Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Особенности спектра желчных кислот при физиологических условиях, развитии холелитиаза и желчнокаменной болезни

РГБ ОД 1 О ЯНИ 1988

На правах рукописи

ШУСТОВА СВЕТЛАНА ГРИГОРЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ СПЕКТРА ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ ПРИ

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ, РАЗВИТИИ ХОЛЕЛИТИАЗА И ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

МОСКВА - 1995

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор А.С.Логинов; доктор биологических наук Б.Н.Матюшин.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

1. Доктор биологических наук, профессор Р.Н.Глебов

2. Доктор медицинских наук, профессор В.А.Максимов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ -Институт Питания Российской АМН

Защита диссертации состоится „М " лм&гу^ 1996 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 001.03.01 при Научно-исследовательском институте общей патологии и патофизиологии РАМН по адресу: 125315, Москва, ул. Балтийская, 8

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Института

Автореферат разослан ЗЛ"./Л 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Л.Н.Скуратовская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Несмотря на определенные успехи в изучении холелитиаза проблема желчнокаменной болезни (ЖКБ) до сих тор остается актуальной, что связано с ростом заболеваемости трудоспособной части населения. Особенностью течения данного заболевания является его частая бессимптомность, которая препятствует своевременной диагностике и эффективной фармакотерапии, приводит к необходимости хирургического вмешательства, что указывает также на актуальность и социальную значимость проблемы ЖКБ (Х.Х.Мансуров, 1982, 1991; Н.А.Скуя, 1984; А.К.01еЫ е1 а^, 1985). Современные представления о патогенезе желчнокаменной болезни свидетельствуют о достаточно сложном и многофакторном механизме развития данного заболевания. Холелитиаз обычно развивается длительно и характеризуется многоэтапностью течения патологического процесса. При этом наблюдается постепенное изменение физико-химических свойств желчи и её состава (А.С.Логинов и соавт., 1986; П.Т.Но!гЬас(1, А.К1Ье, 1985). В качестве одного из пусковых механизмов развития ЖКБ рассматривается недостаточность стабилизирующих мицеллярных факторов, в частности, желчных кислот и избытка нерастворимого в воде холестерина (Ю.П.Рубенс и соавт., 1984). Важное место в патогенезе болезни отводится нарушению метаболизма желчных кислот - основного экскреторного компонента печени, что отражается на ряде других обменных процессов в организме (Л.В.Молостова, 1982; С.А.ВагИ!, 1983). Известно, что растворимость липидов в желчи определяется, как количественным содержанием, так и составом желчных кислот (Ы.СагиШ е1 а1., 1981). Отсюда очевидна необходимость изучения роли отдельных желчных кислот (коньюгированных и свободных) в развитии патологического процесса. А для понимания начальных этапов холелитиаза необходим комплексный подход к оценке метаболизма основных липидов желчи как в экспериментальных, так и в клинических условиях. При этом особое значение может иметь сопоставление основных компонентов желчи в различных средах организма: сыворотке крови, печеночной и пузырной желчи, а также камнях желчного пузыря.

Такого рода сравнительные исследования практически не известны. По данным литературы в качестве возможного фактора риска ЖКЕ рассматривается изменение характера питания, что может оказывать соответственно существенное влияние на секреторную функцию печена (Л.В.Молостова, Н.А.Акованцева, 1984; B.S.Reddy, 1981; F.Nervi et al., 1989). Известно, что избыточное поступление жира часто приводит не только к ожирению, но и способствует образованию желчных камней в пузыре. В связи с этим представляется целесообразным экспериментальное изучение влияния рационов с различным содержанием жира на характер нарушения метаболизма липидов желчи. Такого рода экспериментальные данные могли бы уточнить значение биохимических факторов в механизме начальных этапов процесса камнеобразования в желчном пузыре.

До сих пор остается дискуссионным вопрос о взаимосвязи ЖКБ и гиперхолестеринемии. Полученные в последние годы данные о роли и месте желчных кислот в метаболизме стероидных соединений, а также различных сторон их физиологического действия (Я.В.Ганиткевич, 1980; Л.В.Молостова, 1987), позволяют приблизиться к пониманию физико-химических предпосылок образования желчных камней и обоснованию медикаментозных путей их растворения. В настоящее время в качестве эффективных средств для растворения камней желчного пузыря рассматривают препараты желчных кислот: хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой (H.J.Zimmerman, 1982; D.Jungst et al., 1989). По данным литературы только 24% от больных желчнокаменной болезнью можно выбрать для успешного лечения хенодезоксихолевой кислотой (C.Wolpers, 1976). За последние годы были подробно изучены противопоказания к применению препарата с учетом пола, возраста, вида камней, сопутствующих заболеваний (включая патологию печени) и беременности. Вместе с тем, практически отсутствуют систематические исследования связанные с изучением качественного состава желчных кислот в процессе хенотерапии. Немногочисленные работы по данному вопросу касаются, в основном, хенодезоксихолевой кислоты и её метаболита - литохолевой кислоты, обладающей выраженным гепатотоксическим действием. Как первичный продукт синтеза желчных

кислот, хенодезоксихолевая кислота не только увеличивает пул желчных кислот, что приводит к солюбилизации желчи и растворению камней у части больных, но и вызывает изменение соотношения свободных и коньюгированных желчных кислот, которое отражается на коллоидальных свойствах желчи и следовательно влияет на результаты фармакотерапии. В связи с изложенным очевидна целесообразность изучения спектра желчных кислот у больных, с целью возможного прогнозирования развития заболевания и контроля эффективности проводимой лекарственной терапии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования явилось выяснение роли нарушения метаболизма желчных кислот в патогенезе желчнокаменной болезни на основе комплексного подхода в изучении секреции и обмена этих соединений в физиологических условиях и при экспериментальном моделировании развития начальной стадии холелитиаза, а также в группах больных желчнокаменной болезнью. На основе полученных данных проанализировать биохимические критерии оценки эффективности проводимого лечения. В работе были поставлены следующие задачи:

1. В физиологических условиях эксперимента изучить в течение суток у разных видов животных динамику изменения секреции и обмена желчных кислот, а также основных компонентов желчи, связанных с изменением её литогенных свойств.

2. Изучить в динамике секрецию и обмен желчных кислот при экспериментальном моделировании процесса камнеобразования.

3. Выявить особенности метаболизма желчных кислот (по содержанию отдельных фракций) у больных желчнокаменной болезнью в зависимости от продолжительности течения и тяжести заболевания.

4. Провести сравнительное исследование состава желчных кислот и основных липидов желчи в камнях, а также желчи, полученной из пузыря и протока одних и тех же больных во время холецистэктомии.

5. Оценить клиническое значение определения желчных кислот для контроля эффективности проводимого медикаментозного лечения.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. На основании сопоставления данны> экспериментального и клинического исследования впервые представленг комплексная и детальная характеристика состояния секреции и обмене желчных кислот при ЖКБ. При изучении суточного ритма секреци|/ органических компонентов желчи получены новые данные указывающие на то, что в определенное время суток при физиологических условия* увеличивается литогенность желчи, то есть создаются определенные предпосылки для процесса камнеобразования в желчном пузыре. Впервые апробирована экспериментальная модель с применением высокожирового рациона, позволяющая в короткий срок (до 14 дней) воспроизвести начальные этапы камнеобразования у морских свинок. Одновременно изучены нарушения обмена желчных кислот в динамике развития патологического процесса в сопоставлении с электронномикроскопическим исследованием печени для углубления понимания патологических механизмов развития холелитиаза.

На основании анализа полученных данных впервые установлена зависимость выраженности патологического процесса при ЖКБ от характера секреции и состава желчных кислот.

Показано, что у ряда больных процесс камнеобразования тесно связан с алиментарным фактором. При этом отмечена определенная взаимосвязь желчнокаменной болезни и гиперхолестеринемии, что сочеталось с увеличением содержания коныогированных желчных кислот и холестерина желчи. Результаты клинических исследований были подтверждены также экспериментальными данными связанными с ранними проявлениями алиментарных нарушений. Впервые было отмечено, что в желчи животных и человека наряду с компенсаторным увеличением содержания коныогированных желчных кислот происходит перестройка их количественного и качественного состава, что может явиться одним из важных факторов, способствующих процессу камнеобразования. Анализ клинического материала позволил обнаружить зависимость в изменении биохимического состава желчи от длительности заболевания, что позволило в дальнейшем условно выделить 3 группы больных.

Впервые установлено, что основанием для отмены- фармакотерапии

нодезоксихолевой кийлотой может являться состав желчных кислот.

ЕОРЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. Полученные экспериментальные и инические находки указывают на тесную связь патофизиологических зханизмов развития ЖКБ от уровня синтеза , экскреции и содержания келчи разных фракций свободных и коньюгированных желчных кислот, хпьшое научное значение имеют факты указывающие на то, что /нкцйонально - метаболические нарушения в печени больных создают ловия, ведущие к неустойчивому состоянию мицелл желчи. При этом 1менения характера секреции и состава желчных кислот отражают: епень вовлечения печени в патологический процесс, и могут являться I ранних сроках алиментарных нарушений одной из причин процесса мнеобразования в желчном пузыре.

ЭАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Установлено, что желчнокаменная »лезнь сопровождается частыми изменениями функциональных и юхимических проб печени. В сыворотке крови, в частности, было ачительно повышено (по сравнению с нормой) содержание а, и р -обулинов, холестерина, увеличена активность тимоловой пробы, что )жет иметь определенную клиническую значимость, жазано, что увеличение образования желчных кислот или его снижение ражает, вероятно, степень вовлечения печени в патологический процесс . уровне метаболических нарушений.

^сказано предположение, что изменения состава желчи на начальных апах (увеличение содержания коньюгированных желчных кислот в четании со снижением количества таурохолевой кислоты, увеличением икодиоксихолановых кислот и свободных желчных кислот, особенно левой) может служить неблагоприятным прогностическим признаком, иеет также значение сочетание указанных изменений с перхолестеринемией и повышенным содержанием холестерина в

!ЛЧИ.

)и лечении больных ЖКБ препаратом хенодезоксихолевой кислоты ¡лесообразно определение в динамике отдельных фракций ньюгированных и свободных желчных кислот, что может способствовать

более обоснованной тактике лечения больных, адекватному контролк объективной оценке эффективности проводимой фармакотерапии. Разработанная методика экспериментальной модели холелитиаза морских свинках, с определением желчных кислот в различи) биологических субстратах, внедрена в научно-исследовательской рабо кафедры патологической физиологии Чувашского госуниверситета Чебоксары.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложень обсуждены на научных сессиях Центрального научно-исследовательско института гастроэнтерологии (Москва, 1978, 1980,1981, 1982, 1983, 19£ 1985, 1988, 1989, 1993, 1994, 1995); III Всесоюзном Cbe3j патофизиологов (Тбилиси, 1982), Международном симпозиуме i препарату Хенохол (Москва, 1985), V Всесоюзном биохимическом съез, (Ленинград, 1986), IV Всесоюзном съезде патофизиологов (Москва, 198! Учредительном конгрессе международного научного общест! патофизиологов (Москва, 1991), 6 Симпозиуме по Биохимии липид (Санкт-Петербург, 1994), Пленуме правления Российского общест гастроэнтерологов (Ростов-на-Дону, 1995); на заседаниях Ученого сове Центрального научно-исследовательского института гастроэнтеролог! (Москва, 1989, 1993).

ПУБЛИКАЦИИ - По теме диссертации опубликовано 14 печатных рабе

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа содержит следующ! разделы: введение, обзор литературы (гл. I), материалы и мето,£ исследования (гл.II), изложение результатов экспериментально исследования (гл.Ill, IV), результаты клинического наблюдения (m.V, V заключение, выводы, указатель литературы. Диссертация изложена 172 страницах машинописного текста, включая 32 рисунка, 14 таблии документирована 5 микрофотографиями. Список использована литературы включает 296 источников и состоит из 91 отечественной 205 зарубежных работ.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Зависимость выраженности патологического процесса при ЖКБ от характера секреции и состава желчных кислот.

2. Обусловленность ЖКБ с гиперхолестеринемией на ранних сроках алиментарных нарушений, регуляция которой может осуществляться через механизмы усиления экскреции холестерина и синтез желчных кислот.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Экспериментальная часть работы выполнена на 97 белых крысах - самцах и 167 морских свинках в условиях острого опыта. Большинство исследований проводилось многократно в динамике развития физиологического или патологического процесса. Объем проведенной работы отражен в табл. I. ИССЛЕДОВАНИЕ СУТОЧНОЙ ДИНАМИКИ основных компонентов желчи у экспериментальных животных проводили при нормальном световом и пищевом режиме. Декапитацию животных и канюлирование осуществляли через определенные интервалы времени на протяжении суток. У крыс на исследование брали кровь и кишечное содержимое. После вскрытия брюшной полости извлекали тонкую кишку, отмывали её снаружи от крови 0,9% раствором №С1 и кишечное содержимое вымывали в пробирку, используя 10 мл метанол-хлороформной смеси (1:2). У морских свинок под нембуталовым наркозом (5 мг/100 г массы), после канюляции общего желчного протока желчь собирали в течение 1 часа. Результаты выражали в г/л/г печени и мг на г печени.

ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ МОДЕЛИРОВАНИИ ХОЛЕЛИТИАЗА

предварительно на протяжении двух недель животные получали стандартную лабораторную диету, на основании которой по калорийности 5ыл составлен экспериментальный синтетический рацион. Животные 1 -руппы получали рацион с содержанием 20% казеина, 40% маисового фахмала, 20% сахарозы, 20% лярда (свиной внутренний жир), 4% солевой смеси и полный набор витаминов. Животные 2, 3 и 4 группы юлучали тот же рацион, но с содержанием 30, 40 и 60% лярда соответственно. Количество жира в рационе варьировали путем снижения

Таблица 1

ОБЪЕМ ПРОВЕДЕННЫХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

: Животные Характер : Длительность : Число

опыта : наблюдения : выполненных

:Вид исследования :крысы: морские свинки анализов

оо

1. Изучение су- 97 - острый 2 4 часа 444

точной динамики в

содержании липи- - 87 острый 24 часа 434

дов желчи

2. Оценка обмена

основных компо-

нентов желчи в

условиях экспери-

ментального холе-

литиаза 80 острый до 14 дней 314

Всего: крыс - 97, морских свинок - 167 1192

ровня содержания углеводов (маисового крахмала). Желчь собирали в ечение 1 часа в условиях острого опыта под нембуталовым наркозом ерез 1, 7 и 13 суток от начала эксперимента. У части животных юследовали пузырную желчь после перевязки протока. Результаты ¡ыражали в мг/л на г печени.

СЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ РАБОТЫ включает результаты обследования П человека, из которых 11 человек составили контрольную группу, ютальные - больные желчнокаменной болезнью, находились в условиях ¡тационара в гепато-панкреатологическом отделе и хирургическом ггделении ЦНИИГ. Характеристика обследованных групп больных федставлена в табл. 2.

1сследование желчевыделительной функции печени проводилось лногомоментным зондированием. Желчь собирали по 5 минутным фракциям в течение 30 минут, после введения раздражителя подсолнечное масло). В объединенных 10 минутных порциях определяли удержание основных компонентов желчи. Во время холецистэктомии юсле наложения лигатуры на пузырный проток печеночную желчь этбирали путем пунции печеночного и общего желчного протока. Пузырную желчь получали путем пунции из изолированного желчного пузыря. Полученные результаты выражали в абсолютных количествах -иг, выделенных за 30 минутный период секреции после введения раздражителя, в расчете на 1 кг массы тела, а также в г/л/кг. Полученные 13 пузыря желчные камни обмывали 0,9% раствором №С1, после подсушивания - взвешивали и растирали до порошкообразного состояния. Для дальнейшего исследования готовили навески по 50 -100 мг.

□ ПРЕДЕЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ФРАКЦИЙ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ

проводилось (в сыворотке крови, желчи, кишечном содержимом и камнях) фотометрически после их предварительного разделения методом тонкослойной хроматографии на силикагеле (Л.В.Крюкова, 1972). Силикагель наносили на стекляные пластины размером 4x200x200 мм. Применяли две системы растворителей: бутанол - ледяная уксусная, кислота - вода (10:1:1) - для коньюгированных желчных кислот и смесь толуола, ледяной уксусной кислоты и воды в соотношении 5:5:1 - для

Таблица 2

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННОЙ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

: Группа Пол Возраст Длительность заболевания

мужчин женщин до 3 0 лет до 40 лет от 40 до 60 лет . свыше 60 лет до 5 лет от 5 до 10 лет более 10 лет

:1.Контрольная :группа : п=11 7 3 11 100% - - - - - -

:2.Больные :желчнокаменной :болезнью, с •.проведенным :дуоденальным :зондированием : п=20 3 15% 17 85% 4 21,1% 13 68,4% 5 26,3% 1 5,3% 12 75% 2 12 , 5% 2 12,5%

:3.Больные :желчнокаменной :болезнью, пе-:ремесшие холе-•.цистэктомию п=56 7 12,5% 49 87 ,5% 3 5,4% 7 12,5% 39 69 , 6% 10 17,9% 24 42,9% 14 25% 18 32,1%

свободных желчных кислот. Экстракция желчных кислот проводилась с использованием смеси полярного и неполярного растворителей для разрушения белково-липидных комплексов: метанола и хлороформа (1:2). Исследуемый субстрат (0,1 - 1 мл желчи или сыворотки крови) заливали 10 мл метанол-хлороформной смеси, дальнейшая обработка проводилась подобно экстракции липидов по Фольчу. Собирали верхний водный слой и упаривали под вакуумом, остаток растворяли в 60% растворе этанола и наносили на пластины для определения желчных кислот. В нижнем олое определяли содержание липидного фосфора. Экстракты желчных <ислот наносили в количестве 50 мкл для желчи, 50 - 100 мкл для <ишечного содержимого и весь объем для сыворотки крови. Местопо-пожение пятен выявляли в парах иода. Отмеченные участки силикагеля юсле удаления иода переносили в пробирки и желчные кислоты элюировали 96% дважды перегнанным этанолом. После выпаривания ;пирта проводили реакцию с 65% раствором серной кислоты в /льтратермостате при 60°С для триоксихолановых кислот (15мин.) и для диоксихолановых (60 мин.). Пробы охлаждали и проводили фотометрию СФ-26) в 1 см кварцевых кюветах при длинне волны 306 нм для соньюгатов диоксихолановых кислот, 320 нм для коньюгатов и свободных ■риоксихолановых кислот, 385 нм для свободных диоксихолановых кислот. Для определения желчных кислот в навеске желчного камня к последней убавляли 1-2 мл воды и доводили метанол-хлороформной смесью (1:2) 10 10 мл, тщательно и длительно (10 мин.) встряхивали. Дальнейшие ланипуляции были анологичны выше описанной методике. Результаты ¡ыражали в % от веса камня.

1РУГИЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определение »сновных компонентов желчи проводилось общепринятыми ¡иохимическими методами. Общий холестерин определяли после •кстракции спирто-эфирной смесью (3:1), проведения щелочного идролиза и повторной экстракции холестерина эфиром с помощью цвет-юй реакции Либермана-Бурхарда с уксусным ангидридом и онцентрированной серной кислотой. Для определения содержания олестерина в навеске желчного камня её заливали 2-3 мл эфира, щательно перемешивали, подогревали и снова помешивали, затем эфир

х выпаривали и добавляли спирто-эфирную смесь для дальнейшей ! экстракции с последующим определением. Содержание общего и липидного фосфора определяли после минерализации субстрата с 5N раствором серной кислоты с добавлением в качестве катализатора концентрированной азотной кислоты методом К.С.Замычкиной и Д.Э.Гродзенского.

ЭЛЕКТРОННОМИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ печени экспериментальных"животных проводилось совместно с научным

' - "Ч

сотрудником лаборатории электронной микроскопии В.В.Ульяновой. Кусочки печени животных, получавших литогенный рацион в течение 7 суток, фиксировали в 2% растворе глютаральдегида на 0,1 М какоди-латном буфере с рН 7,2 - 7,4 два часа с последующей фиксацией 1% раствором 0s04 по общепринятой методике и заключали в аралдит. Для выявления холестерина проводили реакцию с дигитонином. Ультратонкие срезы после контрастирования оценивали на электронном микроскопе JEM - 1200 EX (Япони^).

Математическую обработку и анализ полученных данных проводили с помощью програмированного вычисления на ЭВМ - Искра - 226 с использованием критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. ДИНАМИКА СУТОЧНОГО ИЗМЕНЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ ОСНОВНЫХ КОМПОНЕНТОВ ЖЕЛЧИ У ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ ПРИ НОРМАЛЬНОМ СВЕТОВОМ И ПИЩЕВОМ РЕЖИМЕ, В зарубежной литературе имеются работы, указывающие на существование суточного ритма скорости синтеза холестерина и желчных кислот, а также ключевых ферментов ответственных за синтез этих соединений в печени - ОМГ -КоА - редуктазы и 7-а- гидроксилазы (D.J.Shapiro, V.W.Rodwell, 1969: H.Danielsson, 1972). Ряд авторов с такими представлениями были не согласны (R.FIars, B.Morgan, 1976). Данный раздел работы был посвящеь изучению суточного изменения содержания основных компонентов желч!-при нормальном пищевом режиме, а также выяснению условий, ведущи)

изменению литогенных свойств желчи. Полученные результаты озволили выявить существование суточных ритмов в изменении со-ержания основных секретируемых липидов печени в кишечном одержимом, сыворотке и желчи экспериментальных животных в »изиологических условиях. Амплитуда колебаний концентрации оньюгированных желчных кислот в кишечном содержимом крыс начительно изменялась в зависимости от времени суток и приема пищи т 0,064 ± 0,019 мг/г печени в 4 часа утра до 1,110 ± 0,230 мг/г печени 13 часов дня (Р< 0,01). При этом колебания концентрации желчных ислот в сыворотке крови находятся в определенных границах от 0,0025 0,0001 г/л/г печени в 22 часа до 0,0086 ± 0,0015 г/л/г печени в 16 асов дня (Р< 0,001). Среднесуточный уровень концентрации оньюгированных желчных кислот в желчи морских свинок был равен ,0824 ± 0,0074 г/л/г печени. Отдельные фракции желчных кислот, в роцентах от суммы коньюгатов, составили для таурохолевой, ауродиоксихолановых, гликохолевой и гликодиоксихолановых кислот -1,3 ± 1,2; 15,2 ± 1,3 ; 22,0 ±1,9 и 51,7 ± 2,6 % соответственно. Изменение уммарной концентрации коньюгированных желчных кислот в желчи, сы-оротке и кишечном содержимом животных в течение суток происходит ¡реимущественно за счет характерной для данного вид а кислот -аурохолевой (для крыс) и гликодиоксихолановых кислот (для морских ;винок). Анализ полученных данных позволил отметить различные пути :нижения физиологической гиперхолестеринемии в течение суток у крыс: величение синтеза желчных кислот в печени (как путь преодоления 1Ищевой гиперхолестеринемии) и усиление экскреции холестерина с селчью в ночное время. Выявлено, что видовая специфичность желчных :ислот у животных обуславливает, вероятно, специфику условий, при :оторых происходят сдвиги в литогенных свойствах желчи в течение :уток при физиологических условиях. У крыс увеличение литогенных :войств наблюдается в период относительного голодания, когда снижете холатохолестеринового коэффициента до 26,1% от среднесуточно-о уровня обусловлено статистически достоверным (Р< 0,001) рехкратным снижением концентрации коньюгированных желчных кислот, ¡следствие значительного уменьшения процента содержания

таурохолевой кислоты (рис.1). В то же время предпосылкой неустойчи вого коллоидального состояния в кишечном содержимом, в данны период, может являться увеличение процента содержани гликоконьюгатов и холестерина. Следует отметить при этом, что тауро коньюгаты по данным литературы обладают большей устойчивостью растворе по сравнению с гликоконьюгатами (Я.В.Ганиткевич, 1972 E.A.Shaffer, D.M.Small, 1976). В отличие от крыс, у морских свинок неус тойчивость желчи может зависеть от приема пищи, что связано особенностями состава желчных кислот, среди которых 73,7% прихо дится на долю гликоконьюгатов, из них 57,7 ± 2,6% составляют глико диоксихолановые кислоты, в составе которых имеется труднораствори

06

0.1

04

03 30

2 20. _^ 02 .

1 10 Ж ас 01 10

сб о «Q О <и Сг 0. ta

С* 5 2 -О

X ш а: о с: в) 0 t- 01 ■zC 25

3 о ж а о X ь- о X о tr S о ^ =f 2 2Е л и »—

о и о 30

2 20 Д2 20

ю 0.1 10

тх тех гх т тш *гт

Ii

0. .MJjßZL

ТХ TDX гх ГО* тш гш

Рис.1 Изменение состава

желчи крыс течение суток А - показатели в период относительного насыщения (8-17 час.) Б - показатели в период

относительного голоданш (18-7 час.) К, черные столбики -среднесуточный уровень

1 - коньюгированные желчные кислоты

2 - холестерин желчи

3 - холестерин сыворотки

4 - холатохолестериновын коэффициент

ТХ - таурохолевая кислок ТДХ + ТХДХ -тауродиоксихолановые кислоты

ГХ - гликохолевая кислотг ГДХ + ГХДХ -гликодиоксихолановые кислоты

мая гликодезоксихолевая кислота (Я.И.Карбач и соавт., 1975). Отме ченный рост концентрации коньюгированных желчных кислот у морски свинок в условиях приема пищи связан с увеличением уровня содержани гликодиоксихолановых кислот (выше среднесуточного уровня) снижением таурохолевой кислоты (на 34,5%) и ростом содержани

Рис.2 Состав желчных кислот в желчи морских свинок в период

относительного насыщения С - среднесуточный

уровень ТХ - таурохолевая

кислота ТДХ + ТХДХ -тауродиоксихолановые кислоты ГХ - гликохолевая

кислота ГДХ + ГХДХ -гликодиоксихолановые кислоты X - холевая кислота ДХ + ХДХ-диоксихолановые кислоты /IX - литохолевая кислота

литохолевой кислоты (на 16,2%), что определяет большую предрасположенность к усилению литогенности желчи в условиях нормы (рис.2). Найденные изменения литогенных свойств в физиологических условиях нормализовались при сохраненных компенсаторных возможностях печени. Таким образом, учет видовой специфичности в составе желчных кислот может обуславливать различные пути изменения литогенных свойств желчи у экспериментальных животных и определять методические подходы при моделировании желчнокаменной болезни.

2. ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА ЖЕЛЧИ НА НАЧАЛЬНЫХ ЭТАПАХ ПРОЦЕССА КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ МОДЕЛИРОВАНИИ ХОЛЕЛИТИАЗА. Интерес к данному вопросу обусловлен клинической значимостью различных типов гиперхолестеринемий и патобиохимических процессов в развитии ЖКБ. Немногочисленные источники указывают на ряд особенностей развития гиперхолестеринемии у животных (Ю.М.Лопухин и соавт., 1983). Некоторые из них (крысы, собаки) легко переносят холестериновые нагрузки отвечая усилением желчегенеза (Л.В.Крюкова, 1978; K.J.Но,

ТХ тех ГХ ГШ X ßX„ АХ

Т ХОД* ГХОХ* Ж

C.B.Taylor, 1968). У других животных с низкими компенсаторными возможностями в превращении холестерина (кролики, морские свинки) легче развивается гиперхолестеринемия (W.T.Beheretal., 1970; M.H.Green et al., 1976). По данным некоторых авторов введение экзогенного холестерина животным приводит к увеличению его концентрации и уменьшению содержания желчных кислот в желчи (L.J.Schoenfield, J.Sjovall, 1966). В связи с выше изложенным в данном разделе работы представлялось необходимым охарактеризовать динамику изменения состава желчных кислот на начальных этапах экспериментального холелитиаза. Учет особенностей метаболизма желчных кислот и холестерина, а также условий изменения литогенных свойств желчи у морских свинок в течение суток послужил основанием для рекомендации новой экспериментальной модели на основе пищевого рациона с высоким содержанием жира, позволяющей в короткий срок воспроизвести начальные этапы холелитиаза (образование осадка в желчном пузыре наблюдается в течение 7 дней). Как показали результаты исследования, у животных получавших избыточное количество холестерина с пищей (50-80 мг/100 г лярда) в сыворотке крови начиная с первых дней отмечена гиперхолестеринемия и её нарастание (так, у животных 2 группы её уровень превышал показатели в контроле на 121, и 408% через 3 дня и 2 недели соответственно). При этом в желчи животных через 7 дней от начала эксперимента, в зависимости от

X

Рис.3 Изменение содержания компонентов желчи в зависимости от уровня содержания жира в рационе светлые столбики -коньюгированные желчные кислоты, темные -холестерин, заштрихованная область - объем желчи

ч .

го w so 7дней

19 НО 60 •!• КИРА Ь WUU0HC 14 дней

эоцента жира в рационе, происходит значительное увеличение кон-энтрации коньюгированных желчных кислот и холестерина (рис.3), что сочетании с изменением состава желчных кислот (снижением эдержания таурохолата (рис.4), увеличением количества шкодиоксихолановых кислот и свободных желчных кислот, особенно чтохолевой и фракции диоксихолановых кислот) приводит в 100% пучаев к образованию в желчном пузыре осадка, состоящего на 36% з холестерина. По данным литературы увеличение концентрации

%

60 ю. 20.

I

Г'

I 2 3 Ч 5" 6 7

I 1 3 Ч 5 В 7

Рис.4 Изменение состава желчных кислот в печеночно-пузырной (I) и пузырной желчи (II) морских свинок с включением в их рацион 20% жира

- таурохолевая кислрта; 2 - тауродиоксихолановые кислоты; 3 - гликохолевая кислота; 4 гликодиоксихолановые кислоты; 5 - холевая кислота; 6 - диоксихолановые кислоты; 7 -1тохолевая кислота; светлые столбики - желчь без осадка через 1 сутки; темные ■олбики - желчь с осадком через 14 дней

езоксихолевой кислоты в циркуляторном пуле желчных кислот усиливает еченочную секрецию холестерина и способствует его кристаллизации S.N.Marcus, K.W.Heaton, 1988). Несбалансированное по жиру питание риводит обычно (через 2 недели) к снижению компенсаторных воз-южностей печени и уменьшению содержания в желчи коньюгированных ;елчных кислот, что может быть связано с изменением активности лючевого фермента - 7-а- гидроксилазы. Полученные данные арактеризовались изменением состава желчных кислот - значительным остом менее устойчивых в растворе свободных желчных кислот, что пособствует процессу образования осадка в желчном пузыре морских винок. Содержание животных на высокожировом рационе приводило к 1зменению ультраструктуры печеночных клеток и к ряду нарушений обменных процессов в печени, сопровождающихся изменением

количественного и качественного состава желчных кислот, насыщение желчи холестерином и выпадением последнего в осадок. Отмеченны изменения можно рассматривать, вероятно, как одну из начальных стади процесса камнеобразования.

з. ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ У БОЛЬНЫ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ. Неясность молекулярных механизме возникновения и течения процесса холелитиаза требует более глубоког и детального выяснения роли желчных кислот (различных по свои физико-химическим свойствам и физиологическим проявлениям) ка весьма вероятного патофизиологического фактора у больных ЖКЕ Многие авторы отмечают снижение в желчи больных калькулезным хс лециститом общего количества желчных кислот (Ю.И.Рафес и соавт 1981; М.Й.Крикштопайтис, И.А.Валантинас, 1981; М.Ф.Нестерин и соавт 1983), в отдельных работах констатируется увеличение в желч суммарного содержания желчных кислот и холестерин (Л.Л.Громашевская и соавт., 1984). Не выясненным остается вопро взаимосвязи гиперхолестеринемии с желчнокаменной болезны (Г.П.Ирошникова, 1970; А.Л.Гребенев и соавт., 1990). С одной сторон! отрицается указанный факт (В.Вогдэ^от е1 а!., 1970; М.*1.\Л/ЫНпс

и.МЛ/УаНз, 1984) с другой, уже имеющиеся экспериментальные данны предопределяют интерес к данной проблеме. Целью данного раздел работы явилось проведение комплексного исследования состава желчны кислот в дуоденальной и пузырной желчи, а также в камнях желчног пузыря у больных с различной степенью тяжести желчнокаменно! болезни. Оценка изменений основных компонентов желчи проводилас в сопоставлении с клинико-биохимическими показателями. СОДЕРЖАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ В ДУОДЕНАЛЬНО* СОДЕРЖИМОМ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ за 3 минутный период секреции было достоверно снижено и составляло 479 от контроля или 1,97 ± 0,34 мг/кг. Одновременно отмечено уменьшена по сравнению с контролем объема секретируемой желчи, содержание холестерина и билирубина. При исследовании дуоденальной желт отмечено выраженное изменение индивидуального состав;

коньюгированных желчных кислот (рис.5), которое заключалось в достоверном (за исключением таурохолевой кислоты) снижении абсолютного содержания основных фракций и особенно гликоконьюгатов (содержание гликохолевой кислоты составило 0,58 ±0,19 мг/кг или 43,2%

12 3 4 5 6 7 123Ч1«7 I 2 3 Ч * £ Г

А .С" .Б'

Рис. 5 Изменение абсолютного (I) и процентного (II) содержания фракций желчных кислот в дуоденальной желчи (А), печеночной (С) и пузырной (Б) порциях у больных желчнокаменной болезнью

1 - таурохолевая кислота

2 - тауродиоксихолановые кислоты

3 - гликохолевая кислота

4 - гликодиоксихолановые кислоты

5 - холевая кислота

5 - диоксихолановые кислоты

7 - литохолевая кислота

К, темные столбики - контроль

Г/Т - соотношение глицин/тауриновых коньюгатов

эт уровня контроля). В процентном отношении (от суммы желчных кислот) снижение происходит, в основном, за счет фракций гликоконьюгатов, в го время как содержание тауроконьюгатов достоверно увеличено (для

таурохолевой и тауродиоксихолановых кислот соответственно на 134 у 51,5%). Описанные изменения в составе коньюгатов обуславливают снижение глицин/тауринового коэффициента до 3,08 ± 0,55 ед. (Р< 0,001) что указывает на нарушение процесса коньюгации желчных кислот с глицином в клетках печени. Среди свободных желчных кислот е дуоденальной желчи больных увеличивается процентное содержание холевой кислоты до 7,2 ±1,5% (Р< 0,01) при контроле 2,4 ±0,6% Примечательно, что в дуоденальной желчи 20% больных было повышено содержание коньюгированных желчных кислот (на 33%) и холестерине (на 32%), составляя 4,84 ± 0,85 и 0,66 ± 0,15 мг/кг соответственно Концентрация холестерина сыворотки крови превышала средние значения на 13,8%, составляя 2,03 ± 0,04 г/л. Вероятно, в данной группе больных обеспечение гомеостаза холестерина сыворотки крови связанс с увеличением синтеза желчных кислот и экскреции холестерина. Своеобразие изменений индивидуального состава желчных кислот е печеночной желчи больных заключалось (рис.6) в снижении процентно-

Рис.6 Изменение процентного содержания фракций желчных кислот в дуоденальной желчи (I), печеночной (II) и пузырной (III) порциях у . больных с повышенной секрецией желчных кислот

1 - таурохолевая кислота

2 - тауродиоксихолановые кислоты

3 - гликохолевая кислота

4 - гликодиоксихолановые кислоты

го содержания таурохолевой и тауродиоксихолановых кислот, которое составило 55 и 75% от уровня контроля, увеличении гликоконьюгатов особенно гликодиоксихолановых кислот (на 26,5%) и холевой кислоть

I 84,6%). Есть основания считать, что у больных с повышенной секре-ей желчных кислот, имеющих определенное сочетание изученных кторов: изменение состава желчных кислот (снижение наиболее гойчивых в растворе и обладающих большей мицеллярной активностью (акций - тауроконьюгатов), сдвиг рН в кислую сторону, избыток пестерина - создаются условия, влияющие на стабильность желчи, э может способствовать развитию процесса камнеобразования. В то ! время наблюдаемое у многих больных увеличение содержания /рохолевой кислоты, особенно в пузырной желчи (с последующим растанием) и снижение уровня содержания гликодиоксихолановых слот, можно рассматривать как компенсаторный механизм, правленный на стабилизацию коллоидального состояния желчи. УДЕРЖАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ В ПУЗЫРНОЙ ЖЕЛЧИ БОЛЬНЫХ ЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ было незначительно повышено до 1322 ±0,0112 при контроле 0,1284 ±0,0121 г/л/кг и размахе дивидуальных колебаний от 1,97 до 24,7 г/л. Концентрация холестерина ювышала показатели в контроле в 2,6 раза, что обусловило, в ачительной степени достоверное снижение холатохолестеринового эффициента до 3,31 ± 0,33 ед. при контроле 13,24 ± 3,99 ед. Указанные ¡менения сопровождались также увеличением концентрации пестерина сыворотки крови у 50% больных. У здоровых лиц фракции »ньюгированных желчных кислот для пузырной желчи распределялись юдующим образом: таурохолевая кислота составляла 0,0084 ± 0,0018, [уродиоксихолановые - 0,0089 ± 0,0015, гликохолевая -0,0485 ± 0,0066 гликодиоксихолановые кислоты - 0, 0626 ± 0,0072 г/л/кг. Соотношение (ициновых и тауриновых коньюгатов равнялось 6,37 ± 0,73 ед., а триокси/ юкси -холановых кислот 0,86 ±0,11 ед. Отмеченное незначительное ¡еличение содержания коньюгированных желчных кислот в пузырной елчи больных связано с достоверным возрастанием концентрации }урохолевой (на 102,3%) и тауродиоксихолановых кислот (на 123,8%). дновременно выявлено снижение концентрации гликохолевой и тикодиоксихолановых кислот, составивших 91,1 и 81,5% от уровня энтроля. Соотношение глицин/тауриновых коньюгатов снизилось более эм в 2 раза достигая 2,78 ± 0,23 ед. (Р< 0,001). У 57,5% больных

обнаружено значительное повышение абсолютного и процентног содержания холевой кислоты, в среднем для группы ее содержан!/ составило 0,0109 ± 0,0022 г/л/кг (Р< 0,01), что на 118,4% выше кон-рольных значений. Сопоставление полученных результатов с клинике лабораторными данными и длительностью заболевания позволил условно выделить 3 группы больных (рис.7). При этом выявлен

8 ч: о:

^ N

з

—

з,: 2

-ч: I г

1«. I о 1 о:

з и

1

" ч:

£ о:

« |

14*, "о»

1® з

Л

л вп г*1

«олестерин ишпгжхта митаыюстк коньюг.ж.к-'ш. дачь сивомткл - »ыг— злЕОлевяша

-1-1 *

Рис. 7 Изменение биохимических показателей сыворотки крови 1 пузырной желчи у больных калькулезным холециститом темные столбики контроль * - Р< 0,05

определенные особенности, а именно: сочетание желчнокаменно! болезни с умеренной гиперхолестеринемией и наличие связи межд биохимическим составом желчи и длительностью заболевания. В перво! труппе больных с более выраженной гиперхолестеринемией (114%) I длительностью заболевания (5,3 года) было отмечено высоко! содержание холестерина в пузырной желчи, превышающего уровен контроля в 3,7 раза - 0,0627 ± 0,0086 г/л/кг (Р< 0,001). Эти изменена сопровождались повышением содержания коньюгированных желчны: кислот в'1,8 раза до 0,2330 ±0,0150 г/л/кг (Р< 0,001). Таким образом полученные данные указывают на наличие двух механизмов снижени: уровня гиперхолестеринемии: увеличение экскреции холестерина 1 желчью и усиление превращения в печени холестерина ЛПВП в желчные кислоты. С развитием патологического процесса и увеличениел длительности заболевания (2 и 3 группа больных), на фоне невысокое гиперхолестеринемии отмечалось постепенное снижение концентраци1 коньюгированных желчных кислот в пузырной желчи, особенно в 3 группе

цо 0,0660 ± 0,0076 г/л/кг или в 1,9 раза ниже контрольной группы (Р< 3,001), что могло являться результатом нарушения синтеза желчных сислот в печени на стадии 7-а- гидроксилирования холестерина. Рост 1бсолютного и процентного содержания тауроконьюгатов характерен цля пузырной желчи всех групп больных. Если в целом для больных салькулезным холециститом характерно снижение содержания "ликоконьюгатов, то в пузырной желчи больных 1 группы наблюдалось увеличение их абсолютного содержания (для гликохолевой и гликоди-жсихолановых кислот на 67,8 и 35, 9% соответственно). С увеличением длительности заболевания в пузырной желчи больных 3 группы шблюдается рост процентного содержания диоксихолановых и штохолевой кислоты до 1,96 и 4,7% соответственно. Увеличение фоцентного содержания таурохолевой кислоты при снижении гликоко-шюгатов можно рассматривать как компенсаторный процесс тправленный на стабилизацию коллоидального состояния желчи, юскольку кроме большей устойчивости в растворе таурохолевая кислота 1меет свойство в большей концентрации (1мМ) не подавлять 7-а- гид-юксилазную активность (Я.В.Ганиткевич, 1984), что особенно важно при 1аличии снижения синтеза желчных кислот, более выраженного в 3 группе

" 50

больных. Вызывают интерес сравнительные данные о составе желчных кислот в жел-

д чи пузыря и протока, полученной при холецистэк-томии (рис.8). В печеночной

Рис.8 Состав желчных кислот в

■ 50

желчи пузыря (А) и протока (Б) у больных калькулезным холециститом

30

5 сплошная линия - контроль

ТХ - таурохолевая кислота

ТДХ + ТХДХ - тауродиоксихолановые

10 о

кислоты ГХ - гликохолеезя кислота ГДХ + ГХДХ - гликодиоксихолановые

тх тех- гх гкх+ х ах» лх т ш гш ж

кислоты X - холевая кислота ДХ + ХДХ ■ диоксихолановые кислоты ЛХ - литохолевая кислота

желчи больных калькулезным холециститом отмечено незначительно« снижение (на 9,6%) содержания таурохолевой кислоты и увеличение (н; 20%) гликодиоксихолановых кислот. По сравнению с пузырной желчью в печеночной желчи отмечено более высокое содержание свободны желчных кислот: для холевой кислоты - 8,8%, суммарной фракции диок сихолановых кислот - 3,8% и для литохолевой кислоты - 18,2% , что I 7,3 ; 1,6 и 6,1 раза соответственно выше показателей пузырной желчи Таким образом, уже в процессе обмена веществ у больны желчнокаменной болезнью создаются метаболические предпосылки дл неустойчивого коллоидального состояния желчи, что свидетельствует I ведущей роли печени в возникновении и развитии данного заболева ния. Причиной накопления свободных желчных кислот в пузырной желч! может быть как снижение скорости превращения желчных кислот в печен! поступающих через энтерогепатическую циркуляцию, так и процес

деконьюгации наблюдаемый, п нашим данным у 33,3% больны калькулезным холециститом Высказанные предположени находят косвенное подтвержде ние при сопоставлении биохи мического состава пузырно желчи и камней желчного пузыр у 38 прооперированных боль ных. При этом выявлены особен ности в составе желчных кисло и ряде органических соедине ний, коррелирующие с содерже нием холестерина в камня (рис.9). Так, при небольшо! уровне содержания св'ободнь желчных кислот в пузырной же; чи, увеличен их процент в каг^ нях желчного пузыря, преимуще ственно за счет диоксихолановь

+ШХ +ГХ0Х ХРХ

Рис.9 Сравнительная

характеристика содержания отдельных желчных кислот в пузырной желчи (А) и камнях желчного пузыря (Б) у больных калькулезным холециститом ТХ - таурохолевая кислота ТДХ + ТХДХ - тауродиоксихолановые

кислоты ГХ - гликохолевая кислота ГДХ + ГХДХ - гликодиоксихолановые

кислоты X - холевая кислота . ДХ + ХДХ - диоксихолановые кислоты ЛХ - литохолевая кислота

1Итохолевой кислот. Увеличение содержания гликодиоксихолановых слот в конкрементах обусловлено, вероятно, накоплением гликоде-ксихолевой кислоты, являющейся труднорастворимой фракцией лчных кислот.

ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТА ХЕНОДЕЗОКСИХОЛЕВОЙ КИСЛОТЫ НА )СТАВ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЯЗНЬЮ. Выявленные особенности метаболизма желчных кислот в биологических условиях, при экспериментальном моделировании пелитиаза, а также у больных желчнокаменной болезнью позволяют лее глубоко подойти к вопросу о роли желчных кислот в эффективности оводимой фармакотерапии препаратами хенодезоксихолевой кисло. Нами проведено динамическое наблюдение за 10 больными с кам-ми желчного пузыря (от 0,2 до 0,5 см). Применяли препарат фирмы Ik (ФРГ) - Хенофальк, а также фирмы Галеника - Хенохол (Югославия) 10зе 15 мг/кг массы тела (250 мг -утром за 1,5-2 часа до еды и на ночь 00 мг). Длительность проводимого лечения зависела от выраженности [рмакологического эффекта и составила 3-9 месяцев. В дуоденальной лчи больных ЖКБ до лечения было достоверно снижено в 2,4 раза держание коньюгированных желчных кислот, составляя за 30 минут-|й период секреции 1,508 ± 0,253 мг/кг при контроле 3,633 ± 0,491 мг/ При этом отмечено значительное изменение в содержании отдельных »акций желчных кислот: увеличение содержания тауроконьюгатов, среди торых преобладала таурохолевая кислота (30,4± 7,4 вместо 9,1 ± 0,7% : 0,01), снижение процента гликоконьюгатов (особенно гликохолевой слоты до 24,7 ± 5,0% Р< 0,02) и значительный рост процентного со-ржания холевой кислоты (до 8,5 ± 2,8 при контроле 2,4 ± 0,6% Р< Э5). В результате проведенного лечения у большинства больных мечено улучшение клинического состояния и биохимических жазателей желчи. Вследствие холеритической активности нодезоксихолевой кислоты увеличивалось количество секретируемой !лчи за 30 минут с 0,044 ± 0,008 л (до лечения) до 0,054 ± 0,008 л осле лечения). В дуоденальной желчи в 2 раза возрастало содержание ньюгированных желчных кислот до 3,187 ± 0,650 мг/кг, что на 12,3%

меньше показателей в контроле. Данное изменение сказалось на ув личении холатохолестеринового коэффициента с 8,0 ±0,9 до 10,1 ±1 ед. после лечения, что указывает на снижение литогенных свойств жел<-Изменения состава желчных кислот заключались в снижен! преобладающей до лечения таурохолевой кислоты до 9,5 ± 1,9% увеличении содёржания гликодиоксихолановых кислот до 58,9 ±5,1 вместо 43,9 ± 2,8% (Р< 0,01), что связано, вероятно, с увеличением желчи хенодезоксихолевой кислоты и её коньюгатов. Отмеченные и менения индивидуального состава коньюгатов отражаются на увеличен! глико/тауринового коэффициента с 2,75 ± 0,91 в начале лечения до 4,( ± 0,54 ед. после его проведения. Большое значение имеет вопрос влиянии препаратов хенодезоксихолевой кислоты на содержание в жел1 свободных желчных кислот, в частности, основного её метаболита - л тохолевой кислоты, содержание которой после курсового лечения до товерно увеличивалось вдвое составляя 7,7 ± 2,2 % вместо 3,1 ±1,0 контроле, что совпадает с данными литературы (Т.Агп^ес!, 1_.Рес1ег5е 1976; А.БйеЫ et а1., 1978). После проведенного лечения отмечеь снижение процентного содержания холевой кислоты с 8,5 ±2,8 до 5,8 1,0% (Р< 0,001). У части больных после прекращения лечения последующего перерыва в течение месяца на фоне клинического бл; гополучия, наблюдалось повышение литогенных свойств желчи, которс проявлялось в снижении отношения желчных кислот к холестери! (преимущественно за счет уменьшения коньюгированных желчных кислс и увеличения свободных желчных кислот, особенно диоксихолановых литохолевой). При изучении состава желчных кислот в условиях лечен!-хенодезоксихолевой кислотой особый интерес вызывает сравнител! ный анализ данных по изменению химизма желчи при положительнь результатах и отсутствии эффекта. У 7 из 10 находившихся на лечена больных наблюдался положительный эффект, а полное растворен!/ камней желчного пузыря происходило через 3-9 месяцев от начат лечения. Увеличение литогенных свойств желчи на фоне клиническог благополучия после отмены фармакотерапии и месячного перерыЕ может быть связано не только со снижением суммарного со держан V коньюгированных желчных кислот в дуоденальной желчи, но и

увеличением процентного содержания свободных желчных кислот (рис.10). Например, у больного Т. - диокси-холановых (с 0,2 до 2,2%) и литохолевой кислоты (с 8,5 до 10,8% при контроле 1,3 и 3,1% соответственно). У больной Ш. через месяц после этмены фармакотерапии помимо /величения свободных желчных кислот [особенно холевой) зыявлен дополнитель--1ый негативный фактор, который заключался в изменении соотношения коньюга-гов: в 2 раза по сравнению с контролем снижалось содержание

Г&Л rli

мньюг желчные 1-ты холестерин ммывг * к-ты Дом<т<яии * 70 I—. '

ш ГШ

ТХ tcx'txjx гх гм*гх®Х х лх

Рис. 10 Компоненты желчи и состав желчных кислот при положительном эффекте фармакотерапии больных ЖКБ (Т. - I и III ) и ( Ш. - II) препаратом хенодезоксихолевой кислоты темные столбики - контроль, светлые - показатели до лечения косая штриховка - показатели после лечения косая прерывистая штриховка - через месяц после

прекращения лечения ТХ - таурохолевая кислота

ТДХ + ТХДХ - тауродиоксихолановые кислоты ГХ -тликохолевая кислота

ГДХ + ГХДХ - гликодиоксихолановые кислоты X - холевая кислота ДХ + ХДХ - диоксихолановые кислоты ЛХ -литохолевая кислота

преобладающей до лечения таурохолевой кислоты, а содержание гли-«эдиоксихолановых кислот было повышено на 34,5% . Таким образом, на фоне клинического благополучия через месяц после прекращения приема хенодезоксихолевой кислоты вновь отмечается тенденция уве-пичения литогенных свойств желчи, причем в ряде случаев (в частности, / больной Ш.) могут возникнуть предпосылки более ускоренного процесса самнеобразования в желчном пузыре. У трех больных в сроки от 3 до 9

гЛ гЛ

ттт х сьш

Рис. 71 Компоненты желчи и состав желчных кислот при неэффективной фармакотерапии больных ЖКБ Jl.( I и III) и Ш.( II ) препаратом хенодезоксихолевой кислоты темные столбики - контроль, светлые - показатели до лечения, косая штриховка - показатели после лечения,

косая прерывистая штриховка - через месяц после прекращения лечения ТХ - таурохолевая кислота

ТДХ + ТХДХ - тауродиоксихолановые кислоты

ГХ - гликохолевая кислота

ГДХ + ГХДХ - гликодиоксихолановые кислоты

X - холевая кислота

ДХ + ХДХ - диоксихолановые кислоты

J1X - литохолевая кислота

месяцев лечения наблюдались негативные сдвиги в биохимическом составе желчи, которые были связаны с уменьшением содержания в дуоденальной желчи (за 30 минутный период секреции) коньюгирован-ных желчных кислот (рис.11). Например, у больной Л. содержание желчных кислот после 6 месяцев лечения уменьшилось в 3,9 раза, кроме того снижалось в 8 раз содержание таурохолевой кислоты (с 25,1 до 3,0%) и увеличивалось в 2,5 раза процентное содержание гликодиокси-холановых кислот. Значительно возрастало также содержание литохо-левой кислоты с 0,5 до 24,2% . При анализе случая сотсутствием фармакологического эффекта при лечении хенодезоксихолевой кислотой

зльная Ш.) нужно выделить низкую вероятность проявления активности епарата у тех больных, у которых до лечения понижен процент содер-1ния таурохолевой кислоты и повышено содержание лкодиоксихолановых кислот. Обоснованием этому может быть инги-рующее действие хенодезоксихолевой кислоты на синтез холевой слоты и соответственно снижение содержания коньюгатов холевой слоты. В результате своего рода заменительного эффекта количе-зо коньюгатов хенодезоксихолевой кислоты должно возрастать, а ходно нестабильное коллоидальное состояние желчи увеличиваться, зрастание содержания свободных желчных кислот, особенно диокси-пановых (с 0 до 13,8%) после прекращения лечения, вероятно, может /шивать процесс камнеобразования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

результате проведенного исследования установлено, что на начальных 1пах развития ЖКБ неблагоприятное прогностическое значение может еть:

увеличение в сыворотке крови больных с^ и р- глобулинов, тимоловой обы

увеличение содержания коньюгированных желчных кислот в желчи тровождается:

снижением количества таурохолевой кислоты увеличением гликодиоксихолановых кислот увеличением свободных желчных кислот, особенно холевой сочетание указанных изменений с гиперхолестеринемией и зышенным содержанием холестерина в желчи

противопоказанием к применению хенотерапии может являться чиженное до начала лечения содержание в дуоденальной желчи -/рохолевой кислоты и увеличение фракций гликодиоксихолановых и эбодных желчных кислот (особенно, диоксихолановых и литохолевой).

выводы

1. При физиологических условиях установлена динамика изменен общей концентрации коньюгированных желчных кислот желчи кишечного содержимого в течение суток у экспериментальных животнь которая была связана с приемом пищи и обусловлена, вероятн характерной для каждого вида организма кислотой (для крыс таурохолевой, для морских свинок - гликодиоксихолановыми кислотам!

2. В определенное время суток у экспериментальных животных (крь морских свинок) выявляется большая предрасположенность к увеличен! литогенности желчи, что определяется снижением холатохолестериновс коэффициента, сдвигами в содержании коньюгатов и увеличена концентрации свободных желчных кислот (особенно холевой литохолевой).

3. На ранних этапах алиментарных нарушений в эксперименте связана с избыточным поступлением жира с пищей, установле гиперхолестеринемия, зависимая от уровня содержания липидов рационе и одновременное увеличение концентрации коньюгированн желчных кислот, что вместе с изменением их состава является, вероят! начальной стадией процесса холелитиаза. При развитии патологическс процесса и ослаблении компенсаторных возможностей печени, напрот! происходит уменьшение содержания в желчи количест коньюгированных желчных кислот и увеличение концентрации свободн желчных кислот, что может способствовать усилению литогенных свойс желчи и образованию осадка холестерина.

4. У больных желчнокаменной болезнью обнаружено как уменьшен объема желчи, так и содержания в ней основных компонентов (кро фосфолипидов).

5. У больных ЖКБ установлено пониженное содержание гликоконьюгат и увеличенный процент тауроконьюгатов (в пузырной и дуоденальн желчи), что указывает на нарушение процесса коньюгации желчных кис/ с глицином в печени.

6. В дуоденальной и пузырной желчи больных ЖКБ установле

ютоверное увеличение содержания холевой кислоты.

Медикаментозное лечение больных ЖКБ препаратом нодезоксихолевой кислоты приводит к увеличению содержания в желчи ньюгированных желчных кислот, что наряду с возрастанием латохолестеринового коэффициента и уменьшением количества ободной холевой кислоты вызывает улучшение коллоидального стояния желчи и растворение холестериновых камней желчного пузыря. Эффективность хенотерапии и вероятность рецедива процесса мнеобразования может быть обусловлена исходно сниженным уровнем 'Держания таурохолевой кислоты, увеличением количества уднорастворимых фракций гликодиоксихолановых и свободных лчных кислот (особенно диоксихолановых и литохолевой). Выявленные обенности в биохимическом составе желчи могут свидетельствовать риорно о низкой фармакологической активности препарата нодезоксихолевой кислоты у таких больных.

Фактором риска процесса камнеобразования могут служить иментарные нарушения, ведущие к гиперхолестеринемии. Регуляция перхолестеринемии в этом случае осуществляется, вероятно, через ханизмы усиления экскреции холестерина и синтез желчных кислот. .Важное значение в стабилизации желчи имеет,очевидно, баланс ньюгированных и свободных желчных кислот, который нарушается у льных ЖКБ и связан со снижением тауроконьюгатов, увеличением 1Кодиоксихолановых и свободных желчных кислот, что может явиться таболической предпосылкой развития процесса холелитиаза.

СПИСОК РАБОТ, ПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

Цинамика суточного изменения концентрации холестерина в сыворотке эви и кишечном содержимом крыс при нормальном пищевом и этовом режиме//Биол. науки. - 1978. - N 7 (175). - С. 21-24. (в соавт. З.Крюкова)

Суточные изменения концентрации желчных кислот и фосфолипидов сыворотке крови и кишечном содержимом крыс//Акт. вопр.

гастроэнтерологии. - М., 1980. - N 12. - С. 119-125. 3. Об эффективности хенодезоксихолевой кислоты у больнь желчнокаменной болезнью//Сб.научн. докл. "Вопр. прак гастроэнтерологии." - Андижан, 1981. - С. 153-156. (в соавт. А.С.Логинс

3.С.Исакова, Э.С.Сисаш, Л.В.Молостова, М.Ф.Жигалова, С.С.Богдан ва, Ю.П.Бычков).

4. Об эффективности хенодезоксихолевой кислоты у больнь желчнокаменной болезнью//Акт. вопр. гастроэнтерологии. - М., 1981 N 13. - С. 11-17. (в соавт. А.С.Логинов, З.С.Исакова, Э.С.Сива! Л.В.Молостова, М.Ф.Жигалова).

5. Нарушение обмена желчных кислот у больных желчнокаменж болезнью//Повреждение и регуляторные процессы организма. - М., 198 С. 238. (в соавт. А.С.Логинов, Н.К.Матвеев, З.С.Исакова, Н.А.Жуковска!

6. Опыт длительного лечения больных желчнокаменной болезнью хен дезоксихолевой кислотой//Сб. "Гастроэнтерология - 83. Патолоп кишечника и растворение желчных камней": Мат. Респ. научн. kohi гастроэнт. при участии Всес. н. общества гастроэнтерологов. - Вильнк: 1983. - С. 235-237. (в соавт. А.С.Логинов, З.С.Исакова, Э.С.Сива! М.Г.Жигалова).

7. Влияние хенохола на состав желчных кислот у больных желчнокаменн< болезнью//Новый принцип лечения желчнокаменной болез! хенодезоксихолевой кислотой: Мат. симп. - Белград, 1985. - С. 41-47. соавт. Л.В.Молостова).

8. Синтез желчных кислот при ряде физиологических и патологическ состояний печени//V Всес. биохим. съезд (Тез. стенд, сообщений). - К Наука, 1986. - Т. 2. - С. 286. (в соавт. Л.В.Молостова, Н.А.АкованцеЕ С.Т.Мухина, М.М.Калашникова, В.В.Ульянова).

9. Желчные кислоты и ультра структура печени при высокожировс рационе у морских свинок//Патолог. физиология и эксперим. терапия 1987. - вып. 5. - С. 48-51. (в соавт. В.В.Ульянова).

10.Роль нарушения обмена желчных кислот в патогенезе желчнокаменн! болезни//Тез. докл. IV Всес. съезда патофизиологов "Нарушен! механизмов регуляции и их коррекция". - М., 1989. - Т. 3. - С. 1168. соавт. А.С.Логинов).

11.Роль нарушения метаболизма желчных кислот в патогене желчнокаменной болезни//Сб. научн. трудов "Цирроз печени". - М.,19£ - С. 84-87. (в соавт. Л.В.Молостова, А.С.Логинов).

12.The role of hepatic microsomal metabolism changes in the mechanism bile lipid secretion6 disturbance//Constituent Congress international Socie

>r Pathophysiology. Abstracts. - M., 1991. - P. 163. (L.V.Molostova, .S.Loginov, I.S.Agafonova, T.V.Skobeleva).

3.Влияние этанола на желчеотделительную функцию печени у крыс// иол. науки. - 1991. - N 3. - С. 24-30. (в соавт. Л.В.Молостова, .Г.Агафонова, С.Т.Мухина, Н.А.Карташова, В.В.Ульянова). 4.Энзимная утилизация активных форм кислорода и липидный состав эчени при ее токсическом поражении/Дез. докл. 6 Симп. по Биохимии лпидов. - Санкт-Петербург, 1995. - С. 64 (в соавт. Б.Н.Матюшин, .С.Логинов, Е.М.Рослова).