Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности течения и лечения ишемической болезни сердца при анемии

На правах рукописи

КИМ ИРИНА РАДИЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПРИ АНЕМИИ

14 00 05 - внутренние болезни 14 00 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□316285?

Москва-2007

003162857

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И М Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шилов

Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ардашев Вячеслав Николаевич, Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

доктор медицинских наук, профессор Остроумова Ольга Дмитриевна, ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится «_» _2007 года в

_час, на заседании диссертационного совета Д 208 040 13 при ГОУ

ВПО Московской медицинской академии имени И М Сеченова Росздрава (119991, г Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ММА имени И М Сеченова (117998, г Москва, Нахимовский проспект, д 49)

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.040.13,

кандидат медицинских наук, доцент

Архипов

Владимир Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

ИБС в последние десятилетия стойко занимает одно из ведущих мест в структуре обращаемости и летальности при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) В развитых странах на 1 млн населения приходится 3040 тысяч больных ИБС В России, по данным национальной выборки от 2004 года, распространенность стенокардии составляет - 3,3% у мужчин и 7,0% -у женщин

Другая составляющая актуальности обсуждаемой проблемы -полиморбидность — независимое сочетание различных болезней у одного пациента Рост частоты хронических болезней и их сочетания вызывают трудности в своевременной диагностике и подборе адекватного комплексного лечения ИБС, особенно у пациентов среднего и пожилого возраста (Авдеева Т А , 2004, Ким 3 , Латфуллин И , 2002, Клюжев В М , Ардашев В Н , Брюховецкий А Г , Михеев А А , 2004, Лунина Т В , 2000)

Традиционно, при обследовании больных с различными формами ИБС акцентируется внимание на изменениях биохимических показателей крови, функциональном состоянии коронарного русла, показателях центральной гемодинамики, лежащих в основе клинических проявлений этой патологии, и необоснованно мало внимания уделяется состоянию показателей красной крови и уровню железа в организме, тогда как анемии и дефицит железа ведут к снижению качества жизни и ухудшению прогноза болезни (Арутюнов Г П , 2003, ВгаипшаМ Е , гфеэ Е Р , 1лЫэу Р , 2001, Когпа^а М , 2004)

В ежегодном отчете Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) регистрируется в среднем 2 миллиарда случаев анемии среди населения земного шара, из них 85 - 95% составляют ЖДА У 3,6 миллиарда человек уже имеет место дефицит железа, который в 50% случаев манифестирует ЖДА, и в настоящее время не отмечается тенденции к уменьшению этих показателей (Вуд Мари Э, Банн Пол А, Токарев ЮН и др, 2002, Гороховская Г Н , Пономаренко О П , Парфенова Е С , 1998)

Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы сочетания ИБС и анемии различной этиологии, указывают на необходимость изучения патофизиологических механизмов развития патологий и совершенствование диагностических, профилактических мероприятий в комплексном лечении ИБС

Цели и задачи исследования

Целью исследования является выявление частоты сочетания ИБС с анемиями различной природы, изучение влияние анемии на функциональный класс и прогноз ИБС, оценка эффективности включения железосодержащих препаратов, витамина В^, фолиевой кислоты в стандартную программу лечения данной патологии

Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи

1. Исследовать частоту сочетания ИБС и анемии по данным ретроспективного анализа историй болезней больных ИБС,

2. Выявить частоту встречаемости снижения сывороточного железа ниже 12 мкмоль/л среди больных ИБС, стенокардией напряжения в сочетании с анемией,

3. Изучить частоту встречаемости различных видов анемии у больных ИБС, стенокардией напряжения,

4. Оценить взаимосвязь функциональных классов стенокардии напряжения, толерантности к физической нагрузке и частоты ишемических эпизодов с тяжестью анемии,

5. Оценить динамику показателей красной крови и сывороточного железа у больных ИБС, стенокардией напряжения в сочетании с анемией на фоне лечения,

6. Определить клинические эффекты включения железосодержащих препаратов, витамина В12, фолиевой кислоты в стандартную программу лечения ИБС, сочетающуюся с анемией различной этиологии

Научная новизна

Впервые, в отечественной литературе, проведен анализ взаимосвязей выраженности течения ИБС с частотой и степенью тяжести анемического синдрома На основании полученных данных предложена гипотетическая схема влияния анемии и дефицита железа на величину коронарного резерва и тяжесть течения ИБС

Впервые была проведена комплексная клинико-функционально-лабораторная оценка эффективности включения железосодержащих препаратов, витамина В и, фолиевой кислоты в стандартную программу лечения ИБС и показана терапевтическая значимость коррекции анемического синдрома для купирования стенокардии

Практическая ценность работы

Показано, что в 30% и более ИБС протекает на фоне анемии, которая оказывает существенное влияние на течение и тяжесть функционального класса стенокардии, со снижением толерантности к физической нагрузке, и в 85,4% сопровождается снижением сывороточного железа ниже 12 мкмоль/л

Включение железосодержащих препаратов, витамина Вп, фолиевой кислоты в программу лечения ИБС, сочетающейся с различной степенью тяжести анемии, является обязательным условием и оказывает более выраженный положительный клинический эффект на восстановление насосной функции сердца у больных с коронарной патологией

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Снижение уровня гемоглобина, в частности ЖДА, оказывают существенное влияние на объем коронарного резерва, течение ИБС и величину толерантности к физической нагрузке

Доказана эффективность включения железосодержащих препаратов и витамина В,2 в программу лечения ИБС, с купированием частоты стенокардитических приступов и увеличением толерантности к физической нагрузке

Реализация результатов исследования

Внедрение результатов работы - включение в комбинированную терапию железосодержащих препаратов, витамина В12, фолиевой кислоты при наличии анемии, железодефицита у больных с ССЗ в терапевтических стационарах ГКБ №33, на клинической базе кафедры «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней» ФППОВ ММА им И М Сеченова

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на заседании кафедры «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней ФППОВ ММА им И М Сеченова (16 05 2007г)

Результаты исследования доложены на научных конференциях молодых ученых и юбилейной конференции ФППОВ ММА им И М Сеченова По теме исследования опубликовано 10 научных работ в центральных медицинских журналах

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 2 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 165 источников (70 отечественных и 95 зарубежных авторов) Работа иллюстрирована 23 таблицами и 28 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

В исследование были включены результаты клинического обследования и лечения 144 больных ИБС, стенокардией напряжения, сочетающейся с анемией различной этиологии - НЬ < 110 г/л (82 пациента -исследуемая группа) и без анемии - НЬ > 110 г/л (62 пациента - контрольная группа), находившихся на лечении в терапевтических и кардиологических отделениях ГКБ №33 им А А Остроумова г Москвы, за период с 2002 -2006 гг, а также ретроспективный анализ 56 протоколов вскрытия за 2006 год умерших больных от ОИМ различной локализации и 152 историй болезней пациентов ИБС, стенокардией напряжения (за период с 2004 - 2006 г),

Критериями включения больных в исследуемую группу являлись

1 Наличие в анамнезе и клинических признаков ИБС,

2 Снижение концентрации НЬ < 110 г/л,

3. Снижение концентрации сывороточного железа < 12 мкмоль/л. Критериями исключения из программы исследования были наличие:

1. Сопутствующих эроз ив но-язвенных заболеваний ЖКТ;

2. Онкопроцессы;

3. Кровоточащий геморрой;

4. Первичные заболевания кропи;

5. Хронические заболевания почек.

Основным критерием степени тяжести анемии являлась выраженность снижения НЬ.

Степени тяжести анемии:

1. Легкая - 90-109 г/л

2. Средняя - 70-89 г/л

3. Тяжелая - менее 70 г/л. [26,56].

В зависимости от выраженности анемического синдрома, процентное распределение отобранных больных представ лево на диаграмме (Рис. 1). Средняя; 15,90%

Легкая ; 84,10%

Рис.1 Процентное распределение больных по степени тяжести анемии.

Методы обследования

Критериями анемии являлись снижения уровня гемоглобина (НЬ<110 г/л) и показатели лабораторного исследования крови: для ЖДА - гипохромия (цветной показатель < 0,85, МСН < 24 пг), микроцитоз (М СV < 75 мм), сывороточное железо < 12,0 мкмоль/л, насыщение трансфсррина железом - < 15%; для фолиевой или В12 - дефицитной анемии - наличие нормо- или макроцитоза при нормальном уровне сывороточного железа; анемия хронического заболевания - с тенденцией к снижению сывороточного Ре - < ] 2 мкмоль/л.

Всем больным до и после лечения проводилось стандартное обследование больных ИБС, стенокардией напряжения, суточное монитерирование ЭКГ и исследование крови с определением: уровня гемоглобина (МСУ, МСН, МСНС), концентрации сывороточного железа, насыщения трансферрина железом, общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) с вычислением латентной железосвязывагощей способности сыворотки (ЛЖСС), содержания в сыворотке крови мочевины и креатинипа. Показатели центральной гемодинамики (ЦГ) изучали с помощью ЭхоКГ: в динамике до- и после лечения вычисляли фракцию сердечного

выброса (ФВ) и величину ударного объема левого желудочка (УО) Определение толерантности к физической нагрузке проводили с помощью нагрузочной пробы - количество метров, пройденное за шесть минут без болей в области сердца

Показатели общего анализа крови уровень гемоглобина (НЬ г/л), количество эритроцитов, средний объем эритроцитов (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН = Hb/В, где В - количество эритроцитов в 1 литре крови), средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (МСНС = Hb/Ht), количество лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, уровень тромбоцитов определяли на автоматическом анализаторе "SWELAB" INSTRUMENT AUTO COUNTER AC 920 Показатель гематокрита (Ht%) определяли на аппарате "plloxplus"

Референтные значения Ht = 36-45% для женщин, 42-46% для мужчин Биохимический анализ крови (общий биллирубин, КФК, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин) определяли на аппарате "Specific", уровень глюкозы крови на аппарате "BIOSEN" 5030

Определение сывороточного железа проводилось по бета-фенантролиновому методу

Расчет ЛЖСС осуществляли по формуле = ОЖСС - Fe сыворотка (мкмоль/л)

Fe сыворотка

Расчет НТЖ% осуществляли по формуле =--------------------------100.

ОЖСС

Суточное мониторирование ЭКГ и АД проводили на бифункциональном мониторе Card(X)plore

ФВ до и после лечения определяли в режиме В- и М-сканирования, а также В+М сканирования на аппарате «Эхокардиоскоп ЭКСУ-2М» фирмы «Rimeda@» (Латвия) Использовались датчики с частотной характеристикой 3,5 и 5 МГц и углом сканирования 45, 60 и 90 градусов Для количественной оценки общей сократимости использовался алгоритм Симпсона (метод дисков) из апикального доступа из 2-х и 4-х камерной позиции, с автоматическим расчетом конечно-диастолического объема (КДО), конечно-систолического объема (КСО), ударного объема (УО), фракции выброса (ФВ)

Для определения функционального класса стенокардии напряжения проводили тест 6-ти минутной ходьбы - количество метров, пройденное без болей или дискомфорта за грудиной

Методы лечения

Все пациенты, вошедшие в исследование, получали стандартную терапию, рекомендованную при лечении ИБС (Р-адреноблокаторы атенолол 50 мг 1т xl-2 р , блокаторы кальциевых каналов кордафлекс 10 мг 1т хЗ-4 р , нитраты нитросорбид 10 мг 1т хЗ-4 р, кардиомагнил в первый день 150мг/сут, далее 75 мг/сут, под контролем ЭГДС, анализ кала на скрытую кровь) Кроме вышеуказанных лекарственных средств в комплекс лечения

вошли железосодержащие препараты парентеральные - Венофер - Fe+++ гидроксид сахарозный комплекс (Vifor, Швейцария) и пероральный препарат - Ферро-Фольгамма (Woerwag Pharma, Германия). С учетом преобладающего железодефицитного характера анемии, у обследуемых больных из программы лечения ИБС были исключены иАПФ.

Расчет дозы железосодержащего препарата производили индивидуально для каждого пациента в соответствии с общим дефицитом железа в организме определяемого по формуле

Доза препарата {мг)-Масса тела (кг)*(150 - Hb больного(г/л)*0,24+500 мг, где коэффициент 0,24 = 0,0034x0,07x1000 (содержание железа в Hb = 0,34%, объем крови 7%, 1000 - коэффициент перевода «г» в «мг»), 500 - количество депонированного железа в норме для пациента с массой более 35 кг

В подгруппе пациентов с В12 - дефицитной анемией лечение анемии проводили подкожным введением цианокобаламина из расчета 1000 мкг + 5 мг фолиевой кислоты (per os) в сутки в течение 7-10 дней

В подгруппе больных ИБС, стенокардией напряжения с анемией хронических заболеваний - лечение проводилось Ферро-Фольгаммой из расчета 300 - 400 мг в сутки в течение 2-3 недель

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Ретроспективный анализ архивных историй болезней больных ИБС, находившихся на лечении в стационарах.

1.1. Анализ историй болезней умерших больных ИМ

Среди изученных историй болезней умерших пациентов с ИМ мужчин было 23 (41,1%), женщин - 33 (58,9%), средний возраст мужчин составил -64,2 ± 5,8 лет, женщин - 76,4 ± 4,5 лет, разница статистически достоверна (р<0,01)

Анемия была выявлена в 20 историях болезней, 35,7% случаев и в среднем по подгруппе уровень Hb = 92,34 ± 6,5 г/л При многофакторном анализе получена слабая статистически недостоверная отрицательная корреляционная связь между возрастом пациентов и уровнем гемоглобина

Гвозраст-нь = - 0,52 (р>0,05)

Среди мужчин частота встречаемости анемии (в основном легкая степень) составила 30,4% (7 случаев из 23) и уровень гемоглобина в среднем составил 103,0 ± 4,1 г/л, у женщин зарегистрировано 13 случаев анемии (39,4%) из 33 историй болезней с средним уровнем гемоглобина по подгруппе 86,6 ± 7,3 г/л (разница по подгруппам статистически достоверна -р < 0,01) Среди женщин в 3 случаях была выявлена тяжелая степень анемии - Hb = 51,7±5,2 г/л (от 35 до 64 г/л), Ht = 14,7±1,9% (от 9,1 до 18,3%), в 3 историях болезни зарегистрирована средняя тяжесть анемии - Hb = 83,7±3,9 г/л (от 72 до 92 г/л), Ht = 31,1±0,8% (от 29 до 33,2%), легкая степень анемии -в 7 случаях - Hb = 102,86±1,1 г/л (от 97 до 110 г/л), Ht = 29,4±1,6% (от 27 до 33,2%)

Таким образом, в анализируемых историях болезней умерших больных от ИМ преобладали женщины - 58,9% со средним возрастом 76,4 ± 4,5 лет, мужчин было 41,1%, средний возраст - 64,2 ± 5,8 лет, анемия имела место в 35,7% случаев. Выявлена отрицательная корреляционная связь возраста пациентов, частоты и тяжести развития анемии - гВ01раст-нь = - 0,52.

1.2. Анализ архивных историй болезней больных ИБС, стенокардией напряжения.

При анализе 152 архивных историй болезней больных ИБС, стабильной стенокардией в 53,3% (81 история болезней) были женщины со средним возрастом по подгруппе - 71,2 ± 3,9 лет, в 46,7% (71 история болезней) были мужчины - средний возраст составил 66,7 ± 5,6 лет разница по возрасту по подгруппам статистически не достоверна - (р > 0,05)

Согласно классификации стенокардии Канадского

кардиологического общества, в 22 случаях (14,5%) был I ФК, в 27 случаях (17,8%) - II ФК, в 32 наблюдениях (21%) - III ФК и в 71 истории болезней (46,7%) был IV ФК стенокардии

Среди изученных 152 историй болезней в 17 случаях (11,2%) выявлена анемия (НЬ <110 г/л) со средним уровнем НЬ = 88,8 ± 5,4 г/л (в целом по подгруппе).

При анализе 17 историй болезней больных ИБС, стенокардией напряжения, сочетающейся с анемией выявлено, что при госпитализации только в двух случаях (11,8%) диагноз анемия был выставлен как сопутствующее заболевание, в остальных случаях (15 историй болезней -88,2%) анемия констатирована после обследования и во время выписки больного Специфическая коррекция анемии не проводилась!

По уровню НЬ в 2 случаях (11,8%) выявлена тяжелая степень анемии (65 и 69 г/л), в 5 случаях (29,4%) - средняя степень анемии со средним уровнем НЬ = 86,4 ± 2,1 г/л и в 10 историях болезни (58,8%) - легкая степень анемии - НЬ = 94,36 г/л

При анализе показателей красной крови среди больных ИБС, стенокардией напряжения в зависимости от наличия и характера анемии имеют место статистически достоверные различия в подгруппах с- и без анемии по концентрации НЬ, уровню сывороточного Бе, Ш в подгруппе больных ИБС, стенокардией напряжения с уровнем НЬ > 110 г/л средняя величина НЬ (129,1±3,5 г/л) превышала аналогичный показатель в подгруппе больных с НЬ < 110 г/л (88,8± 5,4 г/л) на 31,2% (р < 0,01), средняя величина сывороточного Ре - превышала на 38,9% (11,8±3,1 мкмоль/л и 7,21±1,6 мкмоль/л), Ш - на 13,8% (39,8±1,7% и 34,3±1,4%) при р < 0,05

При анализе лабораторных данных показателей красной крови в 12 ИБ выявлена ЖДА и в 5 случаях - В12-ДА, что соответственно составляет 70,6% и 29,4% из всей группы пациентов ИБС, стенокардией напряжения, сочетающейся с анемией

При много фактор ной анализе исследуемых параметров была выявлена слабая отрицательная корреляционная связь между уровнем сывороточного Ре и возрастом пациентов: гесоРаст-ре = - 0,56 (р < 0.05). что косвенно указывает па прогрессировавие с возрастом латентной формы железо дефицита.

На рис. 2 представлена частота сочетания анемии в зависимости от тяжести ИБС, стенокардии напряжения (ФК). В 88,2% случаев (15 историй болезней) анемия сочеталась с III ФК стенокардии (7 ИБ) и с IV ФК стенокардии (8 ИБ), что составляет 14,6% от общего количества пациентов ИБС, стенокардии с Ш - IV ФК и указывает на отрицательную роль анемии (как фактора риска) в прогрессировали стенокардии.

Рис. 2. Распределение анемии в зависимости от ФК стенокардии.

При сопоставлении возраста, длительности анамнеза и сопутствующих заболеваний между группами умерших больных от ИМ и пациентов с ИБС, стенокардией напряжения не получено статистически достоверной разницы. 11одобная межгрупповая идентичность предполагает пространственно-временную модель совместного развития (синтроция) коронарной болезни с анемией различной этиологии.

Таким образом, данные полученные при ретроспективно*! анализе архивных историй болезней больных с различными формами ИБС (ИМ, ПС, стенокардия различных ФК) указывают на участие анемии, как фактора риска, в утяжелении ФК стенокардии напряжения, развития осложнений (ИМ) и сердечной смерти. В зависимости ОТ этаиности прогресс про ванн я коронарной болезни сердца (ремиссия - обострение) имеет место увеличение частоты анемического синдрома от 11,2% (ИКС II - IV ФК) до 35,7% (ИМ), что указывает па анемию как на самостоятельный фактор риска в прогресс и р о в а ни и ишемической болезни сердца. Тяжесть анемического синдрома прямопропорционально связана с возрастом пациентов и чаше, в виде ЖДА, имеет место у женщин.

2. Результаты обследования и лечения

Согласно сформулированной цели, нами было ШЬлщовиио 82 пациента ИБС, стабильной стенокардией, сочетающейся с анемией различной этиологии (НЬ < 110 г/л) - исследуемая группа и 62 пациента ИБС, стабильной

стенокардией без анемии (НЬ > 110 г/л) - контрольная группа. Все больные имели стабильную стенокардию Ш - IV ФК (Классификация канадского Кардиологического общества). Средний возраст больных исследуемой группы в целом составил - 58,02 ± 5,7 лет, в контрольной группе - 60,5 ± 6,1 лет, статистически не отличались друг от друга (р > 0,05).

Распределение вольных исследуемой и контрольной групп но возрасту и полу представлено на рис.3. В исследуемой группе больных было 36 женщин (43,9%) - средний возраст 59,2 ± 5,1 лет и 46 мужчин (56,1%) -средний возраст 57,1 ± 4,1 года; в контрольной группе было 27 женщин (43,5%), средний возраст - 61,4 ± 4,2 года и 35 мужчин (56,5%), средний возраст - 59,8 ± 5,1 лет. Межгруш¡овая разница но возрасту статистически не достоверна -р> 0.05.

Мужчимы Женщины Мужчины Женщины

Исскдуемаа грутш Коптропышя группа

Рисунок3. Распределение больных контрольной и исследуемой грудах по

«оду и возрасту.

|

2,1. Результаты обследования

Длительность анамнеза заболевания в контрольной и исследуемой группах соответственно составила - 6.4 ± 2,8 лет и 7,8 ± 2,4 лет, статистически не отличалась друг от друга (р > 0,05). Суточная частота , шнемических приступов и величина циркадного индекса (ЦИ, референтные

значения = 1,24 - 1,44), документируемые холтеровским мопиторированнем I ЭКГ (смещение 5Т сегмента от изолинии более 2 мм) в исследуемой группе

составили 12,5 ± 1,3 эпизодов и ЦИ=1 > 14+0,04. 13 контрольной группе аналогичные показатели составили - 9,3 ± 0,9 эпизодов (р<0,05), ЦИ=1,! 6±0,03 статистически не отличался от величины ЦИ в исследуемой I группе (р>0,05).

Результаты исходного обследования больных в контрольной и исследуемой группах в зависимости от уровня НЬ, концентрации сывороточного железа и ФВ, представлены в таблице 1.

I

I

Таблица 1. Результаты обследования в контрольной и исследуемой

группах до лечсiшя

Показатели Контрольная группа Исследуемая группа

НЬ г/л 129,6 ± 6,3** 101,8 ± 4.5*1*

41,9 ± 0,9** 37,5= 1,6**

_Эр 10,2/л 4,2 ± 0,09** 3,73± 0,1

Р ет и к у л о ц ит ы % 1Д ± 0,5 2,7 ±0,8

МСУфл 76,1 ±4,2 74,7 ±4,)

МСН пг 33,2 ± 1,8* 27,3 ± 1,5*

мене г/дл 30,9 ±2,1** 27,2 ± 1,8**

СЖ мкмоль/л 13,4 ± ),]** 7,8 ± 2,5**

ФВ % 47,6 ±2,7** 39,7:. 3,7**

Тест - 6 mwj-j, ходьба 232,3 ± 27,1 * 203,4 ± 18,2*

*р<0,05, **р<0,01 no отношению к контрольной группе

Как видно из таблицы 1 (при статистически достоверной межгрупповоЙ разнице по НЪ - р < 0,01), имеют место статистические достоверные различия в величинах ФВ и толерантности к физической нагрузке; ФВ в контрольной группе (47,6 ± 2,7%) больше ФВ с исследуемой группе (39,7± 3,7%) на 16,6% (р<0,01), а толерантность к физической нагрузке соответственно - на ¡2,5% (р<0.05).

Среди 82 больных ИБС, стабильной стенокардией с анемией 54 пациента имели ЖДА (поставленную на основании уровня сывороточного железа — меньше 10 мкмоль/л), 12 больных ИБС, стенокардией - с фол иевой/В^ - дефицитной анемией, 16 больных имели анемию хронических заболеваний (9 пациентов - сахарный диабет 11 типа, 4 пациента — ХОБЛ, 3 больных с хроническим инфекционным эндокардитом), (Рис.4)

АХЗ; "19,60%

Рис. 4. Распределение анемии в зави си мости от вида п исследуемой

грулле больных.

На основании тестирования толерантности к физической нагрузке получено следующее распределение ФК стабильной стенокардии: в контрольной группе III ФК был в 79% случаев (49 пациентов), IV ФК - в 21% наблюдений (13 больных); в исследуемой группе больных ИБС, сочетающейся с анемией 111 ФК был зарегистрирован в 56,1% (46 больных).

IV ФК - в 43,9% (36 пациентов), что свидетельствует о более тяжелом течение ИБС, стенокардии напряжения на фоне анемии. (Рис.5),

iii фк IV фк

!

Рис. 5. Распределение ФК в контрольной (без анемии) и исследуемой (с анемией) группах больных ИБС, стабильной стенокардией.

При этом наиболее тяжелое течение ИБС, стенокардии напряжения имеет место на фоне ЖДА: при ЖДА IV ФК стенокардии зарегистрирован в 53,7% (29 пациентов), Ш ФК - в 46,3% (25 пациентов); при В,.гДА только в одном случае 8,3% констатирован IV ФК, III ФК в 1 1 наблюдениях - 91,7%; при АХЗ IV ФК был в 37,5% (б больных) и ТТ1 ФК - в 62,5%случасв (10 пациентов).

При анализе параметров насосной деятельности сердца у больных ИБС, стабильной стенокардией с- и без анемии, представленных н таблице 2, отмечена статистически достоверная разница между контрольной и исследуемой группами по КДОЛЖ и КСОЛЖ (в сторону увеличения) соответственно на +14.6% и +37% (р<0,01), что свидетельствует о более выраженном снижении сократительной способности миокарда у больных ИБС, стенокардией напряжения, сочетающейся с анемией. Ухудшение сократительного состояния миокарда сопровождается статистически достоверным снижением показателей насосной деятельности сердца в группе пациентов с анемией; УО и ФВ в исследуемой группе снижены соответственно на 8,3% и 16,6% (р<0,05) по отношению к аналогичным показателям в контрольной группе. Снижение насосной деятельности сердца, для поддержания оптимального уровня МО, адекватного метаболическим нуждам организма, сопровождается компенсаторной тахикардией; ЧСС в исследуемой группе превышает ЧСС в контрольной группе на 11% (р<0,05).

Таблица 2. Показатели центральной гемодинамики у больных ИБС, стенокардией в зависимости от вида анемии_

жда ^ = 54) в12да (14 = 12) ахз ^ = 16) ибс +ас № = 82) Контроль (N=62)

чсс в мин 76,3±3,2 79,2±4,1 82,8±3,6 78,1±3,4* 69,5±2,6*

мо л/мин 3,8±0,6 4,1 ±0,6 3,9±0,7 3,86±0,5* 3,75±0,4*

кдолж мл 126,4±8,2 123,1±6,3 122,1±8,1 125,1±4,6** 109,2±3,4**

ксолж мл 76,6±5,1 71,2±4,2 75,2±3,1 75,5±5,6** 55,1±3,2**

уо мл 49,8±2,1 51,8±2,4 47,1±1,8 49,6±2,7* 54,1±3,Г

ФВ% 39,4±3,2 42,1±2,1 38,6±4,4 39,7± 3,7* 49,6 ±2,7*

* р<0,05 **р<0,01

При анализе обсуждаемых параметров насосной деятельности сердца в зависимости от вида анемии отмечена статистически недостоверная более выраженная тенденция к снижению сократительной способности миокарда в подгруппе больных ИБС, стенокардией напряжения с ЖДА

Таким образом, данные исходного обследования и тестирования в группах больных ИБС, стенокардией напряжения (с- и без анемии), при статистически недостоверной межгрупповой разнице по возрасту, длительности анамнеза, свидетельствуют о более тяжелом течении коронарной недостаточности в группе больных ИБС, стенокардией напряжения, сочетающейся с анемией различного генеза по сравнению с больными без анемии: снижение ФВ на 16,6% (р<0,01), и толерантность к физической нагрузке соответственно - на 12,5% (р<0,05), что определяет более высокую частоту развития IV ФК стабильной стенокардии - 43,9% в исследуемой группе и 21% в контрольной группе (ИБС, стенокардия без анемии).

Среди пациентов ИБС, стенокардией напряжения, сочетающейся с анемией наиболее часто имеет место ЖДА - 65,8%, диагноз которой подтверждается снижением концентрации сывороточного Ре (5,86 мкмоль\л) на 51,2% (практически вдвое) по отношению к нижней границе нормы (12 мкмоль\л). ЖДА способствует более тяжелому течению ИБС, стенокардии, что документируется снижением ФВ на 17,2%, толерантности к физической нагрузке на 19,4% и более высокой частотой IV ФК стенокардии (53,7%) по отношению к контрольной группе больных ИБС, стенокардией без анемии (21%).

Компенсация насосной деятельности сердца у больных ИБС, стенокардией с анемией (поддержание МО адекватного метаболическим нуждам организма) осуществляется через учащение ритма сердечной деятельности на 12,4% и увеличение КДОЛЖ (вероятно за счет увеличения ОЦК - приток к сердцу) на 14,6% по отношению к контрольной группе больных.

2.2. Результаты лечения

Лечение основного заболевания и АС проводили в течение 3-4 недель и длительность терапии по группам в среднем составила 23,4 ± 1,5 дня

В таблице 3 представлены показатели основных параметров красной крови, ФВ и толерантности к физической нагрузке в исследуемой и контрольной группах после лечения

Как видно из таблицы в контрольной группе на фоне лечения произошло статистически достоверное увеличение ФВ на 12,2% (от 47,6 ± 2,7% до 53,4 ± 2,1%, р<0,05) и толерантности к физической нагрузке - на 77,7% (от 232,3 ± 27,1 метров до 412,9 ±31,1 метров, р<0,001), при статистически недостоверных различиях колебаний параметров красной крови и концентрации сывороточного железа (р>0,05)

Также отмечено статистически достоверное снижение числа ишемических эпизодов (практически вдвое) на 59,1% (от 9,3 ± 0,9 до 3,8 ± 0,5, р<0,001) и статистически недостоверный рост ЦИ на 2,6% (от 1,16 ± 0,03 до 1,19 ± 0,04, р>0,05), регистрируемых при холтеровском мониторировании ЭКГ при выписки больных из стационара

Таблица 3. Результаты исследования после лечения в исследуемой

и контрольной группах больных

Показатели Исследуемая группа Контрольная группа

НЬ г/л 112,8 ±3,9** 131,2 ±5,4*

Ht% 42,1±1,4** 40,7 ± 1,1*

Эр 1012/л 4,1 ±0 08* 4,1 ±0 08*

Ретикулоциты% 6,7±0,7*** 1,2 ±0,4*

МСУфл 78,1±3,9* 78,2 ±3,7*

МСН пг 27,5±2,1* 32,1 ±2,1*

МСНС г/дл 26,7±1,7* 30 *

СЖ мкмоль/л 12,9±3,7**** 14,1 ± 1,7*

ФВ% 50,5±4,2*** 53,4 ± 2,1 *

Тест - 6 мин 398,4±20,1**** 412,9 ± 31,1 ***

ходьба (метры)

*р>0,05 ** р<0,05 *** р<0,01 ****р<0,001

В исследуемой группе больных после комбинированной терапии, на фоне статистически достоверного увеличения уровня НЬ на 10,8% (от 101,8 ± 4,5 г/л до 112,8 ±3,9 г/л, р<0,05), Ht - на 12,3% (от 37,5 ± 1,6% до 42,1±1,4%, р<0,05) и сывороточного Fe - на 65,4% (от 7,8 ± 2,5 мкмоль/л до 12,9±3,7 мкмоль/л), р<0,001), зарегистрировано статистически достоверное увеличение ФВ на 27,2% (от 39,7 ± 3,7% до 50,5±4,2%, р<0,01) и рост толерантности к физической нагрузке на 95,9% (от 203,4 ± 18,2 метров до 398,4±20,1 метров, р<0,001)

При холтеровском мониторировании ЭКГ, в конце стационарного лечения, в исследуемой группе больных, на фоне улучшения параметров красной крови и насосной функции сердца, отмечено статистически достоверное снижение частоты ишемических эпизодов на 79,2% (от 12,5 ±

1,3 до 2,6 ± 0,9, при р<0,001) и увеличение ЦИ на 6,1% (от 1,14 ± 0,04 до 1,21 ± 0,05, р<0,05)

Рис. 5. Динамика ФВ, толерантности к физической нагрузке, частоты ишемических эпизодов и ЦИ до и после лечения в контрольной и исследуемой группах больных.

На рис 5 представлена сравнительная межгрупповая динамика в % дои после лечения ФВ, толерантности к физической нагрузке, частоты ишемических эпизодов и ЦИ, на которой наглядно представлена эффективность коррекции анемии у больных ИБС, стенокардией напряжения

После проведенного комплексного лечения с включением препаратов железа, наиболее выраженная, статистически достоверная, положительная динамика со стороны параметров красной крови (улучшение эритропоэза) произошла в подгруппе больных ИБС, стенокардией, сочетающейся с ЖДА на фоне роста сывороточного Бе на 112,8% (от 5,86 ± 0,9 мкмоль/л до 12,47 ±

I,4 мкмоль/л, р<0,001) произошло увеличение насыщения трансферрина Ре на 50% (НТЖ% - от 19,8 ± 2,3% до 29,7 ± 2,6%, р<0,001), увеличение уровня НЬ на 11,7% (от 99,51 ± 3,7 г/л до 111,2 ± 3,5 г/л, р<0,05) и Ш - на 13,4% (от 37,2 ± 2,1% до 42,2 ± 2,6%, р<0,05) Отмечено статистически недостоверное увеличение объема эритроцитов на 6,6% (от 71,1 ± 3,2фл до 76,1 ± 4,1фл, р>0,05), отмечается шестикратное увеличение концентрации ретикулоцитов от 0,9 ± 0,3% до 6,7 ± 1,7% (р<0,001) Улучшение параметров красной крови сопровождалось улучшением интегрального показателя насосной деятельности сердца - ФВ на 27,4% (от 39,4 ± 3,2% до 50,2 ± 3,8%, р<0,001) и увеличением толерантности к физической нагрузке на 112,8% (практически вдвое - от 187,2 ± 26,5 метров до 398,4 ± 23,4 метров, р<0,001)

В подгруппе больных ИБС, стенокардией с АХЗ, на фоне восстановления уровня сывороточного Бе на 45,7% (от 8,1 ± 1,2 мкмоль/л до

II,8 ± 1,4 мкмоль/л, р<0,001), роста НЬ на 6,8% (от 106,45 ± 2,9 г/л до 113,7 ± 4,2 г/л, р<0,05), отмечено увеличение ФВ на 25,4% (от 38,6 ± 4,4% до 48,4 ±2,6%, р<0,001) и толерантности к физической нагрузке на 77,8% (от 212,8 ± 23,1 метров до 378,3 ± 18,2 метров, р<0,001)

-60,00% 1 -^

-80,00%^-.----^-

Контрольная группа Исследуемая группа

■ ФВ

□ Толерантность

□ Частота ИЭ

□ ЦИ

В подгруппе больных с В12ДА к концу лечения отмечено увеличение концентрации НЬ на 12,1% (от 105,9 ± 4,1 г/л до 118,7 ± 4,3 г/л, р<0,05) с одновременным улучшением насосной деятельности сердца - ФВ увеличилась на 29,7% (от 42,1 ± 2,1% до 54,6 ± 2,8%, р<0,001) и ростом толерантности к физической нагрузке на 60,6% (от 265,1 ± 19,9 метров до 425,8 ± 25,1 метров, р<0,001)

Наиболее выраженная динамика имела место со стороны уровня сывороточного Бе и толерантности к физической нагрузке в подгруппах больных ИБС, стенокардией, сочетающейся с ЖДА и АХЗ, что подтверждается результатами многофакторного анализа, при котором получена статистически достоверная прямая корреляционная связь между Ре-сыворотки и ТФН Гре-тч>н= 0,65 (р<0,01)

В таблице 4 представлена динамика основных показателей насосной деятельности сердца после комплексного лечения больных ИБС, стенокардией в зависимости от вида анемии в сопоставлении с контрольной группой больных ИБС, стенокардией без анемии

Таблица 4. Показатели насосной деятельности сердца (до- и после лечения) у больных ИБС, стенокардией в зависимости от вида анемии.

ЖДА ^ = 54) ВпДА (N=12) АХЗ (N = 16) ИБС +АС (И = 82) Контроль (N=62)

ЧСС до мин после 76,3±3,2* 68,2±2,7* 79,2±4,Г 69,8±3,1* 82,8±3,6* 70,6±2,9* 78,1±3,4* 68,9±2,4* 69,5±2,6 67,2±2,3

Мол/миндо после 3,8±0,6 3,99±0,4 4,1±0,6 3,92±0,3 3,9±0,7 3,85±0,3 3,86±0,5 3,95±0,3 3,75±0,4 3,9±0,2

КДОЛЖ до мл после 126,4±8,2 116,4±б,2 123,1±6,3* 102,8±3,7* 122,1±8,1 112,6±5,1 125,1±4,6* 113,5±4,2* 109,2±3,4 108,7±4,1

КСОЛЖ до мл после 76,6±5,Г* 58,1±3,1** 71,2±4,2** 46,6±2,7* * 75,2±3,1** 58,1±2,9** 75,5±5,6** 56,2±2,9** 55,1±3,2* 50,6±1,9*

УОмл до после 49,8±2,Г 58,4±2,8* 51,8±2,4 56,2±2,7 47,1±1,8* 54,5±2,3* 49,6±2,7* 57,3±3,1* 54,1±3,1 58,1±2,9

ФВ% до после 39,4±3,2** 50,2±3,8** 42,1±2,1 * * 54,6±2,8** 38,6±4,4** 48,4±2,6** 39,7±3,7** 50,5±4,2** 47,6±2,7* 53,4± 2,1*

*р<0,05 **р<0,01

Как видно из таблицы, в контрольной группе больных произошло статистически достоверное увеличение ФВ на 10,9%) (от 47,6 ± 2,7% до 53,4 ± 2,1%, р<0,05) и уменьшения КСОЛЖ на 8,9% (от 55,1 ± 3,2 мл до 50,6 ± 1,9 мл, р<0,05), за счет улучшении сократительной функции миокарда, при статистически недостоверных незначительных изменениях со стороны МО и других параметров центральной гемодинамики

В исследуемой группе больных после проведенной комбинированной терапии, на фоне сохранившегося МО (до лечения 3,86 ± 0,5 л/мин после -3,95 ± 0,3 л/мин), произошли значительные, статистически достоверные изменения в сторону улучшения параметров насосной деятельности сердца ЧСС уменьшилось на 11,8%, ФВ и УО увеличились соответственно на 27,2% (р<0,01) и 15,5% (р<0,05), с уменьшением КДОЛЖ и КСОЛЖ соответственно

на 9,3% (р<0,05) и 25,6% (р<0,01), что способствовало более эффективному обеспечению ПМ02 и восстановлению сократительной способности миокарда при коррекции уровней НЬ

При анализе аналогичных параметров насосной деятельности сердца в зависимости от характера анемического синдрома выявлена более выраженная динамика в подгруппе больных с ЖДА - УО и ФВ увеличились соответственно на 17,3% и 27,4%(р<0,01), в подгруппе больных ИБС, стенокардией с В)2ДА - соответственно на 8,5% и 29,7% (р<0,01), в подгруппе больных с АХЗ - соответственно на 15,7% и 25,3% (р<0,01)

Увеличение этих показателей произошло преимущественно за счет улучшение сократительных свойств миокарда КСОЛЖ уменьшился соответственно в подгруппах на 24,7%, 34,5% и 22,7% (р<0,01), в то время как КДОЛЖ сократился соответственно только на 7,9%, 16,5% и 7,8% (р<0,05)

Улучшение насосной деятельности сердца, в результате коррекции анемии, способствовало увеличению толерантности к физической нагрузке и переходу пациентов в менее тяжелый ФК стенокардии напряжения, что представлено в таблице 5

Как видно из таблицы, в конце проведенного лечения, согласно тестам толерантности к физической нагрузке, в контрольной и исследуемой группах больных ни в одном случае не был зарегистрирован IV ФК стенокардии, который до лечения присутствовал соответственно в 21% и 43,9% Перед выпиской из стационара в контрольной и исследуемой группах больных ИБС, стенокардией напряжения 1ФК и НФК были соответственно в 35,5%, 54,8% и в 28%, 67,1% случаев наблюдений, которые отсутствовали в группах больных до лечения В целом в контрольной группе больных I - II ФК стенокардии после лечения составил 90,3%, в исследуемой группе больных -I - II ФК стенокардии - 95,1%

Таблица 5. Распределение ФК стенокардии и тестирования толерантности к физической нагрузке в контрольной и исследуемой _ группах больных до и после лечения._

Контрольная группа (ИБС, стенокардия без анемии) Исследуемая группа (ИБС, стенокардия с анемией)

ФК N (%) Метры N (%) Метры

I до после - (0%) 22 (35,5%) 457,3±14,6 - (0%) 23 (28%) 441,2±12,3

II до после - (0%) 34 (54,8%) 409,8±9,8 - (0%) 55 (67,1%) 390,4±14,3

III до после 49 (79%) 6 (9,7%) 259,9 ±21,4 267,7±13,1 46 (56,1%) 4 (4,9%) 258,7±15,7 262,1±13,2

IV до после 13 (21%) -(0%) 128,3±19,7 36 (43,9%) - (0%) 132,9± 12,1

В целом до после 62 (100%) 232,3 ± 27,1 412,9 ±31,1 82 (100%) 203,4 ± 18,2 398,4 ± 20,1

Аналогичная динамика по ФК стенокардии п рос дежи ищется и при анализе подгрупп больных ИБС, стенокардией напряжения в зависимости от вида анемии.

После комбинированной терапии наиболее эффективная динамика по ФК стенокардии напряжения наблюдалась в подгруппе больных ИБС, стенокардией с ЖДА - 963% пациентов перешли я I - П ФК стенокардии, в подгруппе больных ИБС, стенокардией с ВиДА - 91,7%, в подгруппе больных с АХЗ - 93,7%. Эффективность восстановления ФК стенокардии находится в прямой зависимости от восстановленного уровня Ре сыворотки (Рис. 6), что подтверждается расчетным статистически достоверным коэффициентом корреляции — Ггс.фк. = 0,74 (р<0,01).

жда в12да ахз

Рис. 6. Динамики ФК стенокардии и Fe сыворо тки в зависимости от вида

пиемии.

Таким образом, в группе больных ИБС, стенокардией напряжения, сочетающейся с анемией в 85,4% случаев анемия сопровождаете« снижением сывороточного железа. Уровень Ре-сыворотки в исследуемой группе (ИБС, стенокардия + инеми«) снижен на 41,8% по сравнению с контрольной группой (ИБС, стенокардия без анемии).

Анемия усугубляет течение ИБС, стенокардии напряжения, снижая толерантность к физической нагрузка (за счет уменьшения коронарного резерва) и ухудшая ФК стенокардии: в контрольной i рун не больных HI ФК был с 79%, IV ФК - в 21"/« наблюден nil ; в исследуемой группе больных III ФК был « 56,1%, IV ФК - в 43,9% случаев.

Наиболее тяжело протекает ИБС, стенокардия напряжения с ЖДА: толерантность к физической нагрузке снижена па 19,4% по отношению к аналогичному показателю в контрольной группе.

Коррекция анемии железосодержащими препаратами способствует более эффективному стандартному лечению ИКС, стенокардии: увеличение концентрации НЬ в исследуемой группе на 10,8%, вследствие повышения Fe-сыворотки на 65,4%, сопровождается ростом толерантности к физической нагрузке на 95,9%, в то время как в контрольной группе (на фоне неизменных показателен красной крови) этот показатель увеличился только mi 77,7%.

Коррекция анемии приводит к уменьшению функционального класса стенокардии в исследуемой группе пациентов - в 95,1% случаев переход в I - II ФК стенокардии, в то время как в контрольной группе этот показатель составил 90,3%.

Увеличение коронарного резерва, за счет восстановления уровня НЬ, способствовало уменьшению частоты ишемических приступов в исследуемой группе больных на 79,2% с ростом ЦИ на 6,1%; в контрольной группе больных частота ишемических приступов сократилась на 59,1% и ЦИ увеличился только на 2,6%.

Обсуждение результатов.

Коронарная болезнь сердца - хроническое заболевание, проявлением которой является ИБС, характеризуется периодами стабильного и нестабильного течения Заболеваемость в пожилом возрасте характеризуется полиморбидностью, сочетанием целого ряда патологий, среди которых анемия занимает значительное место Врачи любой специальности встречаются с анемией как с проявлением самостоятельного заболевания, обусловленного различными причинами (дефицит железа, витамина Вц, фолиевой кислоты), либо как с синдромом, связанным с основным заболеванием, способствующим утяжелению основной патологии (синтропия)

Однако до настоящего времени не уточнены частота встречаемости анемии, степень ее выраженности и структура у разных категорий пациентов с ИБС Не уточнены причины, вызывающие анемию у данной группы больных Не определена степень влияния анемии на выраженность клинических проявлений ИБС, течение и прогноз заболевания Также нуждаются в дальнейшей разработке новые эффективные направления лечения анемий у больных ИБС

На первом этапе нашего исследования, для выявления частоты встречаемости анемии и оценки ее тяжести (степени) у пациентов с ИБС, нами был проведен ретроспективный анализ 152 историй болезней больных ИБС, стенокардией напряжения, проходивших стационарное лечение и 56 протоколов вскрытия умерших больных от ИМ, которые находились на лечении в блоке интенсивной терапии

Среди изученных 152 историй болезней в 11,2% наблюдений (17 ИБ) выявлено снижение НЬ < 110 г\л (со средним уровнем НЬ = 88,8 ± 5,4 г/л в целом по подгруппе), при этом в 88,2% случаев (15 ИБ) диагноз анемии как сопутствующее заболевание был впервые выставлен при выписке из стационара и специфическая коррекция анемии не проводилась!

Уменьшение уровня гемоглобина (переносчика кислорода), на фоне дефицита железа, способствует ограничению коронарного резерва и, соответственно, снижению толерантности к физической нагрузке, т е утяжелению ФК стенокардии

Из 152 историй болезней больных ИБС, стенокардией напряжения в

88,2% случаев (15 ИБ) анемия сочеталась с III ФК стенокардии (7 ИБ) и с IV ФК стенокардии (8 ИБ), что составляет 14,6% от общего количества пациентов ИБС, стенокардией напряжения с III - IV ФК и указывает на отрицательную роль анемии (как фактора риска) в прогрессировании стенокардии

В анализируемых 56 протоколах вскрытия умерших больных от ИМ преобладали женщины - 58,9% со средним возрастом 76,4 ± 4,5 лет, мужчин было 41,1% средний возраст - 64,2 ± 5,8 лет, что по структуре возрастного уровня и анамнеза заболевания не отличались от ранее обсуждаемой группы больных ИБС, стенокардией напряжения Анемия имела место в 35,7% случаев, при этом выявлена слабая отрицательная корреляционная связь между возрастом пациентов и уровнем НЬ (гВозРаст-нь = - 0,52). Способность анемии ухудшать течение ИБС очевидна, т к снижение уровня НЬ значительно редуцирует коронарный резерв

Таким образом, ретроспективный анализ историй болезней и данные литературы указывают, что анемии являются важным и недооцениваемым фактором риска снижения качества жизни, ухудшения прогноза основного заболевания, развития тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода у пациентов с ИБС.

В данной работе также были проанализированы результаты клинического обследования и лечения 144 больных ИБС со стабильной стенокардией III - IV ФК, из которых 82 пациента с ИБС, стенокардией напряжения, сочетающейся с анемией (НЬ <110 г/л) - исследуемая группа и 62 пациента с ИБС, стенокардией напряжения без анемии (НЬ > 110 г/л) -контрольная группа

Полученные данные исходного обследования и тестирования в исследуемой и контрольной группах больных, при статистически недостоверной межгрупповой разнице по возрасту, длительности анамнеза, свидетельствуют о более тяжелом течении коронарной недостаточности в группе больных ИБС, стенокардией, сочетающейся с анемией различного генеза по сравнению с больными без анемии, что документируется уменьшением ФВ на 16,6% (р<0,01), толерантности к физической нагрузке -на 12,5% по отношению к аналогичным показателям в контрольной группе (р<0,05), и более частым развитием IV ФК стабильной стенокардии -43,9% в исследуемой группе и 21% в контрольной группе

Среди пациентов ИБС, стенокардией, сочетающейся с анемией наиболее часто имеет место ЖДА - 65,8%, диагноз которой подтверждается снижением концентрации сывороточного Fe (5,86 мкмоль/л) на 51,2% по отношению к нижней границе нормы (12 мкмоль/л) ЖДА способствует более тяжелому течению ИБС, стенокардии напряжения, что документируется снижением ФВ на 16,8%, толерантности к физической нагрузке на 19,4% и более высокой частотой развития IV ФК стенокардии (53,7%) по отношению к контрольной группе больных (21%)

Компенсация насосной деятельности сердца у больных ИБС, стенокардией с анемией (поддержание МО адекватного метаболическим

нуждам организма) реализуется учащением ритма сердечной деятельности на 12,4% и увеличением КДОЛЖ (вероятно за счет увеличения ОЦК -приток к сердцу) на 14,6% по отношению к контрольной группе больных, что способствует увеличению ПМ02 и, на фоне редуцированного коронарного резерва, утяжелению ишемии

Таким образом, обзор данных литературы и результаты наших исследований свидетельствуют, что при ИБС, сопровождающейся уменьшением кровоснабжения органов и тканей, имеются объективные предпосылки к формированию ЖДА в результате нарушения обмена Ре, синтеза ЭПО и его захвата костным мозгом, что ведет к уменьшению эритропоэза и формированию анемии.

Основой заместительной терапии при лечении ЖДА являются железосодержащие препараты В настоящее время в клинической практике используются две группы препаратов железа с содержанием Ре++ или Ре+++, которые существуют в двух формах для парентерального (в/в) и перорального введения Выбор оптимального железосодержащего препарата регламентируется отсутствием или низкой частотой побочных эффектов и приемлемым соотношением эффективность/стоимость лечение ИБС на фоне латентной формы железодефицита или клинически развернутой анемии следует проводить дифференцировано с включением антианемических препаратов и, вероятно, с исключением тех препаратов, которые способны вызвать нарушение эритропоэза (иАПФ)

В результате проведенного лечения - к моменту выписки из стационара (в среднем длительность лечения составила 23,4 ± 1,5 дня), суммарно в исследуемой группе больных, на фоне статистически достоверного увеличения уровня НЬ на 10,8% (от 101,8 ± 4,5 г/л до 112,8 ±3,9 г/л, р<0,05), Ш - на 12,3% (от 37,5 ± 1,6% до 42,Ш,4%, р<0,05) и сывороточного Ре - на 65,4% (от 7,8 ± 2,5 мкмоль/л до 12,9±3,7 мкмоль/л), р<0,001), зарегистрировано статистически достоверное увеличение ФВ на 27,2% (от 39,7 ± 3,7% до 50,5±4,2%, р<0,01) и рост толерантности к физической нагрузке на 95,9% (от 203,4 ± 18,2 метров до 398,4±20,1 метров, р<0,001)

В контрольной группе больных к концу лечения произошло статистически достоверное увеличение ФВ на 12,2% (от 47,6 ± 2,7% до 53,4 ± 2,1%, р<0,05) и толерантности к физической нагрузке - на 77,7% (от 232,3 ± 27,1 метров до 412,9 ± 31,1 метров, р<0,001), при статистически недостоверных колебаниях параметров красной крови и концентрации сывороточного железа (р>0,05)

На основании результатов работы мы предлагаем возможную гипотетическую схему патофизиологического взаимовлияния ИБС и Анемии (синтропия)

пмо

\Дилатация сердца

Задержка

¡Тканевая гипоксия

¿Периферическая е з 3 одила mûiî ия

Ï s

Активация+ п. Sympa t. I

Снижение почечного кровотока

f Akmueéis.im ï*AAC

Рис. 7. Диаграмма патофизиологических событии при наличии ИБС и

Анемии.

Как видно из диаграммы при ИБС имеют место СИ и снижение кровотока в ЖКТ и почках, что сопровождается нарушением всасывания Fe в кишечнике, уменьшением «депо» железа (сидеропепия) и синтеза ЭПЭ почечным эпителием. Уменьшение сывороточного Fe, ЭГ7Э и гипоксия костного мозга приводят к угнетению эритропоэза. Снижение содержания гемоглобина (анемия) способствуем развитию гипоксемии и тканевой гипоксии, которая компенсируется периферической вазод и латанием. В ответ на вазодилатацию н снижение АД происходит компенсаторное повышение симпатического тонуса, что еще в большей степени снижает почечный кровоток и увеличивает ЧСС, Снижение почечного кровотока ведет к активации РААС и стимуляции выброса альдостероиа корой надпочечников. Повышенный синтез альдостерона сопровождается задержкой натрия и воды в организме, с гемоделюционпой анемией. Задержка натрия и воды ведут к увеличению ОЦК и возврату крови к сердцу с последующей дилатанией его полостей. Дилатация полостей сердца сопровождается ростом вн утри ми ока.р Д и ально го напряжения и повышением ПМОг Снижение коронарного резерва при анемии и повышение IlMOi способствуют прогрессироеанию ИБС.

Таким образом, с учетом вышеизложенного обсуждения данных литературы и полученных результатов исследования, ранняя диагностика анемии, железодефпцитных состоянии, в частности ЖДА, являются актуальными к общей проблеме профилактики, лечения И улучшении прогноза при ИБС, а их коррекция - очень важное (если не жизненно необходимое) дополнение к комплексной терапии сердечнососудистых заболевании.

Выводы:

1. По данным ретроспективного анализа среди изученных историй болезней больных ИБС, стенокардией напряжения анемия встречалась в 11,2% наблюдений, среди протоколов вскрытия умерших пациентов ОИМ анемия наблюдалась в 35,7% случаев,

2. Среди больных ИБС, стенокардией напряжения, сочетающейся с анемией в 85,4% случаев имеет место снижение сывороточного железа ниже 12 мкмоль/л,

3. В структуре анемий у больных ИБС преобладает ЖДА, которая достигает 65,8% случаев, АХЗ - 19,5%, Вп ДА -14,6%,

4. Наличие анемии у больных ИБС способствует снижению толерантности к физической нагрузке, утяжелению ФК стабильной стенокардии и увеличению частоты ишемических эпизодов,

5. При лечении больных ИБС, стенокардией напряжения, сочетающей с анемией с включением железосодержащих препаратов потребление железа идет в первую очередь на регенерацию эритрпоэза рост сывороточного Бе на 65,4% сопровождается увеличение НЬ на 10,8% и Ш- на 12,3%,

6. Включение препаратов железа, витамина В12 и фолиевой кислоты в программу стандартного лечения больных ИБС с анемией различной этиологии способствуют более значительному уменьшению клинических симптомов ИБС двукратный рост толерантности к физической нагрузке - на 112,8 %, снижению частоты ишемических эпизодов на 79,2 %,

Практические рекомендации:

1 Всем больным с ИБС необходимо исследовать показатели красной крови (концентрацию НЬ, Ш, цветовой показатель, МСУ, МСН, МСНС), концентрацию сывороточного железа и при его снижении ниже границы нормы (12 мкмоль/л) - его «депо» (ферритин, трансферрин, НТЖ%) для оценки тяжести железодефицита и ЖДА для последующего проведения адекватной терапии в комплексном лечении ИБС

2 При наличии у больных ИБС ЖДА и оценке степени ее тяжести необходимо провести коррекцию терапии ИБС с учетом полученных данных

Расчет дозы препарата, содержащего железо, необходимо производить индивидуально для каждого пациента, с учетом дефицита железа в организме, определяемого по формуле

Доза препарата (мг)=Масса тела (кг)*(150-НЬ больного (г/л))*0,24+500 мг,

где коэффициент 0,24 = 0,0034x0,07х 1000 (содержании железа в НЬ = 0,34%, объем крови 7%, 1000 - коэффициент перевода «г» в «мг»), 500 - количество депонированного железа в норме для пациента с массой более 35 кг

3 В случаях тяжелой степени анемии (НЬ < 70 г/л) лечение необходимо начинать с в/в вливаний (капельно) железосодержащих препаратов (Венофер), с последующим переходом на пероральные формы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 И.Р. Ким, М В Мельник, А А Сарычева "Частота анемии при застойной сердечной недостаточности (по материалам ретроспективного анализа историй болезни)" // Сборник научных работ Актуальные вопросы клинической медицины Материалы клинической конференции молодых ученых ФППОВ ММА им ИМ Сеченова -М,2003 - С 155-159

2 И.Р. Ким, М В Мельник, А А Сарычева "Клинические проявления анемического синдрома у больных с ИБС" // Сборник научных работ Актуальные вопросы клинической медицины Материалы клинической конференции молодых ученых ФППОВ ММА им И М Сеченова - М , 2004 -С 103-104

3 И.Р. Ким, М В Мельник, А А Сарычева "Применение препаратов железа в комплексном лечении хронической сердечной недостаточности с анемическим синдромом" // Сборник научных работ Актуальные вопросы клинической медицины Материалы клинической конференции молодых ученых ФППОВ ММА им ИМ Сеченова -М,2004 - С 108-111

4 И.Р. Ким, А М Шилов, М В Мельник, О Н Ретивых "Коррекция железодефицитной анемии у больных с ХСН" // Сборник тезисов Достижения и трудности современной кардиологии -М,2005 - С 214-215

5 И.Р. Ким, А М Шилов, М В Мельник, О Н Ретивых "Коррекция железодефицитной анемии при хронической сердечной недостаточности" // Русский медицинский журнал - 2005 -Т 13, №19,-С 1254-1257

6 И.Р. Ким, А М Шилов, М В Мельник, О Н Ретивых "Улучшение качества жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью путем коррекции сопутствующего анемического синдрома" // Медицина и качество жизни -2005 -Т 1, №1 -С 9-14

7 И.Р. Ким, А М Шилов, М В Мельник, А А Сарычева, О Н Ретивых "Особенности течения ИБС на фоне анемического синдрома различной этиологии"//Фарматека -2006 -Т 125,№11 -С 55-59

8 И.Р. Ким, А М Шилов, М В Мельник, О Н Ретивых, А А Сарычева "Особенности течения хронической сердечной недостаточности при железодефицитной анемии" // Российские медицинские вести - 2006 - Т 11, №2,-С 62-67

9 И.Р. Ким, А М Шилов, С А Князева "Особенности лечения ИБС на фоне анемии различного генеза" // Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии -2007 - №2, - С 14-19

10 И.Р. Ким, А М Шилов, М В Мельник, О Н Ретивых, А А Сарычева "Хроническая сердечная недостаточность и железодефицитная анемия" // Рациональная фармакотерапия в кардиологии -2007 -№1,-С 9-14

Заказ № 206/10/07 Подписано в печать 16 10 2007 Тираж! 00 экз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76,(495) 778-22-20 г ^ \vw\v с/г ги , е-тай т/о@с/г ги

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - несоответствие доставки кислорода коронарным кровотоком уровню его потребления миокардом, чаще всего является следствием коронарной болезни сердца, которая имеет периоды стабильного течения и обострения. [41].

ИБС в последние десятилетия стойко занимает одно из ведущих мест в структуре обращаемости и смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). В развитых странах Европы и Северной Америки на 1 млн. населения приходится 30-40 тысяч больных ИБС. По данным обследования Российской национальной выборки, распространенность стенокардии составила 3,3% у мужчин и 7,05 - у женщин. По данным Фрамингемского исследования, в 40,7% случаев стенокардия напряжения является первым проявлением ИБС у мужчин и в 56,5% наблюдений — у женщин. [37,41,44,50,91,93,116].

ИБС - один из основных факторов риска внезапной сердечной смерти (ВСС) и на ее долю приходится 2/3 случаев внезапной смерти при ССЗ. ИБС чаще болеют мужчины в возрасте 40-65 лет. Продолжительность жизни мужчин с типичной стенокардией на 8 лет меньше, чем у их сверстников, не имеющих болей в грудной клетке. В России среди мужчин 35 - 64 лет летальность от ИБС составляет 56,6% от общего числа летальных исходов при ССЗ, у женщин того же возраста - 40,4%. [35].

Следует признать, что только 40 - 50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующую терапию.

По результатам медико-статистических исследований, представленных ВОЗ, во всем мире пока не наблюдается тенденции к снижению смертности от ССЗ, в частности от ИБС, что определяет актуальность целенаправленного изучения патофизиологических аспектов и противостояния этой патологии. Если же заболевания развиваются на соматически отягощенном фоне, то это вызывает дополнительные сложности, как в диагностике, так и в тактике ведения данного контингента больных. [2,11,37,47,50,52,53,80].

Другая составляющая актуальности обсуждаемой проблемы -полиморбидность - независимое сочетание различных болезней у одного пациента, среди которых анемия занимает значительное место. Для современного больного характерна множественность сопутствующих заболеваний, которые могут оказывать взаимовлияние на течение и клинические проявления патологий (принцип суперпозиции), в частности анемия различной этиологии. С возрастом, рост частоты хронических болезней и их сочетания вызывают трудности в своевременной диагностике и подборе адекватного комплексного лечения ИБС.

2,3 5,44,52,73,92,94,104,107].

Анемия не является редкостью в повседневной практике врача и занимает ведущее место в перечне 38 самых распространенных заболеваний. Анемия, с увеличением возраста пациентов, достаточно часто присутствует как фоновое состояние, при котором течение основного заболевания (ИБС) становится крайне тяжелым. В целом проблема анемии при ССЗ — это не новая проблема, однако еще 15 - 20 лет назад ее изучение носило академический характер.

В ежегодном отчете Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) регистрируется в среднем 2 миллиарда случаев анемии среди населения земного шара, из них 85 - 95% составляют ЖДА. У 3,6 миллиарда человек уже имеет место дефицит железа, который в 50% случаев манифестирует ЖДА, и в настоящее время не отмечается тенденции к уменьшению этих показателей. [1,19,25,26,29,37].

Традиционно, при обследовании больных с различными формами ИБС акцентируется внимание на изменениях биохимических показателей крови (уровень специфических кардиоферментов), функциональном состоянии коронарного русла, суточном мониторировании ЭКГ и показателях центральной гемодинамики, лежащих в основе клинических проявлений этой патологии, и необоснованно мало внимания уделяется состоянию показателей красной крови (Hb, Ht) и уровню железа в организме, тогда как анемии и дефицит железа ведут к снижению качества жизни и ухудшению прогноза болезни. [8,80,82,120,121,137].

Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы сочетания ИБС и анемии различной этиологии, указывает на необходимость изучения: патофизиологических механизмов = совместного развития патологий, совершенствование диагностических, профилактических мероприятий в комплексном лечении ИБС.

Цель научного исследования: - выявление частоты сочетания ИБС с анемиями различной природы, изучение влияния анемии на функциональный класс: и: прогноз ИБС, оценка эффективности; включения железосодержащих препаратов, витамина Bi2, фолиевой кислоты в стандартную программу лечения данной патологии.

Для/ достижения- поставленной цели были сформулированы следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Исследовать частоту сочетания: ИБС и анемии по? данным ретроспективного анализа историй болезней больных ИБС;

2. Выявить частоту встречаемости- снижения сывороточного железа ниже 12 мкмоль/л среди больных ИБС, стенокардией напряжения в сочетании с анемией;

3. Изучить частоту встречаемости различных видов анемии у больных ИБС, стенокардией напряжения;

4. Оценить взаимосвязь функциональных классов- стенокардии напряжения, толерантности к физической нагрузке и частоты ишемических эпизодов с,тяжестью анемии;

5. Оценить динамику показателей красной крови и сывороточного железа у больных ИБС, стенокардией напряжения в сочетании с анемией на фоне лечения;

6. Определить клинические эффекты включения железосодержащих препаратов, витамина В12, фолиевой кислоты в стандартную программу лечения ИБС сочетающейся с анемией различной этиологии.

Научная новизна работы.

Впервые в отечественной литературе проведен анализ взаимосвязей выраженности течения ИБС с частотой и степенью тяжести анемического синдрома. На основании полученных данных предложена гипотетическая схема влияния анемии и дефицита железа на величину коронарного резерва и тяжесть течения ИБС.

Впервые осуществлена комплексная клинико-функционально-лабораторная оценка эффективности включения витамина Bi2, фолиевой кислоты и железосодержащих препаратов в стандартную программу лечения ИБС, и показана терапевтическая значимость коррекции анемии для купирования стенокардии.

Практическая значимость работы.

Показано, что в 30% и более ИБС протекает на фоне анемии, которая оказывает существенное влияние на течение и тяжесть функционального класса ИБС, со снижением толерантности к физической нагрузке, и в 85,4% снижением сывороточного железа.

Включение железосодержащих препаратов, витамина Bi2, фолиевой кислоты в программу лечения ИБС, сочетающуюся с различной степенью тяжести анемии, является обязательным условием и оказывает более выраженный положительный клинический эффект на восстановление насосной функции сердца у больных с коронарной патологией.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Снижение уровня гемоглобина, в частности ЖДА, оказывают существенное влияние на объем коронарного резерва, течение ИБС и величину толерантности к физической нагрузке.

Доказана эффективность включения железосодержащих препаратов и витамина В12 в программу лечения ИБС, с купированием частоты стенокардитических приступов и увеличением толерантности к физической нагрузке.

Апробация диссертации.

Диссертация апробирована на заседании кафедры «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней», ФППОВ, ММА им. И.М.Сеченова ( ).

Результаты исследования доложены на научных конференциях молодых ученых и юбилейной конференции ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, опубликованы в 9 статьях научных медицинских журналов и сборников.

Внедрение результатов работы - включение препаратов железа и витамина В12 в программу лечения ИБС при наличии анемического синдрома (по данным лабораторного исследования красной крови) в терапевтических отделениях ГКБ № 33, являющейся клинической базой кафедры «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней» ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова.

За помощь в выполнении работы я приношу благодарность:

• Главному врачу ГКБ № 33 им. Проф. А.А. Остроумова - д.м.н., профессору Колобову Сергею Владимировичу;

• Сотрудникам и руководителю кафедры - д.м.н., проф. Шилову Александру Михайловичу за методологическую помощь в проведении исследования и оформление работы;

• Всем сотрудникам отделения кардиологии, терапии, функциональной диагностики и сотрудникам клинической лаборатории ГКБ № 33 им. Проф. А.А. Остроумова.

10

Выводы:

1. По данным ретроспективного анализа среди изученных историй болезней больных ИБС, стенокардией напряжения анемия встречалась в 11,2% наблюдений, среди протоколов вскрытия умерших больных ОИМ анемия наблюдалась в 35,7% случаев;

2. Среди больных ИБС, стенокардией напряжения, сочетающейся с анемией в 85,4% случаев имеет место снижение сывороточного железа ниже 12 мкмоль/л;

3. В структуре анемий у больных ИБС преобладает ЖДА, которая достигает 65,8% случаев, АХЗ - 19,5%, Bi2 ДА - 14,6%;

4. Наличие анемии у больных ИБС способствует снижению толерантности к физической нагрузке, утяжелению ФК стабильной стенокардии и увеличению частоты ишемических эпизодов;

5. При лечении больных ИБС, стенокардией напряжения, сочетающей с анемией с включением железосодержащих препаратов потребление железа идет в первую очередь на регенерацию эритрпоэза: рост сывороточного Fe на 65,4% сопровождается увеличение НЬ на 10,8% и Ht - на 12,3%;

6. Включение препаратов железа, витамина В12 и фолиевой кислоты в программу стандартного лечения больных ИБС с анемией различной этиологии способствуют более значительному уменьшению клинических симптомов ИБС: двукратный рост толерантности к физической нагрузке на 112,8%, снижение частоты ишемических эпизодов на 79,2%;

Практические рекомендации:

1. Всем больным с ИБС необходимо исследовать показатели красной крови (концентрацию Hb, Ht, цветовой показатель, MCV, МСН, МСНС), концентрацию сывороточного железа и при его снижении ниже границы нормы (12 мкмоль/л) - его «депо» (ферритин, трансферрин, НТЖ%) для оценки тяжести железодефицита и ЖДА для последующего проведения адекватной терапии в комплексном лечении ИБС.

2. При наличии у больных ИБС ЖДА и оценке степени ее тяжести необходимо провести коррекцию терапии ИБС с учетом полученных данных.

Расчет дозы препарата, содержащего железо, необходимо производить индивидуально для каждого пациента, с учетом дефицита железа в организме, определяемого по формуле:

Доза препарата (мг) = Масса тела (кг) х (150-НЬ больного(г/л)) х 0,24+500мг, где коэффициент 0,24 = 0,0034x0,07x1000 (содержание железа в НЬ = 0,34%, объем крови 7%, 1000 — коэффициент перевода «г» в «мг»), 500 - количество депонированного железа в норме для пациента с массой более 35 кг.

3. В случаях тяжелой степени анемии (НЬ < 70 г/л) лечение необходимо начинать с в/в вливаний (капельно) железосодержащих препаратов (Венофер), с последующим переходом на пероральные формы.

113