Особенности формирования метаболических нарушений у больных предиабетом в условиях Крайнего Севера. Возможности немедикаментозной коррекции

Багишева, Светлана Сергеевна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности формирования метаболических нарушений у больных предиабетом в условиях Крайнего Севера. Возможности немедикаментозной коррекции

ДИССЕРТАЦИЯ

Особенности формирования метаболических нарушений у больных предиабетом в условиях Крайнего Севера. Возможности немедикаментозной коррекции - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Багишева, Светлана Сергеевна Тюмень 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности формирования метаболических нарушений у больных предиабетом в условиях Крайнего Севера. Возможности немедикаментозной коррекции

На правах рукописи

Б АГИШЕВА СВЕТЛАНА СЕРГЕЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ПРЕДИАБЕТОМ В УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА. ВОЗМОЖНОСТИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень 2010

1 о ДЕК 2010

004618572

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук

Дороднева Елена Феликсовна

Сафиуллина 3 ем фар а Мидхатовна ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Доктор медицинских наук, профессор Кузин Анатолий Иванович

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «_» «_ » 2010 года в 9 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_» «_» 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Фролова О. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Несомненно, важным в настоящий момент является то, что сочетание абдоминального ожирения, артериальной гипертонии, дислипидемии и нарушений углеводного обмена, представляющее основу метаболического синдрома (МС) ускоряет развитие и прогрессировать атеросклероза и СД 2 типа, которые занимают первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран (Дедов И.И. 2004). Первичной клинической целью диагностики МС является его использование для стратификации риска пациентов для более раннего выявления СД 2 типа и сердечно-сосудистой патологии в долгосрочной перспективе (более 10-30 лет) (Blaha, 2006; Grundy 2005, 2007; Hossain 2007; Gale 2008; Despres. 2006; 2007).

Большинство случаев ранних нарушений углеводного обмена (НУО) выявляется у больных с МС, что имеет несомненный практический интерес, так как лица, их имеющие на самых ранних стадиях, уже подвержены высокому абсолютному риску развития и СД 2 типа и ССЗ с фатальными исходами (Мкртумян A.M., 2002; Blake, 2004). Многочисленные клинические и экспериментальные исследования последних лет подтвердили важную роль гиперинсулинемии (ГИ), возникающей вследствие инсулинорезистентности (ИР) мышечной и жировой ткани, и являющейся ключевым компонентом, инициирующим нарушения углеводного обмена у больных с МС, в развитии и прогрессировании атеросклероза. Таким образом, ГИ и ИР при метаболическом синдроме уже в латентный преддиабетический период, характеризующийся отсутствием значимой клинической симптоматики, вносит существенный вклад в формирование макрососудистого поражения (Соколов Е.И., 2002; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003).

В связи с этим, большой практический интерес представляет изучение клинических особенностей, характера профиля маркеров системного воспаления и уровня натрийуретического пептида (NT-proBNP) у пациентов с МС и НУО проживающих в условиях Крайнего Севера, так как помимо агрессивных факторов внешней среды большое влияние могут оказывать особенности нут-риционного статуса пациентов, уровня физической активности, что потребует различного подхода к программам немедикаментозной коррекции.

Цель исследования:

Охарактеризовать особенности клинического течения и профиля маркеров системного воспаления у больных с метаболическим синдромом и ранними нарушениями углеводного обмена, проживающих в условиях Крайнего Севера, а также оценить возможности немедикаментозной.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать нутриционный статус, клинические особенности метаболического синдрома и профиль маркеров системного воспаления у больных с метаболическим синдромом, проживающих в условиях Крайнего Севера.

2. Дать характеристику особенностей состояния параметров углеводного обмена и профиля маркеров системного воспаления у больных с метаболическим синдромом, проживающих на Крайнем Севере, в зависимости от выраженности нарушений углеводного обмена.

3. Оценить влияние немедикаментозного лечения в течение трех месяцев на клинические параметры, состояние углеводного обмена и профиль маркеров системного воспаления у больных с метаболическим синдромом, проживающих на Крайнем Севере.

Научная новизна

По результатам проведения профилактических осмотров служащих трудоспособного возраста, проживающих на Крайнем Севере (г. Новый Уренгой) установлена высокая распространенность МС и НУО. Выявлено, что в группе больных с МС, проживающих в условиях Крайнего Севера, наиболее часто выявляющимися его компонентами являются ожирение, повышение АД, гиперин-сулинемия и нарушения липидного профиля, наиболее выраженные в группе больных МС в сочетании с НУО. Особенностями нутриционного статуса у больных с МС и НУО являются недостаток микроэлементов и витаминов, а также избыточная энергетическая ценность пищевого рациона и высокое содержание простых Сахаров и жиров, преимущественно НЖК при относительном дефиците ПНЖК.

У больных с МС и НГН, наиболее характерными нарушениями являлись абдоминальное ожирение, НФА, а также гипертриглицеридемия и низкий уровень ХС ЛПВП, сопровождающиеся значимым возрастанием уровня СРБ, ФНО-а, фибриногена и РА1-1 в крови. У больных с МС и НТГ по сравнению с пациентами с НГН в наибольшей степени преобладали АГ и гиперхолестери-немия, что сопровождалось достоверным возрастанием уровня 1\ГГ-ргоЕШР в крови.

Проведение комплексных немедикаментозных мероприятий и обучения в течение трех месяцев у больных с МС, приводящее к снижению массы тела на 10 кг и более, сопровождается достоверным снижением уровня холестерина и ХС ЛПНП, инсулина, индекса НОМА, СРБ, ФНО -а и РА1-1 в крови. У больных с МС и ранними НУО при достижении целевых значений массы тела после не-

медикаментозного лечения регистрируется достоверное снижение уровня глюкозы крови натощак и постпрандиальной гликемии.

Практическая значимость

Для дополнительной оценки степени тяжести метаболических нарушений, эффективности проведения лечебных мероприятий у больных с МС, проживающих в условиях Крайнего Севера, наряду с определением уровня инсулина, индекса НОМА, СРБ, показателей липидного спектра в клинической практике рекомендуется исследовать ФНО-а, PAI-I, а также содержание NT-pro-BNP в крови.

В качестве эффективной лечебной программы у больных с МС и ранними НУО рекомендуется использование немедикаментозных программ, включающих редуцированный по энергетической ценности, жирам и простым углеводам пищевой рацион, увеличение физической активности и обучение, с целью достижения снижения массы тела на 10 кг и более.

Положения, выносимые на защиту

1. По результатам проведения профилактических осмотров служащих трудоспособного возраста, проживающих на Крайнем Севере (г. Новый Уренгой) выявлена высокая распространенность МС и ранних НУО. У больных с МС и НУО наряду с наиболее частыми метаболическими нарушениями , такими как абдоминальное ожирение, АГ, гиперинсулинемия и дислипи-демия, выявляются собенности нутриционного статуса, характеризующиеся недостатком микроэлементов и витаминов, а также избыточнойэнерге-тической ценностью пищевого рациона и высоким содержанием простых Сахаров и жиров, преимущественно НЖК при относительном дефиците ПНЖК.

2. У больных с МС и НГН, наиболее характерными нарушениями являлись абдоминальное ожирение, НФА, а также гипертриглицеридемия и низкий уровень ХС ЛПВП, сопровождающиеся значимым возрастанием уровня СРБ, ФНО -а, фибриногена и PAI-I в крови. У больных с МС и HIT по сравнению с пациентами с НГН в наибольшей степени преобладали АГ и гиперхолестеринемия, что сопровождалось достоверным возрастанием уровня NT-proBNP в крови.

3. Проведение комплексных немедикаментозных мероприятий и обучения в течение трех месяцев у больных с МС, приводящее к снижению массы тела на 10 кг и более, сопровождается достоверным снижением уровня холестерина и ХС ЛПНП, инсулина, индекса НОМА, СРБ, ФНО -а и PAI-I в крови. У больных с МС и ранними НУО при достижении целевых значений массы тела после немедикаментозного лечения регистрируется достоверное снижение уровня глюкозы крови натощак и постпрандиальной гликемии.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую работу консультативного отделения института терапии Тюменского отделения Южно-Уральского научного центра РАМН (г. Тюмень, д. Патрушева, 5-й км Червишевского тракта), используются в лекционных курсах и учебно-педагогической работе кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Тюмень, ул. Одесская 54).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 статья в изданиях, рекомендуемых перечнем ВАК и 10 тезисов в материалах научно-практических конференций регионального, Российского и международного уровня.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию 23 сентября 2010 года. Основные положения диссертации доложены в форме стендовых докладов на конгрессе терапевтов «Урал-2009» (г. Тюмень, 2009) и 20th European Meeting of Hypertension (г. Осло, 2010).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены материалы, полученные в рамках реализации научно-исследовательской работы «Распространенность и региональные особенности факторов кардиометаболического риска среди организованного контингента Ямало-Ненецкого Автономного Округа» проведенной в 2008-2010 гг. Тюменским отделом Южно-Уральского научного центра РАМН. Комплексное обследование пациентов проживающих в условиях Крайнего Севера проводилось на базе отделения терапии Центральной городской больницы г. Новый Уренгой (главный врач к. м. н. Груздева И.В.).

Объектом настоящего исследования явились 432 пациента, проживающих в условиях Крайнего Севера (г. Новый Уренгой) медиана «северного стажа» -15 лет, в возрасте от 27 до 60 лет - медиана 49 лет. Скрининг проводился в ходе проведения профилактических осмотров пришлого населения Крайнего Севера трудоспособного возраста (27-60 лет). Из представленной выборки были отобраны лица, соответствующие критериям МС и предиабета.

Всем наблюдаемым больным проводилось измерение антропометрических показателей, роста, веса, ОТ и ОБ, для оценки степени выраженности абдоминального ожирения. Измерение АД проводилось по стандартной методике с ис-

пользованием критериев оценки уровня АД, рекомендованных ВОЗ/МОАГ (1999). Также обязательными исследованиями являлись определение уровня плазменной гликемии натощак, постпрандиальной гликемии и проведение теста толерантности к глюкозе (ТТГ). У всех обследуемых пациентов с МС производилась оценка уровня липидных фракций по содержанию ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и ТГ в плазме крови. От каждого обследованного человека получено информированное согласие на использование материалов обследования в научных исследованиях. В качестве критериев включения использовались показатели, представленные в Национальных рекомендациях «Диагностика и лечение метаболического синдрома» [2007]. Обязательным критерием являлось наличие абдоминального ожирения, при котором ОТ более 80 см у женщин, более 94 см у мужчин, ИМТ более 27 кг/м2;АД> 140/90 мм рт.ст; повышение уровня ТГ>1,7 ммоль/л; снижение содержания ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин; повышение уровня ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л; гипергликемия натощак (НГН)- гликемия в плазме крови>6,1 ммоль/л; нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) - гликемия плазмы натощак 6,1-7 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы от 7,8 до 11,1 ммоль/л;

В соответствии с задачами и протоколом исследования все наблюдаемые пациенты с МС были разделены на три группы (рис.1):

Профилактические осмотры на предприятиях (г. Новый Уренгой) 209-2010 гг.

■ 1

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ

Контрольная группа МС МС + НГН МС + НТГ

(п=30) п=51 П=32 п=29

л_

' Оценка фактического литания

Анализ уровня маркеров системного воспаления и некоторых параметров гемостаза

▼ ф ф

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ п=40

12 недель

Анализ уровня маркеров системного воспаления и некоторых параметров гемостаза

Рис. 1. Схема протокола исследования

1 группа исследования (п=51) - больные с MC без нарушений углеводного обмена

2 группа исследования (п=32) - больные с MC и предиабетом (НГН)

3 группа исследования (п=29)- больные с MC и предиабетом (НТГ) Критерии исключения из исследования: возраст старше 60 лет; ишеми-

ческая болезнь сердца; симптоматические варианты АГ; тяжелая сердечная недостаточность; заболевания почек; онкологические заболевания; заболевания соединительной ткани; острые респираторные заболевания и/или заболевания инфекционной природы, перенесенные менее 3 месяцев назад; отказ от участия в исследовании.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц, относящихся к I и П диспансерной группе (здоровые лица, которые не болели в период наблюдения или болели простудными заболеваниями не больше 1-2 раз в году, при осмотре не выявлено отклонений со стороны здоровья и факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, либо определялось наличие поведенческих факторов риска), сопоставимых по полу и возрасту с основными группами исследования.

Специальные методы исследования

• Оценка фактического питания - частотный метод анализа потребления пищи, разработанный с учетом особенностей питания населения России в Институте Питания РАМН [Мартинчик, 1998].

• Определение уровня физической активности проводилось с использованием опросника НИИ профилактической медицины [Оганов Р.Г., 2002], с оценкой физической активности дома, на работе и среднего времени ходьбы за сутки.

• С-реактивный белок (СРБ-hs) сывортки - турбидиметрический анализ агглютинации латексных частиц анализатором «Humalazer 3000».

• ФНО -а - твердофазный иммуноферментный анализ («Multiscan» Thermo-LabSystems, наборы реактивов «BenderMedSystems»).

• Инсулин - твердофазный иммуноферментный анализ («Multiscan» Ther-■ moLabSystems, наборы реактивов «DRG» (Germany»).

• PAI-I - твердофазный иммуноферментный анализ тест система: Technozym и Д-димер Eliza kit (Technoclon Gmb Н, Austria).

• Количественное определение NT-proBNP в плазме крови проводили на аппарате Multiscan (TermoLabSistem, Германия) конкурентным иммунофер-ментным методом (ELISA) стандартными наборами реактивов Biomedica (Австрия).

Исследования по теме диссертации проводились на базе биохимической лаборатории Центральной городской больницы г. Новый Уренгой, лаборатории Тюменского отдела Южно-Уральского Научного центра РАМН и иммунологической лаборатории ГЛПУ «Областная клиническая больница» г. Тюмени.

Методика немедикаментозной коррекции массы тела

С целью коррекции массы тела применялась методика Эндокринологического научного центра РАМН [Дедов И.И., 2001], которая включала:

• Редукцию энергетической ценности суточного пищевого рациона на 2530% от полученных расчетным путем значений с учетом пола, возраста и уровня физической активности (в среднем 1600 ккал в сутки).

• Ограничение в рационе питания жиров до 20-30% суточного рациона, в том числе насыщенных жиров менее 7%, полиненасыщенных до 10%, мононенасыщенных менее 20%, холестерина менее 200 мг/сут.

• Обучение пациентов с целью повышения уровня физической активности - стандартные рекомендации по аэробной физической нагрузке (быстрая ходьба в течение 45 минут не менее 3 раз в неделю).

• При установленных ранних нарушениях углеводного обмена (НГН и НТГ) в рационе питания больных проводилось максимальное ограничение рафинированных углеводов.

Кроме того проводились профилактические лекции о негативном влиянии на состояние здоровья поведенческих факторов риска (НФА, курения, избыточного потребления алкоголя и несбалансированного питания), а также обучение по основным позициям здорового образа жизни. Динамическое наблюдение пациентов осуществлялось 1 раз в месяц, проводился контроль массы тела и изменения метаболических параметров на фоне немедикаментозного вмешательства, длительность наблюдения составила 3 месяца.

Методы статистического анализа

Анализ материалов исследования проводился на персональном компьютере Intelpentium IV с помощью программы STATISTICA, версия 6 для MS Windows. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Тестирование соответствия распределения количественных признаков проводилось с помощью критерия Шапиро-Уилка, в результате чего установлено, что более 94% исследуемых количественных признаков не соответствуют распределению Гаусса. Непрерывные переменные представлены в виде медианы и интерквартельного размаха (25 и 75 перцентиль). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин в двух независимых группах, использовался непараметрический U-критерий Mann-Whitney. Дня сравнения нескольких групп (3 и более) использовался критерий Краскел-Уиллиса. Для качественных признаков различия установлены путем проверки нулевой статистической гипотезы с использованием точного критерия Фишера (Fisher exact р) для независимых групп. Сравнение двух зависимых групп проводилось с использованием критерия Вилкоксона (количественные признаки). Анализ взаимосвязи двух признаков устанавливался с использование коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05; р<0,01; р<0,001, тем самым минимальная достоверность различий составила 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенное комплексное исследование ассоциации наиболее значимых ФР (ВОЗ 2004) в группе больных с МС, проживающих в условиях Крайнего Севера, трудоспособного возраста показало (рис. 2), что наиболее часто регистрируемыми ФР являются повышение АД (130/80 мм.рт.ст. и более), увеличение концентрации ТГ более 1,7 ммоль/л, НФА, увеличение концентрации ОХС более 5 ммоль/л, снижение концентрации ХС ЛПВП <1 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин, недостаточное потребление овощей и фруктов, а также курение.

Рис. 2. Распространенность наиболее значимых ФР у больных МС проживающих в условиях Крайнего Севера

Примечание: * - р<0, 05 по сравнению с группой больных МС без НУО, точный критерий Фишера

При анализе распространенности данных факторов у больных с МС и НУО необходимо отметить некоторые различия в зависимости от выраженности изменений углеводного метаболизма. Так, у больных с МС и НГН, считающейся более ранним и менее глубоким этапом НУО, наиболее характерными нарушениями являлись недостаточное потребление овощей и фруктов в рационе (59,4%), курение (50%), НФА (78,1%), а также гипертриглицеридемия (81,3%) и низкий уровень ХС ЛПВП (65,6%). При развитии НТГ у больных с МС наряду с существованием данных факторов более значительно преобладали АГ (96,6%)

и гиперхолестеринемия (79,3%), что дает основания свидетельствовать о преобладании в данной группе больных метаболических ФР, существенно отягощающих состояние пациентов.

Характеристика особенностей фактического питания пациентов с МС, проживающих на Крайнем Севере демонстрировала (рис. 3), что средние значения энергетической ценности рациона составили в 1-ой группе -2110,3±836,8 ккал/сут, в 3-ей группе (больные с МС и НТГ) - 2066,9±759,6 ккал/сут и в группе больных МС в сочетании с НГН - 2295,8±9,56,8 ккал/сут, что статистически значимо выше, как больных МС без НУО (р<0,05), так и группы больных МС в сочетании с НТГ (р<0,05). Помимо этого, у больных МС в сочетании с НГН получены максимальные значения содержания жиров в рационе - 90,9±37,8 г/сут. (р<0,05), абсолютного количества моносахаридов -172,4±48,9 г/сут. (р<0,05), холестерина - 0,57±0,25 г/сут. (р<0,05), НЖК -36,5±8,9 г/сут. (р<0,05) и МНЖК - 36,6±17,8 г/сут. (р<0,05, р<0,05). При этом калорийность питания относительно необходимого количества (расчет на должную массу тела) у больных МС без НУО составила 143,8±37,8%, что значимо ниже 2-ой и 3-ей группы (р<0,05, р<0,05), где аналогичные параметры составили- 184,7±43,7% и 175,3±40,6%, соответственно.

холестерин > 300 мг

МНЖК < 15%

преобладание моносахаридов

избыток энергии ООКК < 7%

жиры > 35% белок <10%

IЩШЖШШЙ'

182.8 84.4 4

____175.9

Тг '■? ;. ( - ^ щ',' ч" 81.3 ---1 82.4

ОЙЯС

ш мс + нгн

В МС + НТГ

О 20 40 60 80 100

Рис.3. Распространенность наиболее значимых нарушений питания у больных МС проживающих в условиях Крайнего Севера

Примечание: * -р<0, 05 по сравнению с группой больных МС без НУО, точный критерий Фишера

Наиболее атерогенный характер пищевого рациона выявлялся у больных с МС и НГН. Он характеризовался избыточной калорийностью рациона, максимальной частотой регистрации высокого содержания ХС в пищевом рационе, жирового компонента и белка. Увеличение содержания ХС более 300 мг/сут составило в 1-ой группе больных с МС без НУО - 82,8%, во 2-ой группе больных с МС и НГН - 84,4% и в 3-ей группе больных с МС и НТГ- 78,4% (рис. 3). Снижение содержания МНЖК в 1-ой группе - 75,9%, во 2-ой группе - 81,3% и в 3-ей группе - 82,4% соответственно. При этом частота преобладания простых Сахаров над полисахаридами составила 65,5%, 71,9% и 72,9% соответственно.

При проведении анализа взаимосвязи данных параметров после исключения лиц с редукцией рациона установлено, что ИМТ коррелирует с энергетической ценностью и макронутриентным составом питания, при этом сила взаимосвязи (по значению коэффициента ранговой корреляции Спирмена - г) ИМТ с абсолютным содержанием энергии составила 0,58 (р<0,001), относительным количеством белка - 0,24 (р<0,05) относительным количеством жиров - 0,5 (р<0,001) и относительным содержанием моносахаридов - 0,52 (р<0,001). Наиболее сильная взаимосвязь ИМТ получена с содержанием энергии относительно необходимого количества г=0,61; р<0,001.

Анализ содержания микроэлементов и витаминов в рационе больных МС проживающих в условиях Севера показал, что содержание витамина А больных МС в сочетании с НГН составляет 0,65±0,28 мг, что значимо выше, чем в 1-ой и 3-ей группах (р<0,05, р<0,05), где аналогичные параметры составили -0,55±0,24 мг и 0,52±0,21 соответственно. Также у больных 2-ой группы отмечен максимальный уровень содержания железа и магния в рационе - 18,2±6,0 мг/сут. и 347,8± 124,8 мг/сут. При этом среднее содержание магния во всех группах находилось ниже уровня рекомендованного потребления данного микроэлемента, в первой группе его количество составило 280,8±104,4 мг/сут., а у больных 3-ей группы - 297,8±109,0 мг/сут. Содержание витамина С и витамина РР в рационе больных МС трудоспособного возраста проживающих в условиях Крайнего Севера у 100% соответствовало рекомендованным значениям (нормы физиологических потребностей №5786-91 от 29.05.1991). В рационе больных МС без НУО отмечено снижение содержания витамина А - 96,9%, магния -96,6%, витамина В1 - 86,2%, витамина В2 - 79,3% - железа - 72,4%, кальция -58,6% и витамина Е - 37,9%. У больных МС в сочетании с НГН снижение содержания витамина А отмечено у 78,1%, магния - 75%, витамина В1 - 81,3%, витамина В2 - 68,8%, железа - 46,9%, кальция - 56,3% и витамина Е - 21,9%, что ниже аналогичного параметра 1-ой группы (р<0,05). У пациентов 3-ей группы частота снижения содержания витамина А ниже рекомендованных значений составила 92,2%, магния - 94,1%, витамина В1 - 90,2%, витамина В2 -72,5% - железа - 60,8%, кальция - 66,7% и витамина Е - 31,4%.

□ контроль

а MC

гамс+нгн

ЙМС+НТГ

Рис. 4. Содержание инсулина у пациентов с MC проживающих в условиях Крайнего Севера

Примечание: *** - р<0,001 по сравнению с контрольной группой, '*ЛА-р<0,001 по сравнению с группой больных МС без НУО, двусторонний непараметрический U критерий Mann-Whitney

При анализе параметров углеводного обмена установлено, что концентрация инсулина в группе практически здоровых лиц проживающих в условия Крайнего Севера составила 6,8±1,35 нг/мл, у больных MC без НУО содержание инсулина превышало данный уровень практически в 2 раза (р<0,001) и составило 11,1±б,1 нг/мл. В группах с больных MC в сочетании с НУО содержание инсулина превышало аналогичные параметры, как группы практически здоровых лиц (р<0,001), так и больных MC без НУО, составляя у больных с НГН -18,2±11,2 нг/мл (р<0,01) и у больных с НТГ - 20,3±11,3 нг/мл (рис. 4).

Максимальные значения индекса НОМА были зарегистрированы у больных с MC и НГН. (Данные рис. 5). В группе больных MC без НУО инсулино-резистентность (индекс НОМА >2,7) зафиксирована у 37,3%, при сочетании MC с НГН частота регистрации ИР составила 90,6% и в группе больных MC в сочетании с НТГ— 89,7%, что статистически значимо чаще, чем у пациентов только с MC.

индекс НОМА > 2,7

7.3 —

2 90.6

89.7

□ MC

И MC + НГН ■ MC + НТГ

Рис. 5. Распространенность инсулинорезистентности у больных МС проживающих в условиях Крайнего Севера

Примечание: * - р<0, 05 по сравнению с группой больных МС без НУО, точный критерий Фишера

Корреляционный анализ содержания инсулина в плазме с антропометрическими параметрами и нутриционным статусом пациентов всех групп, показал, что наиболее тесно с уровнем ИР ассоциируется абсолютное содержание в рационе полисахаридов и содержание ТГ в плазме. Коэффициент ранговой корре-

-13-

ляции Спирмена содержания инсулина с данными параметрами составил -0,7 и 0,65 при достоверном уровне значимости. Кроме этого, уровень содержания инсулина в крови напрямую взаимосвязан с ОТ (г=0,39; р=0,03), соотношением ИТБ (г=0,58; р=0,01), избыточным содержанием энергии в составе суточного рациона (г=0,62; р=0,001), долей жиров (г=0,56; р=0,005), и моносахаридов (г=0,59; р=0,002), а также удельным весом НЖК от общего содержания жи-ров(г=0,4; р=0,04). Взаимосвязь отрицательной направленности получена между содержанием инсулина и ОБ (г=-0,5; р=0,001), процентом полисахаридов от общего содержания углеводов (г=-0,59; р=0,016), и долей МНЖК от общего содержания жиров (г=-0,58; р=0,007).

Таблица 1

Содержание С-реактивного белка и ФНО-а у больных с МС проживающих __в условиях Крайнего Севера (М±8Р) _

Показатель Здоровые лица (п=30) Больные с MC без НУО (п=51) Больные с MC и НГН (ч=32) Больные с MC и НТГ (п=28)

СРБ, мг/л 0,31 ±0,21 1,03±1,2б**ф 1,96±1,26*** PI-2<0,05 1,87±1,26*** Р.-з<0,05

ФНО-а, нг/мл 3,6±0,76 5,15±1,26*** 5,44±1,45*** 5,59±3,4*+*

Примечание: *** -р<0,001 по сравнению с контрольной группой;р/.з. по сравнению с группой больных MC без НУО, рг-з - по сравнению с группой больных MC в сочетании с НГН двусторонний непараметрический U критерий Mann-Whitney.

При анализе параметров системного воспаления у больных с MC установлено, что наибольшее повышение концентрации СРБ было зарегистрировано у больных с MC и НУО. При этом в сравнении с группой контроля у пациентов с MC без НУО концентрация СРБ была повышена практически в 4 раза (р<0,001) и составляла 1,03±1,26 мг/л. В группах больных MC в сочетании с НУО уровень СРБ статистически значимо превышал аналогичный параметр группы здоровых лиц (р<0,001), и больных MC без НУО (табл. 1). Аналогичные тенденции были выявлены и при анализе уровня ФНО-а у больных с MC.

Корреляционный анализ содержания маркеров системного воспаления с антропометрическими параметрами и показателями ИР и алиментарного статуса у больных с MC (табл. 2) продемонстрировал, что концентрация ФНО -а статистически значимо взаимосвязана с ИМТ (г=0,34; р=0,016), с концентрацией инсулина (г=0,31; р=0,019) и индексом НОМА (г= -0,4; р=0,006).

На фоне этого, рост концентрации СРБ ассоциируется с увеличением энергетической ценности суточного рациона (г=0,5; р=0,000), повышением доли жиров в суточном рационе (г=0,42; р=0,013), увеличением ИМТ (г=0,47; р=0,003) и возрастом обследованных больных с MC (г=0,4; р=0,002). Взаимосвязь максимальной силы получена между содержанием СРБ в плазме у больных с MC и содержанием инсулина у данной категории больных - (г=0,73; р=0,000). Содержание PAI-1 у пациентов контрольной группы составило 72,8±12,3 нг/мл, тогда как в группе больных MC без НУО - 94,9±21,8 нг/мл, что статистически значимо выше (р<0,001). У больных MC в сочетании с НГН содержание PAI-1 составило 116,1±24,1 нг/мл, что выше как уровня контрольной

группы (р<0,001), так и больных МС без НУО (р<0,05), максимальное содержание РАН отмечено у пациентов с МС в сочетании с НТГ - 120,8±31,2 нг/мл, однако значимых различий уровня данного показателя в сравнении с больными МС и НГН получено не было.

Таблица 2

Взаимосвязь концентрации С-реактивного белка и ФНО-а с нутрицион-ным статусом, антропометрическими параметрами и степенью инсулино-

Коррелируемые параметры г Р

СРБ, мг/л Возраст, лет г =0,40 0,002

ИМТ, кг/м2 г =0,47 0,003

Энергетическая ценность рациона, Ккал/сут г =0,50 0,001

Доля жиров, % г =0,42 0,012

ФНО-а, нг/мл ИМТ, кг/м2 г =0,34 0,016

Инсулин, нг/мл г =0,31 0,019

Индекс НОМА г =-0,4 0,0063

Пргшечание: г - коэффициент корреляции Спирмена; р - достоверность коэффициента корреляций.

Корреляционный анализ содержания РА1-1 (табл. 3) показал, что концентрация данного показателя у больных МС наиболее сильно взаимосвязана с содержанием инсулина (г=0,66; р=0,000) и СРБ (г=0,57; р=0,002). Содержание РА1-1 также взаимосвязано с увеличением ИМТ (г=0,46; р=0,002), фактом наличия АГ (г=0,39; р=0,025), уровнем САД (г=0,37; р=0,032), с возрастом (г=0,4; р=0,002) и содержанием глюкозы в плазме крови (г=0,37; р=0,024.

Таблица 3

Взаимосвязь концентрации инсулина с антропометрическими данными и особенностями питания

Коррелируемые параметры г Р

Возраст, лет 1=0,34 0,0089

Пол г=0,4 0,0023

РАМ, пг/мл ИМТ 1=0,46 0,0017

Глюкоза, моль/л г=0,31 0,0238

АГ 1=0,39 0,0246

САД, мм.рт.ст. 1=0,37 0,0318

Примечание: г - коэффициент корреляции Спирмена; р - достоверность коэффициента корреляций.

Одним из наиболее значимых ранних маркеров кардиальной дисфункции, приводящей к развитию ХСН при МС, является система натрийуретических пептидов. При анализе полученных данных установлено, что в группе практически здоровых лиц концентрация ОТ-рго-ВМ" составила 139,5±61,1 пг/мл (рис. 6). В группе больных МС уровень ЫТ-рго-ВНР был подвержен более зна-

чительной вариации, однако статистически значимо не отличался от аналогичного показателя контрольной группы - 151±93,1 пг/мл. У больных 2-ой группы содержание ИТ-рго-ВКР составило 148,5±100,7 нг/мл. У пациентов с МС в сочетании с НТГ содержание ИТ-рго-ВМ3 и составило 248,5±120,2 нг/мл, что достоверно выше уровня аналогичного параметра контрольной группы, а также больных 1-ой и 2-ой группы.

300 250 200 150 100

50 О

248

¡¡Р

139 151 148 Ш1

■is WW

IIP

\ . j и

□ контроль

□ МС

■ МС+НГН ЙМС+НТГ

1 кв

Рис. 6. Содержание NT-pro-BNP у пациентов с МС проживающих в условиях Крайнего Севера

Примечание: *-р<0,05, ** - р<0,01, ***-р<0,001 по сравнению с контрольной группой; pj.s _ по сравнению с группой больных МС без НУО, р2-з - по сравнению с группой больных МС в сочетании с НГН двусторонний непараметрический U критерий Mann- Whitney

При оценке взаимосвязи концентрации NT-pro-BNP у больных МС, проживающих в условиях Крайнего Севера с другими изучаемыми в ходе исследования параметрами установлено, что наибольший коэффициент ранговой корреляции Спирмена получен с ИММЛЖ (г=0,7; р=0,000), с чем, скорее всего, и связан максимальный уровень NT-pro-BNP у больных с МС и НТГ. Далее по мере уменьшения силы корреляционной взаимосвязи следует стаж АГ (г=0,6; р=0,000), концентрация СРБ (г=0,56; р=0,001), количество сопутствующих ФР (г=0,48; р=0,003), гиперхолестеринемия (г=0,4; р=0,013), уровень САД (г=0,38; р=0,0202) и концентрация ФНО-а (г=0,34; р=0,04).

На заключительном этапе нашей работы было проведено исследование возможности немедикаментозной коррекции выявленных нарушений у больных с МС, проживающих в условиях Крайнего Севера с использованием методики эндокринологического научного центра РАМН [Дедов И.И„ 2001], Анализ массы тела показал, что через 3 месяца коррекции во всех группах исследования отмечено снижение данного показателя, у пациентов с МС без НУО на 5,9% от исходного уровня (р<0,05), в группе больных МС в сочетании с НУО масса тела в среднем снизилась на 4,9% (р<0,05). Значимой динамики по ОТ, ОБ и соотношения ИТБ ни в одной из групп отмечено не было, с прослежи-

-16-

вающейся тенденцией к снижению первых двух параметров во всех группах наблюдения. Сравнительный анализ динамики антропометрических параметров у больных с НУО в зависимости от наличия НТГ или НГН значимых различий также не показал. Таким образом, целевого снижения массы тела за 3 месяца наблюдения (10 и более % от исходного уровня) достигли 52,5% (21) пациентов с МС без НУО, в группе с МС в сочетании с НУО - 45% (18), при этом при наличии НГН - 50% (10) и при наличии НТГ - 40% (8).

При сравнительном анализе липидного профиля пациентов установлено, что в группе больных с МС без НУО при достижении целевого снижения массы тела отмечено статистически значимое снижение содержания ОХС (р<0,05) и ХС ЛИНП (р<0,05), что привело к достоверному уменьшению КА (р<0,05).

Также выявлено, что у больных с МС без НУО после проведения немедикаментозных мероприятий в течение трех месяцев было зарегистрировано достоверное снижение уровня инсулина и индекса НОМА, наиболее значительное в группе больных, достигших целевого уровня снижения веса (р<0,01). В группе пациентов с НГН, не достигших целевых цифр снижения МТ, наблюдалось только достоверное снижение индекса НОМА, без каких либо изменений со стороны уровня эндогенного инсулина. Уровень гликемии натощак и пост-прандиальной гликемии в данной группе больных статистически значимо не изменился. Однако у больных с МС и НГН после проведения немедикаментозных мероприятий в течение 3 месяцев было отмечено достоверное снижение гликемии натощак, как у больных достигших целевого снижения МТ, так и у больных, снижение веса которых было менее 10%. Также было зарегистрировано статистически значимое снижение уровня инсулина и индекса НОМА в группе пациентов с НГН достигших целевого значения МТ (р<0,01). Аналогичные тенденции в значимом снижении уровня инсулина и индекса НОМА были обнаружены и у больных с МС и НТГ. Однако в данной группе пациентов были получены достоверные цифры снижения исходно высокой постпрандиальной гликемии, причем, как у больных достигших, так и не достигших целевых цифр снижения веса.

Отмечено (данные табл. 4), что в группе больных с МС без НУО с целевым снижением массы тела (10% и более) в сравнении с исходными данными, достоверно снизилась концентрация СРВ (р<0,001), ФНО-а (р<0,05) и РА1-1 (р<0,001). По содержанию фибриногена и Д-димера статистически значимых различий между группами больных с МС без НУО установлено не было. Необходимо отметить также, что даже небольшое снижение МТ (менее 10% от исходной МТ) приводит к достоверному снижению уровня СРВ у данной категории больных (р<0,05).

У больных с МС и НГН спектр изменений анализируемых показателей также касался в основном группы пациентов, достигших целевых цифр снижения МТ. Он характеризовался достоверным снижением уровня СРВ (р<0,001), РАН (р<0,001), Т№-а (р<0,05) и фибриногена (р<0,05). У пациентов с менее значимым снижением МТ статистически значимо уменьшился только уровень СРВ (р<0,05) и РАГ-1 (р<0,05).

Таблица 4

Динамика концентрации маркеров системного воспаления и некоторых параметров гемостаза у пациентов с МС, достигших и недостигших целе-_вого снижения массы тела (М±БР)_

Показатель Целевые значения не достигнуты п=19 Целевые значения достигнуты п=21

исходно через 3 месяца исходно через 3 месяца

CRP, мг/л 1,03±1,26 0,82±1,1* 1,07*1,25 0,63±1,0*** PI-2<0,05

TNF-a, нг/мл 5,2±1,3 4,62±2,6 5,15±1,26 4,02 ±1,4*

Фибриноген, г/л 4,4±1,8 4,2±2,1 4,42±1,8 3,87±1,7

PAI-1, нг/мл 92,5±24,1 89,98±17,6* 94,9±21,8 75,87±17,9*** Pi-2<0,05

D-димер, нг/мл 84,5±39,8 95,76±32,7 85,3±41,4 86,9±42,7

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения критерий Wilcoxon; рц _ по сравнению с группой без целевого снижения массы тела U критерий Mann-Whitney.

Учитывая исходно высокие значения практически всех анализируемых показателей, данные изменения у больных с MC и НГН могут иметь большое значение в тенденции к нормализации метаболических нарушений, снижая тем самым риск диабета. У больных с MC и НИ динамика изменений параметров системного воспаления и показателей гемостаза носила характер абсолютно идентичный изменению данных показателей при НГН. Это демонстрирует единый характер метаболических нарушений, формирующихся на ранних этапах НУ О, и дополнительно подтверждает необходимость более раннего начала лечебных мероприятий и обучения при MC.

ВЫВОДЫ

1. По результатам проведения профилактических осмотров служащих трудоспособного возраста, проживающих на Крайнем Севере (г. Новый Уренгой) метаболический синдром выявлен в 25,9% случаев, в 14,1% из которых сопровождающийся ранними нарушениями углеводного обмена. У 7,4% обследованных была диагностирована нарушенная гликемия натощак, а в 6,7% случаев - нарушенная толерантность к глюкозе.

2. В группе больных с MC, проживающих в условиях Крайнего Севера, наиболее часто выявляющимися его компонентами являются ожирение, повышение АД, гиперинсулинемия и нарушения липидного профиля, наиболее выраженные в группе больных MC в сочетании с нарушениями углеводного обмена. Особенностями нутриционного статуса у больных с MC и нарушениями углеводного обмена являются недостаток микроэлементов и витаминов, а также избыточная энергетическая ценность пищевого рацио-

на и высокое содержание простых Сахаров и жиров, преимущественно НЖК при относительном дефиците ПНЖК.

3. У больных с МС и нарушенной гликемией натощак, наиболее характерными нарушениями являлись абдоминальное ожирение, НФА (78,1%), а также гипертриглицеридемия (81,3%) и низкий уровень ХС ЛПВП (65,6%), сопровождающиеся значимым возрастанием уровня СРБ, ФНО-а, фибриногена и РА1-1 в крови.

4. У больных с МС и нарушенной толерантностью к углеводам по сравнению с пациентами с нарушенной гликемией натощак в наибольшей степени преобладали АГ (96,6%) и гиперхолестеринемия (79,3%), что сопровождалось достоверным возрастанием уровня ЫТ-ргоВЫР в крови.

5. Проведение комплексных немедикаментозных мероприятий и обучения в течение трех месяцев у больных с МС, приводящее к снижению массы тела на 10 кг и более, сопровождается достоверным снижением уровня холестерина и ХС ЛПНП, инсулина, индекса НОМА, СРБ, ФНО -а и РА1-1 в крови. У больных с МС и ранними нарушениями углеводного обмена при достижении целевых значений массы тела после немедикаментозного лечения регистрируется достоверное снижение уровня глюкозы крови натощак и постпрандиальной гликемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дополнительной оценки степени тяжести метаболических нарушений, эффективности проведения лечебных мероприятий у больных с МС, проживающих в условиях Крайнего Севера, наряду с определением уровня инсулина, индекса НОМА, СРБ, показателей липидного спектра в клинической практике рекомендуется исследовать ФНО-а, РА1-1 а также содержание ЫТ-рго-ВЫР в крови.

2. В качестве эффективной лечебной программы у больных с МС и ранними нарушениями углеводного обмена рекомендуется использование немедикаментозных программ, включающих редуцированный по энергетической ценности, жирам и простым углеводам пищевой рацион, увеличение физической активности и обучение, с целью достижения снижения массы тела на 10 кг и более.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Распространенность факторов кардиометаболического риска у жителей Крайнего Севера по данным профилактических осмотров/ Петров И.М., Багишева С.С., Татуева Т.В., Коваленко Е.В., Дороднева Е.Ф.// Кардио-васкулярная терапия и профилактика. 2009. 8 (6), приложение 1. с. 275.

2. Уровень NT-pro-BNP у лиц с сочетанием факторов риска ИБС и сахарного диабета 2 типа, проживающих в условиях Крайнего Севера./ Петров ИМ., Багишева С.С., Татуева Т.В., Коваленко Е.В., Дороднева Е.Ф. //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. 8(6), приложение 1. с. 275-276.

3. Уровень концентрации NT-pro-BNP у больных с артериальной гипертен-зией и его взаимосвязь с антропометрическими параметрами и метаболическими нарушениями./ Багишева С.С., Петров И.М., Коваленко Е.В., Татуева Т.В., Васильева И.Н.//Материалы конгресса терапевтов «Урал 2009»: Тез. докл. Тюмень 2009. с.28-29.

4. Распространенность артериальной гипертензии и эффективность антиги-пертензивной терапии у жителей Крайнего Севера по данным профилактических осмотров./ Коваленко Е.В., Петров И.М., Татуева Т.В., Багишева С.С., Васильева И.Н.// Материалы конгресса терапевтов «Урал 2009»: Тез. докл. Тюмень 2009. с.68-69.

5. Влияние немедикаментозной коррекции массы тела и нарушений нутри-ционного статуса у жителей Крайнего Севера на уровень маркеров системного воспаления и некоторые параметры гемостаза/ Татуева Т.В., Петров И.М., Багишева С.С., Коваленко Е.В., Васильева И.Н.//Материалы конгресса терапевтов «Урал 2009»: Тез. докл. Тюмень

2009. с.114.

6. Распространенность факторов кардиометаболического риска у жителей Крайнего Севера по данным профилактических осмотров./ Петров И.М., Багишева С.С., Татуева Т.В., Коваленко Е.В. // Медицинская наука и образование Урала. Тюмень. 2009. № 3. с. 74-74.*

7. A.U. Efanov, I.M. Petrov, S.S. Bagisheva, T.V.Tatueva, E.V. Kovalenko, I.N. Vasilyeva, I.V. Medvedeva./ Arterial hypertension control in the extreme North population of the employable age.//Materials 20 th European Meeting on Hypertension. -Oslo. -2010. pp. 397.

8. I.M. Petrov, S.S. Bagisheva, E.F. Dorodneva, S.U. Volkova, I.V. Medvedeva. Corrélation between NT-pro-BNP plasma levels and metabolic disorders in patients with arterial hypertension. J. of Hypertension 2010;28 e-Suppl. A e. 383. Abstr. XXth European Conférence on Hypertension. Norway, Oslo, 18-21 June

2010.

9. Взаимосвязь концентрации NT-pro-BNP y больных артериальной гипер-тензией с метаболическими нарушениями./ Багишева С .С., Петров ИМ., Дороднева Е.Ф. // XVII Российский Национальный Конгресс «Человек и

лекарство» Сборник материалов конгресса 12-16 апреля 2010. Москва. С.37.

Ю.Влияние немедикаментозного лечения на углеводный обмен у больных с преддиабетом, проживающих на Крайнем Севере. / Багишева С.С., Петров И.М., Дороднева Е.Ф. // Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство. Урал 2010.» Сборник материалов конгресса 26-28 октября. Тюмень. С.56.

11.Динамика уровня маркеров воспаления у больных пред диабетом, на фоне немедикаментозного лечения. / Петров И.М., Багишева С.С., Дороднева Е.Ф. // Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство. Урал 2010.» Сборник материалов конгресса 26-28 октября. Тюмень. С.121. * - издания, входящие в перечень ВАК, рекомендуемые для публикации материалов на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ги - гиперинсулинемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

НУО - нарушения углеводного обмена

НФА - низкая физическая активность

ОБ - окружность бедер

ОТ - окружность талии

охс - общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

сд - сахарный диабет

СЖК - свободные жирные кислоты

СРБ- ЬБ - С-реактивный белок

ТГ -триглицериды

ФНО-а - фактор некроза опухоли -а

ИТ-рго-ВЫР - >1-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида

РАН - ингибитор активатора тканевого плазминогена -I

ДЛЯ ЗАМЕТОК

Б АГИШЕВА СВЕТЛАНА СЕРГЕЕВНА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18.11.2010 Формат 60x84/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 965.

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86

Оглавление диссертации Багишева, Светлана Сергеевна :: 2010 :: Тюмень

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Современные представления о патогенетических механизмах развития метаболического синдрома и его основных клинических проявлений. Роль нарушений углеводного обмена в формировании высокого кардиометаболического риска.

1.2 Особенности патогенеза метаболических нарушений в климато-географических условиях на Крайнего Севера.

1.3 Современные подходы к немедикаментозному лечению больных с метаболическим синдромом.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Организация и протокол исследования.

2.2 Клиническая характеристика обследованных больных.

2.3 Специальные методы исследования.

2.4 Методы статистического анализа.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Распространенность ранних нарушений углеводного обмена (предиабета) и ассоциация с другими факторами риска в организованной популяции жителей Крайнего Севера трудоспособного возраста.

3.2 Содержание маркеров воспаления, некоторых параметров гемостаза и мозгового натрийуретического пептида у больных с метаболическим синдромом и предиабетом, проживающих в условиях Крайнего Севера.

3.3 Влияние немедикаментозных мероприятий на биологические факторы кардиометаболического риска у больных с метаболическим синдромом и предиабетом, проживающих на Крайнем Севере.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Багишева, Светлана Сергеевна, автореферат

Метаболический синдром (МС), основными клиническими компонентами, которого являются абдоминальное ожирение (АО), артериальная гипертония (АГ), дислипидемия и нарушения углеводного обмена (НУО), обусловленные инсулинорезистентностью/ гиперинсулинемией (ИР/ГИ), в настоящее время является актуальной медико-социальной проблемой в мире, что обусловлено широким распространением данного симптомокомплекса в популяции [116]. Распространенность МС увеличивается из-за параллельного повышения распространенности ожирения и снижения уровня физической активности, данная тенденция сохранится в обозримом будущем, что во многом определяет рост заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [100, 101, 113, 117, 119].

Несомненно, важным в настоящий момент является то, что значимость выделения метаболического синдрома (МС) в клинической практике, обусловлена тем, что сочетание данных нарушений ускоряет развитие и про-грессирование атеросклероза и СД 2 типа, которые занимают первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран [13]. Первичной клинической целью диагностики МС является его использование для стратификации риска пациентов в долгосрочной перспективе (более 1030 лет) [75].

Почти у половины больных СД 2 типа протекает асимптоматично и выявляется случайно [5]. В связи с этим предполагается, что фактическая распространенность СД 2 типа в 2-3 раза превышает регистрируемую [7, 14, 20, 52, 209]. В среднем длительность СД 2 типа к моменту установления диагноза, учитывая и преддиабетический период, составляет около 10 лет [20]. По определению А.Р.Атоэ й а1.,1997 СД типа 2 является степенью нарушенной толерантности к глюкозе, которая является кумулятивной и постоянно увеличивающейся с возрастом [3]. Большинство случаев ранних нарушений углеводного обмена выявляется у больных с МС, что имеет несомненный практический интерес, так как лица, имеющие нарушения углеводного обмена на самых ранних стадиях, уже подвержены высокому абсолютному риску развития и СД 2 типа и ССЗ с фатальными исходами [32, 76]. Многочисленные клинические и экспериментальные исследования последних лет подтвердили важную роль гиперинсулинемии (ГИ), возникающей вследствие инсулинорезистентности (ИР) мышечной и жировой ткани, и являющейся ключевым компонентом, инициирующим нарушения углеводного обмена у больных с МС, в развитии и прогрессировании атеросклероза. Таким образом, ГИ и ИР при метаболическом синдроме уже в латентный преддиабети-ческий период, характеризующийся отсутствием значимой клинической симптоматики, вносит существенный вклад в формирование макрососудистого поражения [14, 49].

В последнее время становятся актуальными вопросы адаптации человека к различным природно-климатическим условиям. В большинстве случаев у жителей Крайнего Севера, приезжающих из разных регионов страны, происходит срыв компенсаторно-приспособитльных механизмов под влиянием неблагоприятных факторов Крайнего Севера. Длительная и суровая зима, короткое холодное лето, резкое нарушение обычной для умеренного климата фотопериодичности, тяжелый аэродинамический режим, космические, ультрафиолетовые, световые, тепловые, радиоволновые излучения, снижение парциального давления кислорода, факторы электромагнитной природы, пустынность и однообразие ландшафта, бедность флоры и фауны - это факторы, которые могут являться дополнительными стрессовыми воздействиями, усугубляющими нарушения образа жизни и ухудшение показателей здоровья жителей.

Теоретическая основа данной проблемы изложена в трудах отечественных ученых [18, 29, 30, 54]. В других исследованиях, проведенных в экстремальных условиях Тюменского Заполярья, выявлена высокая распространенность артериальной гипертензии (до 37%) и компонентов метаболического синдрома [2, 24] у лиц, занятых экспедиционно-вахтовой формой труда.

В связи с этим, большой практический интерес представляет изучение особенностей клинических особенностей, характера профиля маркеров системного воспаления и уровня натрийуретического пептида (НУП) у пациентов с МС и НУО проживающих в условиях Крайнего Севера, так как помимо агрессивных факторов внешней среды большое влияние могут оказывать особенности нутриционного статуса пациентов, что потребует различного подхода к программам немедикаментозной коррекции.

Цель исследования:

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать клинические особенности метаболического синдрома и профиль маркеров системного воспаления у больных с метаболическим синдромом, проживающих в условиях Крайнего Севера.

Научная новизна

По результатам проведения профилактических осмотров служащих трудоспособного возраста, проживающих на Крайнем Севере (г.Новый Уренгой) установлена высокая распространенность МС и ранних нарушений углеводного обмена. Выявлено, что в группе больных с МС, проживающих в условиях Крайнего Севера, наиболее часто выявляющимися его компонентами являются ожирение, повышение АД, гиперинсулинемия и нарушения ли-пидного профиля, наиболее выраженные в группе больных МС в сочетании с нарушениями углеводного обмена. Особенностями нутриционного статуса у больных с МС и нарушениями углеводного обмена являются недостаток микроэлементов и витаминов, а также избыточная энергетическая ценность пищевого рациона и высокое содержание простых Сахаров и жиров, преимущественно НЖК при относительном дефиците ПНЖК.

У больных с МС и нарушенной гликемией натощак, наиболее характерными нарушениями являлись абдоминальное ожирение, НФА, а также ги-пертриглицеридемия и низкий уровень ХС ЛПВП, сопровождающиеся значимым возрастанием уровня СРБ, ФНО-а, фибриногена и РА1-1 в крови. У больных с МС и нарушенной толерантностью к углеводам по сравнению с пациентами с нарушенной гликемией натощак в наибольшей степени преобладали АГ и гиперхолестеринемия, что сопровождалось достоверным возрастанием уровня КТ-ргоВЫР в крови.

Проведение комплексных немедикаментозных мероприятий и обучения в течение трех месяцев у больных с МС, приводящее к снижению массы тела на 10 кг и более, сопровождается достоверным снижением уровня холестерина и ХС ЛПНП, инсулина, индекса НОМА, СРБ, ФНО-а и РАЫ в крови. У больных с МС и ранними нарушениями углеводного обмена при достижении целевых значений массы тела после немедикаментозного лечения регистрируется достоверное снижение уровня глюкозы крови натощак и постпрандиальной гликемии.

Практическая значимость

Для дополнительной оценки степени тяжести метаболических нарушений, эффективности проведения лечебных мероприятий у больных с МС, проживающих в условиях Крайнего Севера, наряду с определением уровня инсулина, индекса НОМА, СРБ, показателей липидного спектра в клинической практике рекомендуется исследовать ФНО-а, РА1-1 а также содержание ТЯТ-рго-ЕШР в крови.

В качестве эффективной лечебной программы у больных с МС и ранними нарушениями углеводного обмена рекомендуется использавание немедикаментозных программ, включающих редуцированный по энергетической ценности, жирам и простым углеводам пищевой рацион, увеличение физической активности и обучение, с целью достижения снижения массы тела на 10 кг и более.

Положения, выносимые на защиту

2. В группе больных с МС, проживающих в условиях Крайнего Севера, наиболее часто выявляющимися его компонентами являются ожирение, повышение АД, гиперинсулинемия и нарушения липидного профиля, наиболее выраженные в группе больных МС в сочетании с нарушениями углеводного обмена. Особенностями нутриционного статуса у больных с МС и нарушениями углеводного обмена являются недостаток микроэлементов и витаминов, а также избыточная энергетическая ценность пищевого рациона и высокое содержание простых Сахаров и жиров, преимущественно НЖК при относительном дефиците ПНЖК.

3. У больных с МС и нарушенной гликемией натощак, наиболее характерными нарушениями являлись абдоминальное ожирение, НФА, а также гипертриглицеридемия и низкий уровень ХС ЛПВП, сопровождающиеся значимым возрастанием уровня СРБ, ФНО-а, фибриногена и РА1-1 в крови. У больных с МС и нарушенной толерантностью к углеводам по сравнению с пациентами с нарушенной гликемией натощак в наибольшей степени преобладали АГ и гиперхолестеринемия, что сопровождалось достоверным возрастанием уровня 1ч[Т-ргоВМР в крови.

4. Проведение комплексных немедикаментозных мероприятий и обучения в течение трех месяцев у больных с МС, приводящее к снижению массы тела на 10 кг и более, сопровождается достоверным снижением уровня холестерина и ХС ЛПНП, инсулина, индекса НОМА, СРБ, ФНО-а и PAI-I в крови. У больных с МС и ранними нарушениями углеводного обмена при достижении целевых значений массы тела после немедикаментозного лечения регистрируется достоверное снижение уровня глюкозы крови натощак и постпрандиальной гликемии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 статья в изданиях рекомендуемых перечнем ВАК и 10 тезисов в материалах научно-практических конференций регионального, российского и межденаронднго уровня.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава. Основные положения диссертации доложены в форме стендовых докладов на конгрессе терапевтов «Урал 2009» (г. Тюмень, 2009) и 20ТН European Meeting on Hypertension (г. Осло, 2010).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 61 отечественных и 148 иностранных источников. Работа содержит 31 таблицу и 19 рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности формирования метаболических нарушений у больных предиабетом в условиях Крайнего Севера. Возможности немедикаментозной коррекции"

выводы

1. По результатам проведения профилактических осмотров служащих трудоспособного возраста, проживающих на Крайнем Севере (г.Новый Уренгой) метаболический синдром выявлен в 25,9% случаев, в 14,1% из которых сопровождающийся ранними нарушениями углеводного обмена. У 7,4% обследованных была диагностирована нарушенная гликемия натощак, а в 6,7% случаев — нарушенная толерантность к глюкозе.

5. Проведение комплексных немедикаментозных мероприятий и обучения в течение трех месяцев у больных с МС, приводящее к снижению массы тела на 10 кг и более, сопровождается достоверным снижением уровня холестерина и ХС ЛПНП, инсулина, индекса НОМА, СРБ, ФНО-а и РА1-1 в крови. У больных с МС и ранними нарушениями углеводного обмена при достижении целевых значений массы тела после немедикаментозного лечения регистрируется достоверное снижение уровня глюкозы крови натощак и постпрандиальной гликемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. В качестве эффективной лечебной программы у больных с МС и ранними нарушениями углеводного обмена рекомендуется использавание немедикаментозных программ, включающих редуцированный по энергетической ценности, жирам и простым углеводам пищевой рацион, увеличение физической активности и обучение, с целью достижения снижения массы тела на 10 кг и более.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Багишева, Светлана Сергеевна

1. Агаджанян H.A., Марачев А.Г., Бобков Г.А. Экологическая физиология человека. // М: КРУКю 1999. - 416с.

2. Балаболкин М.И. Диабетология. // 2003-М.:, -430с.

3. Баранова Е.И., Большакова О.О. Метаболический сердечно-сосудистый синдром в постменопаузе. // Обзоры клинической кардиологии. — 2005. № 1. -С. 2-12.

4. Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечно сосудистый синдром. // РМЖ. - 2001. - Т.9. - №2. - С.67-71.

5. Бурцева Т.Е., Николаева Л.А., Яковлева С.Я., Часнык В.Г., Шадрин В.П. Высокий порог вкусовой чувствительности к поваренной соли как один из факторов риска развития артериальной гипертонии. // Дальневосточный медицинский журнал. 2007. - №2.- С. 71-72.

6. Бутрова С.А. От эпидемии ожирения к эпидемии сахарного диабета. // Consilium Medicumio 2003. - Т.5. - № 9. - С.524-528.

7. Бутрова С.А., Дзогоева Ф.Х. Висцеральное ожирение — ключевое звено метаболического синдрома. // Ожирение и метаболизм. 2004. - №1. - С. 1016.

8. Вершинина A.M., Шуркевич Н.П., Гапон Л.И.и др. Изменения клеточных мембран при гипертонической болезни в процессе адаптации на Крайнем Севере. // Материалы VII Всероссийского симпозиума "Экологические проблемы адаптации". Москва. - 1994. - С. 46-47.

9. Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Вершинина A.M. и др. Клеточные мембраны в условиях Крайнего Севера: коррегирующий эффект антиоксидантов. // Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем Севере. Тезисы докладов конференции. Тюмень. - 1994. - С.9.

10. Гинзбург М.М., Козупица Г.С. Синдром инсулинорезистентности. // Проблемы эндокринологии. 1997. - № 1. - С.40-43.

11. Григорян О.Р., Анциферов М.Б. Современные аспекты патогенеза инсулинорезистентности при синдроме поликистозных яичников и возможности ее коррекции у женщин с избыточной массой тела. // Проблемы репродукции. 2000. - № 3. - с. 12-16.

12. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Патогенетические аспекты ожирения. // Ожирение и метаболизм. — 2004. № 1. — С.3-9.

13. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. // Москва. Изд-во Универсум Паблишинг. -2003. -С. 13-19.

14. Деряпа Н.Р. и др. Региональные особенности жителей Заполярья. // Новосибирск. — 1983. С.6-11.

15. Ердакова Т.К., Саламатина Л.В., Буганов A.A. Особенности эндотели-альной функции у больных артериальной гипертензией на Крайнем Севере. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, 2007 2,34—38

16. Запесочная И.Л., Автандилов А.Г. Циркадные изменения липидного профиля у нефтяников Крайнего Севера с артериальной гипертензией. // Российский кардиологический журнал. — 2005. №6. - С.21-24.

17. Казначеев В.П. Современные аспекты адаптации. /В.П.Казначеев.-Новосибирск: Наука, 1980.-192 с

18. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В., Фомичева O.A. Воспаление и атеросклероз: состояние проблемы и нерешенные вопросы. // Сердце 2003. Т.24(10):. -С. 190-192.

19. Карпова И.А. Распространенность сахарного диабета 2 типа и факторов риска его развития в Санкт- Петербурге. // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. — 2002. № 1. — С.44-47.

20. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония: новое в диагностике и лечении. // Москва. — 2006. 24с.

21. Кочетков А.Г. Адаптационный процесс: компоненты, закономерности. // Регенерация, адаптация, гомеостаз. Горький. 1990. — С.57-153.

22. Крылов В. И., Вельтищев Ю. Е., Петрушина А. Д. Чимаров В. М. Ли-пидный обмен у детей. // Красноярск. 1985. - 128с.

23. Лобанова Л.П., Агбалян Е.В., Буганов A.A. Обеспеченность микронут-риентами пришлого населения Крайнего Севера // Вопросы питания. -2007. — №5.-С. 51-54.

24. Мазур Н. А. Оценка эффективности лечения больных хронической ишемической болезнью сердца // Кардиология. 2002. - №4. - С.78-81.

25. Мартинчик А.Н., Маев И.В., Янушевич О.О. Общая нутрициология. // М.: МЕДпресс-информ. 2005. - 392с.

26. Матвеева Л.А., Кондратьева Е.И. Динамика клинико-иммунологических показателей при реабилитации детей с ожирением. // Педиатрия. -1994. № 3. - С. 101.

27. Меерсон Ф.З. Адаптационная медицина: механизмы и защитные эффекты адаптации. // М. 1993. - 225с.

28. Меерсон Ф.З. Адаптационная медицина: механизмы и защитные эффекты адаптации. // М. — 1993. 225с.

29. Мизун Ю.Г. Здоровье на севере. // М: Научно-практический центр. — 1997.-316с.

30. Мкртумян A.M. Оптимальная медикаментозная терапия нарушенной толерантности к глюкозе залог успешной профилактики сахарного диабета 2 типа. // Тер. архив. - 2002. - № 12. - С.86-89.

31. Мкртумян A.M. Профилактика сахарного диабета типа 2. // Лечащий врач. 2002а. - № 5. - С.24-27.

32. Мкртумян A.M. Акарбоза в профилактике сахарного диабета типа 2: результаты исследования STOP-NIDDM. // Клиническая фармакология и терапия. 2002. - Т. 11. - № 4. - С.62-63.

33. Мкртумян A.M. Прандиальная регуляция и эффективная профилактика сахарного диабета 2 типа с помощью акарбозы. // Клиническая фармакология и терапия. 2002. - Т. 11. - № 2. - С.86-88.

34. Мкртумян A.M. Постпрандиальная гипергликемия: ее значение и коррекция. // Consilium medicum. 2002г. - Т.4. - № 10. - С.34-38.

35. Мкртумян A.M. Пероральная терапия сахарного диабета 2 типа. // Лечащий врач. 2003. - № 10. - С.32-35.

36. Мкртумян A.M. Особенности течения и лечения нарушений углеводного обмена при метаболическом синдроме. // Сердце. — 2005. -Т.4. №5. — С.273-276.

37. Моисеев C.B. Ожирение. // Клин, фармакол. и тер. 2002. - Т. 11

38. Морозов С.Н., Донская A.A., Морозова Е.А. Эффективность терапии Экватором больных артериальной гипертонией на примере г. Якутска // Якутский медицинский журнал. 2008. №4(24). - С. 9-12.

39. Никитин В.М., Шерешевская Ц.М. О возрастных изменениях скорости обновления фракций фосфора в тканях мышц белых крыс. // В кн.: Проблемы возрастной физиологии и биохимии. Харьков - 1962. - Т.33-34. - С.48-55.

40. Николаева Л.А. Этнические и региональные особенности артериального давления и вкусовой чувствительности к поваренной соли у детей республики Саха (Якутия). // Автореферат дисс. канд. мед. наук. Санкт-Петербург. 2008. - 24с.

41. Панин Л.Е. Биохимические механизмы стресса. // Новосибирск. 1983. -233с.

42. Перова Н. В. Омега-3 ПНЖК в профилактике и лечении ишемической болезни сердца. // Москва. — 2006. 112с.

43. Покровский В.И., Романенко Г.А., Княжев В.А. и соавт. Политика здорового питания. Федеральный и региональный уровень.// Новосибирск: Сибирское университетское изд-во. -2002. -340с.

44. Рекомендаций экспертов ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертензии 2008 г. http://www.cardiosite.ru/recommendations/.

45. Савченко A.A., Манчук В.Г. Метаболические механизмы развития им-мунодепрессии при адаптации к условиям Крайнего Севера. // Экология человека. 1999. -№3. - С.7-9.

46. Соколов Е.И. Сахарный диабет и атеросклероз. // Москва: Наука. -1996.-404с.

47. Соколов Е.И. Диабетическое сердце. // М.: Медицина. -2002. 416с.

48. Соколов Е.И., Горбачева О.И., Щукина Г.Н., Олферьев A.M., Фомина В.М., Перова Н.В., Демидов Ю.И. Липопротеиды сыворотки крови при различных типах ожирения в условиях жировой нагрузки. // Клин, медицина. -2004. № 4. - С.25-29.

49. Старкова Н.Т., Дворяшина И.В. Метаболический синдром инсулиноре-зистентности: основная концепция и следствие (обзор). // Терапевтический архив. 2004. - № 10. - с. 58-62.

50. Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В. Эпидемиология нарушенной толерантности к глюкозе. // Проблемы эндокринологии. 1999. - №. - С.48-52.

51. Хайдарлиу С.Х. Функциональная биохимия адаптации. // Кишинев. -1984.-314с.

52. Хаснулин В.И. Введение в полярную медицину. // Новосибирск. 1998. -337с.

53. Хаснулин В.И., Хаснулина А.В., Чечеткина И.И. Северный стресс, формирование артериальной гипертензии на севере, подходы к профилактике и лечению. // Экология человека. 2009. - №6. - С.26-30.

54. Хочачка Р., Сомеро Д.Ж. Биохимическая адаптация. // М. — 1988. -568с.

55. Цаллагова Е.В., Прилепская В.Н. Роль снижения избыточной массы тела в восстановлении функции репродуктивной системы женщин. // Гинекология.-2001.-№ 1.-С.1-3.

56. Четвертков В.А. Клинико-лабораторные особенности хронического пиелонефрита у жителей Крайнего Севера. // Автореферат дисс. канд. мед. наук. Тюмень. - 2008. - 24с.

57. Шуркевич Н.П. Клинико-патогенетическая роль изменения структурно-функционального состояния клеточных мембран у больных гипертонической болезнью в условиях Тюменского Заполярья. // Дис. . канд. мед. наук. -Тюмень. 1995.-220с.

58. Экологическое состояние, использование природных ресурсов, охрана окружающей среды Тюменской области. Обзор. // Тюмень: Департамент по охране окружающей среды администрации Тюменской области. -1991 -2005.

59. Alessi М.С., Juhan-Vague I. ИТАП-1 and the Metabolic Syndrome: Links, Causes, and Consequences. // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2006. -V.26(10). - P.2200-2207.

60. Anderson F.A., Hoffman R.P., Balon T.W. et al. Hyperinsulinemia produced both sympathetic neuronal activation and vasodilatation in normal humans. // Clin. Invest. 1991. - V.87. - P.2246-2252.

61. Andronico G., Cottone S., Mangano M.T., Ferraro-Mortellaro R. Insulin, rennin-aldosterone system and blood pressure in obese people. // Int. J. Obesity. — 2001. Vol. 25. - № 2. - P. 239-242.

62. Angela M Zivkovic, J Bruce German and Arun J Sanyal. Comparative review of diets for the metabolic syndrome: implications for nonalcoholic fatty liver diseas. American Journal of Clinical Nutrition. 2007. - V.86(2). - P.285-300.

63. Arner P. Hunting for human obesity genes? Look in the adipose tissue! // Int. J. Obes. Metab. Disord. 2000. - V. 24. - P.57-62

64. Ay C., Tengler T., Vormittag R., Simanek R, Dorda W., Vukovich T., Pa-binger I. Venous thromboembolism a manifestation of the metabolic syndrome. // Haematologica. - 2007. - V.92(3). - P.374-380.

65. Baron A.D. Hemodynamic actions of insulin. // Am. J. Physiol. 1994. -Vol.267.-P. 187-202.

66. Bazzoni F., Beutler B. Tumor necrosis factor ligand and recptor families. // Engl J Med. 1996. - V.334. - P.1717-1725.

67. Belfort R, Mandarino L, Kashyap S, Wirfel K, Pratipanawatr T, Berria R, Defronzo RA, Cusi K. Dose-response effect of elevated plasma free fatty acid on insulin signaling. // Diabetes. 2005. - V.54. - P.1640-1648.

68. Berg, A.H., and Scherer, P.E. Adipose tissue, inflammation, and cardiovascular disease. // Circ. Res. 2005. - V.96. - P.939-949.

69. Bjorntorp P., Holm J., Rosmond R. Hypothalamic arousal, insulin resistance and type 2 diabetes mellitus. // Diab. Med. 1999- V.16. -P. 373-383.

70. Blaha M., Elasy T. Clinical Use of the Metabolic Syndrome: Why the Confusion? // Clinical Diabetes. 2006. - V.24. - P. 125-131.

71. Blake D.R., Meigs J.B., Muller D.C., Najjar S.S., Andres R., Nathan D.M. Impaired glucose tolerance, but not impaired fasting glucose, is associated with increased levels of Coronary Heart Disease risk factors. // Diabetes. 2004. - V.53. -P.2095-2100.

72. Brand-Miller J., Hayne S., Petocz P., Colagiuri S: Low-glycemic index diets in the management of diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. // Diabetes Care. 2006. - V. 26. - P. 2261-2267.

73. Bressler B.L., Guindi M., Tomlinson G., Heathcote J. High index of weight of a body an independent risk factor of an inefficiency of anti-virus treatment at a chronic hepatites C. // Hepatology. - 2003. - V. 28. - P. 293-302.

74. Brownlee, M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. //Nature. 2001. - V. 414. - P. 813-820.

75. Bruunsgaard H, Pedersen M, Pedersen BK. Aging and proinflammatory cytokines. // Curr Opin Hematol. 2001. - V. 8. - P. 131-136.

76. Cai D., et al. 2005. Local and systemic insulin resistance resulting from hepatic activation oflKKB and NF-kB. //Nat. Med. V.l 1. - P. 183-190.

77. Campbell I.L., Oxbrow L., Harrison L.C. Interferon-gamma: pleiotropic effects on a rat pancreatic beta cell line.// Mol Cell Endocrinol. 1997. - V. 52. - P. 161-167.

78. Chae CU, Lee RT, Rifai N, Ridker PM. Blood pressure and inflammation in apparently healthy men. // Hypertension. 2001. - V. 38. - P. 399-403.

79. Charles B Stephensen and Darshan S Kelley. The innate immune system: friend and foe. // American Journal of Clinical Nutrition. 2006. - V. 83. - №2. - P. 187-188.

80. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults-the evidence report. National Institutes of Health. // Obes Res. 1998. - V. 2. - P. 51-209. // Obes Res. - 1998. - V.6. - P. 464.

81. Cohen P 2006 The twentieth century struggle to decipher insulin signalling. // Nat Rev Mol Cell Biol. V. 7. - P.867-873.

82. Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease part 2, short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. // Lancet. - 1990. - V.335. -P.827-38.

83. Collins, T. Endothelial nuclear factor-icB and the initiation of the atherosclerotic lesion. // Lab Invest. 1993. - V. 68. - P. 499-508.

84. Correia M.L.G., Haynes W. Role for Plasminogen Activator Inhibitor-1 in Obesity: From Pie to PAI? // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2006. - V.26(10).1. P.2183-2185.

85. Cottam D.R., Schaefer P.A., Shaftan G.W., Angus L.D. Dysfunctional immune-privilege in morbid obesity: implications and effect of gastric bypass surgery. // Obes Surg. 2003. - V. 13. - P. 49-57

86. Dentali F., Romualdi E., Ageno W. The metabolic syndrome and the risk of throm-bosis. // Haematologica. 2007. - V.92. - P.297-299

87. Despres JP, Lamarche B, Mauriege P, Cantin B, Dagenais GR, Moorjani S, Lupien PJ/ Hyperinsulinemia as an independent risk factor for ischemic heart disease. // N Engl J Med. 1996. - V.334. - P.952-957.

88. Despres JP, Lemieux I. Abdominal obesity and metabolic syndrome. // Nature. 2006. - V. 444. - P.881-887.

89. Despres JP. Cardiovascular disease under the influence of excess visceral fat. Crit Pathw. // Cardiol. 2007. - V.6. - P. 51-59.

90. Despres JP. Intra-abdominal obesity: an untreated risk factor for type 2 diabetes and cardiovascular disease. // J. Endocrinol Invest. 2006. - V.29 - P. 77— 82.

91. Devereux R.B. Left ventricular geometry, pathophysiology and prognosis. // J Am Coll Cardiol. 1995. - V.25. - P.885-887.

92. Devereux R.B., Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man. // Circulation. 1977. - V.55. - P.613-618.

93. Diabetes Prevention Research Group: Reduction in the evidence of type 2 diabetes with life-style intervention or metformin. // N Engl J Med. 2002. -Y.346.-P. 393-403.

94. Does a diagnosis of metabolic syndrome have value in clinical practice? Scott M Grundy. // American Journal of Clinical Nutrition. 2006. - V. 83. - №6. -P. 1248-1251.

95. Du X, Edelstein D, Obici S, Higham N, Zou MH, Brownlee M 2006 Insulin resistance reduces arterial prostacyclin synthase and eNOS activities by increasing endothelial fatty acid oxidation. // J Clin Invest. V.l 16. - P. 1071-1080.

96. Ebina Y, Edery M, Ellis L, Standring D, Beaudoin J, Roth RA, Rutter WJ 1985 Expression of a functional human insulin receptor from a cloned cDNA in Chinese hamster ovary cells. // Proc Natl Acad Sci USA. V.82. - P.8014-8018.

97. Eriksson H, Svardsudd K, Larsson B, Welin L, Ohlson LO, Wilhelmsen L: Body temperature in general population samples: the study of men born in 19131923. // Acta Med Scand. 1985. - V. 217. - P. 347-352.

98. Fulton D. J.R. Mechanisms of Vascular Insulin Resistance: A Substitute Akt? // Circ. Res. 2009. - V. 104(9). - P. 1035 - 1037.

99. Gale E. Should we dump the metabolic syndrome? Yes.//BMJ. 2008.-V. 336. - P.640.

100. Gao Z. et al. Inhibition of insulin sensitivity by free fatty acids requires activation of multiple serine kinases in 3T3-L1 adipocytes. // Mol. Endocrinol. 2004. -V. 18.-P. 2024-2034.

101. Gotto A.M., Amarenco P., Assman G., Carmena R., et al. The ILIB Lipid Handbook for Clinical Practice. Dyslipidemia and Coronary Heart Disease. New York: International Lipid information Bureau, 2003. - 242 p.

102. Grundy S.M. Metabolic Syndrome Pandemic. // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2008. - V.28. - P.629.

103. Grundy S.M., Brever H.B. Definition of metabolic sindrom. // Circulation. — 2004.-V. 109.-P. 433-438.

104. Grundy SM. Metabolic syndrome: a multiplex cardiovascular risk factor. // J Clin Endocrinol Metab. 2007. - V. 92. - P. 399-404.

105. Hasnulin V. Geophysical perturbations as the main cause of Northern stress. // Alaska medicine. 2007. - V. 49. - №2.- P. 237-245.

106. Hung, J.H. et al. Endoplasmic reticulum stress stimulates the expression of cyclooxygenase-2 through activation of NF-kappaB and pp38 mitogen-activated protein kinase. // J. Biol. Chem. 2004. - V. 279. - P. 46384-46392.

107. Jacobs DR Jr., Marquart L, Slavin J, Kushi L. H. Whole-grain intake and cancer: an expanded review and meta-analysis. // Nutr Cancer. 1998. - V.30. - P. 85-96.

108. James A. Levine; Mark W. Vander Weg; James O. Hill; Robert C. Klesges. Non-Exercise Activity Thermogenesis. // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2006. - V. 26. - P. 729.

109. James W Anderson. Whole grains and coronary heart disease: the whole kernel of truth. // American Journal of Clinical Nutrition. 2004. - V.80(6). — P.1459-1460.

110. Jensen MD. Is visceral fat involved in the pathogenesis of the metabolic syndrome? Human model. // Obesity. 2006. - V. 14. - P. 20-24.

111. Kahn CR, Freychet P, Roth J, Neville Jr DM 1974 Quantitative aspects of the insulin-receptor interaction in liver plasma membranes. // J Biol Chem. -V.249. P.2249-2257.

112. Kahn R., Buse J., Stern M. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal. Joint statement from the American Diabetes Association the European Association for the Study of Diabetes. // Diabetes Care. 2005. - V.28. - P.2289-2304.

113. Karine Clement, Nathalie Viguerie Weight loss regulates inflammation-related genes in white adipose tissue of obese subjects. // The FASEB Journal. -2004.-V. 18.-P. 1657-1669.

114. Kathryn E. Wellen and Gokhan S. Hotamisligil. Inflammation, stress, and diabetes//J. Clin. Invest. 2005.-V.l 15.-P. 1111-1119

115. Kelley DS, Hubbard NE, Erickson KE. Regulation of human immune and inflammatory responses by dietary fatty acids. // Adv Food Nutr Res 2005. V. 50. -P. 101-138.

116. Kim JA, Montagnani M, Koh KK, Quon MJ 2006 Reciprocal relationships between insulin resistance and endothelial dysfunction: molecular and pathophysiological mechanisms. // Circulation. V. 113. - P. 1888-1904.

117. Klein-Platat C, Drai J, Oujaa M, Schlienger J-L, Simon C. Plasma fatty acid composition is associated with the metabolic syndrome and low-grade inflammation in overweight adolescents. // Am J Clin Nutr. V.2005. - P. 1178-1184.

118. Koblic T. Cholesterol and phospholipid levels in erythrocyte membrane of patients with blood lipid disorders and hypertension. // Pr zegl. Lek. 1990. — V.47. - P.750-755.

119. Kris-Etherton P. M., Harris W. S., Appel L. J.; American Heart Association. Nutrition Committee. Fish consumption, fish oil, omega-3 fatty acids, and cardiovascular disease. // Circulation. 2002. - V.106. - P. 2747-2757.

120. Lahteenmaki T. A., Seppo L. et al. The epidemiology of heart diseases // Life Sci. 2000. - V.66.- N.5. - P.455-465

121. Leaf A., Kang J. X., Xiao Y, Billman G. E. Clinical prevention of sudden cardiac death by n-3 polyunsaturated fatty acids and mechanism of prevention of arrhythmias by n-3 fish oils. // Circulation. 2003. - V. 107. - P. 2626-2652.

122. Levine R, Goldstein M, Klein S, Huddlestun B 1949 The action of insulin on the distribution of galactose in eviscerated nephrectomized dogs. // J Biol Chem. -V. 179. -P.985-986.

123. Libby, P. Changing concepts of atherogenesis. // Journal of International Medicine. 2000. - V. 247. - P. 349-358.

124. Lin, Y. et al. The hyperglycemia-induced inflammatory response in adipocytes: the role of reactive oxygen species. // J. Biol. Chem. 2005. - V. 280. - P. 4617-4626.

125. Lindsay RS, Krakoff J, Hanson RL, Bennett PH, Knowler WC: Gamma globulin levels predict type 2 diabetes in the Pima Indian population. // Diabetes.2001.-V. 50. -P. 1598-1603.

126. Liu S, Manson J. E., Stampfer M. J., et al. A prospective study of whole-grain intake and risk of type 2 diabetes mellitus in US women. // Am J. Public Health. 2000.-V.90.-P. 1409-15.

127. Loskutoff D.J., Samad F. The Adipocyte and Hemostatic Balance in Obesity Studies of PAI-l. // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 1998. -V.18. -P.l-6.

128. Ludwig D. S., Majzoub J. A., Al-Zahrani A., Dallal G. E., Blanco I., Roberts S. B.: High glycemic index foods, overeating, and obesity. // In Pediatricsm serial online. 1997. - V. 99. - P.26.

129. Meigs J. B., Mittleman M.A., Nathan D., Singer D.E., Murphy-Sheehy P.M., Lipin-ska I. Hyperinsulinemia, hyperglycemia, and impaired hemostasis. // JAMA. 2000. - V.283. - P.221-228.

130. Mohanty P, Daoud N, Ghanim H, Ravishankar S, Szudzik E, Aljada A, Dandona P. Absence of oxidative stress and inflammation following the intake of a 900 kcalorie meal rich in fruit and fiber. // Diabetes. 2004. - V. 53. - P. 405.

131. Mohanty P, Ghanim H, Hamouda W, Aljada A, Garg R, Dandona P. Both lipid and protein intakes stimulate increased generation of reactive oxygen species by polymorphonuclear leukocytes and mononuclear cells. // Am J Clin Nutr.2002.-V. 75.-P. 767-772.

132. Nieman D.C., Nehlsen-Cannarella S.L., Henson D.A., Koch A.J., Butterworth D.E., Fagoaga O.R., Warren B J., Rainwater M.K. The immune answer to adiposity and the moderate loss of weight. // Obes. Metab. Disord. 1996. - V.20. -P. 353-360.

133. Nieman D.C., Nehlsen-Cannarella S.L., Henson D.A., Koch A.J., Butterworth D.E., Fagoaga O.R., Utter A. The immune answer, physical activities and-or restriction of energy at women with adiposity. // Med. Sei. Sport. Exerc. 1998. -V.30.-P. 679-686.

134. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes A position statement of the American Diabetes Association. // Diabetes Care. 2007. - V. 30. -P.48-65.

135. O'Rourke, L., Gronning, L.M., Yeaman, S.J. & Shepherd, P.R. Glucose-dependent regulation of cholesterol ester metabolism in macrophages by insulin and leptin. // Journal of Biological Chemistry. 2002. - V. 277. - P. 4255742562.

136. Ozean, U. et al. Endoplasmic reticulum stress links obesity, insulin action, and type 2 diabetes. // Science. 2004. - V. 306. - P. 457-461.

137. Pasceri V, Willerson JT, Yeh ET: Direct proinflammatory effect of C-reactive protein on human endothelial cells. // Circulation. 2000. - V. 102. - P. 2165-2168.

138. Pickup J.C. Inflammation and activated innate immunity in the pathogenesis of type 2 diabetes. // Diabetes Care. 2004. - V.27. - P. 813-823.

139. Pickup J.C., Crook M.A. Is type 2 diabetes mellitus a disease of innate immune system? // Diabetologia. 1998. - V. 41. - P. 1241-124

140. Plowden J, Renshaw-Hoelscher M, Engleman C, Katz J, Sambhara S. Innate immunity in aging: impact on macrophage function. // Aging Cell. 2004. - V. 3. -P. 161-167.

141. Potenza M. A., Addabbo F., and Montagnani M. Vascular actions of insulin with implications for endothelial dysfunction. // Am J Physiol Endocrinol Metab. -2009. V.297(3). - P. 568 - 577.

142. Racanelli V. and Rehermann B. 2006. The liver as an immunological organ. // Hepatology. 2006. - V.43. - P. 54-62.

143. Rader D.J. Inflammatory markers of coronary risk. // N. Engl. J. Med. -2000.-V. 343.-P. 1179-1182.

144. Rask E., Olson T., Soderberg S. Tissue-specific dysregulation of Cortisol metabolism in human obesity. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. - V. 86. — P. 1418-1421.

145. Rees D, Miles EA, Banerjee T, et al. Dose-related effects of eicosapentae-noic acid on innate immune function in healthy humans: a comparison of young and older men. // Am J Clin Nutr. 2006. - V. 83. - P. 331-342.

146. Reynolds R.M., Walker B.R. Human insulin resistance: the role of glucocorticoids. // Diab. Obes. Metab. 2003. - V.5. - P. 5-12.

147. Rissanen, P., Vahtera, E., Krusius, T., Uusitupa, M., Rissanen, A.: Weight change and blood coagulability and fibrinolysis in healthy obese women. // Int. J. Obes.-2001.-V. 25.-P. 212-218.

148. Rosmond R., Dallman M., Bjorntorp P. Stress-related Cortisol secretion in men: relationships with abdominal obesity and endocrine, metabolic and haemo-dynamic abnormalities. // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1998. V.83. - P. 18531859.

149. Rupnick MA, Panigrahy D, Zhang CY, Dallabrida SM, Lowell BB, Langer R, Folkman MJ: Adipose tissue mass can be regulated through the vasculature. // Proc Natl Acad. 2002. - V. 99. - P. 10730-10735.

150. Schillaci G, Pirro M, Gemelli F et al. Increased C-reactive protein concentrations in never-treated hypertension: the role of systolic and pulse pressures. // J Hypertens. 2003.-V. 21.-P. 1841-1846.

151. Scott EM, Greenwood JP, Vacca G, Stoker JB, Gilbey SG, Mary DA 2002 Carbohydrate ingestion, with transient endogenous insulinaemia, produces both sympathetic activation and vasodilatation in normal humans.// Clin Sei (Lond). -V. 102. — P.523-529.

152. Steven E. Shoelson, Jongsoon Lee and Allison B. Goldfme Inflammation and insulin resistance.//Clin. Invest. 2006. V. 116.-P. 1793-1801.

153. Stulnig, Markus Berger, Michael Roden, Harald Sting. Elevated serum free fatty acid concentrations inhibit T lymphocyte signaling. // The FASEB Journal. -2000.-V. 14.-P. 939-947.

154. Summary of American Heart Association Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2006. // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. — 2006.-V.26.-P.2186.

155. Survey, Ford E. S., Giles WH, Dietz WH Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination. // JAMA. 2002. - V. 287. - P. 356-359.

156. Tanumihardjo SA, Anderson C, Kaufer-Horwitz M, Bode L, Emenaker NJ, Ha AM, Satia JA, Silver HJ, Stadler DD. Poverty, obesity, and malnutrition: an international perspective recognizing the paradox. // J Am Diet Assoc. 2007. - V. 107.-P. 1966-1972.

157. Tataranni PA, Ortega E. A burning question. Does an adipokine-induced activation of the immune system mediate the effect of overnutrition on type 2 diabetes? // Diabetes. 2005. - V. 54. - P. 917-927.

158. Tiziana Ronti, Graziana Lupattelli, Elmo Mannarino. The endocrine function of adipose tissue: an update // Clinical Endocrinology. 2006. - V.64.(4). -P.355-365.

159. Trayhurn P, Wood IS: Adipokines: inflammation and the pleiotropic role of white adipose tissue. // Br J Nutr. 2004. - V. 92. - P. 347-355.

160. Ullrich A, Bell JR, Chen EY, Herrera R, Petruzzelli LM, Dull TJ, Gray A, Coussens L, Liao YC, Tsubokawa M, Mason A, Seeburg PH, Grunfeld C, Rosen

161. OM, Ramachandran J 1985 Human insulin receptor and its relationship to the tyrosine kinase family of oncogenes. // Nature. V.313. - P.756-761.

162. US Department of Agriculture and US Department of Health and Human Services. Nutrition and Your Health: Dietary Guidelines for Americans. 5th ed. Home and Garden Bulletin No. 232. // Washington. DC: US Department of Agriculture. 2000.

163. Van Guilder G.P., Hoetzer G.L., Greiner J.J., Stauffer B. L. Metabolic syndrome and endothelial fibrinolytic capacity in obese adults. // Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol. 2008. - V.294(l). -P.39-44.

164. Verma IM, Stevenson JK, Schwarz EM, Van Antwerp D, Miyamoto S. Rel/NF-kappa B/I kappa B family: intimate tales of association and dissociation. // Genes Dev. 1995. - V. 9. - P. 2723-2735.

165. Vincent MA, Clerk LH, Lindner JR, Price WJ, Jahn LA, Leong-Poi H, Barrett EJ 2006 Mixed meal and light exercise each recruit muscle capillaries in healthy humans.// Am J Physiol Endocrinol Metab. V. 290. -P. 1191-1197.

166. Wang J, Barbry P, Maiyar AC, Rozansky DJ, Bhargava A, Leong M, Firestone GL, Pearce D 2001 SGK integrates insulin and mineralocorticoid regulation of epithelial sodium transport. // Am J Physiol Renal Physiol. V.280. - P.303-313.

167. Watanabe S, Tagawa T, Yamakawa K, Shimabukuro M, Ueda S 2005 Inhibition of the renin-angiotensin system prevents free fatty acid-induced acute endothelial dysfunction in humans. // Arterioscler Thromb Vase Biol. — V.25. — P.2376-2380.

168. Wellen, K.E., and Hotamisligil, G.S. Inflammation, stress, and diabetes. // J. Clin. Invest. 2005. - V. 115.-P. 1111-1119.

169. Willerson JT, Ridker PM. Inflammation as a cardiovascular risk factor. // Circulation. 2004. - V. 109. - P. II2-II10.

170. Yu, C. et al. Mechanism by which fatty acids inhibit insulin activation of insulin receptor substrate-1 (IRS-l)-associated phosphatidylinositol 3-kinase activity in muscle. // J. Biol. Chem. 2002. - V. 277. - P. 50230-50236.

171. Zachary T. Bloomgarden, MD. Inflammation, Atherosclerosis, and Aspects of Insulin Action. // Diabetes Care. 2005. - V. 28. - P. 2312-2319.

172. Zhang M., Tracey K.J. Tumor necrisis factor. In: Thompson A.W., er. The cytokine handbook, 3rd ed. // New York. Academic press. 1998. - P. 515-548

173. Zhou M.-S., I. H. Schulman, and L. Raij. Role of angiotensin II and oxidative stress in vascular insulin resistance linked to hypertension. // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2009. - V296(3). - P.833-839.

174. Zimmet P. The burden of type 2 diabetes: are we doing enough? // Diabetes Metabolism. 2003. - Vol. 29. - P.9-18.

Оглавление диссертации Багишева, Светлана Сергеевна :: 2010 :: Тюмень

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Багишева, Светлана Сергеевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Багишева, Светлана Сергеевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций