Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности морфо-функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта при желчнокаменной болезни

На правах рукописи

БОГОУТДИНОВ МАРАТ ШАЙХАТДИНОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.05 — внутренние болезни 14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск ■ 2009

003463241

Работа выполнена в ФГОУ ВПО Томский военно-медицинский институт МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Гибадулина Ирина Олеговна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Гибадулин Наиль Валерианович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Белобородова Эльвира Ивановна

кандидат медицинских наук Синилкин Иван Геннадьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

заседании диссертационного совета Д 208.096.02 при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет по адресу: 634050, г. Томск, ул. Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Автореферат разослан «___»_2009 г.

Защита состоится «

»

200 г. в _часов на

Ученый секретарь диссертационного совета

Ткжалова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одной из значимых проблем в гастроэнтерологии, характеризуясь высоким уровнем распространенности и тенденцией дальнейшего повышения заболеваемости. Несмотря на существующие консервативные методы лечения, продолжает увеличиваться число больных, подвергшихся оперативному лечению по поводу острого и хронического калькулезного холецистита и нуждающихся в проведении восстановительного лечения в связи с развитием постхолецистэкгомического синдрома (ПХЭС) [Абдуллина Г.И., 2002; Ильченко A.A., 2004; Лазебник Л.Б., 2005]. Вместе с тем, по данным сводных статистических отчетов, сочетание ЖКБ с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта регистрируется у 11,3-51,9% больных, а после выполнения холецистэктомии (ХЭ) патологические изменения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) диагностируются и имеют тенденцию к прогрессированию у 31-84,6% пациентов [Ильченко A.A., 1998; Графов A.A., 2006; Маховский В.З., Ованесов Б.Д., 2006; Gad Elhak N., 2004]. Причем ряд вопросов, касающихся структуры патологических изменений и факторов, определяющих особенности морфо-функционального состояния эзофагогастродуоденального комплекса у пациентов с ЖКБ и у больных в разные сроки после холецистэктомии, остается недостаточно освещенным.

В последнее время все чаще ставится вопрос о том, что для совершенствования лечебно-реабилитационных мероприятий у данной категории больных необходимо проведение комплексного обследования гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка и ДПК, т.е. органов, имеющих тесные анатомо-функциональные взаимосвязи и общие механизмы развития патологических изменений [Галкин В. А., 2001; Мараховский Ю.Х., 2003; Zhu J., 2005; Berhane Т., 2006]. Многогранность патогенетических механизмов развития и высокий риск хронизации заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с ЖКБ диктуют необходимость проведения углубленной диагностики и целенаправленной коррекции, учитывающей возможность сочетанного воздействия на общие и местные механизмы патологического процесса.

Принципиальное значение имеет не только оценка характера морфологических изменений, но и анализ перистальтической деятельности гастродуоденального комплекса, интенсивности дуоденальной гипертензии и рефлюксных проявлений, выраженности нарушений сфинкгерного аппарата гастродуоденального перехода и большого дуоденального сосочка (БДС). Все это делает обоснованным интерес специалистов к разработке эффективных диагностических пособий, которые позволят своевременно диагностировать сопутствующую холелитиазу патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, оптимизировать ведение данной категории больных, как на этапе диспансерного динамического наблюдения, при подготовке больных к холецистэктомии, так и при осуществлении лечебно-реабилитационных мероприятий в случае развития постхолецистэктомических расстройств. ^

В связи с вышеизложенным, актуальной является не только проблема изучения особенностей состояния желудочно-кишечного тракта у пациентов с ЖКБ и ПХЭС, но и разработка, алгоритмизация и определение диагностической ценности применения в клинической практике новых технологий трансабдоминальной гастросонографии в оценке патоморфологических и дисфункциональных изменений пищевода, желудка и ДПК у данной категории больных.

Цель исследования: Изучить особенности морфо-функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта пациентов с желчнокаменной болезнью и с постхолецистэктомическим синдромом и определить возможности использования новых диагностических технологий трансабдоминальной гастросонографии для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий у данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости и клинические проявления поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с желчнокаменной болезнью и у больных с постхолецистэктомическим синдромом.

2. Определить структуру патологических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с желчнокаменной болезнью и у больных после холсцистэктомии.

3. Уточнить состав факторов, определяющих особенности морфо-функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом.

4. Определить диагностическую ценность новых технологий трансабдоминальной гастросонографии в верификации характера поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и для выбора лечебных мероприятий у пациентов с желчнокаменной болезнью и у больных после холецистэктомии.

Научная новизна. В результате исследования уточнены особенности и механизмы формирования патологических изменений морфо-функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом. Впервые установлено, что структура гастродуоденальной патологии характеризуется преимущественно функциональными нарушениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, зависит от длительности существования и стадии течения холелитиаза. Получены новые данные об усугублении патологических изменений гастродуоденального комплекса в ранний период после выполнения холецистэктомии. Впервые у пациентов с желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом установлена высокая частота функциональной несостоятельности привратника, которая сопровождается

развитием дуоденогастрального рефлюкса и прогрессированием хронической гастродуоденалыюй патологаи.

Практическая значимость. Результаты исследований позволили определить диагностическую ценность трансабдоминальной гастросонографии в выявлении структурных и функциональных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом. Разработанные методики ультразвуковой диагностики дуоденогастрального рефлюкса, нарушений сократительной способности привратника и сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка могут быть использованы в качестве дополнительных неинвазивных критериев оценки состояния гастродуоденального комплекса, а также для контроля эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий у данной категории больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта диагностируются у 75% пациентов с желчнокаменной болезнью. Ведущими факторами, определяющими особенности морфо-функционалыюго состояния гастродуоденального комплекса, являются длительность существования и стадия течения желчнокаменной болезни.

2. Патологические изменения гастродуоденалыюй зоны у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом определяются сроком после выполнения холецистэктомии и функциональным состоянием гепатобилиарной системы.

3. Структура патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с желчнокаменной болезнью и у больных с постхолецистэктомическим синдромом характеризуется преимущественно функциональными нарушениями гастродуоденальной зоны. В диагностике дуоденогастрального рефлюкса, нарушения сократительной способности привратника и сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка приоритетное значение имеют методы трансабдоминальной гастросонографии.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику клиник ФГОУ ВПО ТВМедИ МО РФ. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедрах амбулаторно-поликлинической помощи, военно-полевой терапии и хирургии ФГОУ ВПО ТВМедИ МО РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и представлены на 11-ой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005), 13-ой научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2005), на заседании итоговой научно-практической конференции Томского военно-медицинского института (Томск, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 1 статья - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК РФ. По результатам исследования получено 3 патента РФ на изобретение: «Способ оценки функционального состояния желчевыводящей системы у пациентов после холецистэктомии» №2283032 10.09.2006г., «Способ ультразвуковой диагностики сократительной способности гастродуоденального перехода» №2306864 от 27.09.2007г., «Способ ультразвуковой диагностики дуоденогастрального рефлюкса» №2332169 от 27.08.2008г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 29 рисунками. Указатель литературы содержит 243 наименования работ (153 отечественных и 90 иностранных).

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты комплексного клинического обследования 175 пациентов, проведенного в период с 2005 по 2007 год включительно в лечебно-диагностических подразделениях ФГОУ ВПО Томский военно-медицинский институт МО РФ. Критериями включения пациентов в исследование явилось наличие абдоминального болевого и диспепсического синдрома, обусловливающих клиническое течение ЖКБ, а также Г1ХЭС. Критериями исключения явились: 1) наличие указаний на выполнение в ходе ХЭ формирования билиодигестивных анастомозов; 2) наличие органических причин развития ПХЭС; 3) наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, прием алкоголя, контакт с токсическими веществами, которые могли повлиять на морфо-функциональное состояние органов пищеварения; 4) участие пациентов в других клинических испытаниях. Обследование осуществлялось при добровольном информированном согласии пациентов.

С учетом цели и задач исследования пациенты были распределены на 3 группы наблюдения: 1 группа - 72 пациента с ЖКБ; 2 группа — 48 пациентов после ХЭ (срок послеоперационного периода - от 1 месяца до 1 года); 3 группа - 55 пациентов после ХЭ (срок послеоперационного периода - от 1 года до 5 лет). Сформированные группы наблюдения были сопоставимы по полу, возрасту. Подавляющее большинство (90,9%) больных относилось к категории лиц трудоспособного возраста. Соотношение мужского и женского пола составило 1 : 1,24 - 78 (44,6%) мужчин и 97 (55,4%) женщин.

Средняя продолжительность анамнеза ЖКБ составила 5,6±1,8 лет. Сформированные группы наблюдения были сопоставимы по продолжительности анамнеза заболевания с момента впервые установленного диагноза (во 2-й и 3-й группе - с момента впервые установленного диагноза до оперативного лечения): в первой группе наблюдения анамнез ЖКБ составил 5,5±2,1 лет, во второй группе — 5,8±1,9 лет и в третьей группе - 5,4±2,0 лет.

Проводились общсклиничсские, лабораторные и инструментальные исследования, включающие:

1. Общеклшшческие (сбор жалоб, анализ анамнестических данных, осмотр и физикальное исследование), лабораторные и инструментальные методы исследования, в том числе ультразвуковую оценку функционального состояния желчевыводящей системы (Патент Российской Федерации на изобретение №2283032 от 10.09.2006г.).

2. Исследование морфологических параметров верхних отделов ЖКТ:

- эндоскопическое исследование (фиброскопы фирмы «Olimpus» К-2, Д-4 (Япония);

- гистологическое исследование биоптатоз;

- диагностика Helicobacter pylori (уреазный и цитологический методы);

- трансабдоминальное УЗИ (сканер Just Vision-400 фирмы «Toshiba» (Япония) и Logic-400 фирмы «General Electric» (США)).

3. Исследование секреторной функции желудка:

- аспирационно-зондовый метод исследования;

- кратковременная внутрижелудочная рН-метрия (аппарат Ацидогастрометр АГМ-05К в модификации «Гастроскан-5»),

4. Исследование моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта:

- трансабдоминальное УЗИ с оценкой перистальтической деятельности нижнего пищеводного сфинктера, моторики желудка и ДПК, определение сократительной способности привратника;

- диагностика гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов (ДГР) при внутрижелудочной рН-метрии;

- диагностика ДГР по определению концентрации желчных кислот в желудочном соке.

Статистический анализ данных. Проводили с использованием статистического пакета программ Microsoft Excel и «Biostat». Для каждого вариационного ряда определяли среднюю арифметическую (М), среднюю ошибку средней арифметической (ш). Достоверность различных средних арифметических величин определяли по абсолютному показателю точности (Р) по таблице процентных точек распределения Стьюдента в зависимости от коэффициента достоверности (t) и числа степеней свободы (п). На основании t по таблице Стьюдента определялась вероятность различия (р). Различия считали достоверными при уровне доверительной связи свыше 95% (ошибка р<0,05). Для исследования взаимосвязей между изучаемыми параметрами проводили парный корреляционный анализ по Пирсону. Корреляционные связи считались слабыми при г<0,3, средними 0,3<г<0,7 и сильными при г>0,7.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно результатам анамнестического анализа, только у 38,9% пациентов с ЖКБ и в группе больных с ПХЭС у 40,8% после выполнения ХЭ были ранее диагностированы заболевания пищевода, желудка и ДПК; средняя

продолжительность сопутствующих заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта составила 6,9±2,1 лет и 7,2±2,4 лет соответственно.

Результаты клинического обследования пациентов, как с ЖКБ, так и с ПХЭС свидетельствовали о полиморфном характере объективных признаков, причем необходимо отметить, что только у определенной части обследованных (29,2% и 40,8% пациентов соответственно) выявлены жалобы и симптомы, косвенно указывающие на наличие на момент обследования поражения верхних отделов ЖКТ.

Учитывая полиморфность и неспецифичность клинических проявлений, а также достаточно невысокий процент больных с диагностированной в до- и послеоперационный период патологией желудочно-кишечного тракта, можно сделать заключение о целесообразности осуществления комплексного обследования морфо-функционального состояния пищевода и гастродуоденальной зоны на всех этапах ведения данной категории больных.

В работе изучена структура патологических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с ЖКБ. В результате исследования у 75,0% больных с ЖКБ диагностированы морфо-функциональные изменения пищевода (6,9%), желудка (73,6%) и ДПК (75,0%), которые только в 7,3% случаев носили изолированный характер, тогда как у 92,7% больных имел место сочетанный характер поражения. Полученные нами данные несколько отличаются от результатов отечественных и зарубежных исследователей, изучавших частоту и особенности течения заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с холелитиазом [Ильченко A.A., 1998; Portincasa Р., 1997; Kim D.Y., 2000]. Необходимо подчеркнуть, что в настоящем исследовании использование широкого диапазона высокоинформативных диагностических методик в соответствии с поставленными задачами позволило не только осуществить комплексную оценку морфологических параметров, секреторной и моторно-эвакуаторной деятельности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но и уточнить особенности сочетанного поражения гепатобшшарной системы и гастродуоденального комплекса у пациентов с ЖКБ.

У 6,9% пациентов с ЖКБ диагностированы воспалительные изменения слизистой оболочки дистальных отделов пищевода, с наличием эрозий в 2,8% случаев. Гистологическая картина при этом характеризовалась паракератозом плоского эпителия, выраженной лейкоцитарной инфильтрацией подслизистого слоя и отеком мышечной оболочки, что явилось следствием гастроэзофагеального рефлюкса из-за функциональной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. Патологический характер гастроэзофагеального рефлюкса был также подтвержден у 7,8% пациентов во время проведения кратковременной внутрижелудочной рН-метрии в виде снижения pH пищевода в горизонтальном положении на 11-13 минуте исследования и в ходе трансабдоминальной гастросонографии - в увеличении диаметра абдоминального отдела пищевода (до 3,29±0,54 см), регистрации значения угла Гиса более 90°.

Зарегистрированные у 73,6% пациентов с ЖКБ гастритические изменения в виде различной по степени выраженности воспалительной инфильтрации, гиперемии, экссудации, гиперплазии и атрофии слизистой оболочки локализовались преимущественно в антральном отделе и в теле желудка. У 8,3% больных в ходе ЭГДС и трансабдоминальной гастросонографии диагностировано эрозивное поражение желудка. Гистологически определяли признаки хронического поверхностного гастрита (20,8%); у 15,3% пациентов на фоне вышеописанных изменений определялись признаки поражения железистого аппарата желудка без явлений атрофии. Результаты исследования выявили у трети пациентов с ЖКБ признаки атрофического гастрита; в 9,7% случаев фиксировали участки кишечной метаплазии. Наличие Helicobacter pylori в гастробиоптатах установлено у 47,2% больных с ЖКБ, причем частота регистрации хеликобактериоза у пациентов с атрофическими формами гастрита была достоверно выше, чем при других вариантах морфологических изменений слизистой оболочки желудка (р<0,05).

Анализ состояния секреторной функции желудка у пациентов с ЖКБ, который проводился с учетом значения кислотно-пептического фактора в инициации и хроническом течении гастродуоденальной патологии, установил нормальный уровень секреции кислоты только у половины больных (52,2%), тогда как в 28,3% случаев выявлена гиперсекреция, в 19,5% случаев -умеренное снижение уровня секреции кислоты.

Патологические изменения ДПК диагностированы у 75,0% пациентов с ЖКБ, причем у 5,6% из них - эрозивное поражение бульбарного и постбульбарного отделов, у 6,9% - язвенные дефекты размером до 12 мм, у 5,6% больных диагностирована рубцовая деформация луковицы ДПК без явлений стенозирования, у 56,8% больных - выраженная дилятация просвета ДПК вследствие дисмоторных проявлений по гипокинетическому типу. При гистологической оценке дуоденальной слизистой выявлялись структурные изменения, свидетельствующие о наличии воспалительных (41,7%) или дистрофических (33,3%) процессов.

Признаки хронического воспаления слизистой оболочки БДС диагностированы более чем у четверти обследованных (26,4%), что в основном определило нарушение функционального состояния сфинктера Одди и оказало неблагоприятное влияние на желчеотгок; у данной категории пациентов нами установлены более интенсивные проявления холестатического синдрома (р<0,05).

В результате проведенного исследования констатирован факт наличия ДГР у подавляющего большинства пациентов с ЖКБ (76,4%), который эндоскопически и эхоскопически регистрировался на фоне недостаточности и снижения сократительной способности гастродуоденального перехода (63,9%), а во время проведения кратковременной внутрижелудочной рН-метрии проявлялся резкими подъемами рН в фундальном отделе желудка, отражающими ретроградное перемещение содержимого из ДПК (4,83±0,45 рефлюксов в течение 1 часа).

Анализ степени выраженности ДГР, согласно определения концентрации желчных кислот в желудочном соке в ходе аспирационно-зондового исследования, позволил выявить у большинства обследованных слабо выраженный рефлюкс (28,3%), рефлюкс средней интенсивности (34,8%) и выраженный рефлюкс (10,8%); патологический характер ДГР подтвердился результатами гистологического исследования гастробиоптатов.

Анализ моторно-эвакуаторной деятельности верхних отделов желудочно-кишечного тракта, по данным трансабдоминальной гастросонографии, позволил установить у подавляющего большинства пациентов с ЖКБ (76,4%) различные сочетания регургитационных проявлений, недостаточности сфинктеров и нарушения перистальтической активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта (табл. 1).

Таблица 1

Ультразвуковая характеристика функционального состояния

верхних отделов ЖКТ у пациентов с ЖКБ

Выявленные признаки** Группы наблюдения (абс. (%)) Всего п=72

1а группа п=39 (анамнез ЖКБ < 5 лет) 16 группа п=33 (анамнез ЖКБ > 5 лет)

- недостаточность кардии - несостоятельность привратника - дуоденогастральный рефлюкс - нарушение дуоденальн. проходимости - нарушение антродуоденальной координации по гиперкинетич. типу - нарушение антродуоденальной координации по гипокинетич. типу 4 (10,3%) 22 (56,4%) 27 (69,2%) 3 (7,7%) 11 (28,2%) 10 (25,6%) 2 (6,1%) 24 (72,7%)* 28 (84,8%)* 9 (27,3%)* 4 (12,1%)* 19 (57,6%)* 6 (8,3%) 46 (63,9%) 55 (76,4%) 12(16,7%) 15 (20,8%) 29 (40,3%)

Нормальное функциональное состояние 12 (30,8%) 5 (15,6%) 17(23,6%)

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с аналогичными показателями 1а группы наблюдения; ** - указанные ультразвуковые признаки встречались как в изолированном, так и в сочетанием варианте

В результате изучения частотных, скоростных и амплитудных показателей установлены полиморфные нарушения кинетического и тонического компонента моторной функции гастродуоденального комплекса, причем более чем у трети пациентов с ЖКБ количественные параметры перистальтической активности соответствовали гипокинетическому характеру нарушений с развитием выраженных регургитационных расстройств.

Разработанный способ диагностики ДГР (Патент РФ на изобретение №2332169 от 27.08.2008г.), основанный на прицельном сканировании поперечного среза гастродуоденального перехода, малый просвет которого обеспечил визуализацию перемещения в ретроградном направлении даже незначительного объема дуоденального рефлюктанта, позволил определить не

только выраженный, но и слабый по интенсивности рефлюкс (рис. 1); в работе были установлены положительные корреляционные связи между степенью выраженности ДГР, по данным гастросонографии, и концентрацией желчных кислот в желудочном соке (г>0,70), точность ультразвуковой диагностики ДГР составила 91,5%.

Рис. 1. Сканограмма (режим цветного тонированного окрашивания изображения, ЦЦК, поперечная проекция) гастродуоденального перехода пациентки С., 28 лет, с ЖКБ. ДГР: А) красное окрашивание внутрипросветного потока характеризует антеградное направление в фазу раскрытия просвета привратника; Б) синее окрашивание внутрипросветного потока определяется ретроградным перемещением дуоденального содержимого на фоне сокращения привратника

Учитывая установленную нами высокую частоту ДГР у пациентов с ЖКБ, в ходе гастросонографии определяли его сократительную способность, для чего использовались стандартные, а также разработанные в клинике диагностические методики. Несостоятельность привратника диагностирована у 63,9% пациентов с ЖКБ, проявлялась неполным его смыканием просвета (до 1,03±0,05 см) в фазу сокращения и дилатацией просвета (до 3,29±0,36 см) в фазу максимального раскрытия при прохождении перистальтической волны, а также замедлением пассажа содержимого по гастродуоденальному переходу.

Была усовершенствована методика определения сократительной способности привратника (Патент РФ на изобретение №2306864 от 27.09.2007г.) посредством дифференцированной оценки функциональных параметров гастродуоденального перехода, а именно - его мышечного компонента, измерение толщины которого осуществляли при поперечном сканировании привратника в разные фазы перистальтики, с последующим расчетом индекса сократительной способности; точность данного способа ультразвуковой диагностики составила 88,9% (рис. 2).

В настоящем исследовании во всех случаях верификации у пациентов с ЖКБ несостоятельности привратника определялась деформация поперечного сечения пилорического жома, с умеренно выраженной асимметрией его мышечного компонента и индексом сократительной способности не

превышающем, по нашим данным, 42,9±5,2%, что соответствовало функциональному характеру его поражения.

Рис. 2. Сканограмма (поперечная проекция) гастродуоденального перехода пациента П., 45 лет, с ЖКБ. Несостоятельность привратника: А) фаза максимального смыкания просвета; Б) фаза максимального раскрытия просвета. Индекс функциональной активности привратника составляет 20%

В исследовании были установлены факторы, влияющие на тяжесть поражения слизистой оболочки, характер кислотопродукции и выраженность моторно-эвакуаторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с ЖКБ.

Во-первых, определена зависимость вышеуказанных параметров от длительности существования ЖКБ. Так, при распределении пациентов с учетом длительности заболевания до 5 лет и более, отмечена более частая регистрация патологических изменений слизистой оболочки желудка и ДПК, в частности атрофических форм гастрита и дуоденита у пациентов с анамнезом ЖКБ более 5 лет (р<0,05). Поверхностный гастрит и резко выраженный дуоденит достоверно чаще диагностировали в ранние сроки существования ЖКБ на фоне преобладания факторов кислотно-пептической агрессии (41,7%) над факторами защиты слизистой оболочки желудка и ДПК.

На основании полученных результатов исследования был сделан вывод о том, что с увеличением продолжительности существования ЖКБ в определенной мере изменяется характер желудочной секреции: у пациентов с длительным анамнезом ЖКБ установлена тенденция к снижению показателей кислотопродукции, что согласуется с мнением ряда авторов [Большакова Т.Д., Иванченкова P.A., Гител Е.Р. и др., 1987; Гроздова Т.Ю., 1998]. Так, в группе пациентов с анамнезом ЖКБ менее 5 лет умеренное снижение уровня секреции кислоты зарегистрировано в 12,4% случаев, тогда как у пациентов с более длительным анамнезом данное состояние диагностируется в 27,2% случаев. Кроме того установлено, что с увеличением продолжительности ЖКБ у большинства обследованных (68,2%) отмечено угнетение продукции бикарбонатов (р<0,05), что является закономерным, учитывая дисрегенераторные изменения в слизистой оболочке желудка.

Результаты исследования моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта позволили установить факт наличия уже на ранних этапах существования ЖКБ дисмоторики гастродуоденального комплекса. Так, по данным гастросонографии, у 13,9% пациентов с анамнезом ЖКБ менее 5 лет, диагностированы нарушения моторно-эвакуаторной деятельности (антродуоденальная дискоординация, ДГР) без патологических структурных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Установлено, что с увеличением длительности заболевания дисмоторные проявления усугубляются и у пациентов с анамнезом ЖКБ более 5 лет проявляются статистически достоверным преобладанием гипокинетического варианта моторики (57,6%) и регургитационными расстройствами (84,8%) (р<0,05).

Во-вторых, важным фактором, связанным с тяжестью поражения гастродуоденальной зоны, является стадия течения ЖКБ. Установлена более частая регистрация воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и ДПК, а также эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны у пациентов с обострением ЖКБ (р<0,05). Данный факт является значимым для определения патогенетических механизмов прогрессирования патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с ЖКБ: в связи с отсутствием в разные стадии течения ЖКБ достоверных различий по частоте выявления хеликобактериоза, а также по показателям, характеризующим состояние факторов кислотно-пептической агрессии, можно высказать предположение о доминирующей роли моторно-эвакуаторных нарушений гастродуоденальной зоны в развитии и хронизации патологических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у данной категории больных.

В работе также изучена структура морфо-функциональных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с ПХЭС. Причем анализ морфологических параметров, секреторной и моторно-эвакуаторной деятельности ЖКТ у данной категории больных проводился в сравнении с аналогичными показателями пациентов с ЖКБ, с учетом выявленных нами особенностей сочетанной гастродуоденальной патологии при холелитиазе. Установлено, что у 62,1% пациентов, обследованных после выполнения ХЭ, болевой абдоминальный синдром и диспепсические расстройства были обусловлены патологическими изменениями желудочно-кишечного тракта. Сочетанное или изолированное поражение пищевода диагностировано у 6,8% больных, желудка - у 60,1%, ДПК - у 59,2% пациентов с ПХЭС.

Признаки гастроэзофагеального рефлюкса выявлены у 6,8% больных после ХЭ, причем во всех случаях установлено сопутствующее поражение слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Достоверных различий анализируемых параметров в сравнении с показателями пациентов с ЖКБ выявлено не было, за исключением того, что морфологические изменения, обусловленные хроническим воздействием желудочного рефлюктанта преимущественно характеризовались дистрофическими изменениями эпителия, атрофией желез собственной пластинки слизистой оболочки дистальных отделов пищевода и развитием фиброзной ткани в подлежащих слоях.

По сравнению с пациентами с ЖКБ у больных с ПХЭС отмечена тенденция дальнейшего прогрессирования атрофических изменений слизистой оболочки желудка (38,8%) и явлений кишечной метаплазии (13,6%). В исследовании установлен факт достоверного уменьшения выраженности хеликобактериоза после хирургического лечения ЖКБ по сравнению с аналогичным параметром у пациентов с ЖКБ - у 41,7% больных с ПХЭС (р<0,05); причем интенсивность инвазии характеризовалась преимущественно средней степенью обсемененности. Это несколько отличается от литературных данных, свидетельствующих об обострении хеликобактериоза после выполнения ХЭ [Гнатюк Н.Г., 1997; Ильченко А.А., 2006; Еа11опе С.А., 2003;], что подчеркивает отсутствие единой закономерности в формировании ПХЭС.

Анализ состояния секреторной функции желудка пациентов после выполнения ХЭ определил увеличение доли больных со сниженными параметрами кислото- и пепсинообразования (31,1%), а также уменьшение числа пациентов с нормальным уровнем кислотопродукции (42,6%) по сравнению с группой больных с ЖКБ (р<0,05). Необходимо отметить, что в случаях определения у пациентов с ПХЭС анацидного состояния установлена достаточно высокая чувствительность слизистой оболочки желудка на медикаментозную стимуляцию: случаев полной ахлоргидрии не выявлено, а интенсивность кислотопродукции оказалась адекватной регуляторным воздействиям; этот факт является положительным с учетом выявленной нами в дооперационный период у больных с ЖКБ тенденции угнетения секреторной функции желудка. Вместе с тем, как показало исследование, независимо от сроков после выполнения ХЭ сохраняется тенденция угнетения продукции бикарбонатов как проявление снижения резистентности слизистой оболочки желудка вследствие неблагоприятного влияния желчных кислот при ДГР, а у определенной части больных с ПХЭС - вследствие высокого уровня желудочной секреции и хеликобактериоза. Сравнительный анализ показателей базальной и стимулированной продукции бикарбонатов у пациентов с ПХЭС и больных с анамнезом ЖКБ более 5 лет достоверных различий не выявил.

В результате проведенного исследования установлено достоверное увеличение случаев выявления признаков поражения ДПК у пациентов после выполнения ХЭ, преимущественно за счет воспалительных и эрозивных изменений (р<0,05); у 13,6% больных в области гастродуоденального перехода и в луковице ДПК верифицированы язвенные дефекты в виде локальных участков деструкции стенки в пределах нескольких слоев, при этом акустические параметры соответствовали воспалительно-деструктивному (М=31,3±2,9 усл. ед.), реже рубцовому (М=35,6±3,9 усл. ед.) типу альтерации.

При сравнительном анализе результатов гистологического исследования биоптатов дуоденальной слизистой пациентов с ПХЭС и пациентов с ЖКБ установлено, что после выполнения ХЭ, во-первых, достоверно уменьшается частота воспалительных изменений ДПК с признаками атрофии слизистой оболочки и, во-вторых, увеличивается число случаев регистрации признаков желудочной метаплазии (13,6%), которая проявляется замещением

абсорбтивных и бокаловидных энтероцитов призматическим эпителием, идентичным поверхностному эпителию желудка.

В работе зарегистрировано увеличение почти в 2 раза частоты регистрации у пациентов после ХЭ воспалительных изменений слизистой оболочки БДС (52,4%) по сравнению с аналогичным показателем в группе пациентов с ЖКБ (р<0,05); в данной группе установлены положительные корреляционные связи между активностью эндоскопических проявлений в области БДС и выраженностью гипертензии желчевыводящей системы, диагностированной по результатам анализа биохимических показателей и индекса опорожнения холедоха, определяемым в ходе динамического УЗИ желчевыводящей системы (Патент РФ на изобретение №2283032 от 10.09.2006г.).

Результаты предшествующих работ показали значение нарушения моторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта в развитии и прогрессировании ПХЭС [Жандаров К.Н., 1999; Abu Farsakh N.A., 1996]. В исследовании также выявлена высокая частота дисмоторных проявлений у большинства пациентов с ПХЭС (63,1%), однако в работе приведены и данные по динамике восстановления координации гастродуоденальной моторики у пациентов после выполнения холецистэктомии (табл. 2).

Таблица 2

Ультразвуковая характеристика функционального состояния верхних отделов ЖКТ у пациентов с ПХЭС

Выявленные признаки*** Группы наблюдения (абс. (%)' Всего п=103

2 группа п=48 (срок после ХЭ < 1 года) 3 группа п=55 (срок после ХЭ от 1 года до 5 лет)

- недостаточность кардии - несостоятельность привратника - дуодсногастральный рефлюкс - нарушение дуоденальн. проходимости - нарушение антродуоденальной координации по гиперкинет, типу - нарушение антродуоденальной координации по гипокинет. типу 3 (6,3%) 35 (72,9%)* 39(81,3%)* 26 (54,2%)* 4 (8,3%)* 33 (68,8%)* 5 (9,1%) 21 (38,2%) 26 (47,3%) 5 (9,1%) 15 (27,3%) 9(16,4%) 8 (7,8%) 56 (54,4%)** 65 (63,1%)** 31 (30,1%)** 16(15,5%)** 42 (40,8%)

Нормальное функциональное состояние 10 (20,8%)* 29 (52,7%) 39 (37,9%)**

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с аналогичными показателями 3 группы наблюдения; ** - р<0,05 по сравнению с аналогичными показателями пациентов с ЖКБ (1 группа наблюдения, таблица 1); *** ~ указанные ультразвуковые признаки встречались как в изолированном, так и в сочетанием варианте

Результаты трансабдоминальной гастросонографии позволили установить у большинства пациентов с ПХЭС несогласованность моторики антрального

отдела желудка и ДПК. Сократительная способность привратника была снижена (54,4%), что не обеспечивало полного его смыкания при прохождении перистальтической волны и не предотвращало распространения ретроградной волны из ДПК в желудок, что было подтверждено регистрацией у 63,1% пациентов ДГР, вызывающего массивное защелачивание желудка и развитие рефлюкс-гастрита. Кроме того, функциональная неполноценность пилорического жома и нарушение антродуоденальной координации по гипокинетическому типу вследствие снижения перистальтической деятельности гастродуоденального комплекса обусловили в ранние сроки после ХЭ замедление эвакуации желудочного содержимого (37,5%) и развитие функционального дуоденостаза (54,2%).

Анализ частоты регистрации ДГР позволил установить достоверное снижение случаев верификации регургитации дуоденального содержимого у пациентов с ПХЭС (63,1%) по сравнению с аналогичным показателем в группе пациентов с ЖКБ (р<0,05). В ходе проведения аспирационно-зондового исследования с определением концентрации желчных кислот в желудочном соке выявлена тенденция увеличения интенсивности ДГР по сравнению с дооперационными показателями (р<0,05): выраженный ДГР зарегистрирован у 29,5%, рефлюкс средней интенсивности - у 32,8% пациентов с ПХЭС. Установленная в работе частота регистрации ДГР и дуоденостаза у пациентов после выполнения ХЭ несколько превышает данные ряда исследований [Мехтиханов З.С., 1993; Nano М., 1999].

Как и в случаях определения ДГР у пациентов с ЖКБ, верификация дуоденальной регургитации у пациентов с ПХЭС посредством осуществления трансабдоминальной гастросонографии позволила не только уточнить частоту ДГР, но и детализировать функциональное состояние гастродуоденального перехода, арефлюксная способность которого была снижена у 54,4% больных; причем, согласно результатам амплитудной гистографии стенок пшюробульбарной области и результатов определения индекса сократительной способности привратника на фоне фармакологической стимуляции, у подавляющего числа пациентов подтвержден функциональный характер его поражения.

В исследовании также были установлены факторы, повлиявшие после выполнения ХЭ на структуру морфологических показателей, секреторную и моторно-эвакуаторную деятельность верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Во-первых, определена зависимость вышеуказанных параметров от срока после выполнения холецистэктомии, при этом динамика морфо-функционального состояния ЖКТ описывается следующим образом. В ранний период после ХЭ (в сроки 1-12 месяцев) имеет место усугубление патологических изменений, прежде всего, ДПК, в результате чего снижается адаптация пищеварительной системы к сформировавшимся условиям существования без желчного пузыря. Это подтверждается установленной в исследовании высокой частотой воспалительных изменений слизистой

оболочки (77,1%), среди которых отмечено преобладание гистологических признаков выраженного дуоденита (39,6%) и атрофических форм поражения дуоденальной слизистой (31,3%).

Кроме того, усугубляются нарушения гастродуоденальной моторики (81,3%), характеризуясь антродуоденальной дискоординацией по гипокинетическому типу (68,8%) и снижением частотных параметров перистальтики ДПК на фоне, как правило, сохраненной перистальтической активности желудка; при этом более чем у половины пациентов определяются эндоскопические и эхоскопические признаки функционального дуоденостаза (52,1%), а у подавляющего числа обследованных - ДГР (81,3%), интенсивность которого, согласно результатам анализа уровня желчных кислот в желудочном соке, соответствует средней (40,0%) и выраженной степени (46,7%).

Наличие воспалительных изменений слизистой оболочки БДС (62,5%) в ранние сроки после ХЭ определяет, в свою очередь, дисфункцию его сфинктерного аппарата и нарушение желчеоттока: выявлена взаимосвязь между активностью воспалительного процесса и выраженностью гипертензии желчевыводящей системы, диагностированной по результатам анализа биохимических показателей (р<0,05, г<0,5), а также взаимосвязь с индексом опорожнения холедоха (Патент РФ на изобретение №2283032 от 10.09.2006г.) по результатам динамического УЗИ (р<0,05, г<0,7). Вследствие нарушения желчеоттока, дисфункции сфинктера Одди, дуоденальной дисмоторики и кишечного микробиоценоза у определенной части пациентов в ранние сроки после ХЭ (64,3%) развивается дуоденобилиарный рефлюкс и бактериохолия, что подтверждают данные дуоденального зондирования.

Установлено, что в меньшей степени в ранний период после выполнения холецистэктомии (в сроки 1-12 месяцев) выражены изменения морфо-функционального состояния желудка: частота поражения слизистой оболочки (52,1%) сопоставима с дооперациошшми показателями, отмечен низкий уровень хеликобактериоза (37,5%) и преимущественно умеренная и средняя степень инвазии Helicobacter pylori, а параметры кислотопродукции достоверно не отличаются от таковых у пациентов с ЖКБ с длительностью анамнеза более 5 лет.

В отдаленный период после холецистэктомии (от 1 года до 5 лет) в структуре морфологических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта преобладают гастритические изменения (65,5%), причем достоверно чаще регистрируется гистологическая картина активного хронического гастрита (р<0,05), ассоциированного у 45,5% пациентов с хеликобактериозом значительной или умеренной степени обсемененности (корреляция между степенью активности воспалительного процесса слизистой оболочки желудка и выраженностью инвазии Helicobacter pylori составляет г>0,7, р<0,05).

Достоверно изменяется и уровень кислотопродукции: регистрируется почти в 3 раза увеличение доли пациентов с повышенной желудочной секрецией (38,7%), в то время как у 29,1% пациентов продолжает

регистрироваться сниженная функциональная активность секреторного аппарата желудка.

В результате исследования установлено, что с увеличением срока после выполнения ХЭ у большинства пациентов нормализуется морфо-функциональное состояние ДПК, но наряду с этим структура патологических изменений отличается от ранних сроков наблюдения (р<0,05): воспаление дуоденальной слизистой регистрируется только у трети больных (34,5%); отмечено увеличение числа случаев выявления признаков желудочной метаплазии (13,6%); увеличивается частота диагностики эрозивно-язвенного поражения гасгродуоденальной зоны (16,4%) и уменьшается частота и интенсивность воспалительных изменений слизистой БДС (27,3%).

Дисмоторные проявления в отдаленный период после ХЭ купируются более чем у половины пациентов (56,4%), при этом в 1,7 раза уменьшается частота регистрации ДГР (47,3%), интенсивность которого, согласно результатам анализа уровня желчных кислот в желудочном соке, соответствует слабой (22,6%) и умеренной (25,8%) степени; почти в 2 раза уменьшается число случаев верификации функциональной несостоятельности гастродуоденального перехода (38,2%) по сравнению с аналогичными показателями в ранние сроки наблюдения после ХЭ. Также выявлены достоверные различия и по характеру перистальтической деятельности желудочно-кишечного тракта: так, по данным гастросонографии, у пациентов с нарушенной координацией моторики гастродуоденального комплекса достоверно преобладает гиперкинетический вариант (27,3%) с наличием неритмичных высокочастотных, высокоамплитудных сокращений пилороантрального сегмента и ДПК.

Во-вторых, фактором, оказавшим влияние на морфо-функциональные показатели верхних отделов желудочно-кишечного тракта пациентов после выполнения ХЭ, явилось функциональное состояние гепатобилиарной системы. Данные анализа физико-химических свойств желчи позволили сделать заключение о том, что независимо от срока после ХЭ у определенной части пациентов (40,8%) имеет место нарушение метаболизма холестерина, снижение показателей желчной секреции с уменьшением холереза и дебита основных компонентов желчи (максимально в 1,6 раза).

Результаты изучения параметров перистальтической деятельности верхних отделов желудочно-кишечного тракта с учетом выявленных обменных нарушений показали, что у данной категории обследованных достоверно чаще, чем у пациентов с нормальными биохимическими показателями регистрируется дискоординация моторики антродуоденального сегмента (р<0,05), т.е. нарушению желчеобразования и желчевыделения, прежде всего печеночно-клеточной дисхолии вследствие перенасыщения желчи холестерином с изменением ее коллоидной стабильности, сопутствует нарушение моторики гасгродуоденальной зоны. Нормализация перистальтики желудка и ДПК у 36,9% пациентов после холецистэкгомии свидетельствует о восстановлении тесных функциональных взаимосвязей между смежными отделами пищеварительной системы.

По результатам исследования также установлено, что патологические изменения БДС и обусловленные этим состоянием клинические, биохимические и инструментальные признаки дисфункции сфинктера Одди и билиарной гипертензии (независимо от длительности периода после выполнения ХЭ) достоверно более часто регистрируются у пациентов, которые были оперированы по поводу острого калькулезного холецистита (р<0,05), что вероятнее всего связано с особенностями адаптации билиарного тракта после выполнения оперативного лечения ЖКБ в экстренном порядке на фоне выраженного воспалительного процесса в гепатобилиарной системе.

ВЫВОДЫ

1. У 75,0% пациентов с ЖКБ и у 62,1% больных с ПХЭС регистрируются морфо-функциональные изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при этом клинические проявления характеризуются полиморфностью и неспецифичностью, что не позволяет четко разграничить преобладающее поражение гепатобилиарной системы и гастродуоденальной зоны.

2. В структуре выявленных патологических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта доминируют функциональные нарушения гастродуоденальной зоны в виде снижения сократительной способности привратника, антродуоденальной дискоординации по гипокинетическому типу и ДГР, причем у больных с ПХЭС данные нарушения сочетаются с дисфункцией сфинктера Одди (42,7%) и хронической дуоденальной непроходимостью (30,1%).

3. К факторам, определяющим особенности морфо-функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с ЖКБ, относятся длительность существования и стадия течения холелитиаза. Патологические изменения гастродуоденальной зоны у больных с ПХЭС определяются сроком после выполнения холецистэктомии и функциональным состоянием гепатобилиарной системы.

4. Разработанные технологии трансабдоминальной гастросонографии позволяют с высокой степенью точности (88,9-91,5%) диагностировать ДГР, нарушения сократительной способности привратника и сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка и могут быть использованы в качестве дополнительных нешшазивных критериев для выбора лечебных мероприятий у пациентов с ЖКБ и больных с ПХЭС.

Практические рекомендации

1. В связи с установленной в работе высокой частотой патологических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с ЖКБ и ПХЭС рекомендуется обязательное проведение комплексного обследования и терапии гастродуоденальной патологии.

2. В стандартный протокол обследования пациентов с ЖКБ и больных с ПХЭС рекомендуется включать трансабдоминальную гастросонографию с исследованием показателей моторно-эвакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта.

3. Проведение ультразвуковой оценки сократительной способности гастродуоденального перехода следует считать обязательным исследованием у пациентов с дуоденогастральным рефлюксом.

4. Пациентов с функционально несостоятельным привратником целесообразно относить к группе риска по возникновению патологических изменений гастродуоденальной зоны.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Функциональное состояние желчевыводяхцей системы у пациентов после холецистэктомии / И.О. Гибадулина, Н.В. Гибадулин, М.Ш. Богоутдинов, Т.Ю. Тупицына // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. -2005.-№19.-С. 139-140.

2. Мониторинг качества жизни - как основа проведения реабилитации гастроэнтерологических больных / И.О. Гибадулина, Н.В. Гибадулин, М.Ш. Богоутдинов, Т.Ю. Тупицына // Материалы Ш-ей конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении», 18-23 октября 2005 г., Турция, Кемер. -С. 40.

3. Богоутдинов, М.Ш. Особенности течения хронических холангитов у больных после холецистэктомии / М.Ш. Богоутдинов, И.О. Гибадулина, Т.Ю. Тупицына И Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2005. -№5, Том XV. -С. 85.

4. Новые аспекты функциональной диагностики гастродуоденальной патологии / И.О. Гибадулина, Н.В. Гибадулин, М.Ш. Богоутдинов, C.B. Грязнов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2005. -№5, Том XV. -С. 142.

5. Богоутдинов, М.Ш. Оптимизация диагностического подхода в отношении пациентов после холецистэктомии / М.Ш. Богоутдинов, Т.Ю. Тупицына // Вестник Российского государственного медицинского университета. -2006. -№2(49).-С. 10.

6. Functual status of biliar canal after cholecystectomy / M.Sh. Bogoutdinov, I.O. Gibadulina, N.V. Gibadulin, T.Yu. Tupitsina // Thesises of Shanghai - Hong Kong International Liver Congress. - Shanghai - Hong Kong, from 25th-28th of March 2006.-N. 525.

7. Гибадулина, И.О. Оценка качества жизни больных с постхолецистэктомическим синдромом / И.О. Гибадулина, М.Ш. Богоутдинов, Т.Ю. Тупицына // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2006. -№1, Том XVI. -С. 80.

8. Ультразвуковая диагностика билиарной дисфункции у пациентов после холецистэктомии / М.Ш. Богоутдинов, И.О. Гибадулина, Н.В. Гибадулин и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2006. —№1, Том XVI. -С. 77.

9. Возможности ультразвуковой диагностики билиарной дисфункции у больных с постхолецистэктомическим синдромом / М.Ш. Богоутдинов, И.О. Гибадулина, Н.В. Гибадулин и др. // Диагностика в клинической медицине. -2006. -№1. -С. 6.

10. Диагностика нарушений микробиоценоза желчевыделительной системы у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом/ Т.Ю. Тупицына, И.О. Гибадулина, М.Ш. Богоутдинов и др. // Диагностика в клинической медицине. -2006. -№1. -С. 36.

11. Богоутдинов, М.Ш. Хронические холангиты у пациентов после холецистэктомии / М.Ш. Богоутдинов, Т.Ю. Тупицына // Материалы 1Х-ой Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых ученых «Человек и его здоровье», 22 апреля 2006 г., Санкт-Петербург. -Издательство СПбГЭТУ «ЛЭТИ», 2006. -С. 40-41.

12. Богоутдинов, М.Ш. Особенности гастродуоденальной патологии у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом / М.Ш. Богоутдинов, И.О. Гибадулина, Н.В. Гибадулин // Материалы 6-ой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения», 4-5 мая 2006 г., Красноярск. -С. 108109.

13. Состояние гепатобилиарной системы при бактериальных холангитах у пациентов после холецистэктомии / Т.Ю. Тупицына, И.О. Гибадулина, Н.В. Гибадулин, М.Ш. Богоутдинов // Материалы 6-ой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологическИе и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения», 4-5 мая 2006 г., Красноярск. -С. 355356.

14. Постхолецистэктомический синдром: взгляды терапевта и хирурга / И.О. Гибадулина, Н.В. Гибадулин, М.В. Тупицын, М.Ш. Богоутдинов // Сибирский вестник гастроэнтерологии и гепатологии. -2006. -№20. -С. 123125.

15. Новые диагностические технологии в оценке состояния билиарного тракта у пациентов после холецистэктомии / М.В. Тупицын, И.О. Гибадулина, Н.В. Гибадулин, М.Ш. Богоутдинов //Медицина и качество жизни. -2006. -№4. -С. 32.

16. Изменения морфо-функционального статуса гастродуоденальной зоны у пациентов после холецистэктомии / Н.В. Гибадулин, М.Ш. Богоутдинов, И.О. Гибадулина, М.В. Тугшцын // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2007. -№1-2. -С. 27.

17. Анализ причин развития постхолецистэктомического синдрома / Н.В. Гибадулин, И.О. Гибадулина, М.Ш. Богоутдинов II Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2007. -№ 1-2. -С. 27-28.

18. Особенности функциональных нарушений гепатобилиарной системы у пациентов после холецистэктомии / Т.Ю. Тупицына, И.О. Гибадулина, М.Ш. Богоутдинов и др. // Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров. -Издательство ТВМедИ, Томск, 2007. - С. 56-58.

19. Совершенствование диагностики и выбор способа лечения больных с постхолецистэктомическим синдромом / И.О. Гибадулина, Н.В. Гибадулин, М.Ш. Богоутдинов и др. И Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров. -Издательство ТВМедИ, Томск, 2007. - С. 158-160.

20. Особенности лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с постхолецистэктомическим синдромом / М.В. Тупицын, И.О. Гибадулина, Н.В. Гибадулин, М.Ш. Богоутдинов // Вестник Российской военно-медицинской академии. -2007. - №1 (17). -С. 713-714.

21. Структура патологических изменений желудочно-кишечного тракта у пациентов после холецистэктомии / М.Ш. Богоутдинов, И.О. Гибадулина, О.В. Галифастова, М.В. Тупицын // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008. -№2 (61). -С. 103-104.

22. Особенности Helicobacter pylori-ассоциированной патологии у пациентов с желчнокаменной болезнью / М.Ш. Богоутдинов, И.О. Гибадулина, Н.В. Гибадулин, О.В. Галифастова // Материалы 8-ой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения», 17-18 апреля 2008 г., Красноярск. -С. 145-146.

23. Богоутдинов, М.Ш. Характеристика морфо-функционального состояния эзофагогастродуоденального комплекса при желчнокаменной болезни / М.Ш. Богоутдинов, И.О. Гибадулина, Н.В. Гибадулин // Бюллетень сибирской медицины. - 2008. -№4. -С. 15-18.

Список использованных сокращений

БДС - большой дуоденальный сосочек

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХЭ - холецистэктомия

ЦДК -цветовое допплеровскоекартирование

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

Тираж ПО. Заказ 179. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40.