Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности нейрогормонального реагирования в остром периоде латерализованной ишемии мозга у мужчин

Г Б ОД

3 ¡^АП 1395 На правах рукописи

ПЭМА Андрей Филиппович

ОСОБЕННОСТИ НЕЙРОГОРМОНАЛЬНОГО РЕАГИРОВАНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЛАТЕРАЛИЗОВАННОЙ ИШЕМИИ МОЗГА У МУЖНИН 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

ПЭМА Андрей Филиппович

ОСОБЕННОСТИ НЕЙРОГОРМОНАЛЬНОГО РЕАГИРОВАНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЛАТЕРАЛИ30ВАНН0Й ИШЕМИИ МОЗГА У МУЖЧИН 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПЕРМЫ996

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кировского государственного медицинского института.

Научный руководитель - доктор медицинский наук, профессор Б. Н. Бейн.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р. Г. Образцова;

доктор медицинских наук Л. В. Савина.

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится 1996 г. в часов не

заседании диссертационного ученого совета К084.09.03 Пермской государственной медицинской академии (614060, г.Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии ( 614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан ¿¿^¡¿ЯС^ 1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наукдоцент Л.Е.Леонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Становление ангионеврологии в самостоятельный раздел медицины отражает процесс все возрастающей роли сосудистой патологии как медико-социальной проблемы в связи с увеличением частоты мозговых инсультов, их "омоложением", сохраняющейся высокой летальностью и стойкой трудовой и социальной дезадаптацией.

Среди сосудистых заболеваний мозга ишемический инсульт встречается в 4 раза чаще геморрагического, являясь мультифакторным процессом. Впервые работами Н. К. Боголепова и соавт., (1963), Р. Васап, W. Putman ( 1974) было обращено внимание на роль половых различий в развитии ишемии мозга. Дальнейшими исследованиями было показано преобладание мужчин над женщинами с ишемией мозга в соотношении 3:1, причем улиц старше 60 лет эта разница увеличивалась. В тоже время тяжелое течение острого периода ишемии и неблагоприятный исход заболевания также чаще наблюдался достоверно у мужчин, нежели у женщин (Е. Gusev,1994; Б. С. Виленский, 1995).

Исследованиями Б. Г. Гафурова (1989), M. Albertw, и соавт. (1976), D. Hier и соавт. ( 1983) показана связь левого полушария с активирующими, а правого- с синхронизирующими системами мозга, что подтверждает сопряженность правого полушария с мезенцефало-диэнцефальны-ми отделами мозга, а левого - с активирующими системами ствола. Обнаружено превалирование в левой гемисфере допаминергической, в правой - норадреналин-, и серотонинергической медиации (Б. Г. Гафу-ров,1987; D. White et al. ,1984).

В случае развития патологического процесса в двигательной зоне коры, задних отделов лобных долей, верхнетеменных и особенно височных (медиобазальные структуры) долей (а это, в основном, бассейн средней мозговой артерии, наиболее часто повреждаемый при сосудистой катострофе), выявляется разобщенность, распад целостной интегратив-ной деятельности неспецифических систем мозга, что проявляется и в нарушении нейро-вегетативно-эндокринного обеспечения.

Вегетативно-гормональным механизмам гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системам поддержания гомеостаза и адаптации уделяется все большее внимание, что обьясняется их участием в структуре патофизиологических реакций и клинических проявлений адаптационного синдрома острейшего периода мозгового ишемического инсульта (Е. М. Бурцев и соавт., 1966, 1968; Б. А. Булеца и соавт., 1977,1978; Г. С. Бурд, А. И. Сергеева 1981).

Несмотря на проведенные ранее исследования, место и роль гипо-физарно-тиреоидно-надпочечниковой системы при острой ишемии мозга изучены недостаточно. Состояние гипофизарно-надпочечниковой (Е. М. Бурцев, 1967; Г. С. Бурд, И. А. Сергеева, 1981), либо гипофизарно-тире-оидной систем (Б. А. Булеца, Л. А. Литвинова, 1981 ; Б. А. Булеца, 1985) исследовались изолированно. В то же время одномоментное исследование тиреоидной и надпочечниковой систем, находящихся в сложных реципропных и комплиментарных отношениях, может дать целостное

представление о характере деформации двух фундаментальных адапта ционных систем. Также анализ дисфункции эндокринных систем прово дился в единых группах мужчин и женщин, хотя известно, что колебани< половых гормонов существенно влияет как натиреоидную, таН^ надпочеч никовую секрецию, и определяет роле-половую дифференциацию мозга I норме и, следовательно, различную активность неспецифических систеи мозга (А. Г. Резников, 1982;3.\Л/е1е1зоп, 1986). Нередко исследовались боль ные без учета характера инсульта. Совсем не получили освещения вопро сы, связанные с особенностями гормонального реагирования в связи с ло кализацией очага в пределах одного полушария мозга: латеральное (кор ковое), медиальное (срединное), или стволовое (мезенцефало-диэнцефаль ное). Практически не нашла отражения проблема реакций эндокринной си стемы при ишемических очагах, расположенных в разных полушариях.

ЦЕЛЬЮ исследования явилось изучение особенностей участия гипо физарно-тиреоидно-надпочечниковой системы (ГТНС) в формирована адаптационного синдрома в остром периоде ишемии мозга различно! церебральной локализации у мужчин.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Исследовать количественное содержание гормонов гипофиза (ад ренокортикотропного - АКТГ и тиреотропного - ТТГ) и периферически: эндокринных желез (кортизола, тироксина-Т4 и трийодтиронина - ТЗ) I динамике острого периода ишемического инсульта.

2. Изучить характер реагирования гипофизарно-тиреоидно-надпочеч никовой системы в зависимости от латерализации ишемического очаг; в левом и правом полушариях головного мозга.

3. Установить тип реагирования гипофизарно-тиреоидно-надпочеч никовой системы в зависимости от локализации ишемического очап в(пределах одного полушария (медиальные - срединные и латеральные |<Ьрковые отделы) и при ишемии ствола мозга.

5. Рассмотреть возможные патофизиологические механизмы наруше ния функциональной активности гипофизарно-тиреоидно-надпочечнико вой системы и определить ее место и роль в патогенезе острой ишеми! мозга, наметив при этом пути коррегирующей терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые произведено системное изучение сов местных реакций гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-тирео идной систем при ишемическом инсульте; изучена динамика функцио нальной активности различных уровней надпочечникового и тиреоидно го комплексов нейро-эндокринной системы в динамике острой стади! мозгового ишемического инсульта у лиц мужского пола. Дано обьектив ное описание характера реагирования обеих систем в зависимости о детальной локализации очага ишемии в пределах одного полушария моз га, а также при стволовых инсультах. Выделены 4 типа реагирования ги пофизарно-тиреоидно-надпочечниковой системы, характерные для ише мических инсультов различной локализациии латерализации и являющи еся маркерами тяжести течения заболевания, отражающие особенност! анатомо-функциональной специализации больших полушарий и ствол, головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Определение количественного из менения гормонов гипофизарно-тиреоидной и гипофизарно-надпочеч никовой систем в динамике острой стадии мозгового ишемического инсуль та у мужчин может быть использовано для дополнительного подтвержде ния топической диагностики очага. Динамика количественного содержани

! сыворотке крови указанных гормонов является объективным критерием яжести состояния больных и может служить ориентиром для прогнозиро-¡ания течения острого периода инсульта, использоваться для выбора и кон-роля эффективности коррегирующей гормональной терапии.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты иссле-Ювания внедрены в практику диагностики и ведения больных с инсуль-ами в неврологических отделениях областной клинической больницы, ородской больницы N1, используются в учебном процессе -в лекциях и \а практических занятиях кафедры неврологии Кировского государствен-юго медицинского института со студентами и в последипломном обуче-ши врачей неврологов. Издано методическое письмо для практических |рачей "Особенности течения, нейрогормонального реагирования и те-)апии латерализованных ишемий мозга в остром периоде" (1996).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В остром периоде ишемического инсульта у мужчин облигатно и ¡ыстро развивается нейрогормональная реакция в рамках общего адап-ационного синдрома с изменением гипофизарной секреции и функции 1адпочечниковой и щитовидной желез.

2. Степень и характер разнообразной дисфункции гипофизарно-ти-юоидно-надпочечниковой системы в течение острого периода цереб->альной ишемии определяется локализацией и латерализацией ишеми-еского очага, а также тяжестью инсульта.

ОБЪЕМ И СТРКТРУРА РАБОТЫ. Диссертация написана на 147 стра-1ицах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов. Ука-атель литературы включает 248 источников, из них 150 отечественных и i8 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа основана на результатах динамического обследования 67 ольных мужского пола в острой стадии мозгового ишемического инсуль-а без признаков первичного поражения эндокринной системы. Возраст х был в пределах 48-74 года (средний возраст - 63 года). По локализа-,ии инсульта все больные были разделены на 3 группы. Первую соста-или 25 (37,3%) человек с поражением левого полушария; вторую -23 34,3%) больных с правополушарной локализацией ишемического очага, р е т ь ю -19 (28,4%) больных - со стволовыми инсультами. 7(10,4%) из ретьей группы в возрасте 54-63 года (средний возраст - 60 лет) умерли в рок до 7 суток в результате массивного ишемического поражения ствола газга. В свою очередь в каждой группе больных с очагами ишемии в преде-ах одного полушария выделены группы с повреждением корковых (лате-альные ишемии) и медиальных отделов данного полушария мозга. Причи-ой инсульта у 24 (35,8%) больных был атеросклероз магистральных сосу-ов; у 17 (25,3%) - гипертоническая болезнь III стадии; сочетание цереб-

рального атеросклероза и гипертонической болезни имело место в 26 (38,9%) случаев. В качестве группы сравнения обследовано 18 мужчин в возрасте 48-75 лет (средний возраст 59 лет) с атеросклерозом - 6 (33,3%) больных и гипертонической болезнью II Б стадии - 5 (27,7%) больных, с начальными симптомами дисциркуляторной энцефалопатии III ст - 7 (39%) больных без указания на острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе и при неврологическом обследовании. Этих больных мы рассматривали как доинсультную фазу цереброваскулярной патологии при определении у них состояния гормонального фона.

Контрольную (по нейроэндокринному статусу) группу составили 16 практически здоровых мужчин, сравнимых по возрасту и геозональной принадлежности с основной группой.

Обследование больных включало детальное изучение неврологического и общесоматического статуса, атакже различные дополнительные инструментальные методы, примененные для подтверждения диагноза: электрокардиография и эхоэнцефалоскопия, нейроофтальмологическое исследование, люмбальная пункция. Клиническое топическое деление очагов ишемии на корковые (латеральные) и срединные (медиальные) в пределах одного полушария ретроспективно подтверждено компьютерной томографией, проведенной 8 больным.

Определение количественного содержания в крови гормонов гипофиза - адренокортикотропного и тиреотропного (АКТГ, ТТГ), а также периферических тиреоидных гормонов- тироксина (Т4), трийодтиронина (ТЗ), и кор-тизола проводилось методом радиоиммунологического анализа с использованием стандартных коммерческих наборов отечественного производства (КИТ) и тест-наборов ACTH-PR "Internacional -CIS bio" (Франция). Исследования проводились в автоматическом режиме с помощью компьютерной программы "Radioimmunology", обеспечивающей двойной автоматический контроль системы качества, автоматизированное построение калибровочного графика и распечатку полученных данных. В течение острого периода ишемического инсульта забор крови проводили с 8 до 9 часов в первые, третьи, пятые и двадцатые сутки инсульта. Время забора проб согласуется с естественным циркадным ритмом эндокринных систем, модулируемым неспецифическими системами мозга и периодом полураспада гормонов. Всего проведено 2940 радиоиммунологических анализов. Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере IBM/PC/XTc использованием программы "Quatropro".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ концентрации гормонов тиреоидной и надпо-чечниковой систем в группе контроля и у больных группы сравнения показал, что в ситуации, являющейся предиспозицией к инсульту, уже имеется относительная активация адреналовой и гипофизарного звена тиреоидной систем с умеренной депрессией синтеза йодтиронинов. Эти данные явились исходными для сравнительного анализа дальнейших изменений гормонального статуса при инсульте и представлены в табл. 1.

Таблица 1

Количественное содержание гормонов тиреоидно-надпочечниковой системы в группах здоровых лиц (контроль) и больных с дисциркуляторной энцефалопатией (группа сравнения)

Группы наблюдения исследуемый гормон

АКТГ пг/мл кортизол н моль/л ТТГ м кЕД/мл ТЗ нмоль/л Т4 нмоль/л

Контроль 13,2+1,3 470,7+5,7 2,78±0,08 1.54+0,03 118,6±2,6

Группа сравнения 13,9+1,4 487,6+6,4 р<0,05 2,91+0,08 р<0,05 1,46±0,03 113,5±2,4

Изучение динамики нейрогормонального спектра у больных с ишемией левого полушария выявило отчетливые изменения тиреоидной и надпочечниковой систем как гипофизарного, так и периферического уровня. Мониторинг гормонального профиля представлен в таблице 2. Таблица 2 Функциональная активность гипофизарно-тиреоидно-надпо-чечниковой систем у больных с левополушарной ишемией (п=25)

исслед. гормон АКТГ пг/мл ТТГ (нмоль/л) кортизол (нмоль/л) ТЗ (мкЕД/мл) Т4 (нмоль/л)

гр. контр 13,2+1,3 2,78±0,08 470,7+5,7 1,54+0,03 118,6+2,8

гр. срав. 13,9±1,4 2,91±0,08 487,6±6,1 1,46±0,03 113,5+2,4

1 сутки инсульта 15,3+1,4 р>0,05 3,18+0,08 р=0,02 543,4+9,7 р<0,001 1,69+0,04 р<0,001 107,0+2,2 р>0,05

3 сутки инсульта 15,2+1,3 р>0,05 2,70+0,06 р>0,05 546,9+8,8 р<0,001 1,55+0,03 р<0,05 107,2+2,2 р>0,05

5 сутки инсульта 15,7+1,5 р>0,05 2,96+0,07 р<0,05 517,3+9,1 р<0,01 1,53+0,03 р>0,05 127,8+2,4 р<0,001

20 сутки инсульта 14,3+1,4 р>0,05 2,93+0,06 р<0,05 475,7+7,3 р>0,05 1,56+0,03 р<0,05 116,3+2,6 р>0,05

примечание: р - здесь и далее достоверность различий между группой сравнения и больных инсультом.

В ответ на ишемию левого полушария концентрация АКТГ имела тенденцию к увеличению волнообразно на 1-е -15,3+1,3 пг/мл, и 5-е сутки -

15,7+.1,5 пг/мл (р> 0,05) и кокончанию 20-хсуток незначительно превышала исходные данные группы сравнения.

Реакция гипофизарного звена тиреоидной системы характеризовалась однонаправленной стрессовой активацией синтеза и секреции ТТГ также в 1-е и 5-е сутки ишемии с последующей нормализацией к концу динамического наблюдения.

Таким образом, развитие ишемии левого полушария сопровождалось однонаправленной активацией гипофизарных тропинов (АКТГ, ТТГ) в 1-е сутки заболевания с волнообразным повышением к 5-м и плавной депрессией к концу динамического наблюдения до исходных значений. Транспортно-органический этап характеризовался сочетанной активацией секреции кортизола с начала развития инсульта с плавной нормализацией показателей к 20-м суткам заболевания до значения исходных. Гормоны щитовидной железы имели разнонаправленный уровень синтеза и секреции. Так, отмечалась активация трийодтиронина с первых суток острой ишемии (р<0,02) с восстановлением до значений исходных к моменту окончания лечения (р<0,05). Концентрация тироксина была снижена вплоть до 5-х суток (107,7±2,1 нмоль/л) с умеренной активацией к 5-мсуткам ишемии (127,5±2,4нмоль/л; р<0,001) и нормализацией к концу наблюдения (116,3+2,2 нмоль/л).

Нормализация гормонального профиля к концу острого периода ле-вополушарного инсульта свидетельствовала о компенсированном типе нейрогормональных реакций у больных, переживших инсульт.

Сравнение латеральных и медиальных поражений левого полушария выявило некоторые особенности.

Так, у больных с латеральной ишемией левого полушария показана умеренная однонаправленная стрессовая активация надпочечниковой системы на всех ее уровнях с первых суток заболевания с нормализацией к концу острого периода ишемии. Тиреоидная система отвечает умеренным повышение синтеза тиреотропина, и как следствие тому - незначительным увеличением содержания периферических йодтиронинов, полностью нормализующих свою концентрацию к концу динамического наблюдения.

Острая ишемия медиальных отделов левого полушария сопровождалась более значимой активацией гипофизарного звена гормональной регуляции тиреоидно-надпочечниковой системы с преобладанием адре-нергического эффекта кортизола. Супрессия транспортно-синтетичес-кой функции щитовидной железы была глубже по сравнению с латеральными очагами повреждения.

Таким образом, анализ нейрогормонального реагирования у больных с поражением медиальных и латеральных отделов левого полушария свидетельствует о различной степени участия гипофизарно-тиреоидно-над-почечникового комплекса в реализации стрессовой активации адаптивной нейро-вегетативно-эндокринной системы.

Превалирующие в правом полушарии анатомо-функциональ-ные связи коры мозга с мезенцефало-диэнцефальной областью во многом определяют особенности стрессовой активации нейро-гормональ-ной системы. Колебание гормонального статуса больных с ишемией правого полушария представлено на таблице 3.

Таблица 3

Функциональная активность гипофизарно-тиреоидно-надпочечнико-вой системы у больных с правополушарной ишемией (п=23)

Группы обследования исследуемый гормон

АКТГ ТТГ кортизол ТЗ Т4

(пг/мл) (мкЕД/мл) (нмоль/л) (нмоль/л) (нмоль/л)

Контроль 13,2+1,4 2,78+0,08 470,7±5,7 1,54+0,03 118,6+2,8

гр. сравн 13,9+1,4 2,91±0,08 487,6±6,1 1,46+0,03 113,5±2,4

1е сутки инсульта 18,2+1,6 р<0,05 3,61+0,09 р<0,001 718,9+10,8 р<0,001 1,53+0,03 р>0,05 108,1±2,2 р>0,05

Зе сутки инсульта 20,3+1,7 р<0,01 3,18±0,07 р<0,02 685,9+10,9 р<0,001 1,44+0,03 р>0,05 113,7±2,3 р>0,05

5е сутки инсульта 20,1 + 1,6 р<0,01 3,40±0,07 р<0,001 603,8+10,3 р<0,001 1,53+0,04 р>0,05 105,8+2,3 р<0,03

20 сутки инсульта 16,4+1,5 р<0,05 3,17+0,06 р<0,02 517,2+7,9 р<0,01 1,41+0,03 р>0,05 111,6±2.4 р>0,05

Анализ дмнамики громонального спектра у больных с острой ишемией правого полушария позволяет сделать вывод об однонаправленной стимуляции секреции аденогипофизом тройных гормонов. Значительным остается уровень кортизола, превышающий к 20-м суткам исходные значения группы сравнения (517,2+7,9 нмоль/л; р<0,01). Намечается тенденция к угнетению транспортно-синтетической функции щитовидной железы, что проявляется низким содержанием ТЗ (1,41 ±0,03 нмоль/л) и Т4 (111. 6+2,4 нмоль/л) к 20-м суткам заболевания.

Изучение эндокринных реакций у больных с латеральными ишемиями правого полушария выявило существенные отличия ответа гипофи-зарно-тиреоидно-надпочечниковой системы как на периферическом, так и центральном уровнях регуляции. Так, надпочечниковая система реагирует сочетанной активацией кортикотропина и кортозола в первые сутки заболевания с динамичным снижением их концентрации к концу 20-х суток ишемии, что остается существенно выше уровня исходных значений группы сравнения (р<0,001). Щитовидная железа отвечает снижением

экскреции Т4 волнообразно на 1 -е и 5-е сутки без нормализации к концу наблюдения. В то время как существенных колебаний ТЗ за период всего наблюдения за больными не отмечено.

При медиальной локализации очага ишемии в правом полушарии мозга определяется достоверно более значимая активация гипофизарно-надпочечниковой системы всех ее уровней с первых часов заболевания с тенденцией снижения ее реагирования с высоким остаточным уровнем концентрации АКТГ (р<0,05) и кортизола(р<0,001) к 20-м суткам наблюдения. В то же время тиреоидное звено характеризовалось стимуляцией тиреотропина аденогипофиза и глубоким угнетением продукции йодтиро-нинов с момента развития медиальной ишемии правого полушария с нормализацией их содержания к концу сроков динамического наблюдения.

Особаяморфо-функциональнаязначимость стволовых отделов мозга, их участие в интегративном обеспечении неспецифических активирующих и синхронизирующих систем мозга определяет степень дисфункции адаптивной нейрогормональной системы при острой ишемии этой локализации. Изменение содержания гипофизарно-тиреоидно-над-почечниковых гормонов у больных со стволовой локализацией ишемии отражено в таблице 4.

Таблица 4

Количественное содержание гормонов тиреоидно-надпочечниковой системы в динамике острой ишемии стволовой локализации (п=12)

Группы обследования исследуемый гормон

АКТГ ТТГ кортизол ТЗ Т4

(пг/мл) (мкЕД/мл) (нмоль/л) (нмоль/л) (нмоль/л)

Контроль 13,2+1,4 2,78±0,08 470,7+5,7 1,54+0,03 118,6±2,8

Группа сравнения 13,9+1,6 2,91+0,08 487,6+6,1 1,46±0,03 113,5±2,4

1 е сутки инсульта 21,5+1,3 р<0,001 4,20+0,11 р<0,001 924,7+8,7 р<0,001 1,32+0,0 р<0,001 93,4+2,0 р<0,001

Зе сутки инсульта 25,3+1,5 р<0,001 3,95+0,09 р<0,001 953,1 + 11,8 р<0,001 1,18±0,02 р<0,001 119,6+2,2 р<0,05

5е сутки инсульта 21,9+1,6 р<0,001 3,13+0,08 р<0,05 823,8+11,9 р<0,001 1,25+0,02 р<0,001 107,2+2,1 р>0,05

20 сутки инсульта 21,7+1,6 р<0,001 2,69±0,05 р<0,001 713,6+11,7 р<0,001 1,39±0,02 р>0,05 117,8±2,2 р>0,05

Анализ динамики синтеза гипофизарных тропинов выявил однонаправленную активацию тиреоидного и надпочечникового эндокринных

комплексов в момент развития инсульта с синхронным нарастанием АКТГ и ТТГ к 3-м суткам наблюдения (р<0,001) и незначительным снижением к 20-м суткам. Концентрация кортизола у больных этой группы была максимальной с первого дня заболевания - 924,7±8,7 нмоль/л (р<0,001) и прямо коррелировала с содержанием АКТГ. Нормализации к концу срока наблюдения не наступало и составило 713,6±11,7 нмоль/л (р<0,001), что значительно выше показателей группы сравнения (487,6+6,1 нмоль/л).

Щитовидная железа реагировала на ишемию ствола мозга глубоким и стойким снижением синтеза и секреции ТЗ и Т4 с первого дня заболевания, не нормализующимся к 20-м суткам наблюдения.

Изучение адаптивного нейро-гормонального реагирования у больных, умерших в результате стволового инсульта, позволило определить уровень границы компенсаторных возможностей эндокринной системы в реализации максимально выраженного стресса. Эти данные приведены в таблице 5.

Таблица 5

Количественное содержание гормонов тиреоидно-надпочечниковой системы в группе больных с летальным исходом (п=7)

Группы обследования исследуемый гормон

АКТГ кортизол ТТГ ТЗ Т4

(пг/мл) (нмоль/л) (мкЕД/мл) (нмоль/л) (нмоль/л)

Контроль 13,2+1,3 470,7+5,7 2,78±0,08 1,54+0,03 118,6±2,6

Группа сравнения 13,9±1,4 487,6+6,1 2,91 +0,09 1,46±0,03 113,5±2,4

1е сутки инсульта 27,6±1,8 р<0,001 878,1+10,4 р<0,001 4,72+0,09 р<0,001 1,15+0,01 р<0,001 96,5+2,4 р<0,001

Зе сутки инсульта 15,5±1,4 р<0,05 598,3+8,8 р<0,001 2,19+0,04 р<0,001 1,01±0,01 р<0,001 97,7+1,9 р<0,001

5е сутки инсульта 8,3+1,4 р<0,01 427,9+9,1 р<0,001 3,46+0,06 р<0,001 0,93+0,01 р<0,001 83,1 ±2,1 р<0,001

Первые сутки развития летального ишемического повреждения ствола характеризовались максимальной стрессовой активацией кортикот-ропина - 27,6±.1,8 пг/мл(р<0,001 )-с последующим быстрым снижением АКТГ на третьи сутки до уровня исходного, и особенно, на 5-й день заболевания до 8,3±1,4 пг/мл (р<0,01), что составило 60% исходного уровня значений группы сравнения. Максимальное повышение секреции ТТГ

отмечено в 1-е сутки развития ишемии ствола с сохранением высокой концентрации тиреотропина - 3,46+0,06 мкЕД/мл (р<0,001) - вплоть до наступления летального исхода.

Значительная концентрация кортизола соответствовала уровню АКТГ в первые сутки развития заболевания и быстрым падением в последующие сутки наблюдения до 427,9±9,1 нмоль/л (р<0,001) к 5-м суткам стволовой ишемии, что значительно ниже значений больных группы сравнения - 487,6±6,1 нмоль/л и переживших стволовой инсульт - 713,6+11,7 нмоль/л (р<0,001).

Содержание йодтиронинов было крайне низким с первых суток стволовой ишемии и тенденция депрессии их синтеза прогрессивно нарастала вплоть до летального исхода.

Таким образом, у больных со стволовой ишемией выявлены наиболее выраженные изменения гормонального статуса, нежели при других локализациях инфаркта мозга. Эти изменения свидетельствуют о предельных возможностях адаптивного ответа, переходящего в наблюдениях с летальным исходом в истощение и ареактивность системы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обсуждая полученные результаты, можно отметить, что у больных с неосложненных инсультом артериальной гипертензией и церебральным атеросклерозом уже имеется дисфункция гипофизарно-тиреоидно-надпочечниковой системы, отличающаяся от здоровых лиц того же возраста. Данное состояние, по видимому, обеспечивает относительную субкомпенсацию мозговой геодинамики, но при включении других факторов риска является одним из основных составляющих патогенеза инсульта.

Развитие инфаркта мозга любой локализации запускает каскадный механизм реагирования нейрогормональной системы по вертикали "гипоталамус - гипофиз - эндокринные железы", который представляется нам в следующем виде. Острая стрессовая реакция - церебральная ишемия - неврогенно стимулирует выброс гипофизарных тропинов, реализующих свою специфическую (эндокринную) и неспецифическую (ней-ротрансмиттерную) функцию. Секреция АКТГ и ТТГ осуществляется двухфазно, синхронно и однонаправленно. Первый пик подъема, наблюдаемый в 1 -е сутки заболевания, можно объяснить неврогенной активацией гипофиза и выбросом тропинов из секреторных гранул. Второй пик, приуроченный к 5-м суткам болезни, связан с активацией гуморального фактора и увеличением концентрации внегипофизарных тропинов.

Тропины гипофиза (АКТГ,ТТГ) стимулируют секрецию периферических желез в начале развития ишемии. Это проявляется повышением уровня кортизола и трийодтиронина в плазме крови и незначительным снижением тироксина. Гиперпродукция глюкокортикоидов сопровождается снижением уровня тиреоидных гормонов. Прямое ингибирование корти-золом секреции щитовидной железы является основным механизмом депрессии синтеза йодтиронинов. На подавление функции щитовидной железы, возможно, оказывает влияние очаг морфологической деструк-12

ции в головном мозге через систему пучка Шютца на вегетативные сегменты спинного мозга. Диссоциация тиреоидных гормонов - увеличение ТЗ и снижение Т4-у больных в первые сутки развития заболевания объясняется нами повышенной конверсией тироксина в метаболически более активный трийодтиронин, который и определяет все тиреоидные эффекты на периферии.

Особенность реакций тиреоидной и надпочечниковой систем в ответ на ишемию мозга в правой и левой гемисфере объясняется нами разобщением между собой неспецифических систем мозга, обеспечивающих целостную, интегративную деятельность мозга в норме и патологии. Интимная связь медиальных отделов полушарий, особенно правого, с ди-энцефальными отделами мозга предопределяет более выраженную, ги-перэргическую адаптивную нейровегетативную реакцию на предьявлен-ный стресс.

Развитие стволовых инсультов приводит к раздражению гипофизар-ной области эндотоксинами из ишемического очага и токсическому влиянию продуктов деградации биологически активных пептидов, способствуя дисфункции гипофизарно-тиреоидно-надпочечниковых отношений. Мы не исключаем избыточного парасимпатического влияния каудально расположенного очага ишемии на систему пучка Шютце и раздражения ядра солитарного тракта, являющегося основным источником внегипоталамичес-кихтропинов (АКТГ,ТТГ). Критическое гипотиреоидное состояние при летальных стволовых инсультах обусловлено однонаправленным воздействием на щитовидную железу неврогенных (вагальных), метаболических и гуморальных факторов, подавляющих ее синтетическую функцию.

В зависимости от расположения ишемического очага в пределах полушария мозга наблюдаются нейрогормональные реакции различной степени выраженности. Как было показано, инфаркт медиальных отделов любого полушария характеризуется более значимыми сдвигами в адаптационном нейроэндокринном реагировании, чему больных с латеральными (корковыми) ишемиями. Нами установлено, что в случае развития глубинного поражения полушария в первые сутки уровень тропных гормонов гипофиза выше, чем в наблюдениях с латеральными ишемиями, а угнетение синтеза тиреоидных гормонов более выражено с первых суток развития заболевания без нормализации показателей к концу динамического наблюдения.

Взаимосвязь локализации очага в пределах одного полушария со степенью и продолжительностью эндокринного ответа нами объясняется: во-первых, прямой морфо-функциональной взаимосвязью медиальных отделов полушария мозга с мезенцефало-диэнцефальной областью; во-вторых, ирритативным раздражением гипофизарной области со стимуляцией секреции периферических желез;в-третьих, единой системой кровоснабжения гипоталамо-гипофизарной и медиобазальной областей мозга;в-четвертых, степенью участия неспецифических систем мозга во вторичном стволовом синдроме.

Неблагоприятный исход стволового инсульта сопровождается срывом гормональной регуляции прежде всего на уровне периферических желез. Это можно объяснить прекращением гипофизарного контроля за пе-

риферическими эндокринными железами из-за изменения морфо-фун-кционального состояния соответствующих церебральных структур,повреждением нисходящих ретикуло-спинальных связей, сегментарных систем спинного мозга, гемодинамическимими и гипоксическими повреждениями в периферических эндокринных железах.

Полученные данные деформации гипофизарно-тиреоидно-надпочечни-ковой системы при ишемии мозга различной локализации и латерализации у мужчин в остром периоде заболевания представлены на графике 1.

График 1

Общая динамика нейрогормонального фона

При группировании результатов реагирования гипофизарнонадпо-чечникового и гипофизарно-тиреоидного эндокринных комплексов, их взаимодействии при ишемии мозга различной латерализации и полушар-ной локализации, нам удалось выделить 4 основных типа реакций тирео-идной и надпочечниковой систем.

ПЕРВЫЙ - представляется нам как компенсированный вариант и характеризуется умеренной синхронной стрессовой активацией гипофи-зарного и тканево - циркуляторного этапа тиреоидной и надпочечнико-вой систем сначала заболевания с нормализацией показателей гормонального статуса к концу острого периода инсульта. Данные тип имеет место преимущественно в наблюдениях с латеральными ишемиями левого полушария.

ВТОРОЙ - обозначен как субкомпенсированный тип;характеризуется выраженной активацией гипофизарного отдела тиреоидной системы и всего адреналового комплекса с первых суток развития заболевания с умеренной депрессией синтеза йодтиронинов. Этот тип присущ характеру реагирования ГТНС у больных с очагами размягчения в латеральных отделах правого полушария и медиальных отделах левого.

ТРЕТИЙ - расценивается как гиперадаптационный характер реакций, проявляется в ранней максимальной активации гипофизарного отдела адреналовой и тиреоидной систем с максимальной концентрацией кор-тизола и глубокой депрессией синтетической функции щитовидной железы с тенденцией нормализации показателей к концу острого периода. Подобный тип реакций характерен для локализации очага ишемии в медиальных отделах правого полушария, а также при благоприятном исходе стволовых инфарктов.

ЧЕТВЕРТЫЙ - указывает на срыв адаптационных механизмов; это трактуется как декомпенсированный тип. Реакции включают в себя начальную гиперсекреторную активность гипофизарных тропинов и кортизола с первых суток заболевания с последующим быстрым и значительным падением их содержания вплоть до наступления летального исхода. Повышение секреции кортизола в начале инсульта сменяется прогрессирующим снижением его концентрации на фоне стойкого гипотиреоидно-го состояния. Этот тип реакции наблюдается при стволовых, несовместимых с жизнью ишемиях.

Таким образом, исследование характера нейрогормонального ответа на ишемию мозга,определение типа реагирования гипофизарно-ти-реоидно-надпочечниковой системы в динамике характеризует состояние адаптационных механизмов больных ишемическим инсультом. Анализ типа реакций является обьективным критерием для дополнительной топической диагностики ишемического очага и маркером тяжести состояния больных, что имеет значение для прогноза заболевания и выбора терапевтической тактики. Установление широкого спектра типов реагирования гипофизарно-тиреоидно-надпочечниковой системы при ишеми-ческом инсульте, определяет дальнейшую задачу изучения возможности селективной, в том числе гормональной, коррекции эндокринных сдвигов для расширения адаптивных возможностей больных.

ВЫВОДЫ

1. Развитие ишемического инсульта сопровождается облигатной ней-роэндокринной реакцией в рамках общего адаптационного синдрома в ответ на острую мозговую катастрофу.

2. В ответ на ишемию головного мозга стереотипно наблюдается усиление выброса гипофизарных тропинов (АКТГДТГ),тогда как в периферических железах происходит активация надпочечниковой железы и быстрая смена начального усиления выброса гормонов последующей депрессией функции щитовидной железы.

3. Взависимости от латерализации инсульта в полушариях головного мозга и ориентации инфаркта в латеральных или медиальных отделах полушария мозга - отмечены особенности нейроэндокринных реакций в остром периоде сосудистой катастрофы. При правостороннем инсульте, в отличии от левостороннего, это выражается большей и пролонгированной гормональной инкрецией; при медиальных ишемиях ,в срав-

нении с поверхностными (корковыми) инфарктами мозга, наблюдается избыточная стрессовая активация адреналовой и более глубокая депрессия тиреоидной системы.

4. Неблагоприятно текущие формы стволового инсульта характеризуются быстрым падением уровня периферических гормонов надпочечников и щитовидной железы, обусловленные угнетением гипофизарной активности и снижением продукции тропных гормонов. Это является плохим прогностическим признаком исхода инсульта.

5. Выделено 4 четко очерченных типа реакции гипофизарно-тиреоид-но-надпочечниковой системы в зависимости от характера и локализации ишемического инсульта в головном мозге, которые отражают адаптивный или выходящий за рамки адаптивнного ответа варианты нейроэндок-ринного реагирования.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Динамика гормонального спектра больных в острейшей стадии мозгового ишемического инсульта // Тезисы докладов 1У съезда невропатологов Пермской области, май 1991. - Пермь,1991. - С. 82-83.

2. Особенности нейрогормональных реакций в острейшей стадии ла-терализованных ишемий мозга // Здоровье на рубеже XXI века. Тезисы докладов молодых ученых ( в соавт. с Н. С. Кулагиной) - Москва, 1994. С. 96.

3. Мониторинг нейрогормонального реагирования в острой стадии общего адаптационного синдрома при латерализованных повреждениях мозга//Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии и детской неврологии. -Киров, 1994. -С. 352-354.

4. Функционирование щитовидной железы и коры надпочечников в острой стадии ишемического инсульта различной церебральной локализации // Медицинское обслуживание ветеранов войн: Сб. науч. тр. ( в соавт. с Б. Н. Бейном, Н. С. Кулагиной) - Екатеринбург, 1995. -С. 48-56.

5. Особенности нейрогормонального ответа при различной мозговой топографии ишемического инсульта в остром периоде// Материалы УМ Всероссийского съезда неврологов.-Н. Новгород, 1995. -Ы 1971.

Пэма Андрей Филиппович

Особенности нейрогормонального реагирования в остром периоде латерализованных ишемий мозга у мужчин

Отпечатано в Кировской областной типографии с оригинал- макета, 610000, г. Киров, Динамовский пр., 4