Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности течения инфаркта миокарда и показателей вариабельности гемодинамики у пациентов с различными конституциональными типами

4840195

На правах рукописи

Янкин Максим Юрьевич

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫМИ ТИПАМИ

14.01.05 - кардиология 14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ГЛАР 20П

Кемерово -2011

4840195

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук

Огарков Михаил Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор

Подхомутников Владимир Матвеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Яхонтов Давыд Александрович

Лисачеико Геннадий Васильевич

Ведущая организация: УРАМН «Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук», г. Томск.

Защита состоится « »__2011 г. в___часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на многочисленные исследования по проблеме инфаркта миокарда, заболевание не теряет своей актуальности ввиду высокой распространенности в относительно молодом возрасте, высокого уровня инвалидизации, высокого уровня летальности как на госпитальном этапе, так и в отдаленном периоде (Харченко В.И., 2005; Оганов Р.Г., 2007; Cooper R., 2000; Lloyd-Jones D., 2009).

В госпитальном периоде инфаркта миокарда все больные относятся к группе высокого риска, в связи с этим продолжается поиск методов улучшения прогноза среди данной категории больных, выявление больных с неблагоприятным течением заболевания, а также методов индивидуализации лечебных подходов (Оганов Р.Г., 2009). Однако необходимо подчеркнуть, что в большинстве работ, посвященных проблеме инфаркта миокарда, подходят к изучению вопроса с позиций «среднестатистического пациента» без учета индивидуальных особенностей его соматической структуры.

В то же время во многих исследованиях доказана обоснованная необходимость конституционального подхода в медицине (Николаев В.Г., 2006; Негашева М.А., 2007; Никитюк Д.Б., 2007; Казакова Т.В., 2009; Kakitsuba N., 2009; Baltadjiev A.G., 2009; Poliszczuk Т., 2010; Yeung E.H., 2010). В кардиологии использование конституционального деления с целью оценки различных аспектов этиологии, клинического течения инфаркта миокарда прослеживается у ряда авторов. Так М.М. Петрова (1999) оценивала пре-морбидные особенности и некоторые вопросы течения инфаркта миокарда во взаимосвязи с конституциональным типом больных. С.Н. Филимонов с соавт. (1996, 2002) продемонстрировали влияние антропометрической принадлежности на возникновение инфаркта миокарда. В.М. Подхомутников (1998) и Е.А. Нефедов (1999) выявили, что конституциональная принадлежность влияет на характер осложнений инфаркта миокарда. Позднее эти данные были подтверждены в работе Н.С. Якимовой (2008). С этой точки зрения стратификация пациентов с инфарктом миокарда с учетом конституциональной принадлежности представляет несомненный интерес.

Однако в вышеперечисленных работах не оцениваются механизмы адаптации, регуляторные особенности гемодинамики у больных инфарктом миокарда. При этом известно, что морфофенотип конституции имеет сильную генетическую детерминированность, высокую межиндивидуальную и низкую внутрииндивидуальную изменчивость, и в целом отражает основные особенности метаболизма и общей реактивности организма (Корнетов H.A., 2008). Особенности функциональной организации нервной системы являются одной

из конституциональных характеристик, формирующих тип реагирования организма на средовые воздействия (Чтецов В.П., 1978; Николаев В.Г., 2006; Ер-мошкина А.Ю., 2006,2009; Казакова Т.В. 2009), тонус парасимпатической системы зависит от соматической принадлежности (Ramos P.S., 2010).

Многими исследованиями показано, что осложнения инфаркта миокарда опосредованы нарушением регуляторного обеспечения (Михайлов В.М., 2000; Литвицкий П.Ф., 2003; Воложин А.И., 2006; Wahab A. et al., 2009; Mostarda С. et al., 2010). Изучение регуляторных механизмов гемодинамики создает новые перспективы в области диагностики, планирования терапии, прогноза и оценки эффективности лечебного процесса любого заболевания, в том числе инфаркта миокарда и его осложнений.

Тип конституции может быть той уникальной характеристикой, которая отражает индивидуальные особенности адаптационно-регуляторных механизмов гемодинамики, способной определять течение инфаркта миокарда, однако до настоящего времени такие исследования отсутствуют.

Цель исследования: Установить клинико-патогенетические особенности течения госпитального периода инфаркта миокарда и регуляторных механизмов гемодинамики у больных с различными конституциональными типами.

Задачи исследования:

1. Установить особенности частоты выявления основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных инфарктом миокарда разных типов конституции.

2. Установить особенности осложнений госпитального периода инфаркта миокарда у больных с различной конституциональной принадлежностью.

3. Выявить различия регуляторных механизмов гемодинамики у больных в первые сутки от возникновения инфаркта миокарда с учетом типа конституции и класса тяжести.

4. Определить влияние типа конституции пациента на динамику регуляторных механизмов гемодинамики с учетом осложнений госпитального периода инфаркта миокарда.

Научная новизна исследования

Впервые проведен комплексный анализ конституциональных особенностей факторов риска, течения инфаркта миокарда в ранние сроки, с оценкой регуляторных механизмов у больных инфарктом миокарда, позволивший установить: 72,7% гиперстеников имеют ожирение, абдоминальное ожирение, оцененное на основании измерения объема талии, встречается у

90,9% гиперстеников; у 55,9% нормостеников выявлено наличие избыточной массы, абдоминальное ожирение установлено в 38,2% случаев; для 80% астеников характерно наличие нормальной массы тела, абдоминальное ожирение встречается у 25% пациентов.

Выявлено, что инфаркт миокарда у пациентов гиперстенического типа конституции чаще осложнен OCH III-IV по Killip (36,3%) и рецидивирующем течением (22,7%). Течение инфаркта миокарда у больных астенического типа конституции осложнено ОСН у 5%, нарушениями ритма высоких градаций по Лауну у 5% больных. У больных нормостенического типа конституции инфаркт миокарда чаще осложняется нарушениями ритма - 26,5% случаев, проявлений ОСН Ш-IV класса по Killip в данной группе не отмечено.

Впервые установлено, больные острым инфарктом миокарда разных конституциональных типов имеют различные механизмы регуляции гемодинамики в госпитальном периоде: у больных инфарктом миокарда астенического типа конституции отмечена сбалансированная нейровегетатив-ная регуляция основных параметров гемодинамики; у гиперстеников доминируют нейрогуморальные механизмы регуляции; у нормостеников ведущую роль играют барорегуляторные механизмы регуляции, с повышенным симпатическим влиянием.

Впервые установлено, что оценка общей мощности фракции выброса (Total Power) позволяет спрогнозировать развитие ОСН в течение госпитального периода.

Практическая значимость исследования

Включение конституционально-морфологических факторов, показателей вариабельности гемодинамики в анализ клиники и течения инфаркта миокарда позволяет повысить качество прогноза течения госпитального периода инфаркта миокарда.

Выявление среди пациентов с инфарктом миокарда лиц гиперстениче-ской конституции позволяет предположить у данной группы возникновение рецидивирующего течения инфаркта миокарда, осложненным ОСН, лиц нормостенической конституции - возникновение желудочковых нарушений ритма.

Анализ спектральных показателей может быть использован для прогноза развития ОСН в течение госпитального периода у больных ОИМ. При регистрации общей мощности фракции выброса - Total Power ФВ равном 9,6 Гц и более, в 53,8% случаев можно спрогнозировать развитие ОСН III-TV класса по Killip. Если TP ФВ будет менее 9,6 Гц, то 96,1% случаев госпитальный период инфаркта миокарда будет протекать без признаков ОСН высокого класса по Killip.

Установленные особенности регуляторных механизмов у больных ОИМ являются основанием для разработки патогенетически обоснованного лечения и создания действенных патофизиологических мер профилактики.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Конституциональная принадлежность больных острым инфарктом миокарда определяет особенности факторов риска: большая часть гипер-стеников имеет ожирение, для большинства астеников характерно наличие нормальной массы тела, нормостеники занимают промежуточную позицию по данным показателям. Абдоминальное ожирение значимо чаще встречается среди гиперстеников.

2. Клиническое течение госпитального периода инфаркта миокарда обусловлено конституциональной принадлежностью: у гиперстеников инфаркт чаще осложнен острой сердечной недостаточностью и рецидивирующим течением, у нормостеников - нарушениями ритма сердца.

3. Показатели вариабельности параметров гемодинамики у больных инфарктом миокарда имеют четко выраженные конституциональные особенности. Астенический тип конституции характеризуют высокие колебания амплитуды пульсации аорты с равномерным распределением в спектрах УЬБ, 1Л7 и Ш7, свидетельствующие о сбалансированной нейровегета-тивной регуляции у данной группы больных. У больных гиперстенического типа отмечены высокие показатели колебаний микрососудов с доминированием в спектре УЬГ. Это позволяет предположить, что у гиперстеников превалируют нейрогуморальные механизмы регуляции. Для нормостениче-ского типа конституции характерны более высокие колебания ритма сердца в диапазоне ЬР, свидетельствующие о гиперсимпатикотонии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику кардиологических отделений МЛПУ ГКБ№1, МЛПУ ГКБ№2, МЛПУ ГКБ №29 (г. Новокузнецк). Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедрах кардиологии, функциональной диагностики ГОУ ДПО НГИУВ.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ХП Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (Санкт-Петербург, 2009), на конкурсе молодых ученых объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с международным участием (Томск, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию ОАО «Санаторий Прокопьевск™» (Прокопьевск, 2009), на проблемной комиссии ГОУ ДПО НГИУВ (Новокузнецк, 2009).

Публикации

Но теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них три в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций. Получен патент на изобретение но теме работы.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из следующих разделов: обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 13 рисунками. Библиографический указатель содержит 192 источник, в том числе 108 иностранных.

Личный вклад автора

Автором определены цель и задачи работы, проведен анализ данных литературы по теме исследования, выполнен набор материала, статистическая обработка полученных данных, их анализ и интерпретация, сделаны выводы. Доли личного участия автора составляют: в получении и накоплении научной информации - 100%, в обобщении, анализе, интерпретации материалов - 95%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 76 мужчин (средний возраст 56,9±10,5 лет), госпитализированных в первое кардиологическое отделение МЛПУ «ГКБ№1» в период с 2007 по 2009 год, с острым первичным инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ давностью возникновения не более суток, поступившие в стационар без признаков острой левожелудочковой недостаточности. Важным критерием включения являлось отсутствие коронарной реперфузии.

Критериями исключения являлись:

• наличие у пациентов нарушений ритма (отсутствие устойчивого синусового ритма) и проводимости;

• наличие заболеваний, существенно влияющих на прогноз и/или изменяющих ВРС: сахарный диабет, хронический алкоголизм, нарушение функции щитовидной железы, анемия, тяжелая дыхательная и печеночно-почечная недостаточность, злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания, последствия перенесенного нарушения мозгового кровообращения;

• пациенты, умершие в течение госпитального периода инфаркта миокарда.

Диагноз ИБС инфаркт миокарда устанавливался на основании наличия двух общепринятых критериев (Российские рекомендации ВНОК 2007): активность креатининфоскиназы МВ, превышающая верхнюю границу нормы более чем в 2 раза, возникновения приступа боли в грудной клетке, характерной для ишемии миокарда, длительностью 30 минут и более, подъем или депрессия сегмента БТ на ЭКГ, блокада ЛНПГ, появление патологических зубцов С> на ЭКГ.

При анализе количественных и качественных характеристик желудочковых аритмий учитывали больных с наличием желудочковых нарушений ритма только высоких градаций (1П и более по классификации В. Ьо\та). При оценке признаков острой сердечной недостаточности (ОСН) применяли классификацию КПНр.

Пациенты получали традиционную коронароактивную терапию, включающую: антикоагулянты, дезагреганты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины, нитраты, при необходимости антагонисты СА, диуретики, антиаритмики.

Обследование больных после возникновения ИМ проводили последовательно на пяти этапах: 1 этап: первые 24 часа от развития ИМ; 2 этап: 3 сутки от возникновения ИМ; 3 этап: 7 сутки; 4 этап: 14 сутки; 5 этап: 3-6 месяцев от развития ИМ, выполнялся на базе кардиологического диспансера МЛПУ «ГКБ№1», в данный этап исследования включен 31 пациент с ПИКС (срок от 3 до 6 месяцев), не имевшие признаков острой сердечной недостаточности в острый, заживающий период и на момент осмотра (средний возраст 55,9±8,5 лет).

В зависимости от конституциональной принадлежности к тому или иному морфофенотипу все пациенты были разделены на три подгруппы. Типы конституций в группе распределились в полном соответствии с приводимыми литературными данными, касающимися трехмерных классификаций (Ники-тюк Д.Б., 2007): одна половина массива данных приходится на краевые сома-тотипы (гиперстенический и астенический приблизительно в равных частях), другая - на промежуточный (нормостенический) - астеники 20 пациентов (26%), нормостеники 34 пациента (45%) и гиперстеники 22 пациента (29%).

На каждом этапе оценивали клиническое состояние пациентов, выполнялся биоимпедансный мониторинг параметров гемодинамики. На первом этапе проводилось анкетирование, направленное на выявление основных факторов риска ССЗ, антропометрические измерения выполнялись на третьем этапе исследования.

Электрокардиографическое исследование. Всем больным при поступлении в стационар, а также в динамике на 3, 7, 14 сутки произведена запись электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 стандартных общепринятых отведениях на электрокардиографе Nihon Kohden ECG-9022k в положении больного лежа. При необходимости регистрации ЭКГ выполнялась дополнительно. Для мониторирования ЭКГ использовался прикроватный монитор Nihon Kohden BSM 2301К. В период 7-11 суток выполнялось суточное мониторирование ЭКГ с помощью системы суточного мониторирования -носимый кардиорегистратор «Кардиотехника-04-ЗР» ЗАО Инкарт.

Метод анкетировании. Были разработаны анкеты для оценки факторов риска (ФР), наличие которых способствует прогрессированию болезни и ухудшает прогноз. Выявлялось наличие таких ФР, как табакокурение, артериальная гипертензия в анамнезе, отягощенный наследственный анамнез, психологический стресс, низкая физическая активность.

Для оценки физической активности выяснялся: характер трудовой деятельности, приверженность к занятию спортом, количество пройденных километров за день. Уровень стресса расценивался самостоятельно пациентом (Rosengren А. et а!., 1991, Bobak М. et al, 1998).

Биоимпеданспый мониторинг гемодинамики. Исследование параметров гемодинамики выполнялось при помощи монитора «МАРГ 1001 »(фирма Микролюкс, Челябинск), включало в себя регистрацию следующих параметров: СИ, МОК, УО, ЧСС, ФВ в %, АД ср., амплитуда пульсовой волны в аорте и микрососудов пальца ноги, с дальнейшим вычислением спектральных показателей каждого параметра. В работе проводилось построение 7 спектрограмм, на основе быстрого преобразования Фурье рассчитывались: среднеквадратичное отклонение - дисперсия (S), общая мощность спектра (TP) в герцах, представляющая из себя сумму четырех спектральных составляющих ультра низкочастотная составляющая (ULF), очень низкочастотная составляющая (VLF), низкочастотная составляющая, частотный диапазон (LF), высокочастотная составляющая (HF).

Антропометрический метод. Измерения проводились на седьмые сутки от возникновения ОИМ. В качестве измерительных приборов использовались: стандартные медицинские весы, антропометр Мартина, большой толстотный циркуль, полотняная сантиметровая лента. В специально созданную программу вошли следующие антропометрические измерения: масса тела, длина тела стоя, поперечный грудной размер, объем талии, объем бедер.

Метод статистической обработки полученных результатов. Результаты исследования обрабатывались при помощи пакета MS Excel 2007, Statsoft Statistica 6.0. Проверка на соответствие распределения выборки нормальному закону осуществлялась критерием Колмогорова-Смирнова. Данные абсолютных величин представлены в виде М (средняя)±с (стандартное отклонение). В связи с тем, что исследуемые спектральные характеристики не имеют нормального распределения, они описаны медианой и 25-м, 75-м процентилями. Для парного сравнения использовался критерий Манна-Уитни. Для множественного сравнения критерий Крускала-Уоллиса. Для сравнения в динамике использовался критерий Фридмана и критерий Вил-коксона. Для сравнения качественных показателей использовался точный критерий Фишера. Для оценки корреляционных связей использован метод Спирмена. Критический уровень значимости р=0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выявлена разница между группами с разными типами конституции в распространенности факторов риска (ФР), относящихся к физическому статусу, а именно в наличии избыточной массы тела и абдоминального ожирения. Различий выявления по другим ФР, оцениваемым в работе, не выявлено (табл. 1).

Большая часть больных ОИМ гиперсгенического типа (72,7% ) имеет ожирение, наличие избыточной массы тела свойственно 27,3% гиперстени-ков, пациентов с нормальной массой тела в данной группе не выявлено. Среди нормостеников большая часть пациентов (55,9%) имеет избыточную массу тела, ожирение свойственно для 17,6%, наличие нормальной массы тела встречается у 26,5% пациентов. У большинства астеников (80%) отмечено наличие нормальной массы тела, ожирение и избыточная масса тела встречается у 20% больных. Абдоминальное ожирение, оцененное путем измерения объема талии, установленное на основании индекса ОТ/ОБ, чаще встречается среди гиперстеников, реже среди астеников.

Особенности течения госпитального периода инфаркта миокарда у больных разных типов конституции представлены в таблице 2.

Таблица 1- Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных инфарктом миокарда разных типов конституции

Факторы риска ССЗ п (%) Астеники гр. 1 (п=20) Нормостеники гр. 2 (п=34) Гиперстеники гр. 3 (п=22) Р

Средний возраст, лет М±а 58,9±10,7 56,8±11,1 55,4±9,4 >0,05

Отягощенный наследственный анамнез 11 (55%) 21 (61,8%) 11 (50%) >0,05

Артериальная гипертензия в анамнезе 9 (45%) 19 (55,9%) 15 (68,2%) >0,05

Стенокардия в анамнезе 9 (45%) 11 (32,3%) 8 (36,4%) >0,05

Курение 13 (65%) 24 (70,6%) 12 (54,5%) >0,05

Низкая физическая активность 6 (30%) 7 (20,6%) 6 (27,3%) >0,05

Психологический стресс 12 (60%) 15 (44,1%) 11 (50%) >0,05

ИМТ < 24,9 кг/м2 16 (80%) 9 (26,5%) 0 pl-2 =0,0002* р 1-3= 0,007* р2-3= 0.0001*

ИМТ 25-29,9 кг/м2 2(10%) 19 (55,9%) 6 (27,3%) р 1-2 =0,0007* pl-3= 0,03* р2-3=0,0001*

ИМТ > 30 кг/м2 2 (10%) 6(17,6%) 16 (72,7%) р 1-2 =0,4 pl-3= 0,0004* р2-3= 0,0005*

Объем талии > 94, см 5 (25%) 13 (38,2%) 20 (90,9%) pl-2 =0,2 р 1-3= 0,0001* р2-3= 0,0001*

ОТ/ОБ > 0,9 9 (45%) 31 (91,2%) 22(100%) pl-2 =0,0003* р 1-3=0,0004* р2-3= 0,2

Примечание: р значение по критерию Фишера. * — р<0,05.

Таблица 2- Характеристика течения госпитального периода инфаркга миокарда у больных разных типов конституции

Признак п (%) Астеники гр.1(п=20) Нормостеникп гр. 2 (п=34) Гиперстеники гр.З (п=22) Р

Локализация ИМ:

Передний 12 (60%) 23 (67,6%) 12 (54,5%) >0,05

Задний 8 (40%) 11 (32,4%) 10 (45,5%) >0,05

ИМ с зубцом Q 9 (45%) 18 (53%) 13 (59%) >0,05

ИМ без зубца Q 11(55%) 16 (47%) 11 (41%) >0,05

MB КФК, Ед/л, М±т 113,1±15,2 119,4±15,2 127,1±20,3 >0,05

Killipl 15 (75%) 30 (88,2%) 9 (40,9%) р 1-2=0,2 pl-3=0,003* р2-3=0,0003*

Killip II 4 (20%) 4(11,8%) 5 (22,7%) >0,05

Killip III 0 0 5 (22,7%) pl-2=l р 1-3=0,03* р2-3=0,007*

Killip IV 1(5%) 0 3 (13,6%) >0,05

Нарушения ритма 1 (5%) 9 (26,5%) 1 (4,5%) pl-2=0.049* р 1-3=0,7 р2-3=0,036*

ЖЭС П1-У по Лауну 1 (5%) 4(11,7%) 1 (4,5%) >0,05

ФЖ 0 3 (8,8%) 0 >0,05

ФП 0 2 (5,9%) 0 >0,05

РПИС 3 (15%) 5 (14,7%) 4(18,2%) >0,05

Рецидив ИМ 1 (5%) 1 (2,9%) 5 (22,7%) pl-2 =0,6 pl-3= 0,1 р2-3= 0,03*

Примечание: р значение по критерию Фишера. * - р<0,05.

По глубине поражения миокарда, локализации инфаркта, частоте встречаемости ранней постинфарктной стенокардии различия между группами статистически не значимы.

У нормостеников чаще встречались нарушения ритма - 26,5% случаев, по сравнению с астениками — 5% и гиперстениками - 4,5%, при этом только у нормостеников отмечены такие нарушения ритма, как фибрилляция желудочков и фибрилляция предсердий, в общей сложности составили 6,5%.

Рецидив инфаркта миокарда, диагностировавшийся на основании данных ЭКГ, повторному повышению МВ-КФК, зафиксирован у 9,2% больных, при этом у гиперстеников встречался в 22,7% случаев, что было значимо чаще по сравнению с нормостениками - 2,9% случаев.

У гиперстеников значимо реже встречался I класс ОСН - 40,9% больных, по сравнению с нормостениками - 88,2% и астениками - 75% больных, при этом чаще встречался III класс, отмечен у 22,7%, IV - 13,6% (в сумме ОСН НЫУ 36,3%).

Результаты мониторинга вариабельности гемодинамики объясняют разницу в клинических вариантах течения у больных ОИМ разных типов конституции (табл. 3).

Таблица 3 - Мощность в регуляторных диапазонах больных разных типов конституции, первые стуки от возникновения ИМ (Med (25%<г75%о))

Астеники гр.1 (л=20) Нормостеники гр.2 (п=34) Гиперстеники гр.З (п=22) Р1-3 Р1-2 Р2-3

Диапазон ULF

PC, Гц 0,14(0,04-0,31) 0,5(0,27-0,92) 0,43(0,26-0,81) 0,001* 0,003* 0,7

УО, Гц 1,19(0,66-3) 1,94(0,9-4) 1,93(1-3,4) 0,2 0,2 0,9

АА, Гц 8,1(4,7-25,6) 7(3,3-16) 3,3(1,3-5,2) 0,002* 0,3 0,01*

All, Гц 2,7(1,9-7,7) 4,7(0,8-25,3) 15,6(8,7-29,9) 0,002* 0,8 0,03*

Диапазон VLF

PC, Гц 0,88(0,53-1,31) 1,95(1,08-3,31) 2,13(0,99-2,87) 0,006* 0,005* 0,9

УО, Гц 6,77(3,7-9,7) 6(2,6-9,8) 9(3,4-14) 0,2 0,9 0,3

АА, Гц 58,4(21,2-84,5) 26,2(12-40,1) 10,1(5,2-21,4) 0,0002* 0,01 0,009*

АП, Гц 12,2(3,6-20) 16,2(3,3-58,2) 36,2(26,9-59) 0,003* 0,9 0,04*

Диапазон LF

PC, Гц 0,54(0,14-1,28) 1,59(0,48-4,89) 1,1(0,5-2,55) 0,08 0,047* 0,06

УО, Гц 8,98(5-17,8) 9,82(7-23,9) 17,4(8,6-21,4) 0,1 0,4 0,4

АА, Гц 99,5(57,6-203,6) 43,9(29,4-75,1) 30,7(18,6-49) 0,0002* 0,003* 0,02*

АП, Гц 5,9(2,4-16,5) 3,9(0,7-18,5) 14,6(4,6-56,9) 0,1 0,5 0,04*

Диапазон HF

PC, Гц 0,12(0,06-,063) 0,5(0,03-2,7) 0,37(0,04-1,2) 0,6 0,2 0,7

УО, Гц 3,29(1,41-5) 3,22(1,2-4,8) 5,2(2,8-7,5) ОД 0,7 0,03*

АА, Гц 46,2(33,8-96,8) 31,4(19,5-52,2) 23,1(16-37,6) 0,002* 0,02* 0,09

АП, Гц 1,6(0,7-4,5) 2,1(0,1-7,4) 4,5(3,9-12,2) 0,1 0,9 0,2

Примечание: р значение по критерию Манна-Уитни. * - р<0,05.

У астеников отмечены меньшие колебания ритма сердца в спектрах ULF, VLF, LF и пульсации микрососудов в спектрах ULF, VLF, при этом у них более высокие колебания пульсации аорты во всех 4 спектрах. Отмечено равномерное распределение в спектрах VLF, LF и HF, амплитуды пульсации аорты, что можно расценить как преобладание сбалансированной нейровегетативной регуляции у астеников.

У нормостеников выявлены более высокие колебания ритма сердца в диапазоне LF, это дает основание предположить, что у нормостеников повышено влияние симпатического отдела ВНС. Гиперсимпатикотония обуславливает высокий процент жизнеугрожающих аритмий в данной группе больных.

Для гиперстеников характерна активизация колебаний микрососудов в спектрах ULF,VLF и LF. При этом можно обозначить доминирование в спектре VLF. Это позволяет предположить, что у гиперстеников превалируют нейрогуморальные механизмы регуляции.

Ретуляторные особенности гемодинамики повлияли на работу сердца: у гиперстеников ниже фракция выброса (59,3±4,5) по сравнению с нормосте-никами (61,7±4,0; р=0,03); у гиперстеников выше ЧСС (70,7±13,3) по сравнению с астениками (62,1±13; р=0,04) и нормостениками (64,6±11,2; р=0,08).

Проведенный анализ гемодинамических и спектральных механизмов у больных ОИМ с учетом клинического течения позволил оценить механизмы возникновения осложнений. У больных с нарушениями ритма: выявлены более высокие колебания ритма сердца в спектре LF (2,2(1,8-4,9)), по сравнению с пациентами с неосложненным течением (1,1(0,4-1,5) р=0,02), которые можно расценить как повышенное влияние симпатического отдела ВНС на работу сердца.

У больных ОИМ с ОСН выявлены более высокие показатели Total Power (TP) ФВ. Выше колебания в регуляторных диапазонах, в спектре VLF фракции выброса, амплитуды микрососудов пальца (АП), что можно расценить как более высокую активность нейрогуморального звена регуляции гемодинамики. Данное влияние отрицательно сопровождалось увеличением ЧСС и снижением ФВ амплитуды пульсации аорты (табл. 4).

Если расценивать время возникновения осложнений, то обращает на себя внимание позднее возникновение ОСН на фоне рецидивирования ИМ, углубления некроза миокарда, о котором свидетельствовало повышение уровня КФК MB в динамике (рис. 1). Более позднее развитие острой сердечной недостаточности, которое в основном наблюдалось у гиперстеников, обусловлено несовершенством компенсаторных регуляторных процессов, которое приводит к декомпенсации гемодинамики.

Таблица 4 - Результаты мониторинга параметров гемодинамики больных ОИМ с ОСН и больных ОИМ без осложнений (М±а), первые сутки от возникновения ИМ

Показатели гемодинамики Без осложнений (п=56) Осложненное течение (п=9) Р

ЧСС, удУмин. 64,6±11,9 73,5±12,1 0,04*

ФВ, % 61,8±3,6 58,9±4,2 0,04*

АА, МоМ 125,5±35,7 95,6±35,3 0,01*

TP ФВ, Гц 5,8 (4,3-9,6) 11,7 (9,8-15,5) 0,01*

ФВ VLF, Гц 1,1 (0,9-2,1) 2,5 (1,8-3,8) 0,02*

АП VLF, Гц 21,2 (7,8-47,4) 40,2(30,3-61,5) 0,02*

Примечание: р значение по критерию Манна-Уитни. * - р<0,05.

1 Л 6,6 р 6,6

\ / \

5- \/ * 39 _.

3- J " » — нарушения ритма

4 * '\ 3,9

3-1 / 4

•рецедив ОИМ

2- '2* \ ^Г —ОСН

,1 Г ▲ 1,3 2'6 2>6

" 1,3

О Н-1-1-1-1-1-1

1с 2с Зс 4с 5с 6-14с

Рисунок 1 - Динамика возникновения осложнений ОИМ (основная группа (п=76)); данные указаны в процентах.

У больных ОИМ гиперстенической конституции, осложненной ОСН в динамике, в период возникновения ОСН отмечено снижение вариабельности ударного объема в спектре УЬБ (р=0,04) и ритма сердца в диапазоне П' (р=0,06) на третьи сутки, что можно расценить как истощение гуморальной и симпатической систем. В то же время у больных с неосложненным течением статистически значимых изменений в данных показателях не отмечено (рис. 2).

Рисунок 2 - Динамка вариабельности амплитуды пульсации ударного объема, спектр VLF, вариабельности ритма сердца, спектр LF, у больных ОИМ гиперстеников с осложненным и не осложненным течением (Med).

При этом в данном периоде у больных с ОСН усиливаются нейрогу-моральные влияния и снижается симпатическое воздействие на периферические сосуды (тенденция к повышению, в диапазоне VLF на третьи (р=0,08), седьмые сутки (р=0,04), тенденция к снижению амплитуды колебаний микропульсации в диапазоне LF (р=0,09) на седьмые сутки). В то же время у больных с неосложненным течением статистически значимых изменений в данных показателях не отмечено (рис. 3).

1с Зс 7 с 14 с

Рисунок 3 - Динамика вариабельности амплитуды пульсации микрососудов, спектр VLF, LF, у больных ОИМ гиперстеников с осложненным и неосложненным течением (Med).

Отмечено увеличение общей мощности фракции выброса в динамике у больных гиперстеников с ОСН, которое сохраняется вплоть до 7 суток (рис. 4) и снижается к четырнадцатым суткам (р-0,05). У больных с неосложнен-ным течением изменения данного показателя статистически не значимы.

Рисунок 4- Динамика общей мощности спеюгра фракции выброса у больных О ИМ гиперстеников с осложненным течением и без осложнений (Med).

У нормостсников с нарушениями ритма выявлена более медленная динамика ВРС в диапазоне LF, снижение этого показателя наблюдается лишь к 14 суткам (р=0,09), у больных нормостеников с неосложненным течением данный показатель исходно ниже и снижается на третьи сутки (р=0,04). Видимо у больных ОИМ нормостенической конституции с осложненным течением сохраняется гиперсимпатикотония вплоть до седьмых суток (рис. 5).

2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 -О

■ Осложненное А ~ Неосложненное

1 с 3 с 7 с 14 с

Рисунок 5 - Динамика вариабельности ритма сердца, спектр LF у больных ОИМ нормосгеников с осложненным течением и без осложнений (Med).

Было проведено сравнение параметров гемодинамики и показателей вариабельности у больных ОИМ срочной адаптации и долгосрочной адаптации. Сопоставив показатели больных ОИМ (острая стадия, срочная адаптация) и больных с ПИКС (долгосрочная адаптация) в сроки от 3 до 6 месяцев от начала заболевания, не имевших осложнений в острый, заживающий период и на момент осмотра, выявлено у пациентов в острой стадии выше общая мощность спектра фракции выброса (6,7(4,3-10,8)) по сравнению с больными долгосрочной адаптации (5,6(1,6-6,5) р=0,01), в остальных спектральных показателях гемодинамики статистически значимых различий нет.

По-видимому, показатель вариабельности ФВ, а именно TP ФВ, символизирует о напряжении сократительной способности миокарда. Таким образом, возможно, использовать TP ФВ, как дополнительный критерий прогноза возникновения ОСН Ш-ГУ класса по Killip в госпитальном периоде.

Для оценки диагностической чувствительности и специфичности метода произведен расчет данных показателей по предложенным формулам (Флетчер Р., Флетчер С. 1998). Уровень TP ФВ равный 9,6 Гц и более (верхняя граница доверительного интервала у больных ОИМ без осложнений, таблица 4) принят за величину, при которой диагностируется наличие OCH JII-IV класса по Killip. Распределение больных инфарктом миокарда по наличию осложнений представлено в таблице 5.

Т а б л и ц а 5 - Данные для расчета диагностической чувствительности и специфичности у больных инфарктом миокарда

Total Power Фракции выброса ОИМ осложненный ОСН (п=9) ОИМ без осложнений (п=56)

>9,6, Гц 7 6

9,6, Гц < 2 50

Чувствительность =(7/7+2)х100%=77,7% Специфичность = (50/50+6)х100%=89,2%

Для оценки эффективности данного метода рассчитан тест прогнозирования положительного результата, отрицательного результата.

Тест прогнозирования положительного результата =(7/7+6)х100%=53,8%. Тест прогнозирования отрицательного результата =(50/50+2)х100%=96,1%.

ВЫВОДЫ

1. Тип конституции больных острым инфарктом миокарда определяет особенности частоты выявления факторов риска, а именно ожирения. У 25% астеников встречается абдоминальное ожирение, тогда как избыточная масса только у 20%; у нормостешпсов противоположная ситуация - абдоминальное ожирение встречается реже (38%), тогда как избыточная масса тела чаще (56%); у гиперстеников имеет место более выраженные различия характерные для астеников - абдоминальное ожирение выявляется у 91% и общее у 73%.

2. У гиперстеников преобладает рецидивирующее течение заболевания (22,7%) и ОСН Ш-1У по ЮШр (36,3%); у нормостеников превалируют нарушения ритма (26,5%); у астеников осложнения развиваются достоверно реже (ОСН - 5%, нарушения ритма 5%).

3. Конституциональная принадлежность пациентов определяет особенности регуляторных механизмов гемодинамики: для гиперстеников характерно преобладание нейрогуморальных механизмов регуляции гемодинамики, что подтверждается доминированием колебаний микрососудов в спектре \71Т, для нормостеников типичным является гиперсимиатикото-ния, выявляемая на основании доминирования спектральных показателей ритма сердца в спектре и, для астеников - сбалансированная нейровегета-тивная регуляция гемодинамики, подтверждаемая равномерным распределением в спектральных показателях вариабельности аорты.

4. Регуляторные особенности гемодинамики определяют характер возникновения осложнений в первые сутки инфаркта миокарда: у больных с нарушениями ритма отмечен повышенный тонус симпатической нервной системы (характерны высокие колебания ритма сердца в спектре и); у пациентов с проявлениями острой сердечной недостаточности выявлено преобладание нейрогуморальных механизмов регуляции гемодинамики (высокие показатели вариабельности фракции выброса, амплшуды микрососудов в спектре УЬГ).

5. Тип конституции пациентов с инфарктом миокарда определяет динамику регуляторных механизмов в течение госпитального периода: у нормостеников с неосложненным течением происходит снижение симпатического тонуса к третьим суткам, у нормостеников с осложненным течением ОИМ снижение симпатического тонуса происходит лишь на четырнадцатые сутки; у пациентов гиперстенической с ОСН усиливаются нейро-гуморальные влияния, у больных без ОСН отсутствует усиление влияний нейрогуморальной системы; для астеников характерно сбалансированное уменьшение влияния симпатической, нейрогуморальной систем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. План госпитальной реабилитации пациента с инфарктом миокарда должен быть составлен с учетом типа конституции. Наряду с классическими исследованиями производить антропометрические исследования, вычислять индекс Риса-Айзенка (ИРА= длина тела (см) х 100/ поперечный диаметр грудной клетки (см) х 6). Гиперстеникам целесообразно более длительное пребывание в блоке интенсивного контроля и отсроченное расширение двигательного режима. Больным нормостеникам необходимо более длительное мониторирование ритма сердца.

2. Для оценки тяжести состояния и прогноза больных ОЙМ, поступающих в отделение интенсивной терапии (реанимационный блок), целесообразно проводить комплексную оценку параметров вариабельности гемодинамики. При регистрации общей мощности (Total Power) спектра фракции выброса (TP ФВ) на уровне 9,6 Гц и выше, высока вероятность развития(53,8%) OCH III-IV класса по Killip. Если TP ФВ будет ниже 9,6 Гц, то в 96,1% случаев в госпитальном периоде ОСН высокого класса по Killipue возникнет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в экуриале, рекомендованном ВАК

1. Янкин, М.Ю. Особенности регуляции ритма сердца и гемодинамики больных инфарктом миокарда разных возрастных групп / М.Ю. Янкин, В.М. Подхомутников // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - №2 (1). - С.21-27.

2. Уровни цитокинов и острофазовых реактантов при инфаркте миокарда у мужчин / C.B. Архипова, H.A. Зорин, М.Ю. Янкин и др. // Клиническая медицина. - 2009. - №2. - С.20-23.

3. Реактанты острой фазы воспаления и нитерлейкин-8 при инфаркте миокарда / H.A. Зорин, В.М. Подхомутников, М.Ю. Янкин и др. // Клиническая и лабораторная диагностика. - 2009. №4. - С.36-37.

Патент

4. Способ ранней дифференциальной диагностики крупноочагового инфаркта: пат. 2368311 Рос. Федерация: МПК51 А 61 В 5/145 / М.Ю. Янкин, В.Н. Зорина, В.М. Подхомутников и др.; заявитель и патентообладатель ГОУ ДПО «НГИУВ» -№2008113511/14; заявл. 07.04.2008; опубл. 27.09. 2009, Бюл. №27.

Материалы конференций

5. Янкин, М.Ю. Особенности регуляции ритма сердца и гемодинамики у больных разных возрастных групп в первые сутки от возникновения инфаркта миокарда / М.Ю. Янкин, В.М. Подхомутников // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - №1. - С.163.

6. Янкин, М.Ю. Особенности регуляции ритма сердца и гемодинамики у больных разных возрастных групп на седьмые сутки от возникновения инфаркта миокарда / М.Ю. Янкин, В.М. Подхомутников // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - №1. - С.163-164.

7. Янкин, М.Ю. Новый метод ранней дифференциальной диагностики глубины инфаркта миокарда / М.Ю. Янкин // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - №1. - С. 164.

8. Янкин, М.Ю. Особенности регуляции ритма сердца и гемодинамики у больных разных возрастных групп в подостром периоде инфаркта миокарда / М.Ю. Янкин // Фундаментальная наука и клиническая медицина: тез. докл. XII Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей. - СПб., 2009. - С.447-448.

9. Янкин, М.Ю. Особенности гемодинамики у больных разных конституциональных типов в первые сутки от возникновения инфаркта миокарда / М.Ю. Янкин, М.Ю. Огарков, В.М. Подхомутников // Медицина в Кузбассе. - 2009. - Спецвып. №5. - С.65-66.

10. Янкин, М.Ю. Особенности гемодинамики у больных с разной глубиной поражения миокарда, в первые сутки от возникновения инфаркта миокарда миокарда / М.Ю. Янкин, М.Ю. Огарков, В.М. Подхомутников // Медицина в Кузбассе. - 2009. - Спецвып. №5. - С.66.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АА - амплитуда пульсации аорты

АД — артериальное давление

АЛ - амплитуда пульсации микрососудов пальца

вне - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ЖЭС — желудочковая экстрасистолия

ИМТ - индекс массы тела

МВ-КФК - MB фракция креатинфосфокиназы

мок - минутный объем крови

ОИМ - острый инфаркт миокарда

осн - острая сердечная недостаточность

пике - постинфарктный кардиосклероз

РПИС - ранняя постинфарктная стенокардия

PC - ритм сердца

с - сутки

си - сердечный индекс

УО - ударный объем

ФВ — фракция выброса

ФЖ — фибрилляция желудочков

ФП - фибрилляция предсердий

чсс - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

HF - высокочастотная составляющая спектра

LF - низкочастотная составляющая спектра

TP — total power - общая мощность спектра

ULF - ультра низкочастотная составляющая спектра

VLF - очень низкочастотная составляющая спектра

Подписано в печать 18.02.2011 г. Гарнитура Times New Roman Бумага ксероксная. Печать на ризографе RZ-300 ЕР. Тираж 100. Заказ №1515.

Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5.

В госпитальном периоде инфаркта миокарда все больные относятся к группе высокого риска, в связи с этим продолжается поиск методов улучшения прогноза среди данной категории больных, выявление больных с неблагоприятным течением заболевания, а также методов индивидуализации лечебных подходов [52]. Однако необходимо подчеркнуть, что в большинстве .работ, посвященных проблеме инфаркта миокарда, подходят к изучению вопроса с позиций «среднестатистического пациента» без учета индивидуальных особенностей его соматической структуры.

В то же время во многих исследованиях доказана обоснованная необходимость конституционального подхода в медицине [29, 53, 56, 57, 90, 100, 135, 160]. В кардиологии использование конституционального деления с целью оценки различных аспектов этиологии, клинического течения инфаркта миокарда прослеживается у ряда авторов. Так М.М. Петрова (1999) оценивала пре-морбидные особенности и некоторые вопросы течения инфаркта миокарда во взаимосвязи с конституциональным типом больных [62]. С.Н. Филимонов с соавторами (1996, 2002) продемонстрировали влияние антропометрической принадлежности на возникновение инфаркта миокарда [16, 34]. В.М. Подхомутников (1998) и Е.А. Нефедов (1999) выявили, что конституциональная принадлежность влияет на характер осложнений инфаркта миокарда [35, 55, 63]. Позднее эти данные были подтверждены в работе Н.С. Якимовой (2008) [83, 84]. С этой точки зрения стратификация пациентов с инфарктом миокарда с учетом конституциональной принадлежности представляет несомненный интерес. г

Однако в вышеперечисленных работах не оцениваются механизмы адаптации, регуляторные особенности гемодинамики у больных инфарктом миокарда. При этом известно, что морфофенотип конституции имеет сильную генетическую детерминированность, высокую межиндивидуальную и низкую внутрииндивидуальную изменчивость, и в целом отражает основные особенности метаболизма и общей реактивности организма [36]. Особенности функциональной организации нервной системы являются одной из конституциональных характеристик, формирующих тип реагирования организма на средовые воздействия [27-29, 57], тонус парасимпатической системы зависит от соматической принадлежности [165].

Многими авторами показано, что осложнения инфаркта миокарда опосредованы нарушением регуляторного обеспечения [42, 46, 61, 85, 89]. Изучение регуляторных механизмов гемодинамики создает новые перспективы в области диагностики, планирования терапии, прогноза и оценки эффективности лечебного процесса любого заболевания, в том числе инфаркта миокарда и его осложнений.

Тип конституции может быть той уникальной характеристикой, которая отражает индивидуальные особенности адаптационно-регуляторных механизмов гемодинамики, способной определять течение инфаркта миокарда, однако до настоящего времени такие исследования отсутствуют.

Цель исследования: Установить клинико-патогенетические особенности течения госпитального периода инфаркта миокарда и регуляторных механизмов гемодинамики у больных с различными конституциональными типами.

Задачи исследования:

1. Установить особенности частоты выявления основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных инфарктом миокарда разных типов конституции.

2. Установить особенности осложнений госпитального периода инфаркта миокарда у больных с различной конституциональной принадлежностью.

3. Выявить различия регуляторных механизмов гемодинамики у больных в первые сутки от возникновения* инфаркта миокарда? с учетом типа конституции^ класса тяжести.

4. Определить .влияние типа конституции пациента на динамику регуляторных механизмов'гемодинамики с учетом осложнений госпитального-периода инфаркта миокарда.

Научная новизна исследования

Впервые проведен, комплексный анализ конституциональных особенностей факторов риска, течения инфаркта миокарда в ранние сроки, с оценкой регуляторных механизмов у больных инфарктом миокарда, позволивший установить: 72,7% гиперстеников имеют ожирение, абдоминальное ожирение, оцененное на основании измерения объема талии, встречается у 90,9% гиперстеников; у 55,9% нормостеников выявлено наличие избыточной массы, ■ абдоминальное ожирение установлено в 38,2% случаев; для 80% астеников характерно наличие нормальной массы тела, абдоминальное ожирение встречается у 25% пациентов.

Выявлено, что инфаркт миокарда у пациентов гиперстенического типа конституции чаще осложнен ОСН Ш-1У по КПНр (36,3%) и рецидивирующем течением (22,7%). Течение инфаркта миокарда у больных астенического типа конституции осложнено ОСН у 5%, нарушениями ритма высоких градаций по Лауну у 5% больных. У больных нормостенического типа конституции инфаркт миокарда чаще осложняется нарушениями ритма - 26,5% случаев, проявлений ОСН Ш-1У класса по КПНр в данной группе не отмечено:

Впервые на основании анализа показателей вариабельности гемодинамики установлено, больные ОИМ разных конституциональных типов имеют различные механизмы регуляции гемодинамики в госпитальном периоде: у больных инфарктом миокарда астенического типа конституции отмечена сбалансированная нейровегетативная регуляция основных параметров гемодинамики; у гиперстеников доминируют нейрогуморальные механизмы регуляции; у нормостеников ведущую роль играют барорегуляторные механизмы регуляции, с повышенным симпатическим влиянием.

Впервые установлено, оценка общей мощности фракции выброса (Total Power) позволяет спрогнозировать развитие ОСЫ в течение госпитального периода.

Практическая значимость исследования

Включение конституционально-морфологических факторов, показателей вариабельности гемодинамики в анализ клиники инфаркта миокарда позволяет повысить качество прогноза течения госпитального периода инфаркта миокарда.

Выявление среди пациентов с инфарктом миокарда лиц гиперстенической конституции позволяет предположить у данной группы возникновение рецидивирующего течения инфаркта миокарда, осложненным ОСН, лиц нормостени-ческой конституции - возникновение желудочковых нарушений ритма.

Анализ спектральных показателей может быть использован для прогноза развития ОСН в течение госпитального периода у больных ОИМ. При регистрации общей мощности фракции выброса - Total Power ФВ равном 9,6 Гц и более, в 53,8% случаев можно спрогнозировать развитие ОСН III-IV класса по Killip. Если TP ФВ будет менее 9,6 Гц, то 96,1% случаев госпитальный период инфаркта миокарда будет протекать без признаков ОСН высокого класса по Killip.

Установленные особенности регуляторных механизмов у больных ОИМ являются основанием для разработки патогенетически обоснованного лечения и создания действенных патофизиологических мер профилактики.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику кардиологических отделений МЛПУ ГКБ№ 1, МЛПУ ГКБ№2, МЛПУ ГКБ №29 (г. Новокузнецк). Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедрах кардиологии, функциональной диагностики ГОУ ДПО НГИУВ.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XII Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых исследователей "Фундаментальная наука и клиническая медицина" (Санкт-Петербург, 2009), на? конкурсе молодых ученых объединенного съезда кардиологов» иг кардиохирургов Сибирского Федерального округа с международным участием (Томск, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию ОАО «Санаторий Прокопьевский» (Прокопьевск, 2009), на проблемной комиссии ГОУ ДПО НГИУВ (Новокузнецк, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них три в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций. Получен патент на изобретение по теме работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из следующих разделов: обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 13 рисунками. Библиографический указатель содержит 192 источника, в том числе 108 иностранных.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Конституциональная принадлежность больных острым инфарктом миокарда определяет особенности факторов риска: большая часть гиперстени-ков имеет ожирение, для большинства астеников характерно наличие нормальной массы тела, нормостеники занимают промежуточную позицию по данным показателям. Абдоминальное ожирение значимо чаще встречается среди гипер-стеников.

2. Клиническое течение госпитального периода инфаркта миокарда обусловлено конституциональной принадлежностью: у гиперстеников инфаркт чаще осложнен острой сердечной недостаточностью и рецидивирующим течением, у нормостеников - нарушениями ритма сердца.

3. Показатели вариабельности параметров гемодинамики у больных инфарктом миокарда имеют четко выраженные конституциональные особенности. Астенический тип конституции характеризуют высокие колебания амплитуды пульсации аорты с равномерным распределением в спектрах УЬР,ЬБ и НБ', свидетельствующие о сбалансированной нейровегетативной регуляции у данной группы больных. У больных гиперстенического типа отмечены высокие показатели колебаний микрососудов с доминированием в спектре УЫ\ Это позволяет предположить, что у гиперстеников превалируют нейрогуморальные механизмы регуляции. Для нормостенического типа конституции характерны более высокие колебания ритма сердца в диапазоне 1Л7, свидетельствующие о гиперсимпатикотонии.

Результаты исследования обрабатывались при помощи пакета MS EXCEL 2007, Statsoft Statistica 6.0. Проверка на соответствие распределения выборки нормальному закону осуществлялась критерием Колмогорова-Смирнова.

Данные абсолютных величин представлены в виде М (средняя)±о (стандартное отклонение). В связи с тем, что исследуемые спектральные характеристики не имеют нормального распределения, они описаны медианой и 25-м, 75-м про-центилями. Для парного сравнения использовался критерий Манна-Уитни. Для множественного сравнения - критерий Крускала-Уоллиса. Для сравнения в динамике использовался критерий Фридмана и критерий Вилкоксона. Для сравнения качественных показателей использовался точный критерий Фишера. Для I оценки корреляционных связей использован метод Спирмена. Критический уровень значимости р=0,05.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ РАЗНЫХ ТИПОВ КОНСТИТУЦИИ

3.1. Различия основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных инфарктом миокарда разных типов конституции

Различия факторов риска, наличие которых способствует прогрессирова-нию болезни и ухудшает прогноз, у больных ОИМ с учетом конституциональной принадлежности продемонстрированы в таблице 5.

Пациенты сравниваемых групп были сопоставимы по возрасту. Артериальная гипертензия в анамнезе встречалась у 45% астеников, 55,9% нормосте-ников и 68,2% гиперстеников, стенокардия в 45%, 32,3% и 36,4% соответственно, статистически значимых различий не отмечено. Наследственный анамнез отягощен у 55% астеников, 61,8% нормостеников, 50% гиперстеников, низкая физическая активность отмечена у 30% астеников, 20,6% нормостеников и 27,3% гиперстеников (р>0,05). Удельный вес курящих составляет 54,5%-70,6%, наличие стресса 44,1%-60%, с учетом конституциональной принадлежности значимо не различаются.

Наличие нормальной массы тела характерно для большинства астеников (80%) и для 26,5% нормостеников.

Наличие избыточной массы тела чаще встречается у нормостеников, в 55,9%, по сравнению с астениками и гиперстениками, у которых отмечено наличие избыточной массы тела в 10% и 27,3% случаев.

Ожирение чаще встречается среди больных гиперстенического типа, характерно для 72,7%, по сравнению с нормостениками и астениками, такой фактор риска среди них встречается в 17,6% и 10% случаев.

Наличие абдоминального ожирения, оцененного путем измерения объема талии, чаще встречается у гиперстеников 90,9% по сравнению с нормостеника-ми - 38,2% и астениками - 25%, при этом значимой разницы между нормосте-никами и астениками не выявлено.