Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Органосохраняющее лечение при раке мочевого пузыря

На правах рукописи

Сальникова Светлана Валерьевна

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14 00 14 - онколем ия 14 00 19 - лучевая диагностика и лучевая радиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2007

003061516

Работа выполнена в Центральной клинической больнице с поликлиникой ФГУ Управления делами Президента Российской Федерации Научные руководители Доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук, профессор

Г Г Матякин Доктор медицинских наук, профессор А Д Каприн

Ведущая организация Медицинский радиологический центр РАМН

Защита состоится «_»__2007 г в «_» час

на заседании диссертационного совета К 001 017 01 при ГУ Российском онкологическом научном центре им II Н Блохипа РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского онкологического научного центра им Н Н Блохина РАМП

Автореферат разослан «_»___2007 г

Заел врач Российской Федерации Одинцов Сергей Владимирович; Доктор медицинских наук, профессор Иасннкова Ирина Юрьевна

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. По частоте развития опухоли мочевого пузыря занимают первое место среди злокачественных заболеваний м о ч е в ы д е л итс т ы юй системы В 2003 г в Москве при проведении профилактических осмотров рак мочевого пузыря (РМП) был выявлен у 8,6% обследованных Эго заболевание в 3 раза чаще встречается среди мужчин, что может быть связано с генетическими, гормональными и анатомическими особенностями, в частности прсдраспотоженностью к застою мочи в мочевом пузыре в пожилом возрасте Распространенность РМП в Москве в 2003 г среди мужчин составила 9,4% и 1,9% среди женщин Специальное лечение почучаюг только хирургическое - 79,5% бочьных, только лучевая 1ерапия (ЛТ) - 1,3%, комбинированное лечение - 19,2% больных РМП (Трапезников НН, Аксель ЕМ) Высокие показатели заболеваемости и распространенности опухолевого процесса, час юты развития рецидивов и большой процент смертности заставляют продолжать поиски новых методов диагностики и радикального лечения РМП

В разработке новых методов скрининга с целью выявления РМП и лечения этого заболевания достигнуты определенные успехи Прежде всего, это относится к оцредетению в моче уровня опухолевых антигенов, клеточных белков, аномальной ДНК, к местному применению химиотераневгических препаратов и нестандартным методикам лучевой терапии Несмотря на успехи в диагностике и лечении рак мочевого пузыря остается важной медико-социальной проблемой Легальность на первом году наблюдения составляет 21,7% На 100 впервые диагностированных случаев заболевания приходится 56 умерших Отсутствие потожителыгых тенденций в заболеваемости РМП, низкую выявляемость этого заболевания на ранних стадиях и высокую летальность, можно объяснить ухудшающейся экологической ситуацией, противоречивым отношением к проведению скрининга для раннего выявления опухочн и отсутсгвием единого мнения к послеоперационному наблюдению за больными

До настоящего времени чегко не разработан алгоритм предоперационного обследования больных с поверхностным и инвазивным раком мочевого пузыря Недостаточно обоснованы показания к органосохраняющему лечению, роль и место лучевой терапии (ЛТ) Решению вышеуказанных проблем посвящена данная работа

Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных локализованным РМП за счет раннего выявления заболевания и применения органосохраняющнх методов Задачи исследования:

1 Разработать алгоритм комплексного предоперационного обследования при подозрении на РМП

2 Изучить современные возможности ультразвукового исследования с использованием ультразвуковой ангиографии и трехмерной эхотрафии в диагностике злокачественных новообразований мочевого пузыря

3 Определить и обосновать показания к органосохраняющему лечению РМП

4 Провести сравнительную оценку результатов ор1 аносохраняющего хирургического лечения в комбинации с ЛТ при различных стадиях и гистологических вариантах РМП и определить показания для адъювантнои ЛТ

5 Разработать апгоритм активного наблюдения за больными в раннем и отдаленном послеоперационном периоде после органосохранягощего вмешательства по поводу РМП

Научная новизна:

• На основании изучения результатов УЗИ показана ею высокая информативность для определения условий проведения органосохраняющнх операций

• На достаточном количестве клинических наблюдений проведено комплексное изучение результатов лечения РМП Показана возможность оргапосохранягошего лечения данного заболевания

Практическая значимость работы:

Определены показания к органосохраняющим операциям при РМП Разработан алгоритм предоперационного обследования пациентов для выявления рака мочевого пузыря на ранних стадиях развитая заболевания

Предложен ачгоритм послеоперационного наблюдения за больными, перенесшими органосохранятощее лечение по поводу РМП Внедрение в практику результатов исследования.

Результаты, порученные в работе, используются в практике отделений урологии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникою», ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой», ФГУ «Клиническая больница № 1», поликлиник №1, №2, №3 Управления делами Президента РФ, Г КБ № 1 им Н И Пирет ова

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по онкологии Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами президента РФ в 2003 г и на 4-й Ежегодной онкологической конференции в 2004 г

Диссертация апробирована на совместной конференции кафедры урологии и хирургии, лучевой диагностики Учебно-научного центра ГМУ Управления делами Президента РФ (протокол № 12 от 14 12 06г) Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 научных работ Основные положения, выносимые на защиту:

• трансуретральная резекция показана при поверхностном раке РМП 1 стадии

• УЗ-исследованне с использованием УЗ-ангиографии и трехмерной эхографии позволяют улучшить раннюю диагностику опухолей мочевого пузыря на диспансерном тгапс

• открытая резекция мочевого пузыря с обязательным соблюдением принципа онкологического радикализма показана при инвазивном характере опухоли

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глаз, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация иллюстрирована 6 рисунками, 21 таблицей и 12 диаграммами Указатель литературы включает 106 источников, из них 57 отечественных и 49 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ ближайших и отдатснных результатов лечения 115 больных РМП, находившихся на стационарном лечении в Центральной клинической бочышце Медицинского центра Управления делами Президента РФ с 1998 г по 2005 г В качестве критериев исключения были установлены диффузный опухолевый папилломаюз, субтотальные или тотальные опухоли в стадии 11-111, а также единичные опухоли меньшего размера, но при которых невозможно выполнить типичную резекцию мочевого пузыря без значительного уменьшения его емкости

Среди больных РМП мужчин в возрасте от 30 до 89 лет было 95 (82,6 %) и 20 (17,4 %) женщин - от 23 до 82 лет Средний возраст всех пациентов составил 67,6 года Наибольшее их число находилось в возрасшом интервале 60 - 80 лет - 89 (77,4%) человек Мужчин из них было 95 (82,6 %) 83% больных имели сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, и степень ее выраженности возрастала с увеличением возраста пациента

Лечебная тактика при РМГ1 у лиц пожилого и старческого возраста с учетом наличия сопутствующих заболеваний имеет особенности В связи с этим все пациенты были разделены на 2 группы группу до 70 лет составили 58 (50,4%) больных и группу старше 70 лет - 57 (49,6%)

Всем им (100%) проводилось комплексное обследование, включающее сбор анамнеза, жалоб, лабораторное исследование мочи, крови, обзорную и экскреторную урографию, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря с исследованием мочеточниковых выбросов,

репосцинтиграфшо, компьютерною (К'Г) или магниторезонансную томография (МРТ), цнстоскопическое исследование с биопсией образований с последующим ги сто морфологическим исследованием.

Диагноз РМП у всех больных верифицирован морфологически» Стадию опухолевого процесса оценивали в соответствии с Международной классификацией TNM 5-го пересмтра (1997] .)

Вне зависимей от пола превалировала I стадия - у 63 (81,8%) мужчин и 15 (19.5%) женщин. У остальных пациентов был инвазивный PMII - 38 (30,0%) больных. Среди больных инвазивным РМП так же, как при поверхностной форме заболевания, преобладали мужчины.

Нами было оценено наличие единичных (1) или множественных (2 и более) образований. Единичный образования обнаружены у 77 (66,9%) пациентов, в то время как множественные выявлены у 38 (33,1%) больных. Следует отметить, что с увеличением стадии заболевания число пациентов с множественными образованиями резко уменьшалось. По данным гистологического исследования у 105 (91,3%) пациентов выявлен мерсходно-клеточный РМП, в остальных случаях выявлены: аденокарцинома у 3 (2,6%) больных и плоскоклеточный рак - у 7 (6,1%) (диаграмма I).

Диаграмма ). Распределение больных в зависимости от гистологического строения и стадии заболевания (п=115)

Как следует из диаграммы 1, переходно-клеточный рак преобладал при каждой стадии заболевания, В I стадии эта форма рака выявлена у 73 (94.8%)

g

больных, во II стадии - у 26 (92,9%), а в III стадии - у 6 (60,0%)

Из 105 пациентов с переходно-клеточным РМП высокодифференцированный (G1) выявлен в 65 (61,9%), умеренно-дифференцированный (G2) - в 32 (30,5%), низкодифференцированный (G3) -в 6 (5,7%), недифференцированный (G4) - в 2 (1,9%) наблюдений По нашим данным, высокодифференцированный РМП встречался в 2 раза чаще, чем другие формы дифференцировки рака и выявлялся в 3 раза чаше у больных с поверхностной формой опухоли, нежели с инвазивной

При выборе метода лечения учитывался характер опухолевою роста, распространенность и пхубпна инвазии, степень поражения регионарных лимфатических узлов и общее состояние больных После любого вида хирургическою лечения (открытая резекция - 56 (49%) или ТУР мочевого пузыря - 59 (51%)) по поводу РМП больные проходили обязательное контрольное обследование через 3 мес (габл 1)

Таблица 1. Распределение больных по видам первоначально проведенных исследований (п=115)

Вид исследования Число больных

абс | %

Рутинные методы обследования

Анализ крови (общий, биохимический) 115 100

Анализ мочи с цитологическим исследованием 115 100

УЗИ органов малого таза и брюшной полости 115 100

Экскреторная урография 115 100

Уретроцистоскопия с биопсией 115 100

Цистография 115 100

Дополнительные методы обследования

Динамическая нефросцинтиграфия 97 84,3

КТ органов малого таза 83 72,2

MP'! органов малого таза 32 27,8

В отсутствие рецидива последующая цистоскопия проводилась каждые 6 мес в течение 3 лет, а затем ежегодно в течение 5 лет При подозрении на рецидив РМП проводили полное компчексное обследование с целью выявления степени распространения опухоли, инвазии, наличия отдаленных

метастазов и поражения регионарных лимфатических узлов При выявлении рецидива с инвазией опухоли до мышечного слоя и далее, ставили вопрос о радикальной цистэктомии с решением вопроса о способе отведения мочи При развитии рецидива поверхностного РМП небочыних размеров (до 4 см) изменения степени дифференцировки опухоли и при отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов мы выполняли органосохраняющую операцию, дополненную адъювантпой ЛТ Больным, перенесшим повторное хирургическое лечение через 3 мес после операции, проводилось комплексное контрольное обследование В случае отсутствия данных за рецидив опухочи конгрольная цисгоскопия проводилась каждые 3 мес в течение первого года, затем 1 раз в 6 мес в течение 5 лет При выявлении рецидива заболевания на любом этапе наблюдения также предлагали циста ктомию

В 96% случаев нам удалось выявить опухочь мочевого пузыря при трехмерной эхографии, не определяемую ранее стандартным двухмерным ультразвуковым исследованием Использование специального 30 датчика, позволяющего почучать объемную информацию автоматически, в 7 случаях дало возможность при интерпретации результатов исследования ограничиться только трансабдоминальным доступом С целью выявления нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям использовалась специальная эходогшлерографическая методика с определением потоков мочи из терминальных отделов мочеточников При УЗ-ангиографии признаки васкуляризацин были выявлены у 98% пациентов Выявление аваскулярньтх зон может свидетельствовать о наличии участков внутриопухолевого негроза УЗ-ангиография в 30,4% случаев позволяла визуализировать мелкие опухолевые сосуды и тем самым дифференцировать доброкачественные папилломы от папиллярного рака, нередко имеющего сходную ультразвуковую картину при исследовании в режиме серой шкалы Режим 3-0 давал возможность определить в 94,5% всю мелкую сеть патологических сосудов в новообразованиях У 2 (1,7%) пациентов именно в

таких образованиях наличие патологической васкуляризации позволило заподозрить, а затем и подтвердить данными гистологического исследования злокачественный характер опухоли Иногда (2,6% больных) опухоль маскировалась известковыми инкрустациями, фиксированными камнями Следует заметить, что наличие кальцинированных образований по данным ультразвукового исследования в режиме серой шкалы не позволяло исключить наличие рака У этих пациентов при УЗ-ангиографии в утолщенной стенке, примыкающей к кальцинированным структурам, была выявлена патологическая васкуляризация В нашем исследовании эти данные позволили в 1 (0,9%) случае заподозрить, а затем и подтвердить морфологически наличие именно в таких образованиях персходно-клеточного РМП При эхографии возможно выявление утолщения стенки мочевого пузыря и наличие в ней патологической васкуляризации В таких случаях нами выполнялась прицельная биопсия из подозрительных участков У 24 (20,87%о) больных при УЗИ была отмечена инвазия мышечного слоя, у 5 (4,34%) - поражение всех слоев стенки мочевого пузыря Данные ультразвукового исследования подтверждены результатами послеоперационной биопсии - инвазия мышечного слоя подтверждена в 100% случаев Поражение всех стоев стенки мочевого пузыря (по данным послеоперационного морфологического исследования) подтверждено у 3 (60,0%) пациешов, у 2 (40,0%) бочьных отмечено прорастание опухоли в паравезикальную клетчатку Определить инвазию опухоли возможно как при помощи метода ультразвуковой ангиореконструкции с выявлением патологической васкуляризации в утолщенной стенке, так и методами трехмерной объемной визуализации

Таким образом, использование современных ультразвуковых методик исследования в условиях амбулаторной диспансеризации в настоящее время предоставляв! единственную доступную возможность для выявления опухолей мочевого пузыря на ранней стадии заболевания

В нашем исследовании всем 115 больных PMII в I - III стадии были

выполнены органосочраняющие операции 59 (51%) больным — ТУР опухоли мочевого пузыря, 56 (49%) больным — открытая резекция мочевого пузыря

Трансуретральное эндоскопическое вмешательство было выполнено 49 пациентам с поверхностным и 10 - с инвазивным РМП, в том числе 45 (76,3%) мужчинам и 14 (23,7%) женщинам У 10 больных с инвазивной опухолью были определены показания к эндоскопическому лечению в связи с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, исключающих проведение радикальной операции Этим пациентам впоследствии была проведена ЛТ (табл 2)

Таблица 2. Распределение больных раком мочевого пузыря в зависимости от стадии н вида хирургического вмешательства (п=115)

Вид операции Стадия I Стадия II Стадия III Итого

ТУР 49 8 2 59

Открытая резекция 29 17 10 56

Всего 78 25 12 115

49 (62,8%) пациентам I стадии произведено эндоскопическое вмешатечьство - ТУР мочевого пузыря, остальным 29 (37,2%) в связи с невозможностью выполнения эндоскошгческо1 о вмешательства (близкое расположение опухоли к треугольнику Льето ичи устыо мочеточника) была выполнена открытая резекция пузыря

Удаление единичных опухолей размером до 3 см, а также множественных образований до 2-х см в диаметре производили при помощи ТУР Единичные образования до 0,9 см были удалены у 17 (28,8%), от 1 до 1,9 см - у 12 (20,3%), от 2 до 2,9 см - у 2 (3,4%) пациентов ТУР множественных образований произведена у 28 (47,4%) больных У подавляющего большинства больных - 54 (91,5%) был установлен переходно-ктеточныи рак мочевого пузыря Высокодифференцированный

(Gl) рак выявлен у 31 (57,4%) больного, умеренно-дифференцированный (G2) - у 20 (37,0%), низкодифференцированный (G3) - j 2 (3,7%) и недифференцированный рак (G4) - у 1 (1,9%) Сравнивая стадийность до и после операции, следует отметить, что у 3 больных с I стадией до операции в последующем был выявлен РМП pT2aNoM0, у 1 пациента предоперационная стадия II изменена на pT3aNiMo

Открытая резекция мочевого пузыря, при необходимости с формированием уретеронеоакастомоза с одной или двух сторон, быча выполнена 56 пациентам Средний их возраст составил 67,0 лет Опухоль удачяли через все слои стенки мочевого пузыря включая окружающую клетчатку У 4 пациентов резекция мочевого пузыря сопровождалась пересадкой устья мочеточника Операцию заканчивали послойным ушиванием мочевого пузыря и дренированием последнего постоянным уретральным катетером и надлобковой эпицистостомой Резекция мочевого пузыря по поводу одиночной опухоли была выполнена 43 (76,8%) пациентам, в остальных случаях бьпа проведена операция по поводу множественных образований мочевого пузыря - 13 (23,2%) У большинства больных (16 или 28,6%), которым была выполнена открытая резекция мочевого пузыря, имелась единственная опухочь размером от 1 до 1,9 см Из них с 1 стадией было 10 (63,0%) пациентов, со II стадией - 4 (25,0%) и с III стадией - 2 (13,0%) 12 (21,4%) больных с опухолью размером от 2 до 2,9 см, перенесших открытую резекцию мочевого пузыря, из них с I стадией - 7 (58,3%) больных, со II - 3 (25,0%) больных и с III - 2 (16,6%) больных Лишь 2 пациентам с размером опухоли до 0,9 см, в связи с близким ее расположением к усгью мочеточника, была выполнена открытая резекция мочевого пузыря с уретероцистоанастомозом У 9 (16,1%) пациентов с размерами опухоли от 3 до 3,9 см, неинвазивный рак выявлен в 44,4% У остальных 4 (7,1%) пациентов опухочь была более 4 см Наличие регионарных метастазов установчено у 5 (4,3%) пациентов, которым выполнялась открытая резекция мочевого пузыря При сопоставлении

данных предоперационного обследования и послеоперационного патоморфологического исследования, отмечено, что у 1 больного с предполагаемым неинвазивным РМП была выявлена проникающая в мышечный слои опухоль, в связи с чем стадия рака была изменена на ТП У 5 пациентов с предполагаемым РМП в III стадии, стадия была изменена в сторону уменьшения - II стадия

Таблица 3. Объем оперативных вмешательств в зависимости от дифферсицировки переходно-клеточного рака мочевого пузыря (п=105)

Переходно-клеточный рак ТУР Открытая резекция Итого

В ысокодифференцированный Б1 31 24 55

Умеренно-дифференцированный 02 20 22 42

Низкодифференцированный ОЗ 2 3 5

Недифференцированный 04 1 2 3

Всего 54 51 105

Как следует из таблицы 3, наибольшее число операции было выпочнено при высоко- и >мерешю-дифференцированном РМП - 97 (92,4%) При высокодифференцированном раке (52,4%) была выполнена 31 ТУР и 24 открьпые резекции мочевого пузыря Умеренно-дифференцированная форма рака была выявлена в 40% случаях Из них ТУР выпотнена 20 пациентам, а открытая резекция - 22 Низкодифференцированные формы встречались в небольшом количестве - ннзкодифференцированныи рак и недифференцированный рак были выявтены соогветственно у 5 (4,8%) и 3 (2,9%) пациентов

В оценке стадии и степени злокачественности РМП синергизм по данным предоперационного обследования и послеоперационного морфологического исследования свидетельствует о правильной исходной клинической оценке Результаты органосохраняюща о лечения больных

РМП в целом позволяют утверждать об адекватности выбранного нами меюда лечения

Неоадъювантная ЛТ была проведена у 9 (19,1%), а ЛТ в послеоперационном периоде (адъювантная терапия) - у 38 (80,9%) пациентов ЛТ осуществлялась на линейных ускорителях С1тас - 600 или 1800 тормозным пучком излучения энергией 6 и 18 МэВ Применяли методику подвижной секторной ротации или способ с использованием 2 входных полей под углами с применением клиновидных фильтров При ритме облучения 5 дней в неделю разовая очаговая доза составила 1,2 - 2,0 Гр, а СОД - 60 - 70 Г р Неоадъювантную дистанционную ЛТ использовали в случаях массивного поражения мочевого пузыря, с целью уменьшения площади поражения, или тяжелых сопутствующих заболеваний, осчожняющих оперативное лечение После проведенною курса ЛТ, через 2— 3 нед, выполняли хирургическое лечение (ТУР либо открытая резекция мочевого пузыря) Адъювантную дистанционную ЛТ применяли при впервые выявленном РМП в случае большого риска раннего рецидивироваиия, особенно при инвазивных формах, а также при рецидивах поверхностного или инфильтрат ивного рака Лечение начинали через 2 нед после проведенного оперативного лечения, но не раньше полною заживления послеоперационной раны Оценка результатов Л1 проводилась при контрольной цистоскопии через 2 нед после окончания курса, т е при стихании лучевой реакции тканей мочевого пузыря, а окончатечьно ее эффективность оценивалась через 1—2 мес Наличие инвазивного характера опухоли и низкая степень ее дифференцировки являлись показанием к проведению облучения в раннем послеоперационном периоде Дистанционная Л1 в плане комбинированного лечения РМП использована нами у 47 (40,8%) пациентов После ТУР облучение проведено у 21 (35,6%) больного, а после открытой резекции - у 26 (46,4%) У 68 (59,1%) больных хирургический метод лечения применен в качестве монотерапии

В таблице 4 представ чены данные о проведении ЛТ у больных с

различными стадиями РМП

Таблица 4. Проведение лучевой терапии в зависимости от стадии заболевания (п=115)

Наличие ЛТ С гадим I Стадия II Стадия III Итого

ЛТ+ 23 (20,0%) 17(14,8%) 7 (6,0%) 47 (40,9%)

ЛТ- 54 (47,0%) 11 (9,6%) 3 (2,6%) 68 (59,1%)

Всего 77 28 10 115

Значительное число больных (20,0%), получивших JIT при поверхностном раке, объясняется тем, что мы назначали облучение при рецидивах опухоли или при многофокусном поражении В первой стадии заболевания, JIT быта проведена 11 (6 9%) пациентам с множественным поражением мочевого пузыря Остальные 12 (13,1%) больных получи in облучение в связи с рецидивом рака Необходимо отметить, что большинству больных с ипвазивным РМП в стадиях 1I-III было проведено облучение Таким образом, с увеличением стадии заболевания показания к проведению JIT возрастали

14 (23,7%) из 46 больных РМП I ст (после ТУР) была проведена JIT, 32 (54,2%) пациентам облучение не проводилось Из 14 больных, получивших комбинированное лечение (ТУР + JIT), \ 9 (15,2%) было выявлено множественное поражение мочевого пузыря и у 5 (8,5%) - рецидив РМП ТУР мочевого пузыря при II стадии была выполнена 8 больным, из которых 6 (10,2%) получили J1T При III сг РМП всем больным после ТУР была назначена JIT Открытая резекция мочевого пузыря быта выполнена 56 пациентам JIT была проведена 9 (29%) из 31 больного с I стадией РМП, 22 (71 %) пациентам облучение не проводилось У 18 больных был выявлен РМП II стадии 9 (50%) пациентов получили ЛГ, остальные облучение не получили (больные отказались) Среди больных, страдавших РМП III стадии, Л Г была проведена 4 (57%) пациентам, остальные (по разным причинам)

облучение не получали

В нашем исследовании, ЛТ проводилась ботьным с инвазивным РМП, либо при множественном поражении, рецидивирующем течении заболевания или выраженной сопутствующей патологии Показания к проведению ЛТ расширялись с увеличением стадии заболевания,

Анализ результатов проведенного органосохраняющего лечения рака мочевого пузыря показал, что средняя продотжительность наблюдения составила 3,8 года (от 0,5 до 6,3 лет) Нами обобщены результаты общей, скорректированной и безрецидивной выживаемости за указанный период времени Общая пятилетняя выживаемость больных РМП колебалась от 42 до 100%

Анализ данных проведенного исследования показал, что общая выживаемость больных РМП, получивших органосохраняющее лечение, находится в прямой зависимости от стадии опухолевого процесса Трехлетняя выживаемость больных РМП с I стадией составила 89,1%, со П-й - 86,7%, с Ш-й - 70% Пятилетняя выживаемость при I, II и III стадиях опухоли составляла соответственно 86,5%, 70% и 60% Па скорректированную выживаемость оказывала значительное влияние стадия заболевания Выживаемость в течение первого года наблюдения составила при I стадии 100%), при П-й - 97,6%, при Ш-й - 89,3% Трехлетня выживаемость соо1ветственно 95,8%, 85,4% и 78,3% Пятилсшяя выживаемость при 1 и Ш-й стадиях оставалась равной трехлетней, а у больных во II стадии отмечено снижение этого показателя до 80% Данные о выживаемости в зависимости от степени инвазии опухоли показали, что после 6 мес наблюдения показатечи скорректированной и безрецидивной выживаемости различались незначительно (табт 5)

Таблица 5. Скорректированная и безрецидивная выживаемость в зависимости от инвазии опухоли (п=115)

Время наблюдения Скорректированная выживаемость Безрецидивная выживаемость

Поверхностный рак Инвазивный рак Поверхностный рак Инвазивный рак

6 мес 100% 100% 100% 98,4%

1 год 99,6% 94,5% 74,9% 73,6%

3 года 97,5% 92,3% 69,3% 62,5%

5 лет 96,7% 79,3%* 56,8% 50,3%

Примечание * - Различие статистически значимо р=0,04

Из представленной таблицы 5 следует, что с увеличением сроков наблюдения безрецидивная выживаемость снижалась Обращают иа себя внимание незначительные различия и относительно высокие значения показателей безрецидивной выживаемости при инвазивном и поверхностном РМП, что связано с малым числом больных РМП в III стадии

Анатиз данных о выживаемости в зависимости от степени дифферепцировкн опухоли показал, что показатели скорректированной выживаемости находились в прямой зависимости от времени наблюдения и степени дифференцировки опухоли чем ниже степень дифференцировки, тем ниже была выживаемость больных Через год наблюдения отмечено снижение скорректированной выживаемости при 03 - 81,8% Трехлетняя скорректированная выживаемость при снизилась до 95,2%, а при 03 до 63,6% Пятилетняя выживаемость при 01 и при 03 осталась неизменной, а при Ст2 снизилась до 90,2% Безрецидивная выживаемость находилась в обратно пропорциональной зависимости от степени дифференцировки опухоли и сроков набтюдения

Результаты скорректированной выживаемости пациентов в возрасте до 70 лет, показали, что при набпюдении свыше 5 лет выживаемость в группе

больных, не получавших JIT, резко падала до 50%, в то время как в группе с облучением выживаемость не изменялась В группе старше 70 лет, отмечена более высокая выживаемость у больных, которым JIT не проводилась

Анализ результатов выживаемости пациентов в возрасте старше 70 лет с поверхностным РМП в зависимости от наличия JIT и вида проведенной операции показал, что выживаемость в течение юда наблюдения составила 100% у больных, которым была выполнена ТУР мочевого пузыря, вне зависимости от проведения ЛТ Трех- и пятитетняя выживаемость была несколько выше у больных, перенесших JTT В группе больных, перенесших открытую резекцию мочевого пузыря, дополненную адъювантнои J1T, пятилетняя выживаемость составила 100% У пациентов после резекции мочевого пузыря без облучения выживаемость составила 83,3% Но нашим наблюдениям, у пациентов в возрасте старше 70 лет с поверхностным раком только открытая резекция мочевого пузыря, дополненная адъювантной ЛТ, обеспечивала высокую выживаемость в течение 5 лет наблюдения Среди больных старше 70 лет с инвазивным РМП лучшая выживаемость достигнута в подгруппах с открытой резекцией мочевот о пузыря без облучения и ТУР в сочетании с адъювантной Л Г

Необходимо подчеркнуть, что выживаемость больных имела обратно пропорциональную зависимость от стадии и прямую зависимость - oi степени дифференцнровки опухоли Наилучшие результаты лечения были получены при высоко- и умеренно-дифференцированных опухолях В меньшей степени на выживаемость, в первую очередь па безрецидивную, влияла степень инвазии опухоли в мышечной слой стенки мочевого пузыря Сказанное подтверждает данные о том, что имеется снижение выживаемости в некоторых подгруппах ЛГ при проведении анализа без учета степени дифференцнровки опухоли

Результаты нашего исследования позволили предчожить следующий алгоритм обследования тиц из группы высокого риска и больных с предполагаемым РМП (рис 1)

Рисунок 1 Алгоритм обследования пациентов с предполагаемым раком мочевого пузыря

На основании накопленного опыта послеоперационного наблюдения за больными РМП нами разработан алгоритм послеоперационного мониторинга (рис 6)

Рисунок 6. Послеоперационный мониторинг больных РМП

Полученные результаты скорректированной выживаемости больных РМП после органосохраняющих операций оказались сопоставимы с результатами радикальной цистэктомии, что подтверждается данными

сведений литературны Анализ результатов операционных методик при РМП убедительно показал возможность выполнения органосохранягощих операций в качестве радикального оперативного пособия в I-III стадиях при локализации опухоли на подвижных стенках мочевого пузыря

ВЫВОДЫ

1 Использование алгоритма комплексного обследования пациентов па этапе диспансеризации улучшает диагностику РМП на ранних стадиях

2 Ультразвуковое исследование с применением технологий ультразвуковой ангиографии и трехмерной эхографии обладает высокой информативностью в диагностике новообразований мочевого пузыря Чувствительность и специфичность метода составляют 86% и 84% соответственно

3 Показанием к органосохраияющему лечению РМП является поверхностная и инвазивная форма опухоли Скорректированная пятилетняя выживаемость при поверхностном раке составила 85,0%, при инвазивном -68,3%) Безрецидивная пятилетняя выживаемость при поверхностном раке составила 56,8%, при инвазивном - 50,3%

4 Наиболее эффект ивна JIT у больных с поверхностным РМП старше 70 лет, коюрым была выполнена открытая резекция мочевою пузыря, при любой степени дифференцировки опухоли независимо от количества образований, а гакже после открытой резекции мочевого пузыря у больных с инвазивной формой РМП моложе 70 лет У больных инвазивным РМП старше 70 лет комбинация открытой резекции и JIT наилучшим образом отвечает принципам радикализма в онкологии Эга методика позволяет улучшить показатели 5-ти летней выживаемости с 83,3 до 100%

5 Разработанный диагностический алгоритм наблюдения больных после органосохраняющего лечения РМП позволяет своевременно диагностировать рецидив заболевания что дает возможность в более ранние сроки провести повторное лечение, улучшая общую и безрецидивную выживаемость

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для определения размеров и структуры опухоли на стадии обследования, ее инвазии в мышечный слой и васкуляризации образования ультразвуковое исследование целесообразно выполнять трансабдоминачьным и трансректальным (трансвагинальным) доступом с использованием современных методов эхографии

2 При подозрении на наличие образования в мочевом пузыре необходимо в предоперационном периоде использовать предложенный нами диагностический алгоритм

3 Адъювантная JIT показана пациентам старше 70 лет с поверхностным РМП, при любой степени дифференцировки опухоли независимо от количества образований, а также больным до 70 лет с инвазивным РМП после открьиой резекции мочевого пузыря

4 После проведенного лечения по поводу РМП целесообразно применение предчоженного нами алгоритма послеоперационного наблюдения пациентов, направленного на ранее выявление и лечение возможного рецидива опухоли

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 И Ю Насникова, С В Одинцов, С В Сальникова, В П Козлов «1рехмерная эхография - новая ступень в ранней диагностике рака мочевого пузыря» Эхография, 2003, № 4, С 416-421

2 И Ю Насникова, В П Козлов, С В Сальникова Невский радиотогический форум «Из будущего в настоящее», СПб , 2003, С 215

3 С В Сальникова, С В Одинцов, И Ю Насникова, СМ Алферов, Т И Чуприк-Малиновская «Результаты органосохраняющих оперативных вмешатечьств при раке мочевого пузыря стадии Т1-Т2», III съезд онкологов и радиочогов СНГ, Материалы съезда, Минск 2004, С 241-242

4 И Ю Насникова, В П Козлов, С В Сальникова, С В Одинцов, М А Гришин, А В Аристов, Н Н Виноградова «Новые возможности эхографии в диагностике «малых» форм рака мочевого пузыря», Визуализация в клинике, 2004, № 4, С 63-65

5 С В Сальникова, С В Одинцов, И Ю Насникова, Н Н Виноградова «операбельный рак мочевого пузыря динамика и результирующая составляющая», Вестник Российского Государственного медицинского Университета, 2006 , № 6, С 45-51

По частоте развития опухоли мочевого пузыря занимают первое место среди злокачественных заболеваний мочевыделительной системы. В 2003 г. в Москве при проведении профилактических осмотров рак мочевого пузыря (РМП) был выявлен у 8,6% обследованных [53]. Это заболевание в 3 раза чаще встречается среди мужчин, что может быть связано с генетическими, гормональными и анатомическими особенностями, в частности предрасположенностью к застою мочи в мочевом пузыре в пожилом возрасте [21, 22]. Распространенность РМП в Москве в 2003 г. среди мужчин составила 9,4% и 1,9% среди женщин.

Специальное лечение получают: только хирургическое - 79,5% больных, только ЛТ - 1,3%, комбинированное лечение - 19,2% больных РМП [56].

Высокие показатели заболеваемости и распространенности, частоты развития рецидивов и высокий процент смертности заставляют продолжать поиски новых методов диагностики и радикального лечения РМП.

В разработке новых методов скрининга с целью выявления РМП и лечения этого заболевания достигнуты определенные успехи. Прежде всего, это относится к определению в моче уровня опухолевых антигенов, клеточных белков, аномальной ДНК, к местному применению химиотерапевтических препаратов и гиперфракционированной JIT. Несмотря на успехи в диагностике и лечении РМП остается важной медико-социальной проблемой. Летальность на первом году наблюдения составляет 21,7%. На 100 впервые диагностированных случаев заболевания приходится 56 умерших [53].

Отсутствие положительных тенденций в заболеваемости РМП, выявлении этого заболевания на ранних стадиях и высокая летальность, могут объясняться ухудшающейся экологической ситуацией, противоречивым отношением к проведению скрининга для раннего выявления РМП и отсутствия единого мнения по послеоперационному наблюдению за больными.

До настоящего времени еще четко не разработан алгоритм предоперационного обследования больных с поверхностным и инвазивным раком мочевого пузыря. Недостаточно четко обоснованы показания к органосохраняющему лечению, роль и место лучевой терапии (JTT). Эти проблемы определяют актуальность и цель нашей работы.

Цель исследования

Изучить возможность лечения больных локализованным РМП путем раннего выявления заболевания и применения органосохраняющих методов.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм комплексного предоперационного обследования при подозрении на РМП.

2. Изучить современные возможности ультразвукового исследования (УЗИ) с использованием ультразвуковой ангиографии и трехмерной эхографии в диагностике злокачественных новообразований мочевого пузыря.

3. Определить и обосновать показания к органосохраняющему оперативному лечению РМП.

4. Провести сравнительную оценку результатов органосохраняющего хирургического лечения в комбинации с ЛТ при различных стадиях и гистологических вариантах РМП и определить показания для адъювантной JIT.

5. Разработать алгоритм активного наблюдения за больными в раннем и отдаленном послеоперационном периоде после органосохраняющего вмешательства по поводу РМП.

Научная новизна

1. На основании изучения результатов УЗИ с использованием ультразвуковой ангиографии и трехмерной эхографии показана его высокая информативность для определения условий проведения органосохраняющих операций.

2. На достаточном количестве клинических наблюдений проведено комплексное изучение результатов лечения РМП. Показана возможность органосохраняющего лечения данного заболевания.

3. Впервые на основании комплексной клинико-морфологической оценки результатов разработаны критерии для проведения органосохраняющего хирургического лечения больных РМП.

4. Предложенный алгоритм послеоперационного динамического наблюдения позволяет оценить тенденцию развития заболевания, эффективность проводимого лечения и определить тактику ведения больных РМП.

5. Доказана эффективность органосохраняющих методик при лечении больных с различными стадиями местно локализованного РМП.

6. Установлено, что разработанная нами тактика послеоперационного ведения больных РМП в зависимости от стадии заболевания, влияет на качество их жизни.

Практическая значимость работы

1. Определены показания к органосохраняющим операциям при РМП.

2. Алгоритм предоперационного обследования пациентов страдающих РМП позволяет улучшить диагностику ранних стадий заболевания.

3. Алгоритм послеоперационного наблюдения за больными, перенесшими органосохраняющее лечение по поводу РМП, позволяет своевременно выявлять рецидивы заболевания и проводить адекватное лечение.

Внедрение в практику

Результаты, полученные в работе, используются в практике отделений урологии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой», ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой», ФГУ «Клиническая больница № 1», поликлиник №1, №2, №3 Управления делами Президента РФ, ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: проблемной комиссии по онкологии Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами президента РФ, г. Москва, 2003 г.; на 4-й Ежегодной онкологической конференции, г. Москва, 2004 г.; на Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее», СПб, 2003 г.; на III Съезде онкологов и радиологов СНГ, Минск, 2004 г.

Диссертация апробирована на совместной конференции кафедры урологии и хирургии, лучевой диагностики Учебно-научного центра ГМУ Управления делами Президента РФ (протокол № 12,, 12 декабря 2006 г.).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 статьи и 2 тезисов.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 6 рисунками, 21 таблицей и 12 диаграммами. Указатель литературы включает 106 источников, из них 57 отечественных и 49 зарубежных.

выводы

1. Разработан алгоритм комплексного предоперационного обследования при подозрении на РМП, использование которого на этапе диспансеризации улучшает диагностику заболевания на его ранних стадиях.

2. УЗИ с применением технологий ультразвуковой ангиографии и трехмерной эхографии обладает высокой информативностью в диагностике новообразований мочевого пузыря. Чувствительность и специфичность метода составляют 86% и 84% соответственно.

3. Показанием к органосохраняющему лечению РМП являются поверхностная и инвазивная формы опухоли. Общая пятилетняя выживаемость при поверхностном раке составила 86,5%, при инвазивном -65,3%. Безрецидивная пятилетняя выживаемость при поверхностном раке составила 56,8%, при инвазивном — 50,3%.

4. Наиболее эффективна JIT у 2-х категорий больных с поверхностным РМП: с поверхностным РМП любой дифференцировки и количеством новообразований (лица старше 70 лет), а также инвазивной формой РМП (лица моложе 70 лет) ,которым была выполнена открытая резекция мочевого пузыря. У больных инвазивным РМП старше 70 лет комбинация открытой резекции и J1T наилучшим образом отвечает принципам радикализма в онкологии. Эта методика позволяет улучшить показатели 5-ти летней выживаемости с 83,3 до 100%.

5. Разработанный нами алгоритм послеоперационного мониторинга больных после органосохраняющего лечения РМП позволяет своевременно диагностировать рецидив заболевания, что дает возможность в более ранние сроки провести повторное лечение, улучшая общую и безрецидивную выживаемость.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с подозрением на РМП для определения размеров и структуры опухоли на стадии обследования, ее инвазии в мышечный слой и васкуляризации образования УЗИ целесообразно выполнять трансабдоминальным и трансректальным (трансвагинальным) доступом с использованием современных методов эхографии.

2. При подозрении на наличие образования в мочевом пузыре, пациентам рекомендовано в предоперационном периоде использовать предложенный нами диагностический алгоритм.

3. Адъювантная JIT показана лицам старше 70 лет с поверхностным РМП, независимо от степени дифференцировки опухоли и количества образований, а также больным до 70 лет с инвазивным РМП после открытой резекции мочевого пузыря.

4. После проведенного лечения по поводу РМП целесообразно применение предложенного нами алгоритма послеоперационного наблюдения пациентов, направленного на ранее выявление и лечение возможного рецидива опухоли.