Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Особенности метаболизма и рецепции эстрогенов при гиперпластических процессах и раке эндометрия

На правах рукописи

□ОЗОБВ189

БОЧКАРЕВА НАТАЛЬЯ ВАЛЕРЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА И РЕЦЕПЦИИ ЭСТРОГЕНОВ ПРИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ И РАКЕ ЭНДОМЕТРИЯ

14.00.14 - онкология 14.00 16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск-2007

Работа выполнена в ГУ НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Коломиец Лариса Александровна Кондакова Ирина Викторовна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

доктор биологических наук, профессор

Тузиков Сергей Александрович

Серебров Владимир Юрьевич

Гуляева Людмила Федоровна

Ведущая организация ФГУ Российский Онкологический Научный Центр им Н Н Блохина, г Москва

Защита состоится _ 2007 г в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 001 032 01 при НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН (634009, Россия, г Томск, пер Кооперативный, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН

Автореферат разослан_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, '

доктор медицинских наук, Фролова И Г

С''

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изучение различных аспектов патогенеза предрака и рака эндометрия (РЭ) является одной из актуальных задач онкошнекологии и обусловлено, прежде всего, неуклонным ростом заболеваемости этой патотогии В России за последние 20 лет заболеваемость РЭ увеличилась в 2 раза и составляет 12,6 случая на 100 тыс населения [Чиссов В И, 2002] За последнее десятилетие в России заболеваемость гиперпластическими процессами эндометрия в репродуктивном и постменопаузальном возрасте не имеет тенденции к снижению, а в перименопаузе - значительно увеличилась [Савельева Г М с соавт, 1998, Чернуха Г Е, 1999, Каппушева Л М с соавт , 2005,]

Проблема патогенеза гиперпластических процессов и РЭ в течение многих лет ассоциируется с развитием «эстрогенной теории» [Берштейн Л М, 2000, Gulyaeva L F et al, 2006] Однако постоянно появляющиеся новые данные, касающиеся вопросов синтеза эстрогенов, их транспорта, метаболизма и рецепции, заставляют считать, что данная проблема еще далека от своего разрешения Особую актуальность представляют комплексные исследования по изучению роли рецепции и метаболизма эстрогенов в патогенезе гиперпластических процессов и РЭ, а также определению клинического и прогностического значения показателей, связанных с рецепцией и метаболизмом эстрогенов

Многочисленные исследования показали, что эстрогены в большинстве случаев необходимы для возникновения гиперпластических процессов эндометрия, а также для инициации и поддержания роста злокачественных опухолей эндометрия [Гилязутдинова 3III, 1998, Берштейн J1M, 2000, Вихляева Е М, 2000, Савицкий ГА с соавт , 2000,Бохман Я В, 2002, Bamberger AM et al, 1999] По отношению к гиперпластическим процессам и РЭ в литературе обсуждается в основном пролиферативный эффект эстрогенов [Вихляева Е М , 2000, Артымук Н В с соавт, 2004, Emos G. et al, 2000] Вместе с тем доказан прямой генотоксический эффект метаболитов эстрогенов [Jan ST et al, 1998, Chakravarti D et al, 2001, Cavalieri EL et al, 2002]

Особенности овариального и экстрагонадного метаболизма и рецепции женских половых гормонов в тканях-мишенях (эндометрий, миометрий) при участии ферментов метаболизма эстрогенов (ароматазы, стероидсульфатазы, эстрогенгидроксилаз, катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) и глутатион-S-трансферазы (ГТ)), как предполагается, определяют возможность реализации в эндометрии как промоторного, так и генотоксического вариантов гормонального канцерогенеза Поэтому, является актуальным изучение эстрогенного профиля сыворотки крови и уровня локальной продукции половых стероидов у больных с гиперпластическим процессами и РЭ, а также их анализ во взаимосвязи с активностью ферментов метаболизма эстрогенов

В настоящее время канцерогенез рассматривается как многоступечатый процесс накопления различных генетических повреждений, приводящих к нарушениям регуляции клеточного цикла, апоптоза, утрате способности к

полной дифференшфовьс, шгеазивному росту и метастазированчю тесно связанных с неоангиогене?ом [Лихтенштейн А В , 1498. Фильченков А А , 19°8 Белушкина НН с соавт 200! Лушников ЕФ, 2001, Копнин БП 2002, Lundenberg AS et al, 1999] Поэтому особую актуальность представляют исследования, посвященные изучению активности ферментов мегаболизма эстрогенов во взаимосвязи с экспрессией белков - регуляторов клеточною цикла, апоптоза и неоангиогененеза в малигнизированном эндометрии для понимания их роли в пато: енезе РЭ

Значительный интерес вызывают исследования, в которых оценивается влияние ингибиторов ароматазы на опухолевый рост В исследованиях in vitro выявлен антипролиферативный эффект ингибиторов ароматазы в отношении злокачественных опухолей эндометрия и яичников [Yamamoto Т., 1990, Sasano Н et al, 19991 Клинические исследования по использованию ингибиторов ароматазы в комплексном лечении больных РЭ единичны, что не позволяет сделать корректные выводы об их эффективности [Rose Р G et al, 2000, Mo BY et al, 2004, Berstein L M et al, 2005] Однако являются перспективными дальнейшие клинические исследования по изучению эффективности современных ингибиторов ароматазы в лечении РЭ с учетом данных по активности этого фермента в тканях опухолей

Вторичная профилактика РЭ является актуальным направлением в снижении заболеваемости и смертности от РЭ Перспективным направлением в решении этой проблемы является объективное формирование групп повышенного онкологического риска, прежде всего, среди больных с различными гиперпластическими процессами эндометрия [Чернуха ГЕ , 1999, Бохман Я В , 2002, Чернышева А Л., 2002, Артымук Н В с соавт, 2004, Ашрафян Л А с соавт, 2004, Берштейн Л М , 2004, Маликова Л В , 2005,] Гипернластические процессы и РЭ в репродуктивном возрасте традиционно ассоциируются с нарушением овуляции, хронической гиперэстрогенемией, бесплодием, миомой матки, генитальным эндометриозом, часто с гиперандрогенемией в сочетании с ожирением и гиперинсулинемией [Берштейн Л М , 2000, 2004, Бахидзе Е В с соавт, 2002, Бохман Я В 2002, Чулкова О В , 2003] Вопросы патогенеза гиперпластических процессов и РЭ в перименопаузе менее изучены В постменопаузе развитие патологии эндометрия часто связано с усилением экстрагонадного синтеза эстрогенов в периферических тканях и тканях-мишенях [Берштейн Л М, 2004] Предполагаемая роль ферментов метаболизма эстрогенов в развитии гиперпластических процессов и РЭ в репродуктивном и перименопаузальном периоде до настоящего времени не определена, хотя в ряде исследований подчеркивается значимость состояния менструальной функции для интерпретации данных по активности этих ферментов а также данных по образованию основных гидроксилированных эстрогенных метаболитов [Xu X et al, 1999, Tworoger S et al, 2004].

Недостаточно изученной остается роль половых гормонов, их рецепторов и ферментов метаболизма эстрогенов в прогнозе РЭ Традиционно в качестве прогностических факторов при РЭ используют клинические и

морфологические критерии [Бокиьа Л И . 1998, Баринов В В , 1999, Захарцева ЛМ с соавт, 2001, Козаченко ВП, 2005, ВгИ .'М а а1, 2005] Однако многообразие форм и патогенетических вариантов РЭ заставляет искать новые биохимические и молекулярно-генетические факторы прогноза Высока прогностическая значимость наличия в опухолях ренеторов прогестерона (РН) [Самсонова Е А с соавт, 2004, Рикис1а К, 1998] Среди молекулярно-генетических маркеров обсуждается прогностическая значимость Вах, Вс1-2, р53, Кл67 и маркеров неоангиогенеза [ChIeng ОС е! а1, 1996, С1а1тотапо1ак| А й а1,2001, Р1его в с1 а1, 2001, \'ега1 А ^ а1, 2002, Озтапазао§1и М А е1 а1, 2005] Данные о прогностической значимости ферментов метаболизма эстрогенов немногочисленны Есть сведения о том, что экспрессия ароматазы в стромальных, но не эпителиальных клетках аденокарцином эндометрия позитивно коррелировала с запущенностью и плохим прогнозом [Бе£аша Т е1 а1,2005]

Высокая встречаемость гиперпластических процессов и РЭ в сочетании с миомой матки диктует необходимость изучения патогенетических особенностей этой сочетанной патологии [Вихляева Е М, 2000, Гаврилов А С с соавт, 2002, Мамедбекова Р Б , 2003, ЗШскн^кл Ъ е! а1, 2000, КоэЫуата М е! а1, 2001] В настоящее время не изучены уровень половых гормонов, рецепторов к ним, а также активность ферментов метаболизма эстрогенов в гиперплазированном и малигнизированном эндометрии и миоматозных узлах у больных с гиперплазией и РЭ в сочетании с миомой матки, а онкологические аспекты проблемы не акцентированы Сведения об уровне половых гормонах у данной категории больных немногочисленны и требуют детализации с учетом менопаузального статуса и морфологического состояния эндометрия [Савицкий ГА с соавт, 2000].

Все вышесказанное определяет актуальность исследования, которое позволило выявить участие рецепторов эстрогенов и прогестерона и ферментов метаболизма эстрогенов в патогенезе пролиферативных процессов эндометрия, оценке онкологического риска у больных с гиперштстическими процессами и и прогнозе течения РЭ

Цель и задачи исследования.

Целью настоящей работы явилось комплексное изучение роли рецепции и метаболизма эстрогенов в патогенезе гиперпластических процессов и РЭ, а также определение клинического и прогностического значения изучаемых показателей

Для достижения цели были поставлены следующие задачи

1 Оценить особенности гормонального фона, рецепции эстрогенов и прогестерона, а также уровень локальной продукции половых стероидов у больных с гиперпластическими процессами и РЭ

2 Изучить активность ферментов метаболизма эстрогенов во взаимосвязи с клинико-морфологическими, гормональными параметрами и уровнем рецепторов стероидных гормонов у больных исследованных групп

3 Оценить активность ферментов метаболизма эстрогенов во взаимосвязи с экспрессией про- и антиапоптотических белков и неоангиогепезом в опухолях эндометрия

4 Изучить прогностическую значимость гормональных параметров, рецепторов стероидных гормонов и ферментов метаболизма эстрогенов у больных РЭ

5 Разработать патогенетическое обоснование использования ингибиторов ароматазы в комплексном лечении резсктабельных форм РЭ

6 Изучить особенности гормонального статуса и метаболизма эстрогенов у больных с гиперпластическими процессами и РЭ в различные возрастные периоды

7 Создать математическую модель для оценки риска развития РЭ у больных с гиперпластическими процессами эндометрия с учетом возрастного периода и факторов, ассоциированных с рецепцией и метаболизмом эстрогенов

8 Изучить особенности рецепции и метаболизма эстрогенов у больных с гиперпластическими процессами и РЭ в сочетании с миомой и без миомы матки

9 Разработать новую схему метаболизма эстрогенов у больных с гиперпластическими процессами и РЭ в сочетании с миомой матки

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование рецепции и метаболизма эстрогенов у больных с гиперпластическими процессами и РЭ Исследован уровень рецепторов стероидных гормонов и активность ферментов метаболизма эстрогенов в эндометрии во взаимосвязи с уровнем половых гормонов в системном и локальном маточном кровотоке Выявлено что, активность ароматазы в гаперплазировашкш эндометрии коррелировала с уровнем РК, уровнем эстрадиола и глобулина, связывающего половые стероиды (ЗМЕЮ) в сыворотке крови, а активность ГТ - с БНВО Активность стероидсульфатазы в опухолях эндометрия коррелировала с уровнем рецепторов эстрогенов (ЕЯ) и эстрона в локальном маточном кровотоке, с уровнем эстрона и эстрадиола в сыворотке крови, активность КОМТ - с уровнем прогестерона в локальном маточном кровотоке, активность ГТ с уровнем прогестерона и БНВС в сыворотке крови

Впервые с помощью наиболее прогностически значимых клинических показателей, гормональных параметров, данных по рецепторному статусу и активности ферментов метаболизма эстрогенов разработана математическая модель в виде формулы для прогноза онкологического риска у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в различные возрастные периоды Получены новые данные о наличии взаимосвязи между экспрессий антиапоптотического белка Вс1-2, неоангиогенезом и активностью стероид сульфатазы в опухолях эндометрия Вне зависимости от наличия или отсутствия мутачтного р53 в Вс1-2-позитивных опухолях в 72,2% выявлялась высокоразвитая сеть кровеносных сосудов, а в Вс1-2-негативных опухолях в

75% - низкая плотность сосудов В Bcl-2-позитивнь-х опухолях активность стероидсульфатазы сыла значимо выше но сравнению с Bel 2-негативными опухолями В опухолях со слабым кровоснабжением активность стероидсульфатазы была статистически ниже по сравнению с опухолями с умеренным и высоким кровоснабжением

Впервые выявлено, что активность ароматазы и КОМТ в ткани рака эндометрия являются прогностически значимыми факторами для больных РЭ Высокая активность ферментов связана с низкой безрецидивной выживаемостью

Впервые показано, что больные с гиперпластическими процессами и РЭ в сочетании с миомой матки имеют особенности в метаболизме эстрогенов У больных с гиперпластическими процессами и РЭ с миомой матки доминирует ароматаза-зависимый путь синтеза эстрогенов в сочетании с высокой активностью ГТ в эндометрии, а у больных без миомы матки -стероидсульфатаза-зависимый путь в сочетании с низкой активностью ГТ Впервые представлена схема, характеризующая пути образования и основные эффекты эстрогенов и их гидроксилированных метаболитов у больных с гиперпластическими процессами и РЭ в сочетании с миомой матки

Теоретическая и практическая значимость.

Полученные результаты исследования позволяют расширить теоретические представления о роли рецепции и метаболизма эстрогенов при гиперпластических процессах и РЭ

Выявлены особенности метаболизма эстрогенов у больных с гиперпластическими процессами и РЭ в различные возрастные периоды Одним из значимых аспектов в патогенезе РЭ в репродуктивном возрасте и перименопаузе является повышение активности КОМ Г и суммарной эстрогенгидроксилазной активности в малигнизированном эндометрии по сравнению с нормальной тканью Выраженная гипопрогестеронемия и сниженный уровень SHBG являются значимыми в развитии РЭ у больных в перименопаузе У больных в постменопаузе в патогенезе РЭ играет значение повышение интенсивности как ароматаза-зависимого, так и стероидсульфатаза-зависимого пути локального синтеза эстрогенов

Полученные результаты формируют новые представления о механизмах синтеза и метаболизма эстрогенов у больных с гиперпластическими процессами и РЭ в сочетании с миомой матки с выявлением 4 основных источников синтеза эстрогенов (жировая ткань, миометрий, миоматозные узлы, эндометрий)

Разработанная математическая модель позволяет формировать группы повышенного онкологического риска среди больных с гиперпластическими процессами эндометрия в различные возрастные периоды Чувствительность разработанной модели в различные возрастные периоды составляет от 80 до 92%, специфичность — от 83 до 90%

С учетом выявленных ночых объективных гормонально-биохимических прогностических факторов возможно разработка индивидуального прогноза для больных РЭ и выбора индивидуальной тактики лечения

Патогенетически обоснован и апробирован новый комплексный метод лечения резектабельных форм РЭ с включением в схему адьювантной гормонотерапии ингибитором ароматазы анастразолом Сформулированы показания к применению разработанного метода лечения Оценка ею эффективности показала достоверное повышение двухлетней безрецидивнсй выживаемости по сравнению с контрольной группой при сохранении высокою уровня качества жизни

Положения, выносимые на защиту

1 При шперпластических процессах эндометрия активация синтеза эстрогенов в эндометрии не сопровождается повышением их биотрансформации и не связана с уровнем половых стероидов в локальном маточном кровотоке В злокачественных опухолях эндометрия усиленный синтез эстрогенов за счет повышения активности ароматазы сопровождается повышением активности ферментов II фазы биотрансформации - КОМТ и ГТ, и зависит от уровня половых стероидов в локальном маточном кровотоке

2 Активность ферментов метаболизма эстрогенов в опухолях эндометрия зависит от стадии опухолевого процесса и гистологического типа Уровень эстрадиола, активность в I [утр и о пух о л с в о й ароматазы и КОМТ являются прогностически значимыми факторами в отношении двухлетней безрецидивной выживаемости при РЭ

3 Использование прогностически наиболее значимых клинико-анамнестических показателей, гормональных параметров, данных по рецепторному статусу и активности ферментов метаболизма эстрогенов дает возможность определить риск развития РЭ у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в различные возрастные периоды

4 У больных с гиперпластическими процессами и РЭ в сочетании с миомой матки наблюдается активация ароматаза-зависичо1 о пути синтеза эстрогенов в эндометрии, миометрии и миоматозных узлах, которая сопровождается повышением активности ГТ У больных без миомы матки усиление синтеза эстрогенов просходит, главным образом, за счет активации стероидсульфатаза-зависимого пути синтеза эстрогенов и сопровождается снижением активности ГТ в эндометрии

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на всероссийской научно-практической конференции «Рак репродуктивных органов- профилактика, диагностика, лечение», Томск, 2002, на всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии», Барнаул, 2002, на всероссийской конференции «Новые

диагностические и лечебные технологии в онкологии», т0мск 2003, на всероссийской конференции «Актуальные проблемы лабораторной медицины^, Томск 2003, на X национальном Конгрессе «Человек и лекарство», Москва,

2003, на V Международном конгрессе молодых ученых «Науки о человеке», Томск 2004, на III Съезде онкологов СНГ, Минск, 2004, на всероссийской научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии», Томск, 2004, на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкогинекологии», Кемерово, 2004, на научно-практической конференции «Экстрагенитальная патология и репродуктивное здоровье женщин», Томск,

2004, H"1 international meeeting of the ESGO, Istanbul, 2005, на международном симпозиуме "Молекулярные механизмы регуляции функции клетки", Тюмень,

2005, на 9-ой Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», Ленинск-Кузнецкий, 2005, International meeting "Endocrine treatmeant, prévention of breast and gynaecological cancers", Brussels, 2006, на 10-ой Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», Ленинск-Кузнецкий, 2006

Публикации

Основные результаты диссертации опубликованы в 37 печатных работав, в том числе 13 статей в отечественных реферируемых журналах, 10 из которых -в рекомендованных ВАК изданиях Материалы исследования использованы при написании монографии «Клинико-морфо-биохимические аспекты гиперпластических процессов и рака эндометрия» (Коломиец Л А , Чернышова А Л , Крицкая H Г , Бочкарева H В, 2003)

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в учебном процессе для студентов и клинических ординаторов при изучении вопросов, посвященных патогенетическим аспектам и терапии гиперпластических процессов и РЭ, на кафедре акушерства и гинекологии ФУС СГМУ, а также внедрены в работу онкогинекологического отделения НИИ онкологии 'IНЦ СО РАМН и ГУ НИИ акушерства, гинекологии и перинатапогии ТНЦ СО РАМН для объективизации формирования групп повышенного онкологического риска по РЭ и уточнения прогноза у больных РЭ Получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение «Способ комплексного лечения резектабельных форм рака эндометрия» N2005130582 от 03 10 2005

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы Работа изложена на 251 странице и иллюстрирована 18 рисунками и 26 таблицами Библиография

включает 293 литерагурчых источника, из которых 122 отечествен ьгх и i 71 иносфанный

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было проведено комплексное обследование 307 женщин, обратившихся на консультативный прием и находившихся на стационарном лечении в гинекологическом отделении ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН и гинекологической клинике ГУ Родильного дома N4 г Томска В соответствии с Международной классификацией гинекологов-патологов морфологического состояния эндометрия, основанного на структурных и цитологических изменениях (ВОЗ, 1994) и Международной классификацией РЭ FIGO (ВОЗ, 1992) и TNM (ВОЗ, 1998) было сформировано 3 клинические группы

I группа - больные РЭ с НИ стадией заболевания (138 человек), средний возраст 55,9±1,08 лет В данной группе были выделены 2 подгруппы

Первую подгруппу составили 74 больных РЭ, у которых изучались особенности метаболизма и рецепции эстрогенов (55 больных этой подгруппы в зависимости от стадии заболевания получили хирургическое илч комбинированное лечение, включающее хирургический этап и послеоперационную дистанционную гамма терапию на область малого таза и зону регионарного лимфоопока (СОД 44-46 Гр). а 19 больных РЭ с 1В-И1 стадией заболевания получили комбинированное лечение с адьювантной гормонотерапией ингибитором ароматазы анастразолом в дозе 1 мг в день в течение б месяцев после проведения хирургического и лучевого этапов лечения) Вторую подгруппу составили 64 больных РЭ с IB-III стадией заболевания, получивших стандартное комбинированное лечение Данная подгруппа была сформирована для изучения эффективности разработанного метода комплексного лечения РЭ с адьювантной гормонотерапией ингибитором ароматазьг

II группа - 110 больных с гиперпластическими процессами эндометрия, средний возраст 47,9±0,66 лет

III группа - контрольная, куда вошли 59 пациенток, в том числе 18 больных с атрофией эндометрия без атипии и 41 пациентка без патологии эндометрия, средний возраст 50,0±1,20 лет

В соответствии с определением ВОЗ (1990г), дополненным Международным обществом по изучению менопаузы (1999г), в каждой из групп были выделены подгруппы больных репродуктивного, перименопаузального и постменопаузалыюго периодов [Utian W Н et al, 1999] Для количественной оценки степени ожирения рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) исходя из росто-весовых показателей [Вейн А М , 2000] Данные о дате оперативного вмешательства, сроках появлении рецидивов, метастазов или смерти от злокачественного новообразования получены из историй болезни, амбулаторных карт и данных канцеррегистра Томской области

Кровь для оценки концентрации половых стероидов в локальном маточном кровотоке забирали во время оперативного вмешательства из

матичной вены в области восходяшей ветви маточной артерии после мобилизации связочного аппарата матки и сосудистых нучков [Савицкий Г А с соавт, 2000] В сыворотке крови, взятой из локтевой вены и в сыворотке крови из локального маточного кровотока определяли уровень половых стероидных гормонов (эстрона, эстрадиола, прогестерона) и SHBG с использованием наборов для радиоиммунного и радиометрического анализа фирм "Immunotech" (Чехия), "DSL" (США) и "Orion" (Финляндия) Рассчитывали индекс свободных эстрогенов (ИСЭ) [Сметник В П с соавт, 1998]

Иммуногистохимическое исследование проводили пгроксидазно-антипероксидазным методом по традиционной методике Использовали антитела фирм "Dako" (рецепторы эстрогенов (ER) и прогестерона (PR), "Новокастра" (BcI-2, CD31, р53) и "BD Biosciences-Pharmingen" (Вах) Рецептор-положительными считали опухоли в которых выявлялось более 510% четко окрашенных ядер При постановке иммуногнстохимической реакции с антителами к Вс1-2 и Вах цитоплазматическое и мембранное окрашивание 20% и более опухолевых клеток принимали за положительную реакцию [Лукашина МИ с соавт, 2002] Опухоли считали положительными по экспрессии мутантного р53 при окрашивании более 25% ядер опухолевых клеток [Veral A et al, 2002] Оценка неоангиогенеза в опухолях проводилась путем подсчета количества микрососудов, окрашенных антителами CD31 Количество сосудов в опухоли менее 10 принимали за низкую плотность микрососудов, 10 и более - относили к умеренной и высокой плотности сосудов в опухоли

Активность ферментов метаболизма эстрогенов определяли в образцах нормального или патологически измененного эндометрия, миометрия и фрагментах миомы матки, которые забирали во время операций и хранили в жидком азоте до исследования Активность ароматазы оценивалась по образованию тялелой воды из меченного тритием в lß-положении андростендиона в описанной ранее модификации [Ларионов А А , 1997] Счет радиоактивности производили на тритиевом канале жидкостного сцинтилляционного счетчика MICROBETA (Perkin Elmer, США) Активность стероидсульфатазы оценивали радиометрическим методом [Barth A et al, 2000], активность КОМТ - радиометрическим методом по Zürcher G et all (1982) [Zürcher G et al, 1982], суммарную активность эстроген 2/4-гидроксилаз - радиоферментативным методом [Theron С N , 1986] Активность П определяли по образованию хромогенных коньюгатов глутатиона с 1-хлоро-2,4-динитробензолом (ХДНБ), региструемых спектрофотометрически [Ланкин ВЗ с соавт, 1981]

Для определения уровня ER и PR образцы эндометрия и фрагменты миомы матки гомогенизировали в жидком азоте до порошкообразного состояния Порошок экстрагировали 6-8-кратным объемом 10 mM Tris-HCI буфера с 1,5 тМ ЭДТА и 0,5 шМ дитиотрейтола, содержащего 10% глицерина (рН=7,4) Гомогенат центрифугировали 30 минут при 105000g и 4°С Цнтозоль использовали для определения FR и PR радиолигандньш методом [Бассалык Л С с соавт, 1987] Белок в пробах опредетячи по методу Lowry

Статистическая обработка результатов выполнена с использованием пакета прикладных программ S TATISTICA 6 0 Все результаты представлены в виде М±т, где М - среднее выборочное, ш - ошибка среднего После проверки характера распределения исследуемых выборок значимость различий между группами определяли с помощью критериев Стюдента, Млнна-Уитни и Фишера Различия считались значимыми при р<0,05 Рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г) При построении математической модели для оценки риска развития РЭ у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в различные возрастные периоды был применен метод мультиноминальной логистической регрессии (SPSS 115) На основании выбранной оптимальной совокупности признаков с уровнем значимости р<0,05 была определена регрессионная функция для оценки риска развития РЭ у больных с гиперпластическими процессами Оценка эффективности комбинированного лечения больных РЭ с адьювантной гормонотерапией ингибиторами ароматазы, включая двухлетнюю общую и безрецидивную выживаемость, проводилась с использованием метода Кагшана-Майера Достоверность различий оценена по лонк-ранговому критерию Прогностическая значимость признаков в отношении общей и безрецидивной выживаемости у больных РЭ оценена с использованием программы Survival Analysis, STATISTICA 6 0 Кривые кумулятивной выживаемости строились по методу Каплана-Майера Значимость различий в выживаемости между группами оценена по критерию Гехана-Вилкоксона

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности юрмоналыюю статуса и уровень половых стероидов в локальном кровотоке у больных с гиперпластическими процессами и РЭ. взаимосвязь с рецепцией половых стероидов в эндометрии.

При изучении гормонального статуса выявлено, что у больных с гиперпластическими процессами эндометрия уровень общего эстрадиола в локальном кровотоке был в 3 раза ниже по сравнению с ею уровнем в системном кровотоке, 0,14±0,07 и 0,53±0,06 нмоль/л, соответственно, (р<0,05) Кроме того, аналогичная менее выраженная зависимость выявлена и для эстрона Выявленный факт может свидетельствовать о повышенном локальном потреблении эстрогенов из кровотока гиперплазированным эндометрием У больных РЭ уровень эстрона в локальном кровотоке был несколько выше, чем в системном, а в контрольной группе уровень этого гормона в системном и локальном кровотоке был одинаков Такие особенности в эстрогенном гомеостазе при РЭ могут быть связаны с внутритканевым синтезом эстрогенов в тканях РЭ при участии ароматазы и стероидсульфатазы

У больных РЭ уровень эстрона в локальном кровотоке был статистически значимо выше по сравнению с больными с гиперпластическими процессами эндометрия Кроме того, ИСЭ у больных РЭ в локальном маточном кровотоке был более чем в 2 раза выше по сравнению с больными с гиперпластическимч процессами эндометрия и в контрольной группе, 2,05±0,65, 0,84±0,20 и

0,72^:0,15. соответственно, (р<0,05) Минимальный уровень SHBG выявлен в локальном маточном кровотоке у больных РЭ В тоже время в системном кровотоке у больных с гиигрпластическими процессами и РЭ не выявлено каких-либо различий в уровне половых гормонов и SHBG по сравнению с пациентками контрольной группы

Полученные результаты по гормональному стагусу у больных РЭ в значительной степени согласуются с основными потоженичми эстрогенной теории гормонального канцерогенеза [Ьерштейн JI М , 2000, Бохман Я В , 2002, Emos G et all, 2002] Так, у больных РЭ выявлена гиперэстрогенемия в локальном маточном кровотоке Полученные результаты не подтверждают значение системной гиперэстрогенемии в развитии гиперпластических процессов эндометрия Литературные данные также свидетельствуют о том, что в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия в значительной степени играет не столько избыточная пролиферация ткани-мишени под действием эстрогенов, сколько определенный дисбаланс r соотношении проапоптотических и антиапоптотических факторов, мозаичность распределения рецепторов стероидных гормонов в железах и с громе гипернлазированного эндометрия, наличие эндокринной и паракринной регуляции пролиферативных процессов в эндометрии [С мети и к В П с соавт , 1999,Сухих ГТ с соавт , 2002, 2005, ЛысенкоО.Н с соавт, 2004]

При анализе взаимосвязей уровня половых гормонов с их рецепцией в эндометрии было выявлено, что у больных с гиперпластическими процессами эндометрия уровень ER ассоциировлся с количество беременностей и абортов в анамнезе, а также с концентрацией SHBG в сыворотке Количество PR у этих больных коррелировало с концентрацией общего эстрадиола в сыворотке крови и с его свободной фракцией (ИСЭ) В опухолях эндометрия, как и при гиперпластических процессах эндометрия, выявлена корреляция между уровнем сывороточного эстрадиола и уровнем PR, а уровень ER был связан с концентрацией прогестерона и SHBG в сыворотке крови Полученные данные свидетельствуют о сходной регуляции количества PR в гиперплазированном и малигнизированном эндометрии

Взаимосвязь активности ферментов метаболизма эстрогенов с клинико-морфологическими параметрами, гормональным статусом и рецепторами стероидных гормонов у больных с гиперпластическими процессами и РЭ.

При анализе активности ферментов метаболизма эстрогенов во взаимосвязи с клиническими и морфологическими параметрами выявлено, что активность ароматазы в эндометрии у больных с гиперпластнческими процессами и РЭ была достоверно выше по сравнению с пациентками контрольной группы (табл 1) Полученные результаты свидетельствуют об определенных особенностях метаболизма эстрогенов у больных с гиперпластическими процессами и РЭ У больных с гиперпластическими процессами эндометрия интенсификация синтеза эстрогенов не влекла за собой повышение активности ферментов биотрансформации эстрогенов, а у больных

РЭ усиленный синтез эстрогенов в эндометрии сопровождался повышением активности ферментов !1 фазы биотрансформации

Таблица 1

Активность ферментов метаболизма эстрогенов в тканях гичернлазированного эндометрия и РЭ (М±т)

Ферменты Группы

ГПЭ РЭ Контроль

Ароматаза, фмоль 21,8±2,60* 19,5±2,23* 8,21 ±1,90

андростендиона/мг

белка в час

Стероид сульфатаза, 50,7±17,0 64,4±12,5 36,9±8,70

фмоль эстрон

сульфата/мг белка в час

2/4- 42,9±13,7 55,2±10,0 22,9±8,20

эстрогенгидроксилазная

активность, пмоль

метоксиэстрогенов/мг

белка в час

КОМ'Г, нмоль 131±22,0 379±82,0** 127±31,1

гваякола/мг белка в час

ГТ, мкмоль ХДНБ-

БН/мг белка в час 168±22,8*** 289±44,4 185±48,0

Примечание' ГПЭ - гиперпластические процессы эндометрия, * достоверность различий по сравнению с контролем, р<0,05, **- достоверность различий по сравнению с контролем и гиперплазированным эндометрием, р<0,05, *** - достоверность различий по сравнению с тканями РЭ (р<0,05)

Изучена активность ферментов метаболизма эстрогенов в эндометрии во взаимосвязи с ожирением, сахарным диабетом или нарушением толерантности к глюкозе, наличием доброкачественных опухолей и кистозных образований яичников, наличием артериальной гипертонии, патологии щитовидной железы, хронической венозной недостаточности вен нижних конечностей или малого таза, показателями менструальной и репродуктивной функции У больных с гиперпластическими процессами эндометрия корреляционные взаимосвязи изучаемых параметров не выявлены У больных РЭ проведенный однофакторный дисперсионный анализ показал, что наличие избыточной массы тела достоверно влияло на активность ГТ в опухоли (Р=б,75, р=0,048), наличие доброкачественных опухолей и кистозных образований яичников - на суммарную активность эстроген 2/4-гидроксилаз (Р=5,31, р=0,028) и активность ГТ (Р=6,75, р=0,012), а сопутствующая артериальная гипертония - на активность ГТ (Р=4,150, р~0,048) Полученные результаты, с одной стороны,

подтверждают данные литературы об отсутствии зависимости между активностью ароматазь: и показатеяями, отражающими состояние репродуктивной функции, ИМТ и экстрагенитальной патологией у больных РЭ [Берштейн Л М с соавт. 2003], с другой стороны - являются принципиально новыми, поскольку активность эсгрогенгидроксилаз и ГТ во взаимосвязи с данчыми клиническими параметрами у больных РЭ ранее не исследовалась

При анализе активности ферментов метаболизма эстрогенов в злокачественных опухолях во взаимосвязи со стадией заболевания выявлено, что для большинства ферментов характерна нелинейная зависимость данных показателей Исключение составила только ГТ, активность которой непрерывно нарастала при увеличении стадии заболевания (табл 2)

Таблица 2

Взаимосвязь стадии опухолевого процесса с активностью ферментов метаболизма эстрогенов в опухоли (М±ш)

Ферменты Стадия

Ca in situ I II III

Ароматаза, фмоль 22,0±4,40 14,9±2,35 26.5А6,20* 17,7±5,01

андростендиона/мг белка в час

Стероидсульфатаза, 24,1 ±7,87 78,1±27,0 83,1±18,3** 2 8,2± 12,3

фмоль эстрон сульфата/мг белка в час 2/4- 18,9±7,12 67,6±15,6 5 8,1 ±20,3 22,6±9,96

эстрогенгидроксилазная

активность, нмоль

метоксиэстрогенов/мг белка в час

КОМТ, нмоль 181±56,5 495±157 295±62,3 273±37,0

гваякола/мг белка в час

ГТ, мкмоль ХДНБ-

БН/мг белка в час 233±92,0 200±33,5 344±92,7 632±270***

Примечание * - значимость различий по сравнению с I стадией, ** -значимость различий по сравнению с 'Са in situ', р<0,05, *** - значимость различий по сравнению с 'Са in situ' и I стадией, р<0,05

При Са in situ активность всех ферментов, за исключением ароматазы, была невысока Максимальная активность ферментов, за исключением ГТ, выявлялась в опухолях эндометрия при 1-Й стадии опухолевого процесса При III стадии заболевания активность практически всех ферментов снижалась, за исключением ГТ, активность которой достигала максимума и коррелировала с глубиной инвазии опухоли в миометрий (г—0,305, р<0,05) Вероятно, метаболизм эстрогенов играет важную роль на ранних стадиях, когда

формируется новообразование с присущими ему биологическими характеристиками Исключение составляет ГТ, активность которой имеет важное значение на всех стадиях опухолевого роста, в том числе и в формировании инвазивного фенотипа

Выявлена зависимость между активностью эстрогенгидроксилаз, КОМТ и гистологическим типом опухолей В неэндометриоидньтх опухолях суммарная активность эстрогенгидроксилаз и КОМТ оказалась значительно выше, чем в эндометриоидныч карциномах В неэндометриоидных опухолях интенсивность гидроксилирования эстрогенов увеличена практически в 3 раза Более чем в 2 раза повышена активность КОМТ Хотя морфологические, некоторые молекулярно-генетические аспекты и клинические варианты течения неэндометриоидных опухолей эндометрия достаточно изучены, их биохимические особенности практически не исследованы [Горделадзе А С с соавт, 2002, Ульрих ЕА, 2004, Veral A et al, 2002, Zehavi S et al, 2003, Creasman W T et al, 2004] В представленной работе показано, что эти опухоли характеризуются значительной интенсификацией процессов образования катехогэстрогенов и их метилирования

Проведен анализ активности ферментов метаболизма эстрогенов б неизмененном, гиперплазированном и малшнизированном эндометрии во взаимосвязи с уровнем половых стероидов, SHBG и ИСЭ в системном и локальном маточном кровотоке В нормальном и атрофичном эндометрии активность стероид сульфатазы коррелировала с уровнем общего эстрадиола и его свободной фракцией в сыворотке крови, а активность ГТ - с уровнем SHBG При гиперпластических процессах эндометрия выявлены корреляционные взаимосвязи между активностью ароматазы и уровнем эстрадиола и SHBG в сыворотке крови У больных РЭ активность стероидсульфатазы и КОМ Г коррелировала с уровнем половых стероидов в локальном маточном кровотоке Так, активность стероидсульфатазы коррелировала с уровнем эстрона (г--0,595, р<0,05), а активность КОМТ - с уровнем прогестерона (г=-0,786, р<0,05) Кроме того, активность внутриопухолевой стероидсульфатазы коррелировала с уровнем эстрона н эстрадиола в сыворотке крови, а активность ГТ зависела от уровня прогестерона и SHBG в сыворотке крови У больных РЭ выявлена корреляционная зависимость между активностью стероидсульфатазы и ER в опухолевой ткани (г=0,369, р=0,048), а у больных с гиперпластическими процессами эндометрия активность ароматазы коррелировала с уровнем PR (г=-0,433, р<0,05) Полученные результаты по гормональной регуляции активности ферментов метаболизма эстрогенов в нормальном и патологически измененном эндометрии в основном созвучны данным литературы [Киселев В И с соавт, 2005, Kennedy J et al, 1991, Kojiama T et al , 1994, Zhu ВТ et al, 1998, Bao H et al, 2002, Reed M J et al 2005] Данные о наличии взаимосвязей между активностью внутриопухолевой стероидсульфатазы и уровнем общего эстрадиола в сыворотке крови, уровнем эстрона в системном и локальном маточном кровотоке, а также уровнем ER являются новыми

При анализе корреляций между активностью ферментов метаболизма эстрогенов и клннико-морфологическими параметрами выявлено, что активность ГТ в эндометрии в контрольной группе коррелировала с наличием артериальной гипертонии, а у больных РЭ - с целым рядом параметров с наличием ожирения, доброкачественных опухолей и кистозных образований яичников, артериальной гипертонии Выявлена зависимость между активностью ГТ и стадией заболевания, а также глубиной инвазии опухоли в миочетрий При анализе гормональных параметров выявлено, что активность ГТ во всех клинических группах коррелировала с уровнем БНВО в сыворотке крови, а у больных РЭ и с уровнем прогестерона Полученные данные свидетельствуют о весьма многообразной и сложной регуляции активности ГТ в эндометрии в норме и пролиферативных процессах эндометрия Вероятно, этот фермент регулирует разнообразные физиологические функции, в том числе, метаболизм эстрогенов [Рага§а А й а1, 1998, 7-.hu ВТ й а!, 1998, Оауапезап Р ег а1,2001]

Взаимосвязь между активностью ферментов метаболизма эстрогенов, апоптозом и неоангиогснезом в опухолях эндометрия

Для изучения взаимосвязи активности ферментов метаболизма эстрогенов с апоптозом и неоангиогенезом б опухолях эндометрия была исследована экспрессия белков, регулирующих индукцию апоптоза в клетках (Вах, Вс1-2, р53), ЕЯ и РК, а также плотность микрососудов При изучении иммуногистохимических характеристик опухолей эндометрия выявлена четкая тенденция к различной встречаемости маркера эндотелиальных клеток СЭ31 в Вс1-2-позитивных и Вс1-2-негативных опухолях эндометрия В Вс1-2-позитивных опухолях в 72,2% выявлялась высокоразвитая сеть кровеносных сосудов, в то время как в Вс1-2-негативных опухолях эндометрия в 75% -низкая плотность сосудов При изучении активности ферментов метаболизма эстрогенов в опухолях эндометрия было выявлено, что в Вс1-2-позитивных опухолях активность стероидсульфатазы была значимо выше по сравнению с Вс1-2-негативными опухолями (табл 3) При анализе экспрессии изучаемых маркеров в опухолях эндометрия с различной интенсивностью ангиогенеза выявлено, что в опухолях с низким уровнем ангиогенеза Вс1-2 экспрессировался несколько реже, чем в опухолях с умеренным и высоким уровнем ангиогенеза В опухолях эндометрия со слабым кровоснабжением активность стероидсульфатазы была статистически значимо ниже по сравнению с опухолями с умеренным и высоким уровнем ангиогенеза (56,3±13,3 и 107±19,0 фмоль эстрон сульфага/мг белка в час, соответственно. р=0,048) В опухолях эндометрия активность стероидсульфатазы коррелировала с экспрессией ЕЯ (г=0,464, р=0,049)

В литературе практически отсутствуют данные об активности ферментов метаболизма эстрогенов в опухолях эндометрия с различной интенсивностью ангиогенеза

Таблица 3

Активность ферментов метаболизма эстро'енов г, Вс1-2-позитивних и Вс1-2-негативных опухолях эндометрия (М±ш)

Ферменты

Вс1-2-

позитивные опухоли (п=19)

Вс1-2-негативные опухоли (п=12)

Ароматаза, фмоль

андростендиона/мг белка в час Стероидсульфатаза, фмоль

эстрон сульфата/мг белка в час 2/4-эстрогенгидроксилазная активность, пмоль

метоксиэстрогенов/мг белка в час

КОМТ, нмоль гваякола'мг белка в час

ГТ, мкмоль ХДНБ—БН/мг белка в минуту

22,0±4,0 103±29,5 59,0±17,1

664±192 371±130

20,1±8,4 47,0±10,1 60,1±18,1

370±68,5 311±90,0

0,645 0,047 0,765

0,248 0,566

Примечание Р - уровень значимости различий по критерию Манна -Уитни

Хотя известно, что эстроген-индуцированная экспрессия фактора роста эндотелия сосудов (УЕвР) и эндометриальной тимидинфосфорилазы выявляется с высокой частотой в высокодифференцированных опухолях эндометрия, а эстрогены в эндометрии индуцируют синтез специфического рецептора УЕОР [Киселев В И с соавт , 2005, Баас! Я Б е1 а!, 2003, РирнюЮ I е! а1, 2005] По данным наших исследований в злокачественных новообразованиях эндометрия существует четкая взаимосвязь между экспрессией антиапоптотического белка Вс1-2, неоангиогенезом, экспрессией ЕЙ и РК и активностью стероидсульфатазы

На основании полученных результатов можно предположить несколько вариантов регуляции эстрогенами апоптоза и неоангиогснеза в опухолях эндометрия (рис 1)

Высокая активность стероид -сульфатазы в опухоли

Высокая локальная концентрация эстрона в опухоли

Повышение

Вс1-2,

экспрессии мРНК подавление активности Са2+/\^2+-зависимой экзонуклеазы, повышение экспрессии рецептора к УЕСР в опухолевых клетках

er

Повышение степени фосфорилирования белка Akt в Р13К/Ак1-каскаде, активация циклин-зависимых киназ, регуляция эстрогенами степени фосфорилирования белкового продукта гена PTEN, участвующего в апоптозе опухолевых клеток

Взаимодействие ЕЯа с С-терминальным регуляторным доменом белка р53 Формирование комплекса приводит к утрате транскрипции р53-зависмых генов, участвующих в р53-зависимом апоптозе и кодирующих ингибиторы неоангиогенеза

р53

•Стимуляция пролиферации опухолевых клеток

•Подавление апоптоза

•Активация неоангиогенеза

Отсутствие регуляции транскрипции р53-зависимых генов, вовлеченных в апоптоз (Вах, ген Fas-рецептора, IGF-BP3)

Рис I Предполагаемая схема регуляции апоптоза и неоангиогенеза эстрогенами в опухолях эндометрия

Высокая активность стероидсульфатазы способствует накоплению эстрона в опухоли Эстрон, аналогично эстрадиолу, по-видимому, через ЕЯ повышает уровень экспрессии Вс1-2 и рецептора к УЕОР [Ъа1 Э, 1999] При наличии неповрежденного р53 и ЬН. в опухолях эндометрия возможно взаимодействие АР-домена активированного ЕЯа с С-терминальным регуляторным доменом белка р53 Формирование комплекса приводит к утрате транскрипции р53-

зависимых генов, к чииту котоых отнссят гены, участвующие в р53- зависимом апотпозе, гены, кодирующие ингибиторы ашиогенеза. р53-зависимые гены, активация которых способствует подавлению клеточного цикла (р21) [Копнии Б П , 2000, Liu W et ai, 2006] При отсутствии ER в опухолях возможно прямое влияние эстрогенов на ряд факторов, ассоциированных с апоптозом и пролиферацией в опухолях (степень фосфорилирования белкового продукта гена PTEN, активация PI3K-PK/Akt сигнального пути) [Guzeloglu Kayisli О et а!, 2003]

Прогностическая значимость показателей гормонального статуса, рецепторов стероидных гормонов и ферментов метаболизма эстрогенов у больных РЭ.

Изучена прогностическая значимость показателей гормонального статуса, рецепторов стероидных гормонов и ферментов метаболизма эстрогенов в отношении двухлетней общей и безрецидивной выживаемости у больных РЭ Больные наблюдались в сроки от 4 до 56 месяцев после оперативного этапа комбинированного лечения, средний срок наблюдения составил 31,5±1,93 месяца Срок возникновения локальных рецидивов РЭ составил от 5 до 24 месяцев

Анализ полученных данных выявил, что параметры, ассоциированные с половыми гормонами, их рецепторами и ферментами метаболизма эстрогенов, не являлись факторами прогноза в отношении двухлетней общей выживаемости В то время как значимыми факторами двухлетней безрецидивной выживаемости явились стадия заболевания, глубина инвазии опухоли в миометрий, ИМТ, уровень эстрадиола в сыворотке крови, активность ароматазы и КОМТ в опухолях Высокий дооперационный уровень эстрадиола в сыворотке крови у больных РЭ является положительным прогностическим признаком, обуславливающим высокую двухлетнюю безрецидивную выживаемость Возможно, что лучшие показатели выживаемости у пациенток с более высоким уровнем эстрадиола отражают принадлежность этой группы больных к I патогенетическому варианту РЭ, имеющему лучшие показатели выживаемости по сравнению с II патогенетическим вариантом РЭ [Бохман Я В , 2000, Koshiyama М , 1998]

Высокие активности ароматазы и КОМТ в опухолях РЭ ассоциировались с низкой двухлетней безрецидивной выживаемостью Двухлетняя безрецидивная выживаемость в группе больных с активностью ароматазы >20 фмоль составила 71,0%, а группе с активностью ароматазы менее 20 фмоль - 97,1% (р<0,05) Двухлетняя безрецидивная выживаемость в группе больных с активностью КОМТ >300 нмоль составила 67,2%, а группе с активностью КОМТ менее 300 нмоль - 95,3% (р<0,05) (рис 2) Обобщая полученные результаты, можно сказать, что факторами высокого риска рецидива РЭ в первые 2 года после комбинированного лечения наряду с традиционными клиническими параметрами (стадия заболевания, глубина инвазии опухоли в миометрий, локализация опухоли в полости матки, степень дифференцировки опухоли) являются уровень эсградиола в сыворотке крови

30 40

Время мес

ароматаза < 20 фмоль - ароматаза > 20 фмоль

- КОМТ <300 нмоль КОМТ >300 нмоль

Рис 2 Безрецидивная выживаемость больных РЭ в зависимости от активности ферментов метаболизма эстрогенов в опухоли Примечание А - в зависимости от активности ароматазы, сплошная линия - ароматаза менее 20 фмопь, пунктирная линия - ароматаза >20 фмоль, Б - в зависимости от активности КОМТ, сплошная линия - КОМТ менее 300 нмоль, пунктирная линия - КОМТ >300 нмоль По оси абсцисс - время после оперативного этапа комбинированного лечения (мес), по оси ординат - кумулятивная выживаемость, рассчитанная по методу Каплан-Мейера

менее 0,46 нмоль/л, активность ароматазы в опухоли более 20 фмоль андростендиона/мг белка в час и КОМТ - выше 300 нмоль гваякола/мг белка в час

Патогенетическое обоснование и результаты комплексной терапии РЭ с использованием ингибиторов ароматазы.

Известно, что эстрогены стимулируют рост и метастазирование опухолей эндометрия Ароматаза выявляется в 64-100% опухолей эндометрия [Берштейн JIM с соавт, 2003, Bulun et al, 1994], что, по-видимому, обуславливает высокий локальный синтез эстрогенов Ингибиторы ароматазы оказывают значительный антипролиферативный эффект в отношении некоторых клеточных линий РЭ, что обусловлено не только подавлением активности ароматазы, но и индукцией апоптоза [Sasano Н et al., 2001] На основании этих наблюдений можно сделать предположение о целесообразности назначения ингибиторов ароматазы больным РЭ

Анализ данных мета-анапиза mhoi оцентровых рандомизированных исследований показал неэффективность адьювантной гормонотерапии прогестинами в комплексном лечении больных в плане повышения безрецидивной и общей выживаемости [Урманчеева А Ф , 2004, Martin-Hirsch Е et al, 2001] У больных РЭ частота рецидивов после традиционных методов лечения достигает 30-34% при I-II стадиях заболевания и 41% при III стадии [Крикунова Л И, 2004, Козаченко В П., 2005, Ayahan А et al, 2002, J-C Horiot et al, 2004] В связи с этим, актуальным является разработка новых подходов к лечению этой патологии На основании полученных данных о наличии группы больных РЭ с высокой активностью ароматазы в опухоли был обоснован и апробирован новый способ лечения резектабельных форм РЭ

Метод включал хирургический этап в стандартном объеме оперативного лечения при РЭ, анализ активности ароматазы в удаленном опухолевом материале радиометрическим методом, дистанционную гамма терапию на область малого таза и зону регионарного лимфоотгока в стандартном режиме фракционирования и адъювантную гормонотерапию ингибитором ароматазы анастрозолом в дозе 1 мг в день в непрерывном режиме в течение 6 месяцев после окончания хирургического и лучевого этапов лечения Адъювантная гормонотерапия анастрозолом назначалась больным, у которых активность ароматазы в опухоли была 7 фмоль андростедиона /мг белка в час и более, независимо от рецепторного статуса Рецепторный фенотип рака ER+/PR+ выявлен у 42% больных, ER-/PR- у 15,7%, ER+/PR- у 31,5%, рецепторный фенотип не определялся у 4 больных (21%) Включение в исследование больных РЭ с рецепторотрицательными опухолями обусловлено тем, что противоопухолевый эффект ингибиторов ароматазы может опосредоваться через активацию апоптоза, возможно, без изменения уровней рецепторов эстрогенов и их связывающей способности [Sasano Н , 1999]

Клиническая апробация предлагаемого способа лечения проведена у 19 больных РЭ с IB-III стадией заболевания, средний возраст составил 57,0±2,2

года Переносимость 6-ти месячного курса адъювантной терапии анатрозолом была удовлетворительной Не отмечено неблагоприятного влияния препарата на показатели общею анализа крови и свертывающей системы крови Основными побочными эффектами при терапии анастразолом были приливы легкой степени тяжести, которые наблюдались в 32% и не требовали дополнительной коррегирующей терапии Оценка 2-летней безрецидивной выживаемости по методу Каплана-Майера у больных, пролеченных предлагаемым способом, составила 89,8±3,7%, в контрольной группе (64 больных РЭ IB-III стадии, получивших стандартное комбинированное лечение) - 69,8±!,68% (р<0,05) Оценка общей 2-летней общей выживаемости у больных, пролеченных предлагаемым способом, составила 100,0±3,7%, в контрольной группе - 86,1±1,76% (р>0,05) Таким образом, при данном способе лечения больных РЭ значительно снижается уровень местных рецидивов заболевания в первые 2 года жизни после проведенного лечения при сохранении высокого уровня качества жизни, вследствие минимального количества осложнений гормонотерапии

Особенности гормонального статуса и метаболизма эстрогенов у больных с гиперпластическимн процессами и РЭ в различные возрастные периоды.

При изучении особенностей гормонального статуса, рецепции и метаболизма эстрогенов в различные возрастные периоды выявлено, что в репродуктивном периоде уровень сывороточного эстрона был значительно снижен у больных РЭ по сравнению с пациентками аналогичного возраста с гиперпластическими процессами эндометрия и в контроле Выявлено достоверное снижение уровня SHBG у больных РЭ в перименопаузе по сравнению с пациентками аналогичного возраста с гиперплазией эндометрия, 45,3±7,7 нмоль/л и 74,4±10,6 нмоль/л, соответственно (р<0,05) Подобные ассоциации ранее были выявлены только для больных РЭ в постменопаузе [Brody S et al, 1993, Potischman N et al, 1996, Sherman ME et al, 1997] Следует отметить низкий уровень прогестерона в сыворотке крови у больных РЭ в перименопаузе, который был достоверно ниже по сравнению с больными РЭ в репродуктивном периоде и постменопаузе, 2,97±0,70 нмоль/л, 9,14*3,07 нмоль/л и 8,55±3,03 нмоль/л, соответственно, (р<0,05), а также по сравнению с пациентками с гиперпластическими процессами и в контроле в перименопаузе (р<0,05) Выявленные изменения в гормональном профиле у больных РЭ со всей очевидностью демонстрируют роть гипопрогестеронемии и относительной шперэстрогенемии в развитии РЭ в перименопаузе [Horn L et al, 2000, Hale G, 2002]

При анализе активности ферментов метаболизма эстрогенов в эндометрии у пациенток контрольной группы в зависимости от возрастного периода выявлено повышение активности ГТ с возрастом При анализе активности ферментов у больных гиперпластическими процессами эндометрия выявлена тенденция к повышению активности ароматазы у пациенток в постменопаузе по сравнению с пациентками в репродуктивном возрасте Активность стероидсульфатазы у пациенток этой клинической группы в

nocí менопаузе была значительно ниже, чем у пациенток в перименопаузе и репродуктивном периоде Активность ГТ у больных гиперпластическими процессами эндометрия не повышалась с возрастов Можно предположить, что одним из патогенетических механизмов развития гиперпластических процессов эндометрия во все возрастные периоды является повышение активности ароматазы Отсутствие повышения активности ГТ в эндометрии с возрастом, по-видимому, также может способствовать развитию гиперпластических процессов в постменопаузе вследствие неконтролируемого образования катехолэстроген орто-хинонов в эндометрии

При изучении активности ферментов метаболизма эстрогенов в опухолях у больных РЭ в зависимости от возрастного периода выявлено, что активность стероидсульфатазы была достоверно повышена в постменопаузе по сравнению с больными в репрод>ктивном периоде и перименопаузе (табл 4) Глутатион-S-трансферазная активность в малигнизированном эндометрии также была повышена у больных в постменопаузе, по сравнению с пациентками репродуктивного периода

Таблица 4

Активность ферментов метаболизма эстрогенов в эндометрии у больных РЭ в различные возрастные периоды (М±т)

Ферменты Возрастные периоды

Репродуктивный Перкменопауза Постменопауза

Ароматаза, фмоль 17,4i6,90 23,5±3,69 18,1 ±2,97

андростендиона/мг

белка в час

Стероидсульфатаза, 36,0±12,0 34,0± 11,3 86,6±18,5*

фмоль эстрон

сульфата/мг белка в час

2/4- 67,0±33,0 27,7±8,20 58,3±12,7

эстрогенгидроксилазная

активность, пмоль

метоксиэстрогенов/мг

белка в час

КОМ!, нмоль 210±90,0 475±130** 35б±74,0

гваякола/мг белка в час

ГТ, мкмоль ХДНБ- 127±50,0 282±91,1 320±59,0**

БШмг белка в минуту

Примечание * - достоверность различий по сравнению с больными репродуктивного периода и в перименопаузе, ** - достоверность различий по сравнению с больными репродуктивного периода, р<0,05

Анализируя особенности гормонального статуса и активности ферментов метаболизма эстрогенов у больных гипер пластическими процессами эндометрия необходимо отметить, что одним из значимых аспектов в патогенезе данной патологии во все возрастные периоды является повышение активности ароматазы в гиперплазированном эндометрии по сравнению с нормальным Развитие гиперпластических процессов в постменопаузе, по-видимому, обусловлено и отсутствием возрастного повышения активности ГТ в эндометрии, а также общей пшерэстрогенемии, вследствие тенденции к снижению уровня БНВО в сыворотке крови

Обсуждая возможные варианты гормонального канцерогенеза в эндометрии у женщин в различные возрастные периоды, следует подчеркнуть, что в репродуктивном периоде и перименопаузе, по-видимому, наиболее вероятно развития промоторного варианта канцерогенеза По данным Сидоренко М Ю с соавт (1996), у женщин молодого возраста злокачественный процесс в матке развивается на фоне снижения секреции половых стероидов всех классов - эстрогенов, прогестннов, андрогенов [Сидоренко М Ю с соавт , 1996] Полученные результаты о выраженном снижении уровня эстрона в сыворотке крови у больных РЭ репродуктивного периода соответствуют этим данным Кроме того, у больных с гиперпластическими процессами эндометрия и РЭ в репродуктивном периоде выявлены наиболее высокие показатели суммарной 2/4-эстрогенгидроксилазной активности по сравнению с пациентками других возрастных периодов и с контрольной группой Следует отметить, что активность ферментов II фазы биотрансформации эстрогенов -КОМТ и ГТ - у больных с гиперпластическими процессами эндометрия и РЭ в репродуктивном периоде невысока и достоверно не отличалась от активности ферментов в контроле Суммируя эти данные и принимая во внимание наличие рецепторов стероидных гормонов в большинстве этих опухолей, можно предположить развитие промоторного варианта гормонального канцерогенеза у больных РЭ в репродуктивном периоде Причем, вероятно, это вариант без системной гиперэстрогенемии, но с локальной тканевой гиперэстрогенемией, поскольку катехолэстрогены - конечные продукты эстрогенгидроксилазных реакций, обладают высоким сродством к ЕЯ [Киселев В И с соавт, 2005, Zhu ВТ, 1998]

В перименопаузе развитие злокачественного процесса в эндометрии происходит на фоне повышения активности КОМТ при отсутствии повышения активности других ферментов по сравнению с пациентками контрольной группы в перименопаузе У перименопаузальных больных РЭ, по-видимому, определенный вклад в малигнизацию эндометрия вносит выявленная гипопрогестеронемия и сниженный уровень БНВО в сыворотке крови Таким образом, у больных РЭ в перименопаузе антипролиферативиый и проапоптотический эффекты прогестерона на эндометрий оказываются нивелированы, а эстрогенные эффекты усилены за счет повышенного синтеза эстрогенов при участии ароматазы

Можно предположить развитие РЭ в постменопаузе как по промоторночу, так и по генотоксическому варианту, что обусловлено

полученными результатами об отсутствии изменений в гормональном статусе, высокой доли рецепторнегативчых опухолей, сочетанного повышения активности ароматазы и стероидсульфатазы в эндометрии по сравнению с соответствующими больными в контрольной группе, а также достоверного повышения ГТ по сравнению с больными РЭ других возрастных периодов Значш-ельное повышение активности стероидсульфатазы выявлено только у больных РЭ в постменопаузе, что созвучно данным Гуляевой Л Ф с соавт (2006) о значительном повышении содержания мРНК и активности стероидсульфатазы в опухолевой ткани у больных РЭ по сравнению с нетрансформированной тканью [Герасимов А С, 2006, Си1уаеуа Ь Р а!, 2006]

Оценка риска развития РЭ у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в различные возрастные периоды.

Хотя общеизвестна значимость выявления онкологического заболевания на ранних стадиях, поскольку именно оно определяет продолжительность жизни больного, успех или неуспех проводимого лечения [Чиссов В И , 2006], многие вопросы ранней диагностики, выделения групп повышенного онкологического риска по РЭ среди женщин различных возрастных групп в настоящее время не решены

Разработка математической модели для оценки риска развития РЭ среди больных с гиперпластическими процессами эндометрия в различные возрастные периоды проводилась на основании комплексной оценки анамнестических, клинических, морфологических данных, результатов определения показателей гормонального статуса, рецепторов стероидных гормонов и активности ферментов метаболизма эстрогенов При построении математической модели был применен метод мультиноминальной логистической регрессии На основании выбранной оптимальной совокупности признаков с уровнем значимости р<0,05 была определена регрессионная функция (Р) для расчета риска развития РЭ у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в различные возрастные периоды

У больных репродуктивного периода в регрессионную функцию вошли следующие информативные показатели уровень эстрона и прогестерона в сыворотке крови, индекс свободных эстрогенов, суммарная активность эстрогенгидроксилаз в эндометрии и наличие миомы матки Значение регрессионной функции имело вид

Р(Х1 х2 х-1 х4 х5) = -1,970+ах1+Ьхг+сх3 +<3х4+ ех5, где коэффициенты регрессионной функции а =-0,149, Ь=4,285, с=-0,153, с!=0,095, е=-4,275, Х| - уровень эстрона в сыворотке крови, х2 - индекс свободных эстрогенов, х3 - уровень прогестерона в сыворотке крови,

х4- суммарная эстроген 2/4-гидроксилазная активность в эндометрии, х5 - наличие миомы матки (1 - миома есть, 0 - миомы нет)

У бо.пиных в периченопаузальном периоде з регрессионную функцию вошли следующие информативные показатели с уровьем значимости р<0,05 уровень прогестерона и зстрона в сыворотке крови, активность КОМТ в эндометрии Значение регрессионной функции (Р) имело следующую формулу

Р(х, х2 Хз) = -4,338+аХ|+Ьх2+сх3, где коэффициенты регрессионной функции а =0,014, Ь=0,089, с=-0,174, Х| - активность КОМТ в эндометрии, х2 - уровень эстрона в сыворотке крови, Хз - уровень прогестерона в сыворотке крови

Для больных в постменопаузальном периоде регрессионная функция включала следующие информативные показатели ЕЯ, уровень прогестерона и эстрадиола в сыворотке крови, возраст менархе, наличие гипертонической болезни Значение регрессионной функции (Б) определялось по формуле

Р(х, х2>х3 х4, х5) = -29,723+аХ)+Ьх2+сх3 +ск4+ех5. где коэффициенты регрессионной функции а =6,761, Ь=0,794, с=1,970, <1=-11,217, е = 4,877, х, - ЕЯ,

х2- уровень прогестерона в сыворотке крови, хз - возраст менархе,

х4 - уровень эстрадиола в сыворотке крови,

Х5 - наличие гипертонической болезни (1 - гипертоническая болезнь есть, 0 -гипертонической болезни нет)

Используя значение регрессионной функции и основание натурального логарифма (е), была разработана математическая модель в виде формулы для оценки риска развития РЭ у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в различные возрастные периоды Общий вид математической модели

ер

Р=------

1+ер

где Р - вероятность развития РЭ у больных с гиперпластическими процессами эндометрия, е (основание натурального логарифма) =2,718, Р - регрессионная функция для каждого возрастного периода

Чувствительность модели для прогноза общего риска развития РЭ у больных с гиперпластическими процессами эндометрия репродуктивного возраста составила 87,5%, специфичность - 90%, в перименопаузе, соответственно, 80% и 85,7%, в постменопаузе - 92% и 83%, соответственно

Проведенное исследование позволило объективизировать оценку риска развития РЭ у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в различные возрастные периоды Анализ факторов, вошедших в уравнение регрессионной функции, показал, что гормональные факторы одинаково значимы для всех возрастных групп Гакие клинические факторы, как возраст менархе, наличие гипертонической болезни и миомы матки, наиболее значимы для оценки онкологического риска у больных в репродуктивном и

постменопау зальном возрастных периодах Определение суммарной активности эстроген-2/4-гидроксилаз у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в репродуктивном периоде и активности КОМ Г в перименопаузе позволяет уточнить онкологический риск у этих пациенток и индивидуализировать тактику леченич

Клинико-морфологическис аспекты, метаболизм и рецепция эстрогенов у больных с гиперпластическимн процессами и РЭ в сочетании с миомой матки.

Изучение клинико-морфологических факторов, связанных с метаболизмом эстрогенов у больных с гиперпластическими процессами в сочетании с миомой и без миомы матки выявило, что у пациенток с миомой матки в анамнезе было достоверно большее число беременностей и абортов по сравнению с больными без миомы матки (р<0,05) У больных РЭ анализ клинических параметров показал, что ИМТ у больных с миомой матки был достоверно выше по сравнению с больными РЭ без миомы матки, 33,0±1,18 и 29,4± 1,12, соответственно (р<0,05)

При изучении особенностей метаболизма и рецепции эстрогенов выявлено, что у пациенток контрольной группы с миомой матки уровень эстрона в сыворотке крови был в 4 раза выше по сравнению с пациентками без миомы матки, 76,3±16,8 нг/мп и 19,2±3,0 нг/мл, соответственно, (р<0,05) Аналогичные, менее выраженные тенденции выявлены у больных с гиперпластическими процессами и РЭ

У больных РЭ рецепторный фенотип ЕЯ+РЯ- встречался достоверно чаще в группе без миомы матки (49%), в группе с миомой матки - в 21% случаев (р<0,05) Полученные результаты согласуются с данными литературы, что фенотип с отсутствием прогестероновых рецепторов и наличием рецепторов эстрогенов наиболее характерен для больных РЭ со II патогенетическим вариантом и чаще всего без сопутствующей миомы матки [Хаджимба А В , 2003, Ве^ет ЬМ ег а1, 2003] В тоже время у больных с I иперпластическими процессами и в контрольной группе таких особенностей выявлено не было

Анализ активности ферментов метаболизма эстрогенов показал, что во всех клинических группах имелась общая тенденция к повышению активности ароматазы в эндометрии при наличии сопутствующей патологии миометрия В группе больных РЭ эти различия были статистически достоверны (табл 5) Во всех изученных группах выявлена общая тенденция к повышению активности стероидсульфатазы в эндометрии у пациенток без миомы по сравнению с соответствующими пациентками с миомой матки В группе с гиперпластическимн процессами эндометрия эта разница была статистически достоверна При анализе активности эндометриальной ГТ было выявлено, что у больных с гиперпластическими процессами эндометрия и РЭ в сочетании с миомой матки активность этого фермента была статистически значимо выше по сравнению с пациентками без миомы матки

Таблица 5

Активность ферментов метаболизма эстрогенов в эндометрии у больных с гиперпластическими процессами и РЭ в сочетании с миомой матки (М±ш)

Ферменты

Группы Ароматаза, Стероидсульфата- 2/4- КОМТ, нмоль ГТ, мкмоль

фмоль за, фмоль эстрон эстрогенгидроксилаз- гваякола/мг ХДНБ-SH/mt

андростендиона/ сульфата/мг белка ная активность, пмоль белка в час белка в час

мг белка в час в час метоксиэстрогенов/мг

белка в час

ГПЭ с миомой 22,2±2,80 31,2±10,0 46,0±15,0 135±22,0 187±24,0

без миомы 19,8±7,33 139±55,0** 27,4±5,11 82,5±20,0 49,5±13,8И"1'

РЭ с миомой 22,0±3,00 58,8±13,7 50,7±13,0 43U132 379±79,0

без миомы 16,2±2,65* 76,8±24,5 61,2±12,6 302±5б,2 19б±31,0*

Контроль

с миомой 8,25±2,19 31,5±9,07 24,5±8,09 141±30,0 193±54,7

без миомы 8,11±3,25 55,U8,25 7,00±2,25*** 100±24,2 128±45,0

Примечание ГПЭ - гиперпластические процессы эндометрия, * - достоверность различий по сравнению с больными РЭ с миомой матки (р<0,05), ** - достоверность различий по сравнению с больными ГПЭ с миомой матки (р<0,05), *** -достоверность различий по сравнению с пациентками контрольной группы с миомой матки (р<0,05)

Таким образом, у больных с различным морфологическим состоянием эндометрия в сочетании с миомой матки выявлены особенности в активности ферментов синтеза эсгрогенов У пациенток с гиперпластическими процессами и РЭ в сочетании с миомой матки доминирует аромат аза-зависимый путь синтеза эстрогенов, а у пациенток без миомы матки — стероидсульфатаза-зависимый путь

Для боаее детального изучения роли рецепции и метаболизма эстрогенов в развитии гиперпластических процеыссов и РЭ, сочетающихся с миомой матки, была исследована активность ароматазы в миометрии и миоматозных узлах, а также уровень рецепторов стероидных гормонов в миоматозных узлах Анализ полученных результатов показал, что вне зависимости от активности ароматазы в эндометрии, активность этого фермера в миометрии и миоматозных узлах у пациенток всех клинических групп была высокой и достоверно не различалась Однако уровень ER и PR в миоматозных узлах у больных с гиперпластическими процессами был достоверно выше по сравнению с больными РЭ (табл 6)

Таблица 6

Активность ароматазы и уровень рецепторов стероидных гормонов в миометрии и миоматозных узлах у больных гиперпластическими процессами и РЭ в сочетании с миомой матки (М±т)

Группы Ароматаза в миометрии, фмоль андростендиона/ мг белка в час Ароматаза в миоматозных узлах, фмоль андростендиона/мг белка в час ER в миоматозных узлах, фмоль/мг белка PR в миоматозных узлах, фмоль/мг белка

ГПЭ 17,8±4,0 21,7±3,2 19,9±2,5 38,8±7,0

РЭ 24,1 ±5,0 19,5:КЗ,1 8,1±2,0* 18,0±3,5*

Контроль 20,8±4,9 21,2±3,3 10,8±4,0 22,3±4,7

Примечание ГПЭ - гиперпластические процессы эндометрия, * достоверность различий по сравнению с группой ГПЭ (р<0,05)

Полученные результаты свидетельствуют о высоком потенциале миометрия и миоматозных узлов к синтезу эстрогенов из андрогенов у всех больных, имеющих миому матки, вне зависимости от морфологического состояния эндометрия Также можно предположить отсутствие зависимости между процессами синтеза и рецепции эстрогенов в миоматозных узлах у больных РЭ Выявленные особенности синтеза и рецепции эстрогенов в миоме матки у больных РЭ могут способствать реализации в миоме генотоксического варианта гормонального канцерогенеза Правомерность этого предположения подтверждается данными литературы о встречаемости синхронного РЭ и саркомы тела магки [Нгусе1ак Н , 1994, БЬеуп Ь й а! , 2000]

На основании анализа клинических гормональных параметров уровня рецепторов стероидных гормонов и активности фермешов метаболизма эстрогенов разработана схема метаболизма эстоогенов у Сольных с гиперпластическими процессами и РЭ з сочетании с миомой матки (рис 3) Как представлено на схеме, у этих больных имеется 4 источника синтеза эстрогенов Первым источником является жировая ткань, в которой синтезируется, главным образом, эстрон из надпочечниковнх андрогенов при участии ароматазы Основанием для включения жировой ткани в схему метаболизма эстрогенов были полученные данные о большей выраженности обменных нарушений у больных с сочетанной патологией эндо- и миометрия Наличие ожирения приводило к более высокому уровню эстрона в сыворотке крови у больных с миомой по сравнению с пациентками без миомы матки Во-вторых, активный синтез эстрогенов происходит в миометрии В-тргтьих - в миоматозных узлах, где выявлена высокая активность ароматазы В-четвертых, эстрогены активно синтезируются и в самом эндометрии, где также выявлялась высокая активность ароматазы Учитывая присутствие эстрогенгидроксилаз в эндометрии можно предположить, что эстрон, поступивший в матку из периферического кровотока, а также синтезированные в эндометрии, миометрии и миоматозных узлах эстрогены и их гидроксилированные метаболиты стимулируют гипертрофию миометрия, рост миоматозных узлов, возможно, их злокачественную трансформацию, а также избыточную пролиферацию эндометрия и рост опухолей эндометрия

Таким образом, в результате проведенного исследования были выявлены особенности рецепции и метаболизма эстрогенов у больных с гиперпластическими процессами эндометрия и РЭ, изучены особенности гормональной регуляции ферментов метаболизма эстрогенов, определена роль ферментов метаболизма эстрогенов в опухолевом росте и инвазии, выяснены некоторые механизмы регуляции эстрогенами апоптоза и неоангиогенеза в опухолях эндометрия, разработана схема метаболизма эстрогенов у больных с гиперпластическими процессами и РЭ в сочетании с миомой матки Разработана математическая модель оценки вероятности развития РЭ у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в различные возрастные периоды Показано, что уровень эстрадиола в сыворотке крови, активность ароматазы и КОМТ в опухоли являются статистически значимыми факторами прогноза двухлетней безрецидивной выживаемости у больных РЭ Патогенетически обосновано использование нового вида гормонотерапии -нестероидных ингибиторов ароматазы - у больных с резектабельными формами РЭ с активностью ароматазы в опухоли 7 фмоль андростендиона/мг белка в час и выше, после хирургического и лучевого этапов лечения Разработанный способ лечения позволил достоверно повысить двухлетнюю безрецидивную выживаемость

Эстрон,

эстрои

сульфат в

сыворотке

крови

Миометрий

(ароматаза, ЕЯ;

Миоматозные узлы (ароматаза, стерондсульфа'газа

4, 16-эстрогенгидрокси-лазы, ЕЯ)

Эндометрий

(ароматаза, стероид-сульфатаза, 2, 4,16-эстрогенгидроксила-зы, КОМТ, ГТ, ЕЯ)

Эстрогены, гидроксилированные метаболиты эстрогенов

т

Избыточная пролиферация гормонозависимых тканей, генотоксические эффекты эстрогенов, иммуносупрессия

Гипертрофия миометрия

Рост миоматозных узлов, их злокачественная трансформация

Избыточная пролиферация

эндометрия

Рост

опухолей эндометрия

Рис 3 Схема метаболизма эстрогенов у больных с гиперпластическими процессами и РЭ в сочетании с миомой матки Примечание КОМТ - кагехол-О-метилтрансфераза, ГТ - глутатион-Б-трансфераза, ЕЯ - рецепторы эстрогенов

ВЫВОДЫ:

1 У больных с гипернластическими процессами эндометрия выявлен низкий уровень эстрадиола в локальном маточном кровотоке 0,14±0,07 нмоль/л, в контрольной группе - 0,45±0,19 нмоль/л, (р<0,05), а у больных РЭ - высокий уровень эстрона и индекс свободных эстрогенов, сочетающийся со сниженным уровнем SHBG

2 Уровень PR в гиперплазированном и малигнизированном эндометрии коррелировал с концентрацией общего эстрадиола в сыворотке крови (г=0,385) и его свободной фракцией (г=0,334, р<0,05) Уровень ER в опухолях ассоциировался с содержанием прогестерона (г=0,300) и SHBG (г=0,384, р<0,05), а у больных с гиперпластическими процессами эндометрия - с количеством беременностей (г=0,343), абортов (г=0,387) и концентрацией SHBG (г=-0,397, р<0,05)

3 У больных с гиперпластическими процессами и РЭ выявлены корреляционные взаимосвязи между активностью ферментов метаболизма эстрогенов и уровнем половых гормонов в сыворотке крови, а у больных РЭ - и в локальном маточном кровотоке - между активностью стерондсульфатазы и уровнем эстрона (г=-0,595, р<0,05), активностью катехол-О-метилтрансферазы и уровнем прогестерона (г=-0,786, р<0,05)

4 У больных РЭ наличие доброкачественных опухолей и кистозных образований яичников влияло на суммарную активность эстроген-2/4-гидроксилаз (F=5,31, р=0,028) и глутатион-в-трансферазы (F-6,75, р=0,012) в ткани РЭ, наличие ожирения (F=6,75, р=0,048) и артериальной гипертонии (F-4,15, р-0,048) - на активность глу тати о н - S -тр ан с ф е раз ы

5 В опухолях эндометрия повышение активности ароматазы сопровождалось активацией ферментов И фазы биотрансформации -катехол-О-метилтрансферазы и глутатион-Б-трансферазы При неинвазивном РЭ по сравнению с инвазивиым была выявлена низкая активность всех ферментов за исключением ароматазы. Максимальная активность ароматазы, стерондсульфатазы, эстрогенгидроксилаз и катехол-О-метилтрансферазы выявлялась в опухолях эндометрия при I-II стадии опухолевого процесса и снижалась при III стадии Активность глутатио и - S -тр ан сферазы коррелировала с глубиной инвазии опухоли в миометрий (г=-0,305, р<0,05) В неэндометриоидных опухолях активность эстрогенгидроксилаз и катехол-О-метилтрансферазы была значительно выше, чем в эндометриоидных карциномах

6 Факторами высокого риска рецидива РЭ в течение двух лет после комбинированного лечения являются дооперационный уровень эстрадиола в сыворотке крови менее 0,46 нмоль/л, активность ароматазы в опухоли выше 20 фмоль андростендиона/мг белка в час и катехол-О-метилтрансферазы - выше 300 нмоль гваякола/мг белка в час

7 В Bcl-2-позитивных опухолях в 72,2 % выявлялась высокоразвитая сеть кровеносных сосудов, а в Вс1-2-не1ативных опухолях в 75% - низкая

плотность сосудов В Вс1-2-позигивных опухолях активность стероид-сульфатазы была значимо выше по сравнению с Вс1-2-негативными опухолями (103^29,5 и 47,0±10,1 фмоль. соответственно, р <0,05) В опухолях эндометрия со слабым кровоснабжением активность стероид-сульфатазы была ниже по сравнению с опухолями с умеренным и высоким уровнем кровоснабжения (56,3*13,3 и 107±19,0 фмоль, соответственно, р<0 05)

8 Повышение активности ароматазы в эндометрии отмечено у больных с гиперпластнческими процессами и РЭ во все возрастные периоды по сравнения с больными в контрольной группе У больных РЭ в репродуктивном периоде отмечена тенденция к повышению суммарной 2/4-эстрогенгидроксилазной активности, в перименопаузе - повышение активности катехол-О-метилтрансфферазы, которое сочеталось с выраженной гипопрогестеронемией и снижением БНВО У больных РЭ в постменопаузе активированы оба ароматаза-зависимый и стероидсульфатаза-зависимый пути локального синтеза эстрогенов

9 У больных с гиперпластнческими процессами и РЭ в сочетании с миомой матки выявлено достоверное повышение активности ароматазы и ГТ в эндометрии, а также уровня эстрона в сыворотке крови У больных с гиперпластическими процессами и РЭ без миомы матки отмечена активация стероидсульфатаза-зависимого пути синтеза эстрогенов Рецепторный фенотип ЕЯ+РЯ- у больных РЭ без миомы матки наблюдался в 49%, с миомой матки - в 21%, (р<0,05)

10 У больных с гиперпластическими процессами и РЭ в сочетании с миомой матки выявлена высокая активность ароматазы в миометрии и миоматозных узлах Уровень ЕЯ в миоматозныч узлах у больных с гиперпластическими процессами эндометрия составил - 19,9±2,5 фмоль/мг белка, РК - 38,8±7,0 фмоль/мг белка, у больных РЭ - 8,1±2,0 фмоль/мг белка и -19,0±3,5 фмоль/мг белка, соответственно, (р<0,05)

11 Патогенетически обоснован и апробирован метод комбинированного лечения больных РЭ 1-Ш стадиями с адьювантной гормонотерапией ингибитором ароматазы анастразолом в дозе 1 мг в день в течение 6 месяцев после проведения хирургического и лучевого этапов лечения при активности внутриопухолевой ароматазы 7 фмоль андростендиона/ мг белка в час и выше Двухлетняя безрецидивная выживаемость у больных, пролеченных данным методом, составила 89,8±3,7%, у больных, получивших стандартное комбинированное лечение - 68,8±1,68% (р<0,05)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 При формировании групп риска по развитию РЭ в репродуктивном периоде необходимо учитывать уровень эстрона и прогестерона в сыворотке крови, ИСЭ, суммарную активность 2/4-эстрогенгидроксилаз в эндометрии и наличие или отсутствие миомы матки, в перименопаузе - уровень эстрона и прогестерона в сыворотке крови и активность КОМТ в эндометрии, в

п(ктми,опаузе - уровень эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови, уровень ЕК в эндометрии, возраст менархе и наличие или 01сутствие гипертонической болезни с определением вероятности развития РЭ по формуле е'

р=-------

1+ер

где Р - вероятность развития РЭ у больных с гиперпластическими процессами эндометрия, е (основание натурального логарифма) =2,718, Р - регрессионная функция для каждого возрастного периода

2 У больных РЭ, наряду с традиционными клинико-морфологическими факторами определение уровня эстрадиола в сьгворотке крови, активности ароматазы и КОМТ в опухоли должны использоваться для прогнозирования двухлетней безрецидивной выживаемости При разработке индивидуального плана лечения больных РЭ необходимо учитывать, что факторами высокого риска рецидива РЭ в течение двух лет после комбинированного лечения являются дооперационный уровень эстрадиола в сыворотке крови менее 0,46 нмоль/л, активность ароматазы в опухоли выше 20 фмоль андростендиона/мг белка в час и КОМТ - выше 300 нмоль гваякола/мг белка в час

3 У больных РЭ с 1В-Ш стадией заболевания с активностью ароматазы в опухоли 7 фмоль андростенднона/ мг белка в час и выше, комбинированный метод лечения должен включать хирургический, лучевой этап и адьювантную гормонотерапию ингибитором ароматазы анастразолом в дозе 1 мг в день в течение 6 месяцев

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Ароматазная активность в эндометрии и перспективы использования ингибиторов ароматазы в лечении больных раком эндометрия //Современные направления исследований в акушерстве, гинекологии и перинатологии-Томск,2001 -С 70-72 (в соавт с Л А Коломиец, ИГ Заевой)

2 Перспективы использования ингибиторов ароматазы в лечении больных раком эндометрия //Вопросы онкологии-2001 -т 47(5)-С 557-561 (в соавт с Л А Коломиец)

3 Перспективы использования ингибиторов ароматазы в комплексном лечении больных раком эндометрия //Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии Материалы региональной научно-практической конференции /Подред АФ Лазарева-Барнаул,2002-С 135-136 (в соавт с Л А Коломиец, С В Ивановой, И Г Заевой]

4 Ароматазная активность у больных гиперпластическими процессами и раком эндометрия //Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии Материалы региональной научно-практической конференции /Под ред А Ф Лазарева -Барнаул,2002 -С 133-134 (в соавт

с JIА Коломиец, С В Ивановой, И В Кондаковой, И Г Заевой, С Л Стукановым)

5 Опыт использования ингибитора ароматазы «Аримидекса»в комплексном лечении больных раком эндометрия //Рак репродуктивных органов профилактика, диагностика, лечение Материалы региональной научно-практической конференции - Томск Изд-во Н1Л, 2002-С 58-59 Св соавт с Л А Коломиец, С В Ивановой, И Г Заевой)

6 Ароматазная активность в эндометрии как объективный критерий формирования группы повышенного риска развития рака тела матки //Рак репродуктивных органов профилактика, диагностика, лечение Материалы региональной научно-практической конференции - Томск Изд-во НТЛ, 2002 -С 26-27 (в соавт с Л А Коломиец, С В Ивановой, И В Кондаковой, И Г Заевой)

7 Перспективы использования ингибитора ароматазы «Аримидекса» в комплексном лечении больных раком эндометрия // Юбилейная конференция «Гормонозависимые опухоли» - Санкт-Петербург,2002 -С 227-229 (в соавт с Л А Коломиец, С В Ивановой, И Г Заевой)

8 Ароматазная активность у больных гиперпластическими и атрофическими процессами эндометрия как объективный критерий формирования группы повышенного онкологического риска // Юбилейная конференция «Гормонозависимые опухоли» -Санкт-Петербург,2002 -С 206-209 (в соавт с Л А Коломиец, С В Ивановой, И Г Заеьой, И В Кондаковой, С Л Стукановым)

9 Aromatase activity as an objective parameter for determining group at risk for endometrial cancer //XXVIII Nordic Congress in Clinical Chemistry and XXXV Nordic Conference on Coagulation - Reykjavik, 2002 -P 139-140 (with L Kolomijets, I Kondakova, S Ivanova, S Stukanov, I Zajeva)

10 Ароматазная активность в гиперплазированном и малигнизированном эндометрии на фоне фибромиомы //Сибирский медицинский журнал -2002 -Т 17, N4 -С 26-29 (в соавт с Л А Коломиец, И В Кондаковой, И Г Заевой, С Л Стукановым, С В Ивановой)

11 Ароматазная активность при гиперпластических процессах и раке эндометрия //Бюллетень СО РАМН -2003-N1-С24-27 (в соавт с СВ Ивановой)

12 Патогенетическое обоснование использования ингибиторов ароматазы в лечении рака эндометрия //Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии - 2003 -Т 2,N1 -С 57-60 (в соавт с Коломиец Л А , И В Кондаковой)

13 Клинико-морфо-биохимические аспекты гиперпластических процессов и рака эндометрия -Томск НТЛ, 2003 -113с (в соавт с Коломиец Л А, Чернышовой А Л , Крицкой Н Г )

14 Новые подходы к гормонотерапии рака эндометрия //Материалы российской научно-практическая конференция «Новые диагностические

и лечебные технологии в онкологии» - Томск,2003 - С 119-120 (р соавт с Л А Коломиец, А Ь Старовой)

15 Аромэтазная активность в гиперплазированном и малигнизированном эндометрии на фоне миомы перспективы использования ингибиторов ароматазы //Материалы российской научно-практическая конференция «Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии» -Томск,2003 -С 44-45 (р соавт с И В Кондаковой, Л А Коломиец, С Л Стукановым, С В Ивановой, И Г Заевой)

16 Опыт использования ингибитора ароматазы Аримидекса при раке тела матки //X Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство», тезисы докладов -Москва,2003-С 491 (в соавт с С В Ивановой, Л А Коломиец)

17 Синтез высокомечепных тритием стероидных гормонов и их использование для оценки активности ароматазы //Радиохимия - 2004 -Т 45,N5-С458-463 (в соавт с Л А Коломиец, ИВ Кондаковой, В П Шевченко, И Ю Нагаевым, Н Ф Мясоедовым)

18 Ферменты метаболизма эстрогенов у больных с типичной и атипичной гиперплазией эндометрия в сочетании с миомой матки //Сибирский медицинский журнал -2004 -N5 -С 22-25 (в соавт с Л А Коломиец, А Б Старовой, И В Кондаковой, И Г Заевой)

19 Ферменты метаболизма эстрогенов у больных раком эндометрия в сочетании с миомой матки //Медицина в Кузбассе -2004 -N11 -С 10-14 (в соавт с Л А Коломиец, И В Кондаковой, А Б Старовой, С Л Стукановым)

20 Перспективы использования ингибиторов ароматазы в терапии рака эндометрия //III съезд онкологов и радиологов СНГ материалы съезда -Минск, 2004 -С 408 (в соавт с Л А Коломиец, И В Кондаковой, А Б Старовой)

21 Половые гормоны при сочетанной патологии эндометрия и миометрия //Материалы российской научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» - Томск НТЛ, 2004 - С 75-76 (в соавт с Л А Коломиец, А Б Старовой, И В Кондаковой, С Л Стукановым, И Г Заевой И Г)

22 Активность ферментов метаболизма эстрогенов у больных раком эндометрия в сочетании с миомой матки ///Материалы российской научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» -Томск НТЛ, 2004 - С 74-75 (в соавт с Л А Коломиец, А Б Старовой, И В Кондаковой)

23 Современная схема метаболизма эстрогенов у больных с гиперплазией эндометрия в сочетании с миомой матки //Мать и дитя в Кузбассе -2005 -N1-С 61-64 (в соавт с Л А Коломиец, И В Кондаковой, А Б Старовой, С Л Стукановым, Л П Смирновой)

24 Ферменты метаболизма эстрогенов при гиперплазии и раье эндометрия в сочетании с миомой матки //Сибирский онкочогический журнал -2005 -N3(15) -С 32-38 (в соавт с Л А Коломиец, И В Кондаковой, А Б Старовой, Л А Агарковой)

25 Сочетание гиперплазии и рака эндометрия с миомой матки роль половых гормонов, их рецепторов и ферментов метаболизма эстрогенов //Вопросы онкологии -2005 -Т51, N4-С 427-433 (в соавт с Л А Коломиец и И В Кондаковой)

26 Использование радиометрических и спектрофотометрических методов для оценки активности ферментов метаболизма эстрогенов у больных раком эндометрия //Материалы российской научно-практической конференции «Новые технологии в онкологической практике» - Барнаул, 2005 - С 204 (в соавт с Л А Коломиец, А Б Старовой, И В Кондаковой)

27 The activity of enzymes of estrogen metabolic pathway relation with Stage, Grade and histological subtype //ESGO 14th Meeting -Istanbul, 2005 -P 107108 (with L Kolomiets, I Kondakova, A Muntyan)

28 Potential use of aromatase inhibitors in the treatment of endometrial cancer //ESGO 14a Meeting -Istanbul, 2005 -P 127 (with L Kolomiets, A Muntyan)

29 Ферменты метаболизма эстрогенов в малигнизированном эндометрии //Материалы международного симпозиума «Молекулярные механизмы регуляции функции клетки» - Тюмень Вектор Бук, 2005 - С 114-116 (в соавт с Л А Коломиец, А Б Старовой, И В Кондаковой, С Л Стукановым, Л П Смирновой)

30 Ферменты метаболизма эстрогенов в гормонозависимых опухолях //Материалы IX Российского Онкологического Конгресса - М, 2005 -С 215 (в соавт с И В Кондаковой, Л А Коломиец Л А , Е Е Шашовой, ЕМ Слонимской)

31 Ферменты метаболизма эстрогенов при раке эндометрия // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины - 2006-Т 141(2)-С 202-204 (в соавт с И В Кондаковой, Л А Коломиец, С Л Стукановым, А Б Старовой, Л А Агарковой)

32 Endometrial cancer and enzymes of estrogen metabolic pathway correlation with clinical and histopathological parameters //5th Biennial International meeting of the FGOG "Endocnne treatment & prevention of breast and gynaecological cancers" - Brussels, 2006-P 169 (with 1 V .Kondakova, LA Kolomiets, А В Muntyan, S L Stukanov)

33 Aromatase and steroid sulfatase in endometrial tumors potential use of nonsteroidal aromatase and steroid sulfatase inhibitos //5th Biennial International meeting of the FGOG "Endocnne treatment & prevention of breast and gynaecological cancers" - Brussels, 2006-P 170 (with I V Kondakova, LA Kolomiets, А В Muntyan, S L Stukanov)

34 Anastrazole m endometrial cancer treatment first results //5th Biennial International meeting of the FGOG "Endocrine treatment & prevention of

breast and gynaecological cancers" - Brussels, 2006-P 171 (with L A Kolomiets, А В Muntyan)

35 Половые гормоны в системном и локальном маточном кровотоке при гипернластических процессах и раке эндометрия новые аспекты патогенеза // Медицина в Кузбассе -2006 - Спецвыпуск N2 -С 106-108 (в соавт с Л А Коломиец, И В Кондаковой, А Б Муктян, С Л Стукановым, С В Фоминой)

36 Апоптоз и ангиогенез в опухолях эндометрия взаимосвязь с активностью ферментов синтеза и метаболизма эстрогенов II Актуальные вопросы морфологической, иммуногистохимической и цитологической диагностики злокачественных новообразований Материалы Российской научно-практической конференции -Томск,2006 -С 86-87 (в соавт с Н Г Крицкой, О В Савенковой, Л А Коломиец, А Л Чернышовой, И В Кондаковой, А Б Мунтян)

37 Синтез высокомечснных тритием стероидов для оценки активности ароматазы и стероидсульфатазы в опухолях эндометрия // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины - 2006- Т 142,N 10-С 462-464 (в соавт с ИВ Кондаковой, Л А Коломиец, А Б Мунтян, В П Шевченко, И Ю Нагаевым, К В Шевченко, Н Ф Мясоедовым, Н Н Дорофеевой)

Изобретение

1 Способ комплексного лечения резектабельных форм рака эндометрия положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение N2005130582 от 03 10 2005 (в соавт с J1 А Коломиец, И В Кондаковой, А Б Мунтян)

Автор выражает глубокую благодарность руководителю отделения лучевой диагностики НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН профессору, заслуженному деятелю науки РФ, доктору медицинских наук Величко Светлане Андреевне, научному сотруднику радиоизотопной лаборатории, кандидату биологических наук Стуканову Сергею Леонидовичу, руководителю лаборатории патанатомии, профессору, доктору медицинских наук Перельмутеру Владимиру Михайловичу и старшему научному сотруднику лаборатории, кандидату биологических наук Крицкой Надежде Георгиевне, младшему научному сотруднику отдела научно-медицинской информации Фоминой Светлане Викторовне за большую практическую помощь в выполнении диссертационной работы и высказанные ценные рекомендации

Список сокращения.

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГПЭ - гиперпластические процессы эндометрия,

ГТ - глутатио н- S-трансфераза,

ИМТ - индекс массы тела,

ИСЭ - индекс свободных эстрогенов,

КОМТ - катехол-О-метилтрансфераза,

РЭ - рак эндометрия,

СОД - суммарная очаговая доза излучения, ХДНБ - 1-хлоро-2,4-динитробензол,

CYP1A1, CYP1A2, CYP1B1, CYP3A - гены, белковые продукты которых являются цитохром Р450-содержащими ферментами с эстрогенгидроксилазной активностью,

ER- эстрогенные рецепторы,

ESGO - European Society of Gyneacological Oncology,

GSH — восстановленный глутатион,

PR - рецепторы прогестерона,

SHBG - глобулин, связывающий половые стероиды,

VEGF - фактор роста эндотелия сосудов

Тираж 100 Заказ 168 Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г Томск, пр Ленина, 40

Изучение (маличных аспектов патогенеза предрака н рака эндометрия (РЭ) '«лютея ОДНОЙ н г акту аль ныл ззддч он ко п tискало п гн и обус.точлаю, прежде всего, неуклонным ростом заболеваемости Jtoft патологии. В России зо последние 20 лет заболеваемость РЭ увеличилась о 2 рота и составляет 12,6 спичам на 100 тьи. населения |47. 121]. За последнее десятилетие & России заболеваемость гипернластмческнми процессами тлометрня в репродуктивном и постменоплуэальном возрасте не имеет тенденции к снижению, й в перименонаузс - значительно увеличилась [48,90. 1121.

Проблема патогенеза гиперплвстическнх процессов II РЭ й течение многих ,тег ассоциируется с развитием «эстрогенной теории» [ 13, 14, 209] Однако постоянно появляющиеся новые данные, касающиеся поиросов синтеза эстрогенов. их транспорта, метаболита » рецепции, заставляют считать, что донны проблема евде далеки от своего разренмния. Особую актуальность представляют комплексные исследования по изучению роли рецепции и метаболизма эстрогенов « патогенезе гипсршиетнческих процессе® н РЭ. а также определению клинического и прогностического значения показателей. связанных с рецепцией и метаболизмом зстрогсио».

Многочисленные исследования показали, что эстрогены в большинстве случаев необходимы для возникновения гипсрплоетических процессов эндометрия, а также для инициации и поддержания роста злокачественных опухолей эндометрия J14, 26, 39. 89, 91. 130). По отношению к гнперпластмчсекпч процессам и РЭ в литературе обсуждается в основном пролиферативный эффект тстрогечмв |4. 89, 153]. Вместе с тем доказан прямой генотоксический эффект метаболитов эстрогенов [145,146,177).

Особенности овариального и экстрагоналнош метаболизма и рецепции женских половых гормонов в ткШДО-Ш< шеНях (эндометрий, миометрнй) при участии фермеиюа метаболизма эстрогенов (ароматаш, етсрондсульфатазы, ■(строгеилироксилат, катехол-О^метилтрансфсразы {КОМТ) и глуттион-S-трансфсразы (I I)), как предполагаете*, определяют возможность реализации в эндометрии кш про моторного, гак н гснотокснческого вариантов гормонального канцерогенеза. Поэтому, является актуальным изучение зстрогенного профиля сывюроткн крови и уровни локальной продукции половых стероидов у больных с шперпластнческим процессами н РЭ, а также их aiia.nn ко шаимосвяэн с активностью ферментов мсгаболшма эстрогенов,

В настоящее время канцерогенез рассматривается как миогоступечатыИ процесс накопления различных генетических повреждений. приводящих к нарушениям регуляции клеточного цикла, мюптои. утрате способности к полной днфференцмровке, инвазивному росту н мепствэнроМИ ню, тесно связанных с неоаилюгенетам [12, S3, 63, 65, 109. 200] Поэтому особую актуальность представляют исследования, посвященные изучению активности фсрм«»тч1 метаболтма эстрогенов но взаимосвязи с ►к с пресс ней белков - регуляторов клеточного цикла, апоптоза и неоаигиогененеш и «шип шгшрованком эндометрии для понимания их роли в патогенезе РЭ

Питательный интерес вызывают исследования, в которых оценивается влияние ингибиторов ароматазы на опухолевый рост. В исследованиях in vitro пыявлен л1гтинро.тнфератнвныЙ эффект иншЛиторои аромитизы в отношении злокачественных опухолей эндометрия н яичников [24S. 2S2] Клинические исследования im использованию ингибиторов ароматы в комплексном лечении больных РЭ единичны, что не позволяет сделать корректные выводы об их эффективности [136. 212. 235]. Однако являются перспективными дальнейшие клинические исследования по изучению эффективности современных ингибиторов ароматазы в лечении РЭ е учетом данных по активности тгого фермента в ткани* опухолей.

Вторичиая профилактика РЭ является актуальным направлением в снижении laJjo.iciiacMOcni н смертности от РЭ. Перспективным направлением в решении этой проблемы является объективное формирование групп повыккиного онкологического риска, прежде всего. среди болишх с различными гнпершшстнчесшмн процессами тидометрия 7. 14, -6, 68, 112, ИЗ]- Гилериллстическне процессы и РЭ и репродуктивном возрасте традиционно ассоциируются с нарушением «унции, хронической гнперэстрогсиемнсй, бесплодием, миомой матки, геннтплысын знлометриозеч, часто с гнпертнлрогенемией в сочетании с ожирением и птермнеулннемней |ll. И, 15, 26, 115]. Вопросы патогенеза гнлерпластнческих процессов и РЭ в пернменопаум менее изучены- В постменопаузе развитие патологии эндометрия часто связано с усилением экстрагоиадного синтеза четрогеиоя в периферических тканях и тканях-мишенях [14] Предполагаемая роль ферыеитоп метаболизма эстрогенов о развитии гнперпластических процессов п РЭ в репродуктивном и псрнменопаузшн.иом периоде до настоящего времени не определена. хотя в ряде исследовании подчеркивается значимость состояния менструальной функции для интерпретации данных по активности этих фермента, а также данных по образованию основных гнлроКСНЛНрОНиных зстропенных метаболитов 1272.281].

Недостаточно изученной остается pewit половых гормонов, их рецепторов и ферментов метаболизма эстрогенов в прогнозе РЭ, Традиционно в качестве прогмвепмеекмх факторов при P'J используют клинические и морфодогнчесхие критерии [9, 24, 46, 51, 13£|. Однако многообразие форм и патогенетических оариыгтов РЭ заставляет искать новые биохимические и молскулярно-генетичсские факторы прогноза Высока прогностическая значимость наличия а опухолях рецепторов прогестерона (PR) [92, 158] Среди чолскулярно-генетичсскнх маркеров обсуждается прогностическая значимость Вах, Bcl-2, р53. Kj67 и маркеров иеоаигиогенеза ['47, 161, 225, 223. 226, 225], Данные о прогностической значимости ферментов метаболизма эстрогенов немногочисленны. Есть сведения о том, что экспрессия ароматагш в строыплъыдо, но не эпителиальных клетках алепокарцином эндометрш позитивно коррелировала с запущенностью и плохим прогнозом [252].

Высока* пстречаечрст^ гияерпякхнчесжнх процессе* н РЭ в «непини с миомой матки диктует необходимость изучения патогенетических особенностей этой сочетанной патологии [36. 89. 187. 261]. В настоящее время не изучены уровень патовых гормонов, рецепторов к ним. a taie*e активность ферментов метаболизма эстрогенов к пшершшнропнном и чалнгннзировашюм эндометрии и миоматошых узлах у больных с гиперплазией Н РЭ В сочетании е ыиомоП матки. а онкологические аспекты проблемы не аптпзгрованы Сведения об уровне половых гормонах у данной категории больных немногочисленны и требуют детализации с учетом мемшузшного статуса и морфологического состояния эндометрия т

Все вышесказанное определяет актуальность исследовании, которое позволило выявить участие рецепторов эстрогенов и прогестерона и ферментов метаболизма эстрогенов в патогенезе проянферагнюшх процессов эндометрия* оценке онкологического риска у больных с гиперплаетичсскиыл процессами н прогнозе течения РГ).

Цель и зазичн нес.iсливайии.

Целью настоящей работы явилось комплексное изучение роли рецепции н метаболизма эстрогенов в патогенезе гнперпластичсских процессов и РЭ, а также определение клинического н протиоетнчеекого значения изучаемых показателей

Дм достижении цели были поставлены следующие задачи.

I Оценить особенности гормонального фона, рецепции эстрогенов и прогестерона, а также уровень локальной продукции половых стероидов у больных с гипершаетичеекими процессами и РЭ.

2, Изучить активность фермектов метаболизма эстрогенов во взаимосвязи с клнннко-морфологнческими. гормональными параметрами и уровнем рецепторов етероадиых гормонов у больных исследовании* групп.

3 Оценить активность ферментов метвболиэчп эстрогенов 1и> взаимосвязи с экепрееснсА про- н антиапоптоткчсскнх белков и кеоан) иогенезом я опухолях эндометрии

4. Изучить jqwrnoawiecKyto значимость гормональных параметров, рецепторов стероидных гормонов и фермеров метаболизма эстро«1юв у бальных РЭ.

5. Разработать патогенетическое обоснование иелвльюпимм ингибиторов ароматазы в комплексном лечении реэсктабслъных форм

РЭ.

6. Изучить особенности гормонального стату са и метаболизма эстрогенов у больных с гннерлластическими процессами и РЭ в различные возрастные периоды

7. Создать математическую модель дпя оценки риска развития РЭ у больных с гипсрнпастческими процессами эндометрии с учетом возрастного периода и факторов, ассоциированных с рецепцией и метаболизмом эстрогенов.

8 Изучить особенности рецепции и мета бол inn а эстрогенов у больных с пшсридасгичсекими процессами в РЭ в сочетании с миомой и без миомы матки.

Разработать новую схему метаболизма эстрогенов у больных с гнперпластнческимн процессами и РЭ в сочетании с миомой мягки

Няучиян новизна.

Впервые проверено комплексное исследование рецепции и метаболизма эстрогенов у больных с гнперплаетнческими процессам* н РЭ. Исследован уровень рецепторов стероидных гормонов н активность ферментов метаболизм эстрогенов в эндометрии во взаимосвязи с уровнем половых гормонов в системном к локальном маточном кровотоке Выявлено что, активность ороматазы в гиперпдазированном эндометрии коррелировала с уровнем PR, уровнем эетрадиола и глобулина, связывающею нолопые стероиды (SHBG) в сыворотке крови. а активность ГТ - с SHBCj. Актнмюсть стсроидсул ьфагат к опухолях эндометрия коррелировала с уровнем рецепторов ■эстрогенов (ER) и эстромв в локальном маточном кровотоке, с Урвшм «трона к ■хтрадмо,'И1 a eunopottce крови, активность КОЖ - с уровнем прогестерона и локальном маточном кровотоке, активность ГТ с уровнем прогестерона и SHBG в сыворотке крони.

Впервые с помощью наиболее прогностически значимых клинических показателей, гармоншишк параметров, данных по рецеггторному статусу и активности ферментов метаболизма эстрогенов разработана математическая модель в виде формулы дли прогноза онкологического риска у больны* с гнперпластическими процессами эндометрии в различные возрастные периоды

Получены новые данные о наличии взаимосвязи между экспрсссий аитшпоптотнческого белка ВсЮ, неоаипюгеиеэом и активностью стероид сульфатазы и опухолях эндометрия. Вне зависимости от наличия или отсутствия мугактного р53 в Вс1-2-псиигианыл опухолях в 72,2% выявлялась высокоразвитая сеть кровеносных Сосудов, а в вс1-2-нсГ*пнншх МЦИОМХ о 75% - низкая плотность сосудов. В Bcl-2-позитнвных опухолях активность стероидсул ьфатазы была значимо шик по сравнению с Вс1-2-негативными опухолями В опухолях со слабым кровоснабжением активность етероидсудьфатазы была сптистпчесмн ниже «о сравнению с опухолями с умеренным и высоким кровоснабжением

Впервые выявлено, что акгищюеп. лромаппы н КОМТ в ткани раки эндометрия являются прогностически значимыми факторами лля больных РЭ. Высокая активность ферментов связана с шпкон бетрецндиаиоГ» шжнмсиостыо.

Впервые поийаио, что больные с титрпластическими процессами и Р") л сочетании с миомой матки имеют особенности в метаболизме эстрогенов- У йолыгых с гиперпластнческнмн процессами и ГО с миомой матки доминирует ароматаза-эависнмый пуп. еинттаа эстрогенов в сочетании с высокой активностью IT в эндометрии, а у Сольных бет миомы мятки - стср01Ше>льфвгпги-м1нк11>1ыА путь в сочетании с ниткой активностью ГТ. Впервые представлена схема, характеризующая пути образования и основные эффекты эстрогенов и их тзрокенкированных метабошпов у больных с гипернластичсскимн процессами н РЭ в сочетании с миомой матки

Теоретический и практическая значимость.

Полученные результаты исследования позволяют расширить теоретические представления о ради рецепции и метаболизма эстрогенов при гнперпласти'мскнк процессах и РЭ.

Выявлены особенности метаболита ittpoPcito» у больных с гнперпластическнии процессами и РЭ в различные возрастные периоды Одним из значимых аспектов в патогенезе РЭ в репродуктивном возрасте и неримсиоиаузе является повышение активности КОМТ и суммарной эстропеил1Дро#еилатной активности в малнгинзнрованиоч эндометрии по сравнению с нормальной тканью. Выраженная гнжшрогсстсронсмия и сниженный уровень SHBG являются «сачимыми в развитии РЭ у больных в пери менопаузе. У больных в тюстмеиолауче в нятогенезс РЭ играет значение повышение интенсивности как ароматата-зависимого. так и стсрондсульфотап-завнснмого пути локального синтеза эстрогаюв.

Полученные результаты формирую! новые представления о механизма* стггеза и метаболизма эстрогенов у больных с гмисрвмастнческими процессами и РЭ I сочетании с миомой мягки с выявлением 4 основных источников синтеза эстрогенов (жировая ткань, миомстрнй, миоматозные узлы, эндометрий).

Разработанная математически модель позволяет формировали, группы повышенною онкологического риска среди больных с гнперплаетнческими процессами эндометрия в различные возрастные периоды Чувствительность разработанной модели ■ различные возрастные периоды составляет от SO До 92%, специфичность - от 83 до 90%.

С учетом выявленных новых объективных гормонально* биохимических прогностических факторов возможно разработка индивидуального прогноза для больных РЭ и выбора индивидуальной тактики лечения

Пагогонетнчески обоснован и апробирован новый комбинированный метод лечения рокпбншп форм РЭ с включением в схему адьюваитной гормонотерапии ингибитором ароматаэм виаетразолом Сформулированы оказания к применению разработанного метода лечения. Оценка ею эффективности показала достоверное повышение двухлетней безреаядааной выживаемости по сравнению с контрольной Группой при сохранении высокого уровня качества жизни,

Положения. h1jiidchmmc из зятнту

1. При гиперпластических процессах эндометрия активаций синтеза эстрогенов в эндометрии не сопровождается повышением их биотраисформлшти и не связана с уровнем патовых стероидов в локальном маточном кровотоке В чокачествсиных опухолях эндометрии усиленный синтез эстрогенов за счет повышения активности промлтаты сопровождается повышением активности ферментов Н фа>ы (чиггрикформашн « КОМТ и ГТ. и зависит от уровня патовых стероидов в локальном маточном кровотоке

2. Активность ферментов метаболита эстрогенов в опухолях эндометрия зависит от стадии опухолевого процесса и гистологического типа Уровень эстрадиола, активность внутриопуходевой аромипш и КОМТ являются прогностически значимыми факторами в отношении двухлетней безреннливной выживаемости при РЭ.

3. Использование прогностически наиболее значимых клннико-анамиестичеевк покпдачлей. гормоиалышх параметров, данных по реиеиториому статусу и акпшиоети ферментов метаболизма эстрогенов даст возможность определить риск развития РЭ у больных с гиперплаетическими процессами эндометрия в различные возрастные периоды.

5. У больных с пгперпдистическнмн процессами н РЭ в сочетании с миомой матки наблюдаете* активация ароматаза-завненмого пути синтеза тсгроиеноа в эндометрии, миометрин и «коматозны* узлах, которая сопровождается повышением активности ГТ, V больных без миомы матки усиление синтеза эстрогенов просходит. главным образом, за счет активации сгероидсульфатаза-завнснмого пути синтеза эстрогенов и сопровождается снижением активное™ ГТ в эндометрии.

ЛирЫшиия рвботм

Основные результаты работы доложены на всероссийской научно-практической конференции «Рак репродуктивных органов: профилактика, диагностика, леченая», Томск, 2002; на всероссийской научзю-практнческой конференции с международным участием «Актуальные вопросы онкоурологии и онкогииекологни», Барнаул, 2002; на всероссийской конференции «Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии», Томск 2003; па всероссийской конференции «Актуальные проблемы лабораторной медицины». Томск 2003; на X национальном Конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2003; на V Международном конгрессе молодых ученых «Науки о человеке)», Томск 2004; на Ш Съезде онкологов СНГ. Минск. 2004; на всероссийской научно-практической конференции «Современное состояние к перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии». Томск, 2004; на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкогниекалоши». Кемерово, 2004; на научно-практической конференции «Экетрагеннтальвая патология и репродуктивное здоровье женщин*, Томск, 2004; 14* international mcccting of the ESGO, IrtanbuJ, 2005; на международном симпозиуме "Молекулярные механизмы регуляции функции клетки", Тюмень, 2005; на 9-ой Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушером и гинекологии», /книнск-КушедоЛ, 2005; International meeiing "Endocrine treatmeam. prevention of breast and gynaecological cancers'", Brussels, 2006, на 10-ofl Российской научно-практической конференции и Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», Лсиннек-Кузисикий. 2006.

Публикации

Основные результаты диссертации опубликованы в 3? печатных работал, в том числе 13 статей л отечественных реферируемых журналах, 10 из которых - в рекомендованных ВАК изданиях Материалы исследования использованы при написании монографии «Клинико-морфо-биохнмичссик аспекты гнперплпетнчеекнх процессов и рака эндометрия* (Коломмец Л А, Чернышева А /I, К редкая Н.Г., Бочкарева Н,В, 2003>

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования используются в учебном процессе для студигтов и клинических ординаторов при изучен ни вопросов, посвященных патогенетическим аспектам и терапии гнпсрпластнчсскнх процессов и РЭ, ил кафедре акушерства и гинекологии ФУС СГМУ, а также внедрены в работу оикогииекологичсского отделения НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН н ГУ НИИ акушерства, гинекологии н перина галоши ТНЦ СО РАМН для объективизации формирования групп повышенного онкологического риска по РЭ и уточнения прогноза у больных РЭ. Получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение «Способ комплексного лечения ретектабельных форм рака эндометрия» N2005130582 от 03.10.2005.

Стру ктура и объем лнесертамии.

Диссертация состоит itt введении, 3 глав, заключения, выводов, практически* рекомендаций II списка цитируемой литературы- Работа i пложена на 251 странице и иллюстрирован 1К рисунками и 26 таблицами. Библиография включает литературных источника, hi которые 122 отечеегкшых и 171 иностранный.

It

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Злокачественные новообразования являются актуальной проблемой современною общества. Большой интерес к изучению различных аспектов патогенеза прелрока и РЭ обусловлен неуклонным ростом заболеваемости РЭ |2б. 81] Особенно высокий прирост заболеваемосгн РЭ отмечен в Москве и Санкт-Петербурге (до <18% за последние 10 лет) [7.70].

Большинство специалистов рассматривают вопросы заболеваемости н патогенеза РЭ в тесной взаимосвязи с гнперпластическими процессами эндометрия. По мнению ряда авторов, нарастание заболеваемости гнперпластическими процессами и РЭ связано с прогрессирующим ростом Таких "болезней цивилизации", как нарушение овуляции, хроническая гнпсрэстрогенсмия, бесплодие, миома матки в сочетании с такими метаболическими нарушениями. как ожирение, гнперлипндемня, гнпсрннсулннсмия, сахарный диабет (14, 26). Однако отдельные патогенетические моменты развития как гнперпдостических процессов, так и РЭ остаются малоизученными.

Большинство проведенных исследований показали, что эстрогены необходимы для возникновения гнперпластнческих процессов эндометрии, a также для инициации и поддержания роста злокачественных опухолей эндометрия [13. 89. 91] Особенности овариадьного и экстрагонмисого синтеза эстрогенов в тканях-мишенях (эндометрий, миометрий) при участии ферментов синтеза эстрогенов - ароматазы, стероидсульфатазы, уровень рейсшин эстрогенов и npojecrepoiia, а также активность ферментов биотраисформаиии эстрогенов (эстрогенгндрокснлаз, КОМГ к ГТ) - в совокупности это факторы, которые предопределяют вероятность реализации в эндометрии как промоторного, так и гтиотокенческого вариантов гормонального канцерогенеза. В связи с этим, является актуальным проведение НССЛСЯОМННЙ по изучению эстрогенного профиля сыворотки крови и уровня локальной продукции патовых стероидов у больных с гнперплаетнческим процессами и РЭ н их анализ во взаимосвязи с активностью ферментов метаболизма эстрогенов и рецепцией эстрогенов в эндометрии.

Известно, 'сто в основе злокачественного роста лежит прогрессирующее и автономное увеличение теистически нестабильной клеточной массы, в которой постоянно происходит отбор клеток с наиболее шрсссионым потенциалом. Нарушение регуляштн количество клеток в опухолях является результатом дисбаланса процессов пролиферации и лпоптоза [23.63, 65, 109. L16]. Получены эхспернмезттвльиые и клинические свидетельства, подтверждающие зависимость процесса метастазирования от нсоанпюгеиеза (29) Поэтому особую актуальность представляют исследования. посвященные изучению активности ферментов метаболизма эстрогенов во взаимосвязи с экспрессией белков - регуляторов клеточного цикла, алопговд. пролиферации и нсоангиагенеза в малигнизированном эндометрии*

Изучекие Особенностей рецепции и мстабазизма эстрогенов в опухолях важно не только с точки зрения понимания патогенетических особенностей РЭ, оио так же позволяет определить новые направления противоопухолевой терапии В свянг с этим. чрезвычайно перспективным является патогенетическое обоснование и проведение клинических исследований по использован ню ингибиторов ароматазы в комплексной терапии бол ьных РЭ, Не менее важным аспектом при решении проблемы РЭ является объективное формирование групп повышенного онкологического риска [8, 14, 17, 26,50, 68,102, 112,113]. В настоящее время факторы риска развития гипсрллостичеекнх процессов н РЭ в различные возрастные периоды, ассоциированные с синтезом, рецепцией и метаболизмом эстрогенов, являются малоизученными [ 124]

Кроме того, а настоящее время недостаточное внимание У делено роли половых гормонов, их рецепторов и ферментов мстаболизми эстрогенов в прогнозе РЭ, Несмотря на то, что в качестве прогностических при РЭ используют в основном клинические и морфологические критерии. биологическое своеобразие РЭ заставляет искать новые биохимические и молекудярно- генетические факторы прогноза данного заболевания (46. 92, 243, 252]. Высокая встречаемость гиперплаеткчесзгнх процессов it РЭ в сочетании с миомой матки определяет необходимость изучения патогенетических моментов этой сочетпиной патологии.

В связи с вышесказанным целью настоящего исследования явилось комплексное изучение роли рецепции и метаболизма эстрогенов в патогенезе гиперллястических процессов и РЭ, а также определение клинического и прогностического значения изучаемых показателей

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

- оценить особенности гормонального фона, рсистшнн эстрогенов н прогестерона, а также уровень локальной продукции половых стероидов у больных с гнперлластнческнмм процессами и РЭ; пучить активность ферментов метаболизма эстрогенов во взаимосвязи с клинико-морфолшнческнми. гормональными параметрами и у ровными pcuentopOB стероидных гормонов у больных исследованных групп; оценить активность ферментов метаболизма эстрогенов во взаимосвязи с экспрессией про- и мгтнаполтотичееких Белков н маркерами неоаигиогенеза в опухолях эндометрия;

- тпуч1пь прогноспгческую значимость гормональных параметров, рецепторов стероидных гормонов н ферментов метаболизма эстрогенов у больных РЭ; разработать патогенетическое обоснование использования ингибиторов ароматазы в комплексном лечении резектабсльных форм РЭ;

- изучить особенности гормонального статуса и метаболизма эстрогенов у больных с птерпдастичоскими процессами и РЭ в различные возрастные периоды и создать математическую модель ддя оценки риска развития РЭ у больных с гипер пластическими процессами эндомефия с учетом возрастного периода и фортран, ассоциированных, с рецепцией к метаболизмом эстрогенов; изучить особенности реиепини к метабол1гэма эстрогенов у бальных с гнперпластнческзтми процессами и РЭ в сочетании с миомой и бел миомы матки и создан, схему метаболизма эстрогенов у больных с пшсрпластическимн процессами и РЭ в сочетании с миомой маткн.

Изучены особенности гормонального фона и уровень половых стероидов в локальном кровотоке в контрольной группе, у больных с гнперпластическнми процессами и РЭ, В контрольной группе уровни эетрона. эстрадном, прогестерона и ИСЭ были одинаковы в системном и локальном маточном кровотоке. При изучении гормонального статуса выявлено, что у больных с гнперлдвстнческиыи процессами эндометрия уровень общего эстраДиола в локальном кровотоке был в 3 раза ниже по сравнению с его уровнем в системном кровотоке, 0,Ы±0,07 и 0,53*0.06 имоль/л, соответственно. (р<0,05), Кроме того, аналогичная менее выриженная зависимость Выявлена н для эетрона Выявленный факт может свидетельствовать о повышенном локальном потреблении хтрогеэюв из кровотока гиперплаэированиым эндометрием У больных РЭ уровень эетрона в локальном кровотоке был несколько выше, чем в системном, в в контрольной группе уровень этого гормона в системном и локальном кровотоке был одинаков Такие особенности в эстрогенном гомеостаэе при РЭ могут быть сажаны с внутритканевым синтезом эстрогенов в тканях РЭ При участии ароматазы н стерондсульфатазы

У больных РЭ уровень эетрона в локальном кровотоке был статистически значимо выше но сравнению с больными с гиперпластнчсскимн процессами эндометрия- Кроме того, ИСЭ у больных РЭ в локальном маточном кровотоке был более чем в 2 раза выше по сравнению с больными с гнпфпяктнческнмн процессами эндометрия и в контрольной группе. 2,05*0,65, 0.84*0,20 и 0,72*0,15. соответственно. (р<0,05У Минимальный уровень SHBG выявлен в локальном маточном кровотоке у больных РЭ, В тоже время в системном кровотоке у больных с гннерпластзртескимн процессами н РЭ не выявлено каких-либо различий в у ром 1С половых гормонов и S1TBG по сравнению с пациентками контроль ной группы.

Получении? результаты по «орчональному статусу у больных РЭ в значительной степени согласуются с основными положениями эстро генной теории гормонального канцерогенеза ]14. 26. J S3), Так. у больных РЭ выявлена гнперэстрогеиемня в локальном маточном кровотоке Полученные результаты не подтверждают значение системной шперэстрогснсмни н развитии гиперпластнческих |троцессоа эндометрия Литературные данные также смиетельствуюг о том. что в патогенезе шперпластических процессов эндометрия в значительной степени играет не столько избыточная пролиферация тии-нноекн иол действием эстрогенов, сколько определенный дисбаланс а соотношении проапоптотических и аитиапоптотичееких факторов, мозаичность распределения рецепторов стероидных гормонов в железах и строме гнперплазиро ванного эндометрия, наличие эндокринной и паракринной регуляции пролиферативных процессов в эндометрии [2.66,98. 103.285].

Проведенные исследования показали, что встречаемость фенотипа ER*PR+ в опухолевой тиши гораздо выше, чем среди гииероластнческкх процессов эндометрия (р<0,(15) В тоже время количество опухолей эндометрия, в которых одновременно отсутствовали ER и присутствовали PR невелико |8.2%У, а среди щпсрпластичсских процессов тот рецепторный фенотип был доминирующим <р<0.05). Учитывая, что доля злокачественных опухолей ER-PR+. в при гиперпласгичсскнх процессах эндометрия наблюдалось доминирование этого фенотипа (34,3%). можно предположить, что у больных P"J происходит постепенное развитие аномалий рецепторов стероидных гормонов с утратой в первую очередь PR. что согласуется с ранее вылоденнымз! исследованиями ] 110]. npll njinjur к взаимосвязей уровня половых гормонов с их рецепцией в эндометрии было выявлено, Что количество ER в неизмененном или атрофнчиоы эндометрии зависит от возраста менархе и НСЭ. У больных с гиперпллстичсскимн процессами эндометрия количество ER ассоциировалось с количество беременностей и абортов в анамнезе, в также с концентрацией SHBG в сыворотке. Количество PR у этих больных коррелировало с концентрацией общего эстрад пола в сыворотке крови и с era свободной фракцией (ИСЭ)

В опухолях эндометрия. как и при пшер пластических процессах эндометрия, выявлена корреляция между уровнем сывороточиог о эстрад иола и уровнем PR, л уровень ER был связан с концентрацией прогестерона и SHBG в сыворотке крови. Полученные данные свидетельствутот о сходной регуляции количества PR п гл перила шрованном и малипипироншюм эндометрии, между тем как регуляция ER в нормальном, тзтперпдазированном н малнгниэнрованном эндометрии различалась.

При анализе активности ферментов метаболизма эстрогенов во взаимосвязи с клиническими и морфологическими параметрами выявлено, что активность ароматазы в эндометрии у больных с 1зщерплаетическими процессами и РЭ была достоверно выше по сравнению с пациентками контрольной группы Интенсив1н>сп. стероидсульфатаза-зависимого пути синтеза эстрогенов во всех исследованных группах были в несколько раз выше интенсивности лромлтаза-завиеимою пути, Обращает на себя внимание высокая активность ферментов И фазы бногрансформацин КОМТ и ГТ - у больных РЭ по сравнению с больными с г ннерпласгнческими процессами эндометрия Результаты свидетельствуют об определенных особенностях метаболизма эстрогенов у больных с гнпсрпластнческими процессами и РЭ- У больных гиперпластическими процессами эндометрия интенсификация синтеза эстрогенов не влекла за собой повышение активности ферментов бнотраисформашш эстрогенов, а у бальных РЭ усиленный синтез эстрогенов и эндометрии сопровождался повышением активности ферментов I] фазы бнотрмсформацин.

Изучена активность ферментов метаболизма эстрогенов в эндометрии во взаимосвязи С ожирением, сахарным диабетом или нарушением толерантности * глюкозе, наличием доброкачественных опухолей и кнетозных образований яичников, наличием артериальной гипертонии, патологии тшттоандноП железы, показателями менструальной и репродуктивной функции По данным одиофакторното днсперс ионного анализа у больных контрольной группы выявлено, «сто такой фактор как наличие артериальной гипертонии влиял на активностью 1"Т в ззгломегрми (Fta20,72. p=0.0002S). У больных с тперпластическнмн процессами эндометрия корреляционные взаимосвязи изучаемых параметров не выявлены У больных РЭ проведенный однофакториый дисперсионный анализ подтвердил, что такой фактор, как наличие избыточной массы тела достоверно влиял на активность Г1' в опухоли (F*6,75. р-0,048) Наличие доброкачествешюй патологии яичников влияло ив суммарную активность эстрогснгидроксклэп (F=5,3I. р=0.028) и активность ГТ (F"6.75. p=0,0t2), а сопутствующая артериальная гипертони* ■ на активность ГТ (F-4,150, р=0.04в).

Факторы, отражающие состояние менструальной и репродуктивной функции у больных РЭ, ке ассоциировались с активностью ферментов в опухоли.

Проведенные исследования показали, что у больных с гнперплаетнческимн процессами отсутствовала зависимость между активностью ферментов метаболизма эстрюенон и массой тела, наличием доброкачественных опухолей и иктмньи образований яичников, артериальной гипертонией, в тоже время у больных РЭ выявлены зависимости с данными клиническими параметрами в отношении ферментов метаболизма эстрогезюв зстрвгеигндроксилаэ и ГТ- Полученные результаты, с одной стороны, подтверждают данные литературы об отсутствии зависимости между активностью ароматазы и показателями, отражающими состоящие репродуктивной функции, ИМ"Г и экстрагеннталыюй патологии у больных РЭ (l]v с другой стороны, полученные данные являются принципиально новыми, поскольку активность эстрогенгилрокснлаз и ГТ во взаимосвязи с данными клиническими параметрами у больных РЭ ранее не исследовалась.

При КНШОС активности ферментов метаболизма эстрогенов в злокачественных опухолях во взаимосвязи со стадией заболевания выявлено, что для большинства ферментов характерна нелинейная зависимость данных показателей- Исключение составила только ГТ, активность которой непрерывно нарастали при увеличении стадии заболевания. При прели нвазивном РЭ активность всех ферментов, за исключением ароматазы, была невысока, Максимальная активность ферментов, за исключением. ГГ выявлялась в опухолях эндометрия При 1-tl стадии опухолевого процесса При III стадии заболевания активность практически всех фермеров, за исключением ГТ. снижалась. Проведенный корреляционный анализ показал, что активность ГТ коррелировала с глубиной инвазии опухоли в миометрий р<0.05)

Вероятно, метаболизм эстрогенов играет важную роль на ранних стадиях, когда формируется новообразование с присущими ему биолотн'кскимн характеристиками. Исключение составила ГТ. активность которой, по-видимому, имеет важное значение ita всех стадиях опухолевою роста и в формировании ннвазивного фенотнпо

Ныявлено зависимость между активностью тстрогтигидрокеилаз, КОМТ и гистологическим типом опухолей В незндомстрионлных опухолях активность эстрогеитидроксилаз и КОМ'Г оказалась значительно выше, чем в эидомстриондных карциномах Проведенный олтюфакториый дисперсионный анализ показал, что гистологический тип опухоли является достоверно значимым фактором в отношении активности эстроген гидрокеидвэ (F=4.fc7, р=0,0»У и КОМТ , р=0,00001). Полученные данные no активности ферментов метаболизма эстрогенов свидетельствуют о принципиальном различии незндометриоидных н эндометриондных карцином эндометрия В незидоыетркондных опухолях интенсивность ГИдрокснлнровання эстрогенов увеличена практически в 3 раза. Более чем в 2 раза повышена активность КОМТ.

Хот* морфологические, отдельные молекуляраю-геиетнческне аспекты И клинические варианты течения неэндометриоидных опухолей эндометрия достаточно изучены, их Биохимические особенности остаются практически не исследованы (106, 150, 225. 287}, что делает актуальным подобные исследования В представленной работе показано, что эти опухоли характеризуются значительной интенсификацией процессов образования катеходэсгрогенов н их метилирования.

Проведен аналт активности ферментов метаболизма эстрогенов в нс1пмснснном. гнпертшазироваином и молкгниэнрованном эндометрии во взаимосвязи с уровнем половых стероидов, SHBG и ИСЭ в системном и локальном маточном кровотоке В нормальном и атрофнчном эндометрии активность стероид сульфатазы коррелировала с уровнем общего зет радиола и его свободной фракцией в сыворотке крови, а активность ГТ - с с уровнем SHBG в сыворотке крови. Эта взаимосвязь прослежена во всех клинических группах, что может свидетельствовать о сходной регуляции активности ГТ в норме н при пролнфератнвных процессах эндометрия При гннсрпластнчсскнх процессах эндометрия выявлены корреляционные взаимосвязи между активностью ароматазы и уровнем эетрадтюлл и SHBG в сыворотке крови

Только в группе больных РЭ активность ферментов метаболизма эстрогенов - стерондсульфатазы н КОМТ коррелировала с уровнем половых стероидов в локальном маточном кровотоке Актиыюстт» стероид-сульфатази коррелировала с уровнем эетрона. а активность КОМТ - с уровнем прогестерона Активность внутрнопухолевой стерондсульфатазы также коррелировала с уровнем эстрона н эстрадиола в сыворотке крови

Выявлено, что активность ГТ в опухолях эндометрия зависела от уровни прогестерона и SHBG в сыворотке крови. V больных РЭ выявлена корреляционная ивнсимость между акпниюстыо стероид сульфатаэы и ER в опухолевой ткани (г*0,3б9. р-0,048), а у больных с пшсрпластическимн процессами эндометрия активность аромагаты коррелировала с уровнем PR (г«-0,433. p<0,0S).

Таким обратом, проведенное исследование показало, что активность ферментов метаболизма эстрогенов в нормальном, атрофиЧ1гом, гиперплазированиом и малнгннзнроваииом эндометрии коррелирует с рядом гормональных параметров, в том числе и с уровнем половых стероидов п локальном маточном кровотоке. Полученные результаты по гормональной регуляции актнв1вэстн ферментов метаболизма эстрогенов в нормальном и патологически измененном эндометрии в основном созвучны данным литературы [49.J 80, 184.231.290}

Однако ряд полученных данные являются новыми. Получены данные о наличии взаимосвязей между активностью виутрнопухолевой стерондсульфатазы и уровнем общего эстралнола в сыворотке крови, уровнем эетрона в системном и локальном маточном кровитоке. а также с уровнем ER. Выявлено, что уровень прогестерона в локальном маточном кровотоке связан с активностью КОМТ в опухоли у больных РЭ. 'Эти результаты созвучны ранее полученным данным об индукции КОМТ в эндометрии н мнометрии прогестероном [ГКО].

При анализе корреляций между активностью ферментов метаболизма эстрогенов и клинико-морфологическими Параметрами выявлено, что активность ГТ в эндометрии в контрольной группе коррелировала с наличием артериальной гипертонии, а у больных РЭ - с целым рядом параметров: с наличием избыточной массы тела, доброкачественных опухолей и кистоэных образовании яичников, артериальная гипертонии Выявлена зависимость между активностью ГТ и стадией заболевания, а также глубиной инвазии опухоли в миомстрий При анализе гормональных параметров выявлено, что активность ГТ во всех клинических группах коррелировала с уровнем SHBG в сыворотке крови, а у Больных РЭ и е уровнем прогестерона, Полученные данные свидетельствуют о весьма многообразной и сложной регуляции активности ГТ в эндометрии в норме и пролиферетивных процессах эндометрия. Такие результаты, по-вил им ому, свидетельствуют о том, что фермент является ключевым в метаболизме эстрогенов 1151.224.290J.

Была изучена экспрессия белков, регулирующих индукцию впогттоза в клетках <Вах. Bcl-2, р51), F.R н PR, а также плотное п. микрососудои во взаимосвязи с активностью ферментов метаболизма эстрогенов в злокачественных опухолях эндометрия.

При изучении пммуиогнстохимнческнх характеристик опухолей эндометрия отмечена четкая тенденция к различной ветре чае мости маркера зндотелннлъных клеток CD3I в Bcl-2- позитивных н Ftcl-2- негативных опухолях эндмктрия. В Bcl-2- познтивщах опухолях в 72.2% выявлялась высокоразвитая сеть кровеносных сосудов, в то время как в ВЫ-2-иегативиых опухолях эшюметрня в 75% - низкая плотность сосудов. При изучении активности ферментов метаболизма эстрогенов в опухолях эндометрия было выявлено, что в 8с1-2-1юзитнвных опухолях активность стероид сульфатазы была статистически значимо выше по ерашкнню с ВЫ-2-нештивнымн опухолями При проведении корреляционного анализа были аыявлены статистически зтячимые корреляционные взаимосвязи между экспрессией Bel-2 и PR (г=0,462. р=А,009) и плотностью мнкрососудов в опухоли (г-0,477. р-0,007>, зкспрееенП Вах и вотрастом больных {г-0,580, р=й.038>, активностью стсроНДсулкфотвзы и экспрсссий ER (г=0,4б4. Р-0.049), активностью ГТ и экспрсссий PR (г=0.589. рЧЭ.ОМ)

Полученные данные свидетельствуют о дифференциации злокачественных новообразований эндометрия в зависимости от уровня экспрессии Bcl-2 Анализируя выраженность неоанпыиенеза и активность ферментов метаболизма эстрогенов в Bcl-2- негативных и Bcl-2- позитивных опухолях эндометрия, можно отметить, что, по-видимому, Bcl-2-позитивпые опухоли являются более агрессивными по своему биологическому потенциалу, поскольку в этих опухолях наряду е высоким уровнем синтеза эстрогенов выявлялся тахже высокий уровень неангиот сиси, причем и подпаляющем большинстве эти опухоли несли PR.

При аншнгэс активности ферме! по в метаболизма эстрогенов в данных подгруппах выявлено, что в опухолях эндометрия со слабым кровоснабжением активность ст ерондс у л ьфат азы была статистически значимо ниже по сравнению с опухолями с умеренным и высоким уровнем анпюпенезв {563*13,3 и Ю7±19,0 фмоль эстроив 'мг белка в час. соответственно).

В литературе практически не ос пешей вопрос об активности ферментов метаболизма эстрогенов а опухолях эндометрия с различной интенсивностью нсоаигиогенеза. Ранее было показано, что эстрогсн-индунированная экспрессия VEGF и эндометриальной тнмиднНюефорндац.! выявляется с высокой частотой в высоколиффсрешщроваиных опухолях эндометрия, а эстрогены в эндометргпг индуцируют ентгтез специфического рецептора VEGF |49, 159].

Подученные данные свидетельствуют, что в злокачественных новообразованиях эндометрия существует четкая взаимосвязь между экспрессией антзгапоптотичсскопз белка Вс1-2. аигнопенсэом, экспрессией рецепторов стероидных гормонов и активностью фермента синтеза эстрогенов - сгероидсульфатаэоП.

На основании полученных результатов можно предположить несколько вариантов регуляции эстрогенами апоптоза и неоангиогеиеза в опухолях эндометрия Высокая активность етеро«1леульфлгаэы в опухолях эндометрия способствует накоплению эстрона в опухоли Эстрон через ER повышает уровень экспрессии Вс1-2 и рецептора к VEGF [189]. При наличии неповрежденного окосупрсссорного протеина р53 и ER в опухолях эндометрия возможно взаимодействие AF-домсна активированного l:Ru с Стерминальным резуляторным доменом Белка р53. Формирование комплекса приводит к утрате транскрипции р53-зависимых генов, участвующих и р53-завненмом впоптозе н кодирующих ингибиторы онтогенеза [53] При отсутствии F.R а опухолях возможно прямое влияние эстрогенов на рад факторов, ассоциированных с аполтозом и пролиферошгей а опухолях (степень фасфаришранаиня белкового продукта гена PTEN, актишщия PI3K-PK''Ak.t сигнального пути) [164.165]

Поскольку рял Изученных показателей являются прогносгнчески значимыми факторами при РЭ (р53. плотность мнкрососудов), полученные результаты также являются основой для дальнейших исследований, посвященных индивидуальному прогнозированию течения РЭ и формированию группы повышенного риска на основании определения комплекса иммуногнетохимических маркеров и активности стсроидсульфатазы

Изучена прогностическая значимость показателей гормональною статуса, рецепторов стероидных гормонов и ферментов метаболизма хтрвгеко* в отношении двухлетней обшей и безрецнднвной выживаемости у больных РЭ. Для решения поставленной задачи были прощнингзированы клннихо-морфолсиичсскнс параметры, которые по данным литературы ассоциированы с обшей и безрецнднвной выживаемостью у больных РЭ и связаны с синтезом, рецепцией и метаболизмом эстрогенов. Больные наблюдались в сроки от 4 до 56 месяцев после оперативного этапа комбинированного лечения» средний срок наблюдения составил 31,5± 1,93 месяца.

1 [лрамстры, ассоциированные с половыми гормонами, их рецепторами и ферментами метаболизма эстрогенов, не являлись факторами прогноза в отношении двухлетней общей пыживаемостн.

Статистически значимыми факторами двухлетней беэрсцидиююй выживаемости явились стадия заболевания, глубина инвазии опухоли а миометрий, ИМТ, уровень эстрад юля в сыворотке крови» активность ароматазы и КОМТ в опухолях. Высокий предоперационный уровень эстралишт в сыворотке крови у больных РЭ является положительным прогностическим признаком, обуславливающим высокую двухлетнюю бсзрешиивную выживаемость. То. что лучшие прогностические показатели имели пасшенткн с более высоким уровнем эстрадиола. ио-вилимому. отражает пржтлдлежность згой группы больных к I патогенетическому варианту, которые традиционно имеют лучшие показатели выживаемости по сравнению с пациентками со Л патогенетическим вариантом РЭ [26],

Высокие активности ароматазы и КОМТ в ткани РЭ ассоциировались с низкой двухлетней безрецндивиой выживаемостью Двухлетня* безрепиливная выживаемость в группе больных с активностью ароматазы >20 фмоль составила 71,0%, в группе с активностью ароматазы менее 20 фмоль - 97.1% (р<0,05>. Двухлетия бцрещщпии выживаемость в группе больных с активностью КОМТ >300 И КОЛЬ составила 67,2%, а группе с активностью КОМТ менее 300 нмоль - 95,3% (р<0,05). Совпадение результатов о высокой прогностической значимости определения зкепрессин ароматазы нммуногистохнмичсским методом [2S2] и активности этого же фермента радиометрическим методом в отношении как общей, так и безрсииднвиоА выживаемости у больных РЭ свидетельствует о безусловной важности оценки активности данного фермента для прогноза течения заболевания

Проведенное исследование существенно расширило представления а роли половых гормонов, их рецепторов и ферментов метаболизма эстрогенов в качестве прогностических факторов при РЭ Обобщая полученные результаты, можно сказать, что факторами высокого риска рецидива РЭ в первые 2 года после кобннированного лечения являются уровень эстрадиола в сыворотке кропи менее 0,46 имодь/л, активность ароматазы в опухоли более 20 фмоль и активность КОМТ в опухоли выше 300 нмоль.

В настоящее время доказано, что адьюваитная гормонотерапия прогеаннамн в комплексном лечении больных РЭ не влияет на длительность без рецидивного периода и общую выжинаемое п. f 107. 206]- В тоже врсмы риск рецидивов РЭ после проведенного юибммрешшпго лечения остается высоким. Поэтому патогенетически был обоснован и апробирован новый способ лечения реэектабелытых форм РЭ. Метод включал хирургический этап в стандартном объеме оперативного лечения при РЭ. анализ активности ароматазы в удаленном опухолевом материале радиометрическим методом, дистанционную гамма терапию на область малого таза и зоил регионарного днмфоогтока в стандартном режиме фракционирования и адьюаантную гормонотерапию ингибитором ароматазы анветротолом в непрерывном режиме в течение 6 месяцев после окончания хирургического и лучевого этапов .течения Адъювангная гормонотерапия внястрозолом назначалась болыгым, у которых активность ароматазы в опухоли была 7 фмояь андростедноиа /мг белка в час и более, независимо от рецепторного статуса

Клнничсская апробация предлагаемого способа лечения проведена у 19 больных РЭ с IB'ill стадией заболевания, средний возраст составил 57.012.2 года. С tB-IC стадией было 73,7% больных, со второй стадией 15.8%. Ill -[0,5%. Переносимость 6-ти месячного курса адъювантной терапии анатрозолом была удовлетворительной Не отмечено неблагоприятного влияния препарата на показатели общего и баюхимического анализа крови, показатели свертывающей системы. Основными побочными эффектами при терапии аиаегразолом были приливы легкой степени тяжести, которые наблюдались о 32% и не требовали дополнительной коррегирукшкй терапии Оценка 2-летне В безрепиливной выживаемости по методу Каплоня-Mailcpa у больных, пролеченных предлагаемым способом, составила 89.8±3,7%. в контразыюй группе - 69.8±1.68% (р<0,05), Оценка обшей 2-летней общей выживаемости у больных, пролеченных предлагаемым способом, составила 100.0*3.7%, в контразыюй группе - 86,|±].7й% (р>0,05) При данном комплексном способе лечения больных РЭ значительно снижается уровень местных рецидивов заболевания в первые 2 года жизни после проведенною лечения при сохранении высокого уровни качества жизни, вследствие инициального количества осложнений гормонотерапии

При нзучеии и особенностей гормонального статуса, рецепции и метаболизма эстрогена» в различные возрастные периоды выявлено, что у больных РЭ репродуктивного возраста уровень сывороточного эетрона был значительно снижен по сравнении» с пациентками аналогичного возраста с гнперплоетическими провесами эндометрия и в контроле- Наиболее высокий ИСЭ выявлен у больных РЭ в псрнмсиопаузс, что согласуется с данными литературы о существовании "перименолаузального окна" определенного временного периода в жизни женщины, когда естественная гормональная перестройка организма предрасполагает к значительному pocty частоты предраковых изменений иглометрия и РЭ (I*. 48. 104. Ifr6| Следует отметить НИЗКИЙ уровень прогестерона у больных РЭ в псрименопауэе, который был достоверно ниже но сравнению с больными РЭ в ренродуюнвном возрасте н постмеиопауэе. а также по сравнению е пациентками с пниерпластнческимн процессами и контролем в лерпменопаузе (р<0,05). Выявленные изменения в гормональном профиле у больных РЭ наглядно демонстрируют рать гнпснгрогестсронсмни в развитии РЭ в пернменопауте (166,173],

При анализе активности ферментов метаболизма эстрогенов в эндометрии у пациенток контрольной группы в зависимости от возрастною периода выявлено повышение активности ГТ с возрастом.

При анализе активности ферментов у больных гнперпластичсскимн процессами эндометрия выявлена тенденция к повышению активноелг ароматазы у пациенток в постменопаузе по сравнению с нациентзеами в репродуктивном возрасте. Активность егероилсульфатагы у пациенток пой клинической группы в ностменопаук была значительно ниже, чем у пациенток в нерименопаузе и репродуктивном периоде, Активность ГТ у больных гипсрпласгнчеекнмн процессами эндометрия не повышалась с возрастом. Можно предположить, что одним иэ патогенетических механизмов развития гнттсрпластпческнх процессов эндометрия во вес возрастные периоды является повышение активности ароматазы, а в постменонаузе - и отсутствие возрастного повышения активности ГТ.

При изучении активности ферментов метаболизма эстрогенов в опухолях у больных РЭ в зависимости от возрастного периода выявлено достоверное повышение активности KQMT в опухолях у больных РЭ в периченопауэе по ерлвнению с больными репродуктивного возраста Активность стероидсульфвтшы была значимо повышена в постмеионаузе тто сравнению с больными в репродуктивноч возрасте и пери менопаузе Глутатнон-Б-трансферазная активность а матит нитрованном эндометрии также была повышена у больных в постмеионаузе, по сравнению с пациентками репродуктивного возраста.

Анализируя особенности гормонального статуса и активности ферментов метаболизма эстрогенов у больных гэшернлистнчсскнмн процессами эндометрия в различные возрастные периоды необходимо отметить, что одним из значимых аспектов в патогенезе данной патологии во все возрастные периоды является повышение активности ароматазы в гнперплазнрованном эндометрии по сравнению е нормальным. Развитие гзгперштлстических процессов в постмеионаузе. по-видимому обусловлено и отсутствием возрастного повышения активности ГТ в эндометрии, а также общей гиперэстрогенемин, вследствие тенденции к снижению уровня SHBG в сыворотке крови.

Анализируя особенности гормонального статуса и активности ферментов метаболизма эстрогенов у больных РЭ в различные возрастные периоды следует отметить, что одним из значимых аспектов в патогенезе РЭ в репродуктивном возрасте является тенденция к повышению суммарной эсгрогеншдроксиланюй активности в ма-зигнизироваином эндометрии по сравнению с больными РЭ в другие возрастные периоды. У перимеионаузальных больных РЭ, по-видимому, кроме Ноте не ификишп метокеилнрования, определенный вклад в развитие злокачественного процесса вноси г выявлении ГИПОИрОГесТерОНеМНЯ и сниженный уровень SHBG в сыворотке крови Таким обратом, у больных РЭ в пернменопаузе антнпролнферлтнвиый и проанолтотнческий эффекты прогестерона на эндометрий окатываются в значительной стспснн невслированы

V больных РЭ в поет менопаузе развит ие злокачественного процесса происходит я основном на фоне уровней половых гормоготв и SHBG, соотвегстоуюших возрастной норме У этих пациенток выявлена сочетвнное повышение активности ароматазы и стсрондеульфвтазы в опухолевой ткани, сопровождающееся гтовышеннисм активности ферментов It фазы биотрпнефорчании - КОМТ и ГТ- Таким образом, по-видимому, основную роль в патогенезе РЭ в иостмсиопауэе играет значительное повышение интенсивности как яроматвза-зашкимого. так и стеро идсул ьфвтвза-залнеимого пути локального синтеза эстрогенов,

При иллинии пгпсрпллегических процессов в эндометрии актуальным является опенка риска развития РЭ у обследованных больных с последующим формированием группы повышенного онкологического риска [26, 68, 112. 113]- Разработка математической модели для опенки риска развития РЭ среди больных с гиперпластическими процессами эндометрия в различные возрастные периоды проводилась на основании комплексной опенки анамнестических. клинических, морфологических данных, результатов определения показателей гормонального статуса, рецепторов стероидных гормонов и активности ферментов метаболизма эстрогенов На основании выбранной оптимальной совокупности признаков, обладающих наибольшей диагностической информативностью, была разработана формула для уточнения онкологического риска у больных с гиперллвстичсскнмн процессами эндометрия.

Впервые в качестве факторов предопределяющих риск развития РЭ у больных с птсрлластнчсскнмн процессами эндометрия, были проанализированы параметры, ассоциированные с рецепцией и метаболизмом эстрогенов. Необходимо отмстить, что факторы риска рщнггня гнпсрплостических процессов н РЭ и различные возрастные периоды, ассонииро ваш i ыс с метаболизмом эстрогенов, пркщчкш не определены н не изучены. Этот аспект проблемы приобретает есЦС более острое звучание. так как заболеваемость РЭ в репродуктивном возрасте и псрнмсноггауэе возрастает, Лечение РЭ у женщин «их возрастных категорий сопряжено с рядом совершенно новых социальных и экономических аспектов. В частности, у этих женщин необратимо страдает репродуктивное здоровье, преждевременно утрачивается гормонолродуинрующая функиня яичников. существенны нарушения а их психо-эмоцнональной сфере, огромны экономические потерн страны из-за утраты трудоспособности женщин, страдающих предраком и РЭ в молодом возрасте (26. 31, 72, 78, 112].

При построении математической модели был применен метод мультииомннштьной логистической регрессии. Ни основании выбранной оптимальной совокупности признаков с уровнем значимости р<0,05 была определена регрессионная функция (F) для расчета риска развнтзш РЭ у больных с гнпернластическимн процессами эндометрия в различные возрастные периоды.

V больных репродуктивного периода в регрессионную функцию вошли следующие информативные показатели с уровнем значимости р-"0,05 уровень «трона и прогестерона в сыворотке крови, индекс свободных эстрогенов, суммарная активность зсгрогтнгидроксилаз в эндометрии и наличие миомы матки. V больных в пернменопаузальном периоде в регрессионную функцию вошли следующие информативные показатели уровень эстрока и прогестерона в сыворотке крови, активность KONfT в эндометрии. Да* больных в постменопаузальном периоде регрессионная функция включала следующие информативные показатели. 1:К, уровень прогестерона и нпралнола в сыворотке крови, возраст менархе, наличие гипертонической болезни (I - гипертоническая болезнь есть, 0 • гипертонической болезни ист). Используя значение регрессионной функции н основание натурального логарифма (с) была разработана математическая модель в меле формулы для опенки риска развития РЭ у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в различные возрастные периоды, Общий вид математической модели: ер где Р - вероятность развития РЭ у больных с гнперштлстнческими процессами зидомстрня. е (основание натуральною логарифма) -2,718, F -регрессионная функция для каждою возрастною 1«риола

Учнтывяя. что в уравнение регрессионной функции во все возрастные периоды вошли показатели, которые определяются в ткани гнперплвзироваиного эндометрия, получаемою при выполнении гистероскопии с биопеней, то модель нельм использовать у всех больных с 1-иперплвсгическими процессами эндометрия. Сформулированы показания к использованию данной модели,

Чувствительность модели для прогноза общего риска развития РЭ у больных с гнперштастичсскнми процессами эндометрия репродуктивного возраста составила 87,5%, специфичность - 90%. В перимеиопаузе. соответственно, 80% к 85,7%, в постменопаузе - 92*'» и 85%,

Хотя общеизвестна значимость раннего выявления онкологическою заболевания, посхольку именно оно определяет продолжтттелыгоегь жизни больного, успех или неуспех проводимого лечения f 1011, однако многие вопросы ранней диагностики, выделения групп повышенного онкологическою риска по РЭ среди женщин различных возрастных групп в настоящее время не решены. Проведенное исследование в значительной степени позволило объективизировать опенку риска развития РЭ у больных с гнперплостнческимн процессами эндометрия в различные возрастные периоды.

ИзуЧСНИС КДнИНКО-МОрфОЛОГНЧССКИХ факторов, связанных с метаболизмом эстрогенов у больных с гнперпластическими процессами в сочетании с инююй к бет мномы мягки выявило, что у пациентов с миомой матки в анамнезе было достоверно большее число беременностей и абортов по сравнению с больными бет мномы матки (р<0,05). У больных с СОЧетаннОЯ патологией лило- и миометрня чате встречались доброкачественные опухоли и кнстозные образования яичников

У больных РЭ анализ таких клинических параметров, как возраст, ИМТ, возраст наступления менархе, возраст наступления и длительность менопаузы, показателей, отражающих состояние репродуктивной функции, в зависимости от наличия миомы матки показал, что ИМТ у больных РЭ с миомой матки был достоверно MJUte по сравнению с больными РЭ без мномы матзш, 33,0±1,1Б и 29,4*1,120. соответственно(р<0,05).

При изучении особенностей метаболизма it рецепции эстрогенов у больных с гиперилвйтическими процессами и РЭ в сочетании с мномой и без миомы маткн выявлено, что у пациенток контрольной группы с миомой мотки уровень эстрона был в 4 раза выше по сравнению с пациентками без мномы матки. Аналогичные тенденции выявлены и в других клинических группах.

Не выявлено каких-либо особенностей в уровне рецепторов половых стеро«|ДНЫЧ гормонов в контрольной группе и у больных с гннерплвстичсскнмн процессами эндометрия в сочетании с миомой н без миомы матки. У больных РЭ рсцепторный фенотип ER+PR, встречался лостовсраю чанк в группе без ИНОМУ <49%), в то время как в группе с миомой матки - в 21% случаев (р<0.05)- Полученные результаты согласуются с данными литературы, что фенотип с отсутствием прогестероновых рецепторов н наличием рецепторов эстрогенов, наиболее характерен для больных РЭ со II патогенетическим вариантом и чаще всего без сопутствующей мномы матки [110. I3SJ.

Ana.nn активности ферментов метаболизма эстрогенов показал» что во всех клинических группах имеется общая тенденция к повышению активности ароматазы в эндометрии при наличии сопутствующей патологии мнометрня, В группе больных РЭ эти различия были статистически достоверны. Во всех клинических группах выявлена общая тенденция к повышению активности стерондсульфатазы в эндометрии у пациенток без мномы пи сравнению с соответствующими пациентками с миомой маткн. В группе с гиперпластическими процессами эндометрия эта разница была статистически достоверна, 139*55.0 н 31.2±10,0 фмоль эстрон сульфата /мг белка в час, соответственно.

Таким образом, у больных с различным морфологическим состоянием эндометрия в сочетании с миомой матки выявлены особенности в активности ферментов синтеза эстрогенов. У пациенток с гзнирпласткчемиыи процессами и РЭ в сочетании с миомой мотки доминирует ароматоэа-зависнмый путь синтеза эстрогенов, а у пациенток бет мномы маткн -етероидсульфатаза-зовнсимый путь. Кроме того, при анализе активности энлометриалыюй ГТ было выяв,1е«го. что у больных с гиперпластическими процессами эндометрия и РЭ в сочетании с миомой матки активность этого фермента была статистически значимо выше по сравнению с пациентками без миомы матхи, При проведении однофакторного дисперсионного анализа было выявлено, что такой фактор как наличие миомы маткн действительно оказывает влияние на активность ароматазы в эндометрии у больных РЭ (F™2.t5, р=О,048}. стероид сульфатвзы у больных с гиперпластическими процессами эндометрия (F«7,12, р=0,011 Ими активность ГТ как у больных с гиперпластическими процессами (F-M.47, р^0,039}, так н РЭ (T=4J5, р=0.042).

Для более детального изучения роли рецепции к метаболизма эстрогенов в развитии пптсрпластических процессов и РЭ, сочетающихся с миомой маткн была исследован! активность ароматазы в мномстрин и миоматоэиых узлах, а также уровень рецепторов стероидных гормонов а мноматолкых умах. Днапнэ полученных результатов показал, что вне зависимости от активности ароматазы а эндометрии, активность ароматазы в миометрин и мтюматоэных уздах у пациенток всех клинических групп была высокой и статистически достоверно не различалась. Однако уровень ER и PR а мноматотных узлах у больных е гнпсрпластнческнми процессами был достовер«ю выше 1ю сравнению с больными РЭ <F.R-19.9±2,5 и PR-38,S±7,0 фмоль по сравнению с £R~8.ti2,0 и PR-4S,{bt3.5 фмоль, р<0,05>.

Полученные результаты свидетельствуют о высоком потенциале миометрин и мтюштозлых узлов к синтезу эстрогенов из аидрогенов у всех больных, имеющих мному маткн. вне зависимости от патологии эндометрия. Также можно предположить независимость процессов синтеза и рецепции эстрогенов в «коматозных узлах у больных РЭ. Е!ыяьленные особенности синтеза и репепшгн эстрогене® в мноме матки у больных РЭ могут способствать реализации в мноме генотоксичеекого варианта гормонального канцерогенеза, Правомерность этого предположения подтверждается данными литературы о встречаемости синхронного РЭ и саркомы тела маткн п практике омкогииеко.эота [ 174,255].

На основании анализа клинических, гормональных параметров, уровня реакторов стероидных гормонов и активности ферментов метаболизма эстрогенов разработана схема метаболизма эстрогенов у больных с гипсрлласгнческнчи процессами и РЭ в сочетании с миомой матки. У «тих больных имеется 4 источника синтеза эстрогенов.

Первым источником является жировая ткань, в которой синтезируется главным образом эстрон из надтючечииковых анлрогеиов при участии ароматазы. Основанием ДЛЯ включения жировой ткани в схему метаболизма эстрогенов были полученные данные о большей выраженности обменных нарушений у больных с миомой матки по сравнению с больными с аналогичной патологией без миомы маткн (ИМТ у больных РЭ достоверно выше у больных с миомой матки по сравнению с пациентками без миомы), Наличие ожирения приводило к повышению уровня эстрона п сыворотке крови у больнык с миомой но сравнению с iHuHeimraMir без мноиы матки. Во-пторых, активный синтез :эетрогеиов происходит в мнометрзш, В-третьих а миоматозиых узлах, где выявлена высокая активность ароматазы, В-четвсртых, эстрогены активно синтезируются н в самом эндометрии, где выявлена высокая активность ароматазы Учитывая присутствие эстрогеигидрокснлаз в эндометрии, можно предположить, что ЭСТрон, поступивший в матку in периферического кровотока, а также синтезированные в эндометрии, мнометрии и миомптоэных узлах хтрогены и их тдрохеи,чира ванные метаболиты стимулируют рост миоматозных узлов, возможно их злокачественную транформанию. а также избыточную пршшферацию эндометрия н рост опухолей эндометрия.

Обобщая полученные дшшые, можно говорить об особенностях синтеза, рецепции и метаболизма эстрогенов у больных с гнперпяаетическимн процессами и РЭ (твбл, 26),

Проведенное исследование позволило изучить особенности синтеза, ренегшнн н меглбоднзма эстрогенов у больных с ткриластическнмн происссами эндометрия и РЭ. выявить особенности гормональной регуляции ферментов метаболизма эстрогенов, определить роль ферментов метаболизма эстрогенов в опухолевом росте и инвазии, выяснить механизмы регуляции эстрогенами апоптоза и неоангногенсза в опухолях эндометрия, создать схему метаболизма эстрогенов у больных с гиперпластическими процессами и РЭ в сочетании с миомой матки,

Кроме того, исследование позволило решить ряд важных клинических задач С использованием разработанной математической модели оценена вероятность развития РЭ у больных с гииерпластическнмн процессами эндометрия в различные «простые периоды. Похаза»ю, что уровень зстролиолв в сыворотке крови, активность ароматазы и КОМТ в опухоли являются статистически значимыми факторами прогноза двухлетней бсэрепндивной выживаемости у больных РЭ.