Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка антиишемической эффективности миниинвазивной прямой реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца: результаты проспективного (до 5 лет) наблюдения

На правах рукописи

НЕМИК БОРИС МАРКОВИЧ

ОЦЕНКА АНТИИШЕМИЧЕСКОИ ЭФФЕКТИВНОСТИ МИНИИНВАЗИВНОИ ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОИ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОСПЕКТИВНОГО (ДО 5 ЛЕТ)

НАБЛЮДЕНИЯ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН.

Научные руководители: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Тепляков Александр Трофимович доктор медицинских наук Вечерский Юрий Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Калюжин Вадим Витальевич доктор медицинских наук, профессор Поликарпов Леонид Севостьянович

Ведущая организация: ГУ Научно-исследовательский институт

терапии Сибирского отделения РАМН, Новосибирск

Защита состоится 22 июня 2004 года в «09.00» часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская 111а.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан 21 мая 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Ворожцова И. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца, является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы и в значительной степени определяет уровень летальности в популяции (Оганов Р. Г., 1994). Современные возможности консервативной терапии ИБС и ее осложнений в 20-25% случаях оказываются неэффективными, в связи с чем, возникает необходимость коррекции коронарной недостаточности путем хирургической реваскуляризации миокарда, прежде всего у пациентов с тяжелым многососудистым поражением коронарного русла (Чазов Е. И.,. 1997; Тепляков А. Т., 1994, 2002; Акчурин Р. С, 2001).

Во всем мире ежегодно выполняется более 800 тысяч операций аортокоронарного шунтирования и 850 тысяч ангиопластик. В России обеспеченность операциями на открытом сердце составляет не более 40 на 1 млн. населения и далека от необходимого уровня, что делает научные исследования в этой области медицины исключительно важными (Бокерия Л. А., 1999).

Аортокоронарное шунтирование является хорошо изученным и разработанным методом хирургического лечения больных ИБС. Определены клинические показания к проведению хирургической реваскуляризации миокарда, основанные на комплексном анализе клинических проявлений, ангиографической картины поражения коронарных артерий и функционального состояния левого желудочка. (Белов Ю. В., 1987; Edmunds L. Н., 1996; Cooley D. А., 1998; Mark M. J., 1998).

Коронарная хирургия, зародившаяся, как хирургия на работающем сердце (Демихов В. П., 1960; Колесов В. И., 1967), впоследствии получила свое распространение в виде аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Дальнейшая эволюция метода в последние годы привела к развитию миниинвазивного коронарного шунтирования-(МИКШ) на работающем сердце (Benneti F. J., 1994; Subramarian V. A., 1997; Jansen E. W. L. 1998; Бокерия Л. А., 2002; Шнейдер Ю. А., 2002). Аргументами в пользу возврата к операциям на работающем сердце (off-pamp coronary artery bypass grafting) стало возросшее количество пациентов пожилого возраста с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, понимание неблагоприятных эффектов кардиоплегии и искусственного кровообращения, а также широкое использование для реваскуляризации артериальных кондуитов и современных методов стабилизации миокарда (Weinschelbaum E. Е., 1985; Pfister A. J., 1992; Borst С. 1996). Наиболее важным приоритетом таких операций является отказ от применения искусственного кровообращения и кардиоплегической остановки сердца, что

уменьшает периоперационную травму при сохранении эффективности вмешательства. В настоящее время в США до 20% всех операций АКШ проводится без искусственного кровообращения. В ряде клиник МИКШ становится альтернативным традиционному АКШ, особенно у больных с тяжелой ишемической или постинфарктной дисфункцией миокарда, сахарным диабетом и пожилых (Diegeler A., 1998; Arom R. V., 1999; Calafiore

A. М., 1999; Puskas J. D., 1999; Бокерия Л. А., 2001; Вечерский Ю. Ю., 2002).

Однако, большинство результатов эффективности хирургической реваскуляризации при рандомизированных исследованиях были получены у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения (Lytle

B. W., 1985; Cavender J. В., 1992). Сравнительных проспективных данных об отдаленных результатах миниинвазивных операций, выполненных на работающем сердце, недостаточно. В стадии разработки находятся вопросы показаний и противопоказаний к этим операциям. Техника операций на работающем сердце более сложна, чем традиционное шунтирование, что может влиять на отдаленные результаты лечения, особенно при многососудистом шунтировании (Jansen E. W. L., 1998; Дроздов С. А., 1999; Акчурин Р. С, 2001; Бокерия Л. А., 2001; Шабалкин Б. В., 2002; Шнейдер Ю. А., 2002).

Основными критериями эффективности оперативного лечения являются полнота восстановления кровотока в пораженных артериях и повышение сократительной способности миокарда, приводящие к улучшению клинических симптомов и выживаемости (Константинов Б. А., 2000). Несмотря на то, что «золотым стандартом» в диагностике функционирования коронарных шунтов остается селективная коронарофафия (Fitzgibbon G. В., 1991; Lazzara R. R., 2000), в последнее время, все больше внимания уделяется возможностям неинвазивной оценки кровотока в шунтах. Это позволило бы иметь безопасный и доступный метод диагностики функционирования шунтов в практическом здравоохранении. Перспективным в этом отношении является трансторакальное ультразвуковое дуплексное сканирование (Furutani К., 1997; Атьков О. Ю., 1999; Сандриков В. А., 2000). Однако на сегодняшний день эта методика не перешла из разряда полуколичественных в число полноценных количественных диагностических методов и требует дальнейшего совершенствования (Rombaut E., 1998; Тепляков А. Т., 2003).

Вопросы восстановительного лечения больных ИБС, подвергшихся успешной хирургической реваскуляризации миокарда имеют важное теоретическое и практическое значение (Чазов Е. И., 1997; Тепляков А. Т., 1994, 2001; Константинов Б. А., 2000). До сих пор остается открытой тема, продолжительности периода улучшения клинико-функциональных и ангиофафических показателей после хирургического вмешательства (Аптекарь В. Д., 1994; Шевченко Ю. Л., 1994; Агапов А. А., 1996; Акчурин Р.

С, 2001) Оценка сочетанного влияния хирургической реваскуляризации и консервативной терапии на отдаленные результаты лечения пока полностью не завершена. Окончательно не решены вопросы по обоснованной вторичной медикаментозной профилактике с учетом последних достижений клинической фармакологии (Сидоренко Б А., 1997; Метелица В. И., 1997, 2001) Это касается и возможностей длительной гиполипидемической терапии ингибиторами ГМГ-Ко-А-редуктазы (статинами) после реконструктивных операций на сердце для предупреждения новых осложнений ИБС (Грацианский Н. А., 1994; Карпов Р. С, 1997; Аронов Д. М., 2000; Бекетов А. А., 2002; Никитин Ю. П., 2001).

Цель исследования

Изучить по данным проспективного наблюдения антиишемическую эффективность миниинвазивной хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние хирургической реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения на эволюцию коронарной и миокардиальной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца в проспективном (до 5 лет) наблюдении.

2. Провести сравнительную оценку выживаемости, клинических результатов, сократительной способности миокарда и функциональной состоятельности шунтов в отдаленные сроки после коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.

3. Оценить возможности трансторакального ультразвукового дуплексного сканирования маммарокоронарных шунтов для динамического контроля, за кровотоком в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Определить влияние гиполипидемической терапии статинами на течение ишемической болезни сердца у больных, подвергшихся миниинвазивному коронарному шунтированию.

Научная новизна

Впервые прослежена эволюция коронарной недостаточности, сократительной способности миокарда и функционирования коронарных шунтов по данным длительного (до 5 лет) проспективного наблюдения у больных ИБС, подвергшихся миниинвазивной реваскуляризации миокарда на работающем сердце в сравнении с больными, подвергшимися коронарному шунтированию в условиях искусственного кровообращения.

Прослежена динамика кровотока в маммарокоронарных шунтах по данным селективной коронарошунтографии и трансторакального ультразвукового дуплексного сканирования при длительном проспективном наблюдении за больными ИБС, подвергшимися хирургической реваскуляризации.

Практическая значимость

На основании сравнительного клинико-функционального анализа течения ИБС после коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения предложены для практики здравоохранения рекомендации по уточнению показаний к данному виду операций, клиническому контролю за состоянием коронарного кровообращения и ведению этой категории больных при длительном проспективном наблюдении.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Миниинвазивная хирургическая реваскуляризация миокарда на работающем сердце эффективно влияет на отдалетгую выживаемость и регрессию коронарной и миокардиальной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца с изолированным и многососудистым поражением коронарного русла.

2. Отдаленные клинические результаты и выживаемость после хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения не имели существенных и достоверных различий, за исключением прогрессирования хронической сердечной недостаточности, которое чаще происходило у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

3. Число функционально состоятельных шунтов через 23 месяца проспективного наблюдения в группе больных, оперированных на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения, не имело достоверных отличий.

4. Ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет проводить достоверный неинвазивный контроль за кровотоком в маммарокоронарных шунтах на любом сроке после операции, в том числе при длительном проспективном наблюдении. Адекватным показателем функционального состояния маммарокоронарного шунта определен систоло-диастолический индекс (СДИ), экспоненциальных характер которого зависит от степени стеноза.

Внедрение

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделений сердечно-сосудистой хирургии, сердечной недостаточности клиники НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, а также ГУЗ «Медсанчасть № 42» ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ г. Зеленогорска Красноярского края.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на:

1. Седьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2001 г.

2. Восьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2002 г.

3. Шестой Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии, Красноярск, 2002 г.

4. Региональной научно-практической конференции «Кардиология и кардиохирургия сегодня», Зеленогорск, 2002 г.

5. Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2003 г.

6. Седьмой Сибирской научно-практической конференции- по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии, Красноярск, 2003 г.

Работа апробирована на заседании научно-экспертного совета при диссертационном совете Д 001.036.01 ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН 13 мая 2004 года, протокол № 200.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и-методов, результатов исследования, обсуждения фактических данных, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 139 источников, в том числе 70 иностранных, иллюстрирована 41 таблицей и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследованных больных

В исследование вошли 66 пациентов с диагнозом ИБС в возрасте 54+4,2 лет, имеющие стенозирующий атеросклероз коронарных артерий,

требовавший хирургической коррекции ишемической дисфункции миокарда (табл. 1). Обследование и лечение пациентов проводилось в отделениях сердечно-сосудистой хирургии (руководитель - д.м.н., профессор Шипулин В. М.) и сердечной недостаточности (руководитель - д.м.н., профессор Тепляков А. Т.) клиники ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, ГУЗ Медико-санитарной части № 42 (начальник - к.м.н. Мелехов А.А.) Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ г. Зеленогорска Красноярского края.

Все пациенты были подвергнуты операции прямой хирургической реваскуляризации миокарда. В качестве оперативного доступа использовалась срединная стернотомия. В зависимости от условий выполнения КШ больные были разделены на две группы. В группу МИКШ вошли 34 больных, которым выполнены операции на работающем сердце с применением вакуумных стабилизаторов Octopus, Octopus 2, Octopus 2+, Octopus 3 (Medtronic, Inc., США); в группу ИК включены 32 пациента, которым операции КШ выполнены в условиях искусственного кровообращения в режиме нормотермической перфузии. Защита миокарда осуществлялась путем прерывистой или непрерывной перфузии коронарных артерий холодной кровью или кристаллоидным кардиоплегическим раствором St. Thomas через корень аорты или коронарный синус.

Изучаемые группы пациентов по своей структуре в основном соответствовали общей популяции больных ИБС, нуждающихся в хирургической реваскуляризации. В клинической картине у всех пациентов манифестировал синдром стенокардии II-IY ФК (CSS) и хроническая сердечная недостаточность I-III ФК (NYHA). Фоновые заболевания, такие как артериальная гипертония, ожирение встречались одинаково часто в обеих группах больных. В группе ИК чаще регистрировалась гиперхолестеринемия (60,6%). Средний уровень общего холестерина сыворотки крови в группе МИКШ составил 6,22+1,4 ммоль/л, в группе ИК - 6,3+1,2 ммоль/л. Нарушения сердечного ритма проявлялись у 5 (6,8%) больных желудочковой экстрасистолией 1 и 2 класса (по Lown В. и Wolff W., 1971, 1983), у 3 (4%) больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Толерантность к физической нагрузке (ТФН) до операции составила в группе МИКШ 72,5+21,2 Вт, в группе ИК - 57,7+16,6 Вт. Показатели эхокардиографии, отражающие сократительную функцию миокарда левого желудочка (ЛЖ), размеры его камер и толщину стенок по группам достоверно не отличались.

Критериями исключения из исследования были хирургическая реваскуляризация в анамнезе, острый период (30 дней) инфаркта миокарда и летальный исход в госпитальном послеоперационном периоде.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных пациентов

Клинические данные Группа МИКШ % Группа ИК %

(п = 34) (п = 32)

Средний возраст (лет) 56,8+4,3 51,1+3,6

Инфаркт в анамнезе 30 91 31 94

Повторные инфаркты 14 42 12 36,4

Артериальная гипертония 24 72,7 23 69,7

Сахарный диабет 2 типа 4 12,1* 1 3*

Гиперхолестеринемия 16 48,5 20 60,6

(0X05,2 ммоль/л)

Стенокардия ФК

• II 1 3** 8 25**

• III 22 66,7 21 63,6

• IY 10 30,3* 4 12,1*

ХСНФК (по NYHA)

• I — II 32 94 28 87,5

• III 2 6 4 12,5

ФВ,% 56,8+2,7 52,3+5,3

Стенозы > 70% КА:

1 КА 8 23,5 6 18,8

2 КА 13 38,2 9 28,1

3 КА 11 32,4 11 34,4

более 3 КА 2 5,9* 6 18,8*

Окклюзия ПМЖВ 14 42,4* 9 27,3*

Стеноз ствола ЛКА 1 2.9* 4 12,5*

Постинфарктная аневризма ЛЖ 2 5,9 2 6,3

Всего больных с окклюзиями 26 76,5 23 71,9

КА

Атеросклероз артерий нижних 3 9,1 2 6,1

конечностей

НРС 6 18,2* 1 3*

Ожирение (ИМТ>30) 6 18,2 8 24,2

Примечание: данные представлены в виде «среднее значение+95%-доверительный интервал», ОХС - общий холестерин сыворотки, КА - коронарные артерии, ЛКА -левая коронарная артерия, ЛЖ - левый желудочек, ФВ - фракция выброса, ФК -функциональный класс, НРС - нарушение ритма сердца, ИМТ - индекс массы тела,

ХСН - хроническая сердечная недостаточность, NYHA - Нью-Йоркская Ассоциация Сердца, * - р < 0,05.

Необходимость в регулярном приеме пролонгированных форм изосорбида моно или динитрата или нитроглицерина до операции отмечена у 26 (78,8%) больных группы МИКШ, 28 (84,8%) больных группы ИК. Наряду с этим большинству больных для терапии ИБС назначались кардиоселективные бета-адреноблокаторы, ацетилсалициловая кислота и ингибиторы АПФ. Лишь 7 (21,2%) пациентов группы МИКШ и 2 (6,1%) пациента группы ИК регулярно получали ингибиторы 3-гидрокси-З-метилглутарил-КоА-редуктазы (статины) для коррекции дислипидемии и эндотелиальной дисфункции, что было явно недостаточно. Большинство пациентов имели постинфарктный кардиосклероз. Доля пациентов, перенесших повторные инфаркты, в группе МИКШ составила 42%, в группе ИК - 36,4%. У 5 (6,8%) пациентов по данным ЭКГ, эхокардиографии и левой вентрикулографии обнаружены признаки хронической аневризмы левого желудочка. В группе МИКШ исходно было больше пожилых, больных сахарным диабетом, а также пациентов с окклюзиями коронарных артерий, что, как правило, и определяло показания к проведению операций без ИК. Несмотря на то, что в группе МИКШ отмечен меньший, чем в группе ИК, удельный вес больных с трехсосудистым поражением коронарного русла и стенозом ствола ЛКА, количество больных с проксимальной окклюзией ПМЖВ в этой группе было больше (42,4% против 27,3%). Это, в свою очередь, определяло более выраженные исходно клинические симптомы ИБС (стенокардия, ХСН) в группе пациентов, подвергшихся МИКШ.

Методы исследования

Всем пациентам на этапах исследования в динамике проводился комплекс общеклинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

1. ЭКГ, в трех стандартных (I, II, III), трех однополюсных (AVR, AVL, AVF) и 6 усиленных грудных отведениях (V1-V6) регистрировалась на электрокардиографах «Bioset - 8800» (Bioset, Германия) и полиграф «6 - NEC» (Германия).

2. Нагрузочные велоэргометрические тесты выполнялись по методике непрерывно возрастающей нагрузки ВКНЦ РАМН в утренние часы через 1,5-2 часа после легкого завтрака в положении сидя со скоростью педалирования 60 оборотов в минуту на велоэргометрах «Siemens» (Швеция - Германия) и «Hellige» (Германия). За два дня до исследования пациентам отменялись все антиангинальные препараты, кроме нитратов короткого действия для купирования приступов стенокардии. Велоэргометрическую нагрузку начинали с 25 Вт с последующим ее увеличением на 25 Вт каждые три минуты

до достижения пороговой мощности. Регистрировали ЭКГ в 12 отведениях и проводили контроль артериального давления по методу Короткова исходно, на первой минуте каждой ступени нагрузки, а также на 1, 3, 5, 7, 10 минутах восстановительного периода.

3. Суточное мониторирование ЭКГ проводилось на компьютерном комплексе «Brentwood» (США). По данным мониторирования в течение 24 часов определялась вариабельность сердечного ритма, фиксировались различные нарушения ритма и проводимости, оценивалась степень и частота преходящих ишемических эпизодов.

4. Ультразвуковые методы исследования осуществлялись на аппаратах Acuson 128 ХР (Acuson, США), SSD-2200 Vario View (Aloka, Япония), Ultramark 9 (ATL, США). Для трансторакальной эхокардиографии использовались секторные датчики с частотой 2,5 -4МГц, для дуплексного сканирования сосудов и маммарокоронарных шунтов - линейные датчики с частотой 7 - 7,5 МГц. В покое оценивались показатели- глобальной и локальной сократимости миокарда ЛЖ, размеры камер сердца и толщина стенок желудочков.

5. Рентгеноконтрастную селективную коронарную ангиографию и левую вентрикулографию выполняли на ангиографическом комплексе Cardioscop V (Simens, Германия - Швеция). По характеристике коронарограммы определяли три типа кровоснабжения сердца: правый, левый, сбалансированный. Классификацию коронарных артерий и их ветвей, разделение на сегменты производили согласно схеме AHA. Выделяли следующие артерии и их ветви: ствол левой коронарной артерии (СтЛКА), передняю нисходящую (межжелудочковую) артерию (ПНА), и ее диагональные ветви (ДВ), огибающую артерию (ОА) и ее ветви тупого края (ВТК), правую коронарную артерию (ПКА). При анализе коронарограмм гемодинамически значимыми считали стенозы > 70% диаметра сосуда.

6. Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ) с TI 199 хлоридом проводили на гамма - камере Omeqa 500 (Technicare, США - Германия) в покое и в условиях фармакологической пробы с дипиридамолом или аденозином в 31 проекции. Время экспозиции на одну проекцию - 30-40 секунд. В процессе исследования определяли наличие, характер и относительную величину дефектов перфузии миокарда.

7. Показатели холестерина и триглицеридов исследовали ферментативным методом с использованием- наборов фирмы «Boehringer Mannheim». Содержание холестерина липопротеидов низкой плотности рассчитывали по формуле W. Fredwald.

Статистически результаты исследования обработаны при помощи пакета программ Statistica for Windows v/5.2 (Statsoft, Inc., США). Вычисляли основные статистические характеристики: среднюю арифметическую величину (математическое ожидание), средпее квадратическое отклонение и рассчитывали 95%-доверительные интервалы. Для определения достоверностей различия выборок использовали t-критерий Стьюдента (р). Анализ повторных измерений (сравнение значений признака, установленного до и после лечения) проводили вычислением парного критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Антиишемическая эффективность миниинвазивного коронарного шунтирования на работающем сердце в сравнении с коронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии в проспективном наблюдении

Полное артериальное шунтирование проведено 36 (54,5%) больным, в том числе в группе МИКШ - 27 (81,8%), в группе ИК - 9 (27,2%). Среднее количество коронарных шунтов составило - 2,1+0,2, в группе МИКШ -1,9+0,2, в группе ИК - 2,3+0,3.

Всем пациентам в послеоперационном периоде назначалась вторичная медикаментозная профилактика ИБС с использованием основных групп препаратов: ингибиторы АПФ (66,7%), ацетилсалициловая кислота (59,1%), бета-блокаторы (57,6%), антагонисты кальция (43,9%), статины (42,4%). В целом медикаментозная профилактика у больных после операции КШ в условиях ИК не отличалась от таковой у больных после МИКШ и соответствовала современным тенденциям вторичной профилактики. Сроки наблюдения в послеоперационном периоде в группах больных не отличались (табл. 2).

Таблица 2

Сроки проспективного наблюдения и количество больных после КШ

Сроки наблюдения (мес.) Количество случаев %

12-24 12 18,2

24-36 34 51,5

36-48 14 21,2

48-60 6 9,1

Характеристика коронарных шунтов представлена в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика коронарных шунтов

Вид КА и характер шунта Группа МИКШ % Группа ИК %

(п=34) (п=32)

ПМЖВ 27 44,3 26 34,2

ПКА 21 34,4 24 31,6

• артериальный 19 3

• венозный 2 21

ВТК 9 14,8* 17 22,4*

• артериальный 3 4

• венозный 6 13

ДВ 4 6,5 7 9,2

• артериальный 3 1

• венозный 1 6

Всего: 61 100 76 100

• артериальный 52 85,2* 34 44,7*

• венозный 9 14,8** 42 55,3**

Примечание: ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь, ПКА - правая коронарная артерия, ВТК - ветвь тупого края, ОА - огибающая артерия, ДВ - диагональная ветвь, *-р<0,05,**-р<0,01.

Клиническая эффективность хирургической реваскуляризации миокарда, по мнению большинства исследователей, в первую очередь оценивается по регрессу стенокардии, отсутствию рецидивов острого коронарного синдрома и повторных госпитализаций, снижению потребности в антиангинальной терапии, что приводит к улучшению качества жизни больных (Константинова Б. А., 2000; Mark M. J., 2000; Тепляков А. Т., Гарганеева А. А., 2001).

К окончанию проспективного наблюдения в среднем через 26+5,2 мес. после хирургической реваскуляризации на работающем сердце синдром стенокардии отсутствовал у 12 (35,3%) больных. Частота случаев стенокардии I-II ФК достоверно (р < 0,01) увеличилась и сохранялась еще у 14 (41,2%) больных. Частота случаев стенокардии малых нагрузок и покоя (III и IY ФК) достоверно уменьшилась (р < 0,001) и отмечалась у 8 (23,5%) пациентов с исходно недостаточным антиишемическим эффектом после проведенного оперативного лечения или развившимися в последующем рецидивами (табл. 4).

Рецидив стенокардии II - IY ФК был клинически отмечен у 9 (26,5%) пациентов. Наиболее часто рецидивы синдрома стенокардии и повторный инфаркт миокарда, потребовавшие в 2 случаях повторных хирургических

вмешательств, возникали в течение первых двух лет наблюдения - 15 (93,8%) случаев.

Таблица 4

Динамика коронарной, миокардиальном недостаточности и толерантности к физической нагрузке у больных через 26 мес. после МИКШ

Показатель Исходно После операции

(п=34) (п=34)

Отсутствие стенокардии 0*»* 12(35,3%)***

Стенокардия II ФК 2 (3%)** 14(41,2%)**

Стенокардии III - IY ФК 32(97%)*»* 8 (23,5%)***

ХСН I - II ФК (NYHA) 32 (94%) 31 (91,2%)

ХСН III ФК (NYHA) 2 (6%) 3 (8,8%)

ТФН, Вт. (п=Ю) 72+21,2 75+20,6

Примечание: данные представлены в виде «среднее значение+95%-доверительны1 интервал», ФК - функциональный класс, ХСН - хроническая сердечна* недостаточность, КУНА - Нью-Йоркская ассоциация сердца, ТФН - толерантность > физической нагрузке, Вт. - ватты, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001.

За весь период наблюдения потребовалась госпитализация 14 (41,2%) больным. Основными причинами госпитализаций явлились развитие острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии и декомпенсация сердечной недостаточности. Частота повторных инфарктов миокарда составила 7 случаев, у 6 (17,6%) больных в среднем через 9,6+2,4 мес. после операции. Рецидивы стенокардии и повторные инфаркты миокарда наблюдались в 3 раза чаше у пациентов с многососудистым поражением КА. Повторные операции реваскуляризации миокарда проведены 2 (5,9%) больным через 8,2±2,1 мес. В первом случае - маммарокоронарное шунтирование, во втором случае - чрезкожная коронарная ангиопластика с имплантацией стента в КА. Потребность в постоянном приеме пролонгированных нитратов сохранялась у 13 (38,2%) больных. Толерантность к физической нагрузке после операции МИКШ исследована в динамике у 10 пациентов по данным велоэргометрической пробы через 21,1+3,2 мес. Прирост толерантности к физической нагрузке составил 104% (р > 0,05). При этом после оперативного, лечения достоверно реже регистрировались ишемические изменения ЭКГ в качестве критерия прекращения нагрузки и реже возникал приступ стенокардии (р < 0,05).

По результатам динамического наблюдения у больных после МИКШ не отмечено статистически достоверных различий в динамике объемных показателей левого желудочка, которые сохранялись на протяжении всего срока наблюдения. Так, средний показатель фракции выброса, определенный по Симпсону недостоверно (р > 0,05) увеличился с 55% до 58,5% (рост -

3,5%). Достоверно, на 45,4% (при р < 0,05) уменьшилось количество выявленных зон гипокинеза и акинеза левого желудочка (табл. 5). Мы связываем это с улучшением перфузии в периинфарктной зоне и очагах гибернации миокарда. Восстановление кровотока в жизнеспособных участках миокарда может приводить к частичному или полному восстановлению сократительной функции ЛЖ как в раннем, так и в позднем (более 1 года) периоде (Белов Ю. В., 1998; Беленков Ю. Н., 2000).

На это указывает и динамика показателей перфузионной сцинтиграфии миокарда с 199 Т1, которая прослежена у 6 пациентов в сроки 19,5+3,7 мес. после МИКШ. Средняя величина преходящих дефектов перфузии уменьшилась у 4 (66,7%) пациентов в среднем на 8,3% (с 18,8% до 10,5%). Средние значения- стабильных дефектов перфузии (14%) при этом существенно не изменились, что обусловлено исходным наличием рубцовых изменений сердечной мышцы.

Таблица 5

Динамика глобальной и региональной сократимости миокарда ЛЖ после

МИКШ

Показатели Исходно (п = 29) После операции (п = 29)

ЛП, мм 40,5+1,2 39,9+1,0

КДРлж, мм 52,3+1,4 52+1,3

КСРлж, мм 35,3+1,4 34,7+1,2

ПЖ, мм 27,8+0,5 27,3+0,4

МЖП, мм 11,4+0,7 11,8+0,7

ЗСЛЖ, мм 9,5+0,4 10,5+0,5

ФВ, % 55+2,2 58,5+2,7

Количество зон гипо и акинеза (п=26) 66« 36*

Примечание: данные представлены в виде «среднее значение+95%-доверительный интервал», ЛП - левое предсердие, КДРлж - конечный диастолический размер левого желедочка, КСРлж - конечный систолический размер левого желудочка, ПЖ - правый желудочек, МЖП - межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка, ФВ - фракция выброса, ЛЖ - левый желудочек, *- р<0,05.

Систолическая функция ЛЖ остается важным прогностическим фактором пользы хирургического лечения (Scott S. М., 1988; 1994; Константинов Б. А., 2003). Особое внимание уделяли результатам хирургического лечения больных с исходной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ < 45%). Перед проведением МИКШ нами наблюдалось 4 (11,8%) таких пациента в возрасте 58,6+2,4 года. Средний показатель ФВ - 43+5,9%, КДР лж - 52,5+3,7мм., в том числе 1 (2,9%) пациент с ФВ - 37%. Показатели перфузионной сцинтиграфии

миокарда с TI 199 исследованы в динамике у 2 (50%) больных этой подгруппы. В обоих случаях, после операции отмечено уменьшение средних значений преходящих дефектов перфузии с 19,8+4,7% до 6,5+2,9%. Клиническая картина в послеоперационном периоде характеризовалась у этой подгруппы пациентов высоким удельным весом больных (50%), имеющих III ФК ХСН (NYHA) и более высокий уровень госпитализации в стационар (1,5 случая на 1 больного), чем в целом по группе МИКШ. Динамика коронарной недостаточности характеризовалась устранением или уменьшением частоты приступов стенокардии и уменьшением суточной потребности в нитроглицерине у 75% больных и была сопоставима с динамикой в целом по группе больных после МИКШ. При этом отмечен достоверный (р < 0,05) прирост ФВ на 17,3%, более выраженный, чем в целом по группе.

Функция коронарных шунтов исследована методом селективной коронарошунтографии в динамике у 21 (61,8%) больных, подвергшихся операции МИКШ (табл. 6). Средние сроки проведения шунтографии составили 20,9+3,7 мес.

Оценена функция 39 шунтов к коронарным артериям. Проходимость артериальных шунтов составила - 78,9%, венозных шунтов - 66,7%. Не функционировали на момент исследования 9 (23,1%) шунтов у 7 (38,9%) пациентов.

Таблица 6

Данные коронарошунтографии через 22 месяца проспективного наблюдения

после МИКШ

Вид КЛ Шунт проходим % Шунт не найден % Всего:

ПМЖВ 15 93,8 1 6,2 16

Г1КА 9 56,3 7 43,7 16

ВТК 2 66,7 1 33,3 3

ДВ 4 100 - - 4

Всего: 30 76,9 9 23,1 39

Примечание: КА - коронарная артерия, ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь, ПКА - правая коронарная артерия, ВТК - ветвь тупого края, ДВ - диагональная ветвь.

Не функционировали в основном шунты правой внутренней грудной артерии "in situ" к ЗМЖВ правой коронарной артерии (38,5%). Еше в 4 (22,2%) случаях артериальные шунты были частично проходимы или истончены (d<l мм). Проблемы с шунтами по данным коронарошунтографии отмечались у 9 (42,9 %) пациентов. В большинстве случаев поражения маммарокоронарных анастомозов наблюдалось либо полное прекращение кровотока по шунту в результате его окклюзии, либо стеноз дистального анастомоза с коронарной артерией. Ни в одном случае не было выявлено

рентгеноморфологических признаков атеросклеротического стенозируюшего поражения кондуита ВГА. Основной причиной несостоятельности венозных шунтов во всех случаях были дистрофические и дегенеративные изменения стенки шунта.

Несмотря на серьезные проблемы с функционированием шунтов, выявленные при коронарошунтографии, манифестирующие клинические признаки окклюзии шунтов отмечались только у 6 (66,7%) пациентов. В 5 случаях диагностирован ранний (от 1 до 6 месяцев) рецидив стенокардии и повторный инфаркт миокарда, в одном случае безболевая ишемия миокарда была зарегистрированна при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ.

Отдаленные клинические результаты хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения не носили достоверных различий, за исключением случаев повторной реваскуляризации и динамики хронической сердечной недостаточности (табл. 7).

Таблица 7

Отдаленные клинические результаты коронарного шунтирования

Примечание: *- р < 0,05.

В группе больных, подвергшихся операции в условиях. ИК зарегистрировано 2 (6%) летальных исхода через 15,5+5,6 месяцев после операции. Причиной смерти у одного пациента явился разрыв аневризмы брюшного отдела аорты, во втором случае - центральный рак левого верхнедолевого бронха IY стадии. К окончанию сроков проспективного наблюдения через 26+5,2 мес. синдром стенокардии отсутствовал у 11 (34,4%) больных из группы ИК. Частота стенокардии Ml ФК недостоверно увеличилась (р > 0,05) и сохранялась еще у 12 (37,5%) больных. Частота случаев синдрома стенокардии малых нагрузок и покоя (III - IY ФК) достоверно уменьшилась (р < 0,05) и отмечалась у 10 (31,3%) больных. Всего

рецидив стенокардии II - IY ФК был клинически отмечен у 10 (31,3%) пациентов (табл. 8).

Таблица 8

Динамика коронарной, миокардиальной недостаточности и толерантности к физической нагрузке у больных через 26 мес. после КШ в условиях ИК

Показатель Исходно (п=32) После операции (п-32)

Отсутствие стенокардии 0*** 11 (34,4%)***

Стенокардия I-II ФК 8 (25%) 12(37,5%)

Стенокардия III - IY ФК 24 (75%)** 10(31,3%)**

ХСН 1-И ФК (NYHA) 28 (87,5%)* 20 (62,5%)*

ХСН III ФК (NYHA) 4(12,1%)* 11 (37,5%)*

ТФН, Вт (п=5) 71,7+9,5 80+12,4

Примечание: данные представлены в виде «среднее значение+95%-довсрительный интервал», ФК - функциональный класс, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ОТНА - Нью-Йоркская ассоциация сердца, ТФН - толерантность к физической нагрузке, Вт. - ватты, *- р < 0,05, **-р < 0,01, *** - р < 0,001

Частота повторных инфарктов миокарда составила 8 случаев у 7 (21,9%) больных в среднем через 30,4+2,4 мес. после операции. Структура повторных инфарктов миокарда и основные провоцирующие моменты их развития существенно не отличались от группы больных после операции МИКШ. Повторные операции реваскуляризации миокарда проведены 5 (15,6%) больным через 16+2,4 мес, что достоверно (р < 0,05) чаще, чем в группе МИКШ. Три пациента были подвергнуты повторному коронарному шунтированию, в одном случае выполнена чрезкожная коронарная ангиопластика, еще в одном - лазерная реваскуляризация миокарда. За весь период наблюдения потребовалась госпитализация 13 (40,6%) больным. Основной причиной госпитализаций, как и у больных, после операции МИКШ, являлось развитие острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии и декомпенсация сердечной недостаточности.

Коронарные события, вызванные прогрессированием ИБС (рецидив стенокардии, инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация), в группе МИКШ отмечались у 7 (20,6%) больных, в группе ИК у 9 (28,1%) пациентов (р > 0,05). При этом наибольшая частота их развития у больных, подвергшихся МИКШ регистрировалась в течении первого года после операции, а в группе больных ИК через два и более лет наблюдения (рис. 1).

Рис. 1. Частота «коронарных событий» в группах больных после коронарного шунтирования в зависимости от сроков наблюдения.

Развитие повторных инфарктов в отдаленном послеоперационном периоде у всех пациентов было патогенетически обусловлено тромбозом и окклюзией шунтов или, в меньшей степени, прогрессированием коронарного атеросклероза в нативных коронарных артериях дистальнее наложения шунтов, или в других бассейнах. Потребность в постоянном приеме пролонгированных нитратов сохранялась у 15 (51,7%) больных группы ИК, что недостоверно больше, чем в группе МИКШ и соответствовало большему количеству пациентов с III и ]У ФК стенокардии после КШ с ИК.

Толерантность к физической нагрузке после операции КШ в условиях ИК исследована в динамике у 5 (15,6%) пациентов по данным велоэргометрической пробы через 21,1+3,2 мес. Прирост толерантности к физической нагрузке составил 111%. Аналогично результатам, полученным в группе больных МИКШ, после КШ в условиях ИК реже регистрировались ишемические изменения ЭКГ в качестве критерия прекращения нагрузки и реже возникал приступ стенокардии, но малое количество наблюдений не позволяет сделать заключение о достоверности изменений. По результатам эхокардиографии у больных после КШ в условиях ИК, также же, как у больных после МИКШ не отмечалось статистически достоверных различий в динамике размеров полостей и толщины стенок левого желудочка (табл. 9).

Величина среднего показателя фракции выброса (по Симпсону) недостоверно (р > 0,05) уменьшилась с 52,7% до 50,3%. Количество выявленных зон гипокинеза и акинеза левого желудочка за представленный

период наблюдения существенно не изменилось, что свидетельствует о меньшем, чем в группе МИКШ, влиянии хирургической реваскуляризации на регрессию зон ишемизированного миокарда.

Наличие у пациентов сахарного диабета не оказывало существенного влияния на отдаленные результаты операций в обеих группах.

В отличие от пациентов, подвергшихся операции на работающем сердце, в группе больных после КШ в условиях ИК отмечена статистически значимая (2,8% и 21,8% соответственно при р<0,05) тенденция к прогрессированию хронической сердечной недостаточности. У 7 (21,8%) пациентов из этой группы к окончанию сроков наблюдения произошло утяжеление ФК ХСН (№УНА) в среднем от 1,7+0,2 до 2,1+0,2 (р < 0,05), что требовало у ряда больных повторных госпитализаций и коррекции терапии.

В группе больных, подвергшихся хирургической реваскуляризации в условиях искусственного кровообращения, функция коронарных шунтов была исследована методом селективной коронарошунтографии в динамике у 7 (21,9%) пациентов.

Не функционировали на момент исследования 7 (30,3%) шунтов у 4 (57,1%) пациентов. Проходимость артериальных шунтов (все к ПМЖВ) составила - 100%, венозных шунтов - 56,3%. Не функционировали преимущественно венозные шунты, наложенные на ветви тупого края (57,1%), а также правую коронарную артерию (33,3%) и диагональную артерию (33,3%).

Таким образом, полученные при проспективном наблюдении результаты, характеризующиеся 100%-й выживаемостью и регрессом симптомов коронарной и миокардиальной недостаточности свидетельствуют о высокой эффективности миниинвазивного коронарного шунтирования на работающем сердце у больных ИБС с изолированным и многососудистым поражением коронарного русла. Сравнительные результаты хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения демонстрируют сопоставимое влияние на выживаемость и динамику клинических симптомов заболевания. Худшие показатели эволюции сердечной недостаточности, полученные в группе больных оперированных традиционным способом, мы объясняем меньшим, чем в группе МИКШ, влиянием проведенной хирургической реваскуляризации на регрессию зон гибернированного миокарда, в том числе у пациентов с исходной систолической дисфункцией ЛЖ.

Отдаленная проходимость коронарных шунтов через 22,9+4,7 мес. проспективного наблюдения по данным коронарошунтографии составила в группе больных МИКШ - 71,9%, в группе больных ИК - 69,7% и достоверно не отличалась. По нашему мнению, это свидетельствует о едином патогенезе

поражения шунтов в отдаленном послеоперационном периоде, не зависящем от условий проведения операции.

Анализ функционирования аутотрансплантатов, анастомозированных с различными коронарными артериями, показал, что при шунтировании коронарных артерий с наименьшим объемом дистального русла (ЗМЖВ ПКА, ВТК) имели место более частые и тяжелые поражения (окклюзии или стенозы 75%) просвета шунтов или дистальных отделов КА (рис.2).

Рис 2 Проходимость шунтов к различным коронарным бассейнам через 22,9+4,7 мес проспективного наблюдения (*р < 0,05)

Коронарное шунтирование на работающем сердце технически более сложная процедура в плане наложения анастомозов, чем традиционное АКШ. Это особенно актуально при выполнении многососудистого аутоартериального шунтирования, так как технология выполнения операций на работающем сердце без ИК существенно ограничивает возможности кардиохирурга при шунтировании заднедиафрагмальной зоны левого желудочка. Другим фактором, влияющим на качество наложения анастомозов к дистальным отделам правой коронарной артерии, являлась длина правой ВГА "in situ", при неадекватности которой, возникало некоторое натяжение. В ходе выполнения настоящего исследования нами было показано, что в таких условиях артериальные шунты ПВГА на ЗМЖВ чаще и быстрее (в течение года) подвергаются стенозированию или истончению. В связи с этим

подходы к шунтированию ЗМЖВ при неадекватной длине ПВГА были изменены и сейчас используются композитные шунты из ПВГА "in situ" и лучевой артерии, или шунты из ПВГА свободным графтом, что дает лучшие непосредственные и отдаленные результаты.

2. Возможности трансторакалыюго ультразвукового дуплексного сканирования маммарокоронарных шунтов для динамического контроля, за кровотоком в отдаленном послеоперационном периоде

В исследование вошли 20 пациентов ИБС в возрасте 56,1±4,7 года, которым в ближайшие (через 2 недели) после коронарного шунтирования на работающем сердце и в отдаленные (до 3 лет) сроки проспективного наблюдения проводилось ультразвуковое сканирование маммарокоронарных шунтов и рентгеноконтрастная селективная коронарошунтография. При ультразвуковом дуплексном сканировании МКШ в покое определяли следующие показатели кровотока: пиковую систолическую (SVEL) и диастолическую (DVEL) скорости, среднюю линейную скорость (MVEL), диаметр МКШ (DIAM), систоло-дистолический (SDI) индекс. Посредством рентгеноконтрастной шунтографии определяли диаметр МКШ, степень проходимости МКШ и его анастомоза с шунтированной венечной артерией.

Таблица 9

Допплерографические показатели МКШ к ПМЖВ

Показатель Ранние сроки in = 14) Поздние сроки (п- 13)

Пиковая систолическая скорость, см/с 20,48+5,9** 29,42+6,4**

Пиковая диастолическая скорость, см/с 31,08+12,4 31,98+12,5

Средняя линейная скорость, см/с 21,2+5,5* 26,46+5,9*

Диаметр просвета, мм 2,1+0,49 2,12+0,49

Объемная скорость кровотока, мл/мин 43,21+10,4** 57,5+11,2**

Систоло-диастолический индекс, уел ед. 0,75+0,17* 0,92+0,2*

Примечание: данные представлены в виде «среднее значение+95%-доверительный интервал», МКШ - маммарокоронарный шунт, ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь, * - р < 0,05, ** - р < 0,01.

В динамике за период наблюдения объемная скорость кровотока в МКШ к ПМЖВ увеличилась в целом по группе на 25%, пиковая скорость кровотока

на 30%, средняя линейная скорость на 20%, а систоло-диастолический индекс - с 0,75 до 0,92 усл. ед. Все различия статистически достоверны. Существенной динамики увеличение или уменьшения диаметра просвета ВГА выявлено не было (табл. 9).

При этом у 4 пациентов, регулярно принимающих в комплексной терапии дигидропиридиновый антагонист 3 поколения амлодипин (норваск) в дозе 5 мг в сутки показатель объемной скорости кровотока увеличился с 40,25 до 59,75 (прирост на 48%), а систоло-диастолический индекс стал равен 1,04. Эти наблюдения не позволили нам сделать заключение о положительном влиянии терапии препаратом норваск на динамику допплерографических показателей МКШ, что побудило к дальнейшему изучению этого важного в практическом отношении вопроса.

У 8 (40%) из 20 обследованных пациентов при проведении коронарошунтографии имели место признаки гемодинамической дисфункции МКШ. Во всех случаях отмечались изменения на ультрасонограммах в виде снижения диастолической составляющей спектра кровотока и увеличения систоло-диастолического индекса (СДИ), экспоненциальный характер которого зависил от степени стеноза: 25%-й стеноз диагностировался при значениях СДИ от 1,48 до 1,55, 50%-й стеноз - от 1,55 до 2,23 , 75%-й стеноз -от 2,23 до 3,01, субтотальный стеноз - от 3,01 до 3,94, окклюзия - от 3,94 и выше или при отсутствии кровотока по шунту. Нормальная функция шунта диагностировалась при значениях СДИ ниже 1,48. Величина достоверности аппроксимации составила 0,99.

Таким образом, послеоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование МКШ оказалось доступным и эффективным методом неинвазивного контроля, за кровотоком в шунтах при длительном проспективном наблюдении. Адекватным показателем функционального состояния маммарокоронарного шунта определен систоло-диастолический индекс.

3. Влияние гиполипидемической терапии статинами на течение ИБС у больных после миниинвазивного коронарного шунтирования

В исследование вошли 30 пациентов с ИБС, подвергшихся операции коронарного шунтирования на работающем сердце в возрасте 56,1+7,3 лет. Среднее количество наложенных шунтов составило - 1,9+0,2. Всем пациентам проводилась вторичная медикаментозная профилактика ИБС с использованием основных фармакологических групп препаратов: кардиоселективные бета-адреноблокаторы (42%), ацетилсалициловая кислота (65%), ингибиторы АПФ (65%), антагонисты кальция (59%), пролонгированные нитраты (24%).

Основную группу составили 14 пациентов, которым до хирургической реваскуляризации или в раннем (до одного месяца) послеоперационном периоде были назначены препараты группы ингибиторов КоА - редуктазы (статины) на весь срок наблюдения. В контрольную группу вошли 16 пациентов, не принимавшие статины по разным причинам (наличие противопоказаний, отказ пациента). Больные были сопоставимы по возрасту, количеству наложенных шунтов, показателям липидного профиля, клиническим проявлениям ИБС. Семи пациентам был назначен симвастатин (зокор) в суточной дозе 20 мг, семи пациентам аторвастатин (липримар) в суточной дозе 10 мг. Препараты назначались в один прием, в вечернее время, с учетом стандартных рекомендаций по их применению. Контроль, за приемом препаратов осуществлялся при каждом посещении лечащего врача-кардиолога. Дозы препаратов за весь период лечения не изменялись. Исходно (до операции) терапию статинами получали 4 (28,6%) пациента. Осложнений и значимых побочных эффектов при приеме статинов, требовавших отмены препаратов не наблюдалось.

Через 26,3+3,2 мес. лечения средний показатель общего холестерина не изменился в основной группе и повысился на 1,6% в контрольной группе. Различия были статистически недостоверны (табл. 10).

Показатели триглицеридов достоверно (р<0,05) снизились на 19% в основной, и на 17,6% в контрольной группах. Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности недостоверно (на 7,7%) снизился только в основной группе. В контрольной группе уровень ХС-ЛПНП увеличился на 1,3%.

Таблица 10

Динамика показателей липидного профиля у больных в основной и контрольной

группах

Показатель (ммоль/л) Основная группа (п=14) Контрольная группа (п = 16)

исходно контроль исходно контроль

ОХС 6,2+0,8 6,18+0,8 6,2+0,7 6,3+0,8

ТГ 2,37+0,3* 1,92+0,2* 2,34+0,3* 1,93+0,2*

ХС-ЛПНП 4,17+0,5 3,85+0,4 3,92+0,4 3,97+0,4

Примечание: данные представлены в виде «среднее значение+95%-довсрительный интервал», ОХС - общий холестерин сыворотки, ТГ - триглицериды, ХС - ЛПНП -холестерин липопротеидов низкой плотности, * - р < 0,01.

Целевые уровни холестерина крови (< 5 ммоль/л) и холестерина липопротеидов низкой плотности (< 2,6 ммоль/л), рекомендуемые AHA (Метелица В. И., 2002) были достигнуты в 4 случаях (по 2 пациента в каждой группе). Положительная динамика липидного спектра отмечена у 5 (35,7%)

больных в основной и 5 (31,3%) пациентов в контрольной группах. Вместе с тем повышение уровня ОХ С в среднем на 1,5+0,1 ммоль/л наблюдалось у 2 (14,3%) больных основной группы и было связано с нарушением диетических рекомендаций и режима приема препаратов. В группе больных, не получавших статины отрицательная динамика липидного спектра, характеризующаяся нарастанием холестерина и ХС-ЛПНП наблюдалась достоверно чаще (37,5% и 14,3% случаев соответственно при р < 0,05).

Клинические результаты в отдаленном послеоперационном периоде в группах больных имели существенные различия (табл. 11). Результаты исследований показывают, что статинам, наряду с прямым липидкорригирующим действием, свойственны «нелипидные» или «гатеотропные» эффекты, которые оказывают положительное влияние на различные звенья патогенеза и тем самым стабилизируют атеросклеротический процесс (Грацианский Н. А., 1994; Аронов Д. М., 2000; Маугоп Б. Б., 2000).

Таблица 11

Клинические результаты применения статинов

Показатель Основная группа (п=14) Контрольная группа (п=16)

Отсутствие ст енокардии 5 (35,7%) 3 (18,8%)

Стенокардия III - 1У ФК 4 (28,5%) 4 (25,0%)

Повторный инфаркт миокарда 1 (7,1%)* 4 (25%)*

11овторная реваскуляризация 0 1 (6.3%)

Ишемический инсульт 0 1 (6,3%)

Частота госпитализаций по обострению ИБС (на 1 больного) 0,29** 1,13**

Функционирующие артериальные шунты (п=16) 10(76,9%) 10(71,4%)

Функционирующие венозные шунты (п=16) 1 (33,3%) 1 (50%)

Примечание: * -р < 0,05, **- р < 0,01.

Так в основной группе не отмечалось инсультов и повторных реваскуляризаций. Достоверно меньше зарегистрировано случаев повторных инфарктов миокарда (р < 0,05) и госпитализаций по поводу обострения ИБС (р < 0,01). При этом динамика проявлений хронической коронарной недостаточности после операции не имела достоверных различий. Синдром

стенокардии малых напряжений и покоя (III - 1У ФК) сохранялся к концу наблюдения у 4 (28,5%) больных основной и 4 (25%) контрольной группы.

Коронарошунтография проведена 7 (50%) пациентам основной группы и 9 (56,3%) больным контрольной группы в сроки 20,9+3,7 мес. после операции. Проходимость артериальных шунтов в основной группе составила - 76,9%, венозных шунтов - 33,3%. Проходимость шунтов в контрольной группе составила соответственно - 71,4% и 50%. Различия были статистически недостоверны.

Таким образом, включение статинов в комплексную медикаментозную профилактику у больных после мининвазивного коронарного шунтирования улучшило отдаленные результаты операций. На это указывает достоверное снижение частоты развития повторных инфарктов миокарда и случаев госпитализаций, связанных с обострением ИБС.

Выводы

1. Миниинвазивное коронарное шунтирование на работающем сердце является эффективным методом коррекции коронарной и миокардиальной недостаточности у 77% больных ИБС с изолированным и многососудистым поражением коронарного русла на протяжении 26 месяцев проспективного наблюдения. Это проявлялось полным устранением стенокардии в 35%, регрессом функционального класса стенокардии в 42% случаях и уменьшением зарегистрированных зон гипокинеза и акинеза на 45%.

2. Отдаленные клинические результаты хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения не имели существенных и достоверных различий по антиишемической эффективности (77% и 70% соответственно при р > 0,05) и выживаемости (100% и 94% соответственно при р > 0,05). При этом утяжеление функционального класса сердечной недостаточности с 1,7+0,2 до 2,1+0,2 отмечено только в группе больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

3. Проходимость коронарных шунтов при проспективном наблюдении по данным коронарошунтографии через 22,9+4,7 месяцев в группе больных, оперированных на работающем сердце, составила - 71,9%, в группе больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения - 69,7% и достоверно не отличалась. При шунтировании коронарных артерий с наименьшим объемом дистального русла (задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии, ветви тупого края) отмечены более частые и тяжелые поражения (окклюзии или стенозы 75%) просвета шунтов или дистальных отделов коронарных артерий.

4. Ультразвуковое дуплексное сканирование доступный и эффективный метод неинвазивного контроля, за кровотоком в маммарокоронарных шунтах

при длительном проспективном наблюдении. Адекватным показателем функционального состояния маммарокоронарного шунта служит систоло-диастолический индекс, экспоненциальный характер которого зависит от степени стеноза.

5. Применение статинов при комплексной медикаментозной профилактике у больных, подвергшихся миниинвазивному коронарному шунтированию, улучшило отдаленные результаты операции. При этом на 18% снизилась частота развития повторных инфарктов миокарда, и в 4 раза уменьшилось количество госпитализаций, обусловленных обострением ишемической болезни сердца.

Практические рекомендации

1. Миниинвазивное коронарное шунтирование на работающем сердце может быть операцией выбора у больных с повышенным риском осложнений использования искусственного кровообращения: пожилых, пациентов с сахарным диабетом, снижением насосной функции ЛЖ, критическим мультифокальным атеросклерозом других сосудистых бассейнов, почечной недостаточностью, обструктивными заболеваниями легких.

2. Для достижения эффективного шунтирования задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии при неадекватной длине правой внутренней грудной артерии следует использовать композитный шунт или кондуит из правой внутренней грудной артерии свободным графтом.

3. В качестве диагностических ультразвуковых критериев степени стенозирования маммарокоронарных шунтов рекомендуется значение систоло-диастолического индекса (СДИ): 25%-стеноз диагностируют при значениях СДИ от 1,48 до 1,55; 50%-й стеноз - от 1,55 до 2,23; 75%-й стеноз -от 2,23 до 3,01; субтотальный стеноз - от 3,01 до 3,94; окклюзию - от 3,94 и выше, или при отсутствии кровотока по шунту. Нормальную функцию шунта диагностируют при значениях СДИ ниже 1,48.

4. Назначение симвастатина в суточной дозе 20 мг или аторвастатина в суточной дозе 10 мг, рекомендуется всем больным, подвергшимся миниинвазивному коронарному шунтированию, начиная с раннего послеоперационного периода, при отсутствии противопоказаний. Это способствует уменьшению частоты развития повторных инфарктов миокарда и госпитализаций, за счет улучшения липидного обмена и стабилизации атеросклеротического процесса. Для более эффективного снижения показателей холестерина липопротеидов низкой плотности дозы препаратов следует титровать и подбирать индивидуально.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Новые возможности хирургии в лечении острого коронарного синдрома / Вечерский Ю. Ю., Ахмедов Ш. Д., Козлов Б. Н., Шипулин В. М, Немик Б. М, Марков В. А., Мамчур С. Е. // Тезисы докладов YI Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии. Красноярск, 2001.С.212.

2. Опыт 115 операций АКШ с использованием вакуумной стабилизации сердца / Вечерский Ю. Ю., Ахмедов Ш. Д., Козлов Б. Н., Шипулин В. М, Немик Б. М, Мамчур С. Е. //Там же, с. 214.

3. Роль "Off-pump" хирургии в лечении острого коронарного синдрома / Вечерский Ю.Ю., Ахмедов Ш.Д., Козлов Б.Н., Шипулин В.М., Немик Б.М., Марков В.А., Мамчур СЕ // Материалы седьмого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 2001, с.141.

4. Полная артериальная реваскуляризация на работающем сердце / Вечерский Ю.Ю., Ахмедов Ш.Д., В.М Козлов Б.Н., Шипулин В.М., Немик Б.М., Мамчур СЕ. // Там же, с. 142.

5. Два года вакуумной стабилизации в практике коронарной хирургии / Вечерский Ю.Ю., Ахмедов Ш.Д., Козлов Б.Н., Шипулин В.М., Немик Б.М., Мамчур С. Е. // Там же, с. 144.

6. Современные направления развития коронарной хирургии в г. Томске / Вечерский Ю.Ю., Ахмедов Ш.Д., Козлов Б.Н., Джавадова Г.К., Немик Б.М., Уфимцева А. Н. // Сборник лекций, статей и тезисов докладов научно-практической конференции «Кардиология и кардиохирургия сегодня». Зеленогорск. 2002, с. 16-21.

7. Сравнительная оценка отдаленных результатов операции шунтирования коронарных артерий на работающем сердце у больных с изолированным и многососудистым поражением коронарного русла / Немик Б.М., Иосифов А.В., Вечерский Ю.Ю. // Там же, с. 51-53.

8. Современные направления развития коронарной хирургии в г. Томске / Вечерский Ю. Ю., Ахмедов Ш. Д., Козлов Б. Н., Джавадова Г. К., Шишнева Е. В., Немик Б. М., Мирошниченко А. Г. // Сибирский медицинский журнал. №3, 2002, с. 29-36.

9. Послеоперационный спазм маммарокоронарных шунтов и возможности его коррекции дигидропирдиновыми антагонистами кальция нифедипином и амлодипином / Тепляков А. Т., Вечерский

Ю. Ю., Мамчур С. Е., Джавадова Г. К., Немик Б. М. // Кардиология. №10, 2002, с. 9-14.

10. Бимаммарное шунтирование как метод полной аутоартериальной реваскуляризации / Вечерский Ю. Ю., Ахмедов Ш. Д., Немик Б. М., Козлов Б. Н., Мамчур С. Е. // Материалы восьмого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 2002, с.75.

11. 168 операций КШ без ИК с использованием вакуумной стабилизации / Вечерский Ю. Ю., Ахмедов Ш. Д., Козлов Б. Н., Немик Б. М., Шипулин В. М., Мирошниченко А. Г. // Там же, с. 187.

12. Роль "Off-pump" хирургии в лечении однососудистых поражений / Вечерский Ю. Ю., Ахмедов Ш. Д., Гарганеева А. А., Козлов Б. Н., Немик Б. М., Мамчур С. Е. // Там же, с. 190.

13. Полная аутоартериальная реваскуляризация с использованием обеих внутренних грудных артерий / Вечерский Ю. Ю., Ахмедов Ш. Д., Немик Б. М., Мамчур С. Е., Козлов Б. Н. // Тезисы докладов YII Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии. Красноярск. 2002, с.247.

14. Хирургическое лечение однососудистых поражений / Вечерский Ю. Ю., Ахмедов Ш. Д, Гарганеева А. А., Козлов Б. Н., Немик Б. М., Мамчур С. Е. // Там же, с. 250

15. Клиническое течение ИБС у больных сахарным диабетом 2 типа, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования / Немик Б. М., Мелехов А. А. // Тезисы докладов региональной научно-практической конференции «Сахарный диабет и сердечно-сосудистая патология». Томск. 2002, с.49.

16. "Off- pamp" реваскуляризация миокарда у пациентов с дисфункцией левого желудочка / Вечерский Ю. Ю., Козлов Б. Н., Пекарская М. В., Немик Б. М., Мамчур С. Е. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. 2003. Москва. Том 4, № 11, 2003, с.204.

17. Отдаленные результаты аутоартериального коронарного шунтирования / Мамчур С. Е., Вечерский Ю. Ю., Шипулин В. М., Тепляков А. Т., Кузнецова А. В., Дъякова М. Л., Немик Б. М. // Там же, с.82.

18. Отдаленные результаты аутоартериального коронарного шунтирования по данным коронарошунтографии / Тепляков А. Т., Мамчур С. Е., Вечерский Ю. Ю., Ахмедов Ш. Д., Немик Б. М. Кузнецова А. В., Дъякова М. Л. // Патология кровообращения и кардиохирургия. № 1, 2004, с.27-32.

Список сокращений

АКШ аортокоронарное шунтирование

АПФ ангиотензинпревращающий фермент

ВГА внутренняя грудная артерия

ВТК ветвь тупого края

ВЭМ велоэргометрия

ДВ диагональная ветвь

ДП дефект перфузии

ЖЭС желудочковая экстрасистолия

ЗСЛЖ задняя стенка левого желудочка

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИК искусственное кровообращение

ИМ инфаркт миокарда

КА коронарная артерия

КАГ коронарная ангиография

КДР лж конечный диастолический размер левого желудочка

КСРлж конечный систолический размер левого желудочка

КШ коронарное шунтирование

ЛА лучевая артерия

ЛВГ левая вентрикулография

ЛЖ левый желудочек

ЛКА левая коронарная артерия

ЛП левое предсердие

МЖП межжелудочковая перегородка

МИКШ минимально инвазивное коронарное шунтирование

МКШ маммарокоронарный(е) шунт(ы)

НРС нарушения ритма сердца

ОА огибающая артерия

ОХС общий холестерин сыворотки

ОЭКТ однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПИКС постинфарктный кардиосклероз

ПКА правая коронарная артерия

ПМЖВ передняя межжелудочковая ветвь

СтЛКА ствол левой коронарной артерии

СН сердечная недостаточность

ФВ фракция выброса.

ФК функциональный класс

ЦДК цветной допплеровский спектр

ЭКГ электрокардиография

AHA American Heart Association (Американская Ассоциация Сердца)

NYHA New York Heart Association (Нью-Йоркская Ассоциация сердца)

SDI systolodiastolic index (систоло-диастолический индекс)

TI 199 талий меченный 199 радиоактивным йодом

■ 1 4096