Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Особенности эпидемического процесса госпитальных гнойно-септических инфекций в кардиохирургическом стационаре

РГ6 од

- 8 ОПТ 1996

На правах рукописи

САРГИНА Елена Станиславовна

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ГОСПИТАЛЬНЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИИ В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

14.00.30 — эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Н. Новгород 1996

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, член-корреспондент АЕН РФ В. В. Шкарин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор Е. П. Ковалева;

доктор медицинских наук, профессор А. Д. Карцев.

Ведущее учреждение — Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии.

Защита диссертации состоится «. ..»..996 г.

в часов на заседании диссертационного совета

К 084.39.02 Нижегородской государственной медицинской академии (603600, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г. Нижний Новгород, ул. Грузинская, 22).

Автореферат разослан «.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

А. В. ЛЕОНОВ

- 1 -

. ОБЩАЯ ХАРАК1ЕРИСЗИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Госпитальные гнойно-сепгячвокяе ин$екцви (1ТСИ) является одной зз актуальных проблем современного здравоохранения,, Эти инфекции широко распросгреа®ш во всех регионах шрв я имеот выраженную тенденцию к росту (Беляков В.Д., 1976? Дшонци Д., 1978s Венцель В., 1930; Савельев В.Д. а др.„ 1992; Ковалева Е.П., Семина H.A., 1993 и др.).

По мнение экспертов ВОЗ (1979), внутрибольничные шфзв-цви и в первув очередь 1ТСИ является в настоящее время одной из основных причин заболеваемости и смертности госпитализированных больных,•приводящих прямо или косвенно я увеличение стоимостш больничного лечения.

Основное количество заболеваний ГГСИ (до 92$) регаотря-руетоя в харургэческах стационарах разданного профаля.В этой связв проблема этих заболевавяй в хярургяа в их профилактика становятся все боле® значимое для медицины.

.. . До сих пор суждения о закономерностях эпидемического процесса ГГСИ з еснеаном фсрмарувтоя на освованва данных официально регистрируемой заболеваемости, что несомненно оказывается на объективности результатов исследований я оценке эффективности противоэпидемических «арооршшгй.

Общепризнано, что кардаохшрургичвакие стационары зеш-ыаот одно нз первых мест по риску возникновения 1ТСИ. СВдаахо нет единого мнения о частоте возникновения ГГСИ, о характера и механизме развития эпидемического процеосй а тех вменениях, которые в ней происходят в связи с наметившямоя в последнее время дшинаровавиеи в этиолога ческой структура ITCSi грамотрацательной микрофлоры.

Решение этих проблем является чрезвычайно важной гада-чвй0 так как разработка аффективна мер борьба с ГГСИ додана ооновыва'х'ься на анаши особенностей »пидеыитеокого процесса при »тих инфекциях, ведущих иоточяико» в резервуаров инфекции, путей и факторов передачи, основных факторов ряска в конкретных типах стационаров.

Шли и задачи исследования. Целью настоящего исследования било изучение закономерностей эпидемического процесса госпитальных гнойно-септических инфекций в кардаохирур-гическом стационаре и разработка системы профилактических г противоэпидемических мероприятий.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: и

- изучить интенсивность структуру заболеваемости ГГСИ;

- выявить группы риска и время риока возникновения

ГГСИ;

- установить факторы риска;

- изучить особенности эпидемического процесоа при формировании в стационаре госпитального штамма ГГСИ;

- разработать предложения, направленные на профилактику ГГСИ. в кардиохирургическом стационаре.

Научная новизна исследования.

I. Впервые дана комплексная оценка характера эпидемического процесса в стационаре кардиохирургического профиля в условиях доминирования в этиологической структуре заболеваемости грамотрицательно£ микрофлоры.

2* Впервые с цельо определения иотинного уровня заболеваемости ГГСИ в процессе ретроспективного анализа использован принцип разделения больных на 3 группы по условиям их выявления и оценена роль каждой группы в развитии епидеми-чаского процесса.

3. Впервые для лабораторной диагностики госпитального штамма fis. atnu^noid. использован метод комплексной оценки биологических свойств возбудителя.

4« Шервые в системе впидемиологичеокого надзора был использован метод проспективного наблюдения, адаптированный к условиям кардиохирургического стационара, и оценена его еффективность в профилактике ГГСИ.

Практическая значимость работы.

Разработанные методические подходы к выявление больных ГГСИ ори ретроспективном анализе могут быть использованы в

хирургических стационарах доя оценки интенсивности эпидемического процесса«

Выявлены особенности эпидемического процесса ГГСИ, определены группы и фактора риска возникновения заболеваний в кар-даохирургическом стационара, что позволяет прогнозировать заболеваемость»

Проспективное наблюдение в кардиохирургическом стационаре позволяет выявлять больных ТТСл на ранних стадиях заболевания и своевременно проводить адекватные противоэпидемические мероприятия, позволяющие реально снизить уровень заболеваемости ГГСИ.

Внедрение в практику.

Материалы исследований были использованы

- подготовке информационно-методического паоша "Ззобен-ности эпидемиологической диагностики госпитальных гноЯяо-^йп-тических инфекций в хирургических стационарах", утверядеййга Директором департамента здравоохранения аюгашотрадаи Нижегородской области А.В.1Сарцевским (Н.Новгород, 1995)г•

- подготовке заявки на изобретение "Способ лабораторной. диагностики госпитального шташа аш^Ъмха-(приоритетная справка Я 025834 ЙА 94 026 116)|

Система проспективного наблюдения била внедрена в крестику работы специализированной клинической кардаохирургачео- . кой больницы г. Но Новгорода.

Основные положения, выносимые на защиту. .

I» Эпидемический процесс ГГСИ в кардаохирургичеоасм стационаре отличается высокой интенсивностьо (2ГВ6 ва 100 опера-, ций), значительно превышавшей официально зарегяотряреваянув . заболеваемость«

2о Уровень заболеваемости ГГСИ при различны* шлет ояе~

раций на сердце значительно варьирует и завися? от вхэтивносга ' действия факторов риска»

Зо Проспективное наблюдение, являясь основой современного информационного обеспечения сиотеиы эпадемяалопгчвског» надзора, позволяет реально сивзить заболеваемость ГГСИ.

Апробация работы

Работа выполнена на кафедре эпидемиологии HD.1A (Л регистрации темы 0I«9So000043I)c

Материалы диссертации доложены и обоунденц на Областной научно-практической конференции "Госпитальные гнойно-септические нн$-екцш!, эпидемиология а профилактика" (К,Новгород, 12Э2); Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы гнутрибййъшгчннх инфекций" (Москва, ï»33); на научно-практической семинаре Общества конзроля больничной инфекции "Актуальный проблеык внутри бодьш едой иифекцив" (Н.Новгород, 1994},

Диссертация апробирована на раодорашш заседании проблемной ксмйсоеи "Эоидеииодотая.. микробиология, инфекционные болезни" , арофесоороко-преподавагедьского состава профильных ка-" федр йакзгерсдской медйцявеко2 академии ори участии сотрудников кафедры опидемзодогик уодацянокогс института пограничных во&гк • и ведущих специалистов оавдторно-здадешшогической сдуяои v. К. Новгорода. . _ • ■

ТЧуйяи'кагогл.

Научииз пояснения, изломанные в диссертации, отражены в 7

адубднк$»ааяис » 1&32--1У95 гг. работах«

Основной текег- работы налогов яа страницах иааиновиси.

Диссертация оестоит из ввздения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных ио-.следовашй, обсуждения результатов, выводов и приложения.

Диссертация шшестрнрована 38 таблицами и 21 рисунком. Указатель литературы содержи! 323 источника, из них 185 отечественных и 138 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалу и метод» исследований. Исследования проводили на базе специализированной клиничеокой карда охирургической больницы г. Н.Новгорода в течение I99I-I994 гг. в ее специали-

зированных отделениях: 2-х отделениях врожденных пороков сердца, 2-х отделениях приобретенных пороков сердца и отделении ишемической болезни сердца.

В работе были использованы следующие материалы: истории болезни, журнал регистрации инфекционных заболеваний,экстренные извещения, акты расследования вспышек, акты патологоанатома ческого вскрытия умерших, результаты бактериологических исследований материалов от пациентов, персонала и смывов о объектов окружасщей среды стационара.

йио изучено 2248 историй болезни пациентов» находившихся в стационаре в 1990-1993 гг. .

Исследовано 1373 смыва с различных объектов внешней среды (инструментария, белья, различных звеньев дыхательной аппаратуры, мебели и т.д.), 89 проб воздуха и 20 водопроводной воды.

Проведены бактериологические исследования 610 проб материалов, взятых от пациентов в различные сроки их пребывания в стационаре: в предоперационный период смывы забирали из носа, звва^кожи, прямой кишки (обследовано 98 человек), во вреил операции - смывы о клапанов сердца, зашитой грудины, операционного поля (обследован 21 человек) „ в реанимационном отделении - смывы с операционных ран, кожи, нова (обследовано 86 человек) , в отдаленный послеоперационный период » смывы о послеоперационного рубца» нооа, зева (обследовано 80 человек),,

Проведено обследование медицинекого персонала аз носоево-точное носательство от^сдею. , а в отделений,,где проводилось проспективное вайивденвее персонал оболадовали з ва кнвечное носательство данного микроорганизма«

За вое время исследований от бальных и аз внешнее среды выделено 107 штаммов й. д_ . у всех штаммов оп-

ределяли антибяотикограмад, 80 штатов исследовали за ч?вотва-тельность к дезив$ектантам, у 53 штаммов определяя» фаготаз фвгорезвотентнооти, у 45 - плазыидный. профаль<> у Ш устаковло-ва серооринадаеяность; адгезивная способность изучена у 85 культур

В работе были использованы ааидешгалопгчвекие, бактериологические и серологические методы исследовали*.

- 6 - .

Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГГСИ проводился по следующим признакам эпидемического процесса: многолетняя и внутригодичная динамика заболеваемости, возраст пациентов, сроки нахождения пациентов в стационаре до операции и после нее, время пребывания в реанимации, продолжительность операции и искусственного кровообращения, длительность искусственной вентиляции легких, время возникновения ПОД после операции.

Статистическая обработка полученных данных проводилась .. на компьютере 1Ш РС/386 по программе "Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости". Для оценки влияния факторов риска на развитие эпидемического процесса использовалась методика расчета корреляционных плеяд.

В процессе ретроспективного анализа мы не могли' ориентироваться только на данные официальной статистики, поэтому при анализе данных историй болезни по условиям выявления осложнений ГТСИ все больше были разделены на 3 группы:

1 группа - больные, у которых диагноз ГГСИ зарегистрирован в графе историй болезни "окончательный диагноз", т.е. они попали в статистаческуо отчетность больницы и ШЭН;

2 группа - больные, у которых диагноз ГГСИ не зарегистрирован в графе "окончательный диагноз", но есть сведения о заболевании в дневниках историй болезни или эпикризе;

3 груша - больные о косвенными признаками ГГСИ и их сочетаниями (гиперемия, припухлость краев раны, расхождение краев раны, появление инфильтратов и флюктуаций в ране, заживление раны вторичным натявением, суедовичное отделяемое из раны, длительное повышение температуры в послеоперационной периоде, признаки послеоперационной пневмонии гнойного характера, длительное применение антибиотиков в послеоперационном периоде и смена антибиотиков на антибиотики резерва, применение аятиоептиков или ферментов для обработки раны и др.). Каждый случай, составляющий 3 группу, бцл тщательно проанализирован и согласован с лечащим врачом.

Смывы о объектов внешней среды и материалы от пациентов забирали и наследовала общепринятыми методами. Пробы воздуха забирала с помощью аппарата Кротова. О микробной загрязненности воздуха судили по общему микробному числу.

- ? -

Ретроспективный .анализ позволил установить, что в этиологии ГГСИ в кардиохирургическом стационаре доминировали гра-мотрицатёльные микроорганизмы, в частности й. авхмуиюЮ— (71,1% от всех выделенных микроорганизмов), поэтому при проведении бактериологических исследований основной акцент делали на выделении, идентификации и внутривидовой дифференциации именно этого микроорганизма.

Определение антибиотикорезистентности проводилось согласно "Методическим указаниям по определении антибиотикочувстви-тельности микроорганизмов к антибиотикам методом их диффузии а агар с использованием дисков", 1ЛЗ СССР (М. ,1983). Использовали набор из 15 антибиотиков.'

Для определения чувствительности культур й. а1*ц$1лс&<х. к дезинсекционным средствам использовали методику й,Ю.Уоаче-вой с соавт. (1991). В набор индикаторных средств входили: 0,5% и 1,С$ растворы полисепта; 1,СЙ, 2,0$, 5,($ растворы хлорцива; 0,5%, 1,0/5, 2,0$, 5,0? растворы хлорамина; 3,0% и растворы перекиси водорода, полученных штаммов Рз. (кеки^мах. определяли, адгезивную способность к буквальному эпителио. Для этого применяли методику 2>. Л^Лмлми'- и Рсгг^е. (1984). В ■ качестве контроля использовали интенсивность адгезии высокоадгезивного штамма А ¿ихир^мха. из коллекции ГИСК им. Л. А. Тарасовича,

Для фаготипирования применяя» набор

из 3-х пиоцианофагов: бактериофаг, изготовленный в Тбадассксм НИИ вакцин и сывороток (серия С16К106), в два бактериофага, адаптированные к культурам -Л. , получение из

материала от больных 1ТСИ во время эпидеиачеокого подъема заболеваемости в 1991 г» (изготовлены на базе цеха бактериофагов Нижегородского предприятия бактерийных препаратов).

Серотицирование штаммов, вдавленных в стационаре,проводила на базе лаборатории аэробов, стандартизации к контроля бактерийных препаратов и йФА-систем ГИСК им. 1«,А. Тарасовича. Для этого использовалась экспериментальная серия сывороток диагностических А (моноваленткых в полкье-

летных) РА-жидкие, состоящая из 4-х поливалентных и 20 моновалентных сывороток.

У» ряда изолятов . А\ а^^ом^з. , выделенных из внешней среды и от пациентов, определяли плазмидкый профиль. О этой целью использовали метод экспресс-анализа плазмидных ДНК(Т. Маниатис с соавт., 1984). Определение плазмядного профиля тчмрпозА. проводин на базе лаборатории генетики микроорганизмов в Нижегородском научно-исследовательском лнстигуте эпидемиологии и микробиологии. При этом ставилась задача получения только визуальной картины плазмидных ДНК различных-штаммов данного микроорганизма.

Результаты исследований. В процессе эпидемиологического анализа были изучены особенности эпидемического процесса не только по суммарной заболеваемости, но и отдельно по той группе больных, у которых диагноз ГГСИ был поставлен по косвенным признакам. Поскольку установление заболеваний ГГСИ у этих больных нередко вызывало возражения со стороны клиницистов, было принципиально ваянш доказать роль этой группы больных в развитии эпидемического процесса.

Шло установлено, что характер многолетней и внутригодич-иой динамики заболеваемости 1ГСИ в 3-й группе больных, которая' в суммарной заболеваемости составляла от 64 до 75$ в разные годы, идентичен с другими группами. Более того, на фоне относительного благополучия стационара (отсутствие заболеваний I группы) апидемичеокий процесс продолжается именно за счет 3 группы, а подъем заболеваемости этой категории нередко предшествовал появление тяжелых, манифестных случаев. Кроме того, у больных 3 группа четко 'проявлялось действие факторов риска по сравнению о прооаерированнши больными без осложнений ГГСИ, в том числе и продолжительность пребывания в стационаре после операции

Результаты исследований свидетельствуют, что истинная заболеваемость ГГСИ в кардиохирургичеоком стационаре по многолетним данным выше, чем официально,зарегистрированная - в 8,3 раза: если по данньм официальной статиртики заболеваемость ГОЖ составляла в разные годы 1,2 - 5,0 (на 100 операций), то

выявленная нами заболеваемость была 22,1 - 31,8 (па 100 операций) .

По дашшл официальной статистики наибольшая заболеваемость регистрировалась в разные годы в отделениях врожденных и приобретенных пороков сердца.. Однако ара учете всех больных ЕГСИ подобный вывод не соответствует действительности. Наи-. больший уровень заболеваемости в течение всего срока наблюдения был в'отделении ишемичоокой болезни сердца (ИБС), где он колебался в разные года "от 23,7 до 41,2 (на 100 операций).

В многолетней динамике заболеваемости 1ТСИ было отмочено два подъема - в 1991 и 1993 гг. (рис.1).

Заболеваемость {на 100 операций)

50 40 30 201 10

" а -

0---

1990

1991

1992

1993

Отделение ИБС

Отделенно 8ПС, Отделение ППС

Рио.1., Многолетняя динамика заболеваемости ГГСЛ в разных отделениях кардиохирургичеокого стационара

В 1991 г., уровень заболеваемости был наибольшей. В разных отделениях он колебался от 28,6 до 41,2 (на 100 операций). В 1993 г. подъем заболеваемости бия менее значительный ( от 12,6 до 34,2), причем если в отделениях врожденных и приобретенных пороков сердца он шел в основном за счот 3 группы больных, то в отделении ИБС отмечался выраженный подаем и зарегистрированной заболеваемости. Било установлено, что пода-

смы заболеваемости начинались в отделении ИБС и только потом хаспространялись и на другие отделения.

Подобные подъемы заболеваемости 1ТСИ в отделыше годы в своей основе могут иметь несколько шше, в отличие от инфекций, вызванных облигатно-патогешши микроорганизмами, как

'объективные, так и субъективные причины, специфичные для условий данного стационара. В частности, подъем заболеваемости в 11391 г. был связан с появлением в стационаре госпитального штамма апи.фюиъ 016 сероварпанта.

В Д1ша!лике внутригодкчной заболеваемости имеет место подъем ее с ноября по марзъ.Однако сезошше колебания по . группам больных выглядят несколько .иначе (р;:с.2) « Подаем заболеваемости среди больных 1-й группы отмечается л ноябре и январе, во второй группе регистрировались два пика - в сен- • тябре - январе и с апреля по ишь. В третьей группе подаем начинался в сентябре и совпадал с началом оперативной активности стационара, и доркался па достаточно высоком уровне в течение всего года с некоторыми спадами заболеваемости в апреле и августе,.

'$ шолспаемоеп.

( на 100 операций) ________.____

25.00 20.00''

а 3 группа

15,00 10,00

6.001|Чч

—---и-— -»--♦—

^—о-

2 группа I групп* Месяцы

0,00 —

2 3 4 5 6 7 В

9 10 11 12

Рис, 2 о Внутри годичная динамика заболеваемости ГГСИ среди различных групп (по условиям выявления)

Таким образам, говорить о сезонности мокно только для ннфестшх, наиболее тяжелых случаев 1ТСИ, 51а фоне более или менее постоянного уровня заболеваемости больных 3 группы. Возможно, подъем заболеваемости больных I и 2 групп з определенные периоды года'обусловлен сшкенкем естественной резистентности осень» и зимой, связанным с ультрафиолетовой недостаточ-ностья, а в весенний период - с С-гиповиташШизом (Н.А.Давыдова, 1963)«

В процесса ретроспективного анализа удалось выявить целый рад факторов риска,, действие которых повыпало вероятность возникновения ГГСИо

При анализе заболеваемости ГГСЙ по отделениям не отмечалось статистически достоверной разницы в возрасте больных, за-бояоЕзих ГГСИ и зезаболэвиах, гак как профиль оаделошй определял стабильные возрасшше составы пациентов. Не при появлении болышх нише возрастных груш, на характерных для данных отделений, четко прсслеяивалась разница в уровне заболеваемости ГГСИ* Кроме того, ври сравнении заболеваемости з .разных отделениях.н-среднего возраста их пациентов выявлена корреляция этих признаков:.зек, з отделении где заболеваемость -била"наибольшей, пациенты были болео старшей возрастной груп-■ пы (рио.З).

Заболеваемость .

(на ню

Ср«днка везрест (гида)

3

ИИТ

®е1{ист Зсволэхвдягость

РисоЗ. Заболеваемость ГГСИ и средний аозрео? заболеших пациентов разных отделений

- 12 -

Доказана достоверная разница в заболеваемости ГГСИ в зависимости от сроков пребывания в стационаре перед операцией в отделениях приобретенных и врожденных пороков сердца (сильная прямая связь = 0,87; ™ - + 0,02). Однако в отделении

иаемичеокой болезни сердца, где сроки предоперационного периода были значительно продолжительнее (более I месяца), разница в длительности пребывания больных перед операцией у заболевши ГГСИ и незаболевших была статистически недостоверна.Видимо, существует временной "порог", после которого все больные — оказываются в сфере действия этого фактора, что связано, веро-я'пю с тотальной колонизацией всех больных резидентными атам-¡.шми микроорганизмов, в том числе циркулирующими в стационаре госпитальными штаммами.

Продолжительность операции была достоверно выше у лиц, заболевших впоследствии ГГСИ (в том числе и у больных 3 группы), чем у неэаболезших больных: 198+7,2 мин. и 127+5,9 мин. соответственно (прямая сильная связь =0,82; т =+0,007). Со.мой продолжительной по времени операцией было аорто-коро-нарное шунтирование (отделение ИБС).

Установлено, что после операций с искусственный кровообращением (ИК) ГГСИ возникали в 2,6 раз чаще, чем после операций "закрытого" типа (прямая сильная связь = 0,89; т ~ + 0,01). Этот фактор риска усиливается во много раз с увеличением продолжительности Ж. Это четко прослеживается у пациентов отделений врожденных, и приобретенных пороков сердца. Однако в отделении ИБС, где продолжительность ИК была больые, чем в других отделениях, и составляла более 100 ми' пут, разница в длительности ИК у больных ГГСИ и незаболевших бцда статистически недостоверна (табл.1).

Таблица I

Продолжительность ИК (в минутах) у заболевших ГГСИ и незаболевших пациентов

' Отдаления '-¿Больше-_! р

1 без ГГСИ I с ГГСИ I

> 0,05

< 0,05

< 0,Сй

ИБС 106,0 + 5,3 113,5 + 9,6

ППС 82,3 + 2,4 88,1 7 0,5

ШС 59,6 + 3,1 78,4 + 4,9

Видимо, продолвительность ИК более 100 минут - это тот временной "порог", за пределом которого вероятность возникновения ГГСИ возрастает для всех больных.

При оценке влияния продолжительности искусственной вентиляции легких (ИШ1) на развитие ГГСЙ оказалось, что достоверной разницы в заболеваемости ГГСИ в зависимости от длительности ИВЛ нет в том случае, если она не превышает 2,5-3 суток. Увеличение продолжительности ЙШ выше этого значения ведет к росту заболеваемости ГГСИ. Однако в таких случаях одновременно появляется еще один фактор риска - время пребывания в реанимации.

Анализ заболеваемости ГГСИ позволил установить зависимость частоты возникновения инфекции от длительности пребывания больных в реанимации; увеличение продолжительности нахождения пациентов в реанимации, как правило, обусловлено тяжестью течения послеоперационного периода, что отражается на состоянии естественной резистентности организма больного, делая его более восприимчивым к инфекции.

Итак, все перечисленные факторы риска существуют во всех отделениях и при любых типах операций. Однако в отделении ИБС все факторы риска проявляется с большей силой и частотой: старшая возрастная группа больных, большая продолжительность операции и более длительное применение ИК, длительное пребывание больных в стационаре перед операцией, тяжесть операции и др. Совокупность всех этих факторов и обуславливает наибольший уровень заболеваемости ГГСИ в этом отделении.

Анализ этиологической структуры заболеваний ГГСИ свидетельствует, что наибольший удельный вес в суше всех выделенных от больных возбудителей (66,6 - 80,0 % ) ооотааляли поев-домонады. В подавляющем большинстве случаев от больных выделяли Р$. алхцрпемс. 016 сероварианта, Выделенные штаммы

*' данного серотша обладали полирезистент-ностьв к набору антибиотиков, выраженной устойчивостью к дезинфекционная средствам, едины« фенотипом фагорезиотентнос ти, высокой способностью к адгезии. Совокупность этих свойств позволила рассматривать этот штамм как госпитальный.

- I'i -

Удельный-вес псевдомонад, выделенных с различных объектов внешней среды, составил 41,1$. Они представляли различные серогруппы: 01, 02, 03, 04, 06, 011. си^^пал. 016 серотипа выделялась в реанимационном отделении с различных звеньев аппаратов ИМ (коннекторов, шлангов, серовентиляторов, переходников и др.)(бояее, чем из 50$ положительных проб).

Динамическое слежение за микробным фоном стационара позволило установить, что на пике подъема заболеваемости ГГСИ IJ9I г. значительно снизилась высеваемость условно-патогенной микрофлоры о объектов внешней среды, что несомненно явилось следствием проведения интенсивных противозцлдемических мероприятий. В 1992 г. вновь возросла микробная обсеиененность внешней среды условно-патогенной микрофлорой, в том числе и псевдомонадами. Следствием этого било начало нового подъема заболеваемости ITCH в 1993 г.

Принципиально важным являлся вопрос об источниках й месте инфицирования.

Наши исследования не подтвердили мнение целого ряда авторов, что носительство Ps. Acwpruna. среди персонала ведет к возникновение ГГСИ среди больных (Л.П.Зуева и др., 1989; Х.И.Исхакова, Л. Г.Баженов, 1991; Uu B.^aC.^-fS,,

HitiUiti Ж; Wi. ), поскольку даже в период значительного подъема заболеваемости ГГСИ нам не удалось выявить ни одного носителя этого микроорганизма,

Характер эпидемического процесса ГГСИ в стационаре свидетельствовал о единой месте и времени инфицирования бальных, поскольку ГГСИ возникали одновременно во всех отделениях стационара, чего не могло бы быть, если бы инфицирование осуществлялось в перевязочных и процедурных отделениях. Более того, в этих подразделениях ни разу не был выделен госпитальный штамм

Анализ данных о сроках возникновения ГГСИ показал, что ГГСИ развивалиоь в ранний послеоперационный период (в пределах 5-8 дней), что свидетельствует о том, что вероятно« местом заражения большое были операционная или реанимация.

Результаты микробиологических исследований позволили установить, что: наибольшая контаминированность условно-патоген-

ной микрофлорой была в отделении реанимации; в этом же отделении выделено наибольшее количество госпитального штамма А сикх^'/гах. ; выявлена и определенная стабильность

обсемененности реанимации л-^^лсхл,. в течение

всего периода наблюдений.

Кроме того, было определено, что Рл. 016

серотипа выделялась из материалов, взятых от бальных лишь в послеоперационном периоде в смывах из носа и зева как у заболевших впоследствии ГГСИ пациентов, так и у незаболевших в равной степени.

Все эти установленные факты позволяют с большей долей достоверности утверждать, что инфицирование осуществлялось в реанимационном отделении через аппараты ШШ. Подключение нестерильных аппаратов ИВД к послеоперационному больному, вероятно, создает возможность колонизации верхних дыхательных путей госпитальным штаммом

Представление об особенностях эпидемического процесса ГГСИ в кардиохирургическом стационаре, выявленных в процессе ретроспективного анализа, о его динамике и факторах риска,дали возможность планировать профилактические и противоэпидемические мероприятия. Однако этого было недостаточно для; свое- -временного вмешательства в ход эпидемического процесса.

Оперативный анализ в том виде, в котором он обычно используется, ориентирован на текущую зарегистрированную заболеваемость и его возможности при ГГСИ, где уровень последней значительно уступает истинной заболеваемости, ограничены.

По даннш исследований ряда авторов (Р.Х.Яфаев, Л.П.Зуева, 1989) наиболее оптимальной формой слежения за эпидемическим процессом при ГГСИ является проспективный анализ.

В процессе работы разработана система проспективного наблюдения, адаптированная к условиям кардиохирургического стационара.

Наблюдение проводилось в течение всего срока пребывания больного в стационаре и в. специальной карте, - которая заводилась на каждого бального, в динамике.отмечался целый ряд клинических, эпидемиологических и бактериологических признаков.

Для проведения проспективного наблюдения было выбрано одно из отделений приобретенных пороков сердца. Другое отделение того же профиля стало контрольным. Оба отделения имели общий операционный блок, реанимационное отделение, что позволяло с большей долей достоверности проводить сравнительный анализ заболеваемости и оценивать эффективность проспективного наблюдения.

Проспективное наблюдение проводилось в течение 2-х лет. При возникновении осложнений в эпидситуации (появление больных с подозрением на ПОД, ухудшение санитарного фона) одновременно проводились противоэпидемические мероприятия (изоляция больных с подозрением на ГГСИ; дополнительные дезинсекционные мероприятия, в том числе с использованием озона; увеличивалось количество бактериологических исследований больных и объектов внешней среды).

В этот период дня профилактики ГГСИ всем прооаерированнда больным назначался пиоцинофаг, приготовленный в Нижегородском предприятии бактерийных препаратов и адаптированный к госпитальному шташу м'г^'адл. 016.

У больных с выраженным вторичным иммунодефицитом в предоперационной подготовке использовались имцунокорретару вдие препараты (В-активия, тимадин) и адаптогены (поливитамины,мцк-родозы дибазола), а также стимуляция специальных микрозон о помощью аппарата инфракрасной пунктурн (АИШ-01).

За время проспективного наблюдения в отделении было прооперировано 163 человека. Ни у одного не было официально зарегистрировано ГШ!. Однако у 18 человек были те или иные отклонения от нормального послеоперационного течения. Углубленное обследование их совместно с лечащими врачами позволило только у 4-х поставить диагноз ГГСИ по косвенна! признакам (3 груша) на 3 - 5 день после операции.

2&ким образен, уровень заболеваемости ГГСИ в атом отделении ооотавил 2,4 на 100 операций.

■ В контрольном отделении, вде больные находились в тех же условиях вероятного инфицирования, только по даннда офицл-альной регистрации заболеваемость составила 4,3 на 100 опера-вд*. Иоянвая же заболеваемость по результатам ретроспектив-

кого анализа в 1992 г. била 14,0, а в 1993 г. - 15,9 на 100 операций, т.е. более, чем в 8-раз превышала заболеваемость в отделенииj где проводилось проспективное-наблюдение» Более того, в контрольном отделении регистрировались и тяяелне формы ГГСИ - нагноение раны, медиастншты, сепсисы и т.д.

Пациенты с косвенными признака.«! ГГСИ создай? реадькуо угрозу инфицирования как для вновь поступивших, так и для послеоперационных бальных, поэтому пх своевременное выявление в ходе проспективного наблюдения и проведение адекватных мероприятий з отношении их позволяет не только предотврецать развитие тяаелшс клкничвских форм ГГСИ, но и значительно сказать заболеваемость.

Таким образа, результаты проспективного наблсденга свидетельствуют о его прешужесгвах перед обнчшм оаератазтгд анализам.

С учетом получении результатов ыоено утвеугдагь, ч?а проспективное наблюдение доякно отать ватам згеком в системе опвдомкодогического надзора 'за ГГСИ и лежать в основа тактической борьбы с этими иифекцвясга.

В Ы 3 О д н

1. Эпидемический процесс госпитальных гнойно-септических инфзкций в кардиохирургаческом стационаре шеет высонуз интенсивность! средний многолетний уровень заболеваемости составляет 21,6 на 100 операций, что вгляе официально зарегистрированной заболеваемости в 8,3 раза.

2. Удельный вес больных, выделенных по сочетании косвенных признаков (3 группа) составлял в разные годы от 64 до

от всей сушы ГГСИ. Участие этих бальных в эпидемическом процессе подтверждается характером многолетней и внутригодачной

динамики заболеваемости, идентичным с больными, у которых диагноз ITСИ не вызывал- сомнений. У больных этой группы установлено достоверное действие факторов риска по сравнению с прооперированным больными без осложнений.

3. Заболеваемость ГГСИ неравномерно распределялась ко отделениям различного профиля: наибольшая заболеваемость регистрировалась в отделении иоемяческой болезни сердца (34,6 на 100 операций), наименьшая в отделении врожденных пороков сердца (17,2 на 100 операций).

4. В этиологической структуре заболеваемости ХТСИ преобладала Ps. (72,5%). Через 4 года после открытия стационара в нем сформировался госпитальный штамм ft. ямгиуйюха.. серсгруппы 016, вызвавший значительный эпидемический подъем заболеваемости.

5. Эпидемический процесс ГГСИ в кардаохирургическом стационаре характеризуется в многолетней динамике период в-ческими подъемами и вкранешшй сезонностью,- которая проявляется ростом заболеваемости в осенне-зимнее время.

6. На уровень заболеваемости ГГСИ оказывает влияние целый ряд факторов риска: характер и продолжительность операции, время пребывания з стационаре до операции, длительность применения ЙК и ИйД, возраст больных и т.д.

7. Существует временной "порог" длительности действия факторов риска,при достижении которого вероятность развития ГГСИ становится равной для всех больных. -

8. Проспективное наблюдение в процессе эпидемиологического надзора дает возможность получать наиболее полное его информационное обеспечение и своевременно вмешиваться в ход эпидемического процесса, проводя противоэпидемические мероприятия. Введение"проспективного наблюдения в практику стационара позволило значительно снизить уровень ГГСИ.

СПИСОК РАБОТ, ШШИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Мэтод профилактика гнойно-септической инфекции в кардиохирургическом стационаре //Озон в биологии и медицине: lös» докл. I Всерос.науч.-аракт.конфо -- й, Новгород» 1992. - С.61-62. (соавт. Шкарин В.В., Королев Б.А=„ Мздво-дев А.П., Давыдова H.A., Перетяган С.П., Жданов Е.Е,).

2. Гнойно-септическая инфекция в хирургическом стационаре //Нижегородский медицинский журнал, 1993. - Вып.2. - tf'i-С. 28-33 (соавт. Шкарин В.В., Никифоров В.А*, Давыдова H.A., Воробьева 0«Н., Медведев АЛ., Паращина В.А., Александров А. Д.).

3. Проспективное наблюдение в эпиднадзоре за госпитальной гнойно-септической инфекцией //Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения: Utes. докл. 29 научн.-практ. конф. врачей. - Ульяновск, 1994. - С. 14? - 149 (соавт. Шкарин В.В., Давыдова H.A., Потехина H.H.).

4. Госпитальные гнойно-септические инфекции в хирургическом стационаре й некоторые пути их профилактики //Новые медицинские технологии: 1ёз.докя. I сессии общего собрания ЕА АМН. - Н.Новгород, 1994*. - С. 149 - 151 (соавт.Шкарин В.В., Давыдова H.A., Потехина H.H., Медведев Л.П.).

5. Особенности эпидемиологической диагностики госпитальных гнойно-септических инфекций в хирургических стационарах. Информационно-методическое письмо. - Н.Новгород, 1995. -

II с. (соавт. Давыдова H.A., Колпащикова И.Ф., Потехина H.H.).

6. Проблема госпитальных гнойно-септических инфекций в хирургических стационарах //Медицинская наука - практике. -Н.Новгород, ГЛ5. - с. 319 - 323 (соавт. Шкарин В.Во, Мине-ев А.М., Давыдова H.A., Никифоров В.А., Воробьева О.Н..Потехина H.H., Арзяева А.Н.).

7. Некоторые особенности госпитальных гно^о^ептических инфекций в карда охирур га чес к ад стационаре //Идеи пастера в борьбе с инфекциями, 6-10 июня 1995 г. - Санкт-Петербург, 19Э5. - с.32 (ин-т им. Пастера) (соавт. Шкарин В,В., Даввдо-

. ва H.A.).,