Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Особенности микрофлоры кожи и желудочно-кишечного тракта у больных атопическим дерматитом

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

( ^аУЧНО-ИССЛВДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ВАКЦИН И СЫВОРОТОК

им. И. И.Мечникова

_

На правах рукописи УДК: 616.34-008.87.001.5:616.5-001.1

МАКСИМОВА Анна Евгеньевна

ОСОБЕННОСТИ МИКРОФЛОРЫ КОЖИ И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ АТОНИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

14.00.36 - аллергология и иммунология 03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1997

Работа выполнена в НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН.

Научные руководители - доктор медицинских наук,

профессор В.Б.Гервазиеоа; доктор медицинских наук А.П.Батуро.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор А.К.Акатов; доктор медицинских наук, профессор И.И.Балаболкнп.

Ведущее учреждение, дающее отзыв о научно-практической значимости диссертации - Институт иммунологии МЗ РФ.

Зашита диссертации состоится " " 1997 г.

в 7 7 часов на заседании специализированного совета Д 001.38.01 при Научно-исследовательском институте вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН по адресу. 103064, Москва, Малый Казенный пер., д. 5а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН.

Автореферат разослан 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Н. Г. Кудрявцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние десятилетия клиническое течение многих аллергических -заболевании изменилось: отмечается их омоложение, нарастание тяжести течения, увеличение числа сочетанных форм и недостаточная эффективность традиционных методов лечения (М.Я.Студеникнн, Т.С.Соколова, 1986; С.Ю.Каганов, 1996; И.И.Балаболкнн, 1996; О.А.Синявская, 1996; Г.И.Смирнов, 1996). По мнению ряда исследователей, одна из причин такого положения лежит в тесной взаимосвязи между инфекцией и аллергическими заболеваниями (В.ПДорофейчук, 1986; A.Rystedt, 1989; J.Ring, 1992), и выяснение механизмов такой взаимосвязи становится актуальной проблемой аллергологии.

С этой точки зрения большой интерес представляет атопнческнй дерматит (АД), при котором многими авторами показана повышенная контаминация кожных покровов микроорганизмами, в частности, Staphylococcus aureus, Candida albicans, Pityrosporum ovale, Piiyrosporum orbiculare (M. Hanifin, 1986; A. Rystedt, 1989; H.M.Goodyear, 1993; T. Ogawa, 1994). Относительно роли такой контаминации в патогенезе заболевания существуют различные точки зрения. Так, установлено, что АД сопровождается появлением IgE-антител (IgE-AT) к антнгенам золотистого стафилококка, при этом SJ.Friedman, A.L. Schroeter (1984) и А.Карр & Е. Schopf (1989) не придают значения этой сенсибилизации, а C.Motala, Р.С. Potter (1986) рассматривают ее как свидетельство хронизацни процесса при АД. Остаются невыясненными многие вопросы этого аспекта патогенеза АД. Нет четких данных об участии микроорганизмов в запуске и поддержании кожного воспалительного процесса; не установлена зависимость между степенью контаминации кожи и тяжестью АД, а также уровнем сенсибилизации к перснстирующим микроорганизмам; не определена роль микрофлоры кишечника в формировании атопических реакций у больных.

Отсутствие полной ясности по этим и другим вопросам обусловили необходимость наших исследований.

Цель исследования. Изучение роли условно-патогенной микрофлоры в запуске атопических реакций и развитии кожного воспалительного процесса у больных АД с выявлением наиболее значимых микроорганизмов в патогенезе заболевания.

Задачи исследования.

1. Определить группы больных с дерматитами атопического и неатопического генеза и дать их характеристику на основании сравнительного клннико-иммунологнческого исследования.

2. Изучить микробиоценоз желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у больных отобранных групп.

3. Определить частоту обнаружения и уровень контаминации стафилококками и дрожжеподобными грибами рода Candida кожи больных отобранных групп.

4. Изучить IgE - ответ к наиболее часто встречаемым условно-патогенным микроорганизмам, персистирующим в ЖКТ и на коже больных.

5. Провести анализ взаимосвязи выявленных показателей инфекционного и атопического процессов.

Научная новизна.

1. Впервые при сравнении групп больных с поражением кожи различного генеза показано, что кишечный днсбактериоз, характеризующийся повышением количества условно-патогенных бактерий, в т.ч. золотистого стафилококка, не играет ведущую роль в формировании атопических реакций организма.

2. Впервые показано, что при обширном поражении кожных покровов без определенной локализации у детей раннего возраста высокая контаминация кожи золотистым стафилококком присуща только АД и может служить его критерием и свидетельством тяжелого течения.

3. Впервые при изучении видового состава стафилококков кожи отмечена более частая ассоциация S. aureus со Staphylococcus hominis 2 при подавляющем росте первого.

Практическая значимость.

1. Результаты изучения контаминации кожи больных стафилококками модифицированным нами методом контактного посева на селективную среду позволили предложить его для использования в клинической практике в качестве быстрой и безболезненной процедуры для оценки степени контаминации и последующего выбора тактики лечения.

2. Установленные различия в степени контаминации кожи золотистым стафилококком у детей раннего возраста с обширным поражением кожных покровов могут служить одним из основополагающих критериев при дифференциальной диагностике дерматитов атопического и неатопического генеза.

3. Данные о контаминации кожи S. aureus и дрожжеподобными грибами рода Candida, полученные в результате проведенных исследований, указывают на необходимость проведения антистафилококковой и антигрибковой терапии у больных АД, в особенности, при его диффузной форме.

Внедрение результатов работы в практику. Модифицированный метод контактного посева с кожи на селективную среду для выявления контаминации стафилококками внедрен в клиническую практику на базах Детского центра диагностики и лечения им. М.А.Семашко и Аллергологического центра НИИВС им. И.И.Мечникова РАМН.

Основные положения, иыносимые на защиту.

1. Днсбнотические сдвиги в микрофлоре кишечника не являются фактором, способствующим запуску атопических реакций, а только утяжеляют клиническую картину пищевой аллергии, которая развивается в раннем возрасте у детей, предрасположенных к атопин.

2. Течение атонического дерматита сопровождается сенсибилизацией к антигенам S. aureus и С. albicans, степень которой у детей не коррелирует с тяжестью заболевания и выявлением этих микроорганизмов в кишечнике. Уровень IgE-антнтел (IgE-AT) к C.albicans у взрослых достоверно выше, чем у детей, что свидетельствует о связи сенсибилизации с длительностью процесса.

3. Высокая контаминация кожи золотистым стафилококком характерна только для больных АД; степень контаминации достоверно связана с тяжсстыо заболевания, коррелирует с выявлением сенсибилизации к антигенам этого микроорганизма, а у детей раннего возраста является существенным критерием АД.

Апробация материалов диссертации н публикации. Материалы диссертации доложены на научной конференции молодых ученых НИИВС им.И.И.Мечникова РАМН (1995), клинической конфеенции в ДИБ № 12. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Обьем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на/Л^страницах машинописного текста, иллюстрированы 8 таблицами и 8 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, изложенных в Г главах, обсуждения полученных результатов, выводов. Список использованной литературы включает 185 источников, из них 4S на русском языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В работе исследованы образцы крови и сывороток больных дерматитами различного генеза и лиц контрольной группы, их испражнения, а также чешуйки кожи и штаммы микроорганизмов, выделенных из кишечника и с кожи.

Группы больных включали 8 взрослых и 17 детей с диффузной формой АД, а также 30 детей с ограниченной формой АД. Группу

сравнения еоспшшш 20 детей с себоррейным дерматитом (СД). В контрольную ipyniiy пошли 20 лиц с неотягощенным индивидуальным и семейным аллергоанамиечом м чистыми кожными покропами. Набор больных осуществляли па базе Детского центра диагностики и лечения им.11.Л.Семашко.

И сыворотках всех обследованных определяли уровни иммуноглобулинов М, Л, С] методом радиальной иммунодиффузии по Маичиии, содержание общего IgE и IgE-AT к коммерческим пищевым, бытовым, лшдермальным, пыльцевым, бактериальным и грибковым аллергенам методом ИФА с использованием тест-систем, разработанных в лаборатории аллсргодиагностпки НИИВС им.И.Н.Мечникова РАМН. В качестве аллергена золотистого стафилококка использован дезинтеграт цельной клетки S. aureus (штамм Wood 46).

Гепарпшпировалную венозную кровь использовали для подсчета абсолютного числа лейкоцитов и относительного числа лимфоцитов в камере Горяева, а также для определения относительного содержания В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов п их субпопуляций в проточном цитометре с использованием моноклональных антител.

Оценку состояния гуморального и клеточного иммунитета обследованных основывали на выявлении отклонений от нормативных показателей, установленных фирмой "Sevac" и С.С.Аршиновой с соавт. (1990).

Для выделения стафилококков с кожи использовали метод контактного посева, описанный ранее (Н.М. Goody ear, 1993) и модифицированный нами: мы применяли селективную питательную среду на основе агара Хоттингера (2,2%) с добавлением глицина, разработанную М.Ю.Першиноп (1991), н пластиковые чашки Петри диаметром 40 мм. О степени контаминации судили по числу колоний, выросших на чашках после 24 часов инкубации при 37° С, высчитывая средшою по результатам, полученным с разных участков кожи. Для бактериологического

исследования использовали агар Хогтингера, солевой 10-% агар Хоттингера, питательную среду с маннитом, анилиновые красители и плазму кролика. Изучение видового состава стафилококков проводили с помощью системы ID STAPH 32.

Выявление клеток дрожжеподобных грибов на коже обследованных проводили микроскопированнем материалов соскоба после их обработки 20% раствором КОН и последующей окраски водным раствором метиленового синего.

Оценку состава кишечной микрофлоры осуществляли по результатам анализов бактериологической лаборатории ИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи РАМН.

Полученные данные подвергали статистической обработке с применением критериев Стыодента и Фишера (Н.А.Плохинский, 1970) и на компьютере с использованием программы STaTGRAPH.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для выяснения роли условно-патогенных микроорганизмов в запуске атонических реакций и развитии кожного воспалительного процесса у больных АД проведено сравнительное клинико-иммунологнческос и бактериологическое обследование 55 больных. Отбор таких больных проводили на основании диагностических критериев Hanifin и Raika (1980), учитывающих данные индивидуального и семейного анамнеза, типичной клинической картины, результатов определения содержания общего IgE и IgE-AT к основным спектрам аллергенов. По тяжести течения АД больные были разделены на 2 группы: в одну вошли 2 возрастные группы больных (8 взрослых от 15 до 30 лет и 17 детей от 6 месяцев до 14 лет) с диффузной, более тяжелой, формой заболевания, в другую - 30 детей в возрасте от 1 года до 11 лет с ограниченной (более легкой) формой АД.

Группу сравнения составили 20 детей в возрасте от 4,5 месяцев до 15 лет с установленным диагнозом СД. Выбор этой нозологической формы для формирования группы сравнения продиктован схожестью (по крайней мере, в раннем возрасте) картины поражения кожных покровов с наблюдаемой при АД и наличием достаточно четких признаков, которые позволяют исключить атопический генез заболевания: отсутствие отягощенной наследственности, нормальные значения уровня общего 1«Е, отсутствие в сыворотке ^Е-АТ к основным аллергенам.

В контрольную группу вошли 20 детей в возрасте от 2,5 до 15 лет с неотягощенным индивидуальным и семейным анамнезом, нормальным уровнем общего и чистыми кожными покровами.

Клинико-иммунологическая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1.

Из таблицы видно, что, в первую очередь, группы существенно различаются по показателям аллерголог!шеского обследования. Так, у больных с АД отягощенная в отношении атопни наследственность выявлена в 76% - 66% случаев, в то время как у больных СД и у лиц контрольной группы - в 10% и 5% , соответственно (р<0,01). Уровень общего ^Е у последних практически не превышал нормальные значения, а у больных АД он, как правило, был высоким. При этом у больных с диффузной формой АД (у взрослых в 90%, а у детей в 35,3% случаев) выявлена гипериммуноглобулинемия Е. У всех больных АД выявлены ^Е-АТ к аллергенам основных спектров: у взрослых преобладала сенсибилизация к бытовым и пыльцевым аллергенам (до 75% выявления), а у детей - к пищевым (85,7% при диффузной форме и 63% при ограниченной форме АД). Это преобладание особенно чегко выявлено у детей раннего возраста (до 3 лет), у которых -АТ к пыльцевым и бытовым аллергенам практически не обнаружены. Число причиннозначимых аллергенов у взрослых и детей старше 6 лет при диффузной форме заболевания достигало 5 и более, при ограниченной форме АД - не превышало 3.

Таблица 1.

Некоторые клинико-нммунологмчсскис показатели по группам обследования

NN групп Заболевание, форма Число боль ных Возраст Длительность заболевания (мес.,гг.) Полож. семени, анамнез (%) Уровень общего IgE (кЕ/л) • IgE >1000 кЕ/л (%) % вы к пыльцевые явления аллергена бытовые ,Е-АТ м пищевые

Атопический

1 дерматит, диф- 8 17л -30 л 17л- 29л 75 375-15000 90 75 75 50

2 фузная форма 17 6м - 14л 2м - 13л 76 90-4000 35,3 64 35,7 85,7

3 Атопический 30 1г- 11л 6м - Юл 66 15-850 0 52 37 63

дерматит, огра-

ниченная форма

4 Себоррейный 20 4,5м - 15л 2,5м -14л 10 8-150 0 10 0 10

дерматит

5 Контрольная 20 2,5г - 15л - 5 8-110 0 10 0 10

группа

Характерные отличия обнаружены и в степени сенсибилизации к основным аллергенам по группам (рисунок 1). Так, при диффузной форме АД высокий уровень 1§Е-АТ (3 и 4 классы реакции ИФА) обнаружен у половины взрослых (1 группа) с сенсибилизацией к пыльцевым и бытовым аллергенам и у 44% и 58% детей (2 группа) с сенсибилизацией к пыльцевым и пищевым аллергенам, соответственно. При ограниченной форме АД (3 группа), в основном, уровень 1§Е-АТ был невысоким (1 и 2 классы реакции ИФА).

О ВЫЯВЯСИШ

%выявления ТО

о выявления

ХШ-

л ,п

Рис. 1. Аллергенспецифические ^Е-А'1'у обследованных.

1, 2, 3, 4 и 5 - группы обследованных | | - 1°Е-АТ к пищевым аллергенам ( ¡Щ - высокий уровень). I \ - ^Е-ЛТ к пыльцевым аллергенам ( [ | - высокий уровень). | [ - ^Е-ЛТ к бытовым аллергенам ( ^^ - высокий уровень).

Сыворотки больных СД (4) и лиц контрольной группы (5) содержали 1§Е-АТ низкого уровня (1 класс) не более, чем в 10% случаев, и не более, чем к одному аллергену.

При исследовании иммунного статуса по группам не было обнаружено существенных отличий ни по одному из показателей. Следует отметить, правда, что у больных с диффузной формой АД несколько чаще выявляли лейкоцитоз от 12 до 23 тыс., повышенный уровень а у взрослых и ^М, что можно рассматривать как отражение выраженной воспалительной реакции. Кроме того, у больных АД, в отличие от больных

9

СД, можно было отмстить тенденцию к повышению относительного числа Т-хелперов при некотором снижении Т-сулрессоров.

Таким образом, результаты иммунологического обследования больных дерматитами и лиц контрольной группы показали, что наиболее значимыми для дифференциального диагноза АД являются показатели аллергологического статуса. При этом ранее всего у больных АД выявляется сенсибилизация к пищевым аллергенам, к которой впоследствие присоединятся IgE-ответ к пыльцевым и бытовым аллергенам.

На следующем этапе исследования проводили сравнительный анализ микробиоценоза кишечника у больных с дерматитами атопического и неатопического генеза. О характере дисбиотических сдвигов и степени их выраженности судили по следующим качественным и количественным параметрам: снижение количества облигатной микрофлоры, повышение числа условно-патогенных микроорганизмов относительно установленных норм, а также наличие пато синих бактерий.

У больных всех групп были выявлены те или иные изменения в составе кишечной микрофлоры. Результаты наших исследований отличаются отданных других авторов (Дорофейчук В.Г., 1991; Смирнова Г.П., 1996) отсутствием достоверных различий (р>0,05) в частоте выявления дисбиотических сдвигов у больных с поражением кожи атопического и неатопического генеза. Так, у больных с диффузной формой АД дисбактерноз был выявлен в 100% случаев у детей и 87,5% - у взрослых; у детей с ограниченной формой АД - в 92,3% , а у больных СД -в 80% случаев.

Однако степень выраженности и характер кишечного дисбахтериоза в группах больных не были одинаковыми. У взрослых дисбиотическис сдвиги чаще (62,5%) ограничивались только снижением количества облигатной микрофлоры. У двух больных (25%) были выявлены в повышенном количестве условно-патогенные микроорганизмы (S. aureus и

С. albicans). Наиболее выраженные изменения наблюдали у детей с диффузной формой АД. В этой группе число больных с повышением количества условно-патогенной флоры составляло более половины (76,47%), причем 61,54% из них приходилось на детей раннего возраста. Перечень выявленных в повышенном количестве условно-патогенных микроорганизмов включал: S. aureus, С. albicans, Klebsiella oxytoca, Proleus mirabilis, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii. Наиболее часто выделяли S. aureus: его определяли у 84,6% больных с выявленными условно-патогенными микроорганизмами. У 46% выделяли в повышенном количестве по 2 вида, у 15% - по 3 вида,а у остальных 39% - по одному виду условно-патогенных микроорганизмов. Почти у всех больных повышение числа условно-патогенных микроорганизмов сопровождалось снижением количества облигатной микрофлоры. И только у 4 больных дисбактерноз был выражен исключительно в виде снижения количества облигатной микрофлоры.

В группе больных с ограниченной формой АД повышение количества условно-патогенной микрофлоры отмечали у 50% больных, а у 42,3% наблюдали только снижение количества облигатной микрофлоры. Видовой состав микроорганизмов также несколько отличался от такового группы больных с диффузной формой АД. Кроме вышеперечисленных микроорганизмов, у больных с ограниченной формой АД обнаруживали Staphylococcus epidemiidis, Enterococcus faecalis и гемолнзирующие кишечные палочки. В отличие от больных с диффузной формой АД у больных этой ipynin.i бактерии родов Citrobacter и Enterobacter выявлены не были, а также не отмечено преобладания среди условно-патогенных микроорганизмов S. aureus, который обнаружен только у 7,6% больных. У больных данной группы чаще можно было отметить повышение количества эшерихий, в том числе с гемолитическими свойствами (46,1%). Кроме того, в этой группе повышение количества условно-патогенных микроорганизмов в кишечнике встречалось с одинаковой частотой как у

детей раннего возраста, так и у старших детей (40% и 46,6%, соответственно). У 46% детей дисбактерноз был обусловлен персистированнем одного вида , у 38% - двух видов н только у 7,7% - трех видов условно-патогенных микроорганизмов, выделенных в повышенном количестве.

Таким образом, у детей с ограниченной формой АД степень дисбиотическпх нарушений была несколько меньшей, чем у детей с диффузной формой АД.

Тем не менее статистический анализ не выявил достоверной связи между степенью активности кожного воспалительного процесса при АД и выраженностью и характером дисбиотических сдвигов (х2 = 0,23; р > 0,05).

В группе больных СД дисбактериоз, выражающийся в повышении количества условно-патогенной микрофлоры, выявлен у 50% больных, а снижение количества облигатной микрофлоры обнаружено у 30% детей. Часто повышение числа условно-патогенны;' микроорганизмов сопровождалось снижением количества облигатной микрофлоры (43,75%). Кроме тех условно-патогенных микроорганизмов, которые были выявлены у больных АД, у детей с СД обнаруживали: Staphylococcus saprophyticus, Enterobacter aerogenes, бактерии рода Clostridium; при этом условно-патогенные микроорганизмы преимущественно выделяли от детей раннего возраста. У двух больных этой группы выявлены представители патогенной микрофлоры: у одного больного - сальмонеллы, у другого -листерии. Таким образом, видовой состав микроорганизмов у больных СД был более разнообразным, чем в двух предыдущих группах. Выявить доминирование каких-либо представителен условно-рятогенных микроорганизмов в этой группе не удалось. У 60% больных выявлено по одному виду, у 30% - по два и у 10% - по три вида выделенных в повышенных количествах условно-патогеиных микроорганизмов.

При дисперсионном анализе установлена высокая сила влияния выраженности дисбиотическнх сдвигов на активность кожного воспалительного процесса у больных с СД (Ф = 29,84; р < 0,001).

Из 10 обследованных лиц контрольной группы у одного был выявлен в повышенном количестве S. saprophylicus и у одного - снижение количества облигатной микрофлоры.

Таким образом, результаты нашего исследования микрофлоры кишечника у больных с АД и СД не показали существенных различий ни в частоте , ни в степени выраженности дпсбиотнческих сдвигов при этих заболеваниях атонической и неатопическон природы. Только при СД установлена достоверная зависимость между степенью поражения кожных покровов и характером и выраженностью дисбактериоза, что позволяет его рассматривать как один из этиологических факторов при этом заболевании.

Отсутствие такой зависимости при АД подвергает сомнению выдвинутое ранее другими авторами (Коваленко Г.Б., 1987; Дорофейчук В.Г., 1991; Куваева И.Б., 1991) положение о том, что дисбактериоз способствует формированию атопических реакций. Однако высокая частота выявления S. aureus в микрофлоре кишечника детей с диффузной формой АД позволяет предположить особое значение этого микроорганизма в развитии заболевания.

Для уточнения его роли, а также других микроорганизмов, в том числе, энтсробактерпй в патогенезе АД мы провели иммуноферментный анализ сывороток больных всех четырех групп па выявление IgE-AT к антигенам S. aureus (штамм Wood 46), S. epidermidis, С. albicans,. E.coli.Strepiococcus faecalis, P. mirabilis, бактериям рода Klebsiella. Результаты представлены в таблице 2.

Как пндно из таблицы, IgE-AT к антигенам энтеробактерии и других микроорганизмов (за исключением S. aureus и С. albicans) выявлены только у детей с ограниченной формой АД и с СД, однако частота

выявления этих AT и их уровень практически не отличались от таковых у лиц контрольной группы, что дает основание не связывать поражение кожи с их наличием. Обращает на себя внимание, что у всех больных АД с высокой частотой (р<0,05; р<0,01) обнаружены IgE-AT к антигенам S.aureus, а у взрослых больных с диффузной формой АД - к С.albicans. Эти данные соотносятся с данными, полученными M. Berger и II. Charles (1980), которые у больных с синдромом гиперпродукцни IgE с большой частотой выявляли IgE-AT к этим же антигенам.

Таблица 2.

Выявление IgE-антнтел к бактериальным антигенам в сыворотках

обследованных больных

Группы больных Число больных % S.aureus выявления Ig! С. albicans AT к антигенам Э|п еробактернн и др.

Диффузная форма АД (взрослые) 8 50 87,5 0

Диффузная форма АД (дети) 17 80 25 0

Ограниченная ф. АД (дети) 24 50 37,5 25 (S.faecalis, S.epider-midis, E.coli, Klebsiella SPP-)

СД (дети) 20 10 10 15 (Klebsiella spp., S.faecalis )

Контрольная гр. 10 10 5 20 (Klebsiella spp.)

Степень сенсибилизации к антигенам золотистого стафилококка в целом была ниже (1 и 2 классы ИФА), чем к антигенам С. albicans. Хотя наибольшая частота выявления противостафилококковых IgE-AT была в группе детей с диффузной формой АД, степень сенсибилизации этих детей так же, как детей с ограниченной формой АД, была ниже, чем взрослых: IgE -AT 2 класса ИФА обнаружены у взрослых в 75% случаев, а у детей - в 25% и 14,3% случаев соответственно (р<0,05). При оценке влияния уровня сенсибилизации к антигенам золотистого стафилококка на тяжесть заболевания методом дисперсионного анализа мы не получили положительных результатов (Ф=1,66; р>0,05). В ipyniie больных СД ни у

кого не было выявлено сенсибилизации к стафилококковым антигенам выше 1 класса ИФА.

Несколько иная картина наблюдалась в отношении частоты и степени сенсибилизации к антигенам С. albicans. Больше всего mm с выявленными IgE-А'Г было в группе взрослых больных АД (87,5%). Из них у 71,43% больных уровень IgE-AT соответствовал 2 классу ИФЛ и выше. Частота выявления противокандндозпых IgE-AT у детей как с диффузной, так и с ограниченной формой АД не превышала существенно таковую у детей с СД. Только у двух детей с диффузной формой АД уровень IgE-AT достигал 3 и 4 класса ИФА, у других он так же, как у детей с ограниченной формой АД, не превышал 2 класс ИФА, что не позволило установить влияния степени сенсибилизации к кандндозным антигенам на тяжесть АД у детей (Ф=0,65; р>0,05).

Таким образом, приведенные выше результаты свидетельствуют, что течение АД сопровождается развитием сенсибилизации к антигенам золотистого стафилококка, однако степень ее не влияет на тяжесть заболевания, а скорее связана с его длительностью.

Кроме того, даже при диффузной форме АД у детей с высокой частотой персистирования S. aureus в кишечнике выявление сенсибилизации к данному микроорганизму не коррелирует с этим параметром дисбактериоза (р>0,05). Независимо от характера дисбактериоза у взрослых при диффузной форме АД формируется IgE-отпет к антигенам С. albicans , при этом степень сенсибилтации у них существенно выше, чем у детей с диффузной формой (р < 0,05). Возможно, кандидозная сенсибилизация при АД является показателем более длительного и неблагоприятного течения.

Учитывая установленное нами отсутствие связи выявленной сенсибилизации к антигенам S. aureus и С. albicans с проявлениями дисбактериоза, мы провели прицельное изучение контаминации кожных

покровов больных всех групп стафилококками и дрожжеподобпымн грибами.

Средняя степень контаминации золотистым стафилококком пораженных участков кожи у взрослых больных с диффузной формой АД составила 527 ± 157 КОЕ, а у детей - 630 ± 73 КОЕ. При этом среднее количество высеваемых колонии золотистого стафилококка и у взрослых, и у детей колебалось от 130 до 1000 КОЕ. Заселенность золотистым стафилококком кожи детей с ограниченной формой АД в среднем составила 207 ± 66 КОЕ. У отдельных больных средняя численность колебалась от 2 до 500 колоний. В отличие от больных АД, заселенность золотистым стафилококком пораженных участков кожи больных СД была ниже и составила 58 ± 16 КОЕ. Существенные отличия в степени контаминации этим микроорганизмом установлены между группами больных с диффузной формой АД и группой больных СД, а также между группами детей с диффузной и ограниченной формами АД (р<0,05).

Коагулазоотрицательные стафилококки у больных с диффузной формой АД выявлены только в трех случаях, причем у двух больных они находились в ассоциации с золотистым стафилококком при отсутствии сплошного роста последнего. У третьего больного количество колоний коагулазоотрицательных стафилококков превьнлало 500 КОЕ. У детей с ограниченной формой АД колонизация коагулазоотрицательнымп видами в среднем по группе составила 178 ± 53. У отдельных больных их численность колебалась от 2 до 600 колоний. В 5 случаях наблюдали ассоциацию коагулазоотрицательных с коагулазоположптельиыми стафилококками без преобладания каких-либо из них. Средняя заселенность коагулазоотрицательнымп стафилококками кожи больных СД составила 22 ± 6 КОЕ, что не отличало эту группу от здоровых.

Характеристика штаммов стафилококков, выделенных от обследованных лиц, представлена в таблице 3.

Как видно, подавляющее большинство коагулазоположительных и коагулазоотрипательных штаммов стафилококков, выделенных как от больных АД, так и СД, обладало гемолитической активностью, выявляемой на агаре с кровыо человека. У больных АД гемолитической активностью обладали 97,22% коагулазоположительных и 93,22% коагулазоотрипательных штаммов стафилококков; у больных СД - 93,33% и 92,5%, соответственно. Негемолитические штаммы коагулазоотрипательных стафилококков чаше выделяли от лиц, не страдающих дерматитами (27,78%).

Таблица 3.

Количественная и качественная характеристика выделенных штаммов стафилококков.

Группы больных Число больных Число 1 Коагулазоиоложит. гемолиз. гемолиз + 1 лгаммов Коагулазоотрицаг. гемолиз I гемолиз + 1

Диффузная форма АД (взрослые) 8 15 15 0 8 8 0

Диффузная форма АД (дети) 17 35 35 0 6 6 0

Ограниченная форма (дети) 22 20 22 2 41 45 4

Себоррейный дерматит (дети) 20 14 15 1 37 40 3

Контрольная группа 20 4 4 0 26 36 10

Частота высеваемостн коагулазоположнтельного стафилококка (S.aureus) у детей с диффузной формой АД составила 94,1% и существенно была выше (р<0,001), чем у детей с ограниченной формой АД (40%) и у детей с СД (30%). У взрослых она составила 75% и с достоверностью 95% превышала таковую у больных с СД. Противоположная картина наблюдалась п отношении частоты высева коагулазоотрипательных стафилококков: наибольшей она была в группе больных с ограниченной формой АД и у детей с СД (81,8% и 80%, соответственно), в то время как у

больных с диффузной формой АД она составила 37,5% у взрослых и 11,7% - у детей.

Таким образом, полученные нами результаты не только подтвердили отмеченную ранее другими исследователями высокую контамппацпю кожп больных /Vi золотистым стафилококком (R. Lever, R.Hadley, 1980; J. Ring, 1992; H.M.Goodyear, 1993), но и установили, что она наиболее характерна для тяжелой формы АД.

Нще одним свидетельством этого служат полученные нами данные о прямой зависимости между степенью контаминации кожп золотистым стафилококком и уровнем общего IgE в сыворотке, обычно более высоком при тяжелой форме АД. Так, у больных АД с концентрацией общего IgE выше 1000 кЕ/1 средняя степень контаминации этим микроорганизмом составила 510 ± 94 КОЕ и существенно отличалась от таковой (156 ± 47 колоний) у больных с более низким уровнем IgE (р < 0,01). Тетрахорический показатель связи между условно высокой степенью контаминации (>300 КОЕ) и уровнем общего IgE выше 1000 кЕ/1 оказался, в свою очередь, высоко достоверным (х2=7,1; р < 0,01).

Кроме того, мы обнаружили, что у всех детей раннего возраста с АД при обширном поражении кожных покровов без определенной локализации высокая контаминация золотистым стафилококком является отличительным признаком от детей с СД с таким же поражением кожи. Так, золотистый стафилококк высеян с кожи детей раннего возраста с АД в 100%> случаев и только у двух детей такого же возраста с СД; а средняя уровня контаминации у первых существенно превышала таковую у вторых: 718 ± 87,8 КОЕ против 17 ± 12,3 (t = 7,9; р < 0,001). Мы полагаем, что выявленная нами закономерность может быть использована в практике при дифференциальной диагностике АД и СД у детей раннего возраста, учитывая легкость и безболезненность проведения такого анализа.

При детальном анализе выделенных штаммов стафилококков с помощью системы ID STAPH 32 были выявлены следующие виды коагулазоотрицательпых стафилококков: S. hominis I и 2, S. epidermidis 1 и 2, S. capitis, S. saprophytics, S. haernolyticus, S. cofmii, S. kloosii, S. simulans, S.wameri. Такие виды как S. epidermidis 1 и 2, S. hominis 1 и 2, S. capitis, S.haernolyticus, S. warnen обнаруживали как v больных АД, так и СД. Среди всех исследованных штаммов S. saprophytics был выявлен только в двух случаях у больных АД. Остальные виды выявляли только при СД. При АД с наибольшей частотой обнаруживали S. hominis 1 и 2. При этом в образцах, содержащих 99,5% и более S. aureus, в ассоциации с ним выявляли только S. hominis 2. Насколько нам известно, об этом факте нет упоминаний в литературе.

Носителъство золотистого стафилококка у здоровых лиц, по нашим данным, не превышало 10%. Коагулазоотрицательные стафилококки высевали в количестве до 30 КОЕ.

При контактном посеве с игрушек, мебели, проб воздуха в квартирах и при обследовании членов 10 семей, в которых были дети с наиболее тяжелым течением АД, сопровождающимся высокой контаминацией кожи золотистым стафилококком, не выявлено значительной колонизации. По-видимому, высокая контаминация кожных покровов детей с АД определяется исключительно эндогенными факторами организма больного. Этот вывод потвержден при взятии проб с пораженных участков кожи у 10 больных АД до и после мытья под проточной водой с мылом. Непосредственно после процедуры наблюдали во всех случаях уменьшение числа колоний на 10 - 30%, но спустя 30 - 40 минут число колоний увеличивалось до исходного уровня, а иногда превышало его.

Проведенное нами далее микроскопическое изучение соскобов с кожи для выявления клеток дрожжеподобных грибов рода Candida обнаружило их у всех обследованных больных. У взрослых и детей с

диффузной формой АД в 87,5% и 77,78% случаев, соответственно, количество их колебалось от 50 до 300 в поле зрения. Напротив, у детей с ограниченной формой АД в большинстве случаев (88.89%) выявили небольшое количество клеток : от единичных до 50 в ноле зрения. У детей с СД, в основном, определяли единичные клетки i-рнба и только у 22,2% насчитывали от 10 до 50 клеток. У здоровых лиц в 20" о случаев находили единичные клетки дрожжеподобных грибов рода Candida.

Дисперсионный анализ обнаружил существенное влияние колонизации кожных покровов S. aureus и дрожжеподобнымн грибами на тяжесть АД (Ф=17,25; р < 0,001 и Ф=8,6; р < 0,01, соответственно). При этом высокая контаминация кожи указанными микроорганизмами при диффузной форме АД коррелирует с выявлением сенсибилизации к антигенам S. aureus и C.albicans, обнаруженной методом иммуноферментного анализа сывороток (х2 = 4,2 и х2 = 5,3, соответственно; р < 0,05).

Совокупность результатов сравнительного изучения микрофлоры кожи и кишечника, иммунологических и аллергологических показателей у больных с АД и СД позволяют нам высказать следующие суждения о роли условно-патогенных микроорганизмов в запуске атонических реакций и развитии кожного воспалительного процесса при АД.

Поскольку дисбиотические сдвиги в микрофлоре кишечника одинаково характерны для больных обеих сравниваемых нозологических групп и только при СД обнаружена достоверная зависимость между степенью поражения кожных покровов и характером п степенью дисбактсриоза, мы полагаем, что последний чс играет ведущую роль в запуске атонических реакций кожи. В пользу этого суждения говорит и установленное нами отсутствие достоверной связи между персистированисм S. aureus в кишечнике детей с диффузной формой АД и выявлением сенсибилизации к нему, определяемой наличием IgK-антнтел.

Вместе с тем, как нам удалось показать, выявление последних коррелирует с высокой контаминацией кожи больных АД S. aureus, которую отмечают и другие исследователи (J.S.Abramson et al., 1982; D.Abeck, T.Ruzicka, 1991; J.Ring et al., 1992). Способность S. aureus колонизировать кожу связывают с наличием активных адгезинов в составе его клеточной стенки (тейхоевая кислота, протеин А), рецептором для которых являются экстрацеллюляриые матричные белки фнбронсктин и ламннин (J.D.Lopes et al., 1985; D.J.Bibel et al., 1983; R.R.Roth, W.D.James, 1989). Однако ни при СД, по нашим данным, ни при псориазе и других хронически протекающих воспалительных заболеваниях кожи, по данным G.W.Cole и N.L.Silberberg (1986), высокая контаминация кожи этим микроорганизмом не обнаружена. Более того, ранее установлено, что у больных АД и неповрежденные кожные покровы в большой степени колонизированы S. aureus (J.L.Leyden et al., 19S4; j.Ring et al., 1992) и что воспалительную реакцию таких участков кожи у больных АД можно вызвать при аппликации соответствующих (клещевых или пыльцевых) аллергенов (A.D.Adinoff et al., 1988; S.Reitamo et al., 1986; J. Ring et al., 1989, 1991). Наши результаты показали, что уровень IgE-AT к S.aureus у больных АД всегда значительно ниже, чем уровень IgE-ответа на неинфекцнонные аллергены. Очевидно, в связи с изложенным, S. aureus не может первично инициировать кожный воспалительный процесс при АД.

Однако установленная памп прямая корреляционная связь между степенью контаминации кожи золотистым стафилококком, уровнем общего IgE и тяжестью кожного воспалительного процесса при АД свидетельствует о важной роли этого микроорганизма в патогенезе заболевания. По-видимому, роль эта обеспечивается активностью суперантигенов, содержащихся в энтсротоксинах S. aureus. В экспериментах in vitro показано, что суперантигены золотистого стафилококка (эптеротоксин А и токсин синдрома токсического шока) стимулируют В-клеткн к продукции как неспецифических, так и

специфических IgE и IgGl через активацию Т-хелперов, которая сопровождается индукцией цигокннов (IL-2, IL-4, IFNy). При этом суперантнгены в присутствии субоптимальных доз IL-4 обеспечивают не только синтез IgE, но и устойчивость его к тормозящему действию IFN-y (D. Armerding et al., 1993). Повышенный синтез IgH стимулирует каскад цитокиново-эффекторных взаимодействий, ответственных за аллергическое воспаление. Таким образом, S. aureus может способствовать развитию местного воспалительного ответа в коже через антиген-специфический и антиген-неспецифический пути, усиливая его и утяжеляя клиническую картину заболевания.

Обнаружение нами более высокой контаминации кожи дрожжеподобпыми грибами у больных с диффузной формой АД, коррелирующей с выявлением сенсибилизации к С. albicans у взрослых, на наш взгляд, может быть связано с длительностью кожного воспалительного процесса, но для уточнения роли этого феномена необходимы дальнейшие исследования.

ВЫВОДЫ

1. Характерной особенностью дисбактериоза кишечника при АД является высокая частота обнаружения S. aureus у детей с диффузной формой заболевания. Выраженность и характер дисбпотнческнх сдвигов при АД не влияют на тяжесть кожнох'о воспалительного процесса.

2. Течение АД сопровождается выявлением lgH-антител к антигенам S. aureus, уровень которых не влияет на тяжесть заболевания, не коррелирует с высоким иерснстнрованием S. aureus в кишечнике, а т акже не достигает уровня IgE-антител к неинфекцнонпым (пищевые, бытовые и Iилльцевые) аллергенам.

3. Независимо от характера дисбактериоза у взрослых больных диффузной формой АД формируется высокий IgE-ответ к антигену C.albicans.

4. Частота высева и степень контаминации кожиых покровов больных АД золотистым стафилококком существенно выше, чем у больных и здоровых без признаков атонии. Высокая контаминация кожи S. aureus коррелирует с тяжестью АД, высоким уровнем общего IgE (р < 0,001; р < 0,01) и выявлением IgE-антител к антигенам S. aureus (р < 0,01).

5. На коже больных АД выявлено 9 видов коагулазоотрицательных стафилококков, частота высева которых выше при ограниченной форме заболевания. При диффузной форме установлена ассоциация коагулазоотрицательного S. hominis 2 с S. aureus при подавляющем росте последнего.

6. У детей раннего возраста (до 3 лет) при обширном поражении кожи без определенной локализации обнаружение высокой контаминации S. aureus является отличительным признаком, позволяющим при недостатке других данных подтвердить атопический характер кожного воспалительного процесса.

7. Уровень контаминации кожи дрожжеподобными грибами существенно выще при диффузной форме АД и коррелирует у взрослых с выявлением сенсибилизации к антигену С. albicans.

8. Совокупность полученных результатов сравнительного изучения микрофлоры кожи и кишечника у больных дерматитами атопического и неатопического генеза свидетельствует о том, что из представителей условно-патогенных микроорганизмов наибольшее значение в патогенезе АД имеют S. aureus и С. albicans, роль которых, по-видимому, заключается в поддержании и усилении тяжести кожного воспалительного процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ II О ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А.Е.Максимова, М.А.Мокроносова, С.А.Сходова, А.П.Батуро, Л.И.Краснопрошнна. Изучение взаимосвязи микрофлоры и иммунитета у больных АД. // В кн.: Актуальные проблемы практической аллергологии и клинической иммунологии. Тезисы докл. 1 Симпозиума Межрегиональной Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (МААКИ). - 1995. - с.4Э.

2. М.А.Мокроносова, А.Е.Максимова. Сравнительный анализ биоценоза ВДГ1 у больных респираторным аллергозом атопнческого генеза и хроническими заболеваниями респираторного тракта. //Тезисы докл. 5 Национального Кошресса но болезням органов дыхания. - Москва. - 1995. - Abstr. 86.

3. А.Е.Максимова, М.А.Мокроносова, А.П.Батуро. Наличие S.aureus и S.epidermidis на коже больных атопическим и себоррейным дерматитами. //Ж.мшфобиологин. - 1995. - № 6. - с. 17-18.

4. М.А.Мокроносова, А.Е.Максимова, А.П.Батуро. Значение колонизации кожи S. aureus для дифференциальной диагностики себоррейного и атопнческого дерматитов. //Веспшк дерматологии и венерологии (принята к печати).

ВНИЭРХ. Зак. 224. Тир. 100