Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности клинических вариантов вертеброгенной талокруралгии

На правах рукописи

САДЫКОВА НАТАЛЬЯ ВИКТОРОВНА

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ ТАЛОКРУРАЛГИИ

14 00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2007

003065538

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Хабиров Фарит Ахатович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Тухбатуллин Мунир Габдулфатович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Иваничев Георгий Александрович

доктор медицинских наук, доцент Алтунбаев Рашид Асхатович

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится »« » 2007 г

в часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.033 02. при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 420012, г Казань ул Муштари, 11

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 420012, г. Казань ул Муштари, И

Автореферат разослан «_»_ 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Е К Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Заболевания опорно-двигательной системы широко распространены среди населения, особенно среди лиц трудоспособного возраста Более чем 30% случаев временной нетрудоспособности и 10% случаев инвалидности обусловлены именно этой патологией (Borenstem D, 2000), что обуславливает ее не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость (Waddel G, 1998) В связи с этим, исследования, посвященные изучению вопросов диагностики, лечения и профилактики данной группы заболевания остаются актуальными на протяжении последних десятилетий Особое внимание уделяется вертеброгенным заболеваниям нервной системы с различными вертебральными и экстравертебральными синдромами

Талокруралгия (от латинского articulatio talocruralis - голеностопный сустав, algia - боль) это боль в области голеностопного сустава При сочетанном поражении поясничного отдела позвоночника и голеностопного сустава возникает синдром вертеброгенной талокруралгии Данный синдром относится к экстравертебральным проявлениям дегенеративно-дистрофических процессов в поясничном отделе позвоночника В этой связи представляют интерес механизмы формирования периартроза голеностопного сустава с синдромом вертеброгенной талокруралгии

Было установлено, что при сочетанном поражении поясничного отдела позвоночника и крупных суставов нижних конечностей возникает синдром артрогенной люмбоишиальгии, основными реализующими факторами которой являются дегенеративно-дистрофические изменения в поясничном ( отделе позвоночника До настоящего времени исследования в области нижних конечностей сводились к описанию вертеброгенного коксопериартроза и гонопериартроза (Хабиров Ф А , Хабиров Р А , 1995, Рахматуллина Э Ф , 1998, Абашев Р 3 , 1999, Абашев А Р , 2005) Единичные исследования посвящены описанию периартроза голеностопного сустава как проявление экстравертебрального синдрома при дегенеративно-дистрофических процессах в поясничном отделе позвоночника (Веселовский В П , 1990)

В доступной литературе не найдено исследований, целью которых являлась оценка поражения сухожильного аппарата голеностопного сустава при вертеброгенной патологии поясничного отдела позвоночника Наличие немногочисленных данных о патологии сухожилий голеностопного сустава при вертеброгенной патологии, взаимосвязи дегенеративно-дистрофических поражений поясничного отдела позвоночника и патологии сухожильного аппарата голеностопного сустава, ультразвуковой характеристики голеностопного сустава, клинической картины вертеброгенной талокруралгии делают актуальным проведение клинико-инструментального исследования данного вопроса.

Целью настоящего исследования является оценка влияния дегенеративно-дистрофического процесса поясничного отдела позвоночника на формирование периартроза голеностопного сустава с последующей разработкой дифференцированных методов лечения

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи

1 Определить взаимосвязь поражения сухожильного аппарата голеностопного сустава с дегенеративно-дистрофической патологией поясничного отдела позвоночника

2 Описать клинические характеристики вертеброгенной талокруралгии

3 Выделить на основе ультразвуковых исследований диагностические критерии поражения сухожильного аппарата голеностопного сустава

4 Изучить состояние минеральной плотности большеберцовой кости у больных вертеброгенной талокруралгией

5 Представить дифференцированную схему терапии вертеброгенной талокруралгии с учетом выявленных особенностей клинической картины

Научная новизна:

1 Впервые определен характер влияния дегенеративно-дистрофических поражений поясничного отдела позвоночника на формирование клинической картины вертеброгенной талокруралгии

2 Показана ценность клинико-ультразвуковых исследований в оценке

течения и тяжести поражения сухожильного аппарата голеностопного сустава

3 Предложен лечебно-диагностический алгоритм при вертеброгенной талокруралгии

Практическая значимость. Результаты исследования дополнили сведения о клинической картине талокруралгии при дегенеративно-дистрофическом поражении поясничного отдела позвоночника Ультразвуковое исследование сухожилий позволяет определить участки патологических изменений, что дает возможность использовать методы локальной терапии непосредственно в области поражения и тем самым увеличить ее эффективность Результаты исследования позволяют предложить дифференцированные методы лечения вертеброгенной талокруралгии

Положения, выносимые на защиту:

1 Вертеброгенная талокруралгия формируется как экстравертебральный синдром при дегенеративно-дистрофических поражениях поясничного отдела позвоночника Основными реализующими факторами развития периартикулярных изменений являются постуральные миоадаптивные перегрузки околосуставного сухожильного аппарата голеностопного сустава

2 Выделенные диагностические критерии вертеброгенной талокруралгии являются показанием для проведения дифференцированной терапии Для успешного лечения необходимо терапевтическое воздействие на вертебральный и экстравертебральные очаги

Апробация работы Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2006), Российской научно-практической конференции с международным участием «Боли в спине и миофасциальные болевые синдромы» (Казань, 2006), IX Всероссийской конференции неврологов (Ярославль, 2006), Всероссийской конференции «Радиология - 2006» (Москва, 2006), совместном заседании кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии, неврологии и рефлексотерапии, лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная

медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ Внедрение результатов исследования. Основные положения исследования внедрены в практическую деятельность Республиканской клинической больницы восстановительного лечения МЗ РТ, отдела ультразвуковой диагностики Республиканской клинической больницы № 2, а также используются в учебном процессе кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 239 литературных источника, из них 121 отечественных и 118 зарубежных источников Работа иллюстрирована 26 таблицами и 23 рисунками МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обследование больных проводилось на базе Республиканской клинической больницы восстановительного лечения МЗ РТ Инструментальные методы исследования были проведены на базе отделов лучевой и ультразвуковой диагностики Республиканской клинической больницы № 2 МЗ РТ В данной работе комплексно обследовано 103 пациента, обратившихся за медицинской помощью к неврологу по поводу болей в поясничном отделе позвоночника и голеностопном суставе в возрасте от 26 до 68 лег с длительностью заболевания от 1 месяца до 8 лет, из них было мужчин 57 человек (55, 3%), женщин - 46 (44,7%) В зависимости от области поражения больные вертеброгенной талокруралгией были разделены на три группы В первую группу вошли больные с преимущественно клинически значимым поражением поясничного отдела позвоночника (33 человека), во вторую вошли

пациенты с преимущественно клинически значимым поражением голеностопного сустава (40 человек), третью группу составили больные с сочетанным клинически значимым поражением поясничного отдела позвоночника и голеностопного сустава (30 человек) Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблицах 1 и 2

Таблица 1

Распределение больных вертеброгенной талокруралгией по возрасту

Группы Возраст

20-35 лет 36-49 лет 50 лет и старше

абс. % абс % абс %

Первая (п=33) 6 18.2 15 45,4 12 36,4

Вторая (п=40) 2 5 28 70 10 25

Третья (п=30) - - 14 46,7 16 53,3

Таблица 2

Распределение больных вертеброгенной талокруралгией по полу

Группы » Мужчины Женщины

абс % абс %

Первая (п=33) 20 35,1 13 28,3

Вторая (п=40) 21 36,8 19 41,3

Третья (п=30) 16 28,1 14 30,4

Всего 57 100 46 100

При диагностике вертеброгенной талокруралгии использовались критерии, предложенные Я Ю Попелянским (1983) К ним относились следующие симптомы ноющие, ломящие, глубинные, грызущие боли, усиливающиеся при движениях в голеностопном суставе, иррадиирующие в коленный и тазобедренный суставы, уменьшающиеся в покое, ограничение движения в голеностопном суставе, болезненность при пальпации периартикулярных тканей с иррадиацией в склеротомы Ь5 или 81, неадекватный двигательный стереотип

Клинический осмотр проводился по общепринятой методике сбора анамнеза и физикальных данных Больным проводились стандартное неврологическое и вертеброневрологичеркое обследование, а также современные методы инструментальной диагностики неврологической и вертеброневрологической патологии При сборе анамнеза обращали внимание на особенности болевого синдрома, как в области голеностопного сустава, так и в поясничном отделе позвоночника Уточняли характер, локализацию, интенсивность, длительность боли Выясняли факторы, усиливающие и уменьшающие болевой синдром Объективное обследование включало изучение поясничного отдела позвоночника и голеностопного сустава. При оценке вертебрального синдрома обращалось внимание на наличие вертебральной деформации, ограничения движений в поясничном отделе позвоночника, болезненности при пальпации связочно-суставных структур пораженного ПДС (Хабиров Ф.А, 2006). Для объективизации состояния пациента и количественной оценки болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника, был использован показатель вертебрального синдрома (ПВС), включающий в себя сагиттальный коэффициент вертебрального синдрома (СКВС), степень сколиоза (СС), выраженность боли в позвоночно-двигательном сегменте (ВБ), тонус мышц поясничного отдела позвоночника (МТ) В зависимости от значения ПВС нами было выделено 3 степени тяжести

I (легкая) - 2 - 4 балла,

II (средняя) - 5 - 8 баллов,

III (тяжелая) - 9 баллов и более

Для объективной оценки функции голеностопного сустава нами использовался индекс суставного синдрома (ЙСС), включающий в себя выраженность спонтанных болей (СБ), болезненность при пальпации периартикулярных тканей (Б); степень иррадиации боли (СИ), гипотрофия мышц голени (Г), ограничение движений в голеностопном суставе (ОД) В зависимости от значения ИСС нами были выделены 3 степени тяжести суставного синдрома

I (легкая) - 1-5 баллов,

II (средняя) - 6-10 баллов,

III (тяжелая) -11 - 15 баллов

Так же измерялась амплитуда пассивных и активных движений в голеностопном суставе в градусах Степень ограничения определяли по процентному соотношению к норме

Для выявления локализации и выраженности дистрофических поражений в позвоночно-двигательных сегментах, 56 больным проводилась спондилография пояснично-крестцового отдела позвоночника 24 больным проводили рентгенографию голеностопного сустава в двух проекциях Для уточнения степени выраженности поражений структур позвоночно-двигательных сегментов 28 больным проводилась рентгеновская компьютерная томографии на аппарате Somatom (Simens, Германия), 58 больным магнитно-резонансная томография на системе ВМТ 1100S (Bruker, Германия)

Для выявления изменений в области перйартикулярных тканей голеностопного сустава 43 пациентам проводилось ультразвуковое исследование голеностопного сустава на аппаратах «Voluson 730 Expert», «Acusion Sequoia 512 XP» в В-режиме высокочастотными линейными датчиками частотой 7,5 МГц с небольшой поверхностью для удобства сканирования Для подтверждения выявленных изменений производилось сравнение показателей с контрлатеральной стороной Так же нами была взята контрольная группа из 10 здоровых добровольцев для выявления нормальных показателей толщины гиалинового хряща и сухожилий голеностопного сустава При ультразвуковом исследовании голеностопного сустава обращал и внимание на сухожилия, которые окружают голеностопный сустав и на толщину гиалинового хряща При оценке сухожилий оценивались их размер*, контуры, переход в мышечную ткань и скольжение при динамическом наблюдении. Оценивались три группы сухожилий, окружающих голеностопный сустав В передней группе сухожилий исследовали сухожилия передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя пальцев, длинного разгибателя большого

пальца В группе медиальных сухожилий исследовали сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев, длинного сгибателя большого пальца В группе латеральных сухожилий исследовали сухожилия длинной малоберцовой и короткой малоберцовой мышц Проводилось измерение толщины всех вышеуказанных сухожилий, и толщины гиалинового хряща в области таранной кости спереди

Для подтверждения снижения минеральной плотности костной ткани, 44 пациентам проводилась ультразвуковая денситометрия большеберцовой кости на аппарате «Sunlight Omnisense ТМ 7000S» Для оценки изменений МГ1КТ мы пользовались Т-критерием Результат выражался в стандартных квадратичных отклонениях (SD) от референтной нормы

Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием программ MS Excel (Microsoft) и "Биостатистика" (Стентон Г , 1998), с использованием критериев Стьюдента, Ньюмена-Кейлса и z-критерия РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Для всех больных вертеброгенной талокруралгией были характерны боли в голеностопном суставе и поясничном отделе позвоночнике, провоцируемые статическими и динамическими нагрузками, переохлаждением, стрессом Боли обычно исчезали или уменьшались к утру, после отдыха и применения тепла, устранения перегрузки суставов В результате повышения тонуса мышц позвоночника, у больных наблюдалось ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника Клиническая картина патологии поясничного отдела позвоночника в первой и третьей группах была более выраженная, чем во второй группе пациентов

Выявились особенности жалоб и объективного статуса, касающиеся как функции самого голеностопного сустава, так и поясничного отдела позвоночника Основным диагностическим критерием того, что периартикулярные изменений с синдромом талокруралгии развились вследствие спондилогенных причин, явилось наличие в анамнезе длительно текущего вертеброгенного процесса Данные, полученные при анализе

основных предъявляемых жалоб и результатов клинического осмотра, позволяют отдифференцировать каждую группу пациентов

Все пациенты первой группы (100%) предъявляли жалобы на боли в области поясничного отдела позвоночника, провоцируемые физическими, особенно статическими (52,4%) нагрузками, ощущения дискомфорта, снижения амплитуды движения в голеностопном суставе взаимосвязанно усиливающиеся при обострениях поясничных болей Длительность болей в поясничном отделе позвоночника у 57,6% пациентов не превышала 3-х лет Длительность болей в области периартикулярных тканей голеностопного сустава составила 1,3±0,1 года Объективно, у 72,7% пациентов наблюдался вертебральный синдром сглаженность физиологического лордоза поясничного отдела позвоночника (21,2%), или сочетание его со сколиозом (51,5%), интрарегионарный (39,4%), реже полирегионарный (24,2%) этапы изменения двигательного стереотипа, ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника у 66,7% пациентов индекс ПВС тяжелой степени тяжести, СКВС у 48,5% тяжелой степени тяжести (более 1,5 ед). Отмечалась болезненность при пальпации межостистых связок на уровне Ь|у-Ьу, Ьу^ у 81,8% пациентов Болебой синдром в голеностопном суставе в период обострения, провоцируемый физическими нагрузками, носил упорный, но умеренно выраженный характер Индекс суставного синдрома был наименьший среди трех групп - 5,7±0,4 ед Вовлечение в процесс сухожильных структур голеностопного сустава определяло негрубое уменьшение амплитуды активных движений у всех 33 пациентов (100%) Ограничение пассивных движений встречалось у 4 пациентов (12,1%)

Пациенты второй группы предъявляли жалобы на боли в области периартикулярных тканей голеностопного сустава (100%), усиливающиеся при чрезмерных статических (62,1%) и динамических (37,9%) нагрузках, переохлаждении (68,1%), стрессе (56,2%) Отмечалось чувство скованности у 36 пациентов (90%) и снижение объемов движения в пояснице (100%) Пациенты отмечали положительное воздействие покоя и тепловых процедур

(67,5%), разминания и растирания (27,5%) на снижение болевых проявлений в голеностопном суставе У всех больньцх (100%) отмечались в анамнезе эпизоды болей в поясничном отделе позвоночника Продолжительность болей в поясничном отделе позвоночника у 25 пациентов (62,5%) составила 3-7 лет Длительность болей в области периартикулярных тканей голеностопного сустава составила 2,9±0,2 года При объективном осмотре, у 62,5% диагностировано изменение физиологического лордоза позвоночника в виде кифосколиоза, интрарегионарный этап изменения двигательного стереотипа (55%) Наблюдалось ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника у 57,5% пациентов индекс ПВС легкой степени тяжести СКВС у 45,0% легкой степени тяжести (1,1 - 1,2 ед.). При обследовании голеностопного сустава, показатель индекса суставного синдрома составил 8,4±0,6 ед При пальпации периартикулярных тканей голеностопного сустава чаще всего боль локализовалась по передней поверхности (47,5% случаев) и в области латеральной лодыжки (45,0%) При обследовании болезненных зон пораженного сустава боли отдавали в поясничный отдел спины у 25 (62,5%) пациентов Ограничение активных движений в голеностопном суставе наблюдалось у всех 33 пациентов (100%), ограничение пассивных движений у 9 пациентов (22,5%) Имелись трофические изменения со стороны кожных покровов (истончение кожи, уплотнение подкожно-жировой клетчатки, гиперкератоз стоп, изменения ногтей) выявлены у 91,4% пациентов

Пациенты третьей группы предъявляли жалобы на выраженные боли как в поясничной области, так и в области голеностопного сустава и тканях прилегающих к нему Продолжительность боли в поясничном отделе позвоночника у всех 30 пациентов (100%) была более 7 лет Длительность болей в области периартикулярных тканей голеностопного сустава составила 5,0±0,3 года Объективно диагностировано изменение физиологического лордоза позвоночника в виде кифосколиоза у 53,3%, гиперлордоза у 30,0%, локальный тип изменения двигательного стереотипа у 46,7 % пациентов, интрарегионарный у 33,3% пациентов Ограничение объема движений в

поясничном отделе позвоночника; у 46,7% пациентов индекс ПВС средней степени тяжести, СКВС у 42,7% средней степени тяжести (1,3 — 1,4 ед.). Величина индекса суставного синдрома была наивысшей и составила 10,3±0,9 ед. Ограничение активных движений в голеностопном суставе наблюдалось у всех 33 пациентов (100%), ограничение пассивных движений у 10 пациентов (33,3%). Трофические изменения со стороны кожных покровов (истончение кожи, уплотнение подкожно-жировой клетчатки, гиперкератоз стоп, изменения ногте») выявлены у 85,7% пациентов.

Предложенный нами индекс суставного синдрома (ИСС) позволил наглядно показать степень тяжести клинических проявлений у больных различных групп, страдающих вертеброгеиной талокруралгиеЙ (рисунок 1). Из данных таблицы видно, что наиболее тяжелая II! степень суставного синдрома характерна для пациентов третьей группы. У пациентов ! группы с клинически значимым поражением поясничного отдела позвоночника имеются достаточно высокие показатели ИСС (1 степень у 48,5%, 2 степень у 39,4%, 3 степень 13,1%). Все это указывает на наличие патогенетической связи между болевым синдромом в голеностопном суставе и поясничном отделе позвоночника,

0% 20% 40% 60% 80% 100%

I группа

II группа

111 группа

В цепом

Рис. I. Частота встречаемости различных степеней ИСС, %.

| □ 1 степень Ш 2 степень Л 3 степень

Нами были исследованы неврологические симптомы на пораженной нижней конечности Характеристика неврологических симптомов представлена в таблице 3

Радикулопатия L$, Si со всеми классическими проявлениями (двигательными, чувствительными, рефлекторными) наблюдалась у 39,4% пациентов I группы, 15,0% пациентов II группы, 50,0% пациентов III группы Таким образом, радикулопатия не является основным фактором в формировании талокруралгии Одним из ведущих факторов развития талокрурапгии являются перегрузки околосуставного аппарата из-за изменений двигательного стереотипа Наиболее часто неврологические симптомы наблюдались у пациентов III группы, что свидетельствует о тяжести и длительности процесса

Таблица 3

Характеристика неврологических симптомов среди больных ВТ на стороне поражения

Симптомы Количество больных (абс /отн)

Группы

первая (п=33) абс / % вторая (п=40) абс / % третья (п=30) абс / %

Радикулопатия Ь5, Бг 13 /39,4 6 /15,0 15/50,0

Гипотония и гипотрофия мышц голени 6/18,2 9/22,5 20/66,7

Снижение ахилловых ■ рефлексов $ 15 /4,5,, 5 , , 6/15,0 16/53,3

Снижение силы. околосуставных мышц 10/30,3 16/40,0 21/70,0

Гипостезия в дерматомах Ь5, Б) 15/45,5 10/25,0 20/66,7

Дополнительные методы исследования выявили характерные изменения в поясничном отделе позвоночника и голеностопном суставе (рис 2)

0% 20% 40% 60% 80% 100%

УМ«ИЫИ4НН* ВЫСОТЫ ДИСК4

Смле рол Л4*МЫК.

Оотаофит^г

Спонднлояр1т)оз

В« рте бг>апь или /1» форИЯЦИЯ

Рис. 2. Частота сноадилографнческих изменений поясничного отдела ПОЗВОНОЧНИК;!, %

Исследование поясничного отдела позвоночника методами луче.вой диагностики выявило, что вертеброгенная талокруралгия развивалась на фоне дегенеративно-Дистрофических процессов в поясничном отделе позвоночника. На рис,2 приведены характерные спондилотрафические изменения у больных вертеброгенной тало круралгиеЙ.

Нами было рентгенологически обследовано 24 голеностопных сустава пациентов из разных групп (8 - из первой, 9 - из второй, 7 - из третьей). Только у 8 пациентов (33,3%) были выявлены изменения в виде сужения суставной щели. Из них 6 пациентов были из третьей группы, 2 пациента из «торой группы. Полученные результаты подтверждают мнение о том, что на ранних этапах заболевания в большинстве случаев рентгенографическое исследование не позволяет выявить выраженных изменений.

Для более детального изучения структур голеностопного сустава, 43 пациентам разных групп было проведено ультразвуковое исследов анне голеностопных суставов. Обращалось внимание на суставную поверхность таранной, пяточной костей нижних конечностей, контуры и размеры сухожилий, окружающих голеностопный сустав, толщину гиалинового хряща. Суставные поверхности костей у всех пациентов были деформированы с

наличием краевых изъязвлений Контуры сухожилий нечеткие, неровные, структура неоднородная В ходе обследования была измерена толщина следующих ^сухожилий мышц голени сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев, длинного сгибателя большого пальца, длинной малоберцовой мышцы, короткой малоберцовой мышцы, передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя пальцев, длинного разгибателя большого падьца Для каждого пациента проводилось обследование здоровой и пораженной нижней конечностей

Были проанализированы результаты измерения сухожилий у 10 здоровых добровольцев и на непораженных нижних конечностях В результате была выявлена толщина сухожилий голеностопного сустава в норме Результаты измерений пораженных нижних конечностей показали, что толщина сухожилий на них в той или иной степени увеличена (таблица 4)

Таблица 4

Интервалы изменения толщины сухожилий голеностопного сустава

в зависимости от степени поражения, мм

Сухожилия Норма I степень II степень III степень

Задней большеберцовой мышцы 3,4-4,3 4,4-4,5 4,6-4,7 4,8 и более

Длинного сгибателя пальцев 1,9-2,2 2,3-2,5 2,6-2,8 2,9 и более

Длинного сгибателя большого пальца 1,9-2,1 2,2-2,4 2,5-2,7 2,8 и более

Длинной малоберцовой мышцы 2,8-3,2 3,3-3,7 3,8-4,2 4,3 и более

Короткой малоберцовой мышцы 2,7-2,9 3,0-3,4 3,5-3,8 3,9 и более

Передней большеберцовой мышцы 3,2-3,9 4,0-4,2 4,3-4,5 4,6 и более

Длинного разгибателя пальцев 1,5-2,5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6 и более

Длинного разгибателя большого пальца 1,4-2,4 2,5-2,9 3,0-3,4 3,5 и более

Для того чтобы определить, какие группы сухожилий страдают при заболевании сильнее, для каждого пациента была вычислена суммарная

площадь сухожилий каждой группы на здоровой и пораженной конечностях, и вычислено среднее арифметическое значение полученных отношений в %. У пациентов III группы сухожилия всех трех групп утолщены больше, чем у пациентов 1 и II групп В каждой из групп наблюдения сильнее всего страдает передняя ,и латеральная группа сухожилий Полученные ультразвуковые изменения коррелируют с данными клинического осмотра, при котором наибольшая болезненность периартикулярных тканей наблюдается на передней поверхности голеностопного сустава и в области латеральной лодыжки Эти данные дают нам возможность использовать методы локальной терапии непосредственно в области поражения, тем самым увеличивая ее эффективность

Помимо определения толщины сухожилий в ходе ультразвукового обследования у каждого пациента определялась толщина гиалинового хряща По результатам измерений на здоровых конечностях был определен интервал, в котором находятся величины толщины гиалинового хряща в норме Затем были определены 3 степени уменьшения толщины гиалинового хряща. Проводимое исследование выявило, что в I группе количество пациентов, имеющих нормальную толщину гиалинового хряща, составляет 30,0%, во II группе таких пациентов - 8,3%, а в III - нет совсем Легкая степень поражения (1 степень) в I группе выявлена у 70,0% пациентов, во II - у 41,7%, в III - у 9,5% пациентов Средняя степень поражения гиалинового хряща (2 степень) чаще всего встречалась у пациентов III группы - 66,7% и у 33,3% - II группы С тяжелой степенью поражения (3 степень) выявлено 23,8% пациентов III группы, в I таких не было совсем, во II таких было 16,7%

Для подтверждения снижения МПКТ большеберцовой кости 44 пациентам проводилась ультразвуковая денситометрия большеберцовой кости Для оценки изменений МПКТ у больного мы пользовались Т-критерием, предложенным ВОЗ (World Health Organization, 1994) При величине Т-критерия до -1 SD диагностировалась норма, от - 1 SD до - 2,5 SD -остеопения, меньше - 2,5 SD - остеопороз Анализ данных, полученных при

ультразвуковой денситометрии, выявил, что йо "всех трех группах диагностировалось уменьшение плотнЬсти костной ткани у 63,6% пациентов Анализ данных, характеризующих каждую из групп наблюдения, показал, что в I группе у всех 100,0% пациентов МПКТ была в пределах нормы, но у 54,5% обследованных этой группы диагностировалась показатели, характерные для нижней границы нормы (Т - показатели в пределах - 0,9 и - 0,8 SD) Во II группе таких пациентов было меньше половины (45,5%), а в III группе - не было совсем Остеопения выявлена у 54,5% пациентов И группы, в III группе пациентов с остеопенией было больше - 68,2% В III группе наблюдения было обнаружено 31,8% пациентов с остеопорозом У пациентов I и II групп наблюдения остеопороз при обследовании выявлен не был

Полученные в ходе исследования данные позволили провести корреляционно-регрессионный анализ зависимости между длительностью заболевания голеностопного сустава и степенью изменения плотности костной ткани в области большеберцовой кости у пациентов исследуемых групп Полученные данные позволили сделать вывод, что величина снижения МПКТ зависит от длительности болевого синдрома, чем длительней боль, тем больше снижение МПКТ

Существование различных вариантов вертеброгенной талокруралгии, предусматривает воздействие на вертебральный и экстравертебральный очаги С целью ликвидации локальных перегрузок в поясничном отделе позвоночника проводилась ПИР паравертебральной мускулатуры Применялись лечебно-медикаментозные паравертебральные блокады 0,5% раствором новокаина Применялся комплекс лечебной физкультуры, физиотерапевтические методы лечений. Терапевтическое воздействие направленное на экстравертебральный очаг, включало в себя локальную терапию суставного синдрома Использовалась аппликационная терапия лекарственных средств, методы физиотерапии, комплекс ЛФК и массажа После проведенного курса лечения значительно уменьшились или исчезли боли, увеличился объем движений в

голеностопном суставе, показатели индекса суставного синдрома значительно снизились

На основании проведенного комплексного исследования можно заключить, что основным фактором, запускающим патогенез вертеброгенной талокруралгии, являются функциональные и структурные изменения в поясничном отделе позвоночника, клинически проявляющиеся вертебральным синдромом Дегенеративно-дистрофический процесс в поясничном отделе позвоночника приводит к периартикулярным изменениям голеностопного сустава вследствие миоадаптивного «перегрузочного» синдрома, дисбаланса мышц голени, гиподинамии, нарушение биомеханики структур области голеностопного сустава, нарушения кровоснабжения отдельных зон сухожилий В результате недостаточной двигательной активности, снижения весовой нагрузки на нижнюю конечность, уменьшения движений в голеностопном суставе, гипотонии мышц голени происходит снижение МПКТ большеберцовой кости, чем продолжительнее эти воздействия, тем больше снижается минеральная плотность костной ткани

Таким образом, обосновано формирование вертеброгенной талокруралгии, что позволило разработать патогенетически обоснованный комплекс дифференцированного лечения

ВЫВОДЫ

1 Вертеброгенная талокруралгия формируется в условиях дегенеративно-дистрофических изменений в поясничном отделе позвоночника ц периартикулярных тканях голеностопного сустава Основными реализующими факторами развития периартикулярных изменений являются постуральные миоадаптивные перегрузки околосуставного сухожильного аппарата голеностопного сустава

2. Ведущий синдром вертеброгенной талокруралгии - суставной Боль в голеностопном суставе локализуется чаще всего по передней поверхности сустава (46,6%), и в области латеральной лодыжки (45,6%), усиливается после локального переохлаждения (52,6%), физической статической нагрузки (419,1%),

стрессе (38,5%), уменьшается после отдыха и применения тепла (69,9%) Для больных также характерно уменьшение объема активных (100%) и пассивных (20,4%) движений в голеностопном суставе

3 Поражение структур голеностопного сустава имеет характерные ультразвуковые признаки, снижение эхогенности и неровность контуров (100%), утолщение сухожилий (преимущественно передней (93%) и латеральной (90,7%) групп), снижение толщины гиалинового хряща (93%) Установлена прямая зависимость результатов ультразвукового исследования от длительности болевого синдрома в голеностопном суставе (Р<0,05)

4. По данным ультразвуковой денситометрии большеберцовой кости в ыявлено снижение минеральной плотности костной ткани (у 63,3% больных) Снижение минеральной плотности костной ткани до уровня остеопении наблюдалось у 54,5% пациентов И группы, у 68,2% пациентов III группы Остеопороз наблюдался только у пациентов III группы (31,8%) Установлена прямая зависимость между длительностью болевого синдрома в голеностопном суставе и степенью снижения минеральной плотности костной ткани (Р<0,01)

5 Лечение больных с вертеброгенной тапокруралгией должно быть дифференцированным при клинически значимом поражении позвоночника -требуется воздействие на вертебральный очаг поражения, при повреждении периартикулярных тканей преимущественное воздействие непосредственно на околосуставные ткани, при сочетании - как на вертебральный, так и периартакулярные очаги поражения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Комплексное обследование больных вертеброгенной тапокруралгией должно включать детальное изучение функции поясничного отдела позвоночника и голеностопного сустава, включая методы лучевой и ультразвуковой диагностики

2 В клинической диагностике вертеброгенной талокруралгии рекомендуется использовать предложенные нами индексы суставного синдрома (ИСС) и показатель вертебрального синдрома (ПВС), позволяющим дать

количественную оценку процессов, происходящих у больных. Данные индексы облегчают контроль за динамикой клинической симптоматики при назначении лечебно-реабилитационных мероприятий

3 При обследовании поясничного отдела позвоночника следует проводить компьютерную и магнитно-резонансную томографию позвоночно-двигательных сегментов Для выявления ранних пери- и интраартикулярных дистрофических изменений следует проводить ультразвуковое исследование голеностопного сустава

4 Рекомендуется использовать ультразвуковую денситометрию для раннего выявления остеопоретических изменений в большеберцовой кости

5 При лечении больных с периартикулярными проявлениями вертеброгенной тапокруралгии рекомендуется использовать предложенные схемы

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Садыкова, Н В Вертеброгенная талокруралгия / Н В Садыкова // Вертеброневрология - 2005 - Т 12, № 3 - 4 - С 82-88

2 Садыкова Н В Клинические варианты вертеброгенной талокруралгии / Н В Садыкова // Тезисы научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» - Казань, 2006 -С 218

3 Садыкова Н В Ультразвуковая диагностика вертеброгенной талокруралгии / Н.В Садыкова, Г Р Баязитова, А М Насыртдинова // Тезисы научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» - Казань, 2006 - С 219

4 Садыкова Н В Варианты вертеброгенной талокруралгии /Н В Садыкова // Тезисы IX Всероссийской конференции неврологов - Ярославль, 2006 - С 282

5 Садыкова Н В Значимость ультразвуковых исследований в диагностике вертеброгенной талокруралгии / Н В Садыкова // Тезисы Всероссийской конференции «Радиология - 2006», Москва - С 209-210

6. Садыкова НВ Вертеброгенный периартроз голеностопного сустава / Н.В Садыкова, Л С Сафиуллина//Вертеброневрология -2006 -Т13, №3-4 -С 122

7 Садыкова Н В Фокальный остеопороз при хронической вертеброгенной боли / НВ Садыкова, РГ Есин, М ГТухбатуллин, РЗ Абашев // Неврологический вестник (журнал им В М Бехтерева) - 2007 - 'Г XXXIX -вып 3-С 133-137

Подписано в печать 3 08 2007 Формат 60х84'/1б Печатных листов 1,5 Бумага офсетная Тираж 100 Закат М -

Отпечатано в

«иимп-жмими

г Казань, ул К Маркса, 11/12 тел 260-93-83

Актуальность темы. Заболевания опорно-двигательной системы широко распространены среди населения, особенно среди лиц трудоспособного возраста. Более чем 30% случаев временной нетрудоспособности и 10% случаев инвалидности обусловлены именно этой патологией (Borenstein D., 2000), что обуславливает ее не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость (Waddel G., 1998). В связи с этим, исследования, посвященные изучению вопросов диагностики, лечения и профилактики данной группы заболевания остаются актуальными на протяжении последних десятилетий. Особое внимание уделяется вертеброгенным заболеваниям нервной системы с различными вертебральными и экстравертебральными синдромами.

Талокруралгия (от латинского articulatio talocruralis - голеностопный сустав, algia - боль) это боль в области голеностопного сустава. При сочетанном поражении поясничного отдела позвоночника и голеностопного сустава возникает синдром вертеброгенной талокруралгии. Данный синдром относится к экстравертебральным проявлениям дегенеративно-дистрофических процессов в поясничном отделе позвоночника. В этой связи представляют интерес механизмы формирования периартроза голеностопного сустава с синдромом вертеброгенной талокруралгии.

Было установлено, что при сочетанном поражении поясничного отдела позвоночника и крупных суставов нижних конечностей возникает синдром артрогенной люмбоишиальгии, основными реализующими факторами которой являются дегенеративно-дистрофические изменения в поясничном отделе позвоночника. До настоящего времени исследования в области нижних конечностей сводились к описанию вертеброгенного коксопериартроза и гонопериартроза (Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А., 1995; Рахматуллина Э.Ф., 1998; Абашев Р.З., 1999; Абашев А.Р., 2005). Единичные исследования посвящены описанию периартроза голеностопного сустава как проявление экстравертебрального синдрома при дегенеративно-дистрофических процессах в поясничном отделе позвоночника (Веселовский В.П., 1990).

В доступной литературе не найдено исследований, целью которых являлась оценка поражения сухожильного аппарата голеностопного сустава при вертеброгенной патологии поясничного отдела позвоночника. Наличие немногочисленных данных о патологии сухожилий голеностопного сустава при вертеброгенной патологии, взаимосвязи дегенеративно-дистрофических поражений поясничного отдела позвоночника и патологии сухожильного аппарата голеностопного сустава, ультразвуковой характеристики голеностопного сустава, клинической картины вертеброгенной талокруралгии делают актуальным проведение клинико-инструментального исследования данного вопроса.

Целью настоящего исследования является оценка влияния дегенеративно-дистрофического процесса поясничного отдела позвоночника на формирование периартроза голеностопного сустава с последующей разработкой дифференцированных методов лечения.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: 1. Определить взаимосвязь поражения сухожильного аппарата голеностопного сустава с дегенеративно-дистрофической патологией поясничного отдела позвоночника. ,

2. Описать клинические особенности вертеброгенной талокруралгии.

3. Выделить на основе ультразвуковых исследований диагностические критерии поражения сухожильного аппарата голеностопного сустава.

4. Изучить состояние минеральной плотности болыпеберцовой кости у больных вертеброгенной талокруралгией.

5. Представить дифференцированную схему терапии вертеброгенной талокруралгии с учетом выявленных особенностей клинической картины.

Научная новизна:

1. Впервые определен характер влияния дегенеративно-дистрофических поражений поясничного отдела позвоночника на формирование клинической картины вертеброгенной талокруралгии.

2. Показана ценность клинико-ультразвуковых исследований в оценке течения и тяжести поражения сухожильного аппарата голеностопного сустава.

3. Предложен лечебно-диагностический алгоритм при вертеброгенной талокруралгии.

Практическая значимость. Результаты исследования дополнили сведения о клинической картине талокруралгии при дегенеративно-дистрофическом поражении поясничного отдела позвоночника. Ультразвуковое исследование сухожилий позволяет определить участки патологических изменений, что дает возможность использовать методы локальной терапии непосредственно в области поражения и тем самым увеличить ее эффективность. Результаты исследования позволяют предложить дифференцированные методы лечения вертеброгенной талокруралгии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Вертеброгенная талокруралгия формируется как экстравертебральный синдром при дегенеративно-дистрофических поражениях поясничного отдела позвоночника. Основными реализующими факторами развития периартикулярных изменений являются постуральные миоадаптивные перегрузки околосуставного сухожильного аппарата голеностопного сустава.

2. Выделенные диагностические критерии вертеброгенной талокруралгии являются показанием для проведения дифференцированной терапии. Для успешного лечения необходимо терапевтическое воздействие на вертебральный и экстравертебральный очаги.

Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на: конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2006), Российской научно-практической конференции с международным участием

Боли в спине и миофасциальные болевые синдромы» (Казань, 2006), IX Всероссийской конференции неврологов (Ярославль, 2006), Всероссийской конференции «Радиология - 2006» (Москва, 2006); совместном заседании кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии, неврологии и рефлексотерапии, лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Внедрение результатов исследования. Основные положения исследования внедрены в практическую деятельность Республиканской клинической больницы восстановительного лечения МЗ РТ, отдела лучевой и инструментальной диагностики Республиканской клинической больницы № 2 МЗ РТ, а также используются в учебном процессе кафедры неврологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

выводы

1. Вертеброгенная талокруралгия формируется в условиях дегенеративно-дистрофических изменений в поясничном отделе позвоночника и периартикулярных тканях голеностопного сустава. Основными реализующими факторами развития периартикулярных изменений являются постуральные миоадаптивные перегрузки околосуставного сухожильного аппарата голеностопного сустава.

2. Ведущий синдром вертеброгенной талокруралгии - суставной. Боль в голеностопном суставе локализуется чаще всего по передней поверхности сустава (46,6%), и в области латеральной лодыжки (45,6%); усиливается после локального переохлаждения (52,6%), физической статической нагрузки (49,1%), стрессе (38,5%); уменьшается после отдыха и применения тепла (69,9%). Для больных также характерно уменьшение объема активных (100%) и пассивных (20,4%) движений в голеностопном суставе.

3. Поражение структур голеностопного сустава имеет характерные ультразвуковые признаки: снижение эхогенности и неровность контуров (100%), утолщение сухожилий (преимущественно передней (93%) и латеральной (90,7%) групп), снижение толщины гиалинового хряща (93%). Установлена прямая зависимость результатов ультразвукового исследования от длительности болевого синдрома в голеностопном суставе (Р<0,05).

4. По данным ультразвуковой денситометрии большеберцовой кости выявлено снижение минеральной плотности костной ткани (у 63,3% больных). Снижение минеральной плотности костной ткани до уровня остеопении наблюдалось у 54,5% пациентов II группы, у 68,2% пациентов III группы. Остеопороз наблюдался только у пациентов III группы (31,8%). Установлена прямая зависимость между длительностью болевого синдрома в голеностопном суставе и степенью снижения минеральной плотности костной ткани (Р<0,01).

5. Лечение больных с вертеброгенной талокруралгией должно быть дифференцированным: при клинически значимом поражении позвоночника -требуется воздействие на вертебральный очаг поражения, при повреждении периартикулярных тканей преимущественное воздействие непосредственно на околосуставные ткани, при сочетании - как на вертебральный, так и периартикулярные очаги поражения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное обследование больных вертеброгенной талокруралгией должно включать детальное изучение функции поясничного отдела позвоночника и голеностопного сустава, включая методы лучевой и ультразвуковой диагностики.

2. В клинической диагностике вертеброгенной талокруралгии рекомендуется использовать предложенные нами индексы суставного синдрома (ИСС) и показатель вертебрального синдрома (ПВС), позволяющим дать количественную оценку процессов, происходящих у больных. Данные индексы облегчают контроль за динамикой клинической симптоматики при назначении лечебно-реабилитационных мероприятий.

3. При обследовании поясничного отдела позвоночника следует проводить компьютерную и магнитно-резонансную томографию позвоночно-двигательных сегментов. Для выявления ранних пери- и интраартикулярных дистрофических изменений следует проводить ультразвуковое исследование голеностопного сустава.

4. Рекомендуется использовать ультразвуковую денситометрию для раннего выявления остеопоретических изменений в большеберцовой кости.

5. При лечении больных с периартикулярными проявлениями вертеброгенной талокруралгии рекомендуется использовать предложенные схемы.

103