Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Острая сенсоневральная тугоухость и актуальность выявления генетических маркеров наследственных тромбофилий

на правах рукописи

АРТЮШКИН Сергей Анатольевич

Острая сенсоневральная тугоухость и актуальность выявления генетических маркеров наследственных тромбофилий

Болезни уха, горла и носа- 14.00.04 Гематология и переливание крови -14.00.29

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург 2005

Работа выполнена в:

Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт- Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства здравоохранения и социального развития»

Государственном учреждении «Российский НИИ Гематологии и трансфузиологи и».

Санкт- Петербургском государственном учреждении здравоохранения «Городская Покровская больница»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.И.Линьков кандидат биологических наук С.И.Капустин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Коноплев О.И. доктор медицинских наук, Бессмельцев С.С. Ведущая организация:

Российская Военно-Медицинская Академия

Защита состоится 5 июля 2005 года в 13.00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 в Санкт- Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла носа и речи (198013, Санкт- Петербург, ул. Бронницкая, д.9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно- исследовательского института уха, горла носа и речи.

Автореферат разослан 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Дроздова Марина Владимировна.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Проблема острой сенсоневральной тугоухости (ОСНТ) имеет большую социальную значимость в силу достаточно широкой распространенности данного заболевания, зачастую инвалидизирующего людей молодого и трудоспособного возраста. Современные статистические данные свидетельствуют об устойчивой тенденции к росту заболеваемости ОСНТ во всем мире (О.В.Карнеева, Г.А.Коновалов, Н.Э.Дорощенко, 2001; Н.П.Константинова, С.В.Морозова, У.С.Малявина 2001; Д.И.Тарасов, А.Б.Морозов, 1991).

Одним из объяснений причины возникновения ОСНТ является малая мощность кровоснабжения улитки. В норме в капиллярах сосудистой полоски наблюдается замедленный кровоток и высокий показатель гематокрита, что в определенной степени ограничивает резерв кислорода в улитке. При нарушении артериального притока и венозного оттока возникают резкие дегенеративные изменения в улитке с последующим склеротическим процессом в ней. (Т.А.Шидловская, И.АЛрменчук, 2001; A.Belal ,1992)

Эпидемиологические исследования выявили определенную связь между ОСНТ и наличием в анамнезе тромбоэмболических заболеваний. Это дает основание предположить возможную роль в патогенезе ОСНТ тех нарушений в системе гемостаза, которые предрасполагают к тромбообразованию и обозначаются термином тромбофилия.

Несмотря на это, изучению роли гемостатических нарушений в развитии ОСНТ до сих пор уделяется недостаточное внимание, хотя ряд авторов отмечают факт развития внезапной глухоты и тугоухости исключительно вследствие тромбоза или эмболии артерии лабиринта, а также при кровотечении из ее ветвей (Ю.Т.Мироненко,1976; J.K.Arenberg, G.W.Allen, A.De Boer 1972).

В этом аспекте важным является то обстоятельство, что к настоящему времени выявлены полиморфные варианты генов различных компонентов

системы гемостаза, предрасполагающие к развитию тромботических осложнений (З. С.Бар каган,2000; Д.М.Зубаиров,1996; Л.И.Патрушев, 1998; Bick, 1993, LJ.MacCormack, K.Kain, AJ.Catto.1998). На сегодняшний день окончательно утвердилась концепция о полигенной природе предрасположенности к тромбозу. В связи с этим, особый интерес представляет изучение встречаемости протромботических генотипов и их комбинаций у больных ОСНТ, а также анализ особенностей распределения полиморфных генетических маркеров в зависимости от клинических особенностей течения заболевания.

Все вышеизложенное определило актуальность работы и позволило сформулировать цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Изучить влияние генетически детерминированных факторов риска тромбообразования на развитие и клинические особенности течения острой сенсоневральной тугоухости

Задачи:

1. Оценить состояние системы гемостаза у лиц с острой сенсоневральной тугоухостью, исследовать состояние слуха и особенности течения острой сенсоневральной тугоухости при гемокоагуляционных нарушениях.

2. Определить частоту встречаемости наследственных тромбофилий, обусловленных мутациями генов фактора V ^169^) и протромбина (G20210A), а также полиморфных генетических вариантов метилентетрагидрофолат редуктазы (МТГФР), глико протеина GpШa, ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-1) и фибриногена, среди больных с ОСНТ.

3. Провести анализ взаимосвязи между носительством перечисленных генетических вариантов и особенностями клинического течения ОСНТ.

4. Разработать этиопатогенетически обоснованные рекомендации по лечению и профилактике рецидивирующего течения острой сенсоневральной тугоухости с учетом выявленных нарушений в системе гемостаза.

Научная новизна:

В ходе выполнения исследования, на основании функциональных и молекулярно- генетических методов диагностики получены новые данные.

Проведен анализ распространенности тромбофилических состояний у больных с ОСНТ, установлены особенности распределения полиморфизмов ДНК некоторых компонентов системы гемостаза у больных с ОСНТ в зависимости от пола и возраста больных, а также клинических особенностей течения заболевания:

- показаны различия в частоте встречаемости генотипов фактора I, PAI-1 и GpШa у пациентов мужского и женского пола;

- выявлен риск раннего развития ОСНТ у носителей мутации гена протромбина и аллеля GpШa- 1565C;

- констатировано неблагоприятное прогностическое значение мутации гена протромбина, аллеля GpШa- 1565^ а также комбинированного носительства более 2-х полиморфных патологических молекулярных вариантов генов (аллелей) МТГФР, GpШa и фактора 1.

Обнаружены межгенные ассоциации, усиливающие риск развития ОСНТ и отягчающих ее течение.

Перечислены наиболее значимые факторы провоцирующие развитие ОСНТ у лиц со склонностью к тромбозу (инфекция, ОРВИ, физическая и психическая нагрузки, оперативное вмешательство, травма, и курение).

Практическая ценность работы:

Получены данные, позволяющие прогнозировать риск развития ОСНТ, характер ее дальнейшего течения и степень поражения слухового анализатора, в связи, с чем они могут быть использованы в практике не только при лечении больных, но и для оценки профессиональной пригодности здоровых людей, предрасположенных к нарушению слуха.

Определение генетических маркеров наследственных тромбофилий и гемокоагуляционных нарушений у больных с эпизодом ОСНТ в анамнезе, может являться обоснованием для назначение профилактической терапии с целью предотвращения повторных рецидивов тромбообразования.

В случае выявления наследственных тромбофилий появляется реальная возможность проведения адекватной первичной профилактики, а также коррекции методов лечения и диспансерного наблюдения за больными с ОСНТ.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Острая сенсоневральная тугоухость имеет мультифакторный генез и в ряде случаев является генетически гетерогенным заболеванием.

2. Нарушения гемостаза. обусловленные наследственными тромбофилическими факторами, являются одним из патогенетических механизмов ОСНТ.

3. Выявление генетически детерминированных маркеров наследственных тромбофилий у пациентов с острой сенсоневральной тугоухостью позволяет уточнить прогностические критерии и рекомендовать специфическую терапию для ее лечения и вторичной профилактики.

Внедрение результатов работы:

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры отриноларингологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт- Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства здравоохранениия и социального развития», внедрены в клиническую практику ЛОР отделения СПб ГУЗ «Городская Покровская больница».

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 49-й научно- практической конференции молодых ученых «Патофизиология среднего и внутреннего уха» (СПб, 2002), 20-й международной конференции молодых ученых (СПб, 2002), Российской научно- практической конференции «Проблемы и возможности микрохирургии

уха» (Оренбург, 2002), на заседании общества оториноларингологов (Санкт-Петербург. 2005)

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ в виде статей и тезисов в центральной печати.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 70 отечественных и 53 зарубежных источников литературы. Основные положения проиллюстрированы 18 рисунками и 13 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Основные исследования были проведены в период с 2000 по 2005 г. на клинической базе ЛОР кафедры МАПО (Покровская больница).

Всего обследовано 174 человека. Из них основная группа- 81 больной, с ОСНТ, контрольная группа- 93 донора крови, соответствующих по полу и возрасту основной группе больных.

Генотипирование полиморфных протромботических маркеров проводилось в лаборатории биохимии Российского НИИ гематологии и трансфузиологии.

Для решения поставленных задач было проведено разностороннее обследование больных с острой сенсоневральной тугоухостью:

Общеклиническое обследование; методы исследования слуховой функции (шепотная, разговорная речь, камертональное исследование, пороговая и надпороговая аудиометрия, речевая аудиометрия, импедансометрия); стато- кинетические пробы; исследования функции слуховой трубы; лучевая диагностика (рентгенологическое исследование височных костей по Стенверсу, компьютерная томография височных костей; реоэнцефалография для оценки состояния мозгового кровообращения.

При оценке состояния системы гемостаза определяли время свертывания венозной крови, каолиновое время свертывания плазмы, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый индекс, тромбиновое время, концентрацию фибриногена, активность фактора VIII и фактора Виллебранда, содержание фактора Виллебранда в плазме, активность антитромбина III, индекс резистентности к активированному протеину С (АРС-резистентность). Состояние внутрисосудистой активации тромбоцитов исследовано с помощью морфофункционального метода с определением формы кровяных пластинок в циркулирующей крови и одновременной количественной оценкой тромбоцитарных агрегатов по А.С. Шитиковой.

Использованы молекулярно-генетические методы: Аллельные варианты генов фактора V ^1691А), МТГФР (С677Т), протромбина (G20210A), гликопротеина Ilia (T1565C) и фибриногена (G-455A) детектировали методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующим рестрикционным анализом (БлиновМ.Н.,2001; Mannucci P.M., 1997). Для идентификации инсерционно- делеционного полиморфизма 4G/5G в позиции- 675 гена PAI-1 применяли аллель- специфическую ПЦР (Mansfield M., 1995).

В обязательном порядке все пациенты подвергались дополнительному осмотру специалистов различного профиля: невропатологом, терапевтом, эндокринологом, хирургом с целью выявления сопутствующих заболеваний.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке половой принадлежности пациентов с острой сенсоневральной тугоухостью (81 человек) значительной разницы по частоте поражения слухового анализатора не обнаружено, однако количество мужчин было в 1,2 раза больше по сравнению с женщинами. (Табл. 1)

Таблица 1

Распределение пациентов в основной группе по полу и возрасту

Пол Возраст

мужчины женщины 14-20 лет 21 -30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет >60 лет

44 37 11 19 31 10 7 3

54.32% 45.68% 13.58% 23.46% 38.27% 12.35% 8.64% 3.70%

Из таблицы видно, что основную массу среди пациентов с ОСНТ составляют люди трудоспособного возраста. Это является чрезвычайно важным для понимания ответственности, которая ложится на врача-отоларинголога за своевременную, квалифицированную диагностику и обоснованную патогенетическую терапию. Необходимо отметить, что максимальное количество заболевших находится в возрасте 30-40 лет (38.27%), который по данным ВОЗ периоду возникновения первых проявлений сердечнососудистой патологии.

При анализе частоты встречаемости одностороннего или двустороннего поражения уха, хорошо заметно преобладание одностороннего процесса в 83.3% случаев, по сравнению с 16.7 % для двустороннего (Рис. 1) При этом двусторонняя острая сенсоневральная тугоухость встречалась у мужчин в 2.5 раза чаще чем у женщин.

Рис. 1. Частота одностороннего и двустороннего поражения слухового анализатора.

Все обследованные пациенты, по данным анамнеза, были разделены на подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия предрасполагающего (этиологического фактора). При отсутствии такого фактора, пациенты были объединены в подгруппу идиопатической ОСНТ. Основными этиологическими факторами по которым производилась выборка пациентов были: гипертоническая болезнь с гипертоническим кризом, акустическая травма, травма уха, черепно- мозговая травма, перенесенные операции, воздействие токсических агентов, инфекционные заболевания, ОРВИ, стресс. Их распределение представлено на рис. 2.

Подгруппы которые предусматривали наличие предполагаемой причины заболевания составили 66%. В подгруппу идиопатической ОСНТ вошло 34% случаев.

При первичном обследовании больные основной группы были распределены по степени тугоухости (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по степени потери слуха при поступлении.

Степень потери Частота Процент

1 степень 11 13.6

2 степень 16 19.8

3 степень 32 39.5

4 степень 22 27.2

Всего 81 100.0

Как видно, из таблицы больные с 1 степенью потери слуха составляли всего 13.6% от общего числа больных, со II степенью- 19.8%. В основном преобладали пациенты с выраженной тугоухостью (III - IV степень выявлена у 66.7%).

В результате проведенных гемокоагуляционных исследований у всех обследованных больных были установлены выраженные признаки активации системы гемостаза: прежде всего увеличение по сравнению с нормой показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов (суммы активированных форм тромбоцитов и числа тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты), а также повышение активности факторов VIII, Виллебранда и уровня антигена фактора Виллебранда, которые расцениваются как специфические маркеры гиперкоагуляции.

Анализ результатов молекулярно- генетического обследования больных проводился в сравнении с контролем Контрольная группа, состоящая из 93 доноров крови отражает распределение генов в популяции Распределение генотипов и аллелей протромботических полиморфизмов ДНК у больных с ОСНТ и в контроле представлено в габл.З

Из всех обследованных пациентов с ОСНТ только 11 человек в возрасте от 23 до 55 лет не имели ни одного из перечисленных генетически обусловленных нарушений в системе гемостаза, что составило 13 6%. Остальные 70 человек(86 4%) в возрасте от 15 до 70 лет имели различные протромботические факторы риска

У 29 (35.8%) больных с ОСНТ были выявлены изолированные нарушения- полиморфизм в генах фибриногена, ингибитора активатора плазминогена или МТГФР. В 29 6% наблюдений (24 человека) установлены дефекты двух генов. У 17 больных (21%) имелось более двух протромботических факторов риска. Максимальное число генетических нарушений (4 дефекта) наблюдалось у 4 человек (4.9%). (Рис. 3)

нет иутац. 1 мутация 2 мутацж 3 нутации 4 нутации

Рис. З.Количество генетических дефектов у пациентов с ОСНТ

Таблица 3

Распределение аллелей и генотипов протромботических полиморфизмов ДНК у больных ОСИТ и в контроле

Генетический полиморфизм Аллель Частота аллеля ОСНТ Контрочь (N=81) (N=93) Генотип * Частота 1енотипа ОСНТ Контроль (N=81) (N=93) OR (95% CI)

Фактор I -455G ->А -455G -455А 0 716 0 284 0 720 0 280 -455 (G/G) -455 (G/A) -455 (А/А) 41(50 6%) 34 (42 0%) 6 (7 4%) 46 (49 5%) 42 (45 1%) 5 (5 4%) 1 4 (0 4-4 8)

Фактор II 20210G —»А 20210G 20210А 0981 0019 0 989 ООН 2O2IO(G/G) 20210 (G/A) 20210 (А/А) 78 (96 3%) 3 (3 7%) 0 (0 0%) 91(97 8%) 2(2 2%) 0 (0 0%) 1 8(0 3-10 8)

Фактор V 1691G—>А 1691G 1691А 0 981 0019 0 984 0 016 1691 (G/G) 1691 (G/A) 1691 (А/А) 78 (96 3%) 3 (3 7%) 0 (0 0%) 90 (96 8%) 3 (3 2%) 0 (0 0%)

МТГФР 677С-»Т 677С 677Т 0716 0 284 0 699 0 301 677 (С/С) 677 (С/Т) 677(ТУТ) 39 (48 2%) 38(469%) 4 (4 9%) 48(516%) 34(36 6%) 11(118%) 1 5 (0 8-2 8) 0 4(0 1-13)

Гликопротеин GpIIIa 1565Т->С 1565Т 1S65C 0 852 0 148 0 855 0145 1565 (Т/Т) 1565(T/Q 1565 (С/С) 57(70 4%) 24 (29 6%) 0 (0 0%) 68 (73 1%) 23 (24 7%) 2 (2 2%) 1 3 (0 7-2 5)

РАН -675 "4G/5G" -675 4G -675 5G 0 506 0 494 0613 0 387 -675 4G/4G -675 4G/5G -675 5G/5G 20(24 7%) 42(518%) 19(23 5%) 36(38 7%) 42 (45 2%) 15 (16 1%) 0 5(0 3-10) 1 6 (0 7-3 4)

Примечание: * - Жирным шрифтом выделены генотипы, ассоциированные с повышенным риском развития тромбоза.

Мутация гена протромбина была выявлена у 3 (3.7%) пациентов, что почти в 2 раза превышает распространенность данного генетического дефекта в здоровой популяции (2.2%, ОЯ=1.8, р=0.66). При этом все носители такой мутации перенесли первый эпизод ОСНТ в молодом возрасте. Самому старшему из них на момент обследования исполнилось 36 лет, причем к этому возрасту заболевание у него уже носило рецидивирующий характер.

Таким образом, у больных с первым эпизодом ОСНТ в возрасте до 40 лет (42 человека) мутация в гене протромбина обнаруживалась с частотой 7.1%-более чем в 3 раза чаще, чем в контроле. Поражения органа слуха у всех носителей мутации гена протромбина имели билатеральный характер.

Кроме того в основной группе наблюдалось некоторое увеличение доли больных, являющихся гетерозиготными носителями аллеля 1565С гена гликопротеина Ша (29.6% против 24.7% в контроле, ОЯ=1.3, р=0.5).

Существенную часть пациентов составили больные с гомозиготным генотипом РА1-1 "50/50" (23.5% против 16.1% в здоровой популяции, ОЯ=1.6 р=0,25), тогда как генотип "40/40", предрасполагающий к развитию гипофибринолиза, обнаруживался в группе больных в 1,5 раза реже, чем в контроле (24,7% против 38,7%, соответственно, 0Я=0.5; р=0,05).

Для выявления комбинаций генетических полиморфизмов, усиливающих риск развития ОСНТ, были изучены ассоциативные связи между обнаруженными в общей группе больных протромботическими вариантами. В результате, установлено наличие нескольких статистически достоверных "ген-генных" ассоциаций. К их числу, прежде всего, относится одновременное гетерозиготное носительство аллелей "1565С" гена ОрШа и "-455А" гена фактора I (р<0.03). Данная комбинация обнаруживалась у 15/81 (18.5%) больных, что более чем в два раза превышало соответствующий показатель в группе доноров крови - 8/93, (8.6%, р<0.08). Достоверная ассоциация наблюдалась между носительством мутации в гене протромбина и генотипом "40/40" гена РА1-1 (р<0.02). Несмотря на то, что такое сочетание было выявлено лишь у двух пациентов, следует отметить, что оба они также являлись

гетерозиготными носителями аллеля "-455А"' гена фактора I. Таким образом, комбинация из трех перечисленных генетических маркеров в группе больных также носила неслучайный характер (р<0.05).

Наряду с выявленными статистически достоверными "ген-генными" ассоциациями некоторые протромботические полиморфизмы обнаружили значительную тенденцию к формированию определенных сочетаний у пациентов с ОСНТ. Так, с высокой долей вероятности наблюдалось одновременное носительство аллелей "1565С" гена GpШa и "677Т" гена МТГФР (р=0.23). У носителей аллеля GpHIa-1565C была выявлена тенденция к ассоциации этого фактора риска тромбоза с генотипом "5G/5G" гена PAI-1 (р=0.25). Высокая частота встречаемости различных ''двойных межгенных ассоциаций" у пациентов с гетерозиготным генотипом GpШa позволила предположить существование характерной для ОСНТ комбинации из трех протромботических полиморфизмов, существенно повышающей риск развития этого заболевания.

Таким образом, в отличие от распределения отдельных протромботических полиморфизмов в основной и контрольной группах, анализ "ген-генных" ассоциаций позволил выявить достоверное различие между больными с ОСНТ и здоровыми людьми по частоте встречаемости указанной генотипической комбинации, что позволяет отнести ее к числу независимых факторов риска заболевания.

Помимо вышеперечисленного обнаружено статистически достоверное различие в частоте встречаемости протромботического генотипа "-455 АА" гена фактора I у мужчин и женщин (13.9% против 0.0%, соответственно, р<0.03).

По сравнению с контрольной группой, такой генотип встречался в 2.5 раза чаще среди пациентов мужского пола (13.9% против 5.4%, OR=2.9, p=0.1) и, напротив, был абсолютно нехарактерным для больных женского пола (0.0% против 5.4%, OR=0.2, p=0.32).

Отмечено некоторое преобладание в группе больных мужского пола носителей аллеля "677 Т гена МГГФР, причем как в гомо-. так и в гетерозиготном состоянии.

Частота встречаемости генотипа Gpllla-1565CT среди пациентов мужского пола почти в 1,5 раза была выше, чем в контроле - 34.9% против 24.7% (OR=1.6, p=0.23), тогда как для женшин различий по этому показателю между больными и здоровыми людьми не наблюдалось.

Для установления возможных коррелятивных связей между носительством определенных генетических полиморфизмов и возрастом клинической манифестации ОСНТ был проведен сравнительный анализ распределения протромботических генотипов у больных моложе 40 лет (42 человека) и у пациентов, впервые перенесших заболевание в возрасте старше 40 лет (39 человек).

При анализе связи между степенью тугоухости и наличием протромботических генотипов наследственных тромбофилий выявлен ряд статистически достоверных различий между этими выборками. Так, все носители мутации G20210 в гене протромбина относились к больным с IV степенью ОСНТ, в которой частота этого генетического дефекта составила 13.6%, по сравнению с 0.0% у остальных пациентов (р<0.02). При изучении полиморфизма гена Gpllla также обнаружено существенное преобладание носителей аллеля 1565С (Р1А2) среди больных с тяжелым поражением органа слуха (> 55дБ), тогда как пациенты с I степенью ОСНТ имели нормальный генотип Gpllla- 1565TT (р<0.05). Необходимо отметить, что носители мутации FV Leiden также были из числа больных с III или IV степенью заболевания. Среди пациентов с 4-й степенью тугоухости заметно чаше, по сравнению с остальной выборкой, встречались больные с гомозиготным генотипом МТГФР-677ТТ или/и гомозиготным генотипом РАН 4G/4G (13.6% против 1.7%, р<0.06, и 36.4% против 20.3%, р<0.2, соответственно).

Заслуживает внимания и тот факт, что носители генотипа -455АА фактора I, ассоциированного с высоким уровнем фибриногена в плазме, в

отличие от других перечисленных протромботических генотипов, с довольно высокой частотой обнаруживались среди пациентов с первой степенью тугоухости, тогда среди больных с IV степенью ОСНТ таких носителей не было выявлено.

При анализе встречаемости сочетания нескольких генетических факторов риска тромбоза у пациентов с различной степенью тяжести поражения слухового анализатора (степенью тугоухости), показана отчетливая взаимосвязь между общим количеством протромботических дефектов в генотипе и степенью ОСНТ (Рис.4). Так, у 3 из 10 (30.0%) больных с 1 степенью заболевания не было обнаружено генетически обусловленных тромбофилических факторов, тогда как все пациенты с IV степенью имели хотя бы один генетический дефект, предрасполагающий к развитию тромбоза (р<0.03).

без ПГ 1 ПГ 2 ПГ 3 ПГ 4 ПГ

Ol степень ■ II степень Olli степень ölVстепень

Рис. 4. Степень тугоухости в зависимости от общего числа протромботических генотипов (ПГ)-

С другой стороны, высокую долю из общей выборки занимали больные с IV степенью ОСНТ, которые имели одновременно 3 или 4 протромботических генотипа - 5/22 (22.7%) и 2/22 (9.1%), соответственно, а у больных с 1 степенью ОСНТ наблюдались комбинации лишь из двух маркеров наследственного риска тромбообразования (р<0.07). Представленные на рис. 4 результаты анализа зависимости степени ОСНТ от общего числа генетических дефектов системы гемостаза наиболее наглядно отражают различие по этому показателю между пациентами с I и IV степенью тугоухости

Был проведен сравнительный анализ распределения изученных полиморфизмов ДНК у больных с билатеральной формой ОСНТ и у больных с рецидивирующим характером заболевания. Двустороннее поражение органа слуха было обнаружено у небольшой части обследованных больных- 13/81 (16.0%). Тем не менее, в этот процент вошли все пациенты с мутацией гена протромбина, что позволило установить статистически достоверное увеличение риска билатеральной формы заболевания у носителей данного генетического дефекта (р<0.01). Кроме того, при сравнении больных с одновременным поражением левого и правого уха и больных с односторонней формой ОСНТ, выявлено существенное увеличение частоты встречаемости гетерозиготных носителей аллелей GpШa-1565C (46.2% против 26.5%, р<0.2) и фактора I -455А (61.5% против 38.2

В целом проведенное исследование свидетельствует о влиянии протромботических факторов на риск развития ОСНТ. Они определяют прогноз заболевания и некоторые клинические особенности его течения. В связи с этим после первого эпизода ОСНТ необходимо проводить молекулярно- генетическое выявление факторов риска и с учетом полученных данных назначать противотромботическую терапию для лечения и вторичной профилактики нарушений слуха.

ВЫВОДЫ

1. Наряду с классическими факторами риска ОСНТ, значительное место в патогенезе заболевания занимают генетически детерминированные нарушения в системе гемостаза, обусловливающие склонность к тромбообразованию.

2. Изолированное или комбинированное носительство протромботических генотипов изученных полиморфизмов ДНК характерно для 86% пациентов с ОСНТ.

3. Мутация 020210Л в гене протромбина ассоциирована с риском раннего возникновения ОСНТ, билатеральным характером поражения слухового анализатора и рецидивирующим течением заболевания.

4. Существуют различия в распределении определенных полиморфизмов у больных с ОСНТ в зависимости от пола: генотип -455 АА встречается у 13,6% мужчин и не обнаруживается среди женщин (р<0,03); по сравнению с

контрольной группой, генотип 40/40 гена РАЫ встречался в 2 раза реже у пациентов с ОСНТ мужского пола (р <0,03)

5. Ген- генными ассоциациями протромботических полиморфизмов ДНК, увеличивающими риск развития ОСНТ являются:

- Ассоциация между гетерозиготным носительством аллеля ОрШа 1565С и гетерозиготным генотипом фактора 1 -455 ОА (р<0,03)

- Ассоциация между носительством мутации протромбина и генотипом 40/40 гена РАЫ (р<0,02)

6. Одновременное носительство патологических аллелей генов МТГФР, ОрШа и фактора 1, достоверно выше у больных с ОСНТ, чем у здоровых людей: 13,6% и 4,3% соответственно (р<0.05).

7. Наиболее распространенные формы наследственных тромбофилий (носительство мутаций БУ Лейден и 020210А в гене протромбина) присутствуют только у пациентов с 3-4 степенью тугоухости, у таких больных достоверно чаще обнаруживаются носительство аллеля ОрШа- 1565С и наличие более двух протромботических генотипов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные, позволяющие прогнозировать риск развития острой сенсоневральной тугоухости и характер ее дальнейшего течения позволяют проводить адекватную профилактику, лечение и диспансерное наблюдение за больными с ОСНТ.

2. Молекулярно-генетическое исследование следует проводить всем лицам, после первого эпизода ОСНТ для предотвращения рецидивов заболевания и снижения риска тромбоэмболических осложнений.

3. Для профилактики и лечения ОСНТ можно рекомендовать использование противотромботической терапии, в частности низкомолекулярными гепаринами, дезагрегантами, а также препаратами направленными на нормализацию уровня гомоцистеина.

4. Диагностика наследственных и приобретенных тромбофиличесих состояний может быть использована в практике профотбора, для выявления лиц предрасположенных к нарушению слуха.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Артюшкин С.А. Роль тромбофилии в развитии острой сенсоневральной тугоухости / С.А. Артюшкин // Новости оторинолар. и логопатол.-2001.-№°2(26).-С90.

2. Артюшкин С.А. Мутация гена протромбина О 20210А , как фактор развития острой сенсоневральной тугоухости / С.А. Артюшкин, Ю.К. Янов // Новости оторинолар. и логопатол.-2002.-№1(29).-С.41-43.

3. Артюшкин С.А. Наследственные тромбофилии в патогенезе острой сенсоневральной тугоухости / С.А. Артюшкин, СИ. Капустин // Российская научно-практическая конференция оториноларингологов. Россия: Тез.докл.-Оренбург, 2002.-С.264.

4. Артюшкин С.А. Роль протромботических факторов риска в развитии острой сенсоневральной / С.А. Артюшкин, Е.А. Артюшкина // Всероссийская научно- практическая конференция, посвященная 150 летию со дня рождения Н.П. Симановского. Россия: Тез.докл.-Спб., 2004.-С. 116

5. Артюшкин С.А. Тромбофилии в развитии острой сенсоневральной тугоухости / С.А. Артюшкин, СИ. Капустин, В.И. Линьков // Здравоохранение Таджикистана.-2002.-№3.-С.90-92.

Подписано в печать 02 06.2005 г. Тираж 100 экз. ЦОП ВИМАИВиВС. С-Пб, Александровский парк, 7

О 9 ИЮЛ 20G5

/ /Ч> \

и Ус i ' 'Ч/** i

-4312

Актуальность проблемы:

Проблема острой сенсоневральной тугоухости (ОСНТ) имеет большую социальную значимость в силу достаточно широкой распространенности данного заболевания, зачастую инвалидизирующего людей молодого и трудоспособного возраста. Современные статистические данные свидетельствуют об устойчивой тенденции к росту заболеваемости ОСНТ во всем мире. По данным обращаемости населения за медицинской помощью частота случаев ОСНТ колеблется в зависимости от возраста больных и составляет, в целом 0,8% от общего числа пациентов с патологией слуха. Клинически ОСНТ проявляется острой потерей слуха, и как правило, сопровождается ощущением шума в ухе. Чаще она бывает односторонней, значительно реже двухсторонней.

Одной из причин возникновения ОСНТ являются анатомические особенности кровоснабжения улитки. Как известно, основное значение в трофике спирального органа принадлежит сосудистой полоске, которая обеспечивает насыщение эндолимфы кислородом, создает в улитке постоянный потенциал покоя и определяет состав эндолимфатической жидкости. В норме в капиллярах сосудистой полоски наблюдается замедленный кровоток и высокий показатель гематокрита, что в определенной степени ограничивает резерв кислорода в улитке. Современные методы измерения кохлеарного кровообращения позволили установить, что при воздействии различных патологических воздействий, таких как инфекции, аутоиммунные заболевания, токсические воздействия, травмы и другие может наблюдаться существенное его замедление вплоть до прекращения кровотока. В связи с тем, что артерия лабиринта является концевым артериальным сосудом, снабжающим внутренне ухо, и, по мнению ряда авторов, не имеет коллатералей, при нарушении ее проходимости возникают необратимые дегенеративные изменения в структурах внутреннего уха. Установлено, что окклюзия лабиринтной артерии в течение 5 минут вызывает дегенеративные изменения в улитке, особенно волосковых клеток и спирального ганглия. Нарушение кровоснабжения улитки в течение 24 часов сопровождается полным некрозом ее структурных элементов с последующим фиброзом и оссификацией пространств улитки. При нарушении артериального притока и венозного оттока возникают резкие дегенеративные изменения в улитке с последующим склеротическим процессом в ней.

Эпидемиологические исследования выявили определенную связь между ОСНТ и наличием в анамнезе сосудистой патологии. Это дает основание предположить возможную роль в патогенезе ОСНТ тех нарушений в системе гемостаза, которые предрасполагают к тромбообразованию и обозначаются термином тромбофилия. Мутации в генах фактора V (в 1691 А, или фактор V Лейден) и протромбина (020210А) являются наиболее распространенными формами наследственной тромбофилии. Наряду с этими дефектами, в последние годы были выявлены полиморфные варианты генов, контролирующих синтез естественных антикоагулянтов, компонентов фибринолитической системы, факторов свертывания крови и рецепторов тромбоцитарной мембраны, присутствие которых вызывает определенную склонность у индивида к гиперкоагуляции и гиперагрегации тромбоцитов. Таким образом, на сегодняшний день сформировалась теория о полигенной природе предрасположенности к тромбозу. В связи с этим, особый интерес представляет поиск комбинаций протромботических полиморфизмов, увеличивающих риск развития различных тромботических осложнений.

Однако эпизодическая природа тромбозов даже на фоне генетических нарушений ставит вопрос о значении провоцирующих факторов риска, в том числе приобретенных, в реализации клинических проявлений тромбофилии. Одним из ярких примеров взаимодействия нескольких факторов риска является развитие венозных тромбозов у лиц с мутацией фактора V Лейден на фоне приема контрацептивов, во время беременности, обширных хирургических вмешательствах, при появлении волчаночного антикоагулянта. За последние годы получила признание концепция мультифакторного генеза тромбоза, которая предполагает, что тромботические осложнения с большей вероятностью развиваются при сочетании генетических и приобретенных факторов риска, провоцирующих усиление гемостатического потенциала крови. Такой подход не только способствовал повышению эффективности лечения и профилактики таких серьезных тромбоэмболических заболеваний, как инфаркт миокарда, ишемический инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, но и позволил значительно улучшить понимание патогенетических механизмов основных форм акушерской патологии, некоторых неврологических, воспалительных и иных заболеваний.

Цель исследования:

Изучить влияние генетически детерминированных факторов риска тромбообразования на развитие и клинические особенности течения острой сенсоневральной тугоухости

Задачи:

1. Оценить состояние системы гемостаза у лиц с острой сенсоневральной тугоухостью, исследовать состояние слуха и особенности течения острой сенсоневральной тугоухости при гемокоагуляционных нарушениях.

2. Определить частоту встречаемости наследственных тромбофилий, обусловленных мутациями генов фактора V (в 1691 А) и протромбина (020210А), а также полиморфных генетических вариантов метилентетр агидр о ф ол ат редуктазы (МТГФР), гликопротеина врШа, ингибитора активатора плазминогена I типа (РА1-1) и фибриногена, среди больных с ОСНТ.

3. Провести анализ взаимосвязи между носительством перечисленных генетических вариантов и особенностями клинического течения ОСНТ.

4. Разработать этиопатогенетически обоснованные рекомендации по лечению и профилактике рецидивирующего течения острой сенсоневральной тугоухости с учетом выявленных нарушений в системе гемостаза.

Научная новизна:

В ходе выполнения исследования, на основании функциональных и молекулярно- генетических методов диагностики получены новые данные.

Проведен анализ распространенности тромбофилических состояний у больных с ОСНТ, установлены особенности распределения полиморфизмов ДНК некоторых компонентов системы гемостаза у больных с ОСНТ в зависимости от пола и возраста больных, а также клинических особенностей течения заболевания:

- показаны различия в частоте встречаемости генотипов фактора I, РА1-1 и врШа у пациентов мужского и женского пола;

- выявлен риск раннего развития ОСНТ у носителей мутации гена протромбина и аллеля врШа- 1565С;

- констатировано неблагоприятное прогностическое значение мутации гена протромбина, аллеля ОрШа- 1565С, а также комбинированного носительства более 2-х полиморфных патологических молекулярных вариантов генов (аллелей) МТГФР, врШа и фактора 1.

Обнаружены межгенные ассоциации, усиливающие риск развития ОСНТ и отягчающих ее течение.

Перечислены наиболее значимые факторы провоцирующие развитие ОСНТ у лиц со склонностью к тромбозу (инфекция, ОРВИ, физическая и психическая нагрузки, оперативное вмешательство, травма, и курение).

Практическая значимость работы:

Получены данные, позволяющие прогнозировать риск развития ОСНТ, характер ее дальнейшего течения и степень поражения слухового анализатора, в связи с чем они могут быть использованы в практике не только при лечении больных, но и для оценки профессиональной пригодности здоровых людей, предрасположенных к нарушению слуха. и

Определение генетических маркеров наследственных тромбофилий и гемокоагуляционных нарушений у больных с эпизодом ОСНТ в анамнезе, может являться обоснованием для назначение профилактической терапии с целью предотвращения повторных рецидивов тромбообразования.

В случае выявления наследственных тромбофилий появляется реальная возможность проведения адекватной первичной профилактики, а также коррекции методов лечения и диспансерного наблюдения за больными с ОСНТ.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Острая сенсоневральная тугоухость имеет мультифакторный генез и в ряде случаев является генетически гетерогенным заболеванием.

2. Нарушения гемостаза, обусловленные наследственными тромбофилическими факторами, являются одним из патогенетических механизмов ОСНТ.

3. Выявление генетически детерминированных маркеров наследственных тромбофилий у пациентов с острой сенсоневральной тугоухостью позволяет уточнить прогностические критерии и рекомендовать специфическую терапию для ее лечения и вторичной профилактики.

Внедрение результатов работы:

Результаты работы используются в учебном процессе кафедры отриноларингологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт- Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства здравоохранению! и социального развития», внедрены в клиническую практику на ЛОР отделении СПб ГУЗ «Городская Покровская больница».

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 49-й научно- практической конференции молодых ученых «Патофизиология среднего и внутреннего уха» (СПб, 2002), 20-й международной конференции молодых ученых (СПб, 2002), Российской научно- практической конференции «Проблемы и возможности микрохирургии уха» (Оренбург, 2002), на заседании общества оториноларингологов (Санкт- Петербург, 2005)

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ в виде статей и тезисов в центральной печати.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 70 отечественных и 53 зарубежных источников литературы. Основные положения проиллюстрированы 18 рисунками и 13 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Наряду с классическими факторами риска ОСНТ, значительное место в патогенезе заболевания занимают генетически детерминированные нарушения в системе гемостаза, обусловливающие склонность к тромбообразованию.

2. Изолированное или комбинированное носительство протромботических генотипов изученных полиморфизмов ДНК характерно для 86% пациентов с ОСНТ.

3. Мутация G20210A в гене протромбина ассоциирована с риском раннего возникновения ОСНТ, билатеральным характером поражения слухового анализатора и рецидивирующим течением заболевания.

4. Существуют различия в распределении определенных полиморфизмов у больных с ОСНТ в зависимости от пола: генотип -455АА встречается у 13,6% мужчин и не обнаруживается среди женщин (р<0,03); по сравнению с контрольной группой, генотип 4G/4G гена PAI-I встречался в 2 раза реже у пациентов с ОСНТ мужского пола (р <0,03)

5. Ген- генными ассоциациями протромботических полиморфизмов ДНК, увеличивающими риск развития ОСНТ являются:

- Ассоциация между гетерозиготным носительством аллеля GpIIIa 1565С и гетерозиготным генотипом фактора 1 -455 GA (р<0,03)

- Ассоциация между носительством мутации протромбина и генотипом 4G/4G гена PAI-I (р<0,02)

6. Одновременное носительство патологических аллелей генов МТГФР, GpIIIa и фактора 1, достоверно выше у больных с ОСНТ, чем у здоровых людей: 13,6% и 4,3% соответственно (р<0.05).

7. Наиболее распространенные формы наследственных тромбофилий (носительство мутаций FV Лейден и G20210A в гене протромбина) присутствуют только у пациентов с 3-4 степенью тугоухости, у таких больных достоверно чаще обнаруживаются носительство аллеля врШа- 1565С и наличие более двух протромботических генотипов.