Особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у первородящих женщин на современном этапе.

Ходжибаева, Тахмина Юлдашевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у первородящих женщин на современном этапе.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ходжибаева, Тахмина Юлдашевна Душанбе 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у первородящих женщин на современном этапе.

На правах рукописи

ХОДЖИБАЕВА ТАХМИНА ЮЛДАШЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У ПЕРВОРОДЯЩИХ ЖЕНЩИН НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

14.00.01-акушерство и гинекология

1 ' ДЕК 2003

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе - 2009

003490047

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Научный руководитель:

член-корр. АН РТ,

доктор медицинских наук, профессор Додхоева Мунаввара Файзуллаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мухамадиева Саодатхон Мансуровна

кандидат медицинских наук, доцент Исмаилова Татьяна Даниловна

Ведущая организация:

ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита диссертации состоится Ж в часов на заседании диссертационнопУсовета К^ 737.014.01 при Таджикском научно-иследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан: 734002, г. Душанбе, ул. Мирзо Турсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РТ

Автореферат разослан » ¿С&Я^/гЛ. 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Качество репродуктивного здоровья определяется многими факторами: наследственностью, средовыми воздействиями, в частности климатическими и экологическими. Оно зависит от экономических и социальных условий жизни, от уровня медицинской помощи, от особенностей сексуального и репродуктивного поведения. Поэтому проблема улучшения качества репродуктивного здоровья молодых - это проблема не только и не столько медицинская, а скорее социальная (JT.M. Комиссарова и соавт,, 2006; С.А. Murphy et al., 2008).

Охрана репродуктивного здоровья становится одним из важнейших аспектов системы общественного здоровья. К числу приоритетных научных направлений относится расширение эпидемиологических и социально-гигиенических исследований для выявления роли отдельных факторов риска в нарушении репродуктивного здоровья (Национальный план мероприятий по обеспечению безопасного материнства в Республике Таджикистан на период до 2014 г., 2008).

По прогнозам научно-исследовательских работ последних десятилетий, а также по рекомендации ВОЗ, первобеременные различных возрастных групп составляют группу высокого риска по развитию различных осложнений материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (М.А. Репина, 2000; В.В. Абрамченко, 2003; Документы ВОЗ, 1994-2008).

Результаты исследований отечественных авторов также подтверждают вышеизложенное. Так, по данным наших ученых, каждая 4-я женщина из 120 анализированных случаев материнской смертности оказалась первородящей, у каждой 3-й установлена перинатальная смертность. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у первобеременных оказались дефицит массы тела, анемии, пиелонефрит, диффузный зоб и др., а осложнениями беременности - рвота беременных, невынашивание и тяжелые формы гипертензивных нарушений (М.Ф. Додхоева, 1998; С.Г. Кадырова, 2004; Р.Я. Алиева, 2006; М.А. Ятимова и соавт., 2008).

Об осложненных родах и высокой частоте операций кесарева сечения у первобеременных сообщают М.Ф. Давлатова (2004), М.А.Иноятова (2004), JIM. Комисарова и соавт. (2004) и др. Вместе с тем в литературе нет результатов исследований по изучению

беременности, родов и перинатальных исходов у первобеременных различных возрастных групп на современном этапе, единого подхода по ведению беременности и родов у первобеременных, по выявлению факторов риска перинатальной и материнской смертности среди указанного контингента, нет разработанной эффективной тактики ведения в антенатальном периоде, в родах и послеродовом периоде.

Цель исследования: Изучение современных особенностей течения беременности, родов, послеродового периода и перинатальных исходов у первородящих женщин и разработка комплекса мероприятий по их ведению.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у первородящих женщин на современном этапе.

2. Выявить особенности некоторых параметров фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы у первородящих.

3. Определить частоту, факторы риска и структуру материнской и перинатальной смертности у первородящих.

4. Разработать комплекс мероприятий по тактике ведения первобеременных и первородящих женщин.

Научная новизна

в последние годы, достигая 1/3, основной причиной которого являются пре- и эклампсии, поздняя неотложная помощь при экстренных ситуациях; высокая частота перинатальной смертности за счет ранней неонатальной смертности, обусловленной предотвратимыми причинами на акушерском уровне, а также некачественным антенатальным наблюдением; разработан алгоритм и комплекс мероприятий по ведению первородящих женщин.

Практическая значимость

На основании полученных результатов разработан комплекс мероприятий по ведению первобеременных и первородящих женщин, основными компонентами которого являются прегравидарная, дородовая подготовка и профилактика возможных акушерских осложнений, способствующих улучшению качества оказания медицинской помощи и достижению безопасного материнства путем снижения перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Уменьшение частоты подростковой беременности за последние годы.

2. Отсутствие прегравидарной подготовки на фоне большого количества перенесенных и сопутствующих генитальных и зкстрагенитальных заболеваний, недостаточная психоэмоциональная и биологическая подготовка способствуют осложненному течению беременности и родов, а также неблагоприятным перинатальным исходам у первобеременных.

3. К современным особенностям течения беременности и родов у первобеременных следует относить высокую частоту угрозы прерывания беременности, задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР), тазовое предлежание, тяжелые формы гипертензивных нарушений, аномалии родовой деятельности и травм родовых путей.

4. Увеличение доли первородящих в структуре материнской смертности (36,2%), высокая частота летальности в зимне-весенний период (75,5%), в возрасте до 24 лет (2/3), обусловленные тяжелыми формами гипертензивных нарушений (53,4%) и кровотечениями (24,4%), связанными с запоздалым оказанием неотложной помощи.

5. Отличительной особенностью причин перинатальной смертности у первородящих женщин явились краниоспинальные травмы в

результате аномалии родовой деятельности и родов при тазовом предлежании, а также высокий удельный вес эмбриофетопатий. В связи с вышеизложенным следует, что перинатальная смертность в этих случаях была предотвратима на антенатальном и акушерском уровне.

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в работу отделения патологии беременных Городского родильного дома №3 г. Душанбе, Городского медицинского центра, Центров репродуктивного здоровья РД №3, №10, №14, а также в учебную программу кафедры акушерства и гинекологии №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на 55-й ежегодной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 75-летию Ю.Б. Исхаки (2007), годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2008), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье» (2008), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 ТГМУ и неонатологии ТИПГ1МК (2009) и заседании экснертно-проблемной комиссии акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов при ТГМУ (2009).

Публикации результатов исследований

По теме диссертации опубликованы 15 работ, в том числе 3 журнальные статьи, 2 - в материалах Всероссийского форума «Мать и дитя» (Москва, 2007) и 10 тезисов.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Изложена на 135 страницах, иллюстрирована 33 таблицами, 1 схемой

и 27 рисунками. Указатель литературы включает 129 источников на русском и 67 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В соответствии с целями и задачами данной работы был проведен ретроспективный анализ 3508 историй родов за 1996 год, из которых 645 были у первородящих, и 3285 историй родов за 2006 год, из которых 1050 были у первородящих, 1258 - у повторнородящих (23 родов) и 977 - у многорожавших (4 и более родов).

Проспективное наблюдение проводилось за течением беременности, родов, послеродового периода и перинатальных исходов 217 женщин, из них 100 первобеременных без видимой соматической патологии - составили основную группу, 80 -повторнобеременных и 37 - многорожавших, которые составили группы сравнения. Сравниваемые группы по всем параметрам были сопоставимы.

Для ретроспективного анализа были составлены индивидуальные карты.

Изучены 114 случаев материнской смертности по Республике Таджикистан за 2007-2008 гг.

Изучен 61 случай перинатальной смертности за 2006-2008гг.

На основании полученных ретро- и проспективного анализа течения беременности, родов и перинатальных исходов у первобеременных, а также исследования частоты, структуры и факторов, способствующих материнской и перинатальной смертности, разработан комплекс мероприятий по ведению первобеременных женщин, составной частью которого является оздоровление указанного контингента в прегравидарном периоде.

Методы исследования

1. Клинико-анамнестический и лабораторные методы исследования.

При проспективном наблюдении всем обследованным проведены общеклинические исследования по общепринятым методикам: антропометрия, общий анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубин, амилаза, мочевая

кислота, креатинин, АлАТ, АсАТ, холестерин), общий анализ мочи, бактериоскопическое исследование содержимого влагалища, шейки матки и уретры.

2. Ультразвуковая фетометрия плода и УЗИ послеродовой

матки.

Эхографию плода проводили с помощью аппарата Toshiba и Madison - SA 600 (Япония), работающего в режиме реального масштаба времени (конвексный датчик 3,5 МГц). Исследование проводилось на аппаратах в Городском родильном доме №3.

3. Допплерометрическое исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока проводилось в отделении функциональной диагностики НИИАГиП МЗ РТ, на аппарате «ALOKA 650 SSD», снабженном допплеровским блоком пульсирующей волны (частотный фильтр 100 Гц, конвексный датчик 3,5 МГц).

4. Статистический анализ.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с применением критериев достоверности Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Известно, что первобеременные различных возрастных групп составляют группу высокого риска по развитию различных осложнений материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (М.А. Репина, 2000; В.В. Абрамченко, 2003; Документы ВОЗ, 1994-2005).

Первородящие женщины являются серьёзной медико-социалыюй проблемой в Таджикистане в связи с высокой частотой у них осложнений беременности, родов и неблагоприятных перинатальных исходов (М.А.Иноятова, 2004; З.М. Исмаилова, 2009; М.А. Ятимова, 2009).

Учитывая вышеизложенное, нами проведены исследования, направленные на изучение особенностей течения беременности, родов, перинатальных исходов и послеродового периода у первородящих женщин, определение структуры материнской и перинатальной заболеваемости и смертности у первородящих в Таджикистане, и разработка комплекса мероприятий по тактике ведения первобеременных и первородящих женщин.

Для решения поставленной цели и задач проведен сравнительный анализ историй родов женщин, поступивших в стационар в 1996 году - 645 и в 2006 году - 1050. Исследования показали, что удельный вес первородящих женщин до 18 лет был высоким, но в последние годы отмечается заметное снижение этого показателя с 9,6% до 1,7%. Такая же картина наблюдается и с возрастными структурами 18-19 лет.

Беременность в юном возрасте является серьёзной медицинской и социальной проблемой, так как функциональная незрелость репродуктивной системы зачастую оказывает отрицательное влияние на течение гестационного процесса и его исход (Ф.М. Абдурахманова, 2001; С.М.Мардонова, 2002; С.Г. Кадырова, 2004).

Еще 5 лет назад отечественный исследователь С.Г. Кадырова (2004) выражала тревогу и сообщила о высокой частоте ювенильных беременностей и родов. По нашим данным, первородящие стали рожать преимущественно (79,6%) в оптимальный репродуктивный период 20 - 34 года, а еще более - в 2006 году в 77,5% случаев первые роды произошли в 18-24 года. Уменьшение родов наблюдается у первородящих в возрасте 35 лет и более. На 11,7% увеличилась частота первородящих домохозяек - 86,6%.

З.Р. Нарзуллаева (2005) у девочек-подростков Таджикистана установила высокую частоту перенесенных инфекционных заболеваний, как в детстве, так и в пубертатном возрасте. О высокой частоте инфекций в детском возрасте и гинекологических заболеваний сообщают В.Ф. Коколина (1998), Ю.А. Гуркин (2001). Наши исследования подтвердили эти данные - 65% обследованных женщин указали на инфекционные заболевания в детстве.

Исходная масса тела почти половины (48,4%) первобеременных не соответствовала норме, причем у одной трети из них был отмечен дефицит массы тела, что подтверждает данные отечественных и зарубежных исследователей (М.Ф. Додхоева, 1998; С.Г. Кадырова, 2004; Л.И. Олимова, 2004; М.Г. Шералиева, 2004; З.М.Исмаилова, 2009). Анализ перенесенных и сопутствующих заболеваний у первородящих женщин в динамике свидетельствует об увеличении за последние годы частоты таких патологий, как заболевание почек, диффузного увеличения щитовидной железы, инфекционных заболеваний, дефицита массы тела, гинекологических заболеваний (табл.1).

На основании полученных результатов проведенного анализа можно заключить, что индекс здоровья первородящих женщин оказался значительно низким, и фон, на котором наступила и прогрессировала беременность, довольно неблагоприятным. Этому способствовали как заболевания органов репродуктивной системы, так и экстрагенитальные заболевания, которые впоследствии сопровождали беременность изучаемого контингента.

Следует указать, что, несмотря на высокую частоту отягощенного репродуктивного анамнеза, перенесенных и сопутствующих заболеваний, ни одна первородящая женщина не соблюдала протогенетический интервал и не проходила прегравидарную подготовку.

Таблица 1

Сравнительный анализ перенесенных и сопутствующих

заболеваний у первобе )еменных

Структура перенесенных заболеваний 1996 год, п=645 2006 год, 11=1050

число % число %

Анемия 267 41,4±1,9 435 41,4±1,5

Болезни почек 83 12,9±1,3 223 21,2±1,3***

Диффузный зоб 57 8,8+1,1 319 30,4±1,4***

Заболевания ССС 1 0,2±0,1 - -

Заболевания ЖКТ 14 2,2+0,6 24 2,3±0,5

Инфекция при берем. 166 25,7±1,7 344 32,8±1,5**

Дефицит массы тела 190 29,5±1,8 372 35,4+1,5*

Ожирение 19 3,0±0,7 107 10,2±0,9***

Примечание: * - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001 - достоверность различий показателей по отношению к показателям группы женщин в 1996 г.

Как было указано выше, беременность у первородящих в преимущественном числе случаев наступала и сопровождалась на неблагоприятном фоне. Анализ показал, что наблюдалось увеличение частоты почти всех осложнений беременности по сравнению с 1996 годом: особенно это касалось раннего токсикоза - с 59,4 до 69,1%, угрозы невынашивания - с 37,4 до 39,8%, многоводия - с 2,9 до 4,5%, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - до 0,7%, тяжелой преэклампсии и эклампсии - с 0,4 до

1,8%. Последние в 2006 году увеличились в 4,5 раза. Причем частота осложнений беременности у первобеременных оказалась намного выше, чем у повторно- и многорожавших женщин. Например, анализ частоты эклампсии в динамике показал, что в 2002, 2003, 2005 и 2007 годах это осложнение наблюдалось только у первобеременных женщин, в другие годы удельный вес этой патологии у исследуемого контингента был не менее 60%. Наши данные подтверждают данные отчета медицинской статистики Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, а также результаты исследования других авторов (Е.В. Брюхина и соавт. 2000; Р.Я. Алиева, 2006; Т.К. Le Grand et al., 1993; P. Becher et al., 2004). Из общего числа 48 случаев эклампсий за анализируемые годы, 38 сл. (79,1%) приходилось на долю первобеременных и первородящих женщин. У 31,2% из них наблюдался эклампсический статус, 73,7% родоразрешены абдоминальным путем. Следует указать, что 2/3 (68.4%) случаев эклампсии зарегистрировано у первородящих до 20 лет. Наши данные согласуются с данными Р.Я. Алиевой (2006), которая установила развитие эклампсии у 67,7% первородящих женщин.

К особенностям течения беременности у первородящих следует относить и тазовое предлежание плода, частота которого была достоверно выше, чем у повторно- и многорожавших женщин. (рис.1).

% .........M±J«...........__......__......,,....._.............................

5 if 4 f 3 i 2 f 1 f 0 ^

Рис. 1. Частота тазового предлежания плода с учетом паритета

3,2 ± 0,5

2,4 ± 0,5

р< 0,01

: р > 0,05 <->

первобеременные повторнобеременные многорожавшие

Анализ исхода беременности показал увеличение числа срочных родов у первобеременных с 74,1 до 89,4% и уменьшение частоты преждевременных родов с 21,9 до 4,2%, что является положительным явлением. В снижении частоты преждевременных родов сыграло немаловажную роль создание кабинетов невынашивания в структуре женских консультаций и отделений невынашивания - в родильных домах (В.М.Сидельникова, 2005). Кроме того, высокая частота преждевременных родов в 1996 году была обусловлена постконфликтной ситуацией в Республике Таджикистан.

Тем не менее, частота преждевременных родов в 2006 году была выше, чем у повторно- и многорожавших женщин - 4,2% против 3,9 и 2,7% соответственно.

Частота запоздалых родов у первородящих увеличилась в 1,5 раза по сравнению с 1996 годом.

При проспективном исследовании частота аномалий родовой деятельности составила 8,1% у первородящих, 2% - у повторнородящих и 2,7% - у многорожавших женщин.

Вызывает тревогу увеличение частоты несвоевременного излития околоплодных вод у первородящих - 27,7% против 18,0% и травмы родовых путей (28,3%), которая почти не снизилась по сравнению с 1996 годом (29,6%).

Основным показанием к операции кесарева сечения у первородящих женщин были гипертензивные нарушения. Изучение динамики удельного веса родоразрешепия за последний 10 лет показало высокую частоту этого метода родоразрешения у первородящих женщин, имеющую тенденцию к увеличению - с 27,9 до 41,7% (рис.2).

Следовательно, по данным ретроспективного анализа, частота осложнений в родах первородящих намного превышает таковую в группах повторно- и многорожавших, в тоже время наблюдается снижение частоты некоторых показателей, таких как преждевременные роды и аномалии родовой деятельности за последние 10 лет; заслуживает внимания и требует принятия соответствующих мер высокая частота травм родовых путей у первородящих женщин. Настораживает учащение абдоминального родоразрешения первородящих - потенциальных кандидатов на повторное кесарево сечение и увеличение риска разрыва матки при последующих беременностях.

Рис. 2. Динамика абдоминального родоразрешеиия у первородящих женщин (%)

Анализ перинатальных исходов констатировал незначительное уменьшение детей, родившихся с массой менее 3000,0 и в асфиксии различной степени с 22,0 до 13,5%. При учете паритета новорожденных, родившихся с массой 3000,0 г и менее, у первородящих оказалось 31,9%, у повторнородящих - 17,3% и многорожавших - 24,3%. Частота асфиксии новорожденных при рождении увеличивалась по мере увеличения паритета, но тяжелые формы асфиксии чаще наблюдались у первородящих. Показатели перинатальной патологии у новорожденных, родившихся при первых родах, были намного выше, чем у повторно- и многорожавших - у 1/3 их новорожденных было диагностировано нарушение центральной нервной системы (ЦНС), у 4,5% - ЗВУР, в 1% -морфофункциональная незрелость и в 0,8% - внутриутробная инфекция. Перинатальная смертность произошла у 16 (15,4%о) женщин: в 6 случаях установлена мертворождаемость, у 10 - ранняя неонатальная смертность. Удельный вес первородящих составил 28,5% по отношению к общему числу перинатальной смертности.

Таким образом, проведенный ретроспективный анализ показал, что на протяжении десятилетия не отмечено существенного улучшения показателей перинатальных исходов и патологий. В тоже время остаётся высокой частота перинатальной патологии у новорожденных, установленной после родов, что свидетельствует о недостаточной антенатальной охране первобеременных женщин. Следовательно, полученные результаты исследований диктуют о настоятельной необходимости организации прегравидарной

подготовки, качественной антенатальной охраны и профилактики осложнений беременности молодым первобеременным женщинам, а также требуют бережного ведения родов с целью предотвращения травматизма у плодов и новорожденных.

Учитывая высокую частоту осложнений гестационного процесса родов и перинатальных исходов у первородящих женщин, под нашим наблюдением были обследованы 217 относительно здоровых беременных женщин, в том числе 100 первобеременных, 80 повторнобеременных и 37 многорожавщих.

Результаты исследований показали, что среди осложнений беременности, которые наблюдались у первобеременных, высок был процент раннего токсикоза, угрозы невынашивания и пре- и эклампсии. Клиника угрозы прерывания беременности особенно была выражена в рашше сроки - 43%, но и в более поздние сроки у каждой пятой первобеременной наблюдались признаки угрозы прерывания беременности. Это осложнение беременности встречалось независимо от паритета, но у первородящих наблюдалось наиболее часто - 63% против 54,4 и 29,7% соответственно. Положительным фактом был значительно низкий процент раннего токсикоза и многоводия у обследуемого контингента - 36,0% против 69,1 и 3,0% против 19,8 и 24,3% соответственно. Эти показатели были намного ниже, чем у повторно- и многорожавших женщин. Преэклампсия и эклампсия наблюдались в 2 раза чаще, чем в ретроспективе. В целом, при сравнении ретро- и проспективных групп удалось установить, что почти все показатели, за исключением раннего токсикоза и многоводия, оказались выше у последних. Осложнения в родах также превалировали в проспективной группе, за исключением несвоевременного излития околоплодных вод. Аномалии родовой деятельности в три раза чаще наблюдались у первородящих по сравнению с повторно- и многорожавшими женщинами, гипотоническое кровотечение составило 7,1% против 3,7 и 5,4% соответственно.

Положительным фактом была низкая частота преждевременных родов у первородящих. Запоздалых родов оказалось 5,0% против 1,2 и 2,7% соответственно у повторно- и многорожавших. Частота кесарева сечения составила 6,0%. Показанием к оперативному родоразрешению были тяжелые гипертензивные нарушения и частичная ПОНРП ввиду отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

При сравнении показателей ретро- и проспективных групп по перинатальным исходам прослеживается некоторое увеличение частоты рождения новорожденных со ЗВУР - 13,2% против 4,5% и значительное уменьшение частоты нарушения со стороны ЦНС и внутриутробного инфицирования плода.

Фетометрия и допплерометрнчеекие исследования состояния внутриутробного развития плода также показали, что, независимо от благополучного состояния здоровья матери, отмечается достаточно высокий процент ЗВУР и нарушения кровотока в системе плод-плацента у первородящих, чем у повторнородящих женщин.

Исследование родилышц после первых родов выявило высокую частоту осложнений, таких как субинволюция матки, расхождение швов на промежности, лактостаз и трещину сосков, по сравнению с контрольной группой.

Для выяснения состояния матки и оценки инволюции матки ультразвуковому исследованию была подвергнута 41 здоровая родильница с нормальным массо-ростовым индексом после первых родов и 36 - родоразрешенных абдоминальным путем.

Результаты проведенных исследований показали наличие различий параметров и сокращения матки у первородящих женщин после самостоятельных родов и родоразрешения их абдоминальным путем в раннем послеродовом периоде. Эта разница сохраняется до конца послеродового периода, несмотря на введение утеротонических препаратов пациенткам после операции кесарева сечения. Следовательно, полученные результаты настоящих исследований и установленные параметры матки после самостоятельных родов и операции кесарево сечение у первородящих женщин можно использовать как критерий оценки ультразвуковых исследований у данного контингента.

Изучены удельный вес, структура и факторы риска материнской смертности у первобеременных женщин. Анализ показал динамическое увеличение удельного веса умерших первородящих женщин: в 2004 году - 27,2%, 2005 год - 29,7%, 2006 год - 32,5%, 2007 год - 32,8 и 2008 год - 36,3% (рис.3).

Ретроспективный анализ 114 источников первичной медицинской документации и статистических форм из 134-х умерших по стране женщин, зарегистрированных в 2007 и 2008 гг., показал, что 45 из них оказались первородящими, то есть каждая третья умершая женщина. После смерти матерей остались 32 сироты.

Молодые женщины умирали в основном в зимний - 44,4% и весенний - 31,1% периоды года. Большее число женщин умерло в возрасте до 24 лет, что составило 2/3 всех умерших. 86,6% были жительницами сельской местности, 93,3% - домохозяйками.

Рис. 3. Удельный вес первородящих в материнской смертности

Следовательно, большую роль оказывает отдаленность родовспомогательных учреждений 2-3 уровня, а также низкое социальное происхождение умерших женщин, что зачастую является главной причиной несвоевременного оказания необходимой помощи женщинам.

Анализ структуры заболеваний, на фоне которых наступила беременность умерших женщин, свидетельствовал о чрезмерно низком уровне их здоровья. У 45 женщин отмечено 93 соматических заболевания, то есть у более половины первобеременных женщин было отмечено 2 и более заболеваний. Наиболее часто первобеременные страдали анемией (60,0%), хроническим пиелонефритом (57,7%), диффузным увеличением щитовидной железы (11,1%) и др. Указанные заболевания первобеременных женщин способствовали нарушению адаптации организма к беременности и развитию грозных осложнений гестационного процесса. В структуре осложнений беременности и родов, способствующих материнской смертности, в 51,1% случаев была пре-и эклампсия. Это грозное осложнение беременности способствовало развитию полиорганной недостаточности (16 сл.), эклампсической комы (4 сл.), НЕЬЬР-синдрома (3 сл.); коагулопатическим

кровотечениям (7 сл.), связанным с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, сопровождающейся острым диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови и развитием матки Кувелера, развитие послеродовой септической инфекции (6 сл.) также было причиной МС. При беременности умерли 9 молодых женщин - у них в двух случаях был диагностирован анафилактический шок, у одной - острый лейкоз, у четырех - вирусный гепатит и у двух - цирроз печени. 24 женщины умерли в послеродовом периоде - от 1 до 13 суток после родов: 6 -умерли в течение первых суток, б - после первых суток, б - до 7 суток и 6 - после 7 суток. Последние умерли в результате развития септической инфекции. Родоразрешение путем операции кесарево сечение произведено в 37,8% сл., удаление матки произведено в 20% сл.

В процессе исследования установлены следующие взаимосвязи между смертностью матерей и немедицинскими предрасполагающими факторами: более трети умерших матерей относились к группе высокого риска в силу низкого индекса здоровья и осложнений беременности; всего лишь 4 из 45 умерших женщин посещали антенатальное учреждение; ни одна из умерших женщин не проходила прегравидарную подготовку; 86,6% умерших были сельскими жительницами. 93,3% умерших женщин имели низкий социальный статус, были домохозяйками и выполняли тяжелую домашнюю работу; лишь 3-е умершие женщины были доставлены в стационар в машине санитарной помощи. Ввиду поздней госпитализации, реанимационные мероприятия оказались неэффективным; стационары, куда поступали умершие женщины, не были готовы к оказанию неотложной акушерской помощи.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали увеличение удельного веса первородящих женщин в структуре материнской смертности, низкий индекс их здоровья и многообразие причин их смертности, среди которых преобладают пре- и эклампсии и кровотечения, а также немедицинские факторы, которые являются легкоустранимыми и могут быть весомым резервом снижения материнской смертности в целом и смертности первородящих в частности.

Перинатальная смертность изучена путем анализа 242 историй родов первородящих, в том числе 80 (33,1%) случаев с

мертворождаемостью и 162 (66,9%) случая - с ранней неонаталыюй смертностью.

Анализ показал, что удельный вес перинатальной смертности у первородящих колеблется в отдельные годы от 26,9 до 45,1%. 1/3 случаев перинатальной смертности представлена

мертворождаемостью и 2/3 - ранней неонатальной смертностью.

Более тщательному анализу подвергнуты 61 случаев перинатальной смертности (ПС) за 2006-2008 гг. по Городскому родильному дому №3. Отмечены некоторые статистические данные, имеющие немаловажное значение в высокой частоте ПС у первородящих: 72,0% матерей были в возрасте до 24 лет; 83,6% оказались домохозяйками. Центры репродуктивного здоровья посещали всего 47,5%. Наиболее частыми перенесенными и сопутствующими заболеваниями явились острые респираторные вирусные инфекции - 90,1%, заболевания почек - 39,2%, анемия и диффузный зоб - по 32,7%, болезнь Боткина - 13,1%, брюшной тиф -6,5% и др.

Осложнения беременности наиболее часто были представлены угрозой прерывания беременности во всех триместрах. Пре- и эклампсии отмечены у 11,4% матерей. У такого же количества матерей беременность и роды осложнились преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и фатально закончились для плода. Аномалии родовой деятельности отмечены в 24,5% случаев (табл.2). Роды закончились преждевременно у 47,3%, своевременно - у 42,6% и запоздало - у 9,8%. Заслуживает внимания тот факт, что роды в 26,2% случаев завершились в тазовом предлежании. Высок был и процент оперативного родоразрешения -16,3%, в том числе кесарево сечение составило 9,8% и вакуум-экстракция плода - 6,5%. 54,1% новорожденных родились с массой ниже 2500,0 г. Длина новорожденных в 33 сл. (54,1%) соответствовала 45 см и ниже.

Как выяснилось, из 61 случая перинатальной смертности антенатальная гибель была установлена в 7 сл. (11,5%) и интранатальная - в 6 сл. (9,8%). Мертворождаемость составила 21,2%.

Антенатальная гибель плодов была связана с тяжелой преэклампсией, сопровождавшейся ЗВУР, частичной ПОНРП, в 1 сл. -эмбриофетопатией. Интранатальная гибель плодов в 4 случаях была обусловлена аномалией родовой деятельности, которая проявилась первичной и вторичной слабостью, слабостью потуг и

дискоординированной родовой деятельностью. Срок беременности был доношенный. При правильной и своевременной постановке диагноза гибель плодов была предотвратима.

В одном случае гибель наступила в результате острого дистресса на фоне тяжелой преэклампсии у матери при недоношенной беременности, в другом причиной было трехкратное тугое обвитие пуповины вокруг шеи у плода с фетопатией.

Ранняя неонатальная смертность наступила в 48 (78,6) анализируемых случаях. Состояние при рождении у 2-х новорожденных соответствовало 8-9 баллам по шкале Апгар, у 7 (11,0%) - асфиксии легкой степени (6-7). Следовательно, 9 из умерших новорожденных не вызывали особую тревогу.

В первые 2 часа умерли 20,8% новорожденных, причиной их смерти в 4-х случаях была эмбриофетопатия, несовместимая с жизнью, и в 6 сл. - в результате травмы и тяжелой асфиксии в результате неправильного ведения родов при аномалии родовой деятельности при доношенной беременности. В двух случаях из них поздно произведена операция кесарево сечение, в одном - при массе плода 4380,0 г произведена вакуум-экстракция плода.

Таблица 2

Структура патологий матери, способствующих перинатальной смертности (п=61)_

Структура патологий Структура периодов перинатальной смертности

Антенатальный п=7 Интра-наталь-ный п=б Первые 2 часа п=10 Первые сутки п=18 2-7-е сутки п=20 Всего

Пре- и эклампсии 3 1 - - 2 6 (9,8%)

ПОНРП 2 - - 4 2 8(13,1%)

Аномалии род. деятельности - 4 4 4 3 15 24,6%)

Тазовые предлежа ния 1 - 2 9 4 16 26,2%)

Преждевременные роды 5 1 1 12 10 29 47,5%)

Запоздалые роды 1 2 3 - 6 (9.8%)

Внутриутробная инфекция - - 1 т 6 9 (14,7%)

Эмбриофе топатии 1 1 4 2 9 10 16,4%)

ЗВУР 5 2 6 10 8 31 50,8%)

В первые сутки после первых родов умерли 18 (37,5%) новорожденных. В 12 сл. (25%) роды произошли преждевременно, в 5 сл. (10,4%) - в срок и в 1 (2,1%) - запоздало. Роды в тазовом предлежании произошли в 9 сл. (18,7%). Сочетание преждевременных родов с тазовым предлежанием было в 4-х случаях. Аномалии родовой деятельности были установлены у 4-х: в одном случае была произведена операция кесарево сечение, в одном - вакуум-экстракция. Эмбриофетапия была у 2-х новорожденных.

Гибель новорожденных в последующих сутках раннего неонатального периода была обусловлена следующими факторами и причинами: преждевременные роды - 10 сл., тазовое предлежание - 4 сл., слабость потуг - 3 сл., частичная ПОНРП - 2 сл., ЗВУР - 8 сл., преэклампсия - 2 сл, эмбриофетопатия - 2 сл., внутриутробная инфекция - 6 сл., в результате которых в раннем послеродовом периоде было установлено поражение ЦНС тяжелой степени - 7 сл., частичный ателектаз легких - 7 сл., пневмопатии - 5 сл., кровоизлияния в мозг - 4 сл. и др.

Следовательно, основными причинами смерти новорожденных в течение первых суток явились тяжелая асфиксия, краниоспинальная травма, поражение ЦНС тяжелой степени гипоксически-травматического генеза, мозговая кома, кровоизлияние в мозг, пнемопатии, частичный ателектаз легких, болезнь гиалиновых мембран и др.

Более половины вышеприведенных случаев перинатальной смертности у первородящих были предотвратимы на акушерском уровне.

Таким образом, результаты наших исследований выявили следующее: индекс здоровья первородящих женщин был и остается значительно низким, и фон, на котором наступила и прогрессировала беременность, - довольно неблагоприятным. Этому способствовали как заболевания органов репродуктивной системы, так и экстрагенитальные заболевания, которые впоследствии сопровождали беременность изучаемого контингента; несмотря на высокую частоту отягощенного репродуктивного анамнеза, перенесенных и сопугствующих заболеваний, ни одна первородящая женщина не соблюдала протогенетический интервал, не проходила прегравидарную и предродовую подготовку; к особенностям течения беременности у первородящих следует относить тазовое предлежание плода, частота которого достоверно была выше, чем у повторно- и

многорожавших женщин и, как пограничное состояние, создавала неблагоприятные условия для родов, особенно у первородящих с недостаточно подготовленными родовыми путями; частота осложнений в родах первородящих намного превышала таковую в группах повторно- и многорожавших, в частности аномалии родовой деятельности, гипотонические кровотечения и травмы родовых путей; наблюдается снижение частоты преждевременных родов за последние 10 лет; настораживает учащение абдоминального родоразрешения первородящих - потенциальных кандидатов на повторное кесарево сечение и увеличение риска разрыва матки при последующих беременностях; наблюдается увеличение удельного веса первородящих женщин в структуре материнской смертности, низкого индекса здоровья первородящих и многообразия причин их смертности, среди которых преобладают пре- и эклампсии и кровотечения, а также немедицинские факторы, которые являются легкоустранимыми и могут быть весомым резервом снижения материнской смертности в целом и смертности первородящих в частности; ведущими факторами, способствующими перинатальной смертности у первородящих женщин, были преждевременные роды, аномалии родовой деятельности, тазовые предлежания, ПОНРП, внутриутробная инфекция; фоном явилась внутриутробная задержка развития плода; отличительной особенностью перинатальной смертности у первородящих явились высокая частота эмбриофетопатий, краниоспинальные травмы в результате аномалии родовой деятельности и родов при тазовых предлежаниях; высокая частота осложнений беременности и родов связана с особенностями прегравидарного периода, а также с недостаточной психоэмоциональной и биологической готовностью организма первобеременной женщины к родам.

В связи с указанным выше нами предложены мероприятия по снижению осложнений беременности, родов и неблагоприятных перинатальных исходов, по снижению перинатальной и материнской смертности у первобеременных женщин, важным компонентом которых является прегравидарная подготовка. Последняя включает выявление и лечение наиболее распространенных заболеваний у первобеременных, таких как анемия, заболевания почек, хроническая экстрагенитальная и генитальные инфекции, йоддефицитные состояния и др. Обязательным является профилактическое назначение фолиевой кислоты за один месяц до планируемой беременности.

После наступления беременности антенатальный уход должен проводиться согласно национальному стандарту. Роды при физиологическом течении, а также при присоединении гипертензивных нарушений или кровотечения следует вести строго по национальному стандарту.

ВЫВОДЫ

1. Частота первых родов увеличилась в возрастной группе 20-24 лет (до 57,7% в 2006 году) и уменьшилась в подростковом (до 20 лет) с 35,3% в 1999 году до 18,4% в 2007 году и в позднем репродуктивном (35 лет и более) возрасте с 5,7% до 2,0% соответственно.

2. Низкий индекс здоровья, обусловленный перенесенными и сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями, такими как детские инфекции (65%), диффузный зоб (45%), анемия (33,6%), хронический пиелонефрит (16%) и др., а также генитальными заболеваниями, отсутствие прегравидарной подготовки, отсутствие психоэмоциональной и биологической готовности организма к беременности и родам способствовали высокой частоте осложнений беременности, родов и неблагоприятным перинатальным исходам.

3. Особенностями беременности у первобеременных на современном этапе являются высокая частота раннего токсикоза (36%), угрозы прерывания беременности (63%), задержки внутриутробного развития плода (13,2%), тяжелые преэклампсии и, особенно, эклампсии (3%), тазового предлежания, аномалий родовой деятельности (8%), гипотонического кровотечения (7%) и травмы родовых путей (38,8%) по сравнению с повторно- и многорожавшими женщинами, независимо от сопутствующей экстрагенитальной патологии.

4. Высокая частота рождения детей с малой массой тела (50,8%), в асфиксии тяжелой степени (72,8%) и с эмбриофетопатиями (16,4%), а также высокая частота ранней неонатальной смертности (78,6%) являются отличительной особенностью перинатальных исходов первородящих женщин и свидетельства некачественного антенатального наблюдения за первобеременными, отсутствия

предродовой подготовки и неправильной тактики ведения осложненных родов у первородящих женщин.

5. Установлено увеличение удельного веса умерших первородящих с 27,2% в 2004 году до 36,3% в 2007 году, в зимне-весенний период (75,5%), в возрасте преимущественно до 24 лет (2/3), преобладающее большинство сельских жительниц (86,6%) и домохозяек (93,3%), обусловленное в 51,1% тяжелой преэклампсией и эклампсией и в 24,4% - акушерскими кровотечениями.

6. Сравнительный анализ частоты осложнений беременности и родов, а также перинатальных исходов с учетом возраста показал наименьшее их число в возрастной группе 20-24 года, в связи с чем эти годы можно рекомендовать оптимальными для наступления первой беременности и родов в нашем регионе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обязательным компонентом прегравидарной подготовки до наступления первой беременности является обследование женщины на выявление пиелонефрита, анемии, диффузного зоба, генитальной и экстрагенитальной инфекции.

2. При антенатальном наблюдении необходимо делать акцент на выявлении эмбриофетопатий с целью своевременного прерывания беременности (УЗИ-скрининг для исключения эмбриофетопатий).

3. Расширить показания к абдоминальному родоразрешению при тазовых предлежаниях у первородящих.

4. Правильный выбор тактики родов при аномалиях родовой деятельности и тазовом предлежании является весомым резервом снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ходжибаева Т.Ю. Перинатальные исходы у первобеременных женщин / Т.Ю. Ходжибаева // «Доклады Академии наук РТ». -Душанбе, 2006. - Т. 49, № 4. - С. 384-387.

2. Ходжибаева Т.Ю. Частота дефицита массы тела у беременных с учетом паритета / Т.Ю. Ходжибаева, П.Ф. Закирова, С.Б. Зухурова // Сборник материалов 55-ой ежегодной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 75 летию Ю.Б. Исхаки «Актуальные вопросы семейной медицины». - Душанбе, 2007.-С. 303-304.

3. Ходжибаева Т.Ю. Особенности прегравидарного периода у первородящих женщин / Т.Ю. Ходжибаева, Н.Н Зарипова, М.М.Рахимова // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С. 289.

4. Холова Д.П. Ультразвуковые показатели инволюции матки у первородящих женщин после операции кесарево сечения / Д.П.Холова, А.Т.Баев, Т.Ю. Ходжибаева // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -М., 2007.-С. 289-290.

5. Додхоева М.Ф. Невынашивание беременности у женщин с дефицитом массы тела / М.Ф. Додхоева, З.М. Исмаилова, Ф.Х.Ходжаева, Х.К. Бобоева, Т.Ю. Ходжибаева // «Доклады Академии наук РТ». - Душанбе, 2007. - Т. 50, № 6. - С. 551-554.

6. Ахмедова З.Б. Опыт применения препарата «гексикон» для лечения инфекционных вагинитов / З.Б. Ахмедова, Т.Ю. Ходжибаева // Материалы годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 1150-летшо основоположника гаджикско-персидской классической литературы Абуабдулло Рудаки «Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества». - Душанбе, 2.008. - С. 127-128.

7. Ходжаева Ф.Х. Целесообразность проведения профилактики задержки развития плода у беременных с дефицитом массы тела / Ф.Х.Ходжаева, Х.К. Бобоева, Т.Ю. Ходжибаева // Материалы годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 1150-летию основоположника таджикско-персидской классической литературы Абуабдулло Рудаки «Семейная медицина и современные аспекты

общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества». -Душанбе, 2008. - С. 206-207.

8. Ходжибаева Т.Ю. Экстрагенитальная патология у первобеременных женщин / Т.Ю. Ходжибаева, М.А. Ятимова, Х.К.Бобоева // Материалы годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуаш ибни Сино, посвященной 1150-летию основоположника таджикско-нерсидской классической литературы Абуабдулло Рудаки «Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества». - Душанбе, 2008. - С. 207-208.

9. Додхоева М.Ф. Проблема материнской смертности у первородящих женщин / М.Ф. Додхоева, Т.Ю. Ходжибаева // Сборник научных тезисов совместной Республиканской научно-практической конференции «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» и 56-й годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане». - Душанбе, 2008. - С. 299-300.

10. Ходжибаева Т.Ю. Применение препарата Феркайл в комплексе подготовки первобеременных к родам / Т.Ю. Ходжибаева, Х.К. Бобоева, Н.М. Лашкарова // Труды Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье». - Душанбе, 2008.-С. 304-306.

11. Ходжибаева Т.Ю. Ультразвуковая оценка инволюции послеродовой матки здоровых первородящих / Т.Ю. Ходжибаева, Д.П. Холова // Труды Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье». - Душанбе, 2008. - С. 306-307.

12. Ходжибаева Т.Ю. Применение «Иодоксида» в монотерапии кандидозного вульвовагинита / Т.Ю. Ходжибаева, З.М. Исмаилова // Труды Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье». - Душанбе, 2008. - С. 325-326.

13. Додхоева М.Ф. Материнская смертность среди первородящих / М.Ф. Додхоева, Т.Ю. Ходжибаева, Г.С. Ашурова // «Доклады Академии наук РТ». - Душанбе, 2009. - Т. 52, № 5. - С. 396-399.

14. Додхоева М.Ф. Ранняя неонатальная смертность у первородящих женщин / М.Ф. Додхоева, Т.Ю. Ходжибаева [и др.] // 57-годичная научно-практическая конференция с международным участием посвященная 70-летию образования Таджикского государственного

медицинского университета имени Абуали ибни Сино «Вклад ТГМУ в подготовку кадров в медицинскую науку и улучшение здоровья общества». - Душанбе, 2009. - С. 359-360.

15. Ходжибаева Т.Ю. Особенности течения беременности у первородящих женщин на современном этапе / Т.Ю. Ходжибаева, Г.М.Асророва, Р.Х.Кузибаева // 57-годичная научно-практическая конференция с международным участием посвященная 70-летшо образования Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино «Вклад ТГМУ в подготовку кадров в медицинскую науку и улучшение здоровья общества». -Душанбе, 2009. - С. 493-495.

Разрешено в печать 25.11.2009 г. Формат 60x84 1/16 Объем 1,0 усл. п. л. Тираж 100 экз. ООО «Кондор» г. Душанбе, ул. М. Турзунзаде, 12

Оглавление диссертации Ходжибаева, Тахмина Юлдашевна :: 2009 :: Душанбе

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. Обзор литературы. Течение беременности и родов у первородящих: проблемы и пути их решения.И

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика обследованных групп.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. Особенности течения беременности и родов первородящих женщин на современном этапе.

3.1. Прегравидарный период и сопутствующая патология у первородящих женщин.

3.2. Течение беременности.

3.3. Исходы беременности и течение родов у первородящих.

3.4. Перинатальные исходы у первородящих.

ГЛАВА 4. Течение беременности, исход родов и послеродовой период у здоровых первородящих женщин по результатам проспективного наблюдения.

4.1. Течение беременности и исход родов у здоровых первородящих женщин.

4.2. Некоторые показатели состояния внутриутробного плода.

4.3. Течение послеродового периода у первородящих женщин.

4.4. Ультразвуковая оценка инволюции послеродовой матки здоровых родильниц после первых родов.

4.5. Ультразвуковые параметры инволюции матки у первородящих женщин после операции кесарева сечения.

ГЛАВА 5. Структура материнской и перинатальной заболеваемости и смертности у первородящих.

5.1. Материнская смертность у первородящих.

5.2. Перинатальная смертность у первородящих.

ГЛАВА 6. Мероприятия по ведению первоберемеиных женщин на антенатальном уровне и в родах.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Ходжибаева, Тахмина Юлдашевна, автореферат

Актуальность

Качество репродуктивного здоровья определяется многими факторами: наследственностью, средовыми воздействиями, в частности климатическими и экологическими. Оно зависит от экономических и социальных условий жизни, от уровня медицинской помощи, от особенностей сексуального и репродуктивного поведения. Поэтому проблема улучшения качества репродуктивного здоровья молодых - это проблема не только и не столько медицинская, а скорее социальная [44, 172].

Охрана репродуктивного здоровья была и остается одним из важнейших аспектов системы общественного здравоохранения. К числу приоритетных научных направлений относится расширение эпидемиологических и социально-гигиенических исследований для выявления роли отдельных факторов риска в нарушении репродуктивного здоровья [67].

Результаты исследований отечественных авторов также подтверждают вышеизложенное. Так, по данным наших ученых, каждая 4-я женщина из 120 анализированных случаев материнской смертности оказалась первородящей, у каждой 3-й установлена перинатальная смертность. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у первобеременных оказались дефицит массы тела, анемии, пиелонефрит, диффузный зоб и др., а осложнениями беременности — рвота беременных, невынашивание и тяжелые формы гипертензивных нарушений [7, 27, 40, 128].

Об осложненных родах и высокой частоте операций кесарева сечения у первобеременных сообщают М.Ф. Давлятова (2004), М.А. Иноятова (2004), Л.М. Комисарова и соавт. (2004) и др. [20, 37, 44, 45].

Вместе с тем в литературе нет результатов исследований по изучению беременности, родов и перинатальных исходов у первобеременных различных возрастных групп на современном этапе, единого подхода по ведению беременности и родов у первобеременных, по выявлению факторов риска перинатальной и материнской смертности среди указанного контингента, нет разработанной эффективной тактики ведения в антенатальном периоде, в родах и послеродовом периоде.

Задачи:

3. Определить частоту, факторы риска и структуру материнской и перинатальной смертности у первородящих.

4. Разработать комплекс мероприятий по тактике ведения первобеременных и первородящих женщин.

Научная новизна

В изменившихся социально-экономических условиях проанализированы и изучены особенности течения гестационного процесса, родов, перинатальных исходов и послеродового периода у первородящих женщин, которые выявили высокую частоту осложненных беременностей и 7 г родов на фоне перенесенных и сопутствующих заболеваний и отсутствия прегравидарной подготовки, увеличения частоты тяжелых форм пре- и эклампсий, тазового предлежания, уменьшения числа преждевременных родов, увеличение абдоминального родоразрешения, неполноценность и неподготовленность сократительной способности матки, проявляющейся высокой частотой аномалий родовой деятельности в родах и гипотоническим кровотечением после родов; установлены частота, факторы риска и структура материнской и перинатальной смертности первородящих женщин Таджикистана, при которых установлен высокий удельный вес умерших первородящих женщин в последние годы, достигая 1/3, основной причиной которого являются пре и эклампсии, поздняя неотложная помощь при экстренных ситуациях; высокая частота перинатальной смертности за счет ранней неонатальной смертности, обусловленной предотвратимыми '* причинами на акушерском уровне, а также некачественным антенатальным наблюдением; разработан алгоритм и комплекс мероприятий по ведению I первородящих женщин. V

Практическая значимость

Основные положения, выносимые на защиту

1. Уменьшение частоты подростковой беременности за последние годы.

2. Отсутствие прегравидарной подготовки на фоне большого количества перенесенных и сопутствующих генитальных и экстрагенитальных 8 заболеваний, недостаточная психоэмоциональная и биологическая подготовка способствуют осложненному течению беременности и родов, а также неблагоприятным перинатальным исходам у первобеременных.

3. К современным особенностям течения беременности и родов у первобеременных следует относить высокую частоту угрозы прерывания беременности, ЗВУР, тазовое предлежание, тяжелые формы гипертензивных нарушений, аномалии родовой деятельности и травм родовых путей.

5. Отличительной особенностью причин перинатальной смертности у первородящих женщин явились краниоспинальные травмы в результате аномалии родовой деятельности и родов при тазовом предлежании, а также высокий удельный вес эмбриофетопатий. В связи с вышеизложенным следует, что перинатальная смертность в этих случаях была предотвратима на антенатальном и акушерском уровне.

Внедрение в практику

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на 55-й ежегодной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино, 9 посвященной 75-летию Ю.Б. Исхаки (2007), годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2008), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье»,

2008), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 ТГМУ и неонатологии ТИППМК (2009) и заседании экспертно-проблемной комиссии акушеров гинекологов, дерматовенерологов и урологов при ТГМУ

2009).

Публикации результатов исследований

Структура и объём диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у первородящих женщин на современном этапе."

выводы

3. Особенностями беременности у первобеременных на современном этапе являются высокая частота раннего токсикоза (36%), угрозы прерывания беременности (63%), задержки внутриутробного развития плода (13,2%), тяжелой преэклампсии и, особенно, эклампсии (3%), тазового предлежания, аномалий родовой деятельности (8%), гипотонического кровотечения (7%) и травмы родовых путей (38,8%) по сравнению с повторно- и многорожавшими женщинами, независимо от сопутствующей экстрагенитальной патологии.

4. Высокая частота рождения детей с малой массой тела (50,8%), в асфиксии тяжелой степени (72,8%) и эмбриофетопатиями (16,4%), а также высокая частота ранней неонатальной смертности (78,6%) являются отличительной особенностью перинатальных исходов первородящих женщин и свидетельства некачественного антенатального наблюдения за первобеременными, отсутствия предродовой подготовки и неправильной тактики ведения осложненных родов у первородящих женщин.

5. Установлено увеличение удельного веса умерших первородящих с 27,2% в

2004 г. до 36,3% в 2007 г., в зимне-весенний период (75,5%), в возрасте преимущественно до 24 лет (2/3), преобладающее большинство сельских

111 жительниц (86,6%) и домохозяек (93,3%), обусловленных в 53,4% тяжелой преэклампсией и эклампсией и в 24,4% - акушерскими кровотечениями. 6. Сравнительный анализ частоты осложнений беременности и родов, а также перинатальных исходов с учетом возраста, показал наименьшее их число в возрастной группе 20-24 года, в связи с чем эти годы можно рекомендовать оптимальными для наступления первой беременности и родов в нашем регионе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Расширить показания к абдоминальному родоразрешению при тазовых предлежаниях у первородящих.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ходжибаева, Тахмина Юлдашевна

1.Абашин В.Г. Ультразвуковая фетометрия пренатальной диагностики / В.Г. Абашин, Л.А. Иванова, Д.М. Теблоева // Материалы V1. Российского форума «Мать и дитя». - М., 2005. - С. 4-5.

2. Абдуллаева М.З. Особенности гестации и лактации у юных первородящих: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.З.Абдуллаева. Ростов на Дону, 2007. -25 с.

3. Абдурахманова Ф.М. Состояние молочных желез у девушек подростков с гиперандрогенией / Ф.М. Абдурахманова // Сборник научных статей 49-й научно-практической конференции ТГМУ «Адаптация, стресс, здоровье». -Душанбе, 2001. С. 14-18.

4. Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска / В.В. Абрамченко. СПб.: Медицина, 2003. - 431 с.

5. Агарков Н.М. Проблемы соц.гигиены и истории медицины / Н.М. Агарков, О.Г. Павлова // 1997. № 4. - С. 18-21.

6. Алиева Р.Я. Медицинские и социальные аспекты эклампсии в Таджикистане: автореф. дис. . канд. мед. наук. / Р.Я. Алиева. Душанбе, 2006. - 24 с.

7. Баласанян В.Г. Роль гигиенической культуры и практики в формировании исохранении репродуктивного здоровья девочек и девушек-подростков // В.Г.114

8. Баласанян // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М., 2002. -Ч. 1.-С. 10-12.

9. Брюхина Е.В. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода в подростковом возрасте / Е.В. Брюхина, Е.Ю. Мазная, Л.Ф. Рыбалова // Материалы II Российского форум «Мать и дитя». М., 2000. - С. 21-22.

10. Вельтишев Ю.Е. О стратегии и приоритетных направлениях педиатрии / Ю.Е. Вельтишев // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. — 1994. — №6.-С. 2-8.

11. Волкова А.Е. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: практическое руководство / А.Е. Волкова. Изд. 2-е- Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. - 477 с.

12. Ганчар Е.П. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у возрастных первородящих / Е.П. Ганчар, В.А. Лискович, Б.Ш. Озманова // XVI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». -М., 2009.-С. 381.

13. Горин B.C. Пути снижения перинатальной смертности в крупном промышленном городе Западной Сибири / B.C. Горин, С.Г. Аракелян, В.В. Кашлева // Материалы 4-го Российского форума «Мать и дитя». — М., 2002. — С. 22.

14. Гуркин Ю.А. Основы ювенильного акушерства / Ю.А. Гуркин, JI.A. Суслопарова, Е.А. Островская // Основы ювенильного акушерства. СПб.: Фоллиант, 2001. - 352 с.

15. Гуркин ЮА. Факторы формирования гигиенической культуры современных девушек-подростков / Ю.А. Гуркин // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». — М., 2002. — Ч. 1. — С. 26-27.

16. Давлатова М.Ф. Тактика ведения беременности и родов у женщин, ранее перенесших кесарево сечение: автореф.дис. . канд. мед. наук. /М.Ф. Давлатова. Душанбе, 2004. - 22 с.

17. Двуреченская О.В. Особенности становления менструальной функции у женщин, находящихся в возрасте ранней репродукции / О.В. Двуреченская, O.K. Федорович, Л.Ю. Карахалис // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М., 2002. - Ч. 2. - С. 135-136.

18. Динамика состояния здоровья у юных женщин во время беременности и родов / Л.Г. Загорельская и др. // Материалы III Российского форума "Мать и дитя". -М., 2001.-С. 58-59.

19. Додхоева М.Ф. Медико-социальные причины рождения детей с внутриутробной задержкой развития / М.Ф. Додхоева, Ф.Х. Ходжаева, Х.К.

20. Бобоева //Доклады Академии наук РТ. Душанбе, 2007. - Т. 50, № 2. - С. 7781.

21. Додхоева М.Ф. Состояние родовспоможения и детородной функции у жительниц Таджикистана за период 1986-1996 гг. с учетом кризисной ситуации: автореф. . д-ра мед. наук / М.Ф. Додхоева. СПб., 1998. - 44 с.

22. Здоровье населения и здравоохранение Республики Таджикистан. — Душанбе, 2006.-369 с.

23. Здравоохранение Российской Федерации / Т.Я. Сафонова и др. // 1986. -№2.-С. 18-21.

24. Иноятова М.А. Ведение беременности и родов у первородящих женщин позднего репродуктивного возраста: автореф. дис. . канд. мед. наук. / М.А. Иноятова. Душанбе, 2004. — 22 с.

25. Исмаилова З.М. Особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с дефицитом массы тела в сочетании с заболеваниями мочевыводящих путей: автореф. дис. . канд. мед. наук. / З.М. Исмаилова. Душанбе, 2009. - 24 с.

26. Иттилооти фаврии демографи ва солимии репродуктиви. — Душанбе, 2008. -15 с.

27. Кадырова С.Г. Особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у подростков в Таджикистане: автореф. дис. . канд. мед. наук. / С.Г. Кадырова. Душанбе, 2004. — 20 с.

28. Каюпова Г.Ф. Течение и исход ювенильной беременности с гестозом / Г.Ф. Каюпова, В.А. Кулавский // Тезисы докладов 4-й Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии. М., 2000. - С. 161162.

29. Козловская И.О. Беременность и роды у юных / И.О. Козловская, В.А. Козловский // Вестник РГМУ, 2008, №2 (61). С. 158.

30. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подростков / В.Ф. Коколина. М.: МИА, 1998. - 286 с.

31. Комиссарова JI.M. Особенности течения родов у первобеременных / JI.M. Комиссарова, Ю.В. Мекша // Материалы 36-го ежегодного международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза. -М., 2004.-С. 95-97.

32. Королева Л.П. Причины материнской смертности в РФ в 2006 году / Л.П. Королева, 3.3. Токова // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». М., 2007. - С. 625.

33. Курников B.C. Перинатальная смертность в регионе. Проблемы и возможности / В.С.Курников // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М., 2002. - С. 57.

34. Линде В.А. Профилактики гестоза путь к снижению перинатальной смертности / В.А.Линде, Ю.В.Колоскова // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». - М., 2002. - С. 372.

35. Маргиани Ф.А. Медико-социальные аспекты бесплодия / Ф.А. Маргиани // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». — М., 2002. С. 66-68.

36. Мардонова С.М. Особенности репродуктивной системы при ювенильных маточных кровотечениях / С.М. Мардонова, М.Х. Курбанова // Здравоохранение Таджикистана. 2002. - №4. - С. 40-44.

37. Миров И.М. Течение беременности и родов у юных женщин / И.М. Миров, O.A. Усачев, Т.В. Шевлякова // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М., 2002. - Ч. 1. - С. 406-408.

38. Мирсаидова М.У. Особенности гестационного процесса, родов, перинатальных исходов, послеродового периода и лактационной функции уженщин позднего репродуктивного возраста: автореф. дис. . канд. мед. наук. / М.У. Мирсаидова. Душанбе, 2004. - 21 с.

39. Музрабекова Т.З. Особенности течения гестоза у беременных, перенесших операцию на легких / Т.З. Музрабекова // Проблема ОПГ-гестоза. -Чебоксары, 1996. С. 65.

40. Мурашко JI.E. Перинатальные исходы при хронической плацентарной недостаточности / JI.E. Мурашко, Ф.С. Бадоева // Акушерство и гинекология. -1996.-№4.-С. 43-45.

41. Нарзуллаева З.Р. Нарушения репродуктивной функции девочек подростков и пути их профилактики: автореф. дис. . канд. мед. наук. / З.Р. Нарзуллаева. Душанбе, 2005. — 24 с.

42. Национальные стандарты по антенатальному уходу при физиологической беременности. Душанбе, 2008. - 109 с.

43. Национальные стандарты по ведению гипертензионных нарушений во время беременности. — Душанбе, 2008. 160 с.

44. Национальный план мероприятий по обеспечению безопасного материнства в Республике Таджикистан на период до 2014 г. "Бо карори хукумати Чумхурии Точикистон аз 1.08.2008, № 370 тасдик шудааст". — Душанбе, 2008. 58 с.

45. Отчет о НИР ТНИИ АГиП, 2000 г.

46. Патологические изменения шейки матки при беременности / В.И. Краснопольский и др. // Акушерство и гинекология. 2006. — № 4. - С. 3539.

47. Перспективы реабилитации в детской гинекологии / Ю.А. Гуркин и др. // Тезисы докладов пленума Межведомственного научного совета и Всероссийской научно-практической конференции «Пути развития современной гинекологии». М., 1995. - С. 94.

48. Печенкина Н.С. Сравнительные аспекты течения родов у первородящих женщин юного и старшего репродуктивного возраста / Н.С. Печенкина, C.B. Хлыбова // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. М., 2007. -С. 200-201.

49. Пянкова И.В. Течение беременности и родов у несовершеннолетних первородящих: автореф. дис. . канд. мед. наук. / И.В. Пьянков. — Барнаул, 1999.-22 с.

50. Радзинский В.Е. Репродуктивное здоровье девушек московского мегаполиса / В.Е. Радзинский, С.М. Семятов // Журнал «Репродуктивное здоровье детей и подростков». — 2006. — №4.

51. Ранняя диагностика угрозы прерывания беременности и развития плацентарной недостаточности / И.В. Тихоненко и др. // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. — М., 2007. С. 254-255.

52. Репродуктивное здоровье у первородящих женщин с ожирением / Т.П. Голикова и др. // Материалы 36-го ежегодного конгресса Международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза. — М., 2004.-С. 56-57.

53. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах / М. Энкин и др.. СПб., 1999. - 543 с.

54. Рыбалкина Л.Д. Состояние и пути снижения материнской смертности в Кыргызской республике / Л.Д.Рыбалкина, А.К. Шаршенов, Т.Б. Юсупова // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». — М., 2002. — С.93-94.

55. Рыбкина Н.Л. Мониторинг ранней неонатальной смертности как ведущий интегральный критерий клинической эффективности перинатального акушерства и неонатологии / Н.Л.Рыбкина // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». — М., 2005. С. 648.

56. Рымашевский Н.В. Резервы по снижению перинатальной смертности / Н.В. Рымашевский, А.Е.Волков, А.Ф.Михельсон // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М., 2002. - С. 94-95.

57. Сабурова Х.Ш. Внематочная беременность в регионах с высокой рождаемостью: автореф. дис. . канд. мед. наук. / Х.Ш. Сабурова. — Душанбе, 2009. 24 с.

58. Савельева Г.М. Кесарево сечение в современном акушерстве. Снижение материнской и перинатальной смертности, заболеваемости / Г.М. Савельева // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2007.-С. 217-218.

59. Савельева И.С. Особенности течения беременности и родов у юных матерей /И.С. Савельева, Е. Шадчнева // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». М., 2005. - С.648.

60. Саламех И.Х. Пренатальная подготовка и родоразрешение женщин в позднем репродуктивном возрасте / И.Х. Саламех // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М., 2002. - Ч. 1. - С. 511 -513.

61. Седая JI.B. Дифференцированный подход к профилактике гестационных осложнений у юных первородящих / JI.B. Седая // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2006. — С. 235.

62. Серебренникова К.Г. Репродуктивное поведение подростков Удмуртии / К.Г. Серебренникова, Е.А. Пашукова, С.П. Кривилева // Материалы 3-го Российского форума «Мать и дитя». М., 2001. - С. 625.

63. Серов В.Н. Гестоз болезнь адаптации / В.Н. Серов // Новосибирск: РиПЕл плюс. -2001.

64. Серов В.Н. Практическое акушерство: руководство для врачей / В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, С.А. Маркин // —М., Медицина. 1989.

65. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности / В.М. Сидельникова. М.: «Триада-Х», 2005. - С. 48-49.

66. ЮО.Синчихин С.П. К вопросу о психологической оценке беременных и небеременных подростков / С.П. Синчихин, В.Ф. Коколина, О.Б. Мамиев // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М., 2002. - Ч. 1. - С. 563.

67. Синчихин С.П. Ювенильная беременность как медико-социальная проблема / С.П. Синчихин, В.Ф. Коколина // Российский вестник акушера-гинеколога. 2004. — №2. — С.

68. Ю4.Стрижаков А.Н. Антенатальная кардиология / А.Н. Стрижаков, А.Г. Бунин, М.В. Медведев // М., 1991. - 238 с.

69. Юб.Тарасова Н.С. Структурно-функциональные особенности плацент у юных первородящих женщин: автореф. дис. . канд. мед. наук. / Н.С. Тарасова. М., 2007. - 20 с.

70. Течение беременности, родов и морфологические особенности плаценты у несовершеннолетних / A.B. Чиркова и др. / Сборник научно-практических работ «Становление и развитие 1-й Республиканской клинической больницы». Ижевск, 1997. - С. 276-279.

71. Течение родов у первородящих с различной адренореактивностью организма / C.B. Михсин и др. // Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2007. С. 166-167.

72. Токова 3.3. Предотвратимые случаи материнской смертности / 3.3. Токова, О.Г. Фролова // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. -М., 2007.-С. 255.

73. Филатова Н.Г. Оптимизация профилактики и реалибитации нарушений репродуктивного здоровья и поведения населения раннего репродуктивного возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук. / Н.Г. Филатова. Иваново, 1999. -18 с.

74. З.Фролова О.Г. Материнская смертность после оперативногородоразрешения / О.Г. Фролова, Г.М. Бурдули, H.A. Дурасова // Материалы1269.го Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». М., 2007. - С. 277288.

75. Пб.Хамошина М.Б. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья девушек-подростков (по материалам г. Владивостока): автореф. дис. . канд. мед. наук. / М.Б. Хамошина. СПб., 1997. - 16 с.

76. Холова Д.П. Ультразвуковая оценка инволюции матки у родильниц с различным паритетом и массо-ростовым коэффициентом: автореф. дис. . канд. мед. наук. / Д.П. Холова. — Душанбе, 2009. — 24 с.

77. Семятов // Материалы международной конференции «Ранние сроки1беременности, проблемы, пути решения, перспективы». М., 2002. - С. 263268.

78. Чичерин Л.П. Специфика репродуктивного здоровья девушек-подростков / Л.П. Чичерин, Н.З. Зубкова, Е.В. Михальская // Материалы научной конференции «Вопросы изучения и прогнозирования здоровья населения». М., 1999. - С. 81-85.

79. Шадчнева Е.В. Медико-социальные аспекты подростковой беременности / Е.В. Шадчнева // АГ-инфо. 2006. - №4. - С. 24-26.

80. Шералиева М.Г. Состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальных исходов в зависимости от прибавки массы тела при беременности: автореф. дис. . канд. мед. наук. / М.Г. Шералиева. -Душанбе, 2004.-21 с.

81. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / М.М. Шехтман. 4-е изд., - М.: Триада-Х, 2007. - С. 694-718.

82. Шоев К.А. Факторы, влияющие на показатель ранней неонатальной смертности / К.А. Шоев, М.М. Мухамедов // Здоровье матери и ребенка. -Душанбе, 1999. С. 93-95.

83. Яковлева Э.Б. Особенности течения беременности в ранние сроки у юных с пиелонефритом / Э.Б. Яковлева, Н.В. Гребельная // Материалы международной конференции «Ранние сроки беременности, проблемы, пути решения, перспективы». — М., 2002. — С. 180-184.

84. Ятимова М.А. Влияние йодной профилактики и лечения эндемического зоба на течение беременности и перинатальные исходы: автореф. дис. . канд. мед. наук. / М.А. Ятимова. — Душанбе, 2009. — 24 с.

85. Яцык Г.В. Факторы риска рождения детей с низкой массой тела в г. Душанбе / Г.В. Яцык, Р.Х. Саидмурадова // Здравоохранение Таджикистана. 1990. — № 4. - С. 61.

86. A prospective cohort study of unselected primiparous women: the pregnancy outcome prediction study / D. Pasupathy et al. // BMC Pregnancy and Childbirth. -2008. V. 8:51.-8 p.

87. Adolescent and adult first time mothers' health seeking practices during pregnancy and early motherhood in Wakiso district, central Uganda / L. Atuyambe et al. // Reproductive Health. 2008. - V. 5:13. - 11 p.

88. Althabe F. Episiotomy rates in primiparous women in Latin America: hospital based descriptive study / F. Althabe, J.M. Belizán, E. Bergel // BMJ. 2002. - V. 324.-P. 945-946.

89. Annual summary of vital statistics 1997 / B. Guyer et al. // Pediatrics. -1998.-V. 102.-P. 1333-1349.13 5. Annual summary of vital statistics-1996 / B. Guy er et al. // Pediatrics. -1997.-V. 100 (6).-P. 905-918.

90. Basso O. Birth weight and mortality: causality or confounding? / O. Basso, A.J. Wilcox, C.R. Weinberg // Am. J. Epidemiol. 2006. - V. 164 (4). - P. 303311.

91. Carolan M. The graying of the obstetric population: implications for the older mother / M. Carolan // J. Obstet. Gynecol. Neonatal. Nurs. 2003. - V. 32. - P. 19-27.

92. Carroli G. Episiotomy for vaginal birth / G. Carroli, J. Belizan // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. - V. 2. CD000081.

93. Case 11-2005: A 32-Year-Old Pregnant Woman with an Abnormal Fetal Karyotype / Lewis B. Holmes et al. // N. Engl. J. Med. 2005. - V. 352. - P. 1579-1587.

94. MO.Case 8-2009: A 36-Year-Old Woman with Headache, Hypertension, and Seizure 2 Weeks Post Partum / Aneesh B. Singhal et al. // N. Engl. J. Med. -2009. V. 360. - P. 1126-1137.

95. Cervical Length at Mid-Pregnancy and the risk of primary cesarean delivery / Smith G.C.S. et al. // N. Engl. J. Med. 2008. - №358. - P. 1346-1353.

96. Cesarean Section and Operative Vaginal Delivery in Low-Risk Primiparous Women, Western Australia / Anne W. Read et al. // American Journal of Public Health. — 1994. — V. 84.,№ 1.-P.37-42.

97. Contextual influences on the use of health facilities for childbirth in Africa / R. Stephenson et al. // American Journal of Public Health. 2006. - V. 96 (1). - P. 84-93.

98. Dwenda K. First-Time Parents' Prenatal to Postpartum Changes in Health, and the Relation of Postpartum Health to Work and Partner Characteristics / Dwenda K. Gjerdingen, Bruce A. Center // JABFP. 2003. - V. 16., № 4. - P. 304-311.

99. Early lactation performance in primiparous and multiparous women in relation to different maternity home practices. A randomised trial in St. Petersburg / K. Bystrova et al. // International Breastfeeding Journal. — 2007. V. 2:9. - 14 p.

100. Ekwo E.E. Maternal age and preterm births in a black population // E.E. Ekwo, A. Moawad // Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2000. - V. 14, № 2. - P. 145-151.

101. Epidemiologic measures of the course and outcome of pregnancy / D.A. Savitz et al. // Epidemiol. Rev. 2002. - V. 24 (2). - P. 91-101.

102. Fatores que interferem no tempo entre o nascimento e a primeira mamada (Factors that affect time between birth and first breastfeeding) / C.S. Boccolini et al. // Cad. Saude Publica. Rio de Janeiro, 2008. - V. 24 (11). - P. 2681-2694.

103. Fetal acidosis from obstetric interventions during the first vaginal delivery / Chi-Feng Su et al. // Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2008. - V. 47., № 4. - P. 397401.

104. Giglia R.C. Which women stop smoking during pregnancy and the effect on breastfeeding duration / R.C. Giglia, C.W. Binns, H.S. Alfonso // BMC Public Health.-2006.-V. 6:195.-8 p.

105. Goetter M.C. First-Time Mothers' Selection of Infant Supine Sleep Positioning / M. C. Goetter, M.B.F. Stepans // The Journal of Perinatal. Education. 2005. — V. 14., №4. -P. 16-23.

106. Haig D. Meditations on birth weight: is it better to reduce the variance or increase the mean? / D. Haig // Epidemiology. 2003. - V. 14 (4). - P. 490^192.

107. Health and safety intervention with first-time mothers / Anne McDonald Culp et al. // Health education research. 2007. - V. 22., № 2. - P. 285-294.

108. Home versus hospital deliveries: follow up study of matched pairs for procedures and outcome. Zurich Study Team / Ackerman-Liebrich U. et al. // BMJ.- 1996.-V. 313.-P. 1313-1318.

109. Howlader A.A. Health-seeking behavior of mothers and factors affecting infant and child mortality. A.A. Howlader, M. Kabir, M.M. Bhuiyan // Demography India. 1999. - V. 28 (2). - P. 225-238.

110. Kirchengast S. Advanced maternal age is not only associated with newborn somatometrics but also with the mode of delivery / S. Kirchengast, B. Hartmann // Ann. Hum. Biol.-2003.-V. 30.-P. 1-12.

111. Maternal obesity in early pregnancy and risk of spontaneous and elective preterm deliveries: a retrospective cohort study / G.C. Smith et al. // J. Public Health.-2007.-V. 97 (l).-P. 157-162.

112. May or S. Pregnancy and childbirth are leading causes of death in teenage girls in developing countries / S. Mayor // BMJ (Clinical research ed.). 2004. - V. 328 (7449).- P. 1152.

113. Midline episiotomy and anal incontinence: retrospective cohort study / L.B. Signorello et al. // BMJ. 2000. - V. 320. - P. 86-90.

114. Myer L. Why do women seek antenatal care late? Perspectives from rural South Africa / L. Myer, A. Harrison // Journal of midwifery & women's, health. -2003. V. 48 (4). - P. 268-272.

115. Nelson L.M. Primary Ovarian Insufficiency / L.M. Nelson // N. Engl. J. Med. 2009. - V. 360. - P. 606-614.

116. Patel R.R. Prenatal risk factors for Caesarean section. Analyses of the ALSPAC cohort of 12,944 women in England / R.P. Patel, T.J. Peters, D.J. Murphy // Int. J. Epidemiol. 2005. - V. 34 (2). - P. 353-367.

117. Primiparity: A Traditional Intrapartum Obstetric Risk Reconfirmed / A. Malkiel et al. // IMAJ. 2008. - V. 10. - P. 508-511.

118. Primiparous women using epidural analgesia / M.J. Turner et al. // BMJ. — 1990.-V. 300.-P. 123.

119. Prospective Validation of a Perinatal Bacterial Vaginosis Screening Risk Score / L.M. Pastore et al. // Journal of Perinatology. 2004. - V. 24. - P. 735742.

120. Psychotic Illness in First-Time Mothers with No Previous Psychiatric Hospitalizations: A Population-Based Study / U. Valdimarsdottir et al. // PLoS Medicine. 2009. - V. 6., Issue 2., el000013. - P. 0194-0201.

121. Reime B. Reproductive outcomes in adolescents who had a previous birth or an induced abortion compared to adolescents' first pregnancies / B. Reime, B.A. Schucking, P. Wenzlaff // BMC Pregnancy and Childbirth. 2008. - V. 8:4. - 7 p.

122. Reynolds H.W. Adolescents' use of maternal and child health services in developing countries / H.W. Reynolds, E.L. Wong, H. Tucker // International family planning perspectives. 2006. - V. 32 (1). - P. 6-16.

123. Rice M. Adolescent sexual and reproductive health / M. Rice // Reproductive biomedicine online. 2000. - V. 1 (3). - P. 78-86.

124. Singh G.K. Infant mortality in the United States: trends, differentials, and projections, 1950 through 2010 / G.K. Singh // Am. J. Public. Health. 1995. - V. 85 (7).-P. 957-964.

125. Smith G.C. Life-table analysis of the risk of perinatal death at term and post term in singleton pregnancies / G.C. Smith // Am. J. Obstet. Gynecol. 2001. - V. 184 (3).-P. 489-496.

126. Spontaneous preterm delivery in primiparous women at low risk in Denmark: population based study / J. Langhoff-Roos et al. // BMJ. 2006. - V. 332. - P. 937-939.

127. The risks associated with pregnancy in women aged 35 years or older / M. Jolly et al. // Hum. Reprod. 2000. - V. 15, № 11. - P. 2433-2437.

128. Trends in caesarean section in Western Australia / A.W. Read et al. // Med. J.- 1990.-V. 153.-P. 318-323.

129. United Nations Children's Fund: PROGRESS FOR CHILDREN. A report Card on Maternal Mortality. New York: UNICEF. 2008.

130. Waldenstrom U. The Stockholm birth centre trial: maternal and infant outcome / U. Waldenstrom, C.A. Nilsson, B. Windbladh // Br. J. Obstet. Gynaecol.- 1997. — V. 104.-P. 410-418.

131. Westoff C.F. Trends in marriage and early child bearing in developing countries / C.F. Westoff// USA: ORG. Macro. 2003.

132. Wilcox A.J. Why small black infants have a lower mortality rate than small white infants: the case for population specific standards for birth weight / A.J. Wilcox, I.T. Russell // J. Pediatr. 1990. - V. 116 (1). - P. 7-10.

133. Wilcox A.J. On the importance and the unimportance of birthweight / A.J. Wilcox // Int. J. Epidemiol. 2001. - V. 30 (6). - P. 1233-1241.

134. Wise P.H. The anatomy of a disparity in infant mortality / P.H. Wise // Ann. Rev. Public. Health. 2003. - V. 24 (1). - P. 341-362.

135. Woolley RJ. Benefits and risks of episiotomy: a review of the English-language literature since 1980. Part II / R.J. Woolley // Obstet. Gynecol. Surv. -1995.-V. 50.-P. 821-835.

136. Ziadeh S. Pregnancy outcome at age 40 and older / S. Ziadeh, A. Yahaya // Arch. Gynecol. Obstet. 2001. - V. 265. - P. 30-33.