Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Особенности гонартроза у больных ожирением и сахарным диабетом

На правах рукописи

Красивнна Ирина Геннадьевна

ОСОБЕННОСТИ ГОНАРТРОЗА У БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.01.22 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

з 1 к:.? ¿зи

Ярославль - 2011

4841810

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Носков Сергей Михайлович

Алексеева Людмила Ивановна Чичасова Наталия Владимировна Марасаев Вячеслав Владимирович

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « » ЛМ^Я-иЛ*- 2011 г. в на заседании

диссертационного совета Д 208.il9.01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан « ^ » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Чижов П. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Остеоартроз (OA) представляет собой гетерогенную группу хронических прогрессирующих заболеваний синовиальных суставов с общностью биологических, морфологических, клинических признаков и единым исходом (Е.Л. Насонов, 2008; Л.И. Алексеева и соавт., 2009; D. Felson, 2008). Параллельное вовлечение в патологический процесс суставного хряща, синовиальной мембраны, субхондральной кости, капсулы, связок и параартикулярных мышц позволяет считать OA органной патологией (В.А. Насонова, 2003; Л.И. Алексеева и соавт., 2008; В.В.Бадокин, 2009; Н.В. Чичасова и соавт., 2010; S.B. Abram-son, M. Attur, 2009; R.D. Altman, 2010; J. Martel-Pelletier, J.P. Pelletier, 2010).

Остеоартроз относится к распространенным заболеваниям, среди жителей России частота его регистрации составляет 85% от всех болезней костно-мышечной системы (В.А. Насонова и соавт., 2009). Преимущественная распространенность OA у лиц пожилого возраста определяет высокую степень поли-морбидности (А.Л. Верткин с соавт., 2008; В. А.Насонова, 2009; А.В. Наумов с соавт., 2009; D. Ose et al., 2009; E.A.Wright et al., 2010). Комплексный подход к изучению клинической картины OA при его сочетании с различными заболеваниями, имеющими разную степень взаимосвязи, может способствовать разработке патогенетически обоснованных терапевтических мероприятий (О.И. Мендель с соавт., 2009; T. Rosemann et al., 2008; K.Tamari, 2010).

Увеличение выявления OA реализуется в условиях пандемии неинфекционных метаболических заболеваний. Глобальные прогнозы на 2030 год прироста больных сахарным диабетом - в 2,3 раза (S. Wild et al., 2004), ожирением - в 1,5 раза (T.Kelly et al., 2008). Оценка влияния нарушений липидного и углеводного обмена на клинические проявления OA представляет несомненный научный и практический интерес.

Наиболее часто остеоартритический процесс поражает коленный сустав, особенно у женщин с ожирением (Е. А. Галушко с соавт., 2010; Л.Н. Денисов, В.А. Насонова, 2010; S.L. Brennan et al., 2010; С. Ding et al., 2010; Y. Zhang, J.M. Jordan, 2010).

Ожирение традиционно рассматривается и как биомеханический фактор риска развития и прогрессирования гонартроза (В.А.Насонова, 2003; A.Powell et al., 2005; D.T.Felson et al., 2004), и как метаболический предиктор, повышающий риск манифестации OA для таких локализаций как коленный сустав и суставы кисти (M.Grotle et al., 2008; К. Masuko et al., 2009). Имеются сведения о

повышенном уровне накопления липидов и дисбалансе катаболических и анаболических процессов в костной ткани у больных OA (Л.И.Алексеева, Е.М.Зайцева, 2009; M.S.PJumb, R.M.Aspden, 2004). Появляются данные о патогенетической роли конечных гликированных продуктов метаболизма в развитии сахарного диабета, OA и других заболеваний, сопряженных с ожирением (V.P.Reddy, A.Beyaz, 2006).

Данные о связи нарушений гликемического контроля с развитием OA противоречивы: от прямых указаний на хроническую гипергликемию как фактор повышенного риска повреждения соединительнотканных структур (G.Wilhelmi, 1993; T.W. Burner, А.К. Rosenthal, 2009) до исследований, отрицающих зависимость дегенерации суставного хряща от наличия сахарного диабета (J. Ven-covsky, 2006).

С точки зрения метаболизма структурные компоненты сустава различаются по типу и характеру использования субстратов: мышечная ткань может использовать как глюкозу, так и свободные жирные кислоты, а суставной хрящ, связки, субхондральная кость обеспечиваются энергией только за счет глюкозы. Обеспечение суставного хряща глюкозой регулируется присутствием в нем 8 изоформ инсулинонезависимых белков-транспортеров семейства GLUT, а единственная инсулинозависимая изоформа GLUT4 эксирессируется в мышечной и жировой ткани (S.Richardson et al., 2003). В мышце преобладающим является аэробное окисление субстратов, а в соединительнотканных структурах доминирующий путь энергообеспечения - анаэробный гликолиз, запускающийся при активации GLUT1 и GLUT3 (A.Mobasheri. et al., 2005; S.Peansukmanee et al., 2009). Метаболическая активность хондроцитов здорового суставного хряща зависит от внеклеточной концентрации глюкозы и нарушается в условиях остеоартритического повреждения (A.Mobasheri et al., 2010).

Многие вопросы патогенеза OA остаются не выясненными. Неизвестно триггерное метаболическое нарушение, запускающее каскад деструктивных, воспалительных, репарационных и дистрофических реакций.

Несмотря на признание значимости метаболических нарушений в патогенезе OA, коррекции баланса нутриентов в питании пациентов с данным заболеванием отводится вторичная роль (A.Mobasheri et al., 2002). Существуют предложения улучшить состояние суставов диетическими мероприятиями, направленными на уменьшение массы тела (K.L.Clark, 2007; S.Messier, 2010), на обеспечение хряща глюкозой, гликозаминогликанами, аминокислотами и микроэлементами (R.Goggs et al., 2005).

Исследования естественного фактического питания больных ОА носят спорадический, а результаты - спорный характер (В.Н.Ходырев, А.Н. Мартин-чик, 2010). Анализ пищевого статуса пациентов с метаболическим синдромом выявил превышение квоты жира и недостаток сложных углеводов, но наличие и выраженность сопряженного ОА не учитывались (A.A. Вискунова с соавт., 2010).

В лечении ОА широко используются препараты, содержащие глюкозамин и хондроитин (H.A. Шостак, 2007; Л.И. Алексеева, 2009; Н.В. Чичасова, 2010; T.E.Towheed et al., 2005). Данные вещества являются компонентами естественного питания человека и в настоящее время включаются в нормы потребления пищевых веществ наряду с микроэлементами и витаминами (В.Н. Тугельян, 2008).

Представляется оправданным определение силы влияния отдельных метаболических нарушений и их сочетаний на тяжесть и выраженность остеоартри-тического повреждения коленных суставов. Выявление потенциальной роли макронутриентного дисбаланса в формировании суставного синдрома и возможностей диетической коррекции для улучшения статуса и качества жизни больных ОА представляет не только медицинский, но и социально-экономический интерес, поскольку является малозатратным нефармакологическим методом лечения и профилактики.

Цель исследования: выявить особенности клинического течения гонар-троза на фоне ожирения и сахарного диабета 2 типа, определить факторы неблагоприятного артрозогенного воздействия нарушений липидного и углеводного метаболизма и наметить пути их немедикаментозной коррекции.

Задачи исследования

1. Установить зависимость тяжести суставного синдрома при гонартрозе от градации индекса массы тела и экспрессии абдоминального типа отложения жира.

2. Провести сравнение клинических, артросонографических и лабораторных проявлений гонартроза у лиц эугликемической группы и больных сахарным диабетом 2 типа.

3. Определить степень влияния нарушений гликемического контроля и сенсо-моторной нейропатии на клинические проявления гонартроза при сопутствующем сахарном диабете 2 типа.

4. Проанализировать особенности консервативной терапии гонартроза у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

5. Выявить связь между клинической картиной поражения коленных суставов и особенностями питания, включая суточную калорийность и макронутриент-ный состав пищевых рационов, у больных остеоартрозом и метаболическим синдромом.

6. Оценить влияние снижения массы тела с помощью диетической коррекции и физических нагрузок на выраженность суставного синдрома у больных го-нартрозом и ожирением.

7. Провести многофакторный анализ вклада метаболических нарушений в системную картину заболевания у больных остеоартрозом коленных суставов.

8. Сформулировать концепцию значимости дисрегуляции липидного и углеводного метаболизма в формировании клинической картины манифестного гонартроза.

Научная новизна

Впервые проведен анализ клинических, лабораторных и ультразвуковых проявлений суставного синдрома при гонартрозе в зависимости от градации индекса массы тела и типа распределения жира у больных с ожирением, оценен артрозогенный и провоспалительный потенциал различных градаций индекса массы тела.

Установлено маскирующее клиническую симптоматику гонартроза влияние сахарного диабета 2 типа и доказана его связь с дегидратацией тканей сустава. Обнаружена нелинейная зависимость тяжести проявлений остеоартроза коленных суставов у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа от степени декомпенсации углеводного обмена в терцильном анализе шифрованного гемоглобина. Определено уменьшение потребности в нестероидных противовоспалительных препаратах у больных остеоартрозом с ассоциированным сахарным диабетом 2 типа при лечении в режиме «по требованию».

Выявлены характерные для больных гонартрозом и метаболическим синдромом нарушения фактического питания, отличающиеся дисбалансом макро-нутриентов с преобладанием жиров и недостатком сложных углеводов. Продемонстрирована возможность улучшения функциональных характеристик и уменьшения боли у больных остеоартрозом с избыточной массой тела или ожирением при краткосрочном немедикаментозном снижении массы тела за три месяца.

Впервые проведена комплексная оценка взаимосвязи системных метаболических и локальных остсоартритических признаков у больных первичным остеоартрозом коленных суставов и сформулирована концепция диерегуляции липидного и углеводного метаболизма в формировании клинической картины манифестного гонартроза.

Практическая значимость

Доказана реализация артрозогенного потенциала избыточной массы тела и ожирения с особой значимостью абдоминального типа распределения жира преимущественно за счет провоспалительных механизмов, а хронической гипергликемии - путем дегидратации тканей сустава.

Определено маскирующее влияние сахарного диабета 2 типа на клинические проявления первичного гонартроза, наиболее выраженное при субкомпенсации и умеренной декомпенсации гликемического контроля.

Выявлено усиление боли и ухудшение функции коленных суставов при наличии диабетической сенсомоторной полинейропатии у больных остеоартрозом с ассоциированным сахарным диабетом.

Обнаружено уменьшение потребности в НПВП у больных остеоартрозом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа в стадии компенсации и субкомпенсации относительно лиц с изолированным гонартрозом.

Дана характеристика особенностей фактического домашнего питания больных остеоартрозом и метаболическим синдромом, заключающихся в умеренной гиперкалорийности в 71% случаев и выраженным макронутриентным дисбалансом с преобладанием жиров и недостатком сложных углеводов у подавляющего большинства пациентов.

Установлены преимущества в эффективности комплексных немедикаментозных реабилитационных мероприятий у больных гонартрозом при достижении редукции массы тела за три месяца на 5 - 10% от исходного значения.

Сформулирована концепция вклада метаболической диерегуляции в манифестацию первичного гонартроза.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Избыточная масса тела и ожирение способствуют усилению боли, ухудшению функции, снижению качества жизни у больных гонартрозом, линейно нарастающих до ИМТ 35 кг/м2. Наибольшая выраженность вторичного синовита, сопровождающаяся повышением концентрации СРБ, отмечается при 2 и 3 степени ожирения. Величина окружности талии, отражающая экспрессию абдоми-

нального типа распределения жира, является предиктором вероятности более тяжелого суставного синдрома у больных ОА.

2. Сахарный диабет 2 типа является фактором, маскирующим болевые характеристики и функциональные нарушения, но усугубляющим дегеренативно-дистрофический процесс в коленных суставах, подтверждаемый рентгенологически и аргросоно!рафически. Максимально выражена степень стертости клинических проявлений остеоартроза при субкомпенсированном углеводном обмене. Выраженная декомпенсация сопутствующего сахарного диабета 2 типа у больных ОА ассоциируется с более выраженной периферической сенсомотор-ной нейропатией и приводит к усилению боли, скованности и функциональных нарушений.

3. Питание больных ОА и метаболическим синдромом отличается умеренной гиперкалорийностью, избыточным потреблением жиров, белков, моно-дисахаридов и снижением доли общих углеводов. Избыточное количество жиров в суточном рационе больных гонартрозом ассоциируется с усилением боли, а увеличение квоты общих углеводов сопряжено с улучшением функции коленных суставов.

4. Снижение массы тела за три месяца комплексной немедикаментозной реабилитации больных ОА с избыточной массой тела или ожирением, достигаемое при уменьшении суточной калорийности пищевых рационов, оптимизации макронутриентного баланса и активизации физической активности, обладает терапевтическим симптоматическим потенциалом.

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены на II (Тула, 1997), IV (Казань, 2005) и V (Москва, 2009) съездах ревматологов России, на 18 научно-практической конференции «Совершенствование преемственности как важное условие повышения качества и эффективности лечебно-диагностической работы медицинских учреждений здравоохранения г. Ярославля» (Ярославль, 2001), на Всероссийской научно-практической конференции "Клиническая эндокринология - достижения и перспективы" (Санкт-Петербург, 2003), на Межрегиональной научно-практической конференции «Что мешает жить пожилому человеку?» (Ярославль, 2003), на I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), на V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006), на научно-практической конференции "Современные медицинские технологии в муниципальном здравоохранении" (Ярославль, 2007), на III Всероссийской конфе-

ренции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Смоленск, 2007), на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), на IV и V Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2009,2010), на Ярославском городском обществе эндокринологов (Ярославль, 2010), на XV международной конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2010).

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического отделения МКУЗ Медсанчасть ЯЗДА, поликлиники № 1 и терапевтического отделения МУЗ «Клиническая больница № 9» г. Ярославля, ревматологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ярославль ОАО «РЖД», используются при обучении студентов и врачей на кафедрах терапии ФПДО, госпитальной терапии, факультетской терапии Ярославской государственной медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 53 научные работы, из которых 15 из списка ведущих рецензируемых журналов, определенных ВАК Минобрнауки России. Авторские права защищены 4 патентами на изобретения.

Вклад автора в проведенное исследование

Автором непосредственно осуществлялись отбор и ведение пациентов, принимавших участие в исследовании. Выполнено ультразвуковое исследование коленных суставов совместно с врачом функциональной диагностики. Разработан способ оценки работоспособности параартикулярных мышц коленного сустава (Патент РФ на изобретение № 2289296) и реализовано его практическое использование при обследовании пациентов. Проведена оценка фактических рационов питания больных гонартрозом с вычислением суточной калорийности и макронугриентного состава. Автором проведена обработка полученного материала, систематизация и статистический анализ данных.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 259 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, шести глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 377 источников, из них 78 отечественных и 299 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 60 рисунками и 77 таблицами.

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии (зав. кафедрой д.м.н. профессор С.М. Носков) в ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (ректор - профессор А.В.Павлов), клиническая, часть работы проводилась на базе ревматологического отделения МКУЗ МСЧ ЯЗДА (главный врач к.м.н. Е.В.Белоруков) и поликлиники № 1 (зав. поликлиникой А.В. Бровкин) МУЗ «Клиническая больница № 9» г. Ярославля (главный врач д.м.н. профессор М.И.Майоров).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включено 386 женщин с остеоартрозом коленных суставов в возрасте от 41 до 79 лет (61,3+7,8 года). Диагноз гонартроза устанавливался в соответствии с критериями American Rheumatism Association (1986). При определении рентгенологической стадии заболевания использовали классификацию по J. H. Kellgren и J. S. Lawrense (1958).

Клиническая характеристика больных

Клиническая характеристика больных OA, принявших участие в исследовании, отражена в таблице 1.

Таблица 1

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

ПАРАМЕТР КОЛИЧЕСТВО %

Пол женщины 386 100

Возраст 60,8+7,8 лет 40 - 49 лет 22 5,7

50 - 59 лет 133 34,4

60 - 69 лет 169 43,8

70 - 79 лет 62 16,1

Рентгенологическая стадия ОА (КеН^еп-Ьатеше) 1 51 13,2

2 209 54,1

3 126 32,7

4 0 0

Индекс массы тела 31,9+5,6 кг/м2 Нормальная 36 9,3

Избыточная 114 29,5

Ожирение 1 степени 125 32,4

Ожирение 2 степени 71 18,4

Ожирение 3 степени 40 10,4

Артериальная гипертензия 317 82,1

Сахарный диабет 2 типа 162 42,0

Ишемическая болезнь сердца 80 20,7

Варикозная болезнь вен ног 58 15,0

Степень нарушения массы тела оценивалась по индексу массы тела (ИМТ). Нормальная масса тела (ИМТ=18,5-24,9 кг/м2) была выявлена у 36 человек (10%), избыточная масса тела (ИМТ=25-29,9 кг/м2) обнаружена у 114 человек (29,5%), ожирение I степени (ИМТ=30-34,9 кг/м2) у 125 человек (32,4%), ожирение II степени (ИМТ=35-39,9 кг/м2) у 71 человека (18,4%), ожирение III степени (ИМТ > 40 кг/м2) у 40 человек (10,4%).

Больные с сопутствующим сахарным диабетом 2 тина составляли 42%. Подавляющее большинство участниц исследования (82%) страдало артериальной гипертензией различной степени и получало соответствующую гипотензивную терапию.

Методы исследования

Клинический осмотр пациентов проводился по общепринятым подходам и включал:

1. Сбор анамнеза: давность заболевания, течение заболевания, лечение основного заболевания, наличие и лечение сопутствующей патологии.

2. Объективное обследование: антропометрические данные: определение ИМТ, величины окружности талии (ОТ), коэффициента талия/бедра (КТБ).

3. Объективное исследование коленных суставов:

3.1 Пальпаторные болевые характеристики, ранжированные в баллах от 0 (отсутствие болезненности при пальпации) до 3 (1 - незначительная, 2 - умеренная, 3 - резко выраженная болезненность при пальпации) в следующих точках: проекция суставной щели, верхний и нижний медиальные энтезы, верхний и нижний латеральные энтезы, бугристость большеберцовой кости (pes ansermum), глубокая инфрапателлярная сумка.

3.2 Определение продолжительности утренней скованности со слов пациента (в минутах).

4. Функциональное обследование коленных суставов:

4.1 Определение амплитуды активных безболезненных движений в коленных суставах (в градусах);

4.2 Динамическая гравиметрическая проба (ДГП) с целью оценки работоспособности мышц бедра (патент РФ № 2289296).

5. Метод анкетирования: определение выраженности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), степени функциональной недостаточности суставов с помощью анкеты FAS-9 (патент РФ № 2286124), альгофункционального индекса Lequesne (АФИЬ), шкал индекса WOMAC, оценка качества жизни по

одноименной шкале опросника KOOS, анализ пищевого рациона (суточная калорийность и макронутриентный состав).

6. Инструментальные методы исследования коленных суставов:

6.1 Рентгенография кистей и коленных суставов;

6.2 Ультразвуковое исследование коленных суставов на ультрасонографе «Nemio Toshiba XG» с линейным датчиком 7,5 Мгц. Оценивали количественно (в мм) толщину синовиальной оболочки (СО), высоту суставного хряща (СХ), полуколичественно (в баллах) выраженность синовиальной экссудации (СЖ) и остеофитоза (ОФ), регистрировали наличие кист Бейкера.

7. Лабораторные методы включали определение уровня глюкозы глкжозоокси-дазным методом Триндера, концентрации С-реактивного белка (СРБ) в высокочувствительном иммунотурбидиметрическом тесте с мультикалибратором, общего холестерина и триглицеридов ферментативным методом Триндера, мочевой кислоты в плазме венозной крови уриказным методом, гликозилированного гемоглобина HbAlc в цельной капиллярной крови реакцией «сэндвичевого типа» на аппарате «Nycocard Reader II», анализ синовиальной жидкости с оценкой содержания глюкозы, общего белка и СРБ.

Для структуризации параметров, оцениваемых при клиническом и функциональном обследовании пациента с гонартрозом, выделяли четыре профиля показателей (БОЛЬ, ДИСФУНКЦИЯ, СКОВАННОСТЬ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ), представленных в долях единицы от наихудшего значения. Сумма приведенных к единице параметров в каждом профиле формировала соответствующие рейтинги: боли (Рейт Б; 0-5 баллов), дисфункции (Рейт_ДФ; 0-5 баллов), скованности (Рейт Ск; 0 - 1 балл), снижения качества жизни (Рейт_сКЖ; 0 - 1 балл). Сумма рейтингов максимально могла составить 12 баллов. В качестве интегрирующего все профили параметра вычисляли рейтинг больного OA (Рейт_ОА), вычисляемый в процентах от максимального.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи программного обеспечения, включающего электронные таблицы Excel 7.00, пакеты статистических программ Primer of Biostatistics (Version 4.03, Copyright 1998, McGraw Hill) и Statistica (Version 7.0, Copyright 2005, Stat Soft, Inc). Вычисляли средние значения и стандартные отклонения средних при нормальном распределении признаков; медианы и межквартильные интервалы при распределениях, отличающихся от нормальных. Оценка межгрупповых различий проводилась с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента, дисперсионный анализ с последующим проведением множественных сравнений по

методу Ньюмена-Кейлса) и непараметрических (критерии Манна-Уитни, Кру-скала-Уоллиса, Уилкоксона) методов. Сопряженность качественных и полуколичественных показателей оценивали по критерию у\ Взаимосвязи изучаемых признаков исследовали с помощью ранговой корреляции Спирмена, множественного регрессионного анализа, логистической регрессии, факторного анализа. За уровень статистической значимости принималось значение р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Особенности проявлений гонартроза при различных градациях ИМТ

Проведено сравнение изучаемых параметров в группах нормальной массы тела (Норм_МТ), избыточной массы тела (Изб_МТ), ожирения 1 (ОЖ1), 2 (ОЖ2) и 3 (ОЖ2) степени. Количество больных в группах представлено в таблице I. Встречаемость рентгенологических стадий ОА у больных с различными градациями ИМТ изображена на рисунке ].

Рисунок 1. Встречаемость рентгенологических стадий гонартроза у больных с различными градациями индекса массы тела

Первая рентгенологическая стадия имела место почти у половины (44,4%) больных Норм_МТ, реже обнаруживалась при Изб_МТ в 2,6 раза (16,8%), при ОЖ1 в 3,7 раза (12%), при ОЖ2 в 31,7 раза (1,4%) и не встречалась при ОЖ2. Значительно выраженные рентгенологические признаки ОА (Ке11-£геп-Ьашгеп$е III) выявлялись у 11,1% женщин с нормальной массой тела, далее их частота возрастала: при избыточной массе тела в 1,9 раза (21,2%), при ожирении 1 степени в 2,7 раза (30,4%), при ожирении второй степени в 4,6 раза (50,7%), при ожирении третьей степени в 5,6 раза (62,5%) по сравнению с нормальной массой тела (%2 =73,1; р= 0,0001).

Интенсивность боли по ВАШ во время ночного отдыха и комплексная оценка боли по шкале \УОМАС_боль у больных ОА с Норм__МТ была статистически значимо меньше, чем при всех других градациях ИМТ, а выраженность боли по ВАШ при дневных нагрузках и при пальпации периартикуляр-ных структур в данной подгруппе пациенток была значимо ниже, чем в подгруппах с ожирением 2 и 3 степени. Функция коленных суставов была в меньшей степени ограничена у больных с нормальной массой тела по сравнению с пациентками всех других градаций ИМТ по таким параметрам как АФИЬ, \¥ОМАС_активность, РАБ ноги, амплитуда подвижности коленных суставов. Работоспособность параартикулярных мышц колена больных гонартрозом снижалась в группах ОЖ2 и ОЖЗ относительно Норм_МТ и Изб_МТ на 48,5% (р=0,009), а ОЖ1 на 44% (р=0,01).

В таблице 2 представлены обобщающие клинико-функциональные рейтинги больных ОА в зависимости от градации ИМТ.

Таблица 2

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЙТИНГИ БОЛЬНЫХ ОА

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГРАДАЦИИ ИМТ

параметр 1-Норм МТ 2-Изб МТ 3-ОЖ1 4-ОЖ2 5-ОЖЗ

Рейт Б (балл) 1.8+0,7 2,4+0,9* 2,5+0,8* 2,6+0,8* 2,8+0,8*!

Рейт_ЛФ (балл) 1,5+0,5 1,9+0,6* 2,1+0,5* 2,1+0,5* 2,2+0,6*!

РсйтСк (балл) 0,5+0,2 0,6+0,2* 0,6+0,2* 0,6+0,2* 0,6+0,2*

Рейт_сКЖ (балл) 0,4+0,2 0,5+0,2* 0,6+0,2* 0,6+0,2* 0,7+0,2 *!# &

Рейт_ОА (%) 35,1+11,6 45,2+15,2* 48,0+12,8* 48,8+12,6* 52,3+12,4* !

Р<0,05: относительно 1 - *; 2 -!; 3 -#; 4 - &

У больных Норм _МТ относительно ИзбМТ, ОЖ], ОЖ2 и ОЖЗ были ниже: Рейт_Б на 33,3%, 38,9%, 44,4%, 55,6% (Г=7,5; р<0,0001), Рейт^Ф на 26,7%, 40,0%, 40,0%, 46,7% (Б-9,8; р<0,0001) соответственно. Больные Изб_МТ отличались от ОЖЗ меньшими Рейт_Б на 16,7% и Рейт_ДФ на 15,8%. В группе Норм_МТ был меньше на 20% РейтСк относительно всех градаций ИМТ (Р'=4,2; р=0,0025). Пациентки ОЖЗ отмечали ухудшение качества жизни на 75%, 40,0% и 16,7% относительно Норм_МТ, Изб_МТ и ОЖ1-ОЖ2 соответственно (Р—8,5; р<0,0001). У больных с нормальной массой тела Рейт_ОА был

благоприятнее на 28,8%, 36,8%, 39,0% и 49,0% относительно Изб_МТ, ОЖ1, ОЖ2 и ОЖЗ соответственно (Р=9,6; р<0,0001).

Значения артросонографических характеристик больных ОА в зависимости от градации ИМТ отражены на рисунке 2. Ультразвуковое исследование коленных суставов выявило значимые различия толщины СО, выраженности ОФ, количества СЖ, толщины СХ в латеральном отделе тибиофеморального сочленения у больных Норм_МТ относительно друг их градаций ИМТ.

Рисунок 2. Артросонографические характеристики больных гонартрозом в зависимости от градации индекса массы тела (*р<0,05 относительно Норм_МТ)

Группа Изб_МТ по толщине СО и высоте СХ над латеральным мыщелком бедра отличалась только от Норм_МТ (+45,4% и -12,1% соответственно), но не имела различий с больными ожирением, а по выраженности ОФ и количеству СЖ занимала промежуточную позицию между лицами с нормальной массой и ожирением. Снижение высоты СХ в медиальном отделе тибиофеморального сочленения не зависело от градации ИМТ. Группа Норм МТ отличалась от остальных отсугствием кист Бейкера (%2=15,2; р=0,004), которые определялись у 28,6 - 41,5% больных с избыточной массой тела и ожирением.

У женщин с 2 и 3 степенью ожирения выявлена повышенная концентрация СРБ (рисунок 3), больше соответственно на 51,1% (р<0,05) и 69,8% (р<0,05) относительно больных Норм_МТ, на 30,2% (р<0,05) и 46,3% (р<0,05) по сравнению с пациентками Изб_МТ. Более того, у больных с 3 степенью ожирения концентрация СРБ была на 28,0% больше относительно ОЖ1.

Б9СРБ ■ bjrm DW0MAC_6tMb

Норм_МТ Изб_МТ 0Ж1 0Ж2 ОЖЗ

Рисунок 3. Болезненность суставной щели, боль по шкале WOMAC и концентрация СРБ у больных ОА при разных градациях ИМТ (% по отношению к группе Норм_МТ; * - р<0,05 относительно Норм^МТ)

Взаимосвязи величины окружности талии и проявлений гонартроза

Для выявления абдоминального ожирения в качестве скринингового параметра метаболического синдрома (МС) Международная Федерация Диабета (2005) рекомендует измерение окружности талии (ОТ). Величина 0т>80 см для женщин европеоидной группы рассматривается в качестве главного критерия МС. В обследованном контингенте женщин с ОТ < 80 см было 25 человек (6,5%), то есть даже меньше, чем больных Норм_МТ (36 человек, 9,3%). С целью оценки влияния абсолютного значения ОТ на проявления ОА обследованные женщины были распределены в группы, сформированные по терцильным значениям ОТ. В таблице 3 представлены клинико-функциональные рейтинги больных О А в зависимости от величины ОТ.

Таблица 3

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЙТИНГИ БОЛЬНЫХ ОА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ ОКРУЖНОСТИ ТАЛИИ

параметр 1 - НТ ОТ(п=129) 2-СТ ОТ (п=128) 3-ВТ ОТ (п=129)

ОТ (см) 86 (82-90) 101 (98- 105) 117(112-121)

Рейт Б (балл) 2,2+0,8 2,5+0,9* 2,7+0,8 *

РейтДФ (балл) 1,8+0,6 2,0+0,5* 2,2+0,5 * !

Рейт Ск (балл) 0,5+0,2 0,6+0,2* 0,6+0,2 *

Рейт сКЖ (балл) 0,4+0,2 0,5+0,2* 0,6+0,2 * !

Рейт ОА (%) 41,3+13,6 47,4+13,9* 50,9+12,7 * !

Р<0,05: относительно 1 - *; 2 - /

Группа верхнего терциля ОТ (ВТ_ОТ; п=129) характеризовалась большим на 22,7% Рейт_Б ^=13,9; р<0,0001) и на 20% Рейт_Ск (Р=6,6; р=0,0016) относительно нижнего терциля ОТ (НТ_ОТ; п=129) и не отличалась по данным параметрам от среднего терциля ОТ (СТ_ОТ; п=128). У больных ВТ_ОТ был выше на 22,2% и 10% РейтДО (Р=17,1; р<0,0001), на 50% и 20% Рейт_сКЖ (Б=13,9; р<0,0001), на 23,2% и 7,4% Рейт_ОА (Р=17,0; р<0,0001) относительно НТ_ОТ и СТ_ОТ соответственно.

На рисунке 4 изображены взаимосвязи величины ОТ с параметрами суставного синдрома в подгруппах с разными градациями ИМТ (подгруппы ОЖ1, ОЖ2 и ОЖЗ объединены в группу больных с ожирением ОЖ(+)).

ВАШ.Д

^"^.ИгаМАС.баль

^Г/■ -в— Норм_МГ -•— Из6_МТ ОЖ(+)

/ /РеЯт_Б

№ОМ АСзкт. АФИ_1еяие5пе

Рисунок 4. Взаимосвязи величины окружности талии с параметрами суставного синдрома в подгруппах с разными градациями ИМТ

Анализ взаимосвязей между антропометрическими проявлениями ожирения и клинико-функциональными характеристиками больных гонартрозом выявил наибольшее количество слабых корреляций величины ОТ с выраженностью боли и нарушения функции в подгруппе 236 женщин с разной степенью ожирения.

Логистический регрессионный анализ силы влияния антропометрических параметров на тяжесть суставного синдрома

Сравнение силы влияния антропометрических характеристик на тяжесть суставного синдрома проведено методом логистической регрессии. В качестве зависимой дихотомической переменной создан параметр «Тяжесть Рейт_ОА», который расценивали как нетяжелый при его значениях менее 47% и как тяжелый - более 47% (данное значение соответствовало медиане значений Рейт_ОА в обследованной выборке больных). Результаты логистической регрессии пред-

ставлены в таблице 4. Статистическая сила полученной модели: = 26,5; р=0,00001.

Таблица 4

СИЛА ВЛИЯНИЯ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ НА ТЯЖЕСТЬ

СУСТАВНОГО СИНДРОМА БОЛЬНЫХ ГОНАРТРОЗОМ

параметр ИМТ ОТ КТБ

Olli на единицу измерения (95%-ДИ) 1,01 (0,95-1,07) 1,04 (1,01 - 1,07) 0,09 (0,001 - 8,08)

ОШ ранговое (95% - ДИ) 1,47 (0,19-11,1) 22,2 (2,22-222,3) 0,39 (0,06 - 2,32)

Р 0,709 0,008 0,296

Обнаружено более сильное влияние величины ОТ на тяжесть Рейт ОА. Отношение шансов на единицу измерения позволяет прогнозировать при увеличении ОТ на 1 см повышение на 4% вероятности тяжелого Рейт_ОА, а прирост ОТ на 5 см будет предиктором 22%-ной вероятности утяжеления суставного синдрома.

Таким образом, анализ проявлений ОА у больных с нарушениями липид-ного обмена, клинически манифестирующими как различная степень избытка массы тела, выявил скачкообразное ухудшение параметров боли, дисфункции, скованности, качества жизни при переходе от нормальной массы тела к избыточной с последующим более плавным приростом боли, дисфункции, ухудшения качества жизни, но не скованности. Ожирение 3 степени характеризовалось значимым (р=0,008) снижением работоспособности параартикулярных мышц коленных суставов относительно более низких градаций ИМТ. Артрозогенный потенциал ожирения проявлялся увеличением частоты III рентгенологической стадии 0с2=73,1; р<0,0001), выявлением при артросонографии более грубого ос-теофитоза и более выраженного истончения суставного хряща при усилении градации ИМТ. Ожирение 2 и 3 степени играло также провоспалительную роль, что проявлялось увеличением концентрации СРБ и количества синовиальной жидкости в полости коленных суставов по сравнению с более низкими градациями ИМТ. Особо неблагоприятным фактором риска тяжелой степени клини-ко-функциональной манифестации ОА являлось наличие абдоминального типа распределения жира, косвенно определяемого по величине окружности талии.

Влияние сопутствующего сахарного диабета 2 типа на проявления ОА

В изучаемой выборке больных ОА у 42% участниц имел место сопутствующий СД2. Сопоставлены клинические, артросонографичсскис и лабораторные параметры в группах ОА и ОА+СД2. Группы не различались по возрасту, ИМТ, окружности талии, наличию узелковой формы ОА и давности суставного синдрома. В обеих группах преобладали больные с избыточной массой тела и первой степенью ожирения (65% и 57%), лица с нормальной массой тела составляли 8,5% и 10,5% .

Частота выявления рентгенологических стадий гонартроза различалась между группами: первая рентгенологическая стадия встречалась у больных ОА в 2,6 раза чаще (18% против 7%), в то время как третья рентгенологическая стадия в два раза чаще (46% против 23%) встречалась у пациентов ОА+СД2 (Х2=25,5;р=0,001).

В таблице 5 представлены обобщающие клинико-функционадьные рейтинги больных О А в зависимости от наличия СД2.

Таблица 5

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЙТИНГИ БОЛЬНЫХ ОА

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ СОПУТСТВУЮЩЕГО СД 2 ТИПА

параметр ОА ОА+СД2 1-уа1ие (р);

N=224 N=162 % ОА+СД2 к ОА

Рейт_Б (балл) 2,7±0,8 2,1+0,8 7,8 (<0,00001); -22,2

Рейт_ДФ (балл) 2,2+0,5 1,7+0,5 9,5 (<0,00001); -22,7

РейтСк (балл) 0,7±0,2 0,5+0,2 7,7 (<0,00001); -28,6

Рейт_сКЖ (балл) 0,6+0,2 0,5+0,2 5,3 (<0,00001); -16,7

РейтОА (%) 51,5+12,3 39,7+13,2 9,0 (<0,00001); -22,9

У больных ОА+СД2 отмечались более низкие показатели: Рейт_Б на 22,2% (<0,00001), Рейт_ДФ на 22,7% (<0,00001), Рейт_Ск на 28,6% (<0,00001), Рейт_сКЖ на 16,7% (<0,00001), Рейт_ОА на 22,9% были меньше, чем в группе ОА.

Проведено сравнение картины ультразвуковой визуализации коленных суставов в группах ОА и ОА+СД2. В таблице 6 представлены основные артро-сонографические характеристики больных ОА в зависимости от наличия сопутствующего СД2.

Таблица 6

АРТРОСОНОГРАФИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ ОА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ СОПУТСТВУЮЩЕГО СД2

параметр ОА ОА+СД2 Ь\га1ие (р) % ОА+СД2 к ОА

ОФ лат (балл) 1,65+0,79 2,27+0,69 6,1 (0,0001); 27,3

ОФ мед (балл) 1,89+0,79 2,20+0,81 3,0 (0,003); 14,1

СО (мм) 3,13+1,11 2,25+0,81 6,6(0,0001):-39,1

СХ лат (мм) 1,61+0,46 1,23+0,44 6,3 (0,0001); -30,9

СХ мед (мм) 1,32+0,42 1,19+0,43 2,3 (0,023); -10,9

СЖ (балл) 2,34+0,96 1,46+0,96 6,9 (0,0001); -60,3

Наличие КБ 36% 23%

Объем КБ (см-3) 4,99+5,88 1,15+6,03 0,94 (0,345)

У больных ОА+СД2 определялся более выраженный ОФ: в 1,4 раза (1-6,1; р=0,0001) в латеральном и в 1,2 раза (1=3,0; р=0,003) в медиальном отделе тибио-феморалыюго сочлеиения, снижение высоты СХ на 30,9% над латеральным 0=6,3; р=0,0001) и на 10,9% (1=2,3; р =0,023) над медиальным мыщелком болыпеберцовой кости, а также была на 39,1% меньше 0=6,9; р=0,0001) толщина СО и в 1,6 раза менее выражена 0=6,1-, р=0,0001) экссудация в полости коленных суставов. Среди пациентов ОА+СД2 преобладали лица с физиологическим (0 баллов) и минимальным (1 балл) объемом синовиальной жидкости, а в фу пне ОА - лица с выраженной (3-4 балла) экссудацией (^=40,7; р<0,00001).

Таким образом, при ультразвуковом исследовании коленных суставов у больных группы ОА+СД2 отмечались более выраженные дегенеративно-дистрофические изменения, проявляющие истончением суставного хряща и более грубым остеофигозом, с преобладанием поражения латерального отдела тибио-феморалыюго сочленения, но при этом меньшей пролиферацией синовиальной оболочки и меньшим количеством синовиальной жидкости в полости коленых суставов.

Анализ синовиальной жидкости у больных ОА и ОА+СД2

У больных с выраженным синовитом (53 образца от больных ОА и 22 образца от больных ОА+СД2) проведен анализ синовиальной жидкости, который выявил значимое отличие у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа по уровню глюкозы (+46,6%, р=0,005). Учитывая, что глюкоза является единственным энергетическим субстратом для суставного хряща, можно предполагать благоприятное значение данного явления для снижения реактивного

воспаления в суставе у больных СД2. С такой точкой зрения согласуются и более низкие показатели боли, и менее выраженная синовиальная экссудация и пролиферация, но возникает противоречие с наличием более выраженных дегенеративных изменений в виде истончения СХ и более грубого ОФ у больных СД2. Вероятно, умеренная гипергликемия, закономерно повышая уровень глюкозы в синовиальной жидкости, обеспечивает хондроциты энергетическим субстратом, но как и в любой другой инсулинонезависимой ткани, резко выраженная декомпенсация СД (среднесуточная гликемия более 15 ммоль/л, НвА1с более 10%) приводит к формированию феномена глюкозотоксичности. Логично предположить, что для соединительной ткани, также как и для нервной, токсическое воздействие резко повышенной концентрации глюкозы выражается в угнетении репаративных процессов и превалировании катаболических изменений. Сопоставление повышенной концентрации глюкозы с уменьшением количества синовиальной жидкости и толщины синовиальной оболочки у больных ОА+СД2 позволяет предполагать факт дегидратации тканей сустава.

Влияние уровня компенсации углеводного обмена на проявления го-нартроза у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 тина

Анализ суставного синдрома у больных ОА с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа в зависимости от уровня контроля гликемии проведен в группах, сформированных по терцилям пикированного гемоглобина (НвА1с). Нижний терциль (НТнвА1С; п=54) характеризовался уровнем НвА1с 6,59+0,66%, в среднем терциле (СТноди; п=54) концентрация гликированного гемоглобина составляла 8,27+0,45%, что на 25,5% больше (0,0001) нижнего, а в верхнем терциле (BTh.au; п=54) уровень НвА1с достигал 10,66+1,21%, что на 61,8% (0,0001) и 28,9% (0,0001) больше нижнего и среднего терцилей соответственно. Подгруппы не различались по возрасту, ИМТ, КТБ, длительности суставного синдрома, долям разных рентгенологических стадий ОА, наличию узелковой формы полиостеоартроза. Отмечалось увеличение числа больных с наличием диабетической сенсомоторной периферической нейропатии на 11,1% от НТц„А|С к СТНвА1с и на столько же от СТнва1с к ВТнва1с (х2=8,2; р=0,016). Выраженность нарушений периферической чувствительности превалировала в ВТцва1с на 47,8% (р<0.05) и 31,9% (р<0.05) относительно НТНвА|с и СТнва)с

В таблице 7 представлены клинико-функциональные рейтинги больных ОА+СД2 в зависимости от компенсации углеводного обмена.

Таблица 7

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЙТИНГИ БОЛЬНЫХ ОА+СД2 В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОМПЕНСАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

Параметр 1 - НТ (п-54) 2 - CT (п=54) 3 - ВТ (п=54)

Рейт_Б (балл) F=4,5(0,013) 2,3+0,7 1,9+0,7* 2,1+0,9

Рейт_ДФ (балл) F=2,1(0,12) 1,8+0,5 1,6+0,4 1,8+0,6

Рейт_Ск (балл) F=2,6(0,077) 0,6+0,2 0,5+0,2 0,6+0,2

Рейт сКЖ (балл) F=9,7 (0,008) 0,6+0,2 0,5+0,2* 0,6+0,2#

Рейт О А (%) F=8,5 (0,01) 46,8+13,2 37,1+12,9* 39,9+12,7#

Р<0,05: относительно 1 - *; 2 -#

По большинству изучаемых параметров отмечалось нелинейное распределение значений в зависимости от уровня гликированного гемоглобина.

Больные ОА+СД2 с компенсированным сахарным диабетом (нижний терциль НвА1с) отличались большим на 21,1% (<0,05) Рейт_Б, на 20,0% (<0,05) Рейт_сКЖ и на 26,1 (<0,05) Рейт_ОА от больных с умеренной декомпенсацией углеводного обмена (средний терциль НвА1с). Пациенты с выраженной декомпенсацией СД2 (верхний терциль НвА1с) характеризовались тенденцией к усилению боли и скованности, ухудшению функции и качества жизни, поэтому не имели различий с больными НТн„Ак, а по Рейт_сКЖ на 20,0% (<0,05) и по Рейт ОА на 7,5% (<0,05) отличались от CThbaic-

Суммарный индекс WOMAC был выше на 13,9% в подгруппе HThbaic и на 10,1% в подгруппе BThbaic (H-test Kruskal-Wallis = 6,1; р=0,045), а качество жизни по опроснику КООБ КЖ на 15,3% хуже как в HThbaic, так и BThbau (H-test Kruskal-Wallis =9,7; р=0,008) по сравнению с подгруппой CThbaiq-

Работоспособность параартикулярных мышц колена не различалась в подгруппах разного уровня контроля гликемии.

На рисунке 5 изображено распределение значений суммарного индекса WOMAC у больных гонартрозом с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа в зависимости от степени гликемического контроля (по уровню пикированного гемоглобина).

68 £6 64 62 60 58 56 54

Ш - - "

64,5

ч 58,6

Шг

л)?

ФХ

г® Щ

í

ДО* гь

ежжшомлс

---Полиномиальная

(м омас)

Рисунок 5. Влияние степени гликемического контроля на распределение значений суммарного индекса \VOMACy больных гонартрозом с СД2 типа

Математический анализ позволил описать зависимость суммарного индекса \VOMAC у больных ОА от степени нарушения гликемического контроля (по НвА1с). Эта зависимость носила характер, подчиняющийся параболической функции: \УУОМАС=135 -16,5*НвА1с + 0,9* (НвА1с)*\

Итак, характеристики суставного синдрома оказались распределены по параболической функции в зависимости от уровня контроля гликемии: относительно благоприятный артрологический профиль имел место у женщин подгруппы среднего терциля гликированного гемоглобина по сравнению с НТнвА1сИ ВТнбА1с-

Влияние диабетической иейропатии на проявления гоиартроза у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа

Проведен анализ проявлений суставного синдрома у больных ОА при сопутствующем СД2 в зависимости от наличия диабетической сснсомоторной периферической нейропатии (ДНП). Диагностика нейропатии основывалась на определении тактильной, болевой, температурной чувствительности и оценке ахиллова рефлекса. Степень выраженности ДНП вычислялась в баллах нейро-патического счета. Периферическая сенсомоторная дистальная симметричная нейропатия была выявлена у 129 (79,6%) больных ОА с сопутствующим СД2. При наличии ДНП имело место усиление лериартрикулярной болезненности на 33% (р=0,039) и снижение работоспособности параартикулярных мышц колена на 34% (р=0,007).

Анализ использования различных методов консервативной терапии гонартроза в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа

Проведен анализ частоты систематического использования НПВП, перо-ральных медленно действующих симптом-модифицирующих препаратов (хон-дроитин и/или глюкозамин), алфлутопа и внутрисуставного введения глюко-кортикостероидов (ГКС) в группах ОА и ОА+СД2.

В таблице 8 представлено количество пациентов, получавших различные методы лечения ОА в группах ОА и ОА+СД2.

Таблица 8

ЧАСТОТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ

ТЕРАПИИ ОА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ СД 2 ТИПА

группа Методы лечения ОА хЬ)

Нестероидные противовоспалительные препараты перорально

Не использовали Неселективные ЦОГ-2 Селективные ЦОГ-2

ОА, п(%) 51 (22,8) 112(50) 61 (27,2) 9,6 (0,008)

ОА+СД2, п(%) 40(24,7) 99 (51,6) 23 (14,2)

Медленно действующие симптом-модифицн рующие средства

Не использовали Хондроитин и/или глюкозами Алфлутоп в/м

ОА, п(%) 147 (65,6) 55 (24,6) 22 (9,8) 17,6 (0,000)

ОА+СД2, п(%) 135 (83,3) 24 (14,8) 3(1,9)

Внутрисуставные инъекции

Не использовали ГКС Алфлутоп

ОА, п(%) 150 (67) 46 (20,5) 28 (12,5) 18,0 (0,000)

ОА+СД2, п(%) 139 (85,8) 16(9,9) 7(4,3)

Систематически использовали НПВП 77,2% больных ОА и 75,3% больных ОА+СД2, но при этом женщины с изолированным гонартрозом в 1,9 раза чаще использовали ЦОГ-2 селективные ингибиторы (^=9,6; р=0,008).

Не использовали в лечении медленно действующие симптом-модифицирующие средства 65,6% больных ОА и 83,3% ОА+СД2, соответственно применение пероральных препаратов, содержащих хондроитин и/или глюкозамин было в 1,7 раза, а внутримышечное введение алфлутопа в 5,2 раза чаще в группе ОА (х2~17,6; р=0,000). Внутрисуставное введение глюкокортико-стероидов в 2,1 раза, а алфлутопа в 2,9 раза чаще применялось у больных с изолированным гонартрозом (х2=18,0; р=0,000).

Таким образом, уменьшение рейтингов боли, дисфункции, качества жизни, характерное для больных ОА с сопутствующим СД2, закономерно приво-

дило к менее активному использованию как медленно действующих симптом-модифицирующих средств, так и внутрисуставных иньекций глюкокортикосте-роидов и алфлутопа.

Эффективность терапии НПВП у больных гонартрозом с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа

Проведено открытое проспективное краткосрочное исследование эффективности фиксированной комбинации 50 мг диклофенака натрия с комплексом витаминов группы В (препарат Нейродикловит, ЬаппасЬег, Австрия) у 30 больных О А, из которых у 14 был сопутствующий СД2. Критерии включения: достоверный диагноз гонартроза, жалобы на боль в коленных суставах > 40 мм по ВАШ, подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: декомпенсация и острые осложнения сопутствующей патологии, непереносимость диклофенака и витаминов группы «В» в анамнезе. Все больные ОА отвечали критериям метаболического синдрома (ГОБ, 2005). Артериальное давление контролировалось и достигало целевых значений на фоне гипотензивной терапии. Пациентки с СД2 находились в стадии компенсации и субкомпенсации углеводного обмена (НвА1с до 7,5%), получали саха-роснижающую терапию препаратами сульфонилмочевины в виде монотерапии либо в комбинации с инсулином. Прием Нейродикловита назначался в режиме «по требованию». Больные вели дневники приема препарата, где ежедневно отмечали уровень боли по ВАШ, количество принятых капсул Нейродикловита и нежелательные лекарственные реакции. Осмотр больных проводился в начале исследования, через 2 и 4 недели.

Клиническая характеристика групп представлена в таблице 9.

Таблица 9

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ОА, ПРИНИМАВШИХ НЕЙРОДИКЛОВИТ

Параметр О А (п=16) ОА+СД2 (п=14)

Возраст 63 (60-67) 64(60-71)

ИМТ 32,2(31,3-36,6) 37,4 (33,3-38,8)

ОТ 102 (96-114) 113 (Ю9-121)

КТБ 0,87 (0,84-0,93) 0,87 (0,84-0,92)

Стаж ОА 7(4-11) 8(4-12)

R - стадия II III 7 9 6 8

Завершили исследование 26 человек, четверо (13,3%) выбыли (по 2 человека из группы ОА и ОА+СД2) в связи с развитием нежелательных явлений (диспепсия, гастралгия, головокружение).

Рейт_ОА снижался на 17,4% - 25,6% (р<0,0001) у пациенток О А и на 16,7% - 25,4% (р=0,0012) у женщин с сопутствующим СД2 через 2 и 4 недели приема Нейродикловита, т.е принципиальных различий в динамике суставного синдрома между группами не выявлено.

На рисунке 6 изображена потребность в приеме диклофенака натрия в группах ОА и ОА+СД2 в разные недели лечения.

1 неделя 2 неделя 3 неделя 4 неделя

Рисунок 6. Потребность в приеме Нейродикловита (капс/пед) в группах ОА и

ОА+СД2 (* - р<0,05) Больные ОА по сравнению с больными ОА+СД2 принимали большее количество Нейродикловита в первую неделю лечения на 29,7% (7=2,6; р=0,009), во вторую - на 18,2% (г=2,4; р=0,018), в третью - на 28,3% (2=2,0; р=0,042), в четвертую - на 22% (г=1,9; р=0,049).

Влияние особенностей фактического питания на проявления гонар-троза у больных с метаболическим синдромом

Проанализированы особенности питания 117 больных гонартрозом (женщины в возрасте 59,3+6,9 лет), имеющих подтвержденный критериями Международной Федерации Диабета метаболический синдром (МС).

Оценка суточной калорийности рациона (СКР) и его макронутриентного состава осуществлялась на основе «Таблиц химического состава и калорийности российских продуктов питания» (2008). Сравнение с должными диетическими параметрами проводилось на основе методических рекомендаций «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для раз-

личных групп населения Российской Федерации» (2008). В соответствии с указанным документом для женщин 60 лет и старше рекомендуется потребление 1975 ккал в сутки, а для женщин 40 - 59 лет при определении СКР учитывается интенсивность энергозатрат, связанных с характером труда. Все участницы исследования среднего возраста относились к группе минимальной физической активности с рекомендуемой энергетической ценностью рациона 1800 ккал в сутки. Анализ суточной калорийности и макронутриентного состава пищевых рационов проводился в группах среднего (40 - 59 лет; п=63) и пожилого (от 60 лег; п=54) возраста. СКР не превышала рекомендуемых значений у 34 человек (29%) и была выше нормативов у 83 женщин (71%). Превышение энергетической ценности рациона отмечалось в группе среднего возраста на 27,4%, у пожилых женщин - на 15,3% от рекомендуемой (t=2,0; р-0,047). Потребление жиров было больше рекомендуемых значений в абсолютных величинах на 80% и 60,6% для среднего и пожилого возраста соответственно. Потребление общего количества углеводов, напротив, было снижено на 15,2% у больных OA 40 -

59 лет и на 20,4% у женщин старше 60 лет. Дисбаланс потребления углеводов усугублялся превышением на 52% и 50% доли короткоцепочечных углеводов моно- и дисахаридов (УМД) в группах среднего и пожилого возраста. Потребление белка было завышено на 77,6% и 59,0% у женщин среднего и пожилого возраста соответственно.

Каждая возрастная категория подразделялась на группы эукалорийного и гиперкалорийного типа питания. Число больных с гиперкалорийным рационом в группах среднего (п=47; 74,6%) и пожилого возраста (п=36; 66,7%) было сопоставимым. Женщины среднего возраста, придерживавшиеся эукалорийной диеты, потребляли на 61,3% (р = 0,0001) меньше энергии, чем их ровесницы, не ограничивающие себя в питании. Подобная разница в группе женщин старше

60 лет составила 52,7% (р = 0,0001).

Установлено, что женщины среднего возраста с гиеркалорийной диетой отличались от своих сверстниц эукалорийного типа питания большими: уровнем боли по шкале \УОМАС_боль на 31,1% (0,008), Рейт_Б на 31,0% (р = 0,02), ограничениями функциональной активности по индексу FAS_Hora на 56,0% (р = 0,003), Рейт_ДФ на 26,4% (р = 0,009), суммарным индексом WOMAC на 24,2% (р = 0,025), Рейт_ОА на 25,8% (р = 0,011). Амплитуда подвижности коленных суставов была снижена на 9% (0,042) у больных гонартрозом среднего возраста с гиперкалорийным типом питания относительно ровесниц с эукало-рийным рационом.

На рисунке 7 изображены СКР, суммарный индекс \VOMAC и альго-функциональный индекс Lequesne в группах больных гонартрозом и метаболическим синдромом разного возраста и калорийности фактического питания.

Ср.возр._эу Ср.возр._гипер Пож._эу Пож._гипер

Рисунок 7. СКР, АФИ_Ь и сумммарный индекс \VOMACy больных гонартрозом и метаболическим синдромом в группах разного возраста и калорийности фактического питания (* - р<0,05 относительно лиц среднего возраста эукалорийного типа питания)

Влияние гиперкалорийного типа питания на ухудшение комплексной оценки боли, скованности и функциональной несостоятельности по суммарному индексу \VOMAC отмечалось в группе среднего возраста. Параметры суставного синдрома больных гонартрозом с МС средней возрастной категории и гиперкалорийного типа питания практически не отличались от показателей женщин старшей возрастной группы независимо от калорийности питания последних.

На рисунке 8 изображена диаграмма корреляций характеристик питания и клинических проявлений гонартроза.

Избыток жира в пищевых рационах больных гонартрозом с метаболическим синдромом прямо коррелировал с интенсивностью боли по ВАШ при дневных нагрузках (0,23; р<0,05) и по шкале ^ГОМАС_боль (0,29; р<0,05), с рейтингом боли (0,22; р<0,05), с нарушением функции коленных суставов по шкале \УОМАС_активность (0,29; р<0,05), по АФИ_Ьеяиезпе (0,20; р<0,05), с суммарным индексом \VOMAC (0,30;р<0,05). Обнаружена прямая зависимость работоспособности парартикулярных мышц колена от абсолютного (0,26; р<0,05) и относительного (0,31; р<0,05) потребления общих углеводов.

Рисунок & Взаимосвязи характеристик питания и проявлений гонартроза

Избыточное потребление жира было взаимосвязано с обнаруженным при ультразвуковом исследовании коленных суставов усилением пролиферации синовиальной оболочки как в группе среднего возраста (г = 0,28; р < 0,05), так и у пожилых женщин (г - 0,47; р < 0,01). В группе больных старше 60 лет было выявлено дополнительное отрицательное влияние избыточного потребления жира на высоту суставного хряща в латеральном отделе тибиофеморалыюго сочленения (г=-0,34; р < 0,05).

Эффективность немедикаментозной коррекции избыточной массы гела и ожирепия у больных гопартрозом

Проведена оценка эффективности улучшения параметров суставного синдрома при выполнении немедикаментозных мероприятий, направленных на снижение массы тела у больных ОА с ИМТ от 25 кг/м2 и выше. Клиническая характеристика больных, участвовавших в программе немедикаментозного снижения массы тела, представлена в таблице 10.

Программа комплексной реабилитации применена у 100 женщин с ОА коленных суставов и ожирением (78) либо избыточной массой тела (22). Наблюдение за больными осуществлялось в течение 3 месяцев, па протяжении которых женщины постепенно уменьшали суточную калорийность рационов с особым акцентом на сокращение количества животного жира, вели пищевые дневники (описание 1 - 2 «стандартных» дней в неделю). Рекомендовалось увеличение двигательной активности (пешеходные прогулки, занятия лечебной гимнастикой и т.п.). Допускался прием НПВП по потребности.

Таблица ТО

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ОА, УЧАСТВОВАВШИХ В ПРОГРАММЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОГО СНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА

Параметр Всего Изб МТ ОЖ

N 100 22 78

Возраст (лет) 56,2+6,3 52,6+10,3 56,5+5,8

Масса тела (кг) 89,9+14,9 79,7+7,1 96,4+13,5*

ИМТ (кг/м2) 34,2±5,5 28,9+0,7 36,8+4,8*

ОТ (см) 104,7+12,5 95,1+4,3 109,9+11,1*

КТБ 0,86+0,06 0,83+0,05 0,87+0,05*

Стаж ОА (лет) 7,9+4,6 7,6±5,2 8,4+3,7

II - стадия: II 68 16 52

III 32 6 26

СД2 (п) 25 4 21

ГБ(п) 82 16 66

Примечание: знаком * отмечены статистически значимые различия между больными с избыточной массой тела и ожирением

Снижение массы тела на 3,6+2,3% (р<0,05) достигнуто у 52 больных (группа МТ|) при уменьшении суточной калорийности рациона на 26,9+12,7% (р<0,05) на фоне увеличения физической активности, при этом в пищевых рационах доля жира сокращалась на 8,5+3,2% (р<0,05), а доля общих углеводов увеличивалась на 15,3+5,7%. Пациентки, не сумевшие достичь снижения массы тела, составили группу МТ| (п=48).

На рисунке 9 изображена динамика боли по ВАШ и суммарного индекса \VOMAC в группах МТ|и МТ|.

Рисунок 9. Динамика боли по ВАШ и суммарного индекса \VOMAC

в группах МТ[ и МТ| Исходно параметры суставного синдрома не различались между группами. Через 3 месяца в группе снизивших массу тела (МТ|) достигнуто умень-

шенне интенсивности боли по ВАШ в дневное время на 24,4% (р<0,05), по шкале \\ЮМАС_боль на 26,4% (р<0,05). В группе больных, сохранивших стабильную массу или даже несущественно прибавивших ее (МТ|), динамика данных параметров имела лишь тенденцию к снижению, не достигающую уровня статистической значимости.

Уровень скованности по шкале \УОМАС_скованность уменьшался на 30% (р<0,05) у женщин, снизивших массу тела, и не изменялся у пациенток, которые не смогли достичь данной цели. Динамика функциональной активности по шкале \УОМАС_активность и суммарного индекса \VOMAC была статистически значимой и сравнимой в обеих группах. Альгофункциональный индекс Г^иеэпс снижался в группе МТ| на 21,7% (р<0,05), а в группе МТ| существенно не менялся. Ограничения в прохождении дистанции без боли, оцениваемые в составе АФИ_Ь в баллах от 0 до 6, уменьшались в группе МТ| на 27,8% (р<0,05) через 3 месяца, но существенно не изменялись в группе МТ|. Отличия группы МТ| от МТТ состояли в большей дистанции ходьбы без боли через 3 месяца на 38,5% (р<0,05). Болезненность при пальпации в проекции суставной щели уменьшалась в группе MTJ.ua 53,3% (р<0,05) через 3 месяца при отсутствии значимой динамики в группе МТ|. Толщина синовиальной оболочки не претерпевала существенных изменений, а количество синовиальной жидкости значимо уменьшалось в группе МТ| на 16% (р—0,012), в то время как ее уменьшение в группе МТ| на 12,5% не достигало уровня статистической значимости (р=0,077).

Эффективным считается снижение массы тела за 3 месяца на 5-10%. В изучаемой группе эффективного снижения массы тела удалось достичь 15% пациенток. Уменьшение массы менее 5% достигнуто у 37, стабильная масса тела имела место у 35 больных и прибавка массы (до 4%) отмечалась у 13 женщин. Выявлено уменьшение АФИ_Ь на 20% и более у 9 из 15 женщин (60%), эффективно снизивших ИМТ, у 20 из 37 пациенток (54%), снизивших ИМТ менее, чем на 5%, у 10 из 35 больных (29%), сохранивших стабильную массу тела, у 3 из 13 человек (23%), прибавивших в весе.

Таким образом, в процессе комплексной медицинской реабилитации наблюдалось уменьшение болевых и улучшение функциональных характеристик у больных гонартрозом, которые достигали снижения массы тела, причем наиболее значимая положительная динамика отмечалась при снижении ИМТ на 5 -10% за три месяца.

Факторный анализ вклада системных метаболических нарушений и коморбидных состояний в формирование клинической картины первичного гопартроза

С целью определения структуры и степени согласованности множественных взаимосвязей между анализируемыми параметрами у 386 больных гонар-трозом коленных суставов был применен факторный анализ. Методом главных компонент с вращением факторов в режиме «уаптах» была проанализирована структура из 46 переменных. При проведении факторного анализа локальные остеоартритические параметры объединились в единую группу, получившую название «Боль и дисфункция», вклад данного фактора в общую дисперсию изучаемых признаков оказался максимальным и составил 25,6%. Максимальная факторная нагрузка обнаружена для параметров ВАШ_Д (0,94) и суммарный индекс \VOMAC (0,95).

Вторым по значимости для обследованной выборки больных ОА был фактор «Метаболический синдром» («МС»), вклад которого в общую дисперсию составил 13,7%. Максимальную факторную нагрузку среди системных метаболических параметров имели ИМТ (0,84) и величина окружности талии (0,86).

Третий фактор, условно обозначенный как «Давность суставного синдрома» («ДСС»), объединил временные характеристики с рентгенологической и ультразвуковой оценкой выраженности дегенеративного процесса в коленных суставах. Вклад фактора «ДСС» в общую дисперсию составил 10,2%, максимальную факторную нагрузку несли на себе возраст (0,83) и рентгенологическая стадия гонартроза (0,84).

Четвертым фактором, влияющим на распределение изучаемых признаков, была группа сопутствующей патологии, получившая название «Коморбид-ность», с вкладом в общую дисперсию 7,7%. Максимальная факторная нагрузка принадлежала суммирующему число нозологических единиц индексу комор-бидности (0,82).

Особое положение при проведении факторного анализа занимали сахарный диабет 2 типа и гипертоническая болезнь. Наличие сахарного диабета 2 типа участвовало в формировании факторов «МС» (0,67) и «Коморбидность» (0,53). Степень ГБ с факторной нагрузкой 0,63 входила в состав фактора «МС», а наличие ГБ как нозологической единицы учитывалось в факторе «Коморбидность» (0,48).

Пятый фактор, «Питание», объединил характеристики фактического домашнего питания больных гонартрозом. Его вклад в общую дисперсию составил 7,4% с максимальной факторной нагрузкой по доле жиров (0,89) и углеводов (0,91) в общей энергетической ценности пищевых рационов.

Комплексная оценка взаимосвязи системных метаболических и локальных остеоартритических признаков

Параметры, имеющие максимальные факторные нагрузки в составе ведущего фактора «Боль и дисфункция», использованы для комплексной оценки взаимосвязи локальных остеоартритических и системных метаболических факторов. Проведен однофакторный дисперсионный анализ распределения параметров ВАШ_Д и суммарный индекс \VOMAC в группах больных ОА и ОА+СД2 в зависимости от градации ИМТ, степени ГБ, возраста, рентгенологической стадии, степени коморбидности. Результаты представлены в таблице 11.

Таблица 11

ДИСПЕРСИЯ ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛИ ПО ВАШ ДНЕМ И СУММАРНОГО ИНДЕКСА \VOMAC У БОЛЬНЫХ ОА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СИСТЕМНЫХ

И ЛОКАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ

ОА ОА+СД2

ВАШ_Д Р(Р) \VOMACj; Г(р) ВАШ_Д Р(Р) \VOMACj т

ИМТ 4,04 (0,0035) 5,09 (0,0006) 1,47 (0,214) 5,06 (0,0007)

Степень ГБ 6,75 (0,0002) 9,95 (<0,0001) 6,35 (0,0004) 8,60 (<0,0001)

возраст 4,76 (0,0031) 4,64 (0,0036) 2,65(0,050) 1,01 (0,388)

Я-стадия ОА 10,69 (<0,0001) 13,4 (<0,0001) 7,22 (0,0001) 7,97 (0,0005)

Коморбидность 0,60(0,662) 0,60 (0,662) 2,58(0,050) 1,66(0,148)

У больных ОА без СД2 дисперсия боли по ВАШ в дневное время и суммарного индекса \VOMAC имела уровень статистической значимости при анализе взаимосвязи с градацией ИМТ, степенью ГБ, возрастом, рентгенологической стадией. Не выявлено зависимости боли по ВАШ и суммарного индекса WOMAC от степени коморбидности у больных ОА.

У больных ОА+СД2 дисперсия боли по ВАШ в дневное время имела уровень статистической значимости лишь в зависимости от степени ГБ, рентгенологической стадии и индекса коморбидности, а суммарный индекс WOMAC

статистически значимо распределялся в зависимости от градации ИМТ, степени ГБ и рентгенологической стадии.

Таким образом, на усиление боли и ухудшение функции у больных ОА без сопутствующего СД 2 типа влияли: увеличение градации ИМТ, степень артериальной гипертензии, рентгенологическая стадия, возраст. При наличии ассоциированного с остеоартрозом СД 2 типа уменьшалась степень влияния избыточной массы тела, рентгенологической стадии, устранялась связь с пожилым возрастом, но усугублялось влияние степени ГБ и появлялась зависимость от индекса коморбидности.

Полученные в настоящей работе данные о вкладе нарушений липидного (ожирение) и углеводного (сахарный диабет 2 типа) обмена в манифестацию болезни у пациентов с гонартрозом схематично отображены на рисунке 10.

Усиление боли как ведущего симптома гонартроза отмечается у больных ожирением вследствие механической перегрузки сустава и периартикулярных структур, повышения активности воспалительных явлений. Избыточное потребление жиров, выявленное при анализе фактического питания больных гонартрозом и метаболическим синдромом, усиливает выраженность боли, а недостаток сложных углеводов усугубляет слабость регионарных мышц колена. Количественное определение мышечной слабости коленных суставов обнаружило значимое снижение работоспособности параартикулярных мышц колена при диабетической нейропатии, при выраженном ожирении. У больных гонартрозом с сопутствующим СД 2 типа уменьшены количество синовиальной жидкости, толщина синовиальной оболочки и высота суставного хряща, что в совокупности с увеличением амплитуды подвижности коленных суставов и концентрации глюкозы в синовиальной жидкости свидетельствует в пользу дегидратации соединительнотканных структур сустава. Выраженность дегенеративных изменений структур коленного сустава усугубляется и при ожирении, и при сахарном диабете 2 типа.

Обобщающая концепция значимости диерегуляции липидного и углеводного метаболизма в манифестации гонартроза представлена на рисунке 11. Каждое из обсуждаемых заболеваний характеризуется длительным латентным периодом и генетической предрасположенностью, реализующейся при определенных внешнесредовых воздействиях. Ожирение как естественная модель нарушений липидного метаболизма демонстрирует усиление провоспалительной и дегенеративной роли в отношении гонартроза. Сахарный диабет 2 типа как модель очевидных нарушений обмена углеводов обладает артрозогенным по-

тенциалом, обеспечиваемым посредством дегидратации тканей суставов и гли-кирования соединительнотканных белков. Взаимосвязь гонартроза с ожирением и сахарным диабетом реализуется на молекулярно-клеточном уровне посредством усиления инсулинорезистентности адипоцитов и миоцитов, первоначально возникающей как механизм естественной защиты от избытка субстратов. Избыточное поступление свободных жирных кислот приводит к повышенной продукции адипоцитокинов, в том числе и жировой подушкой надколенника, что активирует металлопротеиназы и становится дополнительным фактором деградации коллагеновых фибрилл и протеогликановых комплексов. Хон-дроциты эволюционно приспособлены к функционированию в преимущественно анаэробных условиях с энергетическим и субстратным дефицитом. Генетически предрасположенный к остеоартритическому повреждению хрящ не в состоянии тормозить захват глюкозы при значительном превышении ее концентрации в экстрацеллюлярном матриксе. Избыточное количество жиров и углеводов, а также лептина и других адипоцитокинов в эпифизарных остеобластах проявляется их дисфункцией, нарушением равновесия между катаболическими и анаболическими процессами, результатом чего является эпифизарная остсо-пения, субхондральный остеосклероз и формирование остеофитов. На тканево-органном уровне проявляется дисбаланс липидного и углеводного метаболизма между инсулинонезависимыми тканями суставного хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, сухожилий, менисков, капсулы и инсу-линозависимыми тканями параартикулярных мышц и жировой подушки надколенника. При генетической предрасположенности к остсоартрозу ожирение не только посредством механической перегрузки, но и вследствие нарушения липидного и углеводного метаболизма инициирует и поддерживает процессы манифестации остеоартритической болезни, а та, в свою очередь, способствует ограничению подвижности и еще большему сокращению энергозатрат. Теснейшая связь с ожирением именно остеоартроза коленных суставов, вероятно, обеспечивается наличием в них собственной жировой ткани, также активно участвующей в метаболических процессах на органном уровне, как висцеральная жировая ткань участвует в формировании метаболического синдрома на уровне целостного организма.

Механическая перегрузка

Механическая перегрузка

Р^ттенологйческая СТ&ЯЙЯ ';•:

Остеофи:го>

Периартриты

Структурные; щ. изменения

Гиперинсулинемия

Питание

Истокчсаис

суставного

хряща

■ВиВШВ

ре .iiiH.ipHi.iv

Недостаток сложных углеводов ; ,

типа

Экссудация си

новиальной

жидкости

Пролиферация сийовиальвой ' оболочки

Адипоцитокины, СРБ. ФНО-а

Глкжозотоксичность

Адипоцитокины

Влияние ожирения и сахарного диабета 2 типа на манифестные проявления гонартроза

Дегидратация соединительнотканных структур сустава

Дегидратация соединительнотканных структур сустава

Синовит

Г Ожирение )

Рисунок 10. Влияние ожирения и сахарного диабета 2 типа на манифестные проявления гонартроза.

Диабетическая нейропатия

Инсулинорсзистснтность

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ДИСРЕГУЛЯЦИЯ В МАНИФЕСТАЦИИ ПЕРВИЧНОГО ГОНАРТРОЗА

Внутренняя среда

(гены ОА - ОУ\УА,1ХЗВ1, ВТЫЬ2; АОИВЗ, рр«£, СМИ, руу;

ир и СД2 - мтыюв, взтмп

Снижение анаболической активности ХЦ

+

Уменьшение утилизации субстратов

Рисунок 11. Концепция значимости дисрегуляции липидного и углеводного метаболизма в манифестации гонартроза.

Выводы

1. У больных гонартрозом с нормальной массой тела (ИМТ < 25 кг/м2) отмечается более благоприятная клиническая картина заболевания по сравнению с пациентами с избыточной массой тела и ожирением. Нарастание ИМТ у больных гонартозом с повышенной массой тела сопровождается зависимым линейным увеличением боли и функциональной недостаточности коленных суставов (р=0,01), а также ассоциируется с низким качеством жизни (р=0,0001).

2. В группе лиц с гонартрозом с ИМТ, достигающим степени ожирения, наблюдается большая выявляемость III стадии артроза (х2=73,1; р<0,0001); при ультразвуковом исследовании отмечаются более выраженные явления ос-теофитоза и потери суставного хряща. Провоспалительное действие ожирения, проявляющееся увеличением плазменной концентрации С-реактивного белка и стойким синовитом, убедительно прослеживается у пациентов с гонартрозом и ожирением второй и третьей степени.

3. У женщин с гонартрозом при увеличении окружности талии от 80 см на каждый 1 см вероятность тяжелого суставного синдрома повышается на 4% (метод логистической регрессии). Именно абдоминальный тип ожирения выступает существенным фактором риска неблагоприятного течения гонартроза.

4. Сопутствующий сахарный диабет 2 типа маскирует клинические проявления гонартроза, сопровождаясь меньшей интенсивностью боли по ВАШ (-22%, р<0,001) и увеличением объема движений в суставах (17,7%, р<0,001). Наличие диабетической сенсомоторной периферической нейропатии уменьшает работоспособность параартикулярных мышц колена на 34% (р=0,007).

5. Относительно мягкая клиническая картина гонартроза у больных с сочетанным сахарным диабетом 2 типа приводит к уменьшению случаев проведения локальной терапии посредством внутрисуставного введения глкжокорти-костероидов в 2,1 раза и алфлутопа в 2,9 раза (%2=18,0; р<0,0001). Пероральный прием НПВП по исследованию суточной потребности в диклофенаке такими больными снижен на 23% (р=0,018) по сравнению с пациентами с гонартрозом без сахарного диабета 2 типа.

6. Сопутствующий сахарный диабет 2 типа утяжеляет деструктивные процессы в тканях коленных суставов. При коморбидном СД 2 типа в 2 раза чаще выявляется III стадия артроза (р=0,001), в 1,4 раза более выражен остео-фитоз в латеральном (р<0,001) отделе тибио-феморального сочленения, на 30,9% (р<0,001) меньше высота суставного хряща над латеральным мыщелком большеберцовой кости. Ассоциация гонартроза с СД 2 типа характеризуется

дегидратацией суставных тканей, что проявляется снижением толщины синовиальной оболочки (-39,1%; р<0,001) и менее выраженной экссудацией в полости коленных суставов (-60,3%; р<0,001).

7. У больных СД 2 типа математическая зависимость тяжести гонар-троза от компенсации углеводного обмена подчиняется нелинейной параболической функции: \VOMAC = 135 - 16,5* НвА1с + 0,9* (НвА1с)2. Качество жизни, связанное с состоянием коленных суставов, у пациентов в среднем терциле гликированного гемоглобина (8,2; 7,8-8,7%) на 13,5% (р=0,008) выше по сравнению с нижним (6,7; 6,4-6,9%) и верхним (10,4; 9,7-11,6%) терцилями.

8. Больные гонартрозом, протекающим в условиях метаболического синдрома, вне зависимости от возраста характеризуются особенностями питания, включающими гиперкалорийный рацион и макронутриентный дисбаланс с избыточным потреблением жиров и белков. Также отмечается снижение доли общих потребляемых углеводов с одновременным превышением в рационе количества простых Сахаров. Негативное воздействие пшеркалорийного типа питания на суставной синдром у больных гонартрозом наиболее значимо проявляется у женщин среднего возраста (рейтинг остеоартроза выше на 25,8%; р=0,011) и пациентов с сахарным диабетом 2 типа (рейтинг остеоартроза выше на 27,6%; р=0,021).

9. Избыток жира в пищевых рационах больных гонартрозом, протекающим в условиях метаболического синдрома, ассоциируется с усилением боли (г=0,29; р<0,05), ухудшением функциональности (г=0,28; р<0,05) и качества жизни (г=-0,26; р<0,05), усилением экссудативных (1=0,25; р<0,05) проявлений. Соответствующее нормальному потребление общих углеводов, напротив, определяет большую работоспособность мышц колена (г=0,24; р<0,05) и меньшую степень дегенерации суставного хряща (г=0,31; р<0,05).

10. У больных гонартрозом с избыточной массой тела и ожирением применение немедикаментозной реабилитационной программы по снижению веса, включающей рекомендации диетического и физического характера, продемонстрировало, что при сравнимом увеличении уровня физической активности наиболее значимое улучшение клинических проявлений суставного синдрома наблюдается у 60% лиц, достигших уменьшения ИМТ на 5 - 10% путем дополнительного снижения энергетической ценности пищевых рационов более, чем на 20%. При сохранении стабильной массы тела или ее нарастании положительная динамика от применения комплексной реабилитации достигается лишь в 29% и 23% случаев соответственно (%2=6,6; р=0,046).

11. У больных гонартрозом ведущая клиническая нагрузка возлагается на факторы «Боль и дисфункция» (собственное значение 11,8; вклад в общую дисперсию 25,6%) и «Метаболический синдром» (собственное значение фактора 6,3; вклад в общую дисперсию признаков 13,7%). Проведение регрессионного анализа позволило вывить тесную взаимосвязь этих факторов, в частности зависимость суммарного индекса WOMAC от абдоминального ожирения (Beta=0,23; р<0,05), от степени гипертонической болезни (Beta=0,31; р<0,05) и от факта наличия сахарного диабета 2 типа (Beta=-0,27; р<0,05).

Практические рекомендации

1. В качестве дополнительного оценочного параметра прогноза тяжелого течения гонартроза целесообразно вычислять индекс массы тела больного. Установление факта избыточной массы тела указывает на вероятный риск большей скорости дегенеративно-деструктивных изменений, а ожирение 2 и 3 степени с большой долей вероятности будет сопровождаться манифестным синовитом.

2. Для контроля эффективности реабилитационных программ для больных гонартрозом рекомендуется малозатратный и доступный в амбулаторных условиях способ количественного определения мышечной слабости коленных суставов (Патент РФ №2289296). Для нивелирования артрозогенного влияния ожирения больным гонартрозом с избыточной массой тела и ожирением показано проведение комплексной немедикаментозной реабилитации с целевым уменьшением массы тела на 5 - 10% за три месяца.

3. Больным гонартрозом с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа с целью замедления хондродеструкции рекомендуется тщательный контроль уровня гликированного гемоглобина (менее 9 %). При использовании в качестве нестероидного противовоспалительного препарата диклофенака натрия у данной категории пациентов целесообразно использовать 75 - 80% от средних терапевтических доз в комбинации с витаминами группы В.

4. У больных ОА с метаболическим синдромом для повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий рекомендуется уменьшение общей энергетической ценности пищевых рационов на 25%, снижение потребления общего количества жиров до 30% и простых Сахаров до 10%, увеличение доли сложных длинноцепочечных углеводов до 50 - 55% от суточной калорийности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-термографичсская диагностика синовита и периартрита у больных остеоартрозом. / Красивина И.Г., Буланова В.А., Долгова JI.H., Козлов Г.С., Носков С.М. // Тезисы докладов II Всероссийского съезда ревматологов - Тула - 1997 - с. 96

2. Допплерометрические параметры артериального кровотока в динамике течения синовитов и периартритов коленных суставов. / Красивина И.Г., Долгова Л.Н., Могутова И.С. // Научно-практическая ревматология - 2000 -№4-С. 61

3. Неинвазивная инструментальная диагностика патологии коленного сустава. / Красивина И.Г., Долгова Л.Н., Носкова A.C., Голикова Ю.В., Могутова И.С. // Совершенствование преемственности как важное условие повышения качества и эффективности лечебно-диагностической работы медицинских учреждений здравоохранения г. Ярославля (материалы 18-й научно-практической конференции) - Ярославль - 2001. - С. 91 - 93

4. Динамическая гравиметрическая проба в оценке функции коленных суставов у ревматологических больных. / Красивина И.Г., Носков С.М., Сниги-рева A.B., Долгова Л.Н. // Научно-практическая ревматология - 2001. - №3. -С. 58

5. Локальная терапия гонартроза у пожилых. / Красивина И.Г. // Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии - Ярославль - 2001 - с. 85 - 87

6. Особенности клинических проявлений гонартроза у больных сахарным диабетом. / Носков С.М., Красивина И.Г., Лаврухина A.A., Долгова Л.Н., Кор-нилаева И.Н. // Научно-практическая ревматология - 2002. - № 4. - С. 115

7. Клинико-инструментальные аспекты манифестации остеоартроза у больных сахарным диабетом. / Красивина И.Г., Долгова Л.Н., Сомова М.И., Лаврухина A.A., Канавина М.Е., Корнилаева И.Н. // Клиническая эндокринология: достижения и перспективы - СПб - 2003. - С. 57

8. Клинико-тсрмографические проявления гонартроза у больных сахарным диабетом 2 типа. / Красивина И.Г., Козлов Г.С., Лаврухина A.A., Широкова Л.Ю. //Материалы X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области (сборник научных трудов), часть 1 - Ярославль - 2003 -С. 108-112

9. Метаболический синдром и периартикулярное поражение при гонартрозе. / Красивина И.Г., Долгова Л.Н., Канавина М.Е., Лаврухина A.A., Мельникова О.Л. //Актуальные вопросы клинической эндокринологии. - Ярославль. -2004.-С. 181.

10. Влияние локальной терапии на показатели физической активности у больных с хроническими гонартритами. / Носкова A.C., Долгова Л.Н., Красивина И.Г., Канавина М.Е. // Научно-практическая ревматология - 2004 - № 2 -с.76

11. Алфлутоп в локальной терапии периартритов плеча. / Носков С.М., Фетеле-го О.И., Красивина И.Г., Долгова Л.Н. // Терапевтический архив - 2005 -№ 8 - с.57 - 60

12. Оценка функциональной недостаточности суставов в реабилитации. / Нос-кова А. С., Красивина И. Г., Могутова И. С., Горбакова Н. А. И Физиотерапия, бальнеология и реабилитация - 2005. - № 6. - С. 32 - 35.

13. Особенности остеоартритической болезни у больных с сахарным диабетом, ожирением и артериальной гипертензией. / Красивина И.Г., Малькова А.П., Мельникова О.Л., Курбатова И.В. // Научно-нрактическая ревматология. -2005.-№3,-С. 68

14. Клинико-инструментальные проявления остеоартроза коленных суставов у больных ожирением. / Красивина И.Г., Новикова Н.П., Широкова Л.Ю. // Научно-практическая ревматология. - 2005. - № 3. - С. 68

15.Снижение работоспособности мышц бедра у больных остеоартрозом коленных суставов. / Красивина И.Г., Мельникова О.Л., Семенова А.Г., Семенова О.Г. // Научно-практическая ревматология. - 2005. - № 3. - С.68

16.Эффективность алфлутопа в зависимости от выраженности хронического синовита у больных остеоартрозом. / Долгова Л.Н., Красивина И.Г., Парусов И.А., Снигирева A.B. // Научно-практическая ревматология. - 2005. - № 3. - С.37

17. Влияние фибромиалгического синдрома на клинико-функциональные характеристики и качество жизни больных остеоартрозом. / Красивина И.Г., Петухова А.Г. // Материалы V Северо-западной конференции по ревматологии 15 - 16 сентября 2005 г. - СПб - 2005. - С. 63 - 64

18. Сравнительный анализ объективных методов оценки нарушения функции коленных суставов. / Красивина И. Г., Носкова А. С., Долгова Л. Н., Могутова И. С. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2006. - № 1. -С. 38-40.

19. Качество жизни при гонартрозе у женщин с разными типами ожирения. / Красивина И. Г., Нагибин Р. М., Снигирева А. В, Широкова Л. Ю. // Тезисы II Всероссийской конференции ревматологов «Социальные аспекты ревматических заболеваний». - Воронеж. - 24 - 26 мая - 2006. - С. 93

20. Соотношение шкалы депрессии CES*D и клинических проявлений при ревматоидном артрите и остеоартрите. / Носков С. М., Красивина И. Г., Носкова А. С., Козлова О. Г. // Тезисы II Всероссийской конференции ревматологов «Социальные аспекты ревматических заболеваний». - Воронеж. - 24 -26 мая-2006.-С. 101

21. Ультразвуковые свидетельства участия воспаления в прогрессировании остеоартроза. / Носков С.М., Красивина И.Г., Долгова Л.Н., Заводчиков A.A. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006. - № 6. - С. 115 -116

22. Роль ультразвукового исследования коленных суставов в оценке локальной терапии у больных остеоартрозом. / Долгова Л.Н., Красивина И.Г., Носкова A.C. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2006. - № 6. - С. 113

23. Действие алфлутопа при гонартритах различной степени выраженности. / Долгова JI.H., Красивина И.Г., Парусов И.А., Канавина М.Е. // Материалы I Национального конгресса терапевтов 1 - 3 ноября 2006 г. - М. - 2006 - С.58

24. Воспалительные проявления при разных стадиях гонартроза. / Красивина И.Г., Долгова J1.H., Лаврухина A.A., Носков С.М. // Материалы I Национального конгресса терапевтов 1 - 3 ноября 2006 г. - М. - 2006. - С. 110111

25. Новая культура физической активности при заболеваниях сердца и суставов. / Носков С.М., Лаврухина A.A., Носкова A.C., Красивина И.Г., Долгова Л.Н. // Ярославль: Медиа-контакт. - 2006. - 140 с. Тираж 300.

26. Зависимость эффективности локальной терапии от стадии при остеоартрите коленных суставов. / Долгова Л.Н., Красивина И.Г. //Материалы шестой Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии. -Петрозаводск. - 2006. - с. 60-61.

27. Нарушение гликемического контроля и проявления остеоартроза коленных суставов в условиях метаболического синдрома. / Красивина И.Г., Лаврухина A.A., Петухова А.Г., Носков С.М. // Высокие медицинские технологии в эндокринологии - материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов -М-2006-С.155

28. Остеоартроз и остеопороз при сахарном диабете типа 2. / Красивина И.Г., Ершова О.Б., Носкова A.C., Лаврухина A.A. // Клиническая геронтология -2007. - № 2. - С.11 - 13

29. Возрастной аспект локальной терапии остеоартрита. / Долгова Л.Н., Носков С.М., Красивина И.Г., Парусов И.А. // Клиническая геронтология - 2007.

2.-С.1-10.

30. Абдоминальное ожирение - фактор, способствующий остеоартрозу коленных суставов. / Носкова A.C., Красивина И.Г., Долгова Л.Н., Лаврухина A.A. // Терапевтический архив - 2007. - № 5. - С. 29 - 31.

31. Артросонография - метод оценки дегенеративной и воспалительной составляющих остеоартроза коленных суставов. / Красивина И.Г., Долгова Л.Н., Сенча А.Н.., Беляев Д.В., Лаврухина A.A. // Клиническая медицина - 2007. - № 12.-е. 48-51.

32. Влияние сахарного диабета 2 типа на проявления гонартроза. / Красивина И.Г., Долгова Л.Н., Носкова A.C., Лаврухина A.A., Заводчиков A.A. П Сахарный диабет - 2007. - т.36. - № 3. — С. 24-26.

33. Влияние макронутриентов на болевые и функциональные характеристики при остеоартрозе. / Красивина И.Г.. Заводчиков АА, Ратникова A.C., Долгова Л.Н., Лаврухина A.A. // Научно-практическая ревматология - 2007. - № 2.-С.113

34. Длительная перфузия суставов как способ лечения хронических синовитов при остеоартрозе. / Долгова Л.Н., Красивина И.Г., Носкова A.C., Савинова Е.А. // Вестник новых медицинских технологий - Тула - 2007 - № 1 - с. 106-108

35. Изменения в суставах и позвоночнике при распространенных ревматических заболеваниях, ассоциированных с сахарным диабетом. / Носкова A.C.,

Красивина И.Г., Лаврухина A.A. // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов - "Радиология- 2007".; М. - 2007 - С. 263-264.

36. Роль нарушений углеводного и липидного обмена у больных остеоартрозом в условиях метаболического синдрома. / Красивина И.Г., Носков С.М., Заводчиков A.A., Лаврухина A.A., Мельникова О.Л. //Материалы научно-практической конференции "Современные медицинские технологии в муниципальном здравоохранении". - Ярославль. - 2007. - С. 62.

37.Клинико-сонографические параметры гонартроза в зависимости от рентгенологической стадии. / Красивина И.Г., Долгова Л.Н., Дряженкова И.В., Сенча А.Н. // Тезисы 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Некоронарные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». - С-Петербург. - 2008. - С. 159.

38.Влияние коррекции избыточной массы тела на проявления остеоартроза в пожилом возрасте. / Красивина И.Г., Грачева A.B., Заводчиков A.A., Лаврухина A.A., Долгова Л.Н. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (в настоящее время Профилактическая и клиническая медицина) - 2009. - N° 2/1 (31). - С. 148-151.

39.Влияние физических тренировок на качество жизни и выявляемость предикторов ИБС у больных остеоартрозом. / Грачева A.B., Лаврухина A.A., Заводчиков A.A., Носкова A.C., Красивина И.Г. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (в настоящее время Профилактическая и клиническая медицина) - 2009. -№2/1 (31),-С. 136-140.

40.Эффективносгь перфузионной терапии у больных остеоартрозом различных возрастных групп. / Долгова Л.Н., Красивина И.Г., Паруля О.М., Сенча А.Н., Майорова С.М. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. (в настоящее время Профилактическая и клиническая медицина) - №2/1 (31). - 2009. - С. 140-145.

41. Артрозогенные потенциалы андроидного и ганоидного типов ожирения у женщин. / Красивина И., Носкова А., Долгова Л., Лаврухина А. // Врач -2009-№8.-с. 49-50.

42. Влияние системных метаболических нарушений на проявления остеоартроза коленных суставов. / Красивина И.Г., Носков С.М., Лаврухина A.A., Заводчиков A.A., Грачева А.В // Сборник материалов V съезда ревматологов России. - М. - 2009. - С. 59.

43.Коррекция избыточной массы тела в комплексной реабилитации больных остеоартрозом коленных суставов. / Красивина И.Г., Грачева A.B., Заводчиков A.A., Спрыгачева A.A., Долгова Л.Н. // Сборник материалов четвертого национального конгресса терапевтов (XX съезда российских терапевтов). - М. - 2009. - С. 131

44.Влияние статодинамических и аэробных тренировок на клинические проявления суставного синдрома у пациентов с остеоартрозом коленных суставов. / Грачева A.B., Лаврухина A.A., Красивина И.Г., Заводчиков A.A. // Сбор-

ник материалов четвертого национального конгресса терапевтов (XX съезда российских терапевтов). - М. - 2009. - С. 68

45.Влияние статодинамических тренировок на уровень мочевой кислоты у пациентов остеоартрозом коленных суставов. ! Грачева A.B., Красивина И.Г., Заводчиков A.A., Лаврухина A.A. // Сборник материалов четвертого национального конгресса терапевтов (XX съезда российских терапевтов). - М. -2009.-С. 68

46.Провосналительнос значение гипертриглицеридемии и абдоминального ожирения при остеоартрозе коленных суставов. / Красивина И.Г., Батюгова Е.В., Молоткова Н.С., Новикова Н.П. // Сборник материалов четвертого национального конгресса терапевтов (XX съезда российских терапевтов). - М. -2009.-С. 130-131

47. Отражение динамики массы тела на проявления остеоартроза у пожилых пациентов. / Красивина И.Г., Грачева A.B., Заводчиков A.A., Лаврухина A.A., Долгова Л.Н. // Клиническая геронтология. - 2009. - Т. 15. - № 8-9. -С. 77.

48. Опыт применения комбинации диклофенака натрия с витаминами группы «В» у пожилых больных остеоартрозом коленных суставов. / Красивина И.Г., Заводчиков A.A., Грачева А.В„ Молоткова Н.С., Батюгова Е.В., Орехова А.П., Мельникова О.Л. / Тезисы XV международной конференции «Пожилой больной. Качество жизни» // Клиническая геронтология - 2010. -Т.16. -№9-10.-С. 41

49.Влияние рационов с различным содержанием жира на болевой синдром у больных остеоартрозом коленных суставов. / Красивина И.Г., Носков С.М., Лаврухина A.A., Грачева A.B., Заводчиков A.A., Батюгова Е.В., Спрыгачева A.A. // Вопросы питания. - 2010. - т.79. - № 5. - С. 46 - 50

50. Влияние физических тренировок на субклинические признаки атеросклероза у больных метаболическим синдромом. / Грачева A.B., Красивина И.Г., Заводчиков A.A., Лаврухина A.A., Широкова К.Ю. // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2010. - приложение 2 (30). - С. 165 -168

51. Comparative analysis of the impact of training in the static-dynamic and aerobic modes on vasomotor function of vascular endothelium in osteoarthritis. / L.Shirokova, A.V.Gracheva, I.G.Krasivina, A.A.Zavodchikov, A.A.Lavrukhina, A.S.Noskova, KYu.Shirokova.//Ann. Rheum. Dis.-2010.

Vol.69. -Supp.13,- P. 702

52. Влияние диабетической сенсомоторной нейропатии на клинические проявления остеоартроза коленных суставов. / Красивина И.Г., Лаврухина A.A., Снигирева A.B., Мельникова О.Л., Егорова Е.А. // Сборник материалов Пятого Национального конгресса терапевтов. - 2010. - М. - С. 133

53. Клинические и ультразвуковые свидетельства артрозогенного потенциала степени ожирения. / Красивина И.Г., Долгова Л.Н., Луцкова Л.Н., Фетелего О.И., Орехова АП. // Сборник материалов Пятого Национального кошресса терапевтов. - 2010. - M. - С.134

Патенты на изобретения

1. Красивина И.Г., Носкова A.C., Долгова JI.H. Способ количественного определения мышечной слабости коленных суставов. Патент на изобретение № 2289296. Зарегистрировано в Государственном реестре РФ 20.12.2006.

2. Носкова A.C., Красивина И.Г., Долгова J1.H., Могутова И.С., Горбакова Н.Ю. Способ дифференцированного назначения и контроля лечебной физкультуры при воспалительных заболеваниях суставов. Патент РФ № 2286124. Зарегистрировано в Государственном реестре РФ 27.10.2006.

3. Долгова JI.H., Красивина И.Г., Носкова A.C., Парусов И.А. Способ лечения хронических гонаргритов у больных остеоартрозом. Патент на изобретение № 2293560. Зарегистрировано в Государственном реестре РФ 20.02.2007.

4. Долгова JI.H., Красивина И.Г., Парусов И.А. Способ подготовки к любри-кантной терапии. Патент на изобретение № 2293559. Зарегистрировано в Государственном реестре РФ 20.02.2007.

Список сокращений, принятых в автореферате

АФИ_Ь - альгофункциональный индекс 1^ие5пе

Б_сщ - болезненность в проекции суставной щели

ВАШ - визуально-аналоговая шкала ГБ - гипертоническая болезнь ГКС - глюкокортикостероиды ДГП - динамическая гравиметрическая проба Дж - Джоуль

ДИ - доверительный интервал ДНП - диабетическая нейропатия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМТ - индекс массы тела КЖ - качество жизни КТБ - коэффициент «талия/бедра» МТ - масса тела МС - метаболический синдром НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты ОА - остеоартроз ОЖ - ожирение ОТ - окружность талии ОФ - остеофитоз ОШ - отношение шансов Рейт_Б - рейтинг боли

Рейт_ДФ - рейтинг дисфункции Рейт_Ск - рейтинг скованности Рейт_сКЖ - рейтинг снижения качества жизни

Рейт_ОА - рейтинг остеоартроза СД2 - сахарный диабет 2 типа СЖ - синовиальная жидкость СКР - суточная калорийность рациона

СРБ - С-реактивный белок

СО - синовиальная оболочка

СХ - суставной хрящ

УЗИ - ультразвуковое исследование

УМД - углеводы моно-дисахариды

ЦОГ-2 - циклооксигеназа-2

ХЦ - хондроциты

FAS_Hora - раздел анкеты FAS-9, касающийся функции нижних конечностей

KOOS - Knee injury and Osteoarthritis Outcomes Score

WOMAC - Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index

Красивина Ирина Геннадьевна

ОСОБЕННОСТИ ГОНАРТРОЗА У БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.01.22 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Отпечатано в ООО «Аверс Плюс» 150040, г. Ярославль, пр. Октября, 34/21. Тел. 97-69-22, 25-54-85 Тираж 100 экз. Заказ № 49.

Актуальность проблемы

Остеоартроз (ОА) представляет собой гетерогенную полиэтиологичную группу заболеваний суставов с общностью биологических, морфологических, клинических признаков и единым исходом [1, 38, 79, 112]. Одновременное вовлечение в процесс суставного хряща, синовиальной мембраны, субхондраль-ной кости, капсулы, связок и параартикулярных мышц позволяет признавать ОА органной патологией [4, 40, 73, 303, 310].

ОА является наиболее распространенным заболеванием суставов, частота его регистрации в России в 2007 году составила 85% среди всех заболеваний костно-мышечной системы [44]. В США ожидается увеличение доли больных ОА в популяции старше 18 лет к 2030 году в 1,4 раза [107]. Заболеваемость ОА продолжает возрастать в условиях эпидемии неинфекционных метаболических заболеваний. Долгосрочные глобальные прогнозы на 2030 год прироста больных СД - в 2,3 раза [361], ожирением - в 1,5 раза [206]. Закономерно повышается вероятность сочетания у одного пациента этих хронических медленно и длительное время латентно развивающихся заболеваний.

С точки зрения метаболизма структурные компоненты сустава различаются по типу и характеру использования энергетических и пластических субстратов: мышечная ткань может использовать как глюкозу, так и свободные жирные кислоты, в то время как суставной хрящ, связки, субхондральная кость обеспечиваются энергией только за счет глюкозы. Обеспечение суставного хряща глюкозой регулируется присутствием в нем специфических инсулиноне-зависимых белков-транспортеров (доказана экспрессия изоформ семейства GLUT 1,3,6,8,9,10,11,12). Единственная инсулинозависимая изоформа GLUT4 экспрессируется в мышечной и жировой ткани [257, 258, 297].

В мышце преобладающим является аэробное окисление субстратов, а в соединительно-тканных структурах доминирующий путь энергообеспечения -анаэробный гликолиз, запускающийся при активации GLUTI и GLUT3 [257, 280]. Метаболическая активность хондроцитов здорового суставного хряща зависит от внеклеточной концентрации глюкозы и нарушается в условиях остео-артритического повреждения [258, 296].

Несоответствие между механической нагрузкой и амортизационными возможностями структур сустава приводит к разбалансировке энергетических и пластических процессов и формированию в конечном итоге морфологически, а затем и клинически очевидного дегенеративно-дистрофического состояния хряща, капсулы, связок, мышц и субхондральной кости [38, 151,191, 311, 326].

Несмотря на достигнутый прогресс в изучении этиологии и патогенеза ОА, многие вопросы остаются не выясненными. Не известно триггерное метаболическое нарушение, запускающее каскад деструктивных, воспалительных, репарационных и дистрофических реакций.

Данные о связи нарушений гликемического контроля с развитием первичного ОА противоречивы: от прямых указаний на хроническую гипергликемию как фактор повышенного риска [116, 362] до исследований, отрицающих зависимость дегенерации суставного хряща от наличия сахарного диабета [351].

Избыток массы тела традиционно рассматривается и как биомеханический фактор риска развития и прогрессирования ОА крупных суставов [40, 152, 285], и как метаболический предиктор, повышающий риск манифестации для таких локализаций О А, как коленный сустав и суставы кисти [169]. Имеются сведения о повышенном уровне накопления липидов и дисбалансе катаболических и анаболических процессов в костной ткани у больных ОА [3, 283]. Одновременно с этим появляются данные о патогенетической роли гликированных продуктов метаболизма в развитии сахарного диабета, ОА и других заболеваний, сопряженных с ожирением [295].

Метаболический синдром признается общим фактором риска не только для сердечно-сосудистых осложнений, но и для сахарного диабета, и для ОА [32, 59, 113]. Распространенность метаболического синдрома как по отдельно взятым факторам кардиоваскулярного риска, так и в совокупности его признаков, у больных ОА значительно выше (59 - 82,3%), чем в популяции без артроза [31,286].

Несмотря на признание при О А значимости метаболических нарушений, коррекции баланса;нутриентов при ОА отводится вторичная роль [257]. Существуют предложения улучшить состояние суставов диетическими мероприятиями, направленными на уменьшение, массы тела. [127, 245, 246, 249], и на обеспечение; хряща- глюкозой, гликозаминогликанамщ аминокислотами; и микроэлементами^ 160,277]. ' '"

Исследования естественного фактического питания больных ОА носяг спорадический, а результаты - спорный характер [65]. Анализ пищевого статуса пациентов с метаболическим синдромом выявил превышение квоты жира и недостаток сложных углеводов, но наличие и выраженность сопряженного ОА не учитывались [14]. В лечении ОА широко используются препараты, содержащие глюкозамин и хондроитин [1, 10, 53, 56, 66, 70,72, 74, 75, 91', 115, 128, 341]. Данные вещества являются компонентами естественного питания? человека и в настоящее время включаются в нормы потребления пищевых веществ наряду с микроэлементами и витаминами [47].

Представляется оправданным проведение исследования,, исследующего . вклад отдельных метаболических нарушений и их сочетаний на тяжесть и выраженность остеоартритического повреждения коленных суставов. Выявление потенциальной роли макронутриентного дисбаланса в формировании суставного синдрома и возможностей диетической коррекции для улучшения статуса и качества жизни больных ОА представляет не только медицинский, но и социально-экономический интерес, поскольку является малозатратным нефармакологическим методом лечения и профилактики.

Цель исследования: выявить особенности клинического течения гонар-троза на фоне ожирения и сахарного диабета 2 типа, определить факторы неблагоприятного артрозогенного воздействия нарушений липидного и углеводного метаболизма и наметить пути их немедикаментозной коррекции.

Задачи исследования

1. Установить зависимость тяжести суставного синдрома при гонартрозе от градации индекса массы тела и экспрессии абдоминального типа отложения жира.

2. Провести сравнение клинических, артросонографических и лабораторных проявлений гонартроза у лиц эугликемической группы и больных сахарным диабетом 2 типа.

3. Определить степень влияния нарушений гликемического контроля и сен-сомоторной нейропатии на клинические проявления гонартроза при сопутствующем сахарном диабете 2 типа.

4. Проанализировать особенности консервативной терапии гонартроза у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

5. Выявить связь между клинической картиной поражения коленных суставов и особенностями питания, включая суточную калорийность и макронут-риентный состав пищевых рационов, у больных остеоартрозом и метаболическим синдромом.

6. Оценить влияние снижения массы тела с помощью диетической коррекции и физических нагрузок на выраженность суставного синдрома у больных гонартрозом и ожирением.

7. Провести многофакторный анализ вклада метаболических нарушений в системную картину заболевания у больных остеоартрозом коленных суставов.

8. Сформулировать концепцию значимости дисрегуляции липидного и углеводного метаболизма в формировании клинической картины манифестного гонартроза.

Научная новизна

Впервые проведен анализ клинических, лабораторных и ультразвуковых проявлений суставного синдрома при гонартрозе в зависимости от градации индекса массы тела и типа распределения жира у больных с ожирением, оценен артрозогенный и провоспалительный потенциал различных градаций индекса массы тела.

Установлено маскирующее клиническую симптоматику гонартроза влияние сахарного диабета 2 типа и доказана* его связь с дегидратацией тканей сустава. Обнаружена нелинейная зависимость тяжести проявлений^ остеоартроза. коленных суставов у больных с сопутствующим сахарным диабетом» 2 типа от степени декомпенсации углеводного обмена в терцильном анализе гликирован-ного гемоглобина. Определено уменьшение потребности в нестероидных противовоспалительных препаратах у больных остеоартрозом с ассоциированным сахарным диабетом 2 типа при лечении в режиме «по требованию».

Выявлены характерные для больных гонартрозом и метаболическим синдромом нарушения фактического питания, отличающиеся дисбалансом макро-нутриентов с преобладанием жиров и< недостатком сложных углеводов. Продемонстрирована возможность улучшения функциональных характеристик и уменьшения боли у больных остеоартрозом с избыточной массой тела или ожирением при краткосрочном немедикаментозном снижении массы тела за три месяца.

Впервые проведена комплексная оценка взаимосвязи системных метаболических и локальных остеоартритических признаков у больных первичным остеоартрозом коленных суставов и сформулирована концепция дисрегуляции липидного и углеводного метаболизма в формировании клинической картины манифестного гонартроза.

Практическая значимость

Доказана реализация артрозогенного потенциала избыточной массы тела и ожирения с особой значимостью абдоминального типа распределения жира преимущественно за счет провоспалительных механизмов, а хронической гипергликемии — путем дегидратации тканей сустава.

Определено маскирующее влияние сахарного диабета 2 типа на клинические проявления первичного гонартроза, наиболее выраженное при субкомпенсации и умеренной декомпенсации гликемического контроля.

Выявлено усиление боли и ухудшение функции коленных суставов при наличии диабетической сенсомоторной полинейропатии у больных остеоартро-зом с ассоциированным сахарным диабетом.

Обнаружено уменьшение потребности в НПВП у больных остеоартрозом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа в стадии компенсации и субкомпенсации относительно лиц с изолированным гонартрозом.

Дана характеристика особенностей фактического домашнего питания больных остеоартрозом и метаболическим синдромом, заключающихся в умеренной гиперкалорийности в 70% случаев и выраженным макронутриентным дисбалансом с преобладанием жиров и недостатком сложных углеводов у подавляющего большинства пациентов.

Установлены преимущества в эффективности комплексных немедикаментозных реабилитационных мероприятий у больных гонартрозом при достижении редукции массы тела за три месяца на 5 - 10% от исходного значения.

Сформулирована концепция вклада метаболической дисрегуляции в манифестацию первичного гонартроза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Избыточная масса тела и ожирение способствуют усилению боли, ухудшению функции, снижению качества жизни у больных гонартрозом, линейно ^ нарастающих до ИМТ 35 кг/м . Наибольшая выраженность вторичного синови-та, сопровождающаяся повышением концентрации СРБ, отмечается при 2 и 3 степени ожирения. Величина окружности талии, отражающая экспрессию абдоминального типа распределения жира, является предиктором вероятности более тяжелого суставного синдрома у больных ОА.

2. Сахарный диабет 2 типа является фактором, маскирующим болевые характеристики и функциональные нарушения, но усугубляющим дегеренативнодистрофический процесс в коленных суставах, подтверждаемый рентгенологически и артросонографически. Максимально выражена степень стертости клинических проявлений остеоартроза при субкомпенсированном углеводном обмене. Выраженная декомпенсация сопутствующего сахарного диабета 2 типа у больных ОА ассоциируется с более выраженной периферической сенсомотор-ной нейропатией и приводит к усилению боли, скованности и функциональных нарушений.

3. Питание больных ОА и метаболическим синдромом отличается умеренной гиперкалорийностью, избыточным потреблением жиров, белков, моно-дисахаридов и снижением доли общих углеводов. Избыточное количество жиров в суточном рационе больных гонартрозом ассоциируется с усилением боли, а увеличение квоты общих углеводов сопряжено с улучшением функции коленных суставов.

4. Снижение массы тела за три месяца комплексной немедикаментозной реабилитации больных ОА с избыточной массой тела или ожирением, достигаемое при уменьшении суточной калорийности пищевых рационов, оптимизации макронутриентного баланса и активизации физической активности, обладает терапевтическим симптоматическим потенциалом.

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены на II (Тула, 1997), IV (Казань, 2005) и V (Москва, 2009) съездах ревматологов России, на 18 научно-практической конференции «Совершенствование преемственности как важное условие повышения качества и эффективности лечебно-диагностической работы медицинских учреждений здравоохранения г. Ярославля» (Ярославль, 2001), на Всероссийской научно-практической конференции "Клиническая эндокринология - достижения и перспективы" (Санкт-Петербург, 2003), на Межрегиональной научно-практической конференции «Что мешает жить пожилому человеку?» (Ярославль, 2003), на I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), на V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006), на научно-практической конференции "Современные медицинские технологии в муниципальном здравоохранении" (Ярославль, 2007), на III Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Смоленск, 2007), на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), на IV и V Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2009, 2010), на Ярославском городском обществе эндокринологов (Ярославль, 2010), на XV международной конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2010).

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического отделения МКУЗ МСЧ ЯЗДА, поликлиники № 1 и терапевтического отделения МУЗ «Клиническая больница № 9» г. Ярославля, ревматологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ярославль ОАО «РЖД», используются при обучении студентов и врачей на кафедрах терапии ФПДО, госпитальной терапии, факультетской терапии Ярославской государственной медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 53 научные работы, из которых 15 из списка ведущих рецензируемых журналов, определенных ВАК Минобрнауки России. Авторские права защищены 4 патентами на изобретение.

Вклад автора в проведенное исследование

Автором непосредственно осуществлялись отбор и ведение пациентов, принимавших участие в исследовании. Выполнено ультразвуковое исследование коленных суставов совместно с врачом функциональной диагностики. Разработан способ оценки работоспособности параартикулярных мышц коленного сустава (Патент РФ на изобретение № 2289296) и реализовано его практическое использование при обследовании пациентов. Выполнена оценка фактических рационов питания больных с вычислением суточной калорийности и макронут-риентного состава. Автором проведена обработка полученного материала, систематизация и статистический анализ данных.

ВЫВОДЫ л

1. У больных гонартрозом с нормальной; массой тела (ИМТ < 25 кг/м ) отмечается более благоприятная клиническая картина заболевания по сравнению с пациентами? с избыточной" массой: тела и- ожирением;: Нарастание; ИМТ у. больных гонартозом с повышенной массоштела? сопровождается?за-висимылт линейным увеличением боли; и функциональной недостаточнос ти коленных суставов, (р=0,01), а также ассоциируется с низким качеством; жизни (р=0,0001).

2. В группе лиц с гонартрозом с ИМТ, достигающим степени; ожирения,. л наблюдается-большая выявляемость ИГ стадии артроза (х =73,1; р<0,0001); при ультразвуковом исследовании отмечаются более, выраженные явления остеофитоза и потери; суставного хряща. Провоспалительное. действие ожирения; проявляющееся- увеличением, плазменной; концентрации С-реактивного белка и стойким синовитом, убедительно прослеживается у пациентов с гонартрозом и ожирением второй и третьей степени.

3. У женщин- с гонартрозом при увеличении окружности талии от 80 см на каждый 1 см вероятность.тяжелого суставного синдрома повышаетсяна 4% (метод логистической; регрессии). Именно абдоминальный тип ожирения выступает существенным фактором риска неблагоприятного; течения гонар-троза.

4. Сопутствующий сахарный' диабет 2 типа* маскирует клинические проявления гонартроза, сопровождаясь меньшей-интенсивностью боли по ВАШ (-22%, р0,001) и увеличением объема движений в суставах (17,7%, р<0^01); Наличие диабетической* сенсомоторной периферической нейропа-тии уменьшает работоспособность параартикулярных мышц колена на 34% (р=0,007).

5. Относительно мягкая клиническая картина гонартроза у больных с соче-танным сахарным диабетом 2 типа приводит к> уменьшению случаев проведения локальной терапии посредством- внутрисуставного1 введения глюко-коршкостероидов в 2,1 раза и алфлутопа в 2,9 раза (% =18,0; р<0,0001). Пероральный прием НПВП по исследованию суточной потребности в дикло-фенаке такими больными снижен на 23% (р=0,018) по сравнению с пациентами с гонартрозом без сахарного диабета 2 типа.

6. Сопутствующий сахарный, диабет 2 типа утяжеляет деструктивные процессы в тканях коленных суставов. При коморбидном СД 2 типа в 2 раза чаще выявляется III стадия артроза (р=0,001), в 1,4 раза более выражен ос-теофитоз в латеральном (р<0,001) отделе тибио-феморального сочленения, на 30,9% (р<0,001) меньше высота суставного хряща над латеральным мыщелком, болылеберцовой кости. Ассоциация гонартроза с СД 2 типа характеризуется дегидратацией суставных тканей, что проявляется снижением толщины синовиальной оболочки (-39,1%; р<0,001) и менее выраженной экссудацией в полости коленных суставов (-60,3%; р<0,001).

7. У больных СД 2 типа математическая зависимость тяжести гонартроза от компенсации углеводного обмена подчиняется нелинейной параболической функции: \\ЮМАС = 135 - 16,5-НвА1с + 0,9-(НвА1с)2. Качество жизни, связанное с состоянием коленных суставов; у пациентов в среднем терциле гликированного гемоглобина (8,2; 7,8-8,7%) на 13,5% (р=0,008) выше по сравнению с нижним (6,7; 6,4-6,9%») и верхним (10,4; 9,7-11,6%) терцилями.

8. Больные гонартрозом, протекающим в условиях метаболического синдрома, вне зависимости от возраста характеризуются особенностями питания, включающими гиперкалорийный рацион и макронутриентный дисбаланс с избыточным потреблением жиров и белков. Также отмечается снижение доли общих потребляемых углеводов с одновременным превышением в рационе количества простых Сахаров. Негативное воздействие гиперкалорийного типа питания на суставной синдром у больных гонартрозом наиболее значимо проявляется у женщин среднего возраста (рейтинг остео-артроза выше на 25,8%; р=0,011) и пациентов с сахарным диабетом 2 типа (рейтинг остеоартроза выше на 27,6%; р=0,021).

9. Избыток жира в пищевых рационах больных гонартрозом, протекающим в условиях метаболического синдрома, ассоциируется с усилением боли r=0,29; p<0,05), ухудшением функциональности (r=0,28; p<0,05) и качества жизни (r=-0,26; р<0,05), усилением экссудативных (г=0,25; р<0,05) проявлений. Соответствующее нормальному потребление общих углеводов, напротив, определяет большую работоспособность мышц колена (г=0,24; р<0,05) и меньшую степень дегенерации суставного хряща (г=0,31; р<0,05).

10. У больных гонартрозом с избыточной массой тела и ожирением применение немедикаментозной реабилитационной программы по снижению веса, включающей рекомендации диетического и физического характера, продемонстрировало, что при сравнимом увеличении уровня физической активности наиболее значимое улучшение клинических проявлений суставного синдрома наблюдается у 60% лиц, достигших уменьшения ИМТ на 5 - 10% путем дополнительного снижения энергетической ценности пищевых рационов более, чем на 20%. При сохранении стабильной массы тела или ее нарастании положительная динамика от применения комплексной реабилил тации достигается лишь в 29% и 23% случаев соответственно (% =6,6; р=0,046).

11. У больных гонартрозом ведущая клиническая нагрузка возлагается на факторы «Боль и дисфункция» (собственное значение 11,8; вклад в общую дисперсию 25,6%) и «Метаболический синдром» (собственное значение фактора 6,3; вклад в общую дисперсию признаков 13,7%). Проведение регрессионного анализа позволило вывить тесную взаимосвязь этих факторов, в частности зависимость суммарного индекса WOMAC от абдоминального ожирения (Beta=0,23; р<0,05), от степени гипертонической болезни (Beta=0,31; р<0,05) и от факта наличия сахарного диабета 2 типа (Beta=-0,27; р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве дополнительного оценочного параметра прогноза тяжелого течения гонартроза целесообразно вычислять индекс массы тела больного. Установление факта избыточной массы тела указывает на вероятный» риск большей скорости дегенеративно-деструктивных изменений, а ожирение 2 и 3 степени с большой долей вероятности будет сопровождаться манифестным синовитом.

2. Для контроля эффективности реабилитационных программ для больных го-нартрозом рекомендуется малозатратный и доступный в амбулаторных условиях способ количественного определения мышечной слабости коленных суставов (Патент РФ №2289296). Для нивелирования артрозогенного влияния ожирения больным гонартрозом с избыточной массой тела и ожирением показано проведение комплексной немедикаментозной реабилитации с целевым уменьшением массы тела на 5 - 10% за три месяца.

3. Больным гонартрозом с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа с целью замедления хондродеструкции рекомендуется тщательный контроль уровня гликированного гемоглобина (менее 9 %). При использовании в качестве нестероидного противовоспалительного препарата диклофенака натрия у данной категории пациентов целесообразно использовать 75 - 80% от средних терапевтических доз в комбинации с витаминами группы В.

4. У больных ОА с метаболическим синдромом для повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий рекомендуется уменьшение общей энергетической ценности пищевых рационов на 25%, снижение потребления общего количества жиров до 30% и простых Сахаров до 10%, увеличение доли сложных длинноцепочечных углеводов до 50 -55% от суточной калорийности.