Особенности гемодинамики, течение и эффективность лечения туберкулеза легких с сопутствующей вторичной инфекцией

Завражнов, Сергей Петрович

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности гемодинамики, течение и эффективность лечения туберкулеза легких с сопутствующей вторичной инфекцией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Завражнов, Сергей Петрович Москва 2004 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности гемодинамики, течение и эффективность лечения туберкулеза легких с сопутствующей вторичной инфекцией

На правах рукописи УДК616.24-002.5-02:616-002-085.3

Завражнов Сергей Петрович

Особенности гемодинамики, течение и эффективность лечения туберкулеза легких с сопутствующей вторичной инфекцией

14.00.06 - «Кардиология» 14.00.26 - «Фтизиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Радзевич Александр Эдуардович

Доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Меметов Керим Абдуллаевич

Академик РАМ Н, доктор медицинских наук, профессор Палеев Николай Романович

Доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится_2004 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ (ул. Долгоруковская, д.4,4-й этаж)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Балуда М.В.

Актуальность проблемы

В настоящее время отмечается, рост числа распространенных, прогрессирующих и осложненных форм туберкулеза, утяжеление его течения (Хоменко АХ., 1994, 1996, Мишин B.Ю. и соавт. 2001, Литвинов В.И. и соавт. 2003). Эффективность лечения данной категории больных туберкулезом легких остается довольно низкой, что зависит не только от характера собственно туберкулезной патологии, но и от возможной сопутствующей неспецифической бронхолегочной инфекции (Худзик Л.Б. и соавт. 1994., Макиева В.Г. и соавт. 2001, Кузьмин Д.Е. и соавт. 2003).

Частым осложнением туберкулеза легких, приводящим к инвалидизации больных, является хроническое легочное сердце (ХЛС). Число больных туберкулезом легких, осложненным ХЛС, возросло до 46,9% (Визель А.А и Папкова И.Н 1987, Евфимьевский В.П. и соавт. 1998, Дитятков А.Е. 2000, Радзевич А.Э. и соавт. 2000).

При всем многообразии патофизиологических механизмов формирования ХЛС у больных туберкулезом оно чаще и развивается и декомпенсируется при обострении специфического процесса, причем декомпенсация ХЛС называется одной из наиболее частых причин смерти при туберкулезе легких (Батыров Ф.А.1994, Жебуртович Н.В. и соавт. 2003).

Характерное для современных эпидемиологических условий широкое распространение лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза, неспецифической бронхолегочной инфекции (Хоменко А. Г., Мишин BJO., Чуканов ВЛ. и соавт. 1995, Чуканов В.И. и соавт 1995, Скрягина Е.М.И соавт. 1999, Макиева ВТ., Мишин В.Ю. и соавт. 2001) делает актуальным изучение связи этих факторов с развитием сердечной недостаточности.

Актуальной проблемой во фтизиатрии остается лечение подобной сочетанной и осложненной патологии.

Цель исследования Совершенствование диагностики клинико-

гемодинамических нарушений и повышение эффективности лечения больных туберкулезом, осложненным—вторично инфекцией и хроническим легочным сердце? (•Р0%ибл потека"АЯ

1 оэ \

Задачи исследования

1. Изучить спектр неспецифической микрофлоры, выявляемой у больных туберкулезом легких.

2. Изучить клинические проявления и характер течения туберкулеза у больных с неспецифической бронхолегочной инфекцией.

3. Изучить клинико-функциональные особенности и давление в легочной артерии у больных туберкулезом с сопутствующей вторичной инфекцией и хроническим бронхитом.

4. Определить состояние капиллярного кровотока, в легких у больных туберкулезом при сочетании его с сопутствующей вторичной инфекцией.

5. Изучить внутрисердечную и центральную гемодинамику у больных туберкулезом легких с сопутствующей вторичной инфекцией.

6. Повысить эффективность лечения гемодинамических нарушений и хронического легочного сердца у больных туберкулезом с сопутствующей вторичной инфекцией.

Научная новизна исследования

Впервые установлено, что тяжесть клинических проявлений и функциональных нарушений у больных туберкулезом легких в значительной степени обусловлена присоединением патогенной вторичной инфекции.

Показано впервые, что присоединение вторичной инфекции существенно увеличивает протяженность регионарных нарушений капиллярного легочного кровотока и гипертензию в легочной артерии у больных туберкулезом.

Впервые изучены особенности характера и течения хронического бронхита при туберкулезе с микробиологических позиций, подтверждена роль хронического обструктивного бронхита в развитии и декомпенсации ХЛС с учетом характера неспецифической инфекции.

Впервые выявлена повышенная встречаемость лекарственной устойчивости МБТ и неспецифических возбудителей среди больных туберкулезом с явлениями сердечной недостаточности, подтверждающая роль инфекционного процесса в декомпенсации ХЛС.

Впервые установлено, что сопутствующая вторичная инфекция у больных туберкулезом ухудшает внутрисердечную и центральную гемодинамику и увеличивает риск формирования хронического легочного сердца и сердечной недостаточности.

Впервые подтверждена универсальность ингибитора АПФ рамиприла в повышении эффективности лечения гемодинамических нарушений при различных бактериологических характеристиках у больных туберкулезом легких.

Практическое значение работы

Доказана роль сопутствующей неспецифической инфекции в ухудшении функции легких и сердца и прогноза у больных туберкулезом легких.

Предложены рекомендации по трактовке результатов микробиологического исследования мокроты у больных туберкулезом легких.

Уточнены показания к назначению антибиотиков широкого спектра действия для повышения эффективности лечения туберкулеза легких, осложненного неспецифической

бронхолегочной инфекцией, с учетом лекарственной резистентности МБТ и комплексной оценки клинико-рентгенологических, бактериологических, функциональных данных.

Уточнены показания к назначению рамиприла при туберкулезе легких, подтверждена эффективность его применения при сочетании туберкулеза и ХОБ.

Основные положения, выносимые на защиту

В мокроте большинства больных туберкулезом легких обнаруживается неспецифическая бактериальная микрофлора, представленная у 1/3 из них основными патогенами респираторного тракта. Ведущими клиническими проявлениями неспецифической патологии являются: хронический простой (необструктивный) бронхит и хронический обструктивный бронхит.

Выделение патогенной микрофлоры наиболее характерно для лиц с распространенными деструктивными туберкулезными

процессами, часто вызванными лекарственно-устойчивыми микобактериями туберкулеза.

Более чем у половины больных туберкулезом с сопутствующей вторичной инфекцией наблюдается прогрессирование нарушений капиллярного кровотока на фоне антибактериальной терапии.

Большое значение в развитии сердечной недостаточности у больных туберкулезом имеет активность основного заболевания и сопутствующей неспецифической инфекции с выделением штаммов МБТ и неспецифической микрофлоры с высокой устойчивостью к антибиотикам.

Использование рамиприла целесообразно для лечения и индивидуальной профилактики развития и прогрессирования сердечной недостаточности у больных туберкулезом легких, в том числе с сопутствующей вторичной инфекцией.

У больных туберкулезом легких с сердечной недостаточностью рамиприл улучшает общее состояние, внутрисердечную и центральную гемодинамику, снижает давление в легочной артерии в покое и при нагрузке.

Рамиприл в комплексном лечении больных туберкулезом легких хорошо переносится больными и не ухудшает функцию внешнего дыхания и газовый состав крови.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации и вытекающие из них рекомендации используются в практическом здравоохранении.

Назначение рамиприла в комплексном лечении больных туберкулезом легких, осложненным ХЛС, внедрено в практику работы стационаров Противотуберкулезного Клинического диспансера № 12 и Противотуберкулезного диспансера № 16 г. Москвы.

Результаты диссертационной работы используются в учебных программах для студентов кафедры фтизиатрии Московского Государственного медико-стоматологического университета.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на Научной сессии, посвященной 50 РАМП (Москва, 1994 г.), Ш Съезде научно

- медицинской ассоциации фтизиатров ( Екатеринбург, 1997 г.), 1У Съезде научно - медицинской ассоциации фтизиатров (Йошкар-Ола, 1999 г.), 11 национальном конгрессе по болезням органов дыхания ( Москва, 2001 г.), Юбилейной сессии ЦНИИТ РАМН (Москва, 2001 г.), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы туберкулеза» (Махачкала, 2002 г.), 4-м Российском научном форуме «Радиология - 2003» (Москва, 2003 г.), УП Российском съезде фтизиатров (Москва, 2003 г.).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры терапии № 1 ФПДО и кафедры фтизиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 5-и глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 29 рисунками. Указатель литературы включает 272 отечественных и 78 иностранных источников.

Содержание работы

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

При выполнении данного исследования было обследовано 367 больных туберкулезом легких находившихся на лечении в ПТД №16 и ПТКД № 12 г. Москвы. Среди больных мужчин было 293, женщин 74.

Большинство больных было с обострением туберкулеза легких. Выделение микобактерий туберкулеза с мокротой наблюдалось у 254 больных (69,2%), деструктивные изменения в легких рентгенологически определялись у 258 (70,2%).

В соответствии с целью и задачами работы, больные были разделены на группы в зависимости от результата посева мокроты на неспецифическую флору. По результатам данного исследования выделены три группы больных.

Первую группу составили лица с отрицательным результатом посева мокроты, вторую - с выделением представителей

микрофлоры, как правило не вызывающих гнойно- воспалительных процессов, третью - больные с выделением основных патогенов респираторного тракта (Табл.1).

Таблица 1. Деление больных на группы по результатам посева мокроты на неспецифическую флору

Группа Результат микробиол. исследования мокроты на вторичную флору N

I Роста нет 48 13,1%

II Рост условно-патогенной микрофлоры 199 54,2%

Ш Рост основных патогенов респираторного тракта 120 32,7%

Всего 367 100%

Патогенная микрофлора, определявшаяся у 32,7% больных была представлена как Грам — положительными, так и Грам -отрицательными микроорганизмами. Наиболее часто встречался пневмококк (30,8% обнаружений), второй по численности была группа из семейства Энтеробактерий (22,5%), затем -представители Грам - отрицательных неферментирующих бактерий (18,3%) (Табл.2).

Таблица. 2. Патогенная неспецифическая микрофлора

мокроты больных туберкулезом легких

Вид микроорганизма Количество штаммов

Абс. %

Str.pneumoniae 37 30,8%

Str.pyogenes 8 6,6%

S.aureus 12 10,0%

Бактерии рода Haemophilus 10 8,3%

Бактерии семейства Enterobacteriaceae* 27 22,5%

Грам-нефермелтирующие бактерии** 22 18,3%

Грибковая микрофлора 4 3,3%

Всего 120 100%

*в т.ч. Citrobacter spp., Hafhia, Klebsiella spp., Serratia spp. **в т.ч. Acinetobacter spp., Moraxella spp., Pseudomonas aeraginosa и др.

Большее количество больных было с впервые выявленным заболеванием: 239 (65,0%), обострения и рецидивы туберкулеза легких наблюдались у 73 человек (20,0%), 15,0% пациентов имели хроническое течение туберкулеза. Новые случаи туберкулеза чаще встречались среди больных с отрицательными посевами мокроты на вторичную флору (85,5%), с хроническим же течением туберкулеза больше было больных в Ш группе (18,3%).

Большинство больных составили лица с легочными локализациями заболевания. Наблюдавшиеся клинические формы туберкулеза представлены в табл. 3.

Группы формировались в зависимости от характера сопутствующей неспецифической инфекции, при этом наблюдалось некоторое увеличение числа больных с распространенными и деструктивными формами (диссеминированной, фиброзно-кавернозной) в Ш группе и уменьшение количества ограниченных очаговых процессов.

Лечение больных основывалось на стандартных схемах, рекомендуемых ВОЗ (1994) и методике ЦНИИТ РАМН, с учетом данных комплексного клинико-рентгенологического и лабораторных методов исследования. При этом учитывались характер туберкулезного процесса, обширность казеозно-деструктивных изменений в легких, массивность

микобактериальной популяции, лекарственная резистентность, наличие сопутствующей патогенной флоры, выраженность интоксикационного и других синдромов, осложняющих течение основного заболевания.

Впервые выявленным больным с бактериовыделением назначалась схема: 2 мес изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол/стрептомицин; 4 мес изониазид, рифампицин (Н R Z E/S + 4HR).

Больным с выявлением остропрогрессирующих форм туберкулеза (казеозная пневмония, обширные инфильтративные и диссеминированные поражения), на начальном этапе химиотерапии проводилось лечение 5-ю препаратами: первые 2 месяца лечения: изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, этамбутолом, канамнцшюм / амикацином. Затем еще в течение 2 месяцев 4 препаратами: изониазидом, рифампицшюм, пиразинамидом и этамбутолом, если к этим препаратам сохранена лекарственная

чувствительность микобактерии. В фазе продолжения применялись три препарата (изониазид, рифампицин и этамбутол) в течение 4 месяцев ежедневно или в течение 6 месяцев интермиттирующим методом. В этот период необходима обязательная коррекция терапии с заменой основных препаратов на резервные при получении сведений о лекарственной устойчивости МБТ.

Больным без бактериовыделения, с малыми формами туберкулеза проводилась терапия: (2 Н R Z Е + 4 HR/ 4 НЗ R3).

В лечении больных с хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с полирезистентностью микобактерии использовалась комбинация из резервных препаратов: протионамида (этионамида), офлоксацина (ципрофлоксацина), амикацина с присоединением пиразинамида и этамбутола в течение 3 месяцев. Второй этап химиотерапии имел более длительный характер и продолжался в течение 4-6 месяцев препаратами, к которым сохранялась чувствительность МБТ.

Результаты электрокардиографического исследования, которое проводилось всем обследованным больным при поступлении в стационар, представлены в табл. 4. Количество нормальных результатов ЭКГ исследования было меньшим (15%) у пациентов, выделявших патогенную неспецифическую инфекцию. Значительные различия определялись в частоте встречаемости диффузных изменений миокарда, которые наиболее часто, более чем у половины больных, встречались среди лиц, выделявших патогенную микрофлору (Ш группа)—58,3%.

Для исследования микрофлоры нижних дыхательных путей, в силу простоты, доступности и относительной дешевизны, в сравнении с иивазивными методами, был выбран посев мокроты.

Использовался количественный метод определения содержания в мокроте определенного вида микроорганизма. Диагностически значимым титром являлся 106 -107 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл.

Обязательно учитывался вид выделенного микроорганизма.

Согласно рекомендациям ВОЗ, все наиболее часто встречающиеся патогены нижних дыхательных путей разделялись по уровням приоритетности (Vandepitte J.et я1. 1994).

Таблица 3. Распределение больных по клиническим формам туберкулеза

Клиническая Форма туберкулеза Очаговая Инфильтр ативная Казеозная пневмония Туберкуле ма Диссемин ированная Кавернозная и фиброзно-кавернозная Цирротичес кая Туберкулез плевры Туберкулез бронхов

I группа 7 14,3% 30 62,5% - 2 4,2% 5 10,4% 2 4,2% - 1 2,1% 1 2,1%

Пгруппа 6 3,0% 4 2,0% 2 1,0% 118 59,3% 32 16,1% 23 11,6% 9 4,5% 1 0,5% 4 2,0%

III группа 3 2,5% 58 48,3% 2 1,7 2 1,7% 25 20,8% 24 20,0% 4 3,3% 1 0,8% 1 0,8%

Таблица 4. Электрокардиографические параметры у больных туберкулезом легких

Группа Диффузные шменеш1я миокарда Нарушения проводимости Гипертрофия левых отделов сердца Гипертрофия правых отделов сердца Нарушения ритма Норма

I (п=48) 18 37,5% 6 12,5% 2 4,2% 6 12,5% 5 10,4% 18 37,5%

П (п=199) 107 53,8% 47 23,6% 7 3,5% 39 19,6:% 17 8,5% 40 20,1%

III (п=120) 70 58,3% 32 26,7% 7 5,8% 25 20,8% 14 11,7% 18 15,0%

Р Р1.2<0,01 Риз <0,05 Р?.-з > 0,05 Р1-2 > 0,05 Рьз >0,05 Р2.3 > 0,05 Р]-2 > 0,05 Рьз > 0,05 Р2.з > 0,05 Р1.2 > 0,05 Рьз > 0,05 Р2.з > 0,05 Р1-2 > 0,05 Рьз >0,05 Р2.з > 0,05 Р1-2 <0,05 Рьз < 0,05 Р2.з > 0,05

Патогены высокого уровня приоритетности (кроме Mycobacterium tuberculosis): Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. Патогены среднего уровня приоритетности: Энтеробактерии, Candida albicans, Moraxella catarralis. Патогены низкого уровня приоритетности: Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophilia, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia spp., Aspergillus spp. и др. Для определения чувствительности.. к антибиотикам использовали стандартный диско-диффузионный метод, предложенный Керби и Бауэром (Сидоренко СБ., Колупаев B.E. 1999).

Исследование мокроты на микобактерии. туберкулеза производились методом микроскопии и посева на плотные питательные среды Левенштейна - Йенсена, с определением массивности бактериовыделения и чувствительности выделенных культур к противотуберкулезным препаратам методом абсолютных концентраций.

Результаты микробиологического метода определения лекарственной чувствительности МВТ являлись основанием для коррекции химиотерапии.

По результатам рентгенологического исследования выделялись три разновидности деструктивных изменений в легких: начинающийся распад, формирующиеся каверны, сформированные каверны. Каверны делились по размерам: до 2 см, 2 -4 см, и более 4 см.

Исследование капиллярного легочного кровотока проводилось методом радиоизотопной пульмоносцинтиграфии с Тс99ш на гамма-камере NE8960, которая позволяет одновременно проводить исследования обоих легких с обработкой результатов компьютером pdp 11/34, с визуальной оценкой сосудистых нарушений по многоцветному изображению на дисплее и количественной - по стандартной программе, заложенной в компьютер. В каждом легком выделялось три зоны: верхняя, средняя и нижняя, компьютер представлял данные о кровотоке по этим зонам в передней, и задней проекции, а так же суммарно; результаты выражались в процентах от общего количества изотопов, накопившегося в обоих легких.

Электрокардиографическое проводили в 12 общепринятых отведениях на аппарате 6 НЕК (Германия).

Для изучения сократительной функции миокарда и состояния центральной гемодинамики применяли эхокардиографическое исследование на аппарате "TOSHIBA - SSA - 220 А" (Япония).

Рассчитывали следующие показатели: объем левого желудочка в систолу и диастолу ( V ЛЖс, V ЛЖд); площадь (размер) правого желудочка в систолу и диастолу (КСР, КДР), площадь (размер) левого предсердия в систолу и диастолу (КСР, КДР), площадь правого предсердия в систолу и диастолу (КСР, КДР), ударный объем ЛЖ (УО) - V ЛЖд - V ЛЖс в мл., ударный индекс (УИ)-УО/82,где 82-площадь поверхности тела в м2, минутный объем сердца (МОС) - УО*ЧСС л/мин., сердечный индекс (CH)-MOC/S2 в л/мин/м2, фракцию выброса (ФВ) в % -УО/У ЛЖд., удельную сократимость ПЖ (ПЖ у.е), удельную сократимость ЛП (ЛП у.е), удельную сократимость ПП (ПП у.е). В качестве нормальных использовали показатели, предложенные Л. П. Воробьевым и соавт. (1991г.): КДР в норме = 10,2 ± 13 см2 КСР в норме = 8,2 ± 0,9 см2, УС ПЖ в норме = 0,25 ± 0,08 усл. ед.

Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) определяли сейсмографическим методом. Сейсмограмму правого желудочка записывали с помощью датчика СВ-20, установленного в 3-ем межреберье по левой парастернальной линии. Запись осуществляли на электрокардиографе "ЭЛКАР". За норму СДЛА нами- были взяты данные 25 здоровых лиц рассчитанных по формуле Б.Д.Зислина и соавт.: СДЛА—28,3±0,37 мм. рт.ст.

Исследование функции внешнего дыхания проводили на автоматическом пневмотахометре "ЕТОН-01". Полученные данные выражали в процентах от должных величин.

Исследование газов и кислотно-щелочного состояния крови проводили микрометодом Аструпа. Нормальными считали РО2 от 80 мм рт.ст., РСО2 от 35 до 45 мм рт.ст.

Полученные в результате исследования данные были обработаны методами вариационной статистики. Сравнение частоты встречаемости исследуемых признаков у больных туберкулёзом лёгких и здоровых, а так же у больных туберкулёзом и больных хроническим бронхитом проводили по критерию х2, для сравнения характеризующих какой -либо показатель средних величин применялся критерий Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Разделение обследованных больных на группы на основании характера выделяемой с мокротой вторичной микрофлоры обусловлено поставленными в работе задачами.

Количество случаев впервые выявленного заболевания, обострений и рецидивов, хронических случаев колебалось по группам. Так, впервые выявленные случаи туберкулеза чаще встречались среди больных с отрицательными посевами мокроты на вторичную флору (85,5%), во 2 группе они составляли 65,3% и 56,6% в Ш группе. Больных с рецидивами заболевания и хроническим течением туберкулеза больше было в Ш группе, по сравнению с I.

Группы различались между собой по таким характеристикам туберкулезного процесса, как выделение МБТ с мокротой и наличие деструкции в легочной ткани. Если в I группе МБТ с мокротой выделяла лишь половина больных, то во II и Ш обнаружение МБТ составило соответстветю 68,3% и 78,3%. Аналогично по группам возрастала частота встречаемости распада в легких от 54,1% в I группе, до 80,8% в Ш - й.

Выраженность клинических проявлений основного заболевания так же нарастала при сравнении групп, и была наибольшей у больных с обнаружением патогенной неспецифической микрофлоры. В I группе больных интоксикационный синдром не был выражен у 31 человека (64,6%), во II и Ш группах таких пациентов было только 17,8% и 18,3%, зато значительная выраженность интоксикации во П и Ш группах наблюдалась уже у 70 (35,1%) и у 50 больных (41,7%) соответственно.

У 254 больных в мокроте обнаруживались МБТ; большая частота обнаружений микобактерий была в Ш группе: у 94 больных (78,3%).

Меньшая встречаемость обильного бактериовыделения выявлялась у больных I группы (16,6%), достоверно более низкая чем у больных Ш группы: 47 (50,0%).

В I группе 68,2% выделенных культур МБТ сохраняли чувствительность ко всем противотуберкулезным препаратам, во 2 таковых было немного более половины (51,9%), в третьей только 36,0% (табл. 5).

Лекарственная монорезистентность МБТ встречалась с одинаковой частотой во всех трех группах, а количество больных с полирезистентностью и множественной лекарственной устойчивостью МБТ было выше среди пациентов с выделением с мокротой, помимо возбудителя туберкулеза, патогенной неспецифической флоры (3) группа.

Эффективность противотуберкулезной терапии в отношении выделения МБТ была так же разной (табл.6).

Выше процент прекращения выделения МБТ с мокротой был среди впервые выявленных больных из I группы наблюдения -90,0%, ниже - среди больных Ш группы, где у новых случаев заболевания бактериальная конверсия наступила у 76,1%, среди обострений и рецидивов - у 42,8%, и только у 15,0% больных с хроническим течением туберкулеза.

Сроки от начала лечения, в которые регистрировалось прекращение выделения МБТ, различались в сторону увеличения их у больных с выделением с мокротой основных неспецифических патогенов (Ш группа).

Результаты рентгеновского обследования, полученные при поступлении больных на стационарное лечение так же различались. Большее количество ограниченных туберкулезных поражений, затрагивающих 1-2 сегмента легкого было среди больных I группы — 47,9%. В этой же группе меньше было больных с обширными туберкулезными поражениями; более 3-х долей было поражено у 14,0%. В Ш группе, напротив, число распространенных процессов было выше: 44,1%, и реже встречались ограниченные поражения: 7,5%.

Множественность распада в легочной ткани и преобладание сформированных, в т.ч. фиброзных каверн, более чем в половине случаев, даже при впервые выявленных процессах, также была более характерна для Ш группы больных, выделявших с мокротой основные неспецифические патогены респираторно тракта.

У пациентов из I группы закрытие полостей распада произошло у 76% больных среди лиц с новыми случаями заболевания, у 2 группы этот показатель был 67,8% и у Ш-51,8%.

Таблица 5. Характер устойчивости М Б Т к антибактериальным препаратам у больных

туберкулезом легких

МБП- МБТ+ Характеристшса выделенной культуры МБТ

Группа N мазок посев Чувствительность к АБП сохранена Монорезистент ность Полирезистенг ность Множественная устойчивость

I 48 24 50,0% 22 45,8% 15 68,2% 3 13,6% 1 4,5% 3 13,6%

П 199 136 68,3% 133 66,8% 69 51,9% 22 16,5% 24 18,0% 18 13,5%

Ш 120 94 78,3% 89 74,2% 32 36,0% 9 10,5% 23 25,8% 25 28,1%

Р Р1-2<0,05 р1-з<0,01 Р2-з<0,05 Р,.2<0,01 Р,.3<0,01 Р2-з>0,05 Р1.2>0,05 Р1.з<0,01 Рг-з< 0,05 Рь2> 0,05 Р,.з>0,05 Р2.з>0,05 Р1.2> 0,05 Р1.з<0,05 Р2-З>0,05 Р1-2>0,05 Р1.з> 0,05 Р2-з< 0,05

Таблица 6. Сроки прекращения выделения МБТ с мокротой

больных

у разных категорий обследованных

Группа N МБТ+до Прекращение Сроки прекращения бактериовыделения (мес.)

лечения выделения МБТ 1-2 2-4 5-6

I 41 20 48,7% 18 90,0% 13 65,0% 5 25,0% -

4> 3 II 130 90 69,2% 80 88,8% 46 51,1% 25 27,7% 9 10,0%

з 3 * я & Ё с 8 И 3 са III 68 46 67,6% 35 76,1% 16 34,7% 9 19,5% 10 21,7%

Р РЬ2<0,05 Р|.3< 0,05 Р2-З>0,05 Рь2> 0,05 Р].з> 0,05 Р2.з< 0,05 Р].2> 0,05 Р.-з< 0,05 Р2-з<0,05 РЬ2> 0,05 Р,.3> 0,05 Р2-з>0,05 Р2.з> 0,05

I 4 3 75,0% 3 100% 2 66,6% 1 33,3% -

§ | II 39 24 61,5% 19 79,1% 10 41,6% 8 33,3% 1 4,1%

и 3 III 30 28 93,3% 12 42,8% 5 17,8% 6 21,4% 1 3,5%

о 4> >5 о. О Р РЬ2> 0,05 Рьз> 0,05 Р2-з<0,01 Рь2> 0,05 Р!.з> 0,05 Р2.з< 0,05 Р,.2>0,05 Р|-з>0,05 Р2-з<0,05 Р1.2>0,05 Р,.3> 0,05 Р2-з>0,05 Р2-з> 0,05

8 й а I 3 1 - - - -

II 30 22 73,3% 8 36,3% 4 18,2% 3 13,6% 1 4,5%

а в III 22 20 90,9% 3 15,0% - 2 10,0% 1 5,0%

Й Э" Ж о. X Р Р1.2>0,05 Р,.з> 0,05 Р2.з> 0,05 Р2-з> 0,05 Р2.3> 0,05 Р2-з>0,05

Повторный посев мокроты на неспецифическую флору в процессе лечения проводился только у больных, у которых исходно высевались основные неспецифические патогены респираторного тракта в диагностически значимых титрах. Забор мокроты проводился в срок 1-2 месяца от начала лечения, было обследовано 97 больных. При повторном обследовании наблюдалось 3 варианта результатов посева:

- у 38 (39,1%) посев роста вторичной флоры не дал;

- у 49 (50,5%) выявлен рост условно-патогенной микрофлоры верхних дыхательных путей основными представителями которой были: Str.viridans 14, Str.viridans в ассоциации с N.perflava -29, Str.viridans в ассоциации с другими микроорганизмами - 6;

-у 10 (10,3%) сохранялось обнаружение прежнего возбудителя.

Части больных дополнительно для лечения сопутствующей неспецифической бронхолегочной инфекции назначались антибиотики широкого спектра действия. Помимо общепринятых клинических показаний к антимикробной терапии, показанием к назначению антибиотика являлась устойчивость неспецифического возбудителя к антибиотикам, входящим в схему лечения туберкулеза у данного конкретного больного. Дополнительное назначение антибиотиков потребовалось 31 больному (8,4% от общего числа больных), из них 16 входили во П-ю и 15 - в Ш-ю группы.

Чаще других назначались аминопенициллины с расширенным спектром активности — ампициллин и амоксицнллин - 17 больным (54,8%), макролиды (эритромицин) - 6 больным (19,3%), цефалоспорины - 4 (12,9%), аминогликозиды (гентамицин) - 4 (12,9%).

Низкий процент пациентов с дополнительным назначением антибиотиков широкого спектра обусловлен тем, что антибиотикоустойчивая неспецифическая микрофлора чаще наблюдалась у больных с полирезистентностью и МЛУ МБТ, т.е. у лиц, которым по современным стандартам лечения основного заболевания показано назначение резервных

противотуберкулезных антибиотиков (фторхинолоны, амикацин), которые благодаря своему широкому антимикробному спектру позволяли избежать полипрагмазии и уменьшить лекарственную нагрузку на пациента.

Нозологическими формами, являвшимися клиническими проявлениями неспецифической патологии у наблюдавшихся больных были: внеболышчная пневмония - 3 случая, нозокомиальная пневмония - 4, хронический простой (необструктивный) бронхит - 140, хронический обструктивный бронхит - 63, бронхоэктатическая болезнь — 26. Подавляющее большинство составляли неспецифические поражения бронхов.

Детально проанализировали 3 группы больных: 1- основная из 109 человек с сочетанием туберкулеза и простого необструктивного (НБ) бронхита, 2 - основная из 47 человек с сочетанием туберкулеза легких и хронического обструктивного бронхита (ХОБ), 3 - контрольная из 54 больных туберкулезом без сопутствующего бронхита. Группы представляли собой наибольший по численности и наиболее однородный контингент и были сравнимы по возрастно-половым признакам, формам туберкулеза и длительности его течения.

Микобактерии туберкулеза выделяли 63,3% больных в 1 НБ основной группе и 59,5% во второй с ХОБ, в контрольной группе -53,7%. Лекарственная резистентность микобактерии туберкулеза между группами с НБ и ХОБ различалась недостоверно, но прослеживалась четкая тенденция к превалированию лекарственной устойчивости у больных с сопутствующим обструктивным бронхитом, у которых МЛУ встречалась в 50% случаев против 35,8% у лиц с НБ и 20,7% в контрольной.

Характер неспецифической флоры в I и 2 группах с необструктивным и обструктивным бронхитом заметно отличался от показателей контрольной, между собой эти группы различались незначительно при несколько увеличенной встречаемости патогенов высокого уровня приоритетности у больных с ХОБ (28,5% выявлений) против 23,2% при простом бронхите и 5% в контрольной группе.

В основных группах реже сохранялась чувствительность микрофлоры, и значительно превалировала встречаемость резистентности к 3 и более тестируемым антибиотикам. Наиболее высок этот показатель был у лиц с ХОБ: 47,5% наблюдений против 31,7% в группе с необструктивным бронхитом и 13,1% - в контрольной.

Бронхоскопическогое исследование было проведено у 145 из обследованных пациентов. Патологические изменения

эндоскопически наблюдались у 82 больных 1 и 2 групп; у 54 человек из контрольной группы патологии в бронхах выявлено не было. В обеих группах преобладали катарральные и гнойные поражения преимущественно 1-2 степени.

Наиболее простым и общепринятым из показателей ФВД для оценки степени обструкции и тяжести ХОБЛ является ОФВ 1. Стабильное изменение этого же показателя является одним из критериев для установления диагноза хронического обструктивного бронхита. Поэтому 2 группа больных имела достоверно более низкое среднее значение ОФВ 1 (53,8 ± 2,5 %) не только по сравнению с контрольной группой: 85,4 ± 2,4%, но и с 1-й основной 82,8 ± 1,8 %, р < 0,01. Достоверные различия между этими группами получены и при сравнении других показателей функции дыхания: ЖЕЛ, ОФВ 1/ЖЕЛ, ПОС, МОС 75 (рис.1).

О 20 40 60 80 100

Рис. 1 Некоторые показатели функции внешнего дыхания (% d) у больных туберкулезом в сочетании с хроническим простым бронхитом и обструктивным бронхитом

Рис. 2 Систолическое давление в легочной артерии (мм рт.ст.) у больных туберкулезом в сочетании с хроническим бронхитом

Нарушение бронхиальной проходимости - один из функциональных факторов, приводящих к гипоксии и развитию легочной гипертензии, что в свою очередь является одним из основных патофизиологических механизмов формирования хронического легочного сердца. При проведении сейсмокардиографического измерения систолического давления в легочной артерии (СДЛА) наибольшее повышение давления в легочной артерии выявилось во 2 группе больных с ХОБ (рис. 2). Показатели данной группы достоверно отличались и от контрольной группы, и от больных с простым бронхитом. Существенность различия уровня СДЛА у лиц с явлениями обструктивного бронхита, в сравнении с другими группами, отражает повышенный риск развития ХЛС у данного контингента больных.

Туберкулезное поражение органов дыхания в отечественной фтизиатрии всегда рассматривалось в неразрывной связи с функциональными нарушениями, приводящими к таким осложнениям, как дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце. В их. патогенезе велика роль нарушений капиллярного кровообращения в системе легочной артерии.

Всего состояние легочной микроциркуляции было обследовано у 106 больных с различными формами активного туберкулеза легких, из которых подавляющее большинство составляли больные с впервые выявленным заболеванием (101).

Всем больным исследование легочного капиллярного кровотока в системе легочной артерии методом радиоизотопной пульмоносцинтиграфии было проведено при поступлении в

стационар, причем 71 больному было произведено повторное сцинтиграфическое исследование через 4-5 месяцев лечения.-

Больные были разделены на три группы. по результатам бактериологического исследованиямокроты на вторичную флору. Из-за малочисленности (9) больные с отрицательным,результатом посева объединены с больными П группы (1+Н), поскольку и те и другие не выделяли патогенную микрофлору.

Микобактерии туберкулеза, и методом люминисцентной микроскопии и методом посева, определялись у 72,2% больных в Ш группе, несколько реже бактериовыделение наблюдалось в I и II группах - 65,7%.

Дополнительным клиническим проявлением в 3 группе явилась повышенная встречаемость сопутствующего хронического бронхита. При поступлении диагноз хронического необструктивного бронхита в стадии обострения был установлен у 11, а ХОБ у 9 больных Ш группы, во 2 группе таких пациентов было, соответственно 6 и 4, и только 2 в I группе.

У большинства больных при радиологическом обследовании определялись нарушения капиллярного кровотока, занимавшие от 1 до 3 зон сцинтиграммы (табл. 7).

Таблица 7. Распространенность нарушений капиллярного кровотока в системе легочной артерии у больных туберкулезом

легких

Группа N Обширность парушепий микроциркуляции

Нет нарушений 1 зона 2 зоны 3 зоны

1+П 70 3 4,2% 37 52,8% 24 34,2% 6 8,5%

Ш 41 - - 10 27,7% 18 50,0% 8 22,2%

Р Р < 0,05 Р > 0,05 Р< 0,05

В группе, выделявшей патогенную микрофлору, реже встречались ограниченные нарушения, занимающие 1 зону: 27,7%, и в этой же группе преобладали нарушения микроциркуляции, занимающие две зоны (50,0%), и три зоны (22,2%). Превалирование

сосудистых нарушений, регистрирующихся в начале лечения, среди больных Ш группы указывает на вклад в нарушение микроциркуляции неспецифического компонента воспаления.

Пульмоносцинтиграфическое исследование капиллярного кровотока было произведено в динамике у 71 больного (23 человека из 3 и 48 человек из I и 2 групп). Характер изменения кровотока носил разнонаправленный характер: выделялись больные с его улучшением в зоне туберкулезного поражения, с ухудшением, и часть больных имела стабильную сцинтиграфическую картину, что представлено в табл. 8 .

В трактовке результатов динамического исследования улучшение кровотока и его сохранение на прежнем уровне расценивалось как положительный результат, поскольку у данных больных в процессе лечения не прогрессировала редукция капилляров легочной артерии. Таких больных с благоприятным результатом лечения было больше среди больных !+П групп: 35,4%, и только 26,1% - среди имевших сопутствующую патогенную вторичную инфекцию.

Таблица 8. Динамика изменения капиллярного кровотока в зоне поражения у больных туберкулезом легких

Группа N _Характер измепепия кровотока_

___Улучшение Без динамики Ухудшение

1+П 48 17 35,4% 14 29,2% 17 35,4%

Ш 23 6 26,1% 3 13,1% 14 60,8%

Р Р >0,05 Р >0,05 Р < 0,05

Для изучения связи инфекционных факторов и развивающихся у больных изменений гемодинамики проведен анализ данных эхокардиографического исследования в начале лечения, при поступлении больного в стационар, у 87 больных туберкулезом легких с ХЛС, с учетом бактериологических характеристик основного заболевания и сопутствующей неспецифической инфекции.

Клинические признаки легочного сердца, легочной и сердечной недостаточности проявлялись одышкой при умеренной физической нагрузке у 33 больных, одышкой при небольшой физической работе - у 29 , одышкой в покое - у 11. Диффузный и периферический цианоз отмечался у 11 человек, отеки на ногах - у 6, увеличение печени при пальпации - у 26. Еще у 12 больных увеличение печени было обнаружено при эхографическом исследовании. Акцент второго тона на легочной артерии выслушивался у 22 больных. При электрокардиографическом исследовании признаки легочного сердца обнаруживали у 25 человек, рентгенологически у 8. Эхокардиографическое утолщение стенки правого желудочка установили у 72 больных, дилатацию его - у 43, увеличение правого предсердия - у 35, смещение межжелудочковой перегородки влево - у 10, представительство верхушки сердца правым желудочком - у 54, расширение легочной артерии - у 7, расширение нижней полой вены - у 10 больных.

Исходные эхокардиографичские параметры правых и левых отделов сердца в зависимости от характера неспецифической инфекции приведены в табл. 9 и 10.

Параметры систолической функции правого желудочка во всех трех группах существенно отличались от нормальных показателей. Повышение среднего значения исходного КСР наблюдалось в каждой группе и свидетельствовало о более высоком сопротивлении сосудов в малом круге кровообращения, росте остаточной фракции и нагрузке давлением на правый желудочек.

Повышение КСР было большим среди больных Ш группы: 11,9 ± 0,38 см2. Показатели КДР правого желудочка также существенно превышали нормальные значения. Большее среднее значение КДР было среди больных, выделяющих патогенную микрофлору: 16,4 ± 0,39 см2, но достоверных межгрупповых различий выявлено не было. Удельная сократимость правого желудочка во всех группах была несколько ниже нормальных показателей.

Диастолическая функция правого предсердия, достоверно превысила нормальные цифры: 9,0 ± 0,37 см Р< 0,05. Предсердные показатели УС существенно не различались.

Таблица 9. Исходные эхо кардиографические параметры правых отделов сердца у больных

туберкулезом легких

Группа N Правый желудочек Правое предсердие

КСР см' КДРсм2 УСу.е. КСР смт* КДРсм* УСу.е.

I 13 10,9 ±0,67 15,2 ±0,61 0,28 ±0,62 5,7 ±0,32 8,9 ±0,45 0,36 ±0,04

П 47 11,4 ±0,37 15,6 ±0,31 0,27 ±0,018 5,7 ±0,29 8,95 ±0,40 0,36 ±0,037

Ш 27 11,9 ±0,38 16,4 ± 0,39 0,27 ±0,02 5,9 ±0,31 9,0 ±0,37 0,34 ± 0,03

Норма 9,1 ±0,24 13,3 ±0,27 0,3 ±0,016 5,4 ±0,17 8,0 ±0,26 0,32 ±0,017

Р Р].2 > 0,05 РЬз>0,05 Р2.з > 0,05 Р1-нор«<0,05 Рг-ворм < 0,05 Рз-ночм < 0,05 Ри > 0,05 Риз > 0,05 Р2.3>0,05 Р1-иор«<0,05 Рг-норм < 0,05 Рз-нооч < 0,05 Ры>0,05 Рьз > 0,05 Р2.з>0,05 Рьнорм > 0,05 Р2-норЧ>0,05 Рз-ночм > 0,05 Рь2>0,05 Рьз>0,05 Р2-з>0,05 Рьнорм > 0,05 Рг-норм >0,05 Рз-нстм > 0,05 Риг > 0,05 Ры > 0,05 Рм > 0,05 Рьнорм > 0,05 Рг-норм > 0,05 Рз-нпгм < 0,05 Ри2 >0,05 Рьз > 0,05 Р2-з > 0,05 Рь«*« >0,05 Рг-яорх >0,05 Рз-нопм > 0,05

Таблица 10. Исходные эхокардиографические параметры левых отделов сердца у больных

туберкулезом легких

Группа N Левый желудочек Левое предсердие

КСО мл КДО мл КСР см' КДР см' УС у.е.

I 13 31,0 ± 3,5 75,3 ± 5,8 5,2 ± 0,29 7,7 ± 0,39 0,32 ± 0,29

11 47 31,3 ± 1,4 75,9 ± 2,3 5,1 ±0,2 7,7 ± 0,32 0,33 ± 0,02

III 27 32,1 ± 1,3 76,5 ± 2,7 5,2 ± 0,25 7,6 ±0,24 0,32 ± 0,02

Норма 26,1 ±0,8 78,9 ± 1,6 5,5 ±0,21 8,0 ± 0,29 0,31 ±0,018

Р Р,.2>0,05 Р.-з > 0,05 Р2-з > 0,05 Р^нор« > 0,05 Р2-НОРМ <0,05 Рз-нооч <0,05 Р|.2>0,05 Р,.з > 0,05 Р2-з > 0,05 Р|-„орЧ > 0,05 Рг-норм >0,05 Рз-нооч > 0,05 Р|-2>0,05 Рм > 0,05 Рг-з > 0,05 Р|-иорч >0,05 Рг-нор« >0,05 Рз-нооч >0,05 Р« > 0,05 Риз > 0,05 Р2.з > 0,05 Ринорч > 0,05 Р2-ж>рч > 0,05 Рз-нопч > 0,05 Риг > 0,05 Р|-з> 0,05 Р2.з > 0,05 Р.-нор« > 0,05 Рг-нор« >0,05 Рз-ноо» >0,05

Показатели объемов левого желудочка представлены в табл. 10. Исходный КСО был повышен во всех трех группах, но статистически достоверные различия с нормой наблюдались только у II и III групп: 31,3 ± 1,4 мл и 32,1 ± 1,3 мл соответственно, что говорит об увеличении остаточной фракции, вероятно обусловленного повышением системного сопротивления в сосуда большого круга кровообращения. КДО левого желудочка во всех группах оставался в пределах нормы.

Средние показатели размеров левого предсердия у обследованных больных были в пределах нормы.

Значения показателей центральной гемодинамики у обследованных больных представлены в табл. 11.

Таблица 11. Параметры центральной гемодинамики у больных туберкулезом легких

Группа N ЧСС УО (мл) МОС (л/мин) ФВ (%)

I 13 83,9 ± 3,4 46,0 ±3,5 3,8 ± 0,27 59,3 ± 2,8

11 47 84,4 ± 2,0 45,4 ±2,4 3,7 ±0,3 58,9 ±1,4

III 27 84,9 ± 2,3 44,8 ± 2,5 3,7 ± 0,2 57,0 ± 1,9

Норма 78,0 ± 0,9 52,4 ±1,6 4,1 ±0,1 66,2 ± 1,1

Р Р,.2 > 0,05 Рьз > 0,05 Рм>0,05 Р1-норм>0,05 Р2-„орм < 0,05 Рз-нооч < 0,05 Рь2 > 0,05 Рьз > 0,05 Р2-з > 0,05 Р|-норч > 0,05 Р2-нор*<0,05 Рз-нооч < 0,05 Р,.2 > 0,05 Рьз > 0,05 Р2.з > 0,05 Р|-норч > 0,05 Р2-норм>0,05 Рз-«»м> 0,05 Рьг > 0,05 Рьз > 0,05 Р2-з > 0,05 Р|нюрч < 0,05 Р2-»орч<0,05 Рз-нооч < 0,05

Показатели гемодинамики характеризовались повышением частоты сердечных сокращений и снижением ударного объема

среди больных 2 и 3 групп при сниженной по сравнению с нормой фракцией выброса.

Подобная тенденция к различию значений функциональных показателей между группами больных сохранялась и при исследовании систолического давления в легочной артерии (табл. 12).

Таблица 12. Систолическое давление в легочной артерии у больных туберкулезом легких

Группа N СДЛА ммртст Крит.дост. в группе

До нагрузки После нагрузки

I 10 31,5 ±2,7 39,4 ±2,9 Р<0,01

П 31 32,0 ±1,1 40,1 ± 1,6 Р<0,01

III 19 33,5 ± 1,8 43,8 ±1,9 Р<0,01

Р Р1.2>0,05 Риз >0,05 Р2.з > 0,05 Ри2 >0,05 Риз >0,05 Рг-з > 0,05

Во всех группах произошел значительный рост СДЛА при нагрузочном тесте. Выраженный рост давления в легочной артерии наблюдался в Ш группе, где СДЛА в среднем увеличилось на 10,3 ± 2,0 мм рт.ст. против 7,9 ± 2,6 в 1-й и 8,1 ± 1,4 во П-й.

Таким образом, прямое сопоставление показателей систолической и диастолической функции желудочков сердца и предсердий у больных туберкулезом продемонстрировало тенденцию к ухудшению гемодинамических показателен от группы кгруппе.

Для выяснения возможных взаимосвязей между клинико-бактериологическими параметрами больных туберкулезом с функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы произведен анализ этих показателей у тех же больных, разделенных на 2 группы по степени компенсации ХЛ С.

Эхокардиографически определяемые различия между группами касались, в первую очередь, параметров правого сердца. Исходный конечный систолический размер (КСР) правого желудочка был повышен в обеих группах у больных как с компенсированным (37 больных), так и с декомпенсированным (50

больных) легочным сердцем. У лиц с декомпенсированным ХЛС показатели были выше: 12,9± 0,43 см2, чем при компенсированном: 9,9± 0,29 Р<0,05. Показатели конечного диастолического размера (КДР) правого желудочка были существенно повышенными при декомпенсированном ХЛС: 17,3+0,42 см2 по сравнению с компенсированным: 14,2+ 0,33 см 2 Р<0,05. Удельная сократимость правого желудочка так же снижалась преимущественно при декомпенсации легочного сердца.

В группе с декомпенсированным ХЛС больше было лиц с фиброзно-кавернозными поражениями. В этой группе несколько чаще встречались деструктивные изменения в легких: 41 случай (82%) против 28 (75,7%) в контрольной.

Микобактерии туберкулеза выделяли 43 (86,0%) больных в группе с сердечной декомпенсацией и 27 (72,9%) - в контрольной. Среди лиц, вошедших в состав группы с декомпенсированным ЛС, наблюдалось увеличение доли больных с массивным бактериовыделением: у 18 больных (43,9%) в другой группе подобных случаев было 9 (32,0%).

Уменьшение числа выявлений лекарственно-чувствительных микобактерии в мокроте, при достоверном увеличении до 39% случаев множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) у больных группы с явлениями декомпенсации ХЛС, является существенным подтверждением развития сердечной недостаточности при прогрессирующих, резистентных к консервативной терапии туберкулезных процессах.

Характер неспецифичской флоры в группах характеризовался несколько увеличенной встречаемостью патогенов высокого уровня приоритетности у больных с декомпенсированным ХЛС (24,0%). В группе с декомпенсированым ХЛС реже сохранялась чувствительность микрофлоры, и значительно превалировала встречаемость резистентности к 3 и более тестируемым препаратам: 44,2% наблюдений против 19,3% в группе без выраженных признаков сердечной недостаточности. Высокую устойчивость к антибиотикам в первом случае демонстрировали не только основные патогены респираторного тракта, но и микробы -симбионты верхних дыхательных путей.

Весомое значение лекарственной устойчивости возбудителей основного заболевания и сопутствующей неспецифической патологии в развитии нарушений гемодинамики подтверждает

более частая встречаемость этих неблагоприятных характеристик бактериальных популяций у больных с декомпенсацией ХЛС (рис.3).

Рис. 3 Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза и вторичной инфекции у больных с компенсированным и декомпенсированным Х Л С

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) чаще встречался среди больных, имевших выраженные проявления сердечной недостаточности, чем у лиц с ЛС в стадии компенсации (36% и 18,9% соответственно).

Выявленная тенденция к большей частоте встречаемости выраженных гемодинамических нарушений у лиц с мультирезистентным туберкулезом, сопутствующим ХОБ и антибиотикорезистентной неспецифической микрофлорой отражает: во-первых, влияние бактериальной интоксикации на функцию ССС, во-вторых, бесспорную значимость сочетанной легочной патологии в развитии более выраженных нарушений функции дыхания, приводящих к перегрузке правых отделов сердца.

С целью изучения влияния рамиприла на клинико-гемодинамические показатели, из 87 больных туберкулезом легких, осложненным легочным сердцем, было сформировано 2 группы.

Основная - из 52 человек, лечившихся кроме антибактериальных препаратов и традиционных сердечных средств рамиприлом, и контрольная -35 больных, которым рамиприл не назначался.

Обе группы были сходны по возрастно-половому составу и представленности различных клинических форм туберкулеза, среди которых преобладали инфильтративные поражения. Сопоставимой была и встречаемость обнаружения в мокроте основных неспецифических патогенов респираторного тракта: у 17 человек (32,6 %) в основной группе, и у 10 (28,5 %) - в контрольной; и множественной лекарственной устойчивости МБТ: 13 случаев (25,0 %) в основной, и 8 (22,8 %) - в контрольной. Но при этом встречаемость сочетаний туберкулеза с хроническим бронхитом была несколько выше в основной группе, где необструктивный бронхит был у 34 (65,3 %), а обструктивный - у 16 (30,7 %), в другой группе эти нозологические формы встречались с одинаковой частотой - 24,3 %.

В основной группе было 26 больных с компенсированным и 26 с декомпенсированным ХЛС. В контрольной, соответственно, 19 и 16.

Курсовое лечение рамиприлом начинали со стартовой дозы 1,25 мг 1 раз в сутки, с постепенным повышением до оптимальной в 2,5 мг в сутки.

Динамика систолической и диастолической функции правого желудочка на фоне лечения рамиприлом представлена в таблице 13.

Исходный КСР правого желудочка у больных с декомпенсированным ХЛС был выше, чем при компенсированном и, по сравнению с нормальными значениями, был повышен в обеих группах. Показатели КДР правого желудочка были нормальными при компенсированном ХЛС и существенно повышались при декомпенсации ХЛС. На фоне проводимого лечения средние значения КСР правого желудочка при компенсированном ХЛС оставались несколько повышенными в обеих группах, существенно не изменяясь.

При декомпенсированном легочном сердце в группе больных,

получавших лечение рамиприлом, отмечалось снижение К|СР до

средних значений показателей при компанр0р.аващны»*гроЦессах. В

библиотека .

I СПет«р6ург »

* ОЭ ^ **!_—;

контрольной группе средний показатель КСР существенных изменений не претерпевал.

КДР правого желудочка у больных с компенсированным ХЛС в обеих группах существенно не изменялся и оставался в пределах нормы.

Исходный КДР у больных с декомпенсированным ХЛС был повышен в обеих группах. В результате лечения его существенное снижение зафиксировано только в группе лиц, принимавших рамиприл, но конечное его значение: 15,0±0,4 см не только достоверно превышало нормальные показатели: 13,3 ± 0,27 см2 (Р<0,05), но и несколько превышало значение этого параметра у больных с компенсированным ХЛС: 14,0±0,4 см2 (Р>0,05).

Удельная сократимость правого желудочка увеличилась, соответственно, при декомпенсированном ХЛС, при компенсированном же - оставалась в пределах нормы.

Таким образом, положительное влияние комплексной противотуберкулезной терапии с применением рамиприла проявлялось в большей степени при исходно декомпенсированном ХЛС в виде существенного улучшения систолической и диастолической функции правого желудочка. При компенсированном ХЛС исходная внутрисердечная гемодинамика была изменена в меньшей степени и, возможно, в связи с этим, положительное действие рамиприла было менее выраженным.

Показатели систолической функции правого предсердия до лечения находились в пределах нормы при компенсированном ХЛС и имели тенденцию к ухудшению - при декомпенсированном ХЛС. КДР правого предсердия при декомпенсированном ХЛС до лечения был повышен, что указывало на наличие нагрузки объемом на правое предсердие и оценивалось как проявление нарушений кровообращения по малому кругу, несколько больших, чем при компенсированном.

Под влиянием лечения в обеих группах отмечали тенденцию к улучшению функции правого предсердия, однако достоверных изменений размеров получено не было. В целом действие рамиприла на динамику показателей функции правого предсердия было менее выраженным, чем на функцию правого желудочка. Удельная сократимость правого предсердия существенно не изменялась, показатели ее оставались нормальными до и после лечения.

Исходный КСО левого желудочка был повышен в обеих группах с компенсированным и декомпенсированным ХЛС. КДО левого желудочка оставался в пределах нормы. Объемы левого желудочка сердца у больных туберкулезом на фоне лечения рамиприлом изменялись мало. Параметры левого предсердия у больных туберкулезом легких с компенсированным ХЛС до лечения так же были в пределах нормы и не изменялись в процессе лечения рамиприлом.

Показатели ЦТ характеризовались повышением частоты сердечных сокращений (ЧСС), снижением ударного (УО) и минутного (МО) объемов сердца и фракции выброса (ФВ) левого желудочка. Эти изменения были одинаково выражены в обеих группах, их средние значения не различались между больными с компенсированным и декомпенсированным легочным сердцем. Фракция выброса была снижена в несколько большей степени при декомпенсированном ХЛС, что, возможно, обусловлено ростом периферического сопротивления и снижением сократительной способности миокарда из-за воздействия инфекционной интоксикации.

Под влиянием терапии рамиприлом в комплексе с противотуберкулезной терапией в обеих группах больных отмечали тенденцию к улучшению показателей центральной гемодинамики: уменьшалась частота сердечных сокращений (ЧСС) и КСО левого желудочка, увеличивался ударный (УО) и минутный (МО) объемы (табл. 14).

Исходные показатели СДЛА в покое и при нагрузке не различались между основной и контрольной группами и характеризовались небольшим повышением в покое и значительным - при физической нагрузке (табл. 15).

По окончании курса лечения рамиприлом (через 1,5-2 месяца) отмечена нормализация показателей СДЛА. При физической нагрузке давление в легочной артерии после лечения рамиприлом несколько повышалось, однако было существенно ниже исходного значения. При сравнении с результатами контрольной группы у больных основной группы выявлена статистически достоверная разница конечных данных СДЛА, полученных как в условиях покоя, так и при физической нагрузке.

Таблица 13. Изменение эхокарднографнческнх параметров правого желудочка на фоне лечения

рамиприлом

Показа тель Лечение рамиприлом п = 52 Кошроль п=35

Компенсированное ХЛС Декомпенсированное ХЛС Компенсированное ХЛС Декомпенс1фова1нюе ХЛС

До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р До лечения После лечетшя Р До лечения После лечения Р

КСР см2 10,1±0,2 10,2±0,3 >0,05 12,8±0,4 10,3±0,4 <0,05 9,7±0,4 10,5±0,4 >0,05 13,0±0,4 11,7±0,5 >0,05

КШ> сыт 14,3±0,3 14,0±0,4 >0,05 17,3±0,4 15,0±0,4 <0,05 14,1±0,3 14,5±0,5 >0,05 17,3±0,5 16,0±0,5 >0,05

УСу.е. 0,29 ±0,02 0,27 ±0,02 >0,05 0,26 ±0,02 0,31 ±0,02 <0,05 0,31 ±0,03 0,27 ±0,03 >0,05 0,24 ±0,028 0,26 ±0,025 >0,05

Критерий достоверности дан относительно исходных показателей

Таблица 14. Изменение показателей центральной гемодинамики на фоне лечения рамиприлом

Показа тель Лечение рамиприлом п = 52 Кошрольп=35

Компенсированное ХЛС Декомпенсированное ХЛС Компенсированное ХЛС Декомпенсированное ХЛС

До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р До лечения После лечения Р

ЧСС 83,4±2,5 78,2±2,9 >0,05 85,0±3,4 81,Ш:3,5 >0,05 83,6±2,7 84,Ш,2 >0,05 85,5±2,8 81,2±3,0 >0,05

УО мл 46,0±2,2 50,3±2,4 >0,05 42,6±2,0 49,2±2,3 >0,05 47,3±3,0 45,8±2,5 >0,05 39,8±3,3 47,7±3,9 >0,05

мое л/мин 3,8±0,21 3,9±0,23 >0,05 3,6±0,31 3,9±0,21 >0,05 3,9±0,25 3,8±0,25 >0,05 3,6±0,31 3,4±0,28 >0,05

ФВ% 59,2±1,5 62,0±1,5 >0,05 59,7±1,6 62,5±1,3 >0,05 59,3±2,1 61,2±2,0 >0,05 55,1±1,6 60,0±1,8 >0,05

Критерий достоверности дан относительно исходных показателей

Таблица 15. Динамика систолического давления в легочной артерии на фоне лечения рамиприлом

Группа N Время исследования СДЛА мм рт. ст.

До лечения Через 1-1,5 мес лечения Р

Лечение рамиприлом 41 До нагрузки 32,5±1,3 28,4±1,6 <0,05

34 После нагрузки 40,5±2,4 34,7±1,6 <0,05

Контроль 19 До нагрузки 32,3±1,2 30,5±1,5 >0,05

17 После нагрузки 41,7±2,5 39,6±2,5 >0,05

Таким образом, лечение рамиприлом снижает и нормализует СДЛА, что имеет важное значение для лечения и профилактики легочного сердца и предупреждения нарушения кровообращения у больных туберкулезом легких.

Системное систолическое давление (ССД) на фоне лечения рамиприлом изменялось в меньшей степени, чем СДЛА. Несмотря на тенденцию к снижению ССД у отдельных больных, в целом существенной разницы между исходными и конечными результатами не получено, клинически у большинства больных отсутствовали выраженные гипотензивные реакции. Отсутствие выраженного снижения системного АД можно объяснить изначально нормальными показателями системного давления у большинства больных туберкулезом.

Под влиянием лечения в обеих группах отмечали положительную динамику клинических проявлений ХЛС в виде уменьшения или исчезновения одышки, отеков на ногах, уменьшения размеров печени.

Одышка при умеренной физической нагрузке исчезла у 13 из 20 больных в основной группе и у7из13-в контрольной. Улучшились показатели электрокардиографического исследования в виде уменьшения признаков хронического легочного сердца. Эхокардиографически уменьшение дилатации правого желудочка установили у17 из 25 и 9 из18 человек, соответственно; не фиксировали смещение межжелудочковой перегородки влево у 2 из

6 и у 2 из 4. Нормализовались размеры легочной артерии у 3 из 4,а нижней полой вены у 3 из 7 больных основной группы. Следовательно, улучшение клинических и инструментальных признаков отмечалось в обеих группах в среднем у половины больных.

Большинство больных хорошо переносили лечение рамиприлом. Из 52 больных побочные реакции возникли в 3 случаях (5,8 %). Эти реакции на прием рамиприла проявлялись незначительным сухим кашлем у 2 больных; слабостью, головокружением, тошнотой, что сопровождалось снижением системного давления и гипотензией у 1 больного. Побочные реакции возникли в первую неделю лечения. Для их устранения на 1-2 дня снижалась доза препарата до 1,25 мг. В последующем дозу увеличивали до 2,5 мг. Всем больным был проведен полный курс лечения рамиприлом.

В процессе наблюдения за больными, дополнительно проводилась оценка влияния терапии с применением рамиприла на функцию внешнего дыхания и газовый состав периферической крови (табл.16 и 17).

Таблица 16. Некоторые показатели функции внешнего дыхания у больных туберкулезом легких на фоне лечения

рамиприлом

Показатель Лечение рамиприлом п=47 Р Контроль п=32 Р

До лечения После лечения До лечения После лечения

ЖЕЛ 77,0±3,2 77,9±4,6 >0,05 70,0±2,0 70,9±4,2 >0,05

ОФВ1 67,0±3,4 69,0±4,0 >0,05 69,1±2,7 69,2±4,0 >0,05

ОФВ1УЖЕЛ 86,9±2,5 89,0±3,6 >0,05 93,9±2,1 94,7±3,5 >0,05

ПОС 65,0±3,3 65,5±4,0 >0,05 71,5±3,2 72,2±3,3 >0,05

мое 75 61,4±3,0 61,2±4,3 >0,05 52,2±2,5 47,8±4,6 >0,05

У наблюдавшихся больных исходные средние показатели были снижены (ЖЕЛ, ОФВ1) или находились на нижней границе нормы (ОФВ1/ЖЕЛ), (ПОС, МОС75). ЖЕЛ была снижена более чем у половины больных, ОФВ1 - у большинства больных, проходимость бронхов, чаще мелкого калибра - у половины.

После проведенного курса лечения данные основной и контрольной группы по перечисленным показателям достоверно не изменились. Показатель МОС75, отражающий проходимость мелких бронхов, имел тенденцию к уменьшению у больных контрольной группы, и оставался стабильным у больных лечившихся рамиприлом.

Под влиянием проводимого лечения газообмен в обеих группах изменялся незначительно. Клинически важно, что на фоне лечения, не произошло снижения Р02 и нарастания РСО2 ни в одной из групп.

Таблица 17. Показатели газового состава крови у больных туберкулезом легких на фоне лечения рамиприлом

Показатель Лечение рамиприлом (п=22) Р Кошроль (п=24) Р

До После До После

лечения лечения лечения лечения

РОа 69,0±5,2 67,1±5,6 >0,05 62,2±3,7 67,0±5,1 >0,05

ммрт. ст.

РСОг 34,9±2,6 35,5±2,1 >0,05 35,2±1,7 36,2*2,0 >0,05

мм рт. ст.

При поступлении в отделение выделение МВТ с мокротой наблюдалось у 40 (76,9%) больных из основной группы и у 30 (81,1%) из контрольной. В процессе противотуберкулезной химиотерапии прекратили выделять возбудитель туберкулеза с мокротой 29 человек из основной (72,5%) и 20 из контрольной группы (66,6%). Средний срок прекращения бактериовыделения был одинаков в обеих группах и колебался от 15 до 5 месяцев. Закрытие полостей распада произошло у 31,7% больных основной группы и у 17,8% контрольной.

Поскольку в данном наблюдении почти все больные туберкулезом из основной группы имели в качестве сопутствующего заболевания обострение хронического простого, либо хронического обструктивного бронхита, а 32,6% выделяли патогенную неспецифическую микрофлору, полученные положительные результаты применения рамиприла в отношении симптомов сердечной недостаточности и функции правых отделов сердца, дают основание рекомендовать его использование в

комплексной терапии сочетанных и осложненных легочных процессов.

Таким образом, установлено положительное влияние рамиприла на внугрисердечную гемодинамику в виде улучшения систолической и диастолической функции правого желудочка, повышения фракции выброса левого желудочка; прием рамиприла в значительной степени предупреждает подъем СДЛА при физической нагрузке. При этом хорошая переносимость препарата позволяет проводить достаточно длительный курс в течение 1,5 - 2 месяцев. Лечение рамиприлом показано при осложнении туберкулеза хроническим легочным сердцем в период обострения специфического процесса при возрастающей нагрузке на сердце и прогрессировании сердечной недостаточности.

Выводы

1. Туберкулез органов дыхания в 86,9% случаев сопровождается выделением с мокротой неспецифической микрофлоры, при этом в 32,7% определяются основные патогены нижних дыхательных путей, из которых наиболее часто встречается S.pneumoniae - 30,8

2. Сочетание туберкулеза с вторичной инфекцией чаще выявляется у больных с тяжело протекающим деструктивным специфическим процессом с присоединением симптомов бронхита, с нарушенной функцией легких и легочного кровотока, подъемом давления в легочной артерии, признаками легочного сердца и сердечной недостаточности, чем при ограниченных и неосложненных процессах.

3. Наличие сопутствующей патогенной вторичной инфекции у больных туберкулезом снижает эффективность специфической антибактериальной терапии, что проявляется в замедлении темпов прекращения выделения МБТ и закрытия полостей распада, по сравнению с лицами с отрицательным посевом мокроты на неспецифическую флору.

4. Основными клиническими проявлениями сопутствующей вторичной инфекции при туберкулезе легких являются хронический простой необструктивный бронхит и хронический обструктивный бронхит. Преобладают катаральные (58,4%) и гнойные поражения (20,9%). При ХЛС

с явлениями сердечной недостаточности частота хронического бронхита возрастает до 84%.

5. Частота лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза увеличивается при сочетании туберкулеза с хроническим бронхитом и в ее структуре преобладает множественная лекарственная устойчивость, достигающая у больных с хроническим обструктивным бронхитом 50,0%.

6. При сочетании туберкулеза легких с хроническим обструктивным бронхитом значительно снижается вентиляционная способность легких, и отмечается подъем систолического давления в легочной артерии в среднем до 34,1 мм рт. ст.

7. У больных туберкулезом легких при присоединении вторичной инфекции увеличивается распространенность нарушений капиллярного кровотока, занимая на пульмоносцинтиграмме у половины больных с наиболее часто встречающимися инфильтративными и диссеминированными формами 2 зоны из 6.

8. При проведении антибактериального лечения больных туберкулезом ухудшение капиллярного кровотока при повторном исследовании проявляется в 25% случаев. При сочетании с вторичной инфекцией частота отрицательной динамики кровотока увеличивается до 60,8%, что связано с неблагоприятным воздействием развивающейся эмфизематозной и пневмосклеротической трансформации легочной ткани.

9. У больных туберкулезом с сопутствующей патогенной флорой увеличивается риск развития хронического легочного сердца в связи с ухудшением капиллярного кровотока и вентиляционной способности легких. Это проявляется в углублении нарушений гемодинамики правых отделов сердца в виде увеличения конечного диастолического размера предсердия, наряду с нарушением функции правого желудочка.

10.Применение рамиприла в сочетании с антибактериальными препаратами больным туберкулезом, включая и случаи с сопутствующей вторичной инфекцией, осложненным хроническим легочным сердцем, способствует снижению давления в легочной артерии в покое и при физической

нагрузке, улучшению гемодинамики правого желудочка в виде уменьшения конечных систолического и диастолического размеров при сердечной недостаточности. Лечение рамиприлом хорошо переносится больными и не вызывает ухудшения функции дыхания и газового состава артериальной крови.

Практические рекомендации

1. Больным туберкулезом легких в сочетании с хроническим бронхитом с целью ранней диагностики легочной гипертензии и ХЛС показано эхокардиографическое исследование и определение систолического давления в легочной артерии.

2. Больным туберкулезом легких, осложненным ХЛС показано включение в терапию ингибитора АПФ рамиприла в дозе 2,55,0 мг/сутки в течение 1-2 месяцев для коррекции нарушений гемодинамики и уменьшения клинических проявлений сердечной недостаточности.

3. Обнаружение в мокроте больного туберкулезом патогенной неспецифической микрофлоры может являться показанием к дополнительному назначению антибиотика широкого спектра действия в том случае, если имеется выраженный интоксикационный синдром, выделение значительного количества гнойной мокроты, выраженные изменения в общем анализе крови в виде увеличенного лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, ускоренного СОЭ, и выявление устойчивости неспецифического патогена к антибиотикам, входящим в схему лечения основного заболевания у данного больного.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Завражнов СП. Некоторые иммунологические показатели и легочный капиллярный кровоток у больных туберкулезом// В сб. Аллергические реакции в эксперименте и клинике.- М.-1986.-С.103-105.

2. Ершов А.И., Тихонов В.А., Шарунов СИ., Завражнов СП., Грачева М.П., Евстафьев Ю.А. Развитие хронического легочного сердца при рестриктивном и обструктивном типах нарушения функции легких//Пробл. Туб..-1994.- №4.- С29-32.

3. Ершов А.И., Евстафьев Ю.А., Тихонов В.А., Шарунов СИ., Завражнов СП., Зуев B.C., Уфимцева Т.Д., Григалюнас А.П. Хроническое легочное сердце (ХЛС) и его лечение Мат. Научн.сес, поев. 50 РАМП.-М.-1994.- С.5-6.

4. Ершов А.И., Чарова E.R, Завражнов CIL, Собкин АЛ. Применение празозина в лечении хронического легочного сердца у больных туберкулезом легких// МатЛП Съезда научно - мед. ассоциации фтизиатров,- Екатеринбург.-1997. -С.93.

5. Ершов А.И., Чарова Е.Н., Евстаьев ЮЛ., Григорьев ЮТ., Завражнов СПЛрименение альфа-адреноблокаторов в терапии легочного сердца у больных туберкулезом //Матер. 1У Съезда научно - мед. ассоциации фтизиатров.- Йошкар-Ола. -1999.-С79.

6. Григорьев Ю.Г., Завражнов СП., Собкин А.Л., Чарова Е.Н. Опыт клинического применения нового отечественного противотуберкулезного препарата «Феназвд»// Матер. 1У Съезда научно-мед. ассоциации фтизиатров.- Йошкар - Ола.-1999.-С.153-154.

7. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Григорьев Ю.Г., Завражнов С П. Кузьмин АЛ-Химиотерапия остропрогрессирующих форм туберкулеза легких// «Химиотерапия туберкулеза».-М.-2000.-С.23-24.

8. Вакуров ЮЛ., Завражнов CJT., Григорьев Ю.Г., Чарова Е.Н. Гиперкоагуляционный синдром при туберкулезе легких// Матер. 11 национального конгресса по болезням органов дыхания.- М. 2001.- С242.

9. Мишин В.Ю., Завражнов CJL, Вакуров КХВ. Неспецифическая флора у больных бациллярным туберкулезом легких// Матер. 11 национального конгресса по болезням органов дыхания.- М. 2001.- С 259.

10. Мишин В.Ю., Селина Л.Г., Завражнов СП. Неспецифическая микрофлора у больных туберкулезом легких// Материалы юбилейной сессии ЦНИИТ РАМН.- М.-2001.-С.310.

11. Мишин В.Ю., Завражнов С Л. Частота и характер неспецифической микрофлоры в мокроте больных туберкулезом легких// Кубанский научный медицинский вестник.- 2001.- №4 (58).- С. 84-85.

12. Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Малиева В.Г., Сайдуллаев А.А., Завражнов СП., Жестовских С.Н Эффективность лечения остропрогрессирующего туберкулеза легких в современных условиях// Матер, научно-практ. конф. «Актуальные проблемы туберкулеза».-Махачкала.- 2002.-С.57-60.

13. Завражнов СП., Тихонов В А., Мишин BJO. Бактериальные факторы и декомпенсация хронического легочного сердца у больных туберкулезом легких// Пробл.туб,- 2003.-№6.-С.20-23.

14. Мишин В.Ю., Завражнов СП., Радзевич А.Э., Евстафьев Ю.А., Григорьев Ю. Г., Фомин Е.Г., Макиева В. Г. Хроническая обструктивная болезнь легких у больных туберкулезом// Пульмонология.-2003.-№6.-С92-98.

15. Завражнов СП. Пульмоносцинтиграфические показатели у больных туберкулезом легких с сопутствующей вторичной инфекцией// Матер. 4-го Российского научного форума «Радиология - 2003».- М- С101-102.

16. Завражнов СП., Евстафьев Ю.А. Эндоскопическая картина у больных туберкулезом легких в сочетании с хроническим бронхитом// «Туберкулез сегодня».-Матер.УП Российского съезда фтизиатров. -М.. -2003. -С310.

17. Завражнов СП. Легочный капиллярный кровоток у больных туберкулезом легких с сопутствующей вторичной инфекциейУ/«Туберкулез сегодня».-Матер.УП Российского съезда фтизиатров.-М..-2003.-С324.

18. Мишин В.Ю., Завражнов СП. Лекарственная устойчивость микобактерий при сочетании туберкулеза легких и хронического бронхита// «Туберкулез. Проблемы диагностики, лечения и профилактики».--Труды Всероссийской научно-практической конференции.-С-П.-2003.-С285.

19. Мишин В.Ю., Завражнов СП. Эффективность лечения туберкулеза легких с сопутствующей вторичной инфекцией// «Туберкулез. Проблемы диагностики, лечения и профилактики».-Труды Всероссийской научно-практической конференции.-С-П.-2003.-С293.

Формат А - 5

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л У,4 Тиражэкз. Заказ N 56

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

»15726

Оглавление диссертации Завражнов, Сергей Петрович :: 2004 :: Москва

Список сокращений, принятых в диссертации.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Главы 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Глава 3. Течение и эффективность лечения туберкулеза легких с сопутствующей вторичной инфекцией.

Глава 4. Бактериологические, функциональные, эндоскопические аспекты хронического бронхита у больных туберкулезом легких.

Глава 5. Легочный капиллярный кровоток у больных туберкулезом легких с сопутствующей вторичной инфекцией.

Глава 6. Состояние гемодинамики и бактериальные факторы при туберкулезе легких.

Глава 7. Влияние комплексной химиотерапии с применением рамиприла на клинико-гемодинамические показатели при туберкулезе легких, осложненном ХЛС.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Завражнов, Сергей Петрович, автореферат

Актуальность проблемы

В настоящее время отмечается, рост числа распространенных, прогрессирующих и осложненных форм туберкулеза, утяжеление его течения (Хоменко А.Г.,1994, 1996, Мишин В.Ю. и соавт. 2001, Литвинов В.И. и соавт. 2003). Эффективность лечения данной категории больных туберкулезом легких, остается довольно низкой, что зависит не только от характера собственно туберкулезной патологии, но и от возможной сопутствующей неспецифической бронхолегочной инфекции (Худзик Л.Б. и соавт. 1994., Макиева В.Г. и соавт. 2001, Кузьмин Д.Е. и соавт. 2003).

Частым осложнением туберкулеза легких, приводящим к инвалидизации больных, является хроническое легочное сердце (ХЛС). Число больных туберкулезом легких, осложненным ХЛС, возросло до 46,9% (Визель А.А и Папкова И.Н.1987, Евфимьевский В.П. и соавт. 1998, Дитятков А.Е. 2000, Радзевич А.Э. и соавт. 2000).

Характерное для современных эпидемиологических условий широкое распространение лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза, неспецифической бронхолегочной инфекции (Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., Чуканов В.И. и соавт. 1995, Чуканов В.И. и соавт 1995, Скрягина Е.М.и соавт. 1999, Макиева В.Г., Мишин В.Ю. и соавт. 2001 ) делает актуальным изучение связи этих факторов с развитием сердечной недостаточности.

Актуальной проблемой во фтизиатрии остается лечение подобной сочетанной и осложненной патологии.

Цель исследования

Совершенствование диагностики клинико-гемодинамических нарушений и повышение эффективности лечения больных туберкулезом, осложненным вторичной инфекцией и хроническим легочным сердцем.

Задачи исследования

1. Изучить спектр неспецифической микрофлоры, выявляемой у больных туберкулезом легких.

4. Определить состояние капиллярного кровотока в легких у больных туберкулезом при сочетании его с сопутствующей вторичной инфекцией.

Научная новизна исследования

Впервые изучены особенности характера и течения хронического бронхита при туберкулезе с микробиологических позиций, подтверждена роль хронического обструктивного бронхита в развитии и декомпенсации XJIC с учетом характера неспецифической инфекции.

Впервые выявлена повышенная встречаемость лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза и неспецифических возбудителей среди больных туберкулезом с явлениями сердечной недостаточности, подтверждающая роль инфекционного процесса в декомпенсации XJIC.

Практическое значение работы

Уточнены показания к назначению антибиотиков широкого спектра действия для повышения эффективности лечения туберкулеза легких, осложненного неспецифической бронхолегочной инфекцией с учетом лекарственной резистентности МБТ и комплексной оценки клинико-рентгенологических, бактериологических, функциональных данных.

Уточнены показания к назначению рамиприла при туберкулезе легких, подтверждена эффективность его применения при сочетании туберкулеза и ХОБЛ.

Основные положения, выносимые на защиту

В мокроте большинства больных туберкулезом легких обнаруживается неспецифическая бактериальная микрофлора, представленная у 1/3 из них основными патогенами респираторного тракта. Ведущим клиническим проявлением неспецифической патологии является хронический бронхит.

Выделение патогенной микрофлоры наиболее характерно для лиц с распространенными деструктивными туберкулезными процессами, часто вызванными лекарственно-устойчивыми микобактериями туберкулеза.

Рамиприл в комплексном лечении больных туберкулезом легких хорошо переносится больными туберкулезом легких и не ухудшает функцию внешнего дыхания и газовый состав крови.

Внедрение в практику

Назначение рамиприла, в комплексном лечении больных туберкулезом легких, осложненным XJIC, внедрено в практику работы стационаров Противотуберкулезного Клинического диспансера № 12 и Противотуберкулезного диспансера № 16 г. Москвы.

Результаты диссертационной работы используются в учебных программах для студентов кафедры фтизиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.

Апробация работы Основные материалы диссертации доложены на Научной сессии, посвященной 50 РАМП (Москва, 1994 г.), Ш Съезде научно - медицинской ассоциации фтизиатров ( Екатеринбург, 1997 г.), 1У Съезде научно -медицинской ассоциации фтизиатров (Йошкар-Ола, 1999 г.), 11 национальном конгрессе по болезням органов дыхания ( Москва, 2001 г.), Юбилейной сессии ЦНИИТ РАМН (Москва, 2001 г.), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы туберкулеза» (Махачкала, 2002 г.), 4-м Российском научном форуме «Радиология - 2003» (Москва, 2003 г.), УП Российском съезде фтизиатров (Москва, 2003 г.).

Структура и объем работы Диссертация изложена на 215 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности гемодинамики, течение и эффективность лечения туберкулеза легких с сопутствующей вторичной инфекцией"

Выводы

6. При сочетании туберкулеза легких с хроническим обструктивным бронхитом значительно снижается вентиляционная способность легких и отмечается подъем систолического давления в легочной артерии в среднем до 34,1 мм рт. ст.

Ю.Применение рамиприла в сочетании с антибактериальными препаратами больным туберкулезом, включая и случаи с сопутствующей вторичной инфекцией, осложненным хроническим легочным сердцем, способствует снижению давления в легочной артерии в покое и при физической нагрузке, улучшению гемодинамики правого желудочка в виде уменьшения конечных систолического и диастолического размеров при сердечной недостаточности. Лечение рамиприлом хорошо переносится больными и не вызывает функции дыхания и газового состава артериальной крови.

Практические рекомендации

2. Больным туберкулезом легких, осложненным ХЛС показано включение в терапию ингибитора АПФ рамиприла в дозе 2,5-5,0 мг/сутки в течение 1-2 месяцев для коррекции нарушений гемодинамики и уменьшения клинических проявлений сердечной недостаточности.

3. Обнаружение в мокроте больного туберкулезом патогенной неспецифической микрофлоры может являться показанием к дополнительному назначению антибиотика широкого спектра если имеется: выраженный интоксикационный синдром, выделение значительного количества гнойной мокроты, выраженные изменения в общем анализе крови в виде увеличенного лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, ускоренного СОЭ, и выявление устойчивости неспецифического патогена к антибиотикам, входящим в схему лечения основного заболевания у данного больного.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Завражнов, Сергей Петрович

1. Авербах М. М., Литвинов В. И., Гергерт В. Я. И др. Иммунологические аспекты лёгочной патологии / Под ред. М. М. Авербаха. - М.: Медицина, 1980. - 279 С.

2. Авербах М. М. Исследования по иммунологии и иммуногенетике в отечественной фтизиатрии. Пробл. туб., 1983. № 9, с 3 6.

3. Авербах М. М., ,Мороз А. М. Апт А. С., Никоненко Б. В. Иммуногенетика инфекционных заболеваний. М.: Медицина, 1985.- 252 С.

4. Авербах М. М., Литвинов В. И. Иммунология и иммуногенетика туберкулеза: состояние и перспективы развития исследований // Пробл. туб. 1989. - № 2. - с. 65 - 69.

5. Адамова И.В., Синицына Т.М., Алексеева Г.В., Ситникова М.Ю. Особенности нарушений функции внешнего дыхания у больных хронической сердечной недостаточностью// 10-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. СПб.- 2000.-С.308.

6. Агеев Ф.Т., Константинова Е.Ф. Овчинников А.Г. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента краеугольный камень лечения сердечной недостаточности// Русский медицинский журнал.- 1999.-т.7.-№2.-С.70-74.

7. Баласанянц Г.С., Греймер М.С., Шпанская Л.С. Показатели эндокринного статуса у больных остропрогрессирующим туберкулезом легких.// Проблемы туберкулеза.- 2000.- № 6.- С. 4144.

8. Батыров Ф.А. Анализ причин смерти больных 7 КТБ за 1990-1993 гг.//Материалы II съезда фтизиатров.Саратов.-1994.-С.8.

9. Башкатова Т.В., Ильин М.П. Изменение фракции выброса левого желудочка у больных ХНЗЛ в зависимости от неравномерностивентиляции легких.// 4-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- Москва.- 1994.-С.976.

10. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология. Руководство для врачей.-М.-1993.

11. Н.Берзнер А.Н. Цитологическая и эндоскопическая характеристика бронхиальной патологии у больных туберкулезом легких.// Пробл.туб.-1984.-№4.-С69-70.

12. Бербенцова Э.П. Пособие по пульмонологии: иммунология, клиника, диагностика и лечение воспалительных вирусных, бактериальных заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов, легких.//М.-1998.-624С.

13. Бербенцова Э.П. Трудности клинической диагностики и лечения в пульмонологии// М.-2000.-200С.

14. Н.Бескова А.И., Байарстанова К.А., СеменовА.А. Поражение бронхов у больных с впервые выявленным туберкулезом легких.// Пробл.туб.- 1990.-№8.-С.70.

15. Бирон М.Г. Хронический бронхит у лиц, наблюдавшихся в УП группе диспансерного учета.// П(ХП) съезд врачей-фтизиатров.-Сборник резюме.-.Саратов.- 1994.-С.215.

16. Блинов Н.Н., Садиков П.В., Юкелис Л.И. Проблемы модернизации отечественной флюорографической службы.// Пробл.туб.-2000.-№4.-С.20-22.

17. Богомазова А.В., Залуцкая О.М. Некоторые особенности бактериовыделения у больных туберкулезом органов дыханиях// 4 Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- Моск-ва.-1994.- С.223 .

18. Бодруг Н.И. Дифференцированные методы медикаментозного лечения и профилактики застойной сердечной недостаточности у больных хроническим обструктивным бронхитом.//Автореф.дисс. .докт.мед.наук.-М.-1994.-26С.

19. Бокерия Л.А., Рябинина Л.Г., Шаталов К.В., Мовсесян Р.А. Консервативное лечение хронической сердечной недостаточности в условиях кардиохирургической клиники// Кар диология.-1998.-№1.-С.4-9.

20. Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е., Хафизова М.Б. Анализ смерти пациентов в противотуберкулезном стационаре // «Туберкулез сегодня».-Матер. VII Российск.съезда фтизиатров.-М.-2003.-С.7.

21. Бочкарев Е.Г. Изменения гемодинамики при различных состояниях гуморального иммунитета у больных туберкулезом легких и клинически излеченных лиц// Дисс.канд.мед.наук.- М.-1998.

22. Брунова А.В., Эргешев А. Состояние центральной гемодинамики у больных остропрогрессирующими и распространенными формами туберкулеза легких.// Проблемы туберкулеза.- 2002.- № 2.-С. 1314.

23. Брунова А.В. Легочная гипертензия у больных остропрогрессирующими и распространенными формами туберкулеза легких// Автореф. дис. к.м.н.- М.- 2001.

24. Бугаева Л.И., Шпильчук Т.Н., Борисова А.И. и др. О взаимоотношении туберкулеза легких и хронических неспецифических заболеваний легких на врачебном участке Благовещенска.// Пробл.туб.-1988.-№1.- С.45-46.

25. Буторов И.В., Матковский С.К. О декомпенсации хронического легочного сердца у больных хроническим обструктивным бронхитом.//Пробл.туб.-1987.-№3-C3 8-41.

26. Буторов И.В. и соавт. Эффективность лечения рамиприлом больных хроническим обструктивным бронхитом, осложненным хроническим легочным сердцем// Пробл.туб.-1999.-№6.-С. 42.

27. Вакуров Ю.В., Завражнов С.П. , Григорьев Ю.Г., Чарова Е.Н. Гиперкоагуляционный синдром при туберкулезе легких// Матер. 11национального конгресса по болезням органов дыхания.- М. 2001.-С.242.

28. Васильева Т. JL Прогнозирование развития хронического бронхита, основанного на иммуногенетических показателях.//Цитол. и генет. 1997,-31(1): С.58-61.

29. Видюков В.И., Касаткин Ю.Н.,Выренкова Н.Ю. и др. Оценка тяжести поражения легких при хронических неспецифических заболеваниях на основе микроструктурного анализа сцинтиграмм//Мед.радиол.-1989.-№4.-С.35-38.

30. Визель А.А. Системная артериальная гипертензия при хронических неспецифических заболеваниях и туберкулезе легких// В. кн.Хронический бронхит и легочное сердце.-Ленинград.-1983 .-С. 103-104.

31. Визель А.А. Оптимизация лекарственной коррекции функциональных нарушений кровообращения и дыхания у больных туберкулезом легких.// Дисс.д.м.н.- Казань.- 1991

32. Визель А.А., Папкова И.Н. Анализ причин смерти больных туберкулезом легких//Пробл.туб.-1987.-№2.-С.46-48.

33. Вильдерман A.M., Доставаова Э.П., Левченко П.В., Погребкова С.А. Течение и исходы сочетанных поражений активного туберкулеза и хронических неспецифических заболеваний легких.//Пробл .ту б.-1987.-№3 .-С. 19-22.

34. Вильдерман A.M., Доставалова Э.Г., Бусыгина Р.Н., Котигер Р.Я. Хронические неспецифические заболевания легких и туберкулез.//Кишинев.-1988.

35. Вильдерман А.Н. Туберкулез и хронические неспецифические заболевания легких.//Пробл.туб.-1991 .-№2.-С.74-76.

36. Винницкий Л.И., Иванов А.С., Привалова Е.В., Ермаков А.И. Значение гуморальных факторов в генезе вторичной легочнойгипертензии.// 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- Новосибирск.- 1996.-С.0830.

37. Витолс О.Я. Диагностика и лечение XH3JI у больных туберкулезом и лиц с остаточными туберкулезными изменениями//Автореф.дисс.канд.мед.наук.-М.-1984.-25С.

38. Вишневский Б.И., Иванова JI.A., Колечко Н.Г., Кочанова Н.К., Маковская Г. М. Клиническое значение микобактерий туберкулеза с различными биологическими свойствами.// Пробл. туб,- 1991.- N 4.- С. 51-54.

39. Воронина Г.А. Эффективность химиотерапии больных остропрогрессирующими формами туберкулеза легких. Автореф. дис. .канд.мед.наук.-М., 1999.-26 с.

40. Гаджиева Л.Р. Изменения сердца у больных пневмонией молодого возраста по данным эхокардиографии// Дисс.к.м.н.- М.- 1999.

41. Галь И.Г. Лечение рамиприлом хронического легочного сердца убольных туберкулезом легких. Автореф.дисс.канд.мед.наук.1. М.-1998.-С.24.

42. Гамперис Ю.Л., Буткене П.П. Современные проблемы туберкулеза и неспецифических заболеваний органов дыхания.-Вильнюс.-1984.-С.78-81.

43. Гвоздикова О.В., Балан В.Ф. Характер и частота выделения микробной флоры у больных туберкулезом легких//Эпидемиология, организация борьбы, профилактикатуберкулеза и других заболеваний легких. Кишинев. Штниинца, 1986. С.95-100.

44. Гембицкая Т. Е. Генетические аспекты в пульмонологии // Клин, мед. 1983. - № 3. - С. 9 - 13.

45. Герасин В.А. Бронхологические методы в диагностике, лечение и оценке функционального состояния бронхиального дерева при заболеваниях легких. Автореф. дисс.докт.мед.наук.-Л.,1981.-С.32.

46. Гольянова К.И., Жерненко В.В., Малмыгина О.И. и др. Влияние лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза на эффективность лечения больных в стационаре //«Туберкулез сего дня».-Матер. VII Российск. съезда фтизиатров.-М.-2003.-С.243-244

47. Горохова Т.В. Динамика развития и структура лекарственной устойчивости микобактерий у больных легочным туберкулезом за 1990-1994 г.г.// Тез.докл. межрегион, научно-практич.конф.-Якутск.-1994.- С.37-38.

48. Греймер М.С., Корелин В.К., Стрепетова Т.Н. Особенности течения туберкулеза органов дыхания у лиц с сопутствующей неспецифической патологией бронхолегочной системы.// Прбл.туб. 1986.-№ 11 .-С.25-28.

49. Греймер М.С., Коровина О.В., Соболева Л.Г. и др. Хронические неспецифические заболевания легких у больных туберкулезом органов дыхания.// Пробл.туб., 1989, №10,с. 56-58.

50. Григалюнас А,П., Евстаьев Ю.А., Шарунов С.И. Динамика легочных объемов и кровотока в процессе комплексной терапии больных туберкулезом//Пробл.туб.-1980.-№10.-С.30-34.

51. Григалюнас А.П., Тихонов В.А., Евстафьев Ю.А. Влияние альфа-токоферрола на изменения функции внешнего дыхания и легочнойгемодинамики, обусловленные туберкулезом.// Сов.мед.-1988.-№11.-С.68-70.

52. Григалюнас А.П., Тихонов В.А., Щарунов С.И. Исследование бронхиальной проходимости у больных туберкулезом легких с использованием радиоизотопных методов.//Пробл.туб-1983ю-№2.-С.24-27.

53. Григорян А.В., Лохвицкий С.В., Недвецкая Л.М. и др. Бронхоскопия в хирургии и пульмонологии. Тез.докл.обьед.пленума правления Всесоюзн.,Всеросс. и Белорусск. Об-ва хирургов.-Минск,1975,-С.73-74.

54. Гришина Т.А., Козлов В,А. Некотрые тенденции в изменении структуры начальной лекарственной устойчивости МБТ// Материалы юбиейной сессии, посвященной 80-летию ЦНИИТ РАМН и 75-летию академика РАМН А.Г.Хоменко.-2001.-С.-107-108.

55. Дадашева А.К. Клинические проявления и химиотерапия деструктивного туберкулеза легких, осложненного неспецифической бронхолегочной инфекцией//Дисс. .канд.мед.наук.-М.-1986.

56. Дегтярева С.А., Демихова О.В., Шмелев Е.И.- Многолетнее применение эналаприла в лечении хронического легочного сердца убольных ХОБЛ.// Тез.докл. 6 Российского Национального конгресса «Человек и лекарство».- М.- 1999.-С.149.

57. Дегтярева С.А., Демихова О.В., Шмелев Е.И., Аношин В.В. Энам (эналаприл) в лечении хронического легочного сердца// Клиника 1999г., №6-7.- С. 15

58. Дегтярева С.А., Демихова О.В., Шмелев Е.И.- Ингибиторы АПФ в лечении хронического легочного сердца у больных туберкулезом легких и ХОБЛ.// Тез. Докл.4 съезда Научно медицинской ассоциации фтизиатров.- Москва.-1999.-С.200.

59. Дегтярева С.А., Демихова О.В. Влияние длительного непрерывного применения эналаприла в лечении хронического легочного сердца на функцию дыхания.// Тез.докл. 8 Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- М.-2001.-С.427.

60. Демихова О.В., Дегтярева С.А. Новые аспекты комплексной терапии хронического легочного сердца// Проблемы туберкулеза.-2001.-№ 7.-С. 40-42.

61. Демихова О.В., Дегтярева С.А. Профилактика и лечение легочной гипертензии у больных туберкулезом и ХОБЛ //«Туберкулез сегодня».-Матер. VII Российск.съезда фтизиатров.-М.-2003.-С.292.

62. Дитятков А.Е., Тихонов В.А., Евстафьев Ю.А. и др. Применение рамиприла в лечениии легочной гипертензии при туберкулезе.// Тез.докл. У Росс. Нац.конгр. «Человек и лекарство».-М.-1998.-С.61-62.

63. Дитятков А.Е., Радзевич А.Э., Тихонов В.А., Галь И.Г. Лечение сердечной недостаточности при распространенных формах туберкулеза легких с использованием рамиприла.// Пробл.туб.-1999.-№2.-С.31-32.

64. Дитятков А.И. Лечение и профилактика сердечной недостаточности у больных туберкулезом легких препаратами, действующими на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.// Автореф.дисс.докт.мед.наук.-М.-2000.-49С.

65. Дитятков А.Е., Тихонов В.А., Радзевич А.Э., Григорьев Ю.Г., Мишин В.Ю. Хроническое легочное сердце в клинике туберкулеза// «Медицина и жизнь».-, Москв.- 2001.

66. Дитятков А.Е., Радзевич А.Е., Тихонов В.А., Жолнин П.А., Мальгина Г.В. Состояние функции дыхания, почек и электролитный состав крови у больных туберкулезом легких при лечении сердечной недостаточности//Пробл.туб.-2002.-№4.-С.39-41.

67. Долгополов В.Б., Ерзиков О.Г., Журавкова О.Б. Диагностический маршрут больных с острыми пневмониями // «Туберкулез сегодня».-Матер.VII Российск.съезда фтизиатров.-М.-2003.-С.136.

68. Дорожкова И.Р., Селина Л.Г. Комплексная бактериологическая и серологическая диагностика неспецифических заболеваний органов дыхания//Метод .реком.-М.-1984.

69. Дроздова С.Л. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в комплексной терапии стабильной стенокардии напряжения.// Авфереф. Дисс.канд.мед.наук.-М.-1996.-С.17-18.

70. Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств. Под ред. T.R. Beam Jr., D.N. Gilbert, C.M.Kunin. Пер. С англ. Под ред. Чучалина А.Г. и Страчунского Л.С. Смоленск: Амипресс.-1996.-320С.

71. Евстафьев Ю.А. Капиллярный кровоток легких у больных инфильтративным туберкулезом//Пробл.туб.-1980.-№9.-С.54-56.

72. Евстафьев Ю.А., Дарахвелидзе Г.Ф., Лучшев А.И. Влияние ультразвуковой терапии на состояние капиллярного кровообращения при легочном туберкулезе// Пробл.туб.-1982.-№2.-С.28-31.

73. Евстафьев Ю.А., Левицкая В.Т., Бочкарев Е.В. Изменения гемодинамики при антигенном воздействии у больных туберкулезом легких.// Клинические и экспериментальные исследования во фтизиатрии и пульмонологии.-М.-1985.-С.183-185.

74. Евфимьевский В.П., Шергина Е.А. Роль обструкции мелких бронхов в патогенезе нарушений легочного газообмена у больных туберкулезом//Пробл.туб. 1985,№2,С. 18-23.

75. Евфимьевский В.П., Новикова Л.Н., Свиридова С.А. и др. Ведущие механизмы легочно-сердечной недостаточности при туберкулезе легких.//Сб.научн.тр.,поев.80-летию НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова.-М.-1998.-С.69-72.

76. Егорова Н.В., Лазюк Д.Г., Гуревич Г.Л., Лаптева И.М. Легочная гемодинамика у больных ХОБЛ и туберкулезом // «Туберкулез сего дня».-Матер. VII Российск.съезда фтизиатров.-М.-2003.-С.322

77. Егунов Н.И. Хроническое легочное сердце.// Руководство по пульмонологии(под ред.Н.В.Путова и Г.Б.Федосеева).-М.-Медицина.-1984.-С.402-414.

78. Ершов А.И.Федосеева В.Н., Мольков Ю.Н., Евстафьев Ю.А. Комплемент, циркулирующие иммунные комплексы и центральная гемодинамика при туберкулезе легких.//Сов.мед.-1987.-№8.-С.5-8.

79. Ершов А.И., Евстафьев Ю.А., Лучшев А.И., Андреева Л.А. Значение внутрилегочного сосудистого шунтирования при туберкулезе.//Пробл.туб.-1987.-№8.-С.20-23.

80. Ершов А.И., Евстафьев Ю.А., Козленко Е.Г. Значение аллергии замедленного типа в изменении гемодинамики при легочном туберкулезе// Пробл.туб.-1987.-№8.-С.48-51.

81. Ершов А.И., Евстафьев Ю.А., Марьяндышев А.О. и др. Хроническое легочное сердце при туберкулезе и его лечение.// Сов.мед.-1988.-№3.-С.З-5.

82. Ершов А.И. Дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце у больных туберкулезом легких//В кн. Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом органов дыхания.-М.-1981.-С.63-65.

83. Ершов А.И., Тихонов В.А., Шарунов С.И., Грачева М.Н., Евстафьев Ю.А., Завражнов С.П., Григорьев Ю.Г. Развитие хронического легочного сердца при рестиктивных и обструктивных типах нарушения функции легких// Проблемы туберкулеза.- 1994.-№4.- С.29-32.

84. Жамбаров Х.Х. Анализ смертности больных туберкулезом легких// Проблемы туберкулеза.- 1999.- № 2.- С. 8-10.

85. Иванов С.Н. Значение сцинтиграфии легких в хирургическом лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом //Сб.научн.тр. Томского мед.института.-Томск.-1988.-С.13-17.

86. Иванов А.К. Изменения гемодинамики у больных туберкулезом органов дыхания//Дисс.д.м.н.- С-Пб.- 1996.

87. Иванов А.К., Бутаев Т.Д. Котова JI.H, Довженко Е.В., Туликова З.А. Формирование кардиальной патологии у больных туберкулезом легких// XI съезд врачей-фтизиатров.- Ленинград.-1992.-, С.253.

88. Ивановский В.Б., Нейштадт А.С. Причины отрицательной рентгенологической динамики в легких у больных туберкулезом.//Пробл.туб.-1999.-№ 5-С.20-22.

89. Илькович М.М. Опыт применения азитромицина (суммамеда) при внегоспитальных пневмониях//Пульмонол.-1998.-№4.-С.89-91.

90. ЮО.Ироносов В.Е., МахновА.П., Серебрякова В.И. Диастолическая дисфункция сердца у больных с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой// 9-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- Москва.- 1999.-С.380.

91. Иртуганова О. А. Изменение биологических свойств микобактерий туберкулеза при формировании лекарственной устойчивости //Дисс. .канд.мед.наук,- М.т 1981.

92. Исмайлов Ф.М., Аббасов Н.А., Алиева М.Н. Состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем у туберкулезных больных //«Туберкулез сегодня».-Матер.УП Российск.съезда фтизиатров.-М.-2003.-С.325-326.

93. Казанбиев Н.К. Современные подоы к диагностике и лечению хронического легочного сердца.//Кардиология.-1995.-№8.-С.87-90.

94. Ю5.Казарова Т.А., Селина Л.Г. Неспецифическая микробная флора у больных фтизиопульмонологической клиники (1991-1993)// 5 национальный конгресс по болезням органов дыхания. М.,1995, с.994.

95. Юб.Калюк А.Н., Сафронова М.М. Туберкулез легких и сопутствующие заболевания.// 5 национальный конгресс по болезням органов дыхания. М.,1995, с.995.

96. Карманова И.В., Сальникова Т.А. и др. Диастолическая функция правого желудочка у больных пневмонией по данным импульсной доплерэхокардиографии// 7-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- Москва.- 1997.-С. 269.

97. Карпенко О.Л. Характеристика больных туберкулезом легких с первичной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза // Съезд врачей-фтизиатров ,2-ой (12-ый): Сборник резюме.-Саратов,1994.- С.81.

98. Кизнер-Иоанниди А.И. Влияние смешанной инфекции на клинические проявления и течение туберкулеза легких.// Автореф. дис. канд. мед .наук.-М., 1995 .-22с.

99. ПО.Климахин Ю.Д. Лечение хронического обструктивного бронхита у больных с остаточными туберкулезными изменениями в легких.// Автореф.дис.канд.мед.наук.-М., 1989.-26с.

100. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. В.В. Митькова, В.А. Сандрикова. т. 5. Видар.- Москва.- 1998

101. ПЗ.Ковганко А.А. Эффективность санаторно курортного лечения больных туберкулезом с бронхообструктивным синдромом.// Автореф.дис.докт.мед.наук.-М., 1990.-35 с.

102. Коган А.Х., Сыркин А.Л. Лихорадочно-инфекционное состояние с лейкоцитозом как возможные факторы риска, потенцирующие повреждение миокарда при ИБС// Российский национальный конгресс кардиологов,- Москва,- 2000.-С.141.

103. Кораблев В.Н., Карпенко О.Л. Эпидемиологическое значение первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.//Тез.докл. межрегион. научно-практич.конф.-Якутск.-1994.- С.37-38.

104. Корецкая Н.М., Горло С.В. Причины смерти больных туберкулезом.// Проблемы туберкулеза.- 2001.- № 2.- С. 43-45.

105. Красноперов Ф.Т., Визель А.А., Фахрутдинов И.Д., ГурылеваМ.Э. Гемодинамика большого круга кровообращения и легочная вентилляция при туберкулезе легких// Советская медицина.- 1986.-№1.-С.71-73.

106. Крыжановская И.И., Армова В.П., Попова Е.В. и др. Хроническое легочное сердце// Киев.-Здоровья.-1975.-С.152.

107. Крыжановский В. А. Диагностика и лечение сердечной недостаточности.// «Знание-М».- М.- 1998.

108. Крыжановский Д.Г., Шельпук П.Д., Кожушко Н.Д., Чернаморец В.И. Гемодинамика малого круга кровообращения у больных туберкулезом легких.//Пробл.туб.-1987.-№11.-С.32-34.

109. Кузьмин Д.Е., Ловачева О.В., Ивушкина Л.В., Митрохин С.Д. Сравнительная эффективность методов бронхобиопсии для выявления неспецифической микрофлоры //«Туберкулез сегодня».-Матер.УП Российск.съезда фтизиатров.-М.-2003.-С.312.

110. Кулачковский Ю.В., Фрайт В.М. Функция дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных туберкулезом легких.//Пробл.туб.-1980.-№9.-С.51 -54.

111. Кулачковский Ю.В. Современные проблемы лечения легочного сердца. Профилактика, диагностика и лечение заболеваний органов дыхания.- Киев.- 1986.-С. 150.

112. Кулачковский Ю.В. Хроническое легочное сердце при ту беркулезе//киев.-Здоровье.-1981

113. Кулько А.Б., Кузьмин Д.Е. Инфекции дыхательных путей, вызванные мицелиальными и дрожжеподобными грибами у больных туберкулезом // «Туберкулез сегодня».-Матер. VII Российск.съезда фтизиатров.-М.-2003.-С.237.

114. Кухарчик Г.А., Серебрякова В.И., У он Л.С., Селявина Т.В., Литвинов А.С. Особенности формирования легочной гипертензии в завичимости от степени бронхиальной обструкции// 10-й

115. Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- С-Пб.-2000.-С.310.

116. ЛещеваИ.Ю., Вахрушев Я.М., Лещинский Л.А. Роль гормональных факторов в развитии хронического легочного сердца при хронических обструктивных заболеваниях легких// 9-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- Москва.-1999.-С.183.

117. Литвинов В. И., Чуканова В. П., Маленко А. Ф. и др. Проблемы иммуногенетики болезней лёгких // Сборник трудов Центр, науч. -исслед. ин-та туберкулёза. 1983. - Т. 37. - С. 16 - 19.

118. Литвинов В. И., Поспелов Л. Е., Маленко А. Ф. Система HLA и болезни лёгких // Пробл. туб. 1984. - № 9. - С. 69 - 75.

119. Литвинов В. И., Чуканова В. П., Поспелов Л. Е. и др. Роль иммуногенетических факторов при лёгочной патологии // Всесоюзный съезд фтизиатров, 10-й. Харьков, 1986. - С. 71 - 72.

120. Литвинов В.И, Сельцовский П.П., Кочекова Е.Я., Сон И.М., Андрюхина Г.Я.Эпидемическая ситуация и особенности эндемии туберкулеза в Москве // «Туберкулез сегодня».-Матер.УИ Российск.съезда фтизиатров.-М.-2003.-С.20.

121. Лысов А.В., Мордык А.В., Коняева Т.П., Цыганкова Е.А. Влияние противотуберкулезных препаратов на сократимость миокарда изолированных сердец крыс // «Туберкулез сегодня».-Матер.УН Российск.съезда фтизиатров.-М.-2003.-С.334.

122. Макиева В.Г. Течение и эффективность комплексного лечения больных остропрогрессирующим туберкулезом легких // Дисс. . докт. мед. наук.- М.-2003.

123. Макинский А.И., Петрова Л.Ю. Агрегационная активность тромбоцитов у больных туберкулезом легких // «Туберкулез сегодня».-Матер.VII Российск.съезда фтизиатров.-М.-2003.-С.72-73.

124. Маленко А. Ф. Антигены комплекса HLA при болезнях легких.// Автореф.дисс. канд. биол. наук. М., 1985.

125. Малиев Б.М., Купавцева Е.А. Патология бронхов при туберкулезе на современном этапе // «Туберкулез сегодня».-Матер.УН Российск.съезда фтизиатров.-М.-2003.-С.313.

126. Мареев В.Ю. Четверть века ингибиторов АПФ в кардиологии.// Русский медицинский журнал.- 2000.- т.8.- №15-16.- С.602-610.

127. Маркелов Ю.М., Шубин Е.Ю. Легочная гипертензия и сократительная функция миокарда при распространенных формах туберкулеза легких// Проблемы туберкулеза.- 1997.- №3.- С.36-37.

128. Марчук Г.И., Барбенцова Э.П. Хронический бронхит. Иммунология. Оценка тяжести, клиника, лечение.//М., Ред. журнала «Успехи фтизиатрических наук», 1995.-c.478.

129. Маскеев К.М., Байжомартов М.С., Стеценко О.Г. и др. Этиологическая характеристика бактериальных и вирусных пневмоний у детей и взрослых.// Пробл.туб.-1987.-№4.-С.50-52.

130. Маскеев К.М., и др. Этиопатогенетическая роль микрофлоры при хронических неспецифических бронхолегочных заболеваниях//Здр.Казахстана.-1985.-№8.-С.36-38.

131. Маслова В.Г., Чиркина С.С., Макарова О.В. Реабилитация больных туберкулезом органов дыхания в сочетании с хроническими неспецифическими заболеваниями легких./ЛТробл.туб.-1991 .-№4.-С.26-27.

132. Матковский С.К., Перлей В.Е. Сократительная способность миокарда правого желудочка при декомпенсации хронического легочного сердца.//Сов.мед.-1988.-№6.-С.6-8.

133. Матковский С.К.Нарушения гемодинамики и методы их медикаментозной коррекции на различных этапах формирования легочного сердца.//Дисс. Докт.мед.наук.-1993.

134. Мишин В.Ю., Воронина Г.А., Куликова Е.М., Ратнова В.В. Особенности течения и лечения казеозной пневмонии в современных условиях// Матер. 20 научно-практ. конф. фтизиатров г.Москвы.-М.-С.50-52.

135. Мишин В.Ю., Корнеев А.А., Пузанов В.А., Воронина Г.А. Характер микобактериальной популяции у больных остропрогрессирующими формами туберкулеза легких// Сб. научн. трудов к 60-летию противотуберкулезного диспансера.-Челябинск.-1997.-С. 104-106.

136. Мишин В.Ю., Степанян И.Э. Фторхинолоны в лечении туберкулеза органов дыхания// Русский мед. журнал.-1999.-№5.-С.234-236.

137. Мишин В.Ю., Васильева И.А., Мартынова Л.П. Эффективность применения ломефлоксацина в комплексном лечении больных с полирезистентным туберкулезом легких, осложненным неспецифической инфекцией.// Пробл.туб.-1999.-№ 6.-С.20-22.

138. Мишин В.Ю. Современная стратегия лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза//Лечащий врач.-2000.-№3.

139. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Григорьев Ю.Г., Завражнов С.П., Кузьмин А.Н. Химиотерапия остропрогрессирующих форм туберкулеза легких// «Химиотерапия туберкулеза».-М.-2000.-С.23-24.

140. Мишин В,Ю., Чуканов В.И. Феномен индукции нарастающей поливалентной лекарственной резистентности микобактерий пристандартных курсах химиотерапии// 10-й Национальный конгресс по болеям оргаов дыхания. Сб.резюме.-С.-П.-2000.-№1086.-С.293.

141. Мишин В.Ю., Селина Л.Г., Завражнов С.П. Неспецифическая микрофлора у больных туберкулезом легких //Матер.юбилейной сессии ЦНИИТ РАМН.- Москва, 2001, с. 310-311.

142. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А. Эффективность лечения туберкулеза легких, вызванного микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью// Пробл. туб.-2002.-№12.-С. 18-23.

143. Мишин В.Ю., Наумова А.Н., Комисарова О.Г. Химиотерапия больных с лекарственной устойчивостью M.tuberculosis к основным и резервным препаратам // «Туберкулез сегодня».-Матер.УП Российск. съезда фтизиатров.-М.-2003.-С.257-258.

144. Мишин В.Ю., Васильева И.А., Дрыга О.П. и др. Химиотерапия впервые выявленных больных туберкулезом легких // «Туберкулез сегодня».-Матер. VII Российск.съезда фтизиатров.-М.-2003.-С.258.

145. Моисеев B.C., Шатковский Н.П., Чельцов В.В. Дифференцированное применение вазодилятаторов при сердечной недостаточности различного характера.//Клин.мед.-1993.-№4.-С.21-25.

146. Моисеев B.C. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.//Клин.фарм. и тер.-1993.-№4.-С.12-15.

147. Морозова Т.И., Худзик Л.Б., Ребров А.П. Иммунологическая и неспецифическая реактивность у больных инфильтративным туберкулезом легких в сочетании с хроническими неспецифическими заболеваниями легких.// Пробл.туб, 1995.-№46 с. 14-17.

148. Мухарлямов Н.М., Мареев В.Ю. Лечение хронической сердечной недостаточности.-М.-Медицина.-1985.-208С.

149. Мягков И.И., Назар П.С. Хронический бронхит. Изд.2-е.-Киев,»Здоровье», 1994.-С .155.

150. Наубетьярова А.Н., Лысикова Г.К., Лившиц В.Л. и др.Радиоизотопные методы исследования в прогнозировании эффективности лечения больных впервые выявленным туберкулезом легких// Пробл.туб.-1982.-№10.-С.26-30.

151. Нефедов В.Б., Попова Л.А., Шергина Е.А. Динамика функции легких у больных с рецидивами туберкулеза и неудачей первичного лечения в интенсивной фазе контролируемой химиотерапии//Пробл.ту.-2002.-№12.-С.29-33

152. Нефедов Б.В., Шергина Е.А. Клинико-физиологические проявления и патофизиологические механизмы дыхательной недостаточности при туберкулезе и неспецифических заболеваниях легких// Проблемы туберкулеза.- 1996.- № 4.-С.11-14.

153. Нечаева О.Б., Аренский В.А., ВатолинаВ.А. и др. Смертность от туберкулеза в свердловской области// Проблемы туберкулеза.-2000.-№6.-С. 36-39.

154. Омаров Т.О. Диагностика и лечение туберкулеза легких, осложненного бронхообструктивным синдромом.//

155. Дисс.докт.мед.наук.-М., 1991 .-с.21 -34.

156. Орлов В.А., Орлова JI.A. Тритаце в послеоперационной терапии при протезировании митрального клапана./ЯТрактикующий врач.-1996.-№7.-С.32-36.

157. Орлова Я.А., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Регулирующее влияние терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента на процессы ремоделирования левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью// Кардиология.- 1996.-№ 10.-С.57-64.

158. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Черейская Н.К Легочная гипертензия при хронических обструктивных заболеваниях легких.//Сов.мед.-1986.-№6.-С.39.

159. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Черейская Н.К Гемодинамика малого круга кровообращения в процессе формирования хронического легочного сердца.//Сов.мед.-1982.-№2.-С. 15-18.

160. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Черейская Н.К Легочная гипертензия и поражение сердца при хронических неспецифических заболеваниях легких.//Кардиология.-1985.-№10.-С.58-63.

161. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Черейская Н.К. Клинические и патофизиологические аспекты легочной гипертензии.//Кардиология.-1988.-№9.-С.5-10.

162. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Борохов А.И. Хронические неспецифические заболевания легких//М.-Медицина.- 1985.-240С.

163. Перлей В.Е., Дундуков Н.Н. Взаимосвязь желудочков сердца у пульмонологических больных// 4-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- Москва.- 1994.-С.1006.

164. Перфильев А.В. Клиническое значение радионуклидных методов исследования в определении распространенности и активностиинфильтративного туберкулеза легких.// Дисс.канд.мед.наук.-1997. С-89-90.

165. Поблинкова Е. Ю., Циганков П. Ю. Конституциональные, социальные факторы, предрасположенность к туберкулёзу и неспецефической патологии лёгких.-Тезисы доклада на 4 съезде научно -практической ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола. -1999.-157 С.

166. Ш.Попова М.А., Маркова Е.В, Коротич О.П. и др. Особенности центральной гемодинамики при затяжных пневмониях// 9-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- Москва.-1999.-С. 279.

167. Пилипчук Н.С., Петренко В.И., Процюк Р.Г. Методика лечения больных хроническим легочным сердцем с учетом фармакокинетики антибактериаьных препапратов// Пробл.туб.-1988.-№2.-С. 16-21.

168. Пилипчук Н.С., Петренко В.И., Процюк Р.Г. Методика лечения больных туберкулезом, осложненным хроническим легочным сердцем, с учетом фармакокинетики антибактериальных препаратов//Пробл .туб.-1988.-№ 12.-С. 16-21.

169. Пирмисашвили Н.Б. Радиопульмонография с использованием автоматизированной системы сбора и анализа данных при ограниченных поражениях легких//Дисс.канд.мед.наук.-М.-1989.

170. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Соколова Ю.В., Носова И.К. Физиология и фармакология ренинангиотензиновой системы// Кардиология.- 1997.-№11.-С.91-95.

171. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Успехи и неудачи в разработке новых подходов к медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности (обзор результатов рандомизированных исследований, выполненных в 90-е годы).

172. Часть V. Кардиология.- 2001.- № 10.-С. 57-63.

173. Ш.Пунга В.В.,Капков Л.П.Туберкулез в Росси.//Пробл.туб.-1999.-№ 1.- С.14-16.

174. Радзевич А.Э., Тихонов В.А. и др. Назначение рамиприла при сердечной недостаточности у больных туберкулезом легких.//Тез.докл.У1 Рос.нац.конгр. «Человек и лекарство».-М.-1999.-С.327.

175. Раздевич А.Э., Тихонов В.А., Дитятков А.Е. Рамиприл в профилактике сердечной недостаточности у больных туберкулезом легких.// Ш Рос.научн.конф. «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии».-М.-1999.-С.193-194.

176. Радзевич А.Э., Тихонов В.А., Дитятков А.Е., Евстафьев Ю.А. Сердечная недостаточность у больных туберкулезом легких, современные методы диагностики// Сб. науч. трудов «Туберкулез сегодня: проблемы и перспективы». -М.- 2000.-С. 157-158.

177. Ракова Н.Н., Марьяндышев А.О., Низовцева Н.И. и др. Причины смертности от туберкулеза в 2002 г. в архангельской области // «Туберкулез сегодня».-Матер.УП Российск.съезда фтизиатров.-М.-2003.-С.25.

178. Рейхруд В.М., Федорова М.В. Анализ летальности от туберкулеза// Проблемы туберкулеза.- 1994.- № 6.-С. 47-48.

179. РожковаН.Р., Рапусова Т.И., Капманова И.В. Регионарный кровоток и вентиляция легких в различные периоды пневмонии// 9-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.-Москва.- 1999.-С.273.

180. Рудой Н.М. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза и ее значение в практике диспансерной работы.//Пробл. туб.- 1996.-N3.-C.6-7.

181. Савин И.Б. Состояние капиллярного кровотока при деструктивных формах туберкулеза легких в современныхусловиях// 7-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- Москва.- 1997.- С. 117.

182. Сапрыкин В.В., Сергеев О.С. и др. Изменения легочной гемодинамики при различных моделях дыхательных нарушений// 8-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.-Москва.- 1998.- С.416.

183. Сахарчук И.И., СкакальскийЛ.М. Роль аутоиммунных нарушений в патогенезе ХЛС// Врач.дело.-1981.-№8.-С.6-10.

184. Сахарчук И.И., Бордонос В.Г. и др. Проблема хронического легочного сердца.// Сборник научн.трудов под ред. Н.С.Пилипчука.- Киев.-1986.-С.111-115.

185. Свистунова А.С., Гавриленко B.C., Свистунов Б.Д. Затяжные пневмонии у лиц с хроническими болезнями органов дыхания и посттуберкулезными изменениями в легких.// Пробл.туб.-1986.-№7ю-С.22-24.

186. Селина Л.Г. Бактериологические и иммунологические методы дифференциальной диагностики неспецифических заболеваний легких//Микробиол. методы исследования в современной фтизиопульмонологической клинике Сб.тр. ЦНИИТ, М.,1981, Т.31. С.136-141.

187. Селина Л.Г., Дадашева А.К., Резникова Л.И. Бактериологические и серологические исследоваия у больных деструктивным туберкулезом легких, осложненным неспецифической инфекцией.//Пробл.туб.-1986.-№4.-С.57-60.

188. Селина Л.Г., Минстер В.А. Неспецифическая микрофлора у больных с впервые выявленным активным туберкулезом легких, осложненным бронхообструкцией.// Пробл.туб. 1989, №9, с.38-41.

189. Селина Л.Г. Пневмотропные микроорганизмы при хронических болезнях органов дыхания и туберкулезе легких./ЯТробл.туб.-1992.-№ 9-10.-С.41-43.

190. Селина Л.Г., Казарова Т.А. Микробный пейзаж неспецифической инфекции у больных фтизиопульмонологической клиники 19911994 гг.// Матер.научно-практ.конф. «Молекулярные основы патогенеза и диагностики туберкулеза и другой легочной патологии. -М. -1995.

191. Сигаев А.Т., Перфильев А.В., Чуканов В.И., Чернышев В.Н. Сцинтиграфическая оценка микроциркуляторного русла легких у больных инфильтративным туберкулезом.//Пробл.туб.-1998.-№ 6.-С.44-48.

192. Сигаев А.Т., ГедыминЛ.Е., Перфильев А.В., Чернышов В.Н., Овчарик Н.Л. Сцинтигрфия деструктивного туберкулеза легких в сопоставлении с морфологическими изменениями.// 8-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- Москва.1998.-С.171.

193. Сигаев А.Т., Чуканов В.И., Перфильев А.В., Юргель Н.В. Динамика микроциркуляции и регионарной вентиляции легких в процессе лечения у больных деструктивным туберкулезом//Пробл.туб.-2002.-№12.-С.ЗЗ-37.

194. Сидоренко С.В., Колупаев В.Е. Антибиотикограмма: диско-диффузионный метод. Интерпретация результатовУ/Бапой Pasteur.1999.-С.32.

195. Синицын М.А. Состояние центральной гемодинамики у фтизиопульмонологических больных при повторных операциях// Проблемы туберкулеза.- 2000.- № 3.- С. 47-49.

196. Синопальников А.И., Фесенко О.В., Маев Э.З. Антибиотики и хронический бронхит//Анимикробн.терапия.-1999.-№ 1. -С. 5 -9.

197. Скрягина Е.М., Коломиец А.Г., Гриц М.А., Лукьяненко И.Г. и др. Туберкулез и оппортунистические инфекции. Пробл.туб.-1999.~ №>6.-С.25-26.

198. Снитинская О.С. Этиология неспецифических заболеваний органов дыхания у больных туберкулезом легких.// Пробл.туб.-1989.-Ж7.-С.58-61.

199. Соболева Л.Г., Комлев А.Д., Коровина О.В. Опыт применения ровамицина и рокситромицина у больных хроническим бронхитом на фоне посттуберкулезных изменений//Пробл.туб.-2002.-№2.-С.27-29.

200. Соколова Г.Б., Куничан А.Д., Корякин В.А., Лазарева Я.В. Ломефлоксацин в комплексном лечении остропрогрессирующих форм туберкулеза легких//Антибиотикотерапия и химиотерапия.-1998.-Т.43 .-№10.-С.4-9.

201. Соколова Г.Б. Терапия больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью // «Туберкулез сегодня».-Матер.УП Российск. съезда фтизиатров. -М. -2003. -С .263.

202. Сон И.М., Андрюхина Г.Я., Пронина Т.В., Виноходова И.М. Смертность от туберкулеза в Москве в 2002 г.// «Туберкулез сего дня».-Матер. VII Российск.съезда фтизиатров.-М.-2003.-С.26-27.

203. Старилова И.П., Дмитриева Л.И., Озерова Л.В. Хронический бронхит у больных перенесших туберкулез легких.//Пробл.туб.-1986.-№11.-С.29-32.

204. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия// М.:Боргес.- 2002.- 436С.

205. Стрелис А.К., Иванов С.Н., Бородулнн В.Г. Биомеханика дыхания и состояние капиллярного кровотока легких у больных туберкулезом//Пробл.туб.-1985.-№10.-С.20-23.

206. Стрелис А.К., Шарабурова О.Е., Ягнева В.Г. и др. Краткосрочная химиотерапия туберкулеза в Томской области.//В кн.:Проблемы туберкулеза на Крайнем Севере в новых социально-экономических условиях (тез.докл).- Якутск.- 1995.-С.60-61.

207. Сумароков А.В., Моисеев B.C. Клиническая кардология.-М.-1995.-С.238

208. Тепляков А.Т., Ордина О.М. Значение нарушений микроциркуляции в патогенезе легочной артериальной гтпертензии при хронических неспецифических заболеваниях легких // Пробл.туб.-1984.-№8.-С.65-68.

209. Терешин B.C. Причины смерти больных, поступивших в противотуберкулезный диспансер из пульмонологических отделений// Проблемы туберкулеза.- 2001.- № 2.-С. 45-47.

210. Тестова Л.И., Наумов В.Н., Жилин Ю.Н., ЭргешевА.Э. Сократительная способность миокарда и интенсивная терапия у фтизиохирургических больных// Проблемы туберкулеза.- 1998.-№3.- С.57-61.

211. Титов Л. П. Фенотипы третьего компонента комплемента СЗ, гаптоглобина, изоантигенов АВ 0 и показатели иммунитета у больных хроническими инфекциями дыхательных путей // Всесоюзный съезд медицинских генетиков, 1-й. М., 1983. - С. 330-331.

212. Тихонов В.А., Шарунов С.И. Соотношение регионарной вентиляции и перфузии у больных туберкулезом легких//Пробл.туб.-1987.-№3.-С.28-30.

213. Тихонов В.А. и др. Применение каптоприла в лечении легочного сердца.//В кн.»Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины».-М.-1997.-С.409-410.

214. Тихонов В.А., Евстафьев Ю.А. Сравнительное исследование эффективности рамиприла и каптоприла в лечении легочного сердца у больных туберкулезом легких.//Мат.итог.научн.конф. ММСИ.-М.-1998.-С. 17-18.

215. Тихонов В.А. и др. Динамика эхокардиографических показателей при лечении хронического легочного сердца рамиприлом.//Мат.научн.-практ.конф.,посв. столетию МГКБ ;40.-М.-1998.-С. 195-196.

216. Тихонов В. А. Динамика альдостерона в крови больных туберкулезом легких и эффективность лечения.// Аллергические реакции в эксперименте и клинике.-М.-1986.-С.45-46.

217. Тихонов В. А., Радзевич А.Э., Дитятков А.Е., Шару нов С.И. Значение эхокардиографии в диагностике хронического легочного сердца у больных туберкулезом легких// Российский нац. конгресс кардиологов. М.- 2000.-С.97.

218. Туберкулез органов дыхания и отягчающие его факторы// Под.ред. М.Н.Ломако.-Минск.-1985.

219. Тунгусова О.С., Марьяндышев А.О., Кауган В. А. и др. Лекарственная устойчивость M.Tuberculosis к противотуберкулезным препаратам второго ряда в Архангельской области // «Туберкулез сегодня».-Матер. VII Российск.съезда фтизиатров.-М.-2003.-С.92-93.

220. Убайдулаев А.М.,Арифханова С.И.,Кадырова Р.А. Анализ клинической динамики туберкулеза по секционным данным.//Пробл.туб.-№6.-1998.-С.7-10.

221. Уварова О.А., Земскова З.С., Давыдавская В.И. и др. Танатогенез туберкулеза легких по материалам туберкулезных больниц

222. Москвы.//Проблемы туберкулеза.- 1994.-№ 1.- С. 10-12.

223. Урсов И.Г., Краснов В.А., Поташова В.А. и др. Ускоренное излечение больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких.//В кн.:Сборник резюме 6 национального конгресса по болезням органов дыхания.- Новосибирск.- 1996.- С. 193.

224. ХабибО. Туберкулез: современное состояние проблемы (По материалам ВОЗ и Нью-Йоркского института здравоохранения). Consilium med. 2000., № 4, t.2., p. 170-172.

225. Хомазюк А.И. Влияние гипоксии на легочное кровообращение// Пат.физиол. и эксперимент. Терапия.- 1978.-№6.-C.3-13.242. .Хоменко А.Г. Принцип рациональной антибиотикотерапии туберкулеза// Антибиотики.- 1980.- N 7.- С.534-539.

226. Хоменко А.Г., Дорожкова И.Р., Селина Л.Г. Бактериологические и иммунологические методы при неспецифических заболеваниях и туберкулезе легких// Нетуберкулезые заболевания легких: Сб. тр. МНИИТ МЗ РСФСР. М., 1981.Т.87,С.З-9.

227. Хоменко А.Г. Современные проблемы туберкулеза легких //Вестник РАМН.- 1995.- N 7.- С.3-6.

228. Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., Чуканов В.И. и др. Эффективность применения офлоксацина в комплексном лечения больных туберкулезом легких, осложненным неспецифической бронхолегочной инфекцией. Новые лекарственные препараты.-1995.-Выпуск11.-С.13-20.

229. Хоменко А.Г., Чуканов В.И., Корнеев А.А. Эффективность химиотерапии туберкулеза легких с лекарственно-устойчивыми микобактериями.//Пробл.туб.- 1996.- N 6.- С.42-44.

230. Хоменко А.Г. Туберкулез вчера, сегодня и завтра/ЯП съезд научно-медцинской ассоциации фтизиатров.-М.-Медицина.-1997.-С.5-7.

231. Хоменко А.Г. Методика современной химиотерапии туберкулеза //Пробл.туб.-1988.-Ы 8.-С.53-58.

232. Хоменко А.Г, Пунга В. В., Гришина М. В., Стоюнин М.Б., Данилова И. Д., Рыбка Л. Н. Эффективность химиотерапии больных туберкулезом в интенсивной фазе (2-Змес).// Пробл. Туб.-1996.-N 5.-С. 13-16.

233. Хоменко А.Г. Современные тенденции распространения туберкулеза в россии//Русский Медицинкий Журнвл.-1998.-№17.-С1121-1125.

234. Хоменко А.Г.Стратегия DOTS и ее распространение в Росси.// Пробл. туб. №1.1999.-С.4-8.

235. Худзик Л.Б., Лупалова Н.Р., Морозова Т.Н. Туберкулез и хронические бронхиты.// Пробл.туб.,1994.-№2; с.24-26.

236. Чубарова Т.С., Выренкова Н.Ю. Значение полипозиционной перфузионной сцинтиграфии легких у больных с хроническим бронхитом//М.-1985.-С.6.

237. Чуканов В.И., Голышевская В.И., Корнеев А.А., Кузьмина Н.В. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза проблема современной фтизиатрии // 2 Национальный конгресс

238. Человек и лекарство".- Москва.-1995.- С.251.

239. Чуканов В.И. Проблема излечения больных туберкулезом органов дыхания// Русский медицинский журнал.- 2001,- №21.-т. 9.- С.954-959.

240. Чуканов В.И., Мишин В.Ю., Наумов В.Н. Особенности лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких// Кубанский научный мед. вестник.-№4(58).-2001.-С.23-25.

241. Чуканова В. П. Роль наследственных факторов в возникновении и течении туберкулёза лёгких // Всесоюзный съезд фтизиатров, 10-й: Тезисы докладов. Киев, 1986. С. 67 - 68.

242. Чуканова В. П., Сергеев А. С. Роль наследственных факторов при туберкулёзе. Пробл. туб. 1981, № 11. - С. - 46 - 50.

243. Чуканова В. П., Литвинов В. И. Иммунологические и медико-генетические аспекты туберкулёза человека. Сборник трудов института. М., 1982, т. 35, с. 18-21.

244. Чуканова В. П., Литвинов В. И. Проблемы иммуногенетики болезней лёгких. Сборник трудов института. - М., 1983, т. 37, с. 16-19.

245. Чучалин А.Г., Александров А.Р., Устинов А.Г.Хроническое легочное сердце// Клин.мед.-1986.-№12.-С.115-121.

246. Чучалин А.Г. Механизмы защиты органов дыхания.// Пульмонология (приложение).-1992.-№ 1 .-С.8-15.

247. Шальмин А.С., Сергиенко Г.Ф. Диагностика хроническогобронхита у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких.// пробл.туб.-1986.-№7.-С.22-23.

248. Шальмин А.С., Смирнова В.В. Состояние бронхиальной проходимости у больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких.// Пробл.туб.-1987.-№9.-С.20-21.

249. Шарапановский В.И. Нарушения газового состава крови, гемодинамики и пути их медикаментозной коррекции у больных хроническим обструктивным бронхитом. Автореф. дисс. .канд.мед.наук.-М., 1995,С19.

250. Шестерина М.В. Изменения бронхов при туберкулезе.-М.-1976.

251. Шилова М.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в РФ и Москве в 1994году// Проблемы туберкулеза.- 1996.- № 2.-С. 7-11.

252. Шумская И.Ю. Диагностика микоплазменной и хламидийной инфекции бронхов у больных туберкулезом// Дисс.канд.мед.наук.-М.-2000.

253. Шумская И.Ю., Ловачева О.В. Роль Chlamidia Pneumoniae -инфекции в патологии органов дыхания// Пробл.туб.-2002.-№10.-С.36-39.

254. Эргешов А.Э., Брунова А.В., Андреева С.А. Диагностика легочного сердца у больных туберкулезом методом эходопплеркардиографии //«Туберкулез сегодня».-Матер.УН Российск.съезда фтизиатров.-М.-2003.-С.329-330.

255. Янкунене Н.Ю., Тарута А.И. Изменения в бронхах при хроническом бронхите у больных туберкулезом органов дыхания.//Пробл.туб.-1988.-№7.-С.63-66.

256. Al Arif L, Goldsein R Tuberculosis sisceptibility and HLA-antigens in Washington D. S. Black populations . - Bull. Un int. Tuberc., 1979, vol. 54 №2, p. 151-159.

257. American Thoracic Society.Standarts from the diagnosis and care of patients wits cronic obstructive pulmonary disease (COPD) and astma// Am. Rev. Respir, Dis,-1987.-136225.

258. American Thoracic Society. Hospital-acqured pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy and preventative strategies. A consensus statemen.//Am. Rev. Respir. Crit. Care Med.-1995.-153:1711.

259. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P. et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.// Ann. Intern. Med.-1987.-106: 186-204.

260. Anzueto A. Contemporary diagnosis and managementnof bronchitis//2nd ed.-Newtown, Pensilvanian.-1999.-128P.

261. Appelbaum P.C. Antimicrobial rtsistanse in Streptococcus pneumoniae: an overview.// Clin. Infect. Dis.-1992.-17.- P.77-83.

262. Ball P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacrbations// Chest.-l 995.-108,suppl.-43S52S.

263. Ball P., Tillotson G., Wilson R. Chemotherapy for chronic bronchitis.// Controversies. Presse Medicale.-l 995.-24:189-194.

264. Ball P., Harris J.M., Lowson D.et al. Acute infective exacerbations of chronic bronchitis study of outcome by clinical parameters// Q. J. Med.-1995.-88:6168.

265. Ball P., Make B.J. Acute exacerbations jo chonic bronchitis: an international cmparison// Chest.-1998.-113 (Suppl.3):1995.

266. Bames P.j., Iodfrey S. Chronc obstructive pulmonary disease.// Martin Dunitz ltd.,1997.-p.45-51.

267. Barret-Conner E. The nonvalue of sputum culture in the diagnosis of pneumococcal pneumoniae.// Am.Rev.Respir.Dis.-1970.- 103:845.

268. Bartlett J.G. Anaerobic infections of the lung and pleural spase.// Clin.Infect. Dis.-199316(Suppl 4):S248.

269. Бартлет Д.Д. Инфекции дыхательных путей: Практическое руководство по диагностике и лечению инфекций респираторного тракта / Пер.с англ.-М.:Бином.-2000.-192С.

270. Bass J.B.Jr. Tuberculosis in the 1990s //Alcohol.Clin.Exp.Res.-1995.-v.19.-N1.-P. 3-5.

271. Bates J.H. Tuberculosis chemotherapy. The need for new intituberculosis drugs is urgent.//Am.J.Resp.Crit.Car.Med.-1995.- V. 151.-N4.- P.942-943.

272. Benetos A., Vasmant D., Thiery P., Safar M. Effects of ramipril on arterial hemodynamics.// J. Cardiovasc. Pharm.-1991.-18:2.-P.153.

273. Bjerkestrand G., et al. Bacteriological findings in transracheal aspirates from patients with chronic bronchitis and bronchoectasis.//Scand. J. Respir. Dis.-1975.-56:201.

274. Borchardt J., Kirsten D., Jorres D. et al. Drug-resistant tuberculosis in northern Germany: a retrospective hospital-based study of 1,055 patients from 1984 until 1993.// Eur.Resplr.J.- 1995.- v.8.- N 7.- P. 1076-1083.

275. Bloch A.B.,Cauthen G.M., Onorato I.M. Drug resistant tuberculosis In the US: results of a nationwid survey//Am. Rev.Resplr.Dls.- 1993.- v. 147.- P. 125.

276. Вандепите ДЖ., Энгбек К., Пайо П., Ноук К. Основные методы лабораторных исследований в клинической бактериологии// Пер. с англ .-Женева. ВОЗ.-1994.-v.43 .-h. 117-118.

277. Celli B.R., Snider G.L., Heffner J. et al. ATS statement: standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease.//Am. J. Respir. Crit. Care Med.-1995.-152(Suppl.2):S77.

278. Cody R.G., Covit A., Schar G. et al. Captopril pharmacokinetic and the acute hemodynamic and hormonal response in patients with severe chronic congestive heart failure.// Amer.heart.J.-1982.-104:55.-P.l 1801183.

279. Cohen В. H. Chronic obstructive pulmonary disease: a challenge in genetic epidemiology. Amer J Epidem 1980;112(2):274-288.

280. Cohn J.N., Johnson G., Ziesche S., et al. A comparison of enalapril with hidralasine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure// N.Engl.J.Med.-1991.-v.325.-P.303-310.

281. Craven D.E., Steger K.A., Barber T.W. Preventing nosocomial pneumonia: state of the art and perspectives for the 1990s.//Am. J. Med.-1991.-91:44s.

282. Creager M.A., Halperin G.L., Bernards D.B.et al. Acute regional circulatory and renal hemodynamic effects of converting-enzyme inhibition//Amer. Heart. J.-1981.-64:3.-P.483-489.

283. Crofton J., Home N., Miller F. Clinical Tuberculosis/London//MacMillan Edication.-1992.-181 p.

284. Doern G.V., Pfaller M.A. et al. Prevalence jf antimicrobial resistanse among respiratory tract isolates of S.pneumoniae in North America: 1977 results from the SENTRYfntimicrobial surveillance program// Clin. Infect. Dis.-1998.-27:264.

285. Fischer В., Ferlinz R.Theraple und Prognose der tuberculose.//VersIcherungsmedizln. 1995.- Dec.l- v.47.- N 6.-P.212-216.

286. Fishman A.P. Cor pulmonale: General aspects. Fishman A.P.(ed) Pulmomary Diseases and Disorders.// New York: McGrow-Hill.-1980.-P.853-882.

287. Fuxench-Lopez Z., Ramirez-Ronda C.H. Pfaryngeal flora in ambuatory alcohlc patients.//Arch. Inern. Med.-1978.-138:1815.

288. Geckler R.W., Gremillion D.H., McAlister C.K., et al. Microscopic and bacteriological comparison of paried sputa and transtracheal aspirates//J.Clin.Microbiol.-1977.-52:39.

289. Goble V., Iseman M.D., Madsen L.A. et al. Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant to izoniazld and rifampicin. //N.Engl.J.Med.- 1993. Feb. 25 - v. 328 - N. 8 -P.527-532.

290. Irwin R.S., et al. Prediction of tracheobronchial colonization in current cigarette smokers with chronic obstructive bronchitis.// J. Infect. Dis. 1982.-145. 234-241.

291. Johanson W.G., Pierce A.K., Sanford J.P. Changing pharyngeal bacterial flora of hospitalized patients: emergence of gram-negative bacilli.// N. Engl.J. Med.-1969.-281:1137.

292. Johanson W.G., Woods D.E., Chaudhuri T. Associacion ofrespiratory tract colonization with adherensof gram-negative bacilli to epithelial cells.//J. Infect. Dis.-1979.-139:667.

293. Kennedy G.J., Fulmer D. Pulmonary Hypertension in the intersticial lung diseases// Vhest.-1985.-Vol.85-5.-P.558-559.

294. Kochl A. The global tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organization.//Tuberc. -1991,- v.72.- P. 16.

295. Koo D., Royce S., Rutherford G.W. Drug-resistant Myco bacterium tuberculosis in California.//West.J.Med.- 1995. Nov.-v. 163.- N 5.- P. 441-445.

296. Lundberg C., Gordinali M., Huglit E. Complement activation and membrane lipids in lung vascular injiri.// Amer. Rev. Respir. Dis.-1987.-Vol.l36:2.-P.564-573.

297. Masur H., et al. Pulmonary disease caused by Candida spp.//Am. J. Vtl.-1977.-63:914.

298. Miller M., Masztalerz J. Charakterystyka chorych nleodpratkowanych w Centrauinym Rejestrze gruzllky.//

299. Pneumonol.Alergol.Pol.- 1995.- v. 63.- N1-2.-P.21-26.

300. Monso E., et al/ Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease//Am. J. Resp. Crit. Care Mtd. 1995.-152. 1316-1320.

301. Morrison D.A. Pulmonary hipertension in chronic obstructive pulmonary disease: the right ventricular hypothesis.// Chest.-1987.-Vol.92.-3:387-390.

302. Mufson M.A.,Chang V., Gill V. et al. The role of viruses, mycoplasmas and bacteria in acute pneumoniae in civilian adults// am.J. Epidemiol.-1967.-86:526.

303. Murphy T.J., Sethi S. Bacterial infection on chronic obstructive pulmonary disease.// Am. Rev. Resp. Dis. 1992.-146. 1067-1083.

304. Murray P.R., Washington J.A. II. Microscopic and bacteriologic analysis of expectorated sputum.// Mayo. Clin. Proc.-1975.-50:339.

305. Murray J.F. Tuberculose multiresistante.// Rev.Pneu-mol.Clln.-1994.- V. 50- N 5.- P.260-267.

306. Nardell E. Multidrug resistant tuberculosis// N.Engl.J.Med.-1992.-v.327.-P.1173.324.0polski G. Angiotensin converting enzyme inhibitors in treatment of heart failure.// Post. Nauk Medyc.- 1996.- t.IX.- 264-266.

307. Pannuti C. et al. Nosocomial pneumonia in patients having bone marow transplant: attribute mortality and risk factors.//Cancer.-1992.-69:2653.

308. Peng Z., Li J., Wang C.G. Analysis of HLA-DRB1 allele in patients with chronic bronchitis. Chung Hua Yu Fang I Hsueh Tsa Chih 1998;32(6):346-348.

309. Philbin E., Rocco T. Use of angiotensine-converting enzyme inhibitionrs in heart failure with preserved left ventricular systolic function//Am.Heart J.-1991.-v. 134.-P. 188-195.

310. Pollock H.M., Hawkins E.L., et al. Diagnosis of bacterial pulmonary infections during quantitative protected cultures obtained during bronchoscopy.// J. Clin.Microbiol.-1983.-17:255.

311. Pospelov L. Т., Matrakshin A. G., Chernousova L. N. et al. Association of various genetic markers with tuberculosis and other lung disease in Tuvinian children.//Tubercle and lung disease.- 1996.77:77-80.

312. Ramirez-Ronda C.H., Fuxench-Lopez Z. Increased pharyngeal bacterialcolonisation during viral illnes.//Arch. Intern. Med.-1981.-141:1599.

313. Rathbun H.K., Govani I. Moise inoculation as a means of identifying pneumococci in sputum.//Johns Hopkins Med J.-1967.-120:46.

314. Ravlgllone M.S., RiederH.L., Styblo K., Khomenko A.G., Esteves K., Kochi A. Tuberculosis treands in Eastern Europe and the former USSR.//Tubercl.Lung.Dis.-1994.-v.75-N 6.- P.400-416.

315. Rieder H.L. Drug-resistant tuberculosis: issues in epidemiology and challenges for public health.//Tuber.Lung Dis.- 1994.-V.75.-N 5.-P.321-323.

316. Riise G.S. Bacterial colonization in chronic bronchitis and COPD.// P. News. 1997.-1. 13-15.

317. Rodnick J.E.,Gude J.K. The use of antibiotics in acute bronchitis and acute exacerbations of chronic bronchitis.// West. J. Med.-1988.-149:347.

318. Rouby J.J., et al. Nosocomial bronchopneumonia in the critically ill: histologic and bacteriolgic aspects.// Am. Rev. Respir. Dis.-1992.-146:1059.

319. Saint S., Bent S., Vittinghoff E., et al. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbation: a meta-analysis.// JAMA.-1995.-273:957.

320. Siafakas NM et al. Optimal assesment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD).// The Europ.Respir.Soc.Tasc Force. Eur.Respir.J. 1995;8:1398-420.

321. Silver D.R., Cohen I.L., Weinberg P.F. Recurrent Ps.aeruginosa pneumonia in an intensive care unit.// Chest.-1992.-101:194.

322. Spencer R.C., Philip J.R. Effect of previous antimicrobial therapy on bacteriological findings in patients with primary pneumonia.// Lancet.-1973.-2:349.

323. Thornsberry C., Hickey M.L. et al. Survelliance of antimicrobial resistance in S.pneumoniae, H.influenzae, and M.catarralis in the United States in 1996-1997 respiratjry season// Diag. Microbiol. Infect. Dis.-Sept 24-7.-1997.-29:249.

324. Waganvoort C.F. Pathology of the pulmonary vasculature correlation with clinical and haemodynamic data// Schweiz.med.Wschr.-1985.-Bdll5-39.-S.1319-1322.

325. Wang C., Peng Z., Li J. et al. Comparative study of HLA-DRB1 allele in patients with chronic bronchitis and bronchial asthma.// Chung Hua I Hsueh I Chuan Hsueh Tsa Chih.- 1999.-16(6).-371-3.

326. Warburton A.R., Jenkins P.A.et al. Drug resistance in initial isolates of Mycobacterium tuberculosis in Englad and Wales, 1082-1992// Commun/Dis/Rep/ CDR Rev.-1993.-Dec.3.-v.3.№13.-P.175-179.

327. Weitzenblum Т., Mammosser M., Ehrhart M Evolution and prognosis of pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary diseases.// Herz Kardiovaskulareerkt.-1986.-Bd.l 1:3.-S.147-154.

328. Wilson R. The role of infectionin COPD.// Chest 1998; 113:242s-8s.

329. VareldzlsB.P., Grosset J., Kantori., Crofton J., Laszlo A., Felten M., Raviglione M.S., Kochi A. Drug-reslstans tuberculosis: laboratory issues World Health Organization recommendations// Tubercle and Lung.Dis.- 1994.- v. 75 N 1.-P.1-7.

330. Yew W.W., Chau C.H. Drug-resistant tuberculosis in the 1990s.//Eur.Respir.J.- 1995.- v. 8.- N 7.- P. 1184-1192.

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности гемодинамики, течение и эффективность лечения туберкулеза легких с сопутствующей вторичной инфекцией

Оглавление диссертации Завражнов, Сергей Петрович :: 2004 :: Москва

Введение диссертации по теме "Кардиология", Завражнов, Сергей Петрович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Завражнов, Сергей Петрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций