Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения и исходы гестационного процесса у женщин, применявших различные методы регулирования рождаемости

ДИССЕРТАЦИЯ
Особенности течения и исходы гестационного процесса у женщин, применявших различные методы регулирования рождаемости - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Особенности течения и исходы гестационного процесса у женщин, применявших различные методы регулирования рождаемости - тема автореферата по медицине
Акилова, Сайера Камонбардоровна Душанбе 2007 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.01
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения и исходы гестационного процесса у женщин, применявших различные методы регулирования рождаемости

□ОЗОВЗБ2В

На правах рукописи

АКИЛОВА Сайера Камонбардоровна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДЫ ГЕСТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА У ЖЕНЩИН, ПРИМЕНЯВШИХ РАЗЛИЧНЫЕ МЕТОДЫ РЕГУЛИРОВАНИЯ РОЖДАЕМОСТИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.01 - акушерство и гинекология

з 1 МАЙ 7007

Душанбе - 2007 г.

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (директор профессор E.H. Нарзуллаева)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Абдурахманов Фаррух Муннович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Мухамадиева Саодатхон Мансуровна

кандидат медицинских наук, доцент Касымова Мавджуда Касымовна

Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится <<2>0> мая 2007 г в «]!/> часов на заседании Диссертационного совета К 737 014.01 Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии по адресу г Душанбе, ул Турсун-заде, 31

Автореферат разослан <<$С» апреля 2007 i.

Учены й секретарь диссертационного совета, кандидат медицииских наук, старший научный сотрудник

Т.В. Атаджанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Поиск путей снижения материнской

смертности остается приоритетным направлением современной медицины. По данным Центра медицинской статистики Министерства здравоохранения Республики Таджикистан показатель материнской смертности по стране составляет 45,0 на 100 ООО живорожденных, а в ряде регионов превышает 200 на 100 000 живорождений Акушерские осложнения являются ведущей причиной материнской смертности (ЕН. Нарзуллаева, 2003, М.Ф. Додхоева, 2004). Не менее серьезной продолжает оставаться проблема частоты абортов в Республике Таджикистан (ШМ Курбанов, 2002, СМ. Мухамадиева, 2004) Согласно данным Центра медицинской статистики Министерства здравоохранения Республики Таджикистан в 2004 г на 1000 живорождений приходилось 114 1 аборта Одной из причин является недостаточный доступ к контрацептивным услугам, что связано с медицинскими и социальными проблемами (НП. Артыкова, 2002, ГА. Туманова, 2006).

Согласно имеющимся в литературе данным, самопроизвольное и искусственное прерывание беременности часто приводит к патологическим процессам в репродуктивной системе - гнойно-септическая инфекция, нейро-эндокринные расстройства, часто сопровождающиеся нарушениями репродуктивной функции (В Н. Серов, 2004; В П Прилепская, 2005) До настоящего времени в

литературе идет дискуссия о необходимости поиска путей, направленных на снижение ближайших и отдаленных осложнений искусственного прерывания беременности

С этих позиций проведение контрацепции является резервом для снижения репродуктивных потерь и улучшения здоровья женщин Наиболее популярным и методам и контрацепции у женщин являются барьерные и естественные методы планирования семьи. Второе место по популярности занимает внутриматочная контрацепция (ВМК) Согласно последним статистическим данным, более 16% женщин репродуктивного возраста используют ВМК (СМ Мухамадиева и соавт., 2001, В П. Прилепская, 2004) Эффективность ВМК достигает 99,8% , она не оказывает отрицательного системного влияния на организм, проста в применении, по возможности приобретения доступна для любых социальных групп, может использоваться длительно, а фертильность восстанавливается достаточно быстро после удаления контрацептива. Внутриматочная контрацепция в Таджикистане во многом имеет значение именно "массового*' средства профилактики абортов К сожалению, применение внутриматочных контрацептивов сопровождается определенными осложнениями, к наиболее частым из них относятся: болевой синдром (14%), нарушения менструального цикла (1,5-20%), экспульсии (0,7-30%), воспалительные заболевания органов малого таза (0,43-9%) [В.Ф. Захаренко, 1991].

Достаточно часто контрацепция или искусственный аборт применяются женщинами для удлинения интергенетического интервала. В тоже время в настоящее время вопросы прегравидарной подготовки и ведения беременности после применения методов регулирования деторождения еще остаются недостаточно изученными Имеются данные о влиянии предыдущего аборта на репродуктивное здоровье, течение последующих беременностей и родов. В Республике Таджикистан изучены некоторые аспекты влияния пользования ВМС на последующую беременность (Олимова О Т. 2005) Однако сравнительного исследования влияния искусственного аборта и различных методов контрацепции на течение и исходы гестации в популяции женщин Таджикистана не проводилось

Цель исследования - улучшить результаты оказания акушерской помощи беременным, использовавшим различные методы регулирования рождаемости

Задачи исследования

1. Изучить особенности гестационного процесса и его исходы у женщин, использовавших искусственный аборт. 2 Изучить особенности гестационного процесса и его исходы у женщин, использовавших гормональные и внутриматочные методы контрацепции.

J

3. Обосновать принципы ведения беременности у указанного контингента обследованных женщин.

Научная новизна. Впервые в Республике Таджикистан проведено комплексное сравнительное исследование влияния методов регулирования рождаемости на акушерские и перинатальные исходы. Доказано, что использование искусственного аборта или внутриматочной контрацепции сопровождается увеличением частоты невынашивания беременности, в том числе плодовых потерь, развития хронической внутриутробной гипоксии плода, плацентарной недостаточности, рождением недоношенных и маловесных детей.

Доказано, что при применении искусственного аборта или внутриматочной контрацепции при последующих беременностях отмечается повышенная частота воспалительных процессов нижних отделов гениталий и мочевых путей Выявлена тесная корреляционная связь между длительностью использования внутриматочной спирали и развитием акушерских осложнений

Показано, что течение родов у женщин, применявших искусственный аборт или внутриматочную контрацепцию, характеризуется более высокой частотой слабости родовой деятельности, несвоевременного излития околоплодных вод, акушерских кровотечений, дистресса плода и послеродовых септических осложнений по сравнению с таковой у женщин, применявших гормональную контрацепцию

Доказано, что у женщин, применявших искусственное прерывание беременности или длительную внутриматочную контрацепцию, при последующих беременностях повышена частота рождения ослабленного потомства, что подтверждается более высокой частотой осложненного течения периода ранней адаптации новорожденных по сравнению с потомством женщин, применявших гормональную контрацепцию

Доказана эффективность прегравидарной подготовки для улучшения акушерских и перинатальных исходов

Практическая значимость Обосновано включение беременных женщин, применявших искусственный аборт или внутриматочную контрацепцию в группу «высокого риска» по развитию акушерских и перинатальных осложнений

Разработан алгоритм прегравидарных реабилитационных мероприятий после искусственного аборта или длительного использования ВМС Разработан и внедрен комплекс лечебно-профилактических мероприятий для улучшения акушерских и перинатальных исходов у женщин, применявших искусственное прерывание беременности или внутриматочную контрацепцию.

Оценена эффективность алгоритма прегравидарной подготовки и ведения беременности после применения искусственного аборта или внутриматочной контрацепции.

Положения, выносимые на защиту

1 Наступление беременности после искусственного аборта или длительного применения внутриматочной контрацепции сопровождается увеличением частоты акушерских и перинатальных осложнений.

2 Увеличение частоты невынашивания беременности, в том числе плодовых потерь, плацетарной недостаточности, несвоевременного излития околоплодных вод, слабости родовой деятельности, послеродовых септических осложнений, рождения недоношенных и маловесных детей, тесно коррелирует с увеличением воспалительных заболеваний гениталий при использовании искусственного аборта или внутриматочной контрацепции.

3 Проведение прегравидарной подготовки и применение комплекса ангиоксидантной метаболитной терапии сопровождается улучшением акушерских и перинатальных исходов.

Внедрение результатов. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность клиники Таджикского НИИ АГ и П, родильного отделения центральной районной больницы г Турсун-заде, учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Структура диссертации Диссертация написана на 130 страницах компьютерного текста, иллюстрирована таблицами и диаграммами Список литературы состоит из 99 источников на русском и 117 на иностранных языках.

Апробация диссертации: Результаты диссертации доложены на 4-м Всероссийском Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001), 4 съезде акушеров-гинекологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2003) Диссертация обсуждена на заседании Ученого совета НИИ АГ и П (март 2007 г)

Материал и методы исследования Для решения поставленных задач нами было проведено изучение акушерских и перинатальных исходов у 550 женщин, применявших различные методы регулирования рождаемости Исследование было проведено в 2 этапа

1-й - ретроспективный анализ историй родов и развития новорожденных у женщин, применявших различные методы регулирования рождаемости

2-й - проспективное наблюдение за акушерскими и перинатальным и исходам и у 300 женщин

Женщины, за которыми проводилось проспективное наблюдение, были разделены на следующие группы.

100 повторнородящих, беременность у которых наступила после производства искусственного аборта (группа А), 100 женщин, беременность у которых наступила после применения

ВМС (группа В); 50 повторнородящих, беременность у которых наступила после использования КОКов или Депо-Провера (группа С); группа сравнения - 50 первородящих (группа Д)).

Достоверных различий средних значений возраста в группах обследозания не отмечалось. Спектр перенесенных заболеваний обследованных женщин соответствовал характеристикам популяции женщин репродуктивного возраста Таджикистана: анемия, диффузный нетоксический зоб; заболевания почек, желудочно-кишечного тракта, детские инфекции и т.д.

□ Анемия Ш1ДНЗ

□ Детские инфекции

В Гипертоническая болезнь

0 Заболевания почек

□ Заболевания ЖКТ ЕЗОРВИ

□ Травмы

Рис. 1 Частота перенесенных заболеваний

В исследовании использованы обще клинические, гормональные, ультразвуковые, бактериологические,

морфологические и статистические методы исследования.

Результаты исследования и их обсуяэдение. Результаты ретроспективного анализа показали, что у женщин при использовании искусственного аборта или применения ВМС отмечается более высокая частота акушерской и гинекологической патологии - воспалительные процессы, внематочная беременность, патология шейки матки, ранний самопроизвольный выкидыш Так, эктопическая беременность в анамнезе отмечена у 8% женщин, использовавших ВМС, и у б 8% женщин, имевших искусственный аборт в анамнезе, а частота раннего самопроизвольного выкидыша отмечена в 14% и 18%, соответственно У женщин, не использовавших искусственный аборт, ВМС или применявших КОКи, частота указанных осложнений в анамнезе отмечалась в 2,32,6 раза ниже. Таблица 1 Частота выявления инфекции в половых путях, %

Тип инфекции Группы

А В С Д

Кандиды 30,8 32 24 24

Бактериальная инфекция 18,3 21 12 14

Уреаплазмы 17,5 19 8 8

Трихсмогады 15 8 2 -

Хламвдии 9,2 9 3 2

Мико плазмы 2.5 4 2 4

Нами проведено бактериологическое исследование беременных, результаты которых указывают, что у беременных применявших ИА или ВМС значительно чаще высеивалась патогенная флора, что в значительной степени мы связываем с использованием ИА или ВМС. Наши исследования согласуются с данными В А Загребиной (1994) и М.В Коваленко (1998), которые рассматривают искусственный аборт и длительное использование ВМС как факторы, способствующие развитию острых гнойно-воспалительных процессов в половых органах Наиболее часто встречаются воспалительные заболевания органов малого таза Нередко воспалительные процессы в органах малого таза принимают затяжное хроническое течение, являясь причиной выраженных анатомических изменений гениталий, приводящих нередко к бесплодию, невынашиванию беременности и возникновению внематочной беременности

В связи с этим становится понятной тенденция к увеличению бесплодных браков и осложненному течению беременности вследствие неполноценной инвазии бластоцисты в морфологически неполноценный эндометрий - после внутриматочных вмешательств развивается продуктивный и/или аутоиммунный воспалительный процесс (М В Коваленко, 1998).

В результате динамического наблюдения за беременными отмечено, что течение беременности в группах с ИА или ВМС было осложненным в 62% и 66%, в группе С частота осложненного

10

течения беременности составила 28 %, а в группе сравнения - 21% Наиболее частыми осложнениями в 1 триместре беременности явилось невынашивание беременности (самопроизвольный выкидыш, угроза прерывания, неразвивающаяся беременность), при этом наибольшие значения отмечены в группах с ИА или ВМС Течение 2 и 3 триместров беременности также чаще носили осложненный характер в группах с ИА или ВМС по сравнению с группами гормональной контрацепцией (ГК) и группой сравнения (ГС). Из наиболее значимых осложнений следует отметить значительное превышение частоты нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (МППК) с развитием хронической внутриутробной гипоксии, плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода (СЗРП).

Таблица 2

Частота осложнений беременности у обследованных,%

Осложнение Группы беременных

А В С д

Невынашивание беременности 26 22 14 12

В том числе ранний выкидыш 12 10 8 8

преждевременные роды 12 8 4 4

неразвивающаяся беременность 2 4 - -

Гипертензивные осложнения 6 4 4 6

Кольпит 32 34 12 14

Нарушения МППК 18 14 6 8

Хроническая гипоксия плода 22 20 8 8

Плацентарная недостаточность 18 14 6 4

СЗРП 14 12 4 4

Обострение очагов хронической инфекции 10 12 8 8

С нашей точки зрения, одним из факторов, вызывающих высокую частоту невынашивания беременности в группах с ИА или ВМС, является инфицирование генитального тракта Нельзя исключить роли инфекционного фактора в увеличении частоты развития плацентарной недостаточности, что согласуется с результатами исследований, проведенных другим и авторам и

Клинические проявления плацентарной недостаточности подтверждались нами по результатам достоверного снижения параметров ультразвуковойфето - плаценгометрии и концентрации эстрадиола и прогестерона в крови.

Таблица 3

Концентрация гормонов в сыворотке крови у беременных

группы А

Группа А ГС Р

Прогестерон 458, 6 ± 11,9 547,4 ±18 5 >0 05

Эстрад иол 533,7 ± 19.7 714,1 ± 14,2 > 0 05

Следствием высокой частоты осложненного течения беременности явилось увеличение частоты осложнений родов и послеродового периода. О неблагоприятном влиянии предыдущего искусственного аборта или использования ВМС на течение последующих родов указывает более высокая частота таких осложнений как несвоевременное излигие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, акушерские кровотечения, послеродовый эндометрит В связи с повышением частоты таких осложнений как преждевременное излигие околоплодных вод,

слабость родовой деятельности, дистресс плода в группах с ИА или ВМС отмечено более частое оперативное родораз решение (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода), родоразрешающие операции в этих группах применены в 11 и 10% соответственно

Современные исследования свидетельствуют о том, что искусственный аборт, а также длительное использование ВМС в подавляющем большинстве случаев приводят к формированию хронического очага воспаления в тканях матки с последующим нарушением функций матки. Полученные нами результаты клинических и бактериологических исследований позволяют предположить, что искусственный аборт или длительное использование ВМС являкнся факторами риска развития осложнений родов и послеродового периода в генезе которых важную роль играют инфекционный фактор и несостоятельность нервно-мышечного аппарата матки.

Таблица 4

_Частота осложнений родов, %

Осложнение Группы беременных

А В С д

несвоевременное излитое околоплодных вод 14 11 8 8

Аномалии родовой деятельности 9 8 6 6

Акушерские кровотечения 8 6 4 4

Дистресс плода 16 14 8 6

Хориоамнионит 4 2 - -

Субинволюция матки 8 7 2 -

Послеродовый эндометрит 6 4 - -

Патоморфологическое исследование плаценты у 11 женщин показало наличие изменений, характерных для плацентарной недостаточности, чаще в результате воздействия инфекции.

Перинатальные исходы в группах с ИА и ВМС были менее благоприятными по сравнению с ПС и ГС Так частота рождения недоношенных и маловесных детей в этих группах составила 12 и 10%, в ПС и ГС - по 6% Отмечается высокая частота асфиксии при рождении в группах А и В по 16%, что объясняется более высокой частотой осложненного течения гестации и родов. Следствием также явилось увеличение частоты постгипоксических поражений ЦНС новорожденных тяжелой степени в группах с ИА и ВМС -8% и 6%, соответственно, в IX и ГС данная патология зарегистрирована только в 2%. Частота гнойно-септических осложнений у новорожденных группы с ИА составила 14%, группы с ВМС - 10 %, ГК - 6 и ГС ~ 4%, при этом в подавляющем большинстве случаев имело место реализация внутриутробного инфицирования. В группах ИА и ВМС отмечено более частое снижение массы тела более 10% от исходной, а также более длительное течение желтухи новорожденных В группе с ИА отмечено 2 случая мертворождения и 3 случая ранней неонатальной смертности, показатель перинатальной смертности составил 50%о, в группе В - 1 случай мертворождения и 3 случая неонатальной смерти, перинатальная смертность составила 40%о В группе С отмечен 1 случай неонатальной смертности,

перинатальная смертность составила 20%о, в группе Д перинатальных потерь не было Причинамимертворождения были осложнения родов на фоне плацентарной недостаточности, ранней неонатальной смертности - пневмопатии и тяжелое поражение ЦНС

Проведение индивидуального анализа показало, что более неблагоприятные течение и исходы беременности отмечены у женщин, применявших более 2-х искусственных абортов или длительно использовавших ВМС (более 5 лет)

Данное положение легло в основу комплекса лечебно-профилактических мероприятий для данного контингента женщин. Мероприятия проводились в 2 этапа 1 - проведение гормональной контрацепции в течение 2-3 месяцев для обследования и санации половых путей, 2 - проведение метаболитной терапии

Препараты метаболического действия получили 31 женщина, применявшая ИА или ВМС Препараты метаболического действия состояли из двух комплексов Первый комплекс препаратов составили ко-факторы цикла Кребса (поливитаминный препарат «Олиговит») и давались беременным женщинам в общепринятых возрастных дозировках- МДМашковский (1988) Второй комплекс содержал эссенциальные фосфолипиды с витаминами группы В («Эссенциале»), препараты железа ифолиевую кислоту

До беременности проводилась 2-3 месячная контрацепция монофазным оральным контрацептивом «Регулон». Проводилось обследование на наличие воспалительных заболеваний При выявлении наличия инфекции в органах гениталий нами проводилась комплексная антибактериальная и

противовоспалительная терапия с учетом современных подходов.

Указанный курс лечебно-профилактических мероприятий проведен 31 женщине, которые до наступления желанной беременности применяли ИА (14) или использовали ВМС (17)-контрольная группа (КГ)

Как показали проведенные исследования, в КГ значительно уменьшилась частота невынашивания беременности При этом клинически данное осложнение протекало в основном в виде угрозы прерывания беременности Только в 2 случаях отмечено преждевременное развитие родовой деятельности в сроке беременности 35-36 недель Согласно полученным данным у 6 беременных (19,35%) выявлена анемия, при этом в 5 случаях патология носила легкий характер, в 1 - была выявлена анемия средней степени тяжести Заметно снизилась частота плаце [пар ной недостаточности, что подтверждалось при ультразвуковой плацентометрии и допплерографии маточ но-плаце тарного кровотока Нарушения кровотока в бассейнах маточной артерии и

артерии пуповины отмечены только в 12,1% случаев, нарушений плодового кровотока не было выявлено

Значительно уменьшилось число осложнений родов, отмечено снижение частоты несвоевременного излития околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, акушерских кровотечений. Снижение частоты осложнений во время беременности и в родах способствовало снижению частоты асфиксии при рождении, а также частоты рождения недоношенных и маловесных детей.

Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют о неблагоприятном влиянии искусственного аборта и длительного применения ВМС на течение и исходы последующих беременностей и возможности улучшения акушерских и перинатальных исходов

ВЫВОДЫ

1. Метод регуляции рождаемости во многом определяет течение и исходы последующих беременностей. Применение искусственного аборта или длительное использование внутриматочных средств характеризуют акушерские и перинатальные исходы последующей беремешюсти Отмечаются: высокая частота невынашивания беременности (до 30%), в том числе плодовые потери (до 15%), нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока (до 16%), внутриутробная гипоксия и плацентарная недостаточность (до 22%), аномалии

отхождения околоплодных вод и родовой деятельности (до 14%), присоединение гнойно-септических осложнений (до12%), акушерские кровотечения (до 7%) и перинатальные потери (до 4 5%) При этом наибольшая частота осложнений отмечается при применении искусственного аборта, наименьшая - при гормональной контрацепции.

2. Факторами, способствующими увеличению частоты акушерских осложнений являются 5 и более произведенных абортов (коэффициент корреляции до + 0,7), использование ВМС в течение 5 и более лет (коэффициент корреляции до + 0,65), высокая частота инфицирования половых путей патогенной флорой (до 30%), нарушения горм оно продуцирующей функции фето-плацентарного комплекса.

3. Применение двухэтапного комплекса лечебно-профилактических мероприятий - прегравидарное проведение реабилитационной терапии на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов с последующим проведением курсов метаболигной терапии во время беременности, позволяет значительно снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений (в 1,5-2,8 раза) у женщин, применявших искусственный аборт или ВМС

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Женщины, беременность у которых наступила после применения искусственного аборта или использования ВМС,

составляют группу «высокого риска» по развитию акушерских и перинатальных осложнений Степень риска определяется количеством произведенных абортов и длительностью пользования ВМС.

2 После производства искусственного аборта или удаления ВМС целесообразно назначение КОКов в течение 2-3 месяцев для проведения бактериологического обследования и терапии воспалительного процесса в половых путях.

3. В ходе преграввдарной подготовки женщин, применявших искусственный аборт или использовавших ВМС, целесообразно проведение реабилитационной терапии на фоне проведения гормональной контрацепции При диспансерном наблюдении за беременными, использовавшими искусственный аборт или ВМС, проведение 2-3 курсов метаболитной терапии позволяет существенно улучшить акушерские и перинатальные исходы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Гормональная контрацепция и развитие потомства. //В кн.' VII Всероссийский Конгресс "Лекарство и здоровье", Москва, 2000 -С 54. (соавт Ф М Абдурахманова, Ф М. Абдурахманов. 2. Урогенитальная инфекция при невынашивании беременности. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию независимости Республики Таджикистан, 70-летию со дня основания Таджикского НИИ профилактической медицины, Душанбе 2001 .-С 316-317 (соавт М С.Рустамова, Г.Т Расулова,М.Р Морскова)

3 Течение беременности у женщин, применявших различные методы регулирования рождаемости // В кн Материалы V

Всероссийского Форума "Мать и дитя", Москва 6-10 октября 2003 С 8

4 Течение беременности и перинатальные исходы у женщин, применявших различные методы регулирования рождаемости. //В кн : IV съезд акушеров - гинекологов Таджикистана Материалы съезда, Душанбе, 8-9 декабря 2003г.

5 Течение и исходы беременности у женщин, использовавших внутриматочную контрацепцию // в кн Материалы VIII Всероссийского Форума "Мать и дитя", Москва 3-6 октября 2006 год-С 12-13

6 Современные принципы оказания контрацептивной помощи женщинам с дефицитом микронутриентов после родов //Методические рекомендации, Душанбе, 2006 год -15с (соавт Е.Н Нарзуллаева, ФМ Абдурахманов, МС Рустамова, АП Пулатова).

7 Акушерские и перинатальные исходы у женщин, применявших различные методы регулирования рождаемости // Здравоохранение Таджикистана - 2007. -№1 - С 34-37

Подписано в печать 19.04.2007. ОI печатано в типографии ООО «СФЕРА». Заказ № 234-4. Тираж 100 экз. Объем 1 п.л

 
 

Оглавление диссертации Акилова, Сайера Камонбардоровна :: 2007 :: Душанбе

Раздел стр.

Введение

Обзор литературы

Глава 2. Клиническая характеристика обследованных женщин и 27 методы исследования

2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин при 28 проспективном наблюдении

2.1.1 Клиническая характеристика женщин, применявших 28 искусственный аборт

2.1.2. Клиническая характеристика женщин, применявших ВМС

2.1.3. Клиническая характеристика женщин, применявших 35 гормональную контрацепцию

2.1.4. Клиническая характеристика женщин группы сравнения

2.2. Методы исследования

Глава 3. Особенности течения беременности и родов у женщин, ^ применявших различные методы регулирования рождаемости

3.1 Результаты ретроспективного анализа

3.2 Акушерские и перинатальные исходы у женщин, ^ применявших различные методы регулирования рождаемости

3.2.1 Клинические особенности течения беременности, родов и ^ раннего неонатального периода при применении ИА

3.2.2 Клинические особенности течения беременности, родов и ^ раннего неонатального периода при применении ВМС

3.2.3 Клинические особенности течения беременности, родов и ^ раннего неонатального периода при применении ГК

3.2.4 Суммарная оценка течения акушерских им перинатальных исходов при использовании различных методов регуляции 86 рождаемости

ГЛАВА 4. Эффективность лечебно-профилактических мероприятий для улучшения акушерских и перинатальных ^ исходов у женщин, применяющих различные методы регулирования рождаемости

 
 

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Акилова, Сайера Камонбардоровна, автореферат

Актуальность проблемы. Поиск путей снижения материнской смертности остается приоритетным направлением современной медицины. Уровень материнской смертности в Республике Таджикистан остается достаточно высоким. Так по данным Центра медицинской статистики Министерства здравоохранения показатель материнской смертности в некоторых регионах республики в 2002 г. достиг 842,1 на 100 ООО живорожденных (Ванч), а в целом по стране составляет 45,0 на 100 000 живорожденных. Акушерские осложнения являются ведущей причиной материнской смертности, частота этой патологии достигает 6-8% (28,29,31). Не менее серьезной продолжает оставаться проблема частоты абортов в Республике Таджикистан, количество женщин, использующих данный метод регулирования количества детей в семье, все еще значительное (1), а аборты остаются значимой причиной репродуктивных потерь. Согласно данным Центра медицинской статистики Министерства здравоохранения Республики Таджикистан в 2004 г. на 1000 живорождений приходилось 114.1 аборта. Одной из причин является недостаточный доступ к контрацептивным услугам, что связано с медицинскими и социальными проблемами (1,22).

Регуляция рождаемости и охрана здоровья матери и ребенка являются одними из важнейших проблем современной медицины. Одной из важнейших задач в этой проблеме является предупреждение нежелательной беременности, которая нередко заканчивается абортом. Согласно имеющимся в литературе данным, самопроизвольное и искусственное прерывание беременности часто приводит к патологическим процессам в репродуктивной системе - гнойно-септическая инфекция, нейроэндокринные расстройства, часто сопровождающиеся нарушениями репродуктивной функции (8,16,17,60).

До настоящего времени в литературе идет дискуссия о необходимости поиска путей, направленных на снижение ближайших и отдаленных осложнений прерывания беременности (5).

С этих позиций проведение контрацепции является резервом для снижения репродуктивных потерь и улучшения здоровья женщин. Наиболее популярными методами контрацепции у женщин являются барьерные и естественные методы планирования семьи [6,28]. Второе место по популярности занимает внутриматочная контрацепция (ВМК). Согласно последним статистическим данным, более 16% женщин репродуктивного возраста используют ВМК [7]. Эффективность ВМК достигает 99,8% (т.е. индекс Перля равен 2,0), она не оказывает отрицательного системного влияния на организм, проста в применении, по возможности приобретения доступна для любых социальных групп, может использоваться длительно, а фертильность восстанавливается достаточно быстро после удаления контрацептива [7, 23,24]. С экономических и социальных позиций для женщины трудно найти более подходящий метод предупреждения нежеланной беременности, чем внутриматочная контрацепция. Появление именно такого вида контрацептива (не связанного с половым актом, не требующего постоянного самоконтроля и обсуждения с партнером) соответствовало российским традициям сексуальной и нравственной культуры и на долгие годы вперед предопределило предпочтение и требования женщин к противозачаточным средствам. Внедрение внутриматочной контрацепции оказало свое влияние и на менталитет практических врачей, получивших в 60-70-е годы вместо призрачной "борьбы за снижение абортов" простое, логичное с точки зрения механизма противозачаточного действия, долговременное средство, не требующее длительных консультаций и обсуждения "неудобных" тем с пациентками, которое, к тому же, можно было установить непосредственно после аборта. Внутриматочная контрацепция в

Таджикистане во многом имеет значение именно "массового" средства профилактики абортов. К сожалению, применение внутриматочных контрацептивов сопровождается определенными осложнениями. К наиболее частым из них относятся: болевой синдром (14%), нарушения менструального цикла (1,5-20%), экспульсии (0,7-30%), воспалительные заболевания органов малого таза (0,43-9%) [7,14,33,48,58].

Достаточно часто контрацепция или искусственный аборт применяются женщинами для удлинения интергенетического интервала. В тоже время в настоящее время вопросы прегравидарной подготовки и ведения беременности после применения методов регулирования деторождения еще остаются недостаточно изученными. Имеются данные о влиянии предыдущего аборта на репродуктивное здоровье, течение последующих беременностей и родов (32,34,35,39,45,50,51,60). В Республике Таджикистан изучены некоторые аспекты влияния пользования ВМС на последующую беременность (Олимова О.Т., 2005). Однако, сравнительного исследования влияния искусственного аборта и различных методов контрацепции на течение и исходы гестации в популяции женщин Таджикистана не проводилось.

Данное положение явилось обоснованием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - улучшить результаты оказания акушерской помощи беременным, использовавшим различные методы регулирования рождаемости.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности гестационного процесса и его исходы у женщин, использовавших искусственный аборт

2. Изучить особенности гестационного процесса и его исходы у женщин, использовавших гормональные и внутриматочные методы контрацепции.

3. Обосновать принципы ведения беременности у указанного контингента обследованных.

Научная новизна. Впервые в Республике Таджикистан проведено комплексное сравнительное исследование влияния методов регулирования рождаемости на акушерские и перинатальные исходы. Доказано, что использование искусственного аборта или внутриматочной контрацепции сопровождается увеличением частоты невынашивания беременности, в том числе плодовых потерь, развития хронической внутриутробной гипоксии плода, плацентарной недостаточности, рождением недоношенных и маловесных детей.

Доказано, что при применении искусственного аборта или внутриматочной контрацепции при последующих беременностях отмечается повышенная частота воспалительных процессов нижних отделов гениталий и мочевых путей. Выявлена тесная корреляционная связь между длительностью использования внутриматочной спирали и развитием акушерских осложнений.

Показано, что течение родов у женщин, применявших искусственный аборт или внутриматочную контрацепцию, характеризуется более высокой частотой слабости родовой деятельности, несвоевременного излитая околоплодных вод, акушерских кровотечений, дистресса плода и послеродовых септических осложнений по сравнению с таковой у женщин, применявших гормональную контрацепцию.

Доказано, что у женщин, применявших искусственное прерывание беременности или внутриматочную контрацепцию, при последующих беременностях повышена частота рождения ослабленного потомства, что подтверждается более высокой частотой осложненного течения периода ранней адаптации новорожденных по сравнению с потомством женщин, применявших гормональную контрацепцию.

Доказана эффективность прегравидарной подготовки для улучшения акушерских и перинатальных исходов.

Практическая значимость. Обосновано включение беременных женщин, применявших искусственный аборт или внутриматочную контрацепцию в группу «высокого риска» по развитию акушерских и перинатальных осложнений.

Разработан и внедрен комплекс лечебно-профилактических мероприятий для улучшения акушерских и перинатальных исходов у женщин, применявших искусственное прерывание беременности или внутриматочную контрацепцию.

Оценена эффективность алгоритма прегравидарной подготовки и ведения беременности после применения искусственного аборта или внутриматочной контрацепции.

Положения, выносимые на защиту

1. Наступление беременности после искусственного аборта или длительного применения внутриматочной контрацепции сопровождается увеличением частоты акушерских и перинатальных осложнений.

2. Увеличение частоты невынашивания беременности, в том числе плодовых потерь, плацентарной недостаточности, несвоевременного излития околоплодных вод, слабости родовой деятельности, послеродовых септических осложнений, рождения недоношенных и маловесных детей, тесно коррелирует с увеличением воспалительных заболеваний гениталий при использовании искусственного аборта или внутриматочной контрацепции.

3. Проведение прегравидарной подготовки и применение комплекса антиоксидантной, метаболитной терапии после искусственного аборта или длительного использования ВМС сопровождается улучшением акушерских и перинатальных исходов

Внедрение результатов. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность клиники Таджикского НИИ АГ и П, родильного отделения центральной районной больницы г. Турсун-заде, учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Структура диссертации. Диссертация написана на 130 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 44 таблицами и 36 диаграммами. Список литературы состоит из 216 источников на русском (67) и иностранных (149) языках.

Апробация диссертации: Результаты диссертации доложены на 4-м Всероссийском Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001), 4 съезде акушеров-гинекологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2003). Диссертация обсуждена на заседании Ученого совета НИИ АГ и П (март 2007 г).

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения и исходы гестационного процесса у женщин, применявших различные методы регулирования рождаемости"

выводы

1. Метод регуляции рождаемости во многом определяет течение и исходы последующих беременностей. При применении искусственного аборта или использования внутриматочных средств акушерские и перинатальные исходы характеризуются высокой частотой невынашивания беременности (до 30%), в том числе, плодовых потерь (до 15%), нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока (до 16%), внутриутробной гипоксии и плацентарной недостаточности (до 22%), аномалий отхождения околоплодных вод и родовой деятельности (до 14%), присоединения гнойно-септических осложнений (до 12%), акушерских кровотечений (до 7%) и перинатальных потерь (до 4.5%). При этом наибольшая частота осложнений отмечается при применении искусственного аборта, наименьшая - при гормональной контрацепции.

2. Факторами, способствующими увеличению частоты акушерских осложнений являются: 5 и более произведенных абортов (коэффициент корреляции до + 0,7), использование ВМС в течение 5 и более лет (коэффициент корреляции до + 0,65), высокая частота инфицирования половых путей патогенной флорой (до 30%), нарушения гормонопродуцирующей функции фето-плацентарного комплекса.

3. Применение двухэтапного комплекса лечебно-профилактических мероприятий: прегравидарное проведение реабилитационной терапии на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов с последующим проведением курсов метаболитной терапии во время беременности позволяет значительно снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений ( в 1.5-2.8 раза) у женщин, применявших искусственный аборт или ВМС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины, беременность у которых наступила после применения искусственного аборта или использования ВМС, составляют группу «высокого риска» по развитию акушерских и перинатальных осложнений. Степень риска определяется количеством произведенных абортов и длительностью пользования ВМС.

2. После производства искусственного аборта или удаления ВМС целесообразно назначение КОКов в течение 2-3 месяцев для проведения бактериологического обследования и терапии воспалительного процесса в половых путях.

3. В ходе прегравидарной подготовки женщин, применявших искусственный аборт или использовавших ВМС, целесообразно проведение реабилитационной терапии на фоне проведения гормональной контрацепции. При диспансерном наблюдении за беременными, использовавшими искусственный аборт или ВМС, проведение 2-3 курсов метаболитной терапии позволяет существенно улучшить акушерские и перинатальные исходы.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Акилова, Сайера Камонбардоровна

1. Артыкова Н.П. Актуальные вопросы репродуктивного здоровья в Таджикистане // Матер. Нац. конференции по охране репродуктивного здоровья, Душанбе, 2002. С.7-9.

2. Бердыклычева A.A. Репродуктивная функция у женщин, больных инсулинзависимым сахарным диабетом. Дис. канд. мед. наук. М., 1995.

3. Богатова И.К., Аминодова И.П. Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. 1999; 4: 62-5.

4. Васильченко Г.С. (ред.). Сексопатология. М.: Медицина. 1990.

5. Вехновский В.О. Научные основы реабилитации женщин, прервавших первую беременность искусственным абортом. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1985; 18 с.

6. Внутриматочная контрацепция. Под ред. Р.Л. Клейнмана, Лондон, 1996; 47.

7. Внутриматочная контрацепция. Под ред. В.Н. Прилепской. М.: Медпресс, 2000; 190 с.

8. Гриценко Г.И. Эндокринная функция яичников и гипофиза у женщин после искусственного прерывания беременности. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Киев, 1980; 15 с.

9. Деранкова Е.Б.,Сафронникова Н.Р. Состояние эндометрия, экзо- и эндоцервикса у женщин, прекративших пользоваться внутриматочными контрацептивами. Акуш. и гин. 1980; 3: 42-4.

10. Додхоева М.Ф., Олимова О.Т. Репродуктивное здоровье женщин при сипользосвании ВМС // Вестник АН РТ, 2004 №2 - С.34-36.

11. Дергачева Т.И., Радионченко A.A. Бюлл. Сиб. отд. РАМН. 1993; 9: 74-7.

12. Дубницкая Л.В. Артериальное давление и лигшдный обмен при применении эстроген-гестагенных контрацептивов. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1988; 23 с.

13. Евсюкова Н. И., Кошелева И. Г. Сахарный диабет: беременные и новорожденные. СПб.: Спец. литература. 1996.

14. Загребина В.А., Иванчикова Н.Д. Внутриматочная контрацепция как фактор риска. Акуш. и гин. 1994; 5: 18-21.

15. Захаренко Н.Ф. Сравнительная клинико-параклиническая оценка различных видов ВМС. Автореф. дисс. канд. мед. наук. 1991.

16. Избранные лекции по акушерству и гинекологии/Под ред. А.Н.Стрижакова и др. М.:Медицина, 1998; 427 с.

17. Коваленко М.В. Клиника, диагностика и лечение острого эндометрита после искусственного прерывания беременности: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1998; 31 с.

18. Кон И.С. Введение в сексологию. М.: Медицина, 1989.

19. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Туманова В.А., Зароченцева В.А. Патогенетическое обоснование лечения дисменорси. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005; 4(1): 72-7.

20. Кришталь В.В., Григорян С.Р. Сексология. М.: ПЭРСЕ, 2002.

21. Либих С.С. (ред.). Руководство по сексологии. СПб.: Издательский дом "Питер", 2001.

22. Курбанов Ш.М. Роль центров репродуктивного здоровья в формировании репродуктивного поведения: Автореф. дис. . канд. мед.наук., Душанбе, 2001. 20 с.

23. Курбанова М.Х. Послеродовая контрацепция родильниц с экстрагенитальной патологией: Автореф. дис. д-ра мед наук, Душанбе, 1999 30 с.

24. Линева О.И., Михайлова Г.А., Чернова Н.К. и др. План, семьи. 1998; 1: 35-7.

25. Медведев Б.И., Коваленко В.Л., Казачкова Э., Казачков ЕЛ. Воспалительные заболевания матки и придатков: патогенез, клиникоморфологическая характеристик, диагностика, лечение. Челябинск: ЧелГМА, 2001; 280 с.

26. Межевитинова Е.А. Клинико-фармакологические аспекты гестагенной контрацепции. Контрацепция и здоровье женщины. 1998; 2: 29-39.

27. Межевитинова Е.А. Возможности ГК у женщин с сахарным диабетом. Контрацепция и здоровье женщины. 1998; 1.

28. Мухамадиева С.М., Артыкова Н.П., Нарзуллаева E.H. Новые подходы в службе репродуктивного здравоохранения, Душанбе, 2001. -256 с.

29. Мухамадиева С.М., Курбанова М.Х. Аборт как фактор риска акушерских кровотечений // Матер. научн.-практ. конф, «Организационные и медицинские аспекты акушерских кровотечений в Таджикистане», Душанбе, 2001. - С.40-42.

30. Нагорнов В.А. Современные аспекты патогенеза атеросклероза. Арх. патол. 1991; 53(9): 13-21.

31. Нарзуллаева E.H. Медицинские и социальные аспекты материенкой смертности в Таджикистане // Матер. 4 съезда акушеров-гинекологво Таджикистана, Душанбе, 2003. С.6-11.

32. Новиков Е.И. Пути совершенствования лечебно-восстановительных мероприятий при острых воспалительных заболеваниях матки, ее придатков и септических осложнениях: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. СПб., 1998; 31 с.

33. Олимова О.Т. Репродуктивное здоровтье женщин, использующих ВМС: Автореф. дис. канд.мед.наук., Душанбе, 2005. 20 с

34. Петров Ю.А. Состояние слизистой оболочки матки при длительной внутриматочной контрацепции. Сов. мед. 1986; 5: 103-4.

35. Петров Ю.А. Клинико-морфологическая характеристика и онкологические аспекты применения ВМК. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Краснодар, 1984; 19 с.

36. Прилепская В.Н. Контрацепция (от репродуктивного возраста до пременопаузы). Акуш. и гин. 1997; 5: 56-60.

37. Прилепская В.Н., Серов В.Н., Тагиева A.B. Внутриматочная гормональная рилизинг система Мирена новое в контрацепции. Контрацепция и здоровье. 1998; 2: 47-53.

38. Прилепская В.Н., Назарова Н.М. Три-Регол: опыт применения в гинекологической практике//МесИса1 Market. 1997; 25 (1): 62-5.

39. Прилепская В.Н., Межевигинова Е.А., Роговская С.И. Внутриматочная контрацепция. Акуш. и гин. 1993; 1: 53-8.

40. Прилепская В.II., Кондриков Н.И., Ревазова Ф.С. Контрацепция и здоровье женщины 2001; 1:3-13.

41. Прилепская В.Н., Тагиева A.B. Гормональная внутриматочная рилизинг-система "Мирена". Контрацеп. и здоровье женщины. 2000; 1.

42. Прилепская В.Н., Межевигинова Е.А., Назарова и др. Материалы VI Российского форума "Мать и дитя", 2004.

43. Прилепская В.Н., Назарова Н.М. Новые технологии в контрацепции: гормональные рилизинг-системы. Гинекология. 2005; 7 (1): 41^.

44. Прилепская В.Н., Назарова Н.М. Трансдермальная контрацептивная система ЕВРА: новый подход к контрацепции. Фарматека. 2004; 15 (92): 811.

45. Прилепская В.Н., Ревазова Ф.С. Контрацепция и здоровье женщины. 2004; 1:3-6.

46. Прилепская В.Н. Пролонгированная контрацепция новый подход к решению женских проблем. Гинекология. 2005; 7 (4): 224-6.

47. Ременник Л.И. В кн.: Детносгь семьи: вчера, сегодня, завтра. М.: Мысль, 1986; 157-75.

48. Роговская С.И. Профилактика осложнений внутриматочной контрацепции у молодых нерожавших женщин. Автореф. дисс. канд. мед. наук. 1993.

49. Руководство по охране репродуктивного здоровья. М.: Триада-Х, 2001; 568 с.

50. Санников А.Л. Особенности контрацептивного поведения женщин, прервавших беременность. Рос. мед. журн. 1998; 4: 14-8.

51. Сафонова О.П. Влияние гормональных контрацептивов на факторы антиинфекционной защиты влагалища: автореф. дис. канд. мед.наук., Курск, 2003. 24 с.

52. Свядощ A.M. Женская сексопатология. М.: Медицина, 1988.

53. Серов В.Н., Черепанов В.П. Профилактика воспалительных заболеваний и эндомегриоза гениталий после аборта. Актуальные вопросы воспалительных заболеваний женских половых органов. М., 1984; 163-5.

54. Серов В.Н., Никитин C.B. Новые возможности лечебного действия комбинированных оральных контрацептивов. Гинекология. 2000; 6: 180-3.

55. Серов В.Н., Приленская В.Н., Т.В.Овсянникова. Гинекологическая эндокринология. М., 2004; 520 с.

56. Серов В.Н., Терешин А.Т., Жаров Е.В., Макацария А.Д. Основы женской сексологии. М.: ABO, 1998.

57. Серов В.Н., Пауков C.B. Оральная гормональная контрацепция. М.: 2003-158 с.

58. Сотникова Е.И. Состояние репродуктивной системы и принципы диспансеризации женщин, использующих различные методы регуляции рождаемости. Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М., 1990; 43 с.

59. Тарасова М.А., Кобиянская В.А. Факторы риска тромбофилии и атеросклероза: Влияние возраста и приема эстроген-гестагенных контрацептивов. Журн. Акуш. и жен. Бол. 1999; 3: 39-42.

60. Туманова Г.А. Клинико-лабораторная характеристика безопасного аборта : профилактика осложнений и материнской смертности: Автореф. дис. канд.мед.наук., Душанбе, 2006 20 с.

61. Трубкина Е.В. Репродуктивное здоровье женщин, использующих ВМК: Автореф. дис. канд. мед.наук., М., 2004 22 с.

62. Фадеева Е.Г. Прогнозирование и лечение осложнений у женщин при использовании медьсодержащих ВМС. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Иваново, 1995.

63. Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. СПб.: Сотис, 2000.

64. Чередниченко Т.С. Беременность и роды у женщин после искусственного прерывания первой беременности и здоровье их младенцев. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2001.

65. Шнейдерман Н.А., Проказова Н.Ю., Сапдлер М.В. Здр. Рос. Фед. 1987; 6: 14-8.

66. Abrams L, Skee D, Natarajan J et al. Pharmacokinetics of a contraceptive patch (Evra/Ortho Evra) containing norelgestromin and ethinylestradiol at four application sites. Br J Clin Pharmacol 2002: 53: 141-6.

67. Affandi B,Suherman SK. et al. Serum lipid in Norplant implant user: a cross-sectional study. Contraception 1987; 36: 429-34.

68. Anderson K., Batar I., et al. Return to fertility after removal of LNG-IUD and Nova-T. Contraception. 1992; 46: 575-84.

69. Andersson K. Intrauterine release of levonorgestrel. A contraceptive and therapeutical system. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 74: 236-7.

70. Andrist L, Raquel D et al. Women's and provides' attitudes towards menstrual suppression with extended use of oral contraceptives. Contraception 2004; 70: 359-63.

71. Andrist LC, Hoyt J, Weinstein D, McGibbon C. The need to bleed: women's attitudes and beliefs about menstrual suppression. J Am Acad Nurse Pract 2004; 16(1): 31-7.

72. ARIIP/NPWH. Obstacles to using extended contraceptive regimens. Clin Proc 2003; (April): 11-2.

73. Association of Reproductive Health Professionals. Choosing when to menstruate: the role of extended contraception Retrieved April 21, 2004 from http://arhp/healthcareproviders/visitingfacultyprograms/extended/nationalsurvey .cfm; 2002.

74. Back DJ, Breckenridge AM, Crawford F et al. Inter-individual variation and drug interactions with hormonal steroid contraceptives. Drugs 1981; 21: 4661.

75. Back DJ, Grimmer SFM, Orme MLE et al. Evaluation of committee on safety of medicines yellow card reports on oral contraceptive-drug interactions with anticonvulsants and antibiotics. Br J Clin Pharmacol 1988; 25: 527-32.

76. Back DJ, Orme MLE. Pharmacokinetic drag interactions with oral contraceptives. Clin Pharmacokinetic 1990; 18: 472-84.

77. Barrett-Connor E, Bush TL. Estrogen and coronary heart disease in women. J Am Med Assoc 1991; 265: 1861-7.

78. Barrington JW, Leary AO, Bowen-Sinpkins P. Management of refractory pre-menstrual syndrome using subcutaneous oestradiol implants and levonorgestrel intrauterine systems. J Obstet Gynaecol 1997; 17 (4): 416-7.

79. Beerthuisen R.J. Pelvic inflammatory disease in intrauterine device users. Contraception. 1992; 45: 56-8.

80. Birkhauser M, Braendle W, Breckwoldt M et al. 24th Workshop of the 'Zürcher Gesprachskreis' May 2000: recommendations on oral contraception. Frauenarzt 2000; 41: 1053-8.

81. Blanchard K. Life without menstruation. The Obstetrician Gynecologist 2003; 5: 34-7.

82. Bioemenkamp KWM, Rosendaal FR, Bueller HR et al. Risk of venous thrombosis with use of current low-dose oral contraceptives is not explained by diagnostic suspicion and referral bias. Arch Intern Med 1999; 159: 65-70.

83. Bioemenkamp KWM, Rosendaal FR, Heimerhorst FM et al Higher risk of venous thrombosis during early use of oral contraceptives in women with inherited clotting defects Arch Intern Med 2000; 160: 49-52.

84. Buchen H, Villard-Mackintosh L, Vessey M et al. Epidemiology of pelvic inflammatory disease in parous women with special reference to intrauterine device use. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 780-8.

85. Bunion LA, Vessey MP, Flavel R et al. Risk factors for benign breast disease Am J Epidemiol 1981; 113: 203-14.

86. Bush TL, Barrett-Connor E, Cowan LD et al. Cardiovascular mortality and noncontraceptive use of estrogen in women: result from the Lipid Research Clinics Program Follow-up Study. Circulation 1987; 6: 1102-9.

87. Cachrimanidou A, Hellberg D et al. Long interval treatment regiment with desogestrel-containing oral contraceptive. Contraception 1993; 48: 205-16.

88. Chi I, Farr G. The non-contraceptive effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine device. Adv Contracep 1994; 10: 271-85.

89. Choi W, Pai H, Kim K et al. Iron deficiency anemia increases nitric oxide production in healthy adolescents. Ann Hematol 2002; 81: 1-6.

90. Coleman M. et al. Levonorgestrel IUD more than a contraceptive method. Aust NZ Gynecol Obstet. 1997; 37: 2.

91. Coleman M, McCowan L, Farquhar C. The levonorgestrel-releasing intrauterine device: a wider role than contraception. Aust NZ J Obstet Gynecol 1997; 37(2): 195-201.

92. Contraceptive Method Mix. Guidlines for policy and service delivery. Geneva: WHO, 1994.

93. Coutinho EM, de Souza JC, Csapo Al. Reversible sterility induced by medroxyprogesterone injections. Fértil Steril 1966; 17: 261-6.

94. Crook D. Cardiovascular implications of menstrual cycle irregularities. Gynecol Forum 2003; 8: 10-3.

95. Crosignani PG, Vercellini P, Mosconi P et al. Levonorgestrel-releasing intrauterine device versus hysteroscopic endometrial resection in the treatment of dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gynecol 1997; 90 (2): 257-63.

96. Diaz J, Faundes A, Diaz M, Marchi N. Evaluation of the clinical performance of a levonorgestrel-releasing IUD, up to seven years of use, in Campinas, Brazil. Contraception 1993; 47: 169-75.

97. D'Arcy PF. Drug interactions with oral contraceptives. Drug Intell Clin Pharm 1986; 20: 353-62.

98. Edelman A. Menstrual nirvana: amenorrhea through the use of continuous oral contraceptives Curr Womens Health Rep 2002; 2: 434-8.

99. Eraser IS, Jansen RPS. Why do inadvertent pregnancies occur in oral contraceptive users'? Effectiveness of oral contraceptive regimens and interfering factors. Contraception 1983; 27: 531-51.

100. Fahraeus L, Larsson-Cohn U, Wollentin L. L-norgestrel and progesterone have different influences on plasma lipoproteins. Eur J Clin Invest 1983; 13: 447-53.

101. Farley TMM, Rosenberg M, Rowe PJ et al. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective. Lancet 1992; 339: 785-8.

102. Farrow A, Hull MGR, Northstone K, et al. Prolonged use of oral contraception before a planned pregnancy is associated with a decreased risk of delayed conception. Hum Reprod 2002; 10: 2754-61.

103. Faundes A., Alvares F., Brache V. The role of the LNG -IUD in the prevention and treatment of iron anemia during fertility regulation. Int J Gynecol Obstet 1988; 26:429-33.

104. Faundes A, Alvarez F, Brach V et al. The role of the levonorgestrel intrauterine device in the prevention and treatment of iron deficiency anaemi during fertility regulation. Int J Gynaecol Obstet 1988; 26: 429-33.

105. Faundes A, Alvarez F, Diaz J A. Latin American experience with levonorgestrel IUD. Ann Med 1993; 25: 149-53.

106. Fotherby K. Interactions with oral contraceptives. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 2153-9.

107. Friedman AJ, Thomas PP. Does low -dose combination oral contraceptive use affect uterine size of menstrual flow in premenopausal women with leiomyomata Obstet Gynecol 1995; 85: 631-5.

108. Fuhrmann U, Krattenmacher R, Slater EP, Fritzemaier KH. The novel progestin drospirenone and its natural counterpart progesterone: biochemical profile and antiandrogenic potential. Contraception 1996; 54: 243-51.

109. Grimes D.A. Intrauterine device & pelvic inflammatory disease. Recent developments contraception. 1987; 36(1): 99-109.

110. Guillebaud J. The forgotten pill: and the paramount importance of the pill-free week. Br J Fam Plann 1987; 12 (Suppl.): S35^43.

111. Harel Z, Riggs S, Flanagan P et al. Adolescents' experience with the combined estrogen & progestin transdermal contraceptive method Ortho Evra. J Pediatr Adolesc Gynecol 2004; 17 (3): 225.

112. Haukkamaa M. et al. The microflora of uterine cervix in women using different methods of contraception. Amer J. Obstet Gynec. 1986; 154: 520-4.

113. Jonsson B, Landgren BM., Eneroth P. Effects of various lUDs on the composition of cervical mucus. Contraception 1991; 43: 447-58.

114. Jung-Hoffmann C, Kuhl H. Interaction with the pharmacokinetics of ethinylestradiol and progestin's contained in oral contraceptives. Contraception 1989;40:299-312.

115. Jung-Hoffmann C, Heidt F, Kuhl H. Effect of two oral contraceptives containing 30 mkg ethinylestradiol and 75 mkg gestodene or 150 (mkg desogestrel upon various hormonal parameters. Contraception 1998; 38: 593603.

116. Kay CR: The happiness pill. JR Coll Gen Pracl 1980; 30: 8-10.

117. Killick SR, Bancroft K, Oelbaum S et al. Extending the duration of the pill-free interval during combined oral contraception. Adv Contracept 1990; 6: 33^10.

118. Kistne RW. Use of new progestin's in the treatment of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1956; 75: 264-78.

119. Klein BEK, Moss SE, Klein R. Oral contraceptives in women with diabetes. Diab Care 1990; 13: 895-8.

120. Kuhl H, Jung-Hoffmann C. Heidt F. Serum levels of 3-ketodesogestrel and SHBG during 12 cycles of treatment with 30 mkg ethinylestradiol and 150 mkg desogestrel Contraception 1988; 38: 381-90.

121. Kuhl H, Gahn G, Romberg G el al. A randomized cross-over comparison of two low-dose oral contraceptives upon hormonal and metabolic parameters. 1: effects on sexual hormone levels. Contraception 1985; 31: 583-93.

122. Kulkarni S, Wynter HH, Desai L. West Indian Med J 1993 Sep; 42 (3): 124-5.

123. Kwiecien M, Edelman A, Nicols AMD et al. Bleeding patterns and patient acceptability of standard or continuous dosing regiments of low-dose oral contraceptive. A randomized trial. Contraception 2003; 67: 9-13.

124. Lahteenmaki P, Bardin CW, Elomaa K, Haukkamaa M et al. Selection and performance of the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Acta Obstct Gynecol Scand 1997; 76: 73-8.

125. Larsen S, Hansen MK, Jacobsen JC et al. Comparison between two IUDs: Progestasert and Cu T 200. Contracept Delivery Syst 1981; 2: 281-6.

126. Logsdom S, Richard J, Omar HN. Long-term evolution of the use of the transdermal contraceptive patch in adolescents. Sei World J 2004; 4: 512-6.

127. Loudon NB, Foxwell M, Potts DM el al. Acceptability of an oral contraceptive that reduce the frequency of menstruation: the tricyclc regimen. Br Med 1997;2:487-90.

128. Luukkainen T. Levonorgestrel-releasing intrauterine device. In: Frontiers in human reproduction. Seppala M, Hamberger L Eds-New York The New York Academy of Sciences 1991; 43-9.

129. Luukkainen T, Allonen H, Haukkamaa M et al. Five years' experience with levonorgestrel-releasing IUDs. Contraception 1986; 33 (2): 139-8.

130. Marshall LM, Spiegelman D, Goldman MB et al. A prospective study of reproductive factors and oral contraceptive use in relation on the risk of uterine leiomyomata. Fertil Steril 1998; 70: 432-9.

131. Milan R Hencel. Mary Lake Poulan. Journal of Reproductive Medicine 2004; 49: 162-74.

132. Milan R Henzl, Polan Ml. Avoiding Menstruation. J Reprod Med 2003; 49 (3): 162-74.

133. Miller L, Hughes JP. Continuous combination oral contraceptive pills to eliminate withdrawal bleeding: a randomized trial. Obstet Gynecol 2003; 101: 653-61, 70.

134. Miller L, Notter KM. Menstrual reduction with extended use of combination oral contraceptive pills: randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2001; 98: 771-8.

135. Million Women Study Collaborators Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study Lancet 2003; 362: 419-27, 52.

136. Milman N, Clausen J, Byg KE. Iron status in 268 Danish women aged 1830 years influence of menstruation, contraceptive method, and iron supplementation. Ann Hematol 1998; 77: 13-9.

137. Misra JS, Engineer AD, Tandon P. Diagn Cytopathol 1989; 5 (3): 237-42.

138. Molloy BG, Coulson KA, Lee JM et al. 'Missed pill' conception: fact or fiction? BMJ 1985; 290: 1474-5.

139. National women's health network statement on using an extended cycle of oral contraceptives for menstrual suppressions.Seasonal. Retrieved January 14, 2004.

140. Nilsson CG, Haukkamaa M, Vierola H, Luukkainen T. Tissue contraception's of levonorgestrel in women using a lcvonorgcstrel-releasing IUD. Clin. Endocrinol 1982; 17: 529-36.

141. Nilsson CS, Lahteenmaki PLA, Luukkainen T. Ovarian function in amenorrheic and menstruating users of a levonorgestrel-releasing intrauterine device. Fert Steril 1984; 41 (1): 52-5.

142. Nizard V. Contraception in the diabetic. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1989; 18(4); 533-6.

143. Noerpramana N. P. Blood-lipid fractions: the side-effects and continuation of Norplant use. Adv Contracep 1997; 13: 13-38.

144. Novak A, de la Lodge C, Abetz L. Valuation of NuvaRing acceptability in 14 countries. Presented at the 17th World Congress of Feritity and Sterility. Melbourne, 2001.

145. O'Grady K. Is menstruation obsolete? http:||www.third-space.ca/articles/ogrady.htm

146. Odlind V. Long-term experience of a levonorgestrel-relcasing intrauterine system. Eur J Contracep Reprod Health Care 1996; 1: 319-3.

147. Oelkers WK. Effects of estrogens and progestogens on the renin-aldosterone system and blood pressure. Steroids 1996; 61: 166-71.

148. Oelkers WK, Schoneshofer M, Blumel A. Effects of progesterone and four synthetic progestagens on sodium balance and the renin-aldosterone systems in man. J Clin Endocrinol Metab 1974; 39: 882-90

149. Oinonen KA, Mazmanian D. To what extent do oral contraceptives influence mood and affect? J Affect Disord 2002; 70: 229^0, 65.

150. Ortiz ME, Croxatto H. Mode of action of IUDs Contraception 1987; 36: 37-53.

151. Parazzini F, Ferraroni M, Bocciolone L et al. Contraceptive methods and risk of pelvic endometriosis. Contraception 1994: 49: 47-55.

152. Park BK, Kitteringham NR, Pirmohamed M et al. Relevance of induction of human drag-metabolizing enzymes: pharmacological and toxicological implications. Br J Pharmacol 1996; 41: 477-91.

153. Percival-Smith RKL, Fröhlich J. Jones WN, Abercrombie BA. Lipid and lipoprotein changes during the seven days of oral contraception in women using two triphase preparations. Contraception 1989; 38: 19-26.

154. Porkka K.V., Erkkola R., Taimela S., Raitakari O.T. et al. Influence of oral contraceptive use on lipoprotein and other coronary heart disease risk factors. Ann. Med. -1995; 27(2): 193-8.

155. Ramos R, Apelo R, Osteria T, Vilar E. A comparative analysis of three different dose combinations of oral contraceptives. Contraception 1989; 39: 165-77.

156. Resenbaum P, Schmidt W, Heimerhorst FM et al. Inhibition of ovulation by a novel progestogen (drospirenone) alone or in combination with ethinylestradiol. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5: 16-24.

157. Robinson GE, Bounds W, Kubba AA el al. Functional ovarian cysts associated with levonorgestrel-releasing intrauterine device. BrJ Fam Plann 1989; 14: 131-2.

158. Rosenberg M, Waugh M. Causes and consequences of oral contraceptive noncompliance. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: S276-9.

159. Rosendaal FR Thrombosis in the young epidemiology and risk factors A focus on venous thrombosis. Thrombos Haemost 1997; 78: 1-6.

160. Roumen FJME, Apter D, Mulders TMT et al. Hum Reprod 2001; 16: 469-75.

161. Rubinstein M, Halpern-Felsher B, Irwin Jr C. An evolution of the use transdermal contraceptive patch in adolescents. J Adol Health 2004; 34: 395 401.

162. Rutanen Eeva- Maria. Endometrial response to intrauterine release of levonorgestrel. Gynec forym. 1998; 3: 11-2.

163. Rutter W, Knight C, Vizzard J et al. Women's attitude to withdrawal bleeding and theirt knowledge and beliefs about oral contraceptive pill. Med J Austr 1988; 149:417-9.

164. Shakespeare J, Neve E, Hodder K. Is norethisterone a lifestyle drug? Results of database analysis. BMJ 2000; 320: 291^1.

165. Shakespeare J, Neve E, Hodder K. Is norethisterone a lifestyle drug? Results of database analysis. BMJ 2000; 320: 291^.

166. Sibai В M et al. Сравнительный и обобщенный анализ безопасности и переносимости контрацептивного пластыря Евра. Fértil steril 2002; 2 (2): 19-26.

167. Silveberg SG, Haukkamaa M, Arko H, Nilsson CG, Luukkainen T Endometrial morphology during long-term use of levonorgestrel-releasing intrauterine devices. Int J Gynecol Pathol 1986; 5(3): 235^1.

168. Singer A, Ikomi A. Successful treatment of uterine fibroids using an intrauterine progesterone device. Int J Gynecol Obstet 1994; 46(Suppl.2): 55.

169. Singh K, Ratnam SS. A study on the effects of Norplant implantable Contraceptive on Lipid, Lipoprotein, and Apolipoprotein metabolism in Singaporean Women. Contraception 1997; 56: 77-83.

170. Singh K, Viegas OA.S, Ratnam SS. A three-year evaluation of metabolic changes in Singaporean Norplant acceptors. Adv Contracept 1990; 6: 11-21.

171. Sivin I., Stern J. Health during prolonged use of LNG & Coopper T CU IUDs a multicenter study. Fértil Steril 1994; 61: 70-6.

172. Sivin I, Schmidt F Effectiveness of IUDs: A review. Contraception 1987; 36: 55-84.

173. Sivin I, Stern J. Health during prolonged use of levonorgestrel 20 mg/d and copper Tcu 380 Ag intrauterine contraceptive devicc: a multicenter study. International Covvittee for Contraception Research(ICCR). Fertil Steril 1994: jan; 6(1): 70-1.

174. Sivin I, Stern J, Coutinho E et al. Prolonged intrauterine contraception: a seven-year randomized study of the levonorgestrel 20. Contraception 1991; 44: 473-80.

175. Sivin I, Stern J, Diaz S et al. Rates and outcomes of planned pregnancy after use of Norplant capsules. Norplant II rods, or levonorgestrel-releasing or copper TCu 380Ag intrauterine contraceptive devices. Contraception 1992; 166: 1208-13.

176. Smith RN, Studd JW, Zamblera D, Holland EFN. A randomized comparison over 8 months of 100 meg and 200 meg twice weekly doses of transdermal oestradiol in the treatment of severe premenstrual syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 475-84.

177. Spona J, Elstein M, Feichtinger W et al. Shorter pill-free interval in combined oral contraceptives decreases follicular development. Contraception 1996; 54:71-7.

178. Stanford JL, Brinton LA, Berman ML et al. Oral contraceptives and endometrial cancer, do other risk factors modify the association? Int J Cancer 1993; 54: 243-8.

179. Steel JM, Duncan JP Contraception for the insulin dependent diabetic woman: The view from one clinic. Diabetes Care 1980; 3: 557-60.

180. Strassman BI. The evolution of endometrial cycles and menstruation. Q Rev Biol 1996; 71: 181-220.

181. Strassman BI. The evolution of endometrial cycles and menstruation. Q Rev Biol 1996; 71: 181-220.

182. Suherman SK, Affandi B, Korver T The effects of implanon on lipid metabolism in comparison with Norplant. Contraception 1999; 60(5): 281-7.

183. Sulak P, Cressman B, Waldorp E et al. Extending the duration of active oral contraceptive pills to manage hormone Withdrawal symptoms Ob Gyn 1997; 89: 181-220.

184. Sulak P, Scow R et al. Hormone withdrawal symptoms in oral contraceptive users. Obstet Gynecol 2000; 95: 261-6.

185. Sulak P, Scow RD, Precce C et al. Hormone withdrawal symptoms in oral contraceptive users. Obstet Gynecol 2000; 95: 261-6.

186. Sulak PJ, Kuehl TJ, Ortiz M et al. Acceptance of altering the standard 21-day/7-day oral contraceptive regimen to delay menses and reduce hormone withdrawal symptoms. Am J Obstet 2002; 186: 1142.

187. Sullivan H, Furniss H, Spona J et al. Effect of 21-day and 24-day oral contraceptive regimens containing gestodene (60 mkg) and ethinylestradiol (15mkg) on ovarian activity. Fertil Steril 1999; 72: 115-20.

188. Svemdottir H, Backstrom T. Prevalence of menstrual cycle symptom cyclicity and premenstrual dysphoric disorder in a random sample of women using and not using oral contraceptives. Acta Obstet Gynccol Scand 2000: 79: 405-13.

189. The cancer and Steroid Hormone Study of the Centers of Disease Control and the Natoinal Institute of Child Health and Human Development: Oral contraceptive use and risk of breast cancer. N Engl J Med 1986; 315: 405-9.

190. The Copper T 380 Intrauterine Device: a Summary of Scientific Data/Sivin I, Greenslade F, Schmidt F. et al. New York, 1992.

191. Thomas S, Ellertson C et al. Nuisance or natural and healthy: should monthly Menstruation be optional for women? Lancet 2000; 355: 922-4.

192. Tonkela I, Oddens B. Preferred frequency and characteristics of menstrual bleeding in relation to reproductive status, oral contraceptive use and HRT use. Contraception 1999; 59: 357-62.

193. Tonkelarr I, Oddens B. Preffered frequency and characteristic of menstrual bleeding in relation to reproductive status? oral contraceptive use? and hormone replacement therapy use. Contraception 1999; 59: 357-62.

194. Veigas OAC, Singh K., Liew P. The effects of Norplant on clinical chemistry in Singaporean acceptors after 1 year of use: metabolic changes. Contraception 1988; 38: 79-89.

195. Vercellini P, De Giorgi O, Mosconi P et al. Cyproterone acetate versus a continuous monophasic oral contraceptive in the treatment of recurrent! pelvic pain after conservative surgery for symptomatic endometriosis. Fertil Steril 2002; 77: 52-61.

196. Vessey MP, Villeard-Mackintosh L, Painter R. BMJ 1993 Jan 16; 306 (6871): 182-4.

197. Vircellini P, De Giorgio O et al. Cyproterone acetate versus a continuous oral monophasic contraceptives in the treatment of recurrent pelvic pain after conservative surgery for symptomatic endometriosis. Fertil Steril 2002; 77: 52061.

198. Wahl P, Walden C, Knopp R, Hoover J. Effect of estrogen/ progestin potency on lipid/ lipoprotein cholesterol. N Engl J Med 1993; 308: 862-7.

199. Wang E, Shi S, Cekan SZ et al. Hormonal cortsequences of 'missing the pill' Contraception 1982; 26: 545-66.

200. WHO Tech Rep Ser 1998; 877: 1-89.

201. Wiegratz L, Hummel HH, Zimmermann T et al Attitudes of German women and gynecologists towards long-cycle treatment with oral contraceptives Contraception 2004; 69: 37-^2.

202. Wiese J. Contraception in diabetic patients. Acta Endocrinol 1974;182: 87.

203. Wilson S, Marley C. A comparative study of users of Norplant in England and Indonesia. Br J Fam Plannl995; 21(3): 98-101.

204. World Health Organization. Prevention of diabetes mellitus. Report of a WHO Study. Group. Geneva. 1994 (WHO Technical Report Series, No 844).

205. World Health Organization Multinational comparative clinical evaluation of two long-acting injectable contraceptive steroids. Norethindrone enanthate and medroxyprogesterone acetate. Final Report. Contraception 1983; 28: 1-20.

206. Zacur H A et al. Комплексный обзор адгезивных свойств контрацептивного пластыря Евра в различных климатических и иных условиях. Fertil steril 2002; 2 (2): 32-5.

207. Zieman М, Guillebaud J, Weisberg E et al. Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra/Evra transdermal system: the analysis of pooled data. Fertil Steril 2002; 77: 13-8.