Особенности клинического течения, диагностики и лечения острого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста

Субботин, Александр Александрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности клинического течения, диагностики и лечения острого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Субботин, Александр Александрович Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности клинического течения, диагностики и лечения острого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

СУББОТИН Александр Александрович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003463238

Санкт-Петербург 2009

003463238

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Глушков Николай Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович

доктор медицинских наук профессор Слобожанкин Александр Дмитриевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « "¿Q>> ^ ? 2009 года в 'i.3 часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02. при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПбМАПО по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

Автореферат разослан « 1 " » О (L 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Горбунов Георгий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы отмечено увеличение частоты возникновения острого панкреатита как основного заболевания и как осложнения после оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоде-нальной области (Лупальцов В.И., 1988; Филин В.И. и др., 1994; Савельев B.C. и др., 2008; Fogel E.L., Sherman S., 2003).

Несмотря на постоянное расширение арсенала методов и средств интенсивной терапии, летальность при остром панкреатите колеблется от 1,5% до 86%, достигая 98% при молниеносной форме (Савельев B.C. и др., 1986; Филин В.И. и др., 1994; Гостищев В.К. и др., 2003).

У больных пожилого и старческого возраста со стойкой артериальной гипертензией, ишемической болезнью возможно развитие панкреатита ишеми-ческого происхождения. Ишемический и послеоперационный панкреатиты наиболее опасны для жизни, летальность при них достигает 35% и более (Толстой А.Д. и др., 1999).

При посмертных исследованиях больных умерших от различных заболеваний терапевтического и хирургического профиля, нередко выявляются отеки поджелудочной железы, кровоизлияния в ткань органа, признаки жирового и паренхиматозного некроза (Костюченко A.JI. и др., 2000). Авторы полагают, что прижизненное распознавание осложнений со стороны поджелудочной железы способно предотвратить или отдалить смерть от основного заболевания (Затевахин И.И. и др., 2002, Buter A. et al., 2002). Однако скудная клиническая симптоматика заболевания в условиях полиморбидности не позволяет своевременно установить правильный диагноз.

Несмотря на существенные успехи, достигнутые в настоящее время в области инструментальных методов исследования, диагностика острого панкреатита остается актуальной проблемой, требующей дальнейшего изучения, особенно у больных пожилого и старческого возраста (Багненко С.Ф. и др., 2004; Савельев B.C. и др., 2004; Muñoz A., Katerndachl D.A., 2000).

Оперативные вмешательства, через традиционный лапаротомный доступ, при остром панкреатите в старшей возрастной группе сопровождаются высоким уровнем послеоперационной летальности (до 70%). Поэтому выбор мало-инвазивных, но эффективных оперативных методов лечения острого панкреатита является перспективным направлением (Прудков М.И., Совцов С.А., 2002; Гера И.Ж., Шугаев А.И., 2007).

В связи с этим возникает необходимость совершенствования методов своевременного и точного распознавания острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста, а также разработки наиболее эффективных способов их лечения.

Цель работы: улучшить результаты диагностики и лечения острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности патоморфологических изменений поджелудочной железы при остром панкреатите у больных пожилого и старческого возраста.

2. Изучить особенности клинического течения острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности.

3. Оценить эффективность комплексного ультразвукового исследования острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста.

4. Определить возможности малоинвазивных (эндовидеохирургических и минилапаротомных) хирургических вмешательств в диагностике и лечении острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста.

Научная новизна

Изучены особенности клинического течения острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста с учетом полиморбизма. Установлена эффективность комплексного ультразвукового исследования острого панкреатита в данной группе больных. Сформулированы показания и противопоказания для проведения эндовидеохирургических и минилапаротомных хирургических методов диагностики и лечения острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость работы

Обоснована необходимость выполнения комплексного ультразвукового исследования органов брюшной полости у больных пожилого и старческого возраста, учитывая атипичное течение и стертую клинико-лабораторную картину острого панкреатита. Применение малоинвазивных оперативных вмешательств (эндовидеохирургические, минилапаротомные) у больных пожилого и старческого возраста, при различных формах острого панкреатита позволяют установить правильный диагноз, оценить степень деструкции поджелудочной железы, выполнить необходимый объем лечебных манипуляций и снизить летальность.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных пожилого и старческого возраста, острый панкреатит в условиях полиморбидности, в 53% случаев протекает атипично, без ярко выраженной клинической симптоматики.

2. По данным аутопсии, в 50% случаев у больных пожилого и старческого возраста, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, обнаруживаются изменения в поджелудочной железе характерные для острого панкреатита в виде секвестрации и геморрагических кровоизлияний.

3. Традиционные неинвазивные методы инструментального и лабораторного исследований, позволяют установить острый панкреатит у больных пожилого и старческого возраста лишь в 47% случаев.

4. Комплексная ультразвуковая диагностика путем применения цветовой, энергетической и импульсно-волновой допплерографии, расширяет возможности диагностики острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста, протекающего без клинических проявлений, и позволяет в 65% случаев установить правильный диагноз.

Личное участие автора в проведении исследований

Автором диссертационного исследования выполнено осуществление набора больных в основную и контрольную группы, проведение клинического обследования и инструментальных диагностических мероприятий, личное

участие в проведении оперативных вмешательств, систематизации и статистической обработке данных, полученных в ходе исследования.

Апробация и реализация результатов исследования

Материалы данной диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции в Госпитале для ветеранов войн (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции «Проблемы современной хирургии», посвященной 5-летию кафедры общей хирургии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (Санкт-Петербург, 2007); на заседании Проблемной комиссии "Хирургия и сопутствующие заболевания" хирургического факультета ГОУ ДПО СПб МАШ Росздрава 14 ноября 2008 г. протокол № 9.

Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре общей хирургии ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений ГУЗ «Госпиталь для Ветеранов Войн».

По материалам исследования опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 1 приложения. Работа содержит 46 таблиц и 33 рисунка. Указатель литературы включает в себя 138 отечественных и 86 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В диссертационной работе проведен анализ обследования и лечения 214 больных с диагнозом острый панкреатит, находившихся на лечении в Госпитале для ветеранов войн (начальник - засл. врач РФ Е.М. Агеенко). Возраст больных от 61 до 92 лет (средний возраст 73,4±4,9 года), в группе обследуемых было 118 (55,14%) женщин и 96 (44,86%) мужчин. Собственные наблюдения составили 158 (73,8%) больных (20052007 гг.). В зависимости от возраста 158 больных были разделены на основную и контрольную группы. Пациенты от 61 до 74 лет (средний возраст 67,7±,3,2 года) составили контрольную группу 69 (43,67%), основную - 89 (56,33%) больных от 75 лет и старше (средний возраст 79,5±4,7 года). Ретроспективно проанализировано 56 (26,2%) историй болезни умерших больных (средний возраст 72,1±2,2 года) от острого панкреатита и сердечно-сосудистой патологии, у которых проводилось изучение клинической симптоматики, данных инструментальных, лабораторных исследований и результатов аутопсии (1996-2006 гт.).

Исследованы и проанализированы общие и местные клинические проявления острого панкреатита в различных фазах его развития. Выявлены пациенты с выраженной и стертой клинической симптоматикой. У всех больных изучали показатели общеклинических анализов крови, мочи, биохимических анализов крови (активность амилазы, уровень содержания сахара, билирубина, аминотрансфераз, мочевины, общего белка, фибриногена и др.).

Всем пациентам выполняли электрокардиографию и фиброгастродуоде-носкопию по общепринятым методикам. При выполнении ФГДС оценивали характер изменений слизистой оболочки желудка и ДПК, наличие сдавления увеличенной поджелудочной железы. К проведению компьютерной томографии прибегали при недостаточной информативности УЗИ у 20 (12,66%) больных.

Рентгено-лучевые методы обследования больных включали в себя рентгенографию органов брюшной полости и легких. Всем пациентам (п-158) выполняли УЗИ органов брюшной полости по стандартной методике (не менее 2 - контрольных

исследований). При этом 65 пациентам выполнили, дуплексное сканирование периферического и магистрального кровотока поджелудочной железы, цветовое, энергетическое и импульсно-волновое допплеровское картирование внутрисосудистого кровотока, что позволяло наиболее точно определять диаметр периферических сосудов.

Исследование 65 пациентов проводилось на ультразвуковом диагностическом приборе фирмы «Toshiba M.S.» (Япония) - SSH-140 A/G Super HG. Режимы цветового исследования использовали для выявления и оценки расположения магистральных сосудов, кровоснабжающих поджелудочную железу, и для оценки состояния органного кровотока в паренхиме железы. Для исследования магистральных сосудов использована стандартная шкала диапазона скоростей - от 0 до ± 1,5 м/с, PRF (частота повторения импульса) - от 3,5 до 7 kHz. Исследовали просветы - в чревном стволе, общей печеночной артерии, селезеночной артерии, верхней брыжеечной артерии, воротной вене, селезеночной вене, верхней брыжеечной вене. В процессе исследования оценивалось расположение сосуда, направление и характер (лами-нарность, турбулентность, локальное ускорение или замедление) кровотока, наличие или отсутствие дислокации, тромбоза, сдавления сосудов, а также их взаимоотношение с поджелудочной железой и окружающими тканями с дальнейшим использованием импульсно-волновой допплерографии для расчета гемодинамических показателей. Так же в оценке состояния органного кровотока в паренхиме поджелудочной железы использовалась стандартная шкала диапазона скоростей. При которой выявлялись и оценивались: в головке железы - a.gastroduodenalis и ее ветви и анастомозы с ветвями a. mesenterica superior (поверхностные передние и глубокие задние панкреатические аркады), в шейке и теле железы - a. pancreatica dorsalis, a. pancreatica magna и a. pancreatica inferior, в хвосте железы - пограничная артерия и a pancreatica caudalis, а также мельчайшие паренхиматозные ветви указанных артерий.

Цветовая шкала имела стандартные установки для исследования соответствующих типов сосудов по скорости и частоте повторения импульсов. Оттенки цвета выбирались произвольно, исходя из особенностей визуализации у конкретного пациента.

Малоинвазивные оперативные вмешательства в лечения острого деструктивного панкреатита у 15 больных выполняли набором хирургического инструментария "Мини-ассистент" (Прудков М.И.) фирмы «Лига» - 7. Эндовидеохирургические оперативные вмешательства у 18 больных проведены с использованием аппаратуры немецкой фирмы «DUFNER».

Для определения тяжести острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста в работе использовали развернутую систему прогнозирования В.Б. Краснорогова (1998) и сокращенную А.Д. Толстого (2002).

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ «Statistica 6.0» на персональном компьютере. Для сравнения показателей между группами использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия считались достоверными, если вероятность (р) была меньше 0,05. Для расчета частоты выявляемых изменений применялся критерий Фишера и х2 (Реброва О.Ю., 2004; Lang Т.А., Secic М., 1997).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При ретроспективном анализе историй болезни 56 пациентов, умерших от острого панкреатита на фоне сердечно-сосудистых заболеваний выявлено, что более половины госпитализированных 32 (57,2%), были доставлены в госпиталь в сроки от 7 до 24 часов от момента начала заболевания, и 14 (25%) больных в сроки, превышающие 24 часа и более.

На основании анамнестических и объективных данных при первичном осмотре в приемном отделении, диагноз «острый панкреатит» был выставлен 6 (10,7%), и 8 (14,3%) пациентам на отделениях, после получения данных лабораторных исследований, и проводилось соответствующее лечение. При более углубленном изучении 56 историй болезни умерших пациентов, отмечены жалобы, предъявляемые на тупые боли в эпигастрии непостоянного характера без иррадиации у 20 (35,7%), однократную рвоту у 17 (30,4%), повышение температуры тела у 23 (41,4%), а также наличие тахикардии у 34 (60,7%) пациентов.

По данным лабораторных исследований у 28 (50,0%) пациентов отмечалось повышение уровня содержания амилазы крови, лейкоцитоз у 22 (39,3%),

повышение показателей цифр креатинина, мочевины, сахара крови у 24 (42,9%) больных. Превышение нормальных цифр билирубина в данной группе исследуемых пациентов было отмечено у 14 (25%) пациентов, увеличение СОЭ у 28 (50%). При сопоставлении этих данных с основными клиническими и лабораторными проявлениями острого панкреатита еще у 14 (25%) пациентов можно было заподозрить наличие патологии со стороны органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны. У 28 (50%) больных с учетом полученных результатов клинико-лаборатоных исследований установить диагноз «острый панкреатит» не представлялось возможным.

При изучении протоколов вскрытий 56 умерших больных отмечается преобладание сердечно-сосудистой патологии. У 38 (67,9%) больных при аутопсии сопутствующим диагнозом выставлен обширный общий атеросклероз сосудов аорты, венечных и мозговых сосудов. Хроническая ишемическая болезнь сердца установлена у 7 (12,5%) больных.

На секции геморрагический панкреатит установлен у 28 (50%) больных диагноз, жировой у 15 (26,8%), смешанный у 12 (21,4%) пациентов (табл. 1).

Таблица 1

Патоморфологические изменения в поджелудочной железе _при остром панкреатите __

Вид панкреатита Число больных %

Геморрагический 28 50,0

Жировой 15 26,8

Смешанный 12 21,4

Реактивный 1 1,8

Всего 56 100%

Атипичному течению заболевания при жизни соответствовала и патологоанатомическая картина - у подавляющего большинства больных отсутствовала клиническая картина перитонита, поджелудочная железа не была увеличена в размерах, геморрагические некрозы носили мелкоочаговый характер, парапанкреатическая клетчатка в воспалительный процесс не была вовлечена, панкреатический выпот в свободной брюшной полости отсутствовал во всех наблюдениях и лишь у 7 (12,5%) больных он был отмечен в сальниковой сумке в незначительном объеме. По локализации и объему поражения

поджелудочной железы отмечено преобладание тотального у 20 (35,7%) и субтотального у 15 (26,8%) больных.

Приведенные данные позволяют сделать вывод, что у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности клиническая картина острого панкреатита протекает атипично. Этому способствует ареактивность у подавляющего числа больных. Атипичность клинической картины проявляется, прежде всего, в характере болевых ощущений, слабости выраженности диспепсических явлений заболевания и пареза кишечника, отсутствии температурной реакции. Трудности в диагностике объясняются также незначительными отклонениями от нормы клинических и биохимических показателей крови, что не всегда характерно для острого панкреатита.

В зависимости от возраста 158 больных были разделены на 2 группы. Пациенты от 61 до 74 лет (средний возраст 67,7±,ЗД года) составили контрольную группу 69 (43,7%), а больные от 75 лет и старше (средний возраст 79,5±4,7 года) -основную 89 (56,3%). Основные признаки в виде болевого синдрома, слабости, тошноты, многократной рвоты, не приносящей облегчения и других клинических проявлений острого панкреатита заставляли большинство больных в обеих исследуемых группах госпитализироваться в первые 48 часов от начала заболевания (р > 0,05). В сроки более 48 часов от начала заболевания, как в основной - 14 (15,7%) больных, так и в контрольной группе - 8 (11,6%) больных, также не отмечалось существенных различий (р > 0,05).

При анализе клинической картины острого панкреатита у 158 больных выявлялась атипичностью течения заболевания, в виде не выраженного ведущего болевого симптома (табл. 2). Лишь у 75 (47,5%) больных отмечен внезапный приступ резкой боли в эпигастральной области. По характеру боль была опоясывающая без какой-либо иррадиации. Диспепсические явления, наличие тошноты, многократной изнуряющей рвоты, не приносящей облегчения, отмечали лишь у 70 (44,3%) больных. В остальных случаях данный симптом отсутствовал. У всех больных наряду с болевым синдромом, рвотой отмечались признаки психомоторного возбуждения.

Таблица 2

Частота основных клинических проявлений острого панкреатита _у больных пожилого и старческого возраста._

Клинические проявления Число больных (п-158) (%)

Боль 75 47,47

Рвота, тошнота 70 44,30

Парез кишечника 38 24,05

Повышение 1 тела 46 29,11

Тахикардия 36 22,78

При изучении основных клинических проявлений ОП (парез кишечника, повышение температуры), в основной и контрольной группах - существенных различий не имели (р > 0,05).

Однако жалобы на боли в основной группе зафиксированы у 36 (40,5%) и 39 (56,5%) больных контрольной группы (р < 0,05). Наличие диспепсических явлений практически в 2 раза встречались чаще в основной группе, чем в контрольной (60,9% и 31,5% соответственно, р < 0,05).

По данным объективного обследования, общее состояние у 107 (67,72%) больных с острым панкреатитом, оценивалось как удовлетворительное или относительно удовлетворительное, что соответствовало срокам заболевания, когда проявления панкреатогенной эндогенной интоксикации еще не были ярко выражены. Общее состояние 33 (37%) больных основной группы с ОП при поступлении расценивалось как среднетяжелое, что было достоверно выше, по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Гемодинамические показатели у больных пожилого и старческого возраста обеих групп были относительно стабильными, высокие цифры артериального давления (выше 140 мм рт. ст.) отмечены у 37 (41,6%) больных основной и 29 (42,03%) контрольной группы (р > 0,05). Местная симптоматика ОП в обеих группах была одинаковой (р > 0,05), однако клиническая картина острого холецистопанкреатита в основной группе встречалась в 1,5 раза реже, чем в контрольной группе (р < 0,05). Во время осмотра живота вздутие отмечалось у 38 (24,05%) больных, что проявлялось тимпанитом при перкуссии над эпигастральной областью из-за раздутой поперечной ободочной кишки. При головчатых формах острого панкреатита

пальпация живота в эпигастральной области была болезненна, а при хвостовых формах и в левом реберно-позвоночном углу.

При лабораторном обследовании крови повышение уровня гемоглобина (>160 г/л) у больных основной группы - 9 (10,1%) больных встречалось в два раза чаще (р < 0,05), чем у больных контрольной группы - 14 (20,3%). В основной группе повышение уровня лейкоцитов выше нормы отмечены у 46 (51,7%) больных, в контрольной группе у 19 (27,5%), что имеет достоверно значимое различие (р < 0,05). При сравнении биохимических исследований крови у 29 (32%) больных основной группы показатели билирубина достоверно превышали показатели нормы, в свою очередь в контрольной группе у 23 (33%). Показатели амилазы крови в контрольной группе у 15 (21,7%) больных были достоверно ниже, чем в основной у 33 (37,1%) больных (р < 0,05).

Таким образом, стертость клинической симптоматики, наличие тяжелой сердечно-сосудистой и легочной патологии не позволяют своевременно диагностировать острый панкреатит в 53% случаев у пациентов пожилого и старческого возраста стандартными методами лабораторных исследований.

При изучении полученных данных ультразвукового исследования в режиме «серой шкалы» 158 больных пожилого и старческого возраста у 34 (21,52%) определялись диффузные изменения контуров поджелудочной железы, которые могли соответствовать как возрастным изменениям в органе, так и признакам острого панкреатита. При умеренном или значительно выраженном отеке, за счет изменения соотношения эхогенности железы и окружающих тканей лишь по мере нарастания отека становились нечеткими у 13 (8,2%), у 7 (4,4%) - отмечалось увеличение размеров, частичное или тотальное.

Снижение эхогенности поджелудочной железы с отечной формой острого панкреатита отмечено у 49 (31,01%) больных, наличие выпота в брюшной полости, сальниковой сумке в различном количестве визуализировалось у 6 (3,8%). Отмечено, что частота выявления этих признаков чаще всего зависела

от времени прошедшего от начала заболевания и в большинстве случаев имела обратимый характер.

Трудности визуализации поджелудочной железы и прилежащих структур из-за выраженного метеоризма, наличия большого количества содержимого в желудке отмечены у 23 (14,6%) больных.

В то же время, у 3 (1,9%) больных при выраженном отеке отмечалось отсутствие структуры паренхимы и визуализировалось «пятно» пониженной эхогенности.

УЗИ признаки острого панкреатита в основной группе выявлены у 40 (44,9%) больных, в контрольной группе у 31 (44,93%), и не имели достоверных различий (р > 0,05). Таким образом, данный вид обследования является информативным лишь в 45% случаев. В связи, с чем 65 пациентам в дальнейшем было выполнено комплексное ультразвуковое исследование поджелудочной железы.

При помощи ультразвукового дуплексного картирования у 65 больных пожилого и старческого возраста выполнено изучение кровотока в непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты и мелких сосудов поджелудочной железы с использованием энергетической, цветовой и импульсно-волновой допплерографии. Качество эхографической картины основных сосудистых структур подлежащих допплерографии, зависело от степени выраженности отека, его распространения на окружающие ткани и развития пареза кишечника.

Отчетливое усиление рисунка кровотока при цветовой допплерографии выявлено у 40 (61,54%) больных, что соответствовало отечной форме острого панкреатита. К слабовыраженным признакам были отнесены цветовые сигналы, встречающиеся не чаще 3-4. Цветовая и энергетическая допплерография при исследовании сосудистого кровотока в головке поджелудочной железы имела информативность в 65% случаев.

Результаты комплексного ультразвукового исследования в цветовом и им-пульсно-волновом режимах, количественных показателей допплеровских кривых представлены в табл. 3.

Таблица 3

Показатели кровотока в магистральных артериях поджелудочной железы при остром панкреатите (п-65)_

Исследуемые сосуды Показатели кровотока

Значения Ушах* (м/с) Утш* (м/с) рр* м**

Чревный ствол Среднее (М) 1,54 0,38 . 1,76 0,7 6

Ошибка средней(М) 0,009 0,003 0,024 0,03

Среднее (М)±2 1,54 ±0,18 0,38±0,08 1,76±0,34 0,76±0,07

Общая печеночная артерия Среднее (М) 1,35 0,35 1,77 0,75

Ошибка средней (М) 0,023 0,02 0,02 0,003

Среднее (М) ±2 1,35± 0,29 0,35±0,21 1,77±0,38 0,75±0,05

Селезеночная артерия Среднее(М) 1,18 0,32 1,71 0,74

Ошибка средней (М) 0,036 0,007 0,041 0,003

Среднее (М) ±2 1,18±0,037 0,32±0,16 1,71±0,41 0,74±0,0б

Верхняя брыжеечная артерия Среднее (М) 1,47 0,15 3,22 0,88

Ошибка средней(М) 0,026 0,004 0,058 0,002

Среднее (М) ±2 1,47±0,31 0,15±0,09 3,22±0,49 0,88±0,05

* Ушах и Угшп - изменение скоростей кровотока.

** Р1 - пульсационный индекс; Ы - индекс резистентности

При импульсно-волновом ультразвуковом исследовании, повышение пиковой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока в 1,3 - 1,6 раза, а также повышение индекса резистентности впервые 48 часов от момента начала заболевания мы выявили у 14 (21,54%) больных с отечной формой острого панкреатита. На фоне проводимой консервативной терапии, при выполнении динамической ультразвуковой допплерографии на 4-е сутки и в последующие дни, регистрировалось снижение количественных показателей кровотока.

При изучении и сравнении полученных данных во время дуплексного сканирования поджелудочной железы в энергетическом режиме (рис.1), наличие 5 и более точечных сигналов визуализировалось преимущественно при

поражении головки и тела органа практически в одинаковом количестве случаев, в наименьшей степени показатели были зафиксированы при исследовании хвоста поджелудочной железы.

головка тело хвост

0 усиление 0 норма

Рис. 1 Сравнительная характеристика поражения различных отделов поджелудочной железы по данным энергетической допплерографии

Усиление рисунка кровотока в головке поджелудочной железы при выполнении энергетической допплерографии наблюдалось у 35 (53,85%), в теле органа отмечалось у 39 (60,0%) больных, и лишь у 5 (7,69%) больных кровоток определялся в хвосте железы.

Следовательно, комплексная ультразвуковая эхотомография органов панкреатодуоденальной зоны имеет более высокую разрешающую способность и в 65% случаев позволяет диагностировать острый панкреатит у больных пожилого и старческого возраста, в условиях атипичной клинической симптоматики и неинформативности лабораторных проявлений заболевания.

Задача оперативного пособия состояла в полноценной санации и дренировании брюшной полости, причем главным объектом вмешательств служил гнойно-некротический парапанкреатит.

Традиционные операции были выполнены 15 (9,5%) больным путем широкой лапаротомии, мобилизации поджелудочной железы по всем ее контурам.

Чаще всего операции носили этапный характер. Летальный исход в послеоперационном периоде отмечен у 5 (33,3%) больных.

Объем и вид выполненных эндовидеохирургических вмешательств и операций из минидоступа у 33 больных пожилого и старческого возраста при различных формах острого панкреатита представлен в табл. 4.

Таблица 4

Количество лечебных манипуляций выполненных 33 больным _острым панкреатитом из минидоступа_

Лечебные манипуляции Вид вмешательства Вид панкреатита

Отечный Геморрагический Жировой Смешанный

Дренирование брюшной полости эвх 6 7 4 1

Мини 4 6 5 -

Санация брюшной полости ЭВХ 6 7 4 1

Мини 4 6 4 -

Блокада круглой связки печени ЭВХ 5 6 3 1

Мини 6 4 5 -

Катетеризация круглой связки печени ЭВХ 2 5 2 1

Мини 3 5 - -

Санация и дренирование сальниковой сумки ЭВХ 2 3 - -

Мини 3 6 2 -

Холецистостомия ЭВХ 2 5 — 1

Мини 2 - - -

Как видно из табл. 4, что объем малоинвазивных лечебных манипуляций включал в себя не менее 2-х пособий, и определялся, индивидуально для каждого конкретного пациента.

Эндовидеохирургическая диагностика с последующим использованием лапароскопических лечебных манипуляций выполнена 18 пациентам пожилого и старческого возраста.

По результатам лапароскопии геморрагический панкреатит был установлен 7 (38,9%) и отечный 6 (33,3%) больным. При отечной форме ОП наблюдались легкая или средняя степени тяжести, геморрагический панкреатит отвечал тяжелой степени течения заболевания. Жировой панкреатит у 4 (22,2%)

больных относили к легкой и средней степени тяжести. Картина смешанного панкреатита была выявлена у 1 (5,6%) больного.

Лапароскопическая холецистостомия выполнена 8 (44,5%) пациентам с диагнозом «острый панкреатит». Основными показаниями для выполнения данной лечебной процедуры являлись признаки желчной гипертензии, наличие напряженного желчного пузыря.

Противопоказаниями для выполнения лапароскопической холецисто-стомии являлись: сморщенный желчный пузырь, некротические изменения его стенки, топографо-анатомические особенности и наличие выраженного спаечного процесса в подпеченочном пространстве.

Применение лапароскопической холецистостомии у больных пожилого и старческого возраста позволило выполнить декомпрессию желчных путей независимо от формы острого панкреатита и добиться улучшения результатов лечения больных.

■ Учитывая стертую клинико-лабораторную картину острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста, считаем, что эндовидеохирур-гические вмешательства с целью диагностики и выполнения лечебных манипуляций показаны всем больным с предположительным или установленным диагнозом острого панкреатита, особенно у больных с клинической картиной деструктивного панкреонекроза.

Минилапаротомные оперативные вмешательства с применением хирургического набора «Мини-ассистент», выполнены 15 больным острым панкреатитом пожилого и старческого возраста. В исследуемой группе было 8 женщин и 7 мужчин, возраст всех больных превышал 60 лет.

Показаниями к выполнению операций из минилапаротомного доступа послужили: наличие подтвержденного гнойно-некротического панкреатита с секвестрацией и некрозами тканей поджелудочной железы у 4 (26,67%) больных; наличие жидкости в сальниковой сумке у 3 (20%), а также опасность напряженного пневмоперитонеума у 3 (20%) больных; наличие в анамнезе

оперативных вмешательств на органах брюшной полости (возможное наличие спаечного процесса) у 5 (33,33%) больных.

Малотравматичные операции сопровождались более низким уровнем летальности по сравнению с традиционной широкой лапаротомией (р < 0,05). В табл. 5 представлена послеоперационная летальности при различных методах оперативного лечения острого панкреатита.

Таблица 5

Показатели летальности при различных методах оперативного лечения больных острым панкреатитом_

Показатели Миниинвазивные оперативные вмешательства Традиционная лапаротомия

Лапароскопия Минилапаротомия Всего

Число больных 18 15 33 15

Летальность (%) 2(11%) 2(13%) 4(12%) 5 (33%)

Таким образом, малоинвазивные оперативные вмешательства у больных пожилого и старческого возраста позволяют не только диагностировать форму, но и стадию патологического процесса в поджелудочной железе. Визуально оценить состояние поджелудочной железы, парапанкреатической клетчатки и соседних органов. А самое главное, выполнить необходимый объем лечебных интраоперационных мероприятий и снизить послеоперационную летальность с 33% до 12%.

ВЫВОДЫ

1. Наличие хронических сопутствующих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста приводит к атипичной симптоматике острого панкреатита в 53% случаев и утяжеляет его клиническую картину, что требует соответствующих поправок при оценке тяжести на основании прогностических систем.

2. По данным аутопсии, при остром панкреатите у больных пожилого и старческого возраста в 50% случаев выявляется геморрагический панкрео-некроз с преобладанием тотального (35,7%) и субтотального (26,8%) поражения железы.

3. Стандартные методы лучевой диагностики (УЗИ), а также лабораторные исследования, позволяют подтвердить острый панкреатит в 45% случаев при наличии клинической симптоматики заболевания у больных пожилого и старческого возраста.

4. При атипичной клинической симптоматике острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста комплексное ультразвуковое исследование с применением цветовой, энергетической и импульсно-волновой допплерографии позволяет верифицировать диагноз в 65% случаев.

5. При наличии показаний к хирургическому лечению, малоинвазивные оперативные вмешательства (эндовидеохирургические, минилапаротомные) позволяют выполнить необходимые лечебные процедуры в полном объеме, при этом снизить послеоперационную летальность с 33% до 12%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам пожилого и старческого возраста с острым панкреатитом в условиях полиморбидности целесообразно проводить поправки при оценке степени тяжести на основе прогностических систем. При наличии одного основного и двух дополнительных признаков или двух основных и одного дополнительного, выполнять полный спектр клинико-лабораторных и инструментальных исследований для верификации заболевания и проводить превентивную терапию острого панкреатита.

2. Комплексную ультразвуковую диагностику целесообразно выполнять больным пожилого и старческого возраста при атипичной клинической симптоматике острого панкреатита, что позволит оценить состояние и нарушение кровотока в поджелудочной железе и своевременно провести адекватную терапию.

3. При неинформативности комплексного ультразвукового обследования, лабораторных данных у больных пожилого и старческого возраста, отсутствии положительного эффекта от проводимой консервативной терапии целесообразна диагностическая лапароскопия с выполнением необходимых лечебных манипуляций.

4. При установленном диагнозе и наличии гнойно-некротических осложнений у больных пожилого и старческого возраста с учетом тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологии, целесообразно применение современных малоинвазивных методов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита.

5. Пациентам пожилого и старческого возраста с учетом возможного ишемического генеза острого панкреатита показано включение в комплекс консервативной терапии препаратов, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, гепарин, сулодексид и др.).

Список работ, опубликованных по теме

1. Субботин A.A. Деструктивный панкреатит у лиц пожилого и старческого возраста / A.A. Субботин, М.Б. Кветный // Сборник тезисов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб., 2004.-С. 202-203.

2. Субботин A.A. Деструктивный панкреатит у больных пожилого и старческого возраста по данным аутопсии / A.A. Субботин // Сборник тезисов VII научно-практической конференции: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». Вестник Российской военно-медицинской академии. - СПб., 2005. -№ 1(13). - С. 379.

3. Субботин A.A. Деструктивный панкреатит у больных пожилого и старческого возраста по данным аутопсии / A.A. Субботин // Труды лечебно-диагностического, реабилитационного и научного Центра для жителей блокадного Ленинграда. - СПб., 2005. - Вып. 2. - С. 167-170.

4. Глушков Н.И. Ультразвуковая диагностика острого панкреатита: клинико-эхографические параллели / Н.И.Глушков, A.B. Скородумов, A.A. Субботин, Ю.А. Пахмутова, М.В. Филатов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - Т. 165, № 6. - С. 76-77.

5. Глушков Н.И. Современные методы ультразвуковой диагностики острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста / Н.И.

Глушков, Д.А. Жане, A.B. Скородумов, A.A. Субботин, Е.В. Арямнова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2007. -№4-5. - С. 59-63.

6. Глушков Н.И. Современные методы ультразвуковой диагностики острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста / Н.И. Глушков, A.B. Скородумов, A.A. Субботин, Е.В. Арямнова // Сборник научных трудов, посвященный 5-летию кафедры общей хирургии СПбМАПО «Современные проблемы хирургии ». - СПб., 2007. - С. 177-184.

7. Глушков Н.И. Возможности УЗИ в диагностике острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста / Н.И. Глушков, A.B. Скородумов, A.A. Субботин, Е.В. Арямнова // Труды Мариинской больницы. - СПб., 2008. -Вып. VI.-С. 161-165.

8. Субботин A.A. Возможности эндовидеохирургических вмешательств в диагностике и лечении острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста / A.A. Субботин // Сборник тезисов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб., 2008. - С. 160-161.

9. Глушков Н.И. Возможности ранней диагностики острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста / Н.И. Глушков, A.B. Скородумов, A.A. Субботин // Скорая медицинская помощь. - 2008. - Т. 9, № 3. - С. 68-70.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ:

дпк Двенадцатиперстная кишка

Мини Минилапаротомия

ОП Острый панкреатит

УЗИ Ультразвуковое исследование

ФГДС Фиброгастродуоденоскопия

эвх Эндовидеохирургия

ЭКГ Электрокардиография

Подписано в печать 10.02.2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.О.П.Л. Тираж 100 экз. Заказ 38. Типография « СПбМАПО » 191015,СПб., ул.Кирочная д.41

Оглавление диссертации Субботин, Александр Александрович :: 2009 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Этиология острого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста.

1.2 Патогенез острого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста.

1.3 Особенности клинического течения острого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста.

1.4 Оценка тяжести состояния больных с острым панкреатитом.

1.5 Диагностика острого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста.

1.6 Лечебная тактика при остром панкреатите.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Субботин, Александр Александрович, автореферат

Актуальность темы исследования

В последние годы отмечено увеличение частоты возникновения острого панкреатита как основного заболевания, и как осложнения после оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоденальной области (Савельев B.C. и др., 1986; Филин В.И. и др., 1994; Fogel E.L., Sherman S., 2003).

По сводной статистике ряда авторов частота встречаемости острого панкреатита в структуре хирургической патологии органов брюшной полости возросла с 0,8 - 1,2% в 50-е годы до 9,1% в 80-е годы (Лаптев В.В., 1981; Буянов В.М. и др., 1986; Филин В.И. и др., 1994). Несмотря на постоянное расширение арсенала методов, и средств интенсивной терапии, летальность колеблется от 1,5% до 86%, достигая 98% при молниеносной форме (Савельев B.C. и др., 1986; Филин В.И. и др., 1994; Гостищев В.К. и др., 2003).

У больных пожилого и старческого возраста со стойкой артериальной гипертензией, ишемической болезнью возможно развитие панкреатита ишемического происхождения. Ишемический и послеоперационный панкреатиты наиболее опасны для жизни, летальность при них достигает 35% и более (Толстой А.Д. и др., 1999).

При посмертных исследованиях больных умерших от различных заболеваний терапевтического и хирургического профиля, нередко выявляются отеки поджелудочной железы, кровоизлияния в ткань органа, признаки жирового и паренхиматозного некроза (Костюченко А.Л. и др., 2000). Наиболее часто эти изменения обнаруживаются после смерти от острых сердечно-сосудистых заболеваний. Быстрая гибель таких больных происходит еще до возникновения вторичной реакции в поджелудочной железе. Авторы полагают, что прижизненное распознавание осложнений со стороны поджелудочной железы способно предотвратить или отдалить смерть от основного заболевания (Затевахин И.И. и др., 2002., Buter A. et al.,

2002). Однако скудная клиническая симптоматика заболевания в условиях полиморбидности не позволяет своевременно установить правильный диагноз.

Оперативные вмешательства, через традиционный лапаротомный доступ, при остром панкреатите в старшей возрастной группе сопровождаются высоким уровнем послеоперационной летальности (до 70%). Поэтому выбор малоинвазивных, но эффективных оперативных методов лечения острого панкреатита является перспективным направлением (Прудков М.И., Совцов С.А., 2002; Гера И.Ж., Шугаев A.M., 2007).

Цель и задачи исследования

Цель работы: улучшить результаты диагностики и лечения острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста. Задачи исследования:

Научная новизна

Изучены особенности клинического течения острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста с учетом полиморбизма. Установлена эффективность комплексного ультразвукового исследования острого панкреатита в данной группе больных. Сформулированы показания и противопоказания' для проведения эндовидеохирургических и минилапаротомных хирургических методов диагностики и лечения острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста. Практическая значимость работы

Обоснована необходимость выполнения комплексного ультразвукового исследования органов брюшной полости* у больных пожилого и старческого возраста, учитывая атипичное течение и стертую клинико-лабораторную картину острого панкреатита. Применение малоинвазивных оперативных вмешательств (эндовидеохирургические, минилапаротомные) у больных пожилого и старческого возраста, при различных формах острого панкреатита позволяют установить правильный диагноз, оценить степень деструкции поджелудочной железы, выполнить необходимый объем лечебных манипуляций и снизить летальность. Положения, выносимые на защиту

2. По данным аутопсии, в 50% случаев у больных пожилого и старческого возраста, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, обнаруживаются изменения в-поджелудочной железе характерные для острого панкреатита в виде секвестрации и геморрагических кровоизлияний.

Автором диссертационного исследования выполнен набор больных в основную и контрольную группы, проведено клиническое обследование и инструментальные диагностические мероприятия. Участвовал в проведении оперативных вмешательств, систематизации и статистической' обработке данных, полученных в ходе исследования.

Апробация и реализация результатов исследования Материалы данной диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции в Госпитале для ветеранов войн (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции «Проблемы современной хирургии», посвященной 5-летию кафедры общей хирургии ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава (Санкт-Петербург, 2007); на заседании Проблемной комиссии "Хирургия и сопутствующие заболевания" хирургического факультета ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава 14 ноября 2008 г. протокол № 9.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности клинического течения, диагностики и лечения острого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста"

ВЫВОДЫ

2. По данным аутопсии, при остром панкреатите у больных пожилого и старческого возраста в 50% случаев выявляется геморрагический панкреонекроз с преобладанием тотального (35,7%) и субтотального (26,8%) поражения железы.

4. При атипичной клинической симптоматике острого панкреатита у больных пожилого и старческого возраста комплексное ультразвуковое исследование с применением- цветовой, энергетической и импульсно-волновой допплерографии позволяет верифицировать диагноз в 65% случаев.

5. При наличии показаний к хирургическому лечению, малоинвазивные оперативные вмешательства (эндовидеохирургические, минилапаротомные)' позволяют выполнить необходимые лечебные процедуры в полном объеме, при этом снизить послеоперационную летальность с 33% до 12%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам пожилого и старческого возраста с острым панкреатитом в условиях полиморбидности целесообразно проводить поправки при оценке степени тяжести на основе прогностических систем. При наличии одного основного и двух дополнительных признаков или двух основных и одного дополнительного, необходимо выполнять полный спектр клинико-лабораторных . и инструментальных исследований для верификации заболевания и проводить превентивную терапию острого панкреатита.

141

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Субботин, Александр Александрович

1. Анисимов В.Н., Киселев М.Н., Ботяков А.Г. Локальная гипотермия поджелудочной железы как метод выбора в лечении деструктивного панкреатита // Матер. IX Всеросс. съезда хирургов. — Волгоград, 2000. — С. 11.

2. Араблинский А.В., Черняков P.M., Хитрова А.Н., Богданова Е.Г. Лучевая диагностика острого панкреатита // Медицинская визуализация. 2000. № 1.-С. 2-14.

3. Аталиев А.Е., Мадаминов P.M., Эргашев Ш.К. Значение лапароскопии в лечении острого панкреатита // Заболевания поджелудочной железы. — Новосибирск, 1992. С. 67-68.

4. Бабичев С.И., Давитадзе Ш.А. Причины ошибок при ультразвуковой диагностике панкреатодуоденальной зоны // Хирургия. 1984. - №7. -С. 66-71.

5. Багненко С. Ф., Толстой А. Д., Сухарев В. Ф. и др. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения). СПб.: Знаменитые универсанты, 2004. - 12 с.

6. Багненко С. Ф., Толстой А. Д., Гольцов В. Р., Скородумов А. В., и др. Возможности малоинвазивной хирургии в лечении острого панкреатита // Сборн. труд, научно-практ. юбил. конф. «Современные проблемы хирургии». СПб.: СПбМАПО, 2007. - С. 166-172.

7. Байчоров Э.Х., Вафин А.З., Байрамуков P.P. и др. Опыт комплексного лечения панкреонекроза и его осложнений // Анн. хир. гепатологии. — 2002. Т. 7, № 1. - С. 184-185.

8. Балыкин А.С., Гогодзе А.В., Рябинков А.И. Инструментальные методы диагностики острого панкреатита // Тез.У Всеросс. съезда хир. — Свердловск.- 1978. С.99-101.

9. Бебуришвили А.Г., Гольбрайх В.А., Овчаров А.Н., Мандриков В.В., и др. Патогенетическое этапное лечение острого панкреатита. // Тез. Междунар. конгресса хирургов. Москва, 1995. - С. 170-171.

10. Благитко Е.М., Митин В.А., Добров С.Д., Толстых Г.Н. Результаты оперативных вмешательств при остром панкреатите // Заболевания поджелудочной железы. Новосибирск, 1992. - С. 4-5.

11. Богер М.М. Панкреатиты: Физиологические и патофизиологические аспекты. — Новосибирск: Наука. -1984.-216с.

12. Болдина И.Г., Миловский В.Г. Перспективы использования антигипоксантов для коррекции нарушения энергообразования при эндогенной интоксикации // Матер. Российск. науч. конф.: Антигипоксанты и актопротекторы (итоги и перспективы). СПб., -1994.-С. 19.

13. Борисов А.Е., Земляной В.П., Кубачев К.Г. Диагностика и лечение острого панкреатита // Матер. IX Всеросс. съезда хирургов. Волгоград, 2000.-С. 19.

14. Брюховецкий Ю.А., Митьков В.В., Кондратова Г.М. Допплерография в диагностике отечной формы острого панкреатита // Ультразвуковая диагностика. 1999. - № 2. - С. 5-19.

15. Бурневич С. 3., Орлов Б. Б., Игнатенко Ю. Н. К вопросу о дифференцированных показаниях и сроках хирургического вмешательства при различных формах панкреонекроза // Анн. хир. 2003. - № 2. - С. 64-69.

16. Буянов В.М., Жадкевич М.М. Панкреатэктомия при остром панкреатите // Вестн. хир. 1979. - № 3. - С. 101-105.

17. Буянов В.М., Перминова Г.И. Лапароскопия в прогнозе острого панкреатита // Клин. хир. 1986. - № 11. - С. 45-50

18. Буянов В.М., Ступин И.В., Желтиков А.Н. Применение дибунола и даларгина в лечении острого панкреатита // Вестн. хир. — 1988. — № 12. -С. 56-60.

19. Вафин А.З., Байчоров Э.Х., Гольтяпина И.А. и др. Внутриартериальная регионарная перфузия при деструктивных формах острого панкреатита // Вестн. хир. 1999. - Т. 158. - № 1. - С. 30-35.

20. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. СПб: «Питер». - 2000. - 320 с.

21. Вашетко Р.В. Морфология местных и общих патологических процессов при остром панкреатите: Дис.д-ра мед. наук. СПб. - 1993. - 310 с.

22. Вальтер Э.О., Торопцов-Д.А., Иванов A.M. Лечение больных острым деструктивным панкреатитом // Вестн. хир. 1988. - № 11. - С. 112-114.

23. Винник Ю.С., Перьянова О.В., Якимов С.В. и др. Применение озонированного физиологического раствора в комплексном лечении гнойных осложнений острого панкреатита // Анн. хир. гепатологии. -2002.-Т. 7. -№ 1. С. 59-62.

24. Волков В.Е. Острый панкреонекроз и его роль в развитии парапанкреатита // Мед. журн. Чувашии. 1997. - № 7. - С. 118-123.

25. Газиев P.M. Медикаментозная внутриаортальная терапия деструктивного панкреатита: Автореф. дис.канд. мед. наук. — М. 1986. - 20 с.

26. Галицкий Г.А. Ультразвуковая диагностика различных форм острого и хронического панкреатита: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Москва. -1984.-179 с.

27. Гальдеман Г. Проблемы кровообращения и анестезии в гериатрии. М.: Медицина. - 1981. - 63 с.

28. Гера И. Ж., Шугаев А. И. Объективизация критериев «операционной травмы», влияющих на течение острого панкреатита // Сборн. труд, научно-практ. юбил. конф. «Современные проблемы хирургии». СПб. - СПбМАПО. - 2007. - С. 173 - 177.

29. Голдин В.А., Кириленко А.С. О роли внутриаортальной инфузии лекарственных веществ при остром панкреатите // Матер. IX Всеросс. съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 34.

30. Гольцов В.Р. «Обрывающее» лечение острого деструктивногопанкреатита на ранних стадиях заболевания: Автореф. дис.канд. мед.наук. СПб. - 2000. - 20 с.

31. Горбунов Ю.В. Оптимизация хирургической тактики при остром панкреатите // Автореф. дис.канд. мед. наук. — Самара 2003. — 25с.

32. Гостищев В.К., Глушко В.А. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики // Хирургия. 2003. — №3. - С. 50-54.

33. Губергриц Н.Б., Баринова Н.Е., Беляева В.В., и др. Клинико-патогенетическая*оценка информативности и современные возможности ультразвуковой диагностики хронического рецидивирующего панкреатита // Медицинская визуализация. 2002. - №1. - С. 48-58.

34. Деденко И.К. Процессы свободно-радикального окисления' у больных деструктивным панкреатитом и их коррекция с помощью гемосорбции // Клин, медицина. 1988.-Т. 66.-№11.-С. 86-88.

35. Деденко И.К., Захараш М.П., Софиенко-Г.И. Влияние гемосорбциш на-активность естественных антиоксидантных ферментов при остром панкреатите // Вестн. хир. 1990: - Т. 144. - № 4. - С. 85-88.

36. Дубинский Н.В. Клинико-патогенетическое обоснование применения антиоксиданта эмоксипина при» остром панкреатите: Автореф: дис. . .канд. мед. наук. Харьков. - 1991. - 24 с.

37. Дубров Э.Я., Алексеечкина О.А. Ультразвуковая • дифференциальная диагностика различных форм острого панкреатита // Визуализация в клинике. 1997. - 156 с.

38. Ерохин М.П., Марков И.Н., Чудных С.М. Применение интрадуктальноговведения даларгина при остром панкреатите // Матер. IX Всеросс. съездаfхир. Волгоград, 2000. - С. 41.

39. Залесный С.А., Орлова Г.В. Комбинированное внутривенное и эндо-лимфатическое введение препаратов при остром панкреатите отечной формы // Матер. IX Всеросс. съезда хир. Волгоград, 2000. - С. 44.

40. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д., и др. Новые возможности ультразвукового исследования при остром панкреатите и его осложнениях// Сб. Неотложная хир. 1999. - С.43.

41. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будуров М.Д. Новые возможности комплексного ультразвукового исследования при остром панкреатите // Девятый Всероссийский съезд хир. Материалы съезда. Волгоград, 2000. -С.49

42. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будуров М.Д. Оценка объема органных и внеорганных поражений при остром деструктивном панкреатите и ее влияние на летальность // Анн. хир. 2002. — № 1. - С. 35-42.

43. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Блинов В.Ю. Лечебная лапароскопия в комплексной терапии панкреонекроза // Сб. трудов. Международный хирургический конгресс. Новые технологии в хирургии. Ростов, 2005. - С. 207-208.

44. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Гришин С.Г. Хирургическая тактика при деструктивных формах острого панкреатита // Панкреонекроз (диагностика, лечение); Респ. сб. науч. трудов. М. — 1987.-С. 109-113.

45. Земсков B.C., Дубицкий А.Е., Скиба В.В. и др. Комплексное лечение тяжелых форм острого панкреатита // Вестн. хир. — 1982. № 10. - С. 48-52.

46. Зубарев П.Н., Игнатович И.Г., Синенченко Г.И., Красильников А.В. Комбинированное лечение панкреонекроза // Матер. IX Всеросс. съезда хир. Волгоград, 2000. - С. 49-50.

47. Зыкин Б.И., Медведев М.В. Допплерография в гинекологии. 1-е изд. -М.; РА ВУЗДПГ. Реальное время. - 2000. - 152 с.

48. Иванов П.А., Гришин А.В., и др. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита // Хирургия. 1998. - № 9. - С. 50-53.

49. Иванов П.А., Синев Ю.В., Щебюк А.Н., и др. Определение показаний к лечебно-диагностической лапароскопии с помощью значения коэффициента тяжести больных острым панкреатитом // Хирургия. -1997. (Г) - С.38-40.

50. Кадощук Т.А., Бондарчук О.И., Кадощук Ю.Т. Комплексное лечение острого гнойного панкреатита // Анн. хир. гепатологии. 1996. - Т. 1. -С. 141.

51. Каиров Г.Б., Канцалиев Л.Б. Лечение панкреонекроза // Матер. IX Всеросс. съезда хирургов. — Волгоград, 2000. — С. 67.

52. Калмыкова А.И. Пробиотики: терапия и профилактика заболеваний. -Новосибирск, 2001. 204 с.

53. Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б. КТ с контрастным усилением в диагностике панкреатитов // Медицинская визуализация. 1999. - № 2 -С.41—48

54. Касумьян С.А., Иванова Е.В., Журавлев В.Н. и др. Особенности хирургической тактики при остром деструктивном.панкреатите // Матер. IX Всеросс. съезда хир. — Волгоград, 2000. — С. 65.

55. Кичев Г.С., Беляев Ю.А., Озерова И.В1 Даларгин в комплексном лечении панкреонекроза // Матер. IX Всеросс. съезда хир. Волгоград, 2000. - С. 52.

56. Ковалев А.И, Мельник О.Б. Комплексная внутриартериальная регионарная инфузионная терапия при панкреонекрозе // Матер. IX Всеросс. съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 70.

57. Ковальчук В.И. Форсированный диурез при остром панкреатите: Автореф. дис.канд. мед. наук. — JL — 1972. — 16 с.

58. Козлов В.А., Козлов И.В., Головко Е.Б., Праздничков Д.О. Эндоскопии-ческая малоинвазивная технология лечения тяжелых форм панкреонекрозов // Анн. хир. гепатологии 2002! - Т. 7. - № 1. - С. 207.

59. Козлов В.А., Хоменко Л.А., Кондратьев В.П. Реография поджелудочной железы. Свердловск, 1990. 88 с.

60. Козлов В.К., Лебедев В.Ф., Толстой А.Д. Патогенетическая» иммуноориентированная терапия при тяжелой хирургической патологии // Цитокины и воспаление. 2002. - Т. к - № 2. - С. 45.

61. Коркушко О.В., Терещенко В.П. К методике исследования' внешнесекреторной функции-поджелудочной железы у людей старшего возраста // Врач, дело.- 1977. - № 9. - С. 104-109.

62. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. Справочние для врачей. СПб. - 2000. - С. 480.'

63. Костюшов Е.В, Чебан Н.А., Балин Д.В. и др. Олифен активатор клеточных факторов неспецифической защиты // Матер Российск. науч. конф.: Антигипоксанты и актопротекторы (итоги и перспективы). - СПб. - 1994.-С. 49.

64. Кубышкин В.А. Панкреонекроз: диагностика и лечение. Автореферат дисс.д-ра. мед. Наук. М. - 1986. - 23 с.

65. Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Итоги дискуссии // Анн. хир. гепатол. — 2002. Т. 7. - № 2. - С. 93-95.

66. Кубышкин В.А., Гогодзе А.В., Болдин Б.В. Ангиографическая диагностика и рентгенэндоваскулярная терапия панкреонекроза // Всесоюзный съезд рентгенологов и радиологов. 1984. - С. 203—204.

67. Кубышкин В.А., Скоропад В.Ю. Причины летальности и пути её снижения при остром панкреатите // Хирургия. 1989. - № 7. - С. 137— 142.

68. Кузин Н.М. Диагностика острого панкреатита // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. № 5. - 1999. - С. 6-9. (

69. Кузнецов Н. А., Родоман Г. В., Бронтвейн А. Т. И др. Распространение патологического процесса в забрюшинном пространстве при некротическом панкреатите // Consilium Medicum. 2004. - № 6(2). - С. 14-18.

70. Куликовский В.А., Рабинков А.И., Мелешин И.П. Оценка эффективности лапароскопии при остром панкреатите. // Сб.науч. тр./ Моск.мед.стомат. ин-т им. Н.А. Семашко. М. - 1990. - С. 52-54*.

71. Кунцевич Г.И., Шиленок Д.В. Ультразвуковое исследование сосудов брюшной полости // Хирургия. 1993. - № 2. - С. 72-77.

72. Лабода Д.И., Бобров О.Е., Шупик А.Ю. // Клин, хирургия. 1989. - (11) С. 47-50.

73. Лаптев В.В. Регионарная внутриартериальная терапия деструктивного панкреатита: Автореф. дис.канд. мед. наук. М. - 1981. - 30 с.

74. Лащевкер В.М. Острый панкреатит (клиника, диагностика, лечение). -Киев: Здоров'я . 1982. - 168 с.

75. Мамонтов В.В., Полянский С.А., Козлов К.К. Плазмаферез в интенсивной терапии панкреонекроза // Матер. IX Всеросс. съезда хирургов. Волгоград, 2000. — С. 80-81.

76. Мартов Ю.Б., Мартов В.Ю., Горбуков А. Л., и др. Консервативная терапия у больных острым деструктивным панкреатитом // Матер. IX Всеросс. съезда хирургов. Волгоград, 2000. - С. 81.

77. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. -М.-Видар, 1996. Т 1.-С. 321.

78. Молитвословов А.Б., Кадощук Ю.Т., Гаас М.В. Современные принципы консервативного лечения острого панкреатита // Хирургия. 1994. - № 6 -С. 38-41.

79. Надточий А.Г., Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., и др. Возможности компьютерной томографии в оценке тяжести течения и выявления осложнений острого панкреатита // Медицинская визуализация. 2001. -№ 1.-С. 23-30.

80. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В. Метод регионарной внутриартериальной терапии деструктивного панкреатита 5-фторурацилом // Методич. рекомендации. -М. 1984. - 14 с.

81. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С. В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. 2-е изд. БИНОМ-ПРЕСС, 2004. - 304 с.

82. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов С. В. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита. — М.: ВУНМЦ МЗ РФ. 1998.-С. 170.

83. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. Основные принципы лечения больных острым панкреатитом // Хирургия. 1994. - № 1. - С. 3-6.

84. Осипов Л.В. Физика и техника ультразвуковых диагностических систем // Медицинская визуализация. 1997. - № 1. - С. 6-14.

85. Осипов Л.В. Физика и техника ультразвуковых диагностических систем // Медицинская визуализация. 1997. - № 2. - С. 18-37.

86. Осипов Л.В. Физика и техника ультразвуковых диагностических систем // Медицинская визуализация. 1997. - № 3. — С. 38-46.

87. Осипов JI.В. Физика и техника ультразвуковых диагностических систем // Медицинская визуализация. 1997. - № 4. - С. 42-53.

88. Осипов Л.В. Физика и техника ультразвуковых диагностических систем // Медицинская визуализация. 1998. - № 1. - С. 28-33.

89. Пинский С.Б., Брегель А.И., Олейников И.Ю. Динамическая лапароскопия в экстренной хирургии // Острые хирургические заболевания брюшной полости. Ростов н/Д, 1991. - С. 296-298.

90. Пинский С.Б., Брегель А.И., Олейников И.Ю., Мутин Н.А. Динамическая лапароскопия в неотложной абдоминальной хирургии // Хирургия. 1990. - № 8. - С. 110-115.

91. Полянцев А.А., Растригин С.А., Линченко A.M. и др. Эфферентные методы детоксикации и гипербарическая оксигенация в комплексном лечении панкреонекроза // Матер. IX Всеросс. съезда хирургов. -Волгоград, 2000.-С. 95.

92. Портной Л.М., Араблинский А.В. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы И, Росс, журнал гастр., гепат. — 1994. № 4. - С. 99-105.

93. Прудков М.И., Совцов С.А. Малоинвазивные технологии в лечении тяжелых форм острого панкреатита // Анн. хир. гепатологии. 2002. - Т. 7. -№ 1.-С. 220-221.

94. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера, 2006. -312с. 3-е издание.

95. Решетников Е.А., Башилов В.П., Малиновский Н.И., Агафонов И.П. Клиника и лечение деструктивного панкреатита // Хирургия.- 1998.- № 6.- С. 81-84.

96. Рогачевский П.А., Неймарк М.И., Жигулин М.А. Модифицированные методики перфузии крови через ксеноселезенку у больных с хирургическим эндотоксикозом // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. — Иркутск, 1989. С. 250-251.

97. Русаков В.И., Шепелев А.П., Свечникова JI.B. и др. Применение ферментов антирадикальной защиты в лечении острого экспериментального панкреатита // Клин. хир. 1993. - № 5. - С. 45-47.

98. Рыбаков Г.С. Панкреонекроз: Диагностика и лечение // Автореф. дисс. .д-ра. мед. наук. -М.- 1994.-С. 33.

99. Савельев B.C., Буянов В.М., Балалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости. М. - 1977. - С. 246.

100. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. М.:* Медицина. - 1983. - 240 с.

101. Савельев B.C., Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Состояние и перспектива // Хирургия. 1993. - № 6. - С. 22-27.

102. Савельев В. С., Филимонов М. И., Бурневич С. 3. и др. Тактика дифференцированного хирургического лечения инфицированных форм панкреонекроза // Анн. хир. 2003. - № 2. - С. 51-56.

103. Савельев В. С., Филимонов М. И., Бурневич С. 3. Вопросы стандартизации в классификации, диагностике и комплексном лечении больных панкреонекрозом: Юбилейный сб. науч. труд. М.: Нефтяник, 2004.-С. 136-145.

104. Савельев В. С., Филимонов М. И., Бурневич С. 3. Панкреонекрозы. -М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. 264 е.: ил.

105. Саганов В. П. Оптимизация диагностической и лечебной тактики при стерильном панкреонекрозе: Дис. . канд.мед.наук. М., 2003. - С. 24.

106. ПЗ.Сажин В.П., Авдовенко A.JL, Сажин А.В., Климов Д.Е. Эндоскопические этапные некрэктомии в комплексной терапии деструктивного панкреатита // Анн. хир. гепатологии. — 2002. — Т. 7. № 1.-С. 224.

107. Семенов А. В. Роль малоинвазивных вмешательств в диагностике и лечении деструктивного панкреатита: Автореф. дис. .канд. мед. наук. — М., 2004.-23 с.

108. Скуя Н.А. Заболевания поджелудочной железы. — М.: Медицина. — 1986. -240 с.

109. Смирнов Д.А. Острый-панкреатит и биологические антиоксиданты // Хирургия. 1994: - № 3. - С. 30-32.

110. Субботин И.В. Лимфогенные методы воздействия в комплексномлечении острого панкреатита: Автореф. дис.канд. мед. наук. — М. —1999.-21 с.

111. Тарасенко Л.Д., Бондарев В.И., Головня П.Ф. и др. Экстракорпоральная детоксикация ксеноселезенкой при остром панкреатите // Вестн. хир. — 1990.-№2.-С. 35-37.

112. Толстой А.Д. Острый панкреатит: Трудности, возможности, перспективы. СПб.: Предприятие СПб. союза художников. - 1997. — 140 с.

113. Толстой А.Д. Оценка эффективности сандостатина в ферментативной фазе острого панкреатита // Хирургия. 2001. - № 12. - С. 58-61".

114. Толстой А.Д., Вашетко Р.В., Андреев М.И., Сопия Р.А. Панкреатогенный сепсис // Сб. науч. тр.: Осложнения* в неотложной, хирургии и травматологии. СПб. - 1998. - С. 47-51.

115. Толстой А.Д., Медведев Ю.В., Гольцов В.Р. и др. Клиническая апробация олифена при остром панкреатите // Тег. med. nova. 2001. -№ 4. - С. 13-15.

116. Толстой А.Д., Сопия Р.А., Краснорогов В.Б. и- др. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит. СПб. — 1999. — 128 с.

117. Тутунин В.Г. Комплексное лечение деструктивного панкреатита сиспользованием антиоксидантов: Автореф. дис.канд. мед. наук. —1. Свердловск. 1988. - 18 с.

118. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Л.: Медицина. - 1982. - 246 с.

119. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология: справочник для врачей. СПб: «Питер». - 1994. - 416 с.

120. Харитонов С. В. Современные технологии в диагностике и определении тактики лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: Автореф.дис. . .д ра мед. наук. - М. - 2005. - С. 46.

121. Чеботарев Д.Ф., Маньковский Н.Б. Руководство по гериатрии. М.: Медицина. - 1982. - 544 с.

122. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. — Киев: Наукова думка. — 1990. — 272 с.

123. Шаповальянц С. Г., Мыльников А. Г., Царев И. В., и др. Диагностика и выбор1 способа лечения, инфекционных осложнений деструктивного панкреатита: Юбилейный сб. науч. труд. М., 2004. - С. 218 - 230.

124. Шапкин Ю. Г., Березкина С. Ю., Шанина Н. Ю. Диагностика и хирургическая тактика при остром панкреатите // Вестн. хир. 2001. - Т. 162, №6.-С. 20-23.

125. Шах Б.Н., Болдина И.Г., Миловский В.Г. Влияние олифена на эффективность комплексной терапии перитонита и анализ некоторых сторон'его действия // Сб. науч. тр.: Хирургия острого холецистита и панкреатита. Л. - 1990. - С. 105-109.

126. Шугаев А.И., Абдулхаликов А.С. Способ лечения эндогенной интоксикации и динамической кишечной непроходимости при панкреонекрозе // Матер. IX Всерос. съезда хир. Волгоград, 2000. - С. 133.

127. Шугаев А.И., Гера И.Н., Андреев А.Л. Малоинвазивные методики в комплексном лечении больных с острым панкреатитом и его осложнений // Вестн. хир. 1999. - № 5 - С. 85-89.

128. Шуркалин Б.К., Горский В.А. Лечебная тактика при деструктивном панкреатите // Хирургия. 1988. - № 9. - С. 83-87.

129. Щербина И.И. Трансабдоминальная допплеровская диагностика очаговой патологии поджелудочной железы // Ангиодоп-97: труды конференции, Укр., Крым, Ялта-Гурзуф, 1997. С. 69-70

130. Эгбе З.Э. Внутриаортальная инфузия лекарственной смеси и средостенная блокада стволов вегетативной нервной системы в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита: Автореф. дис.канд. мед. наук. М. - 1990. - 23 с.

131. Юдин В.А, Гуща A.JL, Федосеев А.В. Сочетанная эктракорпоральная детоксикация в комплексном лечении панкреонекрозов // Вестн. хир. -1990. Т. 144. - № 6. - С. 106-110.

132. Aideyan О.А., Foshager М.С., Benedetti Е. et al. Correlation of the arterial resistive index in pancreas transplants of patients with transplant rejection // Am.J.Roentgenol. 1997. -vol. 168 (6).-p. 1445-1447.

133. Andriulli A., Leandro G., Clemente R. et al. Meta-analysis of somatostatin, octreotide and gabexate mesilate in the therapy of acute pancreatitis // Aliment. Pharmacol. Ther. 1998. - vol. 12. - № 3. - p. 237-245.

134. Arvanitakis M., Delhaye M., De Maiertelaere et al. Computed tomography and magnetic resonance imagining in the assessment of acute pancreatitis // Gastroenterology. 2004. - vol. 126. - p. 715 - 723.

135. Balthazar E.J., Freeny P.C, Sonnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis // Radiology. 1994. - vol. 193. - p. 297.

136. Barauskas G., Dambrauskas Z., Gulbinas A. et al. Value of routine clinical tests in predicting the development of infected pancreatic necrosis in severe acute pancreatitis // Abstracts of European Pancreatic club Tampere. 2006. - 143 p.

137. Beechey-Newman N. Controlled trial of high-dose octreotide in treatment of acute pancreatitis // Dig. Dis. Sci. 1993. - vol. 38. - № 4. - p. 644-647.

138. Beger H.G., Rau B. Necrosectomy and postoperative local lavage in necrotizing pancreatitis // Ann. Ital. Chir. 1995 - vol. 66. - № 2 - p. 209215.

139. Benchimol D., Firtion O., Bereder J.M. et al. Acute pancreatitis treated in a surgery ward: Apropos of 57 cases // J. Chir. 1996. - vol. 133. - № 5. - p. 208-213.

140. Benke A. Geriatrische Anasthesie // Anaestesiologie und Wiederbelebung. Berlin-Heilderburg-New York: Springer. 1970. - Bd. 47. - p. 108.

141. Berger P., Mollema R., Girbes A.R. et al. Acute pancreatitis: a protocol for diagnosis and treatment // Med. Tijdschr. Geneeskd. — 2002. vol. 146. - №1.-p. 532-534.

142. Bertazzoni E., Benini A., Muner A. et al. Peflloxacin penetration into human necrotic pancreatic tissue // J. Antimicrob. Chemother. 1996. - vol. 38. - №2.-p. 237-243.

143. Block S., Maier W., Bittner R. et al. Identification of pancreas necrosis in severe acute pancreatitis: Imaging procedures versus clinical staging // Gut.1986. vol. 27. - № 9. - p. 1035-1042.

144. Brivet F. G., Emillie D., Galanaud P. Pro- and anti- inflammatory cytokines during acute severe pancreatitis: An early and sustained response although unpredictable of death // Crit. Care Med. 1999. - vol. 27. - p.749 -755.

145. Brocchi E., Bonora M., Celli N. et al. Echo enchanced ultrasonography: it is future gold standard of imagining in acute pancreatitis? // J. Pancreas (online). -2005.-6 (5).-p. 464-466.

146. Bo M., Massaia M., Raspo S. et al. Predictive factors of in-hospital mortality in older patients admitted to a medical intensive care unit // J. Am. Geriatr. Soc.-2003.-vol. 51.-№4.-p. 529-533.

147. Browder W., Patterson M.D., Thompson J.L. et al. Acute pancreatitis of unknown etiology in the elderly // Ann. Surg. 1993. — vol. 217. - № 5. - p. 469-474.

148. Brunelli A., Scutti G. An ultrastructural study to investigate the effect of allopurinol on cerulein-induced damage to pancreatic acinar cells in rat // Int. J. Pancreatol. 1998. - vol. 23. - № 1. - p. 25-29.

149. Bush Z. M. Acute pancreatitis in HIV infected patients: Are etiologies changing since the introduction of protease inhibitor therapy? // J. Pancreas. — 2003.-vol. 27.-p. 1-5.

150. Buter A., Imrie С. W., Carter С. R. et al. Dynamic of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis // Brit. J. Surg: 2002. — № 89: - p. 298-302.

151. Chen C.C., Wang S.S., Tsay S.H. et al. Effects of high dose octreotide on retrograde bile salt-induced pancreatitis in rats //Peptides. 1998: -vol. 19: — № 3. - p. 543-547.

152. Czako L., Takacs Т., Varga I.S. et al. Involvement of oxygen-derived free radicals in L-arginine-induced acute pancreatitis //Dig; Dis. Sci. — 1998. — vol. 43. № 8. - p. 1770-1777. •

153. Dabrowski A., Gabryelewicz A. The effect of nafamostat mesilate and gabexate mesilate on: multiorgan . oxidant-antioxidant balance in acute experimental pancreatitis // J. Physiol. Pharmacol. 1994. - vol. 45. -№ 3.p. 455-465.

154. Dabrowski A., Gabryelewicz A., Chyczewski L. The effect of platelet activating factor antagonist on acute experimental pancreatitis with reference to multiorgan oxidative stress // Int. J. Pancreatol. 1995: - vol: 17.- № 2. -p. 173-180.

155. De Beaux A.C., Palmer K.R., Carter D.C. Factors influencing morbidity and mortality in acute pancreatitis//Gut. 1995.-vol. 37.-№ 1. - p. 121-126.

156. Fogel- E. L., Sherman S. Acute biliary pancreatitis: when should the endoscopist intervene?7/ Gastroenterology. -2003. -vol. 125. p. 229-236.

157. Furukawa M., Kimura Т., Yamaguchi H. et al. Role of oxygen-derived free radicals in hemorrhagic pancreatitis induced by stress and cerulein in rats // Pancreas. 1994. - vol. 9. - № 1. - p. 67-72.

158. Hayashi J., Kawarada Y., Isaji S. et al. Therapeutic effects of continuous intraarterial antibiotic infusion in preventing pancreatic infection in experimental acute necrotizing pancreatitis // Pancreas. — 1996. vol. 13 — № 2.-p. 184-192.

159. Heinz J., Baer U., Schink S. Results of surgical therapy of acute pancreatitis // Zentralbl. Chir. 1995. - vol. 120. - № 4. - p. 316-322.

160. Hentic O., Levy P. O.', Toole D. et al. Are the causes similar for benign and severe forms of acute pancreatitis? // Gastroenterol. Clin. Biol. 2003. - № 27.-p. 403-406.

161. Inoue K., Hirota M., Ishico T. et al. Angiographic features in acute pancreatitis: the severity of abdominal vessel ischemic change reflects the severity of acute pancreatitis // J. Pancreas. 2003. - vol. 4. - № 6. - p. 207 -213.

162. Jukemura J., Machado M.C., Penteado S. Valor prognostico das lokalizacoes das necroses pancreaticas pela tomografia computadorizada de abdome // Revol. HosP. Clin. Fac. Med. Sao-Paulo. 1995. - vol. 30. - № 3. - p. 147153.

163. Kawarada Y., Iwata M., Takahashi H. et al. Surgery in acute pancreatitis: The Japanese experience // Int. J. Pancreatol. — 1991. vol. 18 - № 9. - p. 59-66.

164. Kivisaari L., Somer K. Standerskjold-Nordenstam CJ. et al. A new method for the diagnosis of acute hemorrhagic-necrotizing pancreatitis using contrast-enhanced CT // Gastrointest. Radiol. 1984. - vol. 9. - № 1. - p. 27-30.

165. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P. et al. APACH-II: A severity of disease classification'system // Crit. Care. Med. 1985. - vol. 13. - № 10. -P. 818-829.

166. Khan G. M., Li J. J., Tenner S. Association of extent and infection of pancreatic necrosis with organ failure and death in acute necrotic pancreatitis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005. - № 3 (8). - P. 829.

167. Kuklinski B. Acute pancreatitis a "free radical disease": Decreasing mortality by sodium selenite (Na2Se03) therapy // Z. Gesamte. In. Med. -1992. - vol. 47. - № 4. - P. 165-167.

168. Kuklinski В., Zimmermann Т., Schweder R. Decreasing mortality in acute pancreatitis with sodium selenite: Clinical results of 4 years antioxidant therapy // Med. Klin. - 1995. - vol. 90. - № 1. - p. 36-41.

169. Lankisch P.G., Burchard-Reckert S., Petersen M. et al. Morbidity and mortality in 602 patients with acute pancreatitis seen between the years 19801994 // Z. Gastroenterol. 1996. - vol. 34. - № 6. - p. 371-377.

170. Lankisch P.G., Lowenfels А. В., Maisonneuve P. What is the risk of alcoholic pancreatitis in heavy drinkers? // J. Pancreas. 2002. - vol. 25. - p. 411-412.

171. Lankisch P.G., Pohl U., Otto J. et al. Xanthine oxidase inhibitor in acute experimental pancreatitis in rats and mice // Pancreas. 1989. - vol. 4. - № 4. -p. 436-440.

172. Le Mee J., Paye F., Sauvanet A. Incidence and reversibility of organ failure in the course of sterile or infected necrotizing pancreatitis // Arch. Surg. 2001. -vol. 136.-p. 1386- 1390.

173. Luo Y., Yuan С. X., Peng Y. L. et al. Can ultrasound predict the severity of acute pancreatitis early by observing acute fluid- collections? World J. Gastroenterol. 2001. - vol. 7. - № 2. - p. 293-295.

174. Majre J.M., Raraty M., Slavin J. Severe acute pancreatitis is related to increased early urinary levels of the activation peptide of pancreatic phosholipase A2 // Pancreatology. 2002. - № 2. - p. 535-542.

175. Marotta F., Geng T.C., Wu C.C., Barbi G. Bacterial translocation in the course of acute pancreatitis: Beneficial role of nonabsorbable antibiotics and lactitof enemas // Digestion. 1996. - vol. 57. - № 6. - p. 446-452.

176. Mc. Kay C., Baxter J., Imrie C. A randomized, controlled trial of octreotide in the management of patients with acute pancreatitis // Int. J. Pancreatol. — 1997.-vol. 21.-№ l.-p. 13-19.

177. Munoz A., Katerndachl D.A. Diagnosis and management of acute pancreatitis // Amer. Fam. Physican. 2000. - vol. 62. - p. 164-174.

178. Neoptolemos J.P. Compartments that cause the real damage severe acute pancreatitis // Amer. J. Resp. Crit. Care Med. 2003. - p. 141-142.

179. Neoptolemos J.P., Raraty M., Finch M., Sutton R. Acute pancreatitis: The substantial human and financial costs // Gut. — 1998. vol. 42. - № 6. - p. 886-891.

180. Niederau C., Niederau M., Borchard F. et al. Effects of antioxidants and free radical scavengers in three different models of acute pancreatitis // Pancreas. -1992. vol. 7. - № 4. - p. 486-496.

181. Nonaka A., Manabe Т., Tobe T. Effect of a new synthetic ascorbic acid derivative as a free radical scavenger on the development.of acute pancreatitis in mice // Gut. 1991. - vol. 32. - № 5. - p. 528-532.

182. Oda S., Hirasawa H., Shiga H. et al. Continuous hemofiltration // hemodiafiltration in critical care // Ther. Apher. 2002. - vol. 6. - № 3. - p. 193-198.

183. Oishi K., Wada J., Nagake Y. et al. Fatal pancreatitis associated with systemic amyloidosis in a rheumatoid arthritis patient // J. Med. 2000. - vol. 31 - № 5-6.-p. 303-310.

184. Orlando R., Welch J.P., Akbari C.M. Technigues and complication of open packing of infected pancreatic necrosis // Surg. Gunecol. Obstet. 1993. - p. 65-71.

185. Orr N.M., Taylor K.J.W. Doppler detection of tumor vascularity. // In Taylor K.J.W., Strandness D.E. (eds): Duplex Doppler Ultrasound. Churchhill1.vingstone. New York. 1990. - p. 149.

186. Paludetti A., Reduzzi R., Frosali D., Forloni B. A gastrocutaneous fistula secondary to the percutaneous drainage of a pancreatic abscess. A case report // Minerva. Chir. 1998. - vol. 53. - № 6. - p. 527-529.

187. Papp M. Pancreatic cytoprotection: New approaches // Acta. Physiol. Hung. -1992. vol. 80. - № 4. - p. 399-406.

188. Paraty M. J. T. Calcium-dependent enzyme activation and vacuole formation in the apical granular region of pancreatic'acinar cells // Proc. Natl. Acad. Sci. -2000.- №97.-p. 13126-13131.

189. Paraty M. J. Т., Connor S., Griddle D. N. et al. Acute pancreatitis and organ failure: pathophysiology, natural history, and management strategies // Current Gastroenterology Reports. 2004. - vol. 6. - p. 99-103.

190. Pezzilli R., Fantini L. The imagining assessment of the severity of acute pancreatitis may change in the near future // J. Pancreas (online). 2005. -6(5).-P. 467-469.

191. Planas M., Perez A., Iglesia R. et al. Severe acute pancreatitis: Treatment with somatostatin // Intensive. Care. Med. 1998. - vol. 24. - № 1. - p. 37-39.

192. Plusczyk Т., Rathgeb D., Westermann S., Feifel G. Somatostatin attenuates microcirculatory impairment in acute sodium taurocholate-induced pancreatitis//Dig. Dis. Sci. 1998. - vol. 43.-№ 3. - p. 575-585.

193. Ramos I., Taylor K.J.W., Burns P.N., Feycock A.L. Detection of neovascularity in pancreatic masses with duplex Doppler US. // Radiology, — 1988.-vol. 169(s).- p. 276.

194. Ranson J., Rifkind K.M., Turner J.W. Prognostic sings and nonopertive peritoneal lavage in acute pancreatitis // Surg. Gynec. Obstet. 1976. - vol. 143.-№2.-p. 209-219.

195. Ranson J. Acute pancreatitis // Curr. Probl. Surg. 1979. vol. 16. - № 11. - p. 1-84.

196. Ranson J. Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis: A review // Am. J. Gastroenterology. 1982. - vol. 77. - № 9. - p. 633-638.

197. Rickes S., Uhle C., Kahl S., Kolfenbach S. Echo enhanced ultrasound: a new valid initial imagining approach for severe acute pancreatitis // Gut. -2005. - vol. 26. - p. 212-217.

198. Sanchez Manuel J., Landa Garcia J.I., Seco Gil J.L. et al. Octreotide: Effects in experimental severe acute pancreatitis: Analysis of survival, biochemical findings and histomorphometry // Rev. EsP. Enferm. Dig. 1997. - vol. 89. — №2.-p. 101-115.

199. Satoh M. Experimental study on the therapeutic effects of SMS201-995 on bile-induced acute pancreatitis in the dog // Hokkaido. Igaku Zasshi. 1998. — vol. 73. -№ l.-p. 31-46.

200. Scott P., Bruce C., Schofield D., et al. Vitamin С status in patients with acute pancreatitis // Brit. J. Surg. 1993. - vol. 80. - № 6. - p. 750-754.

201. Somogyi-Zalud E., Zhong Z., Hamel M.B., Lynn J. The use of life-sustaining treatments in hospitalized persons aged 80 and older // J. Am. Geriatr. Soc. -2002. vol. 50. -№ 5. - p. 930-934.

202. Takeda K., Matsuno S., Sunamura M., Kobari M. Surgical aspects and management of acute necrotizing pancreatitis: Recent results of a cooperative national survey in Japan // Pancreas. 1998. - vol. 16. - № 3. - p. 316-322.

203. Tamura K., Manabe Т., Tobe T. Effect of oxygen free radicals on the rat pancreas in vivo // Nippon Geka Hokan. 1991. - vol. 60. - № 5. - p. 327334.

204. Toouli J., Brook-Smith M., Bassi C. et al. Guidelines for management of acute pancreatitis // J. Gastroenterolog. Hepatol. 2002. - 17. - P. 15-39.

205. Uhl W., Buchler M.W., Malfertheiner P., Beger H.G. A randomised, double blind, multicentre trial of octreotide in moderate to severe acute pancreatitis // Gut. 1999. - vol. 45. -№ 1. - p. 97-104.

206. Uhl W., Isenmann R., Buchler M.W. Infections complicating pancreatitis: Diagnosing, treating, preventing // New Horiz. 1998. - vol. 6. - № 2. - p. 72-79.

207. Uhl W., Schrag H.J., Schmitter N. et al. Experimental study of a novel phospholipase A2 inhibitor in acute pancreatitis // Brit. J. Surg. 1998. - vol. 85.-№5.-p. 618-623.

208. Umeno Y., Otsuka J., Sasatomi E. et al. Development of colonic necrosis following severe acute pancreatitis // Intern. Med. 2000. - vol. 39. - № 4. -p. 305-308.

209. Uomo G. Inflammatory pancreatic diseases in older patients: recognition and management // Drugs. Aging. 2003. - vol. 20. - № 1. - p. 59-70.

210. Venneman N. G., Buskens E., Besselink M. G. et al. Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of prophylactic cholecystectomy? Amer. J. Gastroenterol. 2005. - vol. 100. -p. 2540-2550.

211. Watanabe S. Acute pancreatitis: Overview of medical aspects // Pancreas. -1998.-vol. 16.-№3.-p. 307-311.

212. Windsor J.A. Search for prognostic markers for acute pancreatitis // Lancet. -2000.-vol. 335.-p. 1924-1925.

213. Wollschlager S., Ludwig K., Meissner D., Porst H. Effect of selenium administration on various laboratory parameters in patients with acute pancreatitis // Med. Klin. 1997. - vol. 92. - p. 22-24.

214. Zelck U., Karnstedt U. The mechanism of action of Se substitution in inflammatory diseases: Modification of the activity of antioxidative enzymes in patients with acute pancreatitis // Z. Gesamte. Inn. Med. 1993. - vol. 48. - № 2. - p. 78-81.

Оглавление диссертации Субботин, Александр Александрович :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Хирургия", Субботин, Александр Александрович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Субботин, Александр Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций