Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Особенности иммунного и цитокинового статуса у пациентов с демодекозом кожи

На правах рукописи

и«-» —

1 з А В Г 2009

Кусая Наталья Валерьевна

ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО И ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ С ДЕМОДЕКОЗОМ КОЖИ

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2009

003475178

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Муниципальном унитарном предприятии г. Владивостока «Врачебная косметологическая лечебница»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Маркелова Елена Владимировна Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Юцковская Яна Александровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава»

ИванисВиктория Александровна

Доктор медицинских наук, ст. научный сотрудник, зав. лабораторией иммунологии ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии СО РАМН Запорожец Татьяна Станиславовна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская Медицинская Академия имени И.М. Сеченова МЗ и СР РФ»

Защита состоится » /^/^/<¡¿^¿¿2009 г. в /Р часов на заседании

диссертационного совета ДМ. 208.007,02 при ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» 690002, г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова, 2 (главный корпус)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» по тому же адресу (корпус 3) Автореферат разослан «¿У/» —2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Шаркова В.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания кожи лица являются значительной эстетической и психо - эмоциональной проблемой для пациента. Одним из провоцирующих факторов этой группы заболеваний является клещевая инвазия (Demodex folliculorum). Заболевания, обусловленные паразитиро-ванием клещей - железниц, называют демодекозом. По данным российских исследований, инфицированность демодексом составляет до 92% случаев. Но далеко не всегда инфицированность демодексом является демодекозом, проявления демодекоза зависят не только от количества особей, но и от состояния местных защитных функций кожи и функционирования факторов врожденного и адаптивного иммунитета. Имеются исследования подтверждающие, что тяжелые и осложненные формы, чаще встречаются у пациентов с отягощенным ал-лергологическим анамнезом и иммунодефицитами. У большинства пациентов снижено количество секреторного Ig А, повышено содержание ЦИК в 3 и более раз, в биоптатах кожи, на базальной мембране находятся отложения Ig и СЗ фракции комплимента. Ю.С. Бутов с соавт. (2001), А.В. Вислобоков (2003), C.B. Батыршина с соавт. (2005) показали, что D. folliculorum гораздо чаще встречается при розацеа и, по их мнению, является проводником кокковой и вирусной флоры в более глубокие слои кожи. Нередко, демодекоз протекает как рецидивирующее заболевание. Т.М. Желтикова (2006), Т.М. Вострокнутова (2007) обнаружили, что в результате жизнедеятельности клещей происходит механическое разрушение клеточных стенок фолликулов и сальных желез хе-лицерами клещей, что способствует деструкции клеток, кератинизации, пигментации и формированию в дерме гранулем и воспалительных инфильтратов. При развитии воспалительной реакции также происходит иммиграция нейтро-филов, которые потенцируют паралич вазомоторов, появление экстравазатов и активизацию бактериальной флоры, что является общими звеньями патогенеза данной группы заболеваний. Дискутируется мнение о первопричинности демо-декса и роли иммунных нарушений при этом заболевании. Цель исследования: На основе анализа особенностей иммунопатогенеза демодекоза оптимизировать программы этиопатогенетической и иммуномодули-рующей терапии для профилактики утяжеления течения болезни. Задачи исследования:

1. Провести изучение и дать сравнительный анализ клинико - иммунологических особенностей реализации и течения первичного и вторичного демодекоза: 1) исследовать состояние показателей клеточного иммунитета с идентификацией CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD16+, CD25+, CD95+, HLA-DR+; 2) исследовать гуморальные факторы иммунитета - сывороточные Ig: IgM, IgA, IgG.

2. Исследовать цитокиновый статус у пациентов с демодекозом, оценив содержание: провоспалительных цитокинов - ФНОа, ГМ-КСФ, ИЛ-6, противовоспалительных цитокинов - ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, иммунорегуляторных - ИЛ-12р40 и ИЛ-12р70 медиаторов в сыворотке крови обследованных больных.

3. Исследовать корреляционную взаимосвязь показателей иммунного и цито-кинового статуса у пациентов с первичным и вторичным демодекозом.

4. Разработать оптимальную схему комбинированной с иммунотропной терапии больных демодекозом.

Научная новизна. Впервые при демодекозе кожи проведен комплексный мониторинг цитокинов (ФНОа, ГМ-КСФ, ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, ИЛ12р40, ИЛ-12р70), что позволило установить закономерности изменений их продукции при первичных и вторичных формах заболевания, в зависимости от исходного состояния кожи и степени выраженности воспалительных явлений в ней. Впервые определено, что гиперпродукция ФНОа является дополнительным критерием тяжести заболевания.

Впервые установлено, что при первичном демодекозе нарушение включения противовоспалительной активности мононуклеаров играет существенную патогенетическую роль. Выявленные изменения улучшают понимание патогенеза воспаления в коже и роль цитокинов в их развитии.

Показана взаимосвязь иммунных и цитокиновых реакций у пациентов с первичным и вторичным демодекозом. Оценка цитокинового профиля, наряду с различиями позволила установить развитие иммунного ответа по смешанному типу Thl/ Th2 реагирования. Полученные результаты дают возможность оптимизации тактики терапии и разработки новых диагностических и прогностических критериев для лечения и профилактики различных форм демодекоза.

Впервые показана обоснованность назначения и клинико-иммунологическая эффективность БАД - Тинростим-СТ в комплексной терапии пациентов с первичным и вторичным демодекозом.

Практическая значимость. Демодекоз кожи является иммуноопосредованным дерматозом. Дисбаланс цитокинового статуса и изменения в клеточном и гуморальном звене иммунитета играют существенную роль в патогенезе демодекоза и коррелируют с клиническими проявлениями данных дерматозов.

У пациентов с первичным и вторичным демодекозом отмечено снижение клеток, экспрессирующих CD3+, CD4+, CD8+, показателей фагоцитарного числа. Однако на фоне дефицита иммуноцитов определена гиперпродукция NK клеток, CD22+ с реактивной активацией лимфоцитов: CD25+, HLA-DR+, что может способствовать усилению индукционно- активационного апоптоза. У пациентов с первичным демодекозом существенно повышено содержание CD95+ клеток, что вносит вклад в развитие ИДС по клеточному типу.

Изменения в состоянии иммунного статуса и выявленный дисбаланс в системе цитокинов свидетельствуют о смещении иммунного ответа по Thl/Th2 типу и диктуют целесообразность назначения иммуномодулирующей терапии в составе комплексного лечения.

Разработанная схема иммунокоррекции с включением БАД «Тинростим -СТ», в составе комплексной терапии, у пациентов исследуемых групп, выявила улучшение динамики клинических проявлений и регресс гиперпродукции цитокинов, через 2 месяца после проведенного лечения, особенно при вторичных формах демодекоза.

Личный вклад автора в проведенное исследование: планирование исследования, формирование групп и сбор материала проводилось лично диссертантом. Самостоятельно проанализированы показатели клеточного и гуморального иммунитета в периферической крови пациентов. Определение и подсчет цито-кинов в сыворотке крови больных проводилось под контролем с.н.с. лаборатории неинфекционного иммунитета ТИБОХ ДВО РАН, к.х.н. И.В. Чикаловец. Статистическая обработка полученных данных и графическое представление материала произведена автором. Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и доложены на различных научных форумах международного, российского и регионального уровней: Российских-. Конгрессе с международным участием «INTERCHARM», Москва, 2005; VI международном конгрессе эстетической медицине, Москва, 2006; Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы», Москва, 2008. Региональных:«Проблемы дерматовенерологии и медицинской косметологии на современном этапе», Владивосток, 2005,2006; «Междисциплинарные вопросы терапии против старения», Хабаровск, 2006,2007; VIII, IX и X Тихоокеанской научно - практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, Владивосток, 2007, 2008, 2009. Межкафедральном заседании кафедр патофизиологии и дерматовенерологии, с курсом медицинской косметологии ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава», Владивосток, 2007, 2008.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, в том числе в журналах: 3 статьи, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК, 1 учебное пособие и 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками и 23 таблицами. Указатель литературы включает 112 отечественных и 86 зарубежных авторов. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дисбаланс клеточных и гуморальных факторов врожденного и адаптивного иммунитета служит ведущим патогенетическим механизмом инициации и развития как первичных, так и вторичных форм демодекоза.

2. Выявлена общность иммунного реагирования по смешанномуТЫ/ТЬ2 типу при всех формах демодекоза. Определены особенности цитокиновой регуляции иммунного ответа при первичном демодекозе, характеризующиеся нарушением включения противовоспалительной активности мононуклеаров. Более значительные сдвиги, на фоне усиления показателей провоспалительных механизмов, иммунного и цитокинового статуса характерны для пациентов с вторичными формами демодекоза.

3. Применение Б АД Тинростим СТ, в составе комплексной терапии пациентов с различными формами демодекоза улучшает динамику клинической картины и цитокинового статуса.

Материалы и методы.

Работа выполнена на базе кафедры патофизиологии, дерматовенерологии с курсом медицинской косметологии Владивостокского государственного медицинского университета - ВГМУ (ректор - д.м.н., профессор В.Б. Шуматов), МУПВ «Врачебная косметологическая лечебница» г. Владивостока (директор д.м.н. А.Д. Юцковский). С 2004 по 2008 гг. проведено комплексное клинико -лабораторное исследование. Группу исследования составили 125 пациентов, с различными формами воспалительных заболеваний кожи лица, в возрасте 16-54 лет. Из них 32 составили пациенты мужского пола и 93 женского. Длительность заболевания составила от 2 месяцев до 10 лет, в среднем длительность заболевания зависела от вида дерматоза. В группы исследования включались пациенты с обострением заболевания сроком от 14 до 30 дней. Группу контроля составили 50 здоровых добровольцев, из них 30 студенты медицинского университета) и 20 здоровых клиентов станции переливания крови (главный врач А.Г. Вакуленко). Все пациенты обследованы по стандартной методике. Проанализированы данные анамнеза, клинические и лабораторные показатели. Диагноз устанавливали на основании жалоб, анамнеза заболевания, клинико - лабораторных данных, общеклинических и специальных методов исследования. У 100% больных диагноз подтвержден данными соскоба, с верификацией типовой принадлежности возбудителя, количественными показателями и оценкой степени активности демодекса. Для оценки степени выраженности воспаления в коже мы использовали шкалу оценки акне Американской Академии Дерматологов и шкалу оценки тяжести розацеа В.П. Адаскевича (2004), в нашей модификации.

Иммунологические исследования проводились на кафедре патофизиологии ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава (зав. каф., д.м.н., проф. Е.В. Маркелова). Материалом для исследования показателей клеточного иммунитета служила периферическая кровь пациентов с изучением следующих субпопуляций: CD3+, CD4\ CD8\ CD22+, CD16+, CD25+, CD95+, HLA-DR+, ФЧ и ФП, для изучения гуморальных факторов (IgM, IgA, IgG ) исследовали сыворотку крови этих же пациентов. Определение уровня цитокинов ФНО-а, ГМ-КСФ, ИЛ-6, ИЛ-12р40 и р70, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, осуществляли с помощью специфических для каждого реактивов фирмы «R&D Diagnostics Inc.» (США) путем твердофазного иммуноферментного анализа методом сендвич-варианта, предложенного T.Mossmann (1998), согласно протокола методики. Учет результатов проводили с помощью иммуноферментного анализатора «Multiscan» (Финляндия) на базе лаборатории неинфекционного иммунитета ТИБОХ ДВО РАН (зав. лаб., доктор химических наук, проф. Лукьянов П.А.).

Все экспериментальные и клинические исследования проведены с разрешения комитета по биомедицинской этике ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава (протокол №10 дело №31 от 18. 01.2006)

Обследованных пациентов, в зависимости от исходного состояния кожи и основного ведущего клинического признака разделили на группы. С этой целью использовали патогенетическую классификацию, предложенную Ю.С. Бу-

товым, O.E. Акиловым (2003). Данная классификация подразделяет демодекоз на первичный и вторичный, в зависимости от исходного состояния кожи, и учитывает распределение клинических проявлений на коже лица, выделяя латеральный, центральный и периоральный тип поражения. Учитывая все эти характеристики было выделено четыре основных группы пациентов.

Первую группу составили 30 пациентов (24%) с проявлениями преимущественно в центральной Т- зоне (лоб, нос, медиальные поверхности щек и подбородок), не имеющих до этого патологических изменений на коже. Соответственно, данные лица составили группу первичного демодекоза. Возраст пациентов этой группы варьировал от 18 до 40 лет, в среднем составил 22,96± 1,04 года. В качестве терапии пациенты этой группы получали препараты местного действия - «Нике», 2% трихополовый раствор, куриозин гель (Гедеон Рихтер) наружно, курсом 21 день, с последующими косметологическими манипуляциями по уходу за кожей.

Вторую группу составили пациенты с вторичным демодекозом, на фоне угревой болезни - 37 человек (29,8%), с преимущественной локализацией процесса на коже лба, латеральной поверхности щек, шеи. В возрасте 18-40 лет, средний возраст зарегистрирован на уровне 24,05± 1,4 года. В качестве лечения данная группа обследованных получала антипаразитарную терапию «Нике», совместно с препаратами нормализующими работу сальных желез - гель Ски-норен (15% азелаиновая кислота) и противовоспалительного действия «Зине-рит» (эритромицин цинковый комплекс), после купирования симптомов местного воспаления, назначался курс косметологической реабилитации.

В третью группу вошли - пациенты с вторичным демодекозом, на фоне розацеа - 23 человека (18,4%), в возрасте от 35 до 54 лет, средний возраст составил 46,17 ±1,62 года. Терапию проводили противовоспалительными препаратами 2% трихополового раствора, с последующим назначением антипаразитарных средств, в виде препарата «Нике» и дальнейшим наружным применением препаратов «Розамет» (Ярдан) и «Скинорен» (Шеринг).

Четвертую группу составили пациенты с легкой и средней тяжести угревой болезнью, без признаков клещевой инвазии. Всего обследовано 35 (28%) человек, в возрасте от 18 до 37 лет, средний возраст составил 23,5+0,9 года. Пациенты этой группы получали лечение согласно общепринятых схем лечения угревой болезни - противовоспалительный препарат «Зинерит» и «Скинорен». Пациентки (женщины) из этой группы дополнительно получали терапию у гинеколога, в виде комбинированного орального контрацептива - «Жаннин» (дие-ногест).

В основных группах были выделены две подгруппы с назначением имму-номодулятора и без него. В качестве иммуномодулирующего препарата использовали БАД - «Тинростим - CT». Контрольную группу составили 50 здоровых добровольцев сопоставимых по полу и возрасту.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере в операционных системах Windows ХР и Windows Vista с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6» и «Biostat» (версия 4.03). Количественные признаки при малом числе наблюдений проверяли на

нормальность распределения с использованием - критерия Шапиро - Уилка, проверку гипотез о равенстве дисперсий с помощью Б - критерия Фишера. Выборочные параметры, приводимые в таблицах, имеют следующие обозначения: средняя арифметическая (М), ошибку относительной величины (±гпр), достоверность различий между двумя средними величинами определяли по таблицам Стьюдента с учетом уровня значимости (р) и степеней свободы в зависимости от величины выбора. При ненормальном распределении количественных признаков - непараметрический критерий - Вилкоксона и критерий % Ван -дер - Вардена. Для определения направления и формы связи между признаками, измерению ее частоты и оценки статистической значимости различий полученных результатов, использовали методы корреляционного анализа: коэффициент Пирсона, ранговой корреляции Спирмена, многомерный корреляционный анализ проводился с построением плеяд по В.П. Терентьеву. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р< 0,05).

Результаты и обсуждение.

Оценка клеточных и гуморальных факторов иммунитета у обследованных пациентов. Анализ количества клеток и определение вида СО маркеров, позволяет характеризовать тип, силу и характер иммунного ответа. Нами исследованы показатели первого уровня: СБ маркеры общей популяции лимфоцитов -Т-лимфоциты (СОЗ+), В-лимфоциты (СШ2+), иммуноглобулины А, М, О, фагоцитарный показатель и фагоцитарное число. А так же ряд специфичных показателей второго уровня: Т-хелперы (СВ4+), Т-цитотоксические (СВ8+), индекс соотношения С04+/С08+, натуральные киллеры С016+. Маркеры ранней (СЭ25+) и поздней (НЬА-ОК+) активации лимфоцитов, и готовности клеток к апоптозу (СО 95+).

В нашем исследовании у пациентов с первичным демодекозом и угревой болезнью выявлен дефицит в Т- клеточном звене иммунитета, характеризующийся снижением СОЗт, С04+ и СБ8+ клеток, напротив, установлено повышение С022+, СВ16+, маркеров ранней и поздней активации лимфоцитов С025+, С095+, НЬА-П11+, как абсолютных, так и относительных величин. Соотношение С04+/СЭ8+ не отличалось от показателей группы контроля, в связи с пропорциональным уменьшением этих значений в группе с демодекозом и было достоверно повышено у пациентов с угревой болезнью.

У больных с вторичным демодекозом на фоне угревой болезни обнаружено снижение уровня значений СОЗ+, С04+, С08+, фагоцитарного числа; повышение СБ22Н, маркеров ранней и поздней активации (СБ25+, С095+, НЬА-□Г1+), СБ16+, дисгаммаглобулинемия с увеличением ^М и дефицитом ^А в острую стадию болезни. У пациентов с демодекозом на фоне розацеа выявлено снижение экспрессии маркеров (СОЗ+, С04+, С08+), показателей фагоцитоза -фагоцитарного показателя и числа, повышение СП22+, 1§М в острый период и маркеров активации (С025+, НЬА-ОЯ+). Полученные данные представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Показатели основных популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток в периферической крови обследованных пациентов в группах исследования

№ Исследуемые параметры Контрольн. группа (I) (п=50) Группа обследованных (11) спервичным де-модскозом (п=16) Группа вторичного демо-декоза (п=30) Группа обследованных (V) с акне (п=21)

На фоне угревой болезни (III) На фоне розацеа (IV)

1. СБЗ (%) (г/л) 69,3±0,16 ) ,47± 0,1 51,33±2,97**** Р2-Р4<0,01 1,13±0,12 * р2-рз<0,05 р2-р4<0,05 48,82±3,69 **** р3-р4<0,01 0,83±0,09 35,21±2.92 **** Р4-Р5<0,01 0,68±0,12 45,60±2,40 **** 0,89±0,09 **

2. С04(%) (г/л) 46,81±1,2 1,05±0,09 31,73±2,4б **** 0,б8±0,07 *** 33,29±2,16 **** 0,57±0,05 **** 29,00±1,52 0,5б±0,07 **** 34,19±2,94 **** 0,64±0,08 ***

3. С08(%) (г/л) 30,2±0,6 0,б5±0,08 22,00±1,60 **** 0,52±0,05 26,29±2,11 0,44±0,04 * 22,14±2,21 * 0,42±0,04 * 22,14±2,21 4 0,48±0,04 *

4. ¡ CD4/CD8 1,65±0,1 1,6±0.19 1,45±0,13 1,43±0.11 1,73±0,18 **

5. CD22(%) (г/л) 13,4±0,5 0,28±0,05 23,17±1,38 **** 0,4б±0,03 **** 25,85±1,96 **** 0,43±0,03 * 23,71±1,53 **** 0,43±0,04 * 21,81±1,85 * **»!« 0.42±0,04*

6. CD16(%) (г/л) 14,0±0,4 0,3±0,03 19,00±1,02 ** 0,42±0,03 ** Р2-Рз<0.01 18.85±1,7* 0,32±0,03 19.6±2,48* 0,43±0,07 20,64±1,32 0,39±0,04

7. CD25í%) (г/л) 9,00±0,2 0,15±0,06 19,77±2,08 **** Р2-Р4<0,05 0,44±0,03 **** 21,81±2,45 * * ** 0,40±0,03 **** 28,17±2,54 ** ** р4-р5<0,01 0,51±0,06 **** P4-PS<0,05 20,07±1,44 **** 0,34±0,02 ****

8. CD95(%) (г/л) 17,5±0,2 0,3±0,02 19,57±0,75 ** 0,41±0,04 ** р2-р5<0,05 21,83±2,35 0,42±0,06 * 20,67±4,07 0,55±0,14 22,77±1,84 * 1,32±0,41 *

9. i HLA-DR(%) (г/л) 14,0±0,5 0,26±0,03 24,56±1,1 **** 0,50±0,03 **** 27,23±4,04 ** 0,4б±0,07 * 27,90+2,07 **** 0,48±0,04 **** 23.13±1,29 ** * * 0,43±0,03 **

Примечание: 1) * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,005, **** - р<0,001; 2) достоверность различий между группами обследованных больных: р2-рз-демодекоз/демодекоз на фоне угревой болезни; р2-р4-демодекоз/демодекоз на фоне розацеа; р2-р5-демодекоз/угревая болезнь; рз-р4-демодекоз на фоне угревой болезни/демодекоз на фоне розацеа; рз-рз-демодекоз на фоне угревой болезни/угревая болезнь; р4-р5-демодекоз на фоне розацеа/угревая болезнь

Нами были исследованы ряд индексов. В результате исследования обнаружено, что соотношение СБ4+/СБ95+ достоверно не отличалось у пациентов

во всех обследованных группах по сравнению с группой контроля (р>0,05). Соотношение СБ8+/СВ95+ превышало показатели здоровых обследованных в группе пациентов с угревой болезнью, и было достоверно низким в группе пациентов с демодекозом на фоне розацеа (р<0,05-0,001), при этом показатель был достоверно ниже, чем в группе пациентов с демодекозом. Соотношения СБ1б7СВ95+, С022+/СБ95\ С025+/С095+ достоверно превышали эти индексы в группе здоровых по сравнению со всеми группами обследованных пациентов (р<0,05-0,001) (табл. 2).

Таблица 2.

Соотношение маркеров активации и апоптоза у пациентов исследуемых групп

Группы обследованных CD4 CD95 CD8 CD95 CD16 CD95 CD22 CD95 CD25 CD95

Здоровые 1,7±0,55 1,1 ±0,03 0,51 ±0,02 0,49±0,01 0,33±0,05

Больные с демодекозом 2,00±0,29 1,49±0,22 р2-р,|<0,05 1,33±0,24*** 1,63±0,28 **** Р2-Р4<0,01 1,4±0,26*** *

Больные с демодекозом на фоне угревой болезни 1,88±0,35 1,5±0,36 р3-р4<0,001 0,82±0,11** p3-ps<0,05 1,24±0,24*** 1,2±0,23*** *

Больные с демодекозом на фоне розацеа 0,66±0,08** ** 0,56±0,09*** * р4-р5<0,001 1,02±0,04*<;* * 0,77±0,12* Р4-Р5<0,001 0,99±0,15** **

Больные с угревой болезнью. 2,17±0,44 1,63±0,25* 1,48±0,24*** * 1,19±0,2 **** 1,06±0,16** **

Г/римечание: * - р<0,05, ** - p<0,0i, *** - р<0,005, **" - р<0,001; р2-р4-демодекоз/демодекоз на фоне розацеа; рз-р^-демодекоз на фоне угревой болезни/демодекоз на фоне розацеа; рз-р,-демодекоз на фоне угревой болезни/угревая болезнь; р4-р5-демодекоз на фоне роза-цеа/угревая болезнь

По данным корреляционного анализа маркеров активации и апоптоза выявлены следующие изменения: - в группе пациентов с первичным демодекозом выявлена прямая сильная корреляционная связь между CD8+ и CD95+ rs= 0,77 (р<0,05) и CD25+H CD95+ r= 0,96 (р<0,005), CD16+ и CD95+ rs =0,72 (p<0,01); отсутствие связи между CD4+ и CD95+ rs= 0,54 и CD22+H CD95+ rs= 0,72 (p>0,05). - в группе пациентов с вторичным демодекозом на фоне угревой болезни корреляционной связи между CD4+ и CD95+, CD8+ и CD95+, CD16+ и CD95+, CD22+ и CD95+, CD25+ и CD95+ выявлено не было. В то же время в группе больных с вторичным демодекозом на фоне розацеа выявлена сильная прямая связь между CD8' и CD95+ rs =1,00 (р<0,01), CD22+ и CD95+ rs=0,89 (р<0,05), CD25+ и CD95+ rs= 1,00 (p<0,01 j. Корреляционной связи между CD4+ и CD95+ и CD16+n CD95+ не выявлено (р>0,05). -в группе обследованных с угревой болезнью выявлены корреляционные связи между CD22+ и CD95+ rs=0,53 (р<0,05), и CD16+ и CD95" rs=0,36 (р<0,05). Между другими маркерами корреляционной связи выявлено не было.

Эффекторами гуморального иммунитета являются иммуноглобулины. В диагностике состояния иммунной системы играет значение оценка качествен-

ного и количественного их уровня. Результаты исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Значения основных классов иммуноглобулинов у больных исследуемых групп

Обследуемые группы (М+т, г/л)

Иселед. показ ат Контрольная группа Группа демо-декозом Группа с демо-декозом на фоне угревой болезни Группа с демо-декозом на фоне розацеа Группа с угревой болезнью

0,90+0,06 1,50+0,16**** р2-р4<0,05 1,65+0,26** 2,30+0,29**** 1,63+0,35

2,65+0,15 1,96+0,26* р2-р4<0,05 1,43+0,19**** рз-р4<0,005 3,28+0,47 р4-р5<0,01 1,80+0,26*

1йО 9,82+0,22 10,51+0,66 11,40+1,78 10,51+0,84 9,93+0,79

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,005, **** - р<0,001; р2-р4-демодекоз/демодекоз на фоне розацеа; рз-р4-демодекоз на фоне угревой болезни/демодекоз на фоне розацеа; р4-рг демодекоз на фоне розацеа/угревая болезнь

Для более детальной оценки этапов иммунного ответа, необходимо рассматривать типы иммуноглобулинов в зависимости от длительности воспалительной реакции в коже. Мы подразделили пациентов, внутри групп, на подгруппы с длительностью воспаления до 14- 20 дней и свыше 1 месяца.

На ранних этапах развития (<14 дней) установлено повышение 1§М во всех группах обследованных больных (р<0,005-0,001), снижение их в более поздние сроки (>1 месяца), за исключением пациентов с вторичным демодеко-зом на фоне розацеа (р<0,01), что может быть связано с дисфункцией иммунного ответа на фоне выраженного воспаления. В более позднюю стадию иммунного ответа отмечено повышение уровня ígG во всех группах сравнения, наиболее высокие значения этого иммуноглобулина зафиксированы в группах больных с вторичными формами демодекоза, что свидетельствует о влиянии на иммунный ответ дополнительных факторов, в том числе бактериальных агентов. Также в острую фазу иммунного реагирования установлено достоверно значимое снижение ^А, что может косвенно являться предрасполагающим моментов к развитию данных дерматозов (рис.1,2).

здоровые демодекоэ демодекоз/угревая демодекоз/розацеа угревая болезнь

болезнь □ 1дМ о 1дС □ 1дА

Рис. 1 Показатели иммуноглобулинов в крови обследованных больных на ранних сроках заболевания. Примечание: различия в сравнении с контрольной группой достоверны: *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,005; ****р<0,001

здоровые демодекоз демдекоз/угоревая демодекоз/розацеа угревая болезнь

болезнь

б 1дМ в ДО н 1дА

Рис. 2 Показатели иммуноглобулинов в крови обследованных больных на поздних сроках заболевания. Примечание: различия в сравнении с контрольной группой достоверны: *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,005; ****р<0,001

Характеристика фагоцитоза у пациентов с демодекозом.

Для оценки процесса фагоцитоза исследуют фагоцитарный показатель и фагоцитарное число. В результате исследования выявлены достоверно низкие значения фагоцитарного показателя в группе больных с демодекозом на фоне розацеа и угревой болезнью, по сравнению с группой контроля. Значения фагоцитарного числа были достоверно низкими во всех исследуемых группах (р<0,005-0,001). В группе пациентов с демодекозом на фоне розацеа фагоцитарное число было достоверно ниже, чем в группе с демодекозом на фоне угревой болезни (табл. 4).

Таблица 4.

Показатели фагоцитоза в группах обследованных больных

Показатели Здоровые Демодекоз Демодекоз/ УБ Демодекоз/ розацеа гУгревая болезнь

Фагоцитарный показатель (%) 60,00±3,00 РГР2>0,05 Р|-Рэ>0,05 Р1-Р4<0,005 РгР><0,05 50,93±4,63 Р2-Рз>0,05 Р2-Р4>0,05 р2-р5>0,05 51,4±4,44 рз-р4>0,05 рз-р5>0.05 40,54±4,72 р4-р5>0,05 48,57±3,5

Фагоцитарное число (частиц латекса) 6,50±0,6 р,-р2<0,001 Р|-Рз<0,005 Р1-Р4<0,001 Р1-Р5<0,001 3,15±0,24 Р2-Рз>0,05 р2-р4>0,05 р2-р5>0,05 4,07±0,44 рз-р4<0,05 Рз-Р5>0,05 2,75±0,35 р4-р5>0,05 3,36±0,24

Примечание: рг достоверность разницы между больными обследованных групп и здоровыми: р2-р_тдемодекоз/демодекоз на фоне угревой болезни; ргр-1-демодекоз/демодекоз на фоне розацеа; р2-р5-демодекоз/угревая болезнь; рз-р4-демодекоз на фоне угревой болез-ни/демодекоз на фоне розацеа; рз-р5-демодекоз на фоне угревой болезни/угревая болезнь; р4-Р5-демодекоз на фоне розацеа/угревая болезнь.

Оценка цитокинового каскада у пациентов с демодекозом.

Известно, что цитокины являются медиаторами межклеточного взаимодействия и характеризуют тип, силу и продолжительность воспаления и иммунного ответа организма. В сыворотке крови пациентов всех групп обнаружены достоверно высокие показатели раннего, провоспалительного цитокина ФНОа по сравнению с группой контроля. Наибольшие величины этого цитокина зарегистрированы в группе с демодекозом на фоне розацеа, что более, чем в 300 раз превышает показатели нормы. Его уровень в этой группе исследования достоверно был выше, чем в других группах обследованных больных. Меньший уровень ФНОа, среди обследованных пациентов, обнаружен в группе с первичным демодекозом, и он был достоверно ниже, чем во всех остальных группах исследования (табл. 5).

Таблица 5.

Содержание ФНО-а в сыворотке крови обследованных больных

Группы обследованных п До лечения М+т, пг/мл

Здоровые 50 0,59± 0,35

Демодекоз 30 24,64±4,41 **** р2-рз<0,05 р2-р4<0,001 р2-р5<0,005

Демодекоз на фоне угревой болезни 37 48,31±10,58**** рз<р4<0,001 рз<р5<0,05

Демодекоз на фоне розацеа 23 369,78+86,87**** Р4-Р5<0,01

Угревая болезнь 35 127,0±30,37****

Примечание: 1) *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,005; ****р<0,001; 2) между группами обследованных больных: рг-рз-демодекоч/демодекоз на фоне угревой болезни; р2-р<г демодекоз/демодекоз на фоне розацеа; рг-р.ч-демодекоз/угревая болезнь; рз-р4-демодекоз на фоне угревой болезни/демодекоз на фоне розацеа; рз-р5-демодекоз на фоне угревой болезни/угревая болезнь; р4-р5-демодекоз на фоне розацеа/угревая болезнь.

Выявлено, что гиперпродукция ФНОа является дополнительным фактором патогенеза, коррелирующим со степенью выраженности воспаления при различных формах демодекоза (х~=15,86, р<0,002, при 9 степенях свободы). У пациентов с демодекозом выявлена корреляционная связь ФНОа с СБ22+ (г=0,75), отрицательная обратная СЭ25+ (г= -0,81) и С095+(г=-0,57), также корреляционная связь ФНОа с СБ22+ и СБ25+ установлена у пациентов с угревой болезнью и демодекозом на фоне розацеа (р<0,05), однако у этих пациентов присутствовала связь НЬАТЖ и отсутствовала с СБ95+ (р<0,05).

У пациентов с демодекозом на фоне розацеа зарегистрирована гиперпродукция и колониестимулирующего фактора роста - ГМ-КСФ 21,99±3,71 пг/мл, против 10,9±2,97 пг/мл у здоровых (р<0,05). Изменений уровня ИЛ-6 у пациентов с различными формами демодекоза, по сравнению со значениями группы контроля не обнаружено, исключение составили пациенты с угревой болезнью, где зарегистрирована гипопродукция данного цитокина (2,52±0,71 пг/мл против 7,91 ±0,6 пг/мл, р<0,001).

Оценивая значения противовоспалительных цитокинов, получены следующие данные. Значимые изменения уровня ИЛ-10 зарегистрированы в группах с вторичным демодекозом. У пациентов с демодекозом на фоне угревой болезни обнаружено снижение значений ИЛ-10, против показателей группы контроля, тогда как у пациентов с демодекозом на фоне розацеа резкое повышение этого цитокина. Также у пациентов только этих групп было обнаружено повышение ИЛ-4. В группе больных с первичным демодекозом, демодекозом на фоне розацеа и угревой болезнью отмечено достоверно значимое повышение ИЛ-13, против показателей в сыворотке здоровых (табл. 6).

Таблица б.

Уровень противовоспалительных цитокинов у пациентов обследованных групп

Группы обследованных п ИЛ-4 ИЛ-10 | ИЛ-13

М±т. яг/мл

Здоровые 50 3,24±0.44 14,14±1,73 35,1±6,7

Демодекоз 30 1,85±0,75 17,72±3,21 63,77±Ш6*

Демодекоз на фоне угревой болезни 37 10,82±3,6 * 7,09±1,66** 54,69±18,9

Демодекоз на фоне розацеа 23 12,3±2,21**** 97,38±14,14**** 97,4±22ДЗ**

Угревая болезнь 35 2,89±0,65 34,25±13,2 66,71±] 1.37**

Примечание: различия в сравнении с контрольной группой достоверны: *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,005; ****р<0,001

В результате исследования иммунорегуляторного цитокина ИЛ-12р70 выявлено достоверное его повышение в группах больных с демодекозом, демодекозом на фоне розацеа и угревой болезнью против значений в сыворотке крови здоровых. Установлено, что повышение ИЛ-12р70 коррелирует со степенью выраженности эритематозных проявлений (г5 = 0,82, при демодекозе и г5~ 0,93 при демодекозе на фоне розацеа (р<0,05)).

При исследовании ИЛ-12р40, напротив, выявлены более низкие его величины. Наименьшее значение этого цитокина зарегистрировано в группе с демодекозом на фоне угревой болезни и этот показатель был достоверно ниже по сравнению с другими группами исследования. В группе больных с демодекозом на фоне розацеа и угревой болезнью выявлена тенденция к повышению (рис. 3).

здоровые демодекоз демодекоз/угревая демодекоз/розацеа угревая болезнь

болезнь

И ИЛ-12р70 □ ИЛ-12р40

Рис. 3 Уровень ИЛ-12р70 и ИЛ-12р40 в сыворотке крови обследованных пациентов Примечание: различия в сравнении с контрольной группой достоверны: *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,005; ****р<0,001;

Для выявления взаимосвязей в системе цитокинов при демодекозе была исследована корреляционная зависимость уровней оппозиционных цитокинов (ФНОа /ИЛ-10 и ИЛ-12р70/ИЛ-12р40). Установлена прямая связь между ФНОа и ИЛ-10 в группе больных с демодекозом на фоне угревой болезни (г5= 0,62, р<0,05), в группе пациентов с демодекозом на фоне розацеа (г5=0,86, р<0,05) и у пациентов с угревой болезнью (г5=0,95, р>0,001). Тогда как, у пациентов с демодекозом корреляционной связи выявлено не было (г5=0,58, р>0,05). При изучении взаимосвязи между ИЛ-12р70 и ИЛ-12р40 установлена тесная положительная корреляция в группе больных с демодекозом на фоне розацеа (г5=0,86, р<0,05) и угревой болезнью (г5=0,71, р<0,005), с демодекозом (г5=0,72, р<0,05). В группе пациентов демодекозом на фоне угревой болезни не выявлено связи (1У=0',42, р>0,05). •

Нами был рассчитан индекс соотношения ФНОа и ИЛ-10, и, ИЛ-12р70 и ИЛ-12р40 в результате чего выявлено достоверное повышение соотношения этих индексов во всех группах обследованных пациентов по отношению к здоровым (р<0,05-0,001). Наиболее выраженные изменения ФНОа и ИЛ-Ю зарегистрированы у пациентов с демодекозом и угревой болезнью. У этих же пациентов зарегистрировано и значительное повышение ИЛ-12р70 и ИЛ-12р40, а также в группе больных с демодекозом на фоне угревой болезни. У пациентов с демодекозом на фоне розацеа индекс соотношения по сравнению с группой контроля был менее увеличен, чем в остальных группах сравнения, данные представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Значения индексов соотношения оппозиционных цитокинов ФНОа и ИЛ-10 и ИЛ-12р70 и ИЛ-12р40 в сыворотке крови обследованных больных

индекс соотношения здоровые демодекоз демодекоз на фоне угревой болезни демодекоз на фоне розацеа угревая болезнь

ФНОа и ИЛ-10 0,07±0,04 4,39±1,09*** * 2,56±1,02* 2,94+0,95** 12,00±3,0

ИЛ-12р70 и ИЛ-12р40 0,06±0,02 0,46±0,18** 0,44±0,12** 0,26±0,04** 0,45±0,18 *

Примечание: различия в сравнении с контрольной группой достоверны: *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,005; ****р<0,001

В группах с первичным демодекозом и демодекозом на фоне розацеа установлена тесная корреляционная связь между ^М и ИЛ-6 и и ИЛ-10. У пациентов с демодекозом на фоне розацеа выявлена также положительная связь С022+/ИЛ-4 г5=0,81, при р<0,05 и отрицательная УвО/ИЛ-4 и г5=-0,91, при р<0,005, что показывает смещение иммунного ответа у пациентов этой группы в сторону гуморального звена.

Вместе с лабораторными признаками была проведена балльная оценка клинической картины воспаления в коже, до лечения, после лечения с иммуно-модулятором и без него. Установлено, что наименьший уровень баллов воспа-

ления зарегистрирован в группе с демодекозом, наибольший - у больных с вторичными формами демодекоза (табл. 8).

Таблица 8.

Динамика балльной оценки воспаления в коже обследованных больных

Группа До лечения После лечения с иммуномодулятором После лечения без иммуномодулято- ра Р

Демодекоз 2,97±0,25 Р1-Р2<0,01 ргрз <0,001 р,-р4>0,05 1,29±0,17 1,5±0,14 Р>0,05

Демодекоз на фоне угревой болезни 4,07±0,31 ргрз>0,05 р2-Р4<0,05 1,06±0,15 1,78±0,12 Р<0,001

Демодекоз на фоне розацеа 5,06±0,45 р3-р4<0,001 1,56±0,17 2,44±0,39 Р<0,05

Угревая болезнь 3,16±0,26 1,11 ±0,22 1,46±0,11 Р>0,05

Примечание: ргдемодекоз, рг-демодекоз на фоне угревой болезни, рз-демодекоз на фоне ро-занеа. р4-угревая болезнь; ргрг - демодекоз/демодекоз на фоне угревой борлезни; ргрз - демодекоз/демодекоз на фоне розацеа; р|-р4 - демодекоз/угревая болезнь; рг-рз - ДУ/ДР; Рз-Р4 -ДР/УБ; РГР4-ДУ/УБ

Дисбаланс в системе цитокинов и иммунного ответа определил необходимость включения в состав комплексной терапии иммуномодулирующего препарата. Принимая во внимание научные исследования Т.С. Запорожец, Т.Н. Гришок (2005), Л.М. Сомовой с соавт. (2006), обнаружено, что одним из апробированных препаратов является БАД - Тинростим, эффективность которого доказана при различных воспалительных заболеваниях, сопровождающихся вторичным иммунодефицитом. Тинростим - пептид из нервной ткани кальмара Вегг.ишЫз та§1$1ег. Нормативная документация на БАД тинростим: ТУ №9283034-000381 550-03, ТИ 36-38-03; Регистрационное удостоверение Госсанэпиднадзора РФ № 77.99.045.928. Б.000663.08.03 от 29.09.2003 г.

Нами были проанализированы показатели балльной оценки воспаления в коже на фоне терапии с иммуномодулятором. Статистически достоверные изменения клинических проявлений воспаления зарегистрированы во всех группах обследованных пациентов по сравнению с уровнем балльной оценки воспаления в коже у пациентов до лечения (р<0,001). У пациентов с первичным демодекозом и угревой болезнью не выявлено достоверных различий клинических проявлений в 2 группах (табл. 10). Тогда как у пациентов с вторичными формами демодекоза установлены статистически значимые различия (р<0,05-0,001), в зависимости от вида терапии.

В ходе нашего исследования рассчитан индекс иммунного воспаления. При расчете индекса иммунного воспаления (ИИВ), по формуле ФНОа + ИЛ-6+ГМКСФ/ИЛ-10 выявлено, что при первичном демодекозе, степень системного воспаления достоверно ниже, чем у пациентов с вторичными формами демо-

декоза и угревой больезнью (р<0,01). На фоне терапии ИИВ у пациентов этой категории снижался и был достоверно ниже нормы в группе с иммуномодули-рующей терапией. В группе с демодекозом на фоне розацеа зарегистрирован самый высокий ИИВ, однако только на фоне лечения с иммуномодулятором этот показатель достоверно не отличался от нормы (табл.9).

Таблица 9.

Динамика индекса иммунного воспаления на фоне терапии

показатель здоровые демодекоз демодекоз/ угревая болезнь демодекоз/ розацеа угревая болезнь

ИИВ до лечения 2,14±0,35 4,86±0,95** р2-р4<0.05 р2-р5<0,005 6,36±1,67* рз-р4<0,05 рз-р5<0,05 15,68±4,08*** 12,19±1,92****

ИИВ с иммуномодулятором 1,1±0,17** р2-р4<0,05 рз-р5<0,001 1,33±0,29 рз-р5<0,001 2,45±0,51 2,82±0,15

ИИВ без иммуномодулятора 1,79±0,08 Р2-Р4<0,001 Р2-Р5<0,001 2,48±0,85 р3-р4<0,005 5,38±0,23 р4-р5<0,001 3,43±0.22

Р| р<0,001 р<0,01 р<0,005 р<0,001

Р2 р<0,005 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Рз р<0,001 р>0,05 р<0,001 р<0,05

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,005, **** - р<0,001; рг-рз демодекоз/демодекоз на фоне акне; рг-р4-демодекоз / демодекоз на фоне розацеа; рг-р^-демодекоз / угревая болезнь; рз-р4 демодекоз на фоне акне / демодекоз на фоне розацеа; рз-р5 демодекоз на фоне акне/ угревая болезнь; р4-р5 демодекоз на фоне розацеа' угревая болезнь р!-достоверность до лечения и после лечения с иммуномодулятором; р?- достоверность до лечения и после лечения без иммуномодулятора; рз- достоверность различий после лечения с иммуномодулятором и после лечения без иммуномодулятора.

При исследовании динамики цитокинов на фоне терапии, уровень про-воспалительного цитокина ФНОа стал достоверно ниже, чем уровень этого ци-токина до лечения у пациентов всех групп исследования (р<0,005-0,001).0днако на фоне традиционной терапии уровень этого цитокина не достигал значений контроля и только на фоне терапии с иммуномодулятором его значения имели статистически значимый регресс. Применяя формулу оценки эффективности иммуномодулятора, мы выявили, что высокий результат от им-мунопрепарата зарегистрирован в группе пациентов с первичным демодекозом - 33%, у пациентов с демодекозом на фоне угревой болезни - 60%, при демо-декозе на фоне розацеа у 20% больных, при угревой болезни - 20% пациентов. При анализе показателей ИЛ-10 выявлено выравнивание значений этого цитокина по сравнению со значениями в группе контроля. Так при лечении с иммуномодулятором нами выявлено более приближенные к норме значения. В частности, в группе больных с демодекозом уровень ИЛ-10 составил 8,58±0,68 пг/мл, при демодекозе на фоне угревой болезни (11,02±3,28 пг/мл), при демоде-козе на фоне розацеа (12,71±2,61 пг/мл), а при угревой болезни (16,26±4,93 пг/мл). Собственно эффект иммуномодулятора составил у пациентов с демодекозом - 4%, с демодекозом на фоне угревой болезни 5%, при демодекозе на фо-

не розацеа - 9%, при угревой болезни - 7%. Оценивая соотношение оппозиционных цитокинов ФНОа и ИЛ-10 мы установили, что во всех группах сравнения при лечении с иммуномодулятором соотношении ФНОа/ИЛ-Ю было достоверно ближе к показателю этого соотношения у здоровых, нежели при лечении без иммуномодулятора. Так, в группе с первичным демодекозом улучшение динамики соотношения ФНОа/ИЛ-Ю отмечено у 59% больных, при вторичном демодекозе на фоне розацеа у 79%, а при угревой болезни у 58% пациентов, тогда как у пациентов с демодекозом на фоне угревой болезни этот показатель составил, лишь 7%.

Выводы

1. Установлено снижение показателей клеточного иммунимтета: CD3+, CD4+, CD8+, активация гуморального звена иммунитета с увеличением уровня CD22+ и дисбалансом иммуноглобулинов во всех исследуемых группах пациентов, как при первичном, так и при вторичном демодекозе. Повышение уровня натуральных киллеров (CD16+), а также экспрессии маркеров ранней и поздней активации лимфоцитов (CD25+, HLA-DR+) зарегистрированы в группах пациентов с первичным демодекозом и вторичным демодекозом. В группе больных с вторичным демодекозом на фоне розацеа установлены более выраженные нарушения фагоцитарного процесса. Выявленные изменения в иммунном статусе у пациентов с различными формами демодекоза свидетельствуют о дефиците клеточного звена иммунитета, при нормальных значениях ИРИ, что свидетельствует о стадии относительной компенсации.

2. У пациентов с первичным демодекозом зарегистрировано увеличение ФНОа, ИЛ-13 и ИЛ-12р70 с повышением индексов соотношения ФНОа/ИЛ-Ю, ИЛ-12р70/ИЛ-12р40 и отсутствием корреляционных взаимосвязей цитокинов с оп-позитным действием.

3. У пациентов с демодекозом на фоне угревой болезни выявлена гиперпродукция ФНОа, увеличение ИЛ-6 ИЛ-4 и дефицит ИЛ-10 и ИЛ12р40. Обнаружена прямая корреляционная зависимость ФНОа/ИЛ-Ю и ИЛ-12р70/ИЛ-12р40.

4. У больных с демодекозом на фоне розацеа зафиксирована гиперпродукция и провоспалительных (ФНОа, ГМ-КСФ, ИЛ-6, ИЛ-12р70), и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-13) с тесной корреляционной зависимостью ФНОа/ИЛ-Ю и 12р70/ИЛ-12р40.

5. В результате оценки коэффициента соотношения оппозиционных цитокинов у пациентов как с первичным, так и с вторичным демодекозом на фоне угревой болезни и розацеа, зафиксировано одновременное повышение всех исследуемых коэффициентов оппозиционных цитокинов ФНОа/ИЛ-Ю, ИЛ-12р70 / ИЛ-12р40, отражающих функциональную активность макрофагов, свидетельствующее о воспалительном процессе.

6. У пациентов с различными формами демодекоза, как с первичной, так и с вторичной, установлен близкий, несмотря, на разную степень выраженности количественных значений цитокинов, тип иммунного реагирования. Изменения в цитокиновом каскаде свидетельствуют о преимущественном развитии смешанного типа (Thl/ Th2) иммунного ответа.

7. Гиперпродукция ФНОа является дополнительным критерием тяжести, коррелирующим со степенью выраженности воспаления при различных формах демодекоза (%2=15,86, р<0,001, при 9 степенях свободы).

8. На фоне терапии демодекоза выявлена положительная клинико-лабораторная динамика регресса. Установлено достоверное снижение показателей ФНОа во всех группах исследования. Наиболее близкие к норме значения этого цитоки-на, ИЛ-10 и ИЛ-13 установлены в группе больных с первичным демодекозом по сравнению с пациентами с вторичными формами демодекоза. Положительная динамика ИЛ-6 установлена у пациентов с демодекозом на фоне розацеа. У пациентов с вторичным демодекозом установлено значимое снижение значений ИЛ-13 по сравнению со значениями группы контроля.

9. Доказана высокая клинико - иммунологическая эффективность комплексной терапии перметрином и БАД Тинростим - СТ у пациентов с первичным и вторичным демодекозом. Тинростим СТ нормализует выработку провоспалитель-ного цитокина ФНОсх, при первичной форме демодекоза - у 43%, при вторичной форме на фоне угревой болезни - у 60%, а в группе с демодекозом на фоне розацеа - у 25% пациентов.

Рекомендации для внедрения результатов исследования в медицинскую науку и практическое здравоохранение.

1. В клиническую практику:

1. Демодекоз является дерматозом инфекционно-паразитарной этиологии. Клинические проявления которого зависят от степени выраженности иммунных расстройств и исходного состояния кожи.

2. Выявленные изменения в иммунном и цитокиновом статусе при различных формах демодекоза, в зависимости от фонового состояния кожи, могут применяться в клинике для мониторинга характера течения заболевания и оценки эффективности терапии и прогноза.

3. Дополнительным критерием оценки тяжести клинического течения демодекоза являются - различные уровни повышения ФНОа при первичных и вторичных формах демодекоза, установлено, что гиперпродукция ФНОа является дополнительным критерием тяжести, коррелирующим со степенью выраженности воспаления при различных формах демодекоза.

4. Дисбаланс в клеточном и гуморальном звене иммунитета может являться предрасполагающим фактором для развития клещевой инвазии и определять клинические проявления данного дерматоза.

5. Для коррекции изменений в иммунном и цитокиновом статусе целесообразно назначение иммунотропного препарата БАД - Тинростим-СТ, по 1 таб. 1 раз утром, под язык, до полного рассасывания, в течение 10 дней.

6. Дерматологам -косметологам рекомендуется использовать в работе методические рекомендации «Клинико - иммунологические аспекты патогенеза и обоснование комбинированной терапии пациентов с демодекозом».

II. В учебный процесс медицинских ВУЗов и факультетов повышения квалификации:

Материалы внедрены в учебный процесс кафедр патофизиологии, дерматовенерологии с курсом медицинской косметологии ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава»,

кафедры дерматовенерологии ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Список работ, опубликованный по теме диссертации:

1. Юцковская, Я.А. Эпидемиологические аспекты косметически значимых проявлений гиперандрогении у девушек - подростков Приморского края / Я.А. Юцковская, М.Б. Хамошина, Н.Б. Метляева, Н.В. Кусая // Цитокины и воспаление. - 2002. - Т.1, №2. - С.56.

2. Кусая, Н.В. Некоторые аспекты диагностики и лечения больных первичным и вторичным демодекозом / Н.В. Кусая, Я.А. Юцковская, Н.Б. Метляева, Е.В. Маслова //Успехи соврем, естествознания. - 2004. - №5. - С. 113.

3. Мельникова, Е.В. Клинико - иммунологическое обоснование целесообразности применения иммунотропной терапии при угревой болезни / Е.В. Мельникова, Н.Б. Метляева, Н.В. Кусая, Е.В. Маслова // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». -М., 2005.-С. 183-184.

4. Кусая, Н.В. Диагностика и лечение больных первичным и вторичным демодекозом / Н.В. Кусая, Я.А. Юцковская, Н.Б. Метляева, Е.В. Маслова // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2005. №6. - С. 51-52.

5. Кусая, Н.В. Терапия демодекоза в практике врача дерматолога-косметолога/ Н.В. Кусая, Я.А. Юцковская, Н.Б. Метляева, Е.В. Маслова // Успехи соврем, естествознания. - 2005. - №5. -С. 106-107.

6. Мельникова, Е.В. Возможности и перспективы оценки иммунной системы кожи / Е.В. Мельникова, Я.А. Юцковская, Н.Б. Метляева, Н.В. Кусая, Е.В. Маслова // Мед. иммунология,- 2005.- Т.7, №2-3.- С. 262

7. Кусая, Н.В. Опыт лечения больных демодекозом / Н.В. Кусая // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тез. докл. У1-Й Тихоокеанской науч.-практич. конф. студентов и молодых ученых с международным участием.- Владивосток, 2005.-С. 165-166.

8. Мельникова, Е.В. К вопросу о патогенетической роли ЮТа при угревой болезни / Е.В. Мельникова, Н.Б. Метляева, Н.В. Кусая // Успехи соврем, естествознания. - 2005. - №4. - С. 61-62.

9. Кусая, Н.В. Клинический опыт лечения пер морального дерматита / Н.В. Кусая, Я.А. Юцковская, Н.Б. Метляева // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2006. - №7. - С. 61.

10. Маслова, Е.В. Опыт лечения постугревых рубцов / Е.В. Маслова, Я.А. Юцковская, Н.Б. Метляева, Н.В. Кусая // Успехи соврем, естествознания. - 2006. -№2. - С. 93.

! 1. Кусая, Н.В. Изменения цигокинов у пациентов с демодекозом / Н.В. Кусая, С.Б. Ключник // Сборник работ V юбилейной научно - практической конференции с всероссийским и международным участием «Проблемы дерматовенерологии и медицинской косметологии». Владивосток. - 2006. - №8. -С.114-118. 12. Кусая, Н.В. Уровень 11.-10 и Т№-а у пациентов с демодекозом / Н.В. Кусая, Н.Б. Метляева // Мед. иммунология,- 2006,- Т.8, №2-3.- С. 243-244.

13. Юцковская, Я.А. Демодекоз в практике врача дерматолога - косметолога / Я.Л. Юцковская, Н.В. Кусая // Вестник эстетической медицины.- 2006. -№2. -С.ЗЗ.

14. Кусая, Н.В. Показатели уровня цитокинов при демодекозе / Н.В. Кусая, Я.А. Юцковская, Н.Б. Метляева // Успехи соврем, естествознания. - 2006.- №9,- С. 91.

15. Кусая, Н.В. Изменения иммунного и цитокинового статуса при первичном демодекозе и на фоне угревой болезни / Н.В. Кусая, Н.Б. Метляева, Е.В. Мельникова // Материалы IV дальневосточного регионального конгресса с международным участием «Человек и лекарство». - Владивосток, 2007.-С. 35.

16. Кононенко, М.И. Особенности нарушений в системе цитокинов при демодекозе/ М.И. Кононенко, Н.В. Кусая // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тез. докл. VIII Тихоокеанской науч. - практич. конф. студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток, 2007. - С. 47.

17. Хворостяной, C.JI. Патогенетические особенности розацеа, осложненного демодекозом / С.Л. Хворостяной, Н.В. Кусая // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тез. докл. VIII Тихоокеанской науч. - практич. конф. студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток, 2007. - С. 64.

18. Норкина, К.И. Особенности иммунного статуса у больных демодекозом на фоне угревой болезни / К.И. Норкина, Н.В. Кусая, Е.В. Мельникова, Н.Б. Метляева // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тез. докл. VIII Тихоокеанской науч. - практич. конф. студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток, 2007. - С. 52-53.

19. Кусая, Н.В. Особенности типов иммунной системы и цитокинового профиля у пациентов с первичным и вторичным демодекозом на фоне угревой болезни / Н.В. Кусая, Е.В. Маслова, Е.В. Мельникова // Рос. аллерголог, журнал. - 2008. -№1, Прил. № 1.-С. 147-149.

20. Кусая, Н.В. Изучение показателей цитокинового профиля при демодекозе / Н.В. Кусая // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: тез. докл. V конференции молодых ученых России с международным участием. -Москва, 2008. - С. 234-235.

21. Метляева, Н.Б. Взаимосвязь иммунных и эндокринных нарушений при угревой болезни / Н.Б. Метляева, Е.В. Маслова, Е.В. Мельникова, Н.В. Кусая // Дальневосточный вестн. дерматологии, дерматокосметологии и сексопатологии. - 2008. -№2. - С. 28-30.

22. Кусая, Н.В. Патогенетическая роль клещей-железниц при воспалительных заболеваниях лица / Н.В. Кусая // Вестн. Рос. Военно-Медицинской Академии. - 2008. - №2 (22). - С.729-730.

23. Кусая, Н.В. Демодекоз, акне, розацеа -общие звенья патогенеза / Н.В. Кусая // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тез. докл. IX Тихоокеанской науч.-практич. конф. студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток, 2008. - С.281

24. Кусая, H.B. Изменения в иммунном статусе при демодекозе и акне / Н.В. Кусая // Рос. иммунологический журнал. - 2008. - Т. № 2(11), №2-3. - С. 253.

25. Юцковский, А.Д. Дерматозы лица: клинико-патогенетические и иммунологические аспекты/ А.Д. Юцковский, Я.А. Юцковская, Н.В. Кусая, Е.В. Масло-ва, Н.Б. Метляева, Е.В. Наход// Тихоокеанский мед. журнал. - 2008. - №3. - С. 78-82.

26. Карнышева, В.А. Исследование общего и цитокинового статуса больных первичным и вторичным (на фоне угревой болезни) демодекозом / В.А. Карнышева, Н.В. Кусая // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тез. докл. IX Тихоокеанской науч.-практич. конф. студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток, 2008.-С.59.

27. Юцковская, Я.А. Основы морфологии и физиологии кожи. Особенности ухода за кожей лица (учебное пособие) / Я.А. Юцковская, Е.В.Ковальчук, Н.В. Кусая.// Владивосток, 2006. - 146 с.

2.8. Кусая, Н.В. Клинико - иммунологические аспекты патогенеза и обоснование комбинированной терапии пациентов с демодекозом: методические рекомендации / Н.В. Кусая, Я.А. Юцковская. Владивосток, 2009. - 18 с. Список сокращений. IgA - иммуноглобулины класса А IgM- иммуноглобулины класса М IgG - иммуноглобулины класса G CD - антигены кластеров дифференцировки клеток D.folliculorum - демодекс фолликулорум D.brevis - демодекс бревис Th - Т-лимфоциты Р.acnes - пропиони бактериум акне NK - натуральные киллеры ИФА - иммуноферментный анализ ФНО (TNF) - фактор некроза опухоли СВФ - сально - волосяной фолликул УБ - угревая болезнь ИЛ - интерлейкин

ИИВ - индекс иммунного воспаления

Кусая Наталья Валерьевна

ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО И ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ С ДЕМОДЕКОЗОМ КОЖИ

14.00.36 - Аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Зак. № 25. Формат 60x84 1/,6. Уч. изд. л. 1.0. тираж 100 экз. Подписано в печать 07.07.2009 г. Печать офсетная с оригинала заказчика.

Отпечатано в типографии ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского 690059, г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а

Актуальность темы.

Воспалительные заболевания кожи лица являются значительной эстетической и психо-эмоциональной проблемой для пациента. Т. В. Раева (2006) установила, что невротические соматоформные расстройства, связанные со стрессом, диагностированы у 56% дерматологических больных, у 32% - аффективные расстройства преимущественно депрессивного характера, у 12% расстройства личности и поведения в зрелом возрасте. По данным российских исследований, инфицировапность демодексом составляет до 92% случаев. Но далеко не всегда инфицированность демодексом является демодекозом, проявления де-модекоза зависят не только от количества особей, но и от состояния местных защитных функций кожи и функционирования факторов врожденного и адаптивного иммунитета. Имеются исследования подтверждающие, что тяжелые и осложненные формы, чаще встречаются у пациентов с отягощенным аллерго-логическим анамнезом и иммунодефицитами. У большинства пациентов снижено количество секреторного Ig А. повышено содержание ЦИК в 3 и более раз, в биогггатах кожи, на базалыюй мембране находятся отложения lg и СЗ фракции комплимента [5, 16]. Нередко, демодекоз протекает как рецидивирующее заболевание. Рецидивы связывают с тем, что в результате жизнедеятельности клеща могут образовываться туберкулоидные структуры, которые недоступны для проникновения лекарственных препаратов [19]. Возможно, образование туберкулоидных структур связано с антигенными детерминантами, в ответ на которые образуются сенсибилизированные Т- лимфоциты, продуцирующие цитокины, активизирующие макрофаги, формируя, таким образом, гиперчувствительность замедленного типа. В этом случае даже частички клеща могут являться пусковым моментом для инициации и поддержания дерматоза. При развитии воспалительной реакции также происходит иммиграция нейтро-филов, которые потенцируют паралич вазомоторов, появление экстравазатов и активизацию бактериальной флоры, что является общими звеньями патогенеза данной группы заболеваний. Дискутируется мнение о первопричинности демо-декса и роли иммунных нарушений при этом заболевании. Остаются открытыми вопросы перехода демодекса от комменсализма к паразитизму. Представляется актуальным углубленное изучение данной проблемы, подбора оптимальных методов терапии и проведение прогноза, для чего является целесообразным изучение иммунного и цитокинового статуса данной группы пациентов.

Цель работы.

На основе анализа особенностей иммунопатогенеза демодекоза оптимизировать программы этиопатогенетической и иммуномодулирующей терапии терапии для профилактики утяжеления течения болезни.

Задачи.

1. Провести изучение и дать сравнительный анализ клинико - иммунологических особенностей реализации и течения первичного и вторичного демодекоза: - исследовать состояние показателей клеточного иммунитета с идентификацией CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD16+, CD25+, CD95+, HLA-DRf;

- исследовать гуморальные факторы иммунитета- сывороточные Ig: IgM, IgA, IgG.

2. Исследовать цитокиновый статус у пациентов с демодекозом, оценив содержание:

- провоспалительных цитокинов: ФНОа, ГМ-КСФ, ИЛ-6,

- противовоспалительных цитокинов: ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13,

- иммунорегуляторных ИЛ-12р40 и ИЛ-12р70 медиаторов в сыворотке крови обследованных больных.

3. Исследовать корреляционную взаимосвязь показателей иммунного и цито-кинового статуса у пациентов с первичным и вторичным демодекозом.

4. Разработать оптимальную схему комбинированной с иммунотропной терапии больных демодекозом.

Научная новизна.

Впервые при демодекозе кожи проведен комплексный мониторинг цитокинов (ФНОа, ГМ-КСФ, ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, ИЛ12р40, ИЛ-12р70), что позволило установить закономерности изменений их продукции при первичных и вторичных формах заболевания, в зависимости от исходного состояния кожи и степени выраженности воспалительных явлений в ней. Впервые определено, что гиперпродукция ФНОа является дополнительным критерием тяжести заболевания.

Впервые установлено, что при первичном демодекозе нарушение включения противовоспалительной активности мопонуклеаров играет существенную патогенетическую роль. Выявленные изменения улучшают понимание патогенеза воспаления в коже и роль цитокинов в их развитии.

Показана взаимосвязь иммунных и цитокиновых реакций у пациентов с первичным и вторичным демодекозом. Оценка цитокинового профиля, наряду с различиями позволила установить развитие иммунного ответа по смешанному типу Thl/ Th2 реагирования. Полученные результаты дают возможность оптимизации тактики терапии и разработки новых диагностических и прогностических критериев для лечения и профилактики различных форм демодекоза.

Впервые показана обоснованность назначения и клиникоиммунологическая эффективность БАД - Тинростим-СТ в комплексной терапии пациентов с первичным и вторичным демодекозом.

Практическая значимость.

Демодекоз кожи является иммуноопосредованным дерматозом. Дисбаланс цитокипового статуса и изменения в клеточном и гуморальном звене иммунитета играют существенную роль в паюгенезе демодекоза и коррелируют с клиническими проявлениями данных дерматозов.

У пациентов с первичным и вторичным демодекозом отмечено снижение клеток, экспрессирующих CD3,CD4 ,CD8 , показателей фагоцитарного числа. Однако, на фоне дефицита иммуноцитов определена гиперпродукция NK кле-юк, CD22+ с реактивной активацией лимфоцитов: CD25+, HLA-DR+, что может способствовать усилению индукционно- активационного апопотоза. У пациентов с первичным демодекозом существенно повышено содержание CD95+ клеток, что вносит вклад в развитие НДС по клеточному типу.

Изменения в состоянии иммунного статуса и выявленный дисбаланс в системе цитокинов свидетельствуют о развитии иммунного ответа по Thl/Th2 типу и диктуют целесообразность назначения иммуномодулирующей терапии в составе комплексного лечения.

Разработанная схема иммунокоррекции с включением БАД Тинростим СТ, в составе комплексной терапии, у пациентов исследуемых групп, выявила улучшение динамики клинических проявлений и регресс гиперпродукции цитокинов, через 2 месяца после поведенного лечения, особенно при при вторичных формах демодекоза.

Основные положения, выносимы на защиту.

1. Дисбаланс клеточных и гуморальных факторов врожденного и адаптивного I иммунитета служит ведущим патогенетическим механизмом инициации и развития как первичных, так и вторичных форм демодекоза.

2. Выявлена общность иммунного реагирования по смешанномуТЬ1/ТЬ2 типу при всех формах демодекоза. Определены особенности цитокиновой регуляции иммунного ответа при первичном демодекозе, характеризующиеся нарушением включения противовоспалительной активности мононуклеаров. Более значительные сдвиги, на фоне усиления показателей провоспалительных механизмов, иммунного и цитокинового статуса характерны для пациентов с вторичными формами демодекоза.

3. Применение Тинростим СТ, в составе комплексной терапии пациентов с различными формами демодекоза улучшает динамику клинической картины и цитокинового статуса.

Личный вклад автора в проведенное исследование:

Планирование исследования, формирование групп и сбор материала проводилось лично диссертантом. Самостоятельно проанализированы показатели клеточного и гуморального иммунитета в периферической крови пациентов. Определение и подсчет цитокинов в сыворотке крови больных проводилось под контролем с.н.с. лаборатории неинфекционпого иммунитета ТИБОХ ДВО РАН, к.х.н. И.В. Чикаловец. Статистическая обработка полученных данных и графическое представление материала произведена автором.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и доложены на различных научных форумах международного, российского и регионального уровней: Российских:

Конгрессе с международным участием «INTERCHARM», Москва, 2005; VI международном конгрессе эстетической медицине, Москва, 2006; Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы», Москва, 2008. Региональных:

Проблемы дерматовенерологии и медицинской косметологии на современном этапе», Владивосток, 2005,2006;

Междисциплинарные вопросы терапии против старения», Хабаровск, 2006,2007;

VIII, IX и X Тихоокеанской научно - практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, Владивосток, 2007, 2008

Межкафедральном заседании кафедр патофизиологии и дерматовенерологии, с курсом медицинской косметологии ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава», Владивосток, 2007, 2008.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 28 печатных работ, в том числе в журналах: 3 статьи, из них - 2 в журналах, рекомендованных ВАК, 1 учебное пособие и 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками и 23 таблицами. Указатель литературы включает 112 отечественных и 86 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Установлено снижение показателей клеточного иммунимтета: CD3+, CD4+, CD8+, активация гуморального звена иммунитета с увеличением уровня CD22+ и дисбалансом иммуноглобулинов во всех исследуемых группах пациентов, как при первичном, так и при вторичном демодекозе. Повышение уровня натуральных киллеров (CD16+), а также экспрессии маркеров ранней и поздней активации лимфоцитов (CD25 , HLA-DR ) зарегистрированы в группах пациентов с первичпым демодекозом и вторичным демодекозом. В группе больных с вторичным демодекозом на фоне розацеа установлены более выраженные нарушения фагоцитарного процесса. Выявленные изменения в иммунном статусе у пациентов с различными формами демодекоза свидетельствуют о дефиците клеточного звена иммунитета, при нормальных значениях ПРИ, что свидетельствует о стадии относительной компенсации.

2. У пациентов с первичпым демодекозом зарегистрировано увеличение ФНОа, ИЛ-13 и ИЛ-12р70 с повышением индексов соотношения ФНОа/ИЛ-Ю, ИЛ-12р70/ИЛ-12р40 и отсутствие корреляционных взаимосвязей цитокинов с оппо-зитным действием.

3. У пациентов с демодекозом на фоне угревой болезни выявлена гиперпродукция ФНОа, увеличение ИЛ-6, ИЛ-4 и дефицит ИЛ-10, и ИЛ12р40. Обнаружена прямая корреляционная зависимость ФНОа/ИЛ-Ю и ИЛ-12р70/ИЛ-12р40.

4. У больных с демодекозом на фоне розацеа зафиксирована гиперпродукция и провоспалительных (ФНОа, ГМ-КСФ, ИЛ-6, ИЛ-12р70) и противовес!тлительпых цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-13) с тесной корреляционной зависимостью ФНОа/ИЛ-Ю и 12р70/ИЛ-12р40.

5. В результате оценки коэффициента соотношения оппозиционных цитокинов у пациентов как с первичным, так и с вторичным демодекозом па фоне угревой болезни и розацеа, зафиксировано одновременное повышение всех исследуемых коэффициентов оппозиционных цитокинов ФНОа/ИЛ-Ю, ИЛ-12р70 / ИЛ-12р40, отражающих функциональную активность макрофагов и свидетельствующих о выраженности воспалительного процесса.

6. У пациентов с различными формами демодекоза, как с первичной, так и с вторичной, установлен близкий, несмотря, на разную степень выраженности количественных значений цитокинов, тип иммунного реагирования. Изменения в цитокиновом каскаде свидетельствуют о преимущественном развитии смешанного типа (Thl/ Th2) иммунного ответа.

7. Гиперпродукция ФНОа является дополнительным критерием тяжести, коррелирующим со степенью выраженности воспаления при различных формах де-модекоза (%"= 15,86, р<0,001, при 9 степенях свободы).

8. На фоне терапии демодекоза выявлена положительная клинико - лабораторная динамика регресса. Установлено достоверное снижение показателей ФНОа во всех группах исследования. Наиболее близкие к норме значения этого цито-кина, ИЛ-10 и ИЛ-13 установлены в группе больных с первичным демодекозом по сравнению с пациентами с вторичными формами демодекоза. Положительная динамика ИЛ-6 установлена у пациентов с демодекозом на фоне розацеа. У пациентов с вторичным демодекозом установлено значимое снижение значений ИЛ-13 по сравнению со значениями группы контроля.

9. Доказана высокая клинико - иммунологическая эффективность комплексной терапии пермегрином и БАД Тинростим - СТ у пациентов с первичным и вторичным демодекозом. Тинростим - СТ нормализует выработку провоспалитель-ного цитокина ФНОа, при первичной форме демодекоза у 43%, при вторичной форме на фоне угревой болезни у 60%, а в группе с демодекозом на фоне розацеа у 25% обследованных больных.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ НАУКУ И ПРАКТИКУ.

I. В клиническую практику:

1. Демодекоз является дерматозом инфекционно-паразитарной этиологии. Клинические проявления которого зависят от степени выраженности иммунных расстройств и исходного состояния кожи.

2. Выявленные изменения в иммунном и цитокиновом статусе при различных формах демодекоза, в зависимости от фонового состояния кожи, могут применяться в клинике для мониторинга характера течения заболевания и оценки эффективности терапии и прогноза.

3. Дополнительным критерием оценки тяжести клинического течения демодекоза являются - различные уровни повышения ФНОа при первичных и вторичных формах демодекоза, установлено, что гиперпродукция ФНОа является дополнительным критерием тяжести, коррелирующим со степенью выраженности воспаления при различных формах демодекоза.

4. Дисбаланс в клеточном и гуморальном звене иммунитета может являться предрасполагающим фактором для развития клещевой инвазии и определять клинические проявления данного дерматоза.

5. Для коррекции изменений в иммунном и цитокиновом статусе целесообразно назначение иммунотропного препарата БАД - Тинростим-СТ, по 1 таб. 1 раз утром, под язык, до полного рассасывания, в течение 10 дней.

6. Дерматологам -косметологам рекомендуется использовать в работе методические рекомендации «Клинико - иммунологические аспекты патогенеза и обоснование комбинированной терапии пациентов с демодекозом». И. В учебный процесс медицинских ВУЗов и факультетов повышения квалификации:

Материалы внедрены в учебный процесс кафедр патофизиологии, дерматовенерологии с курсом медицинской косметологии ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава», кафедры дерматовенерологии ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Приверженность хорошо выглядеть диктует необходимость поиска современных методов диагностики и лечения воспалительных заболеваний кожи лица. Успехи - достигнутые при изучении акне и розацеа связаны с выявлением основных этиопатогенетических звеньев и разработкой схем комплексной терапии. Иммунологические процессы в барьерных тканях: коже и слизистых изучаются. Как было показано в обзоре литературе, кожа и структуры иммунной системы имеют тесную взаимосвязь [34, 76J. Локальные процессы иммунного воспаления в коже зависят от общего иммунитета организма, и, при выработке дискантовых факторов, воздействуют на него. Определение качественного и количественного состава биоценоза колеи позволило выявить и изучить специфику такого условного патогена, как демодекс [2, 6, 10, 12, 16, 21, 26, 39, 66, 80J. Обнаружено, что сально-волосяные фолликулы человека населяет два вида демо-декса - D. folliculorum и D.brevis. Как было показано в обзоре литературы, вопросам перехода клещей от комменсализма к паразитированию посвящены ряд работ [13, 29, 51, 54, 79]. Установлено, что для развития успешной клещевой инвазии необходимы специальные условия, а именно снижение местного и общего иммунитета, наличие фонового состояния кожи, с изменением функции сальных желез. Механизм иммунопатологических реакций в ответ на внедрение и паразитирование клеща еще изучен не достаточно, в связи, с чем возникают трудности лечения и профилактики данного заболевания [5, 6, 14, 47, 52, 58]. Как было показано в обзоре литературы, ряд авторов указывает либо на развитие цитотоксичной направленности, с ограничением элиминации клещей, либо с зультате изучения иммунного статуса у пациентов всех группы выявлено снижение CD3+. CD4+, CD8+. Наибольшее снижение уровня Т-лимфоцитов зарегистрировано в группе с вторичными формами демодекоза, особенно в группе больных с розацеа. Аналогичные данные приводит Л.Р.Беридзе (2004), указывая на снижение Т- хелперов и Т - цитотоксических у данной категории больных [9]. В то же время нами выявлено повышение содержания натуральных киллеров (CD16+), во всех группах обследованных больных. Уровень значений В-лимфоцитов (CD22+). а также клеток, экспрессирующих маркеры клеточной активации (CD254 и IILA-DR+) был статистически достоверно выше, чем в группе контроля. Увеличение клеток, экспрессирующих маркер негативной активации (CD95+) обнаружено только в группах больных с первичным демодекозом и угревой болезнью.

Ряд авторов считаем что ведущая роль в сдерживании клещей принадлежит цитотоксическим клеткам (CD8+, CD16+) [13,14]. Цитотоксические клетки (CD8+) и NK клетки (CD16+) вызывают лизис клеток-мишеней и усиливают иммунные реакции по Thl-типу реагирования [111]. В пашем исследовании выявлено, что в группе с первичным демодекозом установлено снижение CD8+ и повышение CD16+, возможно, этот дисбаланс способствует развитию клещевой инвазии. Смещение равновесия в сторону гуморального звена иммунитета характеризует и избирательное снижение показателей клеточного иммунного ответа. Это отражается в повышении уровня CD 22+ и IgM в раннем периоде болезни во всех исследуемых группах пациентов со снижением показателя фагоцитарного числа. Мы проанализировали корреляционную зависимость IgM и И J1-6, IgM и ИЛ-10 (табл. 22).