Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности и закономерности формирования нарушений ритма и проводимости сердца у детей (клинико-социальные проблемы)

ДИССЕРТАЦИЯ
Особенности и закономерности формирования нарушений ритма и проводимости сердца у детей (клинико-социальные проблемы) - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Особенности и закономерности формирования нарушений ритма и проводимости сердца у детей (клинико-социальные проблемы) - тема автореферата по медицине
Галактионова, Марина Юрьевна Красноярск 2007 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.00.09
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности и закономерности формирования нарушений ритма и проводимости сердца у детей (клинико-социальные проблемы)

На правах рукописи

ГА ЛАКТИОНОВА Марина Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ (КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ)

14.(10.09 - Педиатрия 14,00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□ОУиь1 О ' >

Красноирск-2007

003061677

Работа выполнена в отделении мониторинга соматической патологии и прогнозирования здоровья ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, на кафедре поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом ПО в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

Май чу к Валерий Тимофеевич доктор медицинских наук, профессор Артюхов Иван Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Новиков Олег Михайлович доктор медицинских наук, профессор

Филиппов Геннадий Пантелеевич доктор медицинских наук, профессор

Калнпиченко Александр Викторович

Ведущая организация:

ГУ Научный центр здоровья детей Российской Академии медицинских наук (Москва)

Защита состоится «_»__2007 года в «__» час. на

заседании диссертационного совета Д 208.037,01 в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Росздрава» (660022, г, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С' диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Рос:.; драва» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

Автореферат разослан «_»_ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Гон ч а рук З.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Охрана здоровья подрастающего поколения является важнейшей задачей современной медицины, так как известно, что фундамент здоровья взрослого населения страны закладывается в детском возрасте Регистрируемые в период социально-экономических преобразований в обществе негативные медико-демографические процессы и тенденции в состоянии здоровья и социального благополучия детей и подростков, диктуют необходимость научного поиска оптимальных управленческих и организационных решений со стороны государства и его социальных институтов (ЮЕ Вельтищев, 2001, ВЮ Альбицкий, 2003, А А Баранов, 2004,2005, О П Щепин, 2004, Л П Чичерин, 2004, Л А Щеплягина, 2005)

Разработка эффективных мер, направленных на охрану и укрепление здоровья детей и подростков, базируется на данных о заболеваемости детского населения, социально-гигиенической характеристики здоровья и факторов его определяющих (ЮЯ Ямпольская, 1999, ИМ Воронцов, 2000, НН Ваганов, 2004, А Г Румянцев, 2003, В А Доскин, 2003, А Г Ильин, 2005, М Ф Рзянкина, 2005, Артюхов И П, 2006)

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в структуре хронической неинфекционной патологии, являясь одной из основных причин смертности населения различных возрастных групп Характерно, что наряду со снижением смертности от всех причин у детей до 14 лет, смертность от болезней системы кровообращения остается практически на прежнем уровне (А Г Деев, 2004, РГ Оганов, 2005, А А Александров, 2005, М А Школьникова, 2005)

Структура сердечно-сосудистой патологии в детском возрасте за последние десятилетия претерпела существенные изменения Наряду с тем, что значительно уменьшилась частота ревматических поражений сердца, бактериальных эндокардитов, увеличился удельный вес нарушений сердечного ритма, артериальной гипертензии, кардиомиопатий, нейроцирку-ляторных дистоний (Л В Ващенко, С А Лащинская, 2003, И В Леонтьева, 2005, М А Школьникова, 2005)

Нарушения сердечного ритма и проводимости представляют собой наиболее сложный раздел клинической педиатрии, большую и серьезную проблему кардиологии Частота нарушений сердечного ритма вряд ли поддается точному подсчету, так как практически нет заболевания, при котором бы не встретились нарушения ритма

Многообразие проявлений, трудоемкость и сложность ранней диагностики, склонность к формированию тяжелых, хронических форм патологии, прогрессирующих далеко за пределами детского возраста, высокий риск внезапной смерти делают проблему нарушений ритма сердца и проводимости одной из наиболее значимых для детского здравоохранения

(Л.А Бокерия, 2004, ЛМ Макаров, 2005, ГП Филиппов, 2006, МА Школыгакова, 2003,2006)

Важнейшими задачами современной аритмологии является не только изучение истинного происхождения очага аритмогенеза, но и оценка прогностического значения аритмии, определения врачебной тактики и соответствующей патогенетической терапии в каждом конкретном случае Возросла роль проспективных исследований качества жизни детей с нарушениями сердечного ритма и проводимости Особую значимость имеет прогнозирование наиболее вероятных периодов манифестации сердечнососудистой патологии в детском возрасте (Н X Жамлиханов, Э В Павлова, 2000, Л П Гребова, 2003)

Не менее актуально выявление наиболее значимых факторов риска нарушений ритма и проводимости сердца, позволяющее разработать индивидуальный и популяционный медицинский прогноз, сформировать группы повышенного риска и реализовать программу медико-социальной реабилитации Одним из факторов риска является конституциональная предрасположенность, диагностику которой возможно провести на основе со-матотипирования детей (И М Воронцов, 2000, В Л Грицинская, 2003, А Ю Андреева, Н С Горбунов, 2005)

Сложившаяся ситуация диктует необходимость признать приоритетными направлениями детского здравоохранения раннюю диагностику и совершенствование лечебно-профилактической помощи детям с аритмиями Актуальность этого положения несомненна, если учесть не исчерпанный на сегодняшний день эффект профилактики в детском возрасте сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к преждевременной смертности и инвалидизации взрослого населения

Для принятия научно-обоснованных решений по планированию как лечебной, так и профилактической помощи детям и подросткам с аритмиями необходима точная и разносторонняя информация о распространенности данной патологии в исследуемой популяции и отдельных ее группах, а также других аспектах управления лечебным учреждением

В последние годы проведен ряд весьма оригинальных по своей сущности разработок, затрагивающих вопросы изучения методологических, медико-социальных закономерностей и специфических особенностей здоровья детского населения (Г Г Данюк, 1999, Ю П Лисицин, 2002, В Ф Капитонов, О М Новиков, 2003, М Ф Рзянкина, 2005)

Основным механизмом решения медико-социальных проблем детей и подростков с аритмиями должна стать государственная и региональная программы охраны здоровья в условиях бюджетного финансирования, медицинского страхования и реформы здравоохранения. Действующая система оказания первичной медицинской помощи детям и подросткам ориентирована на отдельный вид аритмии, а не на пациента в целом, в связи с этим поиск путей ее оптимизации является актуальным (Н А Николаева,

2005, И П. Артюхов, 2006; Г Н. Царик, 2006).

Таким образом, недостаток научного изучения индивидуально-типологических, клинико-функциональных закономерностей формирования нарушений ритма и проводимости сердца в детском возрасте, стратификации медико-биологических и социально-гигиенических факторов, влияющих на прогноз и течение аритмий, обусловили необходимость проведения комплексного многоаспектного исследования.

Полученные результаты позволят создать оптимальные предпосылки для предотвращения формирования аритмий и отработки на практике эффективных технологий осуществления комплексных мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья детей и подростков

Цель исследования

Выявить закономерности формирования нарушений ритма и проводимости сердца и разработать пути оптимизации медицинского обеспечения детей и подростков, страдающих аритмиями, с учетом их клинико-функциональных, индивидуально-типологических, медико-социальных особенностей

Задачи исследования

1 Выявить распространенность нарушений ритма и проводимости сердца у детей и подростков, определить закономерности их развития в зависимости от возраста и пола

2 Дать клинико-функциональную характеристику сердечно- сосудистой и вегетативной нервной системы у детей с аритмиями с учетом их индивиду ально-типологических особенностей

3 Изучить ультразвуковую структуру сердца у детей с различными вариантами аритмий и определить критерии высокого риска развития ге-модинамических нарушений

4 Изучить хронобиологические особенности вариабельности сердечного ритма у детей и подростков с различными нарушениями ритма сердца и проводимости

5 Установить структуру и взаимосвязи индивидуально- типологических, медико-социальных факторов риска аритмий у детей и подростков, оценить их прогностическую значимость.

6 Провести анализ показателей состояния здоровья детей с различными нарушениями ритма и проводимости с учетом индивидуально-типологического подхода

7 Научно обосновать и разработать концептуальную модель охраны здоровья и организации медицинской помощи детям и подросткам с нарушениями ритма и проводимости сердца Провести медико-экономическое обоснование лечебно-профилактических мероприятий

Научная новизна:

Впервые представлена комплексная клинико-инструментальная характеристика функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы в зависимости от индивидуально-типологических особенностей детского организма Показаны устойчивые тенденции в формировании нарушений ритма и проводимости сердца в детском возрасте, их достоверное увеличение на фоне нейрогуморальной дисрегуляции

Установлена частота встречаемости и выраженность факторов риска нарушений ритма и проводимости сердца у детей и подростков, определены наиболее значимые медико-социальные факторы, оказывающие влияние на формирование аритмий, их прогностическая значимость. Показана взаимосвязь индивидуально-типологических, медико-социальных факторов риска с клинико-функциональными показателями и показателями вариабельности сердечного ритма.

Впервые установлены хронобиологические особенности, корреляционные взаимосвязи между показателями вегетативного реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, показателями вариабельности сердечного ритма, параметрами центральной и церебральной гемодинамики у детей с различными нарушениями ритма и проводимости сердца

Дана комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков с аритмиями с использованием индивидуально-типологического подхода Изучена динамика показателей состояния здоровья детей и подростков с различными нарушениями ритма и проводимости сердца

Впервые научно обоснованы и разработаны структурно- организационный стандарт оказания медико-социальной помощи и основные концептуальные подходы к охране здоровья детей и подростков с нарушениями ритма и проводимости сердца в условиях бюджетного финансирования и обязательного медицинского страхования

Практическая значимость:

Обоснована необходимость индивидуально-типологического подхода к оценке состояния здоровья детей и подростков с аритмиями Разработаны таблицы прогнозов развития аритмий у детей и подростков с учетом характера гемодинамических нарушений

Определены приоритетные направления профилактики аритмий с учетом прогностической значимости факторов риска Представлены технология формирования групп риска беременных женщин, угрожаемых по рождению детей с аритмиями и групп риска детей и подростков по развитию нарушений ритма и проводимости сердца, нуждающихся в динамическом врачебном наблюдении

Разработаны и предложены к внедрению в практическую деятельность детских амбулаторно-поликлинических учреждений организационно-методические документы «Медицинский паспорт пациента с аритмия-

ми», «Классификатор медико-социальных и индивидуально- типологических факторов риска аритмий у детей и подростков», определяющие критерии качества оказания лечебно-профилактической помощи детям и подросткам в условиях детской поликлиники

На основе материалов динамического пятилетнего исследования разработана, апробирована и внедрена медицинская технология в виде структурно-организационного стандарта оказания медицинской помощи детям и подросткам с аритмиями, научно-обоснованы концептуальные подходы к охране здоровья детей с нарушениями ритма и проводимости сердца

Внедрение в практику:

Основные предложения по организации лечебно-профилактической помощи детям с различными нарушениями ритма и проводимости сердца приняты департаментом развития медицинской помощи и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, агентством здравоохранения и лекарственного обеспечения администрации Красноярского края, комитетом здравоохранения администрации города Сургута, департаментом здравоохранения администрации города Омска, управлением здравоохранения администрации города Тулы

Результаты исследований, сформулированные в методических рекомендациях «Критерии развития гемодинамических нарушений у детей с малыми аномалиями развития сердца и аритмиями», «Индивидуально-типологический подход к диагностике нарушений ритма сердца и проводимости у детей», «Нарушения ритма и проводимости сердца у детей и подростков», «Медико-социальные аспекты формирования аритмий у детей система раннего выявления, диспансеризации, медицинской реабилитации» и организационно-методические документы «Классификатор медико-социальных и индивидуально-типологических факторов риска аритмий у детей и подростков», «Медицинский паспорт пациента с аритмиями» внедрены и используются в работе 37 лечебно-профилактических учреждений педиатрического профиля г Красноярска и Красноярского края, г Сургута, г Омска, г Тулы, республик Хакасия и Тыва

Материалы исследования используются в лекционном курсе последипломного обучения врачей педиатров, в учебном процессе кафедры поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом ПО Красноярской государственной медицинской академии Росздрава по разделу «Организация лечебно-профилактической помощи детям и подросткам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы»

На защиту выносятся следующие научные положения:

1 Состояние здоровья детей с нарушениями ритма и проводимости сердца обусловлено индивидуально-типологическими особенностями и медико-социальными характеристиками

2 Мшфосомный соматотип является предиктором возникновения аритмий у детей

3 Снижение уровня функционирования синусового узла в результате дисрегуляции вегетативной нервной системы увеличивает риск возникновения аритмий с синкопальными состояниями

4 Оптимизированный подход к организации лечебно- профилактической помощи детям и подросткам с аритмиями в рамках программы Государственных гарантий медицинской помощи позволяет осуществить коррекцию отклонений в состоянии здоровья, зависимых от индивидуально- типологических характеристик ребенка и особенностей семьи

Предложенная модель оптимизации медицинской помощи детям с аритмиями имеет медицинскую и экономическую эффективность

Апробация работы:

Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на VII, XI, XII симпозиумах Российско-Японского медицинского обмена (Kanazava, 2001, Nngata, 2005; Красноярск, 2005), Российско-американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы материнства и детства» (Тула, 2004), Международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 2003), 6-ти научно-практических конференциях с международным участием «Современные проблемы и перспективы развития региональной системы комплексной помощи ребенку» (Архангельск, 2000), «Профилактическая кардиология» (Москва, 2000), «Научная молодежь на пороге XXI века» (Томск, 2000), «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 2004), «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2004, 2005), 13-ти Всероссийских научно-практических конференциях и конгрессах «Актуальные проблемы детской кардиологии» (Москва, 1998), У1П конгрессе педиатров «Здоровый ребенок» (Москва, 1999), «Достижения науки и техники - развитию Сибирских регионов» (Красноярск, 1999, 2001), III медицинском Конгрессе (Ижевск, 2000), «Эпидемиология основных неинфекционных заболеваний на Севере и в Сибири» (Красноярск, 2003), «Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению» (Кемерово, 2003), «Компенсаторно- приспособительные процессы фундаментальные, экологические и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004), «Детская кардиология» (Москва, 2004, 2006), «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004, 2006), Национальном Конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), V Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), 8-ми региональных научно-практических конференциях «Здоровье населения - будущее территории» (Норильск, 2003), «Актуальные проблемы морфологии» (Красноярск,

2004, 2005), «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера (Надым, 2004, 2005, 2006), «Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению» (Красноярск, 2005), «Семья как основа развития и становления личности ребенка» (Абакан, 2005), а также итоговых научно-практических конференциях ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск, 1999, 2001, 2002, 2003, 2004)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 98 научных работ, в том числе 8 статей в рецензируемых журналах ВАК, 3 монографии, учебно-методическое пособие, 6 методических рекомендаций

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 340 страницах машинописного текста, содержит 79 таблиц, 48 рисунков и схем, состоит из введения, обзора литературы, методической части, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 517 источников, в том числе 314 отечественных и 203 зарубежных авторов

Личный вклад автора заключается в формировании рабочей гипотезы, определении темы исследования, разработке программы и плана его проведения, в самостоятельном сборе информации об объектах исследования и ее обработке, в проведении динамического наблюдения за пациентами с оценкой функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы, в выполнении диагностического обследования с помощью программно-технического комплекса «Орто-Уа1ео», социологического опроса родителей пациентов и медицинских работников, в разработке по основным положениям диссертации рекомендаций, направленных на оптимизацию медицинской помощи детям и подросткам с нарушениями ритма и проводимости сердца с оценкой их эффективности, в обосновании выводов и предложений для практического здравоохранения

Диссертационная работа выполнена в соответствии с целевой программой «Здоровье человека в Сибири», Президентской программой «Дети России», приказом Минздрава РФ № 81 от 15 03 02 «О проведении Всероссийской диспансеризации детей в 2002 году», приказом Минздрава РФ и Минобразования РФ от 31 05 2002 № 176/2017 «О мерах по улучшению охраны здоровья детей в Российской Федерации», постановлением Правительства РФ № 732 от 03 10 02 о подпрограмме «Здоровый ребенок», в рамках научной темы «Прогнозирование развития сердечно-сосудистой патологии по данным эпидемиологических исследований среди взрослого и детского населения, проживающего в условиях высоких широт и Восточной Сибири с использованием современных математических средств и разработка системы профилактических мероприятий» (№ гос регистрации

01 20 0601521), в рамках приоритетного научного направления ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава «Здоровье семьи» (Приказ КрасГМА №786 орг от 27 12 2005 г).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ПРОГРАММА, ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Программа исследования предусматривала выполнение работ по следующим направлениям

- анализ медико-социальных и индивидуально-типологических факторов риска формирования нарушений ритма и проводимости сердца у детей и подростков,

- оценка функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы детей и подростков, страдающих аритмиями, в процессе динамического наблюдения,

- оценка состояния здоровья детей и подростков, страдающих аритмиями, характеристика состояния их здоровья с точки зрения влияния факторов риска,

- изучение деятельности ЛПУ различного типа по организации медицинского обеспечения и оказанию лечебно-профилактической помощи детскому населению с различными аритмиями,

- ' формирование стратегии и тактики медицинского обеспечения и лечебно-профилактической помощи детям и подросткам с аритмиями с учетом клинико-функциональных, индивидуально-типологических, медико-социальных особенностей

Объектом исследования явились 1055 детей и подростков в возрасте от 3-х до 15-ти лет, проживающие в г. Красноярске и их семьи В соответствии с задачами исследования вся совокупность обследованных лиц была разбита на две группы Первая группа включала 743 ребенка с нарушениями ритма и проводимости сердца, проходивших обследование и лечение в условиях регионального научно-практического центра синкопальных состояний и нарушений сердечного ритма на базе ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (науч рук, д м н, профессор Терещенко С Ю , директор член-корр РАМН, профессор Манчук ВТ) Вторую группу составили 312 детей без нарушений ритмической деятельности сердца, относившиеся к I и ко II группам здоровья, не имеющие жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, проходившие комплексное обследование с информированного согласия родителей в условиях стационара дневного пребывания клиники ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (гл врач, д м н, профессор Каспаров Э В )

С целью определения общих закономерностей формирования и особенностей течения нарушений сердечного ритма и проводимости у детей и подростков проводилось проспективное динамическое наблюдение в течение пяти лет Из общей совокупности детей и подростков, взятых под на-

блюдение в 1998 году, регулярное обследование по предложенной программе было проведено 437 детям.

Динамическое наблюдение и обследование детей и подростков проводилось на базах, клиники ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, МУЗ городской детской больницы №1 (гл врач Смирнов В А ), №8 (гл врач Маслова М Ю), детских поликлиниках МУЗ городской детской больницы №1, №8, МУЗ городских детских поликлиниках №1 (гл врач Ульман Г В ), №2 (гл врач Батуров О.М ), №9 (гл врач Шаргородская ТВ)

Для решения поставленных задач проведено многоаспектное комплексное исследование с применением клинических, лабораторных, инструментальных, социально-гигиенических, информационно- аналитических, математически-статистических методов, а также методов непосредственного наблюдения, сравнительного и системного анализа, экспертных оценок изучения, анализа и обобщения опыта Объем выполненных обследований представлен в таблице 1

Таблица 1

Количество проведенных обследований

Вид обследования I группа п=743 II группа п=312 Всего п=1055

всего ихнихв динамике всего их них в динамике всего ихнихв динамике

Анкетирование 743 305 312 132 1055 437

Регистрация маркеров СТДС с помощью фенотетшческой карты 743 - 312 - 1055 -

Антропометрия 743 305 312 132 1055 437

Соматотипирование 481 - 150 - 631 -

Измерение АД по методике ВОЗ 743 305 312 132 1055 437

Электрокардиография 743 305 312 132 1055 437

ЭКГ с физической нагрузкой 743 305 312 132 1055 437

ЭКГ с лекарственными пробами 320 92 98 30 418 122

Холтеровское мониторирование ЭКГ 360 100 100 45 460 145

Эхокардиография 743 305 312 132 1055 437

Стресс-ЭХОКГ 365 95 92 25 457 120

Кардиоритмограмма (ПТК «OPTO Valeo») 490 205 120 82 610 287

Кардиоинтервалография с кли-ноортостаггической пробой (ПТК «OPTO Valeo») 564 202 200 97 764 299

Реоэнцефалография 743 305 150 65 831 370

Эхоэнцефалография 561 111 60 15 576 126

Электроэнцефалография 230 75 - - 230 75

Краниография и спондилогра-фия 412 - - - 412 -

ИТОГО 12774 4166

Методы исследования

Данные о развитии, заболеваемости детей получены из заполненных стандартных анкет во время беседы с родителями, дополненных сведениями из историй развития ребенка (ф №112/у), индивидуальных карт ребенка (ф №026/у) Клинический осмотр проводился с использованием общепринятых методов физикального обследования и фенотипической карты MJ Clesby и соавт (1967), модифицированной А.И Мартыновым (Í 998)

Измерение уровня АД выполнялось по методу Короткова трехкратно с использованием соответствующих возрасту манжет Распределение детей по группам здоровья осуществляли в соответствии с приказом № 621 МЗ РФ «О комплексной оценке состояния здоровья детей» от 30 12 2003 г.

Изучение физического развития проведено в соответствии с унифицированной методикой (А Б Ставицкая, Д И Арон, 1959, И М. Воронцов, 1986) Для индивидуальной оценки уровня физического развития использованы «Межрегиональными нормативами для оценки длины и массы тела детей от 0 до 14 лет» (Минздрав СССР, №05-14/2-14 от 03 04 1990) Сома-тотипирование детей проведено по методике Р Н Дорохова и И И Бахрах (1981) в модификации И.М Воронцова (1986) Все обследованные дети были подразделены на три основных соматических типа микросомный, мезосомный, макросомный

Электрокардиографические исследования выполнялись на аппарате BIOSET 3600/3700 (Германия), Cardiofax (Япония).

Суточную запись ЭКГ осуществляли с помощью кардиорегистратора «Медиком ИН-22» в двух модифицированных отведениях, близких к стандартным V] и Ve Анализ 18-24 часовой записи проводили по методическим рекомендациям Минздрава РФ (Макаров JIМ 1992 г ) на дешифраторе той же фирмы с помощью визуального и числового контроля

Ультразвуковое исследование сердца и магистральных сосудов проводилось на аппарате ALOKA-lOO (Япония) с использованием двухмерного режима и доплерографии Количественный анализ эхокардиографиче-ских показателей производился с помощью формулы Teichholz (L Teichholz et al ,1976 г )

Стресс-эхокардиография проводилась по общепринятой методике с использованием аппарата Aloka 1100 (Япония) и стресс-системы, состоящей из велоэргометра Эргоме-840, электрокардиографа Sicard-440 и монитора Sicard-440S

Эхоэнцефалография проводилась на эхоэнцефалоскопе «ЭХО-12» по общепринятой методике Анализировались следующие показатели величина смещения срединных структур (М- ЭХО), ширина П1 желудочка, вентрикулярный индекс, выраженность латеральных сигналов

Оценка состояния вегетативного гомеостаза проводилась с помощью программно-технического комплекса «ORTO Valeo» (НПП «Живые системы», г Кемерово, 2001 г) Анализировались следующие расчетные пара-

метры- ЧСС, SDNN, RMSSD, M, Мода, АМо, X, ИН, TF, VLF, LF, HF, LF/HF, показатель автокорреляции и параметры переходного процесса при выполнении ортопробы

С целью изучения особенностей церебрального кровоснабжения и эластотонических свойств артериальных и венозных сосудов проводилась регистрация реоэнцефалограмм в фронто-мастоидальном (FM) и окципито-мастоидальном (ОМ) отведениях на четырехканальном реографе «4 РГ- 2 М», в качестве регистрирующего устройства использовался аппарат «Mingograph - 34» Количественный анализ проводился по методике И. В Соколовой и X X Ярулина (1983), для характеристики функционального состояния церебральных сосудов рассчитывали следующие показатели реографический индекс, коэффициент асимметрии, дикротический индекс, диастолический индекс, длительность восходящей и нисходящей части РЭГ-волны, отношение длительности восходящей части волны к длительности всей волны, время распространения реографической волны

Данные для социологического раздела получены при интервьюировании родителей детей, подростков, работников ЛПУ с помощью разработанных нами анкет

С целью экспертной оценки оказания медицинской помощи детям и подросткам с аритмиями проанализировано 409 историй развития ребенка (ф 112/у), 186 карт на диспансерного больного, состоящих на учете у кардиолога Для выполнения расчетов экономической эффективности оптим-зированного подхода оказания медицинской помощи пациентам с аритмиями, проведен анализ данных разработанной нами информационно-регистрационной формы, включающей реально использующиеся медицинские услуги и товары

Статистический анализ результатов

Статистический анализ полученного нами материала проведен по методам, используемым в биологии (биометрия) и медицине (медицинская статистика), и в соответствии с требованиями, предъявляемым к выборочным исследованиям (НА Плохинский, 1970, ГФ. Лакин, 1990, С Гланц, 1999, ОЮ Реброва, 2002)

Для оценки степени риска развития нарушений ритма и проводимости сердца рассчитывался показатель отношения шансов для бинарного признака по четырехпольной таблице и доверительный интервал для отношения шансов по методу Woolf

Проверку гипотезы о статистически достоверном различии двух выборок и разности выборочных долей проводили с помощью z-критерия Определение достоверности различий проводилось с помощью t-критерия Стьюдента для долей, критерия Пирсона (разница считалась достоверной при р<0,05) Для исследования силы взаимосвязи показателей вычислялся коэффициент парной корреляции Спирмена (г) Для проверки соответствия

формы реального распределения нормальному, использован критерий Колмогорова-Смирнова Для решения задач системного анализа использовали нейросетевой классификатор и предиктор (А Н. Горбань, Д А Росси-ев, 1996).

Результаты статистической обработки сведены в таблицы и использованы в графиках и диаграммах

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного исследования выявили высокую распространенность и полиморфизм нарушений сердечного ритма и проводимости (НРПС) среди обследованных детей и подростков- распространенность аритмий по данным однократной регистрации ЭКГ составила 58,58+1,52%, с использованием Холтеровского мониторирования - 70,43±1,41% В структуре НРПС превалировали номотопные аритмий (табл 2)

Таблица 2

Распространенность нарушений ритма и проводимости сердца у обследованных детей

Всего

Тит нарушений п=1055

абс Р+га, %

Синусовая аритмия (СА) 250 23,70+1,31

Синусовая тахикардия (СТ) 94 8,91+0,88

постоянная 69 6,54+0,76

преимущественно днем 25 2,37±0,47

эпизоды СТ 113 10,71+0,95

Синусовая брадикардия (СБ) 58 5,50+0,70

постоянная 46 3,79±0,59

преимущественно в ночное время 12 1,14±0,39

эпизоды СБ преимущественно в ночное время 52 4,93+0,67

Миграция водителя ритма (МБР) 71 6,73±0,77

преимущественно в ночное время 58 5,50±0,70

Экстрасистолия (ЭС) 92 8,72±0,87

предсердная 58 5,50±0,70

желудочковая 28 2,65+0,49

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПТ) 6 0,57±0,23

Атриовенгрикулярная блокада (АВБ) 40 3,79+0,59

1 степени 27 2,56+0,49

2 степени 13 1,23+0,34

Синоатриальная блокада (САБ) 41 3,89+0,60

2 степени 1 тип 13 1,23±0,34

2 степени 2 тип 21 1,99+0,43

2 степени 3 тип 7 0,66±0,25

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ) 93 8,82±0,87

Синдром слабоста синусового узла (СССУ) 9 0,8 5±0,28

Синдром Вольфа- Паркинсона- Уайта (\№\У) 5 0,47+0,21

Лидирующее место в структуре номотопных аритмий занимала синусовая аритмия (52,85%), в структуре гетеротопных аритмий превалировала экстрасистолия (93,88%) Редкие электрокардиографические синдромы регистрировались в виде синдрома ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) в 11,9410,99% случаев, укорочения интервала Р<3 - в 15,36±1,11%

Наибольший удельный вес НРПС среди девочек регистрировался в возрасте от трех до шести лет (45,88±5,40%, р<0,002), среди мальчиков - в возрасте от семи до девяти лет (43,75+4,68%, р<0,05) По распространенности аритмий в препубертатном и пубертатном возрасте среди девочек и мальчиков различий не выявлено (рис 1)

90 ■

80 • | 70 ■

1 60 '

I 50 -&

8 40 ■

еэ

§ 30"

I 20* 10. о ■

"69,41"

_ 45,88 _

3-6 лет

_ 75,00 _

74,18

23,53"

"40,11"

7-9 лет

10-12 лет

-82,76-,

.44,83.

-37,93-

13-15 лет

-в— всего -В—мальчики А девочки

возраст детей

Рис 1 Частота встречаемости нарушений ритма сердца и проводимости у обследованных детей в зависимости от возраста и пола

Возраст детей I группы при первичной регистрации НРПС в превалирующем большинстве случаев составил 9,56+0,73 лет у мальчиков и 7,05±0,59 лет у девочек Выявленные нами возрастные закономерности нашли свое подтверждение в ходе динамического наблюдения (рис 2)

1998 1999 2000 2001 2002 2003

-А—мальчики --■--девочки —■♦—всего

Рис 2 Динамика НРПС у детей в зависимости от возраста и пола (результаты проспективного пятилетнего наблюдения)

У детей П группы на ЭКГ регистрировался нормальный синусовый ритм Ишемических изменений и признаков органического поражения миокарда не было выявлено ни у одного ребенка

Число мальчиков с НРПС в конце первого года наблюдения снизилось в 3 раза, девочек - в 2 раза. Через три года от момента первого комплексного обследования пациентов отмечалась манифестация аритмий у 36,84% девочек и 26,32% мальчиков, как правило, в тех же вариантах, которые регистрировались ранее К концу 2003 года общее число мальчиков с аритмиями снизилось в 2,28 раза по сравнению с данными, полученными в 1999 году, девочек - в 1,58 раз. Это позволило выделить критические возрастные периоды формирования и манифестации аритмий Полученные нами данные согласуются с мнением и других авторов (Н.Х Жамлиха-нов,2004; О В Капущак, С А Лащинской, 2003)

На полиморфизм клинических проявлений аритмий у детей указывают многие авторы (OA Куприянова, НА Белоконь (1987), МА Школьникова (2004, 2006), Г. К. Осокина (2004) и др ) Анализ данных анамнеза и клинического осмотра выявил преобладание и выраженность жалоб соматовегетативного и астеноневротического характера у пациентов с аритмиями Наиболее значимыми из них для диагностики НРПС были ощущение сердцебиений и перебоев в работе сердца (36,74±1,78%), снижение работоспособности и повышенная утомляемость (33,75+1,68%), колющие боли в области сердца (30,55±1,69%), синкопальные состояния (12,52+1,21%) Регистрация жалоб кардиального характера у пациентов с НРПС при сочетании синдромов ранней реполяризации желудочков и укорочения интервала PQ с номотопными аритмиями увеличилась в 1,3 раза, с экстрасистолией - в 1,6 раз, с АВ- и СА- блокадами - в 1,4 раза Характеристика жалоб у детей с различными НРПС представлена в таблице 3

В большинстве случаев в клиническом статусе детей с НРПС определялись признаки вегетативной дисфункции (69,02+1,86%), неврологическая микросимптоматика имела место у 17,84+1,09% пациентов Аускуль-тативные изменения в сердце характеризовались наличием систолического шума функционального генеза (87,22+1,27%) и систолических «щелчков» (29,07±1,74%) Среди аритмий, выявленных при объективном осмотре, были дыхательная аритмия (29,48+1,33%), тахикардия (6,73±1,09%), бради-кардия (2,18±1,02 %) и экстрасистолия (2,75+1,04%)

Роль недифференцированного синдрома соединительнотканной дисплазии сердца (СДСТ) в формировании аритмий в детском возрасте убедительно показана в работе Э В Земцовского (1998), Ю М Белозерова (2003), Е А Кобелевой (2005) и многих других авторов В нашем исследовании высокая распространенность фенотипических маркеров СДСТ выявлена у 624 (83,98+1,35%) пациентов

Характеристика жалоб детей с различными нарушениями ритма и проводимости сердца (Р±т,%)

Ввд нарушений ритма и проводимости сердца Головная боль Головокружение Боли в сердце Сердцебиения, перебои в сердце Чувство «замирания сердца» Эмоциональная лабильность Снижение рабо-тоспособ-ности, поп:,:- шейная утомляемость Сиико-оальные состояния

1 СА(п=250) 14,4012,22 Р«»»<0,001 Р71«,11.1!<0,01 9,2011,83 Рад «.и<0,001 12,40±2,08 Р«.«,г<0,001 р4<0,04 31,2012,93 р„ ,<,,¡<0,003 РмиОДО 53011,40 Рил>.13<0,001 10,40±1,93 Р2.з.«.м<0,001 14,4012,22 Р2.«.М<0,002 4,4011,30 Р«л»<0,001

2 СТ (п=94) 34 04±4,89 Рп 121э<0,008 Рио<0,03 8,51+2,88 ршг<0,04 37,2314,99 Рз.<.б.т<0,04 Ршшз<0,001 44,6815,13 Рз.8.9.11ш,1э<0,001 р„<0,04 1,0611,06 рз,5 7.м<0,001р5.!<0,03 37,2314,99 РШ2<0,04 30,8514,76 5321231

3 СБ(п=58) 32,76+6,16 р»<0,004 17,2414,96 18,97±5,15 РЬ7<0,001 8,62+3,69 рт<0,001 р!3<0,03 32,7616,16 р1«2<0,001 Р)<0,04 31,0316,07 37,9316,37 Р|<мг<0,03 13,7914,53 р,<0,02

4 МВР (ч=71) 30,9915,49 Р2.12.,з<0,03 29,5815,42 22,5414,96 Р*м<0,001 21,1314,84 ра,бл<0,003 рг^<0,05 И,27±3,75Ри<0,004 Рь«<0,03 30,9915,49 353115,67 р,<0,001 рп<0,04 8,451330 Рб.8.,о<0,001

5 ЭС (п=92) 22,83+4,38 р? [з<0,02 22,83+4,38 51,09+5,21 Рздщг1з0,001 38,04±5,06 Рэш.,г<0,001 Ргм.,з<0,02 25,0014,51 рщ,г<0,0О1 27,17±4,64 293514,75 23,9114,45 р*,<,<0,001

6 ПТ (п=б) 33,33119,25 ри<0,05 33,33119,25 83,33+15,21 Р»,9 »<0,007 8333115,21 Рзмщг<0,001 Ps.ii и<0,0212,93 Рзл.ш2<0,03 16,67±15Д1 р2<0,01 33,33119,25 33,33119,25 16,6711531

7 СССУ (п=9) 22,22113,86 Р12<0,03 33,33+15,71 77,78113,86 Р>.ш,и,и<0,001 Рн 12<0,04 77,78+13,86 Рэ 10,12.<3<0,001 рп<0,04 И,11110,47 р№ц<0,005 44,44116,56 р,<0,002 33,33+15,71 44,44116,56 Р,о«0,04

8 АВ6(п=40) 35,00±7,54 р,г<0,001 30,0017,24 27,5017,06 Р7 п<0,005 р5<0,012 15,0015,65 рт<0,001 27,5017,06 рвд<0,001 35,00+7,54 42,5017,82 рмп<0,01 32,5017,41 рш<0,001

9 САБ(п=41) 31,71 ±7,27 Ршг.,з<0,002 43,90+7,75 рг<0,006 21,9516/46 р,2<0,04 Р5<0,002 14,6315,51 14,6315,51 р,<0,02 31,7117,27 41,4617,69 РШ1<0,02 21,9516,46 Р«о<0,04

10 НБГЩПГ (п=93) 20,4314,18 р,г<0,04 18,2814,01 15,0513,71 11,8313,35 5,3812,34 Р7<0,004 20,4314,18 р,0,02 21,511436 2,2511,50 Р5<0,04 Рп,1з<0,001

И WPW(n-5) 20,00117,89 20,00117,89 20 00±17,89 рт<0,04 20,00117,89 рт<0,04 20,00117,89 р2<0,003 20,00+17,89 20,00117,89 -

12 Укорочение интервала РС! Гп-162) 20,99±3,20 рв<0,06 9,2912,28 9,8812,34 р4<0,01 рв<0,001 17,9013,01 6,79±1,98 Р2,713<0,04 22,221337 р,<0,003 20,9913,20

13 СРРЖ (п-126) 30,9514,11 16,6713,32 14 2913,12 Р7<0,00\ 22,2213,70 15,0813,19 ргз<0,006 33,3314,19 р,<0,001 30,9514,11 р,<0,001 -

Определяющее значение в формировании фенотипа детей с НРПС принадлежало таким маркерам, как аномалии развития ушных раковин (86,68±1,25%), микроаномалии конечностей (69,45±1,27%), деформации грудной клетки (12,11+1,20%) и позвоночника (51,28±1,83%), аномалии кожи (23,15±1,55 %). Фенотгагаческая характеристика детей с различными нарушениями ритмической деятельности сердца представлена в таблице 4.

Таблица 4

Фенотипическая характеристика детей с различными вариантами нарушений ритма сердца и проводимости (Р±т,%)

Фенотипические маркеры Номотопные аритмии п=473 Гетеротопные аритмии п=98 Нарушения проводимости сердца п=174 Комбинированные аритмии (СССУ) п=9 Редкие ЭКГ- синдромы п=288

1 2 3 4 5

Аномалии ушных раковин 35,52±2,20 Р12<0,05 Р1-5<0,05 46,73±4,82 р2 з<0,05 Р2 5<0,05 27,59±3,39 рзч<0,05 51,61±8,97 р4 5<0,05 9,79±2,35

Аномалии кожи 15,8б±1,68 р12<0,001 р1.5<0,001 40,19±4,74 Р2-з<0,001 Р2.5<0,001 16,67±2,83 р3 5<0,001 29,03±8,15 Р4.5<0,001 4,17±1,18

Микроаномалии конечностей 53,49±2,29 р,-2<0,001 р, 5<0,001 80,37±3,84 Рг з<0,001 Рг-)<0,05 52,87±3,78 р35<0,001 51,61±8,97 р„ 3<0,05 26,04±2,59 р52<0,001

Деформация грудной клетки 9,30±1,34 р, 5<0,001 14,95±3,45 Ргз<0,05 б,90±1,92 Рз 5<0,05 б,45±4,41 2,08±0,84 р5-2<0,001

Сколиоз 1,48±0,56 Р1-2<0,001 8,41±2,68 р2 з<0,05 1,72±0,99 3,23±3,17 -

Микроаномалии глаз и ротовой полости 15,43±1,66 Р) 5<0,05 17,76±3,69 Р2 5<0,05 14,94±2,70 9,68±5,31 9,03±1,69

Наибольшее число маркеров СДСТ выявлено у пациентов с гетеро-топными аритмиями (80,37± 4,82%), наименьший процент стигм выявлен у детей с редкими электрокардиографическими синдромами (26,04%±4,57%, р<0,05)

Результаты эхокардиографического исследования выявили большой процент малых врожденных аномалий развития сердца (МАРС) среди обследованной кагорты детей- 44,41+2,70% в I и 39,25±2,70% во II группе. Распространенность эхокардиографических маркеров соединительнотканной дисплазии у детей с номотопными, комбинированными аритмиями и редкими ЭКГ-синдромами оказалась практически одинаковой. У пациентов с гетеротопными аритмиями достоверно чаще по сравнению с детьми с номотопными нарушениями сердечного ритма и редкими ЭКГ- синдромами регистрировались изолированные формы МАРС (33,64±4,57 %, р<0,05) (табл 5.).

Распространенность МАРС у детей с различными нарушениями ритмической деятельности сердца (Р±т,%)

Нарушения ритма и проводимости сердца пмк п=89 птк л=9 ДХА л=72 дхлж п=93 ПМК+ птк в=4 ПМК+ дхлж 11=60

1 СА(п=250) 6,80±1,59 - 4,40±1,30 8,00±1,72 - 4,00+1,24

2 СТ (и=94) 6,38+2,52 1,06±1,06 7,45+2,71 8,51±2,88 1,06+1,06 6,38±2,52

3 СБ (п=58) 6,90±3,33 3,45±2,40 8,62±3,69 5,17±2,91 3,45±2,40 6,90±3,33

4 МВР (п—71) 9,86+3,54 2,82±1,96 4,23 ±2,39 8,45±3,30 - 5,63±2,74

5 ЭС (п=92) 13,04±3,51 1,09±1,09 5,43+2,36 14,13±3,63 2,17+1,52 8,70±2,94

6 ПТ (п=б) 11,П±10,48 - - 22,22±13,8б - 11,11+10,48

7 СССУ(п=9) - - - - - 16,67+15,21

8 АВБ (п=40) 12,50±5,23 5,00±3,45 10,00±4,74 12,50±5,23 - 15,00+5,65

9 САБ(п=41) 12,20±5,11 - 14,63±5,52 9,76±4,63 - 7,32+4,07

10 НБПНПГ (п=93) 7,53±2,74 - 5,38+2,34 11,83+3,35 - 6,45±2,55

11 ■WFW(и—5) 11,7647,81 5,88±5,71 5,88±5,71 - - 5,88±5,71

12 Укорочение интервала PQ (п=162) 20,00±17,89

13 СРРЖ (п-126) 11,И±10,48 - - - - -

Р Р1 9 <0,01 р«<0,05 р,8 <0,005 р, 12<0,01

При сравнении параметров центральной гемодинамики у детей с аритмиями выявлена статистически достоверная разница по показателям конечного диастолического и ударного объемов, размеров диаметра левого желудочка по сравнению с аналогичными показателями детей без аритмий (р<0,05) (табл 6) Нарушений сократительной функции миокарда левого желудочка не было выявлено ни в одной из обследованных нами групп

Таблица 6

Сравнительная характеристика эхокардиографических параметров у обследованных детей (М±т)

Эхокардиографические показатели I группа п=743 П группа п=312 Р1-2

1 2

УО.мл 47,42+1,91 39,56±3,27 <0,05

КДО, мл 76,89±5,21 64,58±2Д4 <0,05

КСО, мл 31,98±1,15 41,34±2,73 <0,01

ЕБ, % 67,53±0,34 б4,б9±0,68 >0,05

Рв, % 38,06±0,49 35,56+0,58 >0,05

МУс£ % 1,10±0Д6 1,24+0,07 >0,05

(ШЖ, см 4,24±0,52 3,54+0,12 >0,05

Принимая во внимание тот факт, что индивидуально-типологические особенности детей с нарушениями ритма и проводимости сердца изучены недостаточно, мы провели сом атоти пир о ва ни е детей. Все дети по сумме баллов были отнесены к трем основным соматотипам; мезосомному (МеС), макросомному (МаС) и микросомному (МиС).

МезосомныЙ соматотип лидировал в обеих группах исследования (46,20+2,46%- в 1 и 64,89+5,25%- во II группе; р<0,05), частота микросо-мног о сомагоп-тпа у детей с НРПС оказалась выше, чем в группе детей без аритмий (32,60±2,36%; р<0,05). Соотношение встречаемости соматотип о в между собой МеС: МаС: МиС в группе детей с нарушениями ритма и проводимости сердца составило 2,2: 1,5: 1,0,удетей без аритмий - 4,7: 1,0: 1,6.

Анализ распределения детей с аритмиями по соматотипологической принадлежности выявил достоверное преобладание микросо много сомато-типа у детей с гетерогенными аритмиями и нарушениями проводимости сердечного ритма (рис.3.).

Г Мсэосомнып ХМикросомкый 3. Макросом ный

□ гомотопные аршмни 9 гетеротопные

□ нарушения проводимости ■ комбинированные

Рисунок 3. Распределение детей с НРПС но ооматотиполо га ческой принадлежности

Нами установлено, что дети с МиС достоверно чаще предъявляли жалобы ш боли в области сердца (42,65%, р<0,05), ощущение серлцебие-ний и перебоев в работе Сердца (46,15%, р<0,05) по сравнению с другими соматотинами. Для детей с МаС было характерно преобладание клинических признаков вегетативной дисфункции (65,09%, р0,05), а также лабильности артериального давления (57,55%, р<0,05).

У детей микросомного соматотипа с аритмиями достоверно чаще выявлялись деформации грудной метки и позвоночника, повышенная растяжимость кожи по сравнению с другими соматотипам и (51,53%: р<0,05), в 34,97% случаев определялся высокий уровень стигматизации (9-12 стигм).

Изучение корреляционных взаимосвязей клинических и функциональных показателей пациентов с аритмиями от соматотипической принадлежности ребенка выявило прямолинейные сильные взаимосвязи с микросомным соматотипом (рис 4 ) Это свидетельствует, что данный со-матотип можно считать предиктором возникновения аритмий в детском

Рисунок 4 Схема корреляционных взаимосвязей соматотипа с показателями функционального состояния сердечно-сосудистой системы

Учитывая отсутствие единой концепции вегетативной регуляции сердца и сосудов в детском возрасте, нами проведена оценка функционального состояния ВНС с помощью программно-технического комплекса «Орто-Уа1ео»

Анализ распределения детей с различными формами аритмий по исходному вегетативному тонусу показал, что эйтоническая направленность ИВТ чаще регистрировалась у детей с редкими электрокардиографическими синдромами (48,65%) Ваготония превалировала у детей с нарушениями проводимости (69,05%) Симпатикотоническая направленность ИВТ чаще выявлялась у пациентов с гетеротопными аритмиями и при сочетании нарушений ритма с нарушениями проводимости (47,73% и 40,74% соответственно) Дети без аритмий, в большинстве случаев имели равновесное состояние вегетативной нервной системы (41,99+2,79%) Исследование вегетативного гомеостаза детей с аритмиями продемонстрировало нарушение вегетативной реактивности (ВР), а также большой процент дезадап-тивных вариантов КОП (рис 5 )

□ номотопныс ■ гетеротоиные О нарушен™ ггрозодимостн В комбинированные

Примечание - гсйР- гхаерсн&пятикотоничесхая ВГч асВР' зснмпагшатоннческяя БР; гсКОП-гипсрскмгютосагйническый КОП, гдКОП- гипердиастол ический иариактКОП

Рисунок 5. Сравнительная характеристика функциональных возможностей ВНС у детей с нарушениями ритма и проводимости сердца

Оценка степени адаптации сердечно-сосудистой системы и адекватности процессов вегетативной регуляции свидетельствовала о снижении уровня функционирования синусового узла у пациентов с аритмиями. Индекс вегетативной реактивности, вегетативный показатель свидетельствовал о преобладании симпатической регуляции сердечной деятельности пациентов с синусовой тахикардией, синусовой аритмией, иарокеизмапьной тахикардией, у пациентов с синдромом \VP\V и СРРЖ. Парасимпатическая регуляция ритма сердца преобладала у детей, страдающих экстраси стадией, синусовой брадИкардней, СССУ, АВ- блокадой и у детей с МВР. Значительное снижение показателя адекватности процессов регуляции синусового узла (ПАПР<50) имело место у детей с МВР, с синусовой брадикардией, с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса, при СССУ.

Изменение ритма сердца при ортостатических реакциях свидетельствовало о неадекватном типе регуляции у 26,11% детей с ПРПС, сниженный тип регуляции регистрировался в 22,48% случаев, что было достоверно выше по сравнению с детьми без аритмий (7,05% и 13,14%, р<0,05).

Определение вариабельности сердечного ритма (ВСР) признано наиболее информативным методом количественной оценки вегетативной регуляции ритма сердца. Сравнительная характеристика основных параметров ВСР у детей с различными аритмиями представлена в таблице 7.

Сравнительная характеристика параметров вариабельности сердечного ритма у детей с различными нарушениями ритма и проводимости сердца (по данным вариационной пульсомеггрии) (М+т)

Нарушения ритма и проводимости сердца Параметры ВСР

ЧСС (уд/мин) Меап (сек) ЯБШ (сек) гМЯвО (сек) Мо (сек) АМо (%) Дх (сек) ИН (Уе)

СА 97,44±7,28 0,62±0,04 0,031±0,002 0,026+0,002 0,59±0,04 47,07±6,05 0,17±0,03 230,43136,95

СТ 102,08±11,17 0,59+0,04 0,026±0,002 0,018±0,003 0,96+0,05 48,15±4,11 0,13±0,01 195,36±13,07

СБ 58,77±2,26 1,02±0,03 0,133+0,002 0,140+0,001 0,54±0,04 16,12±2,31 0,52±0,06 28,29±2Д0

МБР 70,44±4,1б 0,85+0,04 0,116+0,003 0,156±0,004 0,91+0,05 21,03±4,66 0,38±0,04 30,53±6,27

ЭС 90,83±5,38 0,66±0,05 0,237±0,007 0,337±0,004 0,34+0,06 18,07±3,25 0,84±0,02 29,74±0,02

пт 97,18±6,69 0,61+0,04 0,029+0,003 0,029+0,002 0,54±0,05 54,36±4,99 0,28±0,01 177,92±17,34

НПТ 123,12±14,02 0,49+0,03 0,014±0,004 0,015+0,003 0,58+0,07 69,13±5,14 0,14±0,02 438,62±12,15

АВБ 64,15±5,11 0,94±0,04 0,096±0,004 0,109+0,003 0,33±0,04 19,П±2,19 0,46±0,03 62,73±8,58

САБ 64,11±8,07 0,94±0,08 0,079+0,007 0,107+0,003 0,57±0,03 45,07±2,28 0,31±0,02 125,33±8,44

НБПНПГ 71,62±4,50 0,84+0,03 0,056±0,005 0,062±0,006 0,86+0,04 29,24±3,11 0,36±0,02 47,42±3,06

АВД 80,44±0,74 0,74±0,09 0,067±0,04 0,049±0,002 0,72+0,01 32,01±0,92 0,58±0,01 38,66±2Д7

СССУ 86,92±1,14 0,69±0,03 0,910±0,004 0,100±0,002 0,59±0,02 21,09±1,43 0,64±0,02 27,42±2,85

ШРМУ 86,64±1,03 0,69+0,02 0,040+0,001 0,030±0,001 0,7040,04 49а12±1,17 0,26*0,01 131,60±2,69

СРРЖ 78,26+4,62 0,77+0,03 0,044+0,002 0,034±0,003 0,74±0,05 47,11±3,02 0,25±0,02 126,05±6,72

Укорочение интервала РО 89,82+5,66 0,67±0,04 0,053±0,003 0,062±0,002 0,66±0,04 34,24±2,56 0,25+0,02 102,20±9,24

Показатели вариабельности сердечного ритма у детей без аритмий находились в пределах нормы и в ночное время мало отличались от показателей ВСР за сутки, в то время как у детей, страдающих аритмиями обнаруживались более выраженные влияния парасимпатического отдела

вне.

Существует общий взгляд на циркадный ритм сердца, выделяющий типичные паттерны сердечного ритма в период бодрствования и сна Результаты Холтеровского мониторирования ЭКГ выявили преимущественно ночной циркадный тип у пациентов с МВР, СССУ, СА- блокадами (81,69%, 60,97% и 54,55% соответственно) Преимущественно дневной циркадный тип аритмии выявлен у 63,83% пациентов с синусовой тахикардией и в 60,80% случаев при синусовой аритмии Смешанный циркадный тип аритмии превалировал у детей с синусовой брадикардией (72,14%), при синдроме (55,56%), а также у обследованных с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса (51,61%)

Показатели спектрального анализа детей с аритмиями характеризовались значительным увеличением как общей мощности спектра (ТР), так и мощности низкочастотных (УЦ7, ЬБ) и высокочастотных волн (НБ), что указывало на активацию гуморально-метаболического звена Временные и спектральные показатели ВСР детей, имеющих в клинике синкопальные состояния, свидетельствовали о снижении парасимпатических и повышении симпатических влияний на ритм сердца (табл 8 )

Таблица 8

Характеристика основных показателей вариабельности сердечного ритма у детей, страдающих аритмиями с синкопальными состояниями (М±т)

Показатели ВСР НРПС с синкопе НРПС без синкопе Достоверность

п=105 п=638 различий,

1 2 Р1-2

ЧСС, уд/мин 75,44+6,92 97,37±0,79 <0,05

Мо, сек 0,623±0,007 0,598±0,008 <0,05

АМо, % 51,73+2,35 48,03+0,91 <0,05

Ах, сек 0,206±0,006 0,246+0,006 <0,05

ИН, уел ед 202,07+19,61 165,24+27,56 <0,05

Меда, сек 0,765+0,005 0,625±0,005 <0,01

БШН сек 0,039+0,002 0,068±0,002 <0,02

ШУВвВ, сек 0,029±0,003 0,059+0,002 <0,05

ТР.мс"' 16353,66±936,85 12795,62+1009,64 <0,05

УЫ^мс"2 9812,09+564,23 7049,05±806,74 <0,05

и,мс2 5662,17+198,55 3715,341208,96 <0,01

т, мс2 879,40±103,00 2031,23±113,76 <0,01

и/ет 6,44±0,06 1,83+0,06 <0,001

У пациентов с синусовой тахикардией, пароксизмальной тахикардией и с экстрасистолией, в клинике которых отмечались синкопальные со-

стояния, было выявлено усиление циркадного профиля ритма сердца (ЦИ более 1,46), что свидетельствовало о повышении симпатических влияний на ритм сердца и сопряжено с риском развитая пароксизмов Для детей с АВ- и СА- блокадами, с СССУ и с синкопальными состояниями характерно сглаживание циркадного профиля ЩИ менее 1,2), что свидетельствовало о прогрессирующей вегетативной денервации Полученные данные расширяют имеющиеся представления и позволяют рекомендовать оценку ВСР для индивидуального прогноза развития синкопальных состояний у детей

С целью формирования предложений по оказанию адресной медико-социальной помощи детям с НРПС проведен многофакторный анализ изучения причинно- следственных связей Анализ анкетных данных позволил нам выделить следующие медико-социальные факторы, ассоциирующие с высоким риском развития аритмий- возраст матери на момент беременности менее 17 лет и более 36 лет (КШ1=5,19, ДИ=1,95-18,42), курение матери во время беременности и в период кормления ребенка грудью (ШЖ.=4,11,ДИ=2,09-8,07), избыточное потребление алкоголя (К1Ж.=7,68; ДИ=1,82-32,47), низкий образовательный уровень родителей (ККЛ=4,19, ДИ=1,95-18,42), неполная семья (КШ1=2,43, ДИ=1,08-4,90), неблагоприятные жилищно-бытовые условия в семье (К1Ш.=2,67, ДИ=1,17-6,10), психоэмоциональный стресс в связи с наличием конфликтных ситуаций в семье (КМ1=2,66, ДИ=1,67-4,22) Существенно увеличивают риск развития аритмий у детей наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям по материнской линии (КЯЯ=6,73, ДИ=4,94- 9,17)

К перинатальным факторам риска аритмий относили отягощенный акушерский анамнез (ККЕ1=5,50, ДИ=3,88-7,80), хроническую внутриутробную гипоксию плода (КМ1=3,91, ДИ=4,11-17,34), асфиксию с оценкой по шкале Апгар 5 и менее баллов (КБЖ=14,08, ДИ=5,13-38,67), проводимые реанимационные мероприятия при рождении (КИ11=4,76, ДИ=1,56-32,71)

Высокий риск развития аритмий имеют дети с малыми аномалиями развития сердца (КВЛ=6,73, ДИ=4,94-9,17), синдромом вегетативной дисфункции (ЮШ.=5,49, ДИ=4,16-7,23) Риск развития аритмий у детей увеличивается при наличии хронической соматической патологии (ККЯ=4,46, ДИ=3,41-5,83) и при сколиозе (КЫ1=3,82, ДИ=2,85-5,12) В число факторов, увеличивающих риск развития НРПС, можно отнести следующие наличие внутричерепной гипертензии (КМ1=12,46; ДИ=10,46-20,30), уровень физического развития ниже среднего (КЫ1=2,86, ДИ=1,13-3,94), принадлежность ребенка к микросомному соматотипу (КШ1=8,45, ДИ=3,04-23,48), высокий уровень стигматизации (КШ1=4,76, ДИ=1,09-20,73)

Анализ показателей относительного риска, полученных с помощью нейросетевого и многофакторного анализов позволил нам разработать

«Классификатор медико-социальных и индивидуально-типологических факторов риска аритмий у детей и подростков» (та6л 9 ).

Таблица 9

Классификатор медико-социальных и индивидуально-типологических факторов риска аритмий у детей и подростков

№№ Медико-социальные и индивидуально-типологические факторы риска формирования нарушений ритма и проводимости сердца Выраженность в баллах

Социальные факторы

1 Возраст родителей на момент родов матери менее 17 лет или матери более 36 лет 22

2 Неполное среднее или среднее образование матери (отца, обоих родителей) 19 (9,16)

3 Неблагоприятные жилищные условия (метраж на одного человека в квартире 352 м на человека) 9(14)

4 Неполная семья 11

5 Курение матери во время беременности 22

6 Злоупотребление алкоголя обоими родителями ребенка (только матери, только отца) 31(30,23)

Наследственные (генетические) факторы

7 Наследственная отягощенностъ по сердечно сосудистой патологии по материнской линии (по линии отца) 10(4)

8 Наследственная отягощенность по нарушениям сердечного ритма и проводимости по материнской линии (по линии отца) 20(7)

9 Сивиром внезапной смерти в молодом возрасте среди родственников 25

Перинатальные факторы

10 Число предшествующих беременностей более 3-х (предшествующих медицинских абортов более 3-х) 17 (24)

11 Интервал между данными и предшествующими родами менее 14 мес 12

12 Гестоз 1-2 половины беременности (с нефропатией или с угрозой выкидыша) 11(14)

13 Хроническая внутриутробная гипоксия плода 19

14 Оценка по шкале Апгар (на 1 минуте) 6-7 баллов (5 и менее баллов) 9(20)

15 Оценка по шкале Апгар (на 5 минуте) 5 и менее баллов 28

16 Вес ребенка при рождении более 4 кг или менее 2 кг 5

17 Реанимационные мероприятия, проводимые ребенку на первом году жизни 20

18 Заболевания матери в беременность или обострение хронических, в том числе анемия беременных П- III от 15

19 Перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС) (натальная спинальная травма) 23

Индивидуально- типологические особенности ребенка

20 Астенический тип конституции 6

21 Уровень стигматизации 9 и более стигм 16

22 Физическое развитие выше среднего за счет роста (ниже среднего за счет роста) 13(11)

23 Дисгармоничное ФР за счет избытка массы тела или за счет дефицита массы тела 17

24 Курение ребенка 7

25 Психоэмоциональная неустойчивость 9

Инфекционная и соматическая заболеваемость ребенка

26 Перенесенные более двух детских инфекций (корь, краснуха, ветряная оспа и др ) или ОРВИ более 4 раз в год 10

27 Синдром вегетативной дисфункции 28

28 Хроническая патология органов ЖКТ, ЛОР - органов 11

29 Сколиоз 22

30 Малые врожденные аномалии развития сердца 22

Полученные показатели риска послужили основой для формирования групп риска развития аритмий в детском возрасте. Так, при выявлении суммы баллов более 70 ребенок должен быть отнесен в группу риска по развитию аритмий и требует диспансерного наблюдения участковым педиатром. При сумме баллов 100 и более ребенок должен быть отнесен в группу высокого риска по развитию аритмий. В данном случае обязательным является диспансерное наблюдение участковым педиатром и кардиологом Функциональная модель работы врача педиатра по раннему выявлению детей с аритмиями и формированию групп риска представлена на рисунке 6

Предметом нашего углубленного научного анализа стало изучение вопросов фактической организации медико-социальной помощи детям и подросткам с НРПС, проживающим в городе Красноярске. Ухудшение состояния здоровья детей и подростков на современном этапе отражено в ряде работ отечественных исследователей (Ю Е. Вельтищев, 2004, А.А Баранов, Л А Щеплягина, 2005) Уровень общей заболеваемости детей с НРПС составил 3517,79±0,77 в расчете на 1000 детского населения, что значительно превысило аналогичный уровень в группе детей без аритмий (1927,93±3,00%о, р<0,05)

Анализ структуры заболеваемости у детей и подростков показал, что ведущее значение в формировании показателей имеют болезни органов дыхания Средний уровень заболеваемости по данному классу болезней составил 617,78±5,07%о в I группе детей и 610,81±2,34%о во II группе Распространенность заболеваний по классу болезней нервной системы оказалась достоверно выше среди детей с аритмиями (558,28±3,00%о, р<0,05) Средний уровень заболеваемости по классу болезней органов пищеварения составил 383,85±2,88%о в группе детей с НРПС и 131,53±4,89%о (р<0,05)- в группе без аритмий, распространенность болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани соответственно 217,79±0,96%о среди детей с НРПС и 129,73±2,48%о - среди детей II группы (р<0,05) Результаты динамического исследования показали, что состояние здоровья детей характеризовалось увеличением случаев хронизации, в связи с этим была отмечена наполняемость 2 группы здоровья и увеличение числа детей с 3 группой Уровень хронической заболеваемости составил в среднем 431,29%о в группе детей и подростков с НРПС и 172,97%о - в группе детей без аритмий, темпы прироста хронических заболеваний, составили 16,87±2,03% и 22,52±3,96% соответственно. Полученные данные согласуются с работами Л А Щеплягиной (2000), А А Баранова (2000), Г Г Данюка (2003), О М Новикова, В Ф Капитонова (2004), М.Ф Рзянкиной (2005)

Изменение структуры патологии, повышение уровня заболеваемости у детей с аритмиями играет определенную роль в организации медицинской помощи, приводя к увеличению объема профилактической работы в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях.

ПЕДИАТР

Сбор анамнеза жизни (семейный, акушерский, перинатальный) Клинический осмотр Диагностика

Ц 1 Ч 1 II

Выявление социально- гигиенических, перинатальных и наследственных факторов риска НРПС

Оценка индивидуально- типологической принадлежности, риска развития НРПС, выявление клинических признаков НРПС

Диагностика и дифференциальная диагностика НРПС (лабораторное и инструментальное обследование-)

X

Клинические признаки НРПС отсутствуют

Есть клинические признаки НРПС

т

Данные за наличие НРПС

Данных за НРПС нет

Формирование групп риска по развитию НРПС Формирование диспансерных групп по НРПС

I

Определение тактики ведения пациентов с НРПС и детей из групп риска в условиях ЛПУ

Рисунок 6 Функциональная модель работы педиатра но раннему выявлению детей с НРПС и формированию групп риска

Число обращений за медицинской помощью, удельный вес посещений, связанных с острыми заболеваниями или с обострением хронического заболевания в группе детей и подростков с аритмиями оказался достоверно выше по сравнению с детьми без аритмий (2088,60±6,78 и 636,80+2,22 (р<0,05), 54,9±4,76 и 49,57±3,26% (р<0,05) соответственно

Полнота охвата профосмотрами в группе детей с НРПС составила 85,40±0,37%, достоверных различий в сравнении данного показателя с группой детей без аритмий получено не было (рис 7.)

| " 94 92 90 88 86 ^ 84 82 80 78 76 74

1999г 2000г 2001г 2002г 2003г

-*— Дети с НРПС -*— Дети без НРПС

|______________

Рисунок 7 Динамика показателей полноты охвата профилактическими осмотрами детей и подростков обследованных групп

Основным поводом обращения детей и подростков за медицинской помощью к врачу педиатру и кардиологу были жалобы на синкопальные состояния, боли в области сердца и ощущение перебоев в сердце Среднее число обращений к кардиологу составило 209,60±3,79 в группе детей с аритмиями и 46,20±0,85- в группе детей без аритмий С профилактической целью для раннего выявления заболеваний обратились только 22,70%- в I группе и 18,91%- во II группе (р>0,05).

Необходимо отметить, что до обращения за медицинской помощью 28,22+1,37% респондентов, страдающих аритмиями, занимались самолечением Среди всех пациентов с аритмиями только 6б,87±2,57% полностью выполняли назначения и рекомендации врача Основной причиной невыполнения назначений 33,13+0,85% сами пациенты и их родители отмечали возможность самовыздоровления

Организация медицинской помощи детям и подросткам при нарушениях ритма и проводимости сердца в принципе не отличалась от таковой при других патологиях Дифференцированного подхода у медицинских работников к исследуемой нами категории детей не выявлено

Как показали результаты динамического исследования, с момента установления диагноза, только 26,69±2,45% детей и подростков с арит-

миями были своевременно поставлены на диспансерный учет Охват диспансеризацией детей с НРПС к концу 2003 года увеличился на 5,83% по сравнению с 1998 годом

Анализ изучения полноты охвата диспансеризацией детей и подростков с различными видами аритмий в течение пятилетнего наблюдения за ними, показал, что на учете у кардиолога состояло в среднем 29,52±0,98% пациентов с номотопными, 67,22±1,18%- с гетеротопными нарушениями ритма и 42,15+1,37% детей с различными блокадами Регулярность наблюдения отмечена только у 39,26±2,70% пациентов с аритмиями, при этом наиблее регулярно наблюдались дети, имеющие в анамнезе перинатальное поражение ЦНС (63,28%) и пациенты с синкопальными состояниями -85,15% У детей с номотопными аритмиями регулярность наблюдений составила 8,28%, с гетеротопными -38,89%, при нарушениях проводимости - 16,92%, в группе детей с СССУ -На основании совокупности полученных данных была разработана и предложена для внедрения в практическое здравоохранение модель оптимизации организационной системы медико-социальной помощи детям и подросткам с аритмиями и их семьям, ориентированная на укрепление здоровья, профилактику заболеваний, реабилитацию и улучшение медицинского обслуживания

Оптимизированная модель оказания первичной медико-санитарной помощи детям и подросткам с аритмиями предусматривает переход на стационарозамещающие технологии Уровень госпитализации пациентов с нарушениями ритма и проводимости сердца в динамике снизился, при этом отмечено увеличение процента детей, прошедших лечение в условиях дневного стационара Среди всех пациентов с аритмиями за пять лет наблюдений на лечении в стационаре находилось в среднем 49,89±1,65%, основными причинами госпитализации были острые заболевания и травмы Средняя длительность пребывания в стационаре пациентов с аритмией составила 19,06 дней В динамике установлено уменьшение среднего числа койко-дней, проводимых пациентами с аритмиями, как в условиях круглосуточного стационара, так и в дневном стационаре (рис 8) Стойкая положительная динамика со стороны сердечно-сосудистой системы, в том числе нормализация ритма сердца, отмечалась у 32 (9,82±1,65%) пациентов с аритмиями, не имевших обострений хронической патологии и острых инфекционных заболеваний в течение всего периода наблюдений

Показателями медицинской эффективности разработанной модели явились снижение уровня повторных обращений пациентов с аритмиями на 18,22%, достижение 97,55% охвата диспансерным наблюдением детей и подростков с аритмиями, увеличение количества больных получивших лечение в условиях стационарозамещающих технологий, удовлетворенность

родителей организацией медицинской помощи детям по итогам 2004 года составила 87,13%, против - 42,57%- в 1999 году.

214 18,7 19,5 19,2 17,5

16,4 à-- * 15,6 _1б,1 15,7

■---

14,5 ------- - 13,2 14,5 13,6 --■ 13,0

1999г 2000г 2001г 2002г 2003г

—*—стационар —■—дневной/больн —*— дневной/АПУ

Рисунок 8 Средняя длительность пребывания детей и подростков с нарушениями ритма и проводимости сердца в ЛПУ

Для оценки экономической эффективности раннего выявления аритмий (на один случай) мы использовали метод определения наименьших затрат На основании полученных отчетных материалов ЛПУ и экспертных оценок были выделены наиболее реальные медицинские услуги и товары, использующиеся для оказания медицинской помощи пациентам с аритмиями, а также определена кратность их применения при традиционном и оптимизированном подходе

Снижение затрат при оптимизированном подходе имело место практически по всем видам расходов на товары и услуги Основой экономического эффекта является фармакоэкономия (1692 рубля на 1 случай) поскольку лечение менее запущенных случаев аритмий требует меньших затрат на антиаритмические препараты, коррекцию метаболизма и другие виды медикаментозной терапии

Возможность применения стационарозамещающих технологий для лечения нарушений ритма и проводимости сердца у детей при раннем их выявлении дает второй по значимости элемент экономии - 1155 рублей, за счет уменьшения расходов на гостиничные услуги и питание.

Это доказывает, что предлагаемые мероприятия по оптимизации медицинского обслуживания детей и подростков с аритмиями являются экономически обоснованными и эффективными Размер экономии затрат на один случай медицинского обслуживания составил 5530 рубля, ожидаемый экономический эффект в целом по Красноярскому краю 20549852 рублей в год.

Таким образом, результаты проведенного исследования доказали необходимость изучения объективных индивидуально-типологических, медико-социальных и клинико-функциональных закономерностей развития нарушений ритма и проводимости сердца у детей и подростков, что позволяет создать оптимальные предпосылки для предотвращения формирования аритмий и более полной коррекции отклонений в состоянии здоровья

Основными направлениями в совершенствовании организации медицинской помощи по охране здоровья детей и подростков с нарушениями ритма и проводимости сердца являются оптимизация деятельности звена первичной медико-профилактической помощи на всех уровнях ее оказания, совершенствование действующей организационной модели медицинской помощи, изменение инфраструктуры медицинской помощи с переориентацией от преобладания дорогостоящей стационарной помощи к более экономичному амбулаторному обслуживанию и стационарозамещаю-шим технологиям, рациональное использование ресурсов здравоохранения на приоритетных направлениях

ВЫВОДЫ:

1 Распространенность нарушений ритма и проводимости сердца по данным однократной регистрации ЭКГ у обследуемых детей составила 58,72±1,52%, при Холтеровском мониторировании ЭКГ- 70,43±1,41% Изолированные нарушения сердечного ритма и проводимости регистрировались в 36,00±1,31% и 7,67±0,88% случаев, различные сочетания нарушения ритма и проводимости сердца- в 15,05±0,97% Комбинированные аритмии в виде синдрома слабости синусового узла отмечены в 0,85±0,28% случаев Осведомленность о наличии аритмий среди обследованных лиц составила- 12,78±0,97%

Критическими периодами манифестации нарушений ритма и проводимости сердца у девочек является возраст шесть и одиннадцать лет, у мальчиков- девять и тринадцать лет, в 52,85±1,11% случаев аритмий манифестируют в том варианте, который регистрировался ранее

2 У детей и подростков с нарушениями ритма и проводимости сердца достоверно чаще по сравнению со здоровыми детьми выявляются клинические признаки вегетативной дисфункции (69,02±1,86%, р<0,05), недифференцированного синдрома соединительнотканной дисплазии сердца (58,15±1,35%, р<0,05), неврологическая микросимптоматика (37,05±1,09 %) Частота фенотипических маркеров СДСТ варьировала от 26,04±4,57% у детей с редкими электрокардиографическими синдромами до 80,37±4,82% - у пациентов с гетеротопными аритмиями (р<0,05)

Жалобы кардиологического характера у детей при сочетании номо-топных аритмий с синдромом ранней реполяризации желудочков и укорочением интервала РО регистрировались в 1,3 раза чаще, при гетеротопных - в 1,6 раз, при нарушениях проводимости по типу блокад - в 1,4 раза

3 У мальчиков с аритмиями превалировал мезосомный соматотип (46,80±2,36%), у девочек - микросомный и мезосомный (по 44,40+2,46%)

У детей с микросомным соматотипом достоверно чаще определялись жалобы кардиолопнческого характера (44,01%, р<0,05), усиленная пульсация верхушечного толчка (58,80%, р<0,05), систолические щелчки (23,93 %, р<0,05), высокий уровень стигматизации (9-12 стигм) (34,9%), деформации грудной клетки и позвоночника (43,53%), повышенная растяжимость кожи (7,53%), по сравнению с другими соматотипами

Выявлена прямая корреляционная зависимость гетеротопных аритмий (г=0,71; р<0,02) и нарушений проводимости (г=0,53, р<0,04) от принадлежности ребенка к микросомному соматотипу

4 Распространенность малых аномалий развития сердца (МАРС) у детей с нарушениями ритма и проводимости сердца составила 44,41+1,83% наименьший процент МАРС выявлен у пациентов с комбинированными аритмиями (25,8117,86%), наибольший - у детей с гетеротопными аритмиями (46,73±4,82%, р<0,05) Частота встречаемости изолированных форм МАРС у детей с нарушениями проводимости составила 31,03+3,51%

К группе высокого риска по развитию аритмий относятся дети с изолированными аномально расположенными хордами левого желудочка, с изолированным пролапсом митрального клапана, а также с их сочетанием

5 У пациентов с экстрасистолией, синусовой брадикардией, АВ- и СА- блокадами, при синдроме слабости синусового узла и миграции водителя ритма преобладающее влияние на ритм сердца оказывает парасимпатический отдел ВНС (8Б№Ч>0,07 сек, гМ850>0,1 сек ) Влияние симпатического отдела ВНС на ритм сердца более выражено характерно у детей с пароксизмальной и синусовой тахикардией (81ЖМ<0,03 сек )

Наибольшая частота асимпатикотонической вегетативной реактивности характерна для пациентов с комбинированными аритмиями (29,03%), преобладание гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности выявлено у 68,37% пациентов с гетеротопными (г=0,39, р<0,05) и 60,00% с номотопными аритмиями (г=0,324, р<0,005)

6 Для детей и подростков с синдромом слабости синусового узла (ЦИ=1,18±0,07 у е ), атриовентрюсулярной и синоатриальной блокадами II степени (ЦИ менее 1,2 у е) характерно сглаживание циркадного профиля ритма, что ассоциируется с плохим прогнозом и высоким риском аритмо-генных синкопальных состояний Усиление циркадного профиля ритма сердца (увеличение ЦИ выше 1,5 уе) характерно для пациентов, страдающих пароксизмальной и синусовой тахикардией с синкопальнымн состояниями

7 Выявлены медико-социальные факторы, ассоциирующие с высоким риском развития аритмий возраст матери на момент беременности (менее 17 лет и более 36 лет) (К№=5,19, ДИ=1,95-18,42), наличие вредных привычек у матери (КШ1=4,11,ДИ=2,09-8,07), низкий образовательный

уровень родителей (ККК=4,19, ДИ=1,95-18,42), неблагоприятные жилшц-но-бытовые условия в семье (КМ1=2,67, ДИ=1,17-6,10), наличие конфликтных ситуаций в семье (ККЯ=2,66, ДИ=1,67-4,22), неполная семья (КЕИ=2,43, ДИ=1,08-4,90), наследственная отягощенность по сердечнососудистым заболеваниям по материнской линии (КШ1=6,73, ДИ=4,94-9,17)

Риск развития аритмий выше у детей с высоким уровнем стигматизации (КИ1=4,76, ДИ=1,09-20,73), с дисгармоничным физическим развитием (ККЕ^=2,86, ДИ=1,13-3,94) и микросомным соматотипом (КЫ1=8,45, ДИ=3,04-23,48) Формирование нарушений сердечного ритма и проводимости ассоциируется с вегетативной дисфункцией (ЬЖЕ1=5,49; ДИ=4,16-7,23), перенесенным перинатальным поражением нервной системы (КЫ1=12,46, ДИ=10,46-20,30), врожденньши малыми аномалиями развития сердца (К1И1=6,73, ДИ=4,94- 9,17)

8 Уровень общей заболеваемости детей с аритмиями выше (3517,79±0,77 в расчете на 1000 детского населения), чем у детей без нарушений ритмической деятельности сердца (1927,93±3,00%о, р<0,05) Уровень заболеваемости девочек с аритмиями выше уровня заболеваемости мальчиков (263,80±3,00%о и 245,40±3,00%о соответственно)

У детей и подростков с аритмиями за период с 1999 по 2004 гг отмечен рост общей заболеваемости (с 3536,81±3,00%о до 3570,55±3,00%о, р>0,05), прирост хронических заболеваний составил 16,87±2,03% Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между степенью хронизации и периодом манифестации аритмий у детей (1=0,56, р<0,047)

9 В рамках программы Государственных гарантий медицинской помощи детям и подросткам с нарушениями ритма и проводимости сердца приоритетной и экономически эффективной формой организации следует считать стационарозамещающие технологии

Разработанные организационно-функциональные модули мониторинга детей и подростков с аритмиями позволяют обеспечить преемственность, непрерывность и адекватность лечебно-диагностического процесса на всех этапах медицинской помощи детям и подросткам с аритмиями и их семьям Целесообразность использования модели оптимизации медицинской помощи детям с аритмиями подтверждена медицинской и экономической эффективностью

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для обеспечения своевременной диагностики и содействия профилактики нарушений ритма и проводимости сердца у детей и подростков в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений необходимо включение в стандарт качества высокоинформативных методов исследования компьютерно-программных комплексов на основе кардиоритмографии, Холтеровского мониторирования ЭКГ, а также проведение скрининговых

ЭКГ- обследований в декретированные сроки- перед поступлением в ДДУ, школу и в подростковым возрасте

2 С целью оптимизации лечебно-профилактической помощи, обеспечения преемственности на всех этапах медицинского обслуживания населения, внедрить алгоритмы организационно-функционального модуля «мать- ребенок- взрослый»

3. При проведении комплексной оценки состояния здоровья детей и подростков необходимо использовать разработанный нами «Классификатор медико-социальных факторов риска развития аритмий»

Выявление кагорты детей и подростков с использованием «риск»-подхода способствует проведению адекватных превентивных мероприятий

4 С целью совершенствования организации, проведения и оценки качества оказания лечебно-профилактической помощи детям и подросткам с аритмиями в детской поликлинике и качества передачи подростков во взрослую терапевтическую сеть, использовать разработанный нами «Медицинский паспорт пациента с аритмией».

7 Ориентировать структурно-организационные технологии лечебно-профилактической помощи детям и подросткам с аритмиями на стациона-розамещающие

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Галактионова, М Ю Частота встречаемости нарушений сердечного ритма у детей с последствиями перинатального поражения нервной системы / МЮ Галактионова// Актуальные проблемы детской кардиологии тезисы докладов Российской научно-практич конф - Москва, 1998 - С 18 (тезисы)

2 Галактионова, М Ю Клинико-функциональные особенности сердечно- сосудистой и вегетативной нервной системы у детей с отдаленными последствиями перинатального поражения нервной системы / М Ю Галактионова, Т В Манчук, О В Савина // Юбилейный сборник научных трудов педиатрического факультета-Красноярск, 1998-С 74-81 (статья)

3 Галактионова, М Ю Функциональное состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы у детей, перенесших перинатальное поражение головного мозга/ М Ю Галактионова, Т В Манчук// Мат-лы V Конгресса педиатров России «Здоровый ребенок» - Москва, 1999 - С 97 (тезисы)

4 Галактионова, М Ю Нарушения сердечного ритма у детей с отдаленными последствиями перинатального поражения нервной системы/ М Ю Галактионова // Российский кардиологический журнал- № 4 (приложение) - Москва, 1999 - С 29 (тезисы)

5 Галактионова, М Ю Ультразвуковая структура сердца у детей с нарушениями сердечного ритма / М Ю Галактионова, М В Макарова // Российский кардиологический журнал-№4 (приложение)-Москва, 1999 -С 98 (тезисы)

6 Грицинская, В Л Индивидуально-типологический подход к оценке состояния здоровья дошкольников / В Л Грицинская, М Ю Галактионова, С В Беляев, О В Казакова // Современные проблемы и перспективы развития региональной системы комплексной помощи ребенку сб мат-лов междунар научно- практич конф - Архангельск, 2000 - С 162-165 (статья)

7 Галактионова, М Ю Клинико- функциональные особенности сердечнососудистой и вегетативной нервной системы у детей с гипертензионным синдромом, проживающих в условиях Крайнего Севера / М Ю Галактионова, Е А Кобелева // Науки о человеке сб статей молодых ученых и специалистов по мат-лам междунар Конгресса «Научная молодежь на пороге XXI века»- Томск, 2000 - С 29-32 (статья)

8 Галактионова, М Ю Эхокардиографические особенности детей с нарушениями сердечного ритма / М Ю Галактионова, Е А Кобелева // Труды молодых ученых России сб мат-лов III медицинского Конгресса-Ижевск, 2000 - С 104-106 (статья)

9 Эверт, Л С Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей различных этнических групп Сибири и Крайнего Севера / Л С Эверт, М В Макарова, М Ю Галактионова, Л В Астахова, Э Э Кох // Профилактическая кардиология мат-лы I Всеросс конф - Москва, 2000 - С 394-395 (тезисы)

10 Галактионова, М Ю Диагностика малых аномалий сердца у детей с нарушением сердечного ритма/ М Ю Галактионова, В Т Манчук, Е А Арефьева // Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы сб тезисов Ш Всеросс научно-практич конф - Кемерово, 2000 - С 94-95 (тезисы)

11 Грицинская, В Л Индивидуально-типологические особенности состояния здоровья детей/ В Л Грицинская, М Ю Галактионова, С В Беляев, С В Савин// Российские морфологические ведомости -2000-№1-2-С 189- 190 (статья)

12 Галактионова, М Ю Особенности адаптации детей с перинатальным поражением ЦНС в зависимости от характера и режима вскармливания/ М Ю Галактионова, В И Фурцев // Вопросы питания -2000 - № 4 - С 28-32 (статья)

13 Галактионова, M Ю Эхокардиографические особенности детей с нарушениями сердечного ритма/ M Ю Галактионова, Б А Кобелева// Север-Человек- проблемы сохранения здоровья сб мат-лов Всероссийской конф с междун участием-Красноярск, 2001 - С 41-42 (тезисы)

14 Gricinskaya, V L Physical development ofpre-school children and îts dynamics/ V L Gncmskaya, MYu Galaktionova// Jrme Kanazawa'01 The Nmth International Symposium of the Japan-Russia Médical Exchange -Kazanava, 2001 -P 137 (тезисы)

15 Galaktionova, MYu Interconnections between Small Heart Anomalies and Heart Rhythm Disturbances in Children/ MYuGalaktionova, VL Gncmskaya, EA Kobeleva// Jrme Kanazawa' 01 The Ninth International Symposium of the Japan-Russia Médical Exchange - Kazanava, 2001 - P 138 (тезисы)

16 Грицинская, В Л Динамика физического развитая дошкольников г Красноярска/ В Л Грицинская, МЮ Галактионова// Сибирское медицинское обозрение - 2001 - № 1 -С 43-44 (статья)

17 Манчук, В Т Малые аномалии сердца и нарушения сердечного ритма у детей/ В Т Манчук, M Ю Галактионова, Е А Кобелева В Л Грицинская, О M Сивко-ва// Сибирское медицинское обозрение - 2001 - № 1 - С 36-37 (статья)

18 Грицинская, В Л Характеристика соматотипов у детей с наследственной отяго-шенностъю по гипертонии / В Л Грицинская, M Ю Галактионова // Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии сб мат-лов Всероссийской научно- практич конф - Москва, 2001 -С 106 (тезисы)

19 Грицинская, В Л Индивидуально- типологический подход к оценке состояния здоровья детей / В Л Грицинская, M Ю Галактионова, Е И Прахин// Сибирский медицинский журнал - 2001 - № 5 - С 18-20 (статья)

20 Грицинская, В Л Клинико- метаболические показатели детей в период адаптации к школе / В Л Грицинская, А В Гордиец, M Ю Галактионова, А А Савченко, В Т Манчук // Педиатрия -2001 -№5 - С 57-59 (статья)

21 Галактионова, M Ю Клинико- функциональные особенности малых аномалий сердца у детей с нарушениями сердечного ритма / M Ю Галактионова, Е А Кобелева // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии сб научных трудов м-лы науч-практ конф - Красноярск, 2002 - С 108-112 (статья)

22 Кобелева, Е А Возможности использования стресс- эхокардиографии в диагностике малых аномалий сердца у детей / Е А Кобелева, M Ю Галактионова // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири мат-лы итоговой научно-практич конф - Красноярск, 2002 - С 94-96 (статья)

23 Галактионова, M Ю Показатели сердечно-сосудистой системы при нагрузке у детей с различными вариантами роста и развития / M Ю Галактионова, В Л Грицинская, Е В Мякишев // Труды I Всеросс конф по финансово-актуарной математике и смежным вопросам - Красноярск, 2002 - С 67-69 (статья)

24 Грицинская, В Л Индивидуально- типологическая оценка роста и развития детей в онтогенезе / В Л Грицинская, M Ю Галактионова // Бюллетень Сибирского отделения РАМН - 2002 - №4 -С 44-46 (статья)

25 Галактионова, M Ю Клинико- функциональные особенности малых аномалий сердца у детей / M Ю Галактионова, В Т Манчук, Е А Кобелева // Омский научный вестник, ОмГТУ - 2002 - Вып 19 - С 77-78 (статья)

26 Галактионова, M Ю Вегетативное обеспечение детей с различными соматоти-пами / M Ю Галактионова, А Ю Андреева, Е А Кобелева, В Л Грицинская // Вопросы современной педиатрии - Т 2, приложение №1 - 2003 - С 13 (тезисы)

27 Галактионова, МЮ Клинико-функциональные особенности малых аномалий сердца у детей / M Ю Галактионова, Е А Кобелева, В JI Грицинская // Вопросы современной педиатрии - Т 2, приложение №1 - 2003 - С 73-74 (тезисы)

28 Грицинская, В JI Характеристика адаптационных возможностей первоклассников / В JI Грицинская, А В Гордиец, M Ю Галактионова, А А Савченко, В Т Манчук// Сибирский медицинский журнал-2003 -№3 -С 75-78 (статья)

29 Галактионова, M Ю Конституциональные особенности детей с нарушениями ритма сердца и проводимости / МЮ Галактионова, В Л Грицинская, АЮ, Андреева // Сб тезисов Второй Всероссийской конф по финансово-актуарной математике и смежным вопросам - Красноярск, 2003 - С 99-100 (статья)

30 Галактионова, M Ю Перинатальная патология нервной системы и формирование сердечно-сосудистых нарушений у детей /МЮ Галактионова//Успехи современного естествознания - 2003 - № 4 - С 21-27 (статья)

31 Грицинская, В Л Индивидуально- типологические и клинико-функциональные особенности детей с аритмиями /В Л Грицинская, M Ю Галактионова, А Ю Андреева, Е А Кобелева // Актуальные вопросы эпидемиологии сердечнососудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению сб тезисов Всеросс научно-практ конф -Кемерово, 2003 -С 37-38 (тезисы)

32 Галактионова, M Ю Диагностика малых аномалий сердца у детей с нарушениями сердечного ритма / M Ю Галактионова, Е А Кобелева, 3 В Новожилова, В Т Манчук // Актуальные вопросы эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний и организации кардиологической помощи населению сб тезисов докладов Всеросс научно-практ конф -Кемерово, 2003 - С. 93-94 (тезисы)

33 Галактионова, M Ю Манифестация функциональных кардиопатий у детей в периоде адаптации / M Ю Галактионова, В Л Грицинская, А Ю Андреева // Науки о человеке сб статей по мат-лам IV Конгресса молодых ученых и специалистов -Томск, 2003 - С 60 (тезисы)

34 Галактионова, M Ю Индивидуально-типологические и клинико- функциональные особенности детей с нарушениями сердечного ритма/ M Ю Галактионова, А Ю Андреева, В Л Грицинская // Доказательная медицина мат-лы Всероссийской науч конф - Красноярск - 2003 - С 83-86 (статья)

35 Галактионова, M Ю Особенности манифестации функциональных кардиопатий у дошкольников / M Ю Галактионова, В Л Грицинская, А Ю Андреева, Е А Кобелева// Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии материалы краевой научно-практич конф - Красноярск, 2003 - С 10-12. (статья)

36 Грицинская, В Л Оценка состояния здоровья младших школьников с позиций конституциональной типологии / В Л Грицинская, M Ю Галактионова // Сибирское медицинское обозрение - 2003 - № 1 - С 26-28 (статья)

37 Gricinskaya, V L Individual Typological Peculiarities of the State m Healthy PreSchool Children / V L Gricinskaya, M Yu Galaktionova // Environment and Human Health The complété Works of International Ecologie Forum - SPb SpecLit, 2003 -P 85 (тезисы)

38 Galaktionova, M Yu Peculians cardio vascular and vegetative nerve system m babxes with hypertension syndrome, Extreme North mhàbitants / M Yu Galaktionova, V L Gricinskaya // Environment and Human Health The complété Works of International Ecologie Forum - SPb SpecLit, 2003 - P 726-727 (тезисы)

39 Галактионова, МЮ Состояние цереброваскулярной гемодинамики у детей с нарушениями сердечного ритма /М Ю Галактионова // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири мат-лы итоговой научно-практ конф - Красноярск, 2003 - С 246-247 (тезисы)

40 Галактионова, МЮ Особенности функционирования сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы у детей, проживающих в условиях Крайнего Севера / М Ю Галактионова, В Т Манчук // Здоровье населения- будущее территории матер-лы регион научно-практич конфер - Норильск, 2003 г - Т I -С 122-124 (статья)

41 Галактионова, М Ю Особенности ультразвуковой структуры сердца у детей с аритмиями / М Ю Галактионова, Кобелева Е А, Андреева А Ю // Здоровье населения- будущее территории мат-лы регион научно-практич конфер.- Норильск, 2003 г - Т I-C 125-127 (статья)

42 Галактионова,М Ю Характеристика показателей насосной функции миокарда у детей с различными малыми аномалиями развития сердца/МЮ Галактионова, Б А Кобелева // Актуальные проблемы кардиологии сб тезисов научно-практич конф с медународ участием - Тюмень, 2003 - С 68 (тезисы)

43 Галактионова, М Ю Особенности ультразвуковой структуры сердца у детей с нарушениями ритма сердца / М Ю Галактионова, Кобелева Б А // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии сб. науч трудов - Красноярск, 2003 -Вып П - С 33-34 (тезисы)

44 Галактионова, М Ю Особенности адаптации детей с церебральной ишемией в зависимости от характера и вида вскармливания/ М Ю Галактионова, М В Бархатов // Вопросы детской диетологии - 2003 - Т 1, №5 - С 58-59 (статья)

45 Грицинская, В Л Клшшко-психологические аспекты адаптации первоклассников / В JI Грицинская, М Ю Галактионова // Бюллетень Сибирского отделения РАМН -2003 -№3 - С 51-53 (статья)

46 Галактионова, М Ю Диспансеризация и реабилитация детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы методические рекомендации /МЮ Галактионова, Н Ф Денисенко, Е А Теппер, А А Шик, Г В Петрова - Красноярск, 2003 -24 с (методические рекомендации)

47 Галактионова, М Ю Клинико-функциональные особенности у детей различных соматотипов с аритмиями / М Ю Галактионова, А Ю Андреева, Н С Горбунов, В JI Грицинская // Актуальные проблемы морфологии сб науч трудов - Красноярск Изд-во КрасГМА, 2004 - С 18-20 (статья)

48 Галактионова, М Ю Нарушения ритма сердца и проводимости у детей и подростков Учебно-методическое пособие для врачей / МЮ Галактионова -Красноярск, 2004 - 46 с (учебно-методическое пособие)

49 Андреева, А Ю Характеристика аритмий у детей различных соматотипов / А Ю Андреева, М Ю Галактионова, В Л Грицинская // Детская кардиология-2004 сб тезисов Всеросс Конгресса - Москва, 2004 - С 348-349 (тезисы)

50 Галактионова, М Ю Особенности центральной гемодинамики и ультразвуковой структуры сердца у детей с аритмиями / М Ю Галактионова, Е А Кобелева // Детская кардиология-2004 сб тезисов Всероссийского Конгресса- Москва, 2004-С 313-314 (тезисы)

51 Galaktionova, М Yu Peculians of vegetative nerve system and cardio vascular in babies with hypertension syndrome / M Yu Galaktionova, V L Gntzinskaya // Irme Nuagata The XI International Symposium of the Japan- Russia Medical Exchange -Nngata, 2004 -P 41 (тезисы)

52 Gntzinskaya, V L Complex individual estimation of physical development m preschool children / M Yu Galaktionova, V L Gntzinskaya // Irme Nuagata The XI International Symposium of the Japan- Russia Medical Exchange - Nngata, 2004 -P 198 (тезисы)

53 Галактионова, M Ю Особенности иммунокомпегентных клеток у детей с различными нарушениями ритма сердца / M Ю Галактионова, В JI Грицинская, А Ю Андреева, Б В Мякишев // Метаболические механизмы иммунореактив-ности мат-лы Всероссийской научно- практич конф с междунар участием -Красноярск, 2004 - С 60-61 (тезисы)

54 Галактионова, M Ю Синдром дисплазии соединительной ткани у детей с нарушениями ритма сердца и проводимости / M Ю Галактионова, А Ю Андреева, В JI Грицинская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение) -Томск-2004 -Т 3,№4-С 103 (тезисы)

55 Галактионова, МЮ Факторы риска хронических неинфекционных сердечнососудистых заболеваний у детей Тюменской области / M Ю Галактионова, В Л Грицинская// Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера мат-лы III научно-практич конф - Надым, 2004 - С 38-39 (тезисы)

56 Galaktionova, M Yu Morbidity in Tyva repubhc children / M Yu Galaktionova, V L Gntzmskaya, RA Yaskevich // Abstracts of the international conférence «The contemporary aspects of maternai and child care» - Tula, 2004 - P 36-37 (тезисы)

57 Galaktionova, M Yu The peculianties of heart small anomalies m children/ M Yu Galaktionova, V L Gntzmskaya, EA Kobeleva// Abstracts of the international conférence «The contemporary aspects of maternai and child care» - Tula, 2004 -P 37-39 (тезисы)

58 Галактионова, МЮ Фенотипические признаки синдрома соединительнотканной дисплазии у детей с аритмиями / M Ю Галактионова, А Ю Андреева, В JI Грицинская // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири мат-лы итоговой науч конф ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН - Красноярск, 2004 - С 24-25 (тезисы)

59 Грицинская, В Л Индивидуально-типологическая характеристика школьников с артериальной гипертензией / В Л Грицинская, M Ю Галактионова // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири мат-лы итоговой науч конф ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН - Красноярск, 2004-С27-29 (тезисы)

60 Грицинская, В Л Идивидуально-типологические особенности адаптационного процесса первоклассников к обучению в школе / В Л Грицинская, M Ю Галактионова, А Ю Андреева // Компенсаторно-приспособительные процессы фундаментальные, экологические и клинические аспекты мат-лы Всероссийской конференции - Новосибирск, 2004 - С 207 (тезисы)

61 Галактионова, M Ю Клинико-функциональная характеристика малых аномалий сердца у детей с аритмиями/ M Ю Галактионова // Успехи современного естествознания - 2004 - №9 - С 19-22 (статья)

62 Грицинская, В Л Индивидуально-типологические особенности компонентного состава тела у детей дошкольного возраста/ В Л Грицинская, M Ю Галактионова // Успехи современного естествознания - 2004 - №9 - С 23 -25 (статья)

63 Галактионова, M Ю Частота встречаемости факторов риска сердечно- сосудистых заболеваний у детей, проживающих в условиях Крайнего Севера/ M Ю Галактионова, В Л Грицинская// Актуальные вопросы кардиологии Сб докл междунар симпозиума - Тюмень, 2004 - С 66-67 (тезисы)

64 Галактионова, МЮ Особенности функционирования сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы у школьников Эвенкии/ M Ю Галактионова, В Л Грицинская // Дальневосточный медицинский журнал - 2004 - № 1 - С 100 - 101 (статья)

65 Галактионова, М Ю Межорганные взаимоотношения элементов соединительнотканного остова у детей/ М Ю Галактионова, А Ю Андреева, В Л Грицин-ская // Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе мат-лы научно-практич конф с междунар участием - Хабаровск, 2004-С 59-60 (тезисы)

66 Грицинская, В Л Индивидуально-типологический подход к оценке состояния здоровья школьников/ В Л Грицинская, М Ю. Галактионова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2004 - №5 -С 110-112 (статья)

67 Галактионова, М Ю Индивидуально- типологический подход к оценке аритмий у детей/ М Ю Галактионова, А Ю Андреева / Бюллетень ВСНЦ СО РАМН -2004 - № 5 - С 95-98 (статья)

68 Грицинская, В Л Профилактика школьной дезадаптации у детей с различными соматотипами методические рекомендации / В Л Грицинская, М Ю Галактионова - Красноярск, 2004 - 14 с (методические рекомендации)

69 Андреева, А Ю Индивидуально-типологический подход к диагностике нарушений сердечного ритма сердца и проводимости у детей методические рекомендации / А Ю Андреева, М Ю Галактионова, В.Л Грицинская - Красноярск,

2004 - 15 с (методические рекомендации)

70 Кобелева, Е А Прогностические критерии развития гемодинамических нарушений у детей с малыми аномалиями развития сердца методические рекомендации / Е А Кобелева, М Ю Галактионова - Красноярск, 2004 - 12 с (методические рекомендации)

71 Галактионова, МЮ Индивидуально-типологический подход к оценке функциональных кардиопатий и аршмий у детей / М Ю Галактионова, В Л Грицинская, А Ю Андреева - Красноярск Изд-во «Кларетианум», 2004 - 98 с (монография)

72 Грицинская, В Л Индивидуально-типологическая оценка состояния здоровья младших школьников/ В Л Грицинская, М Ю Галактионова// Здравоохранение Дальнего Востока - 2005 - №1 - С 10-13 (статья)

73 Галактионова, М Ю Значение холтеровского мониторирования в диагностике аритмий у детей с синдромом вегетативной дисфункции/ М Ю Галактионова, В Л Грицинская// Вестник аритмологии - 2 005 - №39 - прилож А - С 26-27 (статья)

74 Галактионова, М Ю Значимость малых аномалий развития сердца в развитии аритмий у детей/ М Ю Галактионова, Е А Кобелева // Вестник аритмологии -

2005 - №39 - прилож А - С 52-53 (статья)

75 Грицинская, В Л Индивидуально-типологические закономерности роста и развития детей / В Л Грицинская, М Ю Галактионова - Красноярск Изд-во «Кларетианум», 2005 - 97с (монография)

76 Gntzinskaya, V L Health State Dynamics in Adolescents/ V L Gntzinskaya, M Y Galaktionova / / T he X П Symposium о f t he R ussia Ja pan- M edical E xchange Program-Abstracts - Krasnoyarsk, 2005 - P 271-273 (тезисы)

77 Галактионова, M Ю Особенности проявлений синдрома соединительнотканной дисплазии у детей с аритмиями / М Ю Галактионова// Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики в кардиологии сб научных трудов - Саратов Изд -во «Слово», 2005 - С 13- 17 (статья)

78 Галактионова, М Ю Манифестация функциональных кардиопатий у детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС/ М Ю Галактионова, В Л Грицинская // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики в кардиологии сб науч трудов - Саратов Изд -во «Слово», 2005 - С 17- 20 (статья)

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

Галакт ионова, М Ю Нарушения ритма сердца у детей индивидуально- типологические и клинико-функциональные особенности/ М Ю Галактионова // Педиатрия из XIX в XXI век мат-лы Российской науч конф - С-Пб, 2005 г - С 4748 (тезисы)

Галактионова, М Ю Структуризация факторов риска и частота встречаемости артериальной гипертензии у школьников / М Ю Галактионова, В JI Грицинская // Сибирский медицинский журнал - 2005 - Т 20, №3 - С 83 (тезисы) Грицинская, BJI Индивидуально-типологические особенности артериальной гипертензии у школьников / В Л Грицинская, М Ю Галактионова // Сибирский медицинский журнал - 2005 - Т 20, №3 - С 84 (тезисы)

Галактионова, М Ю Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у школьников, проживающих в условиях крайнего Севера/МЮ Галактионова// Научный вестник Ханты-Мансийского государственного медицинского института -2006 - № 1 - С 80-81 (статья)

Галактионова, М Ю Характеристика циркадного профиля у детей с различными нарушениями ритма и проводимости / М Ю Галактионова// Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2006 - Т 5, №6 - с 82-83 (тезисы) Галактионова, М Ю Состояние вегетативной нервной системы у детей с нарушениями ритма сердца и проводимости/ М Ю Галактионова, Л И Валентинович // Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению сб трудов краевой научно-практич конф - Красноярск, 2005 - С 4044 (статья)

Галактионова, М Ю Синкопальные состояния у подростков/ М Ю Галактионова, А Ю Мишута // Неотложные состояния в педиатрии мат-лы краевой научно-практич конф - Красноярск, 2006 - С 46- 48 (статья)

Галактионова, М Ю , Межведомственный подход к решению медико- социальных проблем здоровья ребенка и его семьи / М Ю Галактионова, А В Гордиец, Г В Петрова // Семья как основа развития и становления личности ребенка сб научно-практич трудов конф - Абакан, 2006 - Ч 1 - С 23-26 (статья) Галактионова, М Ю Изучение клинического эффекта препарата кортексин при лечении экстрасистолии у детей/ МЮ Галактионова// Человек и лекарство сборник мат-лов Конгресса Москва - 2006 - С 99 (тезисы) Галактионова, М Ю Синдром посттипоксической кардиопатии у детей / М Ю Галактионова, А Ю Мишута, Л И Надточий, Н М Помилуйко// Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера сб мат-лов IV региональной научно-практич конф - Надым, 2006 - С 25-26 (тезисы) Галактионова, М Ю Эффективность использования препарата кортексин в течении нарушений ритма и проводимости сердца у детей / М Ю Галактионова, Н В Воронина // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии сб мат-лов V Российского конгресса - Москва, 2006 - С 126 (тезисы) Галактионова, М Ю Особенности вариабельности сердечного ритма у детей с нарушениями ритма и проводимости / М Ю Галактионова// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии сб мат-лов V Российского конгресса -Москва, 2006 - С 165 (тезисы)

Галактионова, МЮ Возрастные закономерности формирования нарушений ритма сердца и проводимости у детей / М Ю Галактионова // Ребенок и лекарство сб мат-лов I междисциплин конгресса - С Пб, 2006 - С 43-46 (статья) Медико -социальные аспекты формирования аритмий у детей система раннего выявления, диспансеризации, медицинской реабилитации Методические реко-

мендации для врачей педиатров / М Ю. Галактионова, И П Арпохов.- Красноярск Изд- во «Версо», 2006 - 86 с (методические рекомендации)

93 Галактионова М Ю Оценка факторов риска формирования группы часто болеющих детей, проживающих в городе Кызыле / Бюллетень Сибирского отделения РАМН (приложение; книга 2 ) - 2006 - С 59-60 (тезисы)

94 Арпохов, И П Роль медико-социальных факторов риска в формировании нарушений ритма и проводимости сердца у детей /И П Арпохов, М Ю Галакгионо-ва// Сибирский медицинский журнал - 2006 - №2 - С 41-46 (статья)

95 Галактионова, МЮ Структура заболеваемости детей с нарушениями ритма и проводимости сердца, проживающих в Красноярске/ М Ю Галактионова// Актуальные проблемы педиатрии Сб мат-лов XI Конгресса педиатров России -Москва, 2007 - С 154 (тезисы)

96 Галактионова, М Ю Аритмии у детей / М Ю Галактионова, И П Артюхов -Ростов-н/Д Феникс, Красноярск Издательские проекты, 2007 - 144 с (Медицина для вас)

97 Галактионова М Ю Способ оценки степени риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей с перинатальным поражением головного мозга / М Ю Галактионова, В Т Манчук- Заявка № 2004109495/14 (ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН), опубл 20 06 2006,Бюл №17 -6 с (патент)

98 Андреева А Ю , Галактионова М Ю , Горбунов Н С , Манчук В Т Способ скри-нинговой диагностики синдрома соединительнотканной дисплазии у детей - Заявка № 2004117302/14 (ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН), опубл 10 08 2006, Бюл №22 - 8 с (патент)

Список сокращений, используемых в диссертации

АВБ

АД

вне

дмт

дхлж

ивт

имт

кдо

атриовентрикулярная блокада артериальное давление вегетативная нервная система дефицит массы тела

дополнительная хорда левого желудочка исходный вегетативный тонус избыточная масса тела конечный диастолический объем

локальные нарушения внутрижелудочковой проводимости

макросоматический тип телосложения

мезосоматический тип телосложения

микросоматический тип телосложения

малые аномалии развития сердца

миграция водителя ритма

неполная блокада правой ножки пучка Гиса

нарушение ритма и проводимости сердца

пролапс митрального клапана

периферическая цервикальная недостаточность

синоатриальная блокада

синдром вегетативной дисфункции

синдром ранней реполяризации желудочков

синдром слабости синусового узла

соединительнотканная дисплазия сердца

ударный объем

физическое развитие

Вольфа - Паркинсона - Уайта (синдром)

ЛНВЖП

МаС

МеС

МиС

МАРС

МВР

НБПНПГ

НРПС

ПМК

ПЦН

САБ

СВД

СРРЖ

СССУ

СТДС

УО

ФР

WPW

 
 

Оглавление диссертации Галактионова, Марина Юрьевна :: 2007 :: Красноярск

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные подходы к изучению мультифактори-альной природы и морфологической основы развития аритмий у детей и подростков.

1.2. Роль нейрогуморальной регуляции сердца в генезе аритмий у детей. Анализ вариабельности сердечного ритма.

1.3. Индивидуально- типологический подход в изучении аритмий у детей.

1.4. Организация лечебно-профилактической помощи детям и подросткам с нарушениями ритма и проводимости сердца.

ГЛАВА II ОБЪЕКТ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Объект и объем исследования.

2.2. Программа и методы исследования.

ГЛАВА III КЛИНИЧЕСКАЯ И ИНДИВИДУАЛЬНО- ТИПОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ.

3.1. Характеристика жалоб обследованных детей.

3.2. Клинические особенности детей с различными нарушениями ритмической деятельности сердца.

3.3. Индивидуально- типологическая характеристика нарушений ритма сердца и проводимости у обследованных групп детей.

ГЛАВА IV

ГЛАВА V

ГЛАВА VI

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С АРИТМИЯМИ.

Характеристика функционального состояния сердечно- сосудистои системы у обследованных детей. Характеристика циркадного профиля и особенности вариабельности сердечного ритма у детей об- ^ следованных групп.

Эхокардиографическая картина и особенности центральной гемодинамики у детей с нарушениями ритма сердца и проводимости.

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА.

Характеристика показателей вегетативного' гомео 151 стаза детей обследованных групп.

Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у детей и подростков с нарушениями ритма и ^^ проводимости сердца.

Характеристика состояния цереброваскулярной гемодинамики у детей с аритмиями.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО- ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА.

Особенности клинического течения и динамика аритмии у детей в зависимости от возраста и пола . Характеристика организации лечебно-профилактической помощи детям и подросткам с ^^ нарушениями ритма и проводимости сердца.

ГЛАВА VII ОСОБЕННОСТИ МУЛЬТИФАКТОРИАЛЬ-НОЙ ПРИРОДЫ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА И ПРОВОДИМОСТИ У ДЕТЕЙ.

Характеристика факторов риска нарушений ритма сердца и проводимости у обследованных детей.

Роль инфекционных и хронических неинфекционных заболеваний в формировании аритмий у детей ^^ и подростков.

Стратификация факторов риска развития нарушений ритма сердца и проводимости у детей и подро- осо стков

ГЛАВА VIII КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ И ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА.

Концептуальная модель оптимизации медикосоциальной помощи детям и подросткам с нарушениями ритма и проводимости сердца.

Оценка экономической эффективности от оптимизированного подхода к выявлению и медицинскому обслуживанию детей с нарушениями ритма и про- 299 водимости сердца.

 
 

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Галактионова, Марина Юрьевна, автореферат

Актуальность проблемы:

Охрана здоровья подрастающего поколения является важнейшей задачей современной медицины, так как известно, что фундамент здоровья взрослого населения страны закладывается в детском возрасте. Регистрируемые в период социально-экономических преобразований в обществе негативные медико-демографические процессы и тенденции в состоянии здоровья и социального благополучия детей и подростков, диктуют необходимость научного поиска оптимальных управленческих и организационных решений со стороны государства и его социальных институтов [27, 28, 61, 62, 84, 186, 293, 298, 310].

Разработка эффективных мер, направленных на охрану и укрепление здоровья детей и подростков, базируется на данных о заболеваемости детского населения, социально-гигиенической характеристики здоровья и факторов его определяющих [20, 63, 69, 108, 139, 140, 232, 293, 314, 449].

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в структуре хронической неинфекционной патологии, являясь одной из основных причин смертности населения различных возрастных групп. Характерно, что наряду со снижением смертности от всех причин у детей до 14 лет, смертность от болезней системы кровообращения остается практически на прежнем уровне [9, 39, 94, 152, 189, 269, 301, 324, 431, 458, 468].

Структура сердечно-сосудистой патологии в детском возрасте за последние десятилетия претерпела существенные изменения. Наряду с тем, что значительно уменьшилась частота ревматических поражений t сердца, бактериальных эндокардитов, увеличился удельный вес нарушений сердечного ритма, артериальной гипертензии, кардиомиопатий, ней-роциркуляторных дистоний [32, 66, 86, 150,173, 257, 303, 462].

Нарушения сердечного ритма и проводимости представляют собой наиболее сложный раздел клинической педиатрии, большую и серьезную проблему кардиологии. Частота нарушений сердечного ритма вряд ли поддается точному подсчету, так как практически нет заболевания, при котором бы не встретились нарушения ритма [39, 40, 52, 66, 129, 146,170, 297,335].

Многообразие проявлений, трудоемкость и сложность ранней диагностики, склонность к формированию тяжелых, хронических форм патологии, прогрессирующих далеко за пределами детского возраста, высокий риск внезапной смерти делают проблему нарушений ритма сердца и проводимости одной из наиболее значимых для детского здравоохранения [8, 32, 48, 101, 175, 248, 277, 296, 316, 407].

Важнейшими задачами современной аритмологии является не только изучение истинного происхождения очага аритмогенеза, но и оценка прогностического значения аритмии, определения врачебной тактики и соответствующей патогенетической терапии в каждом конкретном случае [113,157]. Возросла роль проспективных исследований качества жизни детей с нарушениями сердечного ритма и проводимости. Особую значимость имеет прогнозирование наиболее вероятных периодов манифестации сердечно- сосудистой патологии в детском- возрасте [166, 172, 277, 246,515].

Не менее актуально выявление наиболее значимых факторов риска нарушений ритма и проводимости сердца, позволяющее разработать индивидуальный и популяционный медицинский прогноз, сформировать группы повышенного риска и реализовать программу медико-социальной реабилитации [20]. Одним из факторов риска является конституциональная предрасположенность, диагностику которой возможно провести на основе соматотипирования детей [14, 84, 99, 135, 412].

Сложившаяся ситуация диктует необходимость признать приоритетными направлениями детского здравоохранения раннюю диагностику и совершенствование лечебно-профилактической помощи детям с аритмиями. Актуальность этого положения несомненна, если учесть не исчерпанный на сегодняшний день эффект профилактики в детском возрасте сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к преждевременной смертности и инвалидизации взрослого населения [46, 113, 174, 190, 208, 340, 355].

Для принятия научно-обоснованных решений по планированию как лечебной, так и профилактической помощи детям и подросткам с аритмиями необходима точная и разносторонняя информация о распространенности данной патологии в исследуемой популяции и отдельных ее группах, а также других аспектах управления лечебным учреждением.

В последние годы проведен ряд весьма оригинальных по своей сущности разработок, затрагивающих вопросы изучения методологических, медико-социальных закономерностей и специфических особенностей здоровья детского населения [20, 29, 70, 114, 117, 127, 139, 449].

Основным механизмом решения медико-социальных проблем детей и подростков с аритмиями должна стать государственнаят региональная программы охраны здоровья в условиях бюджетного финансирования, медицинского страхования и реформы здравоохранения. Действующая! система оказания первичной медицинской помощи детям и подросткам ориентирована на отдельный вид аритмии, а не на пациента в целом, в связи с этим поиск путей ее оптимизации является актуальным [30, 61, 89, 96, 102, 115, 121, 142, 198, 206, 284, 501].

Таким образом, недостаток научного изучения индивидуально-типологических, клинико-функциональных закономерностей формирования нарушений ритма и проводимости сердца в детском возрасте, стратификации медико-биологических и социально-гигиенических факторов, влияющих на прогноз и течение аритмий, обусловили необходимость проведения комплексного многоаспектного исследования.

Полученные результаты позволят создать оптимальные предпосылки для предотвращения формирования аритмий и отработки на практике эффективных технологий осуществления комплексных мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья детей и подростков.

Именно это и определило цель изучения проблемы, научную гипотезу, задачи и методы исследования.

В основу исследования положена гипотеза, согласно которой определяющими закономерностями формирования нарушений ритма и проводимости сердца у детей и подростков являются снижение функционирования синусового узла в результате вегетативной дисрегуляции, соединительнотканная дисплазия сердца, соматотипологическая предрасположенность и медико-социальное неблагополучие.

Цель исследования:

Выявить закономерности формирования нарушений ритма и проводимости сердца и разработать пути оптимизации медицинского обеспечения детей и подростков, страдающих аритмиями, с учетом их кли-нико-функциональных, индивидуально-типологических, медико-социальных особенностей.

Задачи исследования:

1. Выявить распространенность нарушений ритма и проводимости сердца у детей и подростков; определить закономерности их развития в зависимости от возраста и пола.

2. Дать клинико-функциональную характеристику сердечно- сосудистой и вегетативной нервной системы у детей с аритмиями с учетом их индивидуально-типологических особенностей.

3. Изучить ультразвуковую структуру сердца у детей с различными вариантами аритмий и определить критерии высокого риска развития гемодинамических нарушений.

4. Изучить хронобиологические особенности вариабельности сердечного ритма у детей и подростков с различными нарушениями ритма сердца и проводимости.

5. Установить структуру и взаимосвязи индивидуально- типологических, медико-социальных факторов риска аритмий у детей и подростков, оценить их прогностическую значимость.

6. Провести анализ показателей состояния здоровья детей с различными нарушениями ритма и проводимости с учетом индивидуально-типологического подхода.

7. Научно обосновать и разработать концептуальную модель охраны здоровья и организации медицинской помощи детям и подросткам с нарушениями ритма и проводимости сердца. Провести медико-экономическое обоснование лечебно-профилактических мероприятий.

Научная новизна:

Впервые представлена комплексная клинико-инструментальная характеристика функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы в зависимости от индивидуально- типологических особенностей детского организма. Показаны устойчивые тенденции в формировании нарушений ритма и проводимости сердца в детском возрасте, их достоверное увеличение на фоне нейрогуморальной дисрегуляции.

Установлена частота встречаемости и выраженность факторов риска нарушений ритма и проводимости сердца у детей и подростков, определены наиболее значимые медико-социальные факторы, оказывающие влияние на формирование аритмий, их прогностическая значимость. Показана взаимосвязь индивидуально-типологических, медикосоциальных факторов риска с клинико-функциональными показателями и показателями вариабельности сердечного ритма.

Впервые установлены хронобиологические особенности, корреляционные взаимосвязи между показателями вегетативного реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, показателями вариабельности сердечного ритма, параметрами центральной и церебральной гемодинамики у детей с различными нарушениями ритма и проводимости сердца.

Дана комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков с аритмиями с использованием индивидуально-типологического подхода. Изучена динамика показателей состояния здоровья детей и подростков с различными нарушениями ритма и проводимости сердца.

Впервые научно обоснованы и разработаны структурно- организационный стандарт оказания медико-социальной помощи и основные концептуальные подходы к охране здоровья детей и подростков с нарушениями ритма и проводимости сердца в условиях бюджетного финансирования и обязательного медицинского страхования.

Практическая значимость:

Обоснована необходимость индивидуально-типологического подхода к оценке состояния здоровья детей и подростков с аритмиями. Разработаны таблицы прогнозов развития аритмий у детей и подростков с учетом характера гемодинамических нарушений.

Определены приоритетные направления профилактики аритмий с учетом прогностической значимости факторов риска. Представлены технология формирования групп риска беременных женщин, угрожаемых по рождению детей с аритмиями и групп риска детей и подростков по развитию нарушений ритма и проводимости сердца, нуждающихся в динамическом врачебном наблюдении.

Разработаны и предложены к внедрению в практическую деятельность детских амбулаторно-поликлинических учреждений организационно-методические документы «Медицинский паспорт пациента с аритмиями», «Классификатор медико-социальных и индивидуально- типологических факторов риска аритмий у детей и подростков», определяющие критерии качества оказания лечебно-профилактической помощи детям и подросткам в условиях детской поликлиники.

На основе материалов динамического пятилетнего исследования разработана, апробирована и внедрена'медицинская технология, в виде структурно-организационного стандарта оказания медицинской помощи детям и подросткам с аритмиями; научно-обоснованы концептуальные подходы к охране здоровья детей с нарушениями ритма и проводимости сердца.

Внедрение в практику:

Основные предложения по организации лечебно- профилактической помощи детям с различными нарушениями ритма и проводимости сердца приняты департаментом развития медицинской помощи^ и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, агентством здравоохранения и лекарственного обеспечения администрации Красноярского края, комитетом здравоохранения администрации города Сургута, департаментом здравоохранения администрации города Омска, управлением здравоохранения администрации города Тулы.

Результаты исследований, сформулированные в методических рекомендациях «Критерии развития гемодинамических нарушений у детей с малыми аномалиями развития сердца и аритмиями», «Индивидуально-типологический подход к диагностике 'нарушений ритма сердца и проводимости у детей», «Нарушения ритма и проводимости сердца у детей и подростков», «Медико-социальные аспекты формирования аритмий у детей: система раннего выявления, диспансеризации, медицинской реабилитации» и организационно-методические документы «Классификатор медико-социальных и индивидуально-типологических факторов риска аритмий у детей и подростков», «Медицинский паспорт пациента с аритмиями» внедрены и используются в работе 37 лечебно- профилактических учреждений педиатрического профиля г. Красноярска и Красноярского края, г. Сургута, г. Омска, г. Тулы, республик Хакасия и Тыва.

Материалы исследования используются в лекционном курсе последипломного обучения врачей педиатров, в учебном процессе кафедры поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом ПО Красноярской государственной' медицинской академии Росздра-ва по разделу «Организация лечебно-профилактической помощи детям и подросткам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы».

На защиту выносятся следующие научные положения:

1. Состояние здоровья детей с нарушениями ритма и проводимости сердца обусловлено индивидуально-типологическими особенностями и медико-социальными характеристиками.

2. Микросомный соматотип является предиктором возникновения аритмий у детей.

3. Снижение уровня функционирования синусового узла в результате дисрегуляции вегетативной нервной системы увеличивает риск возникновения аритмий с синкопальными состояниями.

4. Оптимизированный подход к организации лечебно- профилактической помощи детям и подросткам с аритмиями в рамках программы Государственных гарантий медицинской помощи позволяет осуществить коррекцию отклонений в состоянии здоровья, зависимых от индивидуально- типологических характеристик ребенка и особенностей семьи.

Предложенная модель оптимизации медицинской помощи детям с аритмиями имеет медицинскую и экономическую эффективность.

Апробация работы:

Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на: VII, XI, XII симпозиумах Российско-Японского медицинского обмена (Kanazava, 2001; Niigata, 2005; Красноярск, 2005), Российско-американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы материнства и детства» (Тула, 2004); Международном-экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 2003); 6-ти научно-практических конференциях с международным участием «Современные проблемы и перспективы развития-региональной системы комплексной помощи ребенку» (Архангельск, 2000), «Профилактическая кардиология» (Москва, 2000), «Научная молодежь на пороге XXI века» (Томск, 2000), «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в' Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 2004), «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2004; 2005); 13-ти Всероссийских научно-практических конференциях и конгрессах «Актуальные проблемы детской кардиологии» (Москва, 1998), VIII конгрессе педиатров «Здоровый ребенок» (Москва, 1999), «Достижения науки и техники - развитию Сибирских регионов» (Красноярск, 1999; 2001), III медицинском Конгрессе (Ижевск, 2000), «Эпидемиология основных неинфекционных заболеваний на Севере и в Сибири» (Красноярск, 2003), «Актуальные вопросы эпидемиологии сердечнососудистых заболеваний и организации'кардиологической помощи населению» (Кемерово, 2003); «Компенсаторно- приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004); «Детская кардиология» (Москва, 2004; 2006), «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004; 2006), Национальном Конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), V Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); 8-ми региональных научно-практических конференциях «Здоровье населения — будущее территории» (Норильск, 2003), «Актуальные проблемы морфологии» (Красноярск, 2004; 2005), «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера (Надым, 2004; 2005; 2006); «Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению» (Красноярск, 2005), «Семья как основа развития и становления личности ребенка» (Абакан, 2005), а также итоговых научно-практических конференциях ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск, 1999; 2001; 2002; 2003; 2004).

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 98 научных работ, в том числе 8 статей в рецензируемых журналах ВАК, 3 монографии, учебно- методическое пособие, 6 методических рекомендаций.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 340 страницах машинописного текста, содержит 79 таблиц, 48 рисунков и схем; состоит из введения, обзора литературы, методической части, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 517 источников, в том числе 314 отечественных и 203 зарубежных авторов.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности и закономерности формирования нарушений ритма и проводимости сердца у детей (клинико-социальные проблемы)"

336 ВЫВОДЫ:

1. Распространенность нарушений ритма и проводимости сердца по данным однократной регистрации ЭКГ у обследуемых детей составила 58,72±1,52%, при Холтеровском мониторировании ЭКГ-70,43±1,41%. Изолированные нарушения сердечного ритма и проводимости регистрировались в 36,00±1,31% и 7,67±0,88% случаев, различные сочетания нарушения ритма и проводимости сердца — в 15,05±0,97%. Комбинированные аритмии в виде синдрома слабости синусового узла отмечены в 0,85±0,28% случаев. Осведомленность о наличии аритмий среди обследованных лиц составила —12,78±0,97%.

Критическими периодами манифестации нарушений ритма и проводимости сердца у девочек является возраст шесть и одиннадцать лет, у мальчиков - девять и тринадцать лет; в 52,85±1,11% случаев аритмий манифестируют в том варианте, который регистрировался ранее. t

2. У детей и подростков с нарушениями ритма и проводимости сердца достоверно чаще по сравнению со здоровыми детьми выявляются клинические признаки вегетативной дисфункции (69,02±1,86%, р<0,05), недифференцированного синдрома соединительнотканной дисплазии сердца (58,15±1,35%, р<0,05), неврологическая микросимптоматика (37,05±1,09 %). Частота фенотипических маркеров СДСТ варьировала от 26,04±4,57%. у детей с редкими электрокардиографическими синдромами до 80,37±4,82% - у пациентов с гетеротопными аритмиями (р<0,05).

Жалобы кардиологического характера у детей при сочетании ноI мотопных аритмий с синдромом ранней реполяризации желудочков и укорочением интервала PQ регистрировались в 1,3 раза чаще, при гете-ротопных - в 1,6 раз, при нарушениях проводимости по типу блокад - в 1,4 раза.

3. У мальчиков с аритмиями превалировал мезосомный соматотип (46,80±2,36%), у девочек - микросомный и мезосомный (по 44,40±2,46%).

У детей с микросомным соматотипом достоверно чаще определялись жалобы кардиологического характера (44,01%, р<0,05), усиленная пульсация верхушечного толчка (58,80%, р<0,05), систолические щелчки (23,93 %, р<0,05), высокий уровень стигматизации (9-12 стигм) (34,9%), деформации грудной клетки и позвоночника (43,53%), повышенная растяжимость кожи (7,53%), по сравнению с другими соматотипами.

Выявлена прямая корреляционная зависимость гетеротопных аритмий (г=0,71; р<0,02) и нарушений проводимости (г=0,53; р<0,04) от принадлежности ребенка к микросомному соматотипу.

4. Распространенность малых аномалий развития сердца (МАРС) у детей с нарушениями ритма и проводимости сердца составила 44,41 ±1,83%: наименьший процент МАРС выявлен у пациентов с комбинированными аритмиями (25,81 ±7,86%), наибольший - у детей с гете-ротопными аритмиями (46,73±4,82%; р<0,05). Частота встречаемости изолированных форм МАРС у детей с нарушениями проводимости составила 31,03±3,51%.

К группе высокого риска по развитию аритмий относятся-дети с изолированными аномально расположенными хордами левого желудочка, с изолированным пролапсом митрального клапана, а также с их сочетанием.

5. У пациентов с экстрасистолией, синусовой брадикардией, АВ-и СА- блокадами, при синдроме слабости синусового узла и миграции водителя ритма преобладающее влияние на ритм сердца оказывает парасимпатический отдел ВНС (SDNN>0,07 сек., rMSSD>0,l сек.). Влияние симпатического отдела ВНС на ритм сердца более выражено характерно у детей с пароксизмальной, непароксизмальной и синусовой тахикардией (SDNN<0,03 сек.).

Наибольшая частота асимпатикотонической вегетативной реактивности характерна для пациентов с' комбинированными аритмиями (29,03%), преобладание гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности выявлено у 68,37% пациентов с гетеротопными (г=0,39, р<0,05) и 60,00% с номотопными аритмиями (г=0,324, р<0,005).

6. Для детей и подростков с синдромом слабости синусового узла (ЦИ=1,18±0,07 у.е.), атриовентрикулярной и синоатриальной блокадами II степени (ЦИ менее 1,2 у.е.) характерно сглаживание циркадного профиля ритма, что ассоциируется с плохим прогнозом и высоким риском аритмогенных синкопальных состояний. Усиление циркадного профиля ритма сердца (увеличение ЦИ выше 1,5 у.е.) характерно для пациентов, страдающих пароксизмальной и синусовой тахикардией с синкопальны-ми состояниями.

7. Выявлены медико-социальные факторы, ассоциирующие с высоким риском развития аритмий: возраст матери на момент беременности (менее 17 лет и более 36 лет) (KRR=5,19; ДИ=1,95-18,42), наличие вредных привычек у матери (KRR=4,11;ДИ=2,09-8,07), низкий образовательный уровень родителей (KRR=4,19; ДИ= 1,95-18,42), неблагоприятные жилищно-бытовые условия в семье (KRR=2,67; ДИ=1,17-6,10), наличие конфликтных ситуаций в семье (l£RR=2,66; ДИ=1,67-4,22), неполная семья (KRR=2,43; ДИ=1,08-4,90), наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям по материнской линии (KRR=6,73; ДИ=4,94-9,17).

Риск развития аритмий выше у детей с высоким уровнем стигматизации (KRR=4,76; ДИ=1,09-20,73), с дисгармоничным физическим развитием (KRR=2,86; ДИ=1,13-3,94) и микросомным соматотипом (KRR=8,45; ДИ=3,04-23,48). Формирование нарушений сердечного ритма и проводимости ассоциируется с вегетативной дисфункцией (KRR=5,49; ДИ=4,16-7,23), перенесенным перинатальным поражением нервной системы (KRR=12,46; ДИ=10,46-20,30), врожденными малыми аномалиями развития сердца (KRR=6,73; ДИ=4,94- 9,17).

8. Уровень общей заболеваемости детей с аритмиями выше (3517,79±0,77 в расчете на 1000 детского населения), чем у детей без наi рушений ритмической деятельности сердца (1927,93±3,00%о; р<0,05). Уровень заболеваемости девочек с аритмиями выше уровня заболеваемости мальчиков (263,80±3,00%о и 245,40±3,00%о соответственно).

У детей и подростков с аритмиями за период с 1999 по 2004 гг. отмечен рост общей заболеваемости (с 3536,81±3,00%сг до 3570,55±3,00%о; р>0,05), прирост хронических заболеваний составил 16,87±2,03%. Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между степенью хронизации и периодом манифестации аритмий у детей (г=0,56; р<0,047). i

9. В рамках программы Государственных гарантий медицинской помощи детям и подросткам с нарушениями ритма и проводимости сердца приоритетной и экономически эффективной формой организации следует считать стационарозамещающие технологии.

Разработанные организационно-функциональные модули мониторинга детей и подростков с аритмиями позволяют обеспечить.преемственность, непрерывность и адекватность лечебно-диагностического процесса на всех этапах медицинской" помощи детям и подросткам с аритмиями и их семьям. Целесообразность использования модели оптиi мизации медицинской помощи детям с аритмиями подтверждена медицинской и экономической эффективностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения своевременной диагностики и содействия профилактики нарушений ритма и проводимости сердца у детей и подростков в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений необходимо включение в стандарт качества высокоинформативных методов исследования: компьютерно-программных комплексов на основе кардиоритмографии, Холтеровского мониторирования ЭКГ, а также проведение скрининговых ЭКГ- обследований в декретированные сроки: перед поступлением в ДДУ, школу и в подростковым возрасте.

2. С целью оптимизации лечебно-профилактической помощи, обеспечения преемственности на всех этапах медицинского обслуживания населения, внедрить алгоритмы организационно-функционального модуля «мать- ребенок- взрослый».

3. При проведении комплексной оценки состояния здоровья1 детейи подростков необходимо использовать разработанный нами «Классификатор медико-социальных факторов риска развития аритмий».

Выявление кагорты детей и подростков с использованием «риск»-подхода способствует проведению адекватных превентивных мероприятий.

4. С целью совершенствования организации, проведения и оценки качества оказания лечебно-профилактической помощи детям и подросткам с аритмиями в детской поликлинике и качества передачи подростков во взрослую терапевтическую сеть, использовать разработанный нами «Медицинский паспорт пациента с аритмией».

7. Ориентировать структурно-организационные технологии лечебно- профилактической помощи детям и подросткам с аритмиями на ста-ционарозамещающие.

341

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Галактионова, Марина Юрьевна

1. Абдуллаев, Р. Ф. Нарушения сердечного ритма и изменения интервала Q-T при синдроме пролабирования митрального клапана/ Р. Ф. Абдуллаев, Е. Б. Гельфгат, 3. М. Бабаев// Кардиология- 1991-№12.-С. 74-76.

2. Автандилов, Г. Г. Медицинская морфометрия/ Г. Г. Автандилов. -М.: Медицина, 1990.-382 с.

3. Автандилов, А. Г. Особенности центральной гемодинамики и диа-столической функции левого желудочка у подростков с ПМК/ А. Г. Автандилов, Е. Д. Манизер// Кардиология 2001. - №9 - С. 56.

4. Ажкамалов, С. И. Цереброкардиальный синдром у детей раннего возраста (дифференциальная диагностика)/ С. И. Ажкамалов, В. В. Белопасов// Рос. вестн. перинатологии и педиатрии — 1998-№5 С. 26-28.

5. Акимова, Е. В. Риск сердечно-сосудистой смерти в различных социальных группах открытой популяции Тюмени/ Е. В. Акимова, В. А. Кузнецов, В. В. Гафаров// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2006 - №4.- С. 33-35.

6. Актуальные вопросы кардиологии детского возраста/ под ред. Ю. М. Белозерова М., 1993.-48 с.

7. Александров, А. А. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с детства: подходы, успехи, трудности/ А. А. Александров, В. Б. Розанов // Кардиология 1995 - №7. - С. 4-8.

8. Ю.Алексеева, В. М. Экономический анализ эффективности альтернативных методов медицинской помощи/ В. М. Алексеева, О. Р. Орлова// Здравоохранение.- 2001.- №3.- С. 19-30.

9. Амбулаторное мониторирование ЭКГ (показания к проведению)// Рос. кардиол. журн- 1998-№5-С. 18-20.

10. Анализ структуры реоэнцефалограммы, как биосигнала пульсового кровенаполнения/ И. В. Соколова, X. X. Яруллин, И. В. Максимен-ко, М. А. Ронкин// Невропатология и психиатрия — 1977 — №9 — С. 1314-1321.

11. Андреева, А. Ю. Соматотипологические особенности детей с аритмиями/ А. Ю. Андреева// Актуальные вопросы здравоохранения регионов Сибири: матер, краевой научно-практич. конф.- Красноярск, 2003.- С. 377-378.

12. Андреева, А. Ю. Конституционально-морфологические особенности формирования и клинического течения нарушений ритма сердца и проводимости у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук/ А. Ю. Андреева- Красноярск, 2004 — 24 с.

13. Аникин, В. В. Нарушения сердечного ритма при синдроме пролаби-рования митрального клапана/ В. В. Аникин, А. Г. Плюхин, В. Ф. Егорошин//Кардиология.- 1989-№7.-С. 106-108.

14. Антонова, JI. К. Роль социальных факторов риска в формировании синдрома вегетативной дистонии у детей пубертатного возраста/ JI. К. Антонова// Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины 2003.- №6 - С. 7-9.

15. Ардашев, В. Н. Лечение нарушений сердечного ритма/ В. Н. Арда-шев, А. В. Ардашев, В. И. Стеклов.- 2-е изд., исправл. и доп.-М.: Медпрактика, 2005. 228 с.

16. Аронов, Д. М. Функциональные пробы в кардиологии/ Д. М. Аронов, В. П. Лупанов. М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 296 с.

17. Артюхов, И. П. Экономический анализ медицинских учреждений/ И. П. Артюхов, Т. Д. Морозова, Е.А. Юрьева. Ростов н/Д: Феникс; Красноярск: Издат. проекты, 2006. - 112 с.

18. Артюхов, И. П. Роль медико-социальных факторов риска в формировании нарушений ритма и проводимости сердца у детей /И. П. Артюхов, М. Ю. Галактионова// Сиб. мед. журн.- 2006.- №2 — С. 41 -46.

19. Аршавский, И. Н. Механизмы возникновения иннервационных влияний, регулирующих деятельность сердца в онтогенезе/ И. Н. Аршавский// Вестн. АМН СССР.- 1961.- №5,- С. 12-24.

20. Ассоциация полиморфизма транскрипционного фактора SP4 с электрофизиологическими характеристиками синдрома WPW/ И. В. Куликов, Ю. Л. Казаринова, И. А. Гусева и др.// Вестн. аритмологии.-№31.-2003.- С. 44.

21. Ацканова, Б. Л. Особенности электрических свойств миокарда у здоровых девочек/ Б. Л. Ацканова// Кардиоваскулярная терапия и профилактика-2006-№6 (приложение) — С. 32-33.

22. Баевский, Р. М. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: методические рекомендации/ Р. М. Баевский, Г. Г, Иванов, JI. В. Чирейкин// Вестн. аритмологии 2001 - №24 - С. 66-85.

23. Баранов, А. А. Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях/ А. А. Баранов// Рос педиатр, журн- 1998 № 1- С. 5-8.

24. Баранов, А. А. Фундаментальные и прикладные исследования по проблемам роста и развития детей и подростков/ А. А. Баранов, JT. А. Щеплягина// Рос. педиатр, журн 2000 - № 5 - С. 5-12.

25. Баранов, А. А. Изучение качества жизни в медицине и педиатрии/ А. А. Баранов, В. Ю. Альбицкий, И. В. Винярская// Вопросы современной педиатрии. 2005. - №2. - С.7-12.

26. Баранов, А. А. Сохранять ли первичную педиатрическую помощь детям/ А. А. Баранов, В. Ю. Альбицкий// Педиатрия 2005 - №5-С.4-7.

27. Барышникова, Г. А. Дефицит магния и его коррекция при сердечнососудистых заболеваниях/ Г. А. Барышникова// Клинич. вестн-1994.-№ 1.—С.28-31.

28. Беленков, Ю. Н. Проблемы сердечно-сосудистой патологии у подростков/ Ю. Н. Беленков, К. Е. Саргин// Кардиология 1987 - №9-С. 15-20.

29. Беленков, Ю. Н. О значении субклинических форм аортальных ре-гургитаций, выявляемых при допплерэхокардиографии/ Ю. Н. Беленков, И. В. Шаталова// Терапевт, арх 1996 - № 9 - С. 59-63.

30. Белова, Е. В. Роль симпатико- адреналовой системы в развитии гипертонической болезни. Влияние эмоционального фактора/ Е. В. Белова//Кардиология.- 1991- №5.- С. 83-85.

31. Белозеров, Ю. М. Состояние вегетативной нервной системы у детей с идиопатическим пролапсом митрального клапана/ Ю. М. Белозе-ров// Вопр. охраны материнства и детства 1984 - №2 - С. 41-45.

32. Белозеров, Ю. М. Клинические варианты изолированного пролапса митрального клапана у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук/ Ю. М. Белозеров- М., 1984 27 с.

33. Белозеров, Ю. М. Ультразвуковая семиотика и диагностика в кардиологии детского возраста/ Ю. М. Белозеров, В. В. Болбиков М.: МЕДпресс, 2001.- 176с.

34. Белоконь, Н. А. Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей: в 2 т./ Н. А. Белоконь, М. И. Кубергер- М.: Медицина, 1987.-Т. 1.- 448с.

35. Белоконь, Н. А. Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей: в 2 т./ Н. А. Белоконь, М. И. Кубергер М.: Медицина, 1987.-Т. 2.-480 с.

36. Беляева, Л. М. Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей/ Л. М. Беляева, Е. К. Хрусталев Минск: Амалфея, 2000.-208 с.

37. Беляева, Л. М. Роль генетических факторов в детерминации показателей ЭКГ/ Л. М. Беляеева, В. Н. Ростовцев, И. М. Новик// Кардио-логия.-1991.-№ З.-С. 54-56.

38. Березницкая, В. В. Роль нарушений нейровегетативной регуляции сердечного ритма в формировании пароксизмальной тахикардии у детей и обоснование эффективной терапии: автореф. дис. . канд. мед. наук/ В. В. Березницкая М., 1993.— 24с.

39. Берсенева, И. А. Оценка адаптационных возможностей организма у школьников на основе анализа вариабельности сердечного ритма в покое и при ортостатической пробе: автореф. дис. . канд. биол. наук/ И. А. Берсенева.- М.: РУДН, 2000.- 25с.

40. Бершова, Т. В. Состояние клеточного метаболизма у детей с кар-диомиопатиями, осложненными аритмиями сердца/ Т. В. Бершова, М. И. Баканов, В. И. Сербии// Рос. педиатр, журн 2000 - №1- С. 20-23.

41. Бисярина, В. П. Ранняя диагностика и профилактика сердечно- сосудистых заболеваний/ В. П. Бисярина, А. В. Лукьянов Новосибирск, 1983. -Т.1- С. 54-55.

42. Бокерия Л. А. Нарушения ритма сердца у новорожденных детей при гипоксически-ишемической энцефалопатией/ Бокерия Л: А.// Рос. Вестн. перинатологии и педиатрии 2001. —№1.— С. 29-32.

43. Бокерия, Л. А. Желудочковые аритмии/ Л. А. Бокерия, А. ИГ Реви-швили, А. В. Ардашев, Д. 3. Кочович.- М.: Медпрактика, 2002 272 с.

44. Бородин, Ю. И. Учение о конституции человека в связи с задачами первичной профилактики/ Ю. И. Бородин, А. Г. Щедрин// Генетические маркеры в антропогенетике и медицине: Тез. докл. 4-й Всесоюз. симп. — Хмельницкий, 1988. С. 41-42.

45. Бунак, В. В. Методика антропометрических исследований/ В. В. Бу-нак.-М.: Медицина, 1931.-222 с.

46. Бурлуцкая, А. В. Распространенность функциональных аритмий сердца у детей школьного возраста города Краснодара/ А. В. Бурлуцкая, В. Г. Абушкевич// Детская кардиология 2002: тез. всерос. конгр.- М., 2002.- С. 240-241.

47. Вариабельность сердечного ритма. Теоретические аспекты и практическое применение: тез. междунар. симп.-Ижевск, 1996 225с.

48. Вариабельность и спектральный анализ сердечного ритма в диагностике дисфункций синусового узла/ И. М. Воронин, Ю. А. Говша, Т. А. Истомина и др.// Кардиология 1999- № 10 - С. 60-68.

49. Вариабельность сердечного ритма при хронической сердечной недостаточности/ О. Б. Степура, Ф. Э. Томаева, А. Н. Гаджиев и др.// Рос. кардиол. журн.- 2001.- №2 С. 19-22.

50. Вартанян, Ф. Е. Вопросы экономической оценки лечебно- диагностических мероприятий/ Ф. Е. Вартанян, М. П. Сомин// Здравоохранение Рос. Федерации 1991- №11- С. 7-10.

51. Васенко, Ю. Ю. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца в оценке состояния ВНС у здоровых детей/ Ю. Ю. Васенко, Н. А. Геппе, О. С. Глазачев//Рос. педиатр, журн.- 1999-№ 3.-С. 23-27.

52. Вегетативный баланс и аритмии сердца при нейроциркуляторной дистонии/ М. Е. Евсевьева, О. В. Сергеева, М. В. Батурина и др.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006 - №6 (приложение).-С. 136-137.

53. Вейн, А. М. Заболевания вегетативной нервной системы/ А. М. Вейн.-М., 1991.-623с.

54. Вейн, А. М. Вегетативные нарушения при пролапсе митрального клапана/ А. М. Вейн, А. Д. Соловьева, А. В. Недоступ// Кардиология. 1995.- № 2.- С. 55-58.

55. Величковский Б. Т. Реформы и здоровье населения / Б. Т. Величков-ский // Экономика здравоохранения 2001. — №4 -5. - С. 28 - 31.

56. Вельтищев, Ю. Е. Состояние здоровья детей и общая стратегия профилактики болезней: лекция №1/ Ю. Е. Вельтищев// Рос. вестн. пе-ринатологии и педиатрии М., 1994- Прил- С.63-67.

57. Вельтищев, Ю. Е. Концепция риска болезни и безопасности здоровья ребенка: лекция №2/ Ю. Е. Вельтищев// Рос. вестн. перинатоло-гии и педиатрии.- М., 1994- Прил С.67-71.

58. Воробьев, А. С. Синдром ранней реполяризации желудочков у больных с нарушениями ритма сердца/ А. С. Воробьев// Педиатрия— 1990.-№3.-С. 39-41.

59. Воробьев, А. С. Патогенез отдельных видов тахиаритмий в детском возрасте/ А. С. Воробьев, Т. Д. Бутаев// Педиатрия 1990 - №8 - С. 22-25.

60. Воробьев, А. С. Частота нарушений сердечного ритма и проводимости при массовом обследовании практически здоровых детей по данным ЭКГ покоя/ А. С. Воробьев, В. В. Юрьев, Т. Ф. Дьяченко// Вопр. охр. матер, и детства 1991-№5.- С. 38-41.

61. Воробьёв, А. С. Клиническая эхокардиография у детей и-подростков. Руководство/ А. С. Воробьев, Т. Д. Бутаев.- СПб.: Спец. лит., 1999.- 424 с.

62. Воронцов, И. М. Закономерности физического развития детей и методы его оценки/ И. М. Воронцов.- JL: Изд-во ЛПМИ, 1986 56 с.

63. Гаджиев, Р. С. Качество диспансеризации подростков в городских детских поликлиниках/ Р. С. Гаджиев, А. Н. Гасанов// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2005-№2—С. 51-54.

64. Герасименко, Н. Ф. К вопросу об оптимизации структуры здравоохранения и организации медицинской помощи на межрегиональном уровне/ Н. Ф. Герасименко, Б. П. Маштаков, В. М. Чернышев// Здравоохранение Сибири 1998- №3 - С. 5-8.

65. Гипоксия и внезапная смерть грудных детей: эксперементальная модель и клинические наблюдения/ М. А. Школьникова, Н. А. Соколова, JI. А. Кравцова и др.// Вестн. СГМУ: матер, региональной научно-практич. конгр-Томск, 2001-С. 136-141.

66. Гнусаев, С. Ф. Классификация малых аномалий сердца/ С. Ф. Гнуса-ев, Ю. М. Белозёров, А. Ф. Виноградов// Вестн. аритмологии.-2000- № 18. С.76.

67. Гнусаев, С. Ф. Сердечно-сосудистые нарушения у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию/ С. Ф. Гнусаев, А. Н. Шибаев, О. Б. Федерякина// Педиатрия 2006- №1.- С.9-13.

68. Глотов, А. В. Клинико-иммунологическая характеристика некоторых форм дисплазии соединительной ткани: автореф. дис. . канд. мед. наук/ А. В. Глотов-Новосибирск, 1991 — 19с.

69. Голикова, Т. М. Кардиопатии в периоде новорожденности/ Т. М. Голикова// Педиатрия 1983- №1.— С. 6-11.

70. Гончарова, Г. Н. Обоснование приоритетов в здравоохранении/ Г. Н. Гончарова, А. В. Шульмин-Красноярск: КрасГМА, 2005.- 152с.

71. Горбань А. Н. Обучение нейронных сетей/ А. Н. Горбань- М.: Параграф, 1990.- 160с.

72. Гордеев, О. С. Возрастные нормативы электрофизиологических показателей функции синусового узла и атриовентрикулярного соединения у детей/ О. С. Гордеев// Вестн. аритмологии 2004.- №35 - С. 224-228.

73. Гордон, И. Б. Церебральные и периферические вегетативные расстройства в клинической кардиологии/ И. Б. Гордон, А. И. Гордон.-М., 1994.-270с.

74. Граната, А. В. Использование анализа эффективности затрат для выбора оптимальных клинических рекомендаций/ А. В. Граната, А. JI. Хиллман// Междунар. журн. мед. практики 1999- №6 - С. 8-16.

75. Гребова, Л. П. Морфологические особенности в скрининговой оценке подростков с нарушениями сердечного ритма/ Л. П. Гребова, Т.

76. B. Ашеулова, М. А. Скворцова// Детская кардиология 2002: тез. всерос. конгр-М., 2002.-С. 42-43.

77. Григорян, С. Лечение аритмии с учётом генеза пролапса митрального клапана/ С. Григорян, Л. Степуренко, А. Папаян// Врач 1997-№12.-С. 16.

78. Гриценко, Э. Т. Некоторые аспекты генеза синдрома ранней реполяризации желудочков/ Э. Т. Гриценко// Кардиология.- 1990 № 6 —1. C. 81-85.

79. Грицинская, В. Л. Индивидуально-типологический подход к оценке состояния здоровья школьников/ В. Л. Грицинская, М. Ю. Галак-тионова// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.- 2004.- № 5.- С. 110-112.

80. Громов, С. А. Церебральные вегетативные пароксизмы: нейрофизиологическое обоснования, клиника, диагностика, лечение/ С. А. Громов, В. С. Иноземцева, М. Г. Макаридзе- Саранск.: Изд-во Морд, ун-та, 1992 116с.

81. Грошев, В. Н. Нейроциркуляторные дистонии в подростковом возрасте/ В. Н. Грошев, Н. А. Кривощапов, Н. В. Попова// Педиатрия 1995—№6 — С. 33-35.

82. Губина-Вакулик, Г. И. Значение соматометрического анализа в медицинских исследованиях/ Г. И. Губина-Вакулик// Арх. патологии-1995.-№6.-С. 77-79.

83. Дабровски, А. Суточное мониторирование ЭКГ: пер. с пол./ А. Даб-ровски, Б. Дабровски, Р. Пиотрович М.: Медпрактика, 1998.- 208с.

84. Данюк, Г. Г. Состояние здоровья и организация медицинской помощи детям в семьях безработных родителей (комплексное медико-социальное исследование): автореф. дис. . канд. мед. наук/ Г. Г. Данюк-Красноярск, 1999-22с.

85. Дарская, С. С. Техника определения типов конституции у детей и подростков/ С. С. Дарская// Оценка типов конституции у детей и подростков-М., 1975-С. 45-54.

86. Дарская, С. С. Учет особенностей телосложения ребенка при оценке его биологического возраста/ С. С. Дарская// Биологический возраст и возрастная периодизация.-М., 1978 — С. 126-130.

87. Дворяковская, Г. М. Особенности центрального и церебрального кровообращения при тахиартмиях у детей и в процессе лечения синусоидальными модулированными токами/ Г. М. Дворяковская, Н. В. Данилова, О. О. Куприянова// Педиатрия 1994.- № 3 — С. 55-57.

88. Детская кардиология: пер. с англ./ под ред. Дж. Хоффмана М., Практика, 2006.- 543 с.

89. Детская смертность как объект изучения социальной медицинской географии/ В. И. Стародубов, А. А. Баранов, В. Ю. Альбицкий, А. Е. Иванова// Рос. педиатрический журн.- 2005.- №5- С. 4-6.

90. Детская спортивная медицина/ под ред. С. Б. Тихвинского, С. В. Хрущева.-М.: Медицина, 1991.-560 с.

91. Деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений в современных условиях/ Ш. М. Вахитов, М. В. Блохина, Н. Ф. Хатыпова и др.// Рос. медицинский журн 2005 - №1- С. 10-12.

92. Дисплазия соединительной ткани и уровень противоорганных антител у детей с нарушениями ритма сердца/ М. Г. Кантемирова, Н. А. Тюрин, Г. Ф. Ибрагимова и др.// Педиатрия 1998 - №6 - С. 26-29.

93. Джубатова, Р. С. Физическое развитие детей как критерий риска трансформации патологического процесса из острого в хронический/ Р. С. Джубатова, 3. С. Умарова, Э. Л. Алимов// Рос. педиатр, журн.- 2001-№4- С. 37-39.

94. Дорохов, Р. Н. Соматотипирование детей и подростков/ Р. Н. Дорохов// Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии 1986 - Вып. 3 - С. 66-71.f 100. Дощицин, В. JI. Клинический анализ электрокардиограммы/ В. JI.

95. Дощицин М., Медицина, 1982 - 207с.

96. Дощицин, В. JI. Внезапная аритмическая смерть и угрожающие аритмии/ В. JI. Дощицин// Рос. кардиол. журн 1999 - №1- С. 4651.

97. Дьяченко, В. Г. Подходы к совершенствованию управления качеством медицинской помощи детскому населению в условиях поликлиники/ В. Г. Дьяченко, М. Ф. Рзянкина// Бюл. НИИ соц. гигиены и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко- 2002.- Ч.З.-С.83-86.

98. Енина, Т. Н. Нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма у больных с частой желудочковой экстрасистолией/ Т. Н. Енина// Новое — в практику кардиологии: тез. докл. юбил. конф., посвящ. 10-летию Тюмен. НИИ КиПК Тюмень, 1995 - С. 57.

99. Ершова, О. А. Сравнение диагностической ценности стандартного электрокардиографического исследования и суточного мониториро1

100. Жданов, А. М. Экономический аспект перевода лечебно- профилактический учреждений Москвы на интенсивный способ развития/ А. М. Жданов// Экономика здравоохранения- 1997- №6 С. 2325.

101. Жданова, JI. А. Актуальные аспекты формирования здоровья подростков/ Л. А. Жданова// Рос. педиатр, журн — 1998 №3- С. 57-60.

102. Земцовский, Э. В. Соединительнотканные дисплазии сердца/ Э. В. Земцовский.- СПб.: Политекс, 1998.- 92с.

103. Зенков, Д. Р. Функциональная диагностика нервных болезней/ Д.Р. Зенков, М. А. Ронкин.-М.: Медицина, 1991- С. 423-509.

104. Значение перинатального кардиологического центра в совершенствовании специализированной помощи новорожденным и грудным детям/ В. А. Таболин, Н. П. Котлукова, Л. В. Симонова и др.// Детская кардиология 2002: тез. всерос. конгр.- М., 2002 - С. 250-251.

105. Значение Холтеровского мониторирования ЭКГ в диагностике изменений сердечно- сосудистой системы у детей- спортсменов/ И. А. Горбунова, Л. А. Балыкова, Н. В. Ивянская и др.// Вестн. аритмоло-гии.- 2004.- №35.- С. 32.

106. Иванов, Г. Г. Основные механизмы, принципы прогноза и профилактики внезапной сердечной смерти/ Г. Г. Иванов, А. С. Сметнев, А. Л. Сыркин//Кардиология 1998-№12-С. 64-73.

107. Ивашикина, Т. М. Роль консультативно- диагностических центров в оказании эффективной медицинской помошь детям/ Т. М. Ивашикина, М. В. Эрман// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. V рос. конгр.-М., 2006 С. 14.

108. Игнашева Е. Г. Оптимизация раннего выявления кардиологической патологии при работе по схеме мать-ребенок-взрослый/ Е. Г. Игнашева // Детская кардиология» 2002: тез. всерос. конгр.- М., 2002.- С. 241.

109. Идиопатические желудочковые нарушения ритма: результаты проспективного наблюдения/ Н. А. Митрофанов, Д. С. Лебедев, А. Н. Крутиков и др.// Вестн. аритмологии- 2004.-№ 33 С. 5-7.

110. Изучение качества жизни детей важнейшая задача современной педиатрии/ А. А. Баранов, В. Ю. Альбицкий, С. А. Валиуллина, И. В. Винярская// Рос. педиатрический журн - 2005. - №5. - С.30-34.

111. Ильенко, Л. И. Катамнестическое наблюдение за детьми, перенесшими перинатальную патологию ЦНС/ Л. И. Ильенко, Г. С. Голос-ная, А. С. Петрухин// Педиатрия 1996.— №5- С. 46-50.

112. Исайкина, И. В. Клинико-морфологические особенности сердечнососудистой системы у подростков с нарушениями сердечного ритма и проводимости/ И. В. Исайкина// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. V рос. конгр М., 2006 - С. 126.

113. Кабинет семейного консультирования в крупной < поликлинике города как первое звено первичной профилактики сердечнососудистых заболеваний/ А. А. Николаева, Э. А. Отиева, Н. А. Егорова и др.// Педиатрия 2001-№2- С. 102-104.

114. Каган, Н. Н. Опыт организации службы детской функциональной диагностики Оренбургской области/ Н. Н. Каган, Н. В. Смолягина// Детская кардиология 2002: тез. всерос. конгр — М., 2002 С. 242 -243.

115. Каган, Н. Н. Особенности нарушений ритма и проводимости сердца у детей/ Н. Н. Каган// Вестн. аритмологии.- 2004.-№35.- С. 131.

116. Кадурина, Т. И. Поражение сердечно-сосудистой системы у детей с различными вариантами наследственных болезней соединительной ткани/ Т.И. Кадурина// Вестн. аритмологии.- 2000 № 18 - С. 87.

117. Калининская, А. А. Экономический эффект от рационализации использования коечного фонда стационаров/ А. А. Калининская// Экономика здравоохранения. — 2001- №3 — С. 23 26.

118. Кантемирова, М. Г. Дисплазия соединительной ткани и уровень противоорганных антител у детей с нарушениями ритма сердца/ М. Г. Кантемирова, Н. А. Тюрин, Г. Ф. Ибрагимова// Педиатрия-1998.-№6.-С. 26-29.

119. Кельмансон, И. А. Синдром внезапной смерти грудных детей: факты, гипотезы, перспективы/ И. А. Кельмансон// Рос. вест. Пери-натологии и педиатрии 1996-№1 — С. 7-8.

120. Кисляк, О. А. Синдром ранней реполяризации желудочков у подростков/ О. А. Кисляк, Р. А. Авадьяев, Г. И. Сторожаков// Кардиоло-гия-1995-№54.-С. 29-32.

121. Клинические особенности нарушения функции синусового узла у детей/ Т. А. Белькова, Н. В. Минаева, Е. В. Зубов и др.// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. V рос. конгр.-М., 2006.-С. 123-124.

122. Клиорин, А. И. Соматотипы и парадигма индивидуальных конституций. Развитие учения о конституции человека во второй половине20.го столетия/ А. И. Клиорин // Физиол. журн. им. И. М. Сеченова.- 1996.-№3- С. 151-163.

123. Клиорин, А. И. Типы конституции в детском возрасте/ А. И. Клиорин, Ю. С. Сергеев// Педиатрия.- 1980.- №6.- С. 6-8.

124. Кобелева, Е. А. Клинико-функциональные особенности малых аномалий развития сердца у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук/ Е. А. Кобелева Красноярск, 2004- 24 с.

125. Коваленко, А. Н. Экономическая оценка деятельности дневных стационаров, дальнейшие перспективы их развития/ А. Н. Коваленко// Экономика здравоохранения — 2001№4 5 — С. 44-46.

126. Козлов, А. И. Конституциональные типы и факторы риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы/ А. И. Козлов// Новости спорт, и мед. Антропологии — 1990-Вып. 2 — С. 73.

127. Комиссарова, И. А. Антропометрические параметры критерии информации о наиболее общих закономерностях развития человека/ И. А. Комиссарова//Гигиена и санитария - 1983 —№2 - С. 63.

128. Корнетов, Н. А. Клиническая антропология: от дифференциации к интеграции медицины/ Н. А. Корнетов// Сиб. мед. журн- 1997 — №3-4.-С. 5-13.

129. Корниенко, И. А. Становление индивидуальных показателей соматотипа и особенности конституциональной организации у мальчиков 7-12 лет/ И. А. Корниенко, Т. В. Панасюк, Р. В. Тамбовцева// Морфология.- 1997.-№ 6.- С. 78-81.

130. Корнильева, И. В. Медико-социальные факторы формирования «сердечно-сосудистого» здоровья населения/ И. В. Корнильева, С. А. Шальнова, К. И. Иванов// Профилактика заболеваний и укрепления здоровья 2004 - №4.- С. 3-6.

131. Корсуновский, А. А. Педиатрическое здравоохранение: формирование системы обеспечения качества медицинской помощи/А. А.

132. Корсуновский, JI. А. Никольская, И. Н. Яковлева// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. V рос. конгр— М., 2006.- С. 6.

133. Кравцов, Ю. И. Состояние вегетативного гомеостаза у детей с нейрогенными обмороками/ Ю. И. Кравцов, Г. А. Селиверстова// Педиатрия.- 1990.-№ 10.-С. 60-64.

134. Красавина, Н. А. Профилактическая работа детских городских поликлиник/ Н. А. Красавина, М. Я. Подлужная// Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины 2003. - №6 - С.26-28.

135. Кубергер, М. Б. Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста/ М. Б. Кубергер JL: Медицина, 1983- 285с.

136. Куприянова, О. О. Суточный ритм сердца у здоровых детей/ И. Г. Нидеккер, Н. Р. Белова// Рос. педиатр, журн 1999 — №4- С. 37-41!

137. Курносова, М. В. Клиническая оценка так называемых функциональных заболеваний сердца у подростков и лиц молодого возраста/1

138. М. В. Курносова,- Иваново: Иванов, мед. ун-т, 1993 — 17с.

139. Кушаковский, М.С. Аритмии сердца: руководство для врачей/ М. С. Кушаковский-СПб.: Фолиант, 2004- 672с.

140. Кушнир, С. М. Клинико-функциональная характеристика сердечного болевого синдрома у детей пубертатного возраста, больных НЦД кардиального типа/ С. М. Кушнир, А. Ф. Виноградов// Рос. вест, перинатологии и педиатрии 1996 - №6- С. 64-65.

141. Лапко, А. В. Непараметрические методы классификации и их применения/ А. В. Лапко-Новосибирск: Наука, 1991 — 152с.

142. Лапко, А. В. Статистические методы моделирования и принятия решений в развивающихся медико-биологических системах/ А. В. Лапко О. М. Новиков, Л. С. Поликарпов Новосибирск: Наука, 1990.-285с.

143. Лебедькова, С. Е. Распространенность и структура артериальныхгипертензий в популяции детей 6-15 лет/ С. Е. Лебедькова, Г. Б. Капцова, О. П. Бобкова// Педиатрия 1990- №1 — С. 61-63.

144. Леонтьева, И. В. Функциональная кардиоваскулярная патология у детей с отягощенной по ИБС наследственностью и возможности профилактики сердечно-сосудистых заболеваний/ И. В. Леонтьева// Рос. вест, перинат. и педиатрии 1994-№ 3 — С. 34-37.

145. Леонтьева, И. В. Лекции по кардиологии детского возраста/ И. В. Леонтьева —М.: Медпрактика-М, 2005 536с.

146. Ломако, Л. Т. Функциональные кардиопатии у новорожденных// Научные и организационные аспекты снижения младенческой смертности: сб. науч. трудов/ Л. Т. Ломако-Минск, 1990 С. 65-69.

147. Лукина, Л. И. Миокардиальная дисфункция у новорожденных, перенесших гипоксию/ Л. И. Лукина// Актуальные вопросы перинато-логии.- Екатеринбург, 1996-С. 247-248.

148. Лютикова, Л. Н. Методика анализа суточной вариабельности сердечного ритма/ Л. Н. Лютикова, М. М. Салтыкова, Г. В. Рябыкина// Кардиология 1995-№6 - С. 45-50.

149. Макаров, Л. М. Холтеровское мониторирование/ Л. М. Макаров-М.: Медпрактика, 2003.- 340 с.

150. Макаров, Л. М. Экстренная терапия нарушений ритма сердца у детей: лекция/ Л. М. Макаров, С. А. Термосесов// Вестн. педиатрической фармакологии и нутрициологии 2005 - Т.2, №1.- С.27-32.

151. Макаров, Л. М. Сердцебиение у детей: клиническая характеристика, тактика обследования и лечение/ Л. М. Макаров, Е. Л. Кондры-кинский, И. Ф. Мягков// Педиатрия.- 2005 №2.- С.4-8.

152. Маркетинг медицинских профилактических услуг в территориальной поликлинике крупного города/ А. М. Калинина, И. Н. Шатерни-кова, Р. А. Еганян и др.// Профилактика заболеваний и укрепления здоровья 2005 - №2. - С. 3-8.

153. Маркин, В. Ф. Индивидуально-типологические (конституциональные) особенности структуры тела и гемодинамики детей на пре- и пубертатном этапах онтогенеза: автореф. дис. . канд. мед. наук/ В. Ф. Маркин.- Новосибирск, 1993- 22с.

154. Мартынов, А. И. Пролабирование митрального клапана как психосоматическая проблема (обзор)/ А. И. Мартынов// Терапевт, арх. -2000.-№ 10.-С. 27-30.

155. Мачерет, Е. JI. Вариабельность ритма сердца в зависимости от типа течения синдрома вегетативной дистонии/ Е. JI. Мачерет, Н. К. Мурашко, Т. И. Чабан// Вестн. аритмологии 2000 - Т. 16 - С. 17-20.

156. Медико-организационные новации в деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений/ Н. В. Полунина, М. В. Доронкина, В. В. Попов и др.// Рос. медицинский журн.- 2005.- №6.- С. 5-7.

157. Меньшикова, JI. И. Малые аномалии развития сердца в генезе кар-диоваскулярной патологии у детей/ Л.И. Меньшикова, В. И. Макарова, О. В. Сурова//Рос. вестн. перинатологии и педиатрии 2001 -№2.- С. 24-26.

158. Методы экономической оценки программ и проектов в сфере здравоохранения/ под ред. Н. Б. Окушко — Кемерово, 2000 326с.

159. Миклашевич, И. М. Отдаленный катамнез суправентрикулярных аритмий, проявившихся в детском возрасте/ И. М. Миклашевич, М. А. Школьникова, А. Л. Сыркин// Кардиология 2005 - №12 - С. 4651.

160. Миронова, Т. Ф. Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца (Введение в ритмокардиографию и атлас ритмо-кардиограмм)/ Т. Ф. Миронова, В. А. Миронов — Челябинск, 1998162 с.

161. Михайлов, В. М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода/ В. М. Михайлов Иваново: Изд-во Иван.гос. мед. акад., 2002 290с.

162. Михайлова, А. В. Фенотипические проявления синдрома диспла-зии соединительной ткани у спортсменов/ А. В. Михайлова// Кар-диоваскулярная терапия и профилактика- 2006 №6 (приложение).- С. 238.

163. Мутафьян, О. А. Аритмии сердца у детей и подростков/ О. А. Му-тафьян СПб.: Диалект, 2003.- 224с.

164. Нагнибеда, Н. Н. Влияние гипоксии на активность симпатико- ад-реналовой системы/ Н. Н. Нагнибеда// Вестн. РАМН- 1997 №5 — С. 19-23.

165. Нагорная, Н. В. Особенности качества жизни детей с нарушениями ритма сердца/ Н. В. Нагорная, Е. В. Бордюгова, А. В. Дубовая// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. V рос. конгр.-М., 2006.- С. 132.

166. Надеждина, Е. А. Современные тенденции проявлений сосудистой патологии в детском возрасте/Е. А. Надеждина//Педиатрия 1990-№8.- С. 5-8.

167. Нарушения ритма сердца у детей: основные принципы диагностики и лечения/ И. А. Ковалев, С. В. Попов, И. В. Антонченко и др./ под ред. И. А. Ковалева, С. В. Попова Томск: STT, 2006.- 272с.

168. Науменко, Е. И. Некоторые факторы риска возникновения экстра-систолии у детей/ Е. И. Науменко, Т. И. Корнилова// Детская кардиология 2002: тез. всерос. конгр.- М., 2002 — С. 49-50.

169. Нарушение ритма при соединительнотканных дисплазиях сердца/

170. И. Г. Кузнецова, Т. Г. Дрепа, М. Д. Зубенко и др.// Вестн. СГМУ: матер, региональной научно-практич. конгр.— Томск, 2001 — С. 7475.

171. Никитин, А. В. Клиническое значение синдрома предвозбуждения желудочков/ А. В. Никитин, В. А. Гусманов// Клинич. медицина — 1988. -№11. -С. 39-45.

172. Никитин, Ю. П. Дисперсия интервала QT/ Ю. П. Никитин, А. А. Кузнецов// Кардиология 1998 -№5.- С. 58-63.

173. Никитюк, Б. А. Интегративная биомедицинская антропология/ Б. А. Никитюк, Н. А. Корнетов- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1998 — 182с.

174. Николаев, В. Г. Конституциональный подход в оценке здоровья человека/ В. Г. Николаев// Вопр. спорт, и мед. антропологии.-1990—№3-С. 80-81.

175. Николаева, А. А. Кабинет семейного консультирования в крупной поликлинике города как первое звено первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний/ А. А. Николаева, Э. А. Отиева, Н. А. Егорова// Педиатрия.- 2001.- №2.- С. 102-104.

176. Никулина, С. Ю. Клинико-генеалогический анализ синдрома слабости синусового узла: автореф. дис. . канд. мед. наук/ С. Ю. Никулина. Томск, 1993 - 24с.

177. Новый подход к оценке суточной вариабельности ритма сердца у здоровых детей/ А. В. Соболев, М. А. Созыкина, Г. В. Рябыкина и др.// Педиатрия.- 2005.- №5.- С. 108-112.

178. О влиянии перинатальных факторов на сердечный ритм и проводимость у детей первых дней жизни/ И. И. Печеникина, Т. В. Заболотских, Н. В. Климова и др.// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. V рос. конгр.-М., 2006.- С. 142.

179. Об оценке здоровья детей/ JL И. Мозжухина, Н. JI. Черная, Е. В.

180. Шубина и др.//Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2003.- №4.- С. 3-8.

181. Оганов, Р. Г. Фенотипические особенности строения соединительной ткани у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями/ Р. Г. Оганов, Е. С. Котовская, В. В. Гемонов// Кардиология 1994 - №10.- С. 22-27.

182. Оганов, Р. Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике/ Р. Г. Оганов// Кардиология.- 1999.- Т.39.- С. 4-10.

183. Оганов, Р. Г. Проблемы сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации и возможности их решения/ Р. Г. Оганов// Рос. кардиол. журн 2000 - №4 - С.7-11.

184. Оганов, Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний основа улучшения демографической ситуации в России/ Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова// Кардиоваску-лярная терапия и профилактика - 2005- №3- 4.1. -С. 4-9.

185. Олиферчук, М. К. Организационные аспекты разработки и внедрения инновационных технологий профилактики социально значимых заболеваний: автореферат . канд. мед. наук/ М. К. Олиферчук-Кемерово, 2006 24 с.

186. Онтогенетическая динамика индивидуально-типологических особенностей организма человека/ под ред. В. Г. Николаева Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2001.- 172с.

187. Опыт организации первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в Сибирском регионе/ Г. И. Симонова, Е. Н. Воробьева, А. А. Николаева и др.// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2006 - №3- С.23-26.

188. Опыт работы городского прогивоаритмического центра/ М. С. Кушаковский, Р. А. Узилевская, Г. В. Шулутко и др.// Вестн. арит-мологии.- 1993.-С. 78-83.

189. Опыт применения различных моделей диагностики сердечнососудистых заболеваний у детей/ Д. В. Шутов, И. Г. Филимонова, Г. П. Бледнова и др.// Детская кардиология 2002: тез. всерос. конгр.-М., 2002.-С. 254-255.

190. Опыт организации первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в Сибирском регионе/ Г. И. Симонова, Е. Н. Воробьева, А. А. Николаева и др.// Профилактика заболеваний и укрепления здоровья. 2006 - №3- С. 23-26.

191. Организация медицинской помощи подросткам в амбулаторных условиях/ А. Г. Румянцев и др.// Рос. педиатр. журн.-2002.-№3.-С. 53-56.

192. Организация помощи детям с кардиоревматологической патологией в городском специализированном центре/ С. В. Татарева, А. М. Чередниченко, Г. С. Кокоулин и др.// Детская кардиология 2002:тез. всерос. конгр.- М., 2002.- С. 252-253.

193. Орлов, В. А. Экономическая оценка эффективности лечения: Обзор литературы/ В. А. Орлов, С. Р. Гиляревский// Здравоохранение Рос. Федерации 1997-№4,-С. 13-16.

194. Орлова, Н. В. Брадикардические аритмии у детей/ Н. В. Орлова// Педиатрия 1987.-№5.-С. 79-83.

195. Осадчий, О. Е. Динамика вагусного влияния на ритма сердца и ат-риовентрикулярное проведение при залповом раздражении блуждающего нерва в эксперименте/ О. Е. Осадчий, В. М. Покровский// Кардиология. 1997 - №6.- С. 38-44.

196. Осокина, Г. Г. Организация медицинской помощи детям с заболеваниями сердечно-сосудистой системы/ Г. Г. Осокина, М. А. Школьникова// Детская кардиология- 2002: тез. всерос. конгр.- М:, 2002.- С.246-247.

197. Осколкова, М. К. Электрокардиография у детей/ М. К. Осколкова, О. О. Куприянова-М.: Медицина, 1986-288с.

198. Палеев, Н. Р. Синдром укороченного интервала P-Q при различных нарушениях ритма сердца/ Н. Р. Палеев, JI. И. Ковалева// Кардиология. 1999.-№ 7.- С. 26-29.

199. Пармон, Е. В. Идиопатические желудочковые нарушения ритма (анализ проблемы)/ Е. В. Пармон, Т. В. Трешкур, Е. В. Шляхто// Вестн. аритмологии.- 2003.- №31.- С.60-71.

200. Петрова, Н. Н. Качество жизни детей с заболеваниями сердечнососудистой системы в динамике санаторного лечения/ Н. Н. Петрова, А. В. Белякова, М. А. Никольский// Педиатрия — 1999 №6 - С. 12-15.

201. Поборский, А. Н. Особенности регуляции сердечного ритма у детей в начальный период обучения в школе в условиях Севера/ А. Н. Поборский// Физиология человека 2001- №5- С. 82-86.

202. Повшедная, О. Н. Частота и прогноз развития и нарушений ритма сердца у больных гипертонической болезнью: автореф. дис. . канд. мед. наук/ О. Н. Повшедная-Красноярск, 2001 -25с.

203. Показатели ЭКГ сельских школьников/ Э. В. Бушуева, Н. Н. Емельянова, Е. Г. Васильева и др.// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. IV рос. конгр М., 2005 - С. 99.

204. Полякова, Е. Б. Регистр нарушений ритма сердца/ Е. Б. Полякова, М. А. Школьникова, Г. Г. Осокина// Детская кардиология 2002: тез. всерос. конгр - М., 2002 - С. 248-249.

205. Полякова, Е. Б. Значение катамнестического обследования детей с брадиаритмией/ Е. Б. Полякова, М. А. Школьникова// Вестн. аритмологии- 2004 №35.- С.74.

206. Полякова, Е. Б. Антикардиальные антитела у детей с синдромом слабости синусового узла/ Е. Б. Полякова, М. А. Школьникова// Кардиоваскулярная терапия и профилактика — 2006 №6 (приложение).- С. 290.

207. Прахов, А. В. Клинико-электрокардиографические особенности транзиторной ишемии миокарда .у новорожденных, перенесших гипоксию/ А. В. Прахов, Е. В. Мурашко// Педиатрия- 1996- №1 — С.38-41.

208. Прогностическое значение параметров вариабельности ритма сердца как фактора риска развития артериальной гипертензии/ В. П. Подпалов, А. Д. Деев, В. П. Сиваков и др.// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.- 2006 №1.- С. 39-42.

209. Прохорович, Е. А. Лечение нарушений ритма и проводимости на догоспитальном этапе/ Е. А. Прохорович, О. Б. Талибов, А. В. Топо-лянский// Лечащий врач 2002 - №3- С. 56-60.

210. Псеунок, А. А. Адаптивные возможности сердечно-сосудистой системы детей, обучающихся по новым образовательным программам/ А. А. Псеунок// Педиатрия.- 2005.- №6.- С.77-79.

211. Психометрические свойства анкеты «Качество жизни больных саритмиями»/ С. А. Ковалев, Э. В. Минаков, В. Н. Белов, Е. А. Белова// Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006 - №6 (приложение).-С. 180-181.

212. Пузырев, В. К. Клинико-генетическое исследование факторов предрасположенности к эссенциальной гипертензии и идиопатиче-ской гипертрофической кардиомиопатии: автореф. дис. . канд. мед. наук/ В. К. Пузырев Томск, 1999 - 26с.

213. Равда, Ю. И. Факторы риска и их значимость в развитии артериальной гипертензии у детей: автореф. дис. . док. мед. наук/ Ю. И. Равда-Кемерово, 1995-47с.

214. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA/ О: К)! Реб-рова М., МедиаСфера, 2002. - 312с.

215. Ребыкина, Т. С. Нарушение сердечного ритма у детей с пре — и перинатальными повреждениями мозга/ Т. С. Ребыкина, А. В. Завьялов//Педиатрия.- 1989.- №3.- С. 14-18.

216. Регистр нарушений ритма и проводимости сердца у детей в городе Томске. Первые результаты/ И. А. Ковалев, И. В. Плотникова, О. Ю. Мурзина, Г. П. Филиппов// Детская кардиология 2002: тез. всерос. конгр.- М., 2002.- С. 243-244.

217. Реформирование службы охраны здоровья детей в территориях Российской Федерации/ JI. П. Чичерин, С. Р. Конова, С. А. Исаков и др.// Рос. педиатр, журн 2003- №6 - С. 52-55.

218. Рзянкина, М. Ф. Совершенствование медико-социальной помощидетям подросткового возраста крупного индустриального центра: автореф. дис. . д-ра мед . наук/ М. Ф. Рзянкина.- Хабаровск, 2005.46 с.

219. Розанов, В. Б. Роль наследственности и среды в формировании основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей пубертатного возраста: автореф. дис . канд. мед. наук/ В. Б. Розанов.-М., 1991.-23с.

220. Розенштраух, JI. В. Роль блуждающих нервов в развитии супра-вентрикулярных аритмий/ JL В. Розенштраух, А. В. Зайцев// Кардиология.- 1994-№ 5.- С. 47-54.

221. Роль неврологических факторов в формировании экстрасистолии у детей/ О. И. Синева, С. Б. Шварков, И. А. Ермакова и др.// Педиатрия.- 1994.-№3.-С. 49-51.

222. Роль областной детской больницы в улучшении здоровья и снижении смертности детей/ А. Ю. Окунев, А. Я. Гриненко, Н. Г. Петрова и др.- СПб.: СПбГПМА, 2007.- 298с.

223. Романова, И. В. Особенности клинического течения инфаркта миокарда у женщин различных типов конституции/ И. В. Романова, М. М. Петрова//Рос. морфол. ведомости 1999-№1-2 -С. 126.

224. Российская Федерация. Приказы. О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения/ МЗ СССР, № 770, 1986 г.// Рос. газета.- 1986 17 июня (№154).

225. Рытенкова, О. JI. Социально-медицинская эффективность внедрения новых технологий организации медицинской помощи/ О. JI. Рытенкова, Г. Н. Царик, И. П. Рычагов// Здравоохранение (Кемерово).-2006.-№4.-С. 39-44.

226. Рябыкина, Г. В. Мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца/ Г. В. Рябыкина, А. В. Соболев — М.: Медпрактика, 2005.-222 с.

227. Сабирьянов, А. Р. Особенности вариабельности сосудистого кровообращения детей младшего и среднего школьного возраста/ А. Р. Сабирьянов, Е. С. Сабирьянова// Педиатрия.- 2005.- №2- С. 16-19.

228. Савушкин, С. А. Нейросетевые экспертные системы/ С. А. Савуш-кин// Нейрокомпьютер 1992 - №2 - С.29-36.

229. Савченко, Е. А. Частота нарушений ритма и проводимости сердца у больных инфарктом миокарда: автореф. дис . канд. мед. наук/ Е. А. Савченко Томск, 1996. - 25с.

230. Самородская И. В. Сердечно-сосудистая заболеваемость и факторы риска сердечно-сосудистых событий в Российской Федерации/ И. В. Самородская// Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2005.-№3.-ч.П-С. 94-100

231. Семишева, И. А. Качество здоровья детей с нарушениями сердечного ритма/ И. А. Семишева, А. М. Чередниченко, Е. В. Лунегова// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. V рос. конгр-М., 2006-С. 135.

232. Сербии, В. И. Нарушения ритма и блокады сердца у детей с гипертрофической кардиомиопатией/ В. И. Сербии, О. О. Куприянова, Н. Р. Белова, В. Ш. Зардалишвили// Кардиология — 2001-№5 — С. 4649.

233. Сметнев, А. С. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца/ А. С. Сметнев, А. А. Гроссу, Н. М. Шевченко Кишинев: Штиинца, 1990.-С. 326.

234. Снежицкий, В. А. Показатели вариабельности сердечного ритма сердца при холтеровском мониторировании у больных с ваготони-ческой дисфункцией синусового узла при проведении ортостатиче-ской пробы/ В. А. Снежицкий// Вестн. аритмологии 2004.-№33-С.28-32.

235. Соболев, А. В. Проблемы количественной оценки вариабельности ритма сердца при холтеровском мониторировании/ А. В. Соболев// Вестн. аритмологии-2002.-№35-С. 21-25.

236. Соболев, А. В. Вариация ритмограммы как новый метод оценки вариабельности сердечного ритма/ А. В. Соболев, JI. Н. Лютикова, Г. В. Рябыкина// Кардиология 1996,- №5 - С. 47-52.

237. Соколова, И. В. Информативность метода комплексного анализа реограммы/ И. В. Соколова, X. X. Яруллин// Клинич. медицина — 1983 .—№7 С.84.

238. Соматотип и основные показатели деятельности сердечнососудистой системы в покое и при физической нагрузке/ А. В. Ша-лауров, Н. В. Кочетова, Л. П. Додонова, А. С. Щедрин и др.// Новости спортивной и медицинской антропологии- 1990- Вып. 1— С.163.

239. Стародубов, В. И. Концепция Федерального атласа «Региональные факторы и особенности состояния здоровья детского населения Российской Федерации»/ В. И. Стародубов, А. А. Баранов, В. Ю. Аль-бицкий// Педиатрия 2005.- №5 - С. 30-34.

240. Степанова, О. В. Факторы риска нарушений ритма сердца у подростков/ О. В. Степанова, А. С. Галактионова// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. V рос. конгр М., 2006.-С. 136.

241. Структура кардиологической патологии по данным ДРКБ РД/ А. А. Омарова, Ф. Ю. Акаева, X. М. Рамазанова, А. А. Гайдарова// Детекая кардиология 2002: тез. всерос. конгр.-М., 2002.- С. 245-246.

242. Структура нарушений сердечного ритма у детей города Владивостока и факторы риска развития аритмий/ М. JI. Столина, А. И. Иц-кович, Е. В. Дурова и др.// Детская кардиология 2002: тез. всерос. конгр.- М., 2002.- С. 249-250.

243. Сумароков, А. В. Аномально расположенные хорды в полости левого желудочка в комплексе проявлений малых аномалий соединительной ткани/ А. В. Сумароков, Т. М. Домницкая, К. И. Овчарен-ко//Терапевт, арх.- 1988.-№10.-С. 143-145.

244. Суточный ритм и вариабельность артериального давления у подростков с синдромом артериальной гипертензии/ И. В. Плотникова, И. А. Ковалев, И. В. Трушкина, Г. П. Филиппов// Педиатрия — 2005,-№2.- С.20-22.

245. Суханова, Н. Н. Соматотип как один из показателей индивидуального роста и созревания ребенка/ Н. Н. Суханова// Гигиена и санитария.- 1998.- №5.- С. 36-37.

246. Сухарев, А. Г. Концепция укрепления здоровья детского и подросткового населения России/ А. Г. Сухарев// Школа здоровья 2000 — №2.-С. 29-36.

247. Тарасенко, И. И. Соматотип и артериальная гипертензия у мужчин молодого возраста: автореф. дис. . канд. мед. наук/ И. И. Тарасенко-Новосибирск, 1992-23с.

248. Темникова, Е. А. Медикаментозная коррекция нарушений гемодинамики при дисплазиях соединительной ткани: автореф. дис. . канд. мед. наук/ Е. А. Темникова —Томск, 2001.- 18с.

249. Тернова, Т. И. Синдром пролапса митрального клапана у детей с нарушениями сердечного ритма неясной этиологии/ Т. И. Тернова, Д. Н. Бочкова, А. П. Иванов// Педиатрия.- 1982.- №7.- С. 45-48.

250. Тишук, Е. А. Актуальные проблемы первичной медикосанитарной помощи / Е. А. Тищук, В. О. Щепин// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины— 2003 — №2.-С. 28-30.

251. Токарев, С. А. Эпидемиологическая оценка факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей на Крайнем Севере/ С. А. Токарев, А. А. Буганов, Е. Л. Уманская// Кардиоваскулярная терапия и профилактика-2005-№1-С. 10-13.

252. Тонкова-Ямпольская, Р. В. Состояние здоровья детей с учетом факторов анте- и постнатального риска/ Р. В. Тонкова-Ямпольская// Рос. педиатр, журн-2001 -№1,-С.61-63.

253. Тожиев, М. С. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, факторы риска, эффективность многофакторной профилактики/ М. С. Тожиев, Д. Б. Шестов, А. М. Воробьев// Здравоохранение Рос. Федерации 2000.- №3- С.6-9.

254. Трешкур, Т. В. Идиопатические желудочковые нарушения ритма: анализ проблемы/ Т. В. Трешкур, Е. В. Пармон, Е. В. Шляхто// Вестн. аритмологии 2003- №31- С.60.

255. Усоева, Н. А. Зависимость соматотипа, физического и полового развития школьниц от некоторых внутренних и внешнесредовых факторов/ Н. А. Усоева// Здравоохранение Белоруссии- 1992 № З.-С. 53-56.

256. Ушакова, С. А. Характеристика состояния структурно- функциональной организации клеточных мембран у детей с нарушениями ритма сердца: автореф. дис. . канд. мед. наук/ С. А. Ушакова-Красноярск, 1995.- 18 с.

257. Факторы риска развития нарушений ритма и проводимости у детей, эффективность терапии/ Ю. П. Копейкин, О. И. Галимова, Т. Г. Дрепа и др.// Вестн. СГМУ: матер, региональной научно-практич. конгр- Томск, 2001- С. 63.

258. Физиология и патофизиология сердечно-сосудистой системы у детей первого года жизни/ под ред. М. А. Школьниковой, Л. А. Кравцовой-М.: Медпрактика, 2002 160с.

259. Физическое развитие детей дошкольного возраста г. Красноярска и методы его оценки/ под ред. Е. И. Прахина,- Красноярск.: Крас-ГМА, 2003.- 14 с.

260. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины/ Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер// М.: МедиаСфера, 2004.- 406с.

261. Фомина, И. Г. Нарушения сердечного ритма/ И. Г. Фомина М.: Русский врач, 2003 - 192с.

262. Фролов, А. В. Программно-техническое обеспечение исследований вариабельности сердечного ритма/ А. В. Фролов, А. П. Воробьев, В. П. Крупенин// Сб. докладов IV съезда кардиологов Республики Беларусь — Минск: Телепринт, 2000 С. 268-270.

263. Функциональная диагностика в педиатрии: пути реформирования и оптимизации/ А. С. Воробьёв, И. В. Голуб, Н. Е. Петрова и др.// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. V рос. конгр-М., 2006-С. 165.

264. Характеристика циркадных типов экстрасистолии у детей/ Л. М. Макаров, О. В. Горлицкая, С. Е. Задорожная и др.// Детская кардио-логия-2002: тез. всерос. конгр М., 2002. - С. 47-48.

265. Хаспекова, Н. Б. Регуляция вариабельности ритма у здоровых и больных с психогенной и органической патологией мозга: автореф. дис. . докт. мед. наук/ Н. Б. Хаспекова М.: ИВНД и НФ РАН, 1996.- 49 с.

266. Царегородцева, Л. В. Лечение синдрома вегетативной дистонии/ Л. В. Царегородцева// Педиатрия 2003- №2 — С.52—55.

267. Циркадный профиль возникновения угрожающих жизни сердечных аритмий у детей и подростков/ JI. М. Макаров, М. А. Школьни-кова, В. В. Березницкая и др.//Кардиология 2001 .-№ 11.-С. 66-69.

268. Чазов, Е. И. Взаимоотношения структурного и функционального в кардиологии: руководство по кардиологии: в 2-х т./ под ред. Е. И. Чазова.-М., 1983.-Т. 1.-С. 9-14.

269. Чалабян, Ж. А. Вегетативные нарушения у детей в позднем рези-дуальном периоде перинатальной энцефалопатии/ Ж. А. Чалабян// Педиатрия 1987.-№12.-С. 36-39.

270. Частота встречаемости различных нарушений ритма и проводимости сердца при соматической патологии/ Я. В. Луценко, М. Г. Кан-темирова, В. С. Цукерман и др.// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. V рос. конгр М., 2006 - С. 174.

271. Чеснокова, Е. Ю. Структура нарушений ритма сердца у детей Томской области/ Е. Ю. Чеснокова, Т. А. Тухватулина// Вестн. СГМУ: матер, региональной научно-практич. конгр — Томск, 2001 -С. 127-129.

272. Чичерин, Л. П. Резервы профилактической педиатрии на амбулаторном этапе/ Л. П. Чичерин// Современные технологии в педиатриии детской хирургии: матер. V рос. конгр — М., 2006 С. 25.

273. Чудновская, Е.А. Нарушения сердечного ритма: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение/ Е. А. Чудновская// Рус. мед. журн.- 2003.- №19.- С. 40-49.

274. Шальнова, С. А. Оценка и управление суммарным риском сердечно-сосудистых заболеваний у населения России/ С. А. Шальнова, Р. Г. Оганов, А. Д. Деев// Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2004.-№4.- С.4-11.

275. Шамшурина, Н. Г. Особенности управления ресурсами медицинской организации. Показатели экономической эффективности организации здравоохранения как хозяйствующего субъекта/ Н. Г. Шамшурина// Здравоохранение 2005 - № 11.- С. 153-169.

276. Швалев, В. Н. Современные представления о роли вегетативной нервной системы в сердечно-сосудистой патологии/ В. Н. Швалев, А. А. Сосунов// Арх. Патологии 1983 - №5- С. 73-78.

277. Швец, О. Внезапная смерть молодых спортменов/ О. Швец// Рус. мед. журн.- 1997.-№5.- С. 2-7.

278. Шевченко, Н. М. Нарушения ритма сердца/ Н. М. Шевченко, А. А. Гросу.-М.: Контимед, 1992 144с.

279. Шигаев, Н. Н. Новый подход к оценке качества технологии оказания медицинской помощи детям/ Н. Н. Шигаев// Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. V рос. конгр М., 2006.-С.25.

280. Школьникова, М. А. Синдром слабости синусового узла у детей/ М. А. Школьникова, Т. В. Чернышева, JI. А. Бокерия// Педиатрия-1991.-№10.-С. 15-16.

281. Школьникова, М. А. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия у детей: клинико-электрографические характеристики и подходы к лечению/ М. А. Школьникова, В. В. Березницкий// Педиатрия.- 1993.- №3.- С. 53-57.

282. Школьникова, М. А. Критерии риска внезапной смерти и жизнеуг-рожающих состояний при аритмиях/ М. А. Школьникова// Рос. вестн. перинатологии и педиатрии 1994-№3 -С. 13-18.

283. Школьникова, М. А. Аритмология детского возраста, как важнейшее направление педиатрической кардиологии/ М. А. Школьникова// Рос. вест, перинатологии. и педиатрии 1995 - №2 - С. 4-10.

284. Школьникова, М. А. Современная структура сердечно-сосудистых заболеваний у детей, лечение и профилактика/ М. А. Школьникова, И. В. Леонтьева// Рос. вестн. перинатологии и педиатрии— 1997 — №6.- С. 14-20.

285. Школьникова, М. А. Диагностика и лечение жизнеугрожающих нарушений ритма сердца в детском возрасте: лекция для врачей/ М. А. Школьникова М.: Дом печати «Столичный бизнес», 2001 — 86 с.

286. Школьникова, М. А. Удлинение интервала QT как один из возможных электрофизиологических маркеров риска синдрома внезапной смерти грудных детей/ М. А. Школьникова, Л. А. Кравцова// Рос. вестн. перинатологии и педиатрии —2004-№6 —С. 18-23.

287. Шубик, Ю. В. Суточное мониторирование ЭКГ при нарушении ритма и проводимости сердца/ Ю. В. Шубик СПб.: Инкарт, 2001 -216с.

288. Шульман, В. А. Синдром слабости синусового узла/ В. А. Шуль-ман, Д. Ф. Егоров.-СПб.; Красноярск, 1995.-411 с.

289. Шульмин, А. В. Научное обоснование приоритетов деятельности здравоохранения административно-территориальных образований (на примере Красноярского края): автореф. дис. . канд. мед. наук/ А. В. Шульмин Красноярск, 2005 — 24с.

290. Шутов, Д. В. Прогнозирование распространенности сердечнососудистой патологии у детей/ Д. В. Шутов, О. Е. Коновалов// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.-2005—№2—С. 22-26.

291. Щепин, О. П. Основные тенденции формирования здоровья населения Российской Федерации в 1998 году/ О. П. Щепин, В. К. Овчаров, Е. П. Какорина// Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины 1999 - №6 - С. 3-11.

292. Щукина, Е. О. Оптимизация стационарной помощи детям в сельской местности: автореф. дис. . канд. мед. наук/ Е. О. Щукина-Кемерово, 2006.- 24с.

293. Эртман, А. Э. Психоэмоциональное состояние и качество жизни больных с желудочковыми нарушениями ритма неишемического генеза высоких градаций: автореф. дис. . канд. мед. наук/ А. Э. Эртман.- СПб, 2002.- 24с.

294. Яйленко, А. А. Особенности вегетативного статуса у детей различных морфофенотипов/ А. А. Яйленко// Рос. педиатр, журн.-2000.-№6.-С. 23-26.

295. Яйленко, А. Я. Уровень физического развития и конституциональные особенности ребенка как диагностические критерии его здоровья/ А. Я. Яйленко, Н. И. Зернова, Т. И. Легонькова// Рос. вестн. пе-ринатологии и педиатрии 1998.— № 5 - С. 11-13.

296. A microscopic view of false tendons in the left ventricle of the human heart/ D. Lotkowski, M. Grzybiak, D. Kozlowski et al.// Folia Morphol. (Warsz).- 1997.-V. 56,N.1.-P. 31-39.

297. A noval genetic pathway for sudden cardiac death nia defects in the transition between ventricular and conduction system cell lineages/ V. T. D. Nguyen-Tran, S. W. Kubalak, S. Minamisawa, S. Fiset// Cell.- 2000.-V. 102,-P. 671-682.

298. Albedi, F.M. Ultrastructural immunolocalization of laminin and fi-bronectin in human intestinal mucosa/ F. M. Albedi, A. M. Cassano, F. Ciaralli// J. Submicrosc. Cytol. Pathol.- 1990.-N.1.-P. 153-158.

299. An introduction to health economics/ Eds. S.Witter, T. Ensor.- Chichester: Wiley, 1997.-426 p.

300. Ablad, B. The role of sympathetic activity in atherosclerosis, effects of beta-blockers/ B. Ablad, J. A. Bjorkman, D. Gustafsson// Am. Heart. J. 1988.-V. 116.-C. 322-327.

301. Age-related changes in elastic fibers of human heart/ E. T. de Carvalho Filho, C. A. de Carvalho, R. R. de Souza et al.// Gerontology.- 1996 V. 42, N.4.-P. 211-217.

302. Akhtar, S. Ultrastructure abnormalities in proteoglycans, collagen fibrils, and elastic fibers in normal and myxomatous mitral valve chordae tendineae/ S. Akhtar// Cardiovasc. Pathol.- 1999. V.8, N.4.- P. 191201.

303. Apoptotic cell death in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: a comparative study with idiopathic sustained ventricular tachycardia/ M. Nagata, M. Hiroe, S. Ishiyama et al.// Jpn. Heart J.- 2000 V. 41, N.6.-P. 733-741.

304. Appenzeller, O. The autonomic nervous system/ O. Appenzeller.- Amsterdam; London; New York: Elsevier, 1970 238 p.

305. Arrhythmias and sudden death in mitral valve prolapse/ P. Kligfield, D. Lew, R. B. Devereux, D. D. Savage// Am. Heart J 1987.- N.l 13 - P. 1298-1307.

306. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/ G. Fontaine, F. Fontaliran,

307. J. L. Hebert et al.// Annu. Rev. Med.- 1999.- V.50.- P. 17-35.

308. Association of body fat distribution and cardiovascular risk factors in children and adolescents/ S. R. Daniels, J. A. Morrison, D. L. Sprecher et al.// Circulation.- 1999.-V. 99, N.4.-P. 541-546.

309. Attenhofer Jost, С. H. Echocardiography in the evaluation of systolic murmurs of unknown cause/ С. H. Attenhofer Jost, J. Turina, K. Mayer// Am. J. Med — 2000 —V. 108, N.8.—P. 669-671.

310. Autonomic neuropathy predisposing to arrhythmia's in hemodialysis patients/ S. V. Jassal, S. J. Coulshed , J. F. Douglas, R. W. Stout// Am. J. Kidney. Dis.- 1997.-N.2.-P. 219-223.

311. Barnes, S. The pediatric cardiology pharmacopoeia: 2004 Update/ S. Barnes, Т. B. Shields, W. Bonney// Pediatr. Cardiol.- 2004.-V.25, N.6.-P. 623-646.

312. Barron, H.V. Autonomic markers and prediction of cardiac death after myocardial infarction (editorial)/ H. V. Barron, S. Viskin// Lancet — 1998.-V. 351.-P. 461-462.

313. Barron, H. V. Autonomic nervous system and sudden cardiac death/ H. V. Barron, M. D. Lesh// J. Am. Coll. Cardiol.- 1996.- V. 27, N.5.- P. 1053-1060.

314. Basso, G. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: dysplasia, dystrophy, or myocarditis/ G. Basso, G. Thiene, D. Corrado// Circulation. -1996.-V.94.-P. 983-991.

315. Bayes-de-Luna, A. Ambulatory sudden death in patients wearing Holter devices/ A. Bayes-de-Luna, J. Guindo, I. Rivera// J. Ambulat. Monitoring.-1989.-V.2.-P. 3-12.

316. Belhassen, B. Idiopathic ventricular tachycardia and fibrillation/ B. Belhassen, S. Viskin// J. Cardiovasc. Electrophysiol 1993.- V.4.- P. 356-368.

317. Benson, D.W. Jr. Disturbances of cardiac rhythm/ D.W. Jr. Benson// Fetal, neonatal, and infant cardiac disease/ Eds. J. H. Moller, W. A. Neal, A. Dunnigan —Norwalk: CT, Appleton Lange, 1990 835 p.

318. Bergamaschi, M. Role of the sympathetic and parasympathetic innervation in the genesis of ventricular arrhythmias/ M. Bergamaschi// Neural mechanisms in cardiac arrhythmias// Ed. P. Schwartz New York: Raven Press.- 1978.-P. 139-154.

319. Bernuth, G. Tachyarrhytmic syncopes in children with structurally normal hearts which and without QT- prolongation in the electrocardiogram/ G. Bernuth, U. Bernsau, H. Gutheil// Eur. J. Pediatr- 1982 V. 138.-P. 206-210.

320. Bigger, J.T. Identification of patients at high risk for sudden cardiac death/ J. T. Bigger// Am. J. Cardiol.- 1984.- V.54. P. 3D-8D.

321. Bigger, J. T. RR variability in healthy, middle-aged persons compared with patients with chronic coronary heart disease or recent acute myocardial infarction/ J. T. Bigger, J. L. Fleiss, R. C. Steinman// Circulation-1995.-V. 93.-P. 1936-1943.

322. Bikkina, M. Prognostic implication of asymptomatic ventricular arrhythmias: the Framingham heart study/ M. Bikkina, M. G. Larson, D. Levy//Ann. Intern. Med.- 1992.-V. 117.-P. 990-996.

323. Billman, G. E. Baroreceptor reflex control of heart rate: a predictor of sudden cardiac death/ G. E. Billman, P. J. Schwartz, H. Lowellstone// Circulation.- 1983.-V. 66.-P. 874-880.

324. Billman, G. E. Effect of horizontal body casting on the baroreceptor reflex control of heart rate/ G. E. Billman// J. Appl. Physiol.- 1988.- V.52, N.6.-P. 1552-1556.

325. Blomquist, Т. M. Sourse of intrinistic innervation of canine ventricles: a functional study/ Т. M. Blomquist, D. V. Priola, A. M. Romero// Am. J. Physiol.- 1987.-V. 252.-P. H638-H644.

326. Bobkowski, W. A prospective study to determine the significance of ventricular late potentials in children with mitral valve prolapse/ W. Bobkowski, A. Siwinska, J. Zachwieja et al.// Cardiol. Young- 2002-N.4.-P. 333-338.

327. Bobkowski, W. Electrolyte abnormalities and ventricular arrhythmias in children with mitral valve prolapse/ W. Bobkowski, A. Siwinska, J. Zachwieja et al.// Pol. Merkuriusz Lek.- 2001.- N.62 P. 125-128.

328. Bolonchuk, W. W. Body composition of dominant somatotype groups/ W. W. Bolonchuk// Proc. N. Acad. Sci.- 1987.- V.41. P. 1-45.

329. Bolonchuk, W. W. Relationship between body composition and the components of somatotype/ W. W. Bolonchuk, С. B. Hale, H. C. Lu-kaski// Amer. J. Hum. Biol.- 1989.- V.l, N.3.- P. 239-242.

330. Bonnet, D. Atrio-ventricular valve dysplasia in 22 newborn infants/ D. Bonnet, A. Saygili, P. Bonhoeffer et al.// Int. J. Cardiol.- 1997.- V.59, N.2.-P. 113-118.

331. Borg, E. Perinatal asphyxia, hypoxia, ischemia and hearing loss. An. overview/ E. BorgII Scand. Audiol.- 1997.-N.2.-P. 77-91.

332. Boudoulas, H. The role of the autonomic nervous system in patients with sinoatrial and atrioventricular node dysfunction/ S. Schaal, C. Leier//Europ. J. Cardiol.- 1981.-V.l2.-P. 311-319.

333. Brochu, M. Obesity, body fat distribution and coronary artery disease/

334. M. Brochu, Е. Т. Poehlman, P. A. Ades// J. Cardiopulm. Rehabil — 2000.- V. 20, N.2.- P. 96-108.

335. Brugada, J. Right branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report/ J. Brugada, P. Brugada// J. Am. Coll. Cardiol.- 1992.-V. 20.-P. 1391-1396.

336. Brunner, E. When does cardiovascular risk start? Past and present socioeconomic circumstances and risk factors in adulthood/ E. Brunner, M. J. Shipley, D. Blane// J. Epidemiol. Commun. Health.- 1999 V.53 - P. 757- 764.

337. Buonomo, E. Blood pressure and anthropometry in parents and children of a southern Italian village/ E. Buonomo, A. Pasquarella, L. Palombi// J. Hum. Hypertens—1996-P. 77-79.

338. Buxton, A. E. Right ventricular tachycardia: Clinical and electrophysiologic characteristics/ A. E. Buxton, H. L. Waxman, F. E. Marchlinski// Circulation.- 1983.-V. 68.-P. 917-927.

339. Cannon, D. S. Management of ventricular arrhythmias/ D. S. Cannon, E. N. Prystowsky// JAMA.- 1999.- V. 281,N.2.- P. 172-179.

340. Cardiac arrhythmias in focal epilepsy/ F. J. Rugg-Gunn, R. J. Simister, M. Squirrell, D. R. Holdright, J. S. Duncan// Lancet.- 2004.- V. 364.- P. 2212-2219.

341. Castier, M. B. Cardiac involvement in systemic lupus erythematosus. An echocardiographic evaluation/ M. B. Castier, M. E. Menezes, E. M. Albuquerque// Arq. Bras. Cardiol.- 1994.- V.62.- P. 407-412.

342. Chang, M. Nadolol and supra-ventricular tachycardia: an electrophysiologic study/ M. Chang, R. J. Sung, T. Tai// J. Am. Coil. Cardiol.-1983- V.2.—P. 894-903.

343. Cinciripini, P.M. Cognitive stress and cardiovascular reactivity/ P. M. Cinciripini//Am. Heart J.-1986.-V. 112,N.5.-P. 1051-1065.

344. Coard, К. C. Right ventricular cardiomyopathy. A rare and underdiagnosed cause of sudden death in young adults/ К. C. Coard, K. Bishop// West Ind. Med. J.- 1999.- V.48, N.2.- P. 88-90.

345. Collagen composition of normal and myxomatous human mitral heart valves/ W. J. Cole, D. Chan, A. S. Hickey// Biochem. J.- 1884.- V.219, N. 2.-P. 486-487.

346. Component of heart rate variability measured during healing of acute myocardial infarction/ J. T. Bigger, R. E. Kleiger, J. L. Fleiss et al.// Am. J. Cardiol.- 1988.-V.61.-P. 208-215.

347. Connexin 45 expression is preferentially associated with the ventricular conduction system in mouse and rat heart/ S. Coppen, E. Dupont, S. Rothery, N. Severs// Circ. Res.- 1998.- V.82.- P. 232-243.

348. Corrado, D. Spectrum of clinicopathologic manifestations of arrhyth-mogenic right ventricular cardiomyopathy/displasia: a multicenter study/ D. Corrado, C. Basso, G. Thiene// J. Am. Coll. Cardiol.- 1997.- V.30.-P. 1512-1520.

349. Correlation between clinical and histologic patterns of degenerative mitral valve insufficiency: a histomorphometric study of 130 excised segments/ P. Fornes, D. Heudes, J. F. Fuzellier// Cardiovasc. Pathol 1999-V. 8,N.2.-P. 81-92.

350. Couchman, J. R. Basement membrane proteoglycans/ J. R. Couchman// J. Embryol. Exp. Morphol.- 1984.-N.2.-P. 26.

351. Coumel, P. Cardiac arrhythmias and the autonomic nervous system/ P. Coumel//J. Cardiovasc. Electrophysiol 1993 -V.4, N.3.-P. 338-355.

352. Crow, R. S. Risk factors, exercise fitness and electrocardiographic response to exercise in 12866 men at high risk of symptomatic coronaryheart disease/ R. S. Crow, P. M. Routaharju, R. J. Prineas// Am. J. Caridiol 1986.-V. 57, N.13.-P. 1075-1082.

353. Curcio, N. Complete congenital atrioventricular block: a case report and review of the literature/ N. Curcio, P. Coppolino, T. Cirillo// Cardi-ologia- 1997.- V.42,N.3.-P. 305-309.

354. Davis, T. P. Electrocardiographic changes associated with acute cerebrovascular disease: a clinical review/ T. P. Davis, J. Alexander, M. Lesch // Prog. Cardiovasc. Dis.- 1993.- V. 36, N.3.- P. 245-260.

355. Davey, P. P. QT interval dispersion in chronic heart failure and left ventricular hypertrophy: relation to autonomic nervous system and Holter tape abnormalities/ P. P. Davey, J. Bateman, I. P. Mulligan// Br. Heart. J.- 1994.- V.71, N. 3.-P. 268-273.

356. Deal, В J. Pediatric ECG interpretation: an illustrative guide/ B. J. Deal, C. L. Johnsrude, S. H. Buck.- Oxford: Blackwell, 2004. 265 p.

357. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction/ R. E. Kleiger, J. P. Miller, J. T. Bigger et al.// Am. J. Cardiol.- 1987.- V.59.- P. 256-262.

358. Demirovic, J. Epidemiology of sudden death: an overview/ J. Demi-rovic, R. J. Myerburg// Progr. Cardiovasc. Dis.- 1994.- V.37.- P.39-48.

359. Dickinson, P. Ambulatory electrocardiographic monitoring in 100 healthy teenage boys/ P. Dickinson, O. Scott// Br. Heart J- 1984-V.51.-P. 171-183.

360. Dlin, В. M. Psychosomatic links in cardiovascular disorders/ В. M. Dlin// Psychosomatics.- 1977.- V.18, N.4. P. 9-10.

361. Drummond, M. Purchasing and providing cost-effective health carе/ M. Drummond, A. Maynard-London: Churchill Livingstone, 1993- 329 p.

362. Echocardiographic identification of mitral valvular abnormalities in paitients with mixed connective tissue disease/ W. H. Leung, K. L. Wong, C. P. Lau//J. Rheumatol.- 1990.-V. 17,N.4.-P. 485-488.

363. Eldridge, P. R. Somatosensory evoked potentials in intracranial hypertension: analysis of the effects of hypoxia/ P. R. Eldridge, D. T. Hope, P. M. Yeoman//J. Neurosurg.- 1991.-V. 75,N.l.-P. 108-114.

364. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice// Eur. Heart. J.- 2003.- V. 24.- P.l 601-1610.

365. Evidence for early vessel involvement in the dysfunctional myocardium of Takayasu's arteritis/ J. P. Breinholt, M. Tristani-Firouzi, J. F. Bohn-sack, R. E. Shaddy// Pediatr. Cardiol. 2001.- V.22 - P.74-76.

366. Ewing, D. J. New method for assessing parasympathetic activity using 24-hour electrocardiograms/ D. J. Ewing, J. M. Neilson, M. P. Traus// Br. Heart J.- 1984.- V.52 P. 396-402.

367. Fawer, C. L. Perinatal asphyxia of the neonate at term/ C. L. Fawer//Arch. Gynecol. Obstet.- 1995.- Suppl. 256.-P. S.61-S.70.

368. Ferrari, A.U. Modulation of parasympathetic and baroreceptor controlof heart rate/ A. U. Ferrari// Cardioscience 1993 - V. 4, N.I.- P. 9-13.

369. Fikr, V. Nektere problemy spojene s vyjadremin ekonomicke efectiv-nosti ve zfravotnictvi- zvlaste pri posuzovani projectovanych akei/ V. Fikr// Cs. Zdrav- 1982.-V. 30.-P. 458-464.

370. First evidence of premature ventricular complex-induced cardiomyopathy: a potentially reversible cause of heart failure/ S. S. Chugh, W. K. Shen, D. M. Luria, H. C. Smith// J. Cardiovasc. Electrophysiol- 2000-V.l 1, N.3.-P. 328-329.

371. Flinders, D. C. Ventricular arrhythmias. Primary care/ D. C. Flinders, S. D. Roberts// Clinics in Office Practice.- 2000.-V.27, N.3.- P. 709724.

372. Fogoros, R. N. Cardiac arrhythmias. Syncope and stroke/ R. N. Fogoros//Neurol. Clin.- 1993.-V.ll,N.2.-P. 375-390.

373. Fontaine, G. Arrhythmogenic right ventricle: dysplasia versus cardiofmyopathy/ G. Fontaine, F. Fonatiran, A. F. Rosas// Heart Vessels-1995.- V.10.-P. 227- 235.

374. Franchi, F. The heart and central nervous system. Benzodiazepines in cardiovascular psychosomatic medicine/ F. Franchi, G. M. Puddu// Clin. Ter.- 1990.-V.134, N.5.-P. 307-312.

375. Freitas, J. Role of autonomic nervous system and hemodynamics in cardiovascular homeostasis after orthostatic stress/ J. Freitas, R. M. Santos, V. Figueiredo// Rev. Port. Cardiol.- 2000.- V. 19, N.12.- P. 12411274.

376. Frey, C. Subjective evaluation by parents and objective findings in former perinatal risk children/ C. Frey, K. Wyss-Senn, E. Bossi// Z. Kinder. Jugenpsychiatr.- 1995.-Bd.23.- S. 84-94.

377. Fuenmayor, A. J. Relationship between autonomic nervous system test results, ejection fraction and inducibility of sustained ventricular arrhythmias by means of electrophysiological studies/ A. J. Fuenmayor, J.

378. G. Rosales, A. M. Fuenmayor// Cardiology 1996 - V.87, N.3.- P. 200204.

379. Gaita, F. Long-term follow-up of right ventricular monomorphic extra-systoles/ F. Gaita, C. Giutetto, D. P. Di// J. Am. Coll. Cardiol.- 2001.-V.38,N.2.-P. 364-370.

380. Garson, A. Standard electocardiograptic diagnosis of disrhythmias: the first stop/ A. Garson, P. Gillette// Pediatric cardiac dysrhythmias New York: Grune Stratton, 1981.-P. 1-54.

381. Geoge, J. Cararasos neurocirculatory astheniain. Stress and heart/ J. Geoge. New York, 1981.-P. 219-244.

382. Gilbert-Barness, E. Nonmalformative cardiovascular pathology in infants and children/ E. Gilbert-Barness, L. A. Barness// Pediatr. Dev. Pathol.- 1999.- V. 2, N.6.- P. 499-530.

383. Gillette, P. Intracardiac electrophysiologic studies: use in determining in site and mechanisms of dysrhythmias/ P. Gillette, A. Garson// Pediatric cardiac dysrhythmias-New York: Grune Stratton, 1981-P. 77-121.

384. Godfrey, K. Comparing the Means of Several Groups/ K. Godfrey// Medical Uses of Statistic/ Ed. by J. C. Bailar, F. Mosteller- Boston: NEJM Books, 1992.-P. 233-258.

385. Goldstein, S. Sudden cardiac death/ S. Goldstein, A. Bayes-de-Luna, J. Gumdo-Soldevila-Armonk: Futura, 1994. — 343 p.

386. Graboys, Т. B. Long-term survival of patients with malignant! ventricular arrhythmia triated with antyarrhythmic drugs/ Т. B. Graboys, B. Lown, P. H. Podrid// Am. J. Cardiol.- 1982.- V.50. P. 437.

387. Grassi, G. The role of the sympathetic nervous system in essential arterial hypertension and organ damage/ G. Grassi, G. Mancia// Ann. Ital. Med. Int.- 1995.- Suppl. 10.-P. 115S.-120S.

388. Guilleminault, C. Cyclical variations of the heart rate in sleep apnoea syndrome. Mechanisms and usefulness of 24-h electrocardiography as ascreening technique/ С. Guilleminault, S. Connolly, R. Winkle// Lancet-1984-P. 126-131.

389. Hayakawa, M. Natural history of mitral valve prolapse with respect to the heart size and ventricular arrhythmias/ M. Hayakawa, T. J. Inoh// Cardiol.- 1987 — N.14 P. 81-87.

390. Hassager, C. Prediction of body composition by age, weight and skinfold thickness in normal adults/ C. Hassager, A. Cofredsen, J. Jensen// Metabolism.- 1986.-V. 35,N.12.-P. 1081-1084.

391. Hastrup, J. L. Cardiovascular Responsivity to Stress. Family Patterns and the Effects of Instructions/ J. L. Hastrup// J. Phsychosom. Res-1986.-V.30, N.2.- P. 233-241.

392. Heart cartilage and disruption of the bundle of His in a case with congenital AV-block and corrected transposition/ B. Morales, I. Hernandez, O. Farru et al.// Pathologe.- 1991.- Bd. 12,N.5.- S. 254-258.

393. Heart rate variability and blood pressure oscillations in diabet with autonomic neuropathy/ T. J. Van den Akker, A. S. Koeleman, L. A. Ho-genhuis, A. S. Rompelman// Automedica 1983-V.4.- P. 201-205.

394. Heart rate variability: a measure of cardiac autonomic tone/ P. K. Stein, M. S. Bosner, R. E. Kleiger, В. M. Conger// Am. Heart. J.- 1994. V. 127, N. 5.-P. 1376-1381.

395. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task force of the European society of cardiology and the North American society of pacing and electrophysiology// Eur. Heart J. 1996.-V.17.-P.354-381.

396. Hitchcock, N. E. Body size of young Australians aged five to 16 years/ N. E. Hitchcock, R. A. Mailer, A. I. Cilmour// Med. J. Australia.- 1986.-V. 145.-P. 368-372.

397. Jaggarao, N. S. V. Ventricular tachycardia induced cardiomyopathy: improvement with radiofrequency ablation/ N. S. V. Jaggarao, A. S. Nanda, J. P. Daubert// PACE.- 1996.- V. 19, N.4 (Pt.l).- P. 505-508.

398. Janse, M. J. Mechanisms of arrythmias/ J. M. Janse// Clinical Approaches to Tachyarrhytmias/ Ed. A. J. Camm.- NY: Futura Publishing Co., 1993.- V.l.-P. 1-56.

399. Jenker, F. L. Rheoencephalography. A method for the continuous registration of cerebrovascular changes/ F. L. Jenker Springfield: Thomas, 1962.-81 p.

400. Jeresaty, R. M. Mitral valve prolapse/ R. M. Jeresaty- New York: Raven Press, 1979.-251 p.

401. Inoue, H. Results of sympathetic denervation in the canine heart: supersensitivity that may be arrhythmogenic/ H. Inoue, D. P. Zipes// Circulation. 1987. - У.15. - P. 877-811.

402. Ito, M. Efferent sympathetic and vagal innervation of the canine right ventricle/M. Ito, D. P. Zipes// Circulation.- 1994.-V.90.-P. 1459-1468.

403. Kautzner, J. Clinical relevance of heart rate variability/ J. Kautzner, A. J. Camm// Clin. Cardiol.- 1997.-V. 20, N.2.-P. 162-168.

404. Kennedy, H. L. Beta blockade, ventricular arrhythmias, and sudden cardiac death/ H. L. Kennedy// Am. J. Cardiol.- 1997.- V.80.- P. 29J.-34 J.

405. Kenny, R. A. Head up tilt: a useful test for investigating unexplained syncope/R. A. Kenny//Lancet.- 1989.-V.l.- P; 1352-1355.

406. Keith, J. D. Heart Disease in Infancy and Childhood/J. D. Keith, R. D. Rowe, P. Vlad- New York: Merck, 1978.- 389 p.

407. Kruger, C. Heart rate variability enhances the prognostic value of established parameters in patients with chronic heart failure/ C. Kruger, T. Lahm, C. Zugek// Eur. Heart J.- 1999.- Suppl. 20,- P. 90-97.

408. Kuch, B. Determinants of short-period heart rate variability in the general population/ B. Kuch, H. W. Hense, R. Sinnreich// Cardiology.-2001 V.95,N.3.-P. 131-138.

409. Kuta, W. The valve of the coronary sinus (Thebasian) in adult human hearts/ W. Kuta, M. Grzybiak, E. Nowicka// Folia Morphol. (Warsz).-2000.- V. 58, N.4.- P. 263-274.

410. Legner, A. Neuromotor and cognitive development of high-risk newborn infants at 5 years of age/ A. Legner, U. Pauli-Pott, D. Beckmann// Prax. Kinderpsychol. Kinderpsychiatr.- 1997.-Bd.46, N.7.- S. 477-488.

411. Lerman, В. B. Ventricular arrhythmias in normal hearts/ B. B. Lerman, К. M. Stein, S. M. Markowitz// Cardiol. Clinics.- 2000:- V.l8. P. 265291.

412. Lombardi, F. Heart rate variability as an index of sympathovagal interaction after myocardial infarction/ F. Lombardi, G. Sandrone, S. Pem-pruner//Am. J. Cardiol.- 1987.-V.60.-P. 1239-1245.

413. Lombardi, F. Clinical implications of present physiological understanding of HRV components/ F. Lombardi// Cardiol. Electrophysiol. Rev-2002.- V. 6.-P. 245-249.

414. Lown, В. Management of patients at high risk of sudden death/ B. Lown// Am. Heart J.- 1983.-V.103.-P. 689-695.

415. Luci, C. Invecchiamento cutaneo/ C. Luci// Prod. Chim. Aerosol. Seles.- 1987-N.1-2.-P. 20-29.

416. Lufit, J. H. The fine structure of hyaline cartilage matrix following ruthenium red exative and staining/ J. H. LuftII J. Cell. Biol 1965 - V.27, N.2.-P.61.

417. Lurje, L. Heart rate variability after acute myocardial infaretion in patients treated with atenolol and metoprolol/ L. Lurje, B. Wennerblom, H. Tygesen// Int. J. Cardiol.- 1997.-V.60.-P. 157-164.

418. Maggioni, A. P. Arrhythmias and the autonomic nervous system/ A. P. Maggioni, G. J. Zuanetti// Cardiovasc. Risk 1994.- V.l, N.4.- P. 322331.

419. Malliani, A. Individual recognition by heart rate variability of two different autonomic profiles related to posture/ A. Malliani, M. Pagani, R. Furlan // Circulation.- 1997.- V. 96.- P. 4143-4145.

420. Malik, M. Heart rate variability/ M. Malik// Curr. Opin. Cardiol-1998.-V.13.-P. 36-44.

421. Malik, M. Predictive power of depressed heart rate variability and increased heart rate in post infarction patients with redused left ventricular ejection fraction/ M. Malik, K. Hnatkova, A. J. Camm// Eur. Heart J — 1997 Suppl.18.-P. 1-90.

422. Mayou, R. Quality of life in cardiovascular disease/ R. Mayou// Psy-chother. Psychosom.- 1990.- V.54,N.2-3.- P. 99-109.

423. Michael, G. V. Long QT syndrome/ G. V. Michael.- Cardiol. Clinics— 2000.-V. 18,N.2.-P. 343- 363.

424. Mitral valve prolapse, aortic compliance, and skin collagen in joint hy-permobility syndrom/ C. Handler, A. Child, N. D. Light// Br. Heart J-1985.-V. 54, N.5.-P. 501-508.

425. Mooney, G. H. Cost-benefit analysis and medical ethics/ G. H. Mooney// J. Med. Ethics.- 1980.- V.6.- P. 1643-1656.

426. Morales, A. R. Myxoid heart disease: an assessment of extravalvular cardiac pathology in severe mitral valve prolapse/ A. R. Morales, R. Ro-manelli, R. J. Boucek// Hum. Pathol.- 1992.- V. 23, N.2.- P. 129-137.

427. Morphological changes in atrial appendages removed during the maze procedure: a comparison with autopsy controls/ J. H. Connelly, F. J. Clubb, W. Vaughn// Cardiovasc. Pathol.- 2001.- V.10, N.I.-P. 39-42.

428. Morphology and significance of the left ventricular collagen network in young patients with hypertrophic cardiomyopathy and sudden cardiac death/ J. Shirani, R. Pick, W. C. Roberts// J. Am. Coll. Cardiol.- 2000.-V. 35, N.l.-P. 36-44.

429. Nakao, K. Fine structure in collagen fibrils as revealed by ruthenium red/ K. Nakao, R. I. Bashey// Exp. Med. Pathol.- 1972.- V. 17, N 1.- P. 6-13.

430. Nolan, J. Relationship between heart rate variability and mode of death in chronic heart failure: results of the UK-HEART study/ J. Nolan, R. Andrews, P. Brooksby// Eur. Heart J. 1997 Suppl. 18 - P. 577.

431. Nonsustained ventricular tachycardia in 193 U.S. military aviators:long-term follow-up/ R. A. Gardner, W. B. Kruyer, J. S. Pickard, P. V. Celio// Aviat. Space Environ. Med.- 2000.- V.71, N.8.- P. 783-790.

432. Okada, E. A case of right ventricular dilated cardiomyopathy/ E. Okada, K. Okuda// Am. J. Cardiovasc. Pathol.- 1995.- V.5, N.I.- P. 110.

433. Ouvrier, R. Peripheral Neuropathy in childhood/ R. Ouvrier, J. Mc. Leod, J. Pollard-New York: Raven Press, 1990 242 p.

434. Parizkova, J. Sex differences in somatic and functional characteristics of preschool children/ J. Parizkova, J. Cermak, J. Horna// Hum. Biol— 1977.- V. 49, N.3.- P. 437-454.

435. Pahl, E. The role of stress echocardiography in children/ E. Pahl, С. E. Duffy, F. A. Chaudhry// Echocardiography.- 2000.- V.17, N.5.- P. 507512.

436. Pathak, A. Approach of theautonomic nervouse system in chronic heart failure: is QT dynamicity better than heart rate variability?/ A. Pathak, J. Fourecade, A. Castel// Eur. Heart J.- 2000 Suppl.21.- P. 331. •

437. Pathological findings following slow pathway ablation for AV nodal reentrant tachycardia/ J. E. Olgin, P. Ursell, A. K. Kao// J. Cardiovasc. Electrophysiol — 1996.-V.7, N.7.-P. 625-631.

438. Percutaneous pericardial biopsy: technique, efficacy, safety, and value in the management of pericardial effusion in children and adolescents/ B. Uthaman, J. Endrys, L. Abushaban et al.// Pediatr. Cardiol 1997 - V.18, N.6.-P. 414-418.

439. Perkiomaki, J. S. Dispersion of the QT interval and autonomic modulation of heart rate in hypertensive men with and without left ventricular hypertrophy/ J. S. Perkiomaki, M. J. Ikaheimo, S. M. Pikkujamsa/ Hypertension.- 1996.-V. 28, N.l.-P. 16-21.

440. Persson, L. G. Cardiovascular risk during early adult life. Risk markers among participants in «Live for Life» health promotion programme in

441. Sweden/ L. G. Persson, K. Lindstrom, H. Lingfors// J. Epidemiol. Com-mun. Health.- 1998.- V.52.-P. 425-432.

442. Peters, W. H. Preliminary anthropometric study: (Body weight, body height, body-mass index) of the school-children and college students/ W. H. Peters, E. Heller, F. Abdi// Nahrung.- 1987.-V. 31, N.2.-P. 145-148.

443. Phillips, J. R. Valvular hemodynamics and arrhythmias with exercise following the Ross procedure/ J. R. Phillips, C. J. Daniels, D. A. Orsi-nelli//Am. J. Cardiol.-2001.-V.87, N.5.-P. 577-583.

444. Piorecka-Makula, A. Mitral valve prolapse in children/ A. Piorecka

445. Makula, M. Wroblewska-Kaluzewska// Wiad. Lek 2000 - N. 7-8 - P.434.438.

446. Podrid, Ph. J. Handbook of cardiac arrhythmia/ Ph. J. Podrid, P. R. Kowey-Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.-459 p.

447. Practical management of pediatric cardiac arrhytmias/ Eds. V. L. Zeigler, P. C. Gillette.- Armonk; NY: Futura, 2001.- 422 p.

448. Prognosis of patients with vascular disease after clinical evaluation and dobutamine stress echocardiography/ R. S. Ballal, S. Kapadia, M. A. Secknus et al.// Am. Heart J.- 1999.- V. 137, N.3.- P. 469-475.

449. Programmed cell death in the myocardium of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in children and adults/ T. Nishikawa, S. Ishi-yama, M. Nagata et al.// Cardiovasc. Pathol 1999 - V.8, N.4.- P. 185189.

450. Prolapsus valvulaire mitral et pectus excavatum. Expression d'une dystrophic du tissu conjonctif?/ G. S. Mezard, X. Chanudet, J. C. Duret// Arch. Mai. Coeur.- 1985.-V.79, N.4.-P. 431-434.

451. QT interval dispersion in chronic heart failure and left ventricular hypertrophy: relation to autonomic nervous system and Holter tape abnormalities/ P. P. Davey, J. Bateman, I. P. Mulligan et al.// Br. Heart: J-1994.-V.71, N. 3.-P. 268-273.

452. Quantitative histological analysis of the human sinoatrial node during growth and aging/1. Shiraishi, T. Takamatsu, T. Minamikawa et al.// Circulation.- 1992 V.85, N.6.- P. 2176-2184.

453. Raudsepp, L. Somatotypes of prepubertal schoolchildren/ L. Raudsepp, T. Jurimae// Papers on anthropology. Tartu, 1995 - P. 200-204.

454. Regulation and role of myocardial collagen matrix remodeling in hypertensive heart disease/ R. C. Funck, A. Wilke, H. Rupp// Adv. Exp. Med. Biol.- 1997.-V. 432.-P. 35-44.

455. Reproducibility of transesophageal pacing in patients with Wolff-Parkinson-White syndrome/ R. Fenici, M. P. Ruggieri, M. di Lillo, P. Fenici// Pacing. Clin. Electrophysiol.- 1996.- V. 19,N.ll (Pt.2).- P. 1951-1957.

456. Reunanen, A. Heart rate and mortality/ A. Reunanen, J. Karjalainen, P. Ristola et al.// Eur. Heart J.- 1997 Suppl.18.- P. 595.

457. Rodriguez, Y. Clinical features of idiopathic mitral valve prolapse/ Y. Rodriguez, F. Petersen, A. Villarreal// Arch. Inst. Cardiol. Мех 1991-V. 61,N.6.-P. 587-591.

458. Role of agiotensin II and prostaglandin E2 in regulating cardiac fibroblast collagen turnover/ C. G. Brulla, G. Zhou, H. Rupp// Am. J. Cardiol.- 1995. V.76, N.13.- P. 8-13.

459. Saffitz, J. E. Do alterations in intercellular coupling play a role in icar-diac contractile dysfunction/ J. E. Saffitz, K. A. Yamada// Circulation-1998 — V.97 — P.630-632.

460. Schonecke, O.W. Clinical aspects of functional cardiovascular disorders/ O.W. Schonecke// Fortschr. Med.- 1990.- Bd. 108, N. 8.- S.157

461. Schwartz, P. J. The QT interval throughout the first six months of life: a prospective study/ P. J. Schwartz, M. Montemerlo// Circulation 1982-V. 66.-P. 496-501.

462. Selective stimulation of parasympathetic nerve fibers to the human sinoatrial node/ M.D. Carlson, A.S. Geha, J. Hsu// Circulation- 1992-V.85, N. 4.-P. 1311-1317.

463. Silverman, B. L. Is growth hormone good for the heart?/ B. L. Silverman, J. R. Friedlander// J. Pediatr.- 1997.- V. 131, N.I.-P. 70-74.

464. Shimada, M. Pathogenesis of hypoxic encephalopathy during pre- and perinatal periods/ M. Shimada// No To Hattatsu.- 1994- V.26,N.2.-P.l 11-112.

465. Sosnovski, M. A new index of heart rate variability/ M. Sosnovski, S. Latif, E. Clark// Eur Heart J.-1999.- Suppl.20.- P. 335.

466. Steptoe, A. Psychological factors in cardiovascular disorders/ A. Step-toe. London: Acad. Press, 1981 - 286 p.

467. Steptoe, A. Behavioural counselling in general practice for the promotion of healthy behaviour among adults at increased risk of coronary heart disease: randomised trial/ A. Steptoe, S. Doherty, E. Rink// Br. Med. J.- 1999.-V. 319.-P. 943-948.

468. Surgical ablation of ventricular tachycardia in the normothermic heart/ B. P. Blakeman, D. Wilber, B. Olshansky// Cardiol. Surg.- 1990.- V.5, N.2.-P. 115-121.

469. Tachyarrhytmic syncopes in children with structurally normal hearts with and without QT-prolongation in the electrocardiogram/ G. Bernuth,

470. U. Bernsau, Н. Gutheil/ Eur. J. Pediatr.- 1982.- V. 138,- P. 206-210.,

471. Talman, W.T. Neural control of the heart. Central and peripheral/ W. T. Talman, P. Kelkar// Neurol. Clin.- 1993.- V.l 1, N.2.- P. 239-256.

472. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standarts of Measurements, physiological interpretation, and clinical use//Circulation 1996.-V. 93.-P. 1043-1065.

473. Thomaidis, C. Comparative study of the electrocardiograms of healthy fullterm and premature newborns/ C. Thomaidis, G. Varlamis, S. Karamperis/ Acta Paediatr. Scand.- 1988.- V.77, N.5.- P. 653-657.

474. Transient pacemaker dysfunction and spontaneous arrhythmia's in symptomatic and asymptomatic patients with ventricular demand' pacemakers/ A. Brandes, K. P. Bethge, B. D. Gonska, K. W. Diederich// Z. Kardiol 1996.- Bd.85, N.4.- P. 237-247.

475. Tygesen, H. Heart rate variability measurements correlates with sympathetic nerve activity in congestive heart ailure/ H. Tygesen, G. Eisen-hofer, M. Elam// Eur Heart J.- 1997.- Suppl. 18.- P. 592.

476. Uitto, J. Defects in the biochemistry of collagen in diseases of connective tissue/ J. Uitto, J. R. Lichtenstein// J. Invest. Derm 1976 - V.66-P.59-79.

477. Ultrastructural modification of human skeletal muscle tissue with 6-month moderate-intensity exercise training / E. Suter, H. Hoppeler, H. ClaassenII Int. J. Sports Med.- 1995.- V.16, N.3.- P. 160-166.

478. Unreliability of blood pressure and heart rate to evaluate cardiac outputin emergency resuscitation and critical illness/ С. C. Wo, W. C. Shoemaker, P. L. Appel, E. Hardin// Crit. Care. Med.- 1993.- V.21, N.2.- P. 218-223.

479. Van der Welden, H. M. W. Gap functional remodeling in relation to stabilization of atrial fibrillation in the goat/ H. M. W. Van der Welden// Cardiovasc. Res.- 2000.- V. 46.- P. 476^86.

480. Vanhoutte, P. M. Role of calcium and endothelium in hypertension, cardiovascular disease, and subsequent vascular events/ P. M. Vanhoutte// J. Cardiovasc. Pharmacol 1992 - Suppl. 3.- S.6-S.10.

481. Vannucci, R. C. Mechanisms of perinatal hypoxic-ischemic brain damage/ R. C. Vannucci// Semin. Perinatal.- 1993 V.17, N.5.-P. 330-337.

482. Visual evoked responses in children with migraine: diagnostic test/ M. J. Mortimer, P. A.Good, J. B.Marsters, D. P. Addy// Lancet.- 1990.-V.335.-P. 8681.

483. Wellens, H. J. Sudden cardiac death. How to reduce the number of victims?/ H. J. Wellens, J. J. de Vreede, P. M. Gorgels// Eur. Heart J-1995.-V.16.-P.7-9.

484. Wennergren, G. Hypoxia reinforces laryngeal reflex bradycardia in infants/ G. Wennergren, T. Hertzberg, J. Milerad// Acta. Paediatr. Scand-1998-V.78, N.l l.-P. 11-17.

485. Wolberg ,W. H. Computer-aided diagnosis of breast aspirates via expert systems/ W. H. Wolberg, O. L. Mangasarian // Anal. Quant. Cytol. Histol.- 1990.-V.12, N.5.-P. 314-320.

486. Wroblewska-Kaluzewska, M. Arrhythmia and repolarization in children with mitral valve prolapse/ M. Wroblewska-Kaluzewska, A. Pio-recka-Makula, A. Tomik// Wiad. Lek.- 2000.- N. 9-10.- P. 513-517.

487. Yamori, Y. Predictive and preventive pathology of cardiovascular diseases/ Y. Yamori// Acta. Pathol. Jpn.- 1989.- V. 39.- P. 683-705.

488. Yang, T.-F. Computer assisted electrocardiogram detection of myocardial infarction by software based artificial neural networks/ T.-F. Yang., B. Devine, P.W. Macfarlane// Eur. Heart J.- 1994.-V.15.- Suppl. 2407-P.449.

489. Zardini, M. Risk of sudden arrhythmic death in the Wolff-Parcinson-White: current perspectives/ M. Zardini, R. Yee, R. K. Thakur, G. J. Klein// PASE.- 1994.- V.l7.-P. 966-975.

490. Акт выдан Галактионовой Марине Юрьевне для предоставления в специализированный совет по защите и присвоению ученой степени доктора медицинских наук по специальностям «Педиатрия» и «Общественное здоровье и здравоохранение».

491. Руководитель агентства здравоохранения и лекарственно^ обеспечения администрации Красноярского края1. Е. Е. Корчагин1. АКТо внедрении (апробации) предложения (медицинской технологии), разработанных на основе результатов научного исследования

492. Наименование предложения/ медицинской технологии: КЛАССИФИКАТОР МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА

493. РАЗВИТИЯ АРИТМИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ2. Аннотация:

494. Уровень/ масштаб использования:

495. Медицинская технология предназначена для:врачей педиатров, педиатров участковых, врачей общей практики (семейных), кардиологов, организаторов здравоохранения.

496. Заместитель директора Департамента развития медицинской помощи и курортногодела Министерства здравоохранения ^и социального развития Российской Федерации, доктор медицинских наук, /1 77 {/

497. Заслуженный врач России ^^^^^^ (У К.А. Виноградов

498. Подпись Виноградова К.А. управлению деламиего отдела Департамента по С.В. Васина1. АКТо внедрении (апробации) предложения (медицинской технологии), разработанных на основе результатов научного исследования

499. Наименование предложения/ медицинской технологии:

500. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ АРИТМИИ У ДЕТЕЙ: СИСТЕМА РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ, МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ2. Анпотацпя:

501. Уровень/ масштаб использования:

502. Медицинская технология предназначена для:врачей педиатров, педиатров участковых, врачей общей практики (семейных), кардиологов, организаторов здравоохранения.

503. Заместитель директора Департамента развитая медицинской помощи и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, доктор медицинских наук, Заслуженный врач России

504. Подпись Виноградова К, управлению делами1. К.А. Виноградовобщего отдела Департамента по С.В. Васина

505. Российская Федерации • Администрация города Тулы300026, г. Тупа, up-i им. В. И. Ленина, 101 Телефоны: секретарь — 35-46-78, 35-46-83, лечебный сектор — 35-41 -84, бухгалтерия — 33-54-64 E-mail: viaiv@£t£di'v.phtula.me<icu;t.«m

506. УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

507. Медицинская технология внедрена в практику работы участковых врачей педиатров, кардиологов и организаторов здравоохранения, апробирована на базе МУЗ «Детская городская больница X» 3 г.Тулы».

508. Внедрение позволило оптимизировать работу ЛПУ по раннему выявлению детей с нарушениями ритмической деятельности сердца, а также обеспечить им своевременное проведение превентивных мероприятий.

509. Акт выдан Галактиоиовой Марине Юрьевне для предоставления в специализированный совет по защите и присвоению ученой степени доктора медицинских наук по специальностям «Педиатрия» и «Общественное здоровье и здравоохранение»: — . .

510. Начальник сектора родовспоможенияи детства, к.м.н. Трифонова Р.С.

511. МУЗ МГБ-1 г. Сургута в течение двух лет сотрудничает с автором диссертации «Особенности и закономерности формирования нарушений ритма и проводимости сердца у детей (клинико-социалъныс проблемы)» Галактионовой М.Ю.

512. Главный врач МУЗ МГБ-1 B.C. Юрченко

513. Зам. главного врача по педиатрш?'''''

514. Зав. кафедрой педиатрии СурГУ доктор мед, наук, профессор1. В.М. Олехнович

515. Доцент кафедры педиатрии СурГУ доктор мед. наук1. Я.В. Гирш