Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Особенности диагностики и лечения травматических деформаций орбиты, дислокаций глазного яблока и зрительного нерва

РГ с од

На правах рукописи

ГРУША Ярослав Олегович

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ ОРБИТЫ, ДИСЛОКАЦИЙ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

(i4.oo.os - глазные болезни)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 1997

Диссертация выполнена на кафедре глазных болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерациии и в Научно-исследовательском институте глазных болезней Российской Академии медицинских наук.

Научный руководитель: Лауреат Ленинской и Государственных премий академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор М. М. КРАСНОВ

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАЕН, профессор, доктор медицинских наук, Р.А. Гундорова.

профессор, доктор иедицинских наук Л.К. Мошетова.

Ведущее учреждение: Московский медицинский Университет

Защита диссертации состонтся^й.^й*^ 1997 года в 14 час. на заседании специализированного Совета (ДО. 74.21.01 ) Научно-исследовательского института глазных болезней РАМН (119021, Москва, ул. Россолимо, 11а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат рззослано^А«Лб*М^ 1997 года.

Ученый секретарь

сп ециал изиро!Ш шого совета,

кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник ЮХШиршнков

Актуальность проблемы.

Эпидемия катастроф конца XX века характеризуется резким возрастанием частоты кранно-фациальных повреждений. При травме лица изменения носоглазничной области определяются в 11,2% случаев /Ипполитов ВН., 1986, БельченкоВА, 1988/. Эпидемиология травматизма в экономически развитых странах сопровождается ростом техногенной /особенно автомобильной/ и криминальной травмы глаз и орбит, приближением ее по тяжести к травме военного времени /ГундороваР.А., 1994, ДаниличекВ.Ф., 1994/.

Методики коррекции посттравматических деформаций орбиты, устранения диплопии, заключающиеся в пластике нижней стенки орбиты имплантатами, являются стандартными во всем мире. Дискутабельным остается проблема поиска оптимального материала для возмещения орбитального дефекта. Традиционная оперативная методика представляется малоэффективной при особо тяжелых случаях "старых" травматических орбитальных дислокаций /Груша О.В., 1992, HornblassA., 1988, Casper D. ,1993/.

Удельный вес "старой" травмы в структуре орбитальных повреждений, специфичность лечения пациентов с невозможностью полного восстановления каркасной структуры орбиты /Koornneef L., 1974-77, DemerJ., 1994/, определяют достаточно высокий уровнь иивалидизации этой категории пациентов /Краснов М.М., 1994, Груша G.B, 1975-1997/.

У пациентов с травматическими деформациями орбит классическими клиническими проявлениями являются нарушения бинокулярного зрения. Проблема травматических изменений ретробульбарного пространства при дислокациях глазного яблока

является недостаточно изученной. Смещения ретробульбарной части зрительного нерва при энофтальме не составляли предмета специальных научных исследований /АтьковаЕ.Л., 1984, DuttonJ.J., 1994, Goldberg А., 1996/. В работеКугоевой Е.Э., 1985 высказано предположение о возможной связи "расправления компремиро-ванного зрительного нерва в орбите" после уменьшения анофтальма и гииофтальма с повышением остроты зрения. Неясной остается роль фасциального каркаса в комплексе смещений орбитальных структур при травматических дислокациях глазного яблока.

Отмеченные выше, обстоятельства /большая частота и тяжесть "старой" травмы орбиты, молодой возраст пострадавших, малая перспективность полного восстановления функций при "старой" травме/, выраженный косметический дефект, потеря профессиональной ориентации предопредилили актуальность данной проблемы и послужили основой в определении цели и задач настоящего диссертационного исследования.

Целью настоящей работы было изучение в клинике возможности коррекции положения глазного яблока и зрительного нерва при тяжелых "старых" травматических деформациях орбиты, разработка показаний и методик лечения пациентов с дислокациями глазного яблока.

Задачи исследования-.

1. Изучить клинико-топографические особенности смещения орбитальных структур при травматических деформациях орбиты.

2. Разработать комплекс исследований по диагностике оптической нейропатии при дислокациях глазного яблока и зрительного нерва и выработать новые показания для хирургического и консервативного лечения этих пациенток.

3. Исследовать эффект операций по репозиции глаза и зрительного нерва на монокулярные функции в динамике.

4. Разработать хирургическую методику коррекции тяжелых случаев дислокации глазного яблока и структур орбиты.

Научная новизна:

1. На основе комплексного клинического исследования впервые выявлены особенности смещения зрительного нерва,, экстраокулярных мышц в постбульбарном пространстве при дислокациях глазного яблока, возникших в результате травматического увеличения объема орбиты.

2. Определены возможные механизмы страдания функций при ретробульбарных смещениях, а также изменения орбитальных структур в результате шутриорбитального посггравматического фиброза.

3. Впервые выявлены корреляции клинических характеристик при "старой" орбитальной травме с некоторыми особенностями изменений структур орбиты.

4. Впервые доказана возможность повышения функций зрительного нерва после репозиции глазного яблока и зрительного нерва, /коррекция оптической нейропа.тии/.

5. Разработала семиотика глазной патологии при смещении глазного яблока и зрительного нерва.

6. При анализе результатов реконструктивных операций на орбите установлена высокая диагностическая значимость инструментальных методов исследования /компьютерной томографии, ультразвуковой дуплексной доплерографии, зрительных вызванных потенциалов/, позволяющих с достоверностью определять динамику оптической нейропатии.

7. Предложен способ дозированной репозиции глазного яблока при грубом энофтальме и изменениях зрительного нерва при "старой" орбитальной травме.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Репозиция глазного яблока у части пациентов должна осуществляться с учетом оптической нейропатии и дислокаций постбульбарных структур орбиты.

2. Обоснована целенаправленность хирургического вмешательства для репозиции хода зрительного нерва в орбите.

3. Обоснована возможность реабилитации монокулярных функций при тяжелейших травматических деформациях орбиты.

Теоретическая и практическая ценность работы:

1. Установлено, что выраженные дислокации глазного яблока при тяжелых травмах орбиты сопровождаются комплексом смещений, а в ряде случаев - деформаций ретробульбарных структур.

2. Разработана и внедрена в практику поэтапная методика лечения выраженной дислокации глазного яблока и зрительного нерва при "старой" травме орбиты.

3. Обоснована возможность повышения монокулярных функций зрения после репозиции глазного яблока и зрительного нерва. __-------- ---------------

4. Определены новые показания к комплексному лечению пациентов с тяжелой орбитальной травмой.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены на 7 Прибалтийском съезде офтальмологов, Каунас, Литва /1992/, на 6 съезде офтальмологов России, Москва /1994/, наб Съезде Восточного Нейрорадиологического общества, Виллнямсбург, США /1994/, на 80 Конгрессе радиологического общества Северной Америки, Чикаго, США/1994/, представлены на 14 съезде европейского общества пластической и реконструктивной хирургии глаза, Утрехт, Нидерланды /1996/. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии НИИГБ РАМН "Микрохирургия и реконструктивная офтальмохирургия" /1997/.

Публикации и другое формы внедрения.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Разработаны методы диагностики и лечения пациентов с особо тяжелыми дислокациями глазного яблока. Разработан комплекс инструментов для хирургии орбиты. Внедрены в клиническую практику и используются в клинике НИИ Г Б РАМН и кафедры глазных болганей ММА им. И.М.Сеченова.

Шьем ».структура pafoiM;

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, содержащих данные собственных исследований и обсуждения; выводов, списка использованной литературы, который включает 210 источниов, из них 59 отечественных и 151 иностранных. Работа содержит 9 таблиц, иллюстрирована 14 рисунками, 17 фотографиями.

Автор приносит искреннюю благодарность научному руководителю - академику РАМН, профессору Краснову М.М. за ценные указания, постоянное руководство и практическую помощь при выполнении работы. Особую благодарность автор выражает доценту кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им. ЛМ.Сеченова Филимонову Г.П. за помощь в разработке оптимальных методик орбитальной визуализации, проведение KT орбит и трактовка дислокаций зрительного нерва при травмах орбиты. Автор глубоко признателен ведущему научному сотруднику института дефектолоп РАО, д.п.н. Зислиной Н.Е, а также заведующему лабораторией клинической физиологии зрения НИИ ГБ им. Гельмгольца профессор Яковлеву A.A., д.м.н. Шамшиловой AM. к.м.н. Эскиной Э.И. за исследование зрительных вызванных потенциалов, заведующей лабораторией МНТК "Микрохирургия глаза" Бокоевой А.Т. за проведение ультразвуковой дуплексной доплерографии, коллектив кафедры глазных болезней Московской медицинской академии имеж И.М. Сеченова, врачам П хирургического отделения НИИГБ РА№ сотрудникам оперблока НИИ ГБ РАМН за помощь и поддержку npt выполнении работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В соответствии с поставленной целью и задачами работы проведены клинические исследования и лечение пациентов с дислокациями глазного яблока и орбитальных структур после "старой" орбитальной травмы.

Из большого числа пациентов с травмами орби ты, наблюдавшихся в клинике НИИ ГБ РАМП с 1990 по 1997 года, нами было отобрано и прооперировано 65 пациентов с деформацией орбиты с косметически неприемлимой, длительно существующей неоперированной дислокацией глазного яблока.

Клиническое исследование проводилось в НИИГЪ РАМН, в отделении компьютерной томографии кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им. И.М.Сеченова, институте дефектологии РАО, электрофизиологической лаборатории глаза НИР! ГБ им. Гельмгольца, диагностической лаборатории МНТК "Микрохирургия глаза" и представляло пред- и послеоперационный комплекс следующих диагностических методов: визо-и рефрактометрия, определение ретинальной остроты зрения, периметрия /квантитативная, хромопериметрия/, компьютерная периметрия, кзмпиметрия, исследование щелевой лампой, тонометрия, непрямая биомикроскопия, непрямая офтальмоскопия

У большей части пациентов выполнялось детальное исследование зрительного нерва: компьютерная периметрия, определение критической частоты слияния мельканий, использовались методики электрофизиолошческой диагностики /определение порога электрической чувствительности сетчатки и

лабильности зрительного нерва/, а у части пациентов - исследование зрительных вызванных потенциалов и ультразвуковой дуплексной доплерографии.

Наряду с обзорной рентгенографией черепа, томографией орбит, рентгенографией каналов зрительных нервов по Резе, визуализация посттравматических орбитальных изменений осуществлялась на компьютерных томографах Tomoscan LX Philips и СГ Max General Electric в режимах программы исследования черепа /без контрастного усиления/, выполнялись аксиальные и корональные срезы толщиной 1,5-2 мм при шаге стола 2-4 мм, при времени реконструкции в пределах 5 секунд.

При "старой" орбитальной травме /при отсутствии в течение последних месяцев положительной динамики функций/ проводилась пластика орбиты с репозицией глазного яблока по следующим показаниям 1/Бинокулярное двоение

2/ Косметически неприемлимая, длительно существующая дислокация глазного яблока

3/ Выявленная оптическая нейропатия, связанная с деформацией зрительного нерва в ретробульбарной части орбиты при энофтальме 4/ Рестриктивное косоглазие

Методика хирургического лечения

Операция проводилась в условиях местной анестезии /2% раствора новокаина или тримекаина/ или интубадионного наркоза. После обработки операционного поля 5Z спиртовым раствором иода лезвием проводился разрез кожи в области проекции нижнего края орбиты длиной до 25 мм. Доступ к

медиальной стенке осуществлялся дугообразным разрезом кожи и надкостницы между проекциями блока и фундуса слезного мешка. Трансконъюнктивальный доступ выполнялся через нижний конъюнктивальный свод с выходом на нижнюю стенку орбиты. Транспальпебральный доступ: разрез кожи проводился в 2 мм от ресничного края нижнего века. Ножницами формировался "карман" до области проекции нижнего края орбиты. Периорбитальные волокна круговой мышцы глаза тупо отсепаровывались. Надкостница рассекалась лезвием вдоль нижнего края орбиты. Область перелома выделялась экстрапериостально специальными распаторами с измерительной шкалой. Для определения размера и формы трансплантата использовался набор пробных имплантатов. С учетом полученных данных проводилось моделирование и установка трансплантата кадаверного хряща /консервация - 0.2л раствор тимола, операционная обработка - 5% спиртовой раствор иода/. Надкостница сшивалась кетгутом 5-0, а конъюнктивы - 6-0. Кожный разрез фиксировался шелковыми швами 6-0.

При повторной пластике нижней стенки проводилась ревизия хрящевого трансплантата., его репозиция или постановка под существующий вкладыш дополнительного трансплантата.

В зависимости от состояния функций зрительного нерка на. стороне орбитальной деформации /до и после репозиции глазного яблока/ нами выделены две группы пациентов. Первую группу составили 50 пациентов с дислокациями глаза, грубыми нарушениями бинокулярного зрения. Во вторую группу включено 15 пациентов, у которых в сочетании с коррекцией косметики, двоения, ограничения подвижности глазного яблока,

документирована положительная динамика монокулярных функций после хирургического вмешательства на орбите и до назначения консервативного курса.

После операции контролируемой репозиции глазам зрительного нерва у пациентов с патологией зрительного нерва проводилось медикаментозное лечение. Курс консервативного лечения включал назначение сосудистых, тканевых, ноотропных, энзимных, стимулирующих и витаминных средств, использование кортикостероидов, дезагрегантов.

Собственные результаты.

Средний возраст оперированных нами пациентов /22 женщины и 43 мужчины/ составил 32,7 года /от 10 до 66 лет/. Давность травмы у 8 пациентов составила от 1 до 2 месяцев, у 17 - от 2 до 6 месяцев, у 26 - от 6 до 24 месяцев, в 14 случаях - свыше 24 месяцев.

Криминальная травма составила 38,5%, автотравма - 24,6%, бытовая - 18,5%, производственная и ятрогенная травма по 7,7%. У 30 оперированных нами пациентов орбитальная деформация приходилась на правый глаз, в 35 - на левый. Средний временной интервал от операции до последнего обследования в клинике составил в среднем 14,6 месяцев /от 0,3 до 41 месяца/. Проведено лечение 65 пациентов, в 19 случаях репозиция глазного яблока проводилась повторно. Из 84 операций под интубационным наркозом проведено 20, а в условиях местной анестезин - 64 операции. Все пациенты характеризовались значительными пространственными дислокациями глаз: выраженный энофтальм определялся у 897. пациентов, гипофтальм - у 69% пациентов, латеральное смещение

глазного яблока - в 39% случаев. У 41 пациента выраженность энофтальма составляла от 4.0 до 12.0 мм, у 17 пациентов - от 2,3 до 4.0 мм. Птоз глазного яблока у 27 пациентов составил от 3.0 до 7.0 мм, у 19 пациентов - от 2 до 3 мм, у остальных пациентов выраженного гйпофтальма не определялось. Латеральное смещение глаза в комплексе других пространственных дислокаций определялось у 25 пациентов. Ограничения подвижности глазного яблока встречались в 77% случаев. В качестве поздних осложнений переломов орбиты и поражений мягких тканей на первый план выступали смещеиня глазного яблока, диплопия, травматический телекантус.

В 8 случаях при проведении контрольной послеоперационной компьютерной томографии удалось установить причину неадекватной коррекции аксиального положения глаза, что позволило определить объем и характер повторного вмешательства. Костные , отломки внутриконусного пространства определялись в Ь% случаев, ни в одном из них не вызывая компрессию зрительного нерва, в связи с чем не требовалось их оперативное удаление. У большинства патентов наиболее выраженными оказывались деформации ретробульбарного отдела орбиты, требующие глубокой пластики нижней и внутренней стенок орбиты, устранение рестрикции соответствующей прямой мышцы, коррекция положения экстраокулярных мыгац и зрительного нерва в нормальное или близкое к нормальному.

Оперативная репозиция глазного яблока проводилась повторно в 19 случаях,из них в 7 случаях выполнялся второй этап репозиции глазного яблока /в 5 случаях в сочетании с пластикой внутренней стенки с устранением рестриктивного косоглазия/, в 6

случаях - при сохранении аномального положения глазного яблока при смещении имплантатов в орбите, в.остальных 6 случаях операция осуществлялась с целью уменьшения двоения.

Степень устранения нарушений бинокулярного зрения, аномального положения глаза, зрительного дискомфорта представлена в таблице №1. Операция репозиции глазного яблока проводилась у этих пациентов в 13 случаях повторно.

Таблица № 1

Результаты хирургического лечения больных I группы /50 пациентов/

Степень устранения симптомов полная частичная без перемен ухудшение

Диплопия 15

Стереотест 13 Ограничение

подвижности глаза 12

Энофтальм 22

Гипофтальм 23 Латеральное смещение

глазного яблока 9

Косметический дефект 28

Зрительный дискомфорт 11

16'

8

16

22 9

7 20 4

2 14

10

2 2 1

1 - в "рабочей зоне"

Улучшение функций зрительного нерва у пациентов II группы сопровождалось расширением поля зрения на стандартный объект и

1

на цвета, уменьшением скотом, повышением остроты зрения, улучшением цветового восприятия или комбинацей этих параметров. Динамика основных симптомов после репозиции глазного яблока у пациентов с оптической нейропатией представлена в таблице № 2. В шести случаях оперианое вмешательство проводилось повторно.

Таблица № 2

Результаты хирургического лечения больных II группы /15 пациентов/

Степень устранения симптомов полная частичная без перемен ухудшение

Снижение монокулярных функций 7 8

Диплопия 2 7' -

Стереотест 1 3 -

Ограничение

подвижности глаза 1 9 -

Энофтальм 6 8 -

Гипофтальм 8 5 -

Латеральное смещение

глазного яблока 4 3 -

Косметический дефект 7 7 1

Зрительный дискомфорт 7 6 -

I - в "рабочей зоне"

Обсуждение результатов.

Выраженный анофтальм, гипофтальм сопровождается смещением экстраокулярных структур, включая зрительный нерв. Нами выявлено, что дислокации глазного яблока, вызванные травматическим увеличением объема орбиты, могут приводить в части случаев к перегибам, утолщениям, аномальному ходу орбитальной части зрительного нерва. В основе выделенных нами смещений зрительного нерва и особенностей нарушения моно- и бинокулярных функций вероятно лежит величина и характер смещения глазного яблока, механизмы экспансии содержимого орбиты и возможная роль радиальных септ прямых мышц глаза.

Нарушения целостности орбитального скелета травматического генеза часто приводят не только к нарушению орбитальной анатомии, но и к изменениям взаимоотношений внутриорбитальных мягкотканных структур. Литературные данные об анатомическом устройстве орбиты и результаты собственных экспериментальных исследований, особенности травматических нарушений костной орбиты, взаимоотношений глазного яблока, экстраокулярных мышц, каркасных структур, нервов и сосудов орбиты позволили нам выделить потенциально уязвимые участки зрительного нерва при смещениях глазного яблока. Жесткая фиксация твердой мозговой оболочки зрительного нерва к надкостнице вблизи сухожильного кольца вершины орбиты предопределяет уязвимость этой части нерва при травме, закономерную ее предрасположенность к повреждениям. Задняя орбитальная часть зрительного нерва лишена аксональной сосудистой системы. Деформация этой части зрительного нерва>

по нашему мнению, может привести к нарушению кровообращения в периферической центрипеталыюй сосудистой системе зрительного нерва, что может найти отражение в нарушении функций центрально расположенного папилло-макулярного пучка и нервных волокон, ответственных за периферическое зрение.

Изменения структур в переднем внутриконусном мышечном пространстве, задней части теноновой капсулы, отсутствие радиальных поддерживающих структур постбульбарной части зрительного нерва может негативно отразиться на состоянии зрительного нерва, орбитальных сосудов и нервов во время ротации глаза при травматическом энофтальме.

В исследованиях, посвященных данной проблеме, основное внимание уделяется особенностям смещения стенок орбиты, расположению костных отломков, изменениям экстраокуляриых мышц, их ущемлении в переломе, определению степени экспансии орбитального содержимого, диагностике компрессии зрительно! о нерва в канале, сдавлению ретробульбарными н межоболочечными гематомами. Особенности топографии зрительного нерва, механизм тупой травмы орбиты играют, по нашему мнению, решающую роль в сто дислокации, что обуславливливает характер оптической нейропатии при раннем и позднем энофтальме, гиггофтальме, ограничении подвижности глазного яблока.

Наш собственный клинический опыт, анатомо-топофафические предпосылки позволили нам комплексно оценивать смещение содержимого орбиты у 35 больных, находить пространственные изгибы зрительного нерва с наиболее вероятным максимумом ДСфУрмаЦ!(О)шых напряжений. Смещения орби'ШШЮЙ ЧЙСТИ

зрительного нерва, его изменения в области близкой к фиброзному кольцу должны в той или иной степени приводить к страданию функций зрения, что нашло подтверждение в нарушении центрального, периферического, а также цветового зрения. В 23.1% случаях ретробульбарные изменения сопровождались оптической нейропатией.

Клинические аспекты выявленных деформационных изменений ретробульбарных структур орбиты и смещения глазного яблока оказываются решающими в определении дальнейшей тактики ведения пациентов. Тяжелая, длительно существующая орбитальная дислокация должна, по нашему мнению, коррегироваться поэтапно со ступенчатой репозицией глаза и зрительного нерва, адекватной пластикой ретробульбарной части орбиты. У этой категории больных репозиция глазного яблока должна проводиться крайне щадяще по возможности в положение близкое к нормальному. Попытки полного освобождения пораженных экстраокулярных мышц у этих больных представляются нецелесообразными, и, по нашему мнению, являются крайне опасными. Методика пробной постановки объемных моделей имплантатов в постбульбарное пространство позволяет подобрать их форму, толщину и размер с возможностью последующей коррекции формы трансплантата. Способ требует использования специальных инструментов, позволяющих уменьшить оперативную травму в орбите, нарушение каркасных структур при освобождении экстраокулярных мышц из рубцов, максимальную сохранность орбитальных септ, в связи с чем, нами разработан комплект инструментов для орбитальной хирурши.

Таким образом, у пациентов с травматическими деформациями орбиты и значительными дислокациями глазного яблока и

------зрительного нерва оперативные манипуляции по репозиции структур

могут повлиять на функции зрительного нерва и способствовать улучшению зрения. Монокулярное снижение зрения у этих пациентов по данным наших исследований могут быть связаны со специфическими изгибами ретробульбарной части зрительного нерва и страданием его питания. Реконструктивный подход в репозиции глаза прежде всего предусматривает адекватную пластику костного дефекта при том, что хирургия мягкотканных структур в настоящее время должна рассматриваться в качестве дополнения.

ВЫВОДЫ

1/На основании многолетнего опыта и анализа результатов оперативной коррекции и особенностей смещения орбитальных структур у 65 пациентов /84 операции/ разработана методика комплексного обследования и лечения пациентов со "старыми" тяжелыми травматическими деформациями орбиты, дислокациями глазного яблока и зрительного нерва.

2/Выявлены основные изменения септальной архитектоники, особенности смещения зрительного нерва, экстраокулярных мышц в ретробульбарном пространстве, ведущие к деформационным напряжениям структур орбиты, определены возможные механизмы страдания функций при дислокациях глазного яблока., возникших в результате травматического увеличения объема орбиты.

3/ Тактика ведения пациентов включает репозицию глазного яблока учетом положения зрительного нерва и архитектоники септальных структур, повреждений стенок орбиты.

4/ Предложена методика дозированной репозиции глазного яблока I зрительного нерва с использованием моделей -имплантатов, устраняющая "критические" участки в деформации зрительного нерва и послеоперационного терапевтического пособия с целью достижения высокого функционального и оптимального косметического эффекта операции при травматическом увеличении объема орбиты.

5/Установлено, что адекватная пластика костных стенок /с использованием разработанных нами инструменов/, приводит к уменьшению натяжения каркасных структур орбиты, нейтрализует деформационные напряжения этих структур в орбите, что может благоприятно воздействовать на баланс орбитальных образований, способствовать улучшению монокулярных функций глаза.

6/ Разработан комплекс обследований пациентов, который позволил диагностировать оптическую нейропатию у 232 пациентов с дислокацией глазного яблока» а также применить адекватное хирургическое и консервативное лечение, которое позволяет добиться медицинской и трудовой реабилитации пациентов с травматической "старой" деформацией орбиты.

7/ Доказана возможность реабилитации зрительного нерва при оптической нейропатии, связанной с энофтальмом. В результате лечения отмечено повышение остроты зрения у 9 пациентов, расширение полей зрения и/или уменьшение абсолютных скотом у 8 пациентов. ¡1

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ . __ 1. Surgical reconstraction of the Inner Angle of the Eye Rim after the Orbital Тгашпа// Vii Forum Ophth. ВаШсшп,Kaunas,Lithuania,1992 //Abstracts, p.34 /еоавт. Груша O.B., Белоглазок В.Г., Кугоева Е.Э./.

2. Combined Treatment of Diplopia in Cases of Orbital Trauma ¡1 VII Forum Ophth. Balticum,Kaunas, Lithuania, 1992 // Abstracts, p.45

/ соавт. Груша ОЗ., Кугоева Е.Э., Михеев В.Л./.

3. Специализированная хирургическая помощь больным с повреждениями средней зоны лица как последствиями поражений в экстремальных ситуациях и катастрофах // "Клиника и лечение повреждений глаз при экстремальных и криминальных ситуациях": Матер, научн.-практ. конф. - М., 1993, С. 8-9. / соавт. Груша О.В., Кугоева Е.Э./.

4. Некоторые особенности патологии орбиты при травмати ческих дислокациях глазного яблока //"Клиника и лечение повреждений глаз при экстремальных и криминальных ситуациях": Матер, научн.-практ. конф. - М . 1993, С. 87-89. / соавт. Груша О.В./.

5. Критерии оценки и показания к комплексному этапному лечению больных с травматическими поражениями орбитальной области // В сб.-"Тезисы докладов VI Съезда офтальмологов России",М., 1994, С. 331

/ соавт. Груша О.В., БелоглазовВ.Г., Кугоева Е.Э., Михее?. В.Л./.

6. Проблемы реабилитации зрительного нерва при травматической деформации орбиты //В сб.: "Тезисы докладов VT съезда офтальмологов России", М., 1994, С. 339 /соавт. Краснов М.М., Груша О В./.

7.The СТ Findings of Indirect Optic Neuropathy Due to Traumatic Exophthalmos // 6lh Annual Meeting of the Eastern Neuroradiological Society, Williamsburg, USA, 1994//Abstracts, P.19 / соавт. Груша O.B., Филимонов Г.П., Холодный А.И./.

8.The CI1 Findings of Indirect Optic Neuropathy Due to Traumatic Enophtbalmos before and after Surgical Correction 11 80 Scientific Assembly & Ar Meeting of the Radiological Society of North America, Chicago,USA И Radiology, 1 V. 193,P.349/ соавт. Груша O.B., Филимонов ГЛ., Холодный А.И./.

9. Оптическая нейропатия, как следствие аномального хода зрительного нерва при лосттравматических дислокациях глазного яблока, В сб.: "Актуальные проблемы современной офтальмологии" -Смоленск, 1995. - С.42-43.

10. Clinical Aspects of the Retrobulbar Structure Changes in Orbital Trauma. И 14th Meething of the European Society of Ophthalmic Plastic and Recanstractive Surgery. Utrecht, Netherlands, 1996 //Abstracts , P.57 /соавт. Груша O.B., Филимонов ГЛ., Холодный А.И./.