Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Органосохраняющие операции при раке почки

7. о "/.

На правах рукописи

СЕРЕГИН Алексапдр Васильевич

ОРГАНОСОХРАНЯЮ1ЦИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПОЧКИ 14.00.40. - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -2002

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ: Член-корреспондент Российской академии медицинских наук,

доктор медицинских наук, профессор В.Н. СТЕПАНОВ

Доктор медицинских наук, профессор О.В. ТЕОДОРОВИ1

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Заслуженный деятель науки РФ, академик Российской академии медицинских наук, профессор,

доктор медицинских наук М.Ф. ТРАПЕЗНИКО]

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Б.П. МАТВЕЕВ

Доктор медицинских наук, профессор Д. Ю. ПУШКАРЬ

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена

Защита состоится « »---------2002 г. в — часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.049.01 Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского по адресу: 129110, г. Москва, ул. Щепкина 61/2, корп.15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Автореферат разослан « »--------2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Сухоносенко В.М

Р 5 6 {]. № Ь ■, О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы ______________________________________ _______________________

На сегодня среди всех злокачественных новообразований рак ночки гтся недостаточно изученной проблемой. Достаточно сказать, что до 1989 полностью отсутствовали данные о заболеваемости и смертности от рака и в бывшем СССР и России (Денисов J1.E., 1997; Трапезников H.H., 1997). лько с 1989 года злокачественные новообразования почек были введены в «л официальной отчетности (Старинский В.В., 2001). По частоте встречаемости среди онкоурологических заболеваний в 2000 г. ая патология заняла второе место (35,9%), "отстав " от рака стательной железы всего на 0,4% (36,3%) (Учупгаа А.Ф., 2001). Причем, ная с 1990 г. заболеваемость раком почки имеет наибольшую среди всех 1 рака тенденцию к росту -36% у мужчин и 27% у женщин. В Москве эта )а достигла 8,3 на 100 тыс. населения, что является одним из наиболее псих показателей заболеваемости раком почки в мире. Для сравнения тим, что самая низкая заболеваемость отмечается в Японии и составляет а 100 тысяч населения (Денисов JI.E.,1997).

Наряду с фактическим ростом почечно-клеточного рака значительно осло количество выявляемых больных с опухолями почек на ранних (Т-1, стадиях заболевания. По Москве в 2000 году эта цифра составила 49% 'анович Л.Л., 2001; Учупгаа А.Ф., 2001).

еобходимо отметить, что во всем мире значительно увеличился процент ления, так называемых, асимптомных опухолей (до 60%), ктеризующихся меньшими размерами и меньшей стадийностью левания, а так же меньшей частотой возникновения регионарных и ленных метастазов ( Аляев Ю.Г., 2001; Степанов В.Н., 2001; Крапивин , 2000; Giusepp М., 2001; Soetanto К., 1998).

В связи с чем значительно возрос интерес к органосохраняк хирургии при почечно-клеточном раке. Ряд авторов, как в отечественной и в зарубежной литературе, считает, что орган осохраняющие операции (С становятся альтернативным методом лечения малых опухолей (Лопаткин ] 1992; Аляев Ю.Г.,2001; Крапивин A.A., 2000; Лахмотко A.A.,1999; Ni A.C., 1995; Bono A.V., 1997; Hafes К., 1995).

Но, несмотря на то, что на сегодня накоплен достаточный положител) опыт проведения органосохраншощих операций, что подтверждается анал отдаленных результатов (Аляев Ю.Г., 2001; Лахмотко A.A., 1999; Novick I 1999; Van-Poppel H., 1998), дискуссия о целесообразности, правомочн консервативной хирургии рака почки (особенно при здор контрлатеральной) продолжается.

Залогом успеха органосохраняющей хирургии, на что указы практически все авторы, является тщательный отбор пациентов. В изуча* литературе мы встретили довольно много схем и алгоритмов диагнос новообразований, почки, но ни одна из них не дает полного ответа ш вопросы, стоящие перед хирургом при планировании ОСО ( Боброва ] 1969; Игнашин Н.С., 1997; Лопаткин H.A., 1992; Степанов В.Н., 1995).

В этой связи оправдана разработка алгоритма диагностики опух почки, четко определяющего необходимый и достаточный объем исследов и отвечающего на все вопросы для выбора наиболее оптимальной так хирургического лечения. Включение в диагностический алгоритм широ экономически доступных методов исследования определяет социал экономическую значимость исследования.

Противники частичной нефрэктомии указывают на имеющ определенный процент местных рецидивов.

В связи с чем актуален вопрос изучения причин их возникновеш разработки методов по их предупреждению. Одной из всеобще призна! причин развития местных рецидивов является такая особенность р почечно-клеточного рака, как мультифокальностъ, дооперационная дете

зрой не высока. В связи с этим, исследования, проведенные нами по влению частоты мультифокального роста, определению ее зависимости от

лера, стадии, дифференцировки опухоли, на основании изучения удаленных____

зудьтате нефрэктомий по поводу рака почек, не вызывают сомнения. Другая причина возникновения локального рецидива связана с цекватностью выполнения органосохраняющей операции, поэтому вполне ;ственно проведение исследований по улучшению качества выполнения О. Для этого мы изучили возможности использования Nd: YAG-лазера в е проведения органосохраняющей операции.

В доступной литературе имеются лишь отдельные сообщения об ользовании лазера при органосохраняющих операциях (Матвеев В.Б..1994; тынин С.И. 1988; Landau S.T., 1987; Taari К., 1991), но не приводятся ультаты исследований, подтверждающих целесообразность его применения. !ще меньше сообщений мы встретили о применении адьювантной терапии [ ОСО (Аляев Ю.Г. 2000; Степанов В.Н.,2001; Obemeder Р., 2000), хотя сходимость ее проведения очевидна. Как показывает анализ отдаленных ультатов хирургического лечения, даже после радикально выполненной :рации, будь то нефрэктомия, а тем более органосохрашпощая операция, у гышх развиваются рецидивы рака, и происходит генерализация процесса, [чинами которых являются возможные не диагностированные фометастазы и сателлитные узелки опухоли.

гтойчивость почечно-клеточного рака к химио-и лучевой терапии, но цсальная чувствительность к иммунотерапии объясняет актуальность чения ее применения в качестве адыоваптной после органосохраняющих :радий.

Отдавая должное достаточно полному освещению в литературе вопросов 1гностики и лечения рака почки, мы не можем не отметить тот факт, что вне ш зрения остаются такие, не менее значимые дня современной медицины, >блемы, как уровень качества жизни больных после операции, их социальная штация. Относящееся к здоровью качество жизни в настоящее время широко

признается как важный фактор оценки методов лечения рака почки (R G.L., 1993; Shinohara N., 2001). Сравнительная оценка уровней качества ую после радикальной нефрэктомии и органосохраняющей операции позв( сделать правильный выбор оперативного пособия.

Все вышеизложенное и определяет актуальность настоят исследования.

Цель работы

Целью настоящего исследования явилось улучшение диагностик лечения рака почки.

Задачи исследования

1. Определить показания к выполнению органосохраняющих операций раке почки.

2. Разработать алгоритм диагностики рака почки, позволяющий прщ решение о целесообразности и возможности проведе органосохраняющих операций.

3. Определить место и роль ультразвуковых допплеровских исследован! предлагаемом диагностическом алгоритме.

4. Оценить диагностическую значимость однофотон эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) в изуче функционального состояния и компенсаторных возможностей пареша пораженной и контрлатеральной почек при раке.

5. Изучить эффективность ОФЭКТ в диагностике инфильтративного р( почечно-клеточного рака и определить ее место в алгоритме диагноста

6. На основе гистоморфологаческого исследования почек, удален) при радикальных нефрэктомиях, изучить характер рост распространения опухоли.

7. Усовершенствовать технику выполнения ОСО при раке почки.

Изучить целесообразность применения иммунотерапии в качестве адьювантной после ОСО.

Определить влияние органосохраняющих операций на уровень качества, жизни пациентов.

Оценить результаты лечения больных раком почки после проведения ОСО.

учная новизна работы

результате проведенных исследований разработан диагностический атм, позволяющий принять решение о целесообразности и возможности дения органосохраняющей операции при раке почки, ервые определено диагностическое значение однофотонной эмиссионной .ютерной томографии в определении инфильтративного роста опухоли и нии функционального состояния и компенсаторных возможностей химы пораженной и когггрлатсральной почек при раке и после ОСО. ¡оказано, что комплексное УЗИ может быть основным, а не нительным методом диагностики для определения хирургической ки. Определены возможности УЗИ с применением допплеровских (ов при планировании органосохраняющей операции. . основании гистоморфологнческого исследования почек, удаленных при :альной нефрэктомии по поводу рака, изучена зависимость -ифокального роста опухоли от ее размеров, морфологического варианта, ни гистопатологической градации, стадии заболевания, совершенствована методика проведения органосохраняющей операции, гьзовав при ее выполнении Nd: YAG лазер, и впервые доказаны яущества его применения.

оказана целесообразность и впервые разработаны показания к гнению адьювантной иммунотерапии при консервативной хирургии рака

Впервые проведено изучение и сравнение уровней качества жизн социальной адаптации больных, перенесших ОСО и радикалы нефрэктомшо.

Практическая значимость

В результате проведенной работы обоснованы рекомендации практического здравоохранения по вопросам диагностики рака почта показано место ОСО в его лечении.

Применение разработанного алгоритма обследования, че определяющего необходимый и минимально достаточный объем исследовав (что особенно актуально в условиях страховой медицины), позволит улучш диагностику рака почки и выбрать наиболее оптимальную такт хирургического лечения.

Показанные высокоинформатавные возможности ультразвуко] допплеровских методов обследования в сочетании с их всеобщей экономической доступностью позволяют рекомендовать их обязатель использование в диагностике рака почки и при планирова) органосохраняющей операции.

Применение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, метода, позволяющего диагностировать инфильтративный рост опухс оценивать функциональное состояние и компенсаторные возможно паренхимы пораженной и контрлатеральной почек при раке, дает возможно определить целесообразность выполнения органосохраняющей операции.

Использование ишраоперационного этапа разработанного диагностическ алгоритма позволит принять окончательное решение о возможности целесообразности выполнения органосохраняющей операции и улучи качество ее проведения.

Применение усовершенствованной методики выполнения ОСО использованием Nd: YAG лазера и адьювантной иммунотерапии значител)

шит результаты оперативного лечения, качество жизни и прогноз больных >м ночки.

Основные положения, выносимые на защиту . Проведение органосохраняющей операции по элективным показаниям ( при раке одной почки и полноценно функционирующей контрлатеральной) возможно только при единичной опухоли, диаметром не более 4 см, с сохраненной псевдокапсулой в стадии заболевания ТШОМО 01. Единственно допустимым видом оперативного пособия является резекция почки в пределах здоровых тканей. . Выполнение ОСО по императивным показаниям целесообразно при сохранении объема паренхимы, достаточного для обеспечения жизнедеятельности организма без использования системного гемодиализа. В случае отсутствия технической возможности осуществления резекции почки энуклеация опухоли правомочна, так как она обеспечивает более высокий уровень качества жизни пациента. 1. Применение комплексного ультразвукового исследования и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии позволяет определить целесообразность и техническую возможность выполнения органосохраняющей операции, к Использование интраоперационного этапа диагностического алгоритма позволит принять окончательное решение о возможности выполнения ОСО и улучшить качество ее проведения. 5. Мультифокальный вариант, как особенность роста почечно-клеточного рака, ни в коей мерс не может служить противопоказанием к выполнению органосохраняющей операции по элективным показаниям. Только диагностированная мультифокальность является противопоказанием к выполнению ОСО.

5. Использование Ш: УАв-лазера в ходе выполнения ОСО целесообразно, так как позволяет сократить время ишемии почки и снизить риск

посташемических осложнений, сохранить больший объем функционирующей паренхимы, уменьшить количество осложнений и добиться лучшего абластичного эффекта. 7. Применение адьювантной иммунотерапии после ОСО по поводу рака почки патогенетически обосновано и направлено на стимуляцию естественного противоопухолевого иммунитета.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику 20, 21 и 41 урологичес отделений ГКБ им. С. П. Боткина.

Получено удостоверение № 04/01 от 6 июля 2001 года рационализаторское предложение « Усовершенствованный спо органосохраняющей операции при раке почки».

Материалы диссертации используются в учебном процессе с курсанта ординаторами и аспирантами кафедр урологии и медицинской радиоло Российской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования отражены в докладах:

- на 3-ей Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ ( 23 апреля 1999г.), г. Москва;

- A European School of Urology affiliated event (Rotterdam 2000);

- 25 -th Congress of the Societe Internationale d' Urologie (Singapore 2000);

- на 2-ом Международном урологическом симпозиуме (14-15 сентя! 2000г.), г. Нижний Новгород;

- на 2-ом съезде Российского общества ядерной медицины (Обнии 2000);

- на Всероссийской научно-практической конференции (25-27 ин 2001г.), г. Уфа;

и

на межкафедральной конференции кафедр урологии,хирургии, медицинской радиологии, эндоурологии РМАПО и кафедры урологии с курсом андрологии и урогинекологии МГСМУ ( 1 февраля 2002 г.), г._ Москва;

на научной конференции отделения урологии кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (13 февраля 2002 г.), г. Москва.

Публикации

теме диссертации опубликованы 23 научные работы. Объем и структура диссертации

ссертация изложена на 319 страницах машинописного текста, состоит из дения, шести глав с описанием результатов собственных наблюдений, точения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной ературы, включающего 153 отечественных и 242 иностранных источников, ота содержит 38 таблиц и 76 рисунков. Содержание работы

Проведен анализ результатов обследования и лечения 472 больных холью почки, находившихся на лечении в урологической клинике ГКБ им. [. Боткина с 1989 по 2001 гг. У 392 (94,5%) из них подтвержден качественный характер роста.

1з общего количества больных оперативному лечению подверглось 445 [иентов (94,3%), которым было выполнено 452 операции, из них: 378 -аноуносящих и 74 органосохраняющих. 74 ОСО проведены 71 пациенту, как при двустороннем раке операции выполнялись с обеих сторон. Наибольшее число пациентов - 44 (62%) были в возрасте от 40 до 60 лет и ъко 21 (29,5%) - пенсионного возраста. Анализ возрастных показателей [ьных раком почки убедительно доказывает, что при выборе характера ¡ративного пособия ( орган осохраняющего или органоуносящего) >бходимо учитывать дальнейшую судьбу больного, его социальную

реабилитацию и качество жизни после операции, а также его собствен решение и право на выбор операции.

Распределение больных по стадиям рака почки проводилось соответствии с ТЫМ классификацией 1997 года. Согласно ей, до опера опухоль почки Т1 была у 55 (77,5%) больных; Т2 -у 3 (4,2%); ТЗа - у (18,3%). После коррекции данных, с учетом морфологического исследова операционного материала, группа пациентов рТ1 осталась прежней -77, рТ2 - 7%; рТЗа - 15,5% (рисунок 1).

Рисунок I.

Соотношение больных раком почки, согласно Т и рТ стадий опухоли

СТАДИЯ

Опухоли размером до 4 см составили 89% от всех опухолей первой сгадш У 78,4% больных опухоль располагалась на периферии почки (табл.1).

Таблица №1

Расположение опухоли в почке

Локализация в почке ------------Сторопа поражения Всего

Правая Левая АЬя %

АЬв % АЬз %

Верхний сегмент 14 18,9 10 13,5 24 32,4

Средняя часть почки 7 9,5 9 12,1 16 21,6

Нижний сегмент 21 28,3 13 17,6 34 46,0

Всего 42 56,7 32 43,3 74 100

68% больных был установлен светлоклеточный вариант почечно-гочного рака. Степень дифференцировки раковых клеток в 74% была окой (в!). Мы считаем, что уровень гистопатологической градации имеет ыпое значение не только при выборе характера оперативного пособия, но и еделения тактики дальнейшего ведения больного. Так, органосохраняющие рации при нормальной контрлатеральной почке выполнялись только при юкой степени дифференцировки раковых клеток. При умеренно и кодифференцированном раке ОСО предприняты по абсолютным азаниям. После операции (при отсутствии противопоказаний) данным ;иептам проводилась адыовантная иммунотерапия.

Считаем необходимым отметить, что у 64,8% больных рак почки был гален при диспансерном обследовании или при обращении по поводу того заболевания. Как правило, жалоб больные не предъявляли, опухоль 1а небольших размеров и располагалась на периферии почки. В основном, гьным именно данной категории были проведены органосохраняющие ¡рации по элективным показаниям.

Итак, нами было выполнено 74 органосохранякяцих операций при раке пси. Процент ОСО составил 16,4.

На рисунке 2 отображена динамика выполненных ОСО . Динамика органосохраншощих операций за период с 1989-2001г.

Рисунок 3 наглядно отражает структуру органосохраняющих операций течение исследуемого периода времени. Рисунок 3

Соотношение выполненных органосохраняющих операций.

В начале исследовательского периода преобладали операции, голнясмые по императивным (в переводе с латыни - не допускающим ¡opa) показаниям, целью которых было продление жизни больного на более :оком уровне ее качества, обеспечение жизнедеятельности организма без ользования системного гемодиализа, так как последнее доступно, к саленто, далеко не всем нуждающимся. В течение исследуемого периода их операций было выполнено 29 (39,2%), в том числе: при раке единственно жционируюгцея почки -22; раке единственной почки - 9 и двустороннем е -8.

Статистический анализ выполненных по императивным показаниям аносохраняющих операций приведен в таблице № 2.

Из 29 ОСО, проведенных по императивным показаниям, выполнено 18 екций почки с опухолью и 11 энуклеации опухоли.

Таблица № 2.

Статистический анализ больных и выполненных им ОСО по императивным показаниям

Показания Количество больных Количество операций

Abs % Abs %

Рак единственной почки 9 34,6 9 31,0

Двусторонний рак ночек 5 19,2 8 27,6

Рак одной почки н функциональная неполноценность коитрлатеральнои 12 46,2 12 41,4

В целом 26 100 29 100

При планировании ОСО по императивным показаниям мы учитывали ; основных момента: целесообразность, обусловленную прежде во достаточным объемом сохраняемой функционирующей паренхимы почки, техническую возможность выполнения операции. Даже при нали1 незначительного компенсаторного резерва проведение операции считг целесообразным. К сожалению, приходится признать, что больных, котор показана ОСО, значительно больше тех, у кого она технически выполни Довольно часто данные операции носят паллиативный характер, тем не мен при их выполнении стремимся к максимальной радикальности, : проведению резекции в пределах здоровых тканей. Однако, при отсутсп технической возможности выполнения таковой, проводим энуклеорезекц или энуклеацию опухоли, которую в данной ситуации считаем обоснована операцией, так как она обеспечивает жизнь больного на более высоком урот качества. Кроме того, удаление опухолевого очага открывает возможности х проведения дальнейшего консервативного лечения, в частнос иммунотерапии.

Наблюдаемая 5-летняя выживаемость в данной группе больных состав* 42,3%; скорректированная -69,2%.

Ракоспецифичная летальность -30,8%.

Таким образом, результаты проведенных исследований показыва необходимость проведения органосохраняющих операций по императивш показаниям в случае их целесообразности и технической выполнимое (таблицы № 3 и № 4).

Таблица№ 3.

-----------Пптилетпяя выживаемость больных раком почки,

перенесших ОСО по императивным показаниям

Число 5-лстпяя выживаемость

рнчипа ОСО больных Наблюдаемая Скорректированная

АЬя % АЬ* % ЛЬ* %

вуеторопипй рак 5 19,2 3 60 3 60

очки

ак единственной 9 34,6 4 44,4 6 66,7

очки

ак почки с

уикниональнон 12 46,2 4 33,3 9 75,0

еполноцеппостмо

онтрлатеральноп

[тою: 26 ___ 100 11 18 69,2

Таблица № ■

Летальность в группе больных, перенесших ОСО по императивным показания

Показания к выполнению ОСО Число больных Летальность

Общая Ракоснецифнчная

АЬв % АЬб % АЬв %

Двусторонний рак почки 5 19,2 2 40 2 40

Рак единственной почки 9 34,6 5 55,6 3 33,3

Рак почки с функциональной недостаточностью контрлатеральной 12 46,2 8 66,7 3 25,0

Итого: 26 100 15 57,7 8 30,8

Начиная с 1993 года отмечается рост органосохраняющих операций выполняемых по элективным (избирательным) показаниям. К данной групп были отнесены пациенты с единичной опухолью почки, имеющей целостностную псевдокапсулу, не более 4 см в диаметре в стадии заболевани. ТШОМО и нормально функционирующей контрлатеральной. Всего был< выполнено 45 (60,8%) таких операций: 36 резекций почки с опухолью (27 -плоскостных, 9 - клиновидных) и 9 энуклеаций опухолевого узла. Следуе отметить, что в начале опыта применения органосохраняющих операций п< элективным показаниям, наряду с резекцией, мы выполняли и энуклеации опухоли. В последующем нам пришлось отказаться от выполнения данной

ца ОСО, так как в двух случаях в зоне операции возникли локальные цидивы, причинами которых явилась неадекватность их выполнения. Скорректированная 5-летняя выживаемость в данной группе больных ставила 94,7%.

Анализ безрецидивной 5-летней выживаемости: после резекции почки -0% и 77,8% - после энуклеации опухоли, убедительно показал возможность ¡полнения только резекции почки с опухолью при выполнении ОСО по ективным показаниям..

При выполнении органосохраняющей операции (особенно по элективным лазаниям) необходим тщательный отбор больных.

Отдавая должное достаточно полному освещению различных вопросов [агностики опухолей почек, мы не могли не отметить тот факт, что вне поля ения остаются не менее значимые для современной медицины экономические пекты этой проблемы. Во сколько обходится государственному бюджетному равоохранешпо да и самому пациенту данное обследование? Как определить о: минимально-достаточный набор исследований, позволяющий правильно ¡ставить диагноз и ответить на все вопросы при выборе характера гсративного пособия?

Общеизвестно, что если у одного больного удается поставить диагноз (ним, двумя методами, то у другого приходится применять все существующие гтоды диагностики данного заболевания. Особенно актуальными эти >просы становятся в условиях страховой медицины.

Все вышеизложенное определило необходимость создания швостического алгоритма, включающего минимально-достаточный набор ^следований, необходимых для планирования органосохраняющей операции.

Мы считаем, что первый этап обследования пациента должен быть гандартным, включающим : жалобы, анамнез, осмотр, пальпацию, 1бораторную диагностику, рентгенологическое исследование.

В качестве основного этапа диагностического алгоритма мы примешь комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ в В- режиме, цветовое энергетическое допплеровское картирование, импульсная допплерография).

Проведенные нами исследования показали, что этот высокоинформатнвнь метод может использоваться не как скрининговый, а как основной. Е чувствительность (по результатам нашего исследования) составляет 99%. процессе наших исследований была определена значимость допплеровсю методов в диагностике рака почки и показаны основные аспекты 1 применения, влияющие на оперативную тактику.

Улучшение диагностики рака почки происходит, в основном, за сч! повышения положительной предсказательной ценности с 86,3% до 90,0%.

Отмечено, что применение допплеровских методов (ЦДК, ЭД) значителы улучшает диагностику опухолевой инвазии в вены, в том числе интраренальные (чувствительность их в 5 раз выше, чем при использована только В-режима); в 1,7 раза повышает чувствительность УЗИ пр обнаружении увеличенных регионарных лимфоузлов, облегчает I дифференциальную диагностику с опухолевыми тромбами.

Показано, что ЦДК имеет важное значение в диагностике кистозных фор рака и их дифференциальной диагностике с мультилокулярной кистой, так кг полученные результаты позволяют сделать вывод, что обнаружение кровотад в перегородках кистозного образования свидетельствует в пользу-рака.

Отмечено, что ЭД является ценным методом в дифференциально диагностике при опухолевом поражении прилежащих к почке органов, так кг позволяет четко определить с каким органом связан кровоток объемног процесса.

Изучение васкуляризации опухолей у больных раком почки выявил корреляцию степени васкуляризации и размера опухоли, а также опухолево инвазии в вены. Результаты исследования показали, чем больше разме опухоли, тем чаще встречается пшерваскуляризация, и что опухолевы

>мбы в венах встречаются только при хорошо васкуляризированных ухолях.

Несомненна роль ЦЦК и ЭД при планировании органосохраняняцей--------

ерации, так как их применение позволяет получить ценные сведения о остранственном расположении сосудов (магистральных, сегментарных, тающих опухоль), наличии добавочных артерий и вен, что позволяет ойтись без ипвазивпых сосудистых исследований.

Таким образом, полученные результаты убеждают в том, что УЗИ с именением допплеровских методов позволяет ответить практически па все просы для выбора оптимальной лечебной тактики при раке почки. В зультате применения допплеровских методов может быть существенно раничено использование инвазивных рентгеновских сосудистых следований и снижено использование дорогостоящих КТ и МРТ. Кроме того, сутствие широкой доступности КТ и МРТ увеличивает преимущества шплеровскнх ультразвуковых методов.

Следующим этапом в предлагаемый нами алгоритм диагностики мы лючили однофотонную эмиссионную компьютерную томографию. По зультатам наших исследований, данные ОФЭКТ в математической обработке >зволяют получить информацию о локализации очага 1IKP и его размерах; ывить инфильтративный характер роста опухоли; дать объективную оценку [атомо-функционального состояния паренхимы почки, прогнозировать ювень компенсаторной гипертрофии пораженной и контрлатеральной почек.

Сравнивая объемы функциональной ткани пораженной (Vp) и штрлатеральной (Vk) почек между собой и с должным объемом согласно )лу и возрасту (Vn), а также их удельные активности (уд.Ср, уд. Ск) можно 1ределнть характер роста опухоли и уровень гипертрофической компенсации. Нами установлено: при очаге ИКР менее 3 см - объемы обеих почек в эеделах возрастной и половой нормы.

По достижении опухоли размеров более 3 см - наблюдается повышение объе функциональной ткани обеих почек, причем обе почки реагиру) симметричной компенсаторной гипертрофией.

По мере роста опухоли происходит истощение функционального резерва пораженной почке. При размере опухоли более 6 см объем ее функционалы! ткани начинает снижаться. Именно на этом этапе чаще всего происход прорастание опухолевой псевдокапсулы, что подтверждено результата! патогастологических исследований в 86% случаев. Объем функциональна ткани контрлатеральной почки достигает своего максимума и превыша должный на 54%.

В результате исследований было установлено, что отношение Ур/Ук < 0,1 и уд.Ср/уд.Ск < 0,75 характерны для инфильтративного роста опухол Точность данной методики составила 83,1% при чувствительности 75,8% специфичности 90,1%, причем выявление целостности опухолев» псевдокапсулы при математическом расчете более достоверно, чем п] визуализации.

Таким образом, анализ данных ОФЭКТ позволяет принять решение целесообразности выполнения ОСО: при Ур/Ук< 0,65 и уд.Ср/уд.Ск< 0,75 значительном уменьшении Ур по отношению к Уп и максимальном \ применение ОСО нецелесообразно, так опухоль обладает инфильтративны характером роста, а компенсаторные возможности пораженной поч! исчерпаны. Если же УрАгк>0,65 и уд.Ср/уд.Ск> 0,75, а объем функциональной ткани обеих почек сопоставимы между собой и с должны объемом, проведение ОСО возможно. В данном случае результат исследования показывают отсутствие инфильтративного роста очага ПКР имеющиеся достаточные компенсаторные возможности как пораженной, так контрлатеральной почек.

В связи с тем, что практически всегда, окончательное решение возможности и целесообразности выполнения ОСО принимается в хох операции, мы посчитали необходимым включить в предлагаем'

агностический алгоритм интраоперационный этап, включающий ревизию ерируемого органа и забрюшинного пространства, интраоперационное УЗИ в четании с допплеровскими методами, полифокальную пункционную оперло почки, срочное морфологическое исследование удаленного препарата макроскопически измененных лимфоузлов. Применение полифокальной ■нкционной биопсии целесообразно для выявления мультифокального рианта роста ПКР, но связано с определенными трудностями и требует обходимого опыта ее проведения.

Таким образом, предлагаемый нами алгоритм диагностики включает гаимально-достаточный набор исследований, экономически доступных и ¡обходимых при планировании ОСО. Но мы ни в коей мере не считаем его :сиомой, не требующей никаких изменений и дополнений. Ведь речь идет о ;оровье, а порой и жизни человека. В случае неясных или сомнительных ;зультатов необходимо использовать все доступные методы исследования, в >м числе и дорогостоящие. Трудно переоценить роль и значение новейших оработок КТ ( спиральной, КТ-ангиографии), МРТ. Результаты наших ^следований показали, что достойной альтернативой инвазивных сосудистых следований являются ультразвуковые допплсровские исследования, в том 1сле с эхоконтрастными препаратами( имарекс, соновит). Тем не менее, при гобходимости мы используем и инвазивные методы, например, при ^положении опухоли в среднем сегменте почки для решения вопроса о ;хнической возможности выполнения ОСО.

Несмотря на тщательный отбор пациентов, у 4 больных (5,4%) после »шолнения ОСО возникли локальные рецидивы. Ретроспективный анализ оказал, что одной из причин возникновения рецидивов является ультифокальный характер роста опухоли. К сожалению, предоперационная етекция мультифокальности не высока, в наших исследованиях она составила :его лишь 1,8%. Однако, проведенное нами исследование 58 удаленных по оводу рака почек выявило мультифокальный вариант роста в 17,2% случаев, ыло отмечено, что количество сателлитных опухолей колебалось от одного,

встречающегося наиболее часто (60%), до трех (10%), средний диаме! составил 1,2 см, большинство дополнительных очагов располагалось I расстоянии более 1 см от первичной опухоли, т.е. ВНЕ зоны безопасности щ проведении ОСО. Кроме того, результаты наших исследований выявит прямую зависимость мультифокального варианта роста ПКР от размд первичной опухоли (при опухолях превышающих в диаметре 4 см, вероятное, мультифокального роста опухоли возрастает в 1,5 раза), стадии заболевания целостности псевдокапсулы (табл. №№5,6).

Таблица № 5

Зависимость мультифокального варианта роста от размера основной опухоли

Диаметр Количество опухолей Мультифокальвость

основной зЬБ % АЬБ % % от всех

опухоли опухолей

До 4 см 28 48,3 4 14,4 6,9

Свыше 4 см 30 51,7 6 20,0 10,3

Итого: 58 100 10 па

Таблица №

Зависимость мультифокальности от стадии заболевания

Стадия Количество опухолей Мультнфокальность

заболевания аЬя % АЬв % % от всех опухолей

I 21 36,2 3 14,3 5,2

П 9 15,5 1 ИД 1,7

III 27 46,6 5 18,5 8,6

IV 1 1,7 1 100 1,7

Итого: 58 100 10 17,2

Хотя проведенное исследование показало, что в 70% случаев

льтифокальный вариант роста выявлен при степени градации основной---------

/холи -С-2, делать каких либо выводов из полученных результатов мы не считали целесообразным, так как более 60% изучаемых опухолей имели иную степень градации.

Выявленный высокий процент совпадения основной и сателлитных ухолей по морфологическому типу и степени дифференцировки клеток (70% В0% соответственно), а так же увеличение частоты мультифокальности при фильтративном росте первичной опухоли подтверждают существующую потезу о роли внутриорганного метастазирования в возникновении 'льтифокальных очагов.

Таким образом, анализ наших исследований убеждает в возможности зникновения локальных рецидивов в результате мультифокального роста ■СР. В то же время, сопоставление частоты мультифокального роста (17,2%) и юцента рецидивов, связанных с ним (1,4%), еще раз доказывает, что сама по бе мультифокальность, как особенность рака почки, ни в ко«! мерс не может ляться противопоказанием к выполнению ОСО.

Только выявленная мультифокальность служит противопоказанием к тполнснию ОСО по элективным показаниям.

При планировании ОСО по элективным показаниям считаем ¡лесообразным учитывать, что наименее вероятен мультифокалышй вариант >ста ПКР при опухоли диаметром не более 4 см, имеющей целостную ;евдокапсулу, первой стадии заболевания и степенью градации С-1. Причину возникновения трех рецидивов, возникших непосредственно в зоне 1ерации после выполнения энуклеации опухоли, мы связали с неполным ее 1алением в результате ^диагностированной микроскопической ^фильтрацией прилежащей к опухоли паренхимы почки.

Поэтому, в последующем мы полностью отказались от выполнения {уклеации опухоли при проведении ОСО по элективным показаниям. В случае

же необходимости применения данного вида ОСО ( по вынуждена^ показаниям) считаем целесообразным применять меры, направленные i предупреждение развития локальных рецидивов. С нашей точки зрения oi заключаются в повышении качества выполнения операции и применеш адьювантной иммунотерапии.

Мы усовершенствовали методику проведения ОСО, применив в ходе i выполнения лазер на алюмо-иттриевом гранате, активированный неодиме (Nd: YAG-лазер). В своих исследованиях мы использовали два основнь режима лазерного воздействия: контактный - при проведении резекции почки качестве режущего инструмента, и дистанционный - для облучения зон операции расфокусированным лучом при резекции и энуклеации опухоли, первом случае мы применяли волоконный световод с прямым выходе излучения, диаметром кварцевой жилы 600-700 мкм при мощности излучеш на выходе из аппарата 30-40 Вт, скорость лазерного рассечения ткани -1 см/се глубина проникновения -3-5 мм. Обработка раневой поверхности преследова) две цели: дополнительный гемостаз и повышение абластичности выполняемс операции, что особенно актуально при энуклеации опухоли. Iii бесконтактном режиме воздействия мощность излучения -45-50 Вт, зо! коагуляции - до 5 мм.

Результаты наших исследований выявили явные преимущесп усовершенствованной методики проведения ОСО, так как использование N YAG- лазера позволяет сократить время ишемии почки и снизить ри< возникновения постишемических осложнений за счет уменьшения времен осуществления гемостаза непосредственно при резекции почки на 36^ сохранить больший объем (на 10-15 куб. см) функционирующей паренхим! уменьшить количество осложнений (на 14%) и добиться выраженно1 абластичного эффекта (отсутствие рецидивов в течение периода наблюдения < 6 месяцев до 6 лет).

Лечение почечно-клеточного рака, как и любого онкологичиескет заболевания, должно быть комплексным. Несомненная роль иммуннс

темы в патогенезе рака почки и выявленное у 67% больных в исследуемой пле снижение иммунологических показателей объясняет целесообразность

[менения иммунотерапии в качестве адысвантной. Цель назначения_____

окинов (интрона А, роферона А, интрона А + интерлейкина-2, [кинферрона) в нашем исследовании заключалась в стимуляции ественного противоопухолевого иммунитета, направленного на 1чтоже1ше возможных микрометастазов и сателлитных опухолевых узелков, этому, применение высоких доз, действие которых направлено на юльзование цитотоксических и антипролнферативных свойств препарата, посчитали нецелесообразным. Применение меньших доз цитокинов в пем исследовании оказалось эффективным у 75% больных. Клинический фект проявился улучшением общего самочувствия, нормализацией и мейшей стабилизацией показателей Т-клеточного иммунного ответа и эиферической крови на фоне лучшей переносимости препаратов и 1чителыюго снижения побочных эффектов.

В течение исследуемого периода ни у кого из пациентов не возникло дидивов и метастазов рака. Хотя относительно небольшой период и достаточно большое число наблюдений не позволяют делать глобальных водов, мы считаем, что проведение адьювантной иммунотерапии после ОСО ачитсльно улучшит прогноз больных раком почки и считаем необходимым льнейшую разработку этой проблемы.

Вопрос о целесообразности и объеме лимфодиссекции при проведении ганосохраняющих операций до сих пор остается спорным. Учитывая анатомию лимфатической системы почек и пути оттока лимфы, минирующее проявление роста опухоли при первой стадии заболевания в де гематогенных метастазов, и обобщив имеющиеся в литературе атистические данные больших рандомизированных исследований и зультаты собственных наблюдений, мы пришли к выводу о целесообразности выполнения лимфаденэктомии при проведении ОСО по екгавным показаниям (при опухоли диаметром не более 4 см с наличием

целостностной псевдокапсулы в стадии заболевания ТШОМО 01), так как данном случае проникновение раковых клеток в лимфатическую систа практически невозможно. Выполняя лимфаденэктомию в данном случае, л нарушаем барьерную функцию лимфатической системы.

Но обязательным условием проведения ОСО является ревизия лимфоузло! цитогистологическим исследованием измененных.

В случае выявления опухолевого поражения даже одного лимфоузла, ч возможно при нарушении целостности опухолевой псевдокапсулы, счита« целесообразным выполнение радикальной нефрэктомии с лимфаденэктомие так как уже началась диссеминация опухолевого процесса, и оставлять час паренхимы почки, где вполне возможно наличие в результа внугриорганного метастазирования опухолевых элементов, не допустимо.

Анализ полученных результатов 5-летней выживаемосш при применеш органосохраняющих операций при раке почки представлен в таблице № 7.

Лучшие показатели скорректированной 5-летней выживаемости отмечен после ОСО, выполненных по элективным показаниям - 94,7% (аналогичш показатели после радикальной нефрэктомии составили 88,4%).

Анализ 5-летней выживаемости в зависимости от вида ОСО убедителы показал явное преимущество и целесобразность выполнения резекции почки опухолью (табл.№ 8).

Также отмечено явное преимущество результатов 5-летш скорректированной выживаемости после ОСО, выполненных при первс стадии заболевания (табл. № 9).

Таблица № 7

Статистические показатели 5-летпей выживаемости

больных раком почки после ОСО

Показании к Проведению ОСО Число больных 5-летния выживаемость в %

Наблюдаемая Скорректированная

Элективные 45 84,2 94,7

Императивные: 26 42,3 69,2

• Рак почки с 12 33,3 75

функциональной

недостаточностью

контрлатеральной

• Рак 9 44,4 66,7

единственной

почки

• Двусторонний 5 60,0 60,0

рак почек

В целом: 71 60,0 80,0

Таблица № 8.

Показатели 5-летней ракоспецифичиой выживаемости в зависимости от вида ОСО

Показания к Проведению ОСО 5-летняя выживаемость в % после

Резекции Энуклеации

Элективные 100 88,9

Императивные 83,3 54,5

! В целом: 94,9 70,0

Таблица № 9

Зависимость 5-летней ракоспецифичной выживаемости от стадии заболевания

Стадия заболевания 5-летняя выживаемость в % Летальность в %

I (T1N0M0) 94.6 5.4

П (T2N0M0) 60.0 40.0

Ш (T3aNOMO, ТЗаММО) 75.0 25.0

Анализ результатов проведенного исследования выявил не толы лучшую 5-летнюю выживаемость, но и более высокий уровень качества жизн больных после органосохраняющих операций при раке почки.

Сравнительная оценка качества жизни больных раком почки nocí органосохраняющей операции и радикальной нефрэктомии, проведенная нам в рамках исследования, проводимого EORTC, позволила отметить не только в лучшее физическое состояние, по и более быструю социальную адаптацию обществе, что имеет немаловажное значение , особенно в условия недостаточной социальной защищенности нашего общества в целом. Кром того, проведенное данное исследование, несомненно, повлияет на выбо оперативного пособия, так как относящееся к здоровью качество жизн пациентов во всем мире начинает признаваться как важный фактор оценк методов лечения.

Мы считаем, что право выбора вида оперативного лечения должн оставаться за больным при условии его полного информирования

юлевании, существующих видах оперативного лечения, преимуществах и достатках каждого из них, возможных результатах и осложнениях.

ВЫВОДЫ

1. Проведепное исследование показало, что органосохраняющие операции с использованием N6: У АС-лазера и проведением адьювантной иммунотерапии являются достойной альтернативой радикалыюЁ нефрэктомии при раке почки.

2. Среди показаний к выполнению органосохраняющих операций при почечно-клеточном раке целесообразно выделить две группы: элективные (избирательные) и императивные (не допускающие выбора).

3. Проведение ОСО по элективным показаниям (при раке одной почки и полноценно функционирующей контрлатеральной) считаем возможным только при единичной опухоли, диаметром не более 4 см, с сохраненной псевдокапсулой в стадии заболевания ТШОМО (в!). Единственно допустимым видом органосохраняющего пособия является резекция почки в пределах здоровых тканей (не менее 1см ).

4. При выполнении ОСО по элективным показаниям лимфаденэктомия неизмененных лимфатических узлов нецелесообразна. В случае выявления злокачественного поражения (подтвержденного цитогистологическим исследованием) даже единичного лимфоузла необходимо выполнение радикальной нефрэктомии.

5. Императивными показаниями к проведению органосохраняющих операций являются рак единственной почки, двусторонний рак почек и рак одной почки со значительной функциональной неполноценностью контрлатеральной. При отсутствии технической возможности выполнения резекции почки энуклеацию опухоли считаем обоснованной, так как она позволяет продлить жизнь больного на более высоком уровне

качества жизни и открывает возможности для проведения дальнейшег лечения.

6. Разработанный нами алгоритм диагностики, включающий минимально достаточный набор экономически доступных исследований, позволяе правильно поставить диагноз и ответить на все вопросы при выбор характера оперативного пособия. Так как окончательное решение I возможности проведения органосохрашпощей операции принимаете, непосредственно в ее ходе, считаем необходимым включение ; диагностический алгоритм интраоперационного этапа.

7. Основным этапом предлагаемого диагностического алгоритма являете; УЗИ с использованием цветовых допплеровских методов. По наши!, данным, применение допплеровских методов (ЦДК, ЭД) повышае-чувствительность УЗИ в диагностике рака почки до 99 %; щн обнаружении регионарных лимфоузлов в 1,7 раза; в выявлешн опухолевой инвазии в вены, в том числе и интраренальные, в 5 раз; Пр! планировании ОСО позволяет получить сведения о взаимоотношения; опухоли с магистральными и сегментарными сосудами почки, исключит! добавочные артерии и вены, определить питающий опухоль сосуд, чте позволяет обойтись без инвазивных сосудистых исследований.

8. Важным этапом предлагаемого диагностического алгоритма являете? проведение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии Данные ОФЭКТ в математической обработке позволяют получить более объективную и достоверную информацию об инфильтратавном характере роста опухоли, оценить анатомо-функциопальное состояние паренхимы пораженной и контрлатеральной почек и прогнозировать уровень их компенсаторной гипертрофии.

9. Гистоморфологическое исследование 58 удаленных в результате радикальной нефрэктомии по поводу рака почек, выявило низкую предоперационную детекцию мультифокальности ( до операции-1,8%; в результате исследования -17Д%).

По нашим данным, наименее вероятен мультифокальный характер роста

при

опухоли до 4 см в диаметре, имеющей целостную псевдокапсулу, первой-------------

стадии заболевания и степенью градации в!.

Ю.Мультифокальный вариант роста, как особенность почечно-клеточного рака, ни в кой мере не может служить противопоказанием к проведению ОСО по элективным показаниям. Только диагностированная мультифокальность является противопоказанием к проведению ОСО.

11 .Разработанный нами метод проведения органосохраняющих операций с использованием N<1: У АО-лазера позволяет сократить время ишемии и снизить риск возникновения посташемических осложнений за счет уменьшения времени осуществления гемостаза непосредственно при резекции почки; сохранить больший объем функционирующей паренхимы; уменьшить количество осложнений и добиться лучшего абластичного эффекта.

12.Применение адьювантной иммунотерапии после органосохраняющих операций по поводу рака почки патогенетически обосновано, направлено на стимуляцию естественного противоопухолевого иммунитета. По нашим данным общий клинический эффект отмечен у 75% больных , с иммунокоррегирующим действием - у 66,7%.

13.По нашим данным, выполнение органосохраняющих операций при раке почки по элективным показаниям (при наличии технической возможности) является предпочтительным, так как позволяет не только улучшить 5-летнюю выживаемость, но и обеспечить более высокий уровень качества жизни больных, выражающийся в лучшем физическом состоянии и более быстрой социальной адаптации в обществе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании органосохраняющих операций при рахе почки г императивным показаниям необходимо учитывать два осиовпь момента: целесообразность, обусловленную прежде всего объемо сохраняемой функционирующей паренхимы, и технически возможность проведения ОСО. Для определения объем функциональной ткани пораженной и контрлатеральной почек и и компенсаторных возможностей целесообразно применение ОФЭКТ.

2. Для принятия решения о технической возможности выполнена органосохраняющей операции необходимо применение ультразвуковы допплеровских методов исследования, целью которых являете уточнение границ опухоли, глубины проникновения опухолевог процесса в синус, выяснение взаимоотношения опухоли магистральными и сегментарными сосудами почки, исюпочени добавочных артерий и вен , определение питающего опухоль сосуд. Знание ангаоархитектоники позволит предвидеть трудност органосохраняющей операции.

3. Проведение органосохраняющих операций по элективным показания] возможно только при единичной опухоли с диаметром опухолевого узл не более 4 см, сохраненной псевдокапсуле в стадии заболевания T1N0M G1. Единственным видом органосохраняющего пособия являете резекция почки с опухолью в пределах здоровых тканей ( не менее 1 см).

4. Выполнение органосохраняющей операции при раке почки п элективным показаниям возможно только после информированног согласия пациента.

5. Использование интраоперационного этапа (ревизия почки, регионарны лимфатических узлов, интраоперационное УЗИ с использование!

допплеровских методов, полифокальная пункционная биопсия почки, цитогистологическое исследование операционного материала и

измененных лимфатических узлов) предлагаемого диагностического------------

алгоритма позволит принять окончательное решение о целесообразности и возможности выполнения органосохраняющей операции и улучшит качество ее проведения.

6. В случае выявления злокачественного поражения (подтвержденного цитогистологическим исследованием) даже единичного лимфатического узла при выполнении ОСО по элективным показаниям, последтого рекомендуем заменить радикальной нефрэктомией .

7. С целью повышения качества проводимых ОСО при раке почки целесообразно применять усовершенствованную нами методику с использованием N6: УАв-лазера на двух этапах: в качестве режущего инструмента при проведении резекции (контактный способ воздействия) и для облучения зоны операции расфокусированным лучом после резекции или энуклеации опухоли ( дистанционный способ воздействия).

8. В связи с имеющейся опасностью возникновения рецидивов и метастазов рака, причинами которых являются возможные микрометастазы и мультифокальные очаги, необходимо проведение адьювантной иммунотерапии даже после радикально выполненной органосохраняющей операции. Так как в данном случае целью проводимой иммунотерапии является стимуляция естественного противоопухолевого иммунитета обосновано применение малых доз ( 35 млн МЕ/денъ ) цитокинов прерывистыми курсами с исследованием показателей клеточного иммунитета.

9. С целью своевременного выявления местного рецидива и прогрессирования заболевания необходимо регулярное динамическое наблюдение больных с обязательным проведением рентгенологических, ультразвуковых методов исследования.

10. Проведение органосохраняющих операций рекомендуется в клиник урологии и высокоспециализированных урологических отделениях.

Список работ, опубликованных по теме диссертация

1. Лазерная хирургия опухолей мочевого пузыря // Материалы конференвд «Рак мочевого пузыря» НИИ Урологии МЗ РФ, Ростовский ГМУ. Ростов- на Дону, 1998. - С. 89-90 (Соавторы: Степанов В.Н., Теодоров! О.В., Мулабаев А.К.).

2. Использование лазера при органосохраняющих операциях у больных раком почки // Материалы 3-й Всерессийской научной конференции с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний». -М., 1999. - С. 219-220 (Соавторы: Степаноа В.Н., Теодорович О.В., Мулабаев А.К., Борзецовская В.В.).

3. Консервативная хирургия при опухолях почки // Материалы 3-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ « Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний». - М., 1999,-С. 151-157.

(Соавторы: Степанов В.Н., Колпаков И.С.).

4. Иммунотерапия при раке почки // Материалы 3-й Всероссийской научно! конференции с участием стран СНГ « Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. - М., 1999. -С. 218-219. (Соавторы: Степанов В.Н., Борзецовская В.В.).

5. Применение лазера в лечении поверхностных опухолей мочевого пузыря НМатериалы международного конгресса « Медицина высоких технологи в XXI веке». - Челябинск, 1999. -С. 41-42. (Соавторы: Степанов В. Н., Теодорович О.В., Мулабаев А.К.).

6. Сочетанная методика применения ТУР и ВЛАИ в лечении ДГПЖ // Материалы международного конгресса ((Медицина высоких технологий i

XXI веке». - Челябинск, 1999. - С. 46-47. (Соавторы: Степанов В.Н., Теодорович О.В., Мулабаев А.К.).

7. Лазерная хирургия доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Материалы 1-го Российского съезда геронтологов и гериатров. - М., 1999. -С. 37-39. (Соавторы: Степанов В.Н., Теодорович О.В., Мулабаев А.К.).

8. Органосохраняюгцие операции у больных раком почки //Тез. докл. научно-практической конференции, посвященной 90-летию ГКБ им. С.П. Боткина. -М„ 2000,-С. 122-124. (Соавтор: Степанов В.П.).

9. Использование лазера при органосохраняющих операциях у больных раком почки // Материалы П1- Конгресса урологов Казахстана «Актуальные проблемы урологию).- Алматы, 2000.- С. 139-141. (Соавторы: Степанов В.Н., Теодорович О.В.).

Ю.Органосохраняющие операции у больных раком почки // Тез. докл. П Международного урологического симпозиума « Диагностика и лечение опухолей почки». - Нижний Новгород, 2000. - С. 85-89. (Соавторы: Степанов В.Н., Сперанский И.В.).

11. Компенсаторные возможности паренхимы при раке почки // Тез. докл. II Международного урологического симпозиума « Диагностика и лечение опухолей потей». - Нижний Новгород, 2000. -С. 22-25. (Соавторы: Видюков В. И., Сперанский И.В.).

12. Органосохрапятощие операции у больных раком почки //Материалы юбилейной научно-практической конференции « Достижения и перспективы развития урологии». - Екатеринбург, 2000. - С. 179-180. ( Соавторы: Степанов В.Н., Сперанский И.В.).

13. Роль однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в оцепке анатомо-функционального состояния паренхимы при раке почки // Тез. докл. Международной конференции « Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики». - Обнинск, 2000. - С. 41-42. (Соавторы: Видюков В.И., Сперанский И. В).

14. Консервативная хирургия рака почки // Материалы Ш Международной конференции молодых ученых-медиков стран СНГ «Современные проблемы теоретической и клинической медицины». - Алматы, 2001.- С. 67-69. (Соавторы: Степанов В.Н., Теодорович О. В., Пуделко В Л.).

15. Органосохраняющие операции у больных раком почки // Материалы Республиканской научно-практической конференции « Актуальные вопросы урологии». - Махачкала, 2001. - С. 169-171. ( Соавторы: Степанов В.Н., Теодоровнч О.В.).

16. Усовершенствованный способ органосохраняющей операции при раке почки //Рационализаторское предложение № 04/01. Дата утверждения 06. 07.2001.

17. Изменение анатомо-функционального состояния паренхимы при одностороннем почечяо-клеточном раке до и после оперативного лечения // Урология и нефрология. - 2001.№ 3- С. 11-25. (Соавторы: Степанов

B.Н., Видюков В.И., Сперанский И.В.).

18. Компенсаторные возможности паренхимы при раке почки //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы». - Уфа, 2001. -С. 165-166. (Соавторы: Степанов В.Н., Видюков В.И., Теодорович О.В. ).

19. Органосохраняющие операции у больных раком почки // Там же. -

C.168-169. (Соавторы: Степанов В.Н., Теодорович О.В.).

20. Органосохраняющие операции при раке почки //Московский медицинский журнал. - 2001. № 3-4. - С. 25-27.

21. N<1: УАв-лазер при органос охраняющей хирургии рака почки //Московский медицинский журнал. - 2002. № 1-2.-3 с.

22. Особенности иммунотерапии при консервативной хирургии рака почки //Московский медицинский журнал. - 2002. № 1-2. - 3 с.

23. Сравнительная оценка качества жизни больных раком почки после органосохраняющих операций и радикальной нефрэктомии // Урология и нефрология. - 2002. № 3. - 8 с.

Получено Удостоверение на рационализаторское предложение /совершенствованный способ органосохраняющей операции при раке почки ! 04/01 от 06.07.2001г.