Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности течения и терапии артериальной гипертонии у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения

На правахрукописи УДК: 616.12-008.331.1-02:616.831

ЗАСЕДАТЕЛЕВА Лариса Вячеславовна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.06 - «Кардиология» 14.00.13 - «Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертациина соисканиеученой степени кандидатамедицинскихнаук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор Ведущая организация:

Владимир Семенович Задионченко

Игорь Дмитриевич Стулин

Давид Васильевич Небиеридзе

Владимир Иванович Шмырев

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Защита состоится «_»_2005г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (по адресу: 103473, Москва, ул. Делегатская, д 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ (127206, ул. Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М В.БАЛУДА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Артериальная гипертония является основным фактором риска сердечнососудистых осложнений В России, как и в большинстве, индустриально развитых стран, сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди причин смертности населения, составляя около 55% от общей смертности Почти 40% всех случаев смерти от болезней системы кровообращения приходятся в нашей стране на цереброваскулярные заболевания (Оганов Р Г и соавт ,2000) Кроме того, к серьезным последствиям мозгового инсульта относят угрозу повторного инсульта Риск повторного нарушения мозгового кровообращения составляет 8-20%, а наличие АГ увеличивает риск еще на 40% Очевидно, что своевременная адекватная антигипертензивная терапия способна предотвратить развитие тяжелейших сосудистых церебральных осложнений (Верещагин Н В и соавт ,2001).

Если стратегия профилактики первичного инсульта достаточно хорошо изучена, то вторичная профилактика до последнего времени остается менее разработанной Большое значение придаваемое уровню АД весьма оправдано, так как именно с ним связывают риск возникновения повторного нарушения мозгового кровобрашения Принципиально согласовано положение о необходимости более раннего начала гипотензивной терапии при имеющихся сердечно-сосудистых осложнениях Больные, перенесшие НМК, отнесены к группам очень высокого риска

Однако дискуссия об оптимальных цифрах артериального давления, предпочтительных для больных, перенесших НМК, и по сей день не является законченной До сих пор остается ряд нерешенных и спорных вопросов лечения АГ у данной категории больных Во-первых, это относится к целевому уровню АД, во-вторых, нуждается в уточнении степень активности антигипертензивной терапии, прежде всего сроки начала и темпы снижения повышенного АД Наконец дискутируется вопрос о приоритетном использовании тех или иных групп препаратов

В настоящее время является актуальным комплексное изучение центральной гемодинамики, церебрального кровотока, микроциркуляции, гемореологии, функционального состояния сетчатки и психологического статуса у пациентов АГ, перенесших НМК по сравнению с больными неосложненной АГ, а также на фоне лечения гипотензивными препаратами различных классов. Необходима разработка дополнительных критериев эффективности терапии АГ у данной группы больных. Представляется важным исследовать изучаемые показатели в качестве критериев эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов.

Орган зрения является «органом-мишенью» у больных АГ. Поэтому необходимо оценивать функциональное состояние сетчатки у больных АГ, перенесших инсульт с помощью электроретинографии и исследования топографии «on-off» каналов контрастной и цветовой чувствительности сетчатки (Шамшинова A.M. и соавт., 2001).

Таким образом становится очевидной необходимость подробного изучения особенностей течения АГ у больних, после перенесенного НМК, выбора гипотензивных препаратов, определение критериев эффективности гипотензивной терапии у данной группы больных для предупреждения дальнейшего прогрессирования патологических изменений в органах-мишенях.

Цель исследования Целью настоящей работы является определение клинико-функциональных особенностей течения артериальной гипертонии у больных, после перенесенного НМК, разработка дополнительных критериев эффективности антигипертензивной терапии и дифференцированного подхода к лечению на основе изучения центральной гемодинамики, кровотока по магистральным артериям головы, микроциркуляции, гемореологии, особенностей психологического статуса и функционального состояния сетчатки глаза.

Задачи исследования 1) Изучить особенности суточного профиля АД, центральной гемодинамики, микроциркуляции, кровотока по магистральным артериям

головы, гемореологии у больных АГ, после перенесенного НМК в сравнении с пациентами неосложненной АГ.

2) Оценить психологический статус пациентов с АГ, после перенесенного НМК и необходимость назначения психокорректоров с целью оптимизации гипотензивной терапии и улучшения качества жизни

3) Оценить электроретинографию и топографию контрастной и цветовой чувствительности («оп-ой») сетчатки глаза у больных АГ, после перенесенного НМК в сравнении с неосложненной АГ.

4) Изучить влияние различных гипотензивных препаратов на показатели суточного мониторирования АД, центральной гемодинамики, микроциркуляции, кровотока по магистральным артериям головы, гемореологии, топографии контрастной и цветовой чувствительности сетчатки, психологического статуса у больных АГ, после НМК.

5) На основании проведения комплекса лабораторно-инструментальных исследований разработать дополнительные критерии эффективности антигипертензивной терапии и дифференцированный подход к назначению изучаемых препаратов у больных АГ, после перенесенного инсульта.

Научная новизна исследования Проведена комплексная оценка особенностей течения АГ у больных после перенесенного НМК по сравнению с больными неосложненной АГ. Изучена эффективность и переносимость эпросартана и трандолаприла, их влияние на параметры суточного профиля АД, показатели центральной гемодинамики, микроциркуляции, гемореологии, агрегации тромбоцитов, контрастной и цветовой чувствительности сетчатки глаза и психологический статус. Разработаны дополнительные критерии эффективности гипотензивной терапии у больных АГ, перенесших НМК. Показана необходимость применения электроретинографии и исследования топографии «оп-ой» каналов контрастной и цветовой чувствительности сетчатки для оценки ее функционального состояния и как критерия эффективности гипотензивной

терапии у больных АГ, перенесших НМК. Показана эффективность коаксила при постинсультной депрессии для улучшения психического и соматического статуса данной группы пациентов.

Практическая значимость работы Разработаны дополнительные критерии клинической эффективности гипотензивной терапии у больных АГ, после перенесенного НМК. Выявлено, что гипотензивная терапия у данной категории больных должна проводится строго индивидуально, с достижением относительных целевых цифр АД, с обязательнам титрованием дозы препарата, исходя из особенностей его фармакодинамики, под контролем казуальных измерений и суточного мониторирования АД, с определением индекса гипотонии, с учетом состояния кровотока по магистральным артериям головы.

Дополнительными критериями эффективности антигипертензивной терапии у больных АГ, после перенесенного НМК могут являться: показатели суточного мониторирования АД, экстра- и транскраниального кровотока, функционального состояния сетчатки, микроциркуляции и реологии крови, психологического статуса, морфо-функциональные параметры сердца. Необходимо проведения тестирование для определения психологического статуса у данной группы пациентов для выделения больных, нуждающихся в присоединении к гипотензивной терапии антидепрессантов.

Внедрение результатов работы в практику Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику терапевтического и кардиологического отделений ГКБ №11 г.Москвы. Используются в учебном процессе для студентов лечебного факультета МГМСУ.

Публикации и доклады По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены на совместной межучрежденческой и межкафедральной конференции заседания: кафедры

терапии и семейной медицины, кафедры госпитальной терапии №1 и кафедры неврологии лечебного факультета МГМСУ, кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ, отделения гранулематозных болезней легких ГУ «Центрального научно-исследовательского института туберкулеза» РАМН, отделения клинической физиологии зрения МНИИ «Глазных болезней» им. Гельмгольца 11 ноября 2004 г.

Объем и структура работы

Диссертационная работа представлена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками и 32 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов, 4 глав, отражающих собственные результаты исследования и их обсуждение, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 2 клинических примера. Перечень использованной литературы состоит из 162 наименований, среди которых 104 отечественных и 58 иностранных источников, в том числе работы последних лет.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование включено 70 больных АГ, после перенесенного НМК, давностью не менее года (основная группа) и 30 пациентов АГ без сердечнососудистых осложнений (контрольной группы).

Из исследования исключались больные сердечной недостаточностью, стенокардией высоких функциональных классов, нарушением ритма по типу постоянной формы мерцательной аритмии, сахарным диабетом и другими заболеваниями, требующими специальной медикаментозной терапии и/или влияющими на фармакокинетику изучаемых препаратов, с наличием противопоказаний к назначению исследуемых препаратов.

В основной группе из 70 больных у 34-х пациентов в анамнезе был ишемический инсульт: с локализацией очага в левой гемисфере - у 18, правой -у 10, вертебро-базилярном бассейне - у 3, 3-е перенесли «малый» инсульт.

Остальные 36 пациентов перенесли транзиторную ишемическую атаку. Пациенты основной группы в качестве гипотензивной терапии получали эпросартан (45 человек), и трандолаприл (25 человек), а также при необходимости их комбинацию с индапамидом. Исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, продолжительности и степени АГ, исходным показателям суточного мониторирования АД. Рандомизированные группы по определенной схеме наблюдали в течение 12 месяцев.

Всем пациентам проводилось комплексное обследование:

• казуальное измерение АД и ЧСС; ЭКГ в 12-ти общепринятых отведениях; анализы крови и мочи, биохимия крови с определением общего холестерина и его фракций, триглицеридов, креатинина, мочевины, калия, натрия, мочевой кислоты, глюкозы;

• суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием портативных мониторов системы АВРМ-02 (Венгрия);

• эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ) проводилось в двухмерном и М-модальном режимах на универсальном эхокардиографе с допплеровской приставкой «SIGMA-44» фирмы Kontron Inst. (Франция),

• исследование тромбоцитарно-сосудистого гемостаза изучалось на лазерном агрегометре НПФ «БИОЛА 230», для определения реологических свойств крови и плазмы использовался ротационный вискозиметр АКР - 2, оценивалась коагулограмма;

• исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью аппарата ЛАКК-01 (НПП «Лазма», Россия);

• исследование экстракраниального и транскраниального кровотока с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ и ТКД МАГ) на аппарате «Спектромед» (Россия);

• обследование глаз включало прямую и непрямую офтальмоскопию, электроретинографию (ЭРГ) с помощью электроретинографа (фирма МБН), цветовую и контрастную чувствительности («on-off» активности колбочковой

системы) с использованием компьютерного диагностического комплекса «Оффон» (фирма МБН)

• исследование психологического статуса тестированием по шкале HADS (госпитальная шкала тревоги и депрессии) и шкале депрессии Бека (BDI).

В работе были использованы препараты: теветен (эпросартан) -антагонист рецепторов ангиотензина II, обладающий дополнительным действием на симпатическую нервную систему; гоптен (трандолаприл) -ингибитор АПФ, а также индапамид - тиазидоподобный диуретик применялся при необходимости комбинированной терапии с теветеном или гоптеном. Антидепрессант коаксил - тианептин с дополнительным анксиолитическим действием.

Длительность гипотензивной терапии составила 12 месяцев. Для оценки переносимости лечения использовали опрос и осмотр больных при каждом контрольном исследовании (для исключения нарастания имевшейся неврологической симптоматики производился осмотр неврологом), определение побочных эффектов.

Статистический анализ проводился с использованием статистических программ Excel 2002 и Biostat. Определяли среднюю арифметическую величину (М), стандартную ошибку среднеарифметической величины (m), для оценки статистической значимости изменений использовался критерий Стьюдента (t), различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение При анализе суточного профиля АД нами было выявлено преобладание в обеих группах нормального суточного типа АД «dipper», с примерно одинаковым распределением патологических типов суточного профиля (non-dipper, over-dipper, night-peaker) (табл.1). Показатели вариабельности АД в группе больных, после перенесенного НМК в целом выше и в дневное, и в ночное время, однако эти различия недостоверны.

Суточный профиль АД у больных АГ и АГИ

Показатель Группа АГ(п=30) Группа АГИ(п=70)

абс. % абс. %

Типы суточных кривых по САД

Dipper 16 52 43 61

Non-dipper 10 32 17 25

Over-dipper 2 8 5 7

Night-peaker 2 8 5 7

Обращает на себя внимание при сопоставимых показателях среднего систолического АД и скоростей утреннего подъема АД, достоверное превышение среднедиастолического АД на 9,1% (р<0,01), минимального систолического и диастолического АД за сутки на 7,6% (р<0,05) и 11,3% (р < 0,05) соответственно (табл.2), в группе больных с цереброваскулярной патологией.

Также выявленно выраженное увеличение показателей индекса площади как САД на 39% (р<0,01), так и ДАД на 23,2% (р<0,05) в этой группе. Учитывая, что индекс времени теряет свою информативность при постоянно высоких величинах АД («эффект насыщения») и перестает отражать рост нагрузки на органы - мишени, более информативным является оценка индекса площади, который тесной коррелирует с сосудистой цереброваскулярной патологией.

В обеих исследуемых группах нами были выявлены примерно одинаковые нарушения морфо-функциональных показателей сердца, наиболее характерные для АГ: гипертрофия ЛЖ и нарушение функции (систолической и диастолической) ЛЖ, а также их сочетание. Гипертрофия миокарда ЛЖ установлена у 31% пациентов в группе АГИ и у 26% контрольной группы, диастолическая дисфункция определялась в группе больных с цереброваскулярной патологией у 58%, а группе АГ у 57% пациентов.

Показатели СМАД у больных АГ и АГИ

Показатель Группа АГ (п=30) Группа АГИ (п=70) д%

СрСАД(24ч) 153,8±2,9 156,3+2,5 +1,6

СрДАД(24ч.) 88,0±1,5 96,1±1,8** +9,2

ЧСС(24 ч.) 73,6±1,7 78,4±1,5* +6,5

САД(24 ч.)макс 193,2±4,3 200,5±4,9 +3,8

САД(24 ч.)мин 116,9+3,2 125,8±2,3* +7,6

ДАД(24 ч.)макс 114,9±2,5 116,8±1,9 +1,6

ДАД(24 ч.)мин 63,5±2,1 70,7±2,1* + 11,3

Пульсовое АД(24 ч.) 65,8±2,7 62,15±2,1 -5,6

Индекс времени, %

ИВСАД(24ч) 77,8±5,0 82,3±4,6 +5,9

ИВДАД(24ч) 57,2+5,1 65,6±5,2 + 14,6

Индекс площади, мм рт. ст. х ч/24ч.

ИПСАД (24 ч) 379,4±57,1 527,7±35,6* +39,1

ИПДАД(24ч) 209,1+19,6 257,6±13,7* +23,2

Скорость утреннего подъема АД, мм рт. ст. / ч.

САД 30,2±3,4 34,8±2,6 + 15,2

ДАД 20,1±1,9 18,9±1,3 -5,9

Однако у пациентов перенесших НМК выявлялась более значимая диастолическая дисфункция ЛЖ (отношение скоростей потоков Е/А в этой группе меньше на 9%, р<0,05), при отсутствии достоверных различий в других показателях (табл.3).

При исследовании мозгового кровотока получены ожидаемые результаты более значимых изменений кровотока по МАГ в группе больных, перенесших НМК. У абсолютного большинства пациентов - 90% - этой группы определялось изменение допплеровского спектра по атеросклеротическому типу при исследовании МАГ, из них у 20% выявлены гемодинамически значимые стенозы (рис.1). Таким образом, нами было подтверждено, что пациенты, перенесшие НМК имеют неблагоприятный прогноз и требуют

тщательного контроля за динамикои артериального давления в процессе гипотензивной терапии.

Таблица №3

Морфо-функциональные параметры сердца у больных АГ и АГИ

Показатель Группа АГ(п=30) Груша АГИ(п=61)

Индекс ударного объема, мл/м2 40,79±1,б 38,67±1,22

Сердечный индекс, л/мин/м2 2,96±0,21 2,67+0,09

Фракция выброса, % 63,28±2,2 63,94±1,92

КДО, мл/см3 118,79±5 114,34±4,54

КДР.см 4,98±0,09 4,89+0,08

КСО, мл/см"* 44,35±3,8 40,97±2,1

КСР, см 3,24±0,11 3,06±0,096

Больные с гипертрофией миокарда ЛЖ

Толщина ЗС, диаст. см 1,11±0,03 1,07±0,03

Толщина МЖЖ11, см 0,99+0,05 1,09±0,03

Масса миокара ЛЖ, г 234,5±12 231,7±13,7

Индекс ММ ЛЖ,г/м2 125,4±6,0 118,4±5,1

Больные с исходно нарушенной диастолической < )ункцией ЛЖ

Максимальная скорость раннего наполнения (Е), м/с 0,55±0,02 0,61±0,04

Максимальная скорость предсердного наполнения (А),м/с 0,61 ±0,09 0,79±0,04

Отношение Уе/Уа 0,88±0,02 0,8±0,03*

Время изоволюметрического расслабления (¡УЯТ), мс 0,1+0,005 0,1 ±0,005

' Атеросклеротические изменения МАГ И Гемодинамически значимый стеноз МАГ О Отсутствие изменений МАГ

Рисунок №1

При анализе микрогемодинамики было выявлено, что нормоциркуляторный тип микроциркуляции определялся примерно в одинаковом (15 и 16) проценте случаев в обеих исследуемых группах. Распределение патологических типов микроциркуляции было различно. У больных с неосложненной АГ, как и в основной группе, преобладали гиперемический и спастический типы микроциркуляции. Однако в группе АГ преобладание гиперемического типа над спастическим было более значительным. В группе больных с цереброваскулярной патологией выявлены пациенты с другими патологическими типами микроциркуляции: застойным (2%) и стазическим (6%) (рис.2).

При анализе основных типов микроциркуляции (гиперемического и спастического) при сопоставимых показателях индекса эффективности микроциркуляции выявлены достоверное повышение внутрисосудистого сопротивления (р<0,01), нейрогенной (р<0,05) и миогенной (р<0,001) активности, показателей микроциркуляции (р<0,05) у больных АГ, после перенесенного НМК.

Таким образом, при одном и том же типе микроциркуляции, тканевая перфузия поддерживается за счет большего напряжения регулирующих систем. Нарушения в системе микроциркуляции тесно связаны с реологическими свойствами крови. И если выявленные нами различия показателей коагулограммы (фибриноген, протромбиновый индекс) находились в пределах нормы, то при сравнении реологических свойств крови были выявлены более выраженные нарушения основных показателей реологии крови: увеличение индекса агрегации эритроцитов на 9,2% (р<0,001) и снижение индекса деформируемости на 2,7% (р<0,05) эритроцитов в группе пациентов с цереброваскулярной патологией. Показатель вязкости плазмы в группе больных АГИ превышал аналогичный в группе АГ на 7,5% (р<0,05).

Также выявлено достоверное увеличение среднего радиуса агрегатов на 78% (р<0,001) (при спонтанной агрегации тромбоцитов на 2 минуте) (рис.3).

Типы микроциркуляции у больных АГ и АГИ

Рисунок №2

Показатели гемореологии у больных АГ и АГИ (Д%)

ПИ Фб ИАЭ ИДЭ CAT 2 чин

Рисунок №3

Таким образом у больных АГ, после перенесенного НМК выявлены более выраженные изменения показателей гемореологии и микроциркуляции, чем у

больных АГ, что отражает структурную перестройку сосудов и определяет возникновение дальнейших церебральных катастроф.

АГ приводит к характерным изменениям сосудов всех органов. Особое место занимает орган зрения, так как оценивая состояние глаза, в частности сепень ишемизации сетчатки, можно косвенно судить о состоянии перфузии головного мозга. Изучение нарушений состояния органа зрения при АГ чаще всего ограничивается офтальмоскопической оценкой состояния глазного дна. При офтальмоскопии нами выявлено преобладание более тяжелых экстраваскулярных нарушений в группе пациентов, перенесших НМК.

При проведении электроретинографии и определении топографии цветовой и контрастной чувствительности было выявлено преобладание патологических типов электрортинограммы (субнормальная и супернормальная), достоверное увеличение ВСМР по всем радиусам предъявления при определении цветовой и контрастной чувствительности в группе больных с цереброваскулярной патологией по сравнению с неосложненной АГ (рис.4). Выявленные изменения свидетельствовали о хронической ишемии сетчатки и нарушении микроциркуляции у основной группы пациентов.

При исследовании психологического статуса пациентов по шкалам тревоги и депрессии обращали на себя внимания различия невротических расстройств в исследуемых группах: больные с осложненной НМК АГ в большей степени депрессивны, чем пациенты с неосложненной АГ, однако в меньшей степени тревожны. В группе неосложненной АГ преобладали пациенты с отсутствием изменений психического статуса (табл.4). Наличие выраженного депрессивного синдрома у пациентов АГ, после НМК не только ухудшает качество жизни, часто дезадаптированных и инвалидизированных, пациентов, но и в свою очередь ведет к дальнейшему повышению АД. Учитывая результаты исследования психологического статуса одновременно с гипотензивной терапий пациентам с выраженной депрессией, тревогой,

депрессией/тревогой был назначен антидепрессант коаксил по 0,0125г 3 раза в день в течение 3 месяцев.

Особенности функционального состояния сетчатки глаза у больных АГ и АГИ

ЭРГ «оп-оАГ»

Контрастная Цветовая

Н АГ Ц АГИ

Рисунок№4 Таблица №4

Психологический статус у больных АГ и АГИ по результатам тестирования шкал HADS и BDI

Показатель Группа АГ (n=30) Группа АГИ (n=70)

Абсолют. % Абсолют. %

Депрессия 4 13,3 37 52,9

Тревога 8 27,7 13 18,6

Депрессия/Тревога 2 6,7 10 14,3

Норма 16 53,3 10 14,3

Пациентам основной группы АГИ в течение 12 месяцев проводили гипотензивную терапию. В нашем исследовании мы достигали индивидуальные целевые цифры АД, исходя из рекомендаций НИИ Неврологии РАМН, предлагающих плавное и постепенное снижение АД в зависимости от состояния мозгового кровотока, хотя эти рекомендации не совпадают с

тактикой достижения целевых цифр АД, принятой кардиологическим сообществом.

На фоне годичной терапии эпросартаном и трандолаприлом призошло улучшение основных показателей СМАД, уменьшилось среднее систолическое и диастолическое давление, установилась нормальная скорость утреннего подъема АД, уменьшились показатели нагрузки давлением (рис.5).

Динамика показателей СМАД на фоне лечения (А %)

-80

осад одад цнгг шсад щад июад ндад сякад овдад □ Эпросартан НТрандолаприл

Рисунок №5

Также наблюдалась положительная динамика типов СПАД увеличилось (на 22% на фоне лечения эпросартаном и на 16% на фоне лечения трандолаприлом) количество больных с нормальным суточным типом АД, за счет уменьшения пациентов с патологическими типами СПАД, тем самым снижался риск развития сосудистых осложнений.

Оба препарата оказали влияние на внутрисердечную гемодинамику, улучшили диастолическую функцию левого желудочка и уменьшили степень гипертрофии миокарда, останавливая процесс ремоделирования (рис.6).

Динамика показателей центральной гемодинамики на фоне лечения (Д %)

Эпросартан Трандолаприл

Рисунок№6

Нам представляется осбенно важным, что на фоне годичной терапии эпросартаном и трандолаприлом не получено ухудшения кровотока по МАГ в целом по группе. В группе пациентов, получавших эпросартан, с выраженным коэффициентом асимметрии кровотока по МАГ (больше 50%) достигнута положительная динамика в виде нормализации коэффициента асимметрии у 4 пациентов. При этом отсутствовала динамика исходно неизмененных показателей кровотока по МАГ.

Таблица №5

Сосуд Показатель До лечения После лечения

ВСА Норма КА(п=29) 8,3±1,6 10,5±2,5

ПА Норма КА(п=9) 11,4±2,1 11,9±2,3

Высокий КА(п=20) 39,5±5,2 19,8±2,9**

Выявлено достоверное снижение асимметрии кровотока на 19,7% по позвоночным артериям на фоне терапии эпросартаном у пациентов с исходно высоким КА (табл.5).

В группе больных, получавших трандолаприл, у 7 больных с выраженной асимметрией кровотока достигнута положительная динамика в виде исчезновения асимметрии кровотока у 3 пациентов У остальных пациентов этой группы достоверных изменений в бассейне МАГ не произошло

На фоне лечения эпросартаном и трандолаприлом наблюдалось улучшение показателей микроциркуляции, что привело в каждой группе к увеличению на 39% числа пациентов с нормоциркуляторным типом микрогемодинамики за счет трансформации из патологических типов

Динамика показателей гемореологии на фоне лечения (Л%)

Эпросартан Трандолаприл

ИАЭ CAT CAT ИАТ ИАЭ CAT HAT

2 мин б мин 3 мвн 2 мин 3 мин

Рисунок №7

Терапия эпросартаном способствовала благоприятным изменениям показателей реологии крови: уменьшился индекс агрегации эритроцитов и величина относительного среднего радиуса агрегантов при спонтанной агрегации на 2 и 6 минуте и индуцированной агрегации тромбоцитов на 3 минуте, что является следствием снижения количества активирующихся тромбоцитов и подавления их функциональной активности. На фоне терапии трандолаприлом происходили однотипные изменения (рис 7)

Выявлено достоверное улучшение контрастной и цветовой чувствительности сетчатки глаза по всем радиусам предъявления на фоне лечения эпросартаном и трандолаприлом (рис 8,9). Полученные данные при

17

офтальмоскопии и цветовой статической кампиметрии подтверждают эффективность и безопасность гипотензивной терапии эпросартаном и трандолаприлом.

Динамика цветовой и контрастной чувствительности на фоне лечения эпросартаном

1° 5° 10°

В Контрастная в Цветовая

Рисунок №8

Динамика цветовой и контрастной чувствительности на фоне лечения трандолаприлом

100% 80% 60% 40% 20% 0%

1° 5° 10°

■ Контрастная ■ Цветовая

Рисунок №9

Проводимая гипотензивная терапия была эффективна как для соматических, так и для когнитивно-эффективных проявлений депрессии, однако при выраженной депрессии необходимо раннее назначение антидепрессанта, не только с целью нормализации психологического статуса, но и для усиления гипотензивного эффекта.

На фоне годичной терапии ни у кого из наблюдаемых пациентов не выявлено ухудшение неврологического статуса, не было повторных транзиторныих ишемических атак и инсультов.

Таким образом, на основании комплексного исследования больных АГ, перенесших НМК, выявлены особенности течения артериальной гипертонии у данной категории больных по сравнению с пациентами неосложненной АГ. На основании длительной (12 месяцев) гипотензивной терапии по выбранной индивидуальной схеме снижения АД, с достижением относительных целевых цифр АД, выработана тактика дифференцированного подхода к лечению пациентов АГ, осложненной НМК.

ВЫВОДЫ

1. Установлены клинико-функциональные особенности течения АГ, после перенесенного НМК в сравнении с неосложненной АГ: увеличение срДАД на 9,2% (р<0,01), повышение ИП ДАД - на 23,2% (р<0,05), ИПСАД - на 39,1(р<0,001), более значимое нарушения диастолической функции ЛЖ у больных АГИ. Имеют место у 90% больных выраженные изменения показателей кровотока по МАГ по атеросклеротическому типу, гемодинамически значимые стенозы у 20%; более значимые расстройства микроциркуляции и реологии крови в виде появления стазического и застойного типов, увеличения напряжения регулирующих систем микрогемодинамики, увеличения индекса агрегации эритроцитов, уменьшения индекса деформируемости эритроцитов и увеличения среднего радиуса агрегатов тромбоцитов.

2. Эпросартан и трандолаприл оказывают сходный клинический эффект. У пациентов АГИ на фоне терапии происходила сопоставимая коррекция

показателей СМАД за счет снижения САД и ДАД, показателей «гипертонической нагрузки», повышенной вариабельности АД, нормализации суточного профиля АД и скорости повышения АД в ранние утренние часы. Трандолаприл уменьшает гипертрофию миокарда левого желудочка и улучшает его диастолическую дисфункцию. Эпросартан влияет как на диастолическую, так и на систолическую дисфункцию миокарда. Оба препарата улучшают мозговой кровоток у пациентов с атеросклеротичекими изменениями МАГ, а так же у пациентов с асимметрией кровотока по МАГ свыше 50%.

3. Эпросартан и трандолаприл оказывают положительное влияние на микрогемодинамику при гиперемическом типе микроциркуляции, эпросартан так же при стазическом, а трандолаприл - при застойном типах микроциркуляции, что связано с улучшением реологических свойств крови.

4. Подтверждена безопасность выбранной схемы гипотензивной терапии и целевых значений АД, не получено отрицательной динамики при исходно неизменном кровотоке по МАГ.

5. На фоне терапии эпросартаном и трандолаприлом выявлено улучшение функционального состояния сетчатки, определяемого методом «on - off». Данный метод может являться дополнительным критерием эффективности антигипертензивной терапии у больных АГИ.

6. Гипотензивная терапия эпросартаном и трандолаприлом положительно влияет на психологический статус больных АГИ. При исходно выраженных нарушениях психологического статуса (депрессия, тревога) у больных АГИ эффект достигается их комбинацией с антидепрессантом коаксилом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Гипотензивная терапия у больных АГ, после перенесенного НМК должна проводится строго индивидуально, с достижением индивидуальных целевых цифр АД, с обязательнам титрованием дозы препарата, исходя из особенностей его фармакодинамики, под контролем казуальных измерений АД и СМАД, с определением индекса гипотонии, с учетом состояния мозгового кровотока.

2 Необходимо у больных АГ, после перенесеннго НМК использовать дополнительные критерии эффективности антигипертензивной терапии показатели СМАД, экстра- и транскраниального кровотока, функционального состояния сетчатки, микроциркуляции и реологии крови, морфо-функциональные параметры сердца

3 До начала гипотензивной терапии рекомендуется проведение тестирования для определения психологического статуса пациентам с АГ, после перенесенного НМК для выделения группы пациентов, нуждающихся в присоединении к гипотензивной терапии антидепрессантов

4 Эпросартан и трандолаприл возможно назначать пациентам, после перенесенного НМК как при неизмененном церебральном кровотоке, так и при измении допплеровского спектра МАГ по атеросклеротическому типу, вплоть до гемодинамически значимых стенозов, используя индивидуальную методику подбора целевого АД и титрование доз препаратов

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 «Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных ХОБЛ» «Российский медицинский журнал», 2003, т II, № 9 В.С. Задионченко, Т.В. Адашева, А.В. Шилова, И.В. Погонченкова, Л.В. Заседателева, В. В. Ли

2 «Лечение трандолаприлом артериальной гипертонии у пациентов, перенесших ОНМК» В кн «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» М, 2003, с 67-68 В С Задионченко, Л В Заседателева

3 «Лечение эпросартаном артериальной гипертонии у пациентов, перенесших ОНМК» Материалы конгресса кардиологов стран СНГ «Актуальные вопросы теории и практики медицины», Санкт-Петербург, сентябрь 2003 Л В Заседателева, В С Задионченко, Т В Адашева, И В Погонченкова

4 «Лечение теветеном артериальной гипертонии у пациентов, перенесших ОНМК» Материалы конференции НАБИ «Острый инсульт ведение и

лечение». Москва, сентябрь 2003. Л.В. Заседателева, B.C. Задионченко, Т.В. Адашева.

5. «Результаты лечения эпросартаном артериальной гипертонии у больных после перенесенного НМК». Сборник статей по материалам научно-практической конференции, посвященной 35 летаю лечебного факультета МГМСУ «Актуальные вопросы эксперементальной и клинической медицины», Москва, май 2002, с124-125. B.C. Задионченко, Л.В. Заседателева, Т.В. Адашева, А.Л. Шибалев, Р.П. Ольха.

6. «Лечение теветеном артериальной гипертензии у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения». I Российский международный конгресс: церебральная патология и инсульт. 22-24 сентября 2003г. Постерная сессия. B.C. Задионченко, Л.В. Заседателева, Т.В. Адашева, И.В. Погонченкова.

7. «Лечение трандолаприлом артериальной гипертонии у больных, после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения». Материалы Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, апрель 2004, с. 164. B.C. Задионченко, Л.В. Заседателева, Т.В. Адашева, И.В. Погонченкова, З.О. Гринева.

8. «Эпросартан в лечении артериальной гипертонии у больных после перенесенного нарушения мозгового кровообращения». Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии». 17 сентября 2004, с.55-57. B.C. Задионченко, Т.В. Адашева, Л.В. Заседателева, И.В. Погонченкова, МА Аракелян, А.Л. Шибалев.

9. «Микроциркуляция и клинико-функциональный статус больных хронической сердечной недостаточностью при лечении триметазидином». «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», №5 том 3, 2004. B.C. Задионченко, Г.Г. Шехян, А.А. Ялымов, Л.В. Заседателева.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ АГ - артериальная гипертония

АГИ - артериальная гипертония у больных, перенесших инсульт

АД - артериальное давление

ВСМР - время сенсомоторной реакции

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИА - индекс агрегации эритроцитов

ИДЭ - индекс деформируемости эритроцитов

ИПСАД - индекс площади систолического артериального давления

ИПДАД - индекс площади диастолического артериального давления

ИВСАД - индекс времени систолического артериального давления

ИВДАД - индекс времени диастолического артериального давления

ЛЖ - левый желудочек

МАГ - магистральные артерии головы

НМК - нарушение мозгового кровообращения

ПИ - протромбиновый индекс

САД - систолическое артериальное давление

CAT - спонтанная агрегация тромбоцитов

СМАД - суточное мониторирование артериального давления СПАД - суточный профиль артериального давления СУПСАД - скорость утреннего подъема систолического АД СУПДАД - скорость утреннего подъема диастолического АД Фб - фибриноген

Заказ №834. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

h f

i^i-J /« , »

L

' 156

Актуальность проблемы

Артериальная гипертония является основным фактором риска сердечнососудистых осложнений. Многочисленные исследования показывают более тесную связь АГ и инсульта, чем АГ и ишемической болезни сердца.Риск повторного нарушения мозгового кровообращения составляет 8-20%, а наличие АГ увеличивает риск еще на 40%. Очевидно, что своевременная адекватная антигипертензивная терапия способна предотвратить развитие тяжелейших сосудистых церебральных осложнений [8,9,56,59,92,100].

Вместе с тем до сих пор остается ряд нерешенных и спорных вопросов лечения АГ у данной категории больных. Во-первых, это относится к целевому уровню АД, во-вторых, нуждается в уточнении степень активности антигипертензивной терапии, прежде всего сроки начала и темпы снижения повышенного АД. Наконец дискутируется вопрос о приоритетном использовании тех или иных групп препаратов. В настоящее время является актуальным комплексное изучение центральной гемодинамики, церебрального кровотока, микроциркуляции, гемореологии, агрегации тромбоцитов и психологического статуса у пациентов АГ, перенесших НМК на фоне лечения гипотензивными препаратами различных классов. Необходима разработка дополнительных критериев эффективности терапии АГ у данной группы больных. Представляется важным исследовать состояние центральной гемодинамики и микроциркуляции, гемореологии, агрегации тромбоцитов, а также кровотока по магистральным артериям головы в качестве критериев эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов.

Орган зрения является «органом-мишенью» у больных АГ. Поэтому необходимо оценивать функциональное состояние сетчатки у больных АГ, перенесших инсульт с помощью электроретинографии и исследовать топографию «оп-оАГ» каналов контрастной и цветовой чувствительности сетчатки [97,98,99].

Цель исследования

Целью настоящей работы является определение клинико-функциональных особенностей течения артериальной гипертонии у больных, после перенесенного НМК, разработка дополнительных критериев эффективности антигипертензивной терапии и дифференцированного подхода к лечению на основе изучения центральной гемодинамики, кровотока по магистральным артериям головы, микроциркуляции, гемореологии и агрегации тромбоцитов, особенностей психологического статуса и функционального состояния сетчатки глаза.

Задачи исследования

1) Изучить особенности суточного профиля АД, центральной гемодинамики, микроциркуляции, кровотока по магистральным артериям головы, гемореологии у больных АГ, после перенесенного НМК в сравнении с пациентами неосложненной АГ.

2) Оценить психологический статус пациентов с АГ, после перенесенного НМК и необходимость назначения психокорректоров с целью оптимизации гипотензивной терапии и улучшения качества жизни.

3) Оценить электроретинографию и топографию контрастной и цветовой чувствительности («оп-ой») сетчатки глаза у больных АГ, после перенесенного НМК в сравнении с пациентами неосложненной АГ.

4) Оценить влияние различных гипотензивных препаратов на показатели суточного мониторирования АД, центральной гемодинамики, микроциркуляции, кровотока по магистральным артериям головы, гемореологии, топографии контрастной и цветовой чувствительности сетчатки, психологического статуса у больных АГ, после НМК.

5) На основании проведения комплекса лабораторно-инструментальных исследований разработать дополнительные критерии эффективности антигипертензивной терапии и дифференцированный подход ! к назначению изучаемых препаратов у больных АГ, после перенесенного инсульта.

Научная новизна исследования

Проведена комплексная оценка особенностей течения АГ у больных после перенесенного НМК по сравнению с больными неосложненной АГ. Изучена эффективность и переносимость эпросартана и трандолаприла, их. ^ влияние на параметры суточного профиля АД, показатели центральной гемодинамики, микроциркуляцию, гемореологию, агрегацию тромбоцитов, а также психологический статус. Разработаны дополнительные критерии / эффективности антигипертензивной терапии у больных АГ, перенесших

НМК. Показана необходимость применения электроретинографии и исследования топографии «on-off» каналов контрастной и цветовой чувствительности сетчатки для оценки ее функционального состояния и как критерия эффективности антигипертензивной терапии у больных АГ, перенесших НМК. Показана эффективность коаксила при постинсультной депрессии для улучшения психического и соматического статуса данной группы пациентов.

Практическая значимость работы

Разработаны дополнительные критерии клинической эффективности антигипертензивной терапии и дифференцированного подхода к назначению препаратов на основе изучения суточного мониторирования АД, морфо-функциональных параметров сердца, экстракраниального кровотока, микроциркуляции и агрегации тромбоцитов, психоэмоционального статуса у больных АГ, перенесших НМК. Это позволяет объективно оценить течение' АГ у данной группы пациентов и предоставляет возможность оптимизации антигипертензивной терапии. Применение функциональных офтальмологических методов (исследование топографии «on-off» каналов контрастной и цветовой чувствительности сетчатки) служит дополнительным критерием эффективности и безопасности проводимой антигипертензивной терапии.

На защиту выносятся следующие положения:

1) В клинической группе больных АГ, после перенесенного НМК существуют клинико-функциональные особенности течения АГ, в отличие от. больных с неосложненной АГ по данным суточного мониторирования АД, микроциркуляции, кровотока по МАГ, гемореологии, состоянии органа зрения.

2) Антигипертензивная терапия эпросартаном и трандолаприлом является клинически эффективной у больных АГ, перенесших НМК.

3) На основании комплексного исследования показателей суточного мониторирования АД, морфо-функционального состояния сердца, экстракраниального кровотока, микроциркуляции и гемореологии у больных АГ, после перенесенного НМК возможен обоснованный подход к назначению изучаемых препаратов.

4) Комплексное исследование показателей суточного мониторирования АД, морфо-функционального состояния сердца, экстракраниального кровотока, микроциркуляции и гемореологии у больных АГ, после перенесенного НМК позволяет использовать их как критерии оценки эффективности антигипертензивной терапии.

5) Оценка функционального состояния сетчатки у больных АГ с помощью исследования топографии «оп-о£Б> каналов цветовой и контрастной чувствительности служит дополнительным критерием * эффективности и безопасности проводимой антигипертензивной терапии.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику ГКБ №11 г.Москвы. Используются в учебном процессе для студентов лечебного факультета МГМСУ. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

ВЫВОДЫ

1. Установлены клинико-функциональные особенности течения АГ, после перенесенного НМК в сравнении с неосложненной АГ: увеличение срДАД на 9,2% (р<0,01), повышение ИП ДАД - на 23,2% (р<0,05), ИПСАД - на 39,1(р<0,001), более значимое нарушения диастолической функции ЛЖ у больных АГИ. Имеют место у 90% больных выраженные изменения показателей* кровотока1 по МАГ по атеросклеротическому типу у 90%' больных, гемодинамически значимые стенозы у 20%; более значимые расстройства микроциркуляции и реологии крови в виде появления стазического и застойного типов, увеличения напряжения регулирующих систем микрогемодинамики, увеличения индекса агрегации эритроцитов, уменьшения индекса деформируемости эритроцитов и увеличения среднего радиуса агрегатов тромбоцитов.

2. Эпросартан и трандолаприл оказывают сходный клинический эффект. У пациентов АГИ на фоне терапии происходила сопоставимая коррекция I показателей СМАД за счет снижения САД и ДАД, показателей «гипертонической нагрузки», повышенной вариабельности АД, нормализации суточного профиля АД и скорости повышения АД в ранние утренние часы. Трандолаприл уменьшает гипертрофию миокарда левого желудочка и улучшает его диастолическую дисфункцию. Эпросартан влияет как на диастолическую, так и на систолическую дисфункцию миокарда. Оба препарата улучшают мозговой кровоток у пациентов с атеросклеротичекими изменениями МАГ, а так же у пациентов с асимметрией кровотока по МАГ свыше 50%.

3. Эпросартан и трандолаприл оказывают положительное влияние на микрогемодинамику при гиперемическом типе микроциркуляции, эпросартан так же при стазическом, а трандолаприл — при застойном типах микроциркуляции, что связано с улучшением реологических свойств крови.

4. Подтверждена безопасность выбранной схемы гипотензивной терапии и" целевых значений АД, не получено отрицательной динамики при исходно неизменном кровотоке по МАГ.

5. На фоне терапии эпросартаном и трандолаприлом выявлено улучшение функционального состояния сетчатки, определяемого методом «on - off». Данный метод может являться дополнительным критерием эффективности антигипертензивной терапии у больных АГИ.

6. Гипотензивная терапия эпросартаном и трандолаприлом положительно влияет на психологический статус больных АГИ. При исходно выраженных нарушениях психологического статуса (депрессия, тревога) у больных АГИ эффект достигается их комбинацией с антидепрессантом коаксилом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гипотензивная терапия у больных АГ, после перенесенного НМК должна проводится строго индивидуально, с достижением индивидуальных целевых цифр АД, с обязательнам титрованием дозы препарата, исходя из особенностей его фармакодинамики, под контролем казуальных измерений АД и СМАД, с определением индекса гипотонии, с учетом состояния мозгового кровотока.

2. Необходимо у больных АГ, после перенесеннго НМК использовать дополнительные критерии эффективности антигипертензивной терапии: показатели СМАД, экстра- и транскраниального кровотока, функционального состояния сетчатки, микроциркуляции и реологии крови, морфо-функциональные параметры сердца.

3. До начала гипотензивной терапии рекомендуется проведение тестирования для определения психологического статуса пациентам с АГ, после перенесенного НМК для выделения группы пациентов, нуждающихся в присоединении к гипотензивной терапии антидепрессантов.

4. Эпросартан и трандолаприл возможно назначать пациентам, после перенесенного ОНМК как при неизмененном церебральном кровотоке, так и при измении допплеровского спектра МАГ по атеросклеротическому типу, вплоть до гемодинамически значимых стенозов, используя индивидуальную методику подбора целевого АД и титрование доз препаратов.