Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Особенности зрачковых реакций и регионарной гемодинамики глаза у пациентов с сахарным диабетом при разных уровнях гликемии

ДИССЕРТАЦИЯ
Особенности зрачковых реакций и регионарной гемодинамики глаза у пациентов с сахарным диабетом при разных уровнях гликемии - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Особенности зрачковых реакций и регионарной гемодинамики глаза у пациентов с сахарным диабетом при разных уровнях гликемии - тема автореферата по медицине
Дорохина, Наталья Юрьевна Москва 2010 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.08
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности зрачковых реакций и регионарной гемодинамики глаза у пациентов с сахарным диабетом при разных уровнях гликемии

На правах рукописи

Дорохина Наталья Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ ЗРАЧКОВЫХ РЕАКЦИЙ И РЕГИОНАРНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ГЛАЗА У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПРИ РАЗНЫХ УРОВНЯХ ГЛИКЕМИИ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

003493577

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Центральный клинический военный госпиталь Федеральной Службы Безопасности Российской Федерации»

Научный руководитель: кандидат медицинских наук

Сдобникова Светлана Владиленовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Медведев Олег Стефанович доктор медицинских наук, профессор Киселева Татьяна Николаевна

Ведущая организация: ФГУ «МНТК «Микрохиругия глаза» им. акад. С.Н. Федорова».

Защита состоится «29» марта 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН (119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11 А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИГБ РАМН. Автореферат разослан « 26 » февраля 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Н.В. Макашова

Общая характеристика работы Актуальность темы. По данным официальной статистики в России выявлено около 7 млн больных сахарным диабетом (СД), ежегодный прирост их числа достигает около 5% (Дедов И.И.,2001, Либман Е.С.,2001). СД остается важной медико-социальной проблемой ввиду частоты и тяжести диабетических ретинопатии (ДР) и нейропатии (ДН) (Балаболкин М.И., 1998, Галиева О.Р., 2007, Pirart J., 1978).

Слепота вследствие отягощенного течения ДР наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции (Скоробогатова Е.С., 2003). ДН увеличивает общую летальность при СД в 2-3 раза за счет кардиоваскулярной формы автономной нейропатии (Балаболкин М.И., 2003). Несмотря на тяжесть проявлений ДН и доступность ее диагностики, скрининг ДН остается редким (Балаболкин М.И., 1998).

К ДН относят диабетическую автономную нейропатию, среди форм которой выделены нарушения зрачковых реакций (Аметов А.С., 1998, Храмилин В.Н., 2002, Балаболкин М.И., 2003). Зрачок является маркером дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС) (Hreidarsson А.В.,1982, Karachaliou F. et al, 1997, Hassler-Hurst J.et al, 2004). Дисфункция ВНС ведет к нарушению регуляции сосудистого тонуса и прогрессированию сосудистых осложнений (Саланс JL, 1999, Агаджанян Н.А.,2005, Зарецкая И.В., 2007). Среди многочисленных форм ДН выделяют транзиторную, связанную с нарушением проводимости по нервным путям при гипергликемии (Храмилин В.Н., 2002).

Дилататор радужки иннервируется симпатическим отделом ВНС. Нервная регуляция тонуса сосудов глазного яблока осуществляется только симпатическими волокнами вегетативной нервной системы. Общность иннервации сосудов глаза и дилататора радужки предполагает содружественность ответа на любое воздействие. Колебание степени гликемии является важнейшим из таких воздействий в связи с особой ролью глюкозы в метаболических процессах. Поэтому изучение влияния уровня

глюкозы крови на реакции вегетативной нервной системы остается актуальной задачей. В офтальмологии данная проблема имеет особую значимость в связи с тяжестью поражения сетчатки при СД, а глаз является идеальной моделью для изучения влияния уровня гликемии на реакции симпатического отдела ВНС по зрачковым реакциям, гемодинамическим изменениям в орбитальных и ретинальных сосудах.

Доказано, что у пациентов с СД зрачок расширяется в меньшей степени и медленнее, чем у здоровых (Hreidarsson А.В.,1982, Karachaliou, 1997). Зрачковые пробы проводились офтальмологами в зависимости от уровня гликированного гемоглобина, стадии ДР, длительности диабета, но только в группе в целом. Исследования зрачковых реакций у одного и того же пациента при градиенте гликемии в литературе единичны, группы пациентов малочисленны, значимая разница уровней гликемии изучена у небольшого количества пациентов, поэтому достоверных данных не выявлено (Schwingshandl J., Borkenstein M., 1994).

Известно, что до клинической манифестации ДР частым нарушением гемоциркуляции сетчатки является гиперперфузия (Kohner Е.М.,1975). Значение гемодинамических нарушений сетчатки в патогенезе ДР показано во многих работах (L'Esperanse F.A., 1971, Глуходед C.B., 1984). Развитие ДР прямо коррелирует с уровнем гликированного гемоглобина (Балаболкин М.И., 1998, Дедов И.И., 2001). Однако данные об изменении гемодинамики в зависимости от уровня гликемии у пациентов противоречивы (Perrott R.L., 2001, Nagaoka T. et al. 2004, Fujioka S. et al., 2004, Hudson С. et al., 2005).

Коррекция осложнений при ДР является актуальной проблемой, поэтому предупреждение ее возникновения или диагностика на ранних этапах является одной из ключевых задач офтальмологии. Исследований зрачковых реакций и гемодинамических параметров глаза под влиянием гликемии у одного и того же пациента с СД, а также корреляционных взаимоотношений между изменениями зрачковых реакций, гемодинамики глаза и наличием диабетической ретинопатии не проводились, что послужило поводом для

настоящего исследования.

Цель исследования: Оценить взаимоотношение зрачковой дисфункции с гемодинамическими параметрами глазной артерии и центральной артерии сетчатки у пациентов с сахарным диабетом при разных уровнях гликемии.

Задачи исследования:

1. Исследовать особенности зрачковых реакций при градиенте гликемии у пациентов с сахарным диабетом в зависимости от наличия или отсутствия диабетической ретинопатии.

2. Оценить изменения калибра сосудов сетчатки при разных уровнях гликемии у пациентов с СДI и II типов с наличием или отсутствием

да

3. Исследовать особенности гемодинамики глаза при разных уровнях гликемии у пациентов с СД I и II типов в зависимости от наличия

ДР.

4. Изучить корреляцию между выраженностью зрачковой дисфункции и наличием ДР.

5. Оценить корреляцию между нарушением зрачковых реакций и гемодинамическими изменениями при градиенте гликемии у пациентов с ДР и без нее.

6. Предложить способы прогнозирования развития ДР у пациентов с сахарным диабетом на основе результатов изучения зрачковых реакций и гемодинамики глаза при различных уровнях гликемии.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале произведена оценка изменений зрачковых реакций у пациентов с СД при градиенте гликемии в зависимости от наличия и отсутствия ретинопатии.

Выявлены изменения диаметров сосудов глазного дна методом калиброметрии и скоростных показателей гемодинамики глаза по данным цветового допплеровского картирования (ДНК) при изменении уровня глюкозы крови при диабетической ретинопатии и без нее.

Выявлена корреляционная зависимость между зрачковой дисфункцией, изменениями среднего диаметра артерий сетчатки и наличием ретинопатии при градиенте гликемии у одних и тех же пациентов.

На основании разработанных диагностических тестов получены новые объективные неинвазивные методы исследования, позволяющие оценить степень риска возникновения ДР, что обеспечивает надежный мониторинг течения заболевания и результатов лечения.

Практическая значимость исследования

Для практического здравоохранения разработаны диагностические критерии зрачковой дисфункции при СД I и II типов, на основании чего получены прогностические критерии развития ДР.

Разработаны критерии оценки развития диабетической ретинопатии методом цветового допплеровского картирования глазной артерии (ГА) и центральной артерии сетчатки (ЦАС).

Разработаны критерии оценки калиброметрии сосудов сетчатки для прогнозирования развития ДР у пациентов с СД.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пациенты с ДР при гипергликемии демонстрируют преходящую зрачковую дисфункцию, проявляющуюся в резком уменьшении ответа на темновое или фармакологическое мидриатическое воздействие.

2. Пациенты с СД I и II типов без ДР при сравнении результатов зрачковых тестов, выполненных у одних и тех же пациентов в условиях нормо- и гипершикемии, демонстрируют два типа ответа:

а) отсутствие влияния перепадов гликемии на зрачковые реакции (у 66,7% при СД I типа и у 74,5% пациентов при сахарном диабете II типа),

б) наличие преходящей зрачковой дисфункции в момент гипершикемии (33,3% при СД I типа и 25,5% при СД II типа).

3. У пациентов с диабетической ретинопатией при градиенте гликемии происходит увеличение средней линейной скорости кровотока со снижением

индекса резистентности в ГА и ЦАС. Выраженность изменения диаметра сосудов сетчатки в ответ на гипергаикемию коррелирует с наличием ДР.

4. Выявленное соответствие и повторяемость между изменениями зрачковых реакций и сосудистого ответа у пациентов с ДР при гипергликемии объясняется единым влиянием симпатического отдела ВНС на расширение зрачка и сосудистый тонус.

5. У пациентов с сахарным диабетом исследование зрачковых реакций при градиенте гликемии является способом скрининга для выявления групп риска по развитию ретинопатии. Группой риска по возникновению ДР являются пациенты преходящей зрачковой дисфункции в момент гипергликемии.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях Военно-медицинских учреждений ФСБ РФ (Москва, 2007-2009), «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2008), на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2008).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе две статьи в журналах, входящие в перечень рецензируемых и рекомендованных ВАК. Поданы 4 заявки на выдачу патента на изобретения, положительное решение «Способ прогнозирования диабетической ретинопатии» № 2009117724 от 25.01.10 по результатам пробы с ирифрином 2,5%.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, корреляционного анализа результатов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 270 источников, из них 132 отечественных и 138 иностранных. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 33 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования. По характеру работа является клиническим исследованием. В основу положен анализ результатов обследования 209 глаз (111 пациентов) с сахарным диабетом. Больные находились на лечении в эндокринологическом и офтальмологическом отделениях ЦКВГ ФСБ России. Срок наблюдения за пациентами 4 года.

Все пациенты в зависимости от типа СД и наличия ДР были разделены на 4 группы:

Группу СД I+ДР составили пациенты с СД I типа с диабетической ретинопатией - 42 таза (25 человек) в возрасте 36,04±9,08 лет с длительностью заболевания 15,17±12,67 лет. Группу СД I без ДР составили пациенты с СД I типа без диабетической ретинопатии - 52 глаза (26 человек) в возрасте 38,88±9,08 с длительностью заболевания 14,17*12,06.

Группу СДП+ДР составили пациенты с СД II типа с наличием ДР - 59 глаз (31 человек), возраст 62,97±8,48, длительность заболевания 12,49±10,07. Группу СД II без ДР составили пациенты с СД II типа без ДР - 56 глаз (29 человек), возраст 55,66±12,38, длительность заболевания 10,02±7,21.

Все исследования у одного и того же пациента выполнялись дважды - при нормо- и гипергликемии. Градиент гликемии у каждого пациента составлял не менее 7-8 ммоль/л. Обязательным условием являлось наличие сравнимых цифр офтальмотонуса и АД, прозрачность оптических сред глаза.

Величина зрачка определялась с помощью авторефкератометра Torney (Japan). Оценивались: величина зрачка при стандартной освещенности, физиологический зрачковый тест «темновая проба» и фармакологические зрачковые пробы с тропикамидом («Мидриацил») 1 % и фенилэфрином («Ирифрин») 2,5 %.

После проведенных измерений вычисляли:

1. амплитуду диаметра зрачка в мм (Дмм) - разницу между горизонтальным диаметром зрачка при медикаментозном или

физиологическом (в темноте) мидриазе и горизонтальным диаметром зрачка при стандартной освещенности;

2. степень расширения зрачка - отношение амплитуды диаметра зрачка при физиологическом или медикаментозном мидриазе к его горизонтальному диаметру при стандартной освещенности, выраженное в процентах (%).

Дополнительными критериями отбора пациентов для данного исследования были: отсутствие ранее перенесенных воспалительных заболеваний радужки, травматической или врожденной деформации зрачка, аномалий рефракции, глаукомы, хирургического или лазерного вмешательства в анамнезе, отсутствие системной терапии с использованием b-блокаторов, относительного афферентного зрачкового дефекта; из-за различий в расширении зрачков у пациентов с карими и серо-зелеными радужками в исследовании были отобраны только пациенты с серо-зелеными радужками.

Калиброметрию артерий и вен сетчатки проводили с помощью Heidelberg Retinal tomograph HRT II (Germany) с использованием графических программ Adobe Photoshop 5,5.

Гемодинамические исследования проводили методом ЦДК на УЗД-системе Voluson 730 Pro (GE) дважды при нормо- и гиперпгакемии. Оценивали максимальную систолическую скорость кровотока (PSV), конечную диастолическую скорость (EDV), среднюю скорость кровотока (Vmean), индекс резистентности (RI) ГА и НАС. Контроль гликемии проводили экспресс-методом по глюкометру Accu-Chek Active (Germany).

При изучении гемодинамики были добавлены следующие критерии исключения пациентов из группы обследования: 1) препятствия кровотоку в брахиоцефальных артериях; 2) перенесенный инфаркт миокарда и острое нарушение кровоснабжения в анамнезе; 3) тромбоз или непроходимости центральных сосудов сетчатки; 4) гипертоническая болезнь III ст.

Статистические методы, применявшиеся в работе

Статистическая обработка результатов проводилась в пакете программ 81аЙ5Йса 6.0. Статистический анализ количественных переменных основывался на различии средних арифметических совокупностей. Для сравнения двух независимых и зависимых ненормально распределенных выборок использовали непараметрические критерии Манна-Уитни и Вилкоксона соответственно. Для оценки зависимости между количественными параметрами рассчитывались коэффициенты линейной корреляции. Нулевая гипотеза об отсутствии существенного различия между сравниваемыми группами отвергалась при уровне значимости более 0,05.

Результаты исследований зрачковых реакций.

Темновая проба (п=166).

У пациентов группы СД I +ДР при нормогликемии (б,9±3,31 ммоль/л) исходный диаметр зрачка (зрачок на свету при стандартной освещенности) был равен в среднем 3,67±0,97 мм, в группе СД I без ДР (6,38±2,14 ммоль/л) 4,86±1,19 мм (р<0,001), зрачок расширился в темноте у пациентов СД 1+ДР до 4,б7±1,06 мм, у пациентов СД I без ДР - до 6,11±1,04 мм (р<0,001).

В группе СД П+ДР исходный диаметр зрачка при нормогликемии (5,97±1,14 ммоль/л) равнялся 4,11±0,71 мм, в группе СД II без ДР (6,03±1,54 ммоль/л) исходный диаметр зрачка равнялся 4,4б±0,75 мм ( р < 0,05), зрачок в темноте у пациентов СД 1+ДР составлял 5,37±0,92 мм, в группе СД I без ДР 5,64±1,03 мм.

У пациентов группы СД II +ДР при гипергликемии (12,85±2,97 ммоль/л) исходный диаметр зрачка был равен в среднем 4,2б±0,81 мм, в группе СД II без ДР (14,19±5,15 ммоль/л) составлял 4,39±0,84 мм (р > 0,05). В темноте зрачок расширился в группе СД II + ДР до 4,85±0,96 мм, в группе СД II без ДР достигал 5,6± 1,00 мм (р <0,001).

У пациентов группы СД 1 + ДР при гипергликемии (1б,5±4,11 ммоль/л) исходный диаметр зрачка составлял 4,0±1,11 мм, в группе СД1 безДР (16,56±4,56 ммоль/л)диаметр зрачка был равен 4,78±1,35 мм (р < 0,05). В

темноте расширялся в группе СД I +ДР расширился до 4,58±0,85 мм, в группе СД1 без ДР - до 5,84±0,61 мм (р < 0,001).

На основании данных о величине зрачка при стандартной освещенности и в темноте вычислялись амплитуды расширения зрачка и степень расширения зрачка.

Сравнение амплитуд диаметров зрачков при темновой пробе.

Таблица №1.

Амплитуда расширения зрачка в темноте у пациентов с сахарным

диабетом при разных уровнях гликемии (А мм)

Показатель | СД 1+ДР СД I без ДР СД П+ДР СДИ без ДР

нормогликемия А мм 1,00± 0,42 1,25± 0,25 1,26±0,43 1,18±0,46

гипергликемия Л мм 0,58±0,32 1,06± 0,61 0,59± 0,34 1,21 ±0,51

стат. значим, р Р< 0,001 р < 0,05 р <0,001 р > 0,05

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

ЕШ нормогликемия О гипергликемия

Рис. 1. Изменение степени расширения зрачка у пациентов с СД при темновой пробе при градиенте гликемии.

У пациентов всех 4-х групп степень расширения зрачка в темноте при нормогликемии была одинакова, у пациентов с ДР выявлена транзиторная дисфункция зрачка (рис. 1), проявляющаяся в уменьшении амплитуды расширения зрачка при гипергликемии; у пациентов без ДР при повышении

И

уровня глюкозы крови исследуемый показатель оставался неизменным. Однако у части больных без ДР (в 28,05% случаев) выявлено уменьшение амплитуды расширения зрачка при гипергликемии, аналогичное выявленным изменениям у пациентов с наличием диабетической ретинопатии. Фармакологическая проба с ирифрином (п=108). Сравнение амплитуд диаметров зрачков при пробе с ирифрином 2,5%.

Таблица №2

Амплитуда расширения зрачка при пробе с ирифрином 2,5% у пациентов

с сахарным диабетом при разных уровнях гликемии (Д мм )

: Уровень гликемии ] СД1+ДР СД I без ДР СД П+ДР СД II без ДР

нормогликемия I 1,95± 0,84 1,31± 1,63 1,85 ±0,91 1,64 ±0,74 I

; гипергликемия ! 1,04± 0,86 1,24± 1,44 1,31± 1,01 1,45±0,79 !

стат. значимость р 1 р < 0,001 р > 0,05 р < 0,05 р > 0,05

СД1 + ДР СД11 + ДР

СД I без СД II без

ДР ДР

I нормогликемия

О гипергликемия

Рис. 2. Изменение степени расширения зрачка при пробе с ирифрином 2,5% у пациентов с СД при градиенте гликемии.

Таким образом, у пациентов с ДР при гипергликемии наблюдалось достоверное уменьшение дилатации зрачка по сравнению с нормогликемией при инсталляции ирифрина. У пациентов без ретинопатии наблюдалось практически одинаковое расширение зрачка под действием ирифрина при

разных уровнях гликемии.

Фармакологическая проба с мидриацилом 1% (п=105).

Сравнение амплитуд диаметров зрачков при пробе с мидриацилом 1 %.

Таблица МЗ

Амплитуда расширения зрачка при пробе с мидриацилом 1% у пациентов с сахарным диабетом при разных уровнях гликемии (Дмм)

Уровень гликемии СД 1+ДР СД I без ДР СД П+ДР СД II без ДР

нормогликемия 2,56±0,64 1,87±0,73 2,36 ± 0,59 1,97 ±0,53

гипергликемия 2,06± 0,56 1,96±0,93 2,02 ±0,56 2,04 ±0,55

Стат. значимость (р) р < 0,001 ; р > 0,05 р < 0,05 р > 0,05 Г !

СД1+ДР СДН+ДР

СД 1 без ДР

СД I) без ДР

В нормогликемия □ гипергликемия

Рис. 3. Изменение степени расширения зрачка при пробе с мидриацилом 1% у пациентов с СД при градиенте гликемии.

Таким образом, у пациентов с наличием ДР при пробе с мидриацилом отмечается уменьшение дилатации зрачка при гипергликемии. У пациентов без ДР зрачковая реакция в условиях нормо- и гипергликемии практически не меняется.

Результаты исследований сосудов глазного дна методом калиброметрии у пациентов с СД (п=172).

В группе СД 1+ДР средний диаметр артерий при нормогликемии составил

13

82,12±9,29 мкм, при гипергликемии 95,45±15,45 мкм (р<0,001), абсолютное увеличение среднего диаметра артерий при изменении уровня гликемии составило 13,33±11,71 мкм или 16,78%. Средний диаметр вен в этой группе колебался от 128,31±16,86 мкм при нормогликемии до 142,75±15,93 мкм при гипергликемии (р<0,001), абсолютное увеличение среднего диаметра вен составило 14,44±8,43 мкм или 11,9%.

В группе СД I без ДР средний диаметр артерий при нормогликемии составлял 88,00±18,11 мкм, при гипершикемии 93,6б±22,28 мкм (р<0,001), абсолютное увеличение среднего диаметра артерий при изменении уровня гликемии составило 5,66±10,22 мкм или 6,27%.

Средний диаметр вен в этой группе колебался от 124,0±17,96 мкм при нормогликемии до 128,0±18,11 мкм при гипершикемии (р<0,001), абсолютное увеличение среднего диаметра вен составило 4,0±6,16 мкм или 3,36%.

В группе СД II +ДР средний диаметр артерий при нормогликемии составлял 78,23±12,04 мкм, при гипершикемии 90,58±16,32 мкм (р<0,001), абсолютное увеличение среднего диаметра артерий при изменении уровня гликемии составило 12,35±12,19 мкм или 16,26%. Средний диаметр вен в данной группе колебался от 129,41 ±23,48 мкм при нормогликемии до 139,41±21,91 мкм при гипершикемии (р<0,001), абсолютное увеличение составило 10,0±11,42 мкм или 8,44%.

У пациентов группы СД II без ДР средний диаметр артерий при нормогликемии составлял 81,40±15,47 мкм, при гипергликемии 85,82±21,21 мкм (р<0,01), абсолютное увеличение среднего диаметра артерий при изменении уровня гаикемии составило 4,42±9,56 мкм или 5,27%. Средний диаметр вен в этой группе колебался от 112,40±12,1 мкм при нормогликемии до 116,20± 19,40 мкм при гипершикемии (р<0,01), абсолютное увеличение составило 3,80±7,58 мкм (3,52%).

Таблица №4

Разница среднего диаметра сосудов сетчатки у пациентов с СД при градиенте гликемии

группы СД 1+ДР СД1 безДР сди+др СДП безДР

Д диам. артерии мкм 13,33±11,71 5,66±10,22 12,35±12,19 4,42±9,56

Кр.Манна-Уитни р Р < 0,001 Р< 0,001

Ддиам.вены мкм 14,44±8,43 4,00±6,16 10,00±11,42 3,80±7,58

Кр.Манна-Уитни р Р < 0,001 Р< 0,001

Д диаметра сосуда

■ артерия Ш вена

СД1 + ДР СДП+ДР СД I без ДР СД II без ДР группы

Рис. 4. Разница средних диаметров артерий и вен при нормо- и гипергликемии

Таким образом, у пациентов с СД при повышении уровня гликемии происходит увеличение диаметра артерий и вен независимо от типа СД и наличия ДР. Однако у пациентов с ДР дилатация сосудов глазного дна наиболее выражена.

Исследование гемодинамики глаза методом ЦЦК на УЗД -системе Voluson 730 Pro. Группа СДI типа с наличием ДР (п=42).

Таблицам 5

Изменение показателей гемодинамики глазной артерии и ЦАС у пациентов __с СД+ДР при градиенте гликемии__

показатель нормогликемия гипергликемия кр.Вилкок сона Изменение показателя

гликемия ммоль/л 6Д0 ± 2,49 17,83 ±4,92 р< 0,0001

Глазная артерия

PSV см/с 39,93 ±8,11 52,25 ±9,54 р < 0,001 30.8%

EDV см/с 9,14 ±3,86 16,26 ±9,46 р < 0,001 77.9%

RI 0,77 ±0,11 0,69 ±0,15 р < 0,05 -10.4%

Vmean 20,15±6,49 31,83±9,12 р < 0,001 58.0%

Центральная артерия сетчатки

PSV см/с 13,17 ±3,19 15,36 ±5,28 р < 0,05 16.6%

EDV см/с 3,04 ± 1,8 4,42 ± 1,95 р < 0,01 45.4%

RI 0,77 ±0,12 0,71 ±0,11 р < 0,05 -7.8%

Vmean 5,84 ±2,73 8,47 ±3,28 р < 0,001 45.2%

Исследование показало, что при повышении уровня гликемии у пациентов с СД 1+ДР в ГА увеличилась средняя линейная скорость кровотока на 58%, уменьшился индекс резистентности на 10,4%. В ЦАС средняя скорость кровотока возрастала на 45,2%, при этом индекс резистентности сосудов уменьшился на 7,8%.

Группа СДI типа без ДР (п=52).

Таблица № 6

Изменение показателей гемодинамики глазной артерии и ЦАС у пациентов с СД I без ДР при градиенте гликемии

показатель нормогликемия гипергликемия Кр Вилкокс. Изменение показателя

гликемия ммоль/л 5,80 ±1,92 14,58 ±2,19 р < 0,0001

Глазная артерия

РвУ см/с 38,78 ±8,24 41,92 ±8,46 р > 0,05 8.1%

ЕОУ см/с 10,09 ±3,51 11,02 ±5,9 р > 0,05 9.2%

Ш 0,74 ±0,11 0,74±0,12 р > 0,05 Не измен.

Утеап 22,68 ±4,6 27,84 ±6,7 с р < 0,05 22.75%

Центральная артерия сетчатки

РвУ см/с 12,25 ±2,76 13,4 ±3,83 р > 0,05 9.4%

ЕБУсм/с 338 ± 1,52 3,48 ±2,12 р > 0,05 2.9%

Ш 0,72 ±0,11 0,74 ±0,11 р > 0,05 2.8%

Утеап 5,46±2,11 6,19±2,34 р >0,05 13.4%

У пациентов группы СД I без ДР при повышении уровня гликемии средняя скорость кровотока в ГА увеличилась на 22,75% и в ЦАС на 13,4%, при этом индекс резистентности достоверно не изменялся. Хотя у ряда пациентов данной группы отмечалась тенденция значительного повышения линейных скоростных показателей при гипергликемии.

Группа СД II с наличием ДР (п=48).

Таблица№ 7

Изменение показателей гемодинамики глазной артерии и ЦАС у пациентов с СД П +ДР при градиенте гликемии

показатель нормогликемия гипергликемия кр.Вилкокс. Изменение показателя

гликемия ммоль/л 6,19 ±2,20 14,43 ±3,77 | р < 0,001 I

Глазная артерия

РвУ см/с 27,32 ±8,67 38,79 ±11,54 р< 0,001 42.0%

ЕЭУсм/с 5,43 ±3,29 8,41 ±4,82 р< 0,001 54.9%

Ш 0,80 ±0,09 0,78±0,11 р < 0,05 -2.5%

Утеап 13,81± 5,84 20,02± 7,42 р < 0,001 45.0%

Центральная артерия сетчатки

РвУ см/с 8,19 ±3,41 11,02 ±4,65 р < 0,01 34.6%

ЕОУсм/с 2,31 ±2,38 3^8 ±2,12 р <0,05 46.3%

Ш 0,72 ±0,13 0,69 ±0,11 р < 0,05 -4.2%

Утеап | 4,8Ш,79 1 6,6±3,74 р<0,01 37.2%

Таким образом, при гипергликемии у одних и тех же пациентов с СД II +ДР в глазной артерии значительно увеличивались линейные скорости кровотока - средняя скорость кровотока на 45%, отмечалось снижение индекса резистентности на 2,5%. В ЦАС средняя скорость увеличилась на 37,2%, при этом индекс резистентности сосудов уменьшался на 4,2%.

Группа СД II типа без ДР (п=56).

Таблицам 8

Изменение показателей гемодинамики глазной артерии и ЦАС у пациентов с СД П без ДР при градиенте гликемии

показатель нормогликемия гипергликемия кр. Вилкокос. Изменение показателя

гликемия мм/л 6,53 ± 2,23 14,93 ±4,17 р < 0,0001

Глазная артерия

PSV см/с 26,82 ±9,14 29,9 ±10,71 р > 0,05 11.48%

EDVcm/c 6,03 ±2,93 7,09 ±3,18 р < 0,05 17.60%

RI 0,78± 0,09 0,76 ± 0,2 Р > 0,05 -2.6%

Vmean 13,81 ±4,82 14,77 ±5,26 р > 0,05 6.95%

Центральная артерия сетчатки

PSV см/с 7,94 ±3,14 8,43 ±3,64 р > 0,05 6.2%

EDV см/с 2,12 ± 1,9 2,01 ± 2,16 р > 0,05 -5.20%

И 0,73 ±0,11 0,76 ± 0,13 р < 0,05 4.11%

Vmean 4,29± 2,64 4,87± 2,86 р > 0,05 13.50%

При возрастании уровня гликемии у пациентов с СД II типа без ДР происходило недостоверное увеличение средней линейной скорости кровотока в ГА и ЦАС. Индекс резистентности достоверно не изменялся.

Надо отметить, что у ряда пациентов обоих типов СД без ДР (25,2 %) получено существенное увеличение линейного кровотока со снижением индекса резистентности в ГА и ЦАС, как и у пациентов с ДР.

Корреляционный анализ результатов исследования.

Соответствие зрачковой дисфункции и диабетической ретинопатии.

Найдена прямая высокая корреляция между наличием зрачковой дисфункции и диабетической ретинопатией по темновой пробе - при СД I типа с ДР г = 0,81 (р<0,05), при СД II типа с ДР г = 0,86 (р<0,05). Найдена прямая средней тесноты связи корреляция между наличием зрачковой дисфункции и диабетической ретинопатией по пробе с ирифрином - при СД

I типа с ДР г = 0,63 (р<0,05), при СДII типа с ДР г = 0,59 (р<0,05).

Прямая средняя корреляция между отсутствием зрачковой дисфункции и отсутствием ДР в группе СД I без ДР г = 0,65 (р<0,05), прямая сильная корреляция в группе СД II без ДР г = 0,75 (р<0,05). При этом 33,3% глаз с СД I типа и 25,5% глаз с СД II типа демонстрировали наличие зрачковой дисфункции. При дальнейшем наблюдении в течение 4 лет у 19,23% пациентов с СД I типа и 17,85% пациентов со СД II типа была выявлена ретинопатия.

Корреляция между зрачковой дисфункцией и увеличением калибра артерий при гипергликемии. Выявлена прямая средней тесноты связи корреляция между дисфункцией зрачковых реакций и увеличением диаметров артерий сетчатки в ответ на гипергликемию в группах с ДР - в группе СД I +ДР г = 0,61 (р<0,05), в группе СД П+ДР г = 0,56 (р<0,05) (результаты зрачковой дисфункции оценивались по темновой пробе).

Отмечена прямая средней тесноты связи корреляция между дисфункцией зрачковых реакций и увеличением диаметров сосудов глазного дна в ответ на гипершикемию в группах с ДР - в группе СД I +ДР г = 0,52 (р<0,05), в группе СД П+ДР г = 0,49 (р<0,05) (результаты зрачковой дисфункции оценивались по пробе с ирифрином 2,5%).

Соответствие и повторяемость зрачковой дисфункции и сосудистых показателей. Учитывая выявленный симптомокомплекс у пациентов с СД I типа с ретинопатией, состоящий из:

1) зрачковой дисфункции - уменьшение амплитуды расширения зрачка при гипергликемии (р<0,001),

2) увеличения диаметров артерий при гипергликемии на 13,33±11,71 мкм (р<0,001), вен на 14,44±8,43 мкм (р<0,001),

3) увеличения показателей регионарной гемодинамики под воздействием гипергликемии: в ГА Ушеап увеличивалась на 11,68 см/с (р<0,001) или 58%, при этом индекс резистентности уменьшался на 0,08 (р<0,05) или 10,4%; в ЦАС Ушеап увеличивалась на 2,63 см/с (р<0,001) или 45,2%,

со снижением индекса резистентности ЦАС по данным ЦЦК на 0,06 (р<0,05) или 7,8%, -

можно констатировать соответствие зрачковой дисфункции показателям калиброметрии и данным гемодинамики у пациентов с СД I типа с ретинопатией, а также повторяемость данного соответствия в группе СД II типа, что может объясняться единым влиянием симпатического отдела вегетативной нервной системы на зрачковый рефлекс и сосудистый тонус.

Выводы

1. Исследование особенностей зрачковых реакций при выраженных колебаниях гликемии у пациентов с СД выявило значительные отличия в группах исследования в зависимости от наличия или отсутствия ДР.

2. Принципиальных отличий в изменении зрачковых реакций при градиенте гликемии у пациентов с СД I и II типов выявлено не было. У пациентов с ДР при проведении всех тестов, используемых в данном исследовании, зарегистрирована преходящая зрачковая дисфункция при гипергликемии, проявляющаяся в резком уменьшении ответа на мидриатическое воздействие: темновую пробу (р<0,001), инсталляции ирифрина (р<0,001 в группе СД I типа, р<0,05 в группе СД II типа) и мидриацила (р<0,001 в группе СД I типа, р<0,05 в группе СД II типа).

3. У пациентов с СД без ДР в группе в целом статистически значимых отличий результатов зрачковых тестов при нормо- и гипергликемии выявлено не было. Хотя часть пациентов (33,3% при СД I типа и 25,5% при СД II типа) демонстрировала преходящую зрачковую дисфункцию в момент гипергликемии.

4. Исследование гемодинамических показателей (средней скорости кровотока в ГА и ЦАС) и сосудистых реакций (калибра сосудов сетчатки, индекса резистентности ГА и ЦАС) при значительных колебаниях уровня глюкозы крови у одних и тех же пациентов также продемонстрировало принципиальные отличия в зависимости от наличия или отсутствия ДР.

5. В группах с ДР при возрастании гликемии наблюдались статистически

достоверное и выраженное увеличение среднего диаметра артерий сетчатки: на 13,33±11,71 мкм при СД I типа (р<0,001), на 12,35±12,19 мкм при СД II типа (р<0,001), увеличение скоростных показателей кровотока с уменьшением индекса резистентности в ГА и ЦАС. В группе СД I типа средняя скорость кровотока увеличилась в ГА на 58% и ЦАС на 45,2%, индекс резистентности снизился в ГА на 10,4%, в ЦАС на 7,8%.

У пациентов без ДР достоверных изменений гемодинамических показателей по данным ЦДК при градиенте гликемии не отмечалось.

6. Найдена прямая высокая корреляция между наличием зрачковой дисфункции при темновой пробе и диабетической ретинопатией - при СД I типа г = 0,81 (р<0,05), при СД II типа г = 0,86 (р<0,05).

Отмечена прямая средней тесноты связи корреляция между дисфункцией зрачковых реакций при темновой пробе и увеличением диаметров артерий сетчатки в ответ на гипергликемию в группах с ДР - в группе СД I типа г = 0,61 (р<0,05), в группе СД II типа г = 0,56 (р<0,05).

7. Исследование зрачковых реакций при градиенте гликемии может являться методом выявления групп риска по развитию ретинопатии.

Практические рекомендации

1. У пациентов с сахарным диабетом исследование зрачковых реакций при градиенте гликемии может являться скрининговым способом для выявления групп риска по развитию ретинопатии.

2. Одним из достоверных скрининговых способов прогнозирования развития ДР являются: а. зрачковая темновая проба, выполненная у одного и того же пациента при разных уровнях гликемии (с градиентом гликемии не менее 7-8ммоль/л), пациенты с разницей амплитуд расширения зрачка, равной 0,42 мм при сахарном диабете I типа и 0,67 мм при СД II типа, являются группой риска развития ретинопатии; б. зрачковая проба с ирифрином 2,5%, выполненная у одного и того же пациента при разных уровнях гликемии, пациенты с разницей амплитуд расширения зрачка, равной 0,91 мм при сахарном диабете I типа и 0,54 мм при СД II типа,

являются группой риска развития ретинопатии.

Исследование можно считать корректным при сравнимых показателях ВГД и АД у пациента на момент проведения обоих тестов (при нормо- и гипергликемии).

3. Сравнение результатов ЦДК глазной артерии и центральной артерии сетчатки у пациента с сахарным диабетом при градиенте гликемии может быть дополнительным тестом для прогнозирования развития ДР.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Современные методы диагностики и лечения диабетической ретинопатии //Сборник материалов научно-практических работ военно-медицинских учреждений ФСБ России. Москва, Изд. Граница. 2008 г. С 5761. (соавт. Кретова О.Г., Гупало О.Д., Кулик, A.B. Слонимский С.Ю., Сурова Н.В.)

2. «Влияние уровня гликемии на гемоциркуляцию глазного яблока при сахарном диабете 1 типа» // Сборник научных статей по материалам научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», Москва.- 2008.- С.164-165 (соавт. C.B. Сдобникова, О.Г. Кретова, О. Д. Гупало, Н.В. Кривошеева, A.JI. Сидамонвдзе).

3. Сравнительная характеристика изменений гемодинамики глаза после витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии и патологии, не связанной с сосудистыми нарушениями // Сборник научных статей по материалам научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», Москва. 2008.-С.161-163 (соавт. C.B. Сдобникова, A.JI. Сидамонвдзе, В.К. Сургуч, Е.А. Кравчук, В.В. Сосновский, H.A. Троицкая).

4. Сравнительная характеристика изменений гидродинамики глаза после витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии и патологии, не связанной с сосудистыми нарушениями // Сборник научных статей по материалам научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», Москва.- 2008.- с 166-168 (соавт. АЛ. Сидамонидзе, C.B. Сдобникова, И.В. Козлова, В.В. Сосновский, H.A. Троицкая).

5. S. Sdobnikova, V.Surguch, N. Dorohina, N. Troickya. Clinicopathologic correlation of mature arteriolized new vessels in advanced proliferative diabetic retinipathy // 8-th EURORETINA Congress, 22-25 May, Vienna, 2008, www.eretina.org.

6. Особенности гемодинамики глаза при сахарном диабете II типа // Тезисы в сборнике научных статей VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения», Москва.-2008.- С. 256 (соавт. C.B. Сдобникова, О.Д. Гупало., Н.В. Кривошеева).

Стендовый доклад.

7. Влияние степени гликемии на зрачковые реакции при сахарном диабете // Тезисы в сборнике научных статей VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения»,Москва.- 2008.- С. 274 (соавт. Сдобникова C.B., Гупало О.Д.).

8. Зрачковые реакции при сахарном диабете // Сборник материалов научно-практических работ военно-медицинских учреждений ФСБ России. М.: Изд. Граница. -2009 г. С. 91-97.

9. Влияние уровня гликемии на гемодинамику глаза при сахарном диабете II типа // Сборник научно-практической конференции Военно-медицинского управления ФСБ России, Москва, изд. Граница.-2009.- С. 81-91 (соавт. Сдобникова C.B., Гупало О.Д., Кривошеева Н.В.).

10. Влияние уровня гликемии на гемодинамику шаза и течение диабетической ретинопатии // Журн. Технологии живых систем,- 2009.- Том 6, №3.- С. 3-10. (соавт. C.B. Сдобникова , О.Д. Гупало, Н.В. Кривошеева, Сосновский В.В., Сидамонидзе A.JI. )

11. Влияние уровня гликемии на зрачковые реакции при сахарном диабете // Журн. Технологии живых систем.- 2009.- Том 6, № 5.- С.47-52 (соавт. C.B. Сдобникова, О.Д. Гупало, В.В. Сосновский).

Изобретения

1. «Способ прогнозирования диабетической ретинопатии» № 2009117724, положительное решение 25.01.10 (соавт. C.B. Сдобникова, О.Д. Гупало).

2. «Способ прогнозирования диабетической ретинопатии» № 2009106719 с датой приоритета 26.02.2009 (соавт. C.B. Сдобникова),

3. «Способ прогнозирования диабетической ретинопатии» № 2009123253 с датой приоритета № 18.06.2009 г. (соавт. C.B. Сдобникова).

4. «Способ диагностики ранних стадий диабетической ретинопатии» №2009123254 с датой приоритета от 18.06.2009 г. (соавт. C.B. Сдобникова, Н.В. Кривошеева).

Список сокращений ВНС - вегетативная нервная система ГА - глазная артерия ДН - диабетическая нейропатия ДР - диабетическая ретинопатия СД - сахарный диабет

СДI + ДР - сахарный диабет I типа с диабетической ретинопатией СД I без ДР - сахарный диабет I типа без диабетической ретинопатии СД II + ДР - сахарный диабет II типа с диабетической ретинопатией СД II без ДР - сахарный диабет II типа без диабетической ретинопатии ЦАС - центральная артерия сетчатки ЦДК - цветовое допплеровское картирование

Подписано в печать 24.02.2010 г.

Формат 60/84 1x16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п. л. 1,65. Тираж 100 экз. Заказ № П-40

Типография «Телер» 125130, Москва, ул. Клары Цеткин д.ЗЗ кор.50 Тел.: (495) 937-8664

 
 

Оглавление диссертации Дорохина, Наталья Юрьевна :: 2010 :: Москва

Название главы, раздела Страница

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

Зрачковая дисфункция - проявление диабетической нейропатии

Методы исследования и оценки зрачковых реакций

Зрачковые реакции в норме и при сахарном диабете

Физиологические зрачковые реакции

- реакция зрачка на свет в норме

- реакция зрачка на свет при сахарном диабете

- реакция зрачка в темноте в норме

- реакция зрачка в темноте при сахарном диабете

Фармакологические зрачковые пробы

- пробы с фенилэфрином и тропикамидом при сахарном диабете

- проба с пилокарпином при сахарном диабете

Особенности регуляции сосудистого тонуса

Общие принципы регуляции регионарного кровотока

Особенности ауторегуляции глазного кровотока

Кровоснабжение глазного яблока в норме

Кровоснабжение глазного яблока при сахарном диабете

Калиброметрия сосудов глаза в норме и при сахарном диабете

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА III. ИССЛЕДОВАНИЕ ЗРАЧКОВЫХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Раздел III. 1.1. Результаты исследований реакции расширения зрачка в темноте.

Раздел Ш.1.2.Сравнения амплитуд диаметров зрачков на разных уровнях гликемии в одной и той же группе пациентов при темновой пробе.

Раздел Ш.2.1. Результаты исследований фармакологической пробы на расширение зрачка под действием ирифрина 2,5%.

Раздел III.2.2. Сравнения амплитуд диаметров зрачков при фармакологической пробе с ирифрином 2,5%.

Раздел III. 3.1. Результаты исследований фармакологической пробы на расширение зрачка под действием 1% мидриацила

Раздел III.3.2. Сравнения амплитуд диаметров зрачков при фармакологической пробе с мидриацилом 1%

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ СОСУДОВ ГЛАЗНОГО ДНА МЕТОДОМ КАЛИБРОМЕТРИИ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

ГЛАВА V. ИССЛЕДОВАНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА МЕТОДОМ ЦВЕТОВОГО ДОППЛЕРОВСКОГО КАРТИРОВАНИЯ

РАЗДЕЛ V. 1. Результаты исследований гемодинамики глаза у пациентов с сахарным диабетом I типа с ДР

РАЗДЕЛ V.2. Результаты исследований гемодинамики глаза у пациентов с сахарным диабетом I типа без ДР

РАЗДЕЛ V.3. Результаты исследований гемодинамики глаза у пациентов с сахарным диабетом II типа с ДР

РАЗДЕЛ V.4. Результаты исследований гемодинамики глаза у пациентов с сахарным диабетом II типа без ДР

Раздел V.5. Иллюстрации к главе «Исследование гемодинамики глазного яблока методом ЦДК»

КОРРЕЛЯЦИОННЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

 
 

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Дорохина, Наталья Юрьевна, автореферат

Актуальность проблемы

Несмотря на современные достижения медицины, сахарный диабет (СД) остается важной медико-социальной проблемой в виду частоты и тяжести осложнений. По данным ВОЗ в мире насчитывается более 170 млн больных с СД. В России выявлено 7 млн больных сахарным диабетом, ежегодный прирост их числа достигает около 5% [25, 35, 65].

Диабетическая ретинопатия (ДР) и диабетическая нейропатия (ДН) являются наиболее частыми и прогностически . неблагоприятными проявлениями универсальной диабетической микроангиопатии [6, 11, 38, 42, 99, 230].

Тяжесть осложнений СД прямо коррелирует с уровнем гликированного гемоглобина [29, 74, 106, 133, 144, 151, 201, 204]. Именно гипергликемия является тем повреждающим фактором, запускающим биохимические, гемодинамические и структурные изменения в сосудах и органах [26, 27, 31, 62, 104, 157, 253].

Ведущей причиной слепоты у больных с СД является диабетическая ретинопатия, доля которой среди лиц с первичной инвалидностью по зрению вследствие СД в среднем по РФ составляет 99,7% случаев. Слепота при сахарном диабете наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции [104].

Автономная нейропатия (АН) отмечена у 61,9% больных с СД при использовании в качестве критериев клинической симптоматики, при выявлении бессимптомных форм нейропатии частота ее значительно увеличивается [5, И, 230]. Однако, несмотря на тяжесть проявлений ДН и доступность ее диагностики, данные о скрининге нейропатии в литературе встречаются достаточно редко [11].

К диабетической автономной нейропатии относят и нарушения зрачковых реакций [5, 125]. Общеизвестно, что зрачок при сахарном диабете расширяется меньше и медленнее. Указанная вегетативная дисфункция зрачка при СД остается лишь упоминанием в многочисленных руководствах по диабету [5, 68, 125].

По мнению ряда исследователей, именно зрачок является маркером дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС), а измерение диаметра зрачка является простым и объективным методом изучения данной дисфункции [176, 184, 197]. Амплитуда зрачкового рефлекса - величина, характеризующая динамическое равновесие парасимпатической и симпатической его составляющих [22, 40, 41].

Зрачковые пробы проводились офтальмологами в зависимости от уровня гликированного гемоглобина, стадии ДР, длительности сахарного диабета в группе больных в целом [134, 177, 183, 251, 264]. Исследований зрачковых реакций у одного и того же пациента в зависимости от уровня гликемии в доступной литературе обнаружено немного, группы пациентов малочисленны, изучение зрачковых реакций при значительной разнице в уровне гликемии проведено у небольшого количества обследуемых, поэтому достоверных данных о зрачковой дисфункции не выявлено [239, 240].

Сосудистый тонус регионарных сосудов глаза контролируется симпатическим отделом вегетативной нервной системой (ВНС), дисфункция которой ведет к нарушению регуляции сосудистого тонуса [2, 47, 98]. Дилататор радужки также иннервируется симпатическим отделом ВНС. Поскольку тонус сосудов обусловлен сокращением циркулярно расположенных гладких мышц, а влияние ВНС одинаково на все регионарные гладко-мышечные образования, включая и мышцы радужки, реакция дилататора радужки на изменение влияния ВНС может быть адекватна реакции мышц сосудов, кровоснабжающих глазное яблоко.

В последние годы специалистами разных направлений исследуется тонус вегетативной нервной системы, вегетативная реактивность, изучается активность различных факторов регуляции тонуса сосудов [17, 25, 47, 64, 68, 111, 122]. Однако изучения влияния ВНС на сосудистый тонус в зависимости от основного этиотропного фактора — гипергликемии - не проводилось.

За последние годы различными авторами было отмечено, что изменения нейровегетативных реакций приводят не только к нарушению регуляции сосудистого тонуса, но также могут способствовать прогрессированию сосудистых осложнений [47, 98].

Несмотря на значительное количество работ по данной проблеме, патогенез диабетической ретинопатии до настоящего времени окончательно не установлен [25, 38, 42]. Большое значение в исследованиях уделяется нарушениям микроциркуляции, метаболическим сдвигам [14, 42, 88, 90]. Однако гемодинамические аспекты при ДР до настоящего времени остаются недостаточно изученными.

Проведены исследования кровоснабжения глаза в зависимости от длительности сахарного диабета, наличия ДР, изменения уровня гликированного гемоглобина; малочисленны и противоречивы данные изучения гемодинамики в зависимости от уровня гликемии [158, 165, 188, 202,224, 227].

В то же время коррекция найденных изменений при диабетической ретинопатии является актуальной и порой неразрешимой проблемой, поэтому предупреждение ее возникновения или диагностика на ранних этапах является одной из ключевых задач современной офтальмологии [25, 38, 90].

Исследования зрачковых реакций, отражающих изменение местного вегетативного тонуса, и гемодинамических параметров глаза, корреляционных взаимоотношений между зрачковыми реакциями и изменениями гемодинамики глаза при разных уровнях гликемии у одного и того же пациента также не проводились, что и послужило поводом настоящего исследования.

Цель исследования: оценить взаимоотношение зрачковой дисфункции с гемодинамическими параметрами глазной артерии и центральной артерии сетчатки у пациентов с сахарным диабетом при разных разных уровнях гликемии.

Для решения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Исследовать особенности зрачковых реакций при градиенте гликемии у пациентов с сахарным диабетом в зависимости от наличия или отсутствия диабетической ретинопатии.

2. Оценить изменения калибра сосудов сетчатки при разных уровнях гликемии у пациентов с СДI и II типов с наличием или отсутствием ДР.

3. Исследовать особенности гемодинамики глаза при разных уровнях гликемии у пациентов с СД I и II типов в зависимости от наличия ДР.

4. Изучить корреляцию между выраженностью зрачковой дисфункции и наличием ДР.

5. Оценить корреляцию между нарушением зрачковых реакций и гемодинамическими изменениями при градиенте гликемии у пациентов с ДР и без нее.

6. Предложить способы прогнозирования развития ДР у пациентов с сахарным диабетом на основе результатов изучения зрачковых реакций и гемодинамики глаза при различных уровнях гликемии.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале произведена оценка изменений зрачковых реакций у пациентов с СД при градиенте гликемии в зависимости от наличия и отсутствия ретинопатии.

Выявлены изменения диаметров сосудов глазного дна методом калиброметрии и скоростных показателей гемодинамики глаза по данным цветового доплеровского картирования (ЦДК) при изменении уровня глюкозы крови при диабетической ретинопатии и без нее.

Выявлена корреляционная зависимость между зрачковой дисфункцией, изменениями среднего диаметра артерий сетчатки и наличием ретинопатии при градиенте гликемии у одних и тех же пациентов.

На основании разработанных диагностических тестов получены новые объективные неинвазивные методы исследования, позволяющие оценить степень риска возникновения ДР, что обеспечивает надежный мониторинг течения заболевания и результатов лечения.

Практическая значимость исследования

Для практического здравоохранения разработаны диагностические критерии зрачковой дисфункции при сахарном диабете I и II типов, на основании чего получены прогностические критерии развития ДР.

Разработаны критерии оценки развития диабетической ретинопатии методом цветового допплеровского картирования глазной артерии (ГА) и центральной артерии сетчатки (ЦАС).

Разработаны критерии оценки калиброметрии сосудов сетчатки для прогнозирования развития ДР у пациентов с сахарным диабетом.

Материал и методы исследования

Обследовано 111 пациентов (209 глаз), которые в зависимости от типа сахарного диабета и наличия диабетической ретинопатии были разделены на 4 группы: 1) пациенты с СД I типа с ДР, 2) пациенты с СД I типа без ДР, 3) пациенты с СД II типа с ДР, 4) пациенты с СД II типа без ДР. Пациенты с пролиферативной стадиями ДР в исследование не включались.

Для решения поставленных задач пациентам проведено исследование зрачковых реакций с помощью авторефкератометра Torney (Japan), калиброметрия сосудов глазного дна с помощью Heidelberg Retinal tomograph HRT II (Heidelberg Engeeniring, Gmbx, Germany), исследование гемодинамики глаза методом цветового допплеровского картирования на УЗ- диагностической системе Voluson 730 Pro (GE).

Все исследования у одного и того же пациента выполнялись дважды -при нормо- и гипергликемии. Градиент гликемии у каждого пациента составлял не менее 7-8 ммоль/л. Повышение уровня гликемии использовалось для выявления изменения зрачковой и сосудистой реакции на градиент гликемии, - следовательно, для выявления вегетативной дисфункции при изменении уровня сахара крови.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пациенты с ДР при гипергликемии демонстрируют преходящую зрачковую дисфункцию, проявляющуюся в резком уменьшении ответа на темновое или фармакологическое мидриатическое воздействие.

2. Пациенты с СД I и II типов без ДР при сравнении результатов зрачковых тестов, выполненных у одних и тех же пациентов в условиях нормо- и гипергликемии, демонстрируют два типа ответа: а) отсутствие влияния перепадов гликемии на зрачковые реакции (у 66,7% при СД I типа и у 74,5% пациентов при сахарном диабете II типа), б) наличие преходящей зрачковой дисфункции в момент гипергликемии (33,3% при СД I типа и 25,5% при СД II типа).

3. У пациентов с диабетической ретинопатией при градиенте гликемии происходит увеличение средней линейной скорости кровотока со снижением индекса резистентности в ГА и ЦАС. Выраженность изменения диаметра сосудов сетчатки в ответ на гипергликемию коррелирует с наличием ДР.

4. Выявленное соответствие и повторяемость между изменениями зрачковых реакций и сосудистого ответа у пациентов с ДР при гипергликемии объясняется единым влиянием симпатического отдела ВНС на расширение зрачка и сосудистый тонус.

5. У пациентов с сахарным диабетом исследование зрачковых реакций при градиенте гликемии является способом скрининга для выявления групп риска по развитию ретинопатии. Группой риска по возникновению ДР являются пациенты преходящей зрачковой дисфункции в момент гипергликемии.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях Военно-медицинских учреждений ФСБ РФ (Москва, 20072009), «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2008), на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2008).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе две статьи в журналах, входящие в перечень рецензируемых и рекомендованных ВАК. Поданы 4 заявки на выдачу патента на изобретения, положительное решение «Способ прогнозирования диабетической ретинопатии» № 2009117724 от 25.01.2010 по результатам пробы с ирифрином 2,5%.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, корреляционного анализа результатов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 270 источников, из них 132 отечественных и 138 иностранных. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 33 рисунками.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности зрачковых реакций и регионарной гемодинамики глаза у пациентов с сахарным диабетом при разных уровнях гликемии"

выводы

1. Исследование особенностей зрачковых реакций при выраженных колебаниях гликемии у пациентов с СД выявило значительные отличия в группах исследования в зависимости от наличия или отсутствия ДР.

2. Принципиальных отличий в изменении зрачковых реакций при градиенте гликемии у пациентов с СД I и II типов выявлено не было. У пациентов с ДР при проведении всех тестов, используемых в данном исследовании, зарегистрирована преходящая зрачковая дисфункция при гипергликемии, проявляющаяся в резком уменьшении ответа на мидриатическое воздействие: темновую пробу (р<0,001), инсталляции ирифрина (р<0,001 в группе СД 1+ДР, р<0,05 в группе СД 11+ДР) и мидриацила (р<0,001 в группе СД 1+ДР, р<0,05 в группе СД П+ДР).

3. У пациентов с СД без ДР в группе в целом статистически значимых отличий результатов зрачковых тестов при нормо- и гипергликемии выявлено не было. Хотя часть пациентов (33,3% при СД I типа и 25,5% при СД II типа) демонстрировала преходящую зрачковую дисфункцию в момент гипергликемии.

4. Исследование гемодинамических показателей (средней скорости кровотока в глазной артерии и ЦАС) и сосудистых реакций (калибра сосудов сетчатки, индекса резистентности ГА и ЦАС) при значительных колебаниях уровня глюкозы крови у одних и тех же пациентов также продемонстрировало принципиальные отличия в зависимости от наличия или отсутствия ДР.

5. В группах с ДР при возрастании гликемии наблюдались статистически достоверное и выраженное увеличение среднего диаметра артерий сетчатки: на 13,33±11,71 мкм при СД I типа (р<0,001), на 12,35+12,19 мкм при СД II типа (р<0,001), увеличение скоростных показателей кровотока с уменьшением индекса резистентности в ГА и ЦАС. В группе СД 1+ДР средняя скорость кровотока увеличилась в ГА на 58% и ЦАС на 45,2%, индекс резистентности снизился в ГА на 10,4%, в ЦАС на 7,8%.

У пациентов без ДР достоверных изменений гемодинамических показателей по данным ЦДК при градиенте гликемии не отмечалось.

6. Найдена прямая высокая корреляция между наличием зрачковой дисфункции и диабетической ретинопатией по темновой пробе - при СДI типа с ДР г = 0,81 (р<0,05), при СД II типа с ДР г = 0,86 (р<0,05).

Отмечена прямая средней тесноты связи корреляция между дисфункцией зрачковых реакций при темновой пробе и увеличением диаметров артерий сетчатки в ответ на гипергликемию в группах с ДР — в группе СД I +ДР г = 0,61 (р<0,05), в группе СД П+ДР г = 0,56 (р<0,05).

7. Исследование зрачковых реакций при градиенте гликемии может являться методом выявления групп риска по развитию ретинопатии.

Практические рекомендации

1. У пациентов с сахарным диабетом исследование зрачковых реакций при градиенте гликемии может являться скрининговым способом для выявления групп риска по развитию ретинопатии.

2. Одним из достоверных скрининговых способов прогнозирования развития ДР является: а) темновая зрачковая проба, выполненная у одного и того же пациента при разных уровнях гликемии (с градиентом гликемии не менее 7-8ммоль/л). Пациенты с разницей амплитуд расширения зрачка, равной 0,42 мм при сахарном диабете I типа и 0,67 мм при СД II типа, являются группой риска развития ретинопатии; б) зрачковая проба с ирифрином 2,5%, выполненная у одного и того же пациента при разных уровнях гликемии (с градиентом гликемии не менее 7-8ммоль/л). Пациенты с разницей амплитуд расширения зрачка, равной 0,91 мм при сахарном диабете I типа и 0,54 мм при СД II типа, являются группой риска развития ретинопатии.

Исследование можно считать корректным при сравнимых показателях ВГД и АД у пациента на момент проведения обоих тестов (при нормо- и гипергликемии).

3. Сравнение результатов ЦДК глазной артерии и центральной артерии сетчатки у пациента с сахарным диабетом при градиенте гликемии может быть дополнительным тестом для прогнозирования развития ДР.