Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией, постоянно проживающих в условиях Приполярья

па правах рукописи

СЕРЕДА Татьяна Вячеславовна

ч

ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, ПОСТОЯННО ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ПРИПОЛЯРЬЯ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТЮМЕНЬ- 2002

Работа выполнена в Тюменской государственной медицинской академии и Тюменском кардиологическом центре - филиале НИИ кардиологии Томскоп научного центра СО РАМН

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор

Л.И. Гапо!

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессо

С.М. Кляше]

доктор медицинских наук, профессор В.М. Яковле!

Ведущая организация:

Новосибирская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится,^^> ^ У 2002 года в /О часов на заседании Диссертационного Совета К. 208.101.01 в зале ученого совет Тюменской государственной медицинской академии ( 625023 РФ, г. Тюмень, ул. Одесская, 54). Г

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственно: медицинской академии.

Автореферат разослан С С-2002 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук С.А.Осколков

'110' Ого - Ъ, о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема возникновения и становления артериальной тшертонии (АГ) сохраняет свою актуальность, поскольку АГ является одной из гаиболее распространенных патологий сердечно-сосудистой системы в условиях Севера. К работе в экстремальных условиях высоких северных широт допускаются здоровые лица после специального медицинского осмотра, тем не vienee, распространенность АГ на Севере составляет до 27%(Опалева-Стеганцева З.А., 1977; Остахов В.И., 1990; Никитин Ю.П., 1999). При этом отмечается гропорциональная зависимость частоты АГ от давности проживания на Севере.

Суровые климатические условия предъявляют повышенные требования к адаптационным возможностям организма приезжих. Вопросы адаптации человека с совершенно новым природно-климатическим условиям остаются актуальными и г настоящее время. В большинстве случаев у жителей Приполярья, приезжающих 13 различных климатических регионов страны, происходит срыв компенсаторно-приспособительных механизмов под влиянием неблагоприятных факторов крайнего Севера с развитием дезадаптациошшх процессов и болезни (Казначеев З.П., 1986; Панин Л.Е, 1986; Меерсон Ф.З., 1981,1986, 1991). В настоящее время достаточно хорошо изучены клинические особенности течения АГ на Севере, гастолько отличающие её от «классической» АГ, что это дало основание говорить зб особом «северном» варианте АГ (Авцын А.П., Кениг Э.Э.,1970; Турчинский

3.И., 1980; Вершинина А.М.,Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., 1997). Анализируя обширную литературу, посвященную биоклиматическим связям (Воронин Н.В., 1981; Андронова Т.И., Деряпа Н.Р., Соломатин А.П., 1982), можно сделать вывод, по прямым ангио-и кардиотропным эффектом обладают перепады атмосферного давления, холодовое воздействие и, возможно, колебание геомагнитного поля. Специальный цикл наблюдений за динамикой АД (Рябинин И.Ф., 1972; Рябинин

4.Ф., Афанасьев, 1969) подтвердил это предположение.

Одной из концепций патогенеза АГ является теория генетически ^терминированного нарушения катион-транспортной функции клеточных мембран (Постнов Ю.В, Орлов С.Н, 1975), изменения активности которой ведут к терегрузке клеток натрием и кальцием, что вызывает гипертонус сосудов и ¡пособствует развитию артериальной гипертонии. Эта теория также объясняет лногофакторную природу АГ: одно или несколько генетических нарушений, соторые изменяют трансмембранный ионный транспорт, могут обусловливать тувствительностг. клеток к незначительным изменениям состава внеклеточной ;реды, возникшим под влиянием эндо-и экзогенных факторов, т.е. на развитие АГ логут влиять как врожденные факторы, так и факторы внешней среды. Нарушение ионной проницаемости вызывается изменением активного транспорта, среди компонентов которого важную роль отводят состоянию Ча,К,Са-АТФ-аз (Марков Н.М., 1982; Гава 1981). Немаловажная роль в эеализации генетического дефекта ионотраспортной системы при АГ (рш/адлежит стрессу, который является мощным активатором процессов герекисного окисления липидов (ПОЛ) клеточных мембран. Продукты ПОЛ злияют на проницаемость биомембран и, таким образом, способствуют развитию \Г (Владимиров Ю.А., Арчаков И. А., 1972). В вопросе изучения

патогенетических механизмов АГ основное большинство работ выполнено на примере классической «модели мембранологии - эритроцита (Постнов Ю.В., Орлов С.Н., 19В4; Казеннов A.M., 1986; Шафер М.Ж., 1990;Touys R.M., 1993; CaimiG., 1991).

Ранее в отделении артериальной гипертонии Тюменского кардиологического центра СО РАМН были, выполнены исследования особенностей клиники и патогенеза АГ у больных, работающих экспедиЦионно-вахтовым методом в заполярном поселке Ямбург, которые показали более выраженную активацию симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, нарушения водно-солевого гомеостаза (Вершинина A.M., 2000) и более значимые мембранные: нарушения, которые' характеризуются чрезмерной активацией процессов ПОЛ, ослаблением антиоксидантной защиты, повышением холестерина клеточных мембран и изменениями в фосфолипидном спектре мембран эритроцитов (Вершинина A.M. и соавт., 1998).

Однако, все перечисленные выше исследования проведены в период интенсивного промышленного освоения Севера и касаются, в основном, пациентов, работающих в режиме экспедиционной вахты. Экспедициопно-вахтовый режим труда приводит к напряжению адаптационных систем и предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой системе.

' Изменение экономической ситуации и ряд социальных причин привели к сокращению вахтово-экспедиционного метода работы. В то же время Тюменский Север стал постоянным местом жительства для части населения, ранее приехавшего на Север в период интенсивного освоения.

Метод суточного мониторирования АД (СМАД) в настоящее время широко используется в клинической практике (Богданова Е.К. и соавт., 1999; Бускин В.Д.,2000). Основная задача его заключается в том, чтобы определить устойчивые достоверные связи между особенностями колебаний АД в течение суток и функциональным состоянием органов и систем организма (Пекарский С.Е., Ворожцова И.Н.,Мордовии В.Д.,1997; Волков B.C., Мазур Е.С.,2000) и, в последующем, использовать их для прогноза эффективности лечения, т.е. по изменениям в суточной динамике АД прогнозировать изменения в органах и системах организма. В настоящее время в многочисленных исследованиях доказано, что данные, полученные при СМАД, теснее взаимосвязаны со степенью поражения органов-мишеней: с нарушением функции левого желудочка (ЛЖ), микро- и макропротеинурией, церебральными нарушениями (Кобалава Ж.Д.,1997; Perloff D.,Sokolov М.,1991; Schmieder R„ Veelken R, 1995; Ольбинская Л.И. и соавт., 2001).

Для анализа при СМАД используют не только средние показатели систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в разные периоды суток (дневное, ночное время), но также вариабельность АД, степень ночного снижения АД, скорость и величину утреннего подъема АД (Ощепкова Е.В. и соавт., 2000), перегрузку давлением - индекс времени (Бойцов С.А.,2000). Считается, что наиболее значительными в прогнозе поражения оргнов-мишеней являются показатели вариабельности АД (Горбунов В.М.,1997), степень ночного снижения АД, перегрузка давлением, которые существенно различаются у лиц с нормальным АД и больных АГ, и могут свидетельствовать о нестабильности

течения артериальной гипертонии (Леонова М.В., Белоусов Ю.Б.,Семенчук Г.А.,1997; Уегс1ессЫа Р., 2000).

Поэтому углубленное изучение динамики показателей СМЛД, в :опоставлении с изменениями на мембранно-клеточном уровне, у лиц, постоянно доживающих в условиях Приполярья, является перспективным направлением, соторое, отчасти, может дать ответ на некоторые вопросы, касающиеся роли факторов внешней среды в развитии АГ.

Цель работы: изучить особенности суточного профиля артериального давления у больных АГ, постоянно проживающих в условиях Приполярья, и определить его зависимость от поражения органов-мишеней и структурно-функционального состояния мембран эритроцитов.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели СМАД (среднесуточные показатели САД и ДАД, ;редние показатели дневного и ночного АД, вариабельность АД, индекс времени, пщекс площади, суточный индекс АД) у больных АГ, проживающих в условиях Триполярья.

2. Исследовать состояние органов-мишеней (ангиопатия сетчатки, инсртрофия миокарда левого желудочка, креатининемия) у больных АГ, юстоянно проживающих в условиях Приполярья.

3. Определить взаимосвязь между параметрами суточного лониторирования АД и поражением органов-мишеней (гипертрофия миокарда1 ювого желудочка) у больных АГ, постоянно проживающих в условиях Хриполярья.

4. Исследовать показатели ПОЛ, антиоксидантной защиты, [юсфолинидов мембран эритроцитов и ферментов трансмембранного транспорта ' больных АГ, проживающих в условиях Приполярья.

5. Определить зависимость показателей СМАД от дестабилизации :леточных мембран эритроцитов больных АГ, постоянно проживающих в 'словиях Приполярья.

Научная новизна исследования

Впервые проведено изучение параметров суточного мониторирования АД у [иц с АГ I и II стадии, постоянно проживающих в условиях Приполярья, оценка уточного профиля АД, изучение вариабельности АД у данных пациентов. В [ашем исследовании выявлено, что пациенты с АГ, постоянно проживающие в 'словиях Приполярья, наиболее подвержены нарушению суточного профиля с юличием «ночной» гипертонии. При изучении реакции АД на перелет в ■меренную климатическую зону, отмечена нормализация как офисного, так и реднесуточного АД у 2/3 пациентов с АГ, постоянно проживающих на Севере, с охранением нарушенного суточного профиля АД и недостаточным снижением Ц( в ночное время.

Проведена оценка изменения массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и опоставление изменения ММЛЖ с показателями СМАД: выявлено достоверное ювышение ММЛЖ у «северных» больных АГ с максимальным увеличением Л МЛ Ж на фоне нарушенного суточного профиля АД.

Впервые проведено сопоставление и анализ результатов СМАД, ариабельности АД, изменения ММЛЖ и структурно-функционального состояния

клеточных мембран эритроцитов у пациентов с ЛГ, постоянно проживающих в условиях Приполярья. Показано, что у больных АГ, постоянно проживающих в условиях Приполярья, существеншые нарушения суточного профиля АД и поражение органов-мишеней наблюдаются на фоне начальных, небольших изменений параметров ПОЛ и системы антиоксидантной защиты.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У 76,67 % пациентов с АГ, проживающих в условиях Тюменского Приполярья, наблюдается нарушение суточного профиля АД с формированием «ночной» гипертонии. У больных, проживающих в умеренной климатической зоне, аналогичное нарушение наблюдается только у 28,3 %.

2. Степень гипертрофии миокарда левого желудочка была достоверно выше в группе пациентов с АГ, постоянно проживающих в условиях Тюменского Приполярья, по сравнению с больными умеренной климатической зоны. •

3. Значительные изменения суточного профиля АД и поражение органов-мишеней с более высокой ММЛЖ у больных АГ, постоянно проживающих в условиях Приполярья, происходят на фоне относительно невысоких показателей офисного АД и умеренных изменениях параметров структурно-функционального состояния клеточных мембран эритроцитов.

Практическая значимость работы Полученные результаты помогают уточнить механизмы более раннего и выраженного поражения органов-мишеней с формированием гипертрофии миокарда левого желудочка у больных АГ, постоянно проживающих в условиях Тюменского Приполярья. Частое нарушение суточного профиля с недостаточным снижением АД в ночные часы у этих пациентов требует более широкого применения СМАД для диагностики этих нарушений и разработки индивидуальных режимов дозирования гипотензивных препаратов.

Апробация работы. Материалы доложены на Научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию Тюменского кардиологического центра: «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2000 г); на VI Российской научной конференция с международным участием: «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва , 2001 г); на Всероссийской научно-практической конференции: «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001г); на Российском национальном конгрессе Кардиологов. «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» (Москва. 2001г); на научно-практической конференции с международным участием: «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2001 г); на 1-ой всероссийской конференции «Актуальные проблемы эволюционной и понуляционной физиологии человека» (Тюмень, 2001 г); на III Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2002).

Результаты работы используются на практических занятиях со студентами на курсе кардиологии Тюменской медицинской академии.

По теме диссертационной работы опубликовано 15 работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 6 глав с изложением собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 122 отечественных и 53 иностранных источников. Диссертация изложена на 137 страницах, содержит 46 таблиц и 9 рисунков.

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено у 118 пациентов с АГ. В основную группу включено 62 пациента с артериальной гипертонией мужского и женского пола (43 мужчин, 19 женщин), постоянно проживающих в условиях Тюменского Приполярья в возрасте от 18 до 50 лет с уровнем офисного АД в условиях Севера, в пределах 90-109 мм.рт.ст. Офисное САД и ДАД у «северных» пациентов определяли по данным, представленным в амбулаторной карте и включающим не менее 3-х измерений АД в условиях Севера при отсутствии гипотензивной терапии. Группу сравнения составили 56 пациентов с АГ (36 мужчин, 20 женщин) соответствующего возраста, постоянно проживающих в умеренной климатической зоне. Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось в условиях «чистого» фона на аппарате фирмы «Зразе ЬэЬб» (США) на 2 день с момента прилета «северных» пациентов в г. Тюмень.

Распределение больных по стадиям АГ представлено следующим образом: артериальная гипертония I стадии - 18 (29%) человек, постоянно проживающих в условиях Приполярья и 15 (26,8%) человек, постоянно проживающих в умеренной климатической зоне; АГ II стадии: 44 (71%) и 41 (73,2%) человек соответственно. Диагноз АГ I и II стадии устанавливался на основании классификации артериальной гипертонии ВОЗ / МОАГД999 и ОНК VI, 1997.

При диагностике АГ I стадии руководствовались следующими признаками: циастоличсское давление в покое колебалось от 90 до 99 мм.рт.ст., систолическое АД - 140-159 мм.рт.ст., было лабильно, менялось в течение суток. У большинства обследуемых больных АГ I стадии отсутствовали изменения по органам и гистемам. Изменения глазного дна были минимальные и непостоянные.

АГ II стадии диагностировали при уровне диастолического давления в покое в пределах 100-109 мм.рт.ст., систолического АД 160-179 мм.рт.ст. Вне периода лечения гипертензия была стабильной, у большинства пациентов этмечались гипертонические кризы. Как правило, у большинства больных имелись выраженные ЭКГ и эхокардиографические признаки гипертофии миокарда левого желудочка, изменения на глазном дне по типу ангиопатии :етчатки.

При подборе группы больных из исследования исключались лица с ;опутствугощей патологией: ишемической болезнью сердца (ИБС), нарушениями эитма сердца, недостаточностью кровообращения, заболеваниями брюшной толости, почек, эндокринными нарушениями, алиментарным ожирением и ¡ерепно-мозговыми травмами в анамнезе. Средний возраст в группе больных с \Г на Севере составил 42,74 ± 1,24 лет, из них АГ I стадии 33,5 ± 2,72 лет, АГ II ггадии 46,52 ± 0,85 лет.

В тюменской группе больных средний возраст составил соответственно 40,88 ± 1,15 лет, из них АГ I стадии 31,20 ± 1,8 лет, АГ II стадии 44,46 ± 0,91 лет. Клиническая характеристика больных АГ представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных артсрналыюй гипертонией

Показатели Пациенты АГ умеренной климатической зоны Пациенты АГ «северной» группы

Количество пациентов с АГ 56 62

Количество здоровых лиц 11 11

Возраст (годы) 40,88±1,15 42,74±1,24

Офисное САД 150,08± 1,56 150,79 ± 1,26

Офисное ДАД 99,01± 1,06 98,03 ±0,84

Длительность заболевания (годы) 7,65±0,87 6,58 ± 0,79

Курение 26,78% 29,03%

Отягощенная наследственность 80,36%* 59,68%

Повышенная масса тела 42,86% 48,39%

* -Р < 0,05, достоверность различий между группами

Средняя длительность проживания на Севере по группам составила: в обще£ группе пациентов с АГ 22,98 ±1,09 лет, у лиц с АГ I стадии 21,11 ± 1,34 лет, пр( АГН стадии - 23,77 ± 1,43 лет.

В группу контроля включены практически здоровые лица соответствующей возраста без избыточной массы тела и отягощенного наследственного анамнеза не артериальной гипертонии, из них 11 человек, постоянно проживающих I условиях Приполярья, и 11 человек, проживающих в г. Тюмени. Средний возрас тюменских здоровых лиц составил 33,45 ± 2,72 лет, «северных» пациентов - 38,( ± 2,64, средняя длительность «северного» стажа здоровых лиц составила 17,09 ; 2,06. Из представленных данных следует, что сравниваемые группы по возрасту I длительности заболевания, цифрам АД, факторам риска не различались.

В комплекс обязательного исследования, проводимого у обследуемы; пациентов в Тюменском кардиологическом центре СО РАМН включали: общи! анализ крови, мочи, исследование в плазме крови содержания холестерина липопротеидов, мочевины, креатинина, глюкозы; ЭКГ, краниограмму, эхо кардиографию, УЗИ внутренних органов, велоэргометрическая пробу (ВЭМП или тест чреспищеводной электрокардиостимуляции (для исключения ИБС) осмотр окулистом глазного дна с определением ангиопатии сетчатки.

Методы исследовании Для осуществления поставленных задач проведены следующие специальны! исследования.

1. Изучение параметров суточного мониторирования ЛД при помощи аппарата суточного мониторирования АД фирмы Spase Labs (США).

2. Изучение центральной гемодинамики методом эхокардиографии.

3. Изучение активности ферментов трансмембранного транспорта ионов: Na+-К+, Mg+t и Са++- АТФаз в мембранах эритроцитов (Казеннов A.M. и соавт., 1984; Reinila L.A., 1982).

4. Исследование основных фракций фосфолипидов (ФЛ): лизофосфо-тидилхолииа (ЛФХ), фосфатидилсерина (ФС), сфингомиелина (СМ), фосфотидилхолина (ФХ), фосфотидилэтаноламина (ФЭА) в мембранахэритроцитов методом тонкослойной хроматографии на силуфоле (Шталь Э., 1965, в модификации Крылова В.И., Кондинской Л.Д.,1979).

5. Исследование содержания общего холестерина в мембранах эритроцитов методом тонкослойной хроматографии на силуфоле (Шгаль Э., 1965; Крылов В.И. и соавт., 1975)

6. Определение содержания продуктов ПОЛ в мембранах эритроцитов: диеновых коныогатов (ДК) (Стальная И.Д., Гаврилов В.Б., 1988), малонового диальдегида (МДА) (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977), шиффовых оснований (ШО) (по Bidlack в модификации Меерсона Ф.З. и Др., 1984).

7. Определение активности фермента антиоксидантной защиты - каталазы в мембранах эритроцитов спектрофотометрическим методом (Karen М., е.а. 1986).

8. Определение активности супероксиддисмутазы (СОД) в мембранах эритроцитов. Активность СОД определялась по методу Верболович В.П., Подгорной Л. И. (1987).

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось на аппарате для СМАД фирмы «Spase Labs» (США). Регистрация АД проводилась па «не рабочей» руке пациента при отсутствии ассиметрии АД. Манжета фиксировалась таким образом, чтобы нижний её край находился на 2 см выше локтевой ямки, а плотность наложения манжеты не позволяла ей соскальзывать. Для исследования использовался монитор с осцилометрическим методом регистрации тонов, что давало возможность устанавливать манжету не па обнаженное плечо пациента, а на рукав рубашки, футболки и т.н., что делало исследование более комфортным. При загрузке монитора использовался стандартный режим мониторирования, рекомендованный научным комитетом специалистов в области СМАД (1990), при котором автоматическая регистрация АД производится с интервалом 15 мин. днем (с 8.00-23.00), 30 мин в ночное время (23.00-6.00). В ранние утренние часы, когда при АГ возможны резкие подъемы АД, для полной оценки динамики уровня АД интервалы между измерениями составили 10 мин.(6.00-8.00). Периоды «дня» и «ночи» устанавливались индивидуально для каждого пациента с учетом дневниковых записей и соответствовали периодам бодрствования и сна, что является важным моментом в определении суточного профиля АД.

В соответствии с рекомендациями рабочей группы национальной программы NBREP (США, 1990) общее число измерений АД в течение суток

было не менее 50. Таким образом данные СМАД анализировались в случае не менее 85% достоверных измерений.

Для анализа данных, полученных при СМАД, использовали следующие показатели: средние значения систолического и диастолического АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), среднего АД за сутки, день, почь, вариабельность АД в различные периоды сугок, индексы времени и площади гипертензии во время бодрствования и сна, степень ночного снижения АД и его динамика в период пробуждения (величина и скорость утреннего подъема АД).

Изучение центральной гемодинамики проводилось на эхокардиографе «Алока -110»(Япопия) с использованием линейного сканера с частотой 3,5 мГц в общепринятом положении обследуемого лежа на левом боку ( Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., 1981., ВОЗ.1990). Из определенных в М-режиме конечно-диастлического диаметра левого желудочка (КДДЛЖ), толщины межжелудочковой перегородки (МЖПд) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖд), вычислялась масса миокарда левого желудочка по формуле Тейхольца: ММЛЖ=0,8( 1,04 (МЖПд + ЗСЛЖд + КДДЛЖ)3 - (КДЦЛЖ)3)+0,6.

Методы статистической обработки Полученные результаты подвергали статистической обработке. При анализе данных использовали пакеты прикладных программ SPSS (SPSS Inc., USA) и Statistica (StatSoft, USA). Для проверки нормальности распределения клинических показателей пользовались критерием Колмогорова-Смирнова и, в зависимости от распределения, применялись параметрические и непараметрические методы статистического анализа. Достоверность различий исследуемых показателей между двумя независимыми группами оценивалась с помощью критерия Стьюдента (при нормальном распределении) или Манна-Уитни (при альтернативном распределении). При множественных сравнениях использовали дисперсионный анализ и критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. Сравнение нескольких групп по качественным признакам проводили, используя критерий Крускала-Уоллиса. Достоверными считались различия показателей при р < 0,05, где минимальная достоверность различий составила 95%. Проводился корреляционный анализ с определением достоверности коэффициента корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первоначально нами были исследованы средние результаты систолического, диастолического, среднего АД и ЧСС по показателям СМАД у лиц с АГ (без учета стадии заболевания), постоянно проживающих в условиях Приполярья в сравнении с группой умеренной климатической зоны. При анализе среднесуточных показателей достоверная разница наблюдалась при анализе среднего АД. В группе сравнения показатели среднего АД были достоверно выше (р=0,011). По остальным среднесуточным показателям достоверной разницы выявлено не было. При оценке среднедневных показателей наблюдалась такая же закономерность, достоверность была получена по САД, ДАД, ср.АД, причем в тюменской группе больных АГ цифры были выше с достоверностью для САД (р<0,004), для ДАД и ср.АД (р<0,001), разницы по ЧСС в исследуемых группах получено не было. По данным литературы, по мере прогрессирования

гипертонической болезни отмечается снижение суточной ВЛД. По результатам нашего исследования, достоверно отличались среднесуточные показатели вариабельности ДАД, причем в «северной» группе отмечалось снижение ВДАД (р<0,048) и ВЧСС (р<0,041), подтверждая данные литературы о возможности влияния снижения вариабельности АД на прогрессирование заболевания. У пациентов, проживающих в умеренной климатической зоне, на фоне более высоких цифр АД среднесуточные колебания ДАД и ЧСС выше, что указывает на значительную лабильность этих показателей.

При оценке гипертонической нагрузки, выявлена достоверная разница в плане увеличения нагрузки САД, ДАД при анализе среднесуточных и среднедневных показателей в тюменской группе пациентов. В ночное время достоверной разницы показателей нет, однако видна тенденция также к увеличению нагрузки артериальным давлением у пациентов умеренной климатической зоны.

Одним из наиболее значимых параметров СМАД в прогнозе поражения органов-мишеней является степень ночного снижения (СНС) АД. Этот показатель дает возможность оценить циркадианность профиля АД. Оценка СНС АД проводится по суточному индексу (СИ). Выделяют пациентов с нормальным суточным ритмом АД, у которых имеется адекватное снижение АД в ночное время (dipper, СИ=10-22%), пациентов с недостаточным снижением АД (non-dipper, СИ< 10%), пациентов с ночной гипертонией (night-peaker, СИ < 0%) и пациентов с чрезмерным ночным снижением АД (over-dipper, СИ > 22%). Варианты суточного профиля АД представлены на рис.1.

^гг: .г^ч--'

яг

_ "" • is?

^л* a* ¿t i -<\f,4 ¡?1

't

Рис.1. Варианты суточного профиля АД.

В результате нашего исследования при оценке суточного профиля АД у больных артериальной гипертонией, проживающих в условиях Тюменского Приполярья, было отмечено, что в «северной» группе пациентов встречались все типы суточных кривых с различным количеством пациентов в группах. Так неизмененный суточный профиль (dipper) у пациентов с АГ, постоянно проживающих в условиях Приполярья, наблюдался у 15 (23,33 %) человек, у 47 (76,67 %) пациентов - наблюдалось нарушение суточного профиля, из них over-dipper (10 %), non-dipper (58,33 %), night-peaker (8,33 %). В группе сравнения наблюдалось обратное распределение: неизмененный суточный профиль выявлен у 40 (71,7 %) человек, измененный — у 16 (non-dipper 28,3 %) пациентов с АГ. Результаты представлены на рис 2.

Приполярье

Умеренная климатическая зона

10% 8,3%

58,3%

71,7%

'ЩшжШш

ЙМ

28,3%

. , s^ Dipper

Over-dipper

Non-dipper Night-peaker

Рис.2. Суточный профиль АД у больных артериальной гипертонией

Обращает внимание значительный процент «северных» пациентов ( «ночной» гипертонией, которая является независимым фактором риск; осложнений АГ.

Многочисленные исследования свидетельствуют, что большинстве сердечно-сосудистых катастроф приходится на утренние часы, когда отмечае те) физиологическая активация симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин альдостероновой систем, приводящих к повышению тонуса сосудов. В это врем) отмечается максимальное по сравнению с другими периодами, суток числс инсультов, злокачественных сердечных аритмий, инфарктов миокарда, риа которых постоянно сопутствует' больным как нелеченой, так и > лечено! артериальной гипертонией. Показателями, характеризующими подъем АД 1 утренние часы, являются ВУП и СУП. В нашем исследовании у северной груши пациентов наблюдается достоверное снижение величины утреннего подъема С А} и ДАД, что можно объяснить недостаточным ночным снижением АД (нарушенш суточного профиля АД на Севере встречается в 3 раза чаще). Следовательно, ; данной группы пациентов ВУП и СУП не могут быть достаточно объективш

оценены в прогностическом отношении, поскольку их

количественная характеристика зависит от измененного суточного профиля АД.

При оценке состояния органов-мишеней можно отметить, что выраженность ангиопатии сетчатки (I и II степени по классификации Keith, Wegener, Barker; 1939) и креатининемии была одинаковой у пациентов с АГ, постоянно проживающих в условиях Приполярья, и в умеренной климатической зоне. Развитие ГМЛЖ у больных АГ, постоянно проживающих в условиях Севера, считается адаптационной реакцией миокарда на повышение постнагрузки. Увеличение массы миокарда - прогностически неблагоприятный признак. При сравнительном анализе показателей структурно-функционального состояния миокарда, оцениваемых по данным эхоКГ, мы выявили у больных АГ, постоянно проживающих в условиях Приполярья, достоверные отличия по сравнению с пациентами умеренной климатической зоны, а именно: увеличение размера МЖП на 10,8%; увеличение ЗСЛЖ на 10,1%; снижение фракции выброса (ФВ) на 6,7%.

При вычислении массы миокарда левого желудочка по формуле Тейхолца, мы наблюдали достоверную разницу в плане увеличения массы миокарда ЛЖ у пациентов с АГ, постоянно проживающих в условиях Севера. Так ММЛЖ в северных условиях при АГ возрастает на 16,21% по сравнению с группой сравнения и на 5,86% по сравнению с контрольной группой (здоровые «северные» пациенты). У больных АГ умеренной климатической зоны прирост ММЛЖ по сравнению с контрольной группой составляет 23,32%. Обращает внимание на себя тот факт, что изначально при сравнении контрольных групп между собой отмечается достоверно высокая ММЛЖ у здоровой «северной» группы по сравнению с контрольной группой умеренной климатической зоны. Этот факт может объяснить незначительную разницу по ММЛЖ у здоровых и больных АГ, постоянно проживающих в условиях Приполярья, что скорее всего является проявлением адаптационно-приспособительных механизмов организма в условиях Севера.

При дальнейшем сравнении показателей СМАД в зависимости от стадии АГ выявлены достоверные отличия в плане увеличения показателей у пациентов умеренной климатической зоны при АГ I стадии: по среднесуточным показателям по ДАД (р=0,004), ИБС АД (р=0,011), ИВ ДАД (р=0,026). При оценке среднедневных показателей: САД (р=0,001), ДАД (р=0,001), ср.АД (р-0,001). При оценке гипертонической нагрузки в дневное время также отмечены достоверные отличия: ИВСАД (р=0,005), ИВ ДАД (р=0,008). В ночное время достоверно отличались следующие показатели: САД (р=0,001), ДАД (р=0,011), ИП САД (Р=0,047).

Из представленных данных следует, что при АГ I стадии в «северной» группе больных практически не наблюдалось гипертонической нагрузки САД и ДАД, проявляется склонность к нормотонии, в то время как в группе сравнения наблюдалась гипертоническая нагрузка как САД, так и ДАД в течение практически всех суток и составила в среднем около 40%.

При оценке соответствующих показателей СМАД у больных АГ II стадии двух групп достоверная разница наблюдалась по ИВДАД в дневное время (р=0,026). По остальным показателям достоверной разницы не отмечено (р>0,05).

При наблюдении за динамикой , АД в зависимости от стадии заболевания ц «северной» группе наблюдается снижение вариабельности ЧСС (за сутки), что характерно для становления заболевания, возрастание средних показателей САД, ДАД и показателей «нагрузки давлением». Причем прирост показателей при детальном анализе происходит как за счет дневных, так и ночных данных с высокой степенью достоверности (р<0,001).

При анализе показателей СМАД в зависимости от стадии ЛГ у пациентов умеренной климатической зоны достоверных отличий не получено (р>0,05). Результаты показателей СМАД у больных АГ, постоянно проживающих в условиях Тюменского , Приполярья и в умеренной климатической зоне представлены в таблице 2.

Таблица 2

Изменение основных показателей суточного мониторирования АД у больных

артериальной гипертонией, постоянно проживающих на Севере (М+т)

Показатели СМАД АГ умеренной климатической зоны Пациенты АГ, постоянно проживающие на Севере

АП пЧ5 АГИ п=41 АГ1 п=18 АГ II п=44

Среднесуточное САД 136,2±2,9 135,6±1,9 122,4±2,8* 130,7±3,3

Среднесуточное ДАД 83,1±2,3 86,5±1,9 72,1±1,7" 83,4±1,40Ш

Среднедневное САД 142,1±3,2 140,7±1,99 125,0±2,8'" 135,8±1,99ПО

Среднедневное ДАД 88,1±2,4 90,9±1,5 75,1±1,6**" 85,9±1,5оаа

Средненочное САД 126,2±2,6 126,2±2,3 103,5±6,5'" 127,3±2,2апа

Срсдненочное ДАД 74,5±2,3 77,9±1,6 63,2±2,0" 78,4±1,баш

Вариабельность САД (день) 12,71±0,95 12,3б±0,57 10,57±0,55 12,71±0,57

Вариабельность ДАД (день) 11,35±0,62 Ю,33±0,44 9,37±0,55 9,94±0,41

Вариабельность САД (ночь) 12,77±0,82 10,72±0,51 11,9±1,45 10,59±1,45

Вариабельность ДАД (ночь) 10,06±0,99 9,56±0,54 10,09±0,89 8,78±0,49

Примечание: сравнение по стадиям артериальной гипертонии

*-Р<0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001 достоверность различий с группой сравнения 00-р <0,01, р <0,001 достоверность различий внутри группы Таким образом, у «северной» группы пациентов наблюдалось более высокая разница показателей АД при АГ I стадии до АГ II стадии. У пациентов умеренной климатической зоны такой отличительной разницы не получено. Из представленных данных можно сделать вывод, что на Севере нарастание тяжести заболевания происходит за счет выраженных колебаний и увеличения цифр АД, и умеренной же зоне утяжеление заболевания происходит намного мягче и скорее всего в течение более длительного времени. При отсутствии резких перепадов

течении поражение органов-мишенеи также происходит

ЛД и стабильном медленнее.

Всё вышесказанное ещё раз подтверждает необычную форму течения артериальной гипертонии в условиях Тюменского Приполярья.

При изучении показателей суточного профиля АД (СИ) наблюдается следующее распределение показателей. СИ при АГ I стадии в двух группах достоверно не отличался: по систолическому АД 10,18^2,98 % и 10,89±1,36% |р>0,05), по диастолическому АД 13,99±3,72% и 13,91±1,62% (р>0,05). При АГ II зтадии наблюдалось нарушение суточного профиля АД у «северной» группы по :истолическому и диастолическому АД, и достоверные отличия с группой зрапнения: СИ САД 6,19±0,74% и 10,32±0,88% (р=0,042); СИ ДАД 8,9±0,89%" и 14,04±1,09% (р=0,043). Результаты представлены на рис. 3.

Систолическое АД

Диастопическое ЛД _р<0,05_

Приполярье

Умеренная климатическая зона

ЛГI стадии

ш

Умеренная климатическая зона ЛГ II стадии

Рис. 3. Суточный профиль систолического и диастолического АД в зависимости от стадии АГ Известно, что прогноз у больных артериальной гипертонией зависит не только от уровня АД, но и от факторов риска и поражения органов-мишеней. \нализ литературных данных свидетельствует о более тесной связи поражения эрганов-мишеней с показателями СМАД по сравнению с данными офисного АД. Данные СМАД, полученные до лечения, могут иметь прогностическое значения утя развития сердечно-сосудистых осложнений.

В результате исследования было отмечено достоверное увеличение ММЛЖ три АГ I и II стадии в исследуемой группе: 222,91±18,57 до 268,94±9,25 г р=0,030) соответственно. В группе сравнения наблюдалось увеличение в виде тенденции: при АГ I стадии 189,42±8,21г, при АГ II стадии 222,82±7,37г (р>0,05). Три сравнении ММЛЖ по стадиям АГ между группами выявлено, что при АГ I зтадии достоверной разницы нет (р>0,05). Однако при АГ II стадии у «северной» -руппы ММЛЖ достоверно становится выше: 268,94±9,25 г и 222,82±7,37г р=0,02), а ММЛЖ в группе сравнения при АГ II стадии приблиясается к ¡бсолютным цифрам ММЛЖ при АГ I стадии "северных" пациентов (р= 1,000).

Таким образом, при увеличении стадии артериальной гипертонии

наблюдается уменьшение степени ночного снижения АД в условиях Приполярья, вследствие чего происходит увеличение нагрузки на ЛЖ, что проявляется достоверным увеличением массы миокарда левого желудочка по сравнению с пациентами с нормальным снижением АД во время сна, проживающих в умеренной климатической зоне. Полученные нами результаты показывают, что у больных АГ, постоянно проживающих на Севере, наблюдается более раннее и более значительное формирование гипертрофии миокарда левого желудочка в сочетании с нарушением суточного профиля АД.

Целью дальнейшего исследования явилось изучение особенностей суточного профиля АД у больных АГ, постоянно проживающих в условиях Тюменского Приполярья, влияние роли климатического фактора на показатели СМАД. Результаты представлены на рис.4.

АДСР> 135/85 АДСГ< 135/85

СИ СИ СИ СИ

САД ДАД САД ДАД

Рис. З.Влияние климатического фактора на суточный профиль АД у пациентов с АГ (Приполярье)

Исследования показали, что у 37 пациентов с АГ, постоянно проживающих на Севере (группа II А), сразу же после перелета из Приполярья в Тюмень произошла нормализация как офисного АД, так и параметров СМАД ( уровень среднесуточного АД был менее 135/85 мм.рт.ст.). У 25 пациентов с АГ, постоянно проживающих на Севере (группа II Б) сохранялся повышенный уровень офисного АД в условиях Приполярья и в Тюмени и среднесуточного АД в условиях Тюмени. При исследовании суточного профиля в группах ПА и ИБ было отмечено, что у пациентов со стабильной АГ в условиях Севера и умеренной климатической зоны показатели СИ достоверно ниже, по сравнению с группой пациентов с АГ с нормализацией офисного и среднесуточного АД. Таким образом, у больных АГ с повышенным АД как в условиях Приполярья, так и в условиях умеренной климатической зоны (г. Тюмень) наблюдается нарушение суточного профиля АД с формированием "ночной" гипертонии на фоне постоянной гипертонической нагрузки. У пациентов с нормализацией офисного АД при перелете в умеренную климатическую зону нарушение суточного профиля АД выражены в меньшей степени, что позволяет выделить роль

климатического фактора в стабилизации АД у больных АГ,

постоянно проживающих в условиях Приполярья.

Изменения показателей, полученных при эхоКГ у «северных» пациентов, в зависимости от реакции АД на климатический фактор, также носили достоверный характер при сравнительном анализе ММЛЖ и МЖП. Так в группах IIA по сравнению с группой ПБ наблюдалась увеличение ММЛЖ на 13,04% (р<0,05), и МЖП на 10,14% (р<0,01). Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Изменение параметров ЛЖ в зависимости от лабильности АД у пациентов АГ,

постоянно проживающих в условиях Приполярья (М±т)

Показатели Среднесуточное АД более 135/85, п=7.5 Среднесуточное АД менее 135/85, п=37

ММЛЖ, (г) 276,8±13,68 240,7±11,03*

МЖП, (мм) 13,8±0,41 12,4±0,41**

ЗСЛЖ, (мм) 12,5±0,28 11,7±0,28

ФВ, (%) 59,1±1,25 59,8±1,38

Примечание: *-р < 0,05, ** -р < 0,01 достоверность различий между группами

Таким образом, лабильность АД, его способность к самостоятельной спонтанной нормализации тесно связана с изменением миокарда. Степень гипертрофии МЛЖ достоверно ниже у пациентов с АГ, поддающихся влиянию климатического фактора, приводящего к снижению абсолютных цифр АД, и менее подверженных нарушению суточного профиля АД. ММЛЖ может являться ранним маркером адаптационно-приспособительных механизмов организма человека к неблагоприятным факторам как внешней, так и внутренней среды.

При оценке показателей СМАД в зависимости от стажа проживания на Севере, можно сделать вывод, что вариабельность АД и ЧСС носит приспособительный характер, имеет волнообразное течение и имеет более благоприятный характер при «северном» стаже от 15-20 лет. Однако показатели САД и ДАД постепенно увеличиваются с максимальными значениями при стаже более 20 лет. При мониторировании пациентов со стажем менее 15 лет средние показатели САД и ДАД находятся в пределах нормы, при стаже более 20 лет средние показатели АД в течение суток соответствуют умеренной артериальной гипертонии. Динамика показателей ЧСС наоборот носит приспособительный характер и при увеличении стажа проживания на Севере мы наблюдаем уменьшение ЧСС с 85,78±5,48 до 76,64±1,89 уд. в мин. При оценке .«нагрузки наплетшем» САД и ДАД мы также наблюдем достоверное возрастание таких показателей как ИВ и ИП, превышающие показатели нормы (10-25%), и если в цневное время выраженной гипертонической нагрузки САД и ДАД (более 50%) в этих группах так и не наблюдается, то в ночное время показатели нагрузки давлением носят более показательный характер, так нагрузка систолическим АД в ночное время составляет в пределах 50%, что характерно для стабильной

артериальной гипертонии. Нагрузка диастолическим АД также превыша норму, но её показатели незначительно ниже нагрузки САД (в пределах 40%).

Исследовании? , суточного профиля АД показывают, что с возрастание стажа проживания, на Севере происходит увеличение суточного индекса как I САД, так и по ДАД. У пациентов с АГ и со стажем менее 15 лет наблюдает! наименьший СИ, что говорит о наиболее выраженном нарушении суточно: профиля, с увеличением стажа происходит увеличение СИ по САД, одна! полной нормализации суточного профиля мы не наблюдаем. По ДАД увеличением стажа мы наблюдали тенденцию к нормализации суточного профш АД.

Таким образом, из всего выше перечисленного можно сделать вывод, что увеличением «северного» стажа у пациентов с АГ происходит постепеши увеличение артериального давления, в ночное время возраста! «гипертоническая нагрузка» САД и ДАД, свидетельствующая о стабилизащ артериальной гипертонии, с увеличением «северного» стажа наблюдает! тенденция к наибольшему снижению АД в ночное время, найбол! благоприятному для организма, однако полной нормализации суточного профи мы не наблюдали.

У данных групп были рассмотрены такие показатели как ММЛЖ. результате этого исследования отмечена тенденция к увеличению ММЛЖ увеличением стажа проживания на Севере. Тенденция к увеличению ММЛ! также наблюдалась у «северных» пациентов при нарушении суточного профш АД, однако достоверности получено не было из-за различного количест] пациентов в группах.

Таблица

Изменение ММЛЖ (г) у пациентов с АГ в зависимости от особенностей

суточного профиля АД (М±т)

СИ Северные пациенты сАГ п=62 Тюменские пациенты с АГ п=56

Шррег 253,053+10,4483 (п=15) 219,195+10,29* (п=40)

поп-сБррег 263,1494+16,013 (п=36) 214,1726+11,075*(п=16)

оуег-сЦрег 213,076+0,00 (п=6) -

п'щЫ,-реакег 295,402+12,462 (п=5) -

Примечание: *-р < 0,05 достоверность различий между группами Проводя анализ между сравниваемыми группами двух регионов пр ненарушенном СИ, можно отметить, что ММЛЖ, ЗСЛЖ и МЖП у «северны> пациентов была выше, а ФВ достоверно снижалась по сравнению с пациентам умеренной климатической зоны.

Анализируя показатели ММЛЖ в зависимости от суточного профиля А (таблица 4), можно сделать вывод, что формированию гипертонического сердт наиболее подвержены пациенты с чрезмерным повышением АД в ночное время

с «ночной» гипертонией. Наименьшие показатели MMJDIC получены у пациентов с чрезмерным снижением ЛД в ночное время.

Изменения показателей ферментов трансмембранного транспорта ионов, продуктов ПОЛ, ферментов антиоксидантной защиты в мембранах эритроцитов у Зольных АГ, постоянно проживающих в условиях Приполярья, по сравнению с тциентами умеренной климатической зоны носили менее показательный характер. В двух исследуемых группах по мере развития заболевания габлюдалось достоверное увеличение продуктов ПОЛ и снижение ферментов штиоксидантной защиты, однако при сравнительном анализе показателей двух регионов эти изменения были идентичными. Анализ показателей в группе |доровых лиц свидетельствует об изначально достоверно более высоких юказателях продуктов ПОЛ (МДА и ДК) и изменении активности ферментов штиоксидантной защиты (снижение СОД и повышение каталазы) у лиц (северной» группы. Достоверной зависимости вышеупомянутых параметров от ;уточного профиля АД не было обнаружено.

При изучении уровня ХС мембран эритроцитов и его эфиров и шефолипидного спектра у больных АГ, постоянно проживающих в условиях Триполярья и умеренной климатической зоны, были следующие изменения: по tepe развития заболевания происходит увеличение общ.ХС, своб.ХС, его эфиров, также уровня общих ФЛ в обеих группах, однако достоверных отличий этих юказателей у больных АГ, проживающих в условиях Севера и умеренной лиматической зоны получено не было. При сравнении результатов между нализируемыми группами при нарушенном СИ наблюдается повышение св.ХС и енденция к повышению общих фосфолипидов у «северной» группы пациентов.

Таким образом, проведенное нами клиническое исследование выявило собенности течения артериальной гипертонии у пациентов, постоянно роживающих в условиях Тюменского Приполярья, которые заключаются, режде всего, в нарушении суточного профиля АД по данным СМАД, и раннему аз витию ГМЛЖ, что приводит к формированию гипертонического сердца на юне относительно невысоких цифр как офисного, так среднесуточного САД и [АД и незначительных изменений структурно-функционального состояния ембран эритроцитов. По-видимому, нарушение суточного профиля АД играет едущую роль в более неблагоприятном течения АГ на Севере.

ВЫВОДЫ

, У 76,67 % пациентов с АГ, проживающих в условиях Тюменского Приполярья, наблюдается нарушение суточного профиля АД с формированием «ночной» гипертонии. У больных, проживающих в умеренной климатической зоне, аналогичное нарушение наблюдается только у 28,3 %.

Степень гипертрофии миокарда левого желудочка была достоверно выше в группе пациентов АГ, постоянно проживающих в условиях Тюменского Приполярья, по сравнению с больными умеренной климатической зоны. Анализ реакции офисного АД и среднесуточного АД на перелет в умеренную климатическую зону у пациентов АГ, постоянно проживающих на Севере,

свидетельствует о нормализации как офисного АД, так и основных параметров СМАД у 2/3 «северных» пациентов сразу же после перелета в умеренную климатическую зону. У 1/3 «северных» пациентов сохранялся повышенный уровень офисного и среднесуточного АД.

4. «Северные» пациенты с нормализацией и отсутствием нормализации АД после перелета в умеренную климатическую зону отличались и по суточному индексу: у пациентов с отсутствием нормализации АД наблюдалось достоверное уменьшение суточного индекса САД и ДАД, что отражает недостаточное снижение АД в ночное время.

5. Цациенты с АГ, поддающиеся влиянию климатического фактора с нормализацией офисного и среднесуточного АД, характеризуются не только меньшими нарушениями суточного профиля АД, но и меньшим поражением органов-мишеней. ГМЛЖ у этих пациентов была достоверно ниже по сравнению с больными АГ с отсутствием нормализации на перелет.

6. Значительные изменения суточного профиля АД и поражение органов-мишеней с более высокой ММЛЖ у больных АГ, постоянно проживающих в условиях Приполярья, происходят на фоне относительно невысоких показателях офисного АД и умеренных изменениях параметров ПОЛ и липидной композиции мембран эритроцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Суточное мониторирование артериального давления необходимо включить в стандарт обследования всех амбулаторных и стационарных пациентов с АГ, постоянно проживающих в условиях Севера, независимо от стадии АГ и степени повышения артериального давления, с целью раннего выявления лиц с нарушенным суточным профилем.

2. Поскольку пациенты с нарушенным суточным профилем АД наиболее подвержены риску раннего поражения органов-мишеней (ГМЛЖ), то эти пациенты требуют особого внимания при диспансерном наблюдении.

3. Преобладание нарушенного суточного профиля АД с высокой частотой «ночной» гипертонии у пациентов с АГ, постоянно проживающих на Севере, требует разработки режима дозирования гипотензивных препаратов с учетом измененного суточного профиля АД.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. «Суточный профиль артериального давления у больных эссенциалыюй гипертонией, проживающих в условиях Тюменского Принолярья». Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию Тюменского кардиологического центра: «Актуальные проблемы кардиологии». Тюмень.-2000г.- с. 4445. Тезисы. (Соавторы: Гапон Л.И., Шуркевич Н.П).

2. «Оценка клинической эффективности небиволола у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией». Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию Тюменского кардиологического центра: «Актуальные проблемы кардиологии». Тюмень.- 2000г.- с. 47. Тезисы. (Соавторы: Гапон Л.И, Прилепова A.A., Веселина Г.Н., Колесникова С.Н.).

3. «Зависимость величины и скорости утреннего подъема артериального давления (АД) от суточного профиля АД у больных эссенциапьной гипертонией, проживающих в условиях Тюменского Приполярья». Материалы VI Российской научной конференции с международным участием: «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». Москва.- 2001г.-с.124. Тезисы. (Соавторы: Гапон Л.И., Шуркевич Н.П, Шанаурина Н.В.).

I. «Оценка влияния бета-1-адреноблокатора небиволола на суточный профиль артериального давления и функциональное состояние мозгового кровообращения у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией». Материалы VI Российской научной конференции с международным участием: «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». Москва.- 2001г.- с.236. Тезисы. (Соавторы: Гапон Л.И., Прилепова A.A., Веселина Г.Н., Колесникова С.Н.).

>. «Особенности суточного профиля артериального давления у больных эссенциалыюй гипертонией, проживающих в условиях Тюменского Приполярья». Материалы Всероссийской научно-практической конференции: «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии». Москва. -2001r.-c.241. Тезисы. (Соавторы: Гапон Л.И., Шуркевич Н.П.).

>. «Оценка величины и скорости утреннего подъема АД у больных эссенциалыюй гипертонией, проживающих в условиях Тюменского Приполярья». Материалы Всероссийской научно-практической конференции: «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии». Москва. -2001г.-с.247. Тезисы. (Соавторы: Шуркевич П.П., Прилепова A.A.).

'. «Влияние бета- 1-адреноблокатора небиволола на суточный профиль артериального давления и цереброваскулярную реактивность у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией». Материалы Всероссийской научно-практической конференции: «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной г ипертонии». Москва,- 2001г.-с.168. Тезисы. (Соавторы: Гапоп Л.И., Прилепова A.A., Веселина Г.Н., Колесникова С.Н, Нигинский Е.М.).

1. «Оценка показателей суточного мониторирования артериального давления в зависимости ог суточного профиля у лиц артериальной гипертонией, постоянно проживающих в условиях Приполярья». Материалы Российского национального конгресса Кардиологов. «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения». Москва,- 2001г.-с.342. Тезисы. (Соавторы: Гапон Л.И., Шуркевич Н.П.).

'. «Оценка влияния бета-1-адреноблокатора небиволола на суточный профиль артериального давления, состояния центральной и церебральной гемодинамики у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией». Материалы Российского национального конгресса Кардиологов. «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения». Москва,- 2001г.-с.308. Тезисы. (Соавторы: Прилепова A.A., Гапон Л.И., Гришкевич А.И., Колесникова С.Н.).

10. «Оценка показателей суточного профиля артериального давления и массы миокард левого желудочка у больных артериальной гипертонией, постоянно проживающих условиях Приполярья». Материалы научно-практической конференции с международны; участием: «Актуальные проблемы кардиологии». Тюмень,- 2001г.-с.43. Тезисы. (Соавторь: Гапон Л.И., Шанаурина Н.В., Шуркевич Н.П.).

11. «Оценка некоторых показателей АД по результатам СМАД в зависимости от стад и артериальной гипертонии у лиц, постоянно проживающих в условиях Тюменског Приполярья». Материалы научно-практической конференций с международным участие\ «Актуальные проблемы кардиологии». Тюмень.- 2001г.-с.128-129. Тезисы. (Соавторь Гапон Л.И., Шуркевич Н.П.).

12. «Влияние небиволола на функциональное состояние мозгового кровообращения суточный профиль АД у больных мягкой и умеренной АГ». Материалы научнс практической конференции с международным участием: «Актуальные проблем] кардиологии». Тюмень,- 2001г.-с.120-121. Тезисы. (Соавторы: Л.И. Гапон, Прилепова А.А Колесникова С.Н, Нигинский Е.М.).

13. «Показатели суточного мониторирования АД у больных с вторичной вазоренальпо гиепртонией». Материалы научно-практической конференции с международны участием: ((Актуальные проблемы кардиологии». Тюмень,- 2001r.-c.126. Тезись (Соавторы: Савельева Н.Ю., Гапон Л.И., Жержова А.Ю., Петелина Т.Н., Мусихина Н.А Жевагина И.А., Калинина В.А.).

14. «Формирование гипертрофии миокарда в процессе адаптации к условиям Севера) Материалы 1-ой Всероссийской конференции «Актуальные проблемы эволюционной популяционной физиологии человека». Тюмень.- 2001.-с.13-15.Тезисы. (Соавторы: Гапо Л.И., Шанаурина Н.В., Шуркевич Н.П.).

15. «Взаимосвязь структурно-функционального состояния клеточных мембран эритроцитов суточного профиля АД у лиц артериальной гипертонией, постоянно проживающих условиях Приполярья. Материалы III Терапевтического форума «Актуальные вопрос; диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний впутрешш органов». Тюмень.- 2002. -с.94. Тезисы. (Соавторы: Гапон Л.И., Шуркевич H.H.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ВДАД - вариабельность диастолического давления

ВСАД - вариабельность систолического давления

ВУГ1 - величина утреннего подъёма АД

ВЧСС - вариабельность частоты сердечных сокращений

ГМЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДК — диеновые конъюгаты

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВ ДАД- индекс времени для величины нагрузки диастолическим давлением

ИВ САД- индекс времени для величины нагрузки систолическим давлением

ИГ1 ДАД - индекс площади диастолического давления

ИП САД- индекс площади систолического давления

ЛЖ - левый желудочек

МДА - малоновый диальдегид

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ПОЛ - перекисное окисление липидов

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СУП - скорость утреннего подъёма АД

ФВ — фракция выброса

ФЛ - фосфолипиды

ХС - холестерин

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШО - шиффовые основания

ЭхоКГ -эхокардиография

СИ - суточный индекс

СНС - степень ночного снижения

2А

Лицензия N 1/ (11)07

Подписано и почать 2(>.02Л121\ Фи(>мат (ШхЯ4/1В.Нумага иисчап N 1 .II.л. 1 Тираж 100

г.Тммень, ул.ОДвсскан 52 Л.ОАО"НИИШкч:д( хл>"

Актуальность темы. Проблема возникновения и становления артериальной гипертонии (АГ) сохраняет свою актуальность, поскольку АГ является одной из наиболее распространенных патологий сердечно-сосудистой системы в условиях Севера. К работе в экстремальных условиях высоких северных широт допускаются здоровые лица после специального медицинского осмотра, тем не менее, распространенность АГ на Севере составляет до 27%(Опалева-Стеганцева В.А., 1977; Остахов В.И., 1990; Никитин Ю.П., 1999). При этом отмечается пропорциональная зависимость частоты АГ от давности проживания на Севере.

Исключительный интерес представляют сообщения о крайне редкой распространенности АГ у аборигенов Крайнего Севера, нашедшие свое отражение в соответствующих обзорах (Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1988).

Суровые климатические условия предъявляют повышенные требования к адаптационным возможностям организма приезжих. Вопросы адаптации человека к совершенно новым природно-климатическим условиям остаются актуальными и в настоящее время. В большинстве случаев у жителей Приполярья, приезжающих из различных климатических регионов страны происходит срыв компенсаторно-приспособительных механизмов под влиянием неблагоприятных факторов Крайнего Севера с развитием дезадаптационных процессов и болезни (Казначеев В.П., 1986; Панин Л.Е, 1986; Меерсон Ф.З., 1981,1986, 1991). В настоящее время достаточно хорошо изучены клинические особенности течения АГ на Севере, настолько отличающие её от «классической» АГ, что это дало основание говорить об особом «северном» варианте АГ (Авцын А.П., Кениг Э.Э.,1970; Турчинский В.И., 1980; Вершинина А.М.,Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., 1997). Анализируя обширную литературу, посвященную биоклиматическим связям (Воронин Н.В., 1981; Андронова Т.И., Деряпа Н.Р., Соломатин А.П., 1982), можно сделать вывод, что прямым ангио-и кардиотропным эффектом обладают перепады атмосферного давления, холодовое воздействие и, возможно, колебание геомагнитного поля. Специальный цикл наблюдений за динамикой АД (Рябинин И.Ф., 1972; Рябинин И.Ф., Афанасьев, 1969) подтвердил это предположение.

Одной из концепций патогенеза АГ является теория генетически детерминированного нарушения катион-транспортной функции клеточных мембран (Постнов Ю.В, Орлов С.Н, 1975), изменения активности которой ведут к перегрузке клеток натрием и кальцием, что вызывает гипертонус сосудов и способствует развитию артериальной гипертонии. Эта теория также объясняет многофакторную природу АГ: одно или несколько генетических нарушений, которые нарушают трансмембранный ионный транспорт, могут обусловливать чувствительность клеток к незначительным изменениям состава внеклеточной среды, возникшим под влиянием эндо-и экзогенных факторов, т.е. на развитие АГ могут влиять как врожденные факторы, так и факторы внешней среды. Нарушение ионной проницаемости вызывается изменением активного транспорта, среди компонентов которого важную роль отводят состоянию Ыа,К,Са-АТФ-аз (Марков Н.М., 1982; Гава 1981). Немаловажная роль в реализации генетического дефекта ионотранспортной системы при АГ принадлежит стрессу, который является мощным активатором процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) клеточных мембран. Продукты ПОЛ влияют на проницаемость биомембран и таким образом способствуют развитию АГ (Владимиров Ю.А., Арчаков И.А., 1972). В вопросе изучения патогенетических механизмов АГ основное большинство работ выполнено на примере классической модели мембранологии - эритроцита (Постнов Ю.В., Орлов С.Н., 1984; Казенное A.M., 1986; Шафер М.Ж., 1990;Touys R.M., 1993; Caitni G„ 1991).

Ранее в отделении артериальной гипертонии Тюменского кардиологического центра СО РАМН были выполнены исследования особенностей клиники и патогенеза АГ у больных, работающих экспедиционно-вахтовым методом в заполярном поселке Ямбург, которые показали более выраженную активацию симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, нарушения водно-солевого гомеостаза (Вершинина A.M., 2000) и более значимые мембранные нарушения, которые характеризуются чрезмерной активацией процессов ПОЛ, ослаблением антиоксидантной защиты, повышением холестерина клеточных мембран и изменениями в фосфолипидном спектре мембран эритроцитов (Вершинина A.M. и соавт., 1998).

Однако, все перечисленные выше исследования, проведены в период интенсивного промышленного освоения Севера и касаются, в основном, работающих в режиме экспедиционной вахты. Экспедиционно-вахтовый режим труда приводит к напряжению адаптационных систем и предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой системе.

Изменение экономической ситуации и ряд социальных причин привели к сокращению вахтово-экспедиционного метода работы. В то же время Тюменский Север стал постоянным местом жительства для части населения, ранее приехавшего на Север в период интенсивного освоения.

Метод суточного мониторирования АД (СМАД) в настоящее время широко используется в клинической практике (Богданова Е.К. и соавт., 1999; Бускин В.Д.,2000). Основная задача его заключается в том, чтобы определить устойчивые достоверные связи между особенностями колебаний АД в течение суток и функциональным состоянием органов и систем организма (Пекарский С.Е., Ворожцова И.Н.,Мордовии В.Д.,1997; Волков B.C., Мазур Е.С.,2000) и в последующем использовать их для прогноза эффективности лечения, т.е. по изменениям в суточной динамике АД прогнозировать изменения в органах и системах организма. В настоящее время в многочисленных исследованиях доказано, что данные, полученные при СМАД, теснее взаимосвязаны со степенью поражения органов-мишеней: с нарушением функции левого желудочка (ЛЖ), микро- и макропротеинурией, церебральными нарушениями

Кобалава Ж.Д.,1997; Perloff D.,Sokolov М.,1991; Schmieder R., Veelken R., 1995; Ольбинская Л.И. и соавт., 2001).

Для анализа при СМАД используют не только средние показатели систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в разные периоды суток (дневное, ночное время), но также вариабельность АД, степень ночного снижения АД, скорость и величину утреннего подъема АД (Ощепкова Е.В. и соавт., 2000), перегрузку давлением (индекс времени)( Бойцов С.А.,2000). Считается, что наиболее значительными в прогнозе поражения органов-мишеней являются показатели вариабельности АД (Горбунов В.М.,1997), степень ночного снижения АД, перегрузка давлением, которые существенно различаются у лиц с нормальным АД и больных АГ и могу г свидетельствовать о нестабильности течения артериальной гипертонии (Леонова М.В., Белоусов Ю.Б.,Семенчук Г.А.,1997; Verdecchia Р., 2000).

Поэтому углубленное изучение динамики показателей СМАД, в сопоставлении с изменениями на мембранно-клеточном уровне, у лиц, постоянно проживающих в условиях Приполярья, является перспективным направлением, которое отчасти может дать ответ на некоторые вопросы, касающиеся роли факторов внешней среды в развитии АГ.

Цель работы: изучить особенности суточного профиля артериального давления у больных АГ, постоянно проживающих в условиях Приполярья, и определить его зависимость от поражения органов-мишеней и структурно-функционального состояния мембран эритроцитов.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели СМАД (среднесуточные показатели САД и ДАД, средние показатели дневного и ночного АД, вариабельность АД, индекс времени, индекс площади, суточный индекс АД) у больных АГ, проживающих в условиях Приполярья.

2. Исследовать состояние органов-мишеней (ангиопатия сетчатки, гипертрофия миокарда левого желудочка, креатининемия) / больных АГ, постоянно проживающих в условиях Приполярья.

3. Определить взаимосвязь между параметрами суточного мониторирования АД и поражением органов-мишеней (гипертрофия миокарда левого желудочка) у больных АГ, постоянно проживающих в условиях Приполярья.

4. Исследовать показатели ПОЛ, антиоксидантной защиты, фосфолипидов мембран эритроцитов и ферментов трансмембранного транспорта у больных АГ, проживающих в условиях Приполярья.

5. Определить зависимость показателей СМАД от дестабилизации клеточных мембран эритроцитов у больных АГ, постоянно проживающих в условиях Приполярья.

Научная новизна исследования

Впервые проведено изучение параметров суточного мониторирования АД у лиц с АГ I и II стадии, постоянно проживающих в условиях Приполярья, оценка результатов СМАД, изучение вариабельности АД у данных пациентов. В нашем исследовании выявлено, что пациенты с АГ, постоянно проживающие в условиях Приполярья, наиболее подвержены нарушению суточного профиля с наличием «ночной» гипертонии. При изучении реакции АД на перелет в умеренную климатическую зону, отмечена нормализация как офисного, так и среднесуточного АД у 2/3 пациентов с АГ, постоянно проживающих на Севере, с сохранением нарушенного суточного профиля АД и недостаточным снижением АД в ночное время.

Проведена оценка изменения массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и сопоставление изменения ММЛЖ с показателями СМАД: выявлено достоверное повышение ММЛЖ у «северных» больных АГ с максимальным увеличением ММЛЖ на фоне нарушенного суточного профиля АД.

Впервые проведено сопоставление и анализ результатов СМАД, вариабельности АД, изменения ММЛЖ и структурно-функционального состояния клеточных мембран у пациентов с АГ, постоянно проживающих в условиях Приполярья. Показано, что у пациентов АГ, постоянно проживающих в условиях Приполярья, существенные нарушения суточного профиля АД и поражение органов-мишеней наблюдаются на фоне начальных, небольших изменений параметров ПОЛ и системы антиоксидантной защиты.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У 76,67 % пациентов с АГ, проживающих в условиях Тюменского Приполярья, наблюдается нарушение суточного профиля АД с формированием ночной гипертонии. У больных, проживающих в умеренной климатической зоне, аналогичное нарушение наблюдается только у 28,3 %.

2. Степень гипертрофии миокарда левого желудочка была достоверно выше в группе пациентов с АГ, постоянно проживающих в условиях Тюменского Приполярья, по сравнению с больными умеренной климатической зоны.

3. Значительные изменения суточного профиля АД и поражение органов-мишеней с более высокой ММЛЖ у больных АГ, постоянно проживающих в условиях Приполярья, происходят на фоне относительно невысоких показателей офисного АД и умеренных изменениях параметров структурно-функционального состояния клеточных мембран эритроцитов.

Практическая значимость работы

Полученные результаты помогают уточнить механизмы более раннего и выраженного поражения органов-мишеней с формированием гипертрофии миокарда левого желудочка у больных АГ, постоянно проживающих в условиях Тюменского Приполярья. Частое нарушение суточного профиля с недостаточным снижением АД в ночные часы у этих пациентов требует более широкого применения СМАД для диагностики этих нарушений и разработки индивидуальных режимов дозирования гипотензивных препаратов.

Апробация работы

Материалы доложены на Научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию Тюменского кардиологического центра: «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень,

2000 г); на VI Российской научной конференция с международным участием: «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва , 2001 г); на Всероссийской научно-практической конференции: «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001 г); на Российском национальном конгрессе Кардиологов. «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» (Москва, 2001 г); на научно-практической конференции с международным участием: «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень,

2001 г); на 1-ой всероссийской конференции «Актуальные проблемы эволюционной и популяционной физиологии человека» (Тюмень, 2001г^ на III Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2002).

Результаты работы используются на практических занятиях со студентами на курсе кардиологии Тюменской медицинской академии.

По теме диссертационной работы опубликовано 15 работ.

выводы

1. У 76,67 % пациентов с АГ, проживающих в условиях Тюменского Приполярья, наблюдается нарушение суточного профиля АД с формированием ночной гипертонии. У больных, проживающих в умеренной климатической зоне, аналогичное нарушение наблюдается только у 28,3 %.

2. Степень гипертрофии миокарда левого желудочка была достоверно выше в группе пациентов АГ, постоянно проживающих в условиях Тюменского Приполярья, по сравнению с больными умеренной климатической зоны.

3. Анализ реакции офисного АД и среднесуточного АД на перелет в умеренную климатическую зону у пациентов АГ, постоянно проживающих на Севере, свидетельствует о нормализации как офисного АД, так и основных параметров СМАД у 2/3 «северных» пациентов сразу же после перелета в умеренную климатическую зону. У 1/3 «северных» пациентов сохранялся повышенный уровень офисного и среднесуточного АД.

4. «Северные» пациенты с нормализацией и отсутствием нормализации АД после перелета в умеренную климатическую зону отличались и по суточному индексу: у пациентов с отсутствием нормализации АД наблюдалось достоверное уменьшение суточного индекса САД и ДАД, что отражает недостаточное снижение АД в ночное время.

5. Пациенты с АГ, поддающиеся, влиянию климатического фактора с нормализацией офисного и среднесуточного АД, характеризуются не только меньшими нарушениями суточного профиля АД, но и меньшим поражением органов-мишеней. ГМЛЖ у этих пациентов была достоверно ниже по сравнению с больными АГ с отсутствием нормализации на перелет.

6. Значительные изменения суточного профиля АД и поражение органов-мишеней с более высокой ММЛЖ у больных АГ, постоянно проживающих в условиях Приполярья, происходят на фоне относительно невысоких показателей офисного АД и умеренных изменений параметров ПОЛ и липндной композиции мембран эритроцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Суточное мониторирование артериального давления необходимо включить в стандарт обследования всех амбулаторных и стационарных пациентов с АГ, постоянно проживающих в условиях Севера, независимо от стадии АГ и степени повышения артериального давления, с целью раннего выявления лиц с нарушенным суточным профилем.

2. Поскольку пациенты с нарушенным суточным профилем АД наиболее подвержены риску раннего поражения органов-мишеней (ГМЛЖ), то эти пациенты требуют особого внимания при диспансерном наблюдении.

3. Преобладание нарушенного суточного профиля АД с высокой частотой «ночной» гипертонии у пациентов с АГ, постоянно проживающих на Севере, требует разработки режима дозирования гипотензивных препаратов с учетом измененного суточного профиля АД.