Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности морфофункциональных изменений верхних отделов пищеварительного тракта у беспризорных и безнадзорных детей и подростков

08-1

1595

На правах рукописи

УМУРШАТЯН Анаит Кимовна

ОСОБЕННОСТИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЪНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У БЕСПРИЗОРНЫХ И БЕЗНАДЗОРНЫХ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.09. - педиатрия

автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ:! БЕСПЛАТНЫЙ I ЭКЗЕМПЛЯР_|

Москва-2008 год

Работа выполнена н Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Российский государственный медицинский университет» Росздрава Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Л.А.Харитонова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Н. А. Урсова

Доктор медицинских наук, профессор П.Л.Щербаков

Ведущая организация:

ФГУ Федеральный научный центр педиатрии и детской хирургии Росздрава Защита состоится «__«_часов

На заседании диссертационного Совета Д-084.64.01 в ФГУ Федеральном научно-клиническом цетре детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава

Адрес:

117513, Ленинский проспект, 117

с диссертацией можно ознакомиться в библиотеке в ФГУ Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава

Автореферат разослан « «_2007г

Ученый секретарь диссертационного Совета: доктор медицинских наук, профессор

В.М. Чернов

Á

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AJIT - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза БСП - беспризорные БНЗ - безнадзорные

БККГТ- белковокалорийпая недостаточность пищи

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГГТ - гаммаглютамилтранспептидаза

ГЭР - гастроэзофагиальный рефлюкс

ДГБ - детская городская больница

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖГ1 - желчный пузырь

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛДГ- лактатдегидрогеназа

ЛГ1НП- липопротеиды низкой плотности

JII1B11 — липопротеиды высокой плотности

НЦЗД РАМН - научный ца-пр здоровья Российской академии медицинских наук

ПАВ - психоактивные вещества

ПЦР - полимеразно цепная реакция

РДИ - рефлексодиагностическое исследование

РНК - рибонуклениповая кислота

СО - слизистая оболочка

СОЖ - слизистая оболочка желудка

СП - собственная пластинка

СЭ11- средний энергетический потенциал

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХГВ - хронический гепатит В

ЦМВИ — цитомегаловирусная инфенкция

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭПЖ - энергетический потенциал желудка

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Стремительное переустройство общества в России обусловили резкий рост количества беспризорных и безнадзорных детей. Пристальное внимание вопросам состояния здоровья последних начали уделять на протяжении последних пяти лет, когда была принята федеральная программа «Об оказании медицинской помощи беспризорным и безнадзорным детям» (Приказ № 47 от 07.02.02 «О совершенствовании оказания медицинской помощи беспризорным и безнадзорным детям», приказ № 98 от 01.03.02 «Об оказании медицинской помощи беспризорным и безнадзорным детям в ЛПУ Комитета здравоохранения».). Однако сведений о состоянии их здоровья практически нет. Между тем, безнадзорность и беспризорность детей является основой не только социальной дезадаптации ребенка, но и нарушений физического, нервно-психического развития, реактивности организма, что, в свою очередь,определяет формирование заболеваний (Ананьин С.А., 1998, Максимова Т. М., 1999.

Верхние отделы пищеварительного тракта - пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, печень, поджелудочная железа, желчный пузырь -являются связующим звеном между организмом ребенка и внешней средой. Нарушения питания как количественного (нерегулярное питание, смена голода насыщением), так и качественного (быстрая еда с плохим пережевыванием пищи, еда всухомятку, употребление грубой и\или чрезмерно горячей пищи) негативно сказываются на основных физиологических функциях пищеварительного тракта и приводят к формированию заболеваний. Немаловажное значение при заболеваниях пищеварительного тракта имеет состояние хронического стресса, обусловленного изменением образа жизни детей и подростков (Никитина Н.Г., 1997, Неудахин Е.В., 2001). Все это определяет особенности клинических проявлений, течение и механизмы формирования болезней у беспризорных и безнадзорных детей. В современной литературе отсутствуют данные о морфофункционалышх особенностях и

механизмах развития патологического процесса в верхних отделах пищеварительного тракта у беспризорных и безнадзорных детей.

Не менее важной задачей здравоохранения, является возможность динамического наблюдения за состоянием здоровья беспризорных и безнадзорных детей в условиях немедицинских учреждений, поскольку часть из них попадает в социальные приюты, минуя лечебно-диагностические учреждения (Михайлова СЛ., 1995, Алимов A.B., 2004). Это возможно осуществить с помощью применения новых технологий на стыке традиционной и восточной медицины, позволяющих с помощью исследования активности рефлексогенных зон определить нарушения функции того или иного органа или системы (Корещкина М.И., 1997, Григорьев КИ., 1998, Багаутдинова И.В., 2000). Одним из таких методов является рефлексо-диагностическое исследование Накатани. Метод широко используется интернистами для контроля компенсацииУдекомпенсации патологического процесса в санаторных условиях, скршшнговых параклинических исследований (Зарпуднов A.M., Григорьев К.И., Багаутдинова И.В. 2000). Использованию РДИ Накатани в педиатрической практике посвящены единичные работы. Между тем, такой подход к скрининг диагностике у беспризорных и безнадзорных детей не только значительно сократит затраты на медицинские исследования, но и позволит врачу контролировать изменения в состоянии их здоровья, значительно уменьшит инвалидизацию и улучшит качество жизни этой социальной группы детей.

Цель исследования:

Изучить особенности кинического течения, морфофункциональные изменения и некоторые механизмы развития патологического процесса верхних отделов пищеварительного тракта у беспризорных и безнадзорных детей.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения и структуру заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у беспризорных и безнадзорных детей;

2. Определить морфофункциональные особенности заболеваний печени, билиарного тракта и поджелудочной железы у беспризорных и безнадзорных детей;

3. Изучить морфологическую картину слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки железы у беспризорных и безнадзорных детей;

4. Уточнить некоторые механизмы формирования патологического процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у беспризорных и безнадзорных детей с помощью применения комплекса лабораторных, интраскопических, морфологических и иммунологических методов исследования;

5. Определить диагностические возможности и обосновать необходимость применения для выявления функциональных нарушений и контроля за декомпенсацией заболеваний рефлексодиагностического исследования Накатани;

6. Разработать алгоритм диагностики и наблюдения за состоянием здоровья беспризорных и безнадзорных детей.

Научная новизна:

Проведена комплексная оценка состояния верхних отделов пищеварительного тракта у беспризорных и безнадзорных детей и подростков с применением новых технологий на стыке разных направлений - традиционной и восточной медицины с использованием рефлексодиагностического исследования Накатани. Описаны особенности клинической картины, морфофункциональных изменений в печени, билиарном тракте, поджелудочной железе, желудке и двенадцатиперстной кишке у беспризорных и безнадзорных

детей и подростков. Определены факторы риска и особенности формирования патологического процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Описана морфологическая картина и научно обоснованы механизмы развития структурных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у этих детей. Изучены диагностические возможности рефлексодиагностического исследования Накатани. Разработан диагностический алгоритм для выявления заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у беспризорных и безнадзорных детей и подростков на ранней стадии развития патологического процесса.

Практическая значимость:

1. Выполненные исследования о клинико-патогенетических особенностях развития заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта позволят прогнозировать их течение у беспризорных и безнадзорных детей и подростков.

2. Использование практическими врачами во время медицинских осмотров рефлексодиагностического исследования Накатани позволит:

« получать достоверную информацию о функциональных нарушениях в верхних отделах пищеварительного тракта у беспризорных и безнадзорных детей;

• определять оптимальный комплекс диагностических мероприятий для уточнения изменений на ранней стадии развития патологического процесса;

• контролировать эффективность проводимого лечения и декомпенсацию заболеваний в динамике наблюдения.

3. Полученные результаты об особенностях развития заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у беспризорных и безнадзорных детей и подростков, позволят объективизировать для них лечебно-профилактические мероприятия.

4. Предложенный для внедрения в практику диагностический алгоритм позволит проводить массовые осмотры беспризорных и безнадзорных детей и подростков не только в лечебных учреждениях, но и в условиях социальных приютов.

Внедрение результатов исследования:

Результаты работы внедрены в работу детских стационаров и поликлиник г. Ростова, г. Москвы. Применяются в учебном процессе при подготовке слушателей и врачей на кафедре педиатрии с инфекционными болезнями ГОУ ВПО РГМУ, на кафедре педиатрии Ростовской медицинской академии.

Апробация материалов работы:

Основные положения диссертации обсуждены на научной конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (Москва 2004, 2005гг.), съездах гастроэнтерологов России (2005г., 2007г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» г. Краснодар (2004г), ежегодном Славяно-Балтийском форуме «Гастроэнтерология - 2004».

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенностями морфофункциональных изменений верхних отделов пищеварительного тракта у беспризорных и безнадзорных детей и подростков являются: малосимптомное (скрытое) течение заболеваний; несоответствие клинической картины структурным изменениям органов.

2. Клинико-патогенетические механизмы формирования патологического процесса в верхних отделах пищеварительного тракта у большинства беспризорных и безнадзорных детей сопровождаются развитием в более ранние сроки, по сравнению с детьми из социально-благополучных семей, в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки хронического воспалительного процесса с явлениями их дистрофии,

атрофии и склероза. У трети беспризорных и безнадзорных детей изменения в собственной пластинке слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается развитием ранних форм иммуно-аллергического патологического процесса.

3. Применение для комплексной оценки состояния верхних отделов пищеварительного тракта у беспризорных и безнадзорных детей и подростков рефлексодиагностического исследования Накатани позволяет выявлять нарушения функции этих органов и оптимизировать лечебно-диагностическую тактику на ранних стадиях развития патологического процесса.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований.

В течение 2004-2007 гг. под нашим наблюдением на кафедре педиатрии с инфекционными болезнями ГОУ ВПО ФУВ РГМУ (зав. проф. Запруднов А.М.) и Ростовского детского реабилитационного центра находилось 640 детей и подростков в возрасте от 6 до 18 лет. Первую группу составили 480 беспризорных (БСГТ) и безнадзорных (БНЗ) детей и подростков детского социального приюта «Алтуфьево». Вторую группу - 80 детей и подростков с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) из социально благополучных семей; группу контроля - 80 практически здоровых детей и подростков городов Москвы и Ростова (40 и 40 соответственно).

Детям на базе ДГБ № 21 Москвы (гл. врач, к.м.н. Егоренков А.М.) были проведены углубленные клинические осмотры специалистами, биохимические исследования сыворотки крови; кровь на НЬз-антиген, определение антител к ВИЧ - инфекции и сифилису; бактериологические из зева и носа на дифтерийную палочку, фекалий - на патогенную группу (дизентерию, сальманелез, кишечную палочку); ультразвуковые исследования брюшной полости. Биохимические исследования сыворотки крови, включая лиотгдограмму, выполнялось электрофоретическим методом в лаборатории

«Литек» г. Москвы. Серологические исследования проводились в институте им. Габричевского г. Москвы. Использовались стандартные тест-системы ИФА: для вирусного гепатита С выполнялся основной скрининговый метод - ИФА анти-ВГС, а также подтверждающие тесты - PCR RNA HCV и гемагглютинирующая активность антигенов HCV; для вирусного гепатита В - основной скрининговый метод - ИФА HbsAg, подтверждающий тест - PCR DNA HBV; для цитомегаловируса применялся основной скрининговый метод -количественный ИФА Анти-CMV IgG, подтверждающий - ПЦР РНК ЦМВ. При исследовании иммунологического статуса определяли субпопуляции лимфоцитов методом проточной цитометрии; сывороточные иммуноглобулины методом Мончини; циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - в полиэтиленгликоле, НСК-тест - по цитотоксической активности нейтрофилов.

По показаниям, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях по общепринятой методике выполнялась эзофагогастродуденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией СОЖ и ДПК. Использовались фиброскопы фирмы "Olympus", модели GJP-2, PGF-S. Эти аппараты позволяют не только осмотреть слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, но и провести прицельную биопсию слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с последующим патоморфологическим исследованием биоптатов; оценить функциональное состояние сфинктера Одди. Анализ и характеристика особенностей течения и стадийности воспалительного процесса проведен согласно общепринятым положениям. Эндоскопические исследования желудка и ДПК осуществлялись в НЦЗД РАМН проф. П.Л. Щербаковым. В качестве критериев оценки выраженности морфологических изменений слизистой оболочки использована визуально -аналоговая шкала (Рабочая группа, Хьюстон, США, 1994г.). Мофологические исследования биоптатов СОЖ и ДПК выполнялись на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО РГМУ проф. А.Г. Талалаевым.

Для комплексного определения нарушений функционального состояния различных органов и систем применяли Рефлексодиагностическое

исследование (РДИ) Накатани. При исследовании последовательно измеряли электропроводность кожи в строго локализованных местах (биологически активных точках - БАТ) дистальных отделов верхних и нижних конечностей. Информация регистрировалась на автоматизированном измерительно — вычислительном комплексе «Провидец». Исследования проводились непосредственно после пробуждения, утром, натощак. До исходного РДИ дети не получали никакого лечения. Полученные гистограммы оценивались качественно - визуально. Количественно - анализировали показатели среднего энергетического потенциала (СЭП); величины энергетических потенциалов (ВЭП) меридианов толстой кишки (II), желудка (Ш), поджелудочной железы an тонкой кишки (У1), желчного пузыря (XI), печени (XII). Состояние органов оценивалось по абсолютным величинам энергетических потенциалов меридианов. Разница в показателях левого и правого одноименных меридианов более 10 мка свидетельствовала о «напряжении органа». Показатели СЭП в диапазоне 10-40 мка соответствовали физиологической норме («функциональный коридор»), Рефлексо-диагностические исследования по Накатани выполнялись непосредственно автором.

Статистическая обработка результатов выполнялась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel b Foxgraph и метода малых выборок. Производился расчет средних величин (М), среднеквадратического отклонения (s), стандартно ошибки (т), коэффициента корреляции (г). Достоверность различий статистических совокупностей определялась по критерию t-Стьюдента. Определялись также диагностические коэффициенты и информативность признаков по Кульбаку; рассчитывались коэффициент корреляции и линейная регрессия. Проводился дискриминантный анализ k-нормальных многомерных совокупностей.

Общеклинические и специальные методы исследования представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Методы исследования, применяемые при обследовании дсгсй

№ п\н Наименовние исследований Количсст во детей Количество исследований

1 ЗзосЬагогастоопуоденоскопия 186 224

3. Ультразвуковые исследования 441 522

4. Морфологические исследования биоптатов: гистологические исследования 58 58 192 212

Антропометрический 640 640

Рефлексодиагностическое исследование методом Накатапи 640 1056

7. Иммунограмма крови: IgA, TgM, IgJ, ЦИК, гемолит. активность комплемента, Т-лимфодиты (Е-РОК), Т-лимфоциты активные (Еа-РОК), индекс Та/Тл, B-лимфоциты с IgM рецептором, РБТЛ спонтанная, РБТЛ с ФГА, фагоцитарное число, фагоцитарный показатель, индекс завершенности 190 190

8. Маркеры вирусного гепатита: Hbs-антиген Анти-Hbs; анти CORE (суммарные), анти CORE IgM, Hbe антиген, анти HAV класса IgM, дельта антиген, анти дельта (суммарные), анти дельта класса IgM; антитела класса TgM IgG к гепатиту В; анти HCV; 640 96 640 288

ДНК гепатита В, РНК гепатита С методом ПЦР 256 256

Маркеры 1ДМВИ: анти CMV класса IgG, анти

CMV класса IgM с определением авидности. Определение антител к ВИЧ - инфекции и сифилису 640 640

9. Липидограмма крови: общие липиды, фосфолилиды, ЛПНП, ЛПВП, свободный холестерин, НЭЖК, ТГ, эфиры холестерина 97 97

10. Биохимические исследования крови : общий белок и его фракции; билирубин общий, прямой, непрямой; холестерин, ЩФ, ГТТ, ЛДГ, ACT, АЛТ, мочевина, мочевая кислота, глюкоза, кальций, натрий, фосфор, железо, креатинин 266 372

12. Уреазный тест Helicobacter pylori 158 183

13. Бактериологический: посев мазка из зева и носа на дифтерийную палочку, посев мазка на кишечную группу (дизентерия, сальмонеллез, кишечная палочка) 640 1104

Результаты исследований и их обсуждение.

Согласно проведенным исследованиям у БСП и БНЗ детей, по сравнению с детьми из социально благополучных семей, гораздо реже определялись симптомы, характерные для заболеваний пищеварительного тракта. Жалобы предъявляли примерно треть детей (186-38.8% и 66 - 82.5% соответственно). Частота диспепсических симптомов по данным анамнеза представлена на рис.1. ; частота, локализация и характер болей в табл 2.

Рис. 1. Диспепсические расстройства у наблюдаемых групп детей

Таблица 2.

Частота болей в животе у беспризорных и безнадзорных детей_

Симптомы Группы детей

1 группа,(п=480) П группа, (п=80)

п % п %

Боль в животе, 112 23.3 76 95.0*

Локализация

ЭП 15 13.4 46 60.6*

пп 41 36.6 16 21.1

Область пупка 56 50.0 14 18.4

острые 11 9.9 18 23.7*

Характер болей

Тупые, ноющие | 101 | 91.1 | 58 | 76.3

Связь с пищей

Натощак 48 42.9 33 43.4

После еды 64 57.1 43 56.6

Примечание: ЭП -эпигастрий; ПП - правое подреберье; * Р< 0.05

Болезненность при пальпации живота отмечалась у 157 (32.7%) БСП и

БНЗ детей. Чаще - в области пупка (81 - 16.9%), реже в правом подреберье (52 - 10.8%), очень редко в энигастрии (ЭП) (24 - 5%). У детей П группы, напротив, болезненность в ЭП отмечалась у большинства детей (53 - 66.2%), реже в области пупка (15 - 18.8%) и правом подреберье (12 - 15%). Увеличение

печени у БСП и БНЗ детей отмечалось в 3 раза чаще, чем у детей из социально благополучных семей (78 - 16.3%; 5 - 6.2% соответственно).

У четверти (123 - 25.6%) БСП и БНЗ детей определялись изменения в биохимическом анализе крови. Так, у 83 (64.5%) из них определялось увеличение ЩФ, у 108 (87.2%) общего холестерина, у 67 (14%) триглицеридов, у 53 (11.0%) - ГТТП; у 14 (2.9%) - ЛДГ; у 28 (5.8%) - ЛПВП; у 69 (54.5%) -ЛПНП; и у 11 (8.9%) - ЛПОНП. Кроме того, у каждого десятого (47 - 38.2%) отмечалось изменение АСТ и АЛТ. Более чем у половины БСП и БНЗ детей одновременно имело место увеличение холестерина и ЛПНП (69), сочетающееся с увеличением ГТТП (33), триглицеридов (13), ЛПОНП (И). У 39 детей увеличение общего холестерина сочеталось с повышением триглицеридов, ЩФ, а у половины из них одновременно повышались и ЛПВП (28). И только у 15 детей отмечалось изолированное изменение этих показателей. Во П группе изменения отмечались только у 32 (40%) детей. Из них у 15 (18.8%) определялось повышение ЩФ, у 9 (11.3%) - ГГТП, у 5 (6.3%) - ЛДГ и триглицериды (3 - 3.9%). Таким образом, у БСП и БНЗ детей, в отличии от детей из социально благополучных семей, выявлялись изменения, свидетельствующие не только о холестатических процессах, но и о нарушениях липидного обмена.

Исследования на НВбА£ были положительны у 63 (13.1%) БСП и БНЗ детей. Во П и Ш группах только у 2 (1.2%) из 160 обследованных. При типировании вирусных гепатитов В и С методами ПЦР и ИФА у 176 БСП и БНЗ детей у трети из них (47 - 26.7%) был выявлен гепатит В. Из них мальчиков было в два раза больше (32) чем девочек (15). Мальчиков, инфицированных ВГВ в возрасте от 12 до 15 лет, было - 19, в возрасте от 16 до 18 лет - 13. Девочек, инфицированных ВГВ, в возрасте от 12 до 15 лет было - 7, в возрасте от 16 до 18 лет - 8. Вирусный гепатит С определялся у 22 (12.5%); из них у половины (11) гепатит С сочетался с гепатитом В. Все дети были подросткового возраста. Таким образом, инфицированность вирусами

гепатитов В и С среди БСП и БНЗ детей была в 10 раз выше, чем в популяции российских детей.

Увеличение трансаминаз (АЛТ; ACT) в 2-3 раза было у каждого пятого (19.6%), в 4 и более раз - у каждого десятого ребенка (9.1%).Увеличение печени отмечалось у половины (33 из 69 - 47.8%) серопозитивных детей; у каждого четвертого (17 - 24.6) была тошнота, у каждого третьего (23 -33.3%) -непереносимость жирной пищи. У большинства (42 - 60.1%) заболевание протекало бессимптомно. Поскольку у детей старшего возраста формирование ХГВ и ХГС может происходить в исходе их субклинических форм, повышение трансаминаз у части БСП и БНЗ детей, могло быть проявлением не впервые выявленного гепатита, а обострением латентно протекающей инфекции.

Формирование хронических гепатитов В и С связывают с иммунной недостаточностью, обусловленную приемом наркотических средств, стрессовыми состояниями. Из 47 нами выявленных детей с вирусным гепатитом В каждый четвертый (12 - 25.5%) ребенок употреблял наркотические вещества парентерально, практически треть (13 - 27.7%) постоянно употребляли алкоголь, каждый пятый (8 - 17%) был токсикоманом. Все 47 детей курили на протяжении 6 и более лет. Все дети с вирусным гепатитом С; и В+С употребление алкоголя чередовали с парентеральным введением наркотических веществ.

Обращало на себя внимание, что у четверти (45 из 186 - 24.2%) обследованных БСП и БНЗ детей увеличение печени не было связано с вирусными поражениями. На фоне отрицательных маркеров к вирусным гепатитам у них определялись изменения показателей липидного обмена. Так, практически у всех из них (42 из 45) был повышен общий холестерин. У 23 (51.1%) отмечалось повышение ЛПНП и снижение ЛПВП. У 22, напротив имели тенденцию к повышению ЛПВП на фоне снижения ЛПНП и ЛПОНП, триглицеридов. Такие изменения в липидограмме позволили предположить наличие у БСП и БНЗ детей стеатоза печени. При выполнении ультрасонографии у 69 БСП и БНЗ детей с вирусными гепатитами и у 45 детей

с отрицательными анализами к ним определялась картина гиперэхогенной печени. У детей с нарушениями липидного обмена отмечались явления, характерные для жировой дистрофии печени.

При исследовании бияиарного тракта (БТ), аномалии развития ЖП у БСП и БНЗ детей встречались у каждого третьего (50 - 26.9%) ребенка и могли быть одной из причин тех минимальных клинических проявлений, которые были выявлены нами в процессе исследования.

Более чем у половины БСП и БНЗ детей (64%) выявлялось утолщение стенок желчного пузыря, тогда как в других группах детей оно определялось только у каждого пятого ребенка (20.6%; и 21,1% соответственно). Эти изменения у БСП и БНЗ детей встречались одинаково часто во всех возрастных группах, тогда как в других исследуемых группах определялись только в возрасте 4-7 лет и у подростков. Такие возрастные изменения у детей из социально благополучных семей, очевидно, обусловлены массивной паразитарной и глистной инвазией в периоде первого вытяжения и воздействием ксенобиотков, табакокурения и др. в подростковом периоде. Беспризорные и безнадзорные дети, в отличии от последних, постоянно находятся в антисанитарных и в условиях хронического стресса что, способствует формированию заболеваний ЖП в более ранние сроки.

Практически у трети (53 - 28,5%) БСП и БНЗ детей выявлялось неравномерное утолщение передней стенки ЖП, с выпячиванием СО в полость ЖП, а у 2 детей эти образования напоминали форму полипа. В биохимических анализах сыворотки крови у 48 из них (90.5%) имело место повышение ЛПИП, в сочетании с увеличением общего холестерина (41- 77.4%), триглицеридов (11 - 20.6%) и ЩФ (15 - 28.3%), что не исключает возможности формирования холестероза желчного пузыря. Изучение сократительной способности ЖП показало, что дисфункции ЖП в исследуемых группах детей встречались практически одинаково часто. Чаще определялось снижение сократительной органа (рис.2.). Проведенный нами дискриминантный анализ позволил

определить наиболее значимые прогностические критерии течения заболеваний печени и ЖП у беспризорных и безнадзорных детей (табл.3).

Гипотония Линия Гипертония Не нарушена

Рис. 2. Частота дисфункций желчного пузыря у беспризорных и безнадзорных детей, %

Таблица 3.

Особенности изменений лабораторпых показателей для прогнозирования течения заболеваний печени и желчного пузыря у беспризорных и безнадзорных детей ___

Показатели Пороговый критерий признака Прогностически неблагоприятные показатели Прогностически благоприятные показатели

Липиды общие 2.324 <590.1 >660.3

Трипшцериды 0.819 <127.9 >149.4

ЛПНП 7.157 >3.0 <1.1

ЛПВП 1.132 >70.0 <60.6

ЩФ 2.323 >633.5 <371

ГТП 1.998 >29.5 <19.5

лдг 0.706 >5.0 <3.2

Примечание: ЛПНП - липопротеиды низкой плотности, ЛПВП - липопротеиды высокой плотности; ЩФ - щелочная фосфатаза, ГШ - гаммаглютамилтранспептидаза; ЛДГ -лактатдегидрогеназа

Сопоставление лабораторных показателей с характером изменений в

печени и ЖП позволило определить основные структурные изменения в них у БСП и БНЗ детей. Обращает на себя внимание два фактора определяющих особенности течения этих заболеваний: с одной стороны изменения в стенке ЖП и печени у БСП и БНЗ детей сопровождаются холестатическими процессами, с другой - не менее важное значение имеют нарушения липидного обмена.

При выполнении ультрасонографии практически у половины (86 - 46.2%) БСП и БНЗ детей, обнаруживалось наличие жидкости в желудке натощак, что,

как известно, является по косвенным признакам гастрита. В связи с этим 186 БСП и БНЗ детям с болями в животе и УЗИ признаками гастрита была выполнена эзофагогастродуоденоскопия с биопсией СО желудка и двенадцатиперстной кишки (58). Полученные данные сравнивали с таковыми 80 детей из социально благополучных, семей. Было выявлено, у большинства детей выявлялся гастродуоденит (ГД) (82.8%; 76.7% соответственно); у каждого пятого БСП и БНЗ ребенка ГД сочетался с эзофагитом (20.2%; 10.0% соответственно). Изолированные поражения желудка (4.8 - 5.6%) и ДГЖ (5.2% - 6.8%) встречались крайне редко. Сочетание дуоденита с антральным гастритом отмечалось у каждого пятого и каждого третьего ребенка (22.0% -31.7%) соответственно. У большинства исследуемых (66.4% - 55.9% соответственно) дуоденит сочетался с антральным и фундальным гастритами. Колонизация Helicobacter pylori (Нр+) отмечалась практически у всех (56 из 58) БСП и БНЗ детей, во П группе - только у каждого пятого (21.2%) ребенка.

Макроскопически, у большинства обследованных (93% - 78% соответственно), в желудке наблюдалось большое количество мутной слизи, слизистая оболочка была гиперемирована. Диффузная или гнездная гиперемия в виде пятен или крапа, множественные, плоские выбухания по типу «булыжной мостовой» у БСП и БНЗ детей выявлялась у каждого третьего, во П группе - у каждого пятого (31.3% - 19.8% соответственно) ребенка.

При дуоденоскопии наблюдалась отечность складок, диффузная гиперемия, включая множественные эрозии. У каждого третьего (32,7%) БСП и БНЗ ребенка в области дуоденума наблюдался белый налет по типу «манной крупы» или «инея». Аналогичные изменения ДПК определялись только у 1 ребенка из социально благополучной семьи.

Поверхностное и диффузное воспаление в области дна желудка у БСП и БНЗ детей выявлялось в 2 раза чаще, чем у детей П группы (50% и 26.7% соответственно). Практически у половины (48.3%) БСП и БНЗ детей воспалительный процесс в СОЖ протекал с атрофией желез, в отличие от детей П группы, где такие изменения встречались крайне редко (6.7%). В области

тела желудка воспаление было диффузным в обеих группах детей. Однако у детей из социально благополучных семей оно чаще было поверхностным, тогда как у БСП и БНЗ выявлялись поражения желез с признаками их атрофии.

В ДПК признаки воспаления определялись у всех БСП и БНЗ детей и только у трети детей из социально благополучных семей. Очаговое и диффузное воспаление встречалось в одинаковых соотношениях. Однако у БСП и БНЗ детей эти изменения отмечались 3 раза, а поражения желез с явлениями атрофии в 10 раз чаще, чем у детей из социально благополучных семей. Кроме того, более чем у половины (32 - 55.2%) БСП и БНЗ детей воспаление протекало с очаговым фиброзом СО двенадцатиперстной кишки. Такому развитию патологического процесса в СО ДПК могло способствовать постепенное формирование ацидофикации ДПК на фоне тощаковой желудочной гиперацидности, обусловленное нарушением режима питания с длительными периодами голодания (табл.4.).

Таблица 4.

Морфологическая картина слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у беспризорных и безнадзорных детей_

Изменения 1 группа п = 58 П группа 11=30

п | % п | %

Фундальный отдел

Без воспаления 15 26,2 18 60

Поверхностное воспаление 29 50 8 26,7

Диффузное воспаление 14 24,1 4 13,3

Без поражения желез 8 13,4* 24 80

С поражением желез, без атрофии 22 37,9* 4 13,3

Атрофия желёз 28 48,3* 2 6,7

Антральный отдел

Без воспаления 5 8,6* 13 43,3

Поверхностное воспаление 30 5,17* . 8 26,7

Диффузное воспаление 23 39,7 " 9 30

Без поражения желёз 20 34,5* 22 73,3

С поражением желёз, без атрофии 22 37,9* 4 13,3

Атрофия желёз 16 27,6* 4 13,3

Двенади атиперстная кишка

Без воспаления 0 0 22 73,3

Очаговое воспаление 32 55,2* 4 13,3

Диффузное воспаление 26 44,8* 4 13,3

Без поражения желёз 0 0 24 80

С поражением желёз, без атрофии 26 44,8* 4 13,3

Атрофия желёз 32 55,8* 2 6,7

Примечание: * - достоверные Р<0.05 различия с группой контроля

Таким образом, у большинства БСП и БНЗ детей характер воспалительного процесса в СО желудка и ДПК носит дегенеративно-дистрофический характер с последующим развитием атрофии, в отличие от детей из социально благополучных семей, где преобладают в основном гиперпластические процессы.

В биоптатах СО желудка практически у всех БСП и БНЗ детей выявлялись отек, полнокровие, стаз, инфильтрация. В инфильтратах преобладали лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, эозинофилы, единичные крипт-абсцессы. У детей с Нр+ гистологическая картина СОЖ и ДПК характеризовалась наличием лимфопролиферативного процесса. В собственной пластинке визуализировались лимфоидные скопления, мелкие, без четких границ и наличием герминативных центров. Обращало на себя внимание, что в составе клеточного инфильтрата СОЖ и ДПК у части БСП и БНЗ детей наряду с лимфогистиоцитарной инфильтрацией выявлялись эозинофильные воспалительные инфильтраты с примесью тучных клеток, полнокровием и отеком. Наиболее значимо эти нарушения выявлялись в антральном отделе желудка и пилорической области двенадцатиперстной кишки. Такие изменения были характерны не только для поверхностных слоев СО желудка и ДПК, но более чем у половины обследованных БСП и БНЗ детей (32 - 55.7%) достигали собственной пластинки (СП) (рис.3,4.; табл.5.).

Рис.3. Состав клеточного инфильтрата слизистой оболочки желудка у беспризорных и безнадзорных детей (%)

70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

Нейтрофилы Эоэинофипы Лимфоциты Плаз. Клетки Макрофаги фибробласты Тучные

клетки

Рис. 4. Состав клеточного инфильтрата слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у беспризорных и безнадзорных детей (%)

Как известно, именно в СП СОЖ и ДПК в ответ воздействие антигенов

происходит синтез: В-лимфоцитами - иммуноглобулинов; цитокинов -макрофагами; Т- лимфоцитов и ¡ЧК клеток - лимфоцитами с последующим развитием иммуноаллергического воспаления. Очевидно, постоянный контакт СО желудка и ДПК у БСП и БНЗ детей с большим потоком микробов, аллергенов, токсигенов и др. фактовов приводят к тому, что желудок и ДПК с прилежащей к ней отделом тощей кишки, становятся «органами - мишенями» для развития в них иммунопалогического процесса.

Известно, что инициация иммунного ответа в слизистых оболочках зависит в основном от экзогенной и эндогенной стимуляции антигенной стимуляции. Полученные данные укладываются в стереотипный механизм нарушения местного клеточного и гуморального иммунитета СОЖ и ДПК при хроническом воспалении. Длительная альтерации антигеном эпителиального пласта приводит к нарушению в нем синтеза секреторного иммуноглобулина. Следствием этого является проникновение антигена в СП СО и стимуляция плазмоцитов, синтезирующих Антигены, проникая в СП СО образуют иммунные

комплексы, активизирующие систему комплемента с развитием иммунокомплексных повреждений микроциркулятороного русла и нарушением проницаемости клеточных мембран СО желудка и двенадцатиперстной кишки При увеличении количества антигенов, проходящих через эпителиальный барьер

часть из них проникает в кровоток и стимулирует периферические звень; ретикулоэндотелиальной системы. Все это привело к необходимости исследовани; иммунного статуса у наблюдаемых групп детей.

Было выявлено, что показатели иммунного статуса у БСП и БНЗ детей существенно отличались от таковых в других исследуемых группах детей. Так, на фоне общего снижения лимфоцитов у 97 из 120 (80.1%) обследованных БСП и БНЗ детей определялось достоверное увеличение антигеннрезентирующих Т-лимфоцитов (СДЗ); Т-супрессоров (СД8); и фагоцитарного показателя. У 72 (60.0%) было увеличение ЦИК, снижение относительного показателя Т-лимфоцитов хелперов (СД4\СД8) и В-лимфоцитов, что свидетельствовало о супрессорной направленности иммунного ответа. Во Г1 и Ш группах детей сохранялись количественные и качественные взаимоотношения как Т так и В - лимфоцитов у 58 из 60 (96.6%) детей (табл. 6).

Таблица 6.

Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунной системы сыворотки крови у беспризорных и безнадзорных детей__

Показатели Беспризорные дети п=80 Группа контроля п=80

% х10\л % х10\л

Лф 35.1+1.24** 0.7+0.01** 43.2+2.2** 1.8+0.34**

СДЗ 72.7+2.2** 1.32+0.002 62.8+1.52** 1.04+0.14

СД4 39.2+0.7* 0.78+0.01 42.9+0.9* 0.84+0.01

СД8 28.3+1.02* 0.56+0.01* 18.9+0.9* 0.39+0.01*

СД16 11.8+0.26 0.22+0.01 11.5+0.23 0.22+0.01

СД19 14.8 +0.24** 0.21+0.01** 16.3+0.77** 0.43+0.06**

СД4\СД8 0.8+0.1** - 1.3+0.33** -

Фагоцитар ный показатель,% 85+0.34** 66.0+2.3**

Примечание: СД - субпопуляции Т - лимфоцитов: СДЗ- СД4 - хелперы; СД8 -супрессоры; СД16 - естественные киллеры; СД19 - В -лимфоциты; ЦИК -циркулирующие иммунные комплексы; Лф-лимфоциты; *Р < 0.01 между исследуемыми группами; **Р < 0.01 - между беспризорными детьми и группой контроля; - нет данных.

Изменялись и показатели гуморального звена иммунной системы. В

сыворотке крови у трети (25 - 31.3%) БСП и БНЗ детей отмечалось достоверное снижение 1§А. У каждого четвертого эти показатели были повышены (21 - 26.3%), у остальных (34 - 42.5%) не менялись'; тогда как у большинства (63 - 78.8%) детей из социально-благополучных семей уровень

1вА находился в пределах нормы и только у части детей отмечалось его повышение (7 - 8.7%). В группе практически здоровых детей только у 2 (6.7%)из 30 обследованных детей отмечалось незначительное повышение 1§А. Показатели были увеличены у каждого пятого ребенка (14-17.5%);

увеличение отмечалось у трети (22 - 27.5%) БСП и БНЗ детей. Увеличение титра ^О одновременно сопровождалось накоплением ЦИК. Во П и Ш группах изменений и накопления ЦИК не отмечалось.

Супрессорную направленность общего и местного иммунитета у БСП и БНЗ детей, очевидно, следует отнести к компенсаторным механизмам иммунного ответа, направленным на предотвращение перехода иммуноаллергического воспалительного процесса в аутоиммунный.

Причиной такого характера иммуногенеза воспалительных заболеваний пищеварительного тракта у БСП и БНЗ детей может послужить не толькс массивная антигенемия, но и хроническая белково-калорийная недостаточность питания (БКНП), обусловленная образом жизни этих детей. Известно, чтс умеренная и тяжелая БКНП сопровождается значительным угнетением клеточного иммунитета, в частности снижением Т-хелперов СД4+ и уменьшением соотношения клеток СД4+\СД8+. При этом В-лимфоциты не получают достаточной Т-клеточной «помощи». Страдает фагоцитарная функция. На это\ фоне поглощение микроорганизмов фагоцитами не изменяется, однакс нарушается способность разрушать захваченные микроорганизмы. Массивна! бактериальная инвазия эпителиальных клеток СОЖ и ДПК способствуем формированию эрозий и язв.

Таким образом, особенностью морфологической картины СОЖ и ДПК является наличие хронического воспалительного процесса, с явлениями дистрофии, атрофии и фиброза СОЖ и ДПК, а у части детей вероятно формирование гастрита иммуноаллергического генеза.

Проведенные нами клинико-лабораторные и инструментальные исследования ВОПТ показали, что у трети БСП и БНЗ детей имеют место грубые изменения в желудке , ДПК, печени и желчном пузыре. При этом

клиническая картина заболеваний не соответствует степени этих изменений. Методы исследования, позволяющие уточнить диагноз выполняются в специализированных лечебных учреждениях. В связи с этим, для оценки морфофункциональных особенностей ВОГГГ у беспризорных и безнадзорных детей нами был применен РДИ Накатани.

Выявлено, что во всех исследуемых группа СЭП находился в пределах физиологического коридора. Однако показатели СЭП у БСП и БНЗ детей уменьшались с возрастом ребенка и достоверно ниже были у подростков по сравнению с другими возрастными группами. Практически на нижней границе нормы СЭП находился у детей с язвенной болезнью и подростков с гепатитами и заболеваниями желчного пузыря (табл.7.).

Следовательно с возрастом у БСП и БНЗ детей отмечается снижение компенсаторных возможностей детского организма, обусловленное, очевидно, нарастанием токсигенной нагрузки и формированием более выраженных структурных изменений в органе. Более низкие показатели СЭП у детей с ЯБДПК, гепатитами, заболеваниями желчного пузыря могут быть обусловлены истощением адаптационных возможностей детей с хроническими заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки, гепатобилиарной системы У БСП и БНЗ детей.

Таким образом, показатели СЭП зависели от пола, возраста и характера изменений ВОПТ и отражали состояние адаптационно-компенсаторных возможностей организма у БСП и БНЗ детей. В связи с этим изменения СЭП были использованы для оценки эффективности оздоровительных мероприятий у БСП и БНЗ детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта.

Наибольшие изменения были получены при исследовании показателей главных меридианов органов. Так, показатели энергетического меридиана (потенциала) желудка (ЭПЖ) более чем у 2\3 (63.2%) БСП и БНЗ детей не выходили за пределы «функционального коридора», однако имели различия между показателями правого и левого меридианов в пределах 8.0 -10.0 Мка..

Таблица 7

Показатели (М+ш) среднего энергетического потенциала (в Мка) у беспризорных и безнадзорных детей

Заболевания ВОГТГ Возраст детей в годах

4-7 8-11 12-15 16-18

м Д м Д м Д м Д

Гастрит, п=15 26,4+2.1* 33.1+1.1 33.3+3.2 38.1+1.3 22,4+2.1* 28.7+1.2 0 0

Гастродуоденит, п=240 19,9+2,6* 28.8+1.3* 14,4+1,3* 23,1+1,9 10,1+1,7* 18.4+11* 9.8+2.2* 14.4+1.7*

Гастродуоденит + эзофагит, п=38 22.3+1,4* 29.3+1,8 20.9+3,1* 27.1+1,2 27.1+1,2 31.2+1,1 22.3+1,4* 27.1+1,2*

ЯБДПК, п=4 0 0 0 0 10,7+1,4** 18.4+11** 0 0

Холецистит, п=23 24.4+1.6* 24.4+1.6* 22.4+1.6* 24.5+1 6* 19.4+1.6* 24.4+1 6* 14,3+1,3** 19,8+2,6*

Гипотония ЖП,23 24.4+1.6* 24.4+1.6* 22.4+1.6* 24.5+1 6* 19.4+1.6* 24.4+1 6* 14,3+1,3** 19,8+2,6*

Гепатиты, п=58 0 0 0 0 19.4+1.6* 24.4+1 6* 14,3+1,3** 19,8+2,6*

Здоровые дети, п= 50 32.1+3.3* 33.3+3.3* 35.1+1.2* 36.8+4.3 32.5+3.8* 36.4+2.2* 32.2+3.4* 38.5+2.3*

Примечание; п=количество детей;* - Р < 0.05 по сравнению с группой здоровых детей; ** - Р < 0.05 по сравнению с другими заболеваниями

При одновременном поражении пищевода, желудка и ДПК, отмечалось достоверное снижение ЭПЖ по сравнению с таковыми показателями других групп детей. У части обследованных он выходил за рамки «функционального коридора», снижаясь в пределах 8.1+1.2 Мка.. У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ЭПЖ и показатели меридиана тонкой кишки превышали таковые «функционального коридора» и достигали высоких цифр (46.8+3.4). Все это соответствовало высокой активности воспалительного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке.

У большинства детей с гастродуоденитом, напротив, ЭП У1 меридиана оказались ниже границ «функционального коридора» (8.2+1.3). Учитывая, что показатели УТ меридиана отражают функциональное состояние тонкой кишки, в том числе и двенадцатиперстной. Эти изменения можно рассматривать как снижение функции тонкой кишки при длительном хроническом воспалительном процессе в ДПК у БСП и БНЗ детей. Очевидно, глубокие повреждения СОЖ и ДПК приводят к выраженным нарушениям функционального состояния этих органов, что отражается на показателях энергетических меридианов желудка и тонкой кишки.

Увеличение показателей энергетических потенциалов меридианов поджелудочной железы, ЖП и печени у БСП и БНЗ отмечалось только у детей с активными вирусными гепатитами. При наступлении ремиссии наблюдалось их снижение. У детей с изменениями желчного пузыря отмечались показатели, свидетельствующие о напряжении органа. При хронических заболеваниях желудка и ДПК эти ЭП находились в границах «функционального коридора».

Таким образом, установлена зависимость между показателями РДИ и изменениями в ВОПТ. Известно, что изменения энергетики меридианов, в большинстве случаев опережают появление клинических симптомов, в связи с этим его можно использовать для составления индивидуальной карты специализированного обследования ребенка, что не только сэкономит время обследования, обеспечит снижение материальных затрат, но и позволит избежать дополнительного применения шгаачивпых инструментальных методов диагностики. Высказанные предположения были подтверждены выполнением

парного корреляционного анализа используемых в работе

диагностических исследований (табл. 8.).

Таблица 8.

Степень выраженности соотношений между изменениями в ВОПТ и степенью отклонений показателей лабораторно-инструментальных исследований у беспризорных и безнадзорных детей

Анализир уемый Величина корреляционной зависимости с показателями лабораторных и инструментальных исследований

показател Лабораторные УЗИ РДИ ЭГДС

ь | Липидный обмен | холестаз ПФ

1 лнш | лпвп ! ТГ; ЩФ ACT; АЛТ

Желудок и двенадцатиперстная кишка

Пв -0.21 -0.09 -0.21 -0.1 +0.22 i +0 31 L+0-42

Эр -0.8 -0.21 -0.09 -0.1 +0.34 ■ гОо7" -11.74."

ГСО -0.13 -0.22 -0.08 -0.32 +0.32 Lifl.,72.1

б\АСО -0.06 -0.04 -0.013 -0.06 +0.22 | +0.31 1 +0.42 1

с ACO -0.09 -0.8 -0.21 -0.08 +0.44 ' f" Tí na авВМ

ЯБ

ОЯ +0.32 +0.34 +0.44 lillil¡§ -Ю.42 *<к71 1 U-7.1 '

РЯ -0.8 -0.21 -0.09 -0.1 +0.34 1'П^П -(í.f,7 L

б\ ACO -0.13 -0.22 -0.08 -0.32 Ю.22 '+0.421

с ACO -0.06 -0.04 -0.013 -0.06 -|0.34_

Желчный пузырь

ЛПНП - лилопротеиды низкой плотности; ЛПВГ1 - липопротеиды высокой плотности; ТГ -триглицериды; ACT - аспартатаминотрансфераза; АЛТ -аланинаминотрансфераза; ЩФ - щелочная фосфатаза; СО - слизистая оболочка; УЗИ - ультразвуковое исследование; РДИ -рефлексодиагностическое исследование;ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия; достоверная корреляционная; Пв - поверхностный; Эр - эрозивный; б\АСО - без атрофии слизистой оболочки; ACO - атрофия слизистой оболочки; ГСО - гиперплазия слизистой оболочки ; ЯБ — язвенная болезнь; ОЯ - острая язва; ОЖП - отключенный желчный пузырь; ПТ-повышение тонуса; СТ - снижение тонуса; УС - утолщение стенки; УР - увеличение размеров; ОСР - обеднение сосудистого рисунка к периферии; ГЭ -гиперэхогенность; ФЗЭС - феномен затухания эхосигнала; зависимость Р < 0.05

Анализ полученных корреляционных соотношений показал, что имеется достоверная взаимосвязь между характером патологического процесса в «органах мишенях» ВОПТ и изменениями показателей лабораторных и инструментальных методов исследования. Так, с измененими СОЖ и ДГПС

выявлена высокая корреляционная зависимость с показателями РДИ Накатани (г=0.73) и не выявляется взаимосвязи с лабораторными исследованиями и ультрасонографией. При исследовании ЖП и печени, отмечается высокая корреляционная взаимосвязь между характером изменений в органе и показателями лабораторных и инструментальных методов (г=0.67, г=0.74), включая РДИ Накатани. Таким образом, для определения «органов-мишеней» и степени поражения их у беспризорных и безнадзорных детей в качестве скрининг-диагностики можно применять РДИ Накатани. Диагностические мероприятия Профилактические рефлексодиагностические исследования методом Накатани можно проводить в условиях социального приюта. При наличии нарушений функционирования органов и систем отправлять ребенка в специализированные медицинские учреждения. Алгоритм диагностики заболеваний ВОПТ у БСП и БНЗ детей представлен на рис.5.

Беспризорные и безнадзорные дети

--------------------Т—-

РДИ

ЕСТЬ |

1 г

ЖП | печень

Бихимическое исследование сыворотки крови, липидограмма

Рнс.5. Алгоритм диагностики заболеваний ВОПТ У беспризорных и безнадзорных детей. Примечание: УЗИ -ультразвуковое исследование; РДИ -рефлексодиагностическое исследование; ЖП-желчный пузырь; ЭГДС -эзофагогастродуодеиоскопия

Выводы

1. У беспризорных и безнадзорных детей заболевания ВОПТ сопровождаются неспецифической клинической картиной, имеют тенденцию к скрытому (латентному) течению.

2. В структуре заболеваний ВОПТ у беспризорных и безнадзорных детей преобладают сочетанные заболевания. Обращают на себя внимание межсистемные поражения: желудок+ двенадцатиперстная кишка+ печень + желчные пути.

3. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождаются развитием деструктивно-дегенеративных процессов в слизистой оболочке, с явлениями их дистрофии и фиброза , в отличии от детей из социально благополучных семей, где преобладают гиперпластические процессы.

4. У части беспризорных и безнадзорных детей морфологическая картина в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки указывает на возможность формирования иммуноаллергического воспалительного процесса.

5. Изменения в печени и желчном пузыре у беспризорных и безнадзорных детей, сопровождаются не только явлениями холестаза, но и нарушением липидного обмена, что является прогностически неблагоприятным фактором для развития холестероза желчного пузыря, жирового гепатоза.

6. РДИ Накатани позволяет выявлять изменения в ВОПТ на ранних стадиях развития болезни и может быть методом выбора для скрининг диагностики этих заболеваний.

7. Рефлексо-диагностический метод Накатани позволяет осуществлять контроль за декомпенсацией патологического процесса в ВОПТ в динамике наблюдения.

Практические рекомендации

1. Полученные результаты о клинико-патогенетических особенностях развития заболеваний ВОПТ у беспризорных и безнадзорных детей, должны учитываться при проведении у них лечебно-диагностических мероприятий.

2. Внедрение в клиническую практику врача педиатра, предложенного диагностического алгоритма, позволит выявлять заболевания ВОПТ на ранних стадиях развития, предотвратит инвалидизацию, улучшит качество жизни беспризорных и безнадзорных детей.

3. Простота, доступность и диагностические возможности рефлексодиагностического метода Накатани для выявления заболеваний ВОПТ и контроля за декомпенсацией патологического процесса, позволяют применять его на всех этапах наблюдения, включая детские социальные приюты.

4. РДИ Накатани может быть использован практическими врачами для:

> определения оптимального комплекса диагностических мероприятий конкретно для каждого БСП и БНЗ ребенка;

> контроля за эффективностью лечебно-профилактических мероприятий;

> профилактики формирования и хронизации заболеваний ВОПТ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1- Умуршатян А.К. Г1ДК «Провидец» как метод мониторинга и оценки эффективности проводимых лечебно - реабилитационных

мероприятий/ТУспехи современного естествознания,- №11,- 2004.-. Приложение

2. Умуршатян А.К. Применение препаратов, содержащих эссенциальные микронутриенты, у детей с повышенной психоэмоциональной и физической нагрузкой// Успехи современного естествознания.- №11.- 2004.-. Приложение

3. Харитонова Л.А., Умуршатян А.К., Панина A.B., Анненкова Т.А. Кл и н и ко-морфологические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки у беспризорных и безнадзорных детей//Сборник материалов X съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям».- 8-10 февраля 2005, Москва.- С.

4. Очирова А.Р., Харитонова J1.A., Умуршатян А.К. Мофофункциональньге особенности верхних отделов пищеварительного тракта у детей из социально неблагополучных условий//Материалы Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием.-4-5 мая.-2006,- С .402-403

5. Л.А. Харитонова, А.К. Умуршатян, А. В. Панина, Е.В. Фридман Морфофункциональные особенности заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у беспризорных и безнадзорных детей// Вопросы практической ледиатрии.-№ 1.- 2008.- С.

6. Харитонова Л.А, Умуршатян А.К. Особенности местного и общего иммунитета при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки у беспризорных и безнадзорных детей//Экспсрименгальная и клиническая гастроэнтерология,- № 3.- 2008 принята в печать

7. Умуршатян А.К., Фридман Е.В., Харитонова Л.А. Клинико -морфологические особенности заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у беспризорных и безнадзорных детей// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- № 3.- 2008 принята в печать

8. Umurshatian А.К. Computer-based diagnostic complex «Prophet» as a method of monitoring and efficiency estimation in medical rehabilitation// Euromedica.-Internationaler Kongress Fachmesse.- Hannover.- 2004,- P. 54-55

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N OOS 10 от 01.12.99 г. Подписано к печати 08.02.2008 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 044. Тел. 939-3890. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСГ1-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им, М,В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

2007508826

В настоящее время под болезнями верхних отделов пищеварительного тракта понимают болезни пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, билиарного тракта и др.

Желудок и начальные отделы тонкой кишки являются основной зоной пищеварения и всасывания и, благодаря своим физиологическим функциям (метаболической, секреторной, транспортной, депонирующей, гормональной, защитной), являются связующим звеном между организмом ребенка и внешней средой. Нарушения питания как количественного, так и качественного характера, существенно влияют на деятельность органов пищеварения [21,26,78,82].

Немаловажное значение при формировании заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта имеет также состояние хронилеского стресса, обусловленного образом жизни детей

105,103,150,151,153,156]. Стремительное переустройство общества в России в последние 10-15 лет обусловило появление бездомных людей без определенных занятий, лишенных жилища. Одновременно в городах был отмечен значительный рост беспризорных и безнадзорных детей и подростков. Все это привело к необходимости открытия для последних детских социальных приютов. Пристальное внимание вопросам состояния их здоровья начали уделять на протяжении последних пяти лет, когда была принята федеральная программа «Об оказании медицинской помощи беспризорным и безнадзорным детям» (Приказ № 47 от 07.02.02 «О совершенствовании оказания медицинской помощи беспризорным и безнадзорным детям», приказ № 98 от 01.03.02 «Об оказании медицинской помощи беспризорным и безнадзорным детям в ЛПУ Комитета здравоохранения».). Однако сведений о состоянии здоровья беспризорных и безнадзорных детей практически нет. Между тем, безнадзорность и беспризорность детей является основой не только социальной дезадаптации ребенка, но и нарушений физического, нервно-психического развития, реактивности организма, что, в свою очередь, определяет формирование заболеваний [4,5,6,8,9,34,110]. Так, нерегулярное питание, быстрая еда с плохим пережевыванием пищи, еда всухомятку, употребление грубой пищи, чрезмерно горячей пищи, приводит к постоянной травматизации слизистой оболочки желудка [28.29]. Изменения физиологической периодичности голода и насыщения негативно сказываются на секреторных, двигательных, абсорбционных и иных процессах, протекающих в пищеварительном тракте. Возникают отклонения в секреции инсулина, гастрина, холецистокинина и других полипептидов, не только регулирующих работу желудочно-кишечного тракта, но и влияющих на организм в целом [56,59,90,160]. В современной литературе отсутствуют данные о морфофункциональных особенностях и механизмах развития патологического процесса в верхних отделах пищеварительного тракта у беспризорных и безнадзорных детей.

В последние годы в детской гастроэнтерологической практике широко используются эндоскопические и морфологические методы исследования [127,132,159]. Благодаря возможности получения биопсионного материала, открылись новые перспективы изучения различных этапов развития патологического процесса в органах пищеварения [168,175]. Значительно расширились и углубились представления о характере патологического процесса, развивающегося в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки [32,52,130]

Однако проведение эндоскопических исследований с морфологическим контролем за развитием патологического процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки не всегда представляется возможным, особенно когда это касается массовых исследований при оценке состояния верхних отделов пищеварительного тракта у беспризорных и безнадзорных детей. Все это приводит к необходимости поиска методов скрининг диагностики, позволяющих дифференцировать состояния нормы от патологии на ранних стадиях развития патологического процесса в условиях не только медицинских учреждений, но и в социальных приютах. В настоящее время в медицине используется системный подход к оценке структурных нарушений в организме в целом на стыке нескольких проблем -биологии и медицины; цитологии и интраскопических исследований. К таким методам исследования относится рефлексодиагностическое исследование Накатани, позволяющее в короткие сроки при массовых исследованиях оценить структурные изменения как в общем гомеостазе, так и непосредственно в «органе-мишени». Метод широко используется интернистами для контроля компенсации\декомпенсации патологического процесса в санаторных условиях, скрининговых параклинических исследований [23,25,27]. Использованию рефлексодиагностического исследования Накатани в педиатрической практике посвящены единичные работы. Между тем, такой подход к скрининг диагностике у беспризорных и безнадзорных детей не только значительно сократит затраты на медицинские исследования, но и позволит врачу контролировать изменения в состоянии их здоровья, значительно уменьшит инвалидизацию и улучшит качество жизни этой социальной группы детей.

Цель исследования:

Изучить особенности кинического течения, морфофункциональные изменения и некоторые механизмы развития патологического процесса верхних отделов пищеварительного тракта у беспризорных и безнадзорных детей.

Задачи исследования: s

1. Изучить особенности клинического течения и структуру заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у беспризорных и безнадзорных детей;

2. Определить морфофункциональные особенности заболеваний печени, билиарного тракта и поджелудочной железы у беспризорных и безнадзорных детей;

3. Изучить морфологическую картину слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки железы у беспризорных и безнадзорных детей;

4. Уточнить некоторые механизмы формирования патологического процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у беспризорных и безнадзорных детей с помощью применения комплекса лабораторных, интраскопических, морфологических и иммунологических методов исследования;

5. Определить диагностические возможности и обосновать необходимость применения для выявления функциональных нарушений и контроля за декомпенсацией заболеваний рефлексодиагностического исследования Накатани;

6. Разработать алгоритм диагностики и наблюдения за состоянием здоровья беспризорных и безнадзорных детей.

Научная новизна:

Проведена комплексная оценка состояния верхних отделов пищеварительного тракта у беспризорных и безнадзорных детей и подростков с применением новых технологий на стыке разных направлений - традиционной и восточной медицины с использованием рефлексодиагностического исследования Накатани. Описаны особенности клинической картины, морфофункциональных изменений в печени, билиарном тракте, поджелудочной железе, желудке и двенадцатиперстной кишке у беспризорных и безнадзорных детей и подростков. Определены факторы риска и особенности формирования патологического процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Описана морфологическая картина и научно обоснованы механизмы развития структурных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у этих детей. Изучены диагностические возможности рефлексодиагностического исследования Накатани. Разработан диагностический алгоритм для выявления заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у беспризорных и безнадзорных детей и подростков на ранней стадии развития патологического процесса.

Практическая значимость:

1. Выполненные исследования о клинико-патогенетических особенностях развития заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта позволят прогнозировать их течение у беспризорных» и безнадзорных детей и подростков.

2. Использование практическими врачами во время медицинских осмотров рефлексодиагностического исследования Накатани позволит:

• получать достоверную информацию о функциональных нарушениях в верхних отделах пищеварительного тракта у беспризорных и безнадзорных детей;

• определять оптимальный комплекс диагностических мероприятий для уточнения изменений на ранней стадии развития патологического процесса;

• контролировать эффективность проводимого лечения и декомпенсацию заболеваний в динамике наблюдения.

3. Полученные результаты об особенностях развития заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у беспризорных и безнадзорных детей и подростков, позволят объективизировать для них лечебно-профилактические мероприятия.

4. Предложенный для внедрения в практику диагностический алгоритм позволит проводить массовые осмотры беспризорных и безнадзорных детей и подростков не только в лечебных учреждениях, но и в условиях социальных приютов. Внедрение результатов исследования:

Результаты работы внедрены в работу детских стационаров и поликлиник г. Ростова, г. Москвы. Применяются в учебном процессе при подготовке слушателей и врачей на кафедре педиатрии с инфекционными болезнями ГОУ ВПО РГМУ, на кафедре педиатрии Ростовской медицинской академии.

Апробация материалов работы:

Основные положения диссертации обсуждены на научной конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (Москва 2004, 2005гг.), съездах гастроэнтерологов России (2005г., 2007г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» г. Краснодар (2004г), ежегодном СлавяноБалтийском форуме «Гастроэнтерология - 2004».

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенностями морфофункциональных изменений верхних отделов пищеварительного тракта у беспризорных и безнадзорных детей и подростков являются: малосимптомное (скрытое) течение заболеваний; несоответствие клинической картины структурным изменениям органов.

2. Клинико-патогенетические механизмы формирования патологического процесса в верхних отделах пищеварительного тракта у большинства беспризорных и безнадзорных детей сопровождаются развитием в более ранние сроки, по сравнению с детьми из социально-благополучных семей, в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки хронического воспалительного процесса с явлениями их дистрофии, атрофии и склероза. У трети беспризорных и безнадзорных детей изменения в собственной пластинке слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается развитием ранних форм иммуно-аллергического патологического процесса. 3. Применение для комплексной оценки состояния верхних отделов пищеварительного тракта у беспризорных и безнадзорных детей и подростков рефлексодиагностического исследования Накатани позволяет выявлять нарушения функции этих органов и оптимизировать лечебно-диагностическую тактику на ранних стадиях развития патологического процесса.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ. Структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы 5 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована рисунками, таблицами. Библиография включает источников, из них иностранных.

Выводы

1. У беспризорных и безнадзорных детей заболевания ВОПТ сопровождаются неспецифической клинической картиной, имеют тенденцию к скрытому (латентному) течению.

2. В структуре заболеваний ВОПТ у беспризорных и безнадзорных детей преобладают сочетанные заболевания. Обращают на себя внимание межсистемные поражения: желудок+ двенадцатиперстная кишка+ печень + желчные пути.

3. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождаются развитием деструктивно-дегенеративных процессов в слизистой оболочке, с явлениями их дистрофии и фиброза , в отличии от детей из социально благополучных семей, где преобладают гиперпластические процессы.

4. У части беспризорных и безнадзорных детей морфологическая картина в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки указывает на возможность формирования иммуноаллергического воспалительного процесса.

5. Изменения в печени и желчном пузыре у беспризорных и безнадзорных детей, сопровождаются не только явлениями холестаза, но и нарушением липидного обмена, что является прогностически неблагоприятным фактором для развития холестероза желчного пузыря, жирового гепатоза.

6. РДИ Накатани позволяет выявлять изменения в ВОПТ на ранних стадиях развития болезни и может быть методом выбора для скрининг диагностики этих заболеваний.

7. Рефлексо-диагностический метод Накатани позволяет осуществлять контроль за декомпенсацией патологического процесса в ВОПТ в динамике наблюдения.

Практические рекомендации

1. Полученные результаты о клинико-патогенетических особенностях развития заболеваний ВОПТ у беспризорных и безнадзорных детей, должны учитываться при проведении у них лечебно-диагностических мероприятий.

2. Внедрение в клиническую практику врача педиатра, предложенного диагностического алгоритма, позволит выявлять заболевания ВОПТ на ранних стадиях развития, предотвратит инвалидизацию, улучшит качество жизни беспризорных и безнадзорных детей.

3. Простота, доступность и диагностические возможности рефлексодиагностического метода Накатани для выявления заболеваний ВОПТ и контроля за декомпенсацией патологического процесса, позволяют применять его на всех этапах наблюдения, включая детские социальные приюты.

4. РДИ Накатани может быть использован практическими врачами для: определения оптимального комплекса диагностических мероприятий конкретно для каждого БСП и БНЗ ребенка; контроля за эффективностью лечебно-профилактических мероприятий; профилактики формирования и хронизации заболеваний ВОПТ.