Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Отдаленные результаты ИБС в сочетании с атеросклерозом сосудов нижних конечностей после хирургического лечения

РГ6 од

>5 двр т

российская академия медицинских наук

сибирское отделение научно-исследовательский институт кардиологии томского научного центра

На правах рукописи

МАКАРОВ Сергей Анатольевич

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИБС В СОЧЕТАНИИ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.06—Кардиология

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск 1993

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН и в Кемеровском кардиологическом центре.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор медицинских наук Е. Б. Фитилева; доктор медицинских наук, профессор Л. С. Барбараш

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В. М. Яковлев;

доктор медицинских наук В. М. Шипулин

Ведущая организация: Кардиологический научный центр Российской АМН, Москва.

Защита диссертации состоится 199^ г.

в « » час. на заседании специализированного совета

Д.001.39.01 в НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111.

Автореферат разослан « » 1993 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор А. Т. ТЕПЛЯКОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сердечно сосудистые заболевания являются основной причиной смертности и нетрудоспособности населения в экономически развитых странах [Е.И.Чазов с со-авт.,1983].

Особое место в структуре сердечно-сосудистой патологии занимает проблема множественных атеросклеротических поражений различных сосудистых бассейнов,что обусловлено большой частотой сочетанных поражений (Отсутствием опыта эффективного лечения, плохой прижизненной диагностикой сочетанной патологии и отсутствием ясной тактики лечения в зависимости от преимущественного поражения в том или ином сосудистом бассейне [В.И.Бу-раковский с соавт.1987?Карпов Р.С.,1991;Белов Ю.В.1992].

Отсутствие радикальных и эффективных средств медикаментозного воздействия при множественном атеросклеротическом поражении сосудов явилось причиной разработки и внедрения методов хирургического лечения »направленных на реваскуляризацию миокарда и реконструкции аорты и магистральных артерий [Бураковс-кий В.И.,1988;Акчурин P.C.,1990;Карпов P.C.,1991;Джулиан В., 1980,-Taylor P.C.,1981;Jamieson W.R.et al.,1982;Mills N.L.,1984; Hertzer N.R.,1982,1984,1986].

В свете изложенного особую актуальность приобретает изучение судьбы оперированных больных ИБС с сопутствувщик поражением сосудов нижних конечностей [Бураковский В.И. с соавт 1986,1987,1988;Hertzer N.R. ,1982,1984 .-Norman R et а1.,Г98б].

Опубликованные до настоящего времени работы зарубежных и отечественных авторов оценивают опыт такого лечения достаточно оптимистически [Ашуров Б.М.,1983;Лосев М.З.,1988;Спиридонов

А.А.,198б;Русин В. И. ,199 0; Белов Ю.В.,1992 ; НегЪгег N^.,1984, 1986;Ыоггаап Е еЬ а1.,1986].

Однако,в приведенных работах ИБС рассматривается преимущественно как фактор риска у больных с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей , без детального клини-ко-морфофункционального сопоставления с выживаемостью и летальностью среди указанных больных .

Цель исследования. Изучить отдаленную выживаемость у больных ИБС в сочетании с атеросклерозом сосудов нижних конечностей для определения факторов риска и выбора эффективной тактики лечения (хирургической или терапевтической) .

Основные задачи исследования.

1.Определить отдаленную выживаемость и летальность у больных с сочетанной патологией в зависимости от выбора хирургического лечения и клинико-морфофункциональных показателей.

2.Оценить "качество" жизни выживших больных в зависимости от характера оперативного вмешательства и ряда клинических проявлений.

3.Установить угрожающие факторы риска в плане хирургического лечения у больных с сочетанной патологией.

Научная новизна. Впервые в нашей стране на большом клиническом материале проведен анализ отдаленных результатов у больных ИБС с сопутствующим атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей в зависимости от характера хирургического вмешательства и ряда клинико-морфофункциональных показателей. Длительное наблюдение и сопоставление отдаленных результатов в зависимости от реконструкции сосудистых бассейнов, включая коронарный, позволило объективно оценить тактику хирургического вмешательства и выявить угрожающие жизни факто-

ры риска.

Практическая значимость■ Установлено,что операция АКШ увеличивает продолжительность жизни и улучшает "качество" жизни больных ИБС с сопутствующим поражением сосудов нижних конечностей ,в то время как PCO не улучшает "качество"жизни и не увеличивает выживаемость. Обнаружена наиболее высокая пятилетняя выживаемость у больных с сочетанной патологией при реконструкции коронарных артерий и сосудов нижних конечностей .Установление ,что наиболее угрожающими факторами риска являются форма ИБС,порог толерантности к физической нагрузке »степень коронарной недостаточности (по смещению сегмента ST),степень поражения коронарного русла,снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.

Основные положения.выносимые на защиту.

1.Сопутствующая патология сосудов нижних конечностей (IIB,-III-1V стадия) у больных ИБС нарушает взаимосвязь классических проявлений ИБС и морфологических изменений коронарного русла,что затрудняет прогноз и показания к хирургическому лечению.

2. Прямая реваскуляризация миокарда у больных с сочетанной патологией в двух сосудистых бассейнах снижает риск последующего хирургического лечения ишемии нижних конечностей и улучшает отдаленный прогноз и выживаемость как после первичных, так и повторных реконструкций магистральных артерий нижних конечностей.

3. Изолированная реконструктивная сосудистая операция не увеличивает выживаемость больных с сочетанной патологией и не улучшает "качество" их жизни.

4. Предпочтительнее этапная тактика реконструкции обоих

- б -

пораженных сосудистых бассейнов,т.к.при выполнении одномоментного хирургического вмешательства наблюдается наибольшая летальность и наименьшая отдаленная выживаемость.

Внедрение. Основные результаты исследования и основанные на них рекомендации по прогнозу и тактике лечения данной категории больных применяются в отделении кардиологии Института сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН,в отделении сердечно-сосудистой хирургии Кемеровского кардиологического центра.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на объединенной конференции отделений кардиологии ,со-четанных поражений коронарных и периферических сосудов.хирургического лечения ИБС,хирургического лечения магистральных сосудов,РХИСиС и функциональной диагностики ИССХ им.А.Н.Бакулева РАМН,на объединенной научной конференции отделений сердечно-сосудистой хирургии Кемеровского кардиоцентра ,сосудистой хирургии ОКБ N1.кардиологии ОКБ N1,кафедры хирургических болезней N1 и кафедры внутренних болезней N2 КГМИ.на XI научной конференции болгарских аспирантов в СССР с международным участием "Актуальные проблемы современной науки-89"(Москва,1989), на всесоюзной конференции "Актуальные проблемы ангиологии" (Растов-на Дону,1989).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и обьем работы. Диссертация изложена на 188 страницах машинописи ,состоит из введения,обзора литературы, общей характиристики клинического материала и методов исследования, результатов ,заключения, выводов,практических рекомендаций и указателя литературы.Работа иллюстрированна 60 таблицами и 21

рисунком.Библиографический указатель содержит 145 советских и 125 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика больных и метопы исследования.

В основу данной работы легли результаты обследования 181 больного ИБС с сочетанным атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей,находившихся на обследовании и лечении в ИССХ им.А.Н.Бакулева (131 больной) и Кемеровском кардиохи-рургическом центре (50 больных) с 1975 по 1990г.

Все обследованные - лица мужского пола, средний возраст-51,5+0,4 года.Давность ИБС в среднем составила- 8,2+0,3 лет.

У 35,9% больных ИБС зафиксирована до появления первых признаков ишемии нижних конечностей ,у 18,4%-одновременно и у 45,5% больных позже .Большинство обследованных больных (74,6%) перенесли инфаркт миокарда (от одного до трех и более).

В соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA,1964) у половины больных (50,8%) отмечался тяжелый (IV) класс функциональной недостаточности,сопутствующая недостаточность кровообращения (по Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко ),выявлена у 66,9% больных.

Все больные имели иоемио нижних конечностей ,причем,у подавляющего большинства выявлена выраженная ишемия нижних конечностей ИБ-Ш- IV стадии (82,8%).

При селективной коронарографии у большинства больных (65,2%) отмечено множественное поражение коронарных артерий, причем,наибольшее число больных (86,0%) имели III и IV степень сужения венечных артерий .Суммарное поражение коронарного русла >25% обнаружено у 56,8% больных.

Результаты левой внутрисердечной вентрикулографии также свидетельствовали о значительном нарушении сократительной функции миокарда.Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (менее 50%) обнаружена у 66,6% больных,а нарушение сегментарной активности зафиксировано у 63,8% ,причем,в ряде случаев (29,2%) в наиболее тяжелой ее форме -акинезии и дискинезии.

Брюшная аортография и артериография нижних конечностей выявили тяжелое распространенное поражение артериального русла, у 65,9% больных зафиксировано двухэтажное поражение в аор-то-подвздотном и бедренно-подколенном сегментах .

Таким образон , приведенные данные свидетельствуют о том, что под нашим наблюдением находилась тяжелая по клинико-нор-фофункциональным показателям группа больных ИБС с сопутствующим поражением сосудов нижних конечностей.

После всестороннего обследования у всех 181 больных проведено хирургическое лечение.В зависимости от вида хирургического вмешательства были выделены следующие группы больных: (табл.1)

таблица 1

Распределение больных на группы в зависимости от вида хирургического лечения ■

Группы больных в зависимости от вида хирургического лечения

количество больных абс.число I %

I. Изолированное АКШ

II. Изолированная реконструктивная сосудистая операция

III.Изолированная ангиопластика

IV. Сочетание операций

(АКШ + сосудистая операция)

27 95

10 49

15

52,5

5,5 27

Всего:

181

100

Все больные были подвергнуты клиническому обследованию с использованием следующих методов :

1.ЭКГ в покое и при физической нагрузке (при необходимое-

ти проводили ручную ВЭМ).

2. ЭХО-кардиограЛия.

3. Ультразвуковая допплеосграф"ч

4.Ковонарограбия -вентрихулограЛяя -зоргогрчЛи.ч .

5-Отдаленное наблюдение проведено в сроки от в до 161 месяца по 140 критериям.

6.Для анализа отдаленной выживаемости применялся актуарный метод по программе KWIKSTAT (1990), раздел Survival Analysis.

7.Для анализа полученных данных использовали пакеты статистических программ MICROSTAT и KWIKSTAT.применяя следующие методы статистики-.однофакториый дисперсионный анализ, таблицы сопряженности ,корреляционный анализ,критеоий Стьюлен-та,хи-кваарат.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУМЕ'.'ИЕ

Во всех выделенных в зависимости от гида хирургического лечения группах больных анализировали прежде всего основной прогностический показатель-выживаемости и летальность, рассчитанные актуарным методой [Andersan R., 1974;Grun.kemeier G.,1977; Lefrak M.,1979] в заэисимости от ряда морфо-функииональных показателей.Кроме того, у р.сох выживших больных, оценивали общее состояние ,т.е."качество" жизни.

Судьба больных прослежена в сроки ст 6 нес.до 13 лет (средний срок- 3,2+1,3 года ).

За период наблюдения умерло 26 больных (14,4%).Пятипетчяя выживаемость»подсчитанная актуарным методом для ecgx исследуемых больных.составила 81% (р<0,05).

Смерть больных наступила от острой коронарной недостаточности или от прогрессирующего течения хронической коронарной

недостаточности с развитием недостаточности сердца (80,?%)

или от острой мозговой недостаточности (11,5%) , У остальных

2-х больных (7,7%) причину смерти установить не удалось .

Сопоставление выживаемости и летальности в зависимости от

вида хирургического вмешательства в 4-х выделенных группах

больных приведено на рис.1.

Актуарные кривые выживаемости больных рис.1 % в зависимости от вида хирургического лечения

1009080706050404

о—о -95% (iv) —Дг*—л—*—*—* -9Щ1) ъ—о—о—о—о -89ц iv) *-79%(н)

76 £ \

(iii) \

группы -А-*- -I -#-#- -II -+-+- -iii -о-о- -iv

\

у -38%(ii)

0-

-т—I—I—Г" 0 12 3

~г

1-г

"Т-1-1-1

Приведенные на рис.1.

4 5 6 7 8 9 10 ГОДЫ данные свидетельствует о том ,что

пятилетняя выживаемость у больных после изолированного АКШ несколько ниже (91%), чек у больных с сочетанныии операциями (95%). Выживаемость у больных, перенесших только сосудистую операцию,« пятому году наблюдения была ещё ниже и составила 79% и 76% у больных,у которых была только ангиопластика сосудов нижних конечностей. В то же время выживаемость больных I и IV групп к десятому году оставалась стабильной и незначительно отличалась от пятилетней выживаемости.У больных, перенесших только реконструктивную сосудистую операцию »выживаемость к

десятому году наблюдения резко снизилась до 38% (р<0,05).

Проведенный анализ показывает,что отдаленная выживаемость больных, перенесших прямую реваскуляризацию ниокарда, была значительно выше и достоверно отличалась от выживаемости больных после изолированной сосудистой операции.

В последующем анализе была рассмотрена-выживаемость и летальность в группе больных ИБС с сопутствующим поражением сосудов нижних конечностей, перенесших изолированную прямую реваскуляризацию миокарда (АКШ).

За период наблюдения от 6 до 156 месяцев (средний срок-3,9+0,6 года) умерло 4 больных (14,8%). Причиной смерти во всех случаях была острая коронарная недостаточность.

Анализ выживаемости и летальности показал ,что отдаленная пятилетняя выживаемость была наименьшей (88%) у больных старше 60 лет (р>0,05).Не оказывали влияния на выживаемость продолжительность ИБС и ишемии нижних конечностей,тяжесть стенокардии, определяемая в основном по количеству принимаемых таблеток нитроглицерина в сутки и на один прием для купирования боли (р>0,05).

Летальность 16,6% была у больных ИБС с заболеванием сосудов нижних конечностей с IV классом функциональной недостаточности (по NYHA),тогда как у больных III класса-11,1% (р>0,05).

Несколько необычная ситуация обнаружена при анализе отдаленной выживаемости в зависимости от класса функциональной недостаточности. Выживаемость больных с IV классом функциональной недостаточности к пятому году наблюдения была выше (93%),чем у больных с III классом функциональной недостаточности (83%),(р>0,05).Четкого объяснения данному факту нет.Можно

предположить,что больные III функционального класса чащи выпадали из-под наблюдения или сама оценка функциональном недостаточности при ограничении выполнения физической нагрузки из- за ишемии нижних конечностей , как и при оценке болевого синдрома, была спорной .

bbiHBJiQHO существенное разлила в оценке летальности у больных после kKSJ в зависимости от исходной тяжести ишемии нижних конечностей.Все умершие больные имели выраженную ишемию нижних конечностей (II5-III стадии).Наибольшая летальность (ьи%) была обнаружена у больных с ишемией нижних конечностей III стадии .Отдаленная выживаемость больных с IIB-III стадией ишемии нижних конечностей к пятому году наблюдения составила 83% (P^G,Ü5).

Форма ИБС,в которую вложено определенное морфологическое понятие о состоянии миокарда ,также оказывает влияние на летальность у больных данной группу .Наибольшая летальность (50%) отмечена у больных с аневризмой миокарда левого желудочка , при этом у них выявлена наименьшая пятилетняя выживае-мость-71% (р>0,05).- Все умершие больные данной группы отличались сниженным порогом толерантности к физической нагрузке, т.е. низким резервом коронарного кровообращения.Оценка данных коронарографического исследования также обнаружила,что все умершие больные имели значительное суммарное поражение коронарного русла до -5и%.'Однако,при атон летальность была приблизительно одинаковой у больных с суммарным поражением до 2Ь% и до büi , составляя соответственно 2U% и 21,5% .В то же время все больные с наиболее резким суммарным поражением коронарного русла ( до 75% и более) выжили (p>U,05).

Аналогичные данные получены при оценке отдаленной вшибае-

мости»показавшей ,что выживаемость была выше у больных с более выраженным поражением коронарного русла -Полученные данные дают основание считать ,что лучшие результаты,по-видимому(Зависят и от полноты проведенной реваскуляризации миокарда .

Все умершие больные имели ФВ < 50 ». Отдаленная пятилетняя выживаемость у больных с ФВ < 50% составила 59%.

Наиболее тяжелое поражение коронарного русла,обусловленное сужением ствола левой коронарной артерии, выявлено у 11,1% больных данной группы,у которых была наибольшая летальность (33%).Еще более высокая летальность (66%) выявлена у больных с выраженным снижением сегментарной сократимости левого желудочка, особенно при наиболее тяжелой ее форме -дискинезии (р<0,05).

Все умершие больные этой группы по данным ангиографичес-кого исследования имели выраженное двухэтажное поражение в аорто-подвздошном и бедренно-подколенном сегментах.

В состав следующей группы,подвергшейся анализу выживаемости и летальности, входили больные ИБС с сопутствующим поражением сосудов нижних конечностей (II группа),у которых выполнена только сосудистая операция.

За период наблюдения от 2 до 156 месяцев (средний срок-2,9 ± 0,2 года) умерло 17 больных (17,9%).Основная причина летальных исходов обусловлена коронарной недостаточностью (82,3%).Сам такой факт априори свидетельствует о необходимости выполнения АКШ перед сосудистой операцией или в ближайшие сроки после нее.

Клинические данные позволили отметить , что летальность у больных с сочетанной патологией, перенесших только сосудистую операцию, возрастает с увеличением количества перенесенных ин-

фарктов миокарда .Наибольшая летальность (33%) выявлена у больных с тремя инфарктами миокарда в анамнезе (р>0,05).Аналогичный результат получен при актуарном анализе.Наименьшая отдаленная пятилетняя выживаемость (60%) была выявлена у больных с тремя инфарктами миокарда в анамнезе (р>0,05).

Следует обратить особое внимание ,что во II группе больных довольно часто (36,8%) встречается безболевая форма ИБС, затрудняющая правильную диагностику и тактику хирургического вмешательства.

При клиническом анализе выявлено,что наибольшее количество больных данной группы (72,6%) имели наиболее тяжелый III и IV класс функциональной недостаточности (по ИУНА) .Летальность больных с IV классом функциональной недостаточности была наибольшей и составила 27,3%. Однако,при актуарном анализе не выявлено четкой зависимости отдаленной выживаемости больных II группы от класса функциональной недостаточности (р>0,05).

Недостаточность кровообращения по малому и большому кругу различной степени была у 82% больных,но различия летальности в зависимости от стадии недостаточности кровообращения выявлено не было (р>0,05).

Наши исследования показали , что наибольшая летальность (42,8%) выявлена у больных при IV стадии ишемии нижних конечностей (р>0,05)-Аналогичные результаты получены при актуарном анализе отдаленной выживаемости больных данной группы.Так.наименьшая пятилетняя выживаемость (63%) была у больных с IV степенью ишемии нижних конечностей (р>0,05).

Проведенное исследование показывает,что выживаемость и летальность больных, перенесших только сосудистую операцию, зависела в значительной степени от формы ИБС .При этом деталь-

ность имела тенденцию к увеличению в зависимости от степени постинфарктного кардиосклероза и была максимальной (50%) у больных с аневризмой миокарда левого желудочка (р<0 ,.05) .Это подтверждалось при анализе отдаленной выживаемости .К пятому году наблюдения выживаемость у больных с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом и развитием аневризмы миокарда левого желудочка была ниже (41%), чем у больных без инфаркта миокарда и с мелкоочаговым постинфарктным кардиосклерозом (77% и 89% соответственно).В дальнейшие сроки наблюдения это различие увеличивается и становится достоверным (р<0,05).

Низкий резерв коронарного кровообращения выявлен у половины умерших больных.Самая высокая летальность (23%) выявлена при низкой толерантности к физической нагрузке (р<0.05).

Аналогичный результат получен при оценке отдаленной выживаемости. К пятому году наблюдения наименьшая выживаемость (75%) была у больных с низким уровнем толерантности к физической нагрузке (р<0,05).

Анализ данных коронарографического исследования позволил установить определенную зависимость выживаемости и летальности от степени суммарного поражения венечного русла .Летальность больных росла по мере увеличения степени суммарного поражения коронарного русла (р>0,05).В то же время отдаленная пятилетняя выживаемость в группе больных с суммарным поражением до 50% достоверно отличалась и была наименьшей (70%) (р<0,05). Эти данные в известной степени коррелируют с оценкой выживаемости и летальности в зависимости от поражения коронарного русла по классификации Hertzer N.R.et al.,(1984).Отмечено,что наибольшая летальность (25%) была у больных V группы вышеназванной классификации.В этой же группе больных к пятому году наблюде-

ния выявлена и наименьшая отдаленная выживаемость (63%).

Результаты нашего исследования также выявили,что летальность больных,перенесших только сосудистую операцию,имела тенденцию к увеличению по мере снижения фракции выброса левого желудочка .Наибольшая летальность (22,2%) выявлена у больных с фракцией выброса до 40% (р>0,05).Подобный результат получен и при оценке отдаленной выживаемости.Наименьшая отдаленная выживаемость к пятому году наблюдения была в группе больных со сниженной <&В до 40% (р>0,05). Кроме того, наибольшая летальность (29,4%) отмечена у больных с поражением в аорто-подв-эдошном сегменте.В то же время к пятому году наблюдения наименьшая выживаемость (53%) была у больных с поражением бедрен-но-подколенного сегмента (р>0,05).

Далее проведен анализ выживаемости и летальности у 49 больных ИБС с сопутствующим поражением сосудов нижних конечностей , у которых выполнено хирургическое лечение в двух сосудистых бассейнах .

За период наблюдения от 6 до 161 месяца (в сред-нем-4,15+0,5 лет) умерло 3 человека (6,1%).Отдаленная выживаемость в этой группе к пятому году наблюдения была самая высокая (95%) среди исследуемых больных .

Анализ выживаемости и летальности в зависимости от клинических данных не выявил влияния возраста (Длительности заболевания ИБС, количества инфарктов миокарда в анамнезе и ишемии нижних конечностей.

Наиболее распространенным фактором риска в IV группе оперированных больных и в большей степени,чем в других группах, явилось курение (93,8%).Однако,четкого влияния факторов риска на выживаемость и летальность выявить не удалось (р>0,05).Ана-

логичный результат получен и при анализе выраженности болевого симптома в области сердца и ишемии нижних конечностей.

Анализ выживаемости и летальности больных IV группы не выявил зависимости от формы ИБС (р>0,05).

Все умершие больные данной группы имели низкий порог толерантности к физической нагрузке .Летальность у больных с низким порогом толерантности к физической нагрузке составила 15,8% .К пятому году наблюдения среди них выжило 74% больных. (р<0,05).Всё это позволяет считать низкую толерантность к физическим нагрузкам значительным фактором риска перед выполнением сочетанного хирургического лечения у больных ИБС с сопутствующим поражением сосудов нижних конечностей.

При изучении степени коронарной недостаточности (по смещению сегмента ЗТ во время физической нагрузки ) не выявлено значительного влияния на летальность (р>0,05),но при изучении отдаленной выживаемости (актуарный метод) выявлено уменьшение выживаемости по мере нарастания степени коронарной недостаточности.К пятому году наблюдения она была наименьшей (75%) при смещении интервала БТ на 3 им и более (р<0,05).

По данным коронарографического исследования все больные в обеих подгруппах имели тяжелое поражение коронарного русла и относились к IV кливлендской группе (по классификации НегЬгег Ы.К.ей. а1. ,1934).

Наибольшее влияние на выживаемость и летальность оказали количество пораженных коронарных артерий и степень суммарного поражения коронарного русла по данным коронарографии .Все умершие больные имели множественное поражение коронарных артерий (4 и более) , летальность нарастала с увеличением степени суммарного поражения коронарного русла (>50%).

Наименьшая отдаленная выживаемость к пятому году наблюдения (71%) была среди больных со сниженной ФВ < 40% (р>0,05).

Среди показателей сократительной способности миокарда левого желудочка влияние на течение и исход заболевания оказывало конечно-диастолическое давление.Пятилетняя выживаемость больных с нормальными цифрами КДД составила 95% ,а у больных с повышенным КДД (до 20 нм.рт.сг.) - 68% (р>0,05).В то же время летальность имела тенденцию к возрастанию при увеличении количества пораженных сегментов миокарда левого желудочка.

За период наблюдения 10 больных (20,4%) были подвергнуты повторным сосудистым операциям,а частота их увеличивалась с возрастанием сроков наблюдения .Актуарный анализ показал ,что к пятому году наблюдения без повторного оперативного вмешательства оставалось 81%,а к 10-му году лишь 56% больных .Отдаленная выживаемость больных после повторной реконструктивной сосудистой операции к пятому году наблюдения составила 94% и к десятому году уменьшилась лишь до 86%,т.е. незначительно отличалась от общей выживаемости (р>0,05). В то же время все умершие больные перенесли в отдаленной периоде повторную реконструктивную сосудистую операцию.

Большинству больных в IV группе (61,2%) первым этапом было выполнено АКШ,у 18% первым этапом была сосудистая операция и у 20,4% выполнено одномоментное хирургическое вмешательство в двух сосудистых бассейнах .Наибольшая летальность-10%- выявлена у больных,перенесших одномоментное хирургическое' вмешательство в области двух сосудистых бассейнов.

Отдаленная пятилетняя выживаемость в зависимости от этапности хирургического вмешательства была наименьшей (77%) при одномоментном хирургическом вмешательстве в области двух

сосудистых бассейнов (рис.2).

рис. 2

Актуарные кривые выживаемости больных перенесших сочетанное хирургическое лечение в зависимости от этапности лечения

100--] #-+#-+*+—■+—+-н -100% п= 9

\ ¥ первый этап сосудистый

V N

*—*—*#-* — * — *—*—*—* -92% п=30

певый этап АКШ

90-

80-

70-

-# — # — #—#—# -77% п=10

одномоментно

-1-1-1-1—I—I—1—i—i—I

0123456789 10 годы

Помимо анализа выживаемости и летальности у больных ИБС с сопутствующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей мы изучали судьбу выживших больных ,оценивая их состояние по трехбальной системе "улучшение"/'ухудшение" и "без перемен".

таблица 2

Оценка состояния в отдаленные сроки наблюдения в зависимости от вида хирургического лечения

Группы хирургического лечения оценка состояния Всего

улучшение N 1 % ухудшение N 1 % без N перемен 1 %

I. АКШ 15 65 2 5 21,7 3 13,4 23

II.СОСУД-ОПЕР. 15 19 2 47 60,2 16 20,5 78

III.АНГИОПЛ, 3 25 5 62,5 1 12,5 8

IV.СОЧЕТАННОЕ 37 80 7 15,2 2 4,3 46

Из представленных на табл.2 данных видно,что оценку "улучшение" получило большинство больных после изолированного АКШ и сочетанного лечения (I и IV группы),в то время ,как во II и III группах (после сосудистой операции и ангиопластики), большинство больных имели оценку"ухудшение".

Далее ни провели оценку стабильности результатов у выживших больных в каждой из выделенных групп рис.3

Актуарные кривые стабильности результатов рис. 3 выживших больных по группам

1009080504030-

*#Ло*о*о-о

*-*-*-*- -92Х( IV)

группы -о-о- -I -II -+-+- -III -*-*- -IV

/

о- г-0

-44%( I)

# -127.(11)

т

1 1-1-1-(-1-1-1

23456789 10 годы

Из представленных на рис. 3 данных видно,что состояние больных после сосудистой операции и ангиопластики (II и III группа) за период наблюдения резко ухудшалось,« к 5-году наблюдения без ухудшения осталось только 27% больных II группы и 28% больных Ш-группы (р<0, 05). Более стабильные результаты и лучшее "качество" жизни было у больных после сочетанного хирургического лечения и изолированного АКШ ( IV и I группы), где к 5-му году наблюдения без ухудшения было 92% и 86% больных соответственно.

Таким образом, из всех исследованных групп больных наиболее устойчивые, стабильные результаты и лучшее "качество" жизни было у больных после сочетанного хирургического лечения в двух сосудистых бассейнах (IV группа).

Оценка состояния в отдаленные сроки наблюдения в зависимости от этапности хирургического вмешательства показала ,что хуже всего состояние и "качество" жизни в отдаленном периоде

наблюдения было у больных,перенесших одномоментное хирургическое лечение в двух сосудистых бассейнах.

ВЫВОДЫ

1.У большинства больных ИБС с сопутствующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей .поступающих в кардиохирурги-ческй центр,имеет место множественное (63%) и тяжелое

(И1-1\/ стадии ) (86%) поражение коронарного русла , включая ствол ЛКА (7%).

2.Сопутствующая выраженная патология сосудов нижних конечностей (1ХБ,-Ш-1У стадия) у больных ИБС нарушает взаимосвязь классических проявлений ИБС и морфологических изменений коронарного русла,что затрудняет прогноз и показания к хирургическому лечению.

3.Сниженный резерв коронарного кровообращения и выраженная ишемия миокарда (по степени смещения сегмента БТ) фракционная недостаточность левого желудочка и суммарное поражение венечного русла (>50%) являются маркерами тяжести ИБС (факторами риска) при сопутствующем поражении сосудов нижних конечностей, в значительной мере определяющие течение и исход заболевания .

4.Изолированная операция АКШ у сочетанных больных улучшает отдаленную выживаемость »которая к 5 году составляет 91%.

У 65% "качество" жизни оценивается , как " улучшение".

К 5-му году наблюдения стабильные положительные результаты сохраняются у 86% больных ,а к 10-му году лишь у 44%.

5.Изолированная реконструктивная сосудистая операция не увеличивает выживаемость больных с сочетанной патологией и не улучшает "качество" их жизни.К пятому году наблюдения выживаемость составила 79% ,а к десятому году 38%."Качество" жизни,

определяемое, как "ухудшение",к пятому году наблюдения было у 73%,а к десятому году снизилось до 88%.

6. При сочетанном хирургическом лечении двух сосудистых бассейнов выявлена наиболее высокая пятилетняя выживаемость (95%) и хорошие стабильные результаты у 92% больных.В то же время частота повторных сосудистых операций увеличивается к пятому году у 19% ,а к 10-му году у 44% наблюдаемых больных .

7.Повторные сосудистые операции при рецидиве ишемии нижних конечностей после реваскуляризации двух сосудистых бассейнов не уменьшают отдаленную выживаемость ,которая к пятому году составляет 94%,а к десятому -86%.

8..Анализ этапности хирургического вмешательства выявил наибольшую летальность (10%) и наименьшую отдаленную пятилетнюю выживаемость (77%) при одномоментном хирургическом вмешательстве в двух сосудистых бассейнах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Больные ИБС с сопутствующим поражением сосудов нижних конечностей при низком резерве коронарного кровообращения (Выраженной миокардиальной ишемии и резкой ишемии нижних конечностей должны направляться в обязательном порядке в специализированные кардиохирургические центры для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

2.Больным ИБС с сопутствующим поражением сосудов нижних конечностей при суммарном поражении коронарных артерий более 50%,со сниженной сократительной способностью левого желудочка и выраженной ишемией нижних конечностей (IIB,III и IV с.тадии ) показана этапная операция реваскуляризации двух сосудистых бассейнов.

3.Предпочтительнее первым этапом планировать АКШ (кроме IV стадии ишемии нижних конечностей), т.к.изолированная сосудистая операция во всех остальных случаях не улучшает отдаленную выживаемость и "качество" жизни.

4.Выполнение одномоментных операций сопряжено с высоким риском из-за высокой летальности и низкой отдаленной выживаемости,поэтому предпочтение следует отдавать этапному хирургическому лечению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Клинико-инструментальная характеристика сопутствующей ИБС

у больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних

I

конечностей //Тез.всесовзн. конф."Актуальные проблемы ангиологии" .-Ростов-на-Дону.-1989.-С.10-11. (в соавт.с Л.С.Бар-барашом, А.С.Криковцовым).

2. Анализ выживаемости и летальности у оперированных и неопе-рированных больных ИБС с сопутствующей артериальной гипертонией в зависимости от наиболее информативной оценки венечного русла-натематического расчета поражения коронарных артерий //Актуальные проблемы современной Нау-ки-89.Тез.Х1- научной конф.болгарских аспирантов с. международным участием Москва.-1989.-с.37.(в соавт.с Е.Б.Скля-ровой,О.Ф.Горьковой, М.А.Авдеевой).

3. Состояние коронарного кровообращения у больных ишемической болезнью с различной степенью стенозирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей при отборе к хирургическому лечению //Вестник.АМН СССР.-1989.-N12.-с.23-27.(в соавт.с

Л.М.Фитилевой,В.И.Ко8аленхо,С.А.Зубрильчевой,О.Ф.Горьковой, В.И. Русиным).

4. Методы комплексной функциональной диагностики активной,но бессимптомной ИБС у больных с атеросклерозом брюшной аорты магистральных сосудов//Тез.Всесоюзн.конф.Новые методы функциональной диагностики в хирургии.-Москва --1990.-с.213.(в соавт.с Е.Б. Фитилевой,С.А.Зубрильче-вой,О.М.Несук ).

5. фракция выброса и конечное диастолическое давление как факторы риска при оценке течения и исхода ишимической болезни сердца у больных с сопутствующей артериальной гипертонией //Актуальные проблемы современной науки-89.Тез.XI-научной конф.болгарских аспирантов с международным участием Москва.-1989.-с.35.(в соавт.с О.Ф.Горьковой,М.А.Авдеевой ,Е. Б .Скляровой , ).

6. функциональное состояние миокарда в оценке течения и выбора оптимального лечения у больных ИБС в сочетании с атеросклерозом брюшной аорты и сосудов нижних конечностей . //Теэ.всесоюзн. конф."Актуальные проблемы ангиологии" .-Растов-на-Дону. -1989 .-С. 4-5. (в соавт.с М.А.Авдеевой,

Е.А.Скляровой).

7. Прогнозирование течения и исхода ИБС в сочетании с ате-росклерозрм брюшной аорты и сосудов нижних конечностей. //Теэ.всесоюзн. конф."Актуальные проблемы ангиологии" .-Растов-на-Дону. -1989 .-С. 49-50 . (в соавт.с Е.Б.Фитилевой С.А.Зубрильчевой,М.А.Авдеевой).