Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Особенности клинико-гематологического статуса у детей сельской местности

На правах рукописи

ии^474233 УСМАНОВА РАУШАНИЯ КАРИМОВНА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

14.00.29 - гематология и переливание крови 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА-2009

2 5 ЩЗЧ ?дг)з

003474233

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Латыпова Лилия Фуатовиа Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Булычева Татьяна Ивановна доктор медицинских наук, профессор Ахмадеева Эльза Набиахметовна

Ведущая организация: Государственное учреждение «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Защита состоится_июля 2009 года в_ч. на заседании диссертационного

совета Д 208.006.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан «____»_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Рахматуллина И.Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В последние годы отмечается рост частоты изменений гематологических показателей среди детской популяции, причем частота сидеропенических состояний среди них достигает 50-70% (Казакова JI.M., 1984; Алексеев H.A., 1998; Григорьев К.И., 2001; Захарова И.Н. и соавт., 2002; Самсыгина Г.А., Казюкова Т.В., 2006; Синчина М.Е, 2007; Вайнер МЛ., Кейро М.С., 2008). О повышении удельного веса анемий, лейкопений и других форм гематологической патологии среди населения различных регионов Республики Башкортостан свидетельствуют работы В.И.Никуличевой (1984), Г.М. Ардувановой (1989), Л.Ф. Латыповой (1993, 2000, 2004), Г.И. Глимшиной (2004), Сафуановой Г.Ш. (2004), Фазлыевой Л.Г. (2005), Ахлямовой A.A. (2007). По результатам этих исследований удельный вес железодефицитных анемий среди детей РБ вырос с 21,5% до 45,3%, частота лейкопений составила 35,3%. Особый интерес к исследованию гематологических показателей у детей связан с увеличением устойчивых приобретенных гемоцитопений, имеющих тенденцию к рецидивированию. Лейкопении у детей могут быть синдромом или самостоятельным заболеванием (Дидоренко А.О., 1976; Кусакина O.E., 2000; Латыпова Л.Ф., 2000). Наиболее распространены среди них первичные, иммунные, врожденные или генетически детерминированные формы (Долгана E.H. и др., 1997; Финогенова H.A. и др., 1999). По мнению Л.Ю.Ряузовой (1982), Ф.Э.Файнштейна и соавт. (1984), ДЛСоловей и соавт. (1986), Е.В.Самочатовой (1991), Л.ИЛворковского и соавт. (1992), Н.А.Торубаровой и соавт. (1998), Т.Н.Соболевой и Е.Б.Владимирской (1998), G.C.Bagby (1988), LE.Cortes et al. (1995), функциональные расстройства кроветворения предшествуют развитию предлейкозных состояний, повышающих риск их лейкозной трансформации. Обоснование прогностической значимости ранних гематологических отклонений в развитии тяжелых поражений кроветворения позволит разработать методы ранней диагностики и профилактики необратимых гематологических заболеваний.

К причинам изменений гематологических показателей относят: миелотоксическое действие различных эндо - и экзогенных факторов (Захарова A.B. и соавт., 1976; Ковалева Л.Г., 1990; Гоасген Ж, 1995). Не исключается при

этом значимость физических, химических и биологических факторов (Афанасьев Б.В., Алмазов В.А., 1983; Файнштейн Ф.Э. и соавт., 1987; Козинец Г.И., Макарова В.А., 1997). Особое место среди причин развития изменений гематологических показателей занимают неблагоприятные факторы окружающей среды (Маслов М.М., 1982; Гаврилов O.K. и соавт., 1987; Агажанян H.A. и соавт. 1992; Воробьев А.И., Нечаев Э.А., 1992). В условиях длительного ксенобиотического воздействия система кроветворения ребенка, отличающаяся незрелостью и функциональной несостоятельностью, одна из первых реагирует на средовую агрессию, что приводит к снижению адаптационного потенциала костного мозга, истощению его резервов, обуславливая склонность к угнетению (Козинец Г.И., Новодержкина Ю.К., 1996; Соколова М.А., 1997). Это объясняет рост гематологической патологии, увеличение частоты гемобластозов, наличие сопряженности между степенью урбанизации и показателями смертности от лейкозов (Горизонтов Н. Д., 1980; Степнов С. М. и соакг., 1998).

Увеличение числа детей с неспецифическими сдвигами гематологических показателей свидетельствует о средовой зависимости нарушений гемопоэза (Гаврилов O.K. и соавт., 1988; Балыгин М.М., 1997; Адамович B.JI. и соавт., 1998; Волкова Г.М., 1998; Ильина НИ. и соавт., 1998). Исследователи указывают на значимость неблагоприятных средовых факторов в становлении депрессии эритрона или ее модели железодефицитной анемии (Вельтищев Ю.Е., 1991; Радциг Е.Ю., 2003). Частота железодефицитных состояний среди детского населения достигает 50-70% и свидетельствует о необходимости поиска протективной роли факторов среды в развитии ранних изменений гематологических показателей у детей, проживающих в сельской местности. Установлено, что гемоцитопении сопровождаются снижением защитных сил организма ребенка, развитием признаков иммунной недостаточности, способствующих хронизации патологических процессов (Головин A.A. и соавт., 1989; Гоасген Ж, 1995; Нисевич Л.Л.И соавт., 1998). Вместе с тем, нарушение стабильности гемопоэза имеет зависимость от состояния эндокринных желез (Рябов С.И., 1971; Суханов Ю.С., 1982). Однако роль иммуно-эндокринных нарушений в становлении преморбидных гематологических отклонений у детей, проживающих на селе, не изучена.

Таким образом, широкая распространенность гематологической патологии среди детской популяции и отсутствие полноты суждений об их этиопатогенезе, обосновывают необходимость дальнейших исследований по комплексной оценке состояния гемопоэза, иммунного и эндокринного гомеостаза при изменениях гематологических показателей у детей, проживающих в сельской местности, что позволит разработать критерии их диагностики и коррекции. Цель исследования - оценить особенности клинико-гематологического статуса у детей, проживающих в сельской местности.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и выявить факторы риска развития изменений гематологических показателей у детей, проживающих в сельской местности.

2. Определить клинико-гематологический статус, состояние обмена железа, микроэлементов и белков у детей с изменениями гематологических показателей, проживающих в сельской местности.

3. Исследовать состояние иммунного и гормонального статуса у детей с изменениями гематологических показателей, проживающих в сельской местности.

Научная новизна

У детей, проживающих в сельской местности, впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья, периферической крови, иммунной и эндокринной систем. Изучена частота патологических изменений гематологических показателей у детей, проживающих в сельской местности, и выявлены факторы риска их развития. Дана научная оценка эффективности лабораторных методов исследования в выявлении патологических изменений гематологических показателей у детей, проживающих в сельской местности. Научно обоснован алгоритм комплексного обследования детей с изменениями гематологических показателей для общепедиатрической сети в сельской местности. Научно обоснованы критерии формирования контингента детей с высокой степенью риска развития лейкопений и анемий.

Практическая значимость Результаты исследования позволяют своевременно диагностировать патологические сдвига гематологических показателей у детей на ранних стадиях их развития, прогнозировать характер дальнейшего патологического процесса и

предотвратить его прогрессирование." Разработанный алгоритм комплексного обследования детей с изменениями гематологических показателей позволяет разработать рациональные методы их коррекции. Полученные автором результаты будут способствовать снижению гематологической и общей заболеваемости и смертности у детей, проживающих в сельской местности.

Основные положении, выносимые на защиту

1. Частота, факторы риска и их значимость в развитии патологических изменений гематологических показателей у детей, проживающих в сельской местности.

2. Состояние периферической крови, обмена железа, микроэлементов и белков при патологических изменениях гематологических показателей у детей, проживающих в сельской местности.

3. Значимость оценки иммунного и гормонального статуса для своевременной диагностики и прогнозирования течения патологических процессов при изменениях гематологических показателей у детей, проживающих в сельской местности.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы послужили основой для составления методических рекомендаций МЗ РБ «Современные аспекты лечения ЖДА у детей» (Уфа, 2009) и пособия для врачей «Иммунный статус у детей в норме и патологии» (Уфа, 2009). Основные положения диссертации вошли в рабочие программы кафедры педиатрии и детской хирургии инсттпута последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета. Разработанные методы диагностики и профилактики гематологической и общей заболеваемости у детей с изменениями гематологических показателей внедрены в работу детских отделений центральных районных больниц Аскинского, Караидельского, Балтачевского, Татышлинского, Мишкинского, Краснокамского районов Республики Башкортостан.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), ХП международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации

(Паггайя, Таиланд, 2007), VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008), заседаниях Ученого совета Башкирского государственного медицинского университета и института последипломного образования (Уфа, 2005, 2006), Проблемных комиссий БГМУ (Уфа, 2006, 2009), на заседаниях кафедры педиатрии и детской хирургии ИПО БГМУ (Уфа, 2006,2007,2008,2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 статья, в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Обьем и структура диссертации Диссертация изложена на 161 страницах, содержит 17 таблиц и 21 рисунок, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации. Список литературы включает 415 источников (320 отечественных и95 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Изучены гематологические показатели 7240 детей, проживающих в Аскинском районе Республики Башкортостан в возрасте от 1 месяца до 18 лет. Проведено углубленное клинико-гематологическое обследование 1378 детей с патологическими изменениями гематологических показателей. Среди них больные железодефицитной анемией составили 129 (9,36 %), из них мальчиков было 56 (43,41 %), девочек - 73 (56,59 %); лейкопенией - 798 (57,91 %), из них мальчиков - 442 (55,39 %), девочек - 356 (44,61 %); железодефицитной анемией с лейкопенией - 451 (32,73 %) , из них мальчиков - 201 (44,57 %), девочек - 250 (55,43 %). Дети в возрасте от 0 до 3 лет составили 175 (12,70 %), с 4 до 6 лет 208 (15,09 %), с 7 до 14 лет 870 (63,14 %), с 15 до 18 лет 125 (9,07 %). Контрольную группу составили 76 практически здоровых детей - жителей Аскинского района РБ.

Исследование проводилось на основании изучения медицинской документации, анамнеза, оценки состояния здоровья детей (осмотр, анализ периферической крови, обмена железа, содержания минералов, показателей иммунного и гормонального статуса). Содержание сывороточного железа определялось наборами реактивов фирмы «KONE-Jnstruments» (Финляндия),

белка - «Human» (Германия), ферритина наборами реактивов фирмы «Диаплюс» (Россия). Для оценки функциональной активности щитовидной железы, гипофиза и надпочечников исследовалось содержание тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтронина (Т3), тироксина (Т4) и кортизола методом иммуноферментного анализа с помощью наборов «ТТГ, Т3, Т4 ИФА COBAS CORE» (Швейцария), «Тироид ИФА-ТТГ», «Тироид ИФА-трийодгиронин», «Тироид ИФА-тироксин» и «Стероид ИФА-кортизол» (Россия). Оценка гуморального иммунитета

проведена путем количественного определения иммуноглобулинов класса А, М, G в сыворотке 1фови методом радиальной иммунодиффузии в геле (G. Mancini et al., 1965). Состояние клеточного иммунитета оценивали путем определения Т- и В-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (E-РОК) (Jondal М. et. al., 1972); идентификацию популяций лимфоцитов проводили по кластерам дифференцировки реакцией непрямой иммунофлюоресценции при визуальном контроле результатов с использованием моноклональных антител к основным дифференцировочным антигенам. Исследование фагоцитарной активности лейкоцитов (Шишкин В. Л. и др., 1987) и их фагоцитарной реакции проводилось в тесте восстановления нитросинего тетрозолия (НСТ-тест) (Логанский В. Е., Короткий В.В., 1987; Нагаев Б. С., 1983). Изучение активности ферментов клеточного метаболизма в лейкоцитах периферической крови проводилось по методам: миелопероксидазы по методу Sato (1928), модифицированному Quaglino (1958), гликогена методом Me. Manus (1946) и липидов по методу Sheehn и Storey (1947). Исследование содержания микроэлементов проводилось путем применения набора реагентов для фотометрического определения кальция в сыворотке, плазме крови и моче КАЛЬЦИЙ - НОВО, хлоридов в сыворотке, плазме крови, моче - ХЛОРИДЫ -НОВО, концентрации магния в биологических жидкостях колориметрическим методом без депротеинизации в сыворотке, плазме крови и моче МАГНИИ -НОВО.

При статистистической обработке полученных результатов для всех количественных показателей вычисляли среднее, среднеквадратическое отклонение, стандартную ошибку среднего, минимум, максимум, размах. Для выбора критериев сравнения групповых средних выполнялась проверка

нормальности распределения с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для качественных показателей вычислялись относительные и абсолютные частоты. Для сравнения частот бинарного признака в группах вычислялось отношение шансов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Изучены гематологические показатели у 7240 детей Аскинского района Республики Башкортостан. Выявлено 6046 (83,51 %) детей с патологическими изменениями изученных показателей, в том числе мальчиков было 3069 (50,76%), девочек - 2977 (49,24 %). Больных железодефицитной анемией было 420 (5,80 %), из них мальчиков - 197 (2,72 %), девочек - 223 (3,08 %). Лейкопения обнаружена у 3683 (50,87 %) детей, в том числе у 2020 мальчиков (27,90 %) и у 1663 девочек (22,97 %); железодефицитная анемия в сочетании с лейкопенией выявлена у 1943 (26,84 %) детей, из них мальчиков было 852 (11,77 %), девочек - 1091 (15,07 %). По возрасту дети распределились таким образом: до 3 лет было 840 (13,89 %), с 4 до 6 лет - 877 (14,51 %), с 7 до 14 лет - 3773 (62,40 %), с 15 до 18 лет - 556 (9,20 %). Среди детей с изменениями гематологических показателей преобладали мальчики, анемии преобладали у девочек, железодефицитная анемия в сочетании с лейкопенией также встречалась чаще у девочек, лейкопении преобладали у мальчиков (таблица 1).

Таблица 1 - Частота и характер изменений гематологических показателей в зависимости от пола

Нозологичес кие формы Мальчики Девочки Всего

абсолютное число относительное число абсолютное число относительное число абсолютное число относительное число

ЖДА 197 3,26 223 3,68 420 6,95

Лейкопения 2020 33,42 1663 27,50 3683 60,91

ЖДАс лейкопенией 852 14,09 1091 18,05 1943 32,14

Итого: 3069 50,77 2977 49,23 6046 100

Исследованием установлен наиболее высокий удельный вес изменений гематологических показателей у детей в группе 15-18 лет (87,82 %). Анемии чаще диагностировались у детей первых 3 лет и 7-14 лет, анемии в сочетании с

лейкопенией - у детей первых 3 лет жизни и в возрастной группе 7-14 лет.

Лейкопении встречались чаще в возрасте 4-6 лет и 15-18 лет (таблица 2).

Таблица 2 - Частота и характер изменений гематологических показателей в зависимости от возраста

ЖДА Лейкопения ЖДА с лейкопенией Всего

Воз абсо- отно- абсо- отно- абсо- отно- абсо- отно-

раст лют- ситель- лют- ситель- лют- ситель- лют- ситель-

ное ное ное ное ное ное ное ное

число число число число число число число число

доз 69 6,84 484 47,07 309 30,62 1009 13,93

лет

4-6 25 2,38 681 64,98 151 14,41 1048 14,48

лет

7-14 302- 6,68 2103 46,55 1338 29,64 4518 62,40

лет

15-18 24 3,60 415 62,40 145 21,80 665 9,19

лет

Итого 420 5,80 3683 50,87 1943 26,83 7240 100

Выявлен наибольший удельный вес лейкопений (от 46,55 % до 64,98 %; в среднем 55,25 %), на втором месте - анемии в сочетании с лейкопенией (от 14,41 % до 30,62 %; в среднем 24,12 %), на третьем - ЖДА (от 2,38 % до 6,84 %; в среднем 4,88 %). Изучение сроков развития патологических изменений гематологических показателей у детей показало, что на первом году жизни ЖДА диагностирована у 38,48 % детей, лейкопении — у 33,31 %. На сроки формирования и глубину сдвигов гематологических показателей у детей оказывали влияние показатели здоровья родителей: наличие малокровия у 1282 (93,03 %, р<0,001, 01П=2,60) матерей в период беременности, неблагоприятное ее течение у 1272 (92,31 %, р<0,05,0111=4,13) и осложнения родов у 1132 (82,15 %, р<0,001, 0111=1,58) женщин (таблица 3). Изучение медико-социального анамнеза семьи позволило выявить связь между низким социальным положением родителей, наличием вредных привычек у них и здоровьем ребенка (р<0,05, р<0,001, ОШ= 120,82). Установлено, что 1159 (84,11 %, р<0,001, 0111=2,29) женщин имели экстрагенитальную патологию, 94,12 % (р<0,05, 0111=3,84) - неблагоприятное течение беременности и 82,15 % (р<0,001, ОШ=1,58) - осложнения в родах.

Таблица 3 - Факторы риска развития изменений гематологических показателей у

детей

Частота признаков

Факторы риска Абсолютное Относительное

число число

Неблагоприятное течение беременности и 1322 95,94*

родов

Искуственное вскармливание 272 19,74*

Неудовлетворительные жилищные условия 442 32,08**

Низкий материальный достаток 386 28,01**

Болезни крови у матери 326 23,66**

Болезни крови отца 190 13,79*

Хронические болезни матери 425 30,84**

Нарушение режима дня ребенка 1042 75,62*

Несбалансированное питание 589 42,74**

Частые ОРВИ 678 49,20**

Болезни органов пищеварения у детей 454 32,95**

Профессинальные вредности у матери 192 13,93*

Вредные привычки у матери 178 12,92**

** -статистическая значимость различий по отношению к показателям здоровых детей р<0,001 * - статистическая значимость различий по отношению к показателям здоровых детей р<0,05 Выявлена значимость влияния неудовлетворительных материально - бытовых условий в семье на формирование сдвигов гематологических показателей. Так, 442 (32,08 %, р<0,001) больных проживали в неблагоприятных жилищных условиях, 209 (15,17 %) воспитывались в неполных семьях и 106 (7,69 %) - в. условиях неблагоприятного психологического микроклимата, 386 (28,01 %, р<0,001) имели низкий материальный достаток. Установлено, что 272 (19,74 %, р<0,05, 0111=3,33) детей грудного возраста находились на искусственном или раннем смешанном вскармливании, у 589 (42,74 %, р<0,001, ОШ=2,29) детей старших возрастных групп выявлены алиментарные нарушения. Для 678 (49,20 %, р<0,001,0111=14,08) детей старше одного года были характерными частые острые респираторно-вирусные инфекции. У 1076 (78,08 %, р<0,001) пациентов выявлены очаги хронической инфекции.

При оценке клинического статуса детей с патологическими сдвигами гематологических показателей характерными были бледность кожных покровов и

слизистых, трофические изменения волос и ногтей. У 474 (34,0 %, р<0,05) больных выявлены извращение вкуса и обоняния, дефицит мышечной массы диагностированы у 246 (17,85 %, р<0,001) детей, умеренная тахикардия, приглушенность сердечных тонов и функциональный систолический шум, гипотония у 248 (18,00 %, р<0,001). Инфекционные поражения кожи и слизистых были выявлены у 29 (3,63 %) пациентов с лейкопенией, у 10 (7,75 %) - с анемией и у 50 (11,09 %) - с анемией и лейкопенией, кариес - у 1076 (78,08 %, р<0,001), гипертрофия небных миндалин - у 245 (17,78 %, р<0,05), расстройства вегетативной нервной системы - у 113 (8,20 %, р<0,001). Хронические гастриты, гастродуодениты, энтероколиты, панкреатиты, дискинезии желчевыводящих путей, холециститы, увеличение размеров печени были выявлены у 43 (33,33 %, р<0,001) детей с анемией и у 257 (32,21 %, р<0,001) детей с лейкопенией, у 154 (34,15 %, р<0,001) детей с анемией в сочетании с лейкопенией.

У 447 (32,44 %, р<0,001,0111=2,60) обследованных установлена склонность к поражению верхних дыхательных путей. Частые респираторные инфекции выявлены у 53 (41,09 %, р<0,001) детей с анемией, у 412 (51,63 %, р<0,001) пациентов с лейкопенией и у 213 (47,23 %, р<0,001) с анемией и лейкопенией. Болезни имели затяжное и рецидивирующее течение, склонность к хронизации. Характерными были признаки поражения нервной системы в виде неустойчивости эмоционального тонуса, нарушения сна и бодрствования. Ухудшение внимания, памяти, рассеянность, плохая успеваемость в школе, отсутствие интереса к играм и занятиям, быстрая утомляемость были характерны для 147 (32,59 %, р<0,001) больных анемией с лейкопенией, 47 (36,43 %, р<0,001) больных анемией, 273 (34,21 %, р<0,001) детей с лейкопенией. Заболевания опорно-двигательного аппарата в виде нарушений осанки, деформаций грудной клетки, плоскостопия диагностированы у 604 (43,83 %) детей.

Изучение показателей линейного роста и массы тела в возрасте от 0 до 3 лет показало, что различия роста и веса при ЖДА, лейкопении, ЖДА в сочетании с лейкопенией относительно данных здоровых детей не были статистически значимыми. Снижение уровня роста и массы тела относительно контрольной группы были статистически значимыми при ЖДА с лейкопенией в возрастной группе от 4 до 6 лет (рост - 104,08±0,69 см, р<0,001, масса тела - 16,96±0,35 кг,

р<0,05), при ЖДА и лейкопении в данной возрастной группе различия в росте и в массе тела относительно показателей здоровых детей статистическую значимость не имели (рост - 104,88±1,43 см, рХ),05, масса тела - 17,88±1,14 кг, р>0,05). В возрастной группе от 7 до 14 лет снижение уровня роста и массы относительно показателей здоровых детей были статистически значимыми (при анемии в сочетании с лейкопенией - рост 141±0,42 см, р <0,001, масса тела 35,79±0,30 кг, р<0,001, при ЖДА - рост 141,22±0,84 см р<0,001, масса тела 34,99±0,63 кг, р<0,001, при лейкопении -рост 142,71±0,35 см, р<0,001, масса тела 36,83±0,25 кг, р<0,001, здоровые - рост 144,72±0,51 см, масса тела 38,35±0,41 кг. У подростков от 15 до 18 лет снижение роста и массы тела, относительно данных здоровых детей было статистически незначимо. Все. факторы риска - частые острые (р<0,001, ОШ - 14,08) и хронические заболевания (р<0,001), дефекты вскармливания (р<0,05) и питания (р<0,001), ухода и воспитания (р<0,001), неблагополучие окружающей среды, способствующие патологическим изменениям гематологических показателей, также влияли на процессы роста и развития. У более младших детей преобладали клинические признаки малокровия, фоновые отклонения и изменения темпов развития. В более старшем возрасте наблюдалось вовлечение в патологический процесс ряда органов и систем.

Сроки формирования и характер течения гемоцитопений имели зависимость от длительности болезни. Отмечен высокий процент малокровия у детей от 7 до 18 лет, чем у 0-7 лет (6,29 % против 4,57 %) и выявлено прогрессировать гемопатологии в виде сочетанного поражения (анемии с лейкопенией) с устойчивым затяжным течением у детей старше 7 лет (28,61 % против 22,36 % у детей от 0 до 7 лет). Причем 110 (7,98 %) из них страдали анемией и лейкопенией более 5 лет. Установлено снижение уровня гемоглобина при анемии до 99,10±1,61 г/л, р<0,001 (у здоровых - 128,55±1,31 г/л), при анемии с лейкопенией до 102,65 ±1,77 г/л, р<0,001 (128,55±1,31 г/л), лейкопении 125,67±0,53 г/л (таблица 4). Количество эритроцитов было снижено при ЖДА, при ЖДА с лейкопенией. Цветовой показатель составлял при анемии 0,97±0,00 (р<0,001), анемии с лейкопенией - 0,97±0,00 (р<0,001). Содержание ретикулоцитов было 0,43±0,03 % (р<0,001) при анемии, 0,5^0,05 % (р<0,001) при анемии с лейкопенией. Гематокритная величина была снижена как при анемии,

так и при анемии с лейкопенией. При лейкопении и при лейкопении в сочетании с ЖДА число лейкоцитов было статистически значимо снижено. Статистически значимое снижение количества лейкоцитов в сравнении с показателями здоровых детей наблюдалось и у больных с анемией.

Таблица 4 - Основные показатели периферической крови у детей с изменениями гематологических показателей

Показатели Здоровые Больные

ЖДА Лейкопения ЖДАс лейкопенией

Эритроциты, 1x10 /л 4,37±0,09 3,32±0,08** 3,56 ± 0,07** 3,06±0,61**

Гемоглобин, г/л 128,55±1,31 99,10±1,61** 125,67±0,53** 102,65 ±1,78**

Цветовой показатель 1,00±0,00 0,97±0,00** 0,99± 0,00 0,97±0,00**

Ретикулоциты % 0,23±0,14 0,43±0,03** 0,32±0,06** 0,59±0,05**

Гематокритная величина 36,36±3,11 33,26±0,65** 34,91±3,11 32,72±1,62**

Тромбоциты, 1х109/л 249,97±9,57 198,90±5,54** 201,50±ЗД5** 200,57±1,66**

Лейкоциты,1x10% 8,02±0,22 6,31±0,05** 5,15±0,09** 5,13±0,89**

Палочки, % 3,15±0Д5 1,75±0,05** 1,85±0,10** 1,85±0,10**

Сегменты, % 61,26±1,13 57,70±0,80* 58,00±0,84* 57,01±0,86*

Моноциты, % 7,28±0,62 4,12±0,34** 5Д5±0,32** 5,25±0,32**

Эозинофилы, % 1,27±0,47 2,39±1,58* 1,82±0,87 2,8(ЬЮ,92**

** - статистическая значимость различий по отношению к показателям здоровых детей, р<0,001 * - статистическая значимость различий по отношению к показателям здоровых детей, р<0,05 Анализ позволил установить корреляционную зависимость уровня

гемоглобина от количества эритроцитов (г=н-0,86); эритроцитов от лейкоцитов

(г=+0,54) и моноцитов (г=+0,44); лейкоцитов от времени свертывания (г=+-0,63),

лимфоцитов (г=+0,46), тромбоцитов (г=+0,52).

Исследованием установлено снижение сывороточного железа до 9,29±0,54

мкмоль/л (р<0,001) - при анемии и 9,52±0,51 мкмоль/л (р<0,001) - при анемии с

лейкопенией (у здоровых - 16,44±0,81 мкмоль/л). Изменение показателя имело

зависимость от степени тяжести малокровия. При легкой степени болезни его

снижение достигло 9,84±0,69 мкмоль/л (р<0,001) (у здоровых -16,44±0,81); при

средней тяжести - 9,1СШ),42 мкмоль/л (р<0,001), при тяжелой степени -

7,94±1,93мкмоль/л (р<0,001). При лейкопении показатель сывороточного железа был равен 16,44±1,04 мкмоль/л (у здоровых -16,44±0,81 мкмоль/л).

Концентрация ферритина при анемии составляла 9,94±1,45 мкг/мл; р<0,001 и при анемии с лейкопенией - 8,22±1,65 мкг/мл р<0,001, у здоровых - 30,68±3,26 мкг/мл, при лейкопении - 28,60±3,39 нг/мл. Показатель колебался от 10,85±1,32 нг/мл - при легкой анемии до 6,40±1,36 нг/мл - при тяжелой степени. Это свидетельствовало об истощении запасов железа у детей с ЖДА.

Проведенный анализ показал снижение содержания общего белка и альбумина в сыворотке крови до 68,95±0,95 г/л (р<0,05), 42,03±0,36 г/л (р<0,05) при анемии, 69,82±0,74 г/л (р<0;05) и 43,36±0,39 г/л (р<0,05) - при анемии с лейкопенией, при лейкопении - 72,89±0,72 г/л и 45,97±0,24 г/л (у здоровых -73,70 ±1,08 г/л и 47,97±0,63 г/л).

Исследованием установлено статистически значимое снижение содержания кальция до 1,89±0,04 мкмоль/л (р<0,05) при анемии и 1,77±0,03 мкмоль/л (р<0,001) - при анемии с лейкопенией, при лейкопении тенденция к снижению кальция до 2,0±0,03 мкмоль/л р>0,05 не позволила выявить статистическую значимость различий сравнительно здоровых детей (у здоровых - 2,03± 0,04 мкмоль/л). Изменение показателя имело зависимость от степени тяжести болезни. При легкой степени анемии уровень кальция был снижен до 1,90±0,25мкмоль/л (р<0,05); при средней тяжести - до 1,83±0,26 мкмоль/л (р<0,05), при тяжелой - до 1,81±0,25 мкмоль/л (р<0,001). При лейкопении легкой степени уровень кальция был снижен до 2,01±0,35 мкмоль/л (р>0,05); при средней тяжести - до 1,83±0,30 мкмоль/л (р<0,05). Выявлено статистически значимое снижение концентрации магния при анемии до 0,76±0,02, р<0,05 и при анемии с лейкопенией - 0,74±0,01, р<0,05; при лейкопении - 0,72±0,02 р<0,05 (у здоровых - 0,80 ±0,02). Показатель колебался от 0,78±0,15 р<0,05 при легкой анемии до 0,73±0,13 нг/мл р<0,001 - при тяжелой степени; от 0,74±0,13 нг/мл (р<0,05) при легкой лейкопении до 0,70±0,10 нг/мл при тяжелой (р<0,001). Наблюдалось снижение концентрации хлора при анемии до 110,68±3,03 (р<0,05) , при лейкопении - 106,35±2,93 (р<0,05) и при анемии с лейкопенией - 105,81±2,84 (р<0,05, у здоровых -114,97±3,40). Выявлено наличие слабой корреляционной зависимости уровня кальция от среднего цитохимического показателя миелопероксидазы, гемоглобина и эритроцитов

(г=+0,32), содержания магния от числа эритроцитов, лейкоцитов, альбумина и среднего цитохимического показателя мелопероксидазы (г=+0,30). Степень недостаточности указанных микроэлементов обусловлавливает глубину поражения органов и систем, полиморфизм клинических поражений, тяжесть и характер течения болезни.

Таким образом, изменения гематологических показателей у детей характеризовались стойкой сидеропенией, гипопротеинемией, снижением уровня ряда микроэлементов, обуславливающих напряженность метаболических процессов в организме ребенка, усиление механизмов долговременной адаптации и в высоком риске потери клетками функциональной активности.

Выявлено снижение показателей активности миелопероксидазы у детей с изменениями, гематологических показателей. Отмечено снижение среднего цитохимического коэффициента (СЦК) активности фермента при анемии до 11,7±0,79 (р<0,001), при лейкопении - 2,05±0,04 (р<0,001) и при анемии с лейкопенией - до 1,95±0,07 (р<0,001, у здоровых - 38,37±3,15). Сравнительный анализ свидетельствует о повышении показателя гликогена до 2,23±0,04 (р<0,05) при анемии, 2,24±0,03 (р<0,05) - при лейкопении, 2Д8 ± 0,06 (р<0,05) - при анемии с лейкопенией (у здоровых - 1,80 ± 0,02). Средний цитохимический коэффициент липидов нейтрофилов был снижен до 2,27±0,05 (р<0,001) при анемии, до 2,32±0,44 (р<0,001) - при анемии с лейкопенией, до 2,13±0,44 (р<0,001) - при лейкопении (у здоровых - 4,62±0,47). Низкое содержание липидов в лейкоцитах свидетельствует об ослаблении их синтеза и угнетении внутриклеточных процессов липидного обмена. Показатели гликогена, липидов и миелопероксидазы достоверно определяли характер течения и прогноз болезни (от г=+0,34 до г=+0,56).

У детей с изменениями гематологических показателей отмечалось нарушение неспецифического иммунитета в виде угнетения фагоцитоза, что выражалось снижением фагоцитарной способности нейтрофилов и угнетением окислительно-восстановительных процессов в гранулоцитах, снижением НСТ -теста, усилением комплементарной активности крови, причем степень выявленных отклонений исследованных показателей возрастала с нарастанием гематологических нарушений (таблица 5).

Таблица 5

- Состояние неспецифической защиты у детей с изменениями гематологических показателей

Показатели Здоровые ЖДА Лейкопения ЖДАс лейкопенией

Фагоцитарный индекс,% 67,00±9,63 42,06±12,22** 58,00±7,96* 48,00±10,01**

Фагоцитарное число 7,33±2,0б 4,65±1,37* 6,19±2,90 5,20±0,30

HCT-тест спонтанный, % 13,08±0,62 10,98±0,19** 11,09±3,33 9,98±0,54**

HCT-тест стимулированный, % 47,64± 10,63 29,78±0,42** 33,51±0,85** 30,82±4,81**

HCT - тест (индекс стимуляции) 3,03±0,67 1,99±0,05** 2,58±0,90* 2,29£0,08*

Комплементарная активность 33,18±3,28 69,43±1,56** 60,07±0,07** 64,89^2,18**

** - статистическая значимость различий по отношению к показателям здоровых детей, р<0,001 *- статистическая значимость различий по отношению к показателям здоровых, р<0,05

Обнаруженные изменения качественных, количественных и кинетических функций гемопоэтических элементов обуславливают повышенный риск подверженности детей к инфекционным заболеваниям (р<0,001, ОШ - 14,08). Корреляционный анализ показал наличие связи между показателями периферической крови, обмена железа и неспецифическими факторами защиты (отг=0,31 дог=И),67).

При изучении показателей клеточного звена иммунитета средний показатель лейкоцитов при лейкопении был 4,85 ± 0,09 х109/л, р<0,001; у здоровых - 8,01 ±1,39 х109/л. При ЖДА число лейкоцитов (6,31 ± 0,05 х109/л, р<0,001) также отличалось от данных здоровых детей (8,02± 0,22x107л) (таблица 6). Лейкоцитарная формула отличалась снижением содержания лимфоцитов при анемии с лейкопенией и лейкопенией. Абсолютное число лимфоцитов было статистически значимо снижено у всех детей при ЖДА, анемии с лейкопенией и лейкопенией, относительно показателя здоровых детей. Отмечалась тенденция к снижению относительного содержания и абсолютного числа Т-лимфоцитов (Е-РОК) в периферической крови при анемии, лейкопении, анемии с лейкопенией в сравнении с здоровыми детьми. Количество относительного числа лимфоцитов

статистически значимо снижалось с нарастанием тяжести лейкопении: легкой

степени - 48,94+5,72 % (р<0,05), среднетажелой степени - 41,76+8,54 % (р<0,001).

Таблица 6 - Показатели клеточного иммунитета у детей с изменениями гематологических показателей

Показатели . Здоровые ЖДА Лейкопения ЖДА с лейкопенией

Лейкоциты, 1х109/л 8,02±2,64 6,31+0,05** 4,85+0,09** 4,54+0,89**

Лимфоциты, % 53,91±8,47 51,00+0,76 46,82+6,11* 42,00+12,19*

Лимфоциты, абс. кол-во, 1х109/л Э,57±1,06 2,80+0,63 2,75+0,76** 2,50+0,44**

Т-лимфоциты (Е-РОК), % 68,09^6,66 60,00+10,16* 59,00+0,59* 56,33+5,50*

Т-лимфоциты (Е-РОК), 1х109/л 2,41±0,81 2,02±0,49 2,21+0,52 1,62+0,66*

* * - статистическая значимость различий по отношению к показателям здоровых детей, р<0,001

* - статистическая значимость различий по отношению к показателям здоровых детей, р<0,05

При изучении уровня сывороточных иммуноглобулинов было характерно их снижение относительно показателей здоровых детей (таблица 7). Сравнительный анализ показателей гуморального иммунитета выявил, что снижение продукции иммуноглобулинов А, М и О усиливается в зависимости от тяжести лейкопении: с 1,87 + 0,07 г/л (р<0,001) при легкой степени до 1,06±0,27 г/л (р<0,001) - при среднетяжелой; - с 1,33± 0,60 г/л до 1,07±0,55 г/л соответственно и ^О-с 10,33+0,67 г/л до 8,84 + 0,87 г/л (р<0,001).

Таблица 7 - Содержание сывороточных иммуноглобулинов у детей с изменениями гематологических показателей

Исследуемые группы Иммуноглобулины, г/л

А М О

Здоровые 1,74+0,09 1,39+0,10 11,77+0,46

ЖДА Лейкопения ЖДА с лейкопенией 1,17+0,05** 1,26+0,09** 0,87+0,07** 1,23+0,07 1,16+0,09 1,04+0,66 11,02+0,49 11,43+0,54 ' 8,56+0,59**

** - статистическая значимость различий по отношению к показателям здоровых детей, р<0,001 * - статистическая значимость различий по отношению к показателям здоровых детей, р0,05 Исследования показали увеличение содержания циркулирующих иммунных

комплексов у детей. При железодефицитной анемии показатель ЦИК составил

43,00±1,76, лейкопении - 34,81+20,70, лейкопении с железодефицитной анемией -

50,72±31,62, р<0,05, у здоровых ЦИК - 29,06±8,82. Отмечено увеличение показателя с 37,50±1,78 при легкой степени, до 54,50±7,39 - при тяжелой лейкопении (р<0,05). Корреляционный анализ показал наличие связи между ЦИК и количеством гемоглобина, СОЭ, гематокрита, НСТ-тестом спонтанным (от г=+0,40 до г=+0,53).

Установлено угнетение факторов гуморального иммунитета у детей, свидетельствующее о развитии иммунной недостаточности, обуславливающей рост частоты ОРВИ (р<0,001, Olli - 14,08), эпизодов рецидивирующих и хронических патологических процессов в различных органах и системах (р<0,001, ОШ - 5,24).

Выявлены различия уровней гормонов щитовидной железы, гипофиза, надпочечников (Т3, Т4 и ТТГ и кортизола) относительно показателей здоровых детей (таблица 8).

Таблица 8 - Показатели гормонального статуса у детей с изменениями гематологических показателей

Исследуемые группы Тзобгц-нмоль/л Тзсаоб. нмоль/л т4, нмоль/л ТТГ, мкМЕ/мл Кортизол, нмоль/л

Здоровые 1,40±0,048 6,01±0,19 18,37±0,56 2,30±0,19 576,97±29,80

ЖДА Лейкопения ЖДАс лейкопенией 1,67±0,12* 1,98±0,11** 2,27±0,07** 7,23±0,33 6,97±0,32 6,97±2,43* 19,81±0,63 18,86±0,70 20,86±2,65* 1,90±0,19 2,01±0,20 1,73±0,41* 394,82±21,23** 401,4±24,71** 351,5±18,17**

** - статистическая значимость различий по отношению к показателям здоровых детей, р<0,001 *- статистическая значимость различий по отношению к показателям здоровых детей, р<0,05 Содержание Тз^щии при легкой лейкопении было увеличено до 1,96±0,65

нмоль/л (р<0,001), при средней тяжести болезни - 2,05±0,66 нмоль/л и (р<0,001),

Т4. - 18,67±3,74 нмоль/л и 20,67 ±5,04 нмоль/л соответственно, ТТГ снижено - от

2Д0±1,ЗЗмкМЕ/мл и до 1,63±1,05 мкМЕ/мл в зависимости от степени тяжести

лейкопении; уровень кортизола - 381,13±140,28 нмоль/л (р<0,001) при легкой

лейкопении и 370,80±138,94 нмоль/л (р<0,001) - при средпетяжелой степени.

Выявлена зависимость функции эндокринных желез от показателей крови

(гемоглобин и кортизол 1=+0,40, эритроциты и кортизол г=+0,40, тромбоциты и

кортизол 1=Н),30, лейкоциты и кортизол 1=+0,45, лимфоциты и кортизол г=+0,30),

что подтверждает нарушения в системе гормональных взаимоотношений.

Для детей с изменениями гематологических показателей, проживающих в сельской местности, характерными являлись повышение функции щитовидной железы, снижение тиреотропной функции гипофиза и глюкокортикоидной функции надпочечников. Отклонения в пшофизарно-тиреоидно-надпочечниковой системе свидетельствуют о формировании адаптационного синдрома, что обуславливливает иммуногематологические дисфункции.

Таким образом, о неблагоприятном влиянии факторов внешней среды на развитие патологических изменений гематологических показателей у детей, проживающих в сельской местности, свидетельствуют выявленные анте - и постнатальная отягощенность, нерациональное вскармливание, нарушение режима и психологического микроклимата в семье, плохие жилищные условия, низкое социальное положение, вредные привычки и условия производства родителей, ведущие к росту частоты заболеваемости и истощению гемопоэтических резервов в процессе роста и развития детей. В таких условиях патологических изменения гематологических показателей у детей отличаются ранним становлением и рецидивирующим течением, полиморфизмом поражений. Характерными являются истощение резервов железа, белков и микроэлементов, дисбаланс иммунной системы, снижение деятельности передней доли пшофиза и коры надпочечников на фоне гиперфункции щитовидной железы, метаболическая и функциональная несостоятельность кроветворных элементов. Выраженность указанных изменений определяет интенсивность истощения резервов гемопоэза, характер течения и прогноз изменений гематологических показателей, полисистемность поражений и повышенную заболеваемость детей.

ВЫВОДЫ

1. Частота патологических изменений гематологических показателей среди детей Аскинского района Республики Башкортостан составляет в среднем 83,51%. Среди них мальчики составляют 50,77 % и девочки - 49,23 %. Лейкопении выяляются в 50,87 % случаев, железодефицитные анемии - в 5,80%, железодефицитные анемии с лейкопенией - в 26,83%. У детей в возрасте до 3 лет патологические изменения гематологических показателей встречаются в 85,43 % случаев, в группе 4-6 лет - в 81,77%, 7-14 лет - в 82,84% и в 15-18 лет - в 87,81 %.

2. Выявлена значимость медико-социальных факторов: неблагоприятное течение беременности и родов (р<0,001), неудовлетворительные материально-бытовые условия (р<0,001), вредные привычки (р<0,001) и профессинальные вредности у матери (р<0,05); хронические болезни матери (р<0,001) и отца (р<0,05), несбалансированное питание (р<0,001), частые ОРВИ (р<0,001) и очаги хронической инфекции (р<0,001) в развитии патологических изменений гематологических показателей у детей, проживающих в сельской местности, определяющих сроки их становления, характер течения и тяжесть.

3. Определено снижение концентрации гемоглобина (р<0,001), сывороточного железа (р<0,001) и ферритина (р<0,001), подтверждающее угнетение обмена железа при железодефицитной анемии, сывороточного железа и ферритина - при лейкопении, свидетельствующих об уменьшении запасного фонда железа.

4. Выявлено снижение уровня белка, кальция, магния, хлора, свидетельстсвующее о нарушении белкового обмена, недостаточности ряда микроэлементов у сельских детей, определяющих полиморфизм клинической симптоматики и тяжесть болезни.

5. Установлено снижение активности миелопероксидазы (р<0,001) и содержания липидов (р<0,001), увеличение гликогена (р<0,05) в лейкоцитах периферической крови, уменьшение НСТ - теста (р<0,001), фагоцитарного индекса (р<0,001), что указывает на истощение резервов клеточного метаболизма, определяющих неполноценность процессов неспецифической защиты, что способствует осложненному течению анемий и лейкопений.

6. Обнаружена несостоятельность клеточного и гуморального иммунитета в виде снижения содержания Т — лимфоцитов (р<0,05) и иммуноглобулинов А (р<0,001),

(р<0,05), (р<0,05), обуславливающие рост общей заболеваемости детей (р<0,001), стойкое и рецидивирующее течение болезней.

7. Установлено повышение уровня трийодтиронина (р<0,001), тироксина (р<0,05), а также снижение кортизола (р<0,001), тиреотропного гормона (р<0,05), что отражает напряженность в пшофизарно-тиреоидно-надпочечниковой системе, свидетельствующее о формировании адаптационного синдрома и обуславливающее интенсивность и тяжесть патологических изменений гематологических показателей у детей, проживающих в сельской местности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики патологических изменений гематологических показателей у детей на ранних стадиях их формирования целесообразно изучение медико-социальных и санитарно-гигиенических факторов риска развития болезни, комплексное клинико-гематологическое обследование.

2. Для выделения контингента лиц с высокой степенью риска развития анемий и лейкопений необходимо исследовать состояние обмена железа, периферической крови, иммунного и гормонального статуса, являющихся диагностическими маркерами болезни.

3. При планировании диспансерного наблюдения детей с патологическими сдвигами гематологических показателей, проживающих в сельской местности, важно предусмотреть ограничение неблагоприятных средовых нагрузок, коррекцию нарушений обмена белков, железа и микроэлементов, отклонений функции внутренних органов.

4. Диспансерные осмотры детей, проживающих в сельской местности, при патологических изменениях гематологических показателей необходимо проводить 1 раз в месяц в течение первых 3 месяцев с мониторингом гематологических показателей, и в дальнейшем 2 раза в год при нормализации клинико-лабораторных данных, при этом контроль анализа крови необходимо проводить ежеквартально. Наблюдение детей рекомендуется осуществлять в III диспансерной группе, перевод во вторую группу здоровья - через 12 месяцев после нормализации клинико-лабораторных данных. При затяжном, рецедивирующем и осложненном течении гемоцитопений целесообразно исследовать костномозговой пунктат, иммунологические показатели и состояние гормонального статуса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Латыпова, Л.Ф. Динамика состояния здоровья детей с лейкопенией /Л.Ф. Латыпова, Ф.Г.Садыков, Р.К.Усманова //Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии». - 2006. -Т. 5. - №1. - С. 327-328.

2. Латыпова, Л.Ф. Клинические особенности железодефицитной анемии у девочек-подростков /Л.Ф. Латыпова, Ф.Г.Садыков, Р.К.Усманова //Научно-

практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии».- 2006.-Т. 5,- №1.- С. 328-329.

3. Латылова, Л.Ф. Факторы риска в формировании иммунной недостаточности у часто болеющих детей с железодефицитной анемией /Л.Ф. Латылова, А.А. Ахлямова, Р.К.Усманова //Аллергология и иммунология. - 2007. - Т. VIII, №3. -

4. Особенности лабораторных показателей у детей подросткового возраста с железодефицитной анемией /Л.Ф. Латылова, A.A. Ахлямова, Р.К Усманова, А.Ж. Гильманов /Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2007. - С. 195.

5. Показатели внутриклеточной активности нейтрофюгов у детей с гематологическими расстройствами /Л.Ф. Латылова, Ф.Г. Садыков, Р.К. Усманова, Г.Р. Ахмедшина //Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2008. -С. 304.

6. Латылова, Л.Ф. Иммунная система ребенка в норме и патологии /Л.Ф. Латылова, Р.К.Усманова, Ф.Г.Садыков //Пособие для врачей,- Уфа, 2009.- 51с.

7. Латылова, Л.Ф. Современные аспекты терапии ЖДА у детей /Л.Ф. Латылова, Р.К.Усманова, Ф.Г.Садыков //Пособие для врачей.- Уфа, 2009,- 76 с.

с.297.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВАК ВОЗ ЖДА МДС

нет

Тз Т4 ттг

ЦИК

ЧБД вед

у.е. ФЧ ФП ОРВИ

Высшая аттестационная комиссия Всемирная организация здравоохранения железодефицктаая анемия миелодиспласгаческий синдром нитросиний тетразолий трийодгиронин тироксин

тиреотропный гормон циркулирующие иммунные комплексы часто болеющие дети вегето-сосудистая дистония условная единица фагацитарное число фагацитарный показатель острые респираторно-вирусные инфекции иммуноглобулины (А,М,0)

Ig (A,M,G)

УСМАНОВА РАУШАНИЯ КАРИМОВНА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНЖКО-ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

14.00.29 - гематология и переливание крови 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 25.05.2009. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать плоская. Гарнитура Тайме. Усл.печ. 1,5.Усл.кр.-отг. 1,0 Уч.-изд.л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № 240.

ГОУ ВПО Уфимский государственный авиационный технический университет Центр оперативной полиграфии 450000, Уфа-центр, ул. К.Маркса, 12

Актуальность проблемы

Гематологические изменения, развивающиеся у детей, приобретают все большее значение в современной педиатрии [60, 134, 157, 176]. Интерес к ним связан с увеличением устойчивых гемоцитопений, приобретенного генеза, имеющих тенденцию к рецидивированию [15, 137]. В связи с этим изучение факторов риска развития ранних гематологических отклонений у детей представляет значительный интерес [23, 139].

Актуальность проблемы возрастает в связи с тем, что, по мнению Л.Ю.Ряузовой (1982), Ф.Э.Файнштейна и соавт. (1984), Д.Я.Соловей и соавт. (1986), Е.В.Самочатовой (1991), Л.И.Яворковского и соавт. (1992), Н.А.Торубаровой и соавт.(1998), Т.Н.Соболевой и Е.Б.Владимирской (1998), иоЫп^ег ег а1. (1985),.:О.С.ВавЬу. (1988), ЦЕ.СоЛеБ & а1. (1995), функциональные изменения кроветворения предшествуют развитию предлейкозных состояний, повышающих риск их лейкозной трансформации. Обоснование диагностической и прогностической значимости ранних гематологических изменений в развитии тяжелых поражений кроветворного аппарата позволит "разработать. методы профилактики необратимых гематологических заболеваний у детей.

Этиология нарушений в системе кроветворения требует дальнейших уточнений. К причинам развития, гематологических изменений относят миелотоксическое действие различных эндо - и экзогенных факторов, хромосомные аномалии, облучение [19, 34, 63, 140]. Не исключается при этом значимость физических, химических и биологических факторов [94, 104, 144]. Отмечен повышенный риск семейной заболеваемости гемобластозов, гемопатологии ■ при врожденных пороках и аномалиях развития [125, 146]. - '» >>•< .

Особое место среди причин развития ранних гематологических изменений занимают неблагоприятные факторы окружающей среды [11, 25 126]. В условиях длительного ксенобиотического воздействия система кроветворения ребенка, отличающаяся незрелостью и функциональной несостоятельностью, одна из первых реагирует на средовую агрессию, что приводит к снижению адаптационного потенциала костного мозга, истощению его резервов, обуславливая склонность к угнетению [27, 30, 149]. Это объясняет рост гемопатологии среди детского населения экологически неблагополучных регионов.

Неблагоприятное влияние антропогенных факторов на здоровье человека наиболее заметно в промышленных центрах [16, 152]. Свидетельством этого является увеличение частоты гемобластозов среди городского населения, наличие сопряженности между! степенью урбанизации и показателями смертности людей от лейкозов [59, 153]. Содержание вредных для здоровья токсических веществ в атмосфере городов многократно превышает предельно допустимые концентрации [25, 34, 154]. Причем доказана вероятность опосредованного, лейкозогенного действия токсичных продуктов химического и нефтехимического производства на реализацию миелодиспластических состояний в острый лейкоз [78, 104, 122, 163, 164]. Однако роль неблагоприятных факторов окружающей среды в развитии ранних форм гемопатологии у детей сельских регионов до сих пор не определена. Подобные исследования позволят раскрыть новые механизмы становления гематологических изменений у детей.

Установлено, что гемоцитопении сопровождаются снижением защитных сил организма ребенка, развитием признаков иммунной недостаточности, способствующих рецидивированию и хронизации патологических процессов [62, 63, 134]. Однако^, роль иммунных нарушений в становлении преморбидных гематологических изменений у детей, проживающих в сельских регионах, не изучена.

Многие исследователи указывают на значимость неблагоприятных средовых факторов в становлении, депрессии эритрона или ее модели железодефицитной анемии [1,1 4,*, 7, 8, 20, 21, 43, 132, 170]. Частота железодефицитных состояний*: среди детского - населения - достигает 50-70% и свидетельствует о необходимости поиска новых причин развития; болезни;

Нарушение стабильности гемопоэза имеет прямую зависимость от состояния эндокринных желез [61, 135, 138]. Изучение гематологических изменений; у детей, проживающих- в сельской местности, не проводилось и представляет особую актуальность.;

Увеличение: числа, детей с неспецифическими', гематологическими изменениями^ свидетельствует о*средовой; зависимости нарушений .гемопоэза [142,. 172]! Однако факторы риска гемоцитопений у сельских детей- не уточнены; Не исследована; протективная роль факторов среды в развитии: ранних гематологических изменений у детей.

Цель исследования; • ¡ .- .ю ^

Оценить : особенности - •• -клинико-гематологического статуса у . детей, проживающих в сельской местности.

Задачи исследования •

1. Изучить частоту и выявить. факторы риска развития изменений гематологических показателей у детей;,-проживающих в сельской местности;,

2. Определить клинико-гематологический статус; состояние обмена железа; содержание белков и: микроэлементов при гематологических изменениях: у детей сельской местности. . * ■

3. Исследовать состояние иммунного и гормонального статуса у детей с изменениями* гематологических,; 1 .показателей, проживающих, в сельской' местности. . м!.

Научная новизна

У детей, проживающих в сельской местности,, впервые: проведена: комплексная оценка состояния, здоровья^ периферической крови; иммунной? и; эндокринной систем,, изучена частота; изменений» гематологических показателей и выявлены факторы риска их развития; Дана;научная оценка эффективности лабораторных методов исследования в выявлении изменений гематологических показателей у детей, проживающих в сельской местности. Научно обоснован алгоритм комплексного обследования детей с изменениями гематологических показателей для общепедиатрической сети в сельской местности. Научно обоснованы и сформулированы критерии формирования контингента детей с высокой степенью риска развития лейкопений и анемий:

Научно-практическая значимость работы

Результаты исследования позволяют своевременно диагностировать изменения гематологических показателей у детей на ранних стадиях их развития, прогнозировать характер дальнейшего течения патологического процесса и предотвратить его прогрессирование. Разработанный алгоритм комплексного обследования детей с изменениями гематологических показателей позволяет разработать рациональные методы их коррекции, повысит эффективность лечебно-профилактических мероприятий среди детей, отнесенных к группе риска по развитию гемопатологии. Полученные автором результаты будут способствовать , снижению гематологической и общей заболеваемости и смертности у детей,¡проживающих в сельской местности.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы послужили основой для составления методических пособий для практических врачей:. «Современные аспекты лечения ЖДА у детей» (Уфа, 2009) и пособия, для ^врачей «Иммунный статус у детей в норме и патологии» (Уфа, 2009). Основные положения диссертации вошли в рабочие программы кафедры педиатрии и детской хирургии института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета. • Разработанные, >0<.методы диагностики и профилактики гематологических изменений \ у., детей ¡¡внедрены .в. работу детских отделений центральных районных больниц Аскинского, Караидельского, Балтачевского, Татышлинского, Мишкинского, Бирского районов Республики Башкортостан.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей сельской, местности с типичными для Республики Башкортостан экологическими, социально-экономическими, этническими особенностями имеет место высокая частота гематологических изменений,

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Результаты работы послужили основой для составления методических пособий для врачей: «Современные аспекты лечения ЖДА у детей» (Уфа, 2009), «Иммунный статус у детей в норме и патологии» (Уфа, 2009).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах, содержит 16 таблиц и 20 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации. Список литературы включает 218 источников (131 отечественных и 88 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1.У детей сельской местности Республики Башкортостан изменения гематологических показателей достигают в среднем 83,51% и составляют у мальчиков 50,76 % и девочек 49,23 %. В структуре гематологических изменений лейкопении составляют 60,92 железодефицитные анемии в сочетании с лейкопенией - 32,14 %, железодефицитные анемии - 6,95 %.

2. Факторами риска развития изменений гематологических показателей у детей, проживающих в сельской местности, являются неблагоприятное течение беременности и родов (р<0,001), неудовлетворительные материально-бытовые условия в семье (р<0,001), вредные привычки (р<0,001) и профессиональные вредности у матери (р<0,05); хронические болезни матери (р<0,001), несбалансированное питание детей (р<0,001), наличие очагов хронической инфекции (р<0,001) и частые острые респираторно-вирусные инфекции (р<0,001).

3.Клинико-гематологические изменения у детей сельской местности сопровождаются снижением показателей периферической крови, обмена железа, микроэлементов и белков сыворотки крови, ухудшение состояние здоровья, роста и развития детей.

4.У детей сельской местности гематологические изменения сопровождаются снижением активности миелопероксидазы, липидов, увеличением гликогена в лейкоцитах периферической крови,'! уменьшением HCT —теста, показателей фагоцитоза, недостаточностью показателей клеточного и гуморального иммунитета (р<0,05 до р<0,001), обуславливающих повышенную заболеваемость детей и неблагоприятное течение анемий и лейкопений.

5.Гематологические изменения у детей сельской местности сопровождаются повышением трийодтиронина, тироксина, снижением уровня кортизола, тиреотропного гормона, что отражает напряженность гормонального статуса и в совокупности с иммунной несостоятельностью определяет ухудшение здоровья сельских детей и необходимость их дифференцированного лечения и оздоровления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Учитывая большую частоту гематологических изменений у детей, проживающих в сельской местности, необходимо акцентировать внимание медицинских работников и родителей на факторы риска их развития, целесообразность профилактики, ранней диагностики и лечения анемического и лейкопенического синдромов.

2. Для выделения контингента лиц с высокой степенью риска развития анемии и лейкопении, проведения адекватных лечебных мероприятий необходимо в план комплексного обследования данной группы детей одновременно с оценкой показателей периферической крови внести исследование состояния обмена железа, иммунного и гормонального статуса.

3. При проведении диспансерного наблюдения детей сельской местности с изменениями гематологических показателей важно предусмотреть в рекомендациях ограничение неблагоприятных средовых нагрузок, рациональное питание и физическую активность ребенка, в комплексе лечебных мероприятий предусмотреть коррекцию нарушений обмена белков, железа и микроэлементов, отклонений функции внутренних органов.

4. Диспансерные осмотры детей сельской местности с изменениями гематологических показателей необходимо проводить 1 раз в месяц в течение первых 3 месяцев наблюдения с мониторингом гематологических показателей и в дальнейшем 2 раза в год при нормализации клинико-лабораторных данных, при этом контрольные анализы крови необходимо проводить ежеквартально. Наблюдение детей рекомендуется осуществлять в III диспансерной группе, перевод во вторую группу здоровья - через 12 месяцев после нормализации клинико-лабораторных данных. При затяжном, рецидивирующем и осложненном течении гемоцитопений целесообразно исследовать костномозговой пунктат, иммунологические показатели и состояние гормонального статуса.