Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Органосохраняющие операции при раке гортани и способы повышения ях функцинальной эффективности

7 Г. 4 :)1

АКАДЕМИЯ ЦЕДИЦЯНСЖ НАУК СССР ГЯЕСОЮЗНУЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ. НАУЧШЙ ЦЕНТР .

На правах рукописи УДК 616.22-006.6

У ПАКОВ Владимир Сорафииовпч

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАНЕ ГОРТАНИ И СПС50Ш ПОШШЕНШ ИХ ФУНКЦИОНАЛЬНО! ЭФФЕКТИВНОСТИ

( 14.00.14- - онкология ).

Автореферат I

диссертации па соискание учэной степени кандидата иедишшских наук

Цосква - 1991

Работа выполнена в больнице Я' В (, онкологической ) г.Сапкт-Пе-тербур'га и б отделения опухолей головы и еэи Всесоюзного онкологического научного центра Академии медицинских наук СССР .

Научный руководитель - доктор медицинских наук ,

профессор А.П. ПАЧЕС

Официальные оппонента :

доктор медицинских наук Д. В. КОМОВ доктор медицинских наук, профессор Л. А. ЛАНЦОВ

Ведущее учреждение - Еистптуз? иэдпцпсокой радиологии АМН СССР

Защита диссертации состоится " //.. 1ЭЭ/,. г. ш

заседании Специализированного совета ( Л.ОСП ,17.01 ) Всесоюзного онкологического научного центра АЫИ СССР { Москва , II5478 , Каширское шоссе, 24 ) . '

С диссертацией ыояно ознакомиться в-библиотеке ВОНЦ АМН СССР .

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь Специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор 3. G. .ТУРУСОВ

Актуальность проблемы. Рак гортани в структуре общей онкологической заболеваемости в СССР вышел па пятое место ( у мужчин - на четвертое ), происходит постепенное "омоложение" больных , более 2/3 пациентов, страдающих ракой гортани, находятся в трудоспособной возрасте.

При оценке результатов хирургического и лучевого методов лечения ограниченного рака гортани ( t^NqMq- t^^Iq ) следует отметить, что пятилетняя выживаемость для каждого из этих иетодов составляет 80-95 % ( В.В.Кусков, 1983; А.Г.Шантуров, 1987;Е.С. Огольцова с соавт., 1990; p.Maraudas , 1987 ). Сравнение эффективности этих подходов по материалам кооперированного рондомизиро -ванного исследования при раке гортани I-П стадий показало, что наиболее благоприятные результаты получены с помощью хирургических вмешательств ( Е.С.Огольцова о соавт., 1990 ).

При распространенной раке гортани т^и0м0 предпочтение отдаст комбинированному лечению с различной последовательностью выполнения его этапов ( И.А.Курилин, 1975; А.С.Павлов с соавт. » 1983; Е.С.Огольцова с соавт., 1990; v.Deponte е.а. , 1988 ^позволяющему добиться пятилетней выживаемости у 60-70 % больных. Разногласия вызывает очередность применения лучевого и хирургического компонентов, а так se доза предшествующей операции теяе-гамматерапии.

Особую актуальность в лечении больных раком гортани приобретает в настоящее время не только продление аизни пациентов , но и улучшение её качества, т.е. сохранение функций гортани после выполненных органосохраняющих операций. Функциональная эффективность последних колеблется, по данным различных авторов, от 25 до 80 M В.С.Погссов, 1966; А.И.Цыганов, Л.А.Бухман, 1976 ; А.Г.Шантуров, 1983; С.Н.Лапченко с соавт., 1987; j.piquet 1984). Особенно низки эти показатели при лечении рака 1 стадии (В.В.Ре-во, 1980; А.И.Пачес, 1987; D.Harrisnn, 1986 ).

3 настоящее время наиболее распространенными органосох-раняющими операциями ( ОСО ) при. ограниченном раке гортани остаются хордэктомия и диагональная резекция гортани. Однако, образование раневой поверхности и последующее ее рубцевание зна-¡ительно нарушают голосовую функцию. Больные отмечают "хрипоту,

быструю утомляемость во время разговора и значительное ухудшение звучания при перегрузка ига небольших воспалительных-явлениях гортани " ( 'А.И.Цыганов, Л.А.Бухиан, 1976 ).

Сагиттальная резекция ( СР ) разработана давно,но, судя по литературе, до настоящего вреиени не получила широкого распро -странения ( одна из причин - неоправданно ограниченные показания в СР ), хотя и имела авторитетных сторонников ( А.М.Наханзон , 1950; Ы.И.Светлаков, 1957; Н.А.Карпов, 1959; В.В.Лазо, 1959;Л,А. Бухиан, 1971 ), Отрицательное отношение к СР вызывали сложности, связанные с расстройством акта глотания ( В.С.Погосов, 1966$ Г.А. Фейгин, 1989 ) и необходимостью пластического закгытия глоточно= гортанного дефекта. Однако, указания различных авторов (н. Оо11-, 1965 ; А.И.Цыганов, Л.А.Бухиан, 1976 ) на стойкое излечение посла СР , наступавшее более чей у 60 % пациентов, а такзз многочисленные модификации и усовершенствования СР , направлен -ные'на преодоление недостатков этого вида ввешатедьства (г.Ив* , 1954; М. ДиЪгу, Л". Коивв'Ц 1951; Т.ВоисЬв в. а., 1965 ;К. Мипйа1сЬ , 1954; о. тьв1ав1пвД966 и др. ), позволяют считать СР перспектив-* ной в плане социальной и трудовой реабилитации пациентов.

Очевидно, что ОСО при рака гортани пуждаются в дальнейшей усовершенствовании. Одновременно необходим поиск оптимальных вариантов сочетания лучевого и хирургического лечения в случае распространенного рака той яе локализации.

Цель работы - разработать практические мероприятия, позволяющие повысить функциональную эффективность органосохраняющих операций при раке гортани т^Н ^ - Т^н на всех этапах лечения, не ухудшив их онкологическую надежность. Дкя реализации !га-' кой цели были поставлены следующие задачи :

1. Изучить и оценить результаты лечения больных раком гортани в ЛОР отделении больницы К» 8 (онкологической) г.Саякт=Петер-бурга, подвергавшихся различным видам органосохраняющих операций на гортани по традиционным методикам.

2. Уточнить показания к выполнению органосохраняющих операций на основании анализа отдаленных результатов.

3. Усовершенствовать и разработать методики (способы)(Позволяющие максимально сохранить функции гортани после 'типичных органосохраняющих операций.

4. Провести сравнительный анализ осложнений, степени восстановления специфических функций гортани и отдаленных результатов

посла хирургического печени* рака гортани о использованием традиционных и усовершенствованных методик,

Научная новизна. В работе на большом клинической материале обобщен опыт выполнения органосохраняющих операций при раке гортани. Проведен анализ факторов, влияющих на функциональна эффективность резекций гортани. Разработаны оригинальные мето -дики, позволяющие практически исключить возможные осложнения и добиться наиболее полного восстановления всех функций гортани.' Даны практические рекомендации по повышению функциональной эф -фективности различных видов органосохраняющих операций.

Практическая значимость. Изучение особенностей результа -тов органосохраняющих операций при раке гортани позволило определить комплекс мероприятий, направленных на повышение их функциональной эффективности. Предложенные мероприятия включают целенаправленную предоперационную подготовку, проведение вмеиа -тельств по разработанным нами методикам и правильно организованный уход в послеоперационном периода. Это позволило у 90 % больных сохранить голос и у 70 % больных из этого числа восстановить все функции гортани, что исключило инвалидизацию больных и обеспечило их трудовую и социальную реабилитацию, Предлагаемые способы лечения рака гортани I-Ш стадии были внедрены, кроме ЛОР отделения больницы № 8 (онкологической) г,Санкт-Петербурга, в ЛОР отдалениях Новгородской, Поковской и Санкт-Петербургской областных больниц, что позволяет рекомендовать их более широкое • применение s клиницеокой практике.

Апробация работа. Диссаргация апробирована на совместной научной конференции отдалений опухолей головы и шеи, верхних дыхательно«пищвваритеяьных путей, клинической лучевой терапии 20 июня 1991 года.

Материалы диссертации были доложены на. ааоедании Ленинградского научного медицинского оторинодарингологичаского общества. -( 1988 г. ), йа У1 Республиканской научной конференции оториноларингологов ( Вильнюс, 1984 г.), на йональной научвовпрактичес-кой конференции оториноларингологов й выездной научной сессии МНШ уха» горла и носа ( Иркутск, 1987 г.), на конференциях областных оториноларингологов ( Ленинград, 1989 г.; Новгород , 1990 г. )

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печат-

- б -

ных работ, зарегистрировано 8 рационализаторских предложений.

Объем и структура работа. Диссертация содержит введение,четыре главы, заключение :: тзуяоды. Работа иллюстрирована 28 таблицами. Список литераторы включает 169 работ, из которых 84 - ото -чественныо и 85 - зарубежные публикации.

Материал и методы исследования. Материалом для работ по -служили наблюдения за 202 больными ракой гортани локализованной и распространенной формы, приходивших лечение в оториноларинго -логической отделении больницы N° 6 (онкологической) г;Ленинграда*: Санкт=Петербурга в 1973-1988 гг. Одна группа ( 81 человек) "больные, подвергавшиеся лечению традиционный!! способами в 1973 -1982 гг.. Во второй грулпе ( 121 человек ) - больные, лечившиеся по разработанным в отделении методикам в 1983-1988 гг. Б дальнейших сопоставлениях первая группа будет рассматриваться как контрольная, а вторая группа - как основная. В анализируемых' группах больных изучены анамнестические, .клинические и морфологические данные. Сведения, полученные во время операции и при обслэдова -. нки больных ( включая непрямую ларингоскопию , рентгенотоыогра -фию гортани и контрастную ларингографию в основной группе), учитывались при установлении распространенности процесса и особенностей клинического проявления заболевания.

Сведения о больных сведены я -И таблиц, что позволяет еде -лать развернутые заключения как о всех 202 пациентах, так и по основной, и контрольной группам раздельно. Статистическая достоверность наблюдений.оценивалась с использованием критерия .Стью -дента.

Сопоставление контрольной (1973-1982 гг.) и основной(1983-1988 гг.) групп показывает, что число больных раком гортани в трудоспособном возрасте ( 30-59 лет ) продолжает увеличиваться: 69,1 % в группе 1973-1982 гг., 79,3 % - в группе 1983-1988 гг. Основная разновидность рака по гистологическому строению - высо- • недифференцированный рак ( 66,7 % - * контрольной группе, 62 % - в основной ). Наиболее частая локализация опухоли - средний отдел гортани ( 41,9 % - в контрольной группе, 52,8 % - в основной). Обе группы были идентичны по степени распространенности рака гортани, определявшейся в соответствии с международной классификацией злокачественных опухолей по системе ТНМ. в основной

группе - у 18,2 % больных (в контрольной - 18,5 % ), Tg^O^O ~ у 42,1 % больных ( 43,2 % ), T3HqM0 - у 40,7 % ( 39,3 # ).

Хордзктомии выполнены в основной группе у 5 JS больных (в. контрольной - 9,8 % ) , диагональнщ резекции - 48,7 % (55,5 % ), сагиттальные резекции - 46,2 % ( 34,6 % ). Все 202 больных ( обе группы) получали как хирургическое лечение, так и комбинированное - с пред= и послеоперационный облучением (доза - 40 грэй ) и плановой операцией. Выделена группа пациентов, которым операция производилась после предшествующего облучения с дозой 60-70 грэй, но на было получено излечения. В основной группе хирургический и комбинированный способы лечения осуществлены у 68,6 % больных, в контрольной - у 28,5 % . Следует отметить, что а контрольной группе 71,5 % больных подвергались облучению по радикальной программе в различных медицинских учреждениях города - в сроки от I месяца до 6 лет до операции. При этом у 28 из■них не было достигнуто излечение, а у 30 излеченных возникли в разные сроки рецидивы заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Способы и модификации органосохраняищих операций при ограниченном п распространенном paite гортани. В представленной работе мы разбираем следующие вида органосохраняющих операций : хорд-эктомия, диагональная резекция гортани и сагиттальная резекция.Выбор обусловлен тем, что эти вмешательства относятся к "вертикаль -ниц" резекциям, которые выполняются при поражении одной из половин гортани.

Хотя показания к каждому вида резекций и способы их выполнения разработаны достаточно давно и применяются во многих онко -логических и оториноларингологических клиниках, тем не менее, га наш взгляд, имеются возможности для повышения функциональной эф -фективности этих oír раций при сохранении онкологической надежности,'

Всего по разработанным диссертантом методикам были выполне -вы ОСО у 121 больного. Для уточнения распространенности опухолевого процесса .л гортани, а так яе с'целыо дифференциальной диагностики между лучевыми 'изменениями (после проведения предоперационного облучения и продолженного роста опухоли ) применялся метод контрастной ларингографии с использованием для напыления порошка тантала ( рационализаторское предложение "Контрастная ларингогра-

фия в диагностике рака гортани", удостоверение 23/89 ), Полученные сведения имели важное значение при планировании объема и характера операции.

Хордэктоиия

Показанием-для операции являлся рак голосовой складки Т^Н^д

с сохранением ее подвижности.

Операция начинается с наложения трахеостоиы - из горизонтального разреза в области яремной вырезки, через которую проводится зндотрахеостомный наркоз. Второй горизонтальный разрез кожи проводится на уровне середины щитовидного хряща. Гортань после ее выделения рассекается фрезой, отступя на 0,5 ом в здоровую сторону с .целью абластики.

После иссечения пораженной голосовой складки с подхрящницей производится пластика раневого ложа, для чего используется слизистая оболочка гортанного желудочка, которая после мобилизации свободно опускается и подшивается к краям раны. Для фиксации перемещенной слизистой оболочки используется гортанный баллон=об-туратор ( удостоверение на рационализаторское предложение №19/86).

Диагональная резекция гортани

Эта операция выполнялась нами у больных раком гортани с распространенностью опухоли Т£НоМ(> Необходимым условием ее проведения было сохранение подвижности пораженной половины гортани и отсутствие поражения опухолью подскйадочного пространства.

Для. пластического закрытия образовавшегося дефекта после удаления опухоли нами используется свободный сЛйЗйсто»мышечныЙ аутотрансплантат со щеки пациенте ■( рационализаторское предложение "Новый способ пластики послеоперационных дефектов гортани поело диагональной резекции при раке", удостоверение № 22/ 8? ). Выбор трансплантата обусловлен &го эластичностью и прочностью. Слизистая оболочка даки аналогична по своему строению слизистой гортани и чрезвычайно устойчива к раздражающим воздействиям. • Перемещенный в рану аутотрансплантат подшивается к краям операционного дефекта атравматичной' иглой с синтетической нитью и фиксируется к ложу гортанным баллоном=обтуратуром о раздувной манжеткой. Наличие баллона=обтуратура в просвете гортани предотвращает аспирацию пищи в трахею и избавляет больных от питания через носо=пищеводный зонд. Операция заканчивается формированием

трахеостомы. Баллон=обтуратор удаляется на 9-10 сутки, жизнеспособность трансплантата оценивается ларингоскопичеоки.

Сагиттальная резекция гортани

Анализ сведений в литературе позволяет отметить судаственнуе . недостатки традиционных методик выполнения сагиттальных резекций ( створчатый разрез кожи, сужающий возможности реконструкции чер-пало=надгортанной складки на сторона поражения; необоснованное вскрытие глотки и удаление черпаловйдного хряща при отсутствии его поражения опухолью; удаление наружных мышц гортани в случаях интактности щитовидного хряща; отсутствие реконструктивных мероприятий в ходе'операции по восстановлений разделительной функции), на преодоление которых были направлены наши усилия.

Разработаны два варианта СР. При простой СР_ резецируется пораженная половина гортани, включая половину перстневидного хряща и долю щитовидной иелеаы о двумя кольцами трахеи, расширенную СР_ проводили при поражении передней коииосур«, черпаловйдного хряпа,' черпало=йадгортанной складки или кольца трахеи. В этом случае резецировалась 1/3 пластинки щитовидного1хряща противоположной стороны гортани, часть грушевидного синуса и несколько (до 5) колец трахеи.

В технику выполнения операции внесен ряд усовершенствований :

1) вертикальный или Г=образный разрезы кожи ( вместо створчатого);

2) при поражении подскладочного отдела производили резекция перстневидного хряща о долей щитовидной железы и кольцами трахеи на стороне поражения; 3) при резекции черпаловйдного хряща и черпа-ло=надгортанной складки обязательно выполняется юс реконструкция, для чего используется слизистая оболочка грушевидного синуса и кожный лоскут Г=образного разреза или специально выкроенный кож -ный лоскут шеи на ножке; формирование "бортика" ларингостомы за счет сохранения наружных мышц гортани на стороне поражения.

Все эти усовершенствования создают оптимальные условия для последующей реконструкции гортани. Пластическое закрытие просвета гортани, необходимое для восстановления голосовой и дыхательной функций, проводилось при отсутствии рецидивного роста, гтри свободном питании любой пищей и нормальном состоянии кожи шеи в сроки от 3 до 3,5 месяцев.

С учетом недостатков традиционных методик был разработан но-

вый способ пластического закрытия ларинготрахеостомы с помощью двух перемещенных коадшх.лоскутов шеи.

Формирование просвета гортани происходит на Т=образной трубке, изготовленной из пищевого латекса. Этот материал ш вызывает изменений со стороны слизистой оболочки гортани и может находиться в просвете до 2=х месяцев. Закрытие трахвоотош после образования стойкого дыхательного просвета гортани.

• Сравнительная оценка результатов органосохраняющих операций при раке гортани Т^Н^р - ТзНрОр

Эффективность выполнения 0С0 в основной и контрольной группах оценивается по следующий критериям : I) отдаленные результаты дечения; 2) частота и характер послеоперационных осложнений; 3) степень восстановления функций гортани.

Хордэктоыия. Сравнивая результаты в основной и контрольной группах следует отметить, что в первой группе операция проводилась в качестве самостоятельного способа лечения, тогда как во второй - после неэффективного курса лучевой терапии. Рецидивов в обеих группах на было. Однако, если в основной группе послеоперационный период протекал без осложнений, то в контрольной группе у 50 % больных отмечались кровотечения из раны, хондроперихон-дриты и т.п., вдвое удлиннявшие послеоперационный период.

Восстановление всех функций гортани имело место в обеих группах, однако у контрольных больных голос был глуш, они отмечали быструю утомляемость при разговоре.

Диагональная резекция.В контрольной группе (45 человек) частота рецидивов составила 22,2 % ( 10 больных ).Характерно, что всем этим пациентам ОСО проводилась после полного курса облучения, которое оказалось неэффективным. В основной группе (59 человек), где главным способом лечения являлся хирургический, рецидивы возникли у 6,8 пятилетняя выживаемость составила 93,2 % .

Частота послеоперационных осложнений в контрольной группе равнялась 50 тогда как в основной группе они наблюдались в ■два раза реже.

Полное восстановление всех функций гортани в группе больных 1973-1982 гг. отмечено у 66,6 % , голосяобразующая функция восстановилась- у 22,4 % , неудачей вмешательство закончилось у

9 % болышх. В основной группе(1983-1988 гг.) восстановление всех функций достигнуто у 72,9 % больных, голосообразуюцап функция восстановилась у 23,7 у 2-х больных ССО закончилась неудачей(3,ОД.

Сагиттальная резекция гортани. При выполнении СР по традиционной нотодике в контрольной группе ( 28 больных ) отпечен высокий процент рецидивов опухоли ( 42,8 % ), возникавших чаще в случае поражения иодскладочного отдела гортани, а также у больных после полного курса облучения.В группе, проведших лечение в 19831988 гг. по усовершенствованный методикам. (56 человек).частота рецидивов составила всего 14,2 /5(8 болышх ).

В контроле послеоперационное ослояезнкя пмеяп нзсто з 50 % .наблюдений, в основной группе - у 25 % больных. П в том, и в другой случае основным видом ослоянёний был хондрояекроэ хрящей гортани, который в значительной степени удлинял послеоперационный период и влиял на восстановление функций органа. Поэтому в первой группе закрытие ларинготрахеостош проводили не ранее 7-7,5 месяцев после СР ( с использованием стебля Филатова, кожных лоскутов шеи и свободного реберного хряща ).

Восстановление всех функций гортани в группе 1973-1982 гг. отмечено у 3 больных ( 1,7 % ), у 14 появился голос ( 50 %) и у остальных ( 48,3 % ) операция закончилась неудачей. В основной группе ( 1983-1988 гг. ) все функции гортани восстановлены у 24 больных ( 43,0 % ), голосовая функция - у 29=га больных (52,0 %) и только у 3=х больных ( 5 %) операция оказалась неудачной.В основной группе больных пластическая реконструкция осуцзствлялась через 3-3,5 месяца по разработанной нами методике (рационализаторское предложение "Новый способ пластики при сагиттальных резекциях гортани, удостоверение № 18/86 ).

ВЫВОДЫ

1. У больных раком гортани З^ - Т2 выполнение органосохраня-ющей операции позволяет получить высокие'отдаленные результаты . Пятилетняя выживаемость составляет 93,2 % .

2. При распространенном раке гортани Т3 возможно выполнение сагиттальной резекции как в качестве самостоятельного, так и комбинированного способов лечения ( пятилетняя выживаемость составляет 84,7 % ).

3. Контрастная лариигогра^гл ыпт -т гкть пепольлована при вы-

боре варианта органосохраняющей операции,

4. Замещение послеоперационного дефекта слизистой оболочкой гортанного желудочка при выполнении хордэктомии и замещение рази-цированной чаоти гортани свободным трансплантатом слизистой обо -лочки щэки при диагональной резекции, а также использование гор -тайного баллона=обтуратора увеличило количество больных с полным восстановлением функций гортани до 73 %.

5. Резекция перстневидного хряща и долей щитовидной железы, реконструкция черпало=надгортанной скадки, создание глубокой ла-ринготрахеостомы и ее пластическое закрытие о использованием Т= образной канюли из латекса и эластичной повязки при выполнении сагиттальной резекции гортани позволило восстановить все функции гортани у 43 % больных, голосовую функцию у 52 % ,

6. Высокие функциональные результату при выполнении сагиттальной резекции гортани о учетом 5=летней выживаемости у 85 % больных позволяет считать этот вид резекции (о учетом предлагаемых усовершенствований ) адекватным для больных раком, гортани ТзН^д ,

7. Предшествующее облучение в полной лечебной дозе являете* противопоказанием для выполнения сагиттальной резекции в связи о высокой частотой послеоперационных осложнений,

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ :

I.. Опыт применения субтотальной ларингэктомии при раке, - Материалы 71 республиканской конференции отоларингологов Литовской ССР. Вильнюс, 1984, 0,195-196 ( ооавт, В.В.Лззо ).

2. О лечебной тактике при раке гортани (локализованная фор -ма), - Материалы к зональной научно=практичеокой конференции оториноларингологов и выездной научной сессии МНИЙ уха, горла и носа ( тезисы сообщений ). Иркутск, 24-25 оентябрз 1987 г. Часть I. М., 1987, с,257-259 ( роавт, С.В.Семенов, И.Н.Смирнова ).

3. Возможности нарингографии в диагностике рака гортани. -Диагностика, лечение и организация онкологической помощи болымм опухолями головы и шеи. Тезисы докладов научной конференции(21~22 ноября 1986 г.). Вильнюс, 19861 с,147-148 ( соавт. Р.М.Рабинович).

4. К восстановлению функций гортани при органосохраняющих операциях. - Реабилитация больных опухолями головы и шеи. Тезисы международной научной конференции. 31.03 - 1.04.1988 г. Вильнюс,1988,

с.96-97.

5. Хирургические возмозности восстановления голосовоЛ функ -ции при органосохранящих операциях. - Yoioe and hearing rehaM -li-íation problems. Katorlaln of Interactional symposium. 17-20 October,. 19^9 . 7iInnЯ, 1990 , с.48-49 ( соавт. И.Н. Смирнова ).

РГЭ. За к. 225 . Тир. 100. 28.10.91. Бесплатно.