Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Особенности психических расстройств у ВИЧ-инфицированных осужденных

На правах рукописи

САННИКОВА Ольга Евгеньевна

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ОСУЖДЕННЫХ

14.01.06- психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

004606273

Работа выполнена в ГОУВПО Северный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Соловьев Андрей Горгоньевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Точилов Владимир Антонович кандидат медицинских наук доцент Родыгина Юлия Кимовна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится 21 июня 2010 г. в "^час. на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «/У » мая 2010 г.

Ученый секретарь

доктор медицинских наук профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эпидемия ВИЧ-инфекции, являясь причиной СПИДа, вылилась в пандемию и стала серьезнейшей проблемой XXI века, приводя к глобальному кризису здоровья. Ситуация в стране в связи с распространением ВИЧ-инфекции оценивается, как надвигающаяся национальная угроза (Покровский В.В., Караулов A.B., 2002).

Особую социальную группу представляют ВИЧ-инфицированные (ВИЧ«+»), находящиеся в местах лишения свободы, подверженные факторам риска, вызывающим выраженный психоэмоциональный стресс (Нсмчин Г.А., 2002; Лисицин Ю.П., 2004), связанный, как с фактом нахождения в местах заключения - «пенитенциарным стрессом» (Сандомирский М.Е., 2001), употреблением наркотиков и алкоголя, так и с обнаружением неизлечимого на сегодняшний день заболевания. Нахождение в условиях хронической психотравмирующей ситуации, наличие в анамнезе психических травм, отнесенных МКБ-10 к категории экстраординарных, приводит к снижению адаптационных возможностей и развитию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), что относится к пусковому фактору криминально-насильственного поведения (Spitzer С., Dudeck М, 2001; Baker С., 2003): психические нарушения, возникающие в связи со стрессом, определяются, как «острая реакция на стресс» - F43.0; ПТСР - F43.1 или как «расстройство адаптации» - F43.2.

Несмотря на значительное количество исследований по проблеме ВИЧ/СПИДа в последние годы (Тухтарова И.В., 2002; Покровский В.В., 2003; Коваленко С.Н., 2004; Улюкин И.М., 2006., Благов J1.H., 2008 и др.), нет единой концепции, ранних критериев диагностики в области изучения психопатологических последствий воздействия стресса вследствие диагноза ВИЧ-инфекции, в том числе с коморбидной наркотической и алкогольной аддикцией. Считается, что ВИЧ«+» осужденные, страдающие опийной наркоманией, имеют троекратный риск психической травматизации, связанный с криминальным образом жизни, употреблением наркотиков и ВИЧ-инфицированием (Салихова И.А., Масагутов Р.М, 2008). В последние годы имеет место непрерывный рост числа осужденных, страдающих психическими расстройствами, в связи с чем проблема Г1ТСР в этой среде становится все более актуальной (Patel V., 2007; Kopnisky K.L. et al., 2008). Имеются основания считать, что в России ПТСР в клинической практике распознается слабо и причиной его гиподиагностики являются распространенные представления о необходимости обнаружения тяжелого ситуационного стресса с наличием прямой угрозы для жизни, но выявлено, что подобные состояния имеют место и у лиц, переживающих такие болезни, как инфаркт миокарда, инсульт головного мозга, при известиях об онкологических заболеваниях или о ВИЧ-инфицировании (Breslau N., 2000). Практически нет работ по комплексному клинико-психологическому и нейробиологическому подходу в изучении ВИЧ

в пенитенциарной системе в связи с развивающимися психическими расстройствами, а также по прогнозированию риска возникновения расстройств адаптации и ПТСР у ВИЧ«+» осужденных.

Таким образом, изучение клинических, социально-психологических и нейробиологических особенностей ВИЧ«+», анализ взаимосвязи между психологическим и нейробиологическим уровнями регуляции и механизмами адаптации имеют большое практическое значение в комплексном исследовании ВИЧ/СПИДа для осуществления адресной психотерапевтической помощи, психологической адаптации и ресоциализации ВИЧ«+» осужденных.

Цель исследования - выявление распространенности посттравматических стрессовых расстройств, установление клинико-нейробиологических, социально-психологических и личностных особенностей у ВИЧ-инфицированных осужденных для разработки алгоритма выявления степени расстройств адаптации.

Задачи исследования:

1. Выявить распространенность и структуру расстройств адаптации и посттравматических стрессовых расстройств у ВИЧ-инфицированных осужденных.

2. Установить межуровневые взаимосвязи клинических, нейробиологических и личностных характеристик у ВИЧ-инфицированных осужденных с наркотической и алкогольной видами зависимости.

3. Разработать алгоритм определения степени расстройства адаптации у ВИЧ-инфицированных осужденных и установить наиболее значимые его предикторы.

Научная новизна. Новым в настоящем исследовании является комплексный клинический, социально-психологический и нейробиологический подход в обследовании ВИЧ«+» лиц в условиях пенитенциарного стресса. Впервые выявлены личностные и нейробиологические особенности ВИЧ«+» осужденных, установлены взаимосвязи между психологическим, нейроэндокринным и иммунологическим уровнями регуляции; изучена распространенность расстройств адаптации и ПТСР среди ВИЧ«+». Систематизированы социально-психологические и нейробиологические особенности ВИЧ«+>> с алкогольной и наркотической видами зависимости, выявлены различия в системе нейроэндокрииной регуляции и биохимических функций. Разработан алгоритм выявления и прогнозирования степени расстройства адаптации, установлена ее зависимость от личностных, психофизиологических и нейробиологических параметров.

Практическая значимость. Полученные данные позволили выявить предикторы дезадаптации и установить личностные и нейробиологические особенности у ВИЧ«+» осужденных, что может быть использовано в психотерапевтической помощи. Обоснованы психотерапевтические подходы к ВИЧ«!», находящимся в условиях лишения свободы, направленные на

снижение уровня тревоги, повышения сопротивляемости стрессу. По результатам исследования внесено рационализаторское предложение «Алгоритм выявления степени дезадаптации у ВИЧ-инфицированных осужденных» (№ 2/02 от 05.12.07), позволяющее диагностировать и оценивать выраженность психодезадаптационных реакций и своевременно и целенаправленно оказывать психотерапевтическую помощь в совладании со стрессом, предупреждая опасность психоэмоциональных срывов и агрессивных реакций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Специфическая социальная группа - ВИЧ«+» осужденные -характеризуется большей распространенностью расстройств адаптации и посттравматического стрессового расстройства, сопровождающееся высоким уровнем тревоги и депрессии, использованием незрелых механизмов психологической защиты, утратой смысла и цели жизни.

2. У ВИЧ«+» с наркотической зависимостью преобладает дисфункция в гипоталямо-гипофизарной системе, с алкогольной зависимостью - большее нарушение функций печени по сравнению с наркозависимыми осужденными.

3. Методика индивидуального прогнозирования степени дезадаптации ВИЧ«+» представляет собой алгоритм, основанный на выявлении интегрального фактора дезадаптации, учитывающего показатели невротической триады - ипохондрии, депрессии, истерии (СМИЛ), ситуативной и личностной тревожности (по Ч. Спилбергеру) и степени напряженности защит по тесту Индекс Жизненного Стиля.

Личный вклад автора в проведенное исследование заключается в самостоятельной разработке программы исследования, личиом участии в его осуществлении. Результаты, представленные в диссертации по комплексному обследованию ВИЧ«+» осужденных, получены автором при обследовании их непосредственно в месте нахождения — колонии строгого режима УГ42/1 г.Архангельска.

Апробация материалов диссертации. Результаты исследования доложены и обсуждены на: XV международной конференции по психологии и праву (Вильнюс, Литва, 2005); итоговых научных сессиях СГМУ (2005-2008), Всероссийской научно-практической конференции по юридической психологии памяти В.М.Коченова (Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск, 2006), международных научно-практических конференциях «Женщины в эпоху ВИЧ» (С.-Петербург,

2007) и «Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ» (Москва,

2008), 11 Всероссийской конференции «ВИЧ/СПИД - современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008), международном семинаре «ВИЧ/СПИД в пенитенциарной системе» (Архангельск, 2008), международной медицинской конференции «Молодая наука здоровью»

(Архангельск, 2008), расширенном заседании проблемной комиссии СГМУ по психическому здоровью (2009).

Внедрение результатов работы. Полученные в результате исследования данные используются в работе с ВИЧ«+» в ГУЗ «Областной клинический центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» Архангельской области (акт внедрения 06.06.2008). Результаты исследования внедрены в учебный процесс факультета клинической психологии и социальной работы Северного государственного медицинского университета (СГМУ).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе две статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 215 источников (150 отечественных и 65 зарубежных авторов) и приложения. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследование проведено на базе учреждения строгого режима УГ 42/1 г.Архангельска. Обследовано 106 осужденных мужчин, в том числе 46 (42,6%) больных ВИЧ«+» (I группа) в возрасте 19-42 лет (ср. возраст 27,8±5,6 лет) (сплошное обследование), группа сравнения II состояла из 60 (57,4%) ВИЧ-неинфицированных (ВИЧ«-») осужденных в возрасте от 22 до 43 лет (ср.возраст 30,7±8,15 лет).

Причины осуждения включали повторные случаи употребления, хранения распространения наркотиков (25,5%), разбойные нападения (24,6%), кражи (20,8%), умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (7,3%), убийства (5,3%), другие правонарушения (3,5%). Подавляющее большинство (78,2%) ВИЧ«+» проживали в г.Москве и Московской области, 8,6 % - в г.Архангельске и Архангельской области, 4,3% - в г.С.-Петербурге, 4,3% - в Кавказском регионе. По национальности большинство испытуемых были русскими (84,7%), среди других (15,3%) - уроженцы Армении, Грузии, Азербайджана, Чечни, Таджикистана. 94,7% осужденных были выходцами из рабочих семей, в полной семье воспитывались лишь 23,6%; у 42,1% родители злоупотребляли алкоголем, 19,5% состояли в браке и имели детей. 47,3% имели неполное среднее образование, 21,1% - среднее, 26,3% - среднее специальное и 2,6% - неоконченное высшее и высшее.

У ВИЧ«+» продолжительность заболевания с момента его выявления (положительный иммуноблот) составляла: от 2 до 4 лет - 63,0 %; от 5 до 6 - 21,8 %; от 7 до 8 лет - 15,2 %. По способу заражения вирусом иммунодефицита ВИЧ«+» распределились следующим образом: инъекционный - 84,7 %, половые контакты - гомо- и гетеросексуальные - 13,0 %, другие способы -2,1%. С учетом классификации В.И.Покровского (1989) у ВИЧ«+» зарегистрированы следующие стадии заболевания: 58,6% - 2«Б», ¡9,5% -2«Б+В», 17,3% - 2«В» и 4,3% - 3«А». Среди ВИЧ«+» осужденных химическую зависимость имели 93,4%, из них 73,9% - наркотическую, 19,5% - алкогольную на уровне II стадии наркологических заболеваний и находящиеся в состоянии вынужденной ремиссии.

Все ВИЧ«+» и ВИЧ«-» имели сходные статьи осуждения, находились в одинаковых условиях пребывания, были проинформированы о добровольном и конфиденциальном характере обследования с получением информированного согласия на участие в нем.

Методы исследования

Клинико-психопатологический метод. Клинико-диагностическое интервью проводилось в ходе индивидуальной беседы после получения распоряжения администрации учреждения и личного согласия осужденных. В исследовании использован также анализ личных дел и медицинских карт 100% осужденных, с учетом данных положительного теста на ВИЧ, материалов уголовных дел, актов судебно-медицинской экспертизы. Психопатологическая квалификация психических нарушений проводилась согласно МКБ-10, раздел F40-F48 «Невротические связанные со стрессом и соматоформные расстройства». Диагностика ПТСР осуществлялась согласно диагностическим критериям по МКБ-10. В ПТСР-позитивную группу вошли осужденные,

ставшие жертвами травматического события, выходящего за рамки обычного человеческого опыта и имеющие симптомы из трех кластеров диагностических критериев ПТСР: «вторжения», «избегания», «возбуждения». Дополнительное тестирование на ПТСР производилось с помощью гражданской версии Миссисипской Шкалы для оценки посттравматических реакций.

Расстройства личностно-психопатологического круга и нейропсихологического уровня оценивались с помощью тестов:

- тест СМИЛ (377 вопросов), в основу которого положена методика MMPI (Minnisota Multiphasic Personality Inventory, Hathaway и McKinley, 1941), адаптированная и модифицированная Ф.В.Березиным и М.П.Мирошниковым (1994);

- тест «Смысложизненные ориентации» (СЖО) (Леонтьева Д.А., 2000) применялся для исследования осмысленности жизни, смысложизненных ориентации и локуса контроля;

- тест «Индекс жизненного стиля» (ИЖС) (LSI - Life style index), (Plutchik. R., Kellerman G., 1979) - для исследования системы механизмов психологической защиты осужденных, выявления, как ведущих механизмов,

так и оценки степени напряженности каждого из них. Особый интерес представляла связь отдельных видов психологической защиты с различными аффективными состояниями у ВИЧ«+» и ВИЧ«-» осужденных.

Диагностика тревожности осуществлялась с использованием шкалы реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) теста СИ. 8р1е1Ье^ега в модификации Ю.А. Ханина (1985) для измерения тревожности, как свойства личности и как состояния в данный момент.

Психомоторные свойства нервной системы ВИЧ«+», темпераментные и характерологические склонности, скрытые установки, связанные с психомоторной адаптацией индивида к окружению, диагностировались тестом миокинетической психодиагностики (Мирра-и-Лопес Е.,2002). Для выявления источников и выраженности психического стресса применялся модифицированный восьмицветовой тест М. Люшера, вычислялись показатели вегетативного коэффициента (ВК), стандартного отклонения (СО) и внутриличностного конфликта (Собчик Л.Н.., 2001).

Для исследования лабильности-инертности нервных процессов мыслительно-речевой деятельности применен тест В.Т.Козловой (2003) на интеллектуальную лабильность.

Опросник свойств темперамента (ОСТ) (Русалов В.М.,1986) использован для количественной оценки предметно-деятельностного и коммуникативного аспектов темперамента ВИЧ«+» и ВИЧ«-» осужденных: уровней эргичности, пластичности, темпа и эмоциональности, т.е степени активности человека, проявляемой им в общении с людьми и в работе, легкости переключения с одного вида деятельности на другой, а также склонности эмоционально реагировать на различные события, связанные с его практической деятельностью и общением с людьми.

Исследование функционального состояния коры головного мозга. Нейрофизиологическое обследование проводилось методом

электроэнцефалографии (ЭЭГ) на компьютерном энцефалографе «Нейрон-Спектр 3,2» (Россия) с последующим ее визуальным анализом для исключения патологии, вызванной иными причинами (отдаленными последствиями черепно-мозговых травм, резидуальной органикой и т.п.). Исследовалась запись биотоков головного мозга, проведенная по стандартной методике с наложением электродов по схеме «10x20»; исследование осуществлялось непосредственно в месте пребывания осужденных. Проводился анализ взаимосвязи признаков нейрофизиологического и психологического уровней организации индивидуальности раздельно в изучаемых группах.

Лабораторные исследования.

Оценка функционального состояния печени производилась с помощью биохимических исследований показателей активности аланинаминотрасферазы

(АЛТ), аспартатаминотрасферазы (ACT), глутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ), уровня билирубина и содержания общего белка.

Исследование гормонального статуса ВИЧ«+»:

- иммуноферментное определение уровня кортизола - для оценки функционирования системы гипоталямус-гипофиз-кора надпочечников -реагентами Стероид ИФА-кортизол-01 (ЗАО «Алкор БИО», Россия);

- иммуноферментное определение тиреотропного гормона в сыворотке крови - набором реагентов Тироид ИФА-ТТГ-1 методом твердофазного иммуноферментного анализа (ЗАО «Алкор БИО»);

- содержание адренокортикотропного гормона - иммуноферментным набором DSL-1-5100 («Diagnostik System Laborotarits»), тестостерона - набором реагентов Стероид ИФА-тестостерон-01 (ЗАО «Алкор БИО»), пролактина -набором реагентов ИФА-пролактин-01 (ЗАО «Алкор БИО»), инсулина -иммуноферментным набором INSVL1N (DSL-I0-1600, «Diagnostik Syslem Laborotarits»),

Исследование иммунного статуса ВИЧ«+» предпринято для уточнения стадии ВИЧ-инфекции. Определение прогредиентносги заболевания производилось способом вычисления иммунорегуляторного индекса (ИРИ) -соотношения CD4/CD8.

Статистический анализ проводился с использованием лицензированного пакета прикладных статистических программ SPSS 14.0. Качественные признаки представлены, как абсолютные частоты н процентные доли. Нормальность распределения определялась по критерию Холмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Одномерный анализ количественных признаков проводился с использованием однофакторного дисперсионного анализа, двустороннего t-теста для несвязанных совокупностей и U-теста Мапна-Уитни. Для анализа качественных признаков использовались отношение шансов, 95% доверительный интервал для отношения шансов, тест у2 Пирсона и точный двусторонний критерий Фишера. Многомерный анализ проводился с использованием бинарной логистической регрессии с пошаговым добавлением переменных (Бююль А, Цефелъ П., 2002; Наследов А .Д., 2008).

Результаты исследования

Результаты комплексного клинико-психопатологического и экспериментально-психологического исследования показали, что все ВИЧ«+» имели расстройство адаптации, среди них: легкой степени - 8,6%, средней -13,04%, сильной - 32,6%, очень сильной - 45,6%. Среди ВИЧ«-» расстройство адаптации обнаружено у 20,0%. У 76,1 % ВИЧ«+» диагностировано Г1ТСР (F 43.1 по МКБ-10), что подтверждает ранее опубликованные данные (Салихова И.А., Масагутов P.M., 2008) о высокой распространенности ПТСР среди ВИЧ«+». Среди ВИЧ«-» ПТСР выявлено у 33,3% (Р<0,05). Среди вариантов ПТСР у осужденных I и II групп первое место занял невротический - 43,5;

второе - патохарактерологический - 30,8% и третье -неврозопсихопатоподобный - 25,7%.

Анализ распространенности основных кластеров ПТСР в ПТСР-позитивной группе ВИЧ«+» показал, что симптомы «вторжения» (флешбэки, кошмарные сновидения, обсессии, отражающие фабулу психотравмирующей ситуации и др.) наблюдались у 65,7%, «избегания» (избегание травмирующих стимулов, оживляющих в памяти психическую травму, притупление чувств («намбинг») и др. - у 60,0%, «возбуждения» (раздражительность, бессонница, вздрагивание при резких звуках и др.) - у 77,1%. Симптомокомплекс ПТСР у ВИЧ«+» сопровождался эмоциональными нарушениями, проявляющимися высоким уровнем личностной и ситуативной тревожности (76,3%) и депрессивными симптомами (83,7%), явлениями эмоциональной нестабильности с преобладанием астенических и ипохондрических переживаний, ригидностью аффекта. П'ГСР имели ВИЧ«+» с травматизацией в детстве (развод родителей, смерть родителей, хроническое насилие в семье), а также с наличием клинических проявлений болезни, совершившие более тяжкие преступления (ст. 105,111, 161, 162) и имеющие в анамнезе опыт алкоголизации или наркотизации более 2-х лет.

ВИЧ«+», не имеющие ПТСР, обнаруживали расстройство адаптации в виде тревожно-депрессивных реакций - 23,9%, депрессивных реакций - 6,5% и расстройство адаптации с преобладанием нарушения поведения -4,3%.

Показатели значений шкал профиля ММИЛ ВИЧ«+» осужденных были достоверно значимо выше (р < 0,001), чем у ВИЧ«-», и выходили за границы коридора нормы (Т30-Т70) (табл.1). Большинство шкал профиля были значительно повышены и отсутствовали шкалы с показателями ниже 55 Т-баплов (за исключением 5 шкалы - выраженность мужественных-женственных черт), что характеризует так называемый «плавающий профиль». Код усредненного профиля по УЭЛШУ: (816"9734'2-0/Р*К/1) свидетельствовал о выраженном стрессе, отражающем трудности адаптации и предиспозицию к психосоматическому варианту дезадаптации, в котором задействованы различные защитные механизмы и напряжены множественные компенсаторные функции психической деятельности, направленные на ее нивелировку (Собчик Л.Н., 2003). Избыточная эмоциональная напряженность со склонностью к драматизации своего состояния и аффективным реакциям, желание обратить на себя внимание окружающих, сосредоточенность на соматических жалобах, перерастающая в ипохондричность, выявляли механизм защиты по типу «бегства в болезнь», стремление «наговорить на себя», оправдать свою пассивность социально приемлемым способом.

В целом, анализ профилей ММИЛ у ВИЧ«+» и ВИЧ«-» осужденных показал наличие у первых высокого профиля, свидетельствующего о выраженной тревожности и возможной дезадаптации: высокие показатели тревоги и депрессии, ипохондрии, пессимистической оценки окружающего, психопатии, социальной отгороженности, интровер-тированности, наличие

внутриличностного конфликта. Более высокий уровень психопатии у ВИЧ«+» осужденных указывал на потенциальную возможность социально-опасных действий.

Таблица 1

Шкалы ММИЛ ВИЧ«-» (п=35) ВИЧ«+» (п=46)

Ь Ложь 42,00± 15,37 42,65±8,55

Р Достоверность 71,23±28,48 110,86±24,72***

К Коррекция 39,891:13,71 35,54±8,92**

Сверхконтроль 54,09± 13,74 86,43±20,02***

Пессимистичность 54,17±11,19 68,62±13,03***

Эмоциональная лабильность 53,00±9,63 74,86±16,14***

Импульсивность 63,49±9,90 72,03±9,35***

Женственность 47,74±13,94 47,89± 12,63

Ригидность б7,09± 18,64 82,03±16,29***

Тревожность 60,П±14,63 76,08± 10,88***

Индивиду алистичность 65,46±21,93 88,14±21,71***

Оптимистичность 69,29±12,03 78,24±10,27***

Интроверсия 51,83±11,86 59,03±12,01**

Примечание: здесь и далее в таблицах 2 и 3 достоверность межгрупповых различий при * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

Исследование состояния тревожности с помощью теста Спилбергера-Ханина выявило отличия среди ВИЧ«+» и ВИЧ«-» осужденных на высоком уровне значимости (р<0,001) по показателям, как ситуативной, так и личностной тревожности (табл. 2). Обнаруженное повышение интенсивности тревожных реакций у ВИЧ«+», как зависящих от ситуации, так и личностных, свидетельствовало о восприятии жизни, как постоянной угрозы, и создавало базу для формирования дезадаптивных состояний личности. В группе ВИЧ«+» высокий уровень, как личностной, так и ситуативной тревожности, наблюдался у 76,3%, средний уровень личностной тревожности - 18,4%, ситуативной -21,05%, низкий уровень личностной тревожности - 5,26%, ситуативной - у 2,6%. Высокая реактивная тревожность могла стать причиной нарушения внимания и тонкой координации; личностная тревожность, обнаружившая прямую связь с невротической триадой (р<0,05), свидетельствовала о наличии невротического конфликта.

Таблица 2

Показатели свойств темперамента в группах ВИЧ«+» и ВИЧ«-» осужденных,

М±БО, баллы

Шкалы ВИЧ«-» (п=35) ВИЧ«+» (п=36)

Практическая эргичность 7,29±3,02 3,88±2,67***

Социальная эргичность 6,89±3,38 5,41±2,74*

Пластичность 7,14±3,33 3,66±3,78***

Социальная пластичность 4,82±2,13 5,39±1,97

Темп 8,79±3,21 5,34±3,78***

Социальный темп 6,89±2,92 4,93±3,09**

Эмоциональность 5,39±3,65 6,07±3,00

Социальная эмоциональность 5,79±3,64 7,78±2,61 **

Коррекция 2,93±2,00 1,80±1,42**

При сравнении по тесту СЖО у ВИЧ«+» были обнаружены низкие показатели целей и результативности, самого процесса жизни - ее насыщенности и интереса, локуса контроля-Я и локуса контроля-жизнь (р<0,01). Все это указывало на неудовлетворенность своей жизнью в настоящем, которая не воспринималась интересной, эмоционально насыщенной и наполненной смыслом. Показатель по шкале «локус контроля-Я» показал, что ВИЧ«+» испытуемые не в полной мере воспринимают себя обладающими достаточной свободой выбора, чтобы построить жизнь в соответствии со своими целями и представлениями о её смысле. Для ВИЧ«-» осужденных было характерно наличие целей в будущем, придающих жизни некоторую осмысленность и временную перспективу. Отсутствие у ВИЧ«+» осужденных таковых целей можно объяснить переживаниями, связанными с совершением преступления, повлекшим за собой социальную изоляцию и установлением диагноза ВИЧ-инфекции, имеющей почти 100% летальность (Хаитов P.M., 2006).

По результатам теста Русалова показатели эргичность, социальная эргичность, пластичность, темп, социальный темп оказались достоверно ниже у ВИЧ«+» осужденных, что свидетельствовало о низком уровне потребности в освоении предметного мира, сниженном стремлении к умственному и

физическому труду, трудностях переключения и снижении скорости перехода с одних способов мышления на другие. Вместе с тем, у ВИЧ«+» обнаружены высокие показатели по шкалам «эмоциональность» и «социальная эмоциональность», что говорит о высокой чувствительности к неудачам в общении, к оценкам окружающих людей.

Исследование механизмов психологической защиты показало, что ВИЧ«+» достоверно чаще (р<0,01), чем ВИЧ«-» осужденные, использовали такие варианты, как: замещение - 82,7%, подавление - 81,4%, проекцию - 79,8%, отрицание - 74,6%, а менее всего 56,5% - интеллектуализацию, т.е. незрелые механизмы, разрешающие на время внутреннее напряжение, вытесняющие нсихотравмирующие обстоятельства, но, в целом, способствующие еще большей социально-психологической дезадантированности. ВИЧ«+» осужденные имели средний и низкий уровень субъективного контроля (84,3%) и тенденцию к его снижению по мере прогрессирования болезни. Экстернальный локус-контроль присутствовал во всех областях жизни: общей интерпальности, области достижений, семейных отношений, неудач, производственных и межличностных отношений, здоровья и болезней.

Анализе ЭЭГ показал, что у ВИЧ«-» патологических вариантов ЭЭГ не зафиксировано, в то время как у ВИЧ«+» ЭЭГ 4 типа обнаружены в 11,76% случаев. ЭЭГ 1 типа (вариант нормы) у ВИЧ«-» встречалась в 1,82 раза чаще (р<0,001), а пограничные - 2 и 3 типа, соответственно, в 1,65 (р<0,01) и в 2,47 (р<0,001) раза реже, чем у ВИЧ«+» (табл. 3).

Таблица 3

Частота встречаемости типов ЭЭГ у ВИЧ«+» и ВИЧ«-» осужденных, %

Тип ЭЭГ ВИЧ«-» (п=28) НИЧ«+» (11=34)

1 75,00 41,18***

1 17,86 29,41**

3 7,14 17,65***

4 - 11,76

5 - -

6 - -

При анализе частотно-амплитудных характеристик ЭЭГ выявлено значимое снижение амплитуды (рис.1) у ВИЧ«+» по сравнению с ВИЧ«-» осужденными в центральных, теменных, затылочных и височных отделах (в

среднем, в 1,13 раза (р<0,05-0,01). Показатели мощности ЭЭГ также обнаруживали аналогичные различия по всем отведениям (в среднем, в 2,03 раза, р<0,05-0,01 (рис.2).

Сравнительный анализ полной мощности спектра ЭЭГ и каждого из пяти частотных диапазонов у ВИЧ«+» осужденных с алкогольной и наркотической видами зависимости не выявил достоверных различий, как для ЭЭГ, в целом, так и раздельно для левого и правого полушарий мозга. По всей вероятности, и алкоголь, и наркотики оказывали сходное нейротоксическое действие на физиологическом уровне. В то же время анализ корреляционных связей признаков психологического и нейрофизиологического уровней функционирования индивидуальности в исследуемых группах обнаружил определенные различия в их структуре.

Рис. 1. Оценка показателей Рис. 2. Оценка показателей

амплитуды по ЭЭГ у ВИЧ«+» и энергии по ЭЭГ у ВИЧ«+» н ВИЧ«-» ВИЧ«-» осужденных осужденных

У 58,8% ВИЧ«+» осужденных выявлен существенный сдвиг в распределении ЭЭГ по клиническим типам в сторону патологических (11,7%) и пограничных с нормой вариантов (47,2%), что в 2,29 раза чаще по сравнению с группой ВИЧ«-» осужденных (р<0,001). Это проявлялось функциональной неустойчивостью и слабостью нейронов коры головного мозга (76,4%), наличием сосудистого компонента реагирования (68,4%), фиксацией состояния напряжения (86,6%), снижением коркового контроля (60,7%). У 78,5% ВИЧ«+» с алкогольной зависимостью, в отличие от лиц с наркотической зависимостью, отмечен высокий уровень активности коры головного мозга. Снижение мощности ЭЭГ в сочетании с вышеперечисленными расстройствами может расцениваться, как неврозоподобная симптоматика начальной стадии психоорганического синдрома, приводящего к снижению коркового контроля, что может явиться физиологической основой для импульсивных реакций.

По данным теста Люшера у ВИЧ«+» достоверно чаще дополнительные цвета находились на первых трех местах (78,8% против 39,3% у ВИЧ«-»). Основные цвета были отвергаемы одинаково часто и у ВИЧ«+» и ВИЧ«-» осужденных, что говорило о блокировании основных психических потребностей (в покое и удовлетворении, потребности в самоутверждении, активности, успехе), наличии состояния тревоги и стресса в обеих группах, но в ' группе ВИЧ«-» это напряжение компенсировалось, не приводя к дезадаптации. Имеющиеся различия в предпочтении выборов в цветовом ряде указывали на процесс дезадаптации у ВИЧ«+», неудачной компенсации напряжения, астенизации. Суммарное отклонение (СО) от аутогенной нормы у ВИЧ«+» осужденных составило 5 стенов, что говорило о высоком уровне нервно-психического неблагополучия: быстрой утомляемости, эмоциональной нестабильности, преобладании ипохондрических и астенических переживаний, наличии серьезных личностных проблем и межличностных конфликтов, высокой вероятности невротизации личности. СО от аутогенной нормы в группе ВИЧ«-» осужденных составило 3 стена, свидетельствующее об удовлетворительном нервно-психическом состоянии.

В качестве объективного критерия психологического состояния производилась оценка вегетативных реакций, которые включены в адаптивно-трофическую функцию организма, при этом оценивался вегетативный коэффициент (ВК), как показатель отклонения от нормы оптимального уровня мобилизованности и активности организма, его психологической адаптированное™. Обнаружено существенное отклонение от нормы ВК в обеих исследуемых группах в сторону его снижения (сниженный уровень при ВК менее 4 баллов), а также достоверное (р<0,01) снижение ВК в группе ВИЧ«+». Выявленные нарушения свидетельствовали о разбалансированности вегетативных реакций, психологической дезадаптированности, значимо выраженной в группе ВИЧ«+» осужденных.

Тест МКП показал, что у ВИЧ«+» имеются признаки (неравенство углов), свидетельствующие о нервно-эмоциональном напряжении, импульсивности, низком самоконтроле (72,6%), что в жизни может проявляться эмоциональными взрывами. У 35,6% ВИЧ«+» обнаружен феномен праксической реверсии (у ВИЧ«-»-13,2%), свидетельствующий о патологии психомоторной сферы. У 52,2% ВИЧ«+» испытуемых были выражены агрессивные тенденции. В 68,8% случаев (тест Ландольта) - выявлены колебания работоспособности, существенно превышающие таковые у здоровых и свидетельствующие об астении. Тест на интеллектуальную лабильность Т.В.Козловой показал, что ВИЧ«+» имеют, в сравнении со здоровыми осужденными, низкие показатели интеллектуальной лабильности (р<0,01), что соответствовало низкой скорости переработки информации, сниженной динамике нервно-психических процессов.

Исследование функций печени у ВИЧ«+» осужденных проводилось нами для оценки тяжести поражения главного детоксицирующего органа, поскольку

88,2% обследуемых имели гепатит «В+С». Биохимическое исследование функций печени у групп ВИЧ«+» с алкогольной и наркотической видами зависимости выявило достоверно большие (р<0,001) активность АЛТ, ЩФ и содержание билирубина в сыворотке крови у первых. Активность ферментов ACT и ГГТ также была выше, но различие не достигало значимых отметок. При сравнении с верхней границей нормы показатели активности АЛТ в 2,5 раза превышали нормативные, ACT - в 2 раза, ГГТ - 1,2 раза. Снижение показателей общего белка имели 27,5% ВИЧ«+», что выявляло нарушение белково-синтетической функции печени. Число ВИЧ«+» осужденных с повышенными показателями АЛТ составило 55,1%, ACT - 44,8%, ГГТ - 41,3%, билирубина - 10,3%. Выявлено также, что 31,9% ВИЧ«+» с алкогольной зависимостью имели одновременное повышение активности АЛТ и ACT, что является признаком цитолиза, у 76,6% лиц этой группы отмечено повышение холестерина и общего билирубина, что выявляет синдром холестаза.

Исследование гормонального статуса ВИЧ«+» представляло особый интерес вследствие непосредственного участия в адаптивном процессе иммунной и эндокринной систем, во многом предопределяющих исход адаптации. Изучение гормонального статуса у ВИЧ«+» осужденных с алкогольной и наркотической видами зависимости показало отсутствие достоверных различий в содержании п сыворотке крови АКТГ, ТТГ, тестостерона, инсулина, однако значимые отличия были выявлены по показателям кортизола и пролактина. Среднее содержание кортизола сыворотки крови у ВИЧ«+» с наркотической зависимостью статистически достоверно превышало его уровень у ВИЧ«+» лиц с алкогольной (379,0±114,6 нмоль/л против 112,6±101,1 нмоль/л; р<0,01); средний уровень содержания пролактина у ВИЧ«+» с наркотической зависимостью достоверно превышал таковой у ВИЧ«+» с алкогольной, что составило, в среднем, 165,8+96,2 мМЕ/л против 99,9±40,9 мМЕ/л (р<0,01). Повышенное содержание пролактина в крови ВИЧ«+» с наркотической зависимостью, возможно, являлось следствием более высокого уровня тревоги и депрессии, т.к. секреция пролактина гипофизом находится под сильным регулирующим влиянием гипоталямуса и значительно увеличивается при стрессовых состояниях.

Уровень АКТГ и кортизола у ВИЧ«+», в целом, превышал норму на 22,5%. Результаты исследования указывают на напряжение функционального состояния системы гипофиз-кора надпочечников. У лиц с высоким уровнем тревоги и стажем заболевания 6 и более лет (36,9%) выявлено нарастание гипоталямо-гипофизарной дисфункции и увеличение степени дезадаптации. При меньшей длительности (до 4-х лет) и отсутствии клинических проявлений болезни отмечалось более низкое содержание в крови АКТГ. Кроме того, для ВИЧ«+» с высоким содержанием пролактина в крови и, следовательно, низкой активностью дофамина в мозговых структурах характерным было увеличение интравертированности, депрессивных тенденций, низкая самооценка, астения, более высоким был профиль ММИЛ.

Нами выявлена прямая корреляционная связь между ПТСР и уровнем кортизола (г=0,84, р <0,01), что подтверждает влияние тревоги и депрессии на выработку кортизола. Отрицательная корреляционная связь прослеживалась между содержанием кортизола и механизмом психозащиты по типу «проекция», социальной пластичностью и осмысленностью жизни. Уровень пролактина обнаруживал прямую корреляционную связь с депрессией (ММИЛ) и отрицательную - с активностью (Люшер), что показывает возможности воздействия на стресс и его эндокринные компоненты психологическими методами, направленными на увеличение активности и снижение уровня депрессии.

Выявлено, что у ВИЧ«+» с алкогольной зависимостью больше, чем у употреблявших наркотики, оказывалась сохранна система нейроэндокринной регуляции, однако функция печени страдала больше.

Нами разработана методика индивидуального прогнозирования дезадаптации ВИЧ«+», которая представляет собой алгоритм, основанный на выявлении интегрального фактора дезадаптации ВИЧ«+» с проведением факторного анализа с включением следующих переменных: показателей невротической триады и психотической тетрады (ММИЛ), личностной и ситуативной тревожности (по Спилбергеру), степени напряженности защит СНЗ по тесту Индекс жизненного стиля (ИЖС), тревожности и ВК по тесту Люшера.

По итогам факторного анализа методом главных компонент с применением процедуры вращения методом Варимакс с нормализацией Кайзера были определены высокозначимые различия (р<0,001) между группами ВИЧ«+» (Ме-3, (51=2, 03=4) и ВИЧ «-» (Ме=1, 01 = 1, 03=2) осужденных.

Первый фактор (Р1) объяснял 53,3% суммарной дисперсии; при этом для б из 8 включенных в анализ переменных величина корреляции с ним составила более 0,8. К числу таких переменных относились показатели невротической триады - ипохондрии, депрессии, истерии (ММИЛ), ситуативной и личностной тревоги (по Ч.Спилбергеру) и СНЗ. Таким образом, все перечисленные переменные оказались включенными в первый фактор, который был условно назван нами «общая дезадаптация». Большая выраженность дезадаптационных состояний была определена у ВИЧ«+» осужденных.

Переменные, определяющие уровень общей дезадаптации, выявлялись посредством непараметрического корреляционного анализа с использованием коэффициента Спирмена. Изучались взаимосвязи шкалы общей дезадаптации с независимыми исходными данными: показателями теста Русалова, СЖО, ИЖС (тип психологической защиты и степени напряженности защит), Люшера и МКП. Выявлены значимые отрицательные корреляционные связи общей дезадаптации с показателями теста СЖО: целями, результатом и ОЖ; отсутствовала значимая связь с показателями процесса жизни, Локуса «Я» и «Жизнь».

Нами был произведен расчёт значений полученных факторов для каждого включенного в анализ осужденного. Индивидуальные значения интересующего нас Р1 оказались лежащими в пределах от -1,68 до 1,70: высокие отрицательные значения Р1 рассматривались, как отсутствие проявлений дезадаптации, а высокие положительные - как наличие выраженной дезадаптации.

Для построения шкалы общей дезадаптации значения фактора «общая дезадаптация» были разбиты на четыре группы процентилей: нами получена порядковая переменная «общая дезадаптация», содержащая значения от 1 до 4, встречающаяся с примерно одинаковой частотой. Результаты преобразования шкалы значений фактора в порядковую шкалу общей дезадаптации представлены в табл. 4.

Степень дезадаптации была тем ниже, чем выше осмысленность жизни, в целом. Оценка испытуемыми прошлого, как наполненного смыслом, важными событиями снижала уровень дезадаптации, т.е. те, кто задумывался о будущем, ставил цели, наполняя его смыслом, имели большую адаптированность. Область же настоящего, актуального не оказывала влияния на адаптацию, что, вероятнее всего, связано с лишением свободы.

Таблица 4

Степени общей дезадаптации у ВИЧ «+» и ВИЧ «-» осужденных

Значение фактора «общая дезадаптация» Значение на порядковой шкале общей дезадаптации Степень дезадаптации

от-1,68 до -1,01 1 Отсутствует

от-0,96 до 0,14 2 Слабая

от 0,19 до 0,95 3 Сильная

от 1,06 до 1,70 4 Очень сильная

У ВИЧ«-» осужденных шкала общей дезадаптации значимо коррелировала с показателем «локус жизни» теста СЖО (г - 0,58; р < 0,05), свидетельствуя о том, что в условиях тюрьмы больший риск возникновения дезадаптации имели те ВИЧ«-» осужденные, кто считал, что человеку дано контролировать свою жизнь и свободно принимать решения, имел ответственность за происходящее, но в условиях лишения свободы эти потребности были фрустрированы. При анализе корреляционных связей шкалы общей дезадаптации выявлено, что ее усиливали используемые ВИЧ«+» осужденными незрелые МПЗ: регрессия (г=0,51; р < 0,04) и замещение (г=0,55; р < 0,02).

Таким образом, результаты подтверждают необходимость осуществления индивидуальной и групповой социально-психологической и

психотерапевтической помощи ВИЧ«+» осужденным по адаптации к диагнозу, обретению осмысленности жизни и постановке целей, наполнении смыслом прошлого, будущего, обучению адекватным психологическим паттернам поведения в стрессовых и конфликтных ситуациях, снижению уровня тревоги и депрессии. Предикторами дезадаптации являются низкие показатели целей жизни, ее осмысленности, уровня субъективного контроля и использование незрелых психоло-гических защит регрессии (г 0,51; р < 0,04) и замещения (г=0,55; р < 0,02).

ВЫВОДЫ

1. Расстройство адаптационных реакций (Р 43 по МКБ-10) имеет место у 100% ВИЧ-инфицированных осужденных, в их структуре преобладает посттравматическое стрессовое расстройство (И 43.1) - 76,1%, включая невротический - 43,5%, патохарактериологический -30,8% и смешанный 25,7% варианты. Симптомокомплекс посттравматического стрессового расстройства при всех вариантах включал выраженные эмоциональные нарушения, проявляющиеся высоким уровнем личностной и ситуативной тревожности (76,3%) и депрессивными явлениями (83,7%), а также эмоциональной нестабильностью с преобладанием астенических и ипохондрических переживаний, ригидностью аффекта.

2. В структуре психического статуса ВИЧ-инфицированных преобладает снижение динамики нервно-психических процессов, быстрая утомляемость, низкие показатели эргичности, пластичности и темпа, импульсивность, у 13,2% - патология психомоторной сферы; у 84,7% имеет место низкий уровень субъективного контроля и тенденция к его снижению по мере прогрессирования заболевания, преобладание незрелых механизмов психологической защиты по типу замещения (82,6%), подавления (80,4%), проекции (78,2%) и регрессии (78,2%).

У 58,8% ВИЧ-инфицированных осужденных отмечается существенный сдвиг электроэнцефалограммы в распределении по клиническим типам в сторону патологических (11,7%) и пограничных с нормой вариантов (47,2%), проявляющихся функциональной неустойчивостью и слабостью нейронов коры головного мозга (76,4%), наличием сосудистого компонента реагирования (68,4%), фиксацией состояния напряжения (86,6%), снижением коркового контроля. Выражено напряжение функционального состояния системы гипофиз-кора надпочечников: уровень АКТГ и кортизола, в целом, превышает норму (р<0,05) на 22,5% и имеет тенденцию к нарастанию у лиц с увеличением степени дезадаптации, стажем заболевания 6 и более лет (36,9%).

3. У 78,5% лиц с алкогольной зависимостью имеют место психологические защиты по типу реактивных образований, как отражение психопатизации, со значимо более высоким уровнем активности коры головного мозга. У лиц с наркотической зависимостью имеет место обратная

взаимосвязь патологических показателей электро-энцефалограммы с эмоциональными компонентами темперамента и прямая с его энергетическими составляющими, а также обратная взаимосвязь таких характеристик, как пессимистичность, неудовлетворенность, ригидность, подозрительность с общим тонусом центральной нервной системы.

4. Алгоритм выявления степени дезадаптации у ВИЧ-инфицированных осужденных основан на выявлении интегрального фактора дезадаптации, включающего показатели невротической триады - ипохондрии, депрессии, истерии (СМИЛ), ситуативной и личностной тревожности (по Ч. Спилбергеру) и степени напряженности психологических защит по тесту «Индекс жизненного стиля». Предикторами дезадаптации являются низкие показатели целей жизни, ее осмысленности, уровня субъективного контроля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве основного стратегического направления в оказании психотерапевтической помощи ВИЧ«+» осужденным рекомендуется работа по преодолению психоэмоционального стресса и социально-психологической дезадаптации с акцентом воздействия на смысловую сферу личности, как важного фактора регуляции поведения. Помощь в изменении отношения к жизни и принятии сложившейся ситуации, в переоценке прошлого, как несущего опыт, в обретении смысла жизни, постановке целей на будущее; обучении новым способам психологической защиты, снятии напряжения, тревоги.

2. Психотерапевтический подход в работе с ВИЧ«+» осужденными следует индивидуализировать с учетом психологических особенностей, вида химической зависимости, избегая включения в групповую работу лиц с психопатическими чертами характера, отвергаемых группой, для которых психотерапевтическая помощь по снижению тревоги и депрессии должна осуществляться индивидуально.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Психофизиологические особенности ВИЧ-инфицированных осужденных на Европейском Севере / О.Е.Санникова // Матер. XV междунар. конф. по психологии и праву. - Вильнюс, 2005. - С.92.

2. Особенности психофизиологического состояния ВИЧ-инфицированных осужденных / О.Е.Санникова, П.И.Сидоров, А.Г.Соловьев // Матер. Всерос. конф. по юридической психологии памяти В.М.Коченова. - М.,2005. - Ч.И. -С.25.

3. Личностные особенности ВИЧ-инфицированных осужденных / О.Е.Санникова // Бюлл. СГМУ. - 2005. - № 2. - С.201.

4. Нейропсихологнческие взаимосвязи у ВИЧ-инфицированных осужденных / О.Е Санникова, Л.М.Федорова // Бюлл. СГМУ. - 2006. - № 1. - С. 181.

5. Нейродинамические особенности ВИЧ-инфицированных осужденных / O.E.Санникова // Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Архангельск, 2006. - С. 409. - (Экология человека; Прил. 4/2).

6. Смысложизненные ориентации осужденных с ВИЧ-инфекцией / О.Е.Санникова // Бюлл. СГМУ. - 2007. - № 1. - С. 142.

7. Сравнительная типологическая характеристика состояния ЦНС по данным ЭЭГ у ВИЧ-инфицированных осужденных / О.Е.Санникова, Л.М.Федорова // Бюлл. СГМУ. - 2007. - № 1. - С.176.

8. Смысложизненные ориентации у ВИЧ-инфицированных осужденных с алкогольной и наркотической зависимостью / О.Е.Санникова, Л.М.Федорова, А.Г.Соловьев, П.И.Сидоров // Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ: Матер, междунар. конф. - М„ 2008. - С.127-129.

9. Анализ взаимосвязи психологических и нейробиологических характеристик у ВИЧ-инфицированных осужденных / О.Е.Санникова, Л.М.Федорова // Бюлл. СГМУ,-2008.-№ 1.-С.133.

10. Особенности личностных и нейрофизиологических характеристик у ВИЧ-инфицированных осужденных с алкогольной и наркотической зависимостью / О.Е.Санникова, Л.М.Федорова, А.Г.Соловьсв, П.И.Сидоров // Наркология. - 2008. - № 2. - С.36-40.

11. Нейрофизиологические характеристики ВИЧ-инфицированных осужденных с химической зависимостью / О.Е.Санникова, Л.М.Федорова, А.Г.Соловьев, П.И.Сидоров // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии: Матер. 11 Всерос. конф. - Томск, 2008. - С 206-207.

12. Алгоритм выявления степени дезадаптации у ВИЧ-инф. осужденных / O.E. Санникова, A.B. Кудрявцев, А.Г. Соловьев, П.И. Сидоров // Сб. Наркомания, ВИЧ и беременность: проблемы сохранения здоровья матери и ребенка. Казань. «Медицина» 2008,- С.71-73

13. Социально-нсихологические аспекты дезадаптации ВИЧ-инфицированных лиц в пенитенциарной среде / О.Е.Санникова, Л.М.Федорова, А.Г.Соловьев, П.И.Сидоров // Экология человека. - 2009. -№ 4. - С.20-24.

Подписано в печать 17.05.10 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 475

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность исследования. Эпидемия ВИЧ-инфекции, являясь причиной СПИДа, вылилась в пандемию и стала серьезнейшей проблемой XXI века, приводя к глобальному кризису здоровья. Ситуация в стране в связи с распространением ВИЧ-инфекции оценивается, как надвигающаяся национальная угроза (Покровский В.В., Караулов А.В., 2002).

Особую социальную группу представляют ВИЧ-инфицированные (ВИЧ«+»), находящиеся в местах лишения свободы, подверженные факторам риска, вызывающим выраженный психоэмоциональный стресс (Немчин Г.А., 2002; Лисицин Ю.П., 2004), связанный, как с фактом нахождения в местах заключения - «пенитенциарным стрессом» (Сандомирский М.Е., 2001), употреблением наркотиков и алкоголя, так и с обнаружением неизлечимого на сегодняшний день заболевания. Нахождение в условиях хронической психотравмирующей ситуации, наличие в анамнезе психических травм, отнесенных МКБ-10 к категории экстраординарных, приводит к снижению адаптационных возможностей и развитию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), что относится к пусковому фактору криминально-насильственного поведения (Spitzer С., Dudeck М., 2001; Baker С., 2003): психические нарушения, возникающие в связи со стрессом, определяются, как «острая реакция на стресс» - F43.0; ПТСР - F43.1 или как «расстройство адаптации» - F43.2.

Несмотря на значительное количество исследований по проблеме ВИЧ/СПИДа в последние годы (Тухтарова И.В., 2002; Покровский В.В., 2003; Коваленко С.Н., 2004; Улюкин ИМ., 2006., Благов Л.Н., 2008 и др.), нет единой концепции, ранних критериев диагностики в области изучения психопатологических последствий воздействия стресса вследствие диагноза ВИЧ-инфекции, в том числе с коморбидной наркотической и алкогольной аддикцией. Считается, что ВИЧ«+» осужденные, страдающие опийной наркоманией имеют троекратный риск психической травматизации, связанный с криминальным образом жизни, употреблением наркотиков и ВИЧ-инфицированием (Салихова И. А., Масагутов Р.М, 2008). В последние годы имеет место непрерывный рост числа осужденных, страдающих психическими расстройствами, в связи с чем проблема ПТСР в этой среде становится все более актуальной (Patel V., 2007; Kopnisky K.L. et al., 2008). Имеются основания считать, что в России ПТСР в клинической практике распознается слабо и причиной его гиподиагностики являются распространенные представления о необходимости обнаружения тяжелого ситуационного стресса с наличием прямой угрозы для жизни. Однако выявлено, что подобные состояния имеют место и у лиц, переживающих такие болезни, как инфаркт миокарда, инсульт головного мозга, при известиях об онкологических заболеваниях или о ВИЧ-инфицировании (Breslau N., 2000). Практически нет работ по комплексному клинико-психологическому и нейробиологическому подходу в изучении ВИЧ в пенитенциарной системе в связи с развивающимися психическими расстройствами, а также по прогнозированию риска возникновения расстройств адаптации и ПТСР у ВИЧ«+» осужденных.

Таким образом, изучение клинических, социально-психологических и нейробиологических особенностей ВИЧ«+», анализ взаимосвязи между психологическим и нейробиологическим уровнями регуляции и механизмами адаптации имеют большое практическое значение в комплексном исследовании ВИЧ/СПИДа для осуществления адресной психотерапевтической помощи, психологической адаптации и ресоциализации ВИЧ«+» осужденных.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось выявление распространенности посттравматических стрессовых расстройств, установление клинико-нейробиологических, социально-психологических и личностных особенностей у ВИЧ-инфицированных осужденных для разработки алгоритма выявления степени расстройств адаптации.

Для достижения цели решались следующие задачи:

1. Выявить распространенность и структуру расстройств адаптации и посттравматических стрессовых расстройств у ВИЧ-инфицированных осужденных.

2. Установить межуровневые взаимосвязи клинических, нейробиологических и личностных характеристик у ВИЧ-инфицированных осужденных с наркотической и алкогольной видами зависимости.

3. Разработать алгоритм определения степени расстройства адаптации у ВИЧ-инфицированных осужденных и установить наиболее значимые его предикторы.

Научная новизна. Новым в настоящем исследовании является комплексный клинический, социально-психологический и нейробиологический подход в обследовании ВИЧ«+» лиц в условиях пенитенциарного стресса. Впервые выявлены личностные и нейробиологические особенности ВИЧ«+» осужденных, установлены взаимосвязи между психологическим, нейроэндокринным и иммунологическим уровнями регуляции; изучена распространенность расстройств адаптации и ПТСР среди ВИЧ«+». Систематизированы социально-психологические и нейробиологические особенности ВИЧ«+» с алкогольной и наркотической зависимостью, выявлены различия в системе нейроэндокринной регуляции и биохимических функций. Разработан алгоритм выявления и прогнозирования степени расстройства адаптации ВИЧ«+» установлена ее зависимость от личностных, психофизиологических и нейробиологических параметров.

Практическая значимость и внедрение результатов. Выявленные предикторы дезадаптации и установленные личностные и нейробиологические особенности у ВИЧ«+» осужденных могут быть использованы в психотерапевтической помощи. Обоснованы психотерапевтические подходы к ВИЧ«+», находящимся в условиях лишения свободы, направленные на снижение уровня тревоги, повышения сопротивляемости стрессу.

По результатам исследования внесено рационализаторское предложение «Алгоритм выявления степени дезадаптации у ВИЧ-инфицированных осужденных» (№ 2/02 от 05.12.07), позволяющее диагностировать и оценивать выраженность психодезадаптационных реакций и своевременно и целенаправленно оказывать психотерапевтическую помощь в совладании со стрессом, предупреждая опасность психоэмоциональных срывов и агрессивных реакций.

Результаты исследования используются в работе с ВИЧ«+» в ГУЗ «Областной клинический центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (акт внедрения 06.06.2008) Архангельской области, в учебном процессе факультета клинической психологии и социальной работы Северного государственного медицинского университета (СГМУ).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Специфическая социальная группа - ВИЧ«+» осужденные -характеризуется большей распространенностью расстройств адаптации и посттравматического стрессового расстройства, сопровождающихся высоким уровнем тревоги и депрессии, использованием незрелых механизмов психологической защиты, утратой смысла и цели жизни.

2. У ВИЧ«+» с наркотической зависимостью преобладает дисфункция в гипоталямо-гипофизарной системе, с алкогольной зависимостью - большее нарушение функций печени по сравнению с наркозависимыми осужденными.

3. Методика индивидуального прогнозирования степени дезадаптации ВИЧ«+» представляет собой алгоритм, основанный на выявлении интегрального фактора дезадаптации, учитывающего показатели невротической триады - ипохондрии, депрессии, истерии (ММИЛ), ситуативной и личностной тревожности (по Ч. Спилбергеру) и степени напряженности защит по тесту Индекс Жизненного Стиля.

Связь с планом НИР. Диссертационное исследование выполнено в рамках Региональной научно-технической программы СГМУ «Здоровье населения Европейского Севера».

Апробация материалов диссертации. Результаты исследования доложены и обсуждены на: XV международной конференции по психологии и праву (Вильнюс, Литва, 2005), итоговых научных сессиях СГМУ (2005-2008), Всероссийской научно-практической конференции по юридической психологии памяти В.М. Коченова (Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск, 2006), международных научно-практических конференциях «Женщины в эпоху ВИЧ» (С.-Петербург, 2007) и «Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ» (Москва, 2008), II Всероссийской конференции «ВИЧ/СПИД - современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008), международном семинаре «ВИЧ/СПИД в пенитенциарной системе» (Архангельск, 2008), международной медицинской конференции «Молодая наука здоровью» (Архангельск, 2008), расширенном заседании проблемной комиссии СГМУ по психическому здоровью (2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе две статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 215 источников (150 отечественных и 65 зарубежных авторов) и приложения. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 6 рисунками.

121 ВЫВОДЫ

1. Расстройство адаптационных реакций (F 43 по МКБ-10) имеет место у 100% ВИЧ-инфицированных осужденных, в их структуре преобладает посттравматическое стрессовое расстройство (F 43.1) - 76,1%, включая невротический - 43,5%, патохарактериологический - 30,8% и смешанный 25,7% варианты. Симптомокомплекс посттравматического стрессового расстройства при всех вариантах включал выраженные эмоциональные нарушения, проявляющиеся высоким уровнем личностной и реактивной тревожности (76,3%) и депрессивными явлениями (83,7%), а также эмоциональной нестабильностью с преобладанием астенических и ипохондрических переживаний, ригидностью аффекта.

2. В структуре психического статуса ВИЧ-инфицированных преобладает снижение динамики нервно-психических процессов, быстрая утомляемость, низкие показатели эргичности, пластичности и темпа, импульсивность, у 13,2% - патология психомоторной сферы; у 84,7% имеет место низкий уровень субъективного контроля и тенденция к его снижению по мере прогрессирования заболевания, преобладание незрелых механизмов психологической защиты по типу замещения (82,6%), подавления (80,4%), проекции (78,2%) и регрессии (78,2%).

У 58,8% ВИЧ-инфицированных осужденных отмечается существенный сдвиг электроэнцефалограммы в распределении по клиническим типам в сторону патологических (11,7%) и пограничных с нормой вариантов (47,2%), проявляющихся функциональной неустойчивостью и слабостью нейронов коры головного мозга (76,4%), наличием сосудистого компонента реагирования (68,4%), фиксацией состояния напряжения (86,6%), снижением коркового контроля. Выражено напряжение функционального состояния системы гипофиз-кора надпочечников: уровень АКТГ и кортизола, в целом, превышает норму р<0,05) на 22,5% и имеет тенденцию к нарастанию у лиц с увеличением степени дезадаптации, стажем заболевания 6 и более лет (36,9%).

3. У 78,5%) лиц с алкогольной зависимостью имеют место психологические защиты по типу реактивных образований, как отражение психопатизации, со значимо более высоким уровнем активности коры головного мозга. У лиц с наркотической зависимостью имеет место обратная взаимосвязь патологических показателей электроэнцефалограммы с эмоциональными компонентами темперамента и прямая - с его энергетическими составляющими, а также обратная взаимосвязь таких характеристик, как пессимистичность, неудовлетворенность, ригидность, подозрительность с общим тонусом центральной нервной системы.

4. Алгоритм выявления степени дезадаптации у ВИЧ-инфицированных осужденных основан .на выявлении интегрального фактора дезадаптации, включающего показатели невротической триады -ипохондрии, депрессии, истерии (СМИЛ), ситуативной и личностной тревожности (по Ч. Спилбергеру) и степени напряженности психологических защит по тесту «Индекс жизненного стиля». Предикторами дезадаптации являются низкие показатели целей жизни, ее осмысленности, уровня субъективного контроля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве основного стратегического направления в оказании психотерапевтической помощи ВИЧ«+» осужденным рекомендуется работа по преодолению психоэмоционального стресса и социально-психологической дезадаптации с акцентом воздействия на смысловую I сферу личности, как важного фактора регуляции поведения; помощь в изменении отношения к жизни и принятии сложившейся ситуации, в переоценке прошлого, как несущего опыт, в обретении смысла жизни, постановке целей на будущее; обучении новым способам психологической защиты, снятии напряжения, тревоги.

2. Психотерапевтический подход в работе с ВИЧ«+» осужденными следует индивидуализировать с учетом психологических особенностей, вида химической зависимости, избегая включения в групповую работу лиц с психопатическими чертами характера, отвергаемых группой, для которых психотерапевтическая помощь по снижению тревоги и депрессии должна осуществляться индивидуально.