Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ И АОРТЕ

004689959

КОВШ Дмитрий Николаевич

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ~ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ И АОРТЕ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 7 ОКТ 2010

МОСКВА 2010г.

004609959

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Доктор медицинских наук

Яворовский Андрей Георгиевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОПОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор

Лекманов

Александр Устинович

Доктор медицинских наук

Субботин Валерий Вячеславович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ФГУ 3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского Министерство обороны Российской Федерации

в 15 часов на заседании Диссертационного совета (Д 001.027.01)

РНЦХ им. академика Б.В. петровского РАМН

Адрес: Москва, 119991, ГСП-2, Абрикосовский переулок, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного ученого совета Д 001.027.01

доктор медицинских наук В.В. Никода

Защита диссертации состоится «_»

2010 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В связи с внедрением новых наукоемких технологий интервенционная кардиология претерпела бурное развитие во всем мире, в том числе и в России. За последние десятилетия в кардиохирургии резко возросло количество рентгенэндоваскулярных вмешательств (РЭВ) на сердце и аорте (JI.A. Бокерия, 2009). К настоящему времени эндоваскулярная хирургия становится значимым компонентом оперативного лечения при многих сердечно-сосудистых заболеваниях, таких как ишемическая болезнь сердца, врожденные пороки сердца, аневризмы брюшного и грудного отделов аорты (АБГОА).

Внедрение эндоваскулярных операций по коррекции врожденных пороков сердца (ОАП, ДМПП, ДМЖП) с использованием окклюзирующих устройств систем «Flipper» и «Amplazer» стало настоящим прорывом в детской кардиохирургии, так как они в ряде случаев заменяют аналогичные операции с применением искусственного кровообращения (JI.A. Бокерия, Б.Г. Алекян, 2010). Объем такого эндоваскулярного вмешательства, детский возраст и обязательное выполнение интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ), с целью оценки качества коррекции порока, требует с одной стороны, проведения общей анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ, а с другой, учитывая мининвазивность этих операций, небольшую продолжительность и их амбулаторный характер, а также высокую интенсивность работы в рентгенохирургии, возникает необходимость разработки таких видов анестезиологического обеспечения, которые бы позволяли уменьшить психическую травму ребенка на этапе поступления в операционную, эффективную и безопасную вентиляционную поддержку на фоне самостоятельного дыхания, предусмотрев при этом возможность быстрого перехода на принудительные режимы вентиляции, а также быструю активизацию пациента после окончания операции.

Помимо эндоваскулярных коррекций врожденных пороков сердца, проводимым в основном у детей, другим большим разделом рентгенохирургии является эндоваскулярные операции по поводу АБГОА, которые проводятся, как правило взрослым пациентам. Исходя из того, что технология проведения этих операций требует выделения и мобилизации бедренных сосудов с последующей артериотомией, а также учитывая болевой синдром, возникающий при установке

стента, данные оперативные вмешательства стали проводиться в условиях тотальной внутривенной анестезии на фоне ИВ Л. Однако, принимая во внимание, что: (1) основной контингент больных, которые подвергаются эндоваскулярной коррекции аневризм аорты, - пациенты с повышенным операционно-анестезиологическим риском (пожилой возраст, ИБС, мультифокальный атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ХОБЛ), (2) при анестезиологическом обеспечении эндоваскулярных операций на аорте необходимо наличие управляемого контакта с пациентом с целью контроля его неврологического статуса, (3) малоинвазивность данного эндоваскулярного вмешательства, требует разработки методов анестезиологического обеспечения, позволяющих быструю активизацию этой категории пациентов, а также предусматривающих максимально возможное снижение анестезиологической нагрузки.

Как видно из выше изложенного материала, современные требования к анестезиологическому обеспечению эндоваскулярных операций на сердце и аорте, как у детей, так и у взрослых во многом одинаковы. Основным моментом является уменьшение анестезиологической нагрузки на пациента, при безусловном соблюдении адекватности и безопасности анестезии. Разработка такого анестезиологического обеспечения, которое бы позволило реализовать указанные требования, очень важна и с практической и с экономической точки зрения.

Цель исследования

Разработка методик анестезии при эндоваскулярных кардиохирургических вмешательствах у детей и взрослых, позволяющих уменьшить анестезиологическую нагрузку на пациента с одновременным обеспечением безопасности и быстрой активизации больного.

Задачи исследования

1. Разработать комбинированную методику анестезии на основе внутривенных (пропофол), ингаляционных (севофлуран) и местных (ропивакаин) анестетиков, обеспечивающую безопасное проведение эндоваскулярных кардиохирургических вмешательствах на сердце и аорте у детей и взрослых

2. Исследовать газо-гемодинамический профиль и клиническое течение разработанных методик анестезии при эндоваскулярных кардиохирургических вмешательств у детей и взрослых.

3. Обосновать необходимость и возможность использования ларингеальной маски, как способа поддержания проходимости дыхательных путей при анестезиологическом обеспечении эндоваскулярной коррекции врожденных пороков сердца у детей раннего и младшего возраста

4. Оценить эффективность и безопасность предлагаемого анестезиологического обеспечения при эндоваскулярных операциях на сердце и аорте у детей и взрослых.

Научная новизна

1. Разработаны методики анестезии при эндоваскулярных сердечно-сосудистых вмешательствах у детей и взрослых, позволяющих уменьшить анестезиологическую нагрузку на пациента с одновременным обеспечением безопасности и быстрой активизации больного.

2. Представлен газо-гемодинамический профиль предлагаемого анестезиологического обеспечения эндоваскулярных вмешательств на сердце и аорте у детей и взрослых.

3. Обосновано применение ларингеальной маски Ргозеа1 для обеспечения проходимости дыхательных путей во время анестезии при эндоваскулярных коррекциях врожденных пороков у детей младшего и среднего возраста Доказана надежность ее использования при данном виде оперативного вмешательства.

4. Разработана методика психологической поддержки, позволяющая обеспечить психоэмоциональный комфорт у детей в период подготовки к анестезии. Показано значение и ее преимущество перед стандартной премедикацией.

Практическая значимость работы

1. Разработанные методики анестезиологического обеспечен™, основанные на комбинации психологического сопровождения детей в операционную, ингаляционной (севофлуран) и внутривенной (пропофол) анестезии в условиях самостоятельного дыхания, позволяют обеспечить стабильные показатели газо-гемодинамического профиля в течение периоперационного периода, а также быструю постнаркозную реабилитацию при эндоваскулярных коррекциях врожденных пороков сердца (ДМ! 111) у детей раннего и младшего возраста.

2. Проведенные исследования доказали клиническую целесообразность использования двухпросветной ларингеальной маски Ргозеа1 (ЛМП) для поддержания проходимости дыхательных путей и обеспечения эхокардиографического контроля при проведении эндоваскулярного закрытия ДМПП.

3. При стентировании аневризм брюшного и грудного отдела аорты у взрослых внедрена методика анестезиологического обеспечения на основе эпидуральной аналгезии и внутривенной седацией пропофолом и доказано ее преимущество по сравнению с тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ.

4. Показано, что разработанная анестезия обеспечивает стабильное и управляемое течение периоперационного периода, возможность контролировать неврологический статус, быстрое восстановление психомоторных функций, что позволяет проводить эндоваскулярные коррекции аневризм аорты пациентам с повышенным операционно-анестезиологическим риском.

Апробация результатов исследования Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. XI ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 13-15 мая 2007г.

2. I съезде анестезиологов-реаниматологов Казахстана, Алматы, 20-24 апреля

2008 г.

3. XII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 18-20 мая 2008г.

4. VII Всероссийском конгрессе по педиатрии "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва 21-23 октября 2008г.

5. На Московском научном обществе анестезиологов и реаниматологов 17 ноября

2009 года.

Работа выполнена на базе отделений кардиоанестезиологии (зав.- профессор, доктор медицинских наук, НА. Трекова) и рентгенхирургических методов диагностики и лечения (зав.- профессор, доктор медицинских наук С.А. Абугов) Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН (директор профессор С Л. Дземешкевич)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, опубликованных в медицинской печати.

Внедрение полученных результатов

Разработанные в результате работы методики анестезии внедрены в практику и широко применяются в Российском научном центре хирургии им. академика Б.В.

Петровского РАМН. Результаты работы, используются в программе обучения курсантов кафедры анестезиологии и реаниматологии Ф111ШО ММА им. И.М. Сеченова.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации содержит 23 таблиц, 14 рисунков. Список литературы включает 22 отечественных и 126 зарубежных источников.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанные методики анестезиологического обеспечения, основанные на уменьшении анестезиологической нагрузки на пациента, позволяют обеспечить безопасные условия в течение всего периоперационного периода при эндоваскулярных операциях на сердце у детей.

2. Применение ларингеальной маски Proseal надежно обеспечивает проходимость дыхательных путей, адекватную вентиляцию и позволяет проводить эндоваскулярные вмешательства на самостоятельном дыхании.

3. Проведение эпидуральной аналгезии и неглубокой седации при сохраненном самостоятельном дыхании позволяет безопасно выполнить эндоваскулярные коррекции аневризм грудного и брюшного отделов аорты у взрослых пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика и методы исследования пациентов

В работе проведен анализ различных методик анестезий у 174 пациентов (118 детей и 56 взрослых) во время РЭВ на сердце и аорте.

Все больные были разделены на 2 группы - в I группу(п-118) вошли дети, оперированные по поводу врожденных пороков сердца. Вторую группу(п-56) составили взрослые пациенты, которым выполнялись эндоваскулярная коррекция аневризм грудной или брюшной аорты.

В зависимости от анестезиологического обеспечения I группа в свою очередь была разделена на 2 группы - 1а (контрольную) и 16 (основную) группы.

В 1а группе (п-40) анестезиологическое обеспечение состояло из следующих компонентов: Премедикация - детям на ночь назначали перорально бензодиазепины (феназепам), Н1-блокаторы (супрастин) и Н2-блокаторы (квамател) в возрастных

дозировках. В день операции получали мидазолам 0.08 мг/кг, атропин 0.01 мг/кг в/м. Индукция - севофлуран 2 МАК (до момента канюляции периферической вены). Затем применяли пропофол 4-6 мг/кг/час, атракурия бесилат 0,5-0,6 мг/кг, фентанил 1-1,5 мкг/кг. Далее интубировали трахею, а затем выполняли интубацию пищевода второй эндотрахеальной трубкой (ЭТТ), через которую проводили эхокардиографический датчик (ЭКД) для контроля качества эндоваскулярной коррекции. Поддержание анестезии - пропофол 4-6 мг/кг/час, фентанил 25-50 мкг болюсно каждые 30 минут, атракурия бесилат 0,15 мг/кг каждые 25 минут;

В 16 группе (п-78) осуществлялась следующая схема анестезиологического обеспечения: Премедикация детям на ночь назначали перорально только бензодиазепины (феназепам), Н1-блокаторы (супрастин) и Н2-блокаторы. Перед операцией премедикация не проводилась, и дети доставлялись в операционную в сопровождении одного из родителей. Индукция и поддержание анестезии такие же, как и в контрольной группе, но без использования миорелаксантов (MP) и интубации трахеи. В качестве воздуховодного устройства (ВУ) устанавливалась JIM Proseal (ЛМП) № 2; 2,5;3. При этом больные находились на самостоятельном дыхании.

II группа (стентирование аневризм аорты) была также разделена в зависимости от вида анестезиологического обеспечения на 2 группы - IIa (контрольная) и 116 (основная).

Больным IIa группы (п - 24) проводилась тотальная внутривенная анестезия (ТВА) на основе комбинации мидазолама, пропофола, фентанила и атракуриума бесилата, респираторная поддержка проводилась с помощью ИВЛ.

Пациентам 116 группы (п-32) применялась комбинация эпидуральной анальгезии 0,375% раствором ропивакаина 10 мл (пункция - L1-L3, с проведением катетра до Т11-Т12) в сочетании с внутривенной седацией пропофолом (1-2 мг/кг/час) на фоне самостоятельного дыхания.

Характеристика пациентов 1а и 16 групп.

Всем больным этих групп (основной диагноз ДМПП) была произведена эндоваскулярная коррекция дефекта системой "Amplatzer septal occluder".

Средний возраст пациентов в 1а группе (контрольной) составил 5,5±2,1 лет, вес - 25±8,2 кг, рост - 117,6±14,9 см. Мальчиков среди них было 23,1%(п= 18), девочек 76,9% (п=60). Длительность операций составила 86±20мин, анестезии 98,4±12,2 мин

Средний возраст пациентов в 16 группе составил 6,1±2,1 лет, вес - 26±7 кг, рост -121,7±14,2 см. Мальчиков среди них было 27,5%(п= 11), девочек 72,5% (п=29). Длительность операций составила 92,3±15,5мин, анестезии 96,8±9,8 мин.

Таблица 1

Распределение больных 1а и 16 групп в зависимости от характера сопутствующих заболеваний

Сопутствующие заболевания 1а (п-40) 16 (п-78)

Легочная гипертензия I ст. 10 26

Легочная гипертензия II А ст. 6 16

Поливалентная аллергия (в том числе и на контрастные вещества) 8 13

Судорожный синдром 4 4

Задержка физического развития 8 8

Нарушение внутрижелудочковой проводимости 4 11

По клинико-антропометрическим данным и длительности оперативного вмешательства дети в 1а и 16 группах не различались.

Характеристика больных Па и 116 групп

Эти группы составили пациенты с диагнозом аневризма грудного или брюшного отделов аорты в возрасте от 17 до 81 лет. Всем больным проведена эндоваскулярная коррекция аорты с использованием стентов "Talent" и "Valent".

Средний возраст пациентов во Па группе (контрольной) составил 62,2±13,4 лет, вес - 89,б± 11,4 кг, рост - 174,9±4,3 см. 10-м пациентам выполнено стентирование АБОА, а 12 пациентам стентирование ATOA. Длительность операций составила 193,2±17,5 мин, длительность анестезии - 224,8±26,4.

Средний возраст пациентов во Пб группе составил 61,1±13,4 лет, вес - 94,3±9,0 кг, рост - 172,1±4,0 см. 9-м пациентам выполнено стентирование АБОА, а 25 -м -стентирование АГОА. Длительность операций составила 193,6±17,5 мин, длительность анестезии 198,4±12,2 мин - мин.

Таблица 2

Распределение больных Па и Пб групп в зависимости от характера сопутствующих заболеваний

Сопутствующие заболевания IIa (п-24) Пб (п-32)

ИБС, стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз 6 8

Хроническая сердечная недостаточность 4 6

Мультифокальный атеросклероз 4 4

Гипертоническая болезнь II-III ст. 4 3

Сахарный диабет 2 2

ХОБЛ 2 4

Отягощенный аллергоанамнез 1 4

Хроническая почечная недостаточность 1 2

По сопутствующей патологии, представленной в таблице 2, группы Па и Пб между собой не отличались.

Методы исследования

Для оценки качества анестезиологического обеспечения в обеих группах изучали:

1. Гемодинамический профиль (АД, ЧСС, СВ, СИ, ОПСС). Для получения этих показателей использовали монитор МЬоп Кос1еп 240 К (Япония) и метод тетраполярной импендансной кардиографии (монитор «Мссото») (Германия). Параметры гемодинамики при рентгенэндоваскулярных коррекциях ДМПП у больных 1а и 16 групп регистрировали на следующих этапах: Т1- исходные данные, Т2- индукция анестезии, ТЗ- введение ЭТТ или ЛМ, Т4- перед коррекцией порока, Т5-после коррекции порока, Т6- конец операции.

Регистрацию показателей гемодинамики при стентировании аневризм аорты у больных Па и Пб группы осуществляли на этапах представленных в Табл. 3.

Этапы исследования во Па и 116 группах

Этапы Па группа Пб группа

1 Исходные данные Исходные данные

2 Индукция анестезии Индукция анестезии (эпидуральный блок)

3 Интубация трахеи (ИВЛ) Самостоятельное дыхание (кислородная маска)

4 Кожный разрез Кожный разрез

5 Установка стента Установка стента

6 После коррекции После коррекции

7 Конец операции Конец операции

8 Конец анестезии (экстубация трахеи) Конец анестезии

2. Газоанализ (Sp02, PetC02, показатели КОС). Для оценки параметров газообмена и КОС использовали определение значений в артериальной и венозной крови аппаратом ABL-800. Исследование газообмена проводили: во время вводной анестезии - на каждой минуте до установки ВУ, во время установки ВУ, при выполнении основного этапа операции, после удаления ВУ и при выходе из анестезии Детям заборы крови производили дважды: после установки ВУ и через 5 мин после коррекции порока. Взрослым заборы крови производили трижды: исход, после вводной анестезии и после установки стента.

3. Технику установки ВУ: время, необходимое для установки ЭТТ и ЛМП, количество попыток.

4. Адекватность эпидуральной блокады.

5. Скорость восстановления психомотрных функций по тесту Bidway и определяли степень седации по шкале Ramsay в посленаркозном периоде.

6. Хирургическую комфортность анестезии (анкетирование хирургов по 3-х бальной шкале - неудовлетворительная, удовлетворительная, хорошая) и комфортность анестезии пациентом по 5 бальной вербальной шкале

7. Герметичность дыхательного контура. Для оценки степени герметичности дыхательного контура мы использовали следующие тесты: (1) После установки ЛМП при нажатии на дыхательный мешок фиксировали наличие или отсутствие сброса

дыхательной смеси через рот воспринимаемой на слух как шипение или свист; (2) Фиксировали наличие слышимой утечки в области шеи с использованием фонендоскопа, который прикладывали к месту стояния ЛМП; (3) Фиксировали «неслышимую утечку» в желудок посредством аускультации фонендоскопом в области желудка.

Статистическую обработку результатов исследований проводили, используя методы описательной статистики с обработкой на персональном компьютере при помощи программы Microsoft Excel. Количественные результаты сравнивали с применением критерия Стьюдента. Достоверность изменений признавали при вероятности ошибки р<0,05.

Результаты и их обсуждение

Сравнительная оценка анестезиологического обеспечения при эндоваскулярных операциях на сердце у детей la и 16 группы.

Исходные значения АДср., СИ и ОПСС в исследуемых группах не различались. Но ЧСС у больных 16 группы была достоверно меньше по сравнению с пациентами 1а группы. Это обусловлено влиянием на эмоциональную сферу ребенка постоянного присутствия матери (психологическая поддержка) в период транспортировки его в операционную (16 группа) и до начала вводной анестезии.

Индукция анестезии сопровождалась в 1а и 16 группах снижением показателей АДср и ЧСС (р<0,05) в основном в результате вазодилатирующего эффектов севофлурана и пропофола, однако изменения вышеперечисленных показателей не превышали 20% от исходного уровня. Следует подчеркнуть, что производительность сердца (СИ) в обеих группах во время индукции не изменялась.

Таким образом, по клиническим признакам и по гемодинамической реакции период индукции у больных с двумя разными методиками подготовки к анестезии был практически одинаковым. Это еще раз подтверждает, что фармакологическую премедикацию вполне можно заменить на психологическое сопровождение детей в операционную родителями.

Введение ЭТТ в 1а группе сопровождалось гипердинамической реакцией в виде увеличения АДср и учащения ЧСС. Тогда как установка JIM ProSeal в 16 группе не вызывала подобного гемодинамического ответа по сравнению с 1а группой (р<0,05). СИ и ОПСС в группе 1а и 16 незначительно увеличивались, причем в группе 1а ОПСС

увеличивалось в большей степени, в связи с этим на данном этапе между группами появились достоверные различия относительно этого показателя, (см. табл.4)

Начало операции и последующие этапы не вызывали гипертензии и тахикардии у пациентов исследуемых групп, также были стабильными СИ и ОПСС, что свидетельствовало об адекватности анестезиологической защиты в этих группах.

В 16 группе удаление ЛМП в конце анестезии не вызывало выраженной прессорной реакции в отличие от 1а группы, где экстубация трахеи сопровождалась гипердинамическим ответом. В этой группе отмечали подъём АДср на 19,4%, ЧСС на 27,4% и ОПСС на 21%, при этом мы наблюдали уменьшение производительности сердца (СИ) на 17% по сравнению с предыдущим этапом.

Изменения показателей гемодинамики в 1а и 16 группах (М±т)

Гр Показатель Исходные данные Индукция Введение ЭТТ или JIM Перед коррекцией порока После коррекции порока Конец операции Удаление ВУ

1а АДс, мм.рт.ст. 118±4,2 94±2,1 * 135+4,2* 108±1,5* 102±2,6 98±3,2* 124±3,8

16 115±ЗД 98±3,6* 104±2,6# 98±2,6* 100±2,2+ 108±2,9 114±3,6

1а АДср, мм.рт.ст. 84±2,2 66±1,5* 96±3,6* 82±1,9* 78±3,1 82±2,5 98±1,9*

16 82±1,9 68±2,4* 70±3,3# 76±2,6 78±2,2 80±2,9 84±2,5#

1а ЧСС, уд/мин 104±4,6 84±2,5* 119±2,1* 88±2,9* 86±2,9* 84±2,1* 107±4,4*

16 89±1,6# 81 ±4,3 76±4,5# 80±2,9 86±2,9 84±2,2 8б±4,1#

1а опсс дин с см-5 1084+18,3 956+18,3* 110614,2 1024124,3 1043121,2 1037124,1 1162128,2*

16 1136127,3 987±12,4* 1014±8,6 1022+12,8 998±9,4* 1009±10,4 1038+12,6

1а СИ л/мин/м2 3,8±0,8 4,1±1,б 3,6±0,4 4,4±1,1 4,8±0,6 4,6±0,6 4.0±0,6

16 3,9±0,6 4,2±0,6 5,1±0,2# 5,3±0,9 5,04±0,8 4,9±1,1 4,8±0,6

*р<0,05 по сравнению с исходом # р<0,05 по сравнению cía группой (контрольная)

Таким образом, использование психологической поддержки (родительское сопровождение) детям раннего и младшего возраста в 16 группе устраняет гипердннамические реакции при поступлении ребенка в операционную, а использование ЛМП на фоне самостоятельного дыхания позволяет избежать прессорной реакции кровообращения при установке и удалении данного ВУ. Этих моментов не удается достичь при анестезиологическом обеспечении, применяемого в 1а группе.

Техника установки воздуховодных устройств. После окончания вводной анестезии пациентам 1а группы выполнялась установка ЭТТ. Интубация трахеи выполнялась в 92,4% случаев с первой попытки (п-34), со второй попытки - в 7,6%. ЭТТ устанавливали за 16,4±5,2 секунд. Следует отметить еще одну особенность. В 1а группе помимо времени необходимого для интубации требовалось еще и дополнительное время для установки ЭТТ («пищеводной») для проведения ЭКД с целью контроля эндоваскулярной коррекции.

У пациентов 16 группы после окончания вводной анестезии выполнялась установка ЛМП. Ведение ЛМП в 16 группе с первой попытки было выполнено в 94.5%, и только у одного пациента ЛМП была установлена со второй попытки. ЛМП устанавливали за 8,6 ± 3,2 секунд. Следует отметить, что осложнений в виде нежелательных глоточных и гортанных рефлексов, вызывающих нарушения проходимости дыхательных путей, а также регургитации и аспирации ни у одного больного в 16 группе отмечено не было, тогда, как в контрольной группе у одного больного на введение ЭТТ развился бронхоспазм, а у 3-х пациентов кашель.

Таблица 5

Показатели газообмена и механики дыхания в 1а и 16 группах.

Этапы операции Группы 8р02 % Рпик вдоха (см.водн.ст.) рН Ре«:02 мм.рт.ст.

Установка 1а 98,4±0,3 16±0,7 7,41±0,03 31,»±2,1

16 98,2+0,5 4,1±1,4* 7,39±0,01 31,8±3,1

Основной этап 1а 98,2± 0,3 17,2±2,1 7,38±0,01 32,1±1,7

16 98,6±0,2 4,5±1,6* 7,36±0,01 48,3±4,8*

Конец операции 1а 99,2±0,3 14,8+0,9 7,42±0,02 32±3,6

16 98,8+0,8 4,4+1,3* 7,39±0,04 48±2,8*

* Р< 0,05 между группами

Вентиляция и газообмен Показатели газообмена, включая параметры оксигенирующей функции легких, в исследуемых группах во время проведения анестезии не выходили за пределы физиологических значений, (см. табл. 5).

Различия в значениях этих показателей и параметров КОС между группами отсутствовали, за исключением основного этапа и конца операции, где величины PetC02 в 16 группе превышали аналогичные значения у больных 1а группы.

Чрезвычайно важно отметить, что одно из самых пристальных вниманий при работе с ВУ и особенно с ЛМ анестезиолог должен уделять состоянию герметичности дыхательного контура. Герметичность дыхательного контура в период поддержания анестезии оценивали по показаниям волюметра. Ни в одном случае нами не было выявлено признаков утечки, что свидетельствовало о корректной установки ЛМП.

Таким образом, использование ЛМ ProSeal при проведении анестезии во время эндоваскулярной коррекции ДМПП обеспечивает безопасность и адекватность респираторной поддержки у детей раннего и младшего возраста в течение всей операции и вполне может заменить ЭТТ.

Восстановление психомоторных функций. У больных 1а группы пробуждение наступало через 12,2±3,6 мин с момента удаления ЭТТ, а у детей 16 группы в 2 раза быстрее (6,1±1,5 мин.).

Данные оценки восстановления психомоторных функций после окончания операции представлены в Табл. 6.

Таблица 6

Степень седации в раннем послеоперационном периоде у пациентов 1а и 16 групп

Группа Степень седации (шкала Ramsay) Шкала Bidway

1а 4 балла-40% 5 баллов-60% 3 балла 60% 2 балла 40%

16 3 бала-80% 4 б ала-20% 2 балла 60 % 1 балл 40%

Осложнения анестезии. Наиболее частыми осложнениями в исследуемых группах были апноэ, ларингоспазм, бронхоспазм, кашель. При использовании варианта анестезиологического обеспечения, применяемого у больных 1а группы частота кашля составила 12,2%, ларингоспазма 7,2%, тогда как частота этих же осложнений в 16 группе составила 4,1% и 1,8% соответственно (р<0,05). По частоте нарушений ритма группы между собой не отличались. А по количеству таких осложнений, как гиперсаливация, послеоперационная тошнота и рвота преимущество

имели больные 16 группы. Так частота ПОТР в 1а группе составляла 2,8%, а в 16 группе ее не было. Частота гиперсаливации у больных 16 группы была в 2,5 раза меньше, чем у больных 1а группы.

Следует отметить, что в 16 группе у 3-х больных (10%) мы зафиксировали кратковременное апноэ. Но эти эпизоды не сопровожалось нарушением оксигенации, так как в этих случаях сразу же проводилось вспомогательная ИВЛ через ЛМП. Длительность ИВЛ в этих случаях колебалась от 5,6±2,4 мин до 28,6±6,8 мин., она была абсолютна адекватна. Миореяаксанты для проведения ИВЛ в указанных случаях мы не использовали.

Таким образом, подводя итог вышесказанному можно заключить, что (1) разработанная нами методика анестезиологического обеспечения на основе комбинации ингаляционной (севофлуан) и внутривенной (пропофол) анестезии на самостоятельном дыхании через ларингеальную маску Рговеа1 обеспечивает безопасное течение периоперационного периода при рентгенэндоваскулярной коррекции врожденных пороков сердца у детей младшего и среднего возраста, (2) альтернативой фармакологической премедикации у детей младшего и среднего возраста является психологическая поддержка ( присутствие родителей от момента транспортировки ребенка до начала вводной анестезии). Присутствие родителей обеспечивает стабильное психэмоциональное состояние как ребенка, так медицинского персонала, (3) масочная ингаляция севофлураном (2 МАК) сразу же после поступления больного в операционную позволяет в течение 2-2,5 мин. достичь адекватного уровня анестезии и осуществить безболезненную пункцию периферических сосудов без психической травмы для ребенка, обеспечивая стабильность гемодинамики и газообмена, (4) использование ларингеальной маски РгоБса! для поддержания проходимости дыхательных путей при анестезиологическом обеспечении рентгенэндоваскулярных вмешательств уменьшает гемодинамическую реакцию на этапе установки и удаления воздуховодного устройства по сравнению с эндотрахеальной трубкой. Более того, конструкция ларингеальной маски РгоБеа1 позволяет атравматично устанавливать эхокардиографический датчик, необходимый для контроля качества рентгенэндоваскулярной коррекции, (5) эффективность и надежность респираторной поддержки при применении ларингеальной маски Рговеа!

практически сопоставима с использованием в этих целях эндотрахеальной трубки.

Сравнительная оценка анестезиологического обеспечения при эндоваскулярных операциях на аорте у взрослых пациентов Па и Пб групп.

При стентировании АБОА и АГОА исходные значения АДс, АДср и ЧСС во На и Пб группах не различались (табл.7).

Как видно из этой таблицы, индукция анестезии в обеих группах вызывала достоверное снижение АДср. и ЧСС (р<0,05) в результате действия пропофола. Снижение данных показателей не превышали 20% от исходного уровня. Различия в изменениях изучаемых показателей гемодинамики между группами на данном этапе отсутствовали. Кроме того отмечалось снижение ОПСС и ЦВД на 18,6% и 21,8% соответственно. Показатели производительность сердца (СИ) были стабильными в течение всего РЭВ. Во Пб группе, несмотря на эпидуральный блок, величина ОПСС и ЦВД достоверно не изменялись.

Интубация трахеи во Па группе сопровождалась умеренной гипердинамической реакцией в виде увеличения АДср. (р<0,05) и учащения ЧСС(р<0,05). При этом ОПСС и ЦВД увеличилось на 18,4% и 50% соответственно. Величина СИ существенно не менялась. Этому этапу во Пб группе соответствовал этап наложения лицевой маски, поскольку в этой группе обеспечивалось самостоятельное дыхание. Следует подчеркнуть, что гипердинамических реакций на этом этапе у этих больных отмечено не было.

Начало операции - выделение и мобилизация общей бедренной артерии и последующие этапы не сопровождались какими либо гемодинамическими реакциями у больных обеих групп, что свидетельствует об адекватности проводимой анестезии (табл. 7)

Анализируя полученные результаты изменения гемодинамики во Па и Пб группе, можно утверждать, что предлагаемая методика анестезиологического обеспечения характеризуется гладким течением интраоперационного периода без гипердинамических реакций в период вводной анестезии и пробуждения, а также стабильным и управляемым состоянием сердечно-сосудистой системы в течение всего РЭВ.

Изменения показателей гемодинамики во На и IIb группах (М±ш)

Гр Показател ь Исходные данные Индукция Респираторна я поддержка Кожный разрез Установка стента После коррекции Конец операции Конец анестезии

IIa АДс, мм.рт.ст. 152±6,8 124±4,1* 146±4,8 120±3,5* 101±3,б* 132±3,2* 128±3,8* 158±4,9*

116 142±3,6 130±3,8* 124±3,2#* 122±3,6* 119±2,8* 128±3,6* 118±3,6* 124±4,2#*

IIa АДср, мм.рт.ст. 112±4,2 82±3,8* 102±4,2* 88±2,9* 70±3,5 84±2,8 8б±3,6 98±2,9*

116 104±4,8 90±2,4* 84±3,3# 87±2,6* 88±2,4* 84±2,7* 82±3,8* 86±2,1#*

IIa ЧСС, уд/мин 62±0,8 57±1,2 68±1,1 56±0,9 65±1,2 62±1,2 60±0,8 78±0,4*

Пб 65±1,6 58±0,9 58±1,2 6б±1,6 64±0,8 60,±1,2 62±1,6 64±1,1#

IIa СИ, л/мин/м 3±0,8 4±1,4 4±1,2 5±0,8 4±1,1 4± 0,6 4±0,8 4,±1,4

116 4± 0,7 4±0,8 4±0,6 4±0.6 3±0,8 4± 0,7 4±0.4 4±0.4

IIa ОПСС, дин с см-5 1468±36,8 1236±23,7* 1464±52,7 1244±26,7 119±24,7 1074±21,2 1272±19,7 1374±24,7

Пб 1543±34,2 1394±33,4 1354±42,3 1267±35,3 1024±21,2 1294±31,2 1146±24,6 1196±26,6#

IIa ЦВД, мм.рт.ст. 8±3,5 б±4,2 9±3,8 10±1,8 9,4±1,б 10±2,6 10±3,6 14±3,6

Пб б±2,2 6±1,6 8±2,4 10t2,5 12±2,3 14±3,2 16±34 16±34

*р< 0,05 по сравнению с исходом;

# р< 0,05 по сравнению со II а группой (контрольная)

Вентиляция и газообмен. Всегда при проведении анестезии на фоне самостоятельного дыхания, существует опасность депрессии дыхания особенно при углублении седации. Рекомендуемые нами дозы гипнотиков обеспечивали с одной стороны хороший сон, с другой адекватное самостоятельное дыхание. Это подтверждается показателями газообмена (Бр02, Ра02 и РаС02), которые были стабильны и в физиологических рамках в течение всей анестезии. Правда, следует обратить внимание, что величин Ра02 у больных Па группы была достоверно больше, чем у больных Пб группы. И наоборот величины РаС02 у пациентов контрольной группы были меньше по сравнению с больными основной группы, (см. Табл. 8.)

Восстановление психомоторных функций. Во Па группе пробуждение больных наступало через 14,8±4,2 мин с момента удаления ЭТТ, а у пациентов Пб группы почти в 5 раз быстрее (через 3,1±1,1 мин).

Данные оценки восстановления психомоторных функций после окончания операции представлены в Табл. 9.

Таблица 9

Восстановление психомоторных функций в послеоперационном периоде у пациентов Па и Пб группы

Группа Степень седации (шкала Ramsay) Шкала В1(1\уау

Па 4 балла-50% 5 баллов-50% 3 балла 70% 2 балла 20% 1 балл 10%

Пб 3 бала-90% 4 балла-10% 1 балла 90% Обалл 10%

Важным моментом любой анестезии является комфортность, как для оперирующего хирурга, так и для пациента. Наши результаты показывают, что при 90% операций во Пб группе хирурги оценивали условия проведения вмешательства, как хорошие. Таких условий во Па группе было 80%. Почти 85% пациентов Пб группы оценивали комфортность анестезии на 0 баллов, что говорит о хорошей комфортности (по пятибальной вербальной шкале).

Показатели газообмена во Па и Пб группах

Этапы Исходные данные Индукция анестезии Респираторная поддержка Кожный разрез Установка сгента После коррекции Конец анестезии

Гр На II б На И б На II б На II б Па II б На II б На II б

Бр02 98+0, 4 99±0,6 98±0,7 98±0,8 98±0,4 97±0,8 97±0,8 98±0,6 97±0,7 98±0,8 98±0,6 99±0,4 99±0,2 98±0,3

Ра02 99±4, 6 92±6,4 148±8,2 * 98±5,6 164±8,2 * 94±6,4 142±7,2 * 10б±6, 4 136±8,6 * 97±6,6 124±8, 1 103±8, 5 н- ОЧ 106±7, 6

РаСО 2 37±2, 6 45±1,8 * 34±2,8 43±2,2 * 32±3,2 42±2,8 * 35±2,5 42±2,2 * 32±2,4 46±1,2 * 31±2,1 40±1,4 * 36±3,1 39±1,2

* Р< 0,05 между группами

Осложнения анестезии. При сравнении частоты осложнений зафиксированных при проведении анестезии у больных Па и Пб группы мы получили следующие данные: частота реакций в виде кашля и ларингоспазма во Па группе составляла соответственно 8,2% и 5,6%, тогда как во Пб группе кашель отмечался только у 3,2% пациентов, а случаев лярингоспазма не было вообще. Такие побочные эффекты, как ПОТР и гиперсаливация в контрольной группе наблюдались в 4,4% и 10,4% случаев, а в основной группе случаев ПОТР не отмечалось, а частота гиперсаливации была в 2,5 раза меньше по сравнению с контрольной группой.

Клиническая оценка эпидурального блока. Обычно наблюдаемая, при развитии эпидурального блока, склонность к гипотензии и брадикардии, в нашем исследовании зафиксирована не было. Объясняется это, по-видимому, двумя причинами: (1) использованием только анальгетических доз ропивакаина и (2) коррегирующей инфузионной терапией. Адекватность этой терапии подтверждают величины СИ и ЦВД, которые были в пределах физиологических значений в течение всего периоперционного периода. Хотелось бы обратить внимание на еще один важный вопрос- вопрос об адекватности эпидурального блока. Результаты данного исследования свидетельствуют, что этот компонент анестезии был вполне надежен, поскольку гипердинамической реакции кровообращения на этапе разреза кожи и выделения магистральных сосудов на бедре ни в одном случае отмечено не было. При использовании ЭА всегда возникает вопрос об осложнениях этого метода. В нашей работе не было отмечено ни одного неврологического осложнения, у 92% больных эпидуральное пространство пунктировали с первой попытки, только у одного пациента не удалось установить эпидуральный катетер.

Таким образом, можно заключить, что разработанное нами анестезиологическое обеспечение на основе применения эпидуральной аналгезии (0.375% раствором ропивакаина) с внутривенной седацией пропофолом (1-2 мг/кг/час) на фоне самостоятельного дыхания обеспечивает стабильность и управляемость гемодинамики на всех этапах операции, обеспечивает раннюю активизацию пациентов и является методом выбора у больных, которые подвергаются РЭВ на аорте.

ВЫВОДЫ.

1. Методика анестезиологического обеспечения, основанная на психологичеком сопровождении ребенка, использования севофлурана для индукции (1,5-2 МАК) и пропофола (4-6 мг/кг/час) для поддержания анестезии на самостоятельном дыхании через ларингеальную маску Ргозеа1, обеспечивает безопасное течение периоперационного периода при рентгенэндоваскулярной коррекции врожденных

пороков сердца у детей младшего и среднего возраста и приводит к быстрой активизации пациента (через 6±1,5 минуты после окончания операции).

2. Разработанное анестезиологическое обеспечение, на основе применения эпидуральной аналгезии (0.375% раствор ропивакаина 10 мл) с внутривенной седацией пропофолом (1-2 мг/кг/час) на фоне самостоятельного дыхания обеспечивает стабильность и управляемость гемодинамики на всех этапах операции, а также позволяет осуществить раннюю активизацию пациентов (через 3±1,1 минуты после окончания операции).

3. Гемодинамический профиль стандартной анестезии при эндоваскулярной корекции ДМПП и стентировании аорты характеризуется гипердинамическими реакциями на этапе установки и удаления воздуховодного устройства. Применение разработанной анестезии позволяет избежать этих реакций.

4. Альтернативой фармакологической премедикации у детей младшего и среднего возраста является присутствие родителей от момента транспортировки ребенка из палаты до начала вводной анестезии севофлураном. Психологическая поддержка родителями обеспечивает стабильное психоэмоциональное состояние, как ребенка, так медицинского персонала.

5. Использование ларингеальной маски, как способа поддержания проходимости дыхательных путей при анестезиологическом обеспечении зндоваскулярных коррекций врожденных пороков сердца у детей раннего и младшего возраста позволяет обеспечить адекватную вентиляцию легких в условиях самостоятельного дыхания, о чем свидетельствуют величины показателей газообмена, находящихся в рамках физиологической нормы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При анестезиологическом обеспечении зндоваскулярных операций при коррекции аневризм аорты следует использовать комбинацию эпидуральной анальгезии 0,375% раствором ропивакаина 10 мл с внутривенной седацией пропофолом (1-2мг/кг/час), на фоне самостоятельного дыхания.

2. Седация при стентировании аорты должна быть абсолютно управляемой, т.к. особенно на этапах установки стента и после этого необходимо оценить наличие или отсутствие неврологической симптоматики. Скорость инфузии пропофола для этого должна быть в пределах 1-2 мг/кг/час.

3. Учитывая использование гепарина во время эндоваскулярной коррекции аневризм аорты с целью профилактики неврологических осложнений эпидуральный катетер

необходимо устанавливать накануне операции.(не менее 12 часов до операции) Удалять эпидуральный катетер следует на вторые сутки при условии нормальных показателей коагулограммы.

4. При рентгенэндоваскулярной коррекции врожденных пороков сердца у детей младшего и среднего возраста следует применять методику анестезиологического обеспечения, на основе комбинации севофлуана 1,5-2 МАК (индукция) и пропофола 4-6 мг/кг/час (поддержание анестезии) в условиях самостоятельного дыхания через ларингеальную маску Proseal.

5. Для проведения чреспищеводного эхокардиографического датчика с целью контроля коррекции ДМПП следует использовать желудочный порт ларингеальной маски Proseal.

6. Для создания положительного предоперационного психоэмоционального фона детям, которым предстоят эндоваскулярные операции на сердце, следует обеспечить сопровождение родителей на этапе следования ребенка из палаты в операционную и до момента начала вводной анестезии.

7. После поступления ребенка в операционную следует сразу же обеспечить масочную ингаляцию севофлураном (1,5-2 МАК), а через 2-2,5 минуты осуществить безболезненную пункцию периферических сосудов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение севофлюрана при кардиохирургических и эндоваскулярных операциях у детей.// Анестезиология и реаниматология, №5, С.15-19, Москва, 2006 ( Соавт. Кожевников В.А., Кузнецов Р.В., Поплавская Н.С., Морзов Ю.А., Трекова H.A.)

2. Оптимизация анестезиологического обеспечения с использованием двухканальных ларингеальных масок Proseal при эндоваскулярной коррекции врожденных пороков у детей раннего и младшего возраста. //Анестезиология и реаниматология, № 3, С. 14-19., Москва, 2010 (Соавт. Яворовский А.Г., Кузнецов Р.В., Просвирин В,К., Долбнева Е.Л., Трекова H.A.)

3. О преимуществах использования двухканальных JIM Proseal и JIM Supreme на примере рентгенэндоваскулярных вмешательств.// Вестник интенсивной терапии, №3, С.4-11., Москва 2009 (Соавт. Яворовский А.Г., Кузнецов Р.В., Просвирин В.К., Долбнева E.JI.)

4. Анестезиологическое обеспечение при стентировании брюшного и грудного отделов аорты. //Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н. Бакулева РАМН. XII Ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых«Сердечно-сосудистые заболевания», Москва, 18-20 мая 2008 г, Т 9, №3, с. 219.(Соавт. Гулешов В.А. Просвирин В.К., Яворовский А.Г.)

5. Севофлуран при эндоваскуляроных операциях у детей раннего и младшего возраста.// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. XI ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых«Сердечно-сосудистые заболевания». Москва,13-15 мая, 2007 г., Т 8, №3, с. 124.(Соавт. Кожевников В.А., Поплавская Н С, Кузнецов Р.В., Трекова H.A.)

6. Комбинация эпидурального блока и внутривенной седации при эндоваскулярных вмешательствах на аорте. //Анестезиология и реаниматология Казахстана №1, с.51-52, Алматы, 2008.(Соавт. Гулешов В.А. Просвирин В.К., Яворовский А.Г., Трекова H.A.)

7. Эндоваскулярное лечение открытого артериального протока. Отдаленные результаты.// Тезисы XIV съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 9-12 ноября 2008г., Т 9, №6, с. 19. (Соавт. Пурецкий М.В., Иванов A.C., Балоян Г.М., Аксюк М.А.,)

8. Первый опыт применения двухканальной ларингеальной маски Supreme при эндоваскулярной коррекции дефекта межпредсердной перегородки у детей. //Материалы III международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», Москва 2009г., с. 19. (Соавт. Яворовский А.Г., Кузнецов Р.В., Просвирин В.К., Долбнева ЕЛ.)

9. Оптимизация анестезиологического обеспечения при эндоваскулярной коррекции дефекта межпредсердной перегородки у детей раннего и младшего возраста.// Материалы XI сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Москва 26 марта, 2010г., с.23. (Соавт. Яворовский А.Г., Долбнева Е.Л., Просвирин В К., Трекова H.A.).

Список сокращений

АБГОА аневризма брюшного и грудного отдела аорты АДс систолическое артериальное давление

АДср среднее артериальное давление

вдп верхние дыхательные пути

впс врожденный порок сердца

дмпп дефект межпредсердной перегородки

дмжп дефект межжелудочковой перегородки

ДО дыхательный объем

дп дыхательные пути

ивл искусственная вентиляция легких

ЛМ ларингеальная маска

лмп ларингеальная маска Рго5еа1

МАК минимальная альвеолярная концентрация

мод минутный объем дыхания

МР мирелаксант

ОАП открытый артериальный проток

опсс общее периферическое сосудистое сопротивление

ппдп поддержание проходимости дыхательных путей

РЭВ рентгеноэндоваскулярные вмешательства

св сердечный выброс

СИ сердечный индекс

ТБД трахеобронхиальное дерево

ТВА тотальная внутривенная анестезия

ТИК тетраполярная импендансная кардиография

ХОБЛ хроническая обструкгивная болезнь легких

ЭА эпидуральная анестезия

ЭКД эхокардиографический датчик

ЭТТ эндотрахеальная трубка

ЧПЭхоКГ чреспищеводная эхокардиография

ЧСС частота сердечных сокращений

Подписано в печать 16 сентября 2010 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,5 п.л.

Тираж 100 экз.

Заказ № 160910317

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПрннт»

ИНН/КПП 7728572912У772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

http://wwvv.univerprint.ni

В связи с внедрением новых наукоемких технологий интервенционная кардиология претерпела бурное развитие во всем мире, в том числе и в России. За последние десятилетия в кардиохирургии резко возросло количество рентгенэндоваскулярных вмешательств (РЭВ) на сердце и аорте (JI.A. Бокерия, 2009). К настоящему времени эндоваскулярная хирургия становится значимым компонентом оперативного лечения, при многих сердечно-сосудистых заболеваниях, таких как ишемическая болезнь сердца, врожденные пороки сердца, аневризмы брюшного и грудного отделов аорты (AEFOA).

Внедрение эндоваскулярных операций" по коррекции врожденных пороков сердца (ОАП, ДМПП, ДМЖП) с использованием окклюзирующих устройств систем «Flipper» и «Amplazer» стало настоящим прорывом в детской кардиохирургии, так как они- в ряде случаев заменяют аналогичные операции с применением искусственного кровообращения (JI.A. Бокерия, Б.Г. Алекян 2010). Объем такого эндоваскулярного вмешательства, детский возраст и обязательное выполнение интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ), с целью оценки качества коррекции порока, требует с одной стороны, проведения общей анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ, а с другой, учитывая миниинвазивность этих операций, небольшую продолжительность и их амбулаторный характер, а также высокую интенсивность работы в рентгенохирургии, возникает необходимость разработки таких видов анестезиологического обеспечения, которые бы позволяли уменьшить психическую травму ребенка на этапе поступления в операционную, эффективную и безопасную вентиляционную поддержку на фоне самостоятельного дыхания, предусмотрев при этом возможность быстрого перехода на принудительные режимы вентиляции, а также быструю активизацию пациента после окончания операции (Лихванцев В.В., Субботин В.В. 1999).

Помимо эндоваскулярных коррекций врожденных пороков сердца, проводимым в основном у детей, другим большим разделом рентгенохирургии является эндоваскулярные операции по поводу АБГОА, которые проводятся, как правило, взрослым пациентам. Исходя из того, что технология проведения этих операций требует выделения и мобилизации бедренных сосудов с последующей артериотомией, а также учитывая болевой синдром, возникающий при установке стента, данные оперативные вмешательства стали проводиться в условиях тотальной внутривенной анестезии (ТВ А) на фоне ИВ Л. Однако, принимая во внимание, что: (1) основной контингент больных, которые подвергаются эндоваскулярной коррекции аневризм аорты,— пациенты с повышенным операционно-анестезиологическим риском (пожилой возраст, ИБС, мультифокальный атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ХОБЛ), (2) при анестезиологическом обеспечении эндоваскулярных операций на аорте необходимо наличие управляемого контакта с пациентом с целью контроля его неврологического статуса, (3) эндоваскулярные вмешательства -это малоинвазивная хирургия, - требуется разработка методов анестезиологического обеспечения, позволяющих быструю активизацию этой категории пациентов, а также предусматривающих максимально возможное снижение анестезиологической нагрузки.

Как видно из выше изложенного материала, современные требования к анестезиологическому обеспечению эндоваскулярных операций на сердце и аорте, как у детей, так и у взрослых во многом одинаковы. Основным моментом является уменьшение анестезиологической нагрузки на пациента, при безусловном соблюдении адекватности и безопасности анестезии. Разработка такого анестезиологического обеспечения, которое бы позволило реализовать указанные требования, очень важна и с практической и с экономической точки зрения.

Цель и основные задачи исследования

Разработка методик анестезии при эндоваскулярных кардиохирургических вмешательствах у детей и взрослых, позволяющих уменьшить анестезиологическую нагрузку на пациента с одновременным обеспечением безопасности и быстрой активизации больного.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать комбинированную методику анестезии на основе внутривенных (пропофол), ингаляционных (севофлуран) и местных (ропивакаин) анестетиков, обеспечивающую безопасное проведение эндоваскулярных кардиохирургических вмешательствах на сердце и аорте у детей и взрослых.

2. Исследовать газо-гемодинамический профиль и клиническое течение разработанных методик анестезии при эндоваскулярных кардиохирургических вмешательств у детей и взрослых.

3. Обосновать необходимость и возможность использования ларингеальной маски, как способа поддержания проходимости дыхательных путей при анестезиологическом обеспечении эндоваскулярной коррекции врожденных пороков сердца у детей раннего и младшего возраста.

4. Оценить эффективность и безопасность предлагаемого анестезиологического обеспечения при эндоваскулярных операциях на сердце и аорте у детей и взрослых.

Научная новизна исследования

1. Разработаны методики анестезии при эндоваскулярных сердечнососудистых вмешательствах у детей и взрослых, позволяющих уменьшить анестезиологическую нагрузку на пациента с одновременным обеспечением безопасности и быстрой активизации больного.

2. Представлен газо-гемодинамический профиль предлагаемого анестезиологического обеспечения эндоваскулярных вмешательств на сердце и аорте у детей и взрослых.

3. Обосновано применение ларингеальной маски Proseal для обеспечения проходимости дыхательных путей во время анестезии при эндоваскулярных коррекциях врожденных пороков у детей младшего и среднего возраста. Доказана надежность ее использования при данном виде оперативного вмешательства.

4. Разработана методика психологической поддержки, позволяющая обеспечить психоэмоциональный комфорт у детей в период подготовки к анестезии. Показано значение и ее преимущество перед стандартной премедикацией.

Практическая значимость работы

1. Разработанные методики анестезиологического обеспечения, основанные на комбинации психологического сопровождения детей в операционную, ингаляционной (севофлуран) и внутривенной (пропофол) анестезии в условиях самостоятельного дыхания, позволяют обеспечить стабильные показатели газо-гемодинамического профиля в течение периоперационного периода, а также быструю постнаркозную реабилитацию при эндоваскулярных коррекциях врожденных пороков сердца (ДМПП) у детей раннего и младшего возраста.

2. Проведенные исследования доказали клиническую целесообразность использования двухпросветной ларингеальной маски Proseal (ЛМП) для поддержания проходимости дыхательных путей и обеспечения эхокардиографического контроля при проведении эндоваскулярного закрытия ДМПП.

3. При стентировании аневризм брюшного и грудного отдела аорты у взрослых внедрена методика анестезиологического обеспечения на основе эпидуральной аналгезии и внутривенной седацией пропофолом и доказано ее преимущество по сравнению с тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ. и

4. Показано, что разработанная анестезия обеспечивает стабильное и управляемое течение периоперационного периода, возможность контролировать неврологический статус, быстрое восстановление психомоторных функций, что позволяет проводить эндоваскулярные коррекции аневризм аорты пациентам с повышенным операционно-анестезиологическим риском.

Реализация результатов работы

Разработанные в результате работы методики анестезии внедрены в практику и широко применяются в Российском научном центре хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН. Результаты работы, используются в программе обучения курсантов кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППВОIГММУ им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. XI ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 13-15 мая 2007г.

2. I съезде анестезиологов-реаниматологов Казахстана, Ал маты, 20-24 апреля 2008 г.

3. XII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 18-20 мая 2008г.

4. VII Всероссийском конгрессе по педиатрии "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва 21 -23 октября 2008г.

5. На Московском научном обществе анестезиологов и реаниматологов 17 ноября 2009 года. (Москва, У РАМН РНЦХ)

Работа выполнена на базе отделений кардиоанестезиологии (зав.-профессор, доктор медицинских наук, Н.А. Трекова) и рентгенохирургических методов диагностики и лечения (зав.- профессор, доктор медицинских наук С.А. Абугов) Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН (директор, профессор C.J1. Дземешкевич).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, опубликованных в медицинской печати.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации содержит 23 таблицы, 14 рисунков. Список литературы включает 22 отечественных и 126 зарубежных источников.

выводы

1. Методика анестезиологического обеспечения, основанная на психологичеком сопровождении ребенка, использования севофлурана для индукции (1,5-2 МАК) и пропофола (4-6 мг/кг/час) для поддержания анестезии на самостоятельном дыхании через ларингеальную маску Proseal, обеспечивает безопасное течение периоперационного периода при рентгенэндоваскулярной коррекции врожденных пороков сердца у детей младшего и среднего возраста и приводит к быстрой активизации пациента (через 6±1,5 минуты после окончания операции).

2. Разработанное анестезиологическое обеспечение, на основе применения эпидуральной аналгезии (0.375% раствор ропивакаина 10 мл) с внутривенной седацией пропофолом (1-2 мг/кг/час) на фоне самостоятельного дыхания обеспечивает стабильность и управляемость гемодинамики на всех этапах операции, а также позволяет осуществить раннюю активизацию пациентов (через 3±1,1 минуты после окончания операции).

3. Гемодинамический профиль стандартной анестезии при эндоваскулярной коррекции ДМПП и стентировании аорты характеризуется гипердинамическими реакциями на этапе установки и удаления воздуховодного устройства. Применение разработанной анестезии позволяет избежать этих реакций.

4. Использование ларингеальной маски, как способа поддержания проходимости дыхательных путей при анестезиологическом обеспечении эндоваскулярных коррекций врожденных пороков сердца у детей раннего и младшего возраста, позволяет обеспечить адекватную вентиляцию легких в условиях самостоятельного дыхания, о чем свидетельствуют величины показателей газообмена, находящихся в рамках физиологической нормы.

5. Психоэмоциональная комфортность пациента в прединдукционном периоде, стабильность гемодинамического профиля в течение всей операции, адекватность оксигенирующей функции легких в условиях самостоятельного дыхания и удобные условия для работы хирурга, свидетельствует об эффективности и безопасности разработанных методик анестезиологического обеспечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При анестезиологическом обеспечении эндоваскулярных коррекций аневризм аорты следует использовать комбинацию эпидуральной анальгезии 0,375% раствором ропивакаина 10 мл с внутривенной седацией пропофолом (1-2мг/кг/час) на фоне самостоятельного дыхания.

2. Седация при стентировании аорты должна быть абсолютно управляемой, т.к. особенно на этапах установки стента и после этого необходимо оценить наличие или отсутствие неврологической симптоматики. Скорость инфузии пропофола для этого должна быть в пределах 1-2 мг/кг/час.

3. Учитывая использование гепарина* во время эндоваскулярной коррекции аневризм аорты с целью профилактики неврологических осложнений эпидуральный катетер необходимо устанавливать накануне операции (не менее 12 часов до операции). Удалять эпидуральный катетер следует на вторые сутки, при условии нормальных показателей коагулограммы.

4. При рентгенэндоваскулярной коррекции врожденных пороков сердца у детей младшего и среднего возраста следует применять методику анестезиологического обеспечения, на основе комбинации севофлурана 1,5-2 МАК (индукция) и пропофола 4-6 мг/кг/час (поддержание анестезии) в условиях самостоятельного дыхания через ларингеальную маску Proseal.

5. Для проведения чреспищеводного эхокардиографического датчика с целью контроля коррекции ДМПП следует использовать желудочный порт ларингеальной маски Proseal.

6. Для создания положительного предоперационного психоэмоционального фона детям, которым предстоят эндоваскулярные операции на сердце, следует обеспечить сопровождение родителей на этапе следования ребенка из палаты в операционную и до момента начала вводной анестезии.

7. После поступления ребенка в операционную следует сразу же обеспечить масочную ингаляцию севофлураном (1,5-2 МАК), а через 2-2,5 минуты осуществить безболезненную пункцию периферических сосудов.