Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Особенности реабилитации больных с плечелопаточным периартрозом в условиях амбулаторного центра восстановительного лечения промышленного предприятия

Министерство здравоохранения РСФСР Нижегородский медицинский институт имени С. М. Кирова

На правах рукописи

УДК 616.727.2-007.248-036.838-085

БУЙЛОВА Татьяна Валентиновна

Особенности реабилитации больных с плечелопаточным периартрозом в условиях амбулаторного центра восстановительного лечения промышленного предприятия

14.00.22 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 1992

, МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ' : '-"ШЕГОРОДСКИЙ ЩВДЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ С.М.КИРОВА

', ТДЗл |

хэртациА |

На правах рукописи

Еуйлова Татьяна Валентиновна ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНЫМ ПЕРИ-АРТРОЗОМ В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНОГО ЦЕНТРА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПР01ШЛЕНН0Г0 ПРЕДПРИЯТИЯ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автор еферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 1992 г.

Работа выполнена в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии на базе амбулаторного центра промышленной реабилитации ПО'ТАЗ".

Научный руководитель - доктор медицинских наук,профессор В.В.АЗОШЕ Научный консультант. - кандидат медицинских наук О.Н.ЩЕПЕТОВА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессор С.П.МИРОЖ

доктор медицинских наук А.Н.ШИМБАРЕЦКИЙ

Ведущая организация - Научно-исследовательский институт травматологии и отэтопедии имени Р.Р.Введена, г.Санкт-Петепбупг

Защита состоится " // " .¿/Л/7/ 1992г. на заседании специализированного совета Д084.39.02 при Нижегородском Государственном медицинском институте (603005, Нижний Новгород, пл.Ленина,д.10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: 603000, ул.Грузинская, 22.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

доцент И.Д.КАРЕВ

Актуальность. Длечвлопаточный перкартроз является наиболее частой патологией верхней конечности, на долю которой приходится 75-85$ всех заболеваний плачевого сустава (И.Л.Крупко, 1959, Ф.Ю.Талибов, 1982, К.И.Шапиро, 1987, С/. 1йдшачч , 1980).

Актуальность проблемы лечения плечелопаточного периартроза (ПЛП) обусловлена как большой распространенностью заболевания, так и высокой частотой его неудовлетворительных ближайших и отдаленных исходов (Е.Г.Аветисова с соавт., 1980, В.А.Ланшаков с со-авт.,1981, №. lu ei al., 1973, ШЛ. C&oid., 1988). Результаты лечения ПЛП зависят не только от характера проводимых терапевтических мероприятий, но и от целого ряда клинических, анашести-ческих и социальных факторов (Р.А.Зулкарнеев, 1979, Е.С.Заславский, 1982, Ф.Ю.Талибов, 1983), Рецидивы заболевания, частота которых составляет около 10-25$ (Р.А.Зулкарнеев, 1982, C/iazrf, 1988), в большинстве случаев отмечаются при вертеброгенном плоче-лопаточном перпартрозе (В.С.Гойденко с соавт.,1983, Я.Ю.Попелян-ский, 1983). Развитие "замороженного" плеча чаще всего осложняет течение посттравматического ПЛИ (В.А.Ланшаков, 1981). Частая и длительная потеря трудоспособности наблюдается при плэчелопаточ-ном периартрозе, связанном с постоянной профессиональной перегрузкой верхних конечностей (М.А.Элькин, 1971, Л.Н.Грацианская; с соавт.,1978, Л.Н.Грацианская, М.А.Злышн, 1984). Разнообразие клинических вариантов (Ф.Ю.Талыбов, 1982, J• Su&it* 1985) и этиопатогенетических моментов, обуславливающих развитие ПЛП (Е.С. Заславский, 1980, fc.Kujfti. 1986), определяет необходимость оцеп-га влияния каждого из этих факторов и всей их совокупности на дальнейшее течение заболевания. Для решения этой проблемы в различных областях медицины все шире используются методы математического моделирования (Л.А.Богородская, 1978, Е.Гублер, 1978, Я.А.

Лупьян, 1988, В.Н.Амирдаанова с соавт. ,1980, 0. \)йЫу 1960).

Не менее важным, с точки зрения исходов ДЛП, является изучение вопросов трудовой реадаптации пациентов (М.А.Элькин, 1971, Б.М.Церлюк с соавт.,1982), неадекватность решения которых ведет к большим экономическим затратам на частое проведение лэчебно--профилактических мероприятий при рецидивирующем течении заболевания, а также на переквалификацию больных со стойкими контрактурами плечйвого сустава.

Таким образом, проблема лечения больных с плечелопаточным периартрозом является на только серьезной медицинской, но и социально-экономической проблемой, в связи с чем реабилитация этих больных получает все^более широкое развитие как в СССР, так и за рубежом. Наряду со значительны!® достижениями, некоторые организационные стороны реабилитационного процесса разработаны недостаточно. Требуют дальнейшего изучения вопросы прогнозирования ближайших и отдаленных исходов заболевания, необходим поиск прогностически значимых показателей функциональных методов исследования, целесообразна разработка дифференцированных с учетом прогноза программ восстановительного лечения и трудовой реадаптации дая больных с плечелопаточным периартрозом.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является усовершенствование процесса восстановительного лечения больных плечелопаточным периартрозом на основе использования метода промышленной реабилитации, а.также результатов математического прогнозирования исходов заболевания. Для достижения этой цели были поставлены следующие задача:

I. Разработать прогностические таблицы длительности течения и отдаленных исходов плечелопаточного периартроза.

2. Предложить и апробировать методики лечебно-профилактических мероприятий для больных с высокой вероятностью рецидиви-рования и осложненного течения плечелопаточного периартроза.

3. Вдавить клинически и прогностически значимые параметры функциональных методов исследования больных с ПЛП.

4. Разработать программы трудовой терапии и профессиональной реадаптации для прогностически разных групп больных с плечелопаточным периартрозом.

5. Определить клиническую и экономическую эффективность предлагаемых методик.

Научная новизна.

1. В данной работе впервые на основе математических методов:

- разработаны прогностические таблицы длительности течения и исходов плечелопаточного периартроза;

- выявлены параметры функциональных методов исследования, которые позволяют уточнить прогноз течения заболевания.

2. Определены пути оптимизации процесса реабилитации больных с плечелопаточным периартрозом:

- предложены методики лечебно-профилактических мероприятий, дифференцированные в зависимости от вероятности неудовлетворительных ближайших и отдаленных исходов заболевания;

- разработаны программы трудовой терапии и профессиональной реадаптации прогностически разных групп больных сПЖ;

- предложено устройство, облегчающее разработку ротационных дви-нений в'плечевом суставе.

3. Доказана эффективность проведения восстановительных мероприятий больным с плечелопаточным периартрозом в амбулаторном центре промышленной реабилитации:

- клинически обоснована целесообразность проведения трудотерапии

и трудоустройства в спеццехе учреждения реабилитации;

- определены пути сокращения экономических затрат на реабилитацию больных с ШИТ и улучшения ее ближайших и отдаленных исходов.

Практическая ценность работы. В результате проведенных исследований:

- разработаны прогностические таблицы длительности течения и отдаленных исходов ШП1, позволяющие определить объем и направленность лечебно-профилактических мероприятий;

- предложены методики дифференцированной терапии, предназначенные усовершенствовать процесс реабилитации пациентов с высокой вероятностью осложненного течения ШШ и сократить экономические затраты при благоприятном прогнозе исходов заболевания;

- выявлены клинически и прогностически значимые параметры функциональных методов исследования, использование которых позволяет объективизировать характер двигательных и микроциркулятор-ных нарушений верхней конечности, коррегировать структуру восстановительных мероприятий, а такие уточнить прогноз течения плечелопаточного периартроза;

- предложено устройство, облегчающее разработку ротационных движений в пораненном плечевом суставе;

- разработаны программы трудовой терапии и временного трудоустройства больных с ШШ, позволяющие осуществить профессиональную адаптацию пациентов в периоды обострения и ремиссии заболевания;

- улучшены блияайшие клинические результаты лечения, сокращены сроки временной нетрудоспособности у пациентов с посттравматическим ПЛП, а такие снижена частота рецидивпрования заболевания.

Внедрение -результатов исследования. Разработанные методики

реабилитации больных с плечелопаточным периартрозом внедрены в

6

практику работы амбулаторного центра промышленной реабилитации (АДПР) и апробированы в течение 3-х лэт. Предложенные методики реабилитации внедрены в работу Центра реабилитации текстильщиков г.Иваново.

По результатам исследования подготовлены и опубликованы методические рекомендации: 2 - на местном, и I - на республиканском уровнях.

Апгюбадпя -работы. Основные положения диссертационной работы были изложены на республиканской научно-практической конференции "Промышленная реабилитация больных ортопедо-травматологического и неврологического профилей" (Горький, 1389); на Поволжской конференции "Спондалогенные и миогенные заболевания нервной системы" (Казань, 1990); на 1-м Международном конгрессе вертебронев-рологов (Казань, 1991).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 - в центральной печати. Имеется I рационализаторское предложение. Подана заявка та предполагаемое изобретение (tè 4872166/14/075317 от 09.07.90).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, библиографического указателя (142 отечественных и 81 зарубежных источников) и приложения. Текст диссертации изложен та 167 страницах машинописи, иллюстрирован 7 рисунками и 34 таблицами.

Положения, выдвинутые на зашиту.

1. Методики реабилитации больных с плечелопаточным периарт-розом следует дифференцировать в зависимости от вероятности неудовлетворительных исходов .заболевания, определяемой с помощью прогностических таблиц длительности течения и рецидивов Ш1П.

2. Лечебно-профилактические мероприятия больным с высокой

вероятностью неудовлетворительных исходов ПЛП необходимо осуществлять в условиях специализированного учреждения реабилитации типа А1ЩР.

3. В процесса реабилитации больных с плечелопаточным пери-артрозом для коррекции структуры терапии и уточнения прогноза течения заболевания следует использовать информативные параметры функциональных методов исследования.

4. Профессиональная адаптация больных с ПЛП должна проводиться как в процессе трудотерапии, так и временного трудоустройства пациентов в периоды обострения и ремиссии заболевания.

5. Дифференциация методик реабилитации больных с ПЛП в зависимости от прогноза исходов заболевания позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты течения ПЛП при меньших сроках временной нетрудоспособности пациентов.

Содержание паботы.

ГЛатериал исследования

Материал нашего исследования составили 300 больных с плечелопаточным периартрозом, получавших лечение в АЦПР в 1987-1990г.г., на которых разрабатывались и апробировались методики реабилита- ■ ции, а также 403 истории болезни больных с ПЛП, лечившихся в АЦПР в 1981-1986 г.г.,из которых методом стратификационной рандомизации была отобрана одна из контрольных групп пациентов. Среди наблюдаемых больных женщин б то 361 (.51,3%), мужчин - 342 (48,7$). Лица активного трудового возраста - до 60 лет - составили 94,3$. 74,15? пациентов были работники средне-тяжелого и тяжелого труда.

Причиной развития плечелопаточного периартроза у 140 из 300 больных с ШШ (46,7$) была травма плеча и плечевого пояса (ушибы, переломы и вывихи проксимального конца плечевой кости и ключицы).

Среда пациентов с первичным плечелопаточным периартрозом в 63,9$ случаев наблюдались заболевания вращательной машсеты плечевого сустава (в соответствии с классификацией (У. /.Оиша**, 1980).

Больные с хроническим, рецидивирующим и хронически-рециди-вирующим плечелопаточным периартрозом составляли 22,7$ от числа всех лечившихся по поводу этого заболевания, или около 40$ -среди пациентов с нетравматическш ШШ.

Более 80$ больных с ПЛП были работниками автомобильного завода и поступали в амбулаторный центр промышленной реабилитации (АЦПР) из поликлиники и стационара медико-санитарной части (МСЧ) ПО 'ТАЗ". 77,5$ пациентов с ШШ направлялись в АЦПР в первые три дня после установления этого диагноза.

В связи с тем, что решение вопросов прогнозирования ближайших исходов ПЛП наиболее актуально для больных с посттравматическим плечелопаточным периартрозом, а отдаленных результатов лечения или рецидивов заболевашя - для пациентов с первичным и вер-теброгенным ПЛП, мы искусственно разделили всех больных на две крупные группы: с заболеваниями и травмами плечевого сустава. Для каждой из этих групп отдельно решались вопросы прогнозирования исходов ПЖ и разрабатывались методики дифференцированной терапии. Оценка эффективности реабилитации больных с плечелопаточным периартрозом проводилась путем сравнения результатов лечения основных-и контрольных групп пациентов, сопоставимых по клиническим и анамнестическим признакам (А.М.Мерков, Л.Е.Поляков, 1974). Больные контрольных групп получали примерно одинаковое, общепринятое лечение.

Исследование проводилось на базе амбулаторного центра промышленной реабилитации автомобильного завода (ПО "ГАЗ") г.Нижнего Новгорода, учревдения, оснащенного современным лечебным и

диагностическим оборудованием, в составе которого имеетоя специальный цех для проведения трудотерапии и трудоустройства пациентов (И.М.Гринвальд, О.Н.Щепетова, 1986).

Методы исследования.

Кроме общепринятых клинических (осмотра больного, пальпации, ангулометрии), всем пациентам с плечелопаточннм периартрозом при поступлении в учреждение реабилитации проводились рентгенологическое, психофизиологическое и функциональное исследования.

Для оценки состояния периферического кровообращения при посттравматическом ШП1 проводилась реовазография верхней конечности. Исследование выполнялось с помощью кольцевидных электродов на 4-канальном реографе ПА9-01. Для определения степени кровенаполнения рассчитывался (в омах) реографический индекс (РИ). Периферическое сопротивление сосудов мелкого калибра оценивалось по ди-кротическому, а состояние венозного оттока - по диастолическому индексам.

Анализ двигательных нарушений поврежденной верхней конечности проводился с учетом данных электромиографического и биомеханического исследований. Интерференционная электромиограша снималась с помощью 4-канального электрошографа фирмы "Медикор" с трапециевидной, двухглавой, дельтовидной, трехглавой мышц плеча, поверхностного сгибателя и общего разгибателя пальцев, мышц тенара и гипотенара в покое и при максимальном изометрическом сокращении. Биомеханическое исследование проводилось по методикам, разработанным в лаборатории биомеханики АВДР (А.П.Ефимов, Н.М.Анишкина, В.А.Антонец, 1986) и включало в себя измерение следующих показателей: амплитуды двикений в плечевом суставе, темпа, скорости, координации движений, статической силы плеча и кисти, интегрального тремора. 10

В процессе нашей работы для решения ряда поставленных задач мы использовали математические методы исследования: метод последовательного статистического анализа (Е.В.Гублер, 1987), метод стратификационной рандомизации (В.В.Двойрин, А.А.Клименков, 1965), корреляционного анализа (Г.Ф.Лакин, 1980) и др.

Ближайшие клинические результаты лечения условно подразделялись на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. За хороший результат лечения принималось ограничение функции плечевого сустава менее чем на 25% и отсутствие боли в суставе (допускалось наличие незначительных болевых ощущений при резких движениях). Результаты лечения у больных с ограничением объема движений более чем на 25$ и менее чем на 50% считались удовлетворительными. Ограничение функции в плечевом суставе более чем на 50 наличие боли в плечевом суставе, а иногда и во всей верхней конечности, не только при движении, но и в покое, свидетельствовало о неудовлетворительном хищническом исходе. Определение экономического эффекта реабилитации проводилось по методике, предложенной И.М.Гринвальдом и О.Н.Щепетовой (1984).

Результаты и их обсуждение.

В результате проведенных исследований разработаны и апробированы методики, позволяющие оптимизировать процесс восстановительного лечения больных с плечелопаточным периартрозом. Они включают в себя предварительное прогнозирование длительности течения и отдаленных исходов заболевания, проведение лечебно-профилактических мероприятий и трудовой реадаптации, дифференцированных в зависимости от прогноза, а также использование наиболее прогностически значимых параметров функциональных методов иооле-дования.

Вопросы прогнозирования решались с помощью математического метода последовательного статистического анализа Вальда в модификации А.А.Генкина, Е.В.Гублвра, позволившего разработать прогностические таблицы исходов ПШ. Таблица длительности течения и ближайших исходов разрабатывалась для больных с посттравматическим плечелопаточным периартрозом на группе из 70 пациентов, а прогностическая таблица рецидивов заболевания - для больных с первичным и вертеброгенным ПШ, на контрольной группе из 150 пациентов. Каждая из таблиц содержит около 10 наиболее информативных клинических и анамнестических признаков, расположенных в порядке убывания их информативности. Признаки разделены на градации, каждой из которой соответствует определенный прогностический коэффициент (ПК). При их суммировании выносится заключение об исходе заболевания. Анализ таблиц показал, что для восстановления функции травмированного плечевого сустава прогностически наиболее важными оказались такие признаки, как: характер травмы, наличие атрофии мышц плеча , плечевого пояса и симптома изменения плечелопаточного ритма, длительность консервативной терапии (до АДПР), степень выраженности психо-эмоциональных нарушений, характер болезненности периарти^улярных тканей, степень ограничения внутренней и наружной ротации плеча и возраст больного. В прогностической таблице рецидивов ПШ наиболее информативными были следующие признаки: характер труда, степень выраженности психо-эмоциональных нарушений, давность заболевания, наличие сопутствующей соматической патологии, вертебрального синдрома, клинический вариант ШШ, возраст больного и т.д.

В процессе нашей работы были установлены определенные диапазоны для ПК, соответствующие той или иной вероятности неудов-

летворительных исходов ПЛП. Опыт показывает, что неблагоприятное течение плечелопаточного периартроза наблюдалось у больных, набравших При поступлении на реабилитацию +5 и более баллов. При первичном и вертеброгенном ПЛП это соответствовало высокой (92$) вероятности рэцидивирования заболевания, а при посттрав,••■атичес-ком плечелопаточном периартрозе - длительному (не менее 4-х недель) восстановлению функции плечевого сустава и высокой (около 25$) частоте неудовлетворительных ближайших исходов заболевания. Эти данные были использованы нами для усовершенствования процесса реабилитации больных с плечелопаточным периарТрозом.

Наш опыт показал, что при благоприятном прогнозе течения и исходов ПЛП можно ограничиться мишшальным объемом лечебно-профилактических мероприятий, не влияя при этом на сроки нетрудоспособности и исходы заболевания. Так, сроки восстановления функции плечевого сустава у больных с посттравматическим ПЛП при сумме баллов -15 и менее не превышали 10 дней как при назначении одной кинезотераши, так и при проведении комплексного физио-, кинезо- и медикаментозного лечения. В то же время при высокой вероятности неудовлетворительных ближайших и отдаленных исходов плечелопаточного периартроза (при сумме ПК +5 и более) требовалось проведение активной, насыщенной, максимальной по объему терапии.

Дифференцированным (с учетом прогноза) был не только объем проводимых лечебно-профилактических мероприятий, но и сача структура реабилитации, методики отдельных видов терапии, критерии выписки больных с ПЛП прогностически разных групп и т.д. Так,лечение больных с высокой вероятностью неудовлетворительных исходов заболевания было обязательно этиопатогенетическим, комплексным и максимально индивидуализированным. В течение всего периода

13

нетрудоспособности этим пациентам, кроме общепринятых, длительных курсов физио- и медикаментозной терапии, проводившихся с учетом клинического варианта заболевания, назначалась кинезоте-рапия, направленная на укрепление мышечного корсета шеи, включавшая в себя приемы постизометрической релаксации мышц плеча, плечевого пояса и шеи, их самомассажа.

Обязательным компонентом реабилитации больных с высоким риском осложненного течения ПЛП была коррекция психо-эмоциональ-ных нарушений, которая проводилась с учетом степени выраженности и характера психопатологического синдрома средствами медикаментозной, рациональной психотерапии, аутотренинга и т.д. Определенное психотерапевтическое, психокоррегирующее воздействие при этом оказывала и сача информация о возможных сроках восстановления функции плечевого сустава, ближайших и отдаленных исходах заболевания.

В связи с тем, что более 60$ больных, лечившихся в АЦГГР, связывали возникновение заболевания с условиями своего труда, особое значение приобретало проведение им трудовой реадаптации. Она осуществлялась в процессе трудотерапии и трудоустройства пациентов в спеццехе учреждения реабилитации. Рабочие операции в этом цехе выполнялись на обычном заводском оборудовании, в конструкцию которого внесены изменения, позволяющие осуществлять целенаправленную и дозированную тренировку плечевого сустава. Разработанная нами методика трудотерапии больных с плечелопаточ-ным периартрозом учитывала как степень двигательных нарушений пораженной верхней конечности, так и этап восстановительного лечения пациентов. В процессе временного трудоустройства в спеццехе, куда выписывалооь большинство больных с плечелопаточным периартрозом, мы использовали два двигательных режима - трениру-14

гощий и щадящий. Продолжительность каждого из режимов, их чередование в течение одного часа работы ("структура" трудоустройства) устанавливались в зависимости от клинического варианта и прогноза течения ПЛП с учетом в каждом конкретном случае сопутствующих заболеваний и профессии трудоустроенного. Особое внимание в процессе проведения трудовой реадаптации мы уделяли больным с неблагоприятным прогнозом течения и исходов плечело-паточного периартроза. В предложенной нами структуре трудоустройства этого контингента больных мы учитывали профессию пациента, уделяя большое внимание тренировке соответствующих мышечных групп верхней конечности, а также выработке правильного двигательного стереотипа. В тех же случаях, когда неблагоприятное течение заболевания ставило вопрос о необходимости смены профессии больного (при формировании стойкой контрактуры плечевого сустава, разрыве вращательной манжеты плеча, профессиональном ПЛП и т.д.), в условиях спеццеха начинался подбор трудовых операций, оптимальных для каздого конкретного больного.

Примерная схема восстановительных мероприятий при посттравматическом ПЛП представлена в таблице I.

баллов ! Лечебно-профилактические мероприятия

-15 и Кинезотерапия; ранняя (до нормализации функции суста-менее ва) выписка на легкий труд.

от -15 Кинезотерапия, медикаментозное лечение, возможно надо -5 значение 1-2 физиотерапевтических процедур (типа

электрофореза анальгина на область плечевого сустава)

от -5 Кинезотерапия, медикаментозное лечение, новокалновые до +5 блокады надлопаточного, подмышечного нервов, 2-3 физиотерапевтические процедуры (например, электрофорез лекарственных веществ, электростимуляция мышц, аппликации парафина) с учетом варианта посттравматического ПЛП (плечевой, шейно-плечевой).

от +5 Кинезотералия в разных ее формах (групповая и инди-до +15 видуальная гимнастика, механотерапия, гимнастика в бассейне, трудотерапия), новокаиновые блокады (па-равертебралыше ,• надлопаточного и подмышечного нервов), инфильтрация мягких тканей плеча новокаином с производными гидрокортизона; массаж, различные варианты физиолечения в зависимости от стадии, формы заболевания (диадинамофорез, интерференцтерапия, СМГ, микроволновая терапия, электрофорез, фонофорез гидрокортизона, -аппликации, парафина, гидромассаж;, ортопедические мероприятия при шейно-плечевом варианте ПЛП (иммобилизация, вытяжение шейного отдела позвоночника), медикаментозная терапия, иглорефлексотеш-пия, психотерапия, лечение сопутствующих заболеваний; трудовая адаптация в процессе трудотерапии, а затем и трудоустройства в производственном цехе ЛДПР.

+15 и То же; при необходимости - раннее решение вопро-более са о переквалификации или постоянном трудоустройстве (при плохом прогнозе заболевания).

Через год после окончания основного курса терапии в амбулаторном центре промышленной реабилитации часть больных (20 человек) с высокой вероятностью дальнейшего прогрессировать ПЛП били вызваны на противорецидивное лечение, примерная схема которого представлена в таблице 2. В процессе этого лечения, особенно больных с профессиональным ПЛП, большое внимание также уделялось вопросам профессиональной адаптации.

Таблица 2.

Частота и активность лечебно-профилактических мероприятий в зависимости от результатов табличного прогнозирования ШЩ.

Сумма прогнос- ¡Вероятность ¡Частота ¡Лечебно-профилактичес-

тических ico- ! рецидива ¡курсов про4-кие мероприятия

эффициентов ! ПЛП ¡тивореци- !

! ¡дивной те-!

_!_!.„дздии,........J_

_I_!_2 ! 3 !_4_

-10 и менее низкая 0%

от -10 до +5 средняя 15,3$ ± I Л Ф К

I ! 2_! 3 !_4_

от +5 до +15 высокая 86$ 1-2 ЛФК, медикаментозная,

инфильтрационная терапия

+15 и более очень высокая 2 и более ЛФК, медикаментозное,Фи-36$ раз в год зиолечение,массам, III?,

в условиях трудоустройства в АЦПР.

В связи с тем, что при плечелопаточном периартрозе наиболее страдают и медленнее всего восстанавливаются ротационные движения в плечевом суставе, нами было предложено и апробировано устройство для пассивно-активной разработки вращательных движений в плечевом суставе (в соавторстве с С.С.Афошишм, К.П.Катю-шиным, II заявки на изобретение 4872166/14/075317 от 09.07.50).

Данные о реовазографических, биомеханических и электромиографических показателях исследований использовались нами для коррекции кинезо-, физио-, медикаментозной терапии и структуры трудоустройства, а также уточнения прогноза течения плечелопа-точного периартроза.

Анализ реографических данных показал, что на момент прекращения иммобилизации у пациентов с осложненным течением посттравматического ПЛП наблюдалось более выраженное снижение кровотока (р / 0,05) в области пораженной верхней конечности (РИ = 0,040 -0,004 ом) по сравнению с больными, у которых течение заболевания было благоприятным (РИ = 0,053 - 0,003 ом). На 3-й неделе реабилитации у больных с нейродистрофическим вариантом плечелопаточ-ного синдрома отмечалось повторное снижение кровенаполнения травмированной конечности.

Анализ биомеханических и электромиографических данных выявил наличие выраженной отрицательной корреляционной связи между

степенью снижения ряда функциональных параметров и прогнозом течения заболевания, или сроками восстановления функции плечевого сустава. Из биомеханических параметров наиболее прогностически значимыми были: скорость п статическая сила сгибания и разгибания плеча, а из эдектромиографических - биоэлектрическая активность при максимальном изометрическом напряжении мышц: дельтовидной, двухглавой, трехглавой и общего сгибателя пальцев. Средние арифметические относительных значений информативных функциональных параметров были предложены нами в качестве интегратив-ных показателей, которые могут быть использованы для уточнения прогноза течения посттравматического ПЛП. Мы установили, что при интегративном показателе двигательных нарушений (ШЩ1) 35$ и менее и интегративном электромиографическом показателе (ИПЭМ) 50$ и менее в 70-85$ случаев наблюдалось осложненное течение посттравматического плечелопаточного периартроза.

Предложенные нами методики реабилитации, включавшие в себя составление реабилитационных программ на основе прогнозирования ближайших и отдаленных исходов плечелопаточного периартроза,осуществление контроля за состоянием больных в процессе лечения, включение в реабилитационный процесс промышленной трудотерапии и трудоустройства были апробированы на основных группах: 60 больных с посттравматическим ПШ и 170 - с первичным и вертеброген-ным плечелопаточным периартрозом. Эффективность методик оценивалась путем сравнения средних сроков нетрудоспособности и клинических исходов в основной и контрольной группах больных с ПЛП, сопоставимых по основным, наиболее прогностически важным признакам. Анализ показал, что использование предложенных методик реабилитации позволило сократить сроки восстановле'ния функции плечевого сустава и значительно достоверно улучшить ближайшие кли-18

нические исхода лечешга пациентов с посттравматическим ПЛП.

Ближайшие исходы реабилитации у пациентов с посттравматическим плечелопаточным периартрозом основной группы были следующими: хорошие результаты наблюдались у 76,7$ больных (против 60$ в контрольной группе, р / 0,05), удовлетворительные - у 21,7$ (28,6% - в контрольной группе), и неудовлетворительные - у 1,7$ пациентов (против 11,4$ в контрольной группе, р / 0,001). Продолжительность лечения в ЛДПР больных основной группы была значительно короче (на 7,55 дня на I больного, р / 0,05), времени лечения пациентов контрольной группы, а сроки временной нетрудоспособности - меньше на 7,34 дня на I больного. Изучение 3-летнего катамнеза у 93 больных с ПЛП, получавшее лечешге только на этапе обострения заболевагаш, выявило уменьшение частоты рециди-вирования в 2,8 раза по сравнению с пациентами контрольной группы (р ¿_ 0,001). Следует отметить, что использование предложенных методик реабилитации позволило наиболее существенно повлиять на частоту неудовлетворительных исходов в прогностически неблагоприятных группах больных с ПЛП: уменьшить ее с 28,6$ до 4,3$ у пациентов с посттравматическим ПЛП и сократить (в 3,5 раза) количество рецидивов заболевания. У больных с высоким риском про-грессирования ПЛП, которым проводилось протдворецидивное лечение в фазу ремиссии заболевания, было выявлено отсутствие обострений плечелопаточного периартроза в течение 2-3 лет.

Суммарный экономический эффект, рассчитанный по методике И.М.Гринвальда, О.Н.Щепетовой на всю совокупность пролеченных больных с плечелопаточным периартрозом, составил 43922 рубля.

Таким образом, проведение процедуры прогнозирования длительности течения и исходов плечелопаточного периартроза создает условия для раннего разделения всех, поступающих с таким диагнозом

19

больных, на два больших потока: с прогностически благоприятным и осложненным течением заболевания. В процессе реабилитации пациентов с благоприятным течением ПДП показано проведение минимальной по объему, симптоматической терапии, возможна ранняя выписка на основное место работы, необязательно проведение специальных мероприятий по трудовой реадаптации и нецелесообразно использование дополнительных функциональных методов исследования. Лечебно-профилактические мероприятия этой категории больных могут проводиться в условиях поликлиник, не имеющих хорошо оснащенной материально-технической базы.

В то же время реабилитация больных с прогностически неблагоприятным течением заболевания должна включать в себя проведение насыщенной, активной, целенаправленной, этиопатогенетичес-кой терапии, достижение значительного улучшения клинического состояния пациентов за период нетрудоспособности, поэтапное проведение дифференцированной трудовой реадаптации в процессе трудотерапии и трудоустройства в спеццехе учреждения реабилитации, а также динамическое наблюдение и коррекцию структуры восстановительных мероприятий с помощью дополнительных функциональных методов исследования. Проведение лечебно-профилактических мероприятий больным с осложненным течением ПЛП целесообразно в специализированном учреждении реабилитации типа АЦПР, в составе которого имеется спеццех для трудотерапии и трудоустройства.

ВЫВОДЫ

I. Использование результатов математического прогнозирования исходов и характера течения плечелопаточного периартроза позволяет определить объем и направленность лечебно-профилактических мероприятий.

2. Разработанные методики дифференцированной терапии предназначены усовершенствовать процесс реабилитации пациентов с высокой вероятностью осложненного течения ДЛП и сократить экономические затраты на обследование п лечение больных при благоприятном прогнозе исходов заболевания.

3. В процессе реабилитации больных с плечелопаточным пери-артрозом целесообразно проведение биомеханических, электромиографических и реовазографических исследований с целью объективизации характера двигательных и микроциркуляторных нарушений верхней конечности, а также уточнения прогноза течения заболевания.

4. Оптимальной базой для проведения лечебно-профилактических мероприятий больным с плечелопаточным периартрозом является учреждение реабилитации типа АЦПР, в составе которого тлеется спеццех для трудоустройства.

5. Рациональная трудотерапия и трудоустройство больных с ШШ позволяет осуществить их профессиональную адаптацию как в период обострения заболевания, так и в фазу его ремиссии (в процессе противорецвдивного лечения).

6. Проведение адекватной профессиональной реадаптации больных с плечелопаточным периартрозом в комплексе с другими лечебно-профилактическими мероприятиями в соответствии с разработанными нами методиками способствует уменьшению сроков временной нетрудоспособности и количества неудовлетворительных ближайших

и отдаленных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Реабилитацию больных с плечелопаточным периартрозом целесообразно начинать с прогнозирования ближайших и отдаленных

исходов заболевания, для чего могут быть использованы разработанные наш прогностические таблицы длительности течения и рецидивов ПЛП.

2. Программы реабилитации больных с плечелопаточным пери-артрозом рекомендуется дифференцировать в зависимости от прогноза точения заболевания по объему, активности, структуре лечебно--профилактическпх мероприятий и трудовой реадаптации (в соответствии с разработанными нами методиками).

3. Реабилитацию больных с высокой вероятностью осложненного течения плечелопаточного периартвоза целесообразно проводить в специализированном учреждении типа ЛДПР, в составе которого имеется спеццех для трудотерапии и временного трудоустройства пациентов .

4. Для коррекции структуры восстановительных мероприятий и уточнения прогноза течения ПЛП в процессе реабилитации могут быть использованы данные биомеханических, электромиографических и реовазографических исследований.

5. Профессиональную адаптацию больных с высокой степенью риска рецидивирования плечелопаточного периартроза по разработанной нами программе рекомендуется осуществлять как в период обострения заболевания, так и в.фазу его ремиссии (в процессе противорецидивного лечения через год после окончания основного терапевтического курса).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение плечелопаточного периартроза в условиях амбулаторного центра промышленной реабилитации Горьковского автозавода /Дез.докл.республиканской конф."Промышленная реабилитация больных ортопедо-травматологического и неврологического профилей". -Горький, 1Э89. -С.20-22.

2. Возможности использования бисехаитш:: в процессе реабилитации больных с плечелопаточным периа ?'•-.:>зо.-л//Гаы не.-С.44-46.

3. Значение профессиональной микротраьматизации для разных групп больных с плечелопаточннм периартрозом//Социально-экономи-чебкие и психологические проблемы в травматологии и ортопедии: Сб.научных трудов ГШШТО. -Горький, 1989. -С.34-38.

4. Прогнозирование исходов у больных с плечелопаточннм пе-риартрозом//0ртопедия, травматология,' протезирование.-1990.II. -С.36-39. (Соавт.: О.Н.Щепетова).

5. К вопросу отбора больных с неврологически;,га проявлениями остеохондроза на лечение в условиях специализированного амбулаторного центра реабилитации/Дез.докл.1-го Международного Конгресса вертеброневрологов.-Казань, 1991. -С.23 (Соавт.А.Н. Белова).

6. Особенности реабилитации больных с посттравматическим плечелопаточннм периартрозом в зависимости от прогноза течения заболевания//Метод.рекомендации (Соавт.: О.Н.Щепетова).Горький, 1991. -7 стр.

7. Особенности реабилитации больных с плечелопаточннм периартрозом в зависимости от вероятности прогрессирования заболева-ния//Метод.рекомендации (Соавт.: О.Н.Щепетова). Горький,1991.

~8 стр.

8. Особенности реабилитации больных с плечелопаточным перй-артрозом в зависимости от прогноза исходов заболевания//Метод. рекомендации. Нижний Новгород, I99I.-I2 стр.

9. Формирование реабилитационных клинико-статистических групп больных ортопедо-травматологического профиля//Метод.рекомендации. (Соавт.: Щепетова О.Н., Новиков A.B. и Др.). Нижний Новгород,

I991. -16 стр.

Типография ПО'ТАЗ",з.II4I,т.200,19Э2г.,I 1/3 печ.л.