Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Особенности восстановления вентиляции и кровенаполнения легких в послеоперационном периоде при долевых резекциях у фтизиопульмонологических больных

На правах рукописи

РГБ ОД

СЕНЧИХИН Павел Владимирович / ^ дцу ^дЗ

ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ВЕНТИЛЯЦИИ И КРОВЕНАПОЛНЕНИЯ ЛЁГКИХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ДОЛЕВЫХ РЕЗЕКЦИЯХ У ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ

БОЛЬНЫХ.

14.00.26 - фтизиатрия 14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва -1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте фтизнопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Минздрава РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук JI.K. Бронская доктор медицинских наук B.C. Соколова

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор А.Л. Кучеров;

- кандидат медицинских наук, профессор З.А. Иванова

Ведущее учреждение Центральный НИИ туберкулеза РАМН

Защита состоится « »

1999 года в

часов на

заседании диссертационного совета К 074.05.04 Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова Минздрава РФ (адрес: 103030, Москва, ул. Достоевского, 4)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ММА им. И.М. Сеченова (г. Москва, Зубовская площадь, 1)

Автореферат разослан « »_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор И.П. Соловьева

О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. В настоящее время изучение функционального состояния легких стало необходимым и обязательным диагностическим исследованием в торакально-хирургических клиниках. Результаты исследований функции способствуют раннему выявлению легочной патологии, позволяет объективно оценить функциональные возможности пораженного органа, контролировать его состояние на различных этапах госпитального периода и наблюдения после выписки из стационара [Гологорский В.А., 1974; Васильева Г.В., Васильева Т.Н., 1979; Иванов С.Н., 1988; Бартусевичине A.C., 1989; Бенцианов А.Д. и др. 1990.]

Достаточные успехи достигнуты в определении вентиляции и микроциркуляции легких, увеличивающие количество информации о функционировании легких как в норме так и при различных видах патологии, таких как туберкулез, опухоли, хронические неспецифические заболевания и др. Для определения объема оперативного вмешательства хирургу необходимо иметь четкое представление о состоянии как общего так и регионарного кровотока и вентиляции. [Перельман М.И., 1989; Стрельцов В.П. 1991.]

С этой целью в широкой клинической практике применяется метод радиоизотопного исследования, дающий одновременно информацию как об общем состоянии вентиляции и кровенаполнения, так и по регионам. Метод инвазивный, связан с радиационной нагрузкой, обременителен для больного и длительный по времени. Требует стационарной лаборатории и дорогостоящих радиофармпрепаратов, к тому же расчетный и имеет степень неточности связанную с соблюдением сроков хранения и активности изотопа. [Обухов М.В., 1982; Зубовский Г.А. 1983].

Для характеристики нарушений ФВД в основном применяется спирография и оценка кривой поток-объем форсированного выдоха. Информацию о состоянии кислотно-щелочного равновесия и газов крови получают при помощи исследования на аппарате микро-Аструп.

Анализируя изложенное выше, можно сделать вывод о том, что на данном этапе развития медицинской техники отсутствуют приборы, отслеживающие в реальном масштабе времени функциональные изменения вентиляции и кровенаполнения лёгких одновременно. Это особенно важно в торакальной хирургии, когда необходимо динамическое наблюдение за состоянием ФВД на этапах госпитального периода.

Течение послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу туберкулеза и опухолевых образований в легких, имеет свои особенности. Это связано как с исходным функциональным состоянием системы дыхания, так и с физиологическими особенностями пациентов. Именно эти отличия определяют конечные результаты оперативного лечения. Радикально выполненные операции при опухолевых процессах приводят к выздоровлению больного, также как и операции при локальных, ограниченных формах туберкулеза. Другая ситуация возникает в тех случаях, когда операции произведены при двустороннем туберкулезе или при распространенной опухоли в легких. При проведении анализа литературы, работ, посвященных выявлению этих различий, нами не выявлено, что послужило поводом для проведения данного научного исследования.

Цель исследования: повысить эффективность диагностики послеоперационных осложнений и выявить особенности восстановления вентиляции и кровенаполнения легких у больных туберкулезом и раком легкого в различные сроки после долевой резекции.

Задачи исследования:

1. Уточнить, по данным клинических и функциональных методов

исследования, влияние основного и сопутствующих заболеваний, вентиляционной недостаточности и других факторов на течение послеоперационного периода при долевой резекции у больных туберкулезом и раком легкого.

2. Определить особенности и сроки восстановления функции дыхания и легочного кровенаполнения в послеоперационном периоде при лоб-, билобэктомии у больных туберкулезом и раком легких.

3. Обосновать применение мониторинга дыхания с целью доклинического выявления респираторных осложнений и выполнения адекватных лечебных и профилактических мероприятий.

4. Оценить информативность и достоверность бесконтактных методов исследования региональных функций легкого в диагностике нарушений функции внешнего дыхания и кровенаполнения легких на различных этапах госпитального периода.

Научная новизна работы.

Разработан новый подход к оценке адаптации системы дыхания после долевой резекции легкого в зависимости от предоперационного состояния больного. Использован принципиально новый метод электромагнитной диагностики, основанный на бесконтактном принципе, дающий важную дополнительную информацию о состоянии вентиляции и кровенаполнения одновременно, начиная с ранних сроков после расширенных резекций.

Практическая значимость работы.

Проведенные клинико-функциональные исследования позволили установить особенности и закономерности течения послеоперационного периода у больных туберкулезом и раком легких после долевых резекций. Использование бесконтактных диагностических методов повысило уровень диагностики нарушений системы дыхания и позволило объективизировать подходы к оценке профилактических мероприятий и назначению лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Характер основного и сопутствующих заболеваний является определяющим фактором в развитии нарушений в системе дыхания. У больных туберкулезом

и раком легкого имеет место нарушения вентиляции I - II степени, в большинстве случаев обусловленные обструктивным компонентом.

2. Долевые резекции легкого приводят к значительным изменениям как вентиляции, так и микроциркуляции оперированного легкого, более выраженным у больных раком. При этом, у последних, сроки восстановления этих показателей отсрочены на 1 - 1,5 месяца.

3. Использование бесконтактных методов исследования позволяет оценить исходное состояние респираторной системы и повысить эффективность диагностики послеоперационных осложнений. Динамическое наблюдение за восстановлением вентиляции и микроциркуляции в послеоперационном периоде необходим для выявления и предупреждения развития осложнений в системе дыхания.

Публикации. Результаты диссертационного исследования опубликованы в 3 печатных работах.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Хирургического отдела НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова.

Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены и широко используются в практике торакально-хирургических отделений НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова.

Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 101 странице машинописи (основной текст - 84 страницы), содержит 10 таблиц, иллюстрирована 22 рисунками, 4 клиническими примерами. Указатель литературы содержит 176 источников (из них 99 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Клиническая характеристика пациентов. В основу работы были положены клинико-рентгенологические наблюдения и результаты комплексного исследования функции внешнего дыхания и кровенаполнения легких у 91 больного, проходившего лечение в хирургическом отделе института в период с 1994 по 98 годы. В зависимости от вида нозологии все больные разделены на две группы: 1 - больные туберкулёзом лёгких, 2 -больные раком лёгкого. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких выявлен у 29 человек, кавернозный - у 8, очаговый - у 1, цирроз лёгкого у 3, туберкулема у 11, псевдокаверна у 1, посттуберкулезный рубцовый стеноз бронха у 2. У 29 больных диагностирован периферический, у 7 центральный рак лёгкого. Женщин было 37, мужчин - 55. Возраст от 21 до 69 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол до 20 лет 21-30 | 31-40 41-50 51-60 >60 Всего:

1- группа М 2 11 12 5 2 4 12 7 1 2 10 9 2 3 2 4 3 32

Ж 23

2-группа м 22

ж 14

Итого: 6 25 23 9 16 12 91

Среди больных туберкулезом легких мужчин было 32 человека, жешцин-23. Возраст 85 % пациентов не превышал 40 лет. У 17 больных туберкулез протекал с инфильтрацией (у 5) и обсеменением (у 12), у 10,9 % пациентов отмечен двусторонний процесс. Более половины больных (54,54 %) туберкулезом легких были бацилловыделителями. Все пациенты этой группы получали комбинированную специфическую антибактериальную терапию на протяжении от 3 до 12 месяцев до операции, которая была продолжена после выполнения лобэктомии. Среди сопутствующей патологии в данной группе

преобладали заболевания в системе органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма и др.).

При исследовании функции дыхания оказалось, что среди пациентов, страдающих туберкулезом, у 41,81 % нарушения находились в пределах I степени и у 7,27 % - II степени (рис. 1а). У 50,92 % больных функция внешнего дыхания оказалась в пределах нормы; у 67,28 % - отмечался обструктивный тип нарушения вентиляции, у 23,63 % - рестриктивный и у 9,09 % -смешанный.

На фоне нормальных или незначительно сниженных общих показателей вентиляции раздельная оценка позволила установить различную степень снижения вентиляции пораженного легкого. ОВПЛ (объём вентиляции поражённого лёгкого) у 27,47 % больных был снижен до 33,9 % + 1,29 (при норме 50 %), и это были пациенты с нарушением общей вентиляции II и I степени.

По данным радиоизотопного исследования, у пациентов с нормальными значениями ФВД кровенаполнение пораженного легкого составило 47,6 ±1,2 %, у пациентов с I и II степенью нарушения ФВД - 41,7 ± 1,4 % и 25,8 ± 0,9 % соответственно. По данным бесконтактного исследования кровенаполнения лёгких (БИЛК), результаты были практически аналогичны и составили 49,1 + 1,4 %, 43,4 + 3,1 % и 27,6 + 2,1 % соответственно.

Среди больных раком мужчин было 22 человека, женщин- 14. 36 % пациентов данной группы были старше 60 лет. У 11 % больных диагностирована опухоль с признаками деструкции, у 5,5 % - с ателектазом доли и у 1 пациента опухоль прорастала грудную стенку. У 67 % больных данной группы отмечена сопутствующая, нередко сочетанная, патология: 70 % составили заболевания в системе органов кровообращения (атеросклероз, гипертоническая болезнь, нарушения ритма сердца), нередки и сопутствующие заболевания органов дыхания (хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких). На протяжении всего госпитального периода проводилась

медикаментозная терапия сопутствующих заболеваний, с коррекцией назначений перед выполнением операции.

7%

а б

*- показатели близкие к нормальным значениям Рис. 1. Распределение больных по степени нарушения ФВД: а - больные туберкулезом легких, б - больные раком легкого (по данным традиционной

спирометрии)

Пациенты, страдающие раком легкого, по степени нарушения ФВД распределились следующим образом: у 55,55 % из них нарушения находились в пределах I степени, у 19,45 % - II степени, у 25,00 % нарушений не отмечено (рис. 16). ОВПЛ составил 31,3 6+ 1,37 %. Чаще (63,89 %) отмечался обструктивный тип нарушения вентиляции, у 22,22 % больных рестриктивный и у 13,89 % - смешанный. По данным радиоизотопного исследования, у пациентов с нормальными значениями ФВД кровенаполнение пораженного легкого составило 36,6 + 0,8 %, у пациентов с первой и второй степенью нарушения ФВД - 28,7 + 0,6 % и 17,8 ± 0,4 %. По данным БИЛК, 38,4 ± 1,5 %, 31,8 ± 0,7 % и 24,2 + 0,6 % соответственно.

а б

Рис.2. Распределение больных по типу нарушения вентиляции: а - больные туберкулезом легких, б - раком легкого.

Методы исследования. Для решения поставленных задач изучены в динамике результаты общепринятых в специализированной фтизиопульмонологической хирургической клинике методов исследования: клинического, лабораторного, рентгенологического (как правило, полипозиционного и с использованием компьютерной томографии), бронхологического, морфологического, радиоизотопного и исследования функции внешнего дыхания.

Стандартная спирография выполнялась на аппаратах «Pneumoscope» фирмы Erich Jaeger (Германия), «Этон - 01» (Россия) и спирометре фирмы Godart (Голландия). Спирографическое исследование проводилось традиционно с определением дыхательного объема (ДО), минутного объема дыхания (МОД), резервных объемов вдоха и выдоха (РОвд и РОвыд), максимальной вентиляции легких (МВД), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ|), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), резерва легочной вентиляции (PJIB), максимальной объемной скорости (МОС25-75)> пиковой объемной скорости (ПОС). Полученные показатели оценивались в сопоставлении с должными величинами, разработанными ВНИИ пульмонологии [Р.Ф. Клемент 1986].

Газовый состав крови определялся методом Аструпа с помощью аппарата ВМЕ - 33 фирмы «Radiometer» (Дания).

Скеннирование легких осуществлялось после внутривенного введения макроагрегата альбумина меченного изотопом J131. Дозу вводимого препарата определяли из расчета 3-4 мккюри на 1 кг веса обследуемого. Для равномерного распределения препарата в легких введение осуществлялось в положении больного лежа. Регистрацию проводили на аппарате «Стинтикарт» М-МВ-8100 фирмы «Гамма» (Венгрия). Для блокирования щитовидной железы накануне вечером и утром натощак, за 1 - 2 часа до исследования, пациент принимал по 15 капель водного раствора J.

Параллельно с традиционной спирографией исследование ФВД проводилось дистанционным методом. Регистрировались стандартные спирометрические показатели: ДО, МОД, Ровд., Ровыд., MBJT, ОФВь ФЖЕЛ, РЛВ, а также объем вентиляции пораженного легкого (ОВПЛ) в % от фактической ЖЕЛ.

Дистанционный спирометр (рис. 3) представляет собой комплекс, состоящий из кресла, в котором располагается обследуемый, экрана с воспринимающими датчиками и персонального компьютера. В спинку кресла вмонтирован излучатель электромагнитных колебаний, генерирующих поле, безвредное для здоровья человека.

Экран (50 х 50 см) располагается на расстоянии 5-7 см. над передней поверхностью туловища обследуемого, и охватывает всю поверхность грудной клетки. В экран вмонтировано 64 датчика, симметрично по 32 справа и слева, работающие в реальном масштабе времени. При дыхании изменяется напряженность электромагнитного поля, создаваемого генератором: при вдохе увеличивается, при выдохе уменьшается.

Экран с датчиками

Персональный компьютер

Кресло

Генератор

Рис. 3. Схема дистанционного спирометра.

Математическая модель, в основу которой положен принцип динамического картирования, позволяет суммировать полученные измерения с каждой из 64 точек и экстраполировать их в объемы вентиляции легких. Вся информация с датчиков, через интерфейс поступает в персональный компьютер, где обрабатывается по специальной программе, архивируется и накапливается как банк данных. Результаты обработки, представляются в нескольких вариантах: спирометрических кривых и цифровых выражениях с расчетом фактических и должных величин, их процентного соотношения и в виде компьютерных карт (статических и динамических), характеризующих дыхательный цикл во времени, с характеристикой интенсивности вентиляции.

БИЛК применяется во фтизиопульмонологической практике с 1996 года. Для его проведения используется базовая модель дистанционного спирометра. В основу метода БИЛК взята математическая модель 3-х компонентной системы по Мажбичу [Б.И. Мажбич 1969], где легкие рассматриваются как физиологический комплекс состоящий из воздуха, жидкости (крови) и костно-мышечного каркаса грудной клетки. Согласно математической модели, грудная клетка является постоянной величиной, при этом изменяются две другие составляющие- вентиляция и кровенаполнение. При зондировании грудной клетки электромагнитными волнами определяется изменение ее сопротивления, зависящего от динамики кровенаполнения легких, в этом случае газовой составляющей можно пренебречь.

Обработка полученных результатов происходит в персональном компьютере по специальной математической программе, принципы которой изложены ниже.

В каждом легком выделяют по три зоны: - от ключицы до второго ребра, между вторым и шестым ребрами и от шестого ребра до края реберной дуги. Электромагнитные датчики располагаются таким образом, чтобы в каждой из шести зон опрашивались не менее чем в 10 точках. Измерение осуществляется постоянно во время выполнения пациентом резервного вдоха и спокойного выдоха в реальном масштабе времени. При максимально глубоком вдохе происходит полное раскрытие капиллярного русла легкого. По мере выдоха объем легкого уменьшается, при этом сосудистое русло несколько спадается.

Вся информация с датчиков поступает в персональный компьютер, где ее обрабатывают, включая суммирование показателей напряженности электромагнитного поля по шести выделенным зонам и их усреднение. В результате обработки получают процентные значения кровенаполнения для каждой исследуемой зоны и в виде компьютерных карт микроциркуляции (рис.3).

Рис. 3. Компьютерная карта микроциркуляции.

Так, при разнице величин кровенаполнения симметричных зон обоих легких до 15 % устанавливают нормальные величины региональной микроциркуляции в сравниваемых зонах, а при разнице свыше 15 % - делают вывод о снижении регионального кровенаполнения сравниваемых зон, то есть чем больше разница величин показателей сравниваемых зон, тем более выражено снижение региональных показателей микроциркуляции. Нами использованы диагностические критерии для кровенаполнения в норме и при нарушениях [В.В. Калякин 1998].

Математическая обработка результатов осуществлялась с помощью программы «Статистика».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В зависимости от течения послеоперационного периода обе группы

были подразделены на 2 подгруппы:

1. А. больные туберкулезом легкого с гладким течением послеоперационного периода (43 человека);

1. Б больные туберкулезом легкого с осложненным течением послеоперационного периода (12 человек);

2. А. больные раком легкого с гладким течением послеоперационного периода (14 человек);

2. Б. больные раком легкого с осложненным течением послеоперационного периода (22 человека);

Для всех пациентов была использована схема обследования, где строго соблюдались сроки выполнения исследований и применяемые методы. Так перед операцией проводились: клиническое обследование пациента, рентгенография, компьютерная томография, спирография, пневмотахометрия, радиоизотопное исследование микроциркуляции, исследование КЩС и газового состава крови, дистанционное исследование вентиляции и кровенаполнения легких. После операции бесконтактным способом

исследование вентиляции и кровенаполнения проводилось в 1 - 3 сутки, 5-7 сутки, 20 сутки и 30 сутки, небольшая группа больных обследована через 3 месяца после операции. Таким образом, каждый пациент был обследован не менее 4 раз.

Анализ полученных данных свидетельствовал, что характер и тяжесть осложнений послеоперационного периода обусловлены течением основного заболевания и наличием сопутствующей патологии. У пациентов, имеющих сопутствующую патологию, показатели ФВД в исходе имели более низкое значение, что определяет их худшие адаптационные возможности в послеоперационном периоде.

В табл. 2 представлены значения некоторых исходных показателей ФВД, полученные на дистанционном спирометре, у больных туберкулезом (1 группа) и раком (2 группа) легких.

Таблица 2

Показатели ФВД до операции у больных туберкулезом (1 группа) и раком (2 группа) легких (данные дистанционной спирометрии)

Показатели (в % к должн.) Туберкулез (1 группа) Рак (2 группа) Р

ЖЕЛ 82,9+1,9 74,5+2,4 <0.05

МВЛ 68,40+2,4 59,30+3,1 <0,05

РЛВ 61,2+2,8 53,2+3,7 <0,05

ОФВ, 73,3+2,1 71,1+2,1 >0,05

ОВПЛ (в % от фактической ЖЕЛ) 38,4+1,9 31,7+1,5 <0,05

Из табл. 2 следует, что у больных раком легкого основные показатели ФВД более снижены по сравнению с лицами, страдающими туберкулезом.

Среди оперативных вмешательств в основном выполнялась лобэктомия. При туберкулезе у ряда больных она сочеталась с плеврэктомией и декортикаций легкого (4), торакопластикой (4), краевой резекцией оперированного легкого (1), бисегментарной резекцией другого легкого (1). У больных раком сочетанные операции выполнялись значительно реже, это

были: окончатая резекция главного бронха у (1), прецизионное удаление метастаза из другой доли оперированного легкого (1) и резекция участка грудной стенки (1) (табл. 3).

Операция и анестезия протекали без осложнений. У 62 из 91 больного использовалась пролонгированная ИВЛ: у 33 из 55 пациентов, страдающих туберкулезом, и у 29 из 36, оперированных по поводу рака легкого.

Ранний послеоперационный период у 57 из 91 пациента протекал благоприятно, у остальных 34 развилось 71 осложнение, нередко сочетанное (табл. 4).

У пациентов обеих групп осложнения чаще развивались в системе органов дыхания: в 78,95 % от общего числа осложнений у больных 1 группы и в 78,85 % - у больных 2 группы. Обращает на себя внимание тот факт, что после сочетанной резекции, у больных туберкулезом осложнения развивались существенно чаще (у 5 из 9 больных), чем после лобэктомии (у 7 из 45) (табл. 5). Из-за малого числа пациентов, которым была выполнена сочетанная резекция по поводу рака, зависимость между особенностями течения послеоперационного периода и характером долевой резекции не выявлена. Осложнения имели место у 20 из 33 больных после классической лобэктомии и у 2 из 3 больных после сочетанной.

Нами отмечена четкая взаимосвязь между динамикой восстановления функции внешнего дыхания и характером течения послеоперационного периода. В первые сутки, независимо от течения послеоперационного периода, при долевой резекции легкого у больных, как раком, так и туберкулезом вентиляция оперированного легкого отсутствовала (по данным ДС). Это связано с травмой и нарушением целостности нервно-мышечного аппарата грудной клетки, травматизацией ткани легкого и болевым синдромом, то есть имело место резкое рефлекторное ограничение движения грудной клетки.

Таблица 3

Характер долевой резекции легкого у больных туберкулезом и раком в период

1994-1998 гг.

Выполненная операция Заболевание Всего

Туберкулез Рак

Лобэктомия в т.ч. с 54 35 89

декортикацией и плеврэктомией 4 -

торакопластикой 4 -

краевой резекцией другого легкого 1 -

бисегментарной резекцией другого

легкого 1 -

окончатой резекцией главного

бронха - 1

прецизионным удалением метастаза

из сегмента другой доли - 1

резекцией участка грудной стенки - 1

Билобэктомия 1 1 2

Итого: 55 36 91

К 7 дню после операции у больных туберкулезом наблюдалось постепенное увеличение общих объемов вентиляции и вентиляции оперированного легкого до 6,1 + 0,2 % от общей ЖЕЛ (при этом рСЬ составил 64,3 + 1,11 мм.рт.ст. а рС02 35,1 + 0,30 мм.рт.ст.). Более четкое увеличение вентиляции резецированного легкого, в госпитальном периоде мы констатировали через 3 недели - ОВПЛ увеличивался практически втрое (18,3 + 0,6 %). К 30 суткам данная величина достигала 27,3 + 0,9 %. По данным БИЛК, восстановление кровенаполнения происходило следующим образом. В первые сутки после операции кровенаполнение легких составляло 4,8 + 0,24 %, 17,9 ± 0,79 % на 7 сутки, 23,8 ± 1,42 % на 20 сутки и, наконец, 31,03 + 1,36 % к 30 суткам после долевой резекции легких (Рис. 4).

Небольшой группе больных (12 человек) проведено контрольное дистанционное исследование вентиляции и кровенаполнения через 3 месяца после операции, при этом объем вентиляции оперированного легкого оставался сниженным в среднем на 8 - 12 % относительно терационных значений.

Таблица 4

Осложнения раннего послеоперационного периода после долевых резекций у _больных туберкулезом и раком легкого_

1 Осложнения Число осложнений

| Туберкулез | Рак Всего

В системе дыхания: 15 41 56

в т.ч. обострение бронхита, трахеита 3 10

нарушение трахеобронхиальной

проходимости 3 9

негерметичность легочной

паренхимы 2 2

ателектаз легкого 4 4

гиповентиляция 2 6

дыхательная недостаточность 1 8

пневмония - 2

Внутриплевралыюе кровотечение 2 1 3

В системе кровообращения: - 9 9

в т.ч. нарушение ритма сердца - 3

гиповолемическая гипотензия - 2

гипертонический криз - 3

коронарная недостаточность - 1

Раневая инфекция 1 1 2

Прочие 1 - 1

Итого: 19 52 71

У 12 У 22 У 34

больных больных больных

Таблица 5

Характер долевой резекции легкого и послеоперационного периода у больных _туберкулезом_

Характер долевой Послеоперационный

резекции легких период Всего больных

Гладкий | Осложненный

Лобэктомия 38 7 45

Сочетанная лобэктомия (с

декортикацией, плеврэктомией, 4 5 9

торакопласти-кой и др.) Билобэстомия 1 . 1

Итого: 41 12 55

40

20

30

10

О

Исход

1-3 сутки

7 сутки

20 сутки

30 сутки

•ОВПЛ ^^^^Кровенаполнение

Рис. 4. Восстановление вентиляции и кровенаполнения оперированного легкого у больных туберкулезом легких при гладком течении послеоперационного периода.

При гладком течении послеоперационного периода динамика восстановления ФВД у больных раком лёгкого практически не имела различий с больными туберкулёзом лёгких. К 7 дню после операции вентиляция оперированного легкого увеличивалась до 5,9 + 0,95%, к 20 дню до 10,1 + 0,4 и к 30 дню до 24,4 + 0,9 от общей ЖЕЛ. По данным БИЛК, кровенаполнение восстанавливалось следующим образом: в 1 сутки после операции оно составило 3,6 + 0,15 %, на 7 сутки - 12,7 + 0,72 %, на 20 сутки - 16,8 + 0,61 % и 29,9 + 1,17 % на 30 сутки после долевой резекции легких (рис. 5).

Некоторое снижение параметров вентиляции, у онкологических больных, обусловлено сопутствующей патологией в системе дыхания (пневмосклероз, эмфизема легких, хронический бронхит и ригидность грудной клетки), свойственных старшим возрастным группам, представляющим, как правило, данную патологию.

У 37,36 % больных после операции развились осложнения. В основном это были больные, которым выполнены комбинирован!« ж гзекции или оперативные вмешательства произведены на фоне обострения симптомов сопутствующей патологии.

%

20

30

10

О

Исход

1-3 сутки

7 сутки

20 сутки

30 сутки

■ОВГШ ^^"Кровенаполнение

Рис.5. Восстановление вентиляции и кровенаполнения оперированного легкого у больных раком легкого при гладком течении послеоперационного

При осложненном течении послеоперационного периода увеличение объемов вентиляции наблюдалось до момента развития осложнения (3-7 день после операции). По мере формирования осложнения отмечалось снижение вентиляционных объемов или отсутствие их роста соответственно характеру и тяжести послеоперационного осложнения. Устранение причин респираторного расстройства (ликвидация нарушений бронхиальной проходимости, гиповентиляции и ателектаза, остаточной плевральной полости и пневмонии и др.) способствовало постепенному восстановлению общих объемов вентиляции и вентиляции резецированного легкого. Нарастание объёмов вентиляции отмечалось с 10 - 15 дня после ликвидации осложнения.

К 10 дню после ликвидации осложнения у больных туберкулезом наблюдалось постепенное увеличение, как общих объемов вентиляции, так и вентиляции оперированного легкого до 4,0 + 0,2 % (при этом р02 составил 62,5 + 1,74 мм.рт.ст. а рС02 37,6 + 0,42 мм.рт.ст.). Четкое увеличение вентиляции резецированного легкого, в госпитальном периоде мы наблюдали через 3 недели - ОВПЛ увеличивался до 12,3 + 0,3 %. К 30 суткам данная величина достигала 25,4 + 1,3 %. Восстановление кровенаполнения происходило следующим образом: на 10 сутки после ликвидации осложнения в оперированном лёгком оно составило 10,9 + 0,98 %, 14,7 + 1,23 % - на 20 сутки и 28,45 ± 1,99 % к 30 суткам (рис. 6).

периода.

Так же как и при гладком течении послеоперационного периода, восстановление вентиляции и кровенаполнения у больных раком лёгкого имело незначительные отличия от больных туберкулёзом лёгких с осложненным течением послеоперационного периода. К 10 дню после ликвидации осложнения ОВПЛ составлял 3,9 + 0,6 %, 10,4 + 0,2 % к 20 дню после операции и 18,8 ± 1,1 % к 30 дню (рис. 7). В данной группе кровенаполнение восстанавливалось следующим образом: 7,6 + 0,68 % на 10 сутки после ликвидации осложнения, 11,6 + 1,27 % и 20,9 + 0,75 % на 20 и 30

сутки соответственно. %

'ОВПЛ ^^•""Кровенаполнение

Рис.6. Восстановление вентиляции и кровенаполнения оперированного легкого у больных туберкулезом легких при осложненном течении послеоперационного периода.

1 ' 'ОВПЛ ° Кровенаполнение

Рис. 7. Восстановление вентиляции и кровенаполнения оперированного легкого у больных раком легкого при осложненном течении послеоперационного периода.

Таким образом, результаты специальных исследований показывают, что после долевой резекции респираторная функция легких полностью не

восстанавливается ни в 1 ни во 2 группах. Однако у больных, оперированных по поводу рака, процессы восстановления показателей вентиляции и кровенаполнения лёгких, как общих, так и пораженного легкого более растянуты во времени (отстает на 1 - 1,5 месяца) по сравнению с больными туберкулезом легких. У последних показатели ФВД и кровенаполнения в среднем были на 7 - 12 % выше. Полагаем, что указанная особенность у больных раком связана с резекцией функционирующего участка легочной ткани, в котором показатели вентиляции не снижены. Кроме того, группу больных раком легкого составляли в основном пациенты старшего возраста, для которых обычны сопутствующие заболевания в системе дыхания в виде хронического бронхита, пневмосклероза, эмфиземы легких, ригидной грудной клетки. Важная роль в процессе восстановления ФВД принадлежала особенностям течения послеоперационного периода. В случае развития бронхолегочных осложнений отмечалось запаздывание нарастания объемов вентиляции и кровенаполнения, этот процесс происходил через 2-3 недели после ликвидации возникшего осложнения.

ВЫВОДЫ:

1. Особенности течения послеоперационного периода при долевой резекции легкого обусловлены характером основного и сопутствующих заболеваний. У больных туберкулезом легких до операции чаще встречаются сопутствующие заболевания в системе органов дыхания и вентиляционные нарушения, как правило, не превышающие I степень. Для больных раком характерна сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы и более выраженные вентиляционные нарушения - II степени;

2. После долевой резекции легкого как у больных раком, так и у больных туберкулезом, функция легких полностью не восстанавливается. У больных туберкулезом легких максимальное увеличение вентиляции отмечается через 1,5 - 2,5 месяца после операции. У больных раком лёгкого восстановление

отмечается в более поздние сроки (2-3 месяца). Показатели ФВД и микроциркуляции у больных туберкулезом лёгких на 7 - 12 % выше, чем у больных раком лёгкого;

3. Особенности восстановления вентиляции и кровенаполнения при долевой резекции легкого обусловлены не только характером основного и сопутствующего заболеваний легких, но и особенностями послеоперационного периода. При бронхолегочных осложнениях в послеоперационном периоде наблюдается запаздывание восстановления вентиляции и кровенаполнения в среднем на 2 - 3 недели по сравнению с неосложнённым течением.

4. Дистанционные исследования вентиляции и кровенаполнения расширяют информацию о функциональных нарушениях внешнего дыхания у больных раком и туберкулезом перед операцией на легких. Динамическое наблюдение за восстановлением вентиляции и микроциркуляции в послеоперационном периоде позволяет своевременно предупреждать возможные респираторные осложнения и принимать адекватные меры профилактики и лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с риском развития осложнений в системе дыхания после

долевых резекций легкого, как по поводу туберкулеза, так и по поводу рака легкого, в комплексе предоперационного обследования показан контроль региональных функций легких;

2. При предоперационном исследовании региональных функций легких методом выбора является использование дистанционных методов диагностики (ДС и БИЛК), основанных на электромагнитном принципе. Данные методы не уступают по информативности радиоизотопным исследованиям и традиционной спирометрии, при этом превосходят их по ряду параметров: неинвазивность, безопасность и простота исследования для пациента, возможность применения в режиме мониторинга.

3. Для эффективной адаптации вентиляции и кровенаполнения легких, способствующих адекватному газообмену, при долевой резекции легких в

течении раннего послеоперационного периода необходим систематический контроль этих функций и поддержание проходимости трахеобронхиалыюго дерева и оптимальных условий микроциркуляции легких (использование бронхолитиков, дезагрегирующих и спазмолитических препаратов).

4. Для предупреждения возможных осложнений контроль за состоянием вентиляции и кровенаполнения после оперативных вмешательств на легких рационально проводить, как на госпитальном этапе, так и в течении полугода после выписки из стационара. Использование известных реабилитационных мероприятий (дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, лечебная физкультура), наблюдение пульмонологом и специалистом по функциональной диагностике способствует социальной и профессиональной реабилитации больного и снижению инвалидизации.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Бесконтактное исследование легочного кровотока и вентиляции в предоперационном мониторинге больных с различными заболеваниями легких.// Сб. тезисов 6-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов,- М.- 1998.- С. 232. (в соавт. с B.C. Соколовой, В.В. Калякиным, Л.К. Бронской, Г.И. Семеновым).

2. Функция внешнего дыхания у больных до и после расширенной резекции легкого.//Сборник научных трудов, посвященный 80-летию НИИ Фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова.- М.- 1998,- С. 80. (в соавт. с B.C. Соколовой, Л.К. Бронской, В.П. Стрельцовым, М.И. Перельманом).

3. Перспективные методы исследования вентиляции и легочного кровотока у больных с различной патологией легких.//Сб. тезисов Юбилейной научно-практической конференции «Проблемы пульмонологии».- С-П.- 1998.- С. 1056. (в соавт. с B.C. Соколовой, Л.К. Бронской, В.П. Стрельцовым, А.Я. Самохиным, В.В. Калякиным).