Особенности гемодинамического профиля при индукции общей анестезии у экстренных больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией

Стадлер, Владимир Владимирович

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности гемодинамического профиля при индукции общей анестезии у экстренных больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией

ДИССЕРТАЦИЯ

Особенности гемодинамического профиля при индукции общей анестезии у экстренных больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Стадлер, Владимир Владимирович Самара 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности гемодинамического профиля при индукции общей анестезии у экстренных больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией

003453895

На правах рукописи

СТАДЛЕР ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ПРИ ИНДУКЦИИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ У ЭКСТРЕННЫХ БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.06 - Кардиология 14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1

Самара-2008

003453895

Работа выполнена в ГОУ ВГТО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (ректор - академик РАМН, профессор Г.П.Котельников)

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Крюков Николай Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор Труханова Инна Георгиевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент

Симаков Александр Анатольевич,

доктор медицинских наук, доцент Вартанов Владимир Яковлевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита состоится « » декабря 2008 года в 'У'/ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: г. Самара, пр. К.Маркса, д. 165 «б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Самара, ул. Арцыбушевская, д. 171).

Автореферат разослан «_

2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Кельцев В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Несмотря на достигнутые успехи в оптимизации анестезиологической защиты и объективизации мониторинга кровообращения, проблема предоперационного прогнозирования гемодинамических нарушений, а также своевременная профилактика возможных сердечно-сосудистых осложнений, особенно в период индукции общей анестезии, остается актуальной.

Тенденцией последнего времени является увеличение количества больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Проведение анестезии и операции, у этих пациентов, связаны с риском развития критических инцидентов и осложнений, таких как гипертонический криз, острая сердечная недостаточность, ишемия миокарда, нарушения мозгового кровообращения и др. [Shi J.R., 2002; Давыдова Н.С. и др., 2006]. Часть больных поступает в хирургический стационар в экстренном порядке (без предварительной медикаментозной коррекции сопутствующих заболеваний) и патология органов кровообращения рассматривается как основной фактор операционного и анестезиологического рисков.

В ряде работ показано, что сопутствующая патология сердечнососудистой системы обуславливает трёхкратное увеличение летальности пациентов [Shannahoff-Khalsa D.S, Yates F.E., 2000; Храпов A.B., 5992]. Не следует также забывать, что из-за нарушения гемодинамики страдает кровоснабжение жизненно важных органов. Это увеличивает риск развития полиорганной недостаточности и делает необходимым тщательный контроль кровообращения в интересах своевременной и обоснованной коррекции [Хапий Х.Х., (987; Малышев В.Д. и др, 2002].

Такие методы оценки, как контроль АД, ЧСС, ЦВД. ЭКГ-мониторинг, данные общеклинического обследования, лабораторные показатели и др., в большинстве случаев не позволяют провести в сжатые сроки диагностику и анализ скрытых гемодинамических нарушений.

Поэтому представляется актуальным создание, в режиме реального времени, современной технологии неинвазивного индивидуального прогнозирования гемодинамической нестабильности в зависимости от функционального состояния больного и сопутствующей патологии, что позволит анестезиологу своевременно принять правильное решение по индивидуальному выбору вида и компонентов анестезии. А разработка рекомендаций по профилактике гемодинамических инцидентов селективными, легко управляемыми лекарственными препаратами значительно повысит безопасность анестезиологического пособия и хирургического вмешательства. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать критерии ранней диагностики и прогнозирования гемодинамических нарушений при индукции общей анестезии у экстренных больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией на основании анализа показателей центральной гемодинамики. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить возможности метода интегральной реографии в оценке реакции кровообращения на индукцию общей анестезии у экстренных больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

2. Изучить состояние центральной гемодинамики в исходном состоянии и на разных этапах вводного наркоза, выделив наиболее критические периоды в развитии гемодинамического инцидента.

3. Оценить возможности использования кардиоселективного ультракороткого 13-адреноблокатора эсмолола в экстренной анестезиологии у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

4. Дать сравнительную характеристику показателям гемодинамического профиля на этапах вводного наркоза при использовании в схеме индукции пропофола и тиопентала натрия, выделив среди них наиболее значимые и информативные.

5. С позиций доказательной медицины сформулировать прогностический

алгоритм индивидуальной оценки гемодинамического ответа на индукцию общей анестезии.

6. По результатам анализа гемодинамического профиля выработать рекомендации по индивидуальному выбору препаратов индукции общей анестезии у экстренных больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Представленная в работе информация имеет новизну, поскольку: получены новые данные о реакции кровообращения при индукции общей анестезии у пациентов с экстренной хирургической патологией;

впервые с помощью неинвазивного реомониторингового анализа разработаны и внедрены в практику критерии ранней диагностики скрытых гемодинамических нарушений на вводном наркозе у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией;

доказано, что пропофол можно включать в схему индукции общей анестезии у экстренных больных со скомпрометированной гемодинамикой, если прогностический алгоритм не выявляет аномальной реакции кровообращения в ответ на индукцию.

показана целесообразность и эффективность введения

кардиоселективного ультракороткого (3-адреноблокатора эсмолола для уменьшения риска развития гемодинамических осложнений в период индукции общей анестезии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

На основании проведенных исследований появилась возможность снизить операционно-анестезиологический риск при экстренных операциях у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

материальных затрат на лечение осложнений, улучшению качества жизни и ускорению социальной реабилитации пациентов. Полученные данные стали основой для разработки и внедрения Патента РФ на полезную модель № 55566.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Использование селективного ультракороткого В-адреноблокатора эсмолола снижает риск развития гемодинамической нестабильности в период индукции общей анестезии.

2. Пропофол в схеме индукции общей анестезии, у больных со скомпрометированной гемодинамикой, оказывает более выраженное кардио-и вазодепрессивное действие, по сравнению с тиопенталом-натрия.

3. Изменения сердечного индекса, индекса мощности левого желудочка, общего периферического сопротивления сосудов являются объективными критериями экспресс-оценки прогнозирования аномальной реакции кровообращения в ответ на индукцию общей анестезии и операционный стресс.

4. Прогностический алгоритм диагностики скрытых гемодинамических нарушений может быть использован при экстренных хирургических вмешательствах для определения тактики ведения общей анестезии у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследований доложены на научно-практической конференции «Современные тенденции послеоперационного обезболивания» (Самара, 21.04.2006 г.); на X съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 19.09.2006 г.); на заседании Самарской ассоциации врачей анестезиологов-реаниматологов (Самара, 20.10.2006 г.); на П Всероссийской конференции «Обезболивание в стоматологии» (Самара, 7.10.2007 г.); на совместном заседании кафедры факультетской терапии, внутренних болезней и кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой помощи ИПО ГОУ ВПО «СамПМУ» (17.10.2008 г.).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты работы внедрены в отделениях анестезиологии и реаниматологии Самарской городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова (главный врач - к.м.н. Вавилов A.B.), Самарского областного клинического онкологического диспансера (главный врач - к.м.н. Двойников С.Ю.).

На основании Патента РФ на полезную модель № 55566 «Установка для введения жидкости в сосудистое русло», 31.10.2005 г., выпущен опытный образец прибора, проходящий сертификацию (Серебряная медаль VIII Московского международного салона инноваций и инвестиций, 2008 г.).

Получен Патент РФ на полезную модель №74057 «Устройство для определения давления в брюшной полости», 20.06.2008 г.

Результаты работы используются при проведении лекций и практических занятий со студентами, клиническими ординаторами и слушателями ФУВ кафедры анестезиологии и реаниматологии, скорой помощи ИПО ГОУ ВПО «СамГМУ».

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 2 методические рекомендации для врачей, 2 Патента РФ на полезную модель и 3 статьи в центральной печати в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, включает 22 таблицы, 14 рисунков и графиков, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Список литературы включает 226 источников: 113 отечественных и 113 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводились на базе городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова (главный врач - к.м.н. Вавилов A.B.) г. Самары в период с 2002 по 2008 годы. В исследование включено 120 пациентов в возрасте от 45 до 78 лет, из них 62% женщин и 38% мужчин. Пациенты в возрасте 45-59 лет составили 61% обследованных. Больные пожилого и старческого возраста (60 лет и старше) - 39%.

По характеру оперативного вмешательства наибольшую группу (61,6%) составили пациенты с абдоминальными хирургическими вмешательствами (резекция желудка и сигмовидной кишки, холецистэктомия, резекция яичников, экстирпация матки).

Структура сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний представлена на рисунке 1. Причём у 56% больных наблюдалась сочетанная патология, включая болезни органов дыхания, ЦНС, эндокринной и пищеварительной систем.

В Артериальная гипертензия

□ Ишемическая болезнь сердца

ИВ Варрикозная болезнь нижних конечностей

52% S Нарушения сердечного

ритма

Рисунок 1. Структура сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний

Для оценки предоперационного соматического статуса применялась классификация физического состояния пациентов, нуждающихся в анестезии при хирургическом лечении, принятая Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) - рисунок 2.

Всем пациентам применялась тотальная внутривенная анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ на основе пропофола (в дозе на вводном наркозе 1,98±0,05 мг/кг) итиопентала натрия (соответственно 4,5±0,8 мг/кг).

□ ASA I И ASA II В ASA III Ш ASA IV

Рисунок 2. Диаграмма распределения пациентов по ASA

Эффективность введения перед началом индукции кардиоселективного ультракороткого ß-адреноблокатора эсмолола в дозе 500 мкг/кг в течение 1 мин оценивалась на основании динамики параметров кровообращения и расчётных показателей у 80 пациентов (группа «2»). Показанием для введения эсмолола служило увеличение ЧСС свыше 90 в минуту на фоне гипертензии или нормального АД. В исследование не включались больные, которые за 14 дней до операции получали ß-адреноблокаторы, т.к. часть В-1-адренорецепторов сердца может оставаться в блокированном состоянии и не подвергаться влиянию эсмолола [Трекова H.A., 1999 г.]. Группу сравнения (группа «1») составили 40 пациентов, которым не вводился эсмолол.

Распределение пациентов между группами с неадекватной («А») - 21 человек, и адекватной («Б») - 59 человек, реакцией кровообращения на индукцию общей анестезии осуществляли на основе экспертной оценки сдвигов показателей центральной гемодинамики одним и тем же врачом-анестезиологом. Главным отличительным критерием группы «А» при этом считали снижение сердечного индекса в ответ на индукцию на 30% и более от исходного уровня.

Центральная гемодинамика исследовалась методом интегральной реографии тела по М.И. Тищенко с помощью реографического компьютерного монитора четвёртого поколения «ДИАМАНТ-М» (ЗАО «Диамант», Санкт-Петербург, 1998), работающего в операционной среде Wmdows-95, 98. Монитор имеет метрологический сертификат Госстандарта РФ и в установленном порядке разрешен к использованию.

Статистическая обработка результатов выполнена при помощи пакета STATISTICA 6,0 ©StatSoft, Inc. (2001), SPSS 11.5 и AnswerTree 3.0. Для оценки нормальности распределения показателей и возможности применения параметрической статистики применены методики Колмогорова-Смирнова и анализ Lilliefors (оценочный тест), а также в качестве подтверждающего анализа W-методика Shapiro-Wilk в модификации Royston (1982).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исходные значения гемодинамических показателей и антропометрические данные пациентов «1» и «2» групп не имели достоверных различий (р>0,05) и прогнозировать развитие геяодинамической нестабильности до начала анестезии не представлялось возможным - таблица 1.

Таблица 1

Исходные значения антропометрических и гемодинамических _показателей пациентов, М± m_

Показатель Без эсмолола («1») С эсмололом («2») Р

N=40 N=80

Возраст, годы 56,86±1,20 55,15±1,06 0,256

Масса, кг 80,09±1,52 77,78±1,48 0,159

ИМТ, кг/м2 27,97±0,46 27,75±0,39 0,379

Рост, см 169,07±0,89 167,20±1,06 0,233

АДс, мм рт ст 152,03±1,58 149,62±1,75 0,122

АДд, мм рт ст 8б,81±1,27 90,00±0,82 0,058

САД, мм рт.ст И4,20±1,21 Н5.04±1,07 0,824

ИМЛЖ, Вт-м2 0,83±0,02 0,87±0,02 0,152

ЧСС, мин-1 92,75±2,10 91,б6±1,81 0,546

СИ, л ч"2-мин"' 3,31 ±0,07 3,46±0,07 0,117

УИ, мл м'2 36,99±1,22 38.76±1.04 0,099

ИОПСС, дин с-см' м 2 2158±90 2079±78 0,536

Из представленных в таблице данных видно, что все больные имели исходно высокую ЧСС, что по нашему мнению, может быть обусловлено несколькими факторами. Это, в первую очередь, комбинация симпатической активации, вследствие развития хирургической патологии; сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания; эмоционального стресса в ответ на предстоящую операцию, инвазивные манипуляции у пациента, находящегося в сознании. Следует учитывать и тот факт, что мы имели дело с особенными больными, которым из-за экстренности хирургического вмешательства не удавалось провести полноценную предоперационную подготовку.

Регистрацию показателей центральной гемодинамики проводили исходно, на максимуме действия препарата, на индукции и интубации. Это дало возможность сравнить показатели и выделить из них наиболее информативные и прогностически значимые.

На первом этапе исследования важно было установить, имеются ли различия по показателям гемодинамики при индукции в сравниваемых группах. Из таблицы 2 видно, что все исследуемые параметры имеют статистически значимые различия по сравнению с исходными данными.

Таблица 2

Гемодинамические показатели больных на этапе индукции, М± т

Показатель Без эсмолола («1») 1 С эсмололом («2»)

N=40 N=80 Р

АДс, мм рт ст 139,71±1,88 123,23±1,84 0,000

АДд, мм рт.ст 84,35±1,18 77,85±0,91 0,000

САД, мм рт ст 107,60±1,32 96.9Ш.19 0,000

ИМЛЖ, Втм2 0,59±0,02 0,68±0.02 0,000

ЧСС, мин"' 103.80±1,74 95,36*1,92 0.011

СИ, л м"2 мин"1 2,51±0,06 3,20±0,08 0.000

УИ, мл м"2 24,58±0,66 34,54±1,04 0.000

ИОПСС, дин с см"5 м"2 2569*111 2154±88 0,006

Выявленное снижение СИ и УИ в группе пациентов без эсмолола, свидетельствует об уменьшении сократительной способности миокарда, что компенсируется рефлекторным увеличением ЧСС и ведёт к снижению артериального давления.

На следующем этапе мы попытались выяснить, какой была реакция кровообращения на интубацию у пациентов в группах «1» и «2». Как известно, ларингоскопия и интубация трахеи сопровождаются выраженной рефлекторной стимуляцией, которая часто ведет к развитию у больного гипердинамического синдрома и может вызвать ишемию миокарда вследствие увеличения в крови катехоламинов [Жаденов И.И., Лебедева З.С., 1962; Fox Е. et al., 1977]. Значения исследуемых показателей на этапе интубации представлены в таблице 3. Статистически значимые различия (р<0,05) показали почти все исследуемые параметры, за исключением диастолического артериального давления (р=0,109). Анализ гемодинамического профиля показал, что в группе «1» в момент интубации трахеи имело место возрастание ЧСС на 32% (р<0,05), в то время как в группе «2» только на 8% на фоне прироста ОПСС на 16% и 3% соответственно.

Таким образом, в процессе клинического анализа и на основании анализа данных полученных с помощью интегральной реографии было выяснено, что пациенты, которым перед индукцией вводился эсмолол в болюсной дозе, имели лучшие показатели гемодинамического профиля по сравнению с группой пациентов без введения эсмолола (р<0,001). На этапе максимума действия ультракороткого 13-адреноблокатора эсмолола (3 минута) практически у всех пациентов было снижение ЧСС и АД.

Таблица 3

Гемодинамические показатели больных на этапе интубации, М± m

Показатель Без эсмолола («1») С эсмололом («2»)

N=40 N=80 Р

АДс, мм рт ст 143,55±2,79 123,73±1,66 0,000

АДд, мм рт ст 82,25±1,б5 78,61±0,88 0,109

САД, мм рт ст 107,99±1,91 97,56±1,08 0,000

ИМЛЖ, Вт м-2 0,60±0,02 0,66±0,01 0,005

ЧСС, мин1 114.84*1,48 97,90±2,11 0,000

СИ, л м'2 мин' 2,52±0.06 3,08±0,07 0,000

УИ. мл м'2 22,07±0.56 32,53±0,94 0.000

ИОПСС, Д!Ш с см"5 « ' 2491Ü20 2097±65 0,002

Во время индукции общей анестезии (5-8 минуты после введения эсмолола) у части пациентов (26%) мы наблюдали неадекватную реакцию кровообращения, которая отличалась заметным падением СИ и индекса мощности левого желудочка, ростом ИОПСС, клинически это выражалось тахикардией, резким повышением или понижением АД. Такое неблагоприятное течение вводного наркоза наблюдалось у 21 пациента; 8 мужчин и 13 женщин (17,7% и 17,3% от всех мужчин и женщин, соответственно).

В группу с неблагоприятным течением анестезии попали лица старшей возрастной фуппы (64,8±3,4) года, в то время как в группе с благоприятным течением средний возраст оказался (58,5±3,5) лет. Такая закономерность, видимо, обусловлена состоянием сердечно-сосудистой системы лиц пожилого возраста, сочетанной патологией сердца и сосудов, степенью сердечной недостаточности, а также сопутствующей патологией других органов и систем. Хроническая ишемия, обусловленная атеросклерозом венечных артерий, как известно, приводит к нарушению миокардиального кровотока, оказывает влияние на количественные показатели биомеханики сердца в систоле и диастоле. Уменьшение сердечного кровотока приводит к снижению сократительной способности миокарда.

Высокозначимые (р<0,001) критерии развития гемодинамической нестабильности выявились на этапе индукции. К ним следует отнести динамику индекса мощности левого желудочка, сердечного индекса и индекса общего периферического сопротивления (рис.3).

Немедленным ответом на падение ЧСС было снижение разовой производительности сердца. Разделение групп по величинам СИ, ИОПСС и ИМЛЖ произошло как по абсолютным значениям, так и по снижению показателей относительно исходных величин. Отличительной чертой оптимальной группы («Б») явилась сохранность компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы в условиях отрицательного

имлж СИ иопсс

Рисунок 3. Процент изменения от исходного уровня показателей гемодинамики в группах «А» и «Б» на этапе индукции (р<0,001)

хронотропного эффекта эсмолола. Среднее значение СИ (р<0,01) на этапе индукции в группе «А» составило (2.49±0,16) л-м'2-мин"', в группе «Б» -(3,11±0,08) л-м~2-мин"'. Снижение сердечного индекса в благоприятной группе составило (24,6±0,9)%, что достоверно (р<0,001) выше значений СИ в группе с неадекватной реакцией (33.8±2,0)%. Такая же тенденция прослеживается при анализе динамики индекса мощности левого желудочка. По абсолютному значению (0,52±0,03) Вт-м"~ в группе «А» и (0,65±0,01)Втм"2 в группе «Б» (р<0,001), в относительных цифрах соответственно (-32,64±1,92)% и (-22,16± 1,63)%. Среднее значение сосудистого сопротивления в благоприятной группе достигло значения (1930,5±87,1) дин-с-см"5м2, что достоверно (р<0,05) ниже среднего в неблагоприятной группе (2340,7±204,9) дин-с-см"5-м2.

Характерными особенностями благоприятной группы были большая величина сердечного индекса на фоне более низкой величины сосудистого сопротивления. У пациентов неблагоприятной группы функциональная недостаточность сердечно-сосудистой системы проявляется неспособностью к быстрому восстановлению мощности левого желудочка. Резерв механической мощности левого желудочка, характеризует способность сердца адаптироваться к новым условиям функционирования, требующим

быстрого увеличения затрат энергии. Отклонение от определённых значений этого показателя может расцениваться как критерий развития возможных осложнений.

Наибольшее число случаев неадекватного состояния гемодинамики больных наблюдали в группе пропофола: 14 случаев (67% всех неблагоприятных течений) и 7 случаев (33%) нестабильного течения в группе тиопентала натрий (р<0,001) Для сравнения столь немногочисленных групп мы применяли только непараметрические методы анализа данных; статистически значимые различия получены для наиболее различающихся параметров гемодинамики.

У пациентов группы тиопентала натрия анализ гемодинамического профиля с адекватным и неадекватным течением вводного наркоза показал достоверные различия по СИ, ИМЛЖ и ИОПСС (р<0,05). Так, в группе неадекватного течения отмечено большее падение сердечного индекса (на 33,7±3.2% в группе «А» против 22,9±1.5% в группе стабильного течения «Б». р=0,003) и индекса мощности ЛЖ (на 28,6±3,4 в группе «А» против 19,0±1,5% в группе «Б», р=0,004). Относительное повышение ИОПСС в группах «А» и «Б» составило 16,6±2,3 и (8.4±1,8)%, соответственно (р=0,01).

Принципиально иной тип реагирования сердечно-сосудистой системы выявлен при использовании пропофола на вводном наркозе. Значения ЧСС у пациентов группы «А» составили: (90,05±3,12) в мин по сравнению с группой «Б»: (88,39±2,86) в мин (р=0,755), относительное уменьшение соответственно— 13,5±2,17 и (4,93±1,39)% (р=0,002). У пациентов с последующим неадекватным течением вводного наркоза выявлено большее относительное снижение индекса мощности Л Ж: до 0,4 ¡±0,04 Вт-м-2 или на (34,66±1,68)%, против 0,51 ±0,02 Вт-м-2 или на (23,92±1,84)% в группе «Б» (р=0,001).

Следует отметить, что у пациентов с благоприятным течением вводного наркоза в группе пропофола были выявлены статистически значимые отличия в показателях гемодинамики от таковых у пациентов

также с благоприятным течением вводного наркоза, но на фоне тиопентала натрия. Так в группе пропофола отмечены более низкие значения ударного индекса—(28,01±2,61 мл-м'2) по сравнению с тиопенталом натрия — 31,6*2,1 мл-м"2 (р<0,001); в относительных единицах снижение в группе пропофола составило (13,39±1,5)% против (8,4±2,5)% в группе тиопентала натрия (р<0,001). Аналогичный характер имеет сдвиг индекса мощности ЛЖ. Даже при благоприятном течении вводного наркоза в группе пропофола индекс мощности ЛЖ значимо низкий, что вероятно связано с выраженным отрицательным инотропным эффектом препарата в сочетании с вазодилятацией. Это требует осторожного и дифференцированного подхода в назначении пропофола, особенно у пациентов с сопутствующей сердечнососудистой патологией.

Представленные в работе данные наглядно демонстрируют различия реакции кровообращения в группах сравнения. При этом значительное число критериев, позволяющих прогнозировать гемодинамические нарушения, выявляются уже на вводном наркозе при непрерывном мониторинге гемодинамических показателей в режиме реального времени. К ним относятся - динамика СИ, ИМЛЖ, ЧСС и ИОПСС. В то время как фоновые параметры гемодинамики среди прогностически значимых факторов диагностически менее весомы.

На основании полученных результатов было принято решение: создать математическую модель, «дерево» решений для прогнозирования осложнений на вводном наркозе. Прогнозирование осуществляли двумя методами - с помощью логистической регрессии и «деревьев» решений. В число потенциальных предикторов входили исходные антропометрические и гемодинамические показатели, и их относительные изменения. Качество классификации больных с помощью данной модели оценивали исходя из показателей чувствительности и специфичности для точки разделения вероятности, рассчитываемой по уравнению регрессии.

Уравнение регрессии для предсказания шансов (отношения

вероятности благоприятного течения к вероятности неблагоприятного течения) выглядит следующим образом:

1п (шансы адекватного течения) = 9,84 + 0,18 Дельта СИ** + 0,13-Дельта ЧССхч

Характеристика модели у пациентов при включении в схему индукции тиопентала натрия, с позиций доказательной медицины:

- чувствительность — 85,7%;

- специфичность —92,3%;

- прогностическая ценность положительного результата (о возможном неблагоприятном течении) — 75%;

- прогностическая ценность отрицательного результата (о вероятном благоприятном течении) — 96%.

Такое качество модели делает принципиально возможным её применение в клинической практике и предполагает возможную корректировку диагностического алгоритма с увеличением числа наблюдений.

Алгоритм можно сформулировать следующим образом (рис. 4):

Шаг 1

1.1 Падение сердечного индекса менее чем на 25%— прогноз благоприятный;

1.2 Падение сердечного индекса на 25% и более— возможно нестабильное течение;

Шаг 2

2.1 Снижение ЧСС менее чем на 13,9%— прогноз в целом благоприятный, но остаётся риск нестабильно течения;

2.2 Снижение ЧСС на 14% и более — прогноз неблагоприятный;

Шаг 3

3.1 Повышение ОПСС менее чем на 11%— прогноз неблагоприятный;

3.2. Увеличение ОПСС на 11% и более— прогноз благоприятный.

При создании диагностического алгоритма методом «деревьев» решений для пропофола получен несколько иной набор предсказывающих показателей, чем в логистической регрессии, но главный предиктор

Индукция тиопенталом натрия

Неадекватная гемодинамика -7 чел. (21%) Адекватная гемодинамика г 26 чел. (79%)

Рисунок 4. Предсказание хода течения вводного наркоза методом «деревьев» решений (тиопентал натрия)

остался тот же: изменение индекса мощности ЛЖ. «Дерево» принятия решений представлено на рисунке 5 .

Характеристики данной модели с позиций доказательной медицины: число верно классифицированных случаев благоприятного течения— 12, верно классифицированных случаев стабильного течения— 30, случаев гипердиагностики — 4, гиподиагностики — 2, следовательно:

- чувствительность — 85,7%;

- специфичность — 88,2%;

- прогностическая ценность положительного результата (о возможном нестабильном течении) — 75,0%;

- прогностическая ценность отрицательного результата (о вероятном стабильном течении) — 93,8%.

Качество разделения, можно считать приемлемым для внедрения в практику. Алгоритм можно сформулировать следующим образом:

Шаг 1

1.1 Падение индекса мощности ЛЖ менее чем на 29% — прогноз благоприятный;

1.2 Падение индекса мощности ЛЖ на 29% и больше — возможно нестабильное течение;

Шаг 2

2.1 Падение сердечного индекса менее чем на 31% — прогноз благоприятный; 2.2. Падение сердечного индекса на 31% и более —

Индукция пропофолом

Неадекватная гемодинамика - 14 чел. (30%) Адекватная гемодинамика - 33 чел- (70%)

>=29%

А ИМЛЖ |

Сердечный индекс}

>31%

<31%

Неблагоприятный прогноз

Благоприятный прогноз

<29%

Благоприятный прогноз

Рисунок 5. Предсказание хода течения вводного наркоза методом «деревьев» решений (лропофол).

Проведенное исследование показало, что характер реакции кровообращения зависит как от действия самих средств для наркоза, так и от возраста пациента, наличия и степени компенсации сопутствующей патологии, причем приоритет того или иного фактора выделить затруднительно. Разработанные прогностические алгоритмы диагностики скрытых гемодинамических нарушений и обоснование использования р-адреноблокатора ультракороткого действия эсмолола в период индукции обшей анестезии обеспечат хороший уровень зашиты пациента при экстренных хирургических вмешательствах.

выводы

1. Наиболее значимыми критериями прогноза развития гемодинамического инцидента при индукции общей анестезии являются динамика изменения сердечного индекса, индекса мощности левого желудочка и периферического сопротивления сосудов.

2. Анализ анамнестических, исходных физикальных и лабораторко-инструментальных показателей не позволяют выявить скрытые гемодинамические нарушения в ответ на индукцию общей анестезии и предупредить развитие осложнений, особенно в период интубации трахеи, как наиболее опасный по развитию гипердинамических реакций и критических инцидентов.

3. Болюсное введение кардиоселективного ультракороткодействующего Р-адреноблокатора эсмолола положительно влияет на реакцию кровообращения при индукции общей анестезии у пациентов * со скомпрометированной гемодинамикой.

4. Прогностический алгоритм гемодинамической реакции на вводном наркозе может быть использован для определения тактики ведения больного и индивидуального выбора схемы анестезии.

5. При снижении СИ более чем на 25% и увеличении ИОПСС более чем на 11% от исходных значений на фоне индукции тиопенталом натрия возможен неблагоприятный прогноз с развитием гемодинамического инцидента.

6. Использование пропофола в схеме общей анестезии возможно в том случае, если реакция кровообращения не носит аномального характера и не сопровождается снижением ИМЛЖ более чем 29%, а СИ более чем на 29% от исходного уровня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использовать предложенный алгоритм действий для раннего выявления и прогнозирования гемодинамических нарушений в период индукции общей анестезии.

3. В зависимости от показателей реомониторинга проводить дифференцированный выбор базисных препаратов индукции анестезии.

4. В качестве профилактики гемодинамического инцидента во время индукции общей анестезии, особенно при проведении ларингоскопии и интубации трахеи рекомендуется введение эсмолола в болюсной дозе 500 мкг/кг/мин в течение 1 минуты.

5. При отсутствии ожидаемого эффекта рекомендуется введение поддерживающей дозы эсмолола или других препаратов, снижающих риск развития гемодинамического инцидента.

6. В отделениях анестезиологии и интенсивной терапии рекомендуется использовать прибор «Устройство для введения жидкости в сосудистое русло» (Патент РФ на полезную модель №55566 от 31 октября 2005 г.) для контроля адекватности титрования препаратов, вводимых при общей анестезии, и правильного расчёта скорости инфузии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Елисеев М.Н., Праздникова Е.М., Стадлер В.В. Предоперационная подготовка и выбор метода обезболивания при острой кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возраста// Методические рекомендации для врачей анестезиологов-реаниматологов и интернов. -Самара, 2002. - 25 с.

2. Основные принципы инфузионной и трансфузионной терапии острой кровопотери/ М.Н.Елисеев, В.В.Стадлер, Е.М. Праздникова//Методические рекомендации для врачей, клинических ординаторов и студентов. - Самара, 2004. - 63 с.

3. Елисеев М.Н., Стадлер В.В., Райский М.А., Праздникова Е.М. Анестезия и реанимация при тяжёлой телесной травме// Материалы научно-практической конференции «Состояние и проблемы анестезиологической и реаниматологической помощи и интенсивной терапии», посвящ. 35-летию отделения анестезиологии и реанимации 358 ОВККГ. - Самара, 2000. - С. 15.

4. Лебединский K.M., Шевкуленко Д.А., Стадлер В.В. Прогностические модели в выборе метода анестезии: кардиодепресивный и вазоплегический тесты// Тезисы докладов IX съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов России. - Иркутск, 2004,- С. 155-156.

5. Лебединский K.M., Шевкуленко Д.А., Стадлер В.В., Горбачев A.A. Возможности прогностического моделирования в клинической анестезиологии// Тезисы и доклады III съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России. - Санкт-Петербург, 2005. - С.54.

6. Стадлер В.В., Шевкуленко Д.А. Современные подходы к ранней диагностике гемодинамических нарушений во время анестезии// Сб. науч. труд., поев. 130-летию ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова.- Самара, 2005.- С. 231-232.

7. Шевкуленко Д.А., Стадлер В.В. Прогностическое моделирование общей анестезии// Сборник научных трудов, посвященных 130-летию ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова. - Самара, 2005. - С. 232-234.

8. Стадлер В.В., Шевкуленко Д.А., Гадлин Е.А. Интегральная реография, как метод ранней диагностики сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде // Тезисы докладов X съезда анестезиологов и реаниматологов 19-22 сентября 2006 г. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 421.

9. Стадлер В.В., Вишняков В.А., Кутырёва Ю.Г. Оценка гемодинамики в прогнозировании осложнений во время общей анестезии// Сборник матер, юбилейной научно-практич. конфер. «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии». - Самара, 2006. - С.103-104.

10. Стадлер В.В., Кочетков О.И., Кретов В.И., Голубев О.И., Карпушин Д.С., Калугина Е.В. Прогностические факторы риска развития гемодинамических осложнений во время операции // Сборник научных трудов: «Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия» /Под обшей редакцией Г.П.Котельникова, В.И.Белоконева и др. - Самара, 2007. - С. 106-107.

11. Куклева A.A., Вишняков В.А., Стадлер В.В., Баландин A.B., Павлов А.Г., Егерева И.В. Применение 10% растворов гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) для

проведения предоперационной и интраоперационной гемодилюции // Сборник научных трудов: «Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия» /Под общей редакцией Г.П.Котельникова, В.И.Белоконева и др. -Самара, 2007.-С. 108-109.

12. Стадлер В.В., Зарешин Д.А., Машукаева A.C., Вишняков В.А. Опыт применения препарата Бревиблок (эсмолол) в периоперационном периоде в онкохирургической практике^/ Материалы научно-практической конференции посвященной 40-летию онкологической службы Г.О.Тольятги. -Тольятти, 2007. - С. 113-114.

13. Стадлер В.В., Вишняков В.А. Коррекция гемодинамики во время общей анестезии при онкологических операциях у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией// Материалы III конференции «Дни Российского научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН в Самарской области». - Самара, 2007. - С.140-142.

14. Стадлер В.В., Труханова И.Г. Реакция кровообращения на индукцию общей анестезии онкологических больных при плановых хирургических операциях // Материалы IV конференции «Дни Российского научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН в Самарской области». -Самара, 2008.- С.130-132.

15. Труханова И.Г., Стадлер В.В., Гуреев А.Д. Управляемая инфузионная коррекция в трансплантологии, анестезиологии и интенсивной терапии// Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток». -Самара, 2008. - С.291-293.

16. Стадлер В.В. Интегральная реография в оценке периоперационного риска развития гемодинамических осложнений //Казанский медицинский журнал. - Том 89, №5,2008. - С.710-712.

17. Стадлер В.В. Особенности гемодинамического профиля при индукции обшей анестезии у экстренных больных с сопутствующей сердечнососудистой патологией// Аспирантский вестник Поволжья. - № 3-4, 2008. -С. 90-94.

18. Крюков H.H., Труханова И.Г., Стадлер В.В., Комарова М.В., Каганов

0.И. Прогнозирование скрытых гемодинамических нарушений в оценке качества анестезиологического пособия// Известия Самарского научного центра Российской академии наук. Специальный выпуск «XIII конгресс «Экология и здоровье человека», том 2, 2008, С. 70-74.

Патентные работы:

1. Стадлер В.В., Тявкин В.П., Тявкина К.Н., Шевкуленко Д.А., Труханова И.Г. //Патент РФ на полезную модель № 55566 «Установка для введения жидкости в сосудистое русло». -31.10.2005 г.

2. Стадлер В.В., Тявкин В.П., Труханова И.Г., Гуреев А.Д., Коновалов С.Е. //Патент РФ на полезную модель №74057 «Устройство для определения давления в брюшной полости». -18.01.2008 г.

Подписано в печать 10.11.08. Тираж 100 экз. Заказ № 63. Бумага ксероксная. Печать оперативная. Объем - 1,5 усл. п. л. Формат 60 х 84/16

Отпечатано в типографии ООО «Инсома-пресс» ул. Сов. Армии, 217; тел.: 926-07-51

Оглавление диссертации Стадлер, Владимир Владимирович :: 2008 :: Самара

Перечень условных обозначений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Клиническая физиология сердечно-сосудистой системы, 13 функциональные механизмы управления и параметры гемодинамики

1.2. Факторы анестезиологического и операционного риска у 17 больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Возрастные особенности сердечно-сосудистой системы

1.3. Эволюционный подход в использовании компонентов 21 тотальной внутривенной анестезии, их влияние на сердечнососудистую систему

1.4. Клиническая фармакодинамика [3-адреноблокатора 27 ультракороткого действия э смолола у больных общехирургического профиля

1.5. Характеристика средств гемодинамического 34 мониторинга

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Общая характеристика пациентов

2.2. Методики общего обезболивания 45 2.3 .Технические средства 46 и методы расчёта произвольных показателей

2.4. Статистическая обработка данных

Глава 3. Особенности гемодинамики у экстренных больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией

3.1. Клиническое обоснование введения болюсной дозы ультракороткого бета-адреноблокатора эсмолола на этапе индукции общей анестезии у пациентов с экстренной хирургической патологией

3.2. Различия в характере гемодинамических сдвигов 56 при назначении тиопентала натрия и пропофола в схеме индукции общей анестезии

3.2.1. Анализ гемодинамического профиля в группе с пропофолом

3.2.2. Анализ гемодинамического профиля в группе с тиопенталом натрия

3.3. Критерии выделения и характеристика групп 64 пациентов с гемодинамической нестабильностью

Глава 4. Состояние гемодинамического профиля у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией на этапах индукции общей анестезии

4.1. Диагностические подходы в прогнозировании течения 73 вводного наркоза

4.2. Прогнозирование течения вводного наркоза при 74 использовании тиопентала натрия

4.3. Прогнозирование течения вводного наркоза при 77 использовании пропофола

4.4. Характеристика групп с адекватной и неадекватной 81 реакцией кровообращения на индукцию общей анестезии

4.5. Анализ гемодинамического профиля пациентов, 86 не вошедших в выборку

Введение диссертации по теме "Кардиология", Стадлер, Владимир Владимирович, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Совершенствование систем оценки и прогнозирования гемодинамических инцидентов, обусловленных острой недостаточностью кровообращения больного остаётся до конца не решённой проблемой. Поскольку основной опасностью считается нестабильность гемодинамики во время операции и анестезии, создание методов ранней диагностики и прогнозирования гемодинамической нестабильности кажутся особенно актуальными как в научном, так и в практическом аспекте. Период индукции — это значительный стресс для всех систем организма, причём наибольшее воздействие испытывает кардиоваскулярная система [Russel W.J. et al., 1981, Reves J.G.et al., 1990, Трекова H.A. и др., 2003, Смит Й., Уайт П., 2006]. Известно, что за последние годы значительно увеличилось количество больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, которым требуется хирургическая помощь [Малышев В.Д., Андрюхин И.М., 1997, Заболотских И.Б., 1999]. Часть этих больных поступает в хирургический стационар в экстренном порядке (без предварительной медикаментозной коррекции сопутствующих заболеваний) и патология органов кровообращения рассматривается как основной фактор операционного и анестезиологического рисков. В ряде работ показано, что сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы обуславливает трёхкратное увеличение летальности таких пациентов [Singleton RJ, Webb RK et al., 2005; Miller RD, 2004].

Кроме того, демографические прогнозы ООН предполагают, что в XXI веке 590 миллионов человек (9,65% ожидаемого населения Земли) будут в возрасте 60 лет и старше (Фолкес-Кребб Д., 1993). Вследствие увеличения возраста пациентов, большинство из которых имеет сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, расширяется и перечень показаний к хирургическому лечению. С другой стороны, по данным литературы, «помолодели» такие заболевания, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца [Petrosa РН, 1990, Ковалёв М.Г., 1998, Станченко И.А., 1999]. Проведение анестезии и операции, у этих больных, также чреваты развитием осложнений, таких как гипертонический криз, острая сердечная недостаточность, ишемия миокарда, нарушения мозгового кровообращения, почечная недостаточность и др. [Shi J.R., 2002; Давыдова Н.С., Быков А.С., Сорокина Е.Е., 2006].

Не следует также забывать, что из-за нарушения гемодинамики страдает кровоснабжение жизненно важных органов. Это увеличивает риск развития полиорганной недостаточности и делает необходимым тщательный контроль кровообращения в интересах своевременной и обоснованной коррекции [Бунятян А.А., ТрековаН.А., 2005; Астахов А.А., 2006].

Существующие методы оценки (контроль АД, ЧСС, ЦВД, ЭКГ-мониторинг, данные общеклинического обследования, лабораторные показатели и др.) в большинстве случаев не позволяют провести в сжатые сроки диагностику и анализ скрытых гемодинамических нарушений.

Поэтому представляется актуальным создание, в режиме реального времени, современной технологии неинвазивного индивидуального прогнозирования нарушений центральной гемодинамики при индукции общей анестезии в зависимости от функционального состояния больного и сопутствующей патологии, особенно при экстренных хирургических вмешательствах, что позволит анестезиологу своевременно принять правильное решение по индивидуальному выбору вида и дополнительных компонентов анестезии. А разработка рекомендаций по своевременному лечению и профилактике критических инцидентов и гипердинамических реакций селективными, легко управляемыми лекарственными препаратами значительно повысит безопасность анестезиологического пособия и хирургического вмешательства.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить параметры центральной гемодинамики в исходном состоянии и на разных этапах вводного наркоза, определить наиболее критические периоды в развитии гемодинамического инцидента.

2. Оценить целесообразность применения кардиоселективного ультракороткого (3-адреноблокатора эсмолола в экстренной анестезиологии у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

3. Дать сравнительную характеристику показателям гемодинамического профиля на этапах вводного наркоза при использовании в схеме индукции пропофола и тиопентала натрия, выделив среди них наиболее значимые и информативные.

4. С позиций доказательной медицины разработать прогностический алгоритм индивидуальной оценки гемодинамического ответа на индукцию общей анестезии.

5. По результатам анализа параметров гемодинамического мониторинга выработать рекомендации по выбору препаратов индукции общей анестезии у экстренных больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Представленная в работе информация имеет новизну, поскольку: - получены новые данные об особенностях реакции кровообращения, на основе которых разработаны клинико-физиологические модели, предсказывающие риск развития гемодинамической нестабильности во время индукции общей анестезии при экстренных хирургических вмешательствах; впервые на базе неинвазивного реомониторинга определены наиболее значимые предикторы ранней диагностики скрытых гемодинамических нарушений (изменения сердечного индекса, индекса мощности левого желудочка, общего периферического сосудистого сопротивления) на вводном наркозе у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями; научно доказано, что пропофол можно включать в схему индукции общей анестезии у экстренных больных со скомпрометированной гемодинамикой, если прогностический алгоритм не выявляет аномальной реакции кровообращения в ответ на индукцию; проведенные исследования позволили обосновать целесообразность и эффективность введения нагрузочных доз кардиоселективного ультракороткого [З-адреноблокатора эсмолола для уменьшения риска развития гемодинамических осложнений в период индукции общей анестезии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Разработанные схемы и алгоритмы действий врача-анестезиолога при экстренных хирургических вмешательствах, позволяют снизить частоту тяжёлых интра- и послеоперационных осложнений, что ведёт к уменьшению послеоперационного койко-дня палат интенсивной терапии, снижению материальных затрат на лечение осложнений, улучшению качества жизни и ускорению социальной реабилитации пациентов. Полученные данные стали основой для разработки и внедрения Патента РФ на полезную модель № 55566.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Автор лично отбирал пациентов для исследования, осуществлял анестезиологические пособия согласно выбранной методике, собирал клинический материал по разработанному плану; участвовал в проведении статистической обработки данных; выполнял анализ полученных результатов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Использование кардиоселективного ультракороткодействующего Р~ адреноблокатора эсмолола в нагрузочной дозе снижает риск развития гемодинамической нестабильности в период индукции общей анестезии.

3. Динамика изменений сердечного индекса, индекса мощности левого желудочка, общего периферического сопротивления сосудов является объективным критерием экспресс-оценки прогнозирования аномальной реакции кровообращения в ответ на индукцию общей анестезии и операционный стресс.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследований доложены на научно-практической конференции «Современные тенденции послеоперационного обезболивания» (Самара, 21.04.2006 г.); на X съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 19.09.2006 г.); на заседании Самарской ассоциации врачей анестезиологов-реаниматологов (Самара, 20.10.2006 г.); на II Всероссийской конференции «Обезболивание в стоматологии» (Самара, 7.10.2007 г.); на совместном заседании кафедры факультетской терапии, внутренних болезней и кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой помощи ИПО ГОУ ВПО «СамГМУ» (17.10.2008 г.).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты работы внедрены в отделениях анестезиологии и реаниматологии Самарской городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова (главный врач - к.м.н. Вавилов А.В.), Самарского областного клинического онкологического диспансера (главный врач — к.м.н. Двойников С.Ю.).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности гемодинамического профиля при индукции общей анестезии у экстренных больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией"

ВЫВОДЫ

1. Анализ анамнестических, исходных физикальных и лабораторно-инструментальных показателей не позволяют выявить скрытые гемодинамические нарушения в ответ на индукцию общей анестезии и предупредить развитие осложнений, особенно в период интубации трахеи, как наиболее опасный по развитию гипердинамических реакций и критических инцидентов.

2. Болюсное введение кардиоселективного ультракороткодействующего (3-адреноблокатора эсмолола положительно влияет на реакцию кровообращения при индукции общей анестезии у пациентов со скомпрометированной гемодинамикой.

3. Наиболее значимыми критериями прогноза развития гемодинамического инцидента при индукции общей анестезии являются динамика изменения сердечного индекса, индекса мощности левого желудочка и периферического сопротивления сосудов.

4. При снижении СИ более чем на 25% и увеличении ИОПСС более чем на 11% от исходных значений на фоне индукции тиопенталом натрия возможен неблагоприятный прогноз с развитием гемодинамического инцидента.

5. Использование пропофола в схеме общей анестезии возможно в том случае, если реакция кровообращения не носит аномального характера и не сопровождается снижением ИМЛЖ более чем 29%, а СИ более чем на 31 % от исходного уровня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Использовать интегральную реографию в режиме реального времени, как неинвазивный метод мониторинга гемодинамических параметров, при проведении общей анестезии у больных с сопутствующей сердечнососудистой патологией. В зависимости от показателей реомониторинга проводить дифференцированный выбор базисных препаратов индукции анестезии.

3. В качестве профилактики гемодинамического инцидента во время индукции общей анестезии, особенно при проведении ларингоскопии и интубации трахеи рекомендуется введение эсмолола в болюсной дозе 500 мкг/кг/мин в течение 1 минуты.

4. При отсутствии ожидаемого эффекта рекомендуется введение поддерживающей дозы эсмолола или других препаратов, снижающих риск развития гемодинамического инцидента.

5. В отделениях анестезиологии и интенсивной терапии рекомендуется использовать прибор «Устройство для введения жидкости в сосудистое русло» (Патент РФ на полезную модель №55566 от 31 октября 2005 г.) для контроля адекватности титрования препаратов, вводимых при общей анестезии, и правильного расчёта скорости инфузии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Стадлер, Владимир Владимирович

1. Алиев М.А., Храпов А.В., Кургузкин А.В. и др. Адекватность общей анестезии.-Алма-Ата, 1992.-С. 11-12; 103.

2. Анестезиология и реаниматология/ Под ред. Ю.С.Полушина. — СПб: Элби-СПб, 2004. 720 с.

3. Анестезиология и интенсивная терапия/ Под ред. Б.Р.Гельфанда. -М.:Литера, 2005. 540 с.

4. Антонов А.А. Гемодинамика для клинициста (Физиологические аспекты). — www.symona.ru. — 99 с.

5. Архипов И.В. Нарушение насосной и сократительной функции сердца и их коррекция у больных, оперированных на органах брюшной полости: Автореф. дис. канд. мед. наук. М. - 1982 - 128 с.

6. Астахов А.А. Гемодинамика и анестезия: Сборник лекций и материалов для обсуждения X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб, 2006. - С. 4-9.

7. Белов А.А., Карелов А.Е., Красносельский К.Ю. Оценка механических характеристик сосудистого русла на основе построения математической модели: Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Санкт-Петербург, 2000. - С. 20.

8. Богданов P.P., Галлеев Ф.С., Сендерович Е.И. Прогнозирование и оценка анестезии при малоинвазивных операциях: Тезисы докладов X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб, 2006. - С.50.

9. Бобров В.А., Поливода С.П. Коношевич С.П., Фуштей И.М. Гипотензивный эффект нифедипина у больных гипертонической болезнью с различной функциональной активностью симпатоадреналовой системы // Кардиология. Т. 28, № 1. - С. 17-19.

10. Брэди А. Дж. Активные и пассивные механические свойства миокарда: Физиология и патофизиология сердца /Под ред. Н.Спералакиса. -М.: Медицина, 1990. Т.1. - С. 416-449.

11. Буйденок Ю.В. Стратегия анестезиологического обеспечения при расширенных комбинированных операциях и массивной кровопотере в онкохирургии: Дисс. докт. мед. наук М., 2005. - 308 с.

12. Бунятян А.А., Мизиков В.М., Кардашян Р.А., Кочнева З.В. Диприван (пропофол) в анестезиологическом обеспечении эндоскопических операций на трахеобронхиальном дереве // Анестезиология и реаниматология, 1994. -№6. С.4-7.

13. Вахляев В.Д. Успехи в изучение артериальной гипертензии и ИБС: Успехи кардиологии /Под ред. Андреева Н.А., СпардаЯ.В. 1984. - С.22-23.

14. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. — М.: МедиаСфера, 2001.-392 с.

15. Власовская М.П., Сурчева С.Р., Овчаров Р.П. // Фармакология и токсикология. 1988. - Т. 52, № 3. - С. 25-29.

16. Воробьев К.П. Доказательная медицина. Влияние новой медицинской технологии на клиническую практику и научные исследования: Сборник лекций и материалов для обсуждения X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб, 2006. - С.25-31.

17. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Мартынов А.Н. и др. Упреждающая аналгезия: клинико-физиологическая основа, принципы и методы// Актуальные проблемы МКС. 2003. - Вып. 10. - С. 134-147.

18. Гологородский В.А. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия в кн.: Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости/ Под ред. В.С.Савельева. М:Медицина, 1986. - С.47-79.

19. Гологородский В.А. Оценка функционального состояния различных систем организма больного перед операцией. Операционный риск в кн.: Справочник по анестезиологии и реаниматологии/ Под ред. А.А.Бунятяна. — М.: Медицина, 1982. С.129-139.

20. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 240 с.

21. Гуревич М.Н., Берштейн С. А. Гладкие мышцы сосудов и сосудистый тонус. Киев: Наукова думка, 1988. - 184 С.

22. Гуревич М.Н., Берштейн С. А., Соловьев А.И. Современные представления о базальном тонусе сосудов // Кардиология. 1988. - Т. 28, №3.-С. 123-127.

23. Давыдова Н.С., Быков А.С., Сорокина Е.Е.Некоторые вопросы ауторегуляции гемодинамики при анестезии у пожилых: Тезисы докладов X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов СПб, 2006. — С. 129 -130.

24. Дарбинян Е.М., Хашман Т.Н. Гемодинамика при комбинированном вводном наркозе у сосудистых больных с сопутствующей артериальной гипертензией // Анестез. и реаниматол. 1982.- №6.- С. 18-26.

25. Дарбинян Т.М., Баранова JI.M., Григорянц Р.Г, Ярустовский М.Б. Нейровегетативное торможение как компонент общей анестезии // Анестезиология и реаниматология. 1983. - № 2. - С. 3-9.

26. Демченко И.Т. Метаболические факторы регуляции: Физиология кровообращения. Регуляция кровообращения. Л., 1986. - С. 67-93.

27. Дергачев О.И. Влияние наркоза циклопропаном, фторотаном, виадрилом и гемитиамином на кровообращение: Автореф. дисс. канд. мед. наук-Л., 1973. 16 с.

28. Деримедведь Л.В., Перцев И.М., Шуванова Е.В. и др. Взаимодействие лекарств и эффективность фармакотерапии/ Под ред. И.М. Перцева — Харьков: Мегаполис, 2001.

29. Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С.Михаил. Клиническая анестезиология: М., 1998. — 430 С.

30. Жаров Е.И., Сухорукова Е.С., Сидоренко Б. А. Влияние антагонистов кальция на гемодинамику у больных с застойной сердечнойнедостаточностью. // Кардиология. 1989. - Т. 29, № 5. - С. 23-27.

31. Жданов Г.Г. Реанимация. М., 2005. - 90 с.

32. Женило В.М., Васильев В.В., Борзова О.Г. и др. Современные объективные критерии адекватности общей анестезии // Анест. и реаниматол. -2000.-№3.-С. 8-10.

33. Женило В.М. Влияние кетаминового наркоза на системную гемодинамику и катехоламиновый обмен у взрослых и детей: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Харьков, 1988. - 20 с.

34. Заболотских И.Б., Болотников Д.В., Исмаилов Н.В, Муронов А.Е. К вопросу о механизмах адекватности анестезии // Вестник интенсивной терапии. -1999. -№5-6. -с.13-15.

35. Заболотских И.Б., Григорьев С.В. Неинвазивный контроль гемодинамики у больных с пороками сердца // Вестник интенсивной терапии. М., 2000. -№5-6. - С. 27-29.

36. Заболотских И.Б., Станченко И.А. Особенности неинвазивного определения ударного объема сердца расчетным способом у лиц различных возрастных групп II Вестник интенсивной терапии. М., 2002. - №5. - С. 1820.

37. Зелинский Ю.А. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при артериальной гипертензии. Киев, 1981. - С.22-34. - 22 с.

38. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М.: Медицина, 1984. - 480 с.

39. Зильбер А.П. Этюды критической медицины. М.: МЕДпресс-информ. -2006.-566 с.

40. Илюхина В.А. Нейрофизиология функциональных состояний человека. -Л.: Наука, 1986.- 171 с.

41. Илюхина В.А. Теоретические предпосылки к расширению использования сверхмедленных физиологических процессов в патофизиологии и клинике // Кубанский научный медицинский вестник. 1997. - № 1-3 (23-25). - С. 312.

42. Казарян А.А. Оценка адекватности анестезии современными методами мониторинга при индукции: Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Санкт-Петербург, 2000. - С. 107-108.

43. Калакуцкий Л.И., Манелис Э.С. Аппаратура и методы клинического мониторинга. Самара, 1999. - 159 с.

44. Капелько В.И. Насосная функция сердца // Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей: В 4 т. / Под редакцией Е.И.Чазова. Т. 1. -М.:Медицина, 1992. С. 57-63.

45. Карпман В.Л., Ларин В.В. Методы измерения сердечного выброса // В кн.: Физиология сердца. Л. 1980. - С. 255-265.

46. Каркищенко Н.Н., Хоронько В.В., Сергеева Л.А. и др. Фармакокинетика. Ростов на Дону: Феникс. — 2001. - 360 С.

47. Карпман В.Л., Парин В.В. Сердечный выброс: Физиология кровообращения. Физиология сердца / Под ред. Е.Б. Бабского. Л., 1988. - С. 255-279.

48. Катэрино Н.Н., Кахан С. Медицина неотложных состояний. М.: Медпресс-информ, 2005. - 336 с.

49. Ким Ен Дин, Тараян С.К. Способ оценки гемодинамических нарушений при гинекологических операциях у женщин с высокой степенью риска: Тезисы докладов X съезда Федерации анестезиологов иреаниматологов. СПб, 2006. - С. 199 - 200.

50. Клиническая нейрореаниматология: Справочное руководство /Под ред. акад. В.А.Хилько. М.:МЕДпресс-информ, 2004. - 940 с.

51. Клиническая фармакология /Под ред. В.Г. Кукеса. М.: Геотар-Мед. -2004. - 936 с.

52. Колесова М.А. Прогностическая оценка эффекта гипотензивной терапии по результатам однократных медикаментозных проб: Дис. канд. мед. наук. М.- С-Пб, 1989. - 124 С.

53. Корниенко А.Н., Корниенко Л.Ю. Интенсивная терапия острой сердечной недостаточности непосредственно после операций на сердце, осуществляемых в условиях искусственного кровообращения // Анестезиология и реаниматология. 1997. - № 4.- С. 20-22.

54. Корячкин В.А., Страшнов В.И., Чуфаров В.Н. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии. СПб:Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2004. - 304 с.

55. Кошев В.И, Петров Е.С., Волобуев А.Н. Гидродинамический флаттер и антифлаттерная стабилизация в сердечно-сосудистой системе. Самара: ООО «Офорт», 2007. - 408 с.

56. Крюков Н.Н., Качковский М.А. Диагностика и лечение артериальных гипертоний: Монография. Самара: ГП «Перспектива», СамГМУ, 2002. -160с.

57. Кузьменко А.А., Сараев И.А., Сумин С.А. Возможность прогнозирования неадекватности анестезии в ходе оперативного вмешательства: Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.

58. Санкт-Петербург, 2000. С. 141.

59. Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика. — СПб: Человек, 2000. 200 с.

60. Лебединский К.М., Гордеев В.И., Волков Н.Ю., Захаров Д.А. и др. Географический мониторинг интраоперационной гемодинамики // Вестник хирургии 2000. - № 5, с. 71-74.

61. Лебединский К.М., Захаров Д.А., Шевкуленко Д.А. Моделирование индивидуальных реакций кровообращения применительно к операции и анестезии // VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. / Тезисы докладов. Омск, 2002. — С. 228.

62. Лебединский К.М., Шевкуленко Д.А. Моделирование реакции кровообращения на центральный нейроаксиальный блок: прогноз развития артериальной гипотензии // Вестник интенсивной терапии. — 2004. №5. — С.64-67.

63. Лепахин В.К., Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C. Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. М., 1988. - 445 с.

64. Лист В. Анестезия у пожилых больных: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии / Под ред. акад. Недашковского Э.В. -Архангельск-Тромсё, 1998. С. 67-70.

65. Лихванцев В.В., Смирнова В.И., Ситников А.В., Гребенчиков А.А. Перспективы использования ненаркотических анальгетиков в современных методах общей анестезии // Анестезиология и реаниматология. 1994.- №5.-С. 17-22.

66. Лищук В.А. Математическая теория кровообращения.- М., 1991.- 256 с.

67. Лоуренс Д.Р., Беннит П.Н. Клиническая фармакология: в 2-х томах. — М.: Медицина. 1993. - 234 с.

68. Малышев В.Д., Андрюхин И.М., Омаров Х.Т. и др. Проблемы безопасности анестезии у больных общехирургического профиля ссопутствующей гипертензией и ишемической болезнью сердца. // Анестезиология и реаниматология. 1997. - № 4. - С. 4-6.

69. Маркин С.М., Козлов И.А. Новый общий анестетик ультракороткого действия пропофол // Анестезиология и реаниматология. - 1994. - №6. - С. 49 -53.

70. Мизиков В.М. Современное анестезиологическое обеспечение в эндоскопической хирургии: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 2002. 34с.

71. Милонова Н.П., Сливко С.Ф. — Влияние адренергических средств на течение наркоза// Анестезиология и реаниматология.- 1982.-№4.-С. 14-16

72. Мороз В.В., Закс И.О., Грызунов И.А. Доказательная медицина и реаниматология: виды клинических исследований // Общая реаниматология.- 2005. Т.1. - №3. - С. 61-67.

73. Новикова Е. Б. Механизмы нейрогуморальной регуляции вегетативных функций. М., 1989. - С. 58.

74. Носырев С.П., Коваленко А.Н., Семенов Д.А. Об адекватности анестезии к устойчивости состояния пациента во время операции под общей анестезией: Тезисы докладов X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб, 2006. - С.324 - 325.

75. Орлов JI.JT., Шилов A.M., Ройтберг Г.Е. Сократительная функция и ишемия миокарда. М., 1987. - 247 с.

76. Осадчий Л.И. Положение тела и регуляция кровообращения. Л., 1982.- 144с.

77. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии /Под ред. Ю.Б.Белоусова, М.В.Леновой. М.: Медпрактика, 1996. - 342 С.

78. Осипова Н.А. Оценка эффекта наркотических, аналитических и психотропных средств в клинической анестезиологии. Л., 1988 — 122с.

79. Осипова Н.А. Определение риска общей анестезии и операции: Руководство по анестезиологии/ Под ред. А.А.Бунятяна. — М.: Медицина, 1994.-С. 131-134.

80. Осипова Н.А., Береснев В.А. и др. Опыт использования анальгетиков периферического действия в системе комплексной защиты пациента от операционной травмы // Анестезиология и реаниматология. 2002. - №4. -С.23-26.

81. Осипова Н.А., Петрова В.В. и др. Средства периферического и сегментарного уровня защиты пациента в системе общей анестезии и послеоперационного обезболивания // Анестезиология и реаниматология -2002.- №4. С. 14-19.

82. Педерсен Т. Как измерить качество анестезии?: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск, 1998.- С. 17-20.

83. Преображенский Д.В. Новые терапевтические возможности пропранолола // Терапевтический архив. - 1984.-№ 12-С.123-128.

84. Преображенский Д.В., Фомичев В.И., Афанасьев А .Я., Буравлев М.Б. — Применение Р-адреноблокаторов во время и после острого инфаркта миокарда // Терапевтический архив,- 1994.-т.66.-№ 8.-С.84-88.

85. Рид А.П., Каплан Дж.А. Клинические случаи в анестезиологии. М.: Медицина. - 1995. - 351 с.

86. Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева JI.M. Экстренная анестезиология. М.: Медицина, 1993. - 304 с.

87. Руководство по клинической анестезиологии / Под ред. Брайана Дж.Полларда — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 911 С.

88. Руководство по кардиоанестезиологии/ Под ред. А.А.Бунятяна, Н.А.Трековой. М.: МИА, 2005. - 214 с.

89. Савицкий Н. Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. Л.: Медицина, 1974. - 307 с.

90. Ситкин С.И., Голубев А.А. Использование компьютерной ритмокар-диографии для интраоперационного мониторинга сердечно-сосудистой системы: Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Санкт-Петербург, 2000. - С. 250-251.

91. Смекалов А.С. Вариационная кардиоинтервалография компонент нейрофизиологического мониторинга: Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 251.

92. Смит И., Уайт П. Тотальная внутривенная анестезия. М.: Бином. -СПб: Невский диалект, 2002. - 172 с.

93. Соколова О.П. Фармакоэкономическое обоснование выбора базового гипнотика в анестезиологическом обеспечении общехирургических вмешательств: Автореферат диссертации канд. мед. наук. — Санкт-Петербург, 2006. 22 с.

94. Станченко И.А. Прогнозирование реакции сердечно-сосудистой системы во время общей анестезии при длительных абдоминальных операциях у больных различных возрастных групп: Автореферат диссертации канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1999. - 22 с.

95. Тищенко М.И., Смирнов А.Д., Данилов JI.H., Александров A.JI. Характеристика и клиническое применение интегральной реографии — нового метода измерения ударного объёма // Кардиология. — 1973. №11. — С.54-62.

96. Трекова Н.А., Поплавский И.В. Современные аспекты применения селективного ультракороткого Р-адреноблокатора эсмолола (бревиблок) в кардиоанестезиологии. — М. 2003. - 54 с.

97. Ушакова И.А., Вабищевич А.В. Периоперационные причины гемодинамических нарушений при трансплантации печени и их коррекция: Тезисы докладов X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов.1. СПб, 2006. С.447 - 448.

98. Фишер В.В. Вариабельность сердечного ритма при челюстно-лицевых операциях критерий адекватности анестезиологического пособия: Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. -Санкт-Петербург, 2000. - С. 281.

99. Фолкес-Крэбб Д. Анестезия для пожилых: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск, 1993. - С. 200-205.

100. Хапий Х.Х., Сабиров Д.Н. Артериальная гипертензия: Проблемы анестезии и интенсивной терапии. М., 1989. - С. 11.

101. Хороненко В.И. Методы внутривенной общей анестезии с самостоятельным дыханием у онкологических больных: Авторефер. дис. канд. мед. наук. М., 2002. 25 с.

102. Цырлин JI.A., Алмазов В.А., Темиров А.А. Некоторые аспекты фармакодинамики гипотензивных средств в эксперименте и в клинике: Проблемы клинической и экспериментальной фармакологами побочные действия лекарственных средств. Тбилиси, 1991. - С. 245-247.

103. Чурляев Ю.А., Григорьев Е.В., Чеченин М.Г. и др. Интенсивный контроль: инвазивные и неинвазивные технологии в медицине критических состояний.: Фундаментальные проблемы реаниматологии. Т2. — М., 2001. — С.308-315.

104. Шалимов А.А., Гуляев Г.В., Шифрин Г.А. Реакции кровообращения на операционную травму. Киев: Наукова думка, 1977. - 381с.

105. Шевкуленко Д.А. Реакция кровообращения на центральную нейроаксиальную блокаду: Диссерт. канд. мед. наук. — Санкт-Петербург, 2002.-С.115.

106. Шеховцова С.А. Омега-потенциал в прогнозировании гемодинамических изменений при тотальной внутривенной анестезии // Кубанский научный медицинский вестник. Краснодар, 1997. - № 1-3. - С 7174.

107. Шукевич Д.Л., Чурляев Ю.А., Переделкин Д.К. и др. Системнаягемодинамика и кислородно-транспортная функция крови у больных абдоминальным сепсисом: Тезисы докладов X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб, 2006. - С.492 - 493.

108. Шурыгин И.А. Мониторинг дыхания: пульсоксиметрия, капнография, оксиметрия. СПб.: Невский Диалект. - М.: Из-во БИНОМ, 2000. - 301с.

109. Adriani J., Zepernick R., Arens J., Authement E. The comparative potency and effectiveness of topical anesthetics in man. Clin. Pharmacol. Ther., 1994. P. 49.

110. Abman I.H., Semkkur A.Y., Van de Meulen Т.К. et al. // Brit. J. clin. Pract. -2003.-Vol. 1. P. 478-481.

111. Agmon J., Friedmann J., Lubin E. et al. // In: World Congress of Cardiology. 9-th. Abstracts, Moscow. -1992. - Vol. 2. - P.2.

112. Ahlgist R.P. // Amer. Heart J. 1989. - Vol. 97, № 2. - P. 137-140.

113. Andersson D. Т., Rojdmark S. H. // Acta med. scand. 2001. - Vol. 210.-P. 27-33.

114. Antmah E.M., Stone P.H., Muiier I.E. et al. Ann. inter. Med. - 1988.-Vol. 93, P. 875-883.

115. Arata L., Penco M, Agati L. Effect of other provoking tests on cardiovascular fuction // Cardiology. 1995. - Vol. 30, № 9. - p. 655-699.

116. Asao G., Hirai J., Wake M. et al. // Masui. 1989. - Vol. 38, № 3. - P. 376379.

117. Bedford RF, Feinstein B. Hospital admission blood pressure: a predictor for hypertension following endotracheal intubation. Anesth Analg 1990; 59: 367-70.

118. Becker L.C., Pitt В,- Regional myocardial Blood-Flow in acute ischemia // Ann. Clin. Res.- 1980.- № 3.- P. 353-361.

119. Boezaart A.P. Comparison of nitroprusside- and esmolol-induced controlled hypotension for functional endoscopic sinus surgery. Can. J. Anaesth., 1995; 42: 373-375.

120. Boezaart AP. Induced Hypotension and the Brain. PhD Thesis. University of Stellenbosch, 1999; 38; 354-360.

121. Cooper R., Mirakhur R.K., Clarke R.S.J., Boules Z. Comparison of intubating condition after administration of Org 9426 (rocuronium) and suxamethonium. Br. J. Anaesth., 1992, 69, 269-273.

122. Cucchiara R.F., Benefiel D.J., Matteo R.S. et al. Evaluation of esmolol in controlling increases in heart rate and blood pressure during endotracheal intubation in patients undergoing carotid endarteectomy. Anaesthesiology, 1986, V.65, P.258-531.

123. Curran J. Crowley M., Sullivan G. at al. Droperidol and endotracheal intubation. Attenuation of pressor response to laryngoscopy and intubation. Anaesthesia, 1990, V.35, P.290-294.

124. Cohen M.L., Berkowitz B.A. // Blood Vesseles. 2001. - Vol. 13. - P. 139-154.

125. Collins W.C.J., Cullen M., Felly J. // Clin. Pharmacol. Ther. 1997. -Vol. 42.-P. 420-423.

126. Colmen U., Gorczynski R J. Basic pharmacology of esmolol. Am J Cardiol 1985; 56: 3F 13F.

127. Chew S.C., Weighman D., Smith P.A. et al. // Brit. med. J. 1998. -Vol.1.-P. 1103-1105.

128. Davies M.J., Cronin K.D., Cowie R.W. The prevention of hyperthension at intubation. A controlled study of intravenous hydralasine on patients undergoing intracranial surgery // Brit. J. Anaesth. 1999. - Vol. 36, №2.-P.147-151.

129. DeBruijn N.P., Croughwell N., Reves J.G. Hemodynamic effects of esmolol in chronically beta-blocked patients undergoing aortocoronary bypass surgery // Anesth. Analg.- 1987.- Vol. 66.- P. 137-141.1.l

130. DeBruijn N.P., Reves J.G., Croughwell N., et al., Pharmacokinetiks of esmolol in anesthetized beta blocker therapy. // Anesthesiology,- 1987,- Vol. 66.-P. 323-326.

131. Delvalle O., Shah N., Edmondson R., et al. Esmolol or sodium nitroprusside for controlled hypotension during isoflurane anesthesis? // Abstracts of 10 Congress of Anesthesiologists, the Netherlands 10-19 June.- 1992.- № 695.

132. Derbyshire D.R., Chmielavski A., Fell D. et al. Plasma catechlomaine responses to tracheal intubation // Brith. J. Anaesth. 1993. - Vol. 55, № 9. -P.855-860.

133. Derbyshire D.R., Smith G. Sympatheadrenae responses to anaesthesia and surgery // Brith. J. Anaesth. 1999. - Vol. 56, № 7. - P.725-740.

134. Dodds T.M., Burns A.K., DeRoo D.B. et al. Effects of anesthetic technique onmyocardial wall motion abnormalities during abdominal aortic surgery. // Journal of Cardiovascular Anesth. 1997. - Vol. 11. - P. 129-136.

135. Dripps R.D., Lamont A., Eckenhoff J.E. The role of anaesthesia in surgical mortality. Journal of the American Medical Association 1961; 178:261.

136. Ebert JP, Pearson JD, Gelman S et al: Circulatory responses to laryngoscopy: The comparative effects of placebo, fentanyl and esmolol. Can. J. Anaesth., 1999, 36, 301-306.

137. Esmolol Multicenter Study Research Group: Efficacy and safety of esmolol vs propranolol in the treatment of supraventricular tachyarrhytmias: A multicenter double blind clinical trial // Am. Heart J.- 1985.- Vol. 110.- P.913-922.

138. Farnol D., Curran J. Beta-reseptor blokade and tracheal intubation. Anaesthesia, 2001, V.36, №8, P.803-805.

139. Fox E., Sklar G.S., Hill C.H. et al. Comparison related pressor response to endotracheal intubation. Anesthesiology, 2000, V.47, №6, P.524-525.

140. Freysz M., Timour Q., Bertrix L., et al. — Pre- and intraoperative prevention by P-blockers, propranolol and esmolol, of ischaemia — induced ventricular fibrillation //Br. J. of Anesthesia.- 1993.- Vol. 70 (Suppl. 1).- P.24.

141. Frishman W.H., Skolnick A.E., Lazar E.J. Feiln S. p-adrenergic blockade and calcium channel blockade in myocardial infarction //Med. Clin. N. Amer.-1999.- Vol. 73.- № 2.- P. 409-436.

142. Garczynski R.J., Shaffer J.E., Lee R.J. Pharmacology of ASL-8052, a novel beta-adrenergic receptor antagonist with an ultrashort duration of action. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1983, 5: 668-77.

143. Girard D., Shulman B.J., Thys D.M., et al. — The safety and afficacy of esmolol during myocardial revascularization // Anesthesiology.- 1986.- Vol. 65.-P. 157-164.

144. Glick G., Yu P.N. Hemodynamic changes during spontaneous vasovagal reactions // Am. J. Med. 1963. - Vol. 34. - P. 42-51.

145. Gobel F.L., Nordstrom L.A. et al. The rate-pressure product as an index of myocardial oxygen consumption during exercise in patients with angina pectoris. Circulation, 1978, 57: 549-56.

146. Gold M.I., Brown M., Coverman S. et al.Heat rate and blood pressuse affects of esmolol after ketamine induction and intubation. Anaesthesiology, 1996, V.64, P.718-723.

147. Gold M.I., Sacks D.G., Grosnoff D.B/ et al. Use of esmolol during anesthesia to treat tachycardia and hypertension // Anesth. Analg.- 1989.- Vol. 68.-P. 101-104.

148. Goleman A.J., Jordan C. Cardiovascular responses to anaesthesia, influence of beta adrenoreceptor blockade with metoprolol. Anaesthesia, 1980, 35: 972-8.

149. Gorczynski R J. Basic pharmacology of esmolol. Am J Cardiol 1995; 56: 3F 13F.

150. Gorczynski R.J., Sheffer J.E., Lee R.J. Pharmacology ofm ASL-8052, a novel, P-adrenergic receptor antagonist with an ulrtashort duration of action // J. Cardiovasc. Pharmacol.- 1983. -№> 5.- P.668-677.

151. Gray RJ. Managing critically all patients with esmolol // Chest. - 1988. -Vol.93.-P. 398-403.

152. Gray RJ. Bateman T.M., Szer L.S.C. et al. — Comparison of esmolol and nitroprusside for acute post-cardiac surgical hypertension // Am. J. Cardiol.- 1987.-Vol. 59.-P. 887-891.

153. Gray R.J., Baterman T.M., Szer L.S.C. et al. Use of esmolol in hypertension after cardiac surgery // Am. J. Cardiol.- 1985.- Vol. 56.- P. 49F-56F.

154. Gray R.J., Bateman T.M., Szer L.S.C., et al. — Esmolol: A new ultra-shortacting j3-adrenergic blocking agrnt for rapid control of heart rate in postoperative supraventricular tachyarrhythmias // J. Am. Coll. Cardiol.- 1985.- 5.-P.1451-1456.

155. Grover VK, Sharma S, Mahajan RP: Low-dose intranasal nitroglycerine attenuates pressor response. Anesthesiology, 1997. — P. 722.

156. Gruickshank J.M. —P-blockade in acute myocardial infaretion // J. Cardiovasc. Pharmacol.- 1988.- Vol. 12 (Suppl. 1).- P. 559-570.

157. Harrison L., Ralley F.E., Wynands J.E., et al. — The role of an ultra short-acting adrenergic blocker (Esmolol) in patients undergoing coronary artery bypass syrgery // Anaethesiology.- 1987.- Vol. 66.- P. 413-418.

158. Hatano Y., Imai R., Komatsu K., Mori K. Intravenous administration of isosorbide dinitrate attenuates the pressor respons to laringoscopy and tracheal intubation. Ac. Anasth. Scand., 1999, 33. 214-218.

159. Hogan Q.H., Prost R., Kulier A. et al. Magnetic resonance imaging of cerebrospinal fluid volume and influence of body habitus and abdominal pressure // Anesthesiology. 1993. - Vol. 84. - P. 1341-1349.

160. Hood D.D., Dewan D.M., James D. et al. The role of nitroglycerine in preventing the hypertensive response to tracheal intubation in severe preeclampsia. Anesthesiology, 1993, V.59, P.423.

161. Howell SJ; Hemming AE; Allman KG; Glover L; Sear JW; Foex P Predictors of postoperative myocardial ischaemia. The role of intercurrent arterial hypertension and other cardiovascular risk factors. Anaesthesia. 1997 Feb; 52(2): 107-11

162. Howell SJ; Sear YM; Yeates D; Goldacre M; Sear JW; Foex P Hypertension, admission blood pressure and perioperative cardiovascular risk. Anaesthesia. 1996 Nov; 51(11): 1000-4

163. Howell SJ, Sear YM, Yeates D, Goldacre M, Sear JW, Foex P. B-blockers and perioperative cardiovascular risk. Br J Anaesth 1999; 82: 458P.

164. Jacque J.J., Grosnoff D.B. Whirley J„ et al. — Esmolol bolus before anesthetic induction for tachycardia-hypertension.? // Anesth. Analg. 1989.-Vol. 68.- P. S134.

165. Jacque J.J. Gold M.J., Grosnoff D.B. et al. Does single bolus esmolol 2 minutes intubation prevent tachycardia? // Anesth. Analg.- 1989.- Vol. 68.- P. S133.

166. Kaplan J.A., King S.B. The precordial electrocardiographic lead (V5) in patients who have coronary artery disease. Anesthesiology, 1976, 45: 570-4.

167. Kaplan J/А/ Role of ultrashort-acting P-blockers in the perioperative period. //J. Cardiothorac. Anasth.- 1988.- Vol. 2.- P. 683-691.

168. Kaplan J.A., Guffin A.V. Perioperative management of hypertension and tachycardia. // J. of Cardiothoracic Anesthesia.- 1990.- Vol. 5 (Supll. 2).- P. 7-12.

169. Kates R.A., Kaplan J.A., McKeown P.P., et al. — The cardiovascular effects of verapamil administration during coronary artery suygery. // Anesth. Analg.-1983.- Vol. 62.- P. 821-824.

170. Keenan RL. Anesthesia Disaster: Incidence, causes and preventability. Seminars in Anesthesia 1986; 5(3): 175 179.

171. King B.D. et al. Reflex circulatory responses to direct laryngoscopy and tracheal intubation performed during general anesthesia. Anesthesiology, 1981, 12: 556-566.

172. Kirshenbaum J.A., Antman A.M., McGowan N. Use of esmolol in patients with acute myocardial ischemia and contraindication to p-blocade. // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1987.- Vol. 9.- P. 24.

173. Kirshenbaum J.A., Kloner R.A., Antman A.M. Use of an ultraschort-acting P-bloclcer in patients with acute myocardial ischemia.// Circulation, 1985.-Vol. 72.- P. 873-880

174. Knopes K.D., Loslie J.B., London M.J. Pathophysiology and treatment of myocardial ischemia. // J. of Cardiothoracic Anesthesia.- 1990.- Vol. 5 (Supll. 2).-P. 51-54.

175. Korenga G.M., Kirpatrick A., Lord J. Et al. Effect of esmolol on tachycardia inducent by endotracheal intubation. Anesth. Analg., 1985, V.64, P.238.

176. Leigh JM. The history of controlled hypotension. Br J Anaesth 1975; 47: 745 749.

177. Lichstein E., Morganroth J., Harrist R., Hubble E. — Effect of propranolol on ventricular arrhythmia. // Circulation.- 1983.- Vol. 67 (Supll. 1).- P. 5-10.

178. Liu Philips et al. Esmolol for control of increase in heart rate and blood pressure during tracheal intubation after thiopentone and succinylcholine. Can. Anaesth. Soc. J., 33; 5: 556-62.

179. Lowenthal D.T., Porter R.S., Saris S.D., et al. — Clinical pharmacology, pharmacodynamics and interaction with esmolol. // Am. J. Cardiol.- 1985.- Vol. 56.-P. 14F-18F.

180. Maffitt E., Sethna D., Bussell J. et al. Hemodynamics and myocardial metabolism after acute beta-adrenergic blockade in coronary patients. Anesth. Analg., 1984, 63: 540-1.

181. Mallon J.S., Hew E., Kapala D. — Bolus doses of esmolol for the prevention of postintubation and tachycardia. // J. of Cardiothoracic Anesthesia. 1990.- Vol. 5 (Supll. 2).- P. 27-30.

182. Mc.Carthy G.J., Hainsworth M., Lindsay K. et al: Pressor responses to tracheal intubation after sublingual captopril: A pilot study. Anaesthesia 45:243, 1990.

183. McDowall DG. Induced hypotension and brain ischemia. Br J Anaesth 1985; 57: 110-119.

184. McNulty SE. Induced hypotension during head and neck surgery. Anesthesiology Clinics of North America 1993; 11(3): 593 614

185. Menkhaus P.G., Reves J., Kissin I. Et al. Cardiovascular effects of esmolol in anaesthetized humans. Anaesth. Analg. 1985, V.64, P.327-334.

186. Moss E. Cerebral blood flow during induced hypotension. Br J Anaesth 1995; 1(5): 171-173 (editorial).

187. Michelson E.L., Porterfield J.K., Das G. et al. A comparison of esmolol and verapamil in the treatment of arterial fibrillation flutter. // J. Am. Coll. Cardiol.- 1986.- Vol. 7.- P. 157 A.

188. Michenfelder JD. Cerebral blood flow and metabolism. In: Cucchiara RF, Michenfelder JD (eds.) Clinical Neuroanesthesia. New York, USA: Churchill Livingston 1990; 1-40.

189. Mitchell L.B., Schroeder J.S., Mason J.W. Comparative clinical electrophysiologic effects of diltiazem, verapamil and nifedipine: A review. // Am. J. Cardiol.- 1982.- Vol. 49.- P.629-635.

190. Morganroth J., Horowitz L.N., Anderson J., et al. — Comparative efficacy and tolerance of esmolol to propranolol for control of supraventricular tachyarrhythmia. //Am. J. Cardiol> 1985.- Vol. 56.- P. 33F-39F.

191. Murthy V.S., Patel K.D., Elangovan R.G., et al. Cardiovascular and neuromuscular effects of esmolol during induction of anesthesia. // J. Clin. Pharmacol. - 1986.- Vol. 26.- P. 351-357.

192. Murthy V.S,Hwang Т., Sandage B. Et al. Esmolol and adrenergic response to perioperative stimuls. Clin. Pharmacol., 1986, V.26, P.A24-A35.

193. Newberg LA, Milne JH, Michenelder JD. Systemic and cerebral effects of Isoflurane-induced hypotension in dogs. Anesthesiology 1984; 60: 541 -546.

194. Newman M.F., Leslie J.B. Maccioli G.A. et al. — Determination of optimal bolus dose esmolol for prevention of intraoperative hypertension and tachycardia. // Anesthesiology. 1989. Vol. 71.- P. A285.

195. Newsome L.R., Roth J.V. Hug Ir.C.C. et al. Esmolol homodynamic responses during fentanyl-pancuronium anesthesia for aortocoronaru bypass surgery. //Anesth. Analg.- 1986.- Vol. 65.- P. 451-456

196. Nishicava Т., Naniki A. Attenuates of the pressor respons to laringoscopy and tracheal intubation with intravenous verapamil. Ac Anasth. Scand., 1989. P. 232-235.

197. Oliver MF, Goldman L, Julian DG, Holme I. Effect of mivazerol on perioperative cardiac complications during non-cardiac surgery in patients with coronary heart disease: the European Mivazerol Trial (EMIT). Anesthesiology 1999; 91: 951-61.

198. Ornstein E, Young WL, Ostapkovich N, et al. Deliberate hypotension in patients with intracranial arteriovenous malformations: esmolol compared with Isoflurane and sodium nitroprusside. Anesth Analg 1991; 72(5): 639 644.

199. Ovassapian A, Yelich SJ, Dykes MHM, Brunner ER: Blood pressure and heart rate changes during awake fiberoptic nasotracheal intubation. Anesth. Analg., 1983, 62, 951.

200. Oxorn D. et al. Bolus doses of esmolol for prevention of perioperative hypertension and tachycardia. Can. J. Anaesth., 1990, 37; 2: 206-209.

201. Pasternack PF, Grossi EA, Baumann FG, Riles TS, Lamparello PJ, Giangola G, Primis LK, Mintzer R, Imparato AM. Beta-blockade to decrease silent myocardial ischemia during peripheral vascular surgery. Am J Surg 1989; 158: 113-16.

202. Paul G. Menkaus, J.G. Reves, I. Kissin et al. Cardiovascular effects of esmolol in anesthetized humans. Anesthesia Analgesia; 1985, 64: 327-34.

203. Petrosa PH. Induced Hypotension. International Anesthesiology Clinics 1990; 28(4): 223-229.

204. Pitt В., Graven P. Effect of propranolol on regional myocardial blood flow in acute ischemia. // Cardiovasc. Res. -1970.- № 4,- P. 176-179.

205. Prys Roberts С., Greene L.T., Meloche R., Foex P. Studies of anaesthesia in relation to hypertension vs adrenergic beta receptor blockade. British Journal of Anaesthesia, 1973, 45: 671.

206. Rasmussen M.M., Reimer K.A., Kloner R.A., et al. Infarct size reduction dy propranolol before and after coronary ligation in dogs. // Circulation.- 1977.-Vol. 56.-P. 794-798.

207. Reves J.G., Knopes K.D. Adrenergic component of the stress response. // Anesth. Report. - 1988.- № 1.- P. 175-179.

208. Russel W.I. Morris R., Frewin D. Et al. Changes in plasma catecholamine concentrations during endotracheal intubation/ Br.J. Anaesth., 2001,V.53, P.837-839.

209. Sear JW, Foex P, Howell SJ. Effect of chronic intercurrent medication with B-adrenoceptor blockade or calcium channel entry blockade on postoperative silent myocardial ischaemia. Br J Anaesth 2000; 84: 311-5.

210. Sheppard S, Eagle CJ, Strunin L: A bolus dose of esmolol attenuatestachycardia and hypertension after tracheal intubation. Can. J. Anaesth., 1990, 37,I202.205.

211. Shibman A.J., Smith G., Achola K.J. Cardiovascular and catecholamine responses to laryngoscopy with and without tracheal intubation. Br. J. Anaesth. 1987, 59, 295.

212. Siedlesky.G. Disorders of circulatory system activities induced by endotracheal intubation and an attempt of their prevention by pharmacological effect upon the sympathetic system. Anesth. Reanim., Auten. Therap., 1995, V.7. P.140.

213. Sklar G.S., Oka J. Sodium nitroprusside and pressor rersponse to laryngoscopy and intubation, Mount. Sinai J. Med., 1999, V.46, №4, P.384-387.

214. Sollevi A. Hypotensive anesthesia and blood loss. Acta Anaesthesiol Scand 1988; 32: 39-43

215. Splinter W.M., Cervenco F. Hemodynamic responses to laryngoscopy and tracheal intubation in geriatric patients: Effects of fentanyl, lidocaine and thiopentone. Can. J. Anaesth., 1999, 36, 370.

216. Stoelting R.K: Attenuation of blood pressure response to laryngoscopy and tracheal intubation with sodium nitroprusside. Anesth. Analg., 1979, 58, 116.

217. Sum C.Y., Yacobi A., Kartzinel R., et al. — Kinetics of esmolol, an ultra short acting beta-blocker and its major metabolite. //Clin. Pharmacol. Ther. 1983. - Vol. 34.- P. 427-434.

218. Tam S., Chung F., Campbell M. Intravenous lidocaine. Optimal time for injection before tracheal intubation. Anesth. Analg., 1997, 66, 1036.

219. Turlapaty P., Laddu A., Murthy V.S. et al. Esmolol: A titrable short-acting intravenous beta-blocker for acute critical care settings. // Am. Heart J. - 1987. -Vol. 114.-P. 866-885.

220. Zaugg M, Tagliente T, Lucchinetti E, Jacobs E, Krol M, Bodian C, Reich DL, Silverstein JH. Beneficial effects of 13-adrenergic blockade in elderly patients undergoing noncardiac surgery. Anesthesiology 1999; 91: 1674-86.

Оглавление диссертации Стадлер, Владимир Владимирович :: 2008 :: Самара

Введение диссертации по теме "Кардиология", Стадлер, Владимир Владимирович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Стадлер, Владимир Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций