Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Ортопедо -хирургическое лечение детей с поражением коленного сустава в комплексной терапии ювенильного хронического артрита



На правах рукописи

ПОЗДЕЕВА Нина Анатольевна

ОРТОПЕДО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПОРАЖЕНИЕМ КОЛЕННОГО СУСТАВА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЮВЕНИЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКОГО АРТРИТА

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2007

003177914

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им Г И Турнера Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители - доктор медицинских наук

Овсянкин Николай Александрович

доктор медицинских наук профессор Юрьев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук профессор

Шведовченко Игорь Владимирович

доктор медицинских наук профессор Орлова Нина Васильевна

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им ИИ Мечникова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоитсзе^/С^4й^ 2007 г в^^гасов на заседании диссертационного совета Д 208 075 01 при Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им Р Р Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (195427, Санкт-Петербург, ул академика Байкова, д 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им Р Р Вредена Росмедтехнологий»

Автореферат разослан декабря 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук^ ^ х Кузнецов И.А.

профессор

Актуальность

Ювенильный хронический артрит (ЮХА) относят к одному из тяжелых заболеваний опорно-двигательного аппарата, в основе которого лежит системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани с выраженными местными и общими аутоиммунными изменениями

Распространенность ювенильного хронического артрита в детской популяции, по данным разных авторов, составляет от 0,028% до 0,08% (Склярен-ко Е Т, Мартыненко Г.Ф, 1971, Студеникин М Я, Яковлева А А, 1981, Аля-кин JIH, 1990; Баранов А А, Баженова JIК, 2002; Coote A, Haslam Р, 2004) Медико-социальное значение заболевания связано не только со значительной распространенностью процесса, но и с прогрессирующим характером его течения, приводящим зачастую к инвалидности, достигающей у детей 23-50% (Шумада ИВ, Скляренко ЕТ, 1973, Алякин Л.Н, 1990,Wilkoszewski Е , 1977)

В настоящее время значительно расширились диагностические возможности по нозологическому определению заболеваний суставов. Но сходное течение воспалительного процесса, отсутствие четких клинико-лабораторных и морфологических критериев, схемы и методики обследования пациентов с суставным синдромом зачастую приводят к затруднению в постановке диагноза (Астапенко М Г 1962, Яковлева А. А, 1971, Долгополо-ва А В с соавт, 1973, Дорофеева Г Д, Дегонская И.В , 1980, Юрьев В В. с соавт, 1987; Sills Е М, 1973, Neumann Н W, Hantzschel Н, 1980)

Описанные в литературе рентгенологические изменения в коленных суставах при ЮХА требуют уточнения в зависимости от длительности и течения заболевания (Высоцкая Е И, 1970, Антипова А А , 1973, Мылов Н М , 1975, Лепская ЕС, МелиховаНИ, 1978, Садофьева В И, 1986, Абасов ЭШ, 1993). Результаты компьютерного и магнитно-резонансно-томографического исследований у данных пациентов представлены в единичных сообщениях (Зубарев А В с соавт, 2003, Карпенко А К с соавт, 2006)

Ультразвуковые критерии диагностики воспаления при ЮХА требуют детального изучения и систематизации по срокам появления и выраженности данных изменений в пораженном суставе (Клименко В А с соавт, 2005, Гла-зырина В.В , Абзалилов А.А, 2005, Карпенко А К. с соавт, 2006)

Сведений о состоянии кровотока при данной патологии в литературе представлено мало (Алякин Л Н, 1978; Тойчиева Ф М , 1979)

Работы, посвященные использованию артроскопии коленного сустава при ЮХА, немногочисленны (Зубков ДЕ, 2003, Falcini F , Cimaz R, 2000, Doria A et al, 2001, Coote A , Haslam P , 2004) Необходим анализ эффективности проведения лечебно-диагностической артроскопии, динамики внутрисуставных изменений

Неудовлетворенность результатами консервативной терапии, тяжесть поражения опорно-двигательного аппарата и высокая инвалидизация детей свидетельствуют о необходимости мероприятий, направленных на профилак-

N «

тику деформаций и контрактур, сохранение и восстановление подвижности суставов (Яковлева А А, 1971, Скляренко ЕТ, 1973, Долгополова АВ, 1977, Алякин Л.Н., 1990; Пуринь В И, Юрьев В В , 2003; Зубков Д Е , 2003)

Единого мнения в отношении показаний к оперативному лечению детей, страдающих ЮХА, среди большинства авторов нет Данный вопрос можно считать решенным, когда имеются выраженные деформации коленного сустава в поздних стадиях болезни, и необходимы реконструктивные и стабилизирующие операции (Скляренко Е.Т., 1973, Алякин ЛН, Жила Н.Г, 1989, Зубков Д Е , 2003; Сооге А., Наз1ат Р , 2004) Однако в начальной стадии заболевания предпочтение отдается лишь консервативным методам, хотя, по данным многих авторов, своевременное удаление воспаленной синовиальной оболочки позволяет предотвратить генерализацию процесса и достигнуть клинико-иммунологической ремиссии (СкляренкоЕТ, 1971, Гришин ИГ, 1974, Мартыненко Г Ф , 1974, Абасов ЭШ, 1993; Алякин Л.Н., 1990, Аба-сов Э Ш , 1993, Зубков Д Е , 2003, Вогко\уз1а Ъ , А , 1977)

Вышеизложенное и определило цель настоящей работы - усовершенствовать принципы ортопедо-хирургического лечения детей с поражением коленного сустава в системе комплексной терапии ювенильного хронического артрита.

Задачи исследования:

1. Выявить характерные особенности состояния костной, мышечной, сосудистой и нервной систем детей с поражением коленного сустава при юве-нильном хроническом артрите на основании комплексного обследования

2 Разработать алгоритм обследования больных с учетом диагностической значимости методов обследования и выявленных изменений при различных вариантах поражения, течения и активности процесса

3. Разработать комплекс консервативных ортопедических мероприятий, уточнить особенности медикаментозной терапии с учетом современных клинико-диагностических и лечебных подходов у пациентов с поражением коленного сустава при ЮХА.

4 Определить показания к различным хирургическим вмешательствам в зависимости от стадии, варианта течения, активности заболевания и усовершенствовать методики оперативного лечения детей с данной патологией

5 Разработать систему комплексной предоперационной подготовки, послеоперационного ведения и функциональной реабилитации больных после хирургических вмешательств, адекватную используемым современным методам ортопедо-хирургического лечения

6 Изучить отдаленные результаты различных методик ортопедо-хирургического лечения детей с поражением коленного сустава при ЮХА и оценить их эффективность

Новизна исследования

Впервые определены критерии выраженности воспалительного процесса в коленных суставах при ЮХА по данным современных методов исследования в зависимости от варианта, течения, активности и длительности заболевания Впервые проведена оценка значимости различных методов диагностики, результатом чего явился разработанный алгоритм комплексного обследования больных с учетом выраженности выявленных изменений при различных вариантах течения и активности заболевания

Разработан комплекс консервативных ортопедических мероприятий в зависимости от клинико-рентгенологической стадии заболевания, включающий лечебную гимнастику, иммобилизацию пораженного сустава и физиотерапевтические мероприятия, в том числе использование фотодинамической терапии Уточнены особенности медикаментозной терапии больных с учетом формы, течения, стадии и степени активности, позволяющие уменьшить активность воспаления и улучшить функцию нижней конечности.

Определены показания к проведению различных хирургических вмешательств на коленном суставе в зависимости от возраста, стадии и фазы заболевания, степени активности процесса Разработан новый «Способ пластики собственной связки надколенника» (патент РФ №2301036 от 03 05 2005г), позволяющий восстановить собственную связку надколенника и устранить разгибательную контрактуру коленного сустава Предложены «Способ восстановления медиальной поддерживающей надколенник связки» (приоритетная справка на патент №2007129218 от 30 07 2007), заключающийся в наложении на нее субсиновиальных и подкожных кольцевидных лигатур из лавсана с последующим гофрированием и укорочением для предотвращения вывиха надколенника и улучшения функции коленного сустава после проведения лечебно-диагностической артроскопии у больных с синдромом нестабильности надколенника в сочетании с артритом коленного сустава Получено положительное решение о выдаче патента РФ «Способ моделирования восстановления суставных поверхностей конечностей растущего организма» (положительное решение о выдаче патента РФ от 18 09 07г по заявке №2006113864 от 24 04 2006г)

Выработан рациональный режим до- и послеоперационного ведения больных с поражением коленного сустава с учетом тяжести заболевания, возраста больного и методики оперативного лечения, обеспечивающий предупреждение рецидива заболевания, восстановление функции конечности

Изучены отдаленные результаты и оценена эффективность различных хирургических методик, позволяющих полностью или в значительной мере восстановить статико-динамическую функцию нижней конечности, купировать воспалительный процесс в суставе и добиться стойкой ремиссии.

Практическая значимость

Выявленные характерные особенности поражения коленного сустава у детей с ЮХА с использованием разработанных современных диагностических критериев выраженности воспалительного процесса, разработанный алгоритм обследования больных с учетом диагностической значимости методов обследования и динамики выявленных изменений позволит снизить количество диагностических ошибок, улучшить раннюю диагностику заболевания

Разработанный комплекс консервативного лечения позволит определить необходимый объем лечебных мероприятий в каждом конкретном случае, предупредить возникновение тяжелых деформаций коленных суставов.

Дифференцированный подход к хирургическому лечению с учетом выработанных показаний, использование усовершенствованных методик оперативного лечения позволят восстановить или улучшить функцию нижней конечности, уменьшить или купировать признаки воспаления и обеспечить лучшие результаты лечения

Предложенная тактика пред- и послеоперационного ведения детей обеспечит предупреждение рецидива заболевания, максимально возможное восстановление функции мышц нижних конечностей, и, в совокупности, социальную и физическую реабилитацию пациентов

Изучение зависимости между характером воспалительного процесса и конечным результатом лечения даст возможность прогнозировать исходы комплексной терапии при различных формах и вариантах течения болезни

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У детей с поражением коленного сустава ювенильный хронический артрит характеризуется преимущественно подострым или латентным началом, moho-, олигоартритическим вариантом поражения, доброкачественным и медленно прогрессирующим течением, с постепенным прогрессированием нарушений функционального состояния костной, нервно-мышечной систем, периферического кровотока, приводящих к нарушению статико-динамической функции нижних конечностей

2 Комплексное обследование больных с поражением коленного сустава при ЮХА следует проводить с учетом диагностической значимости методов обследования и динамики клинических и функциональных изменений при различных вариантах поражения, течения, стадии и активности заболевания, позволяющих установить диагноз в ранние сроки и осуществить дифференцированный подход к лечению

3 Подход к лечению больных с поражением коленного сустава при ЮХА должен быть комплексным Лечение следует начинать с консервативных мероприятий, включающих использование ортопедических, физиотерапевтических, медикаментозных средств и лечебной гимнастики в зависимо-

сти от клинической формы и варианта, характера течения, степени активности, стадии заболевания и возраста ребенка

4 Хирургическое лечение следует рассматривать как этап комплексного лечения при неэффективности консервативной терапии и прогрессировании суставного синдрома, приводящим к нарушению функции опорно-двигательного аппарата Конкретизация показаний к хирургическому лечению в зависимости от клинико-рентгенологической стадии воспалительного процесса и применение, наряду с общепринятыми, новых хирургических методик, направленных на удаление воспаленных тканей и устранение порочных установок, позволяют купировать местные признаки воспаления, восстановить или улучшить статико-динамическую функцию конечности, достигнуть стойкой ремиссии заболевания у большинства больных, резистентных к консервативной терапии.

5. Выработанный рациональный режим ведения больных в пред- и послеоперационном периоде обеспечивает предупреждение рецидива заболевания, способствует восстановлению функции оперированного сустава

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» (Санкт-Петербург, 2004, 2007 гг), IV конгрессе Российского артроскопического общества (Санкт-Петербург, 2005 год), научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Екатеринбург, 2007 год)

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 3 - в центральных журналах Получен патент на изобретение «Способ пластики собственной связки надколенника» (патент РФ №2301036 от 03 05 2005г), приоритетная справка на патент «Способ восстановления медиальной поддерживающей надколенник связки» (№ 2007129218 от 30.07.2007), положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение «Способ моделирования восстановления суставных поверхностей конечностей растущего организма» (от 18 09 07г, по заявке №2006113864 от 24 04 2006г )

Внедрение

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения ревматоидного артрита и последствий травм ФГУ «НИДОИ им. Г И. Турнера Росмедтехнологий», ортопедического отделения Детской городской больни-

цы № 22, соматического отделения Областной детской клинической больницы, клинике кафедры пропедевтики детских болезней СПбГПМА Результаты исследования включены в программу курса повышения квалификации курсантов ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 310 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 280 источников (из них 151 - на русском и 129- на иностранных языках) Иллюстрирована 58 рисунками и 70 таблицами, 3 диаграммами

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе лечения 216 пациентов (77 мальчиков и 139 девочек) в возрасте от 1 года 8 месяцев до 18 лет (средний возраст - 9,7±0,28 лет), которым по поводу поражения коленных суставов при ЮХА было проведено консервативное (114 наблюдений) и комплексное (консервативное и хирургическое) лечение (102 наблюдения) Наблюдение и лечение осуществлялось в ФГУ« НИДОИ им Г И Турнера Росмедтехнологий» и клинике кафедры пропедевтики детских болезней СПбГПМА в период с 1990 по 2007г

В работе использованы клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический (КТ), магнитно-резонансно-томографический (МРТ), физиологические, радионуклидный, ультрасонографический, артроскопиче-ский, морфологический и статистический методы исследования

Содержание работы

У 216 детей изучались данные анамнеза заболевания, дебют и течение, вариант и форма заболевания, клинико-рентгенологическая стадия, степень общей и местной активности процесса, степень функциональной недостаточности суставов Оценивалось состояние нервно-мышечного аппарата (ЭМГ), кровоснабжения (РВГ), выраженность воспалительных изменений в коленном суставе (по данным ультрасонографического, радионуклидного, артрос-копического исследований), особенности морфологического строения и выраженность воспалительных изменений в синовиальной оболочке коленного сустава (при макроскопическом и гистологическом исследовании)

Средний возраст пациентов к началу заболевания составил 8,9 ± 0,33 года 128 детей (59,3%) среди всех обследованных заболело ЮХА в возрасте до 8 лет Диагноз ЮХА был установлен в первые три месяца у 103 заболевших (47,7%) В начале заболевания суставная форма была характерна для подав-

ляющего большинства пациентов (207 больных - 95,8%), и чаще протекала по типу моно- (43,5%) и олигоартритических (44%) вариантов с подострим (55,3% и 66,3% соответственно) и латентным (29,8% и 20% соответственно) течением, преимущественно в возрасте до 8 лет (59,3%). Для больных с полиартритическим вариантом и суставно-висцеральной формой заболевания характерны только острое и подострое начала заболевания (в 100%)

Течение заболевания имело прогрессирующий характер При моноартритическом варианте прогрессирование наблюдалось в 26 случаях (27,7%), при олигоартритическом - в 49 случаях (51,6%) При полиартритическом варианте поражения наблюдается более быстрое прогрессирование процесса (14 случаев - 77,7%). Поражение глаз в виде серозно-пластического увеита отмечено у 18 больных (8,4%)

К моменту госпитализации среди больных с поражением коленного сустава при ЮХА преобладали суставные формы - 197 пациентов (91,2%), с преобладанием моно- (68 случаев - 31,5%) и олигоартрита (89 случаев -41,2%) среди всех обследованных детей (табл 1) Длительность заболевания к моменту госпитализации составляла 1-3 года в 44,4% наблюдений, преобладали больные дошкольного и школьного возраста (73 и 59 случаев (33,8% и 27,3% соответственно)) Средний возраст составил 9,7 ± 0,28 лет

У большинства госпитализированных больных наблюдалась общая активность I и II степени, в основном среди детей с моно- (57 4% и 25% наблюдений соответственно) и олигоартритическим (34,8% и 46,1% наблюдений соответственно) вариантами поражения Активность III степени наиболее характерна для пациентов с полиартритической (16 наблюдений (40%)) и суставно-висцеральной (11 наблюдений (57,9%)) формами и объясняется острым началом заболевания, быстрым прогрессированием, частыми рецидивами и стойким суставным синдромом, кратковременным эффектом от проводимой терапии. При анализе местной активности процесса в целом сохраняется схожая ситуация. К особенностям ЮХА следует отнести частую диссоциацию общей и местной активности воспалительного процесса Преобладание местной активности наблюдается при моно, олигоартритических вариантах поражения Превалирование общей активности - неблагоприятный прогностический признак, который нужно учитывать при подборе лечения

При оценке функциональной недостаточности суставов (ФНС) у большинства пациентов выявлено нарушение функции I и II степени (78 (36,1%) и 95 (44%) наблюдений соответственно) При 0 степени ФНС (37 больных (17,1%)) в основном была выражена болевая реакция, проходящая после купирования воспалительных явлений У 6 детей (2,8%) отмечено нарушение функции суставов III степени

Таблица 1

Общая характеристика больных к моменту госпитализации в институт _(п=216)_

Количество больных

Критерии абс. %

Форма суставная 197 91,2

заболевания суставно-висцеральная 19 8,8

Характер течения доброкачественное 102 47,2

медл прогрессирующее 74 34,3

быстропрогрессирующее 40 18,5

Вариант пораже- моноартрит 68 31,5

ния суставов олигоартрит 89 41,2

полиартрит 59 27,3

I 47 21,8

II-1 43 19,9

Стадия процесса II-2 79 36,6

II-3 41 19

III 1-2 6 2,7

0 15 6,9

Степень обшей I 79 36,6

активности II 81 37,5

III 41 19

0 15 6,9

Степень местной I 88 40,7

активности II 85 39,4

III 28 13

Степень функцио- 0 37 17,1

нальной недоста- I 78 36,1

точности суставов II 95 44

III 6 2,8

1-3 40 18,5

Возраст 4-7 73 33,8

(в годах) 8-12 59 27,3

13 и > 44 20,4

Длительность до 1 69 31,9

заболевания 1-3 96 44,4

(в годах) более 3 51 23,6

п - количество больных

Иммунологическое исследование проведено 124 пациентам в возрасте от 1года 8 месяцев до 17 лет (в среднем 5,4±0,6 лет) Положительный ревматоидный фактор (РФ) выявлен у 37 больных (29,8%), в 16 наблюдениях (88,9%) выявлено наличие AHA Повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) обнаружили у 24 (19,4%)больных Среди обследованных нами детей наиболее характерно повышение иммуноглобулинов (Jg) G (74 наблюдения - 59,7%) и JgA Повышение JgA и JgG отмечено у всех па-

циентов с полиартритической и суставно-висцеральной формами заболевания Наличие HLA-B27 антигена обнаружено у 17 (13,7%) больных Корреляционный анализ не выявил какой либо достоверной связи с клиническими и лабораторными показателями Хотя наибольшие патологические отклонения встречаются при быстропрогрессирующем течении ЮХА, на фоне высокой клинико-лабораторной активности

Проведенное рентгенологическое исследование коленных суставов позволило выявить ранние рентгенологические признаки поражения мягкот-канные изменения (76,4% случаев), локальный очаговый остеопороз (43,6% случаев), единичные деструкции суставного хряща (61,9% случаев) Для поздних сроков заболевания характерны диффузный остеопороз (57,4% случаев), снижение высоты суставной щели, вплоть до анкилоза (46,3% случаев), выраженные деструктивные изменения (97,6% случаев) При компьютерно-томографическом (КТ) и магнитно-резонансно-томографическом (МРТ) исследованиях наиболее часто выявлялись остеопороз (100%), изменение объема верхнего заворота (97,8%), инфильтрация крестообразных связок (77,8%), деструктивные изменения суставного хряща (75,6% наблюдений) Реже встречалось утолщение и склерозирование капсулы коленного сустава (46,6%)

При ультрасонографическом (УСГ) исследовании выявлены как экссуда-тивные, так и пролиферативно-деструктивные изменения (характер пролиферации синовии, количество, эхоструктура и вязкость выпота), в зависимости от их динамики выделены УСГ-критерии воспаления при прогрессировании заболевания

Радионуклидное исследование было проведено 126 пациентам в возрасте от 2 лет 6 месяцев до 17лет Определен коэффициент дифференциального накопления радиофармпрепарата в зависимости от степени активности и стадии заболевания. Высокий уровень его отмечен в тех суставах, где имеются экс-судативно-пролиферативные изменения (III-112 стадии) Учитывая это, радионуклидное исследование позволяет оценить выраженность экссудативно-го компонента воспаления, выявить субклинический воспалительный процесс при отсутствии клинико-лабораторных и рентгенологических признаков заболевания

При проведении электромиографии (ЭМГ) наибольшее снижение электрической активности мышц бедер зарегистрировано при moho-, олигоартри-тических вариантах заболевания, чаще в прямой мышце бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцах (Р<0,05)

Проведение реовазографии (РВГ) позволило выявить, что при всех вариантах поражения имело место достоверное увеличение объемного кровотока на стороне поражения в сравнении с интактной стороной (Р<0,05) У больных регистрировалось умеренное снижение микроциркуляции в венозной сети

Морфологическое исследование выявило преобладание экссудативных реакций синовиальной оболочки в I стадии заболевания, пролиферативных изменений во II (1-2 фаза) стадии Для II (3 фаза) и III стадий воспаления ха-

рактерны выраженные морфологические деструктивно-склеротические изменения синовиальной оболочки, хрящевой и костной тканей

Артроскопическое исследование при длительности заболевания до одного года позволило выявить очаговую гиперемию синовии, тонкие ворсины, контактные геморрагии, фибрин, от 1 до 3 лет - гипертрофию и гиперемию синовии, ее фиброз, аваскулярные зоны и пигментацию, восковидные ворсины, фибрин, начальные изменения со стороны хряща При длительности заболевания более 3 лет - выраженные отложения фибрина, фиброз синовии, пигментация и аваскулярные зоны, отсутствие гиперемии и гипертрофии синовии, выраженные изменения со стороны хряща (паннус, обширные участки некроза и эрозии)

На основании анализа методов исследования с выявлением их диагностической значимости, доступности и возможностей дифференциальной диагностики при затруднении в постановке первоначального диагноза был разработан алгоритм обследования больных с артритом длительностью более трех месяцев Проводилось клинико-биохимическое, иммунологическое, ультрасонографическое, рентгенологическое исследования При затруднении в постановке диагноза дополнительно назначались КТ, МРТ, анализ синовиальной жидкости, физиологические, радионуклидное исследования, и, при необходимости, артроскопическое исследование коленного сустава (рис 1)

Изменения, выявленные у пациентов в ходе обследования, позволили нам распределить больных на группы в зависимости от течения воспалительного процесса (табл 2)

Принципами лечения больных являлись санация хронических очагов инфекции, подавление общей аутоиммунной реакции, нормализация нарушений нейрогуморальной регуляции, воздействие на местный воспалительный процесс, восстановление функции суставов, проведение стимулирующей и симптоматической терапии.

Консервативное лечение проводилось всем больным, но объем и методы его определялись течением процесса и вариантом поражения суставов с учетом выделенных групп

Основой подхода к медикаментозной терапии в настоящее время остается принцип "Step by step" («шаг за шагом») В основании данной терапии находятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в середине - кортикостероиды (КС), затем - медленно действующие препараты и ци-тостатики

При моно- и олигоартритических вариантах стартовыми препаратами являлись НПВП, при отсутствии или недостаточности эффекта в течение 2-4 недель к терапии подключали внутрисуставное и внутримышечное введение длительно действующих кортикостероидов (метипреда-депо)

При полиартритическом варианте с числом пораженных суставов менее 8 отличие лечебной тактики в том, что в стартовой терапии одновременно используются НПВП и депо-формы КС

При полиартритическом варианте с числом пораженных суставов более 8, суставно-висцеральных формах стартовая терапия включает плазмаферез, пульс-стероиды, цитостатики (циклофосфан 3-4 мг/кг в сутки)

Рис. 1. Схема обследования детей с артритом коленного сустава длительностью более трех месяцев.

Характеристика различных вариантов течения ювенильного хронического артрита у больных с поражением коленного сустава

Критерии Течение процесса

без заметного медленно быстро

прогрессирования (доброкачественное) прогрессирующее прогрессирующее

Вариант моноартрит, олигоартрит, полиартрит

поражения олигоартрит полиартрит

суставов

Характер суставного синдрома нерезкий, обратимый умеренно выраженный стойкий, прогрессирующий

Степень ФНС 0-1 1-Й II-III

Изменения в экссудативные, с начальными экссудативно-пролиферативные, пролиферативно-деструктивные,

синовиальной оболочке проявлениями гипертрофии и гиперплазии с выраженной гиперплазией и гипертрофией с выраженным склерозом, грануляциями и дезорганизацией соединительной ткани

Развитие деструк- в поздние сроки медленное быстрое

тивных изменений

Выраженность умеренно

рентгенологических изменений невыраженные выраженные резко выраженные

Общая активность 0-1-Н 1-П II-III

процесса

Висцеральные редко чаще увеит часто

поражения

Ремиссия длительная нестойкая Почти без ремиссий

Ревматоидный (-) (±) (+)

фактор

Длительность заболевания до 1 года 1-3 года более трех лет 1

Восстановительное ортопедическое лечение зависит как от самого заболевания (стадии, локализации процесса), так и от возрастных и личностных особенностей пациентов

Лечебная гимнастика и иммобилизация в I стадии воспалительного процесса осуществлялась в три периода в период острого синовита назначались задние гипсовые лонгеты в положении максимально возможного разгибания, смена лонгет - каждые 10-15дней в положении достигнутого безболезненного разгибания до полной коррекции деформации Иммобилизация в первые 35 дней постоянно, затем - лишь на время дневного и ночного сна Проводи-

лась общеукрепляющая гимнастика, в пораженном суставе - упражнения с мышцами-антагонистами в изометрическом режиме Во втором периоде (через Юдней) иммобилизация - на время дневного и ночного сна; лечебную гимнастику дополняли разработкой пассивных движений в пораженном суставе, постепенно увеличивая темп и степень нагрузки на сустав, с вводом элементов активных движений Третий период начинался с момента нагрузки на конечность Иммобилизация конечности - только на время сна Смена лонгет - до полной коррекции деформации, а затем использование их в течение 6-12месяцев даже при отсутствии контрактуры Упражнения - по нарастающей, направлены на увеличение как амплитуды движений в суставах, так и на укрепление мышц Занятия - индивидуально и в группах, с использованием тренажеров для улучшения функции ходьбы и движений в суставах.

Во второй стадии процесса в экссудативно-пролиферативную фазу методы лечения аналогичны первой стадии процесса В фазе пролиферативно-склеротических изменений насильственная редрессация для устранения контрактур не использовалась Предпочтение отдавалось физиотерапевтическому лечению, способствующему рассасыванию рубцовых тканей, улучшению микроциркуляции и обменных процессов В третьей стадии патологического процесса консервативное лечение осуществлялось в качестве подготовительного этапа к оперативному вмешательству (массаж, изометрические упражнения для мышц, электростимуляция, физиотерапевтическое лечение)

Выбор физиотерапии осуществлялся по общим принципам ортопедического лечения и зависел от активности процесса, возраста ребенка и выраженности местных воспалительных изменений При остром синовите начинали с аппликаций 30% димексида или медицинской желчи на область коленного сустава, криотерапии, озокеритотерапии Затем - фотодинамическая терапия в сочетании с лазеротерапией (методика, позволяющая снизить выраженность аутоиммунного воспалительного процесса за счет разрушения патологической синовиальной ткани с помощью фотосенсибилизирующего препарата «фотодитазин» и красного лазера) Во II стадии заболевания назначали электрофорез анальгина и новокаина на суставы №10 При наличии выраженных изменений и активности - магнитотерапия и амплипульс №10, далее - электрофорез или фонофорез с гидрокортизоном (или лидазой) №10 При сохранении контрактур осуществляли аппликации озокерита в сочетании с фонофорезом трилона Б. После уменьшения болевого синдрома и явлений острого синовита проводилась электростимуляция мышц-разгибателей голени №10-15 При длительном использовании гормональной терапии у лиц с признаками хронической надпочечниковой недостаточности (ХНН) - стимуляция надпочечников с помощью индуктотермии на поясничную область На всех этапах лечения осуществлялся массаж для улучшения кровообращения, функции мышц, обменных процессов и рассасывания продуктов воспаления

Особенности предоперационной подготовки предусматривали подбор терапии в зависимости от характера течения патологического процесса и сте-

пени активности его, а также эффективности предшествующей терапии Детям, получающим гормональную терапию к моменту операции, или у которых были выявлены клинические признаки ХНН (независимо от сроков отмены гормональных препаратов), наряду с общей противовоспалительной медикаментозной терапией назначали кортикостероиды в заместительной дозе

В зависимости от стадии воспалительного процесса и функциональных нарушений нами были разработаны показания к хирургическому лечению и определен характер необходимых хирургических вмешательств

1 Синовит, длящийся 3 месяца и более, при отсутствии нозологического диагноза и резистентности к проводимой терапии (лечебно-диагностические (артроскопические) операции)

2 Острый, подострый, рецидивирующий синовит, не поддающийся консервативным методам лечения в течение 6 -8 месяцев и более при сохранении целостности покровного хряща или незначительном его разрушении (1-П1,П2клинико-рентгенологические стадии процесса) (операции лечебно-профилактического характера (синов, синовкапсулэктомии))

3 Значительное или полное разрушение покровного хряща, анкилоз коленного сустава в порочном положении с резким нарушением статико-динамической функции нижней конечности (Из - Uli, IIb стадии заболевания) (реконструктивно-восстановительные операции (артропластика коленного сустава))

4 Сгибательная контрактура коленного сустава 165' и более, сохраняющаяся при отсутствии воспалительных явлений в пораженном суставе после выполнения синовкапсулэктомии или артропластики коленного сустава (во всех стадиях процесса) (корригирующие вмешательства (остео, мио, тенотомии))

5 разрушение покровного хряща, анкилоз в порочном положении с нарушением статико-динамической функции конечностей после завершения роста (после 18 лет) (IIIi-iii2 стадии заболевания) (эндопротезирование коленного сустава)

6 Возраст более 3 лет

Противопоказаниями к хирургическим вмешательствам являлись тяжелое поражение внутренних органов; период обострения заболевания; высокая активность заболевания; возраст до трех лет

Лечебно-профилактические вмешательства противопоказаны при сус-тавно-висцеральной форме заболевания, зависимой от гормонально-цитостатической терапии (с удовлетворительной статико-динамической функцией конечностей)

Лечебно-диагностические (артроскопические) операции выполнены 16 пациентам по общепринятой методике. При вмешательстве осуществляли лечебный лаваж и, по показаниям, выполняли под контролем артроскопа манипуляции на суставных структурах (парциальная синовэктомия) Предло-

жен «Способ восстановления медиальной поддерживающей надколенник связки» (приоритетная справка на патент РФ №2007129218 от 30 07 2007), заключающийся в наложении на нее субсиновиальных и подкожных кольцевидных лигатур из лавсана в средней и нижней областях надколенника с последующим гофрированием и укорочением для предотвращения вывиха надколенника и улучшения функции коленного сустава после проведения лечебно-диагностической артроскопии у больных с сочетанием синдрома нестабильности надколенника и артрита коленного сустава.

Лечебно-профилактические операции (синовэктомия, синовкапсулэкто-мия) выполнены у 47 пациентов Техника синовэктомии заключалась в дугообразном разрезе кожи по наружной поверхности коленного сустава с выделением наружной широкой мышцы бедра и рассечением по наружной трети сухожилия прямой мышцы и капсулы сустава. Удаляли измененную синовиальную оболочку, грануляционную ткань и фибрин из полости сустава Для предупреждения сращения тканей и образования рубцов устанавливали систему непрерывного промывания полости сустава раствором новокаина и антибиотика Иммобилизация задней гипсовой лонгетой на 4-5 дней

При синовкапсулэктомии коленного сустава, учитывая распространение патологического процесса на все слои капсулы, технику операции дополняли удалением всех пораженных тканей, включая капсулу, синовиальную оболочку, грануляционные ткани и наложения фибрина

При реконструктивно-восстановительных операциях (артропластике коленного сустава - 16 больных) в качестве интерпозиционного материала нами использовалась консервированная твердая мозговая оболочка Разъединяли имеющееся фиброзное или костное сращение бедренной и болынеберцо-вой костей, производили формирование суставных концов и надколенника путем экономной резекции без повреждения ростковых зон Суставные концы бедренной и большеберцовой костей, надколенника укутывали консервированной твердой мозговой оболочкой. Выделение, обработка, стерилизация и консервация трансплантатов производились в тканевом банке ФГУ «РНИИТО Росмедтехнологий» г Самара в соответствии с законом РФ «О трансплантации органов и тканей человека» (1992 г.), приказом МЗ России № 189 «О дальнейшем развитии и совершенствовании транспланттологической помощи населению Российской Федерации» (1993 г)

Корригирующие операции произведены у 23 пациентов При надмыщел-ковой остеотомии бедра (15 больных) поднадкостнично обнажали дисталь-ный метафизарный отдел бедренной кости и производили поперечную остеотомию без пересечения задней кортикальной пластинки На уровне остеотомии иссекали костный клин основанием кпереди Устраняли сгибательную контрактуру, фиксируя достигнутое положение с помощью металлической пластинки или спиц При надмыщелковой остеотомии бедра с укорочением (8 пациентов) конец проксимального фрагмента дистального метадиафиза бедренной кости внедряли в костномозговой канал дистального фрагмента на

глубину, достаточную для устранения сгибательной контрактуры в коленном суставе. Фрагменты фиксировали металлической пластиной и винтами

Для случаев, когда воспалительный процесс с развитием дегенеративно-деструктивных и склеротических изменений захватывает окружающие коленный сустав ткани, включая собственную связку надколенника, и приводит к развитию разгибательной контрактуры коленного сустава, нами разработан «Способ пластики собственной связки надколенника» (патент РФ № 2301036 от 03 05.05) (4 пациента) Он заключался в выделении из сухожильной порции широкой фасции бедра несвободного лоскута без отсечения от малоберцовой кости, который проводят через поперечный канал в области бугристости болынеберцовой кости "снаружи-кнутри" и сшивают трансоссально. К сформированной сухожильной петле подшивается собственная связка надколенника Этим обеспечивается оптимальное расположение и тяга надколенника, что исключает его вывих при полном сгибании в коленном суставе.

Ведение пациентов в послеоперационном периоде условно можно разделить на два этапа- ближайший послеоперационный период и период восстановления функции оперированного сустава

В ближайшем послеоперационном периоде (от момента операции до начала разработки пассивных движений в коленном суставе) большая роль отводится противовоспалительной и обезболивающей терапии Внутрисуставную систему для постоянного промывания полости сустава, установленную во время операции, поддерживают в течение 4-5 дней Из методов физиотерапии со второго дня после операции с целью уменьшения болей, отека назначали УВЧ 3-5 сеансов К лечебной физкультуре приступали со 2-3 дня в зависимости от общего состояния больного, включая дыхательные, активные движения в суставах неоперированной конечности и в смежных суставах оперированной конечности.

В периоде восстановления функции оперированного сустава (с момента разработки пассивных движений в оперированном суставе (прекращение непрерывной иммобилизации) до восстановления функции коленного сустава и опороспособности нижней конечности) использовали лечебную физкультуру с постепенным увеличением темпа и амплитуды движений в оперированном суставе В течение первых 10 дней — на шине 3-5 раз в сутки, постепенно увеличивая частоту и продолжительность занятий Из физиотерапевтических методов использовали электрофорез с анальгином, лидазой К началу третьей недели после операции начинали осуществлять активные движения в оперированном суставе Назначали электростимуляцию четырехглавой мышцы бедра Через 1,5-2 месяца после операции проводили курс озокерита в сочетании с фонофорезом трилона Б.

После проведения операций лечебно-профилактического характера нагрузку разрешали через 4-5 недель в задней гипсовой лонгете После операций реконструктивно-восстановительного характера - через 3-5 месяцев Характер полной нагрузки определяли индивидуально, с учетом восстановления функции коленного сустава и данных методов исследований

Результаты проведенного лечения поражений коленного сустава при ЮХА изучены у 216 детей. Отдаленные результаты лечения изучены у 205 больных Группу больных, лечившихся консервативно, составили 103 пациента, получавших комплексную терапию - 102 пациента

Для оценки анатомо-функционального состояния коленного сустава в отдаленные сроки после лечения нами были проведены клиническое, рентгенологическое, компьютерное и магнитно-резонансно-томографическое, физиологические, сцинтиграфическое, ультрасонографическое исследования.

Результаты лечения детей, получавших только консервативную терапию, изучены в сроки от 1 до 17 лет у 103 пациентов Средний возраст составил 7,14±0,37 лет (М±т) Длительность наблюдения от 1 до 5 лет отмечалась в 78 случаях (75,7%)(в среднем 5,29±0,38 лет)

Результаты клинического исследования среди получивших комплексное (консервативное и хирургическое) лечение изучены у 102 пациентов. Более половины пациентов (72,5%) были прооперированы в возрасте 8 лет и старше (средний возраст 12,5±0,42 года), а длительность наблюдения составила от 1 до 17 лет (в среднем 5,27±0,36 года) Все больные данной группы получали полный комплекс консервативного лечения и различные виды хирургических вмешательств

Проанализированная динамика изменения общей и местной активности статистически достоверно оказалась выше у пациентов, получавших комплексное (консервативное и ортопедо-хирургическое) лечение (Х2=12,43, Х2= 14,92 соответственно, Р<0,01) Аналогичная тенденция характерна для ФНС (Х2=6,5, Р<0,05).

Для оценки критериев эффективности лечения нами конкретизирована балльная оценка результатов лечения с изучением общей и местной активности процесса, амплитуды движений в суставе и функциональных возможностей конечности, наличия рецидивов Каждый критерий оценивался нами от 2 до (-1) балла, в зависимости от результата лечения При нормальном его значении или близком к норме он оценивался в 2 балла, улучшение критериев на 1 степень в процессе лечения - 1 балл, отсутствие изменений признаков - 0 баллов, при ухудшении - (-1) балл.

Проводя оценку отдаленных результатов лечения по разработанным критериям среди группы детей, получавших только консервативную терапию (114 больных), хорошие и удовлетворительные результаты были получены у 41,7% пациентов Наиболее многочисленная группа - дети со стабилизацией воспалительного процесса (54 наблюдения - 52,5%), ухудшение получено в 6 случаях (5,8%)

В группе детей, получавших комплексное лечение, проведена оценка результатов методик хирургических вмешательств у 102 больных (табл 3).

Оценка результатов лечения применяемых оперативных методик

(п=102)

Методики хирургических вмешательств Результат лечения Всего I

хороший удовлетворительный Ста Били зация неудовлетворительный

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % 1

Артроскопия 12 75 2 12,5 1 6,25 1 6,25 16 100

Синовкапсулэктомия 22 46,8 10 21,3 8 17 7 14,9 47 100

Корригирующая остеотомия бедра 6 26,1 10 43,5 5 21,7 2 8,7 23 100

Артропластика 2 12,5 4 25 7 43,8 3 18,8 16 100

Всего 42 41,2 26 25,5 21 20,6 13 12,7 102 100 1

n-количество больных

Отмечены хорошие результаты после проведения артроскопии у 12 (75%) больных (в том числе после пластики медиальной поддерживающей надколенник связки по разработанной методике у трех больных), после сино-вэктомии и синовкапсулэктомии коленного сустава у 32 пациентов (68,1%) При проведении ретроспективного анализа выявлено, что отсутствие изменений и ухудшение отмечены у пациентов с так называемыми "поздними" си-новкапсулэктомиями коленного сустава, которые проводились, наряду с «ранними», до середины 90-х годов, в основном у пациентов с полиартритическим и суставно-висцеральным поражением, быстропрогрессирующим течением, на фоне II-III степени активности После корригирующей остеотомии бедренной кости (23пациента) хорошие и удовлетворительные результаты получены у 16 (69,6%) из 23 больных. Хорошие и удовлетворительные результаты артропластики получены у 9 (56,3%) больных, при полиартритических вариантах получены удовлетворительные результаты и стабилизация воспаления в 6(37,5%) случаях, и связаны с быстропрогрессирующим течением заболевания и общей аутоиммунной активностью При оценке результатов лечения после пластики собственной связки надколенника, проведенной по разработанной нами методике у четырех больных, во всех случаях были получены хорошие и удовлетворительные результаты

Анализ результатов комплексного (консервативного и хирургического) лечения по разработанным критериям показал, что хороший и удовлетворительный результат получен у 68 (66,7%), стабилизация - у 21 (20,6%) больного Рецидивы получены у 13 детей (12,7%) и связаны с быстро прогрессирующим течением, высокой активностью воспаления при полиартритических и суставно-висцеральных формах, поздним проведением операций лечебно-профилактического характера, а также неадекватной состоянию ребенка проводимой терапии в послеоперационном периоде по месту жительства Хорошие результаты получены в основном при выполнении операций лечебно-диагностического и лечебно-профилактического характера

Сравнительная оценка результатов лечения в зависимости от использованных методов (п=205)

Лечение Результат лечения всего

хороший удовлетворительный Стабили зация неудовлетворительный

абс. % абс % абс. % абс. % абс. %

Комплексное 42 41,2 26 25,5 21 20,6 13 12,7 102 100

Консервативное 26 25,2 17 16,5 54 52,5 6 5,8 103 100

всего 68 33,2 43 20,9 75 36,6 19 9,3 205 100

п-количество больных

Сравнительный анализ результатов лечения (табл 4) показал, что статистически достоверно после проведения комплексного (консервативного и ор-топедо-хирургического) лечения встречаются чаще хорошие и удовлетворительные результаты лечения (41,2% и 25,5% соответственно) После проведения консервативного лечения хорошие и удовлетворительные результаты отмечены в 25,2% и 16,5% соответственно, а стабилизация воспалительного процесса достигнута в 52,5% наблюдений

Таким образом, консервативное лечение дает положительные результаты, если изменения в мягких тканях и синовиальной оболочке минимальны, что наблюдается в начальной стадии воспаления При прогрессировании патологического процесса, пролиферативных изменений синовиальной оболочки, костно-хрящевой деструкции и сужении суставной щели эффект имеет комплексная терапия, сочетающая консервативное лечение и адекватную выявленным изменениям хирургическую методику

Разработанная схема комплексного лечения, сочетающая консервативные ортопедические, медикаментозные, физиотерапевтические мероприятия, использование по показаниям общепринятых и новых хирургических методик, адекватных выявленным изменениям, рациональный режим ведения больных в до- и послеоперационном периоде позволяет достичь хороших и удовлетворительных результатов в 66,7% случаев Хорошие результаты получены в основном при выполнении операции лечебно-диагностического и лечебно-профилактического характера, при длительности заболевания менее одного года Для предупреждения прогрессирования воспалительного процесса с развитием необратимых изменений комплексное лечение следует использовать с начала заболевания

Наличие острого начала, малый возраст ребенка в дебюте заболевания, непрерывно рецидивирующее течение при полиартритических и суставно-висцеральных формах является прогностически неблагоприятным фактором, обуславливающим кратковременный положительный эффект от проводимого комплексного лечения

ВЫВОДЫ

1. Для детей с поражением коленного сустава при ювенильном хроническом артрите характерны преимущественно подострое или латентное начало, moho-, олигоартритический вариант поражения, доброкачественное и медленно прогрессирующее течение, с постепенным прогрессированием нарушений функционального состояния костной, нервно-мышечной систем, периферического кровотока, приводящих к нарушению статико-динамической функции нижних конечностей.

2. Разработанный алгоритм комплексного обследования больных с поражением коленного сустава при ЮХА с учетом диагностической значимости методов обследования и динамики выявленных клинических и функциональных изменений при различных вариантах поражения, течения, стадии и активности заболевания, позволяет установить диагноз в ранние сроки и осуществить дифференцированный подход к лечению

3 Разработанные методики консервативного лечения детей с поражением коленного сустава при ЮХА, включающие комплексное использование ортопедических, физиотерапевтических, медикаментозных средств и лечебной гимнастики с учетом клинической формы и варианта, характера течения, степени активности, стадии заболевания и возраста ребенка позволяют добиться положительной динамики изменений общей и местной активности в 62,1%, улучшить функцию нижних конечностей в 68,9% наблюдений

4. Хирургическое лечение детей с поражением коленного сустава при ЮХА следует рассматривать как этап комплексного лечения при неэффективности консервативной терапии Конкретизация показаний к хирургическому лечению в зависимости от клинико-рентгенологической стадии воспалительного процесса, использование общепринятых и разработанных хирургических методик позволяют купировать местные признаки воспаления в 80,2%, восстановить или улучшить статико-динамическую функцию конечности в 84,3%, достигнуть стойкой ремиссии заболевания в 41,2% наблюдений.

5. Разработанная система комплексной предоперационной подготовки, функциональной реабилитации и послеоперационного ведения больных, адекватная используемым современным методам ортопедо-хирургического лечения, и включающая использование ортопедических, физиотерапевтических, медикаментозных средств и лечебной гимнастики с учетом клинической формы и варианта, характера течения, степени активности, стадии заболевания и возраста ребенка, способствует восстановлению функции оперированного сустава

6 Комплексный подход к лечению больных с поражением коленного сустава при ЮХА, включающий медикаментозное, физиотерапевтическое, ортопедо-хирургическое лечение и рациональный режим в послеоперационном периоде позволяет получить у пациентов с данной патологией хорошие и

удовлетворительные результаты лечения в 66,7%, стабилизацию процесса в 20,6% наблюдений

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Характерными особенностями ЮХА детей с поражением коленного сустава являются латентное или подострое начало, моно-, олигоартритиче-ский варианты поражения, доброкачественное и медленно прогрессирующее течение, с постепенным прогрессированием остеопороза, мягкотканных изменений, костно-хрящевой деструкции, сужением суставной щели, экссуда-тивно-пролиферативными и деструктивно-склеротическими изменениями в синовиальной оболочке и параартрикулярных тканях, снижением электрической активности мышц нижних конечностей и нарушением кровотока на стороне поражения

2 Начало заболевания с множественным поражением крупных суставов, острым началом по типу суставно-висцеральной формы с высокой активностью процесса и непрерывно рецидивирующим течением, возраст менее четырех лет является неблагоприятным прогностическим признаком, определяющим тяжелое течение болезни.

3. Разработанный алгоритм комплексного обследования детей с поражением коленного сустава при хроническом артрите позволяет осуществить диагностику заболевания и определить дифференцированный подход к лечению пациентов с данной патологией

4. Лечение больных с поражением коленного сустава при ЮХА требует комплексного подхода, включающего консервативное и ортопедо-хирургическое лечение, реабилитацию и восстановительную терапию в послеоперационном периоде Консервативное лечение детей с поражением коленного сустава при ЮХА должно проводиться с начала заболевания и включать использование медикаментозных, ортопедических, физиотерапевтических средств и лечебной физкультуры с учетом клинической формы и варианта, характера течения, степени активности, стадии заболевания и возраста ребенка

5 При неэффективности консервативной терапии хирургическое лечение следует рассматривать как этап комплексного лечения При отсутствии нозологического диагноза и резистентности к проводимой терапии синовита, длящегося 3 месяца и более, показано проведение лечебно-диагностической артроскопии. Острый, подострый, рецидивирующий синовит, не поддающийся консервативным методам лечения в течение 6 -8 месяцев и более, а также развитие стойкой деформации коленного сустава требует проведения оперативного лечения на фоне продолжающейся медикаментозной, физиотерапии и лечебной физкультуры.

6 При сохранении целостности покровного хряща или незначительном его разрушении проводят синовкапсулэктомию с удалением пораженных

тканей во всех отделах сустава При значительном или полном разрушении покровного хряща, анкилозе коленного сустава в порочном положении осуществляют артропластику коленного сустава Сгибательная контрактура коленного сустава 165' и более, сохраняющаяся после выполнения синовкапсулэктомии или артропластики коленного сустава, требует проведения корригирующих вмешательств (остео, мио, тенотомий)

7 При наличии контрактуры, связанной с укорочением дегенеративно измененной связки надколенника, показано ее удлинение путем выделения несвободного лоскута из широкой фасции бедра, который проводят трансос-сально и к сформированной сухожильной петле подшивают собственную связку надколенника Это обеспечивает оптимальное расположение и тягу надколенника и исключает его вывих при сгибании в коленном суставе

8 В послеоперационном периоде больным с поражением коленного сустава при ЮХА показано восстановительное лечение, включающее иммобилизацию оперированной конечности, лечебную гимнастику, физиотерапевтическое и медикаментозное лечение, направленные на восстановление движений в коленном суставе, повышение тонуса и восстановление функции мышц, рассасывание рубцовых тканей, улучшение регионарного кровотока, улучшение трофики нервной системы

Список литературы, опубликованной по теме диссертации

1 Васильева Н А, Москаленко А В Роль артроскопии в диагностике ревматоидного артрита у детей // Травматология и ортопедия России-2005 -(35) - С 34-35

2 Васильева Н А, Москаленко А В , Брытов А В Криотерапия у детей с заболеваниями и повреждениями коленного сустава // Мат IX Рос нац конгр "Человек и его здоровье" - СПб , 2004 -С 130

3 Москаленко А В , Васильева Н А Возможности артроскопии при лечении синовитов коленного суставов у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии Мат Рос науч конф -СПб , 2005 - С 306-308

4 Москаленко А В , Васильева Н А Этиология и структура синовитов коленного сустава у детей // Травматология и ортопедия России -2005 -(35) - С 91-92

5 Москаленко А В , Васильева Н А, Брытов А В Диагностика и лечение повреждений и заболеваний менисков у детей // Мат IX Рос нац конгр "Человек и его здоровье" - СПб, 2004 - С 139

6 Москаленко А В , Васильева Н А, Брытов А В Преимущества артроскопии в дифференциальной диагностике синовитов коленного

сустава у детей // Мат IX Рос нац конгр "Человек и его здоровье" - СПб, 2004 - С 139-140

7 Москаленко А В , Карпенко А К , Селизов В В , Брытов А В , Васильева Н А Комплексная диагностика и лечение повреждений и заболеваний менисков коленного сустава у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии Мат Рос науч конф -СПб,2004 - С 166-167

8 Москаленко А В , Селизов В В , Брытов А В , Васильева Н А Лечение синовитов коленного сустава с применением артроскопии у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии Мат Рос науч конф - СПб, 2004 - С 168-169

9 Овсянкин Н А, Васильева Н А, Никитюк И Е , Москаленко А В Ортопедическое лечение детей с поражением суставов верхней конечности при ревматоидном артрите // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии Мат Рос науч конф - СПб, 2005 -С 310-313

10 Овсянкин Н А , Васильева Н А , Никитюк И Е , Осидак В И , Москаленко А В Рентгенологическая характеристика поражений суставов верхних конечностей при ревматоидном артрите у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии Мат Рос науч конф - СПб, 2005 -С 313-316

11 Овсянкин Н А, Васильева Н А , Осидак В И , Селизов В В , Москаленко А В , Брытов А В Принципы консервативного ортопедического лечения детей с ревматоидным артритом // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии Мат Рос науч конф -СПб, 2004 -С 361-362

12 Овсянкин Н А, Москаленко А В , Поздеева Н А, Прокопович Е В , Егоркина Е А Лечение синовитов коленного суставов у детей в условиях специализированного отделения // Травматология и ортопедия XXI века Мат VIII съезда травматологов-ортопедов России -Самара, 2006 - С 947-948

13 Овсянкин Н А, Никитюк И Е, Прощенко Я Н , Васильева Н А Хирургическое лечение детей с контрактурами локтевого сустава при ревматоидном артрите // Мат IX Рос нац конгр "Человек и его здоровье" - СПб , 2004 - С 142

14 Овсянкин Н А, Никитюк И Е , Прощенко Я Н , Васильева Н А Новые методы оперативного лечения детей с последствиями травм и заболеваний локтевого сустава // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии Мат Рос науч конф - СПб, 2005 -С 40-45

15 Овсянкин Н А, Поздеева Н А, Москаленко А В Артроскопическая диагностика ревматоидного артрита у детей // Мат X Рос нац конгр "Человек и его здоровье" - СПб , 2005 - С 143

16 Поздеева Н А Рентгенологическая диагностика поражений коленных суставов у детей с ювенильным хроническим артритом // Актуальные проблемы педиатрии Мат XI конгресса педиатров России -М , 2007 - С 541

17 Поздеева Н А, Овсянкин Н А, Юрьев В В Оценка эффективности химической синовэктомии у больных с ювенильным хроническим артритом // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии Мат Рос науч конф - Екатеринбург, 2007 - С 346-347

18 Пятакова Г В , Овсянкин Н А, Селизов В В , Васильева Н А Исследование возрастной динамики личностных особенностей у подростков с ювенильным хроническим артритом // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии Мат Рос науч конф СНГ,, 2005 -С 385-387

19 Юрьев В В , Пуринь В И , Поздеева Н А Ортопедическое лечение детей с поражением суставов конечностей при ревматоидном артрите // Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии мат науч -практ конф , поев 100-летию «ДС - РЦ «Детские дюны»» - СПб , 2006 -С 175-177

20 Янакова О М , Селизов В В , Поздеева Н А Ультрасонографическое исследование коленных суставов у детей с ювенильным ревматоидным артритом - его роль в ранней и дифференциальной диагностике // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии Мат Рос науч конф - Екатеринбург, 2007 - С 362-364

21 Янакова О М , Селизов В В , Поздеева Н А Ранняя и дифференциальная диагностика ювенильного ревматоидного артрита у детей с помощью ультразвука // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2007 - Выпуск 64, №4 - С 237

Список изобретений по теме диссертации

1 Патент на изобретение РФ №2301036 от 03 мая 2005г «Способ пластики собственной связки надколенника», авторы Васильева Н А, Овсянкин Н А, Никитюк И Е

2 Положительное решение о выдаче патента РФ от 18 09 2007г по заявке №2006113864 от 24 04 2006г «Способ моделирования восстановления суставных поверхностей растущего организма», авторы Никитюк И Е , Овсянкин Н А, Поздеева Н А, Москаленко А В , Прощенко Я В

3. Приоритетная справка №2007129218 от 30 июля 2007г на получение патента РФ на изобретение «Способ восстановления медиальной поддерживающей надколенник связки» авторы Овсянкин Н А, Москаленко А В , Поздеева Н А, Никитюк И Е, Юсупов Б Н

Подписано в печать 17 12 2007 Объем 1,0 печ л Тираж 100 экз Заказ №111 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», СПб, пер Гривцова 6 Б Лицензия ПЛД № 69-338 от 12 02 99г

Ювенильный хронический артрит (ЮХА) относят к одному из тяжелых заболеваний опорно-двигательного аппарата, в основе которого лежит системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани с выраженными местными и общими аутоиммунными изменениями.

Распространенность заболевания в детской популяции, по данным разных авторов, составляет от 0,028% до 0,08% (Скляренко Е.Т., Мартынен-ко Г.Ф., 1971; Студеникин М.Я., Яковлева А.А., 1981; Алякин Л.Н., 1990; Баранов А.А., Баженова Л.К., 2002; Мазуров В.Н., 2005). Медико-социальное значение заболевания связано не только со значительнойфаспространенно-стью процесса, но и с прогрессирующим, упорным характером его течения, приводящим зачастую к инвалидности, достигающей у детей 23-50% (Шума-да И.В., Скляренко Е.Т., 1973; Алякин Л.Н., 1990; Думановская О.В., 1994; Wilkoszewski Е., 1977; Musiej-Nowakowska Е., Jaczynowska Z., 1979).

Аутоиммунное воспаление в суставах может инициироваться как экзогенным, так и эндогенным (ауто-) антигеном. Хотя за последнее время понимание патогенеза ЮХА значительно расширилось, истинный механизм заболевания изучен далеко не полностью. В развитии заболевания имеет значение исходная реактивность, определяемая возрастом, полом, другими факторами эндогенного порядка, в том числе наследственной предрасположенностью к артриту. Нельзя отрицать и роль экзогенных факторов, таких, как переохлаждение, гиперинсоляция, травмы, интеркуррентные заболевания. Ведущими в патогенезе ЮХА являются иммунопатологические процессы.

В настоящее время благодаря внедрению в практику научных достижений значительно расширились диагностические возможности по нозологическому определению заболеваний суставов. Но сходное течение воспалительного процесса с поражением суставов, отсутствие четких клинико-лабораторных и морфологических критериев, схемы и методики обследования пациентов с суставным синдромом зачастую приводят к затруднению в постановке диагноза (Астапенко М.Г., 1962; Яковлева А.А., 1971; Долгопо-лова AJB. с соавт., 1973; Дорофеева Г.Д., Дегонская И.В., 1980; Юрьев В.В. с соавт., 1987; Sills Е.М., 1973; Neumann H.W., Hantzschel Н., 1980).

Рентгенологическая картина артрита изучена достаточно полно как у детей, так и у взрослых (Зодиев В.В., Спасская П.А., 1963; Косинская Н.С. с соавт., 1967; Высоцкая Е.И., 1970; Русакова М.С. с соавт., 1970; Миримова Т.Д. с соавт., 1971; Мороз Н.Ф., Антипова А.А., 1973; Мылов Н.М., 1975; Леп-скаяЕ.С., Мелихова Н.И., 1978; Садофьева В.И., 1986; Абасов Э.Ш., 1993). Однако существует ряд особенностей, характерных для детского возраста. В' настоящее время с целью более детального изучения изменений внутрисуставных структур используется компьютерное и магнитно-резонансное томографические исследования, но их результаты чаще описаны у взрослого контингента И!менее изучены у детей (Зубарев А.В. с соавт., 2003; Карпенко, А.К. с соавт., 2006; ТрофимоваХН., Карпенко А.К., 2006).

В диагностике ЮХА следует отметить роль ультрасонографии, которая нашла широкое применение, с 90:х годов. За этот период выявлены изменения, характерные для воспалительного процесса (гипертрофия и пролиферация синовии, снижение вязкости и увеличение количества выпота) (Глазыри-на В.В., Абзалилов А.А., 2005; Клименко В.А. с соавт., 2005; Карпенко А.К. с соавт., 2006). Ультразвуковые критерии диагностики воспаления у детей требуют уточнениям детального изучения как по срокам появления, так и* по выраженности данных изменений в пораженном суставе.

В* настоящее время1 достаточно хорошо освещена морфологическая1 характеристика измененных структур коленного сустава при ЮХА (Дуля-пин В. А., 1975; Лапкин Ю:А., Ярошевская Е.Н., 1978; Студеникиш М.Я., Яковлева А.А., 1981; Веникова М:С., 1984; Cooper С., 1992). Однако требует уточнения выраженность морфологических изменений в зависимости от кли-нико-рентгенологической стадии заболевания.

Описаны электромиографические изменения в виде снижения электрической активности мышц в зависимости от активности процесса и степени нарушения функции сустава, но сведений о состоянии периферического кровотока и магистральных сосудов при данной патологии мало (Аля-кин Л.Н., 1978; Тойчиева Ф.М., 1979).

После внедрения в практику артроскопии стала возможной ранняя диагностика поражений коленного сустава при ЮХА (Череш Г.Н., 1987; Лучихи-на Л.В., 1998, 2005; Takeda Y. et al., 1998). Артроскопия позволяет визуально оценить динамику внутрисуставных изменений, эффективность проводимой терапии, выполнить прицельную биопсию измененных участков сустава (Трачук А.П: с соавт., 2000; Лучихина Л.В., Лучихина Е.Л., 2005; Fantini F. et al., 2003). Работы, посвященные использованию артроскопии в детской практике, немногочисленны (Зубков Д.Е., 2003; Falcini F., Cimaz R., 2000; Doria A. et al., 2001; Coote A., Haslam P., 2004). Необходим анализ результатов лечения у детей с ЮХА после проведения артроскопии с ирригацией и частичной синовэктомией коленного сустава.

Лечение больных с ювенильным артритом представляет одну из сложных и нерешенных задач. Неудовлетворенность результатами консервативной терапии, тяжесть поражения опорно-двигательного аппарата и высокая инвалидизация детей свидетельствуют о необходимости мероприятий, направленных на профилактику деформаций и контрактур, сохранение и восстановление подвижности суставов (Яковлева А.А., 1971; Долгополова А.В., 1977; Алякин Л.Н., 1990; Коваленко В.Н. с соавт., 2001; Пуринь В.И., Юрьев В.В., 2003). До настоящего времени нет единого мнения о выборе медикаментозного, физиотерапевтического, ортопедического восстановительного лечения в зависимости от характера изменений в суставах (начало и длительность применения съемных гипсовых лонгет, выбор комплекса лечебной физкультуры, проведение этапных редрессаций, видов физиотерапевтических мероприятий) (Скляренко Е.Т., 1973; Алякин Л.Н., Жила Н.Г., 1989).

С учетом изменения программы фармакологического лечения- ЮХА (Пуринь В.В., Юрьев В.В., 2003), требует пересмотра и система пред- и послеоперационного ведения больных.

Опыт, накопленный к настоящему времени по хирургическому лечению хронического артрита, в основном относится к взрослому контингенту больных. У больных с ЮХА в настоящее время проводят операции лечебно-профилактического характера (синовэктомии, синовкапсулэктомии), рекон-структивно-восстановительные (артропластики), корригирующие (остео-, те-но-, миотомии), и стабилизирующие операции (артродезы) (Алякин Л:Н., Жила Н.Г., 1989; Зубков Д.Е., 2003; Coote A., Haslam Р., 2004). Единого-мнения в отношении показаний к оперативному лечению детей, страдающих ЮХА, среди большинства авторов нет. Данный вопрос можно считать решенным в. отношении больных, имеющих выраженные деформации коленного сустава в поздних стадиях болезни, когда необходимы реконструктивно-восстановительные и стабилизирующие операции. Что касается больных в начальной стадии* заболевания^ то в подходах к их лечению предпочтение отдается лишь консервативным методам. Однако, по данным многих авторов, своевременное удаление воспаленной синовиальной оболочки позволяет не только купировать явления синовита, но и предотвратить или замедлить разрушение покровного хряща и генерализацию процесса, воздействовать на общую активность заболевания^ и достигнуть в ряде случаев- клинико-иммунологической ремиссии. (Скляренко Е.Т., 1971; Гришин* И.Г., 1974; Мартыненко Г.Ф., 1974; Алякин Л.Н., 1990; Абасов Э.Ш., 1993; Зубков Д.Е., 2003; Borkowski Z., Ozga А., 1977; Crasselt С., Langner U., 1980; Benjamin A. et al., 1992; Coote A., Haslam P., 2004).

Вопросы консервативного ортопедического и хирургического лечения больных в детском возрасте с преимущественным поражением коленного сустава при различных клинических формах болезни, вариантах течения и активности процесса, в литературе освещены недостаточно.

Вышеизложенное и определило цель настоящей работы - усовершенствовать принципы ортопедо-хирургического лечения детей с поражением коленного сустава в системе комплексной терапии ювенильного хронического артрита.

Задачи исследования:

1. Выявить характерные особенности состояния костной, мышечной, сосудистой и нервной систем детей с поражением коленного сустава при юве-нильном хроническом артрите на основании комплексного обследования.

2. Разработать алгоритм обследования больных с учетом диагностической значимости методов обследования и выявленных изменений при различных вариантах поражения, течения и активности процесса.

3. Разработать комплекс консервативных ортопедических мероприятий, уточнить особенности медикаментозной терапии с учетом современных клинико-диагностических и< лечебных подходов у пациентов с поражением коленного сустава приЮХА.

4. Определить показаниям различным хирургическим вмешательствам* в зависимости от стадии, варианта течения, активности заболевания и усовершенствовать методики оперативного лечения детей с данной патологией.

5. Разработать систему комплексной предоперационной подготовки, послеоперационного ведения нефункциональной реабилитации больных'после хирургических вмешательств, адекватную используемым современным методам ортопедо-хирургического лечения.

6. Изучить отдаленные результаты различных методик ортопедо-хирургического лечения детей с поражением коленного сустава при ЮХА и оценить их эффективность.

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе лечения 216 пациентов (77 мальчиков и 139 девочек) в возрасте от 1 года 8 месяцев до 18 лет (средний возраст - 9,7±0,28 лет), которым по поводу поражения коленных суставов при ЮХА было проведено консервативное (114 наблюдений) и комплексное (консервативное и ортопедо-хирургическое) лечение (102 наблюдения). Наблюдение и лечение осуществлялось в ФГУ« НИДОИ им. Г.И.Турнера Росмедтехнологий» и клинике кафедры пропедевтики детских болезней СПбГПМА в период с 1990 по 2007г. В работе использованы клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический, магнитно-резонансно-томографический, физиологические, радионуклидный, ультрасонографический, артроскопический, морфологический и статистический методы исследования.

Новизна исследования

Впервые определены критерии выраженности воспалительного процесса в коленных суставах при ЮХА по данным современных методов исследования, в зависимости от варианта, течения, активности и длительности заболевания.

Впервые проведена оценка значимости различных методов диагностики, результатом чего явился- разработанный алгоритм комплексного обследования, больных с учетом выраженности выявленных изменений' при различных вариантах течения и активности заболевания.

Разработан комплекс консервативных ортопедических мероприятий в зависимости от клинико-рентгенологической. стадии заболевания, включающий лечебную гимнастику, иммобилизацию пораженного сустава и физиотерапевтические мероприятия, в» том числе использование фотодинамической терапии. Уточнены особенности медикаментозной' терапии больных с поражением коленного сустава при ЮХА с учетом* формы, течения, стадии и степени активности, позволяющие уменьшить активность воспаления и улучшить функцию нижней конечности.

Определены показания к проведению различных хирургических вмешательств на коленном суставе в зависимости от возраста, стадии и фазы заболевания, степени активности процесса. Разработан новый «Способ пластики собственной связки надколенника» (патент РФ №2301036 от 03.05.2005г.); позволяющий устранить разгибательную контрактуру коленного сустава и восстановить длину собственной связки надколенника путем её подшивания к выделенному и проведенному трансоссально несвободному лоскуту из широкой фасции бедра в виде петли. Предложены «Способ восстановления медиальной поддерживающей надколенник связки» (приоритетная справка на патент РФ №2007129218 от 30.07.2007), заключающийся в наложении на нее субсиновиальных и подкожных кольцевидных лигатур из лавсана в.средней и нижней областях на уровне надколенника и лавсановой ленты в виде петли в верхне-медиальной области с последующим гофрированием и укорочением для предотвращения вывиха надколенника и улучшения функции коленного сустава под артроскопическим контролем у больных с синдромом нестабильности надколенника в сочетании с артритом коленного сустава. Получено положительное решение о выдаче патента РФ' «Способ моделирования» восстановления суставных поверхностей конечностей растущего организма» (положительное решение о выдаче патента РФ- от 18.09.07г. по заявке №2006113864 от 24.04.2006г.). , •

Выработан рациональный режим до- и послеоперационного ведения больных с поражением коленного сустава с учетом тяжести заболевания, возраста больного и методики оперативного лечения, обеспечивающий предупреждение рецидива заболевания, восстановление функции конечности.

Изучены отдаленные результаты и оценена эффективность различных хирургических методик, позволяющих полностью или в-значительной мере восстановить статико-динамическую функцию нижней^ конечности, купировать воспалительный процесс в суставе и добиться стойкой ремиссии.

Практическая значимость

Выявленные характерные особенности состояния костной, мышечной, сосудистой и нервной систем у детей с поражением коленного сустава при ЮХА с использованием разработанных современных диагностических критериев выраженности воспалительного процесса, разработанный алгоритм обследования больных с учетом диагностической значимости методов обследования и динамики выявленных изменений при различных вариантах поражения, течения и активности процесса позволит снизить количество диагностических ошибок и улучшить раннюю диагностику заболевания.

Разработанный комплекс консервативного лечения позволит определить необходимый объем лечебных мероприятий в каждом конкретном случае, предупредить возникновение тяжелых деформаций коленных суставов.

Дифференцированный подход к хирургическому лечению с учетом выработанных показаний, использование общепринятых и разработанных методик оперативного лечения позволят восстановить или улучшить функцию нижней конечности, уменьшить или купировать признаки воспаления и обеспечить лучшие результаты лечения.

Предложенная тактика пред- и послеоперационного ведения детей обеспечит предупреждение рецидива заболевания, максимально возможное восстановление функции мышц нижних конечностей; и, в совокупности, социальную и физическую реабилитацию пациентов.

Изучение зависимости между характером^ воспалительного процесса и конечным результатом лечения даст возможность прогнозировать исходы комплексной терапии при различных формах и вариантах течения болезни.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У детей с поражением коленного cycTaeav ювенильный хронический артрит характеризуется преимущественно подострым или латентным началом, моно-, олигоартритическим вариантом поражения, доброкачественным и медленно прогрессирующим течением, с постепенным прогрессированием нарушений функционального состояния костной, нервно-мышечной систем, периферического кровотока, приводящих к нарушению статико-динамической функции нижних конечностей.

2. Комплексное обследование больных с поражением коленного сустава при ЮХА следует проводить с учетом специфичности, доступности ^ диагностической значимости методов обследования и динамики клинических и функциональных изменений при различных вариантах поражения, течения, стадии и активности заболевания, позволяющих установить диагноз в ранние сроки и осуществить дифференцированный подход к лечению.

3. Подход к лечению больных с поражением коленного сустава при ЮХА должен быть комплексным. Лечение следует начинать с консервативных мероприятий, включающих использование ортопедических, физиотерапевтических, медикаментозных средств и лечебной гимнастики в зависимости от клинической формы и варианта, характера течения, степени активности, стадии заболевания и возраста ребенка.

4. Хирургическое лечение следует рассматривать как этап комплексного лечения при неэффективности консервативной терапии и> прогрессировании суставного синдрома, приводящего к нарушению функции опорно-двигательного аппарата. Конкретизация показаний к хирургическому лечению в зависимости от клинико-рентгенологической стадии воспалительного процесса и применение, наряду с общепринятыми, новых хирургических методик (удлинение укороченной собственной связки надколенника несвободным лоскутом, сформированным из широкой фасции бедра, а также восстановление медиальной поддерживающей надколенник связки путем наложения на нее субсиновиальных и подкожных лигатур под артроскопическим контролем), — позволяют купировать местные признаки воспаления, восстановить или улучшить статико-динамическую функцию конечности, достигнуть стойкой ремиссии- заболевания у большинства больных, резистентных к консервативной терапии.

5. Выработанный рациональный режим ведения больных в пред- и послеоперационном периоде обеспечивает предупреждение рецидива заболевания, способствует восстановлению функции оперированного сустава.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» (Санкт-Петербург, 2004, 2007 гг.), на IV конгрессе Российского-артроскопического общества (Санкт-Петербург, 2005 год), научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Екатеринбург, 2007 год).

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 3 — в центральных журналах. Получен патент на изобретение «Способ пластики собственной связки надколенника» (патент РФ №2301036 от 03.05.2005г.), приоритетная справка на патент «Способ восстановления медиальной поддерживающей' надколенник связки» (№ 2007129218 от 30.07.2007), положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение «Способ моделирования восстановления суставных поверхностей конечностей растущего организма» (от 18.09.07г. по заявке №2006113864 от 24.04.2006г.).

Внедрение

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения ревматоидного артрита и последствий травм ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Росмедтехнологий», ортопедического отделения Детской городской больницы № 22, соматического отделения Областной детской клинической больницы, клинике кафедры пропедевтики детских болезней СПбГПМА. Результаты исследования включены в* программу курса повышения' квалификации! курсантов ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 310 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 280 источник (из них 151 — на русском и 129- на иностранных языках). Иллюстрирована 58 рисунками и 70 таблицами, 3 диаграммами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1. Клиническое исследование

Работа основана на анализе комплексного лечения 216 пациентов (77 мальчиков и 139 девочек) в возрасте от 1 года 8 месяцев до 18 лет (средний возраст - 9,7±0,28 лет), которым по поводу поражения коленных суставов при ювенильном хроническом артрите было проведено комплексное (консервативное и оперативное) лечение. Наблюдение и« лечение осуществлялось в ФГУ «НИДОИ им. Г.И.Турнера Росмедтехнологий» и клинике кафедры пропедевтики детских болезней СПб ГПМА в период с 1990 по 2007 год. Собственный материал - 129 больных, архивный - 87 больных.

3.1.1. Дебют заболевания

Среди наблюдаемых нами пациентов девочки составили 64,4% (139 человек) от общего числа заболевших, мальчики - 35,6% {11 человек) (табл.8).