Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности состояния здоровья детей II диспансерной группы и возможности метаболической коррекции

На правах рукописи

ГНЕТНЕВА ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА

Особенности состояния здоровья детей II диспансерной группы и во шожности метаболической коррекции

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003470452

Москва - 2009 г.

003470452

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор КЛЮЧНИКОВ Сергей Олегович

доктор медицинских наук, профессор СУХОРУКОВ Владимир Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор НЕУДАХИН Евгений Васильевич -доктор медицинских наук, профессор ЗАХАРОВА Ирина Николаевна

Ведущее учреждение:

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в 14.00 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан « ^ » _ 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Котлукова Н.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время состояние здоровья детей в нашей стране не может не вызывать тревоги. Воздействие неблагоприятной экологической обстановки, не всегда адекватная поддержка со стороны детских лечебно-профилактических учреждений, напряженность в социальной сфере в первую очередь отражаются на процессах адаптации, роста и развития детей, их предрасположенности к различным заболеваниям.

Особый интерес вызывает состояние здоровья детей II диспансерной группы, как в плане поиска новых, более эффективных диагностических методик, так и в выборе необходимой тактики профилактических мероприятий. К этой группе относятся дети с функциональными и морфофункциональными нарушениями, часто и/или длительно болеющие, с общей задержкой физического развития, реконвалесценты (Приказ Минздрава России от 30.12.2003 г. № 621). Нарушения различных параметров здоровья у них являются, в основном, функциональными и потенциально корригируемыми.

Любые нарушения вегетативного тонуса и вегетативной реактивности отражаются на состоянии здоровья в целом, уменьшают устойчивость ребенка к условиям внешней среды. В то же время, по состоянию вегетативной нервной системы, оказывающей регулирующее воздействие на все уровни функционирования организма и обеспечивающей их взаимосвязь, можно оценить уровень напряженности адаптационных механизмов у ребенка и, соответственно, его компенсаторные возможности. (Первунина Т. М., 2003; Захарьева Н. Н., 2004; Fulton J.Е„ 2004; Hart C.L., 2005).

В последние десятилетия проведены многочисленные исследования в области клеточного энергообмена. Доказано нарушение функционирования митохондрий при различных патологических состояниях, таких как первичные митохондриальные заболевания, хронические болезни сердечно-сосудистой и нервной систем, ЖКТ (Вельтищев Ю.Е, 1999, 2000; Сухорукое B.C., 2004; Тозлиян Е.В., 2003 и др.). Изменение энергообмена в клетках может проявляться нарушениями в работе практически всех органов и систем, но наиболее выражено в самых

1

«энергозависимых» - это сердце, ЦНС, почки, эндокринная система (Казанцева JI.3., 1999, Клембовский А.И., Сухорукое B.C., 1999, Luft R., 1994).

Изучение активности ферментов клетки при малой травматичности позволяет оценить состояние всего цитоэнергетического статуса организма ребенка. Наиболее информативным является определение активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ), так как эти ферменты являются ключевыми в процессах аэробного и анаэробного гликолиза и снижение их активности является маркером общей митохондриальной дисфункции (Сухоруков B.C. и др., 2001). При этом мало изучен вопрос о возможном влиянии на энергообмен с помощью энерготропных препаратов.

Одним из наиболее перспективных в этом ряду является коэнзим Q10, выполняющий в организме человека 2 важнейшие функции - коферментную и антиоксидантную. В этом качестве коэнзим Q10 превосходит все остальные естественные антиоксиданты, кроме того, уникальной является его способность самостоятельно восстанавливаться.

Исходя из вышеизложенного, была определена цель исследования: определение значения вегетативных характеристик, показателей клеточного энергообмена и их взаимосвязей в оценке состояния здоровья детей И диспансерной группы, а также обоснование целесообразности их коррекции.

Задачи исследования:

1. Дать комплексную оценку состояния здоровья детей II диспансерной группы.

2. Изучить показатели кардиоинтервалографии для оценки вегетативного статуса обследуемых детей.

3. Выявить особенности показателей клеточного энергообмена у детей II диспансерной группы здоровья с помощью цитохимической оценки активности внутриклеточных ферментов и установить их клинико-диагностическое значение.

4. Определить возможные взаимосвязи между вегетативным статусом детей, состоянием их клеточного энергообмена и степенью тревожности.

5. Оценить возможность метаболической коррекции выявленных нарушений различных характеристик здоровья с помощью коэнзима Q10 у детей разного возраста и пола.

2

Научная новизна.

Впервые дана комплексная оценка возрастных и половых различий состояния клеточного энергообмена, вегетативного статуса и уровня тревожности у детей II диспансерной группы. При этом установлена четкая корреляционная зависимость процессов адаптации, выражающихся в показателях кардиоинтервалографии у детей от возраста, пола и исходного уровня клеточного энергообмена.

У детей II диспансерной группы здоровья дошкольного и младшего школьного возраста вне острых заболеваний доказано наличие изменения вегетативной регуляции и изменений клеточного энергообмена.

Впервые доказана целесообразность дифференцированного подхода для определения тактики ведения и прогнозирования результатов метаболической коррекции выявленных нарушений у детей II диспансерной группы здоровья с разным уровнем активности сукцинатдегидрогеназы в лимфоцитах периферической крови.

Впервые получены данные, которые позволяют предположить существование двух принципиально различных компенсаторных механизмов внутриклеточной реактивности у детей, в том числе в ответ на метаболическую коррекцию.

Практическая значимость.

Полученные в процессе исследования результаты подтверждают целесообразность использования таких диагностических методов, как кардиоинтервалография, цитохимическое измерение активности внутриклеточных ферментов для объективной оценки состояния здоровья и адаптационных возможностей детей II диспансерной группы здоровья дошкольного и младшего школьного возраста.

Применение некоторых психологических диагностических методик, в частности, определение степени тревожности с помощью 8-цветового модифицированного теста Люшера, дает дополнительную информацию об индивидуальных компенсаторных возможностях ребенка.

Применение водорастворимой формы коэнзима (210 у детей II диспансерной

группы здоровья нормализует состояние их вегетативного статуса и показатели

энергообмена, что позволяет рекомендовать его использование в комплексе

3

профилактических мероприятий.

Апробация и внедрение результатов работы.

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции сотрудников кафедры детских болезней № 3 РГМУ, Московского НИИ Педиатрии и Детской Хирургии и сотрудников 4-ой Детской инфекционной больницы г. Москвы 25 ноября 2008 г.

Результаты исследования внедрены в практику работы 4-ой Детской инфекционной больницы г. Москвы. Материалы диссертации используются при обучении студентов, клинических ординаторов и интернов.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Результаты исследования доложены на I объединенном форуме детских врачей в г. Орел (2008), XV конгрессе «Человек и лекарство» (2008), конференции «Фармакотерапия в педиатрии» в г. Иваново (2008), VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2007), конференции «Фармакология и диетотерапия в педиатрии» (2007).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста, содержит

введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и

список литературы, включающий_отечественных и_зарубежных источников.

Работа иллюстрирована_таблицами и_рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на кафедре детских болезней № 3 ГОУ ВПО РГМУ (зав. кафедрой - профессор, д.м.н. Ключников С.О.), на базе оздоровительного отделения ДИБ № 4, детского сада № 1479 ЗАО, нефрологического санатория № 6 г. Москвы.

В основу работы положены результаты обследования и наблюдения 93 детей дошкольного и младшего школьного возраста (от 3 до 11 лет), из них 57 мальчиков и 36 девочек.

Дети для исследования отбирались случайным образом. Критерием

исключения были острые или обострение хронических заболеваний в течение месяца до начала исследования и во время него. В результате изучения медицинской документации оказалось, что абсолютное большинство детей относится ко II группе здоровья.

Сравнительный анализ проводился в группах детей, разделенных по полу и возрасту (дети до 5 лет и старше). По ходу исследования возникла необходимость также разделить на отдельные группы детей с разным уровнем активности цитохимического фермента, характеризующего аэробный обмен клетки -сукцинатдегидрогеназы. Эти дети составили 2 группы — с низким уровнем активности сукцинатдегидрогеназы и с нормальным или несколько повышенным уровнем активности.

На каждого ребенка заполнялась специальная карта обследования, включающая результаты антропометрии, данные клинического осмотра, показатели заболеваемости за предшествующий год, полные диагнозы (при их наличии), а также данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Антропометрия включала измерение роста, веса, окружностей головы и груди с последующей обработкой данных с помощью центильных таблиц и определением уровня и гармоничности развития.

Проводилось лабораторное исследование общих анализов крови и мочи.

Всем детям была проведена электрокардиография и кардиоинтервалография, по показаниям - УЗИ внутренних органов.

Вегетативный статус детей определялся с помощью кардиоинтервалографии в соответствии с рекомендациями Р.М.Баевского (1984, 1986 гг.). Исследование проводилось утром не менее чем через 1 час после завтрака, после объяснения детям основных правил предстоящих процедур для исключения возможной негативной реакции и включала в себя регистрацию 100 кардиоциклов во II стандартном отведении ЭКГ в положении лежа и стоя с последующим математическим анализом полученных данных. Проведение клиноортостатической пробы позволило определить один из трех возможных вариантов вегетативной реактивности -асимпатикотонический, нормальный (симпатикотонический) и

гиперсимпатикотонический (Н.А.Белоконь, 1987).

Специальное обследование состояло в изучении степени активности основных ферментов, катализирующих аэробный и анаэробный обмены клетки -сукцинатдегидрогеназы и лактатдегидрогеназы в лимфоцитах периферической крови (метод Пирса, 1957) в модификации Р.П. Нарциссова (1986), с последующей визуальной и компьютерной морфометрией (пакет программ «Видеотест», по методу B.C. Сухорукова, Е.В. Тозлиян).

СДГ - сукцинатдегидрогеназа - является маркерным ферментом митохондрий, отражающим их функциональное состояние. Она катализирует реакции цикла трикарбоновых кислот (цикла Кребса), а также является частью II комплекса дыхательной цепи митохондрий. Фермент прочно связан с внутренней митохондриальной мембраной.

ЛДГ - лактатдегидрогеназа - один из ключевых ферментов гликолиза. В условиях энергетического напряжения компенсаторно активизируется анаэробный путь утилизации глюкозы, при этом активность ЛДГ повышается. Фермент в основном локализован в цитоплазматическом матриксе, непрочно связанный с клеточными структурами.

Было проведено также психологическое тестирование детей с помощью 8-цветового модифицированного теста Люшера с определением степени тревожности, которая оценивалась по балльной системе.

Статистическая обработка результатов проводилась стандартными методами, принятыми в медико-биологической практике, при помощи программы Microsoft Excel 7,0 (Windows 97). Определялись средние величины (М), ошибки средней (т), стандартное отклонение (sd). Сравнение показателей в исследуемых группах между собой и с нормативными показателями проводилось с использованием критерия Стьюдента, по Манну-Уитцу.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе клинико-анамнестических данных мы выяснили, что на момент поступления в детские дошкольные образовательные учреждения все дети были привиты по возрасту, прошли диспансеризацию. При осмотре выявлено только 2

практически здоровых ребенка. Остальные 91 относились ко II группе здоровья и имели изменения в состоянии здоровья различной степени выраженности. Структура выявленной патологии (в соответствии с данными медицинской документации) представлена на диаграмме 1.

Диаграмма 1. Структура патологии у детей в зависимости от возраста (%)

(ФИСС - функциональные изменения сердечнососудистой системы, ВСД -вегетососудистая дистопия, МВС - мочевыделительная система, KMC - костно-мышечная система, ЧБД - часто болеющие дети)

У детей до 5 лет чаще встречались аденоиды 1-2 степени, поражение сердечнососудистой системы в виде функциональных изменений и нейро-циркуляторной дистонии, патология мочеполовой системы. Среди них больше часто болеющих детей, В то же время старшие дети чаще имеют поражение ЖКТ в виде дискинезии желчевыводящих путей, реактивных изменений поджелудочной железы, патологию костно-мышечной системы (уплощение стоп, нарушения осанки). Гипертрофия миндалин 1-2 степени и энурез встречались в обеих возрастных группах с практически одинаковой частотой. Сочетанная патология была отмечена у 76 детей (81,7%).

Проведенное антропометрическое обследование показало, что большинство детей имеют среднее гармоничное физическое развитие. При этом у девочек несколько чаще, чем у мальчиков, отмечаются как крайние для своего возраста значения показателей роста и веса, так и дисгармоничность развития.

При оценке исходного вегетативного тонуса выявлено, что у большинства детей преобладает ваготония (у 65,7% девочек и 62,2% мальчиков). Эйтония несколько чаще встречалась у мальчиков - 34%, 28,5% - у девочек. Симпатикотония и гиперсимпатикотония отмечались у незначительного количества детей (2,9% и 1,9% соответственно). Почти половина детей имели нормальную вегетативную реактивность (48,6% девочек и 49% мальчиков). Избыточная вегетативная реактивность несколько чаще отмечалась у девочек, чем у мальчиков (31,4% и 26,5% соответственно), а недостаточная - у мальчиков (24,5% и 20% соответственно). Достаточно высокий процент встречаемости менее благоприятных уровней вегетативной реактивности наряду с нормальными для данной возрастной категории детей вариантами вегетативного тонуса могут свидетельствовать о напряжении в системе вегетативного обеспечения.

При исследовании клеточного энергообмена изучалась степень активности СДГ и ЛДГ, а также так называемая гетерогенность гранул ферментов, то есть равномерность их распределения в лимфоцитах. Данные по активности изучаемых ферментов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели активности ферментов лимфоцитов в зависимости от пола и возраста

Фермент гранул/ кл Девочки Мальчики Норма (Тозлиян Е.В., 2002, Шабельникова Е.И., 2005)

До 5 лет, п=10 Старше 5 лет, п=26 До 5 лет, п=19 Старше 5 лет, п=38 До 5 лет Старше 5 лет

СДГ 15,6±1,7* 14,17± 1,15 14,52±1,1 12,83±0,82* 14,5-18,8 18-20

ЛДГ 12,6±0,94* 10,76±0,73* 11,4±0,59 11,62±0,9 8-18 10-17

* - р<0,05 при сравнении в исследуемых группах

Уровень ферментов в среднем находился в пределах возрастных норм. Снижение активности СДГ по сравнению с нормой отмечалось только в возрастной группе старше 5 лет, причем у мальчиков это снижение было более выражено. Показатели ЛДГ находились в пределах нормы, с некоторой тенденцией к снижению у более старших детей. При этом более чем у половины детей была

отмечена гетерогенность распределения гранул ферментов по клеткам, что может говорить о напряжении процессов адаптации, более выраженном у девочек (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Гетерогенность распределения гранул ферментов в лимфоцитах в зависимости от пола (%).

Учитывая значительные различия в индивидуальных показателях активности ферментов лимфоцитов, особенно для сукцинатдегидрогеназы, мы сочли возможным разделить всех детей на 2 группы в зависимости от уровня активности СДГ - группа детей с показателями ниже нормы (I) и группа с показателями, соответствующими норме или выше нормальных (II). Дальнейшее исследование показало целесообразность такого разделения и необходимость дифференцированного подхода как для оценки состояния здоровья детей, так и для разной тактики их ведения.

Исследование показателей здоровья детей в зависимости от уровня активности сукцинатдегидрогеназы.

Обследованные дети были разделены на 2 группы с учетом уровня активности сукцинатдегидрогеназы. Условной границей раздела стала величина СДГ, равная 14,5 гр/кл. Это нижняя граница нормы для детей до 5 лет, установленная в результате научных исследований Тозлиян Е.В. (2002), Шабельниковой Е.И. (2005) и др. Дети с показателями активности сукцинатдегидрогеназы ниже 14,5 гранул на клетку были отнесены к первой группе. Во вторую группу вошли дети с более высокими показателями.

По возрасту детей и половому составу обе группы были сопоставимы.

9

Изучение структуры патологии у детей 2-х групп выявило существенные различия (диаграмма 3).

Диаграмма 3. Структура патологии у детей с разным уровнем активности сукцинатдегидрогеназы (%).

У детей с пониженным уровнем активности сукцинатдегидрогеназы чаще отмечались аденоидные вегетации 1-2 степени, гипертрофия миндалин 1-2 степени, патология сердечнососудистой системы и органов ЖКТ, нарушения костно-мышечной системы. В то же время дети с нормальным или повышенным уровнем активности сукцинатдегидрогеназы чаще имели патологию мочевыделительной системы. Количество часто болеющих детей было примерно одинаковым в обеих группах.

При антропометрическом исследовании выявлено, что большинство детей обеих групп имели физическое развитие среднее, гармоничное. При этом у детей I группы чаще, чем у детей II группы встречались показатели роста ниже среднего и низкие (16,7% и 5,8% соответственно) и дисгармоничность развития (16,6% и 2,9% соответственно).

При изучении вегетативного статуса детей этих двух групп, существенных различий в исходном вегетативном тонусе выявлено не было. У большинства детей преобладала ваготония (более 60%), у трети детей отмечалась эйтония (31%). Нормотонический вариант реактивности встречался у 56,2% детей с нормальным и повышенным уровнем активности сукцинатдегидрогеназы и у 45,7% детей с пониженным уровнем сукцинатдегидрогеназы. Менее благоприятные для адаптации

недостаточный и избыточный варианты реактивности чаще отмечались у детей I группы, чем у II (54,3% и 43,8% соответственно). При статистической обработке данных в I группе детей установлена прямая корреляционная зависимость между вегетативной реактивностью и степенью тревожности детей (г=0,55). Во II группе детей выявлена умеренная обратная корреляция вегетативного статуса с активностью ЛДГ (г=-0,39).

При исследовании активности ферментов лимфоцитов периферической крови получены данные, представленные в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели активности СДГ и ЛДГ у детей двух групп

Фермент I группа II группа Норма (Тозлиян Е.В., 2002, Шабельникова Е.И., 2005)

До 5 лет, п=14 Старше 5 лет, п=34 До 5 лет, п=14 Старше 5 лет, п=20 До 5 лет Старше 5 лет

СДГ 1р/кл 10,56±0,42*** 10,19±0,39*" 19,27±0,7*" 18,58±0,74*" 14,5-18,8 18-20

Значения 3,35 - 14,28 14,7-25,46

ЛДГ гр/кл 9,66±0,15* 9,0±0,36* 14,17±0,54 * 15,94±1,05* 8-18 10-17

Значения 5,0-15,6 10,0 - 22,24

* - р<0,05, *** - р<0,001 при сравнении показателей двух групп

Как видно из представленных в таблице 2 данных, у детей I группы с относительно сниженной активностью сукцинатдегидрогеназы показатели активности лактатдегидрогеназы оставались близкими к нормальным. У детей II группы средние показатели активности лактатдегидрогеназы были в пределах нормы.

Исследование распределения гранул ферментов в клетках показало, что во II группе наблюдалось значительно больше детей с гетерогенностью распределения гранул как сукцинатдегидрогеназы (58,6% при р<0,04), так и лактатдегидрогеназы (27,6% при р<0,04). Это, возможно, свидетельствует о том, что, несмотря на нормальные показатели активности внутриклеточных ферментов, у этих детей процесс адаптации протекает достаточно напряженно. Нельзя исключить, что в

11

определенных условиях, например, при развитии острого респираторного заболевания, стрессе, это может способствовать срыву адаптационных процессов.

При изучении зависимости между активностью ферментов и другими показателями здоровья детей I группы, нами выявлены устойчивые обратные корреляционные связи между активностью сукцинатдегидрогеназы и гетерогенностью распределения гранул сукцинатдегидрогеназы (г=-0,42), а также гетерогенностью распределения гранул лактатдегидрогеназы (г=-0,5). Отмечена положительная корреляция гетерогенности распределения гранул сукцинатдегидрогеназы с гетерогенностью распределения гранул лактатдегидрогеназы (г=0,44). Для детей II группы устойчивых корреляционных связей выявлено не было.

Нами было также проведено исследование психологического состояния детей. Обследование проводилось с помощью восьмицветового модифицированного теста Люшера с определением степени тревожности. Сущность метода состоит в выборе ребенком наиболее понравившихся ему цветов из стандартного набора. При этом фиксируется последовательность выбора, и на основании цветовых предпочтений оценивается степень тревожности по балльной системе. Наибольшее количество баллов соответствует максимальной степени тревожности.

Проведенное тестирование показало, что уровень тревожности имеет различия в зависимости от пола детей и уровня активности сукцинатдегидрогеназы. Наиболее выражена тревожность у детей с относительно компенсированными показателями энергообмена (3,2±0,39) и у мальчиков (3,09±0,35). При этом корреляционных связей у этих детей с другими параметрами здоровья выявлено не было. У девочек и детей I группы с относительной недостаточностью клеточного энергообмена на фоне более низких показателей тревожности (2,73±0,48 и 2,5±0,42 соответственно), выявлено большое количество взаимосвязей с другими показателями цитохимической активности и вегетативного статуса детей.

Выявлена прямая корреляция степени тревожности с исходной вегетативной реактивностью (г=0,55). То есть, большая степень тревожности отмечается у детей с преобладающим гиперсимпатическим влиянием на сердечный ритм. Кроме того, у детей I группы выявлена сильная обратная корреляция между степенью 12

тревожности и гетерогенностью распределения гранул сукцинатдегидрогеназы по лимфоцитам после проведенной метаболической коррекции (г=-0,59). То есть, чем больше исходная степень тревожности, тем более равномерно стали распределяться гранулы сукцинатдегидрогеназы по клеткам. Возможно, это свидетельствует о том, что при более высоком уровне тревожности активация энергообменных процессов идет по пути усиления активности ферментов, а не по пути увеличения гетерогенности распределения гранул по клеткам.

Оценка эффективности применения коэнзима 010 (Кудесан) у детей.

Для метаболической коррекции мы использовали водорастворимую форму коэнзима С)10, препарат Кудесан (Аквион). Препарат получали 42 ребенка, отобранные случайным методом. После окончания коррекционного курса (3 недели) дети были обследованы по первоначальной схеме.

При оценке изменений вегетативного статуса детей были получены данные, представленные на диаграммах 4 и 5.

Диаграмма 4. Динамика вегетативного тонуса у детей в зависимости от пола (% от исходного уровня).

Диаграмма 5. Динамика вегетативной реактивности у детей в зависимости от пола (% от исходного уровня).

Как видно из представленных на диаграммах 4 и 5 данных, наибольшие изменения произошли в группе девочек. У них было отмечено увеличение вагусного влияния на сердечный ритм, уменьшение асимпатикотонической реактивности при увеличении нормотонии и гиперсимпатикотонического варианта реактивности. У мальчиков изменения вегетативного тонуса и реактивности были менее выражены.

Таким образом, после проведенной коррекции показатели вегетативного статуса имели значительные отличия, зависящие от пола детей. Максимальные изменения отмечались у девочек. В ответ иа проводимую терапию у них наблюдалось нарастание холинергических влияний на сердечный ритм и значительное снижение асимпатикотонической вегетативной реактивности. Это свидетельствует о нормализации вегетативной обеспеченности девочек на фоне приема энерготропного препарата. Некоторое увеличение

гиперсимпатикотонической реактивности, возможно, носит временный компенсаторный характер, а стабилизация вегетативного баланса требует удлинения времени проводимой коррекции. Незначительность изменений аналогичных показателей у мальчиков, возможно, свидетельствует о меньшей лабильности их вегетативного статуса.

Изменения показателей внутриклеточной активности сукцинатдегидрогеназы

и лактатдегидрогеназы в результате проведенной метаболической коррекции

представлены в таблице 3. 14

Таблица 3.

Динамика активности ферментов у обследуемых детей

Ферменты Девочки Мальчики

До 5 лет Старше 5 лет До 5 лет Старше 5 лет

До лечения динамика До лечения динамика До лечения динамика До лечения динамика

СДГ 15,6*1,7 19,Ш,6* 14Д±1Д 15,4±1,5 14,5±1,1 18,4±1,4* 12,8±0,8 15,4±1Д*

% 22,3 8,4 26,9 19,6

ЛДГ 12,6±0,9 14,1±1,5 10,840,8 15,9±1,0*" 11,4±0,6 14,6±и 11,6±0,9 15,8±0,9*"

% 11,5 47,7 27,5 36,3

* - р<0,05, *** - р<0,001 при сравнении в динамике.

Как видно из представленных в таблице 3 данных, у всех детей отмечался прирост средних показателей активности ферментов. Активность сукцинатдегидрогеназы максимально возросла у мальчиков - до 5 лет (на 26,9%) и старше (на 19,6%). У девочек этот прирост составил соответственно 22,3% и 8,4%. Для лактатдегидрогеназы был отмечена еще более выраженная положительная динамика показателей. На 47,7% увеличилась степень активности ЛДГ у девочек старше 5 лет. У мальчиков старше 5 лет это увеличение составило 36,3%, у более младших детей - 27,5% у мальчиков и 11,5% у девочек.

Оценивая степень повышения активности ферментов, можно сделать вывод, что нормализация показателей активности лактатдегидрогеназы происходит выраженнее, чем показателей активности СДГ. Это может быть косвенным свидетельством относительного усиления роли анаэробного обмена в ответ на энерготропную терапию у детей. Другая возможная причина заключается в том, что исходно нарушение аэробного пути утилизации глюкозы в виде понижения активности сукцинатдегидрогеназы было более выражено и, соответственно, для восстановления нормального уровня активности СДГ может понадобиться больше, чем 3 недели метаболической коррекции.

В результате проводимой терапии гетерогенность распределения гранул СДГ и ЛДГ в лимфоцитах стала встречаться реже (диаграммы 6 и 7).

ео

50 40

30 20 10 О

□ сдг

48,9

»3,3

исходно динамика

Девочки

исходно | Динамика Мальчики

Диаграмма 6. Динамика гетерогенности распределения гранул сукцинатдегидрогеназы в лимфоцитах в зависимости от пола детей (%).

30 25 20 15 10 5 0

О ЛДГ

27.3

исходно | динамика Девочки

14,3

исходно | Динамика Мальчики

Диаграмма 7. Динамика гетерогенности распределения гранул лактатдегидрогеназы в лимфоцитах в зависимости от пола (%).

Наибольший ответ на проводимую коррекцию был получен у девочек, у которых гетерогенность распределения гранул изначально отмечалась чаще. У них отмечена отчетливая тенденция к более однородному распределению гранул сукцинатдегидрогеназы с 59,1% до 33,3%, лактатдегидрогеназы - с 27,3% до 16,7%. При исходно более низком проценте встречаемости гетерогенности распределения гранул, у мальчиков отмечалось незначительное урежение случаев неравномерного распределения гранул по клеткам. Для сукцинатдегидрогеназы - с 48,9% до 45%, для лактатдегидрогеназы - с 17,4% до 14,3%.

Таким образом, на фоне проводимой метаболической коррекции, выявлены значительные различия в изменениях цитохимических показателей внутриклеточного энергообмена у детей, зависящие от пола. 16

Метаболическая коррекция у детей с исходно разными уровнями показателей

цитохимической активности.

При изучении изменений со стороны вегетативной нервной системы на фоне терапии были по лучены данные, представленные на диаграммах 8 и 9.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

ДО

динамика

1 группа

IГ иперсимпатикотония 3 □ Симпатикотония ЗО Эйтония \ □ Ваготония

до | динамика 2 группа

Диаграмма 8. Динамика вегетативного тонуса у детей в зависимости от исходного уровня сукцинатдегидрогеназы.

100% -90% -80% -70% -60% 50% ч 40% 30% 20% -10% 0% -

до ( динамика 1 группа

дх\_5лчх_Л ■

_______________ Р

□ Гиперсимпатикотония

Нормотония О Асимпатикотония

до { динамика 2 группа

Диаграмма 9. Динамика вегетативной реактивности у детей в зависимости от исходного уровня сукцинатдегидрогеназы.

Как следует из представленных диаграмм, у детей I группы на фоне оставшегося практически без изменений вегетативного тонуса произошло значительное (почти в 2 раза) уменьшение менее благоприятной асимпатикотонической вегетативной реактивности за счет увеличения нормальной.

У детей II группы изменения вегетативного тонуса не отмечено, за исключением некоторого увеличения избыточного влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Изменения показателей активности изучаемых внутриклеточных ферментов представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Динамика активности ферментов у детей двух групп

Ферменты гр/кл I группа II группа

Старше 5 лет До 5 лет Старше 5 лет

До лечения динамика До лечения динамика До лечения динамика

СДГ 10,19±0,4 15,46±1,2** 19,27±0,7 18,33±1,оГ* 18,58±0,74 17,12*1,3**

% 51,7% -4,9% -7,8%

ддг 9,0±0,36 16,01±1,12 14,17±0,5 14,12±0,99** 15,94±1,05 14,97±1,85

% 77,9% -0,4% -6,1%

** - р<0,005 при сравнении динамики показателей

Как следует из представленных в таблице 4 данных, значительный прирост всех показателей произошел только в группе детей с исходно низкими значениями активности ферментов. Показатели активности сукцинатдегидрогеназы выросли на 51,7%, лактатдегидрогеназы - на 77,9%. В целом в группе детей с исходно низкими показателями активности СДГ увеличение активности дегидрогеназ составило более чем 50%. Во второй группе отмечалось некоторое снижение средних значений, не выходящее за пределы нормальных показателей. Отмечено снижение только тех показателей, которые исходно превышали норму, что может также свидетельствовать о регулирующем эффекте энерготропной терапии на состояние клеточного метаболизма у детей.

Мы проанализировали гетерогенность распределения гранул изучаемых ферментов в лимфоцитах у детей в динамике. Данные представлены на диаграммах 10 и И.

70 60 50 40 30 20 10 58,6 ОСДГ

48,7 1 47,6

1

. 27

1

1СХОДНС | динамик 1 группа а (СХОДНС ) динамик 2 группа а

Диаграмма 10. Гетерогенность распределения гранул сукцинатдегидрогеназы в лимфоцитах в динамике у детей двух групп (%).

30 25 20 15 10 5 0

15,4

исходно I динамика 1 группа

27,6

23,8

□ЛДГ

исходно | динамика 2 группа

Диаграмма 11. Гетерогенность распределения гранул лактатдегидрогеназы в лимфоцитах в динамике у детей двух групп (%).

Как видно из представленных на диаграммах 10 и 11 данных, неоднородность распределения гранул сукцинатдегидрогеназы и лактатдегидрогеназы стала значительно реже встречаться у детей первой группы: для СДГ - с 48,7% до 27,3%; для ЛДГ - с 15,4% до 0%. В то же время у детей второй группы, при исходно более частой встречаемости гетерогенности распределения гранул, динамика была значительно меньше: для СДГ - с 58,6% до 47,6%, для ЛДГ - с 27,6% до 23,8%.

Таким образом, выделение 2-х групп с разным уровнем исходной активности сукцинатдегидрогеназы оказалось оправданным, в том числе и при оценке

эффективности проведенной терапии. Значительное повышение уровня активности как сукцинатдегидрогеназы, так и лактатдегидрогеназы наряду с достоверным уменьшением гетерогенности распределения гранул ферментов в первой группе свидетельствует о целесообразности назначения энерготропной терапии этой категории детей. Вторая группа детей, несмотря на кажущуюся благополучность энергетического обеспечения, также заслуживает пристального внимания. После применения коэнзима (210 изначально более высокие показатели гетерогенности распределения гранул ферментов у этих детей несколько снизились. Это подтверждает необходимость дальнейшего изучения возможности применения энерготропной поддержки при исходно нормальных показателях активности сукцинатдегидрогеназы у детей и уточнения механизмов действия препаратов метаболического ряда.

Проведенное исследование позволило нам сформулировать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Дети II диспансерной группы вне острых заболеваний имеют нарушения здоровья различной степени выраженности, коррелирующие с возрастом и полом. У детей в возрасте до 5 лет чаще наблюдаются патология мочеполовой и сердечнососудистой систем, у детей старше 5 лет - поражения костно-мышечной системы и желудочно-кишечного тракта. У девочек чаще, чем у мальчиков отмечаются как крайние значения показателей роста и веса, так и дисгармоничность развития.

2. Большинство детей в возрасте от 3 до 11 лет имеют ваготоническую направленность регуляции сердечного ритма при нормальной реактивности. У мальчиков чаще отмечается асимпатикотонический вариант реактивности, у девочек - гиперсимпатикотония. Это свидетельствует о разных уровнях компенсаторных процессов у детей, зависящих от пола.

3. Средние показатели активности ферментов лимфоцитов (сукцинатдегидрогеназы и лактатдегидрогеназы) у детей II диспансерной группы здоровья находятся в пределах возрастных норм с тенденцией к уменьшению у

мальчиков, особенно старше 5 лет, что может свидетельствовать о снижении у них компенсаторных возможностей. Значительный разброс индивидуальных показателей активности ферментов, а также высокий процент гетерогенности распределения гранул СДГ и ДЦГ в клетках может рассматриваться как свидетельство напряженности в системе клеточного энергообмена у этих детей.

4. Показатели состояния здоровья детей значительно различаются в зависимости от уровня активности сукцинатдегидрогеназы. При исходно низких уровнях активности данного фермента больше детей имеют физическое развитие ниже среднего и дисгармоничное и менее благоприятные уровни вегетативной реактивности (асимпатикотонический и гиперсимпатикотонический). У детей с нормальным или повышенным уровнем активности сукцинатдегидрогеназы преобладает среднее гармоничное физическое развитие, ваготония с нормальной реактивностью, но чаще встречается гетерогенность распределения гранул ферментов в лимфоцитах, что, возможно, также свидетельствует о напряженности адаптационных механизмов.

5. Наибольшая степень тревожности выявлена у мальчиков, а также у детей с исходно нормальным или повышенным уровнем активности сукцинатдегидрогеназы. Степень тревожности детей прямо коррелирует с вегетативной реактивностью, при этом более выраженные зависимости отмечаются у девочек. У них также отмечена взаимосвязь тревожности с показателями клеточного энергообмена.

6. Применение водорастворимой формы коэнзима С? 10 оказывает выраженное действие на состояние здоровья детей II диспансерной группы, что подтверждается нормализацией показателей вегетативного статуса и состояния клеточного метаболизма.

7. Наибольшее изменение показателей энергообмена отмечено у детей до 5 лет и у детей с исходно низкими показателями активности СДГ, при этом максимальный эффект от энерготропной коррекции наблюдался у девочек с асимпатикотоническим вариантом реактивности.

8. Получены убедительные данные, позволяющие предположить наличие двух различных механизмов метаболической реактивности в виде повышения

21

активности сукцинатдегидрогеназы у детей с симпатическим вариантом реактивности, и увеличения гетерогенности распределения гранул ферментов у детей с преобладающим гуморальным звеном вегетативной обеспеченности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети II диспансерной группы здоровья вне острых заболеваний нуждаются в тщательном наблюдении с применением дополнительных методов обследования, таких как кардиоинтервалография и определение активности внутриклеточных ферментов (сукцинатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы). При этом целесообразно разделение детей на группы в зависимости от уровня активности сукцинатдегидрогеназы для выбора тактики ведения, оценки компенсаторных механизмов и эффективности проводимой терапии.

2. Доклиническим методом обследования, позволяющим получить дополнительную информацию об индивидуальных особенностях ребенка, может быть психологическое тестирование с помощью восьмицветового модифицированного теста Люшера.

3. Применение водорастворимой формы коэкзима ()10 (Кудесан) может быть рекомендовано для использования в оздоровительных схемах у детей II диспансерной группы здоровья амбулаторно и в условиях лечебно-профилактических учреждений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. С.О.Ключников, Е.С.Гнетнева, Т.Н.Накостенко, В.С.Сухоруков. Применение Кудесана (Коэнзима Q10) у часто болеющих детей. Педиатрия 2007/Том 86/№ 2.-С. 80-83.

2. С.О.Ключников, Е.С.Гнетнева, В.С.Сухоруков. Оценка влияния препарата Кудесан на некоторые функциональные и метаболические показатели у детей. XIV конгресс «Человек и лекарство», тезисы докладов (16-20 апреля 2007г.).-С. 702-703.

3. С.О.Ключников, Е.С.Гнетнева. Убихинон (коэнзим Q10). Клинические аспекты. Лечащий врач/№ 7 2007 г. - С. 86 - 87.

4. Е.С.Гнетнева. Нужен ли детям Коэнзим Q10? Сборник материалов конференции «Фармакология и диетотерапия в педиатрии» (17-18 октября 2007 г.). - С. 35.

5. Е.С.Гнетнева, М.С.Ключников, С.О.Ключников. Целесообразность применения Коэнзима Q10 при коррекции адаптационных нарушений у детей. Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (23-25 октября 2007 г.). - С. 196 - 197.

6. Е.С.Гнетнева- Возможность коррекции нарушений адаптации у детей с помощью энерготропной терапии. Материалы XV конгресса «Человек и лекарство». М., 2008. - с. 609.

7. С.О.Ключников, Е.С.Гнетнева. Убихинон (коэнзим Q10): теория и клиническая практика. Педиатрия 2008/Том 87/№ 3. - С. 103 - 110.

8. Е.С.Гнетнева, С.О.Ключников. Опыт применения Коэнзима Q10 при реабилитации детей с хронической нефропатологией. Вестник РГМУ № 4 (63), 2008. Специальный выпуск. Материалы I объединенного форума детских врачей. Г. Орел, 19-23 мая 2008 г, - С. 55.

9. В.С.Сухоруков, С.О.Ключников, Е.С.Гнетнева, А.И.Крапивкин. Вторая диспансерная группа здоровья. Варианты адаптационных возможностей. Вестник РГМУ № 4 (63), 2008. Специальный выпуск. Материалы I объединенного форума детских врачей. Г. Орел, 19-23 мая 2008 г. - С. 174.

Список сокращений:

А Мо - амплитуда моды

ВНС - вегетативная нервная система

ВР - вегетативная реактивность

ВСР - вариабельность ритма сердца

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ИН - индекс напряжения

КИГ - кардиоинтервалография

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

Мо - мода

ССС - сердечно-сосудистая система СДГ - сукцинатдегидрогеназа ЧБД - часто болеющие дети

ФИСС - функциональные изменения сердечно-сосудистой системы

Актуальность темы.

В настоящее время состояние здоровья детей в нашей стране не может не вызывать тревоги. Негативное воздействие экологической обстановки, не всегда достаточная поддержка со стороны детских лечебно-профилактических учреждений, напряженность в социальной сфере в первую очередь отражается на процессах адаптации, роста и развития детей, их предрасположенности к различным заболеваниям. Из года в год нарастают тенденции ухудшения состояния здоровья детей. При этом несовершенная тактика реабилитационных и профилактических мероприятий приводит к дальнейшему увеличению количества диагнозов у детей, появлению нарушений, вызванных ятрогенными факторами, формированию скептического отношения со стороны родителей к врачебной науке в целом.

Выход из сложившейся ситуации может заключаться в поиске малоинвазивных, но высокоинформативных технологий обследования, позволяющих распознать болезнь до ее клинической манифестации. Особого внимания здесь заслуживают методики, находящиеся на стыке медицинских дисциплин и смежных областей, таких как, например, психология.

Выбор коррекционной терапии при этом должен производиться с учетом индивидуальных особенностей адаптационных возможностей ребенка, минимизации неблагоприятного влияния используемых препаратов на детский организм.

Наибольший интерес вызывает состояние здоровья детей II диспансерной группы, как в плане поиска новых, более эффективных диагностических методик, так и в выборе необходимой тактики профилактических мероприятий. К этой группе относятся дети с функциональными и морфофункциональными нарушениями, часто и/или длительно болеющие, с общей задержкой физического развития, реконвалесценты [Приказ Минздрава России от 30.12.2003г. № 621].

Нарушения различных параметров здоровья у них являются, в основном, функциональными и потенциально корригируемыми.

Оценить уровень напряженности адаптационных механизмов у ребенка и, соответственно, его компенсаторные возможности можно по состоянию важнейшей составляющей нервной системы человека — вегетативной нервной системе, оказывающей регулирующее воздействие на все уровни функционирования организма, обеспечивающей их взаимосвязь. Любые нарушения вегетативного тонуса, вегетативной реактивности отражаются на состоянии здоровья в целом, уменьшают устойчивость ребенка к условиям внешней среды.

Еще одна важнейшая характеристика здоровья, активно изучающаяся в последние десятилетия - это состояние клеточного энергообмена. Доказано нарушение митохондриальных функций при различных патологических состояниях. При этом, не являясь первичным, относительный энергодефицит оказывает влияние на течение и прогноз других патологических состояний. Изучение активности основных цитохимических ферментов клетки при малой травматичности позволяет оценить состояние всего цитоэнергетического статуса организма ребенка, вовремя назначить коррекционную терапию.

Цель работы: определение значения вегетативных характеристик, показателей клеточного энергообмена и их взаимосвязей в оценке состояния здоровья детей II диспансерной группы, а также обоснование целесообразности их коррекции.

В соответствии с целью, были поставлены следующие задачи:

1. Дать комплексную оценку состояния здоровья детей II диспансерной группы.

2. Изучить показатели кардиоинтервалографии для оценки вегетативного статуса обследуемых детей

3. Выявить особенности показателей клеточного энергообмена у детей II диспансерной группы здоровья с помощью цитохимической оценки активности внутриклеточных ферментов и установить их клинико-диагностическое значение.

4. Определить возможные взаимосвязи между вегетативным статусом детей, состоянием их клеточного энергообмена и степенью тревожности.

5. Оценить возможность метаболической коррекции выявленных нарушений различных характеристик здоровья с помощью коэнзима р10 у детей разного возраста и пола.

Научная новизна.

Впервые дана комплексная оценка возрастных и половых различий состояния клеточного энергообмена, вегетативного статуса и уровня тревожности у детей II диспансерной группы. При этом установлена четкая корреляционная зависимость процессов адаптации, выражающихся в показателях кардиоинтервалографии у детей, от возраста, пола и исходного уровня клеточного энергообмена.

У детей II диспансерной группы здоровья дошкольного и младшего школьного возраста вне острых заболеваний доказано наличие изменения вегетативной регуляции и изменений клеточного энергообмена.

Впервые доказана целесообразность дифференцированного подхода для определения тактики ведения и прогнозирования результатов метаболической коррекции выявленных нарушений у детей II диспансерной группы здоровья с разным уровнем активности сукцинатдегидрогеназы в лимфоцитах периферической крови.

Впервые получены данные, которые позволяют предположить существование двух принципиально различных компенсаторных механизмов внутриклеточной реактивности у детей, в том числе, в ответ на метаболическую коррекцию.

Практическая значимость работы.

Полученные в процессе исследования результаты подтверждают целесообразность использования таких диагностических методов, как кардиоинтервалография, цитохимическое измерение активности внутриклеточных ферментов для объективной оценки состояния здоровья и адаптационных возможностей детей II диспансерной группы здоровья дошкольного и младшего школьного возраста.

Применение некоторых психологических диагностических методик, в частности, определение степени тревожности с помощью 8-цветового модифицированного теста Люшера, дает дополнительную информацию об индивидуальных компенсаторных возможностях ребенка.

Применение водорастворимой формы коэнзима С)10 у детей II диспансерной группы здоровья нормализует состояние их вегетативного статуса и показатели энергообмена, что позволяет рекомендовать его использование в комплексе профилактических мероприятий.

выводы

1. Дети II диспансерной группы вне острых заболеваний имеют нарушения здоровья различной степени выраженности, коррелирующие с возрастом и полом. У детей в возрасте до 5 лет чаще наблюдаются заболевания мочеполовой и сердечнососудистой систем, у детей старше 5 лет - поражения костно-мышечной системы и желудочно-кишечного тракта. У девочек чаще, чем у мальчиков отмечаются как крайние значения показателей роста и веса, так и дисгармоничность развития.

2. Большинство наблюдавшихся детей в возрасте от 3 до 11 лет имеют ваготоническую направленность регуляции сердечного ритма при нормальной реактивности. У мальчиков чаще отмечается асимпатикотонический вариант реактивности, у девочек -гиперсимпатикотония. Это свидетельствует о разных уровнях компенсаторных процессов у детей, зависящих от пола.

3. Средние показатели активности ферментов лимфоцитов (сукцинатдегидрогеназы и лактатдегидрогеназы) у детей II диспансерной группы здоровья находятся в пределах возрастных норм с тенденцией к уменьшению у мальчиков, особенно старше 5 лет, что может свидетельствовать о снижении у них компенсаторных возможностей. Значительный разброс индивидуальных показателей активности ферментов, а также высокий процент гетерогенности распределения гранул СДГ и ЛДГ в клетках может рассматриваться как свидетельство напряженности в системе клеточного энергообмена у этих детей.

4. Показатели состояния здоровья детей значительно различаются в зависимости от уровня активности сукцинатдегидрогеназы. При исходно низких уровнях активности данного фермента больше детей имеют физическое развитие ниже среднего и дисгармоничное и менее благоприятные уровни вегетативной реактивности (асимпатикотонический и гиперсимпатикотонический). У детей с нормальным или повышенным уровнем активности сукцинатдегидрогеназы исходно преобладает среднее гармоничное физическое развитие, ваготония с нормальной реактивностью, но чаще встречается гетерогенность распределения гранул ферментов в лимфоцитах, что, возможно, также свидетельствует о напряженности адаптационных механизмов.

5. Наибольшая степень тревожности выявлена у мальчиков, а также у детей с исходно нормальным или повышенным уровнем активности сукцинатдегидрогеназы. Степень тревожности детей прямо коррелирует с вегетативной реактивностью, при этом более выраженные зависимости отмечаются у девочек. У них также отмечена взаимосвязь тревожности с показателями клеточного энергообмена.

6. Применение водорастворимой формы коэнзима (210 оказывает выраженное действие на состояние здоровья детей II диспансерной группы, что подтверждается нормализацией показателей вегетативного статуса и состояния клеточного метаболизма.

7. Наибольшее изменение показателей энергообмена отмечено у детей до 5 лет и у детей с исходно низкими показателями активности СДГ, при этом максимальный эффект от энерготропной коррекции наблюдался у девочек с асимпатикотоническим вариантом реактивности.

8. Получены убедительные данные, позволяющие предположить наличие двух различных механизмов метаболической реактивности в виде повышения активности сукцинатдегидрогеназы у детей с симпатическим вариантов реактивности, и увеличения гетерогенности распределения гранул ферментов у детей с преобладающим гуморальным звеном вегетативной обеспеченности.

Практические рекомендации

1. Дети II диспансерной группы здоровья вне острых заболеваний нуждаются в тщательном наблюдении с применением дополнительных методов обследования, таких как кардиоинтервалография и определение активности внутриклеточных ферментов (сукцинатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы). При этом целесообразно разделение детей на группы в зависимости от уровня активности сукцинатдегидрогеназы для выбора тактики ведения, оценки компенсаторных механизмов и эффективности проводимой терапии.

2. Доклиническим методом обследования, позволяющим получить дополнительную информацию об индивидуальных особенностях ребенка, может быть психологическое тестирование с помощью восьмицветового модифицированного теста Люшера.

3. Применение водорастворимой формы коэнзима (^10 (Кудесан) может быть рекомендовано для использования в оздоровительных схемах у детей И диспансерной группы здоровья амбулаторно и в условиях санатория.