерференции живых репродуцирующихся вирусов в организме привитого ребенка. В нашем наблюдении при иммунизации 110 детей дивакциной А/Н INI/ + A/H3N2/ антигенная активность первого из этих вирусов (66,8% сероконверсий) почти не изменялась по сравнению с моновакциной (73,1%), в то время как активность второго вируса упала с 75,1% до 41,1% ( Р< 0,05).

Полевые испытания ЖГВ с тремя ts-мутациями в геноме проводились в г. Вологде. В качестве эталона использовали инактивированную гриппозную вакцину субъсдиничного типа, применяемую для иммунизации детей в США. Эго были совместные исследования с американскими специалистами из Центра по контролю и профилактике болезней (Атланта, Джорджия) и медицинского Байлор колледжа (Хьюстон, Техас), непосредственно приезжавшими в Вологду.

Под наблюдением находилось 555 школьников в возрасте 9-12 лет, разделенных на 3 равные группы: одна была привита американской ИГВ внутримышечно; вторая - ЖГВ интраназально, а третья - плацебо (внутримышечно или интраназально). Все препараты вводили однократно. ИГВ содержала в прививочной дозе (0,5 мл) 15 мкг ГА каждого из трех вирусов A(H1N1), A(H3N2) и В. Инфекционная активность живых моновакцин из таких же серо-тнпов вируса гриппа составляла 7,0 - 7,5 lg ЭИД 50\0,2 мл. Смесь трех живых моновакцин вводилась в объеме 0,5 мл, как и плацебо.

Реактогенность обеих вакцин была незначительной (не превышала допустимых пределов).

Средние титры антигемагглютининов после иммунизации ИГВ возросли в 4 - 8 раз, после ЖГВ - не более, чем в 2 раза, т.е. существенно меньше. По частоте сероконверсий достоверное преимущество (Р<0,05) ИГВ проявлялось лишь в целом на группу, а в серонегативных подгруппах детей с исходным титром антител < 1: 10 результаты выравнивались. Отмеченное различие антигенной активности ИГВ и ЖГВ очень важно, его можно интерпретировать следующим образом: живая вакцина, в отличие от инактивированной, не приживается и не стимулирует продукцию антител у иммунных людей. Эта избирательность действия ЖГВ оберегает иммунную систему привитого, когда уровень защиты организма вполне достаточен для подавления репродукции данного вируса.

Парентерально введенная инактивированная вакцина принудительно индуцирует антителообразование независимо от необходимости в защите прививаемого. Гипериммунизация, конечно, нежелательна из-за опасности развития аллергической патологии. Надо учесть, что вероятность заболевания гриппом во время самых больших эпидемий в современных условиях не превышает 30% (Шадрин A.C., 1993). Следовательно, два ребенка из трех подвергаются этой процедуре некорректно. Интраназальная иммунизация живой или инактивированной вакциной в этих случаях просто индифферентна, а парентеральное введение ИГВ, явно, не столь безобидно.

Следует также обратить внимание на контрастные различия антигенной активности вирусов типа А и В в обеих вакцинах. В ожидании эпидемий гриппа типа В, развивающихся с интервалом 2 -3 года, по-видимому, целесообразно проводить дополнительную иммунизацию детей соответствующей моновакциной типа В.

Эпидемия гриппа в начале 1992г. в г. Вологде была вызвана вирусом A(H3N2). Из числа привитых ЖГВ заболело 5,1% детей, ИГВ - 4,2%, в контроле - 9,0%. Индекс эффективности ЖГВ был равен 1,9 (Р<0,05), ИГВ - 2,3 (Р<0,05). При небольшой численности групп различия вакцин по эффективности были несущественны (Р>005).

В начале следующего, 1993 г. в г. Вологде развилась эпидемия гриппа смешанной этнологии типа В + A(H1N1). Дети, привитые осенью 1991 г. ЖГВ болели в 1,6 раза реже, чем привитые ИГВ (Р<0,05), а также в контрольной группе. На большую продолжительность поствакцинального иммунитета у привитых ЖГВ детей по сравнению с привитыми ИГВ, обращали внимание и другие исследователи (Руденко Л.Г. и др., 1993; Giesen W. P. et al.,1993).

Зимой 1992-93гг. в г. Вологде под нашим наблюдением находились так же дети, впервые вакцинированные осенью 1992 г. Из 846 детей, привитых ЖГВ, в период эпидемии заболело 12,8%, из 800 привитых ИГВ - 10,6%, в контрольной группе - 18,4%. Индекс эффективности ЖГВ равен 1,4 (Р<0,05), а ИГВ - 1,7 (Р<0,05), но различия показателей эффективности ЖГВ и ИГВ снова не существенны (Р>0,05).

В сезон 1991-92 гг. одновременно с наблюдениями в г. Вологде мы провели иммунизацию детей такой же ЖГВ в Нижнем Новгороде. Здесь под нашим наблюдением находились школьники 7-14 лет. Трехвалентную ЖГВ и плацебо вводили интраназально однократно по 0,5 мл. Прививочных реакций не было. В период эпидемии гриппа, вызванной вирусом A(H3N2) из 1486 привитых детей, заболело 129 (8,7%), из 1369 не привитых - 17,3%. Индекс эффективности был равен 2,0 (Р<0,05).

Наблюдения в гг. Вологде и Нижнем Новгороде показали, что современная отечественная ЖГВ но профилактическому действию вполне сопоставима с лучшим образцом новейших зарубежных вакцин для детей - ИГВ субъединичного типа, которые в нашей стране не производятся. Индексы эффективности ЖГВ, правда, немного ниже, чем у ИГВ в первый сезон после прививки (1,9:2,3 в 1991-92 гг. и 1,4:1,7 в 1992-93 гг.), но зато защитный эффект иммунизации ЖГВ проявляется в течение двух сезонов, а эффект ИГВ ограничен одним сезоном. Расчетный суммарный индекс эффективности применения ЖГВ за два сезона ( 1,4 + 1,6) превышает показатель ИГВ.

Бесспорными преимуществами ЖГВ следует признать:

1. Удобный, безболезненный и безопасный (физиологический) интраназаль-ный способ введения вакцины по сравнению с парентеральными инъекциями ИГВ.

2. Иммунологическую безопасность ЖГВ, благодаря избирательности репродукции вакцинных вирусов и развитию вакцинального процесса только в организме восприимчивых к данному вирусу детей.

3. Технологические и экономические преимущества ЖГВ.

ВЫВОДЫ.

1. Результаты проведенного исследования выявили клинико-иммунологические особенности гриппа у детей и влияние на них основ-

ных модифицирующих факторов: специфической вакцинопрофилактики, иммуномодуляторов, этиотропных противовирусных средств, возраста, преморбидного фона.

2. Заболеваемость гриппом у детей, особенности этиологии, тяжесть болезни и летальность являются индикаторными показателями, характеризующими особенности эпидемии среди населения в целом, определяя первоочередные задачи вакцино- и химиопрофилактики, их направленность, способы и сроки применения препаратов.

3. По данным клинических наблюдений и лабораторных исследований впервые показано отсутствие повреждающего и побочного действия на органы и системы детского организма ремантадина в суточной дозе 4,5 мг/кг массы тела, арбидола - 10 мг/кг массы тела, иммуноглобулина направленного действия - 0,2 мл/кг и реаферона. Ремантадин принимали с 3-х летнего возраста, арбидол - с 1 года, иммуноглобулины и реафсрон с 1 месяца. Подтверждено, что у детей, как и у взрослых терапевтическое действие всех этиотропных препаратов было наиболее существенным при условии их раннего применения (с 1 -2 дня болезни) и выражалось в сокращении длительности лихорадки и интоксикации на 1,0-2,0 дня (Р<0,05). При более позднем назначении препаратов достоверного положительного результата не отмечено.

4. Комплексными исследованиями установлено, что ремантадин и другие апробированные противовирусные препараты были эффективны практически в равной мере не только при гриппе типа А, но и В, а также при ОРВИ не гриппозной этиологии, что может быть обусловлено главным образом антитоксическим действием, а также наличием микстинфекции.

5. При введении иммуноглобулина направленного действия и реаферона катаральные проявления в носоглотке и физикальные изменения в легких исчезали раньше на 1,5-2,5 дня (Р<0,05). Противовирусные химиопрепара-ты ремантадин и арбидол достоверного влияния на эти процессы не оказывали. При приеме арбидола отмечено достоверное сокращение продолжительности симптомов стеноза гортани.

6. С целью специфической профилактики гриппа у детей в возрасте 7 лет и старше рекомендуются две отечественные вакцины: инактивированная цельновирионного типа и живая в виде единого препарата для взрослых и детей. Для иммунизации детей в возрасте 3-6 лет используется детский вариант живой гриппозной вакцины. Все эти вакцины применяются ин-траназально, они безвредны для детей, стимулируют продукцию противовирусных антител в крови и носовых секретах. Полноценные прививки снижают расчетные показатели заболеваемости гриппом в период эпидемии в 3 и более раз.

7. Для парентеральной иммунизации детей могут быть использованы инак-тивированные гриппозные вакцины субъединичного типа зарубежного производства. При парентеральном применении всех вариантов отечественных ИГВ (цельновирионного, расщепленного и субъединичного типов) отмечены либо недостаточная иммунологическая и профилактическая эффективность прививок, связанная с малым содержанием вирусных белков в прививочной дозе, либо недопустимо высокая частота побочных прививочных реакций (лихорадка, интоксикация и др.) при увеличении антигенной нагрузки.

8. На основании многолетнего клинического опыта в комплексе лабораторных исследований при оценке безвредности и эффективности гриппозных вакцин внесены и обоснованы существенные коррективы: исключение фонового уровня частоты клинических признаков ОРЗ, имитирующих прививочных реакций. Этот же прием необходим для объективной оценки частоты сероконверсий и кратности прироста титров антител; интерполяция для детей результатов вакцинации на взрослых-добровольцах, корректировка показателей профилактической эффективности вакцинации с учетом доли гриппа в структуре ОРЗ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Многолетние клинико-лабораторные наблюдения за детьми, больными гриппом и другими ОРВИ, позволили апробировать и научно обосновать практике здравоохранения использование высокоэффективных отечественных этиотропных химиопрепаратов для лечения детей (ремантадин в суточной дозе 4,5 мкг/кг массы тела в течение 3 дней и арбидол - 10 мкг/кг в течение 4-5 дней). Терапевтическая эффективность препаратов выражена не только при гриппе типа А, но и В, и при ОРВИ негрнппозной этиологии, особенно при условии их назначения с 1-2 дня заболевания.

Для лечения тяжелых и осложненных форм гриппа у детей рационально назначение поливалентного гриппозно-стафилококкового иммуноглобулина, обладающего более выраженной терапевтической эффективностью в сравнении

с противостафилококковым и противогриппозным иммуноглобулином, и вводимого внутримышечно одно-, двух- или трехкратно в дозе 0,1-0,2 мл/кг массы тела ребенка.

В комплексную терапию тяжелых и осложненных форм респираторно-вирусных инфекций у детей (особенно младшего возраста и с неблагоприятным преморбидным фоном) следует включать секреторный иммуноглобулин (Чигаин) и реаферон в сочетании с витаминами С и Е.

С целью специфической профилактики гриппа у детей рекомендуется:

а) для детей 7 лег и старше использовать две отечественные вакцины, вводимые интраназально - инактивированная цельновирионного типа и живая в виде единого препарата для взрослых и детей;

б) для детей в возрасте 3-6 лет следует использовать "детский вариант" живой гриппозной вакцины.

в) в целях экстренной профилактики гриппа и ОРВИ у детей, включая и детей с иммунодефицитами может быть рекомендован арбидол и чигаин.

СПИСОК

основных опубликованных работ по теме диссертации.

1. Оценка реактогенности и безвредности инактивированных гриппозных вакцин в наблюдениях на детях школьного возраста. В сб. "Профилактика гриппа и других ОРЗ у детей",Л.,1984, 55-61 (авт. : Дриневский В.П., Васильева Р.И., Бердникова Л.Ф., Волкова В.А., Лобанова A.B., Смирнова Л.А., Наци-на В.К., Костючек Н.В.).

2. Сравнительная оценка реактогенности и безвредности гриппозных инактивированных вакцин в наблюдениях на детях дошкольного возраста. В сб.:

"Осложнения гриппа и других ОРЗ у взрослых и детей", Л., 1985, 119-125 (авт.: Костючек Н.В., Дриневский В.П., Нацина Et.К., Волкова В.А., Сладк-ова И.В.).

3. Клинико-иммунологическое и аллергическое изучение двух доз инактиви-рованной гриппозной центрифужной вакцины. Там же, 133-138 (авт.: Субботина Т.И., Луговская В.П., Шпилюк Г.Ф., Тенькова Т.В., Сидорова Л.В., Дриневский В.П., Шапиро Н.И.).

4. Реактогенность и безвредность АГХ-вакцины при иммунизации детей дошкольного возраста. Сообщение 1. В сб.: "Специфическая профилактика инфекций у детей", Л., 1986, 24-26 (авт.: Дриневский В.П., Нацина В.К., Волкова В.А., Сладкова И.В., Васильева Р.И.).

5. Реактогенные свойства и иммуногснная активность гриппозной инактиви-рованной хроматографичсской вакцины у детей дошкольного возраста. В сб.: "Диагностика и профилактика вирусных и риккетсиозных заболеваний", Ташкент, 1986, 20-23 (авт.: Дриневский В.П., Гудкова Е.М, Васильева Р.И., Меркурьева Л.А.).

6. Характеристика "детского варианта" гриппозной инактивированной хро-матографической вакцины при иммунизации детей 7-10 лет. В сб.: "Профилактика гриппа и других ОРЗ у взрослых и детей". Л., 1987, 48-54 (авт.: Гудкова Е.М., Васильева Р.И., Меркурьева Л.А., Дриневский В.П., Дорошенко Е.М., Рязанцева М.А., Рудакова А.И., Руденко Л.Г.).

7. Состояние разработок и перспективы защиты детей от гриппа инактивиро-ванными вакцинами. В сб.: "Актуальные вопросы биотехнологии", М., 1987, 69-71 (авт.: Васильева Р.И., Смирнова Л.А., Гудкова Е.М., Дорошенко Е.М., Дриневский В.П., Царицына И.М., Руденко Л.Г., Чудина Л.В., Кондратенко Т.А.).

8. Изучение адсорбированной гриппозной химической вакцины при иммунизации школьников. ЖМЭИ, 1987, 4 48-51 (авт.: Бсрдникова Л.Ф., Дриневский В.П., Волкова В.К., Смирнова Л.А., Сладкова И.В., Сосунов A.B., Загидуллин Н.В., Васильева Р.И., Васяев А.И., Сиротенко Е.А., Зыков М.П., Хлябич Г.Р., Морогова В.М., Магазов Р.111.).

9. Influenza cold-adapted live vaccine for adulte and children. First Asia-Pacific Congress of Medical Virology. - Singapore, 1988, 249 (auth.: Poiezhaev F.I., Drinevsky V.P., Vasiljeva R.I., Gavrilov A.A., Doroshenko E.M., Yuhnova L.Y.).

10. Инграназальная иммунизация детей против гриппа инактивированной центрифужной вакциной: безвредность и иммунологическая эффективность. В сб.: "Проблема конструирования гриппозных вакцин", Л., 1988, 131-138 (авт.: Васильева Р.И., Исполатова A.B., Дриневский В.П., Дорошенко Е.М., Меркурьева Л.А., Григорьева С.К., Волгарев А.П., Гудкова Е.М., Масленникова И.И., Лобанова A.B.).

11. Итоги Государственных испытаний гриппозных инактивированных вакцин для детей. ЖМЭИ, 1988, 3, 49-54 (авт.: Васильева Р.И., Смирнова Л.А., Руденко Л.Г., Дриневский В.П., Царицына И.М., Пахарин В.М., Кондратенко Т.А., Швагер М.И., Могилевская Е.Ф., Лонская Н.И., Озерецковский H.A., Гурвич Э.В., Ярошевская И.Ю., Нефедова Л.А., Сумароков A.A., Карпухин Г.И.).

12. Итоги изучения живой гриппозной интраназальной вакцины при иммунизации детей 3-15 лет. ЖМЭИ, 1988, 5, 41-46 (пет.: Руденко Л.Г., Григорьева Е.П., Дриневский В.П., Коваль Т.А., Дорошенко Е.М., Полежаев Ф.И., Гарма-шова Л.М., Медведева Т.Е.* Будиловский Г.Н., Гурвич Э.В., Нефедова Л.А.,

Лонская Н.И., Васильева Р.И., Демина Д.П., Пустопой В.Я., Александрова Г.И.).

13. Лечебная эффективность ремантадина при гриппе у детей. Тезисы докладов I съезда детских врачей "Актуальные вопросы педиатрии", Кишинев, 1988, 124-126 (авт.: Нанина В.К., Милькинт К.К., Осидак Л.В., Дриневский В.П.).

14. Клинические особенности гриппа A(H3N2) у детей в эпидемии 1985 и 1988

г.г. В сб.: " Клиника, патогенез и лечение гриппа и других ОРЗ", Л., 1989, 14-18 (авт.: Дриневский В.П., Нацина В.К., Милькинт К.К.).

15. Clinico-immunologic and allergologic Studies with the inactivated influenza virus vaccine purified and concentrated by gradient centrifugation. Acta virol., 1988, 6, 32, 494-502 (auth.: Subotina T.J,, Tenkova T.V., Sidorova L.V., Drinevski V.P.).

16. Безвредность и иммуногенность для детей рекомбинантов с тремя ts-мутациями - путь к созданию единой живой гриппозной вакцины для взрослых людей и детей. В сб.: "Генетическая инженерия иммуномодуляторов и вакцинных препаратов", Л., 1989, 104-114 (авт.: Полежаев Ф.И., Дриневский В.П., Гаврилов А.А., Васильева Р.И., Дорошенко Е.М., Юхнова Л.Г., Будилов-ский Т.Н., Баталова Л.Г., Маликова Э.В.).

17. Основные характеристики живой гриппозной вакцины для детей из штаммов вируса гриппа A(H1N1) и A(H3N2) при раздельном и совместном их применении. Ж. "Вопросы вирусологии", 1989, 1, 29-34 (авт.: Руденко Л.Г., Шварцман Я.С., Исполатова А.В., Григорьева Е.ГТ., Дриневский В.П., Лонская Н.И., Казаршш Е.В., Коваль Т.А., Буднловскин Г.Н., Демина Д.П., Пустовой В.В., Полежаев Ф.И., Масленникова И.И., Дорошенко Е.М.)

18. Иммунопрепараты при лечении ОРЗ у детей. I Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания, Киев, 1990 г., N171 (авт.: Дриневский В.П., Осидак Л.В., Головачева Е.Г., Маликова Э.В., Григорьева С.К., Нацина В.К.).

19. Применение ремантадина для лечения детей школьного возраста больных гриппом. В сб.: "Химиотерапия и химиопрофилактика гриппа и ОРЗ", Л., 1990, 122-127 (авт.: Нацина В.К., Дриневский В.П., Осидак Л.В., Милькинт К.К., Румель Н.Б., Игнатьева Г.С., Теникова Т.А.).

20. Острые респираторные заболевания и здоровье детского населения. В сб.: "Острые респираторные вирусные инфекции у детей", СПб, 1991, 4-8 (авт.: Дриневский В.П., Камфорин Л.Е.).

21. Лечебная эффективность химиопрепаратов у детей больных гриппом и ОРВИ негриппозной этиологии. В сб.: "Острые респираторные вирусные инфекции у детей", СПб, 1991, 101-109 (авт.: Нацина В.К., Дриневский В.П., Милькинт К.К., Сладкова И.В., Данини Г.В.).

22. Итоги применения препарата "чигаин" в педиатрии. В сб.: " Острые респираторные вирусные инфекции у детей", СПб, 1991, 112-115 (авт.: Иванова В.В., Дриневский В.П., Осидак Л.В., Камапьдинова Э.Г., Григорьева С.К.).

23. Безвредность и эффективность ежегодных прививок детей живой гриппозной вакциной. Тезисы Всесоюзной научно-практической конференции "Поствакцинальные осложнения, патогенез, профилактика и лечение". М., 1991, 93 (авт.: Руденко Л.Г., Григорьева Е.П., Исполатова А.В., Васильева Р.И., Шварцман Я.С., Дриневский В.П., Александрова Г.И.).

24. Comparison of US inactivated split-virus and Russian live attenuated, cold-adapted trivalent iufluenza vaccines in Russian school-children. J. Infect.Dis - 1996

- Vol. 173, N2 - p.453-456 (auth.: Khan A.S., Polezhaev F., Vasiljeva R., Drinevsky V., Buffington J., Gary H., Sominina A., Keitel W., Regnery H., Lonskaya H. Et.al.).

25. Иммунобиологические средства профилактики внутрибольничных инфекций. Материалы УП съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, М., 1997, т.Ш, 163-164 (авт.: Афанасьева О.И., Оси-дак J1.B., Дриневский В.П., Румель Н.Б.).

26. Химиопрепараты в терапии гриппа и других респираторных вирусных инфекций у детей. Там же, 342-343 (авт.: Дриневский В.П., Нацина В.К., Оси-дак Л.В., Афанасьева о.И., Милькинт К.К.).

27. Vaccinoprophylaxis of influenza virus infection. International Sysposium "100 Years of Virology' : Abetracte. St.-Peterburg, Sept.21-25,1992. -Moskow, 1992, 42 (auth.: Polezhaev F.I., Doroshenko E.M., Gavrilov A.A., Vasiljeva R.I., Drinevsky V.P.).

28. Comparison of US inactivated and Russian live influenza vaccines in Rissian children. The International Scientific Conférence "Options for the Control of Influenza II", Courchevel, France, Sept.26-Oct.2,1992: Abstr.Book.-1992, 51 (auth.: Polezhaev F.I., Drinevsky V.P., Vasiljeva R.I., Doroshenko E.M., Smirnov V.N., Lonskaya N.I., Kisselev O.I., Keitel W., Couch R., Buffington J., Сох N., Khan A., Gary H., Arden N., Kendel A.).

29. A.C. N1446925 от 22.08.88. Штамм вируса гриппа А/47/ЧЛ(Н 1N1 ), используемый для получения живой интраназапьной вакцины для детей, (авт.: Гущина М.И., Алесандрова Г.И., Медведева Т.Е., Васильева Р.И., Донская Н.И., Климов А.И., Коваль Т.А., Дриневский В.П.).

30. A.C. N 4758677/13 от 13 ноября 1989г. Штамм А/Л/134/37/88/77 вируса гриппа A(H3N2), используемый для получения живой гриппозной вакцины для взрослых людей и детей. Приорит. (авт.: Гаврилов А.А., Полежаев Ф.И., Дорошенко Е.М., Нацина В.К., Дриневский В.П. и др.).

31. А .С. N 1632040 от 1.11.90. Штамм вируса гриппа A/47/T(HlNl) для получения живой гриппозной интраназапьной вакцины для детей вакцины, (авт.: Гущина М.И., Александрова Г.И., Медведева Т.Е., Климов А.И., Лисовская К.В., Руденко Л.Г., Григорьева Е.П., Васильева Р.И., Дриневский В.П., Лома-нова Г.А., Бардина Е.Е., Рудакова А.И., Дорошенко Е.М.).

32. АС N157067 от 17.02.90. Штамм вируса гриппа А/Новошахтинск/3/86/17 (H1N1) для получения живой гриппозной интраназальной вакцины для взрослых и детей, (авт.: Гаврилов А.А., Полежаев Ф.И., Маликова Э.В., Васильева Р.И., Дриневский В.П., Нацина В.К., Дорошенко Е.М., Меркурьева Л.А., Юх-нова О.М., Лонская Н.И., Бардина Е.Е., Смородинцева Е.А., Литвинова О.М., Масленникова И.И., Крашенюк А.И.).

33. АС N 1655111 от 8.02.91 г. Штамм А/Л/134/37/88/17 вируса гриппа A(H3N2) для получения живой гриппозной вакцины, (авт.: Гаврилов А.А., Полежаев Ф.И., Дорошенко Е.М., Гринбаум Е.Б., Маликова Э. ., Лонская Н.И., Дриневский В.П., Нацина В.К., Васильева Р.И., Гудкова Е.М., Баталова Л.Г., Данилевский А.С., Юхнова Л.Г.).

34. Патент на изобретение N293 от 17.10.93. Штамм А/3/17/89 вируса гриппа A(H3N2), использованный для получения живой интраназальной вакцины для взрослых и детей, (авт.: Дорошенко Е.М., Гаврилов А.А., Полежаев Ф.И., Гринбаум Е.Б., Юхнова Л.Г., Ерофеева М.К., Лонская Н.И., Царицына И.М., Бардина Е.Е., Васильева Р.И., Дриневский В.П., Гудкова Е.М., Данини Г.В.).

35. Патент на изобретение N2033424 от 20.04.95 г. Штамм вируса гриппа A(H3N2) для получения живой гриппозной интраназальной вакцины для взрослых и детей, (авт.: Дорошенко Е.М., Полежаев Ф.И., Гаврилов A.A., Дри-непскин В.П., Васильева Р.И., Данини Г.В., и др.).

36. Патент на изобретение N2031941 от 27.03.95 г. Штамм вируса гриппа A(H1N1) для получения живой гриппозной интраназальной вакцины для взрослых и детей, (авт.: Дорошенко Е.М., Полежаев Ф.И., Гаврилов A.A., Дри-невский В.П., Данини Г.В., Васильева Р.И. и др.).

37. Comparison of US inactivated split and Russian live attenuated cold-adapted trivalent influenza vaccines in school-age Russian children. J.lnfect.Dis., in press (auth.: Khan A.S., Polezhaev F., Vasiljeva R., Drinevsky V., Buffington J., Gary H., Sominina A., Keitel W., Regnery H., Lonskaya N., Arden N., Schönberger L.B., Couch R., Kendel A., Cox N.).

38. Лечебная эффективность ремантадина при гриппе у детей дошкольного возраста. В сб.: "Актуальные проблемы инфекционной патологии", ч.1. СПб., 1993, 151-152 (авт.: Нацина В.К., Дриневский В.П., Милькинт К.К., Данини Г.В.).

39. Comparison of US inactivated and Russian live influenza vaccines in Russian children. In press (auth.: Polezhaev F., Vasiljeva R., Drinevsky V., Doroshenko E., Smirnov V., Lonskaya N., Kisselev O., Keitel W., Couch R., Buffington J., Cox N., Khan A., Gary П., Arden N., Kendal A.).

40. Применение ремантадина для лечения детей, больных гриппом. Ж. "Вестник РАМН", 1994, 9, 51-55 (авт.: Нацина В.К., Дриневский В.П., Милькинт К.К.).

41. Иммунозаместительная терапия PC-вирусной инфекции у детей. Ж. "Вестник РАМН", 1995, 9, 43-45, (авт.: Осидак Л.В., Масленникова И.И., Мар-кевич H.A., Осирова М.В., Дриневский В.П., Исполатова A.B.).

42. Этиология инфекционного процесса при легочной и смешанной формах муковисцидоза у детей. Ж. "Вестник РАМН", 1995, 9, 57-60. (авт.: Вишнякова Л.А., Желенина Л.А., Марзавина О.В., Гембицкая Т.Е., Орлов A.B., Дриневский В.П.).

43. Клинические особенности и терапия гриппа у детей. Методическое указание к приказу МЗ РФ N 101/46 от 19.04.1995, 76-90 (авт.: Осидак Л.В., Дриневский В.П.).

44. Клиника и лечение ОРЗ у детей. Глава монографии "Острые негриппозные респираторные инфекции". СПб, 1996, 231-275 (авт.: Дриневский В.П., Осидак Л.В.).

45. Особенности течения острых инфекционных заболеваний у детей, проживающих в районах, загрязненных радионуклидами. Материалы научно-практической конференции " Чернобыль, 10 лет спустя", Спб, 1996, 156-158 (авт.: Осидак Л.В., Китай-Гора Н.Т., Попова Т.Л., Афанасьева О.И., Дриневский В.П.).

46. Профилактическая эффективность гриппозной вацины типа А при иммунизации детей 3-14 лет. Ж. "Вопросы вирусологии", 1996, 1, 37-39 (авт.: Ру-денко Л.Г., Васильева Р.И., Исмагулов А.Т., Карагодина В.П., Слепушкин А.Н., Григорьева Е.П., Бурцева Е.И., Утегулова A.A., Лонская Н.И., Дриневский В.П.).

47. Высокотитражные иммуноглобулины направленного действия в лечении детей с острыми поражениями органов дыхания. VI Национальный конгресс

по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996, N 1230, 324 (авт.: Афанасьева О.И., Осидак Л.В., Дриневский В.П., Нацина В.К., Покровская Е.Е.).

48. Использование растительного адаптогена "Фитолон" для профилактики ОРЗ у детей в районах с промышленным загрязнением. Ж. "Вестник физиотерапии и курортологии", Киев, 1996, 4, 22-25 (авт.: Осидак Л.В., Дриневский В.П., Игнатьева Г.С., Данини Г.В., Милькинт К.К., Карпова л.С., Некрасова В.Б., Румель Н.Б., Головачева Е.Г., Полова Т.Я.).

49. Реаферон в лечении острых инфекционных поражений бронхов и легких у детей. III Национальный конгресс по болезням органов дыхания, СПб, 1992 N134 (авт.: Осидак Л.В., Дриневский В.П.).

50. Арбидол как средство терапии при гриппе и ОРВИ у детей. УП Национальный конгресс по болезням органов дыхания., М., 1997, N947 (авт.: Дриневский В.П., Осидак Л.В., Нацина В.К., Милькинт К.К., Афанасьева О.И.).

51. Грипп у детей в эпидемию 1995-96 г.г. Клинико-лабораторная характеристика и лечение. Международная конференция "Борьба с инфекцией и здоровье человека на рубеже веков", СПб, 1997, N3049 (авт.: Дриневский В.П., Нацина В.К., Осидак Л.В.).

52. Влияние района проживания в городе на клиническое течение острых респираторных заболеваний у детей. В кн.: "Грипп - XXI век" (тезисы международной конференции), СПб, 1997, 40 (авт.: Осидак Л.В., Данини Г.В., Лутош-кина Е.Г., Дриневский В.П., Попова Т.Л.).

53. Клинико-лабораторная характеристика гриппа у детей в эпидемию 1995-96 г.г. Там же, 61 (авт.: Дриневский В.П., Осидак Л.В., Лутошкина Е.Е., Нацина В.К., Милькинт К.К., Афанасьева О.И., Кореняко И.Е.).

54. Химиопрепараты в терапии гриппа и других респираторных вирусных инфекций у детей. Ж., "Антибиотики и химиотерапия", 1998, т.43, вып. 9, 2934 (авт.: Дриневский В.П., Осидак Л.В., Нацина В.К., Афанасьева О.И., Милькинт К.К., Болдасов В.К., Исполатова A.B., Кореняко И.Е., Карелина H.H., Маринич И.Г.).

55. Специфическая химио- и иммунотерапия при гриппе и других острых респираторных инфекциях у детей. Методические рекомендации, С-Петербург, 1998, 1-33 (авт. Дриневский В.П., Осидак Л.В., Афанасьева О.И., Испалатова A.B., Нацина В.К., Джумук С.Ф.).

56. Препарат женского молозива "Чигаин" в лечении острых респираторных герпетической инфекции у детей. В сб.: "Актуальные вопросы диагностики и лечения", Казань, 1998, вып. 2, 10-12 ( авт.: Афанасьева О.И., Осидак Л.В., Дриневский В.П., Григорьева С.К.).

57. Грипп A(H3N2) у детей. Материалы международной конференции "Вирусные инфекции на пороге XXI века: эпидемиология и профилактика", СПб., 1999, 114-115 (авт.: Дриневский В.П.,Осидак Л.В.,Милькинт К.К.).

58. Патент на изобретение N2127116 от 10 марта 1999 г. Средство защиты организма от острых респираторных инфекций, (авт.: Некрасова В.Б., Никитина Т.В.,Осидак Л.В.,Дриневский В.П. и др.).