Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Особенности вазомоторного ринита при дисфункции щитовидной железы

РГб од

На правах рукописи

СОРОНДИНКИ АДО ХАМЗА

ОСОБЕННОСТИ ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА ПРИ ДИСФУНКЦИИ щитовидной ЖЕЛЕЗЫ

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

-г -

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха. горла, носа и речи

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В. И.Линьков

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Э. Г.Гаспарян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

А. С. Киселев

доктор медицинских наук В. П. Руденко

Защита диссертации состоится "25" Сентября 1997 года в 13 часов на заседании Диссертационного Совета Д 084.50.01 при Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха. горлм, носа и речи (198013, Санкт-Петербург, ул.Бронницкая, дом 9) и в библиотеке кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (В. о., Большой пр.. 85).

Автореферат разослан "О Д." августа 1997 года.

Ученый Секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

старший научный сотрудник ' Г.С.Мальцева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Лечение, а иногда и диагностика некоторых распространенных оториноларингологических заболеваний до настоящего времени остается неразрешенной проблемой, и обычно это относится к тем заболеваниям, в отношении которых не разрешены вопросы этиологии и патогенеза. Поэтому изучение этиологии и патогенеза этих заболеваний представляет не только теоретический, но и практический интерес, ибо понимание причин возникновения болезни, путей ее развития открывает, как известно, более широкие перспективы для изыскания более эффективных методов патогенетической терапии.

Вазомоторный ринит является одной из актуальных проблем в оториноларингологии и одним из самых распространенных ЛОР-заболеваний, которому подвержены люди всех возрастных групп (ДайнякЛ. Б., 1961, Кроуфорд Л., 1986, Дайняк Л. Б., 1987, Горохов В.Г., 1987, Пискунов Г.3., 1991).

Вазомоторный ринит также распространен среди лиц, страдающих эндокринной патологией (Левин А.Л., 1963, Дайняк Л. Б., 1966).

Показателем актуальности проблемы вазомоторного ринита являются не только выше отмеченные особенности данного заболевания, но и большое количество работ как отечественных, так и зарубежных авторов, посвященных этой проблеме.

Однако, несмотря на многочисленные клинические и экспериментальные исследования, освещающие различные стороны этого заболевания, многие вопросы этиопатогенеза, диагностики и лечения его остаются неразрешенными и до настоящего времени.

С другой стороны, мнение о существовании нескольких этиопатогенетически различных клинических форм заболевания приводит, как правило, к тому, что, несмотря на разнообразие методов и средств консервативной терапии и даже хирургического лечения, применяемых в клинической практике, принципы патогенетической терапии до настоящего времени нельзя считать окончательно разработанными и обоснованными (Горохов В.Г., 1987, Исаев В.М., 1988, Мс Eorum B.G., Dixon P.N., 1991 и др.).

По нашему мнению более подробное изучение особенностей клинического течения вазомоторного ринита, выявление ряда ранее малоизвестных его признаков, использование некоторых объективных методов диагностики, поможет врачу не только уверенно распознавать заболевание, но и своевременно начать патогенетически обоснованное, а значит и более эффективное лечение.

Цель исследования. Целью нашей работы явилось изучение клинических особенностей и динамики течения вазомоторного ринита у больных с нарушением функции щитовидной железы до и после коррегирующей терапии.

Для осуществления общей цели в работе решались следующие задачи:

1. Изучение клинической симптоматики, а также некоторых важнейших функций носа у больных вазомоторным ринитом при гипотиреозе, тиротоксикозе и эутиреозе (исследование дыхательной, обонятельной, транспортной активности мерцательного эпителия и рН-носового секрета) до и после коррегирующей терапии щитовидной железы.

2. Определение характера изменений деятельности вегетативной нервной системы,"" ^функциональной направленности, с использованием фотоэритсмной реакции кожи, а также оценка этих изменений у больных вазомоторным ринитом при различном состоянии у них функции щитовидной железы.

3. Выяснить зависимость течения вазомоторного ринита от функционального состояния щитовидной железы, а также оценку этих изменений у больных вазомоторным ринитом при различном состоянии у них функции щитовидной железы.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное клиническое обследование больных вазомоторным ринитом при дисфункции щитовидной железы, выявлены особенности и отличия динамики вазомоторного ринита при тиреотоксикозе, гипотиреозе разной степени тяжести.

Практическая значимость работы:

1. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости учитывать при диагностике и лечении вазомоторного ринита Функциональное состояние щитовидной «елезы.

2. Показана зависимость положительной динамики вазомоторного ринита от степени восстановления функции щитовидной железы.

Апробация работы. Результаты работы докладывались на конференциях молодых ученых-оториноларингологов Санкт-Петербурга (1996, 1997), на пленарном заседании Санкт-Петербургского научного общества оториноларингологов (1995, 1996, 1997), на III Всероссийском съезде эндокринологов (1996).

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы.

Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного листа, иллюстрирована 12 таблицами и 4 рисунками.

Список литературы содержит 329 источника, из них 186 отечественных и 143 зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности течения вазомоторного ринита проявляющиеся нарушением носового дыхания, обоняния, транспортной активности мерцательного эпителия, рН-носового секрета, а также изменением тонуса вегетативной нервной системы обуслов-ленны функциональным состоянием щитовидной железы.

2. Течение вазомоторного ринита и тяжесть нарушения функций носа находятся в прямой зависимости от степени гипотиреоза.

Содержание работы Характеристика больных и методы исследования

Под наблюдением находилось 125 больных вазомоторным ринитом в возрасте от 17 до 67 лет. из них женщин 103 (82,5%), мужчин 22 (17,5%).

., Дисфункция щитовидной железы выявлена у 104 больных (гипотиреоз различной формы, тиреотоксикоз).

Всем осмотренным больным проводилась оценка функционального состояния щитовидной железы, проводилась клинически и лабораторно путем определения содержания в сыворотке крови

натощак трийодтиронина, тироксина, тиротропина (ТТГ), антител к ткани щитовидной железы, холестерина, а также УЗИ. При необходимости использовали специальные пробы, позволяющие уточнить функциональные резервы щитовидной железы и состояние системы гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа.

ЛОР обследование включало тщательный сбор анамнеза, переднюю и заднюю риноскопию, рентгенологическое исследование.

При сборе анамнеза обращали внимание на длительность заболевания, частоту обострений вазомоторного ринита, характер проведенного ранее лечения. Кроме этого, отмечали указания больных на одновременное или отсроченное появление жалоб и симптомов, характерных для нарушений функции щитовидной железы.

Всем 125 больным вазомоторным ринитом проведено в динамике объективное исследование функционального состояния носа: дыхания, обоняния, транспортной активности мерцательного эпителия, рН-носового секрета, а также определение фотоэри-темной реакции кожи к ультрафиолетовому облучению (УФО) для оценки вегетососудистой реактивности больного. Выраженность изменений исследуемых параметров оценивали по степени их нарушения (I-IV).

Состояние носового дыхания определяли с помощью комплекса аппаратуры, приспособленного для исследования носового дыхания - риноманометра "Атмос-200" (производство Германия) . Активность мерцательного эпителия исследовали по методу Г.И.Маркова, используя угольный порошок на основе крахмально-агарового геля, рН-носового секрета - лакмусовой бумагой, обоняние - по методу Морохоева, фотоэритемную реакцию кожи -

g помощью обыкновенной ртутно-кварцевой лампы с горелкой ПРК/2, работающей при обычной режиме.

Методы статистической обработки.

Результаты проведенных нами исследований были подвергнуты статистической обработке - ранговая корреляция по Спир-мену. Статистическая обработка данных выполнялась с помощью программной системы Stadia, реализованной на IBM - совместимом компыоторе.

Результаты исследования и их обсуждение:

Результаты первичного осмотра пациентов совместно с врачом-эндокринологом свидетельствуют о частом сочетании вазомоторного ринита с дисфункцией щитовидной железы, которое по нашим данным составило 83%. При этом наиболее часто (в 7055 наблюдения) вазомоторный ринит диагностирован у больных, страдающих гипотиреозом различной тяжести. Особенности клинического течения вазомоторного ринита, результаты исследования основных функций носа (дыхательной, обонятельной, транспортной активности мерцательного эпителия, рН-носового секрета) и состояния вегетативной нервной системы по данным фотоэритемной реакции кожи на ультрафиолетовое облучение оценивали у 125 больных, разделив их на 3 группы; у 73 из них вазомоторный ринит сочетался с гипотиреозом, у 31 - с тиреотоксикозом, а у 21 не отмечалось нарушения функции щитовидной железы.

Анализируя анамнестические данные, выявлено характерное отличие: при гипотиреозе наблюдалась синхронность появления

первых- признаков вазомоторного ринита и симптомов, сопутствующих снижению функции щитовидной железы, тогда как у подавляющего большинства пациентов И группы (94%) симптоматика вазомоторного ринита возникала только через 2-4 года после появления у них жалоб, характерных для тиреотоксикоза.

При первичном объективном исследовании основных функций носа обращает внимание тот факт, что функциональные нарушения значительно чаще наблюдались у пациентов, страдающих тиреотоксикозом и особенно у больных III группы, у которых диагностирован эутиреоз, тогда как у половины обследованных I группы не было нарушения носового дыхания и обоняния, а у трети отмечались нормальные транспортная активность мерцательного эпителия и pH-носового секрета. На наш взгляд, это различие сочетается и. в определенной степени объясняется отличием у больных разных групп жалоб и объективной риноскопической картины. Так, больные I группы затруднение носового дыхания отмечали преимущественно в ночное время, а при осмотре слизистая оболочка носа у них менее набухшая. Как известно. при гипотиреозе развиваются отеки, в том числе и в слизистых оболочках за счет экстрацеллюлярного накопления мукополисахаридов, повышающих гидрофильность тканей (Баранов В.Г., 1977, Левит И. Д.. 1991. Холодова Б. А., 1996, Wilson J.D. et al., 1992, Orgiazzi J., 1996, Lazarus J.H., 1996).

И это подтверждается более детальным анализом данных Функциональных исследований у больных этой группы в зависимости от степени тяжести гипотиреоза. С этой целью всех больных, страдающих гипотиреозом (п=73) разделили на 3 подгруппы. Оказалось, что более половины из них (56%) страдали

легкой формой гипотиреоза. И среди них значительно реже встречались пациенты с нарушением исследуемых функций носа. Причем, нарушение дыхания и обоняния, преимущественно I степени, наблюдались менее, чем у трети из них, тогда как нарушение ТАМЭ и изменение рН-носового секрета выявлены у каждого второго пациента. По-видимому, при развитии гипотиреоза раньше, чем появляется затруднение носового дыхания и обоняния,' изменяется транспортная активность мерцательного эпителия и рН-носового секрета.

При нарастании тяжести гипотиреоза увеличивалось.число пациентов с нарушением функций носа. Так, у всех больных со средней (п=18) и тяжелой (п=14) формами гипотиреоза выявлено нарушение всех исследуемых функций носа, причем более выраженные: у больных, входящих в подгруппу "Б", эти изменения были преимущественно II степени, а в группе "В" - II и III степени.

Для подавляющего числа больных II группы, страдающих тиреотоксикозом, более характерны жалобы на ощущение постоянного затруднения носового дыхания в течение суток, а при риноскопии отмечалась большая набухлость слизистой оболочки носа в отличие от пациентов предыдущей группы. Кроме того, у них более, чем в 2 раза чаще встречалась сопутствующая патология в виде нейроциркуляторной дистонии. По-видимому, эндокринная дисфункция, достаточно выраженная при тиреотоксикозе, уменьшает устойчивость нервной системы к различным воздействиям как эндогенного, так и экзогенного характера, усиливая тем самым вегетативную лабильность, что проявляется эндокринно-вегетативными нарушениями в полости носа (Ходос

X.Г;,_1948, Дайняк Л.Б., 1961, Abegger К.. 1991, Lekas M.D., 1993).

Что касается больных III группы, то большую частоту нарушений функций носа, совпадающую с жалобами на постоянную заложенность носа, можно связать с имевшейся у трети из них сопутствующих терапевтической патологии, затрагивающей сердечно-сосудистую систему (гипертоническая болезнь, ишемичес-кая болезнь сердца, заболевание почек).

Следует подчеркнуть, что наше исследование не ставило цели выяснения причин возникновения вазомоторного ринита при нормальной функции щитовидной железы. Группа больных вазомоторным ринитом на фоне эутиреоза обследована в качестве контрольной для сравнения с предыдущими.

Явное отличие между ними прослеживается при анализе данных исследования фотоэритемной реакции кожи к ультрофио-летовому облучению: почти у половины больных III группы не выявлено повышения чувствительности к ультра фиолетовому облучению, а у остальных - всего лишь в легкой степени, тогда как у всех пациентов, страдающих дисфункцией щитовидной железы, определялось повышение фотоэритемной реакции кожи к ультрафиолетовому облучению, причем более высокая степень (III и IV) характерна для тиреотоксикозом.

На наш взгляд, это свидетельствует о более выраженной лабильности вегетативной нервной системы у больных, с дисфункцией щитовидной железы в сравнении с пациентами, у которых вазомоторный ринит обусловлен другими причинами.

Проведение эндокринологом гормональной тиреоидной терапии способствовало нормализации функционального состояния

щитовидной железы. На этом фоне исчезали или уменьшались симптомы вазомоторного ринита.

Таким образом, выявлена прямая корреляционная взаимосвязь положительной динамики вазомоторного ринита и восстановления функции щитовидной железы, и наиболее быстрое улучшение в течении вазомоторного ринита наблюдали при коррекции гипотиреоза, которая также достигалась значительно быстрее, чем при тиреотоксикозе, для лечения которого требовалось больше времени (1-3 месяца и 6-8 месяцев соответственно). Повторное обследование больных проводилось через месяц после начала коррегирующей тиреоидной терапии. Этот срок оказался достаточным для реабилитации больных с легкой формой гипотиреоза. При атом у них исчезли клинические признаки вазомоторного ринита, а при объективном исследовании практически у всех восстановилось носовое дыхание и обоняние. Для полного восстановления активности мерцательного эпителия и нормализации рН-носового секрета, видимо, требуется больше времени, поскольку в момент обследования почти у трети больных, страдавших легкой степенью гипотиреоза, сохранялись легкие нарушения этих функций. У больных средней и тяжелой формой гипотиреоза также наблюдалась явная тенденция к нормализации всех исследуемых функций носа.

Таким образом, время восстановления функций носа при благоприятной клинике вазомоторного ринита различно, что совершенно четко продемонстрировано коррелляционной плеядой, из которой следует, что положительная динамика вазомоторного ринита на фоне лечения гипотиреоза сопровождалась восстановлением или тенденцией к ней всех исследуемых функций, и в

первую "очередь"; ~носового дыхания и.обоняния.

При восстановлении функции щитовидной железы уменьшаются эндокринно-вегетативные нарушения, уменьшается лабильность вегетативной нервной системы, хотя эти изменения происходят значительно медленнее по времени, нежели функциональные. Об этом свидетельствует сравнительный анализ результатов фотоэритемной реакции кожи к ультрафиолетовому облучению у больных с дисфункцией щитовидной железы.

Так, при повторном обследовании ни у одного человека не обнаружили нормальной чувствительности кожи к ультрафиолетовому облучению, однако и грубых изменений (IV степени) также ни у кого не было выявлено. А с другой стороны, значительно увеличилось число пациентов с меньшей степенью чувствительности кожи к ультрафиолетовому облучению (I и II степени): при гипотиреозе - более, чем в 3 раза; при тиреотоксикозе -более, чем в 2 раза.

Обобщая весь изложенный материал, следует заметить, что полученные результаты достаточно убедительно продемонстрировали обусловленность течения вазомоторного ринита у обследованных больных от состояния у них функции щитовидной железы.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что нейровегетативная форма вазомоторного ринита в подавляющем большинстве случаев сочетается с гипотиреозом.

2. Особенности течения вазомоторного ринита при дис-

функции щитовидной железы проявляются нарушением дыхательной, обонятельной функций, транспортной активности мерцательного эпителия и рН-носового секрета, которые нормализуются после проведения коррегирующей терапии.

3. Выявлено, что наибольшие нарушения функций носа при гипотиреозе находятся в прямой зависимости от его выраженности.

4. Впервые установлено, что у больных вазомоторным ринитом обусловленным дисфункцией щитовидной железы тонус вегетативной нервной системы снижен.

5. Данные по изучению функций носа (дыхательная, обонятельная функции, транспортная активность мерцательного эпителия и рН-носового секрета) у больных нейровегетативной формы вазомоторного ринита в сопоставлении с оценкой тонуса вегетативной нервной системы (фотоэритемная реакция кожи к ультрафиолетовому облучению) являются критерием для исключения дисфункции щитовидной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике вазомоторного ринита, особенно у неоднократно и безуспешно лечившихся пациентов, следует учитывать состояние функции щитовидной железы у них, что требует обследования у эндокринолога.

2. Определение фотоэритемной реакции кожи на ультрофио-летовое облучение возможно использовать как ориентировочный тест при диагностике сочетаемой патологии: вазомоторного ринита и дисфункции щитовидной железы.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Влияние коррекции гипофункции щитовидной железы на течение вазомоторного ринита //Вестник проблем современной медицины.-Харьков., 1995.- N5.- С.144 (соавт. В. И. Линьков, Э. Г.Гаспарян).

2. Особенности течения вазомоторного ринита при гипофункции щитовидной железы // Избранные вопросы оториноларингологии и логопатологии: Тез. докл.XLIII Всерос. конф. молодых ученых-оторинолар./Спб. НИИ уха, горла, носа и речи.-Спб., 1996.- С.50-51.

3. Вазомоторный ринит у больных, страдающих патологией щитовидной железы // Современные проблемы оториноларингологии и логопатологии: Тез. докл. 44 Всерос. конф. молодых ученых-оторинолар./Спб. НИИ уха, горла, носа и речи. - Спб., 1997,- С. 23-24.

4. Эндокринные нарушения у больных вазомоторным ринитом // Современные проблемы эндокринологии: тез. докл. III Всерос. съезда эндокринологов./ М., 1996.- С.117. (соавт. В. И. Линьков, Э. Г. Гаспарян).