Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности развития и коррекции диссинхронии сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза

005006139

ФИШМАН Александра Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И КОРРЕКЦИИ ДИССИНХРО-НИИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ДЕК 2011

Ростов-на-Дону 2011

005006139

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чесникова Анна Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Лопатин Юрий Михайлович

доктор медицинских наук,

профессор Неласов Николай Юлианович

Ведущая организация: институт клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» Минздравсоцразвития России

Защита состоится « и » ) ¿. 2011 года в час

на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (по адресу: 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан

/(Г /У .2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Л.А. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) является одной из самых актуальных для практического здравоохранения. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), как причина развития ХСН, стабильно удерживает одно из первых мест (Агеев Ф.Т. с соавт., 2010). Несмотря на значительные успехи в профилактике, диагностике и терапии сердечной недостаточности, разработка новых подходов к лечению ХСН остается важной задачей.

Как известно, механическая диссинхрония миокарда, выражающаяся во временной рассогласованности функционирования его различных участков, является существенным компонентом патогенеза ХСН (Ревишвили А.Ш. и др. 2011). Вместе с тем некоторые вопросы, касающиеся распространенности и диагностики явлений диссинхронии, а также особенностей ремоделирования левого желудочка у больных с механической диссинхронией, недостаточно изучены.

В последнее время большое внимание уделяется сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) - предсердносинхронизированной бивентрикулярной стимуляции, выполняемой с помощью имплантации специализированных кардиостимуляторов. Позитивное влияние СРТ на сердечные функции и, как следствие, на качество жизни и прогноз больных ХСН доказано в ряде исследований (Cabera-Bueno F. et al. 2007, S. Edner M. et al., 2009, Al-Majed N.S.2011, Okutucu et al. 2011).

Однако многие важные аспекты применения СРТ у больных ХСН все еще остаются дискуссионными. Из них, возможно, самый актуальный - критерии отбора пациентов для выполнения сердечной ресинхронизации (Haghjoo М. et al. 2007, Chung E.S. 2008, S.Lafitte 2009; Hawkins N.M. et al., 2009). Несмотря на то, что эхокардиографические критерии отбора больных для проведения СРТ все еще не включены в основные рекомендации по применению имплантируемых антиаритмических устройств (Dickstein К et al. 2010, Клинические рекомендации ВНОА 2011), эхокардиографические методики диагностики диссинхронии по-прежнему актуальны, но нуждаются в стандартизации (S.Lafitte 2009, Q.Zhang, C.M.Yu 2011, H.Kanzaki 2011).

He менее обсуждаемым в современной литературе является и вопрос о возможности применения СРТ у больных с узким комплексом QRS (Beshai J 2007, Jeevananthalm I.V 2008, Cazeau S.J. et al., 2008; Foley P.W.X. et al., 2011).

В последнее время внимание исследователей привлекают вопросы коррекции диссинхронии у больных с фибрилляцией предсердий (ФП), однако данные об эффективности СРТ у этой категории пациентов остаются противоречивыми (М. Gasparini et al. 2009, Wilton SB 2011).

Существующие противоречия и неоднозначность суждений об особенностях развития диссинхронии миокарда и эффективности СРТ у

больных ХСН обосновывают целесообразность исследований в данном направлении.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: изучить особенности развития и диагностики диссинхронии миокарда у больных ХСН ишемического генеза, а также оценить эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Оценить частоту выявления механической диссинхронии у больных с ХСН ишемического генеза.

2. Изучить влияние нарушений ритма сердца (НРС), постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), перенесенных кардиохирургических вмешательств (аортокоронарного шунтирования (АКШ) и/или чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ)), а также тяжести ХСН на частоту развития механической диссинхронии у больных ХСН ишемического генеза.

3. Изучить информативность эхокардиографических показателей диссинхронии для выявления механической диссинхронии у больных ХСН ишемического генеза.

4. Изучить взаимосвязь механической диссинхронии, выявленной с помощью эхокардиографических критериев, и ширины комплекса С^ИБ.

5. Изучить влияние диссинхронии миокарда на структурно-функциональные показатели левого желудочка у больных ХСН ишемического генеза.

6. Оценить эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии у больных с ИБС и ХСН, отобранных для имплантации бивентрикулярных электрокардиостимуляторов (БЭКС) по эхокардиографическим признакам диссинхронии.

7. Оценить целесообразность выполнения оптимизации параметров работы БЭКС с помощью эхокардиографических методик.

Научная новизна исследования

В работе изучена частота развития диссинхронии у больных ХСН ишемического генеза, что позволило судить об актуальности проблемы и необходимости оптимизации методов диагностики и лечения.

Впервые показано, что частота развития механической диссинхронии зависит от тяжести ХСН и наличия нарушений ритма сердца.

В работе по-новому представлена взаимосвязь механической диссинхронии и величины комплекса (ЗЯБ у больных ХСН ишемического генеза.

Впервые проведена оценка влияния диссинхронии миокарда на структурно-функциональные показатели левого желудочка у больных с разной тяжестью ХСН ишемического генеза.

Впервые определена информативность эхокардиографических показателей диссинхронии у больных с ИБС и ХСН. Применен мультипараметрический эхокардиографический подход к отбору больных для выполнения сердечной ресинхронизирующей терапии.

Проведен анализ влияния сердечной ресинхронизации на клинику, толерантность к физической нагрузке и структурно-функциональные показатели ЛЖ у больных, отобранных для СРТ с помощью эхокардиографических критериев.

Продемонстрирована целесообразность применения СРТ у больных с исходной ФП, а также у больных с узким комплексом РЯБ.

Практическая значимость

На основании результатов проведенного исследования рекомендовано в алгоритм обследования больных ИБС с нарушением ритма и ХСН 11-1У ФК включать оценку эхокардиографических показателей диссинхронии.

Использование мультипараметрического подхода к диагностике диссинхронии с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) позволит уменьшить гипердиагностику явлений диссинхронии, оптимизировать отбор пациентов для имплантации бивентрикулярных кардиостимуляторов и, как следствие, повысить эффективность СРТ.

Положения, выносимые на защиту

1. Эхокардиографическое исследование позволило выявить различные сочетания признаков механической диссинхронии у 28,8% больных ХСН ишемического генеза. С целью исключения ложноположительной диагностики диссинхронии и отбора пациентов на СРТ целесообразно использовать от двух до пяти эхокардиографических признаков диссинхронии.

2. Частота выявления механической диссинхронии у больных ХСН ишемического генеза повышалась у больных ИБС с нарушением ритма сердца, при этом не зависела от наличия в анамнезе инфаркта миокарда или кардиохирургических вмешательств. Доказана зависимость частоты встречаемости диссинхронии миокарда от тяжести ХСН.

3. Связь между наличием явлений диссинхронии и расширением комплекса СЖБ более 0,12 с не является абсолютной: среди больных с механической диссинхронией 41,7% пациентов имели узкий комплекс рЯБ. Следовательно, при отборе больных для проведения СРТ необходимо учитывать не только продолжительность комплекса ОЯБ, но и эхокардиографические критерии диссинхронии.

4. Развитие диссинхронии приводит к увеличению объемных и линейных показателей левых отделов сердца, выраженности гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), а также к уменьшению фракции выброса (ФВ) ЛЖ, что свидетельствует о более выраженном ремоделировании сердца у больных с ИБС и ХСН при наличии диссинхронии миокарда. При этом вклад

механической диссинхронии в развитие патологического ремоделирования значим уже у больных с I стадией ХСН.

5. Проведение сердечной ресинхронизации у больных ХСН ишемического генеза с выявленными эхокардиографическими признаками диссинхронии сопровождается улучшением клинического состояния, повышением толерантности к физической нагрузке, достоверным уменьшением объемных показателей ЛЖ и улучшением его систолической функции. Эффект проведенного лечения не зависит от наличия ритма ФП и от ширины комплекса Оптимизация работы БЭКС способствует нормализации параметров механической диссинхронии и позволяет добиться дополнительного улучшения систолической функции ЛЖ.

Апробация работы и публикации

Основные результаты диссертационной работы доложены на XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008); I съезде лучевых диагностов ЮФО (Ростов-на-Дону 2009), V конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2010); VI научно-практической конференции молодых ученых с международным участием (Ростов-на-Дону 2011); конференции общества специалистов по сердечной недостаточности ЮФО (Ростов 2011); 10 съезде кардиологов и кардиохирургов ЮФО (Краснодар 2011); национальном конгрессе кардиологов (Москва 2011); VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва 2011).

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 журнальных статьи, в том числе 3 в журналах, рецензируемых ВАК.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиодиспансера, отдела УЗИ сердечно-сосудистой патологии, кардиологических отделений и отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре внутренних болезней № 1 РостГМУ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 152 листах компьютерного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы с результатами собственных исследований и обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 33 таблицами. Библиография включает 226 литературных источников, из которых 38 отечественных и 188 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 125 больных с ХСН ишемической этиологии, из них 93 мужчины (74,4%) и 32 женщины (25,6%). Средний возраст больных составил 60,51±2,53 лет.

Больные ХСН были распределены по следующим группам: 1 группа -больные ИБС, перенесшие АКШ и/или 4KB - 28 человек; 2 группа - больные с ИБС и ПИКС- 42 человека; 3 группа - больные с аритмическим вариантом ИБС - 32 человека; 4 группа - больные со стабильной стенокардией напряжения без признаков нарушения ритма - 23 человека. Для изучения взаимосвязи НРС и диссинхронии все пациенты ИБС были разделены на две группы - с нарушением ритма (61 человек) и без нарушения ритма (64 человека).

Контрольную группу составили 22 пациента без признаков кардиальной патологии, средний возраст обследованных - 33,45±2,1 лет.

Распределение пациентов ИБС по стадиям ХСН было следующим: 34,4% пациентов - с I стадией, 40% - с IIA стадией и 25,6% - с ПБ стадией ХСН. При делении пациентов в подгруппы по функциональному классу ХСН установлено, что превалировали пациенты со 2 и 3 ФК ХСН (26,4% и 64% случаев соответственно).

У 48,8 % пациентов ИБС были выявлены различные формы НРС. Наиболее часто регистрировались ФП (36% случаев) и желудочковая экстрасистолия (14,4% случаев). Более чем у 35% больных были выявлены нарушения проводимости, преимущественно полная или частичная блокада левой ножки пучка Гиса (22% и 16% случаев соответственно).

С целью диагностики диссинхронии миокарда и для определения стандартных морфофункциональных показателей сердечной деятельности проводилась ЭхоКГ на ультразвуковой системе Philips Sonos 7500. Были использованы следующие методики: М-режим, 20-режим, стандартная допплерография и тканевая импульсно-волновая допплерография. В М-модальном режиме из парастернального доступа определяли следующие показатели левых отделов сердца: конечно-диастолический (КДР, мм) и конечно-систолический (КСР, мм) размеры левого желудочка (ЛЖ), толщину задней стенки (ТЗС ЛЖ, мм) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП, мм), переднезадний размер левого предсердия (ЛП, мм), а также оценивали функцию клапанного аппарата сердца.

Для расчета конечно-диастолического (КДО, мл) и конечно-систолического (КСО, мл) объемов ЛЖ использовали метод дисков (модифицированный алгоритм Simpson). Результаты приводили к единице площади поверхности тела обследованных, получая соответственные индексированные показатели: ИКДО ЛЖ (мл/м2) и ИКСО ЛЖ (мл/м2). Площадь поверхности тела рассчитывали по формуле Du Bois: 0,0071841 х вес0,425 х рост0,725. Ударный объем ЛЖ (УО, мл) определяли как разницу КДО и КСО, а

при соотношении ударного объема ЛЖ к площади поверхности тела получали ударный индекс (УИ, мл/м2).

Фракцию выброса (ФВ, %) ЛЖ определяли по формуле УО/КДО. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) рассчитывали по формуле R. В. Deveruex, рекомендованной Американским эхокардиографическим обществом: ММЛЖ = 0,8 х [1,04 х (ТМЖП + КДР + ТЭСЛЖ)3 - (КДР)З] + 0,6 Для выявления диссинхронии сердца использовали следующие методики: 1. M-Mode - (М - режим). С помощью парастернального М-режима (LAX) измеряли время задержки между пиком амплитуды сокращения ЗСЛЖ и МЖП - SPWMD (Septal to posterior wall motion delay) (рис. 1). Показателем внутрижелудочковой диссинхронии считали SPWMD>130mc (M.V.Pitzalis et al., 2002).

Рис. 1. Признак внутрижелудочковой диссинхронии: SPWMD=260mc

2. Импульсноволновая / постоянноволновая допплерография (PW/CW).

2а). Период предызгнания в аорту - А-РЕР (Aortic Pre-ejection Period) (рис.2).

Записывали поток в выводном отделе левого желудочка с использованием PW или CW — Doppler. Измеряли временной интервал между началом QRS и началом потока из выносящего отдела. Показателем внутрижелудочковой диссинхронии считали А-РЕР > 140мс (G.F.Cleland et al., 2001; S.Cazeau et al., 2003).

26). Межжелудочковая механическая задержка - IVMD (Interventricular Mechanical Delay) (рис. 3). Регистрировали потоки через аортальный и легочный клапан, рассчитывали время лево- и правожелудочкового предизгнания (интервал между началом QRS и началом аортального или легочного потока) и определяли разницу между ними:

IVMD = (А-РЕР) - (Р-РЕР).

Показателем межжелудочковой диссинхронии считали IVMD > 40мс (J.G.F.Cleland et al. ,2001; S.Cazeau et al., 2003; A.Achil et al. (2003).

Рис. 3. Признак межжелудочковой диссинхронии: IVMD = (А-РЕР) - (Р-РЕР) =140 мс - 90 мс=50мс

Рис. 2. Признак внутрижелудочковой диссинхронии: А-РЕР = 150мс

3.Спектральная тканевая допплерография.

За). Септально-латеральная задержка Ts (Time to peak systolic velocity) -интервал между началом комплекса QRS ЭКГ и пиком систолической скорости (рис. 4). Внутрижелудочковую диссинхронию диагностировали при величине разности такого интервала между базальными сегментами боковой стенки ЛЖ (БСЛЖ) и МЖП > 60 мс (C.M.Yu et al., 2003; J.J.Bax et al., 2004).

Рис. 4. Признак внутрижелудочковой диссинхронии: Ts БСЛЖ- Ts МЖП= 180мс-120мс=60мс 9

36). Определение суммы внутри- и межжелудочковой дисперсии - суммы систолических задержек: (Ts МЖП -Ts БСЛЖ)+(Тз БСЛЖ-Ts БСПЖ). Межжелудочковую диссинхронию выявляли при величине суммы > 100 мс (Peniscka М.2004).

Всем больным была выполнена стандартная ЭКГ. В исследовании использовали общепринятый критерий узкого комплекса QRS <0,12 с и широкого комплекса QRS>0,12 с.

Оценка состояния больных проводилась с помощью шкалы оценки клинического состояния больных ХСН (модификация В.Ю. Мареева, 2000).

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программ «Microsoft Excel 7.0» и «Statistica for Windows 6.0». В ходе исследования определяли основные статистические характеристики (Омельченко В. П., Курбатова Э.В., 2003): среднее (М), ошибка среднего (ш) и стандартное отклонение (SD), при этом количественные значения представляли в виде М±ш. Достоверность различий средних величин выборок оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента, если распределение показателей подчинялось нормальному закону и с помощью критерия Манна-Уитни, если не подчинялось. Достоверность различий показателей до и после лечения оценивали с помощью парного критерия Вилкоксона. При сравнении долей, выраженных в процентах, использовался критерий согласия х2 Пирсона. Для оценки взаимосвязи между показателями вычисляли парные коэффициенты корреляции Пирсона при нормальном законе распределения выборок и коэффициенты корреляции Спирмена при отличии распределения от нормального. Различия средних величин, а также корреляционные связи признавались достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Представляет интерес анализ частоты встречаемости каждого признака механической диссинхронии при проведении ЭхоКГ исследования (рис. 5). Наиболее часто у больных ИБС выявлялось достоверное повышение показателя IVMD - у 31,2% пациентов основной группы. Повышение же показателя А-РЕР отмечалось у наименьшего количества больных ИБС - лишь у 19,2%.

На наш взгляд, принципиально важным является определение нескольких показателей диссинхронии с целью ее выявления. Это обусловлено тем, что ЭхоКГ показатели диссинхронии имеют определенные ограничения в применении (Bleeker G.B., et al., 2006; Winter S„ Nesser H-J., 2008). Как следствие этого, определение лишь одного повышенного значения показателя механической диссинхронии может стать причиной ложноположительной диагностики диссинхронии.

IVMD СУММА SPWMD Ts A-PEP

дисперсии

Рис. 5 Частота выявления признаков механической диссинхронии у больных ИБС

Среди пациентов основной группы у 45,6% было выявлено от 1 до 5 признаков механической диссинхронии. Принимая во внимание второй этап нашего исследования (отбор больных на сердечную ресинхронизацию), для повышения эффективности СРТ решение о наличии у пациента явлений механической диссинхронии принималось на основании выявленных 2 и более повышенных значений ЭхоКГ показателей диссинхронии. Таким образом, у 36 пациентов с ХСН ишемического генеза (28,8%) было выявлено от 2 до 5 признаков диссинхронии, и именно эти пациенты в ходе дальнейшего анализа составили группу больных с диссинхронией.

Одной из целей нашего исследования было выяснить, влияет ли наличие ПИКС, НРС, а также перенесенных кардиоваскулярных вмешательств (АКШ, 4KB) на частоту выявления диссинхронии миокарда у больных ХСН ишемического генеза. По результатам выполненного анализа мы можем заключить, что из вышеперечисленных факторов лишь наличие НРС значимо повышало частоту выявления диссинхронии (рис. 6). Так, процент диагностированной механической диссинхронии у пациентов ИБС с НРС был в 2,1 раза выше, чем у пациентов ИБС без НРС (р=0,011).

Следует отметить, что связь диссинхронии с расширением комплекса QRS описана во многих работах (Littmann I. et al., 2000; Cleland G.F. et al., 2001; Hawkins W.M. et al., 2009; C.Stellbrink, 2009). В нашем исследовании в основной группе больных широкий комплекс QRS был выявлен у 26 пациентов, что составило лишь 20,8% всех больных ХСН ишемического генеза. На наш взгляд, большое значение имеет сопоставление частоты выявления диссинхронии и широких комплексов QRS в группах больных ИБС (рис. 7).

Больные ИБС Больные ИБС Все больные без НРС с НРС ИБС

Примечание: *- р< 0,05, достоверность отличия частоты встречаемости диссинхронии в группе больных ИБС с НРС по сравнению с частотой у больных ИБС без НРС.

Рис. 6. Частота выявления диссинхронии в зависимости от наличия нарушений ритма сердца

45 ДО 35 30

25 ->■' 20

15 Г 10

____40,62*______

х............................................................28,57.........................................................................

25

21,43 * 21,43 } " ' __

" 17,39

^ ^ р ^ |р : (

б-ныес 6-ныесПИКС б-ныес б-ныесост. АКШ,ЧКВ аритм. вар. напр,

■ % б-х с СЖ5>0,12 с ■ % 6-х с диссинхронией

Примечание: *- р< 0,05, р - достоверность отличия частоты выявления диссинхронии и встречаемости широкого комплекса (^ЛБ.

Рис.7. Частота выявления широких комплексов (^ЯЯ и диссинхронии в группах больных ИБС

Несмотря на очевидную взаимосвязь выявления (2118>0,12с и механической диссинхронии, частота последней во всех группах была больше, чем процент широких комплексов рЯв. Заслуживает особого внимания тот факт, что во всей группе больных с диссинхронией из 36 человек 15 (41,66%)

имели узкий комплекс (2118 (рис. 8). Кроме того, полученные нами данные свидетельствуют о том, что не все пациенты с широким комплексом С^ЯБ имеют механическую диссинхронию. Так, в нашем исследовании у 15,38% всех пациентов с С?Н.8>0,12 с не было выявлено эхокардиографических признаков диссинхронии.

Ш СШ5<0,12с ■ сжэгодгс

Рис. 8. Частота встречаемости широких и узких комплексов (3118 среди пациентов с ИБС и диссинхронией

Как известно, механизм лечебного эффекта СРТ состоит в восстановлении синхронности сокращения участков миокарда ЛЖ и обоих желудочков относительно друг друга. В то же время, из представленных данных следует, что при отборе пациентов на СРТ на основании лишь ширины комплекса (^118 до 41,66% больных ХСН с механической диссинхронией лишаются возможности получить адекватную терапию.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что корреляция расширения ОКБ и механической диссинхронии миокарда существует, но она не является абсолютной.

Помимо анализа взаимосвязи явлений диссинхронии и ширины комплекса С>Я8, важным этапом данной работы было изучение распространенности механической диссинхронии при разной выраженности ХСН. Полученные результаты показали, что у пациентов ИБС с нарастанием стадии ХСН явления механической диссинхронии встречались достоверно чаще (х2= 16,94, р=0,0007). Следует подчеркнуть и увеличение частоты развития механической диссинхронии у пациентов ИБС с повышением ФК ХСН (х2=10,76, р=0,01) (рис. 9).

Важная роль в исследовании отводилась оценке значений показателей механической диссинхронии. Одной из задач работы было выяснить, может ли степень увеличения численного значения этих параметров свидетельствовать о выраженности ХСН. Однако, несмотря на то, что с увеличением ФК и стадии ХСН процент выявления диссинхронии возрастал, не было получено достоверных отличий средних значений параметров механической диссинхронии.

6-иыес1ФН б-ныесо11ФК 6-ныесШФН 6-ныес1\/ФК ХСН ХСН ХСН ХСН

Рис. 9. Частота выявления диссинхронии в зависимости от ФК ХСН

С целью изучения возможного влияния НРС, наличия ПИКС или перенесенных кардиоваскулярных вмешательств на степень увеличения показателей диссинхронии, провели сравнительный анализ данных показателей у больных ИБС разных групп. Представляется интересным, что в ходе данного анализа не было получено достоверных отличий показателей диссинхронии, т.е. наличие НРС, инфаркта миокарда в анамнезе или перенесенных кардиоваскулярных вмешательств не оказывало влияние на их числовые значения.

На основании вышеизложенных результатов можно заключить, что численные значения показателей механической диссинхронии не имеют каких-либо специфичных отличий при разной выраженности ХСН, наличии ПИКС, НРС или перенесенных кардиоваскулярных вмешательств (АКШ, 4KB) и позволяют судить лишь о наличии у больного диссинхронии миокарда.

В проанализированных нами исследованиях отсутствовали сведения об особенностях ремоделирования сердца у больных с ХСН ишемического генеза и явлениями механической диссинхронии. В связи с этим представлялось целесообразным провести оценку объемных и линейных показателей левых отделов сердца (в том числе индексированных показателей), выраженности гипертрофии ЛЖ и показателей систолической функции ЛЖ в группах больных ИБС с диссинхронией миокарда и без диссинхронии (табл.1).

Следует отметить, что в группе с диссинхронией были получены достоверно большие значения КДР, КДО, ИКДО, КСР, КСО, ИКСО, ЛП, по сравнению с таковыми в группе больных ИБС без диссинхронии. Так, например, среднее значение ИКДО в группе с диссинхронией было на 27% выше, чем в группе без диссинхронии, ИКСО - выше на 39,4%.

Таблица 1

Эхокардиографические показатели в группах больных ИБС с диссинхронией и без диссинхронии и в контрольной группе

Группы Показатели Контрольная группа Больные с ИБС и ХСН

Без диссинхронии С диссинхронией

КДР (мм) 46,7±0,91 56,39±1,45* Pi=0,001 64,07±1,14*' _р,<0,001 р2<0,001

КДО (мл) 104,0±5,00 164,94±11,69* Pi <0,001 210,71±5,00*' р, <0,001 р2<0,001

ИКДО (мл/м2) 58,01±2,44 77,65±5,88* Pi<0,001 106,42±2,30** р, <0,001 р2<0,001

КСР (мм) 30,00±0,75 41,03±1,57* р,<0,001 50,32±0,97*' р,<0,001 р2<0,001

КСО (мл) 36,40±2,14 80,92±9,40* р, <0,001 132,0±4,03*' р,<0,001 р2<0,001

ИКСО (мл/м2) 20,26±1,15 38,89±4,66* р,<0,001 64,18±1,87*' Pi<0,001 р2<0,001

ФВ (%) 61,36±0,87 48,0±1,67* pi<0,001 39,0±1,18*' Pi<0,001 р2<0,001

ТЗСЛЖ (мм) 8,64±0,23 12,02±0,27* pi=0,002 11,76±0,35* р,<0,001 р2=0,20

ТМЖП (мм) 8,8б±0,25 12,42±0,37* Pi<0,001 12,03±0,52* р,<0,001 р2=0,31

ИММЛЖ (г/м2) 78,94±3,61 145,95±8,37* pi<0,001 175,71 ±3,44*' pi<0,001 р2=0,0002

ЛП (мм) 32,18±0,87 42,30±l,12*pi<0,001 47,53±0,99*" Pi<0,001 P2 =0,03

Примечание: Р1-достоверность различий при сравнении с показателями в контрольной группе,* - Р1 < 0,05; рг - достоверность различий при сравнении подгруппы с диссинхронией с подгруппой без диссинхронии, * - рг < 0,05.

Особую значимость, на наш взгляд, имела оценка систолической функции ЛЖ в группах больных ИБС с диссинхронией миокарда и без диссинхронии. Так, ФВ ЛЖ в группе больных с диссинхронией была в среднем на 18,7% ниже, что свидетельствует о существенном ухудшении систолической функции ЛЖ при развитии диссинхронии миокарда.

Следует подчеркнуть, что общая закономерность большей выраженности патологического ремоделирования сердца у пациентов с диссинхронией сохранялась у пациентов ИБС из разных групп.

Большой интерес представляет более детальное изучение ЭхоКГ показателей у больных ИБС с диссинхронией миокарда и без диссинхронии с учетом стадии ХСН. Анализ данных ЭхоКГ показал, что уже у больных с I стадией ХСН все объемные и линейные показатели ЛЖ, а также ИММЛЖ достоверно отличались в зависимости от наличия диссинхронии (табл.2).

Таблица 2

Эхокардиографические показатели у больных ИБС в зависимости от стадии ХСН и наличия диссинхронии

Группы \больных Показателя ЭХОКГ \ Контрольная группа Больные с ХСН I стадии Больные с ХСН IIА стадии Больные с ХСН II Б стадии

Без дисс. С дисс Без дисс. С дисс Без дисс. С дисс

КДР (мм) 46,7±0,91 48±1,88* Р1-0,000 61,67±4,1*д р2,0,000; рз=0,007 58,81±1,18* Р1=0,000 61,92±2,114 р2=0,000; рз-0,277 58,69±2,38* Р1-0.000 66,17±2,08*д р2-0,000;рз-0,037

КДО (мл) 104±5,0 146,83±4,98* ^.0,000 188,25±32,45*д р2=0,000; рз-0,004 170,41±8,03* р 1.0,000 205,5±16,39д р2.0,000: рз=0,26б 178,61±16,19* р 1=0,000 255,53±17,13"д р2.0,000; рз.0,044

ИКДО 58,01±2,44 72±2,67* р,.0,001 97,64±15,75" Р2=0,000; рз-0,008 84,73±3,90* р,.0,000 94,31±8,40д р2-0,000; рз=0,285 82,53±6,60* Р1=0,000 114,11±8,55,д Р2=0,000; рз-0,022

КСР (мм) 30,00±0,75 42±1,62* р!-0,000 44,5±4,78,д Р2-0,000; рз-0,033 44,05±1,35* р 1=0,000 48,92±2,11л Р2=0,000, рз-0,093 46,00±2,33* Р1-0.000 54±2,06*д Р2-0,000; рз-0,029

КСО (мл) 36,40±2,14 60±3,16* р 1-0,000 105,67±29,05'д р2=0,000; рз-0,014 93,74±6,62* Р1=0,000 120,08±13,49д р2=0,000; рз.0,074 103,69±11,46* Р1=0,000 150,61±12,42*д Рг-0,000; рз.0,020

ИКСО 20,26±1,15 31±1,81* р,.0,000 51,56±13,98*л р2-0,000; рз=0,012 44,27±3,14* р 1-0,000 56,95±6,81д Р2-0,000; р3=0,075 48,78±5,0* Р1.0,000 74,27±5,88*д р2=0,000; рз-0,011

ФВ (%) 61,36±0,87 53,24±1,42* р 1.0,000 46,42±4,35д р2»0,000; рз=0,072 47,52±1,79* Р1-0,000 34,66±2,29*д р2.0,000; р3=0,039 36,8±3,01* р,=0,000 30,53±2,17д р2-0,000; рз-0,202

ММЛЖ 141,33±7,69 296±11,13* Р1-0,000 380,30±54,18д* р2.0,000; рз=0,024 307,62±10,13* р 1=0,000 345,77±15,87л р2=0,000; рз.0,212 323,34±23,73* р 1.0,000 351,33±22,86д р2-0,000. рз=0,891

ИММЛЖ 78,94±3,61 147±5,46* Р1-0.000 186,97±27,40д* р2=0,000; рз-0,029 140,62±5,16* р,=0,000 167,24±9,0Д р2.0,000; рз-0,056 151,44±8,39* р 1,0,000 173,05±12,40л р2-0,000. рз-0,565

Примечание: р1-достоверность различий при сравнении показателей в подгруппе без диссинхронии с контрольной группой,* - Р1 < 0,05; Рг- достоверность различий при сравнении показателей в подгруппе с диссинхронией с контрольной группой,д - рг < 0,05; Рз — достоверность различий при сравнении показателей в подгруппе с диссинхронией с показателями в подгруппе без диссинхронии в пределах одной стадии ХСН, • - р3 < 0,05

Так, например, средний показатель ИКДО в группе больных с I стадией ХСН без явлений диссинхронии составил 72 мл/м2, а у пациентов с той же I стадией ХСН и механической диссинхронией - 97,64 мл/м2 (р=0,008). Для ИКСО эти цифры составили 31,0 мл/м2 и 51,56 мл/м2 соответственно (р=0,012). У больных с ХСН II А стадии наблюдались достоверные отличия при анализе ФВ ЛЖ в зависимости от наличия диссинхронии: у пациентов с диссинхронией ФВ была на 37% ниже по сравнению с соответствующим показателем у больных с той же ХСН IIА стадии без диссинхронии (р=0,039).

Резюмируя приведенные данные, можно заключить, что механическая диссинхрония у пациентов с ХСН ишемического генеза приводит к более выраженному ремоделированию сердца, независимо от стадии ХСН, наличия НРС, ПИКС и перенесенных кардиоваскулярных вмешательств. Причем отрицательное влияние диссинхронии на объемные показатели ЛЖ достоверно не только у больных с выраженной сердечной недостаточностью, но и при I стадии ХСН.

Второй этап нашего исследования заключался в отборе пациентов для выполнения СРТ и оценке ее эффективности.

Из 125 пациентов основной группы у 36 (28,8%) были выявлены 2 и более признака механической диссинхронии. Из 36 пациентов, для имплантации БЭКС были отобраны 27 человек. Предпочтение отдавалось пациентам с ФВ<35% и с III/IV ФК ХСН. Необходимо также подчеркнуть, что среди кандидатов на СРТ 81,48% имели сочетание 4-5 признаков механической диссинхронии и лишь у 7,4% было выявлено только 2 признака механической диссинхронии.

Наличие широкого комплекса QRS у пациентов не считалось обязательным условием для выполнения СРТ: у 51,85% отобранных для имплантации больных ширина комплекса QRS была < 0,12 с, но имелись ЭхоКГ признаки диссинхронии.

За время наблюдения 27 пациентам ИБС были имплантированы бивентрикулярные ЭКС: Medtronic INSYNC III - 15 пациентам, Biotronik Stratos LV-T -12 пациентам.

О значительном улучшении клинического состояния больных через неделю после ресинхронизации можно судить по результатам выполненного анализа динамики клинических симптомов (по шкале Мареева В.Ю., 2000). Следует отметить уменьшение выраженности симптомов ХСН, подтвержденное достоверным снижением среднего балла на 24,1% (р=0,0004).

Кроме того, о существенном повышении толерантности к физической нагрузке свидетельствовала динамика средней дистанции при проведении теста 6-минутной ходьбы: уже через неделю после имплантации БЭКС было достигнуто ее достоверное увеличение на 25,8% (р=0,0017).

Важное место в оценке эффективности СРТ занимает анализ динамики результатов ЭхоКГ исследования через неделю после имплантации БЭКС. Необходимо отметить, что уже через неделю после начала СРТ по результатам повторной ЭХОКГ была выявлена тенденция к уменьшению всех объемных

показателей ЛЖ. Наблюдалось достоверное уменьшение линейного размера ЛП на 5,6%, что, возможно, обусловлено уменьшением митральной недостаточности на одну степень у 35,3% пациентов через неделю после имплантации, за счет синхронизации движения групп папиллярных мышц и нивелирования подклапанной дисфункции.

Но наиболее показательной была динамика ФВ ЛЖ: достигнуто достоверное увеличение ФВ на 15,8% по сравнению с исходным средним значением, что свидетельствует об улучшении систолической функции левого желудочка вследствие устранения диссинхронии миокарда.

Выявленные изменения ЭхоКГ показателей позволяют судить о том, что СРТ способствует регрессу патологического ремоделирования сердца.

Важно подчеркнуть, что из 27 пациентов, которым была выполнена СРТ, 14 (51,85%) пациентов имели исходный ритм ФП. В связи с этим, у нас была возможность сравнить эффективность проведенного лечения у больных с исходным синусовым ритмом и с ФП.

Представляет интерес анализ динамики объемных и линейных показателей левых отделов сердца, ФВ ЛЖ и показателей, характеризующих наличие гипертрофии, в группах больных с исходной ФП и в группе без ФП. Через неделю после имплантации БЭКС в исследуемых группах больных не было выявлено достоверных отличий в значениях анализируемых ЭхоКГ показателей. Динамика ФВ ЛЖ через неделю после начала СРТ у больных в зависимости от исходного ритма представлена на рисунке 10.

б-ные с синусовым ритмом б~ные с ФП

Ш исходная ФВ ^ ФВ через неделю после имплантации

Примечание: рг достоверность отличий по сравнению с исходным состоянием, *- р|< 0,05; Р2 - достоверность отличий при при сравнении показателей у пациентов с ФП и с синусовым ритмом после имплантации, р2=0,598.

Рис. 10 Динамика ФВ после имплантации у пациентов с исходным синусовым ритмом и с фибрилляцией предсердий Результаты исследования свидетельствовали о том, что эффект выполненной СРТ не зависел от наличия ФП. Полученные результаты

соответствуют данным ряда других исследователей (Kies Р. et al., 2006; Ревишвили А.Ш., 2009; М. Gasparini et al., 2009).

Не менее актуальным представляется сопоставление эффективности СРТ в группах больных с узким и широким комплексом QRS. Несмотря на то, что в нашем исследовании основным критерием отбора больных на имплантацию БЭКС было наличие двух и более эхокардиографических признаков диссинхронии миокарда, у 13 из пролеченных пациентов исходно был выявлен комплекс QRS>0,12c. В работе был выполнен сравнительный анализ эхокардиографических показателей после имплантацию БЭКС в подгруппах больных с широким и с узким комплексом QRS.

Представляется важным тот факт, что ни по одному из эхокардиографических показателей не было выявлено достоверных отличий между группами больных с разной шириной комплекса QRS. Так, на фоне СРТ наблюдалась положительная динамика ФВ ЛЖ и в группе больных с QRS>0,12c (р=0,038) и в группе больных с QRS<0,12c (р=0,073). При этом достоверных отличий в степени увеличения ФВ ЛЖ не отмечалось. Более наглядно динамика ФВ ЛЖ через неделю после начала СРТ у больных в зависимости от ширины комплекса QRS представлена на рисунке 11.

б-ные с QRS<0,12c б-ные с QRS>0,12c

Ш искодная ФВ (%)

ВФВ через неделю после имплантации (%)

Примечание: рг достоверность отличий по сравнению с исходным состоянием, *- р1< 0,05; р2 - достоверность отличий при оценке различий между показателями у пациентов с широким и с узким комплексом <3115 после имплантации, р2=0,378.

Рис.11 Динамика ФВ после имплантации у пациентов в зависимости от ширины комплекса С^Б

Полученные нами данные согласуются с результатами, имеющимися в зарубежной литературе (Jeevananthalm I.V. et al. (2008), (Cazeau S.J. et al., 2008), (Foley P.W.X. et al., 2011)

Последний этап нашего исследования заключался в оптимизации работы БЭКС с помощью эхокардиографических методик, с последующей оценкой динамики клинических и эхокардиографических показателей после подбора AV- и VV-задержек.

Для оптимизации AV-задержки использовали метод пошагового подбора под контролем визуальной оценки формы трансмитрального кровотока. Критерием оптимальной VV-задержки считали максимальный достигнутый временной интеграл скорости в выводном отделе ЛЖ (LVOT VTI), улучшение систолической функции ЛЖ, минимальную выраженность внутри- и межжелудочковой диссинхронии.

Особое внимание обращено на динамику показателей систолической функции ЛЖ после выполненной оптимизации параметров работы БЭКС (табл.3).

Таблица 3

Динамика ФВ и показателей диссинхронии после имплантации и

оптимизации работы БЭКС

Группы Показатели . Исходно до имплантации Через неделю после имплантации После оптимизации работы ЭКС

М±ш М±ш Pi М±ш Р. Рг

ФВ ЛЖ 32,2±1,2 37,1±1,2* 0,006 40,9±1,3*л 0,000 0,046

SPWMD 154,4±11,1 121,5±6,1* 0,011 109,6±4,3* 0,000 0,135

Сумма внутри-и межжелудочковой дисперсии 167,6±20,7 111,9±6,2* 0,013 93,0±3,5*л 0,000 0,010

IVMD 60,2±3,4 45,9±2,7* 0,001 38,0±2,3*л 0,000 0,027

А-РЕР 137,4±5,6 117,8±4,8* 0,010 110,0±4,6* 0,000 0,244

TDI 88,3±8,2 65,0±3,7* 0,012 52,8±2,1*л 0,000 0,006

Примечание: р[- достоверность различий по сравнению с исходным состоянием, * Р1<0,05; рг - достоверность различий по сравнению с величинами через неделю после имплантации, л -р2 < 0,05.

Следует отметить достоверное увеличение ФВ ЛЖ на 10,2% по сравнению с достигнутым через неделю после имплантации ЭКС. Таким образом, к концу пребывания пациентов в клинике в результате имплантации БЭКС ФВ левого желудочка увеличилась в среднем на 27 % по сравнению с исходным показателем. Полученные результаты подтверждают высокую эффективность проведения ресинхронизирующей терапии у пациентов ХСН.

Необходимо подчеркнуть, что значимым результатом оптимизации параметров работы БЭКС у больных с ИБС и ХСН явилась нормализация всех показателей механической диссинхронии миокарда.

К сожалению, несмотря на выявленную положительную динамику эхокардиографических и клинических показателей в среднем в группе пациентов с имплантированными БЭКС, у 3 человек (11,1%) не наблюдалось достоверной динамики анализируемых показателей на фоне СРТ даже после выполненной оптимизации работы БЭКС. Однако процент нереспондеров в нашем исследовании был меньше, чем в большинстве работ других авторов (Cleland J.G.F. et al., 2001; Young J.B. et al., 2003; Bradley D.J. et al„ 2003; McAlister F.A. et al., 2004; Bristow M.R. et al., 2004 Yu C.M. et al., 2005).

Таким образом, в работе выделены особенности развития диссинхронии миокарда у больных ХСН ишемического генеза, определены диагностические подходы, позволяющие улучшить результаты сердечной ресинхронизации, что повышает возможность эффективного лечения ХСН.

ВЫВОДЫ

1. Частота выявления механической диссинхронии у больных с ХСН ишемического генеза составила 28,8%.

2. Установлено, что диссинхрония миокарда достоверно чаще развивалась у больных с нарушением ритма сердца, частота выявления возрастала с увеличением тяжести ХСН.

3. Для исключения ложноположительной диагностики диссинхронии о ее наличии следует судить по сочетанию нескольких эхокардиографических признаков механической диссинхронии.

4. При отборе больных для проведения СРТ необходимо учитывать не только продолжительность комплекса QRS, но и эхокардиографические критерии диссинхронии, т.к. 41,7% пациентов с механической диссинхронией имели комплекс QRS менее 0,12 с.

5. Развитие диссинхронии миокарда сопровождалось прогрессированием структурно-функциональных изменений сердца у пациентов с ХСН ишемического генеза, при этом вклад механической диссинхронии в ремоде-лирование сердца значим уже при I стадии ХСН.

6. У пациентов, отобранных для имплантации БЭКС с учетом наличия нескольких эхокардиографических признаков диссинхронии, СРТ способствовала улучшению клиники, повышению толерантности к физической нагрузке, регрессу ремоделирования левого желудочка (достоверному уменьшению объемных показателей и улучшению систолической функции). Эффект проводимого лечения не зависел от наличия фибрилляции предсердий и от ширины комплекса QRS.

7. Оптимизация работы БЭКС способствовала нормализации параметров механической диссинхронии и дополнительному улучшению систолической функции левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритм обследования больных ИБС, имеющих нарушения ритма и ХСН II-IV ФК, следует включать определение эхокардиографических параметров диссинхронии.

2. Критерием отбора к выполнению сердечной ресинхронизации целесообразно считать повышение двух и более эхокардиографических показателей диссинхронии миокарда у больных ХСН ишемического генеза.

3. После имплантации бивентрикулярного кардиостимулятора необходимо проводить оптимизацию параметров его работы, что позволяет нормализовать показатели механической диссинхронии и улучшить систолическую функцию левого желудочка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дюжиков A.A., Можаева, H.H., Чудинов Г.В., Корниенко A.A., Дюжикова A.B., Фишман А.Ю., Можаев И.В. Оптимизация работы ресинхронизирую-щего устройства методом тканевой импульсноволновой допплерэхокардио-графии // Тез. докл. XIV Всеросс. съезда сердечно-сосудистых хирургов.-Сердечно-сосудистые заболевания. - Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2008. - Т.9, № 6. - С. 260.

2. Дюжиков A.A. Можаева H.H., Фишман А.Ю., Корниенко H.A. Собственный опыт оптимизации работы СРТ // Мед. визуализация. Приложение. Сб. тез. I съезда лучевых диагностов ЮФО. -Ростов-на-Дону,- 2009. - С. 35-36.

3. Фишман А.Ю. Чесникова А.И. Дюжиков A.A., Можаева H.H. Особенности развития диссинхронии миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза // V Конгресс. Сб. тезисов. Сердечная' недостаточность. 2010, М. - С. 65.

4. Фишман А.Ю. Чесникова А.И., Дюжиков A.A., Можаева H.H. Сердечная диссинхрония у больных с хронической сердечной недостаточностью: особенности развития и коррекции // Завадские чтения. Матер. VI научно-практ. конф. молодых ученых с междунар. участием.- Ростов-на-Дону.-2011.-С. 156.

5. Фишман А.Ю., Чесникова А.И. Особенности развития и коррекции диссинхронии сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза // Сердечная' недостаточность. - 2011.-Т.12, № 4 (66).-С. 205-211.

6. Фишман А.Ю. Чесникова А.И. Распространенность явлений диссинхронии среди пациентов с хронической сердечной недостаточностью и различными формами ишемической болезни сердца // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011, JY» 4 (127). - С. 177-182.

7. Фишман А.Ю. Чесникова А.И., Дюжиков A.A., Можаева H.H. Анализ частоты встречаемости явлений диссинхронии миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и различными формами ишемической болезни сердца и оценка эффективности ресинхронизирующей терапии // Сб. тезисов 10 съезда кардиологов и кардиохирургов ЮФО. - Краснодар, 2011. -С. 212-214.

8. Фишман А.Ю., Чесникова А.И. Эхокардиография как метод диагностики диссинхронии миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью и оптимизации работы бивентрикулярного кардиостимулятора // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2011, №4.-С.96.

9. Фишман А.Ю., Чесникова А.И. Диссинхрония миокарда у больных с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью // Российский национальный конгресс кардиологов. Материалы конгресса.-Москва.- Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2011; 10(6). - С. 319-320.

10. Чесникова А.И., Фишман А.Ю., Терентьев В.П., Сафроненко В.А. Диссинхрония миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью: факторы, влияющие на развитие, особенности коррекции // Архив внутренней медицины,- 2011, № 2.-С. 45-50.

11. Фишман А.Ю., Чесникова А.И. Оценка эффективности сердечной ресинхронизирующей терапии у больных сердечной недостаточностью ишемического генеза // Клиницист.- 2011, №4. - С. 68-74.

Перечень используемых сокращений

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЛЖ - левый желудочек

АКШ - аортокоронарное шунтирование

4KB - чрескожные коронарные вмешательства

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ФК - функциональный класс

НРС - нарушение ритма сердца

КДР - конечно-диастолический размер

КДО - конечно-диастолический объем

ИКДО - индексированный конечно-диастолический объем

КСР - конечно-систолический размер

КСО - конечно-систолический объем

ИКСО - индексированный конечно-систолический объем

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ИММЛЖ - индексированная масса миокарда левого желудочка

SPWMD - Septal to posterior wall motion delay

A-PEP - Aortic Pre-ejection Period

IVMD - Interventricular Mechanical Delay

Ts - Time to peak systolic velocity

ЭКГ- электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиограмма

БСЛЖ - боковая стенка левого желудочка

МЖП - межжелудочковая перегородка

БСПЖ - боковая стенка правого желудочка

ЭКС - электрокардиостимулятор

БЭКС - бивентрикулярный электрокардиостимулятор

AV-задержка- атриовентрикулярная задержка

VV-задержка- межжелудочковая задержка

VTI- velocity time integral

TDI -tissue doppler imaging

LVOT- left ventricular outflow tract

CPT - сердечная ресинхронизирующая терапия

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л, Заказ № 2433. Тираж 110 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

В XXI веке классические причины хронической сердечной недостаточности (ХСН) - пороки сердца и« миокардиты встречаются все реже. В то же время ишемическая болезнь сердца (ИБС), как причина развития ХСН, стабильно удерживает одно из первых мест [2]. Как известно, одним из проявлений ишемии миокарда является возникновение зон асинергии миокарда, что наряду с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем обусловливает ремоделирование левого желудочка (ЛЖ)> и развитие сердечной недостаточности [10]. Глобальная сократимость желудочков зависит не только от степени и скорости деформации миокарда, но и от синхронности сокращения отдельных участков миокарда желудочков [19].

Как известно, механическая диссинхрония миокарда, выражающаяся во временной, рассогласованности функционирования его различных участков, является, существенным компонентом патогенеза ХСН [16]. В то же время, некоторые вопросы, касающиеся распространенности и^ диагностики явлений диссинхронии, а также особенностей ремоделирования ЛЖ у больных с механической диссинхронией, недостаточно изучены.

Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) - новое направление в электрокардиостимуляционной терапии ХСН, в котором основное значение придается восстановлению измененных функций миокарда, вызванных нарушениями внутрисердечного проведения.

В настоящее время СРТ признана стандартом лечения больных ХСН наряду с оптимальной медикаментозной терапией. Позитивное влияние СРТ на сердечные функции, и, как следствие, на качество жизни и прогноз больных ХСН доказано во многих исследованиях [42, 44, 78, 94, 102, 160,168].

Однако многие важные аспекты применения СРТ у больных ХСН все еще остаются дискуссионными. Из них, возможно, самый актуальный — критерии отбора пациентов для выполнения сердечной ресинхронизации' [87, 120,123, 124, 142]. Несмотря на то, что эхокардиографические критерии отбора больных для проведения СРТ все еще не включены в основные рекомендации по применению имплантируемых антиаритмических устройств [16, 98], эхокардиографические методики диагностики диссинхронии и отбора пациентов для имплантации бивентрикулярных электрокардиостимуляторов (БЭКС) по- прежнему актуальны, но нуждаются в стандартизации [133,142, 226].

Не менее обсуждаемым в современной литературе является и вопрос о возможности применения СРТ у больных с узким, комплексом QRS [62, 85, 110, 111, 132].

Неоднозначным остается мнение об эффективности выполнения СРТ у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) [100, 112, 203].

Недостаточно исследована эффективность оптимизации параметров работы БЭКС с помощью эхокардиографических методик [61, 119].

Существующие противоречия и неоднозначность суждений о применении СРТ у больных ХСН обосновывают целесообразность исследований в данном направлении.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: изучить особенности развития и диагностики диссинхронии миокарда у больных ХСН ишемического генеза, а также оценить эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Оценить частоту выявления механической диссинхронии у больных с ХСН ишемического генеза.

Изучить влияние нарушений ритма сердца (НРС), постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), перенесенных кардиохирургических вмешательств (аортокоронарного шунтирования (АКШ) и/или чрескожных коронарных вмешательств 5 (ЧКВ)), а также тяжести ХСН на частоту развития механической диссинхронии «у больных ХСН ишемического. генеза. Изучить информативность эхокардиографинеских показателей диссинхронии для- выявления1 механической диссинхронии у больных ХСН ишемического? генеза.

Изучить, взаимосвязь механической; диссинхронии, выявленной с помощью эхокардиографических критериев, и ширины комплекса <31*8. Изучить, влияние диссинхронии- миокарда на структурно-функциональные показатели левого желудочка у больных ХСН ишемического генеза. Оценить, эффективностьсердечной! ресинхронизирующейтерапишубольных: с.ИБС и ХСН, отобранных для имплантации БЭКС по эхокардиографическим признакам диссинхронии.

Оценить; целесообразность выполнения оптимизации параметров; работы бэкс с помощью эхокардиографических методик.

Научная новизна результатов исследования

В работе изучена частота развития диссинхронии у больных ХСН ишемического генеза, что позволило судить об актуальности проблемы и необходимости оптимизации методов диагностики и лечения.

Впервые показано, что частота развития механической диссинхронии зависит от тяжести ХС11 и наличия нарушений ритма сердца.

В1 работе по-новому представлена взаимосвязь; механической диссинхронии и величины комплекса СЖЗ у больных ХСН ишемического генеза.

Впервые проведена оценка влияния диссинхронии; миокарда на

• ' < структурно-функциональные показатели ЛЖ у больных с разной тяжестью ХСН ишемического генеза.

Впервые определена информативность эхокардиографических показателей диссинхронии у больных с ИБС и ХСН. Применен мультипараметрический эхокардиографический подход к отбору больных для выполнения сердечной ресинхронизирующей терапии.

Проведен анализ влияния сердечной ресинхронизации на клинику, толерантность к физической- нагрузке и структурно-функциональные показатели ЛЖ у больных, отобранных для СРТ с помощью эхокардиографических критериев.

Продемонстрирована целесообразность применения СРТ у больных с исходной ФП, а также у больных с узким комплексом СР^Б.

Научно-практическая значимость работы

На основании результатов > проведенного исследования рекомендовано в алгоритм обследования5 больных ИБС с нарушением-ритма и-ХСН П-1У ФК включать оценку эхокардиографических показателей диссинхронии.

Использование мультипараметрического подхода к диагностике диссинхронии с помощью1 эхокардиографии (ЭхоКГ) позволит уменьшить гипердиагностику явлений диссинхронии- оптимизировать отбор пациентов для имплантации бивентрикулярных кардиостимуляторов и, как следствие, повысить эффективность СРТ.

Положения, выносимые на защиту

1. Эхокардиографическое исследование позволило выявить различные сочетания признаков механической диссинхронии у 28,8% больных ХСН ишемического генеза. С целью исключения ложноположительной диагностики диссинхронии и отбора пациентов на СРТ целесообразно использовать от двух до пяти эхокардиографических признаков диссинхронии.

2. Частота выявления механической диссинхронии у больных ХСН ишемического генеза повышалась у больных ИБС с нарушением ритма сердца, при этом не зависела от наличия в анамнезе инфаркта миокарда или кардиохирургических вмешательств. Доказана зависимость частоты встречаемости диссинхронии миокарда от тяжести ХСН.

3. Связь между наличием явлений диссинхронии и расширением комплекса С>118 более 0,12 с не является абсолютной: среди больных с механической* диссинхронией 41,7% пациентов имели узкий комплекс СЖЗ. Следовательно, при отборе больных для проведения, СРТ. необходимо учитывать не только продолжительность комплекса СЖ-Б, но и эхокардиографические критеришдиссинхронии.

4. Развитие диссинхронии приводит к увеличению объемных и линейных показателей, левых отделов сердца, выраженности гипертрофии ЛЖ^ а также к уменьшению фракции выброса (ФВ) ЛЖ, что свидетельствует о более выраженном ремоделировании сердца у больных с ИБС и ХСН при наличии диссинхронии миокарда. При этом вклад механической диссинхронии. в развитие, патологического ремоделирования значим уже у больных с I стадией ХСН.

5. Проведение сердечной1 ресинхронизации у больных ХСН' ишемического генеза с выявленными эхокардиографическими признаками диссинхронии сопровождается улучшением клинического состояния, повышением толерантности к физической нагрузке, достоверным уменьшением объемных показателей ЛЖ и улучшением его систолической функции. Эффект проведенного лечения не зависит от наличия ритма ФП и от ширины комплекса СЖБ. Оптимизация, работы БЭКС способствует, нормализации параметров механической диссинхронии и позволяет добиться дополнительного улучшения систолической функции ЛЖ.

Апробация работы и публикации

Основные результаты диссертационной работы доложены на XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008); I съезде лучевых диагностов ЮФО (Ростов-на-Дону 2009), V конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2010); VI научно-практической конференции молодых ученых с международным участием (Ростов-на-Дону 2011); конференции общества специалистов по сердечной недостаточности ЮФО (Ростов 2011); 10 съезде кардиологов и кардиохирургов ЮФО (Краснодар 2011); национальном конгрессе кардиологов (Москва 2011); VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва 2011).

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 журнальных статьи, в том числе 3 в журналах, рецензируемых ВАК.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиодиспансера, отдела УЗИ сердечно-сосудистой патологии, кардиологических отделений» и отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», включены в материалы лекций и практических занятий на1 кафедре внутренних болезней № 1 РостГМУ.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Частота выявления механической диссинхронии у больных с ХСН ишемического генеза составила 28,8%.

2. Установлено, что диссинхрония миокарда достоверно чаще развивалась у больных с нарушением ритма сердца, частота выявления возрастала с увеличением тяжести ХСН.

3. Для исключения ложноположительной диагностики диссинхронии о ее наличии следует судить по сочетанию нескольких эхокардиографических признаков механической диссинхронии.

4. При отборе больных для проведения СРТ необходимо учитывать не только продолжительность комплекса QRS, но и эхокардиографические критерии диссинхронии, т.к. 41,7% пациентов с механической диссинхронией имели комплекс QRS менее 0,12 с.

5. Развитие диссинхронии миокарда сопровождалось прогрессированием структурно-функциональных изменений сердца у пациентов с ХСН ишемического генеза, при этом вклад механической диссинхронии в ремоделирование сердца значим уже при I стадии ХСН.

6. У пациентов, отобранных для имплантации БЭКС с учетом наличия нескольких эхокардиографических признаков диссинхронии, СРТ способствовала улучшению клиники, повышению толерантности к физической нагрузке, регрессу ремоделирования левого желудочка (достоверному уменьшению объемных показателей и улучшению систолической функции). Эффект проводимого лечения не зависел от наличия фибрилляции предсердий и от ширины комплекса QRS.

7. Оптимизация работы БЭКС способствовала нормализации параметров механической диссинхронии и дополнительному улучшению систолической функции левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В алгоритм обследования больных ИБС, имеющих нарушения ритма и ХСН П-1У ФК, следует включать определение эхокардиографических параметров диссинхронии.

2. Критерием отбора к выполнению сердечной ресинхронизации целесообразно считать повышение двух и более эхокардиографических показателей диссинхронии миокарда у больных ХСН ишемического генеза.

3. После имплантации бивентрикулярного кардиостимулятора необходимо проводить оптимизацию параметров его работы, что позволяет нормализовать показатели механической диссинхронии и улучшить систолическую функцию левого желудочка.