Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Организация и эффективность оказания комплексной стоматологической помощи больным гемофилией A в условиях специализированного центра

На правах рукописи

ХАЛЯВИНА Ирина Николаевна

ОРГАНИЗАЦИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ

ОКАЗАНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ГЕМОФИЛИЕЙ А В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЦЕНТРА

14.00.21. - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерацию)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ольга Сергеевна Гилева

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Станислав Алексеевич Садков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Фаина Ильинична Кислых Ольга Ивановна Филимонова

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «_»_2004 г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д.208.067.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ПГМА по адресу: г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медициских наук, профессор

Л. Е. Леонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным ВОЗ (2003), частота выявления гемофилии (Г) у населения разных стран мира, в том числе России, неуклонно возрастает на фоне общего прироста населения, учащения генных мутаций, удлинения средней продолжительности жизни, снижения детской смертности при использовании современной факторзаместитсльной терапии. Являясь междисциплинарной, проблема Г решается корпоративно специалистами различного медицинского, в том числе стоматологического профиля (А.А. Агад-жанян, 1998; В.И. Багаев, Б.Н. Бэйи, 2000; Р.В. Ушаков, 2002).

Стоматологические аспекты Г составляют актуальную проблему современной медицины в связи с высокой интенсивностью поражения органов и тканей полости рта, реальным риском развития осложнений во время стоматологических вмешательств терапевтического, хирургического и ортопедического профилей, возможным выявлением ранних симптомов Г по стоматологичес -ким проявлениям (Б. Харингтон, 2000; К.А. Горбачева, Н.И. Петрович, 2001). Сопряженность проблем стоматологии и Г проявляется и в форме утяжеления осногвного заболевания вследствие неадекватного стоматологического патронажа при лечении осложненных форм кариеса, заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта (СОПР), проведения хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области, ортопедического лечения. Кроме того, в результате иммунодепрессивного действия трансфузионнй терапии антигемофиль-ными препаратами у больных Г развиваются стойкие нарушения иммунной регуляции, усугубляющие течение патологических процессов в полости рта.

Больные Г являются особым контингентом, требующим особого психологического подхода, обоснованного выбора сроков, вариантов и продолжительности заместительной терапии. В последние годы в понятие качества жизни этих больных серьезно входит понятие стоматологического здоровья. По мнению специалистов национальных ассоциаций гематологов, оказание амбулаторной стоматологической помощи больным Г нередко приводит к развитию осложненных форм стоматологической патологии, поэтому стоматологическая помощь этим пациентам должна оказываться в специализированном центре бригадами специально обученных врачей-стоматологов (D.J. O'Callaghan, J.C. Russell, 1993).

Клинико-диагностические и лечебно-профилактические аспекты поражений органов и тканей полости рта при Г изучены недостаточно. Вне поля исследования остаются вопросы организации оказания стоматологической помощи в условиях крупных региональных центров, обоснования тактики врача-стоматолога на амбулаторно-поликлиническом приеме больных Г.

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.

Основные задачи исследования:

1. Изучить структуру и распространенность основных стоматологических заболеваний у больных гемофилией, определить их нуждаемость в терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологической помощи.

2. Изучить клинические особенности поражений твердых тканей зубов, па-родонта, СОПР и красный каймы губ (ККГ), степень функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) в зависимости от тяжести гемофилии.

3. Исследовать характер цитоморфологических изменений СОПР у больных гемофилией.

4. Разработать и оценить эффективность внедрения комплексной стоматологической лечебно-профилактической программы (КСЛПП) для больных гемофилией в условиях специализированного центра.

Научная новизна исследования. Впервые на основе комплексной оценки стоматологического статуса представлена клинико-функциональная характеристика поражений СОПР, ККГ и ВНЧС у больных с различной степенью тяжести гемофилии А. Отмечена прямая зависимость между тяжестью основного заболевания и характером поражения твердых тканей зубов, состоянием тканей пародонта, СОПР, ВНЧС и уровнем гигиены полости рта.

Представлена развернутая характеристика цитоморфологического профиля СОПР больных гемофилией А по наличию воспалительно-дистрофических и дисбиотических изменений, расстройств процессов регенерации.

Впервые по результатам изучения регионального стоматологического профиля больных Г разработана КСЛПП, предложена "Карта учета стоматологической диспансеризации больного гемофилией" и определена высокая эффективность внедрения данной программы, возможность ее использования в специализированных центрах по лечению больных с врожденными коагуло-патиями.

Практическая значимость результатов исследования.Результаты исследования относятся к практической медицине. Объективно доказана высокая нуждаемость больных гемофилией А в оказании терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологической помощи.

Знание стоматологических симптомов, особенностей цитоморфологии СОПР при Г в ряде случаев способно обеспечить раннюю диагностику заболевания, определить особенности лечебной тактики врача-стоматолога, обозначить показания к выбору патогенетически обоснованных средств и методов лечения твердых тканей зуба, пародонта, СОПР и ККГ, восстановления функциональной активности ВНЧС.

На основе опыта реализации разработанной КСЛПП обоснована роль стоматолога в комплексном лечении больных Г, подчеркнута необходимость координации совместной работы стоматолога со специалистами центра. Разработана "Карта учета стоматологической диспансеризации больного гемофилией" (свидетельства на интеллектуальный продукт № 73200200126 от 25.07. 2002), дополняющая документацию врача-стоматолога на приеме больного Г.

Продемонстрирована эффективность применения системы лечебно-профилактических лекарственных средств фирмы "President" (Италия): надеснево-го бальзама "President Effect", лечебно-профилактической зубной пасты "President Active" и препарата "Saforide" (Sonodent, Япония); препарата "Каталю-гем" (Россия) для патогенетической коррекции симптомов поражений пери- и пародонта, СОПР у больных Г; клиническая эффективность использования стеклоиономерных цементов ("Vitrcmer", "Photac-Fil", 3M ESPE, Германия) для реставрации твердых тканей зубов; целесообразность применения препарата "Тэраплаг" (Sonodent, Япония) для профилактики постэкстракционных кровотечений, анестезии 4% раствором "Ubistesin" (3M ESPE) для экстракции и лечения зубов у больных с наследственными коагулопатиями. Выделены особенности тактики врача-стоматолога при лечении основных стоматологических заболеваний, поражений СОПР и ВНЧС у больных Г в условиях Регионального центра.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Стоматологический статус больных гемофилией А характеризуют высокие интенсивность и распространенность кариеса зубов, воспалительных заболеваний пародонта, СОПР, развивающихся на фоне функциональных нарушений ВНЧС и прогрессирующих по мере развития патологии.

2. Клинико-цитологический профиль поражений СОПР у больных с наследственными коагулопатиями отличает совокупность воспалительных, альте-ративных, дистрофических, дисбиотических признаков на фоне нарушения процесса регенерации.

3. Стоматологическая диспансеризация больных гемофилией А, предполагаю -щая внедрение эффективной лечебно-профилактической программы, составляет необходимый компонент комплексного лечения больных с наследственными коагулопатиями в условиях специализированного центра.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследований внедрены в практику работы Регионального центра по лечению больных гемофилией Кировского научно-исследовательского института гематологии и переливания крови (КНИИГиПК), учебный процесс кафедры гематологии и трансфузиоло-гии факультета дополнительного последипломного образования Пермской государственной медицинской академии.

По результатам исследования получено 6 удостоверений на рационализаторские предложения, 1 свидетельство на интеллектуальный продукт, разработана и издана типографским путем памятка-рекомендация по уходу за полостью рта для больных Г.

Апробация работыи публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на:

1) Конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2000);

2) VII межвузовской областной конференции студентов и аспирантов: "Экология: проблемы и пути решения" (Пермь, 2000);

б

3) I межрегиональной конференции Приволжского федералыгогоокру1а по проблемам гемофилии (Киров, 2001);

4) Всероссийском симпозиуме "Стоматология XXI века. Вопросы профилак-' тики" (Пермь, 2001);

5) Областном совещании-семинаре стоматологов "Особенности стоматологической тактики ведения больных при различных системных заболеваниях" (Киров, 2002);

6) Врачебной конференции врачей областной клинической больницы и Кировского НИИ гематологии и переливания крови (КНИИГиПК) (Киров, 2002);

7) Постерный доклад "Лечебно-профилактическая стоматологическая программа для больных гемофилией А". Всероссийский конгресс "Стоматология XXI века. Новые технологии в стоматологии" (Пермь, 2003).

Материал и ход выполнения научных исследований рассматривался на заседаниях научной проблемной комиссии по стоматологии, кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний ГОУ ВПО "ПГМА МЗ РФ", заседаниях Ученого совета КНИИГиПК.

Апробация диссертации проведена на расширенном совещании сотрудников кафедр стоматологического факультета, кафедры стоматологии ФУВ и кафедры госпитальной терапии №1 с курсом эндокринологии и последипломного образования врачей ПГМА от 16.12.2003 года.

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, получены: 1 свидетельство на интеллектуальный продукт, 6 удостоверений на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 185 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 135 отечественных и 45 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 3 диаграммами и 26 рисунками.

Работа выполненапо плану НИР ГОУ ВПО "ПГМА Минздрава России" на базе Регионального центра по лечению больных гемофилией (руководитель-д.м.н., профессор С.А.Садков) при Кировском научно-исследовательском институте гематологии и переливания крови (директор - д.м.н., профессор С.Л. Шарыгии), на кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний (зав. каф. - д.м.н., профессор О.С. Гилева) ПГМА (ректор - д.м.н., профессор В.А Черкасов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Комплексная оценка состояния полости рта проведена у 95 мужчин, больных гемофилией А, в возрасте от 18 до 60 лет, проходящих лечение в Региональном центре по лечению больных гемофилией КНИИГиНК. Среди обследованных больные с тяжелым течением Г составили 34,7%, с Г средней тяжести- 57,9%, с легкой формой-7,4%; доминировала средняя степень гемофилии А.

Для сравнительной оценки распространенности и структуры стоматологической патологии у больных Г и соматически здоровых лиц, выявления клинических особенностей поражения полости рта при Г была сформирована контрольная группа -19 лиц мужского пола, соматически здоровых, аналогичных по возрасту и условиям проживания.

В зависимости от характера и объемов лечебно-профилактических стоматологических мероприятий вес обследованные больные Г были разделены на две группы: основную и группу сравнения. Основную группу составили 49 больных (51,6%), которые в период 1999 - 2003 г.г. находились на диспансерном наблюдении и лечении в-центре, активно наблюдались стоматологом и принимали участие в разработанной нами КСЛ ПП. Ее выполнение контролировалось в динамике. Группу сравнения составили 46 мужчин (48,4%), больных гемофилией А, идентичных по тяжести основного заболевания, возрасту и условиям проживания, стоматологическое лечение которым также проводилось в условиях Регионального центра и заключалось в санации полости рта с использованием общепринятых средств и методов. В зависимости от тяжести Г пациенты основной и группы сравнения были разделены на 3 подгруппы -1 (легкая степень), II (средняя степень), III (тяжелая степень).

Общеклиническое обследование включало получение и анализ анамнестических, объективных и лабораторных данных. Диагноз гемофилии А был поставлен на основании клинических и гемостазиологических исследований, где основным клиническим симптомом, позволяющим выделить различные стадии заболевания, считали выраженность и характер поражения суставов, распространенность и частоту кровоизлияний в них, а также обнаружение дефицита VIII:C фактора свертывающей системы крови. В комплекс исследований коагуляционного звена гемостаза входило: определение времени спонтанного свертывания крови (по Фонио); времени рекальцификаци крови (плазмы) по унифицированному тесту II. Bergcrhof и L. Roka; протромбинового индекса (по A. Quick); активности факторов V, VII, VIILC, 1Х:С; концентрации фибриногена. Противосвертывающий потенциал крови оценивали по уровню антитромбин-Ш-гспаринового комплекса по Martet и Winterstein в модификации Ю.Л. Кацадзе и М.А. Котовщиковой, толерантности к гепарину (по модифицированному методу Е. Sirmai). Состояние фибринолитической системы крови оценивали по определению: фибринолитической активности (ФА) эугло-булиновой фракции плазмы (по Г.Ф. Еремину и А.Г. Архипову). Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) выявляли фенантролиновым тестом, продукты деградации фибрин/фибриногена (ПДФ) - этаноловым. В комплекс исследований были включены общеклинический и биохимический анализы крови, определение наличия антигена гепатита В, а также антител к вирусу приобретенного иммунодефицита. По соответствующим показателям в динамике осуществлялась коррекция системы гемостаза, что позволяло проводить лечебные мероприятия при сохранении гемостазиологического потенциала у больных с наследственными коагулопатиями. Комплексное специализированное лечение больных гемофилией А в условиях Регионального центра включало

ранжирование режима в зависимости от степени тяжести Г, выраженности ар-тромиологических осложнений Г, факторзаместителыюй терапии, назначение общеукрепляющей, иммуномодулирующей и витаминотерапии, аналгезирую-щих препаратов и физиотерапевтического лечения как составляющих комплексной терапии для больных с наследственными коагулопатиями. Подбор доз факторзамещающего препарата проводился врачом-гематологом из расчета, что концентрация фактора VIII:C должна быть выше 20%, для чего достаточно ввести 15-20 ед. или 15-20 мл препарата на один кг массы тела больного в сутки. При тяжелой форме Г, а также при планировании больших оперативных вмешательств, уровень фактора VIII: C поддерживали в диапазоне 30 - 50%.

Стоматологическое обследование больных проводилось в условиях стоматологического кабинета центра, согласно методике ВОЗ (Женева, 1997). Клиническое обследование дополняли определением индексов: КПУ (Комитет экспертов ВОЗ, 1962); гигиенического (Ю.Л.Федоров, В. В. Володкина, 1970); РМА (С. Parma, 1960); CPITN (BO3.1989); суммарно-суставного (ССИ) (И.Н. Костина, 2002) с указанием степени (I-III) функциональных нарушений (ФН). Для объективной оценки степени тяжести патологии ВНЧС рассчитывали индекс ССИ, включающий 5 критериев, балльно отражающих число пораженных суставов, интенсивность артралгий, шумовые эффекты, боль при пальпации и ФН ВНЧС. Степень тяжести поражений ВНЧС оценивали как легкую при сумме от 2 до 4 баллов, как среднюю - при 5-8 баллах и как тяжелую - при сумме от 9 до 11 баллов. Уровень оказания стоматологической помощи оценивали по индексу состояния стоматологической помощи (ИССП) (П. А. Леус, 1981).

Уровень санитарно-гигиенических знаний пациентов оценивали по разработанной нами анкете, выявляющей режим и правила чистки зубов, сведения об основных и дополнительных средствах и предметах гигиены, о режиме питания по 13 вопросам.

Блок лабораторных исследований включал цитоморфологический анализ мазков-отпечатков с СОПР. Эксфолиативный материал оценивался по клеточным, ядерным, цитоплазматическим признакам, характеристике бактериальной флоры, клеточного состава, расширенной цитограмме с определением баланса эпителиоцитов ^П-Ш-ПУ и Утипов, расчету индекса дифференцировки клеток (ИДК). Всего проанализировано 82 цитограммы у 26 пациентов, больных Г.

Документирование результатов клинико-функциональиых исследований проведено с использованием "Карты учета стоматологической диспансеризации больного Г", с информированного согласия пациента на участие в КСЛПП и "Унифицированной карты цитологического исследования СОПР" (СП. Лаптев и соавт., 2001). Фотодокументирование результатов клинических наблюдений проведено в соответствии с деонтологическими принципами и мотивированным согласием у 21 пациента.

Эффективность лечебно-профилактических стоматологических мероприятий у больных Г оценивалась в сравнительном аспекте по динамике основных показателей стоматологической заболеваемости, ИССП, функциональ-

ному состоянию СОПР и ВНЧС, по данным цитограммы. Продолжительность диспансерного наблюдения за больными Г в ходе внедрения КСЛПП составила 2,3±0,4 года.

Статистическая обработка материала проведена на персональном компьютере IBM PC "Pentium 300" с использованием стандартных программ "Stat-graf", vers.2-1, "Excel", vcrs.7.0. При этом в вариационных рядах вычисляли среднюю арифметическую величину (М) и стандартную ошибку средней арифметической (m). Достоверность различий определяли по непараметрическому критерию Вилкоксона-Манна-Уитни и параметрическому критерию Сгыоден-та. Различия показателей считали достоверными при р<0,05. Вероятность рабочей гипотезы во всех случаях составляла 95-99,9%.

Как показали результаты общеклинического обследования, в структуре гемофилии А доминировала (57,9%) средняя степень тяжести, при которой у пациентов на фойе дефицита фактора VIII:C (3,1-5,1%) в крови отмечались частые кровооизлияния в суставы, мышцы, множественные поражения суставов (коленных, голеностопных и локтевых) по типу хронических остеоартрозов с выраженным геморрагическим синдромом. Тяжелая степень Г была диагностирована у 34,7% больных, при этом на фоне снижения коагуляциошюй активности фактора VIII:C до 1-3% у больных регистрировались частые спонтанные и иостравматическис кровооизлияния в суставы, внутренние органы. 78,7% больных со средней и тяжелой степенью Г имели инвалидность II и III группы.

Результаты комплексного стоматологического обследования свидетельствуют о достоверно более высокой распространенности (Рис. 1) и интенсивности основных стоматологических заболеваний у больных Г в сравнении с пациентами группы контроля.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

84,2

7060-SO-403020 10

16,8

15,8

□ кариес 13 гингивит ■ пародонтит

больные гемофилией

контрольная группа

Рис. 1. Структура и распространенность основных

стоматологических заболеваний у лиц в группах наблюдения (%)

Так, распространенность кариеса зубов у больных Г составила 95,8% и превышала этот показатель (84,2%) у соматически здоровых лиц аналогичного пола, возраста и региона проживания. Интенсивность кариеса зубов у больных Г достоверно (р<0,01) отличалась от контрольных значений (5,49+0,71) и нарастала по мере утяжеления патологии. Самые высокие показатели интенсивности кариеса (10,6+0,4) выявлены у больных с тяжелым течением Г (III подгруппа). Нуждаемость в лечении кариеса и его осложнений у больных Г ("К"= 4,2+0,37) достоверно (р<0,001) выше таковой, чем у лиц контрольной группы. С учетом значений компоненты "У", равной 2,52+0,27, санация полости рта у больных Г должна включать обязательное протезирование дефектов зубных рядов.

Значения ИССП у больных Г (27,2%) свидетельствуют о недостаточном уровне оказания стоматологической помощи и отражает острую потребность этого контингента больных в комплексной санации полости рта. Объективная оценка уровня гигиены полости рта у больных Г (ГИ=2,95+0,36), а также результаты анкетирования свидетельствуют о неудовлетворительном состоянии гигиены полости рта при Г, о необходимости привития навыков по уходу за зубами и формированию стойкой мотивации к её поддержанию у 82,1% обследованных.

Анализ значений индекса CPITN (2,28+0,12) у больных Г свидетельствует о их нуждаемости в оказании пародонтологической помощи, при этом больные с развившимися формами Г (II и III подгруппы) нуждаются в проведении профессиональной гигиены, лечении гингивита и пародонтита. В структуре заболеваний пародонта больных гемофилией А доминируют (83,1%) различные формы гингивита, в основном, катаральная (72,5%) и гипертрофическая (10,5%) с ярко выраженным симптомом кровоточивости. Аналогичный экстенсивный показатель у соматически здоровых лиц был в 5,3 раза ниже. Катаральный гингивит носил преимущественно (38,9%) генерализованный характер, чаще протекал в хронической средне-тяжелой форме (РМА=31,2+2,9). Гипертрофический гингивит чаще проявлялся в отечной форме и имел локализованный характер. У больных контрольной группы только в 15,8% наблюдений выявлялась патология пародонта, преимущественно в форме катарального гингивита. Признаки хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени тяжести выявлены у 16,9% больных Г, тогда как в контрольных наблюдениях пародонтит не выявляли. Тяжелое течение Г сопровождалось наиболее выраженным поражением пародонта, что подтверждают значения индекса РМА у больных III подгруппы (Рис. 2).

При анализе структуры заболеваний СОПР и ККГ у больных Г обращал на себя внимание полиморфизм и высокая частота их поражения (Табл. 1).

Среднее число нозологических форм поражений СОПР и ККГ на одного больного Г приближалось к 3; соматически здоровые лица в 94,7% имели интактную СОПР и только в 5,3% случаев у них выявляли эксфолиативный хейлит. В структуре заболеваний СОПР у больных с наследственными коагу-

подгруппы контрольная

наблюдения группа

Рис. 2. Значения индекса РМА (%) у больных в группах и подгруппах наблюдения

Таблица 1

Структура и распространенность заболеваний и основных симптомов поражения СОПР и ККГ (%) у лиц в группах и подгруппах наблюдения

Группы и под- Нптипгнчргкир (Ълпмы Симптомы

усиле-

группы наблюдения эксфо-лиатив- пый хейлит катаральный стоматит эрозивный стоматит лейкоплакия [1есква-матив- ный глоссит кан-1ИДОЗ ние сосудистого рисунка гемо-рраги-чес-кий

Больные Г 39,9 Р!<0,01 52,3 р^О.001 р2<0,001 4,1 Pj<0,01 р3<0,01 3,1 18,9 4,1 68,2 р^О.О! р2<0,01 38,9

I 14,3 42,8 - - 28,6 - 100,0 28,6

II 27,3 47,3 - - 18,2 5,45 58,2 36,4

III 66,6 63,6 12,1 9,1 18,2 3.03 78,8 41,8

Контрольная группа 5,3 - - - - - - -

Примечание:

P1- показатель достоверности различий между I и II подгруппами; р2 - показатель достоверности различий между II и III подгруппами; р3 - показатель достоверности различий между I и III подгруппами.

лопатиями доминирует (52,3%) катаральный стоматит. Обращает на себя внимание высокий процент (42,8) катаральных поражений СОПР у больных I подгруппы, уже на ранних стадиях Г; у больных II подгруппы преимущественно диагностировали катаральный стоматит средней степени тяжести; наиболее тяжелая - III степень катарального стоматита выявлена в 66,6% случаев тяжелого течения Г (III подгруппа). Клинически катаральный стоматит при легкой степени Г протекал в хронической форме с выраженным усилением сосудистого рисунка, незначительной отечностью и бледностью СОПР, без отчетливой субъективной симптоматики. В 28,6%наблюдений на СОПРэтих больных выявляли геморрагический синдром в виде петехиальной сыпи. При Г средней тяжести (II подгруппа) хронический катаральный стоматит II степени сопровождался появлением четких и длительно контурируемых отпечатков зубов на СОПР щек (ТК 19,20) и боковых поверхностях языка (ТК 44,45), выявлялся у 36,4% больных. При этом отмечали появление геморрагических элементов (петехий) на СОПР, преимущественно на слизистой неба (ТК51,52), подъязычной области (ТК48, 49,50) и слизистой десен (ТК23,24,25,26,27). При тяжелой форме Г (III подгруппа) брльиые предъявляли жалобы на сухость, дискомфорт в полости рта, легкую ранимость и частые кровотечения из СОПР; геморрагический синдром на СОПР манифестировал у 41,8% больных. Только у пациентов III подгруппы диагностирован (4,1%) эрозивный стоматит с локализацией язвенных элементов по ТК 19,20,44,45, сопровождающийся чувством боли, жжением, ссаднением и кровоточивостью СОПР.

Лейкоплакические поражения СОПР у больных Г по клиническому течению, субъективным и объективным симптомам существенно не отличались от классических проявлений заболевания. Плоская форма лейкоплакии выявлена у 3,1% больных Г и только у пациентов III подгруппы.

Кандидозный стоматит, преимущественно в острой псевдомембраноз-ной форме, выявляли у пациентов II и Шподгрупп (5,45 и 3,0%, соответственно), при развившихся формах Г. У 18,9% больных Г диагностирован дескваматив-ный глоссит, распространенность которого была достаточно высокой (28,6%) даже при легком варианте течения Г. Чаще выявлялась фиксированная форма десквамативного глоссита с усилением геморрагического синдрома в участках десквамации.

Типичным проявлением поражений ККГ при Г был эксфолиативный хейлит в сухой форме, выявляемый у 39,9% больных Г. Пациентов беспокоила сильная сухость губ, а объективно ККГ представлялась "пестрой" за счет чередования белесоватых сухих чешуек с участками петехий и геморрагии.

Цитоморфологичсский профиль СОПР у больных Г характеризует количественный дисбаланс эпителиоцитов различной степени выраженности, выявляемый в 72,0% отпечатков. Выявленные изменения свидетельствуют о расстройстве процесса регенерации СОПР при Г. Углубленная дешифровка эпителиоцитограмм СОПР больных Г выявляет тенденцию к усилению ороговения и омоложению эпителия за счет незначительного левого сдвига. Принципиально, что нарушение дифференцировки клеток эпителия выявлены не

только в области пораженой СОПР (больные Г с катаральным стоматитом), но и в участках видимонсизмененной СОПР (Табл. 2).

Таблица 2

Структура эпителиоцитограммы СОПР у больных гемофилией и лиц контрольной группы (М±m)

Состояние СОПР Стадия дифференцировки клеток

I (баз.) II (па- рабаз.) III (шипов.) IV (шипов.) V (зерн.) VI (рогов.)

Видимонеизме-ненная СОПР (больные Г) 0+0,2 0±0,3 3,5+1,2 р<0,05 30,6+2,5 р<0,001 59,3+2,2 р<0,01 5,1+1,2 р<0,01

Катаральный стоматит (больные Г) 0+0,4 1,5+0,2 7,3+2,4 р<0,01 40,1+1,7 р<0,001 45,9±2,2 р<0,001 6,3+3,1 р<0,001

Интактная СОПР (грулпа контроля) 0 0 0+1,1 10,9+3,1 88,0+7,0 1,0±0,2

Примечание: р - достоверность различий в сравнении с группой контроля.

Качественные изменения эпителиоцитов (вакуолизация цитоплазмы -100,0%, появление базофильных включений - 85,7%, дезагрегация ядер - 71,4%; цитолиз эпителиоцитов - 14,3%) отражают наличие дистрофически-воспалительных явлений в СОПР при Г. Изменения функциональной активности ней-трофилов (50,0%), сопряженное с увеличением их числа в отпечатках СОПР (31,2%), отражают умеренные альтеративные изменения в СОПР при Г. Геморрагический компонент альтерации СОПР при Г маркирует обнаружение эритроцитов в количестве 25-30 ед. в поле зрения в 37,5% цитограмм. Наличие дисби-отических изменений в полости рта с умеренной или обильной адгезией резидентной флоры на СОПР, свидетельствующее о снижении барьерных свойств СОПР, выявлено у 56,2% больных Г.

Характер выявленных цитологических изменений СОПР у больных Г не только отражает наличие в ней воспалительно-альтеративных процессов, орального дисбиоза и нарушение регенерации, но и свидетельствует о высокой вероятности развития и прогрессировании инфекционного процесса в СОПР, что предопределяет значимость обоснованного выбора средств и методов лечения заболеваний СОПР и пародонта у этой категории больных.

Как показало проведенное обследование, суставные поражения при Г распространяются на область ВНЧС (Рис. 3).

Функциональные нарушения ВНЧС, выявленные у 35,8% больных Г, протекали преимущественно в легкой форме при среднем значении ССИ=4,1 + 0,14. ФН ВНЧС у больных с легкой формой Г выявлены в единичных случаях (3,2%), нарастали по мере утяжеления основного заболевания (в среднем 11,6% - у больных II подгруппы и в 21,1 % - в III подгруппе). Соответственно этому

ССИ у больных легкой формой Г составил 2,65+0,20, нарастая до 3,40+0,18 при средней и 5,9+0,05 при тяжелой форме Г (Рис. 4).

Рис. 4. Степень функциональных нарушений ВНЧС (баллы) 1 у больных гемофилией А в подгруппах наблюдения

Основными клиническими симптомами функционального поражения ВНЧС были дискомфорт и/или локальная боль, появляющиеся при длительном жевании, разговоре у 27,0% пациентов. Ограничение открывания рта, девиация нижней челюсти определены в 19,0% случаев; 8-образное движение нижней челюсти - в 9,5% наблюдений. Дефекты зубного ряда, выявленные в 72% наблюдений у больных Г, явились дополнительным фактором структурно-функциональных нарушений в челюстно-лицевой области.

Анализ структуры и распространенности основных стоматоло гтических заболеваний, выявление острой нуждаемости больных Г в терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологической помощи обосновывают важную роль стоматолога в комплексном лечении и диспансеризации больных Г в условиях специализированного центра. Выявление клинических особенностей поражения органов и тканей полости рта у больных с различными степенями тяжести Г, оценка цитоморфологического профиля СОПР предопределяют необходимость разработки эффективной патогенетически обоснованной лечебно-профилактической стоматологической программы для больных гемофилией А, находящихся на диспансерном учете в Региональном центре.

С 1999 г. в Региональном центре КНИИГиПК организована стоматологическая служба, занимающаяся оказанием квалифицированной лечебно-диагностической и профилактической стоматологической помощи, диспансеризацией больных Г, а также организационно-методической, научно-исследовательской и санитарно-просветительной работой с больными Г, членами их семей и стоматологами Приволжского Федерального округа. Основной объем стоматологической помощи больным Г в Региональном центре финансируется за счет федерального бюджета и за счет средств целевых программ Всероссийского общества больных гемофилией ("Наши дети", "Одинокие взрослые" и др.). В стоматологическом кабинете Центра проводится комплексное стоматологическое обелсдование и лечение стоматологических заболеваний терапевтического, хирургического и ортопедического профиля у больных Г. Врач-стоматолог, осведомленный о характере и стадии основного заболевания, сопутствующей общесоматической патологии, гемостазиологического статусе больного, схеме и сроках проведения факторзаместительной терапии, осознанно избирает - . тактику лечения стоматологических заболеваний. Учитывая возможные нсрвнопсихичсскис изменения у больных Г, формирует особый психологический подход к этим пациентам и их родственникам; обеспечивает необходимый санитарно-противоэпидемический режим в кабинете в целях профилактики перекрестного инфицирования на стоматологическом приеме больных Г. С 1999 г. по настоящее время квалифицированную стоматологическую помощь в Центре получили 1002 пациента с различными видами коагу-лопатий и заболеваниями крови, чуть более половины из них (51,0%) составили больные гемофилией Л. В настоящее время на диспансерном учете у стоматолога находится 750 человек, из них с гемофилией А - 69,0%, гемофилией В - 7,0%, гемофилией АВ - 0,8%, болезнью Виллебранда - 11,3% и другими видами коа-гулопатий - 3,5% пациентов.

В течение последних четырех лет в практику работы стоматологического кабинета Регионального центра внедрена комплексная стоматологическая лечебно-профилактическая программа (КСЛ ПП), реализуемая по четырехзначному алгоритму:

1. Индивидуальная санитарно-просветительная работа, включающая беседы с пациентами, индивидуальные рекомендации по особому гигиеническому уходу за полостью рта с использованием индивидуальной зубной щетки "Silver Care" и лечебно-профилактической зубной пасты "President Active" (Италия), по избираемым средствам гигиены, режиму питания; психотренинг с привитием навыков правильного ухода за полостью рта и формированием стойкой мотивации к посещению стоматолога.

2. Профилактическая работа - профессиональная гигиена полости рта, местное применение реминерализующих растворов ("Bifluorid 12", Voco, Германия; "Fluocal gel", Septodont, Франция), герметизация фиссур силантами ("Fis-surit F", Voco, Германия; "ChemFill", Dentsply, Великобритания) и др.

3. Лечебная работа - санация полости рта в полном объеме: лечение зубов с помощью современных пломбировочных материалов, в том числе -

неосложненного и осложненного кариеса; комплексное, патогенетически обоснованное лечение заболеваний пародонта и СОПР, а также хирургическая стоматологическая помощь (экстракция зубов, корней и др.), устранение дефектов зубных рядов, коррекция дисфункции ВНЧС (протезирование, физиотерапия - лекарственный электрофорез и фонофорез с лидазой в сочетании с { 2% раствором новокаина, амплипульстерапия и др., ЛФК).

4. Диспансерное наблюдение - осмотры с кратностью через 6,12,18 и 24 месяца.

Выбор средств и методик лечения основных стоматологических заболеваний обоснован характером выявленных у больных Г клинико-функциональ-ных нарушений. Так, для реставрации пораженных кариесом зубов использовались стеклоиоиомерные цементы (" Vitremer", "FotacFil", 3M ESPE), отличающиеся высокими прочностными характеристиками за счет химической адгезии к твердым тканям зуба, кариеспрофилактических свойств, по показаниям, для неоперативного лечения неосложненного кариеса использовался препарат "Saforide" (Sonodent, Япония); лечение осложненного кариеса проводилось на фоне антигемофильной терапии в сочетании с местным антифибринолити-ческим средством "Каталюгем" (удостоверение на рацпредложение № 2318 от 02.06.2003); для лечения пульпитов преимущественно применяли девитальный метод лечения с использованием препаратов мягкого и пролонгированного действия "Caustinerf forte" (Septodont, Франция) и "Депульпин" (Voco, Германия); одномоментное лечение пульпитов проводилось ограничено, у больных с легкой и средней степенью тяжести Г, только в однокорневых зубах, на фоне адекватной факторзаместительной терапии. Качественное пломбирование корневых каналов зубов у больных с Г обеспечивало обтурирование их методом центрального штифта с использованием паст "Канасон" (Voco, Германия), "Эндометазон" (Septodont, Франция). Для профилактики заапикальных кровотечений, которые могут возникнуть после экстирпации пульпы и грануляций, в результате травмы периодоита, до пломбирования проводили обработку корневых каналов гемостатиками типа "Каталюгем" с последующей обтурацией апикального отверстия гидроксиаполом ГАП85д (ЗЛО "Полистом", Россия), на высоту рентгенологической верхушки корня зуба (удостоверение на рацпредложение № 2316 от 02.06.2003). В комплексном лечении заболеваний пародоита использовали атравматичное ультразвуковое снятие зубных отложений скей-лером (Piezon Master, EMS, Швейцария), орошение СОПР холодными растворами антисептиков и локальных гемостатиков (настоидушицы, арники, крапивы, тысячелистника) с последующим апплицированием кровоостанавливающим бактерицидным средством "Каталюгем" (удостоверение на рацпредложение №2318 от 02.06.2003); обязательной полировкой шеек зубов пастами типа "Detartrin Z" (Septodont, Франция) и наложением лечебно-защитной повязки с бальзамом для десен "President Effect" (President, Италия) (удостоверение на рацпредложение № 2315 от 02.06.2003), обладающей комплексным гемостати-ческим, антибактериальным, ранозаживляющим и обезболивающим действием. В комплексном лечении тяжелых форм гингивита и пародонтита легкой и

средней степени тяжести назначали "Имудон" (Solvey pharma, Франция). У больных с катарально-геморрагическим стоматитом, при выраженном симптоме кровоточивости обрабатывали кровоточащую поверхность СОПР "Ката-люгемом". Лечебный сеанс заканчивали наложением противовоспалительного надсенсвого бальзама "President Effect". При хирургической санации полости рта для заполнения лунки удаленного зуба использовали препараты: "Тэрап-лаг" (Sonodent, Япония) (удостоверение на рацпредложение № 2314 от 02.06. 2003) и "Колапол" (ЗАО "Полистом", Россия) - остеотропные биополимеры, обладающие антибактериальными и гемостатическими свойствами, оптимизирующие условия репаративной регенерации тканей. Терапевтическое и хирургическое стоматологическое лечение зубов у больных Г проводилось на фоне адекватного местного обезболивания препаратами на основе 4% артикаина с адреналином, вводимых с помощью карпульных инъекторов.

Эффективность внедрения КСЛПП у больных Г была проконтролирована по динамике основных показателей стоматологической заболеваемости. Динамический анализ индекса КПУ в группах наблюдения свидетельствует о позитивных изменениях в его структуре у пациентов основной группы. Компонента " К", исходно составляющая 47,5%, через 2,3±0,4 года наблюдений снизилась на 82%. В группе сравнения динамика исследуемого показателя не была столь убедительной: при исходном значении 46,2% к концу наблюдений снизилась лишь на 37%. Количество запломбированных зубов у больных Г в основной группе к концу периода наблюдения увеличилось почти в 2 раза и составило 57,3%, в группе сравнения увеличилось на 10% и составило 35,5%. Динамика компоненты "У" у больных сравниваемых групп была практически одинаковой. Зафиксированное у больных основной группы увеличение показателя удаленных зубов с 28,1% до 35,3% объяснимо запланированным и необходимым их удалением, так как многие из них не подлежали лечению; являясь источником хронической инфекции и возможных осложнений Г, подлежали удалению по плану хирургической санации. Реструктуризация компонентов индекса КПУ неизбежно отразилась на состоянии ИССП у больных Г в группах наблюдения. Как видно из Рис. 5, уровень ССП у лиц основной группы к концу наблюдения составил 89,1% и был охарактеризован как удовлетворительный, что свидетельствует об эффективности внедрения КСЛ П П. У пациентов группы сравнения динамика ИССП была также положительной: 28,0% при первичном обследовании и 42,8% на заключительном его этапе.

На фоне проведения КСЛПП у больных основной группы достоверно (р<0,01) снизились до уровня удовлетворительного гигиенического состояния значения индекса гигиены, что было достоверно отличимо от соответствующей динамики в группе сравнения (до 3,28±0,12) через 2,3±0,4 года наблюдений.

Влияние КСЛПП па пародонтологический статус больных Г основной группы отражено в динамике индекса РМ А, снизившегося к концу наблюдения на 49,4%. Динамика пародонтологического статуса по индексу РМ Ау больных в группе сравнения коррелировала с динамикой индекса гигиены (ГИ) у этих больных (42,5±1,86 - на заключительном этапе наблюдений).

Рис. 5. Динамика индекса состояния стоматологической помощи (%) у больных гемофилией А в группах наблюдения

На фоне проведения комплексного, в том числе ортопедического лечения, у больных основной группы констатировали улучшение функции ВНЧС, что подтверждено динамикой ССИ, снизившегося к концу исследования на 31% (р<0,05). У пациентов группы сравнения ССИ достоверно не изменился, а процент фиксируемых ФН ВНЧС увеличился на 10%.

На этапах выполнения КСЛПП у больных основной группы отмечены изменения структуры патологии СОПР и ККГ и снижение ее распространенности: эксфолиативного хейлита на 66,5%, катарального стоматита - на 21% при доминировании легких и средних его форм, десквамативного глоссита на 39%. Из структуры патологии СОПР у больных Г основной группы были исключены лейкоплакия, эрозивный стоматит и кандидоз; выраженность геморрагического симптома на СОПР отмечалась только у 32,6% пациентов. Динамика показателей распространенности заболеваний СОПР и ККГ у больных в группе сравнения была менее убедительной: снижение распространенности эксфолиати-вного хейлита и катарального стоматита - на 11%; прирост заболеваемости десквамативным глосситом на 8% и кандидозным стоматитом на 48,9%; вместе с тем, на фоне факторзаместительной терапии число лиц с геморрагическим синдромом уменьшилось на 11%. Положительная динамика клинического состояния СОПР у больных Г входе внедрения КСЛПП была подтверждена позитивной динамикой цитоморфологической статуса СОПР и объективизирована достоверным (р<0,01) увеличением значений индекса дифферсн-цировки клеток до 522,3+4,1.

ВЫВОДЫ

1. Стоматологический статус больных Г характеризуют высокие показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов (соответственно 96,0% при КПУ=9,4+0,70), воспалительных заболеваний пародонта (28,3% при РМА= 41,87+2,84), СОПР и ККГ (2,8 ед. патологии на одного больного), функциональные нарушения ВНЧС (ФН=Ш ст. при ССИ=4,1+0,14).

2. Уровень оказания стоматологической помощи у больных с наследственными коагулопатиями следует считать неудовлетворительным (ИССП= 27,2%); все больные Г нуждаются в терапевтической санации; 72% - в оказании хирургической и 58% - в ортопедической стоматологической помощи.

3. Распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний, степень функциональных нарушений ВИЧС при гемофилии А зависят от тяжести заболевания и нарастают по мере его прогрессирования.

4. Цитоморфологический профиль СОПР при гемофилии А характеризуют расстройства процесса регенерации (количественный дисбаланс эпителио-цитов в 72% случаев), наличие воспалительно-дистрофических (качественные изменения эпителиоцитов в 71,4 -100,0%; увеличение числа и изменения функциональной активности нейтрофилов - 31,2-50,0%; увеличение числа эритроцитов в 37,5%) и дисбиотических изменений (умеренная или обильная адгезия резидентной флоры в 56,2%).

5. Динамический анализ показателей интенсивности и распространенности основных стоматологических заболеваний у больных Г свидетельствует об эффективности внедрения комплексной лечебно-профилактической программы в условиях Регионального центра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное лечение больных Г в условиях специализированного центра должно включать оказание комплексной стоматологической лечебно-профилактической помощи терапевтического, хирургического и ортопедического профиля. Функциональные обязанности врача-стоматолога специализированного центра включают комплексное стоматологическое обследование, диагностику, лечение и профилактику основных стоматологических заболеваний, поражений СОПР и ВНЧС, гигиеническое обучение и стоматологическую диспансеризацию больных Г.

2. Врач-стоматолог специализированного центра должен быть осведомлен о характере основного и сопутствующих заболеваний, схемах и сроках проведения факторзаместительной терапии. Объем, этапы и характер стоматологических вмешательств врач-стоматолог обсуждает с лечащим врачом-гематологом. Врач-стоматолог составляет и реализует план санации полости рта на госпитальном этапе лечения больного Г и ранжирует отдельные его этапы на амбулаторно-поликлинический уровень. Данные вносятся в историю болезни больного Г ив "Карту учета стоматологической диспансеризации больного гемофилией А".

3. Учитывая специфику Г как гемоконтактного заболевания, диагностические и лечебные процедуры в отношении стационарных больных Г врач-стоматолог проводит при строгом соблюдении правил асептики и антисептики в целях профилактики перекрестной инфекции.

4. Комплекс профилактических мероприятий у больных гемофилией А, состоящих на диспансерном учете в Региональном центре, должен включать

прием в зимие-вссенний период витамино-минеральных комплексов, назначение фторсодержащих зубных паст и паст, обладающих местным кровоостанавливающим эффектом, обучение гигиене полости рта и формирование мотивации к поддержанию ее удовлетворительного уровня; проведение профессиональной гигиены с использованием атравматичных ультразвуковых методик, герметизацию фиссур современными силантами и обработку твердых тканей зубов реминерализующими растворами. Рекомендации врач-стоматолог предоставляет устно и в форме памятки-рекомендации по уходу за полостью рта для больных Г.

5. КСЛПП для больных Г, проходящихлечение в условиях специализированного Центра, должна включать осознанный выбор пломбировочных материалов для реставрации твердых тканей зубов.

6. Учитывая степень иммуносупрсссии больных Г, снижение местного и общего иммунитета при Г, возможность обильного кровотечения во время эндодонтических вмешательств, следует ограничить применение биологического и витального методов лечения пульпита. При выборе девитализирующих средств следует отдавать предпочтение препаратам мягкого, пролонгированного действия. Эндодонтическое лечение больных Г следует проводить под прикрытием локальных гемостатиков или факторзамещающих препаратов, с обязательным обтурированием апикального отверстия препаратами на основе гидроксиапола для направленной регенерации периапикальных тканей и профилактики кровотечения из периодоита; исключается применение ускоренных одноэтапных методов лечения без назначения заместительной терапии.

7. Лечение тяжелых форм гингивита у больных Г следует проводить на фоне нормализации состояния защитных механизмов путем назначения имму-номодулятора "Имудон" по схеме.

8. При оценке особенностей поражений СОПР у больных Г целесообразно изучать характер цитоморфологических изменений, что позволяет патогенетически обосновать выбор медикаментозного лечения и контролировать его эффективность.

9. В комплексном лечении СОПР и ККГ у больных Г, для купирования основных симптомов поражения целесообразно назначение системы лекарственных средств, обладающих местным кровоостанавливающим, противовоспалительным и обезболивающим действием.

10. Учитывая психоневрологический и общий статус больных Г, следует проводить эффективное обезболивание при санации полости рта, отдавая предпочтение аппликационной и инфильтрационной анестезии современными карпульными анестетиками.

11. При проведении у больных Г хирургических вмешательств в полости рта необходимо ориентироваться на основные показатели коагулограммы, данные общего анализа крови, заключение гематолога о возможности и сроках их проведения. Хирургические процедуры у больных с наследственными коа-гулопатиями проводятся на фоне факторзаместительной терапии после тщательной профессиональной гигиены полости рта.

12. Для заполнения лунки удаленного зуба рекомендуется использование остсотропных биополимеров ("Тэраплаг", "Колапол"), обеспечивающих ло-. кальный гемостаз, оптимальные условия для эпителизации раневой поверхности и репаративной регенерации костной ткани.

13. При проведении комплексного стоматологического обследования у больных Г необходимо помнить о вероятности поражения ВНЧС. В связи с этим обязательна консультация стоматолога-ортопеда, по показаниям - протезирование зубов. Методом комплексной терапии при артромиологических осложнениях Г могут быть физиотерапевтическое лечение и ЛФК.

14. Принимая во внимание специфику психоневрологического статуса больных Г, врач-стоматолог формирует особый психологический подход к пациенту и членам его семьи. Основополагающим считаем спокойное, ровное общение с пациентом, доверительный контакт, психологическое убеждение в необходимости и значимости стоматологического лечения в поддержании должного уровня жизни больного.

Список опубликованных работ

1. Сочетанные поражения слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ и кожи// Стоматология XXI века. Вопросы профилактики: Матер. I Общероссийского конгресса стоматологов.- Пермь, 2001.- С. 143-146. (Соавт.: О.С. Гилева, А.В. Ефимов, О.Д. Куликова).

2. Стоматологическое лечение больных гемофилией: состояние вопроса и перспективы/Шатер. Докл. Первой межрегионал.научно-практ.конф. Приволжского федер.округа по проблемам гемофилии. - Киров, 2001.- С. 11 -12. (Соавт.: Ю.В. Слободчиков).

3. Экологические аспекты наследственных коагулопатий//Экология: проблема и пути решения. Тез. докл. X Всероссийской научн.-практ. конф. (25-27 апр.

2002, Пермь) / Перм. уц-т; Перм. техн. ун-т и др.- Пермь, 2002.- С. 137-139.

4. Цитомикробиологические признаки эрозивно-язвешгых поражений слизистой оболочки полости рта и пародонта // Тез. докл. VI научн.-практ. конф. молодых ученых. Молодые ученые Западного Урала - здравоохранению. - 2002.-Пермь, 2002.- С. 133-134. (Соавт.: М.Г. Щелкоиогова, А.В. Ефимов, ОА Смольникова).

5. Результаты гигиенического состояния полости рта у больных гемофилией // Актуальные вопросы современной медицины. Матер, научной сессии КНИИ-ГиПК.- Киров, 2003.- С. 26-27. (Соавт.: О.С. Гилева, СА Садков, Ю.В. Слободчиков).

6. Вопросы профилактики перекрестного инфицирования в условиях стоматологического приема больных гемофилией // Актуальные вопросы современной медицины. Матер, научной сессии КНИИГиПК. - Киров, 2003.- С.28-29. (Соавт.: С.А Садков, Ю.В. Слободчиков).

7. Динамика гигиенического состояния полости рта у больных гемофилией // Нижегородский мед. журнал. Приложение "Стоматология" - Нижн. Новгород,

2003.- С.33-34.

8. Основные симптомокомплексы поражений слизистой оболочки полости рта при системной патологии// Нижегородский мед. журнал. Приложение "Стома-

тология". Нижн. Новгород, 2003. - С. 124-125. (Соавт.:И.Г. Шабунина, А.В. Бурмантова, А.В. Ефимов).

9. Эффективность стоматологической лечебно-профилактической программы для больных гемофилией // "Здоровье семьи - XXI век". Матер, междунар. научн.-практ. конф. - Мальта, 39 мая 2003,- С.69 (Соавт.: О.С. Гилева, Ю.В. Слободчиков).

10. Основные векторы перекрестного инфицирования в экосистемах стоматологического приема // "Здоровье и образование": Матер. Междунар. научн.-практ.конф.- Турция, Анталия, 2003.- С. 288-289 (Соавт.:А.В. Ефимов, Н.В. Бурмантова; B.C. Суханов).

11. Особенности лечения поражений твердых тканей зубов у больных гемофилией //Стоматология XXI века. Новые технологии в стоматологии: Сб. матер. Всероссийского конгресса. - Пермь, 2003.- С. 19-21.

12. Особенности комплексного лечения заболеваний пародонта у больных гемофилией // Стоматология XXI века. Новые технологии в стоматологии: Сб. матер. Всероссийского конгресса,- Пермь, 2003.- С.97-99. (Соавт.: О.С. Гилева, А.В. Ефимов).

Рационализаторские предложения

1. Удостоверение № 2313 от 02 июня 2003 г.

Использование индивидуальной зубной щетки "Silver Care" в качестве предмета ухода за полостью рта для больных гемофилией (Соавт.: О.С. Гилева, Ю.В. Слободчиков).

2. Удостоверение № 2314 от 02 июня 2003 г.

Оптимизация операции удаления зуба у больных гемофилией на основе применения препарата "Тераплаг" (Соавт.: О.С. Гилева).

3. Удостоверение № 2315 от 02 июня 2003 г.

Использование надесневого бальзама "President Effect" для профилактики и лечения заболеваний пародонтау больных гемофилией (Соавт.: О.С. Гилева).

4. Удостоверение № 2316 от 02 июня 2003 г.

Способ эндодонтического лечения деструктивных форм хронического периодонтита с помощью материала ГАП85д (Соавт.: О.С. Гилева).

5. Удостоверение № 2317 от 02 июня 2003 г.

Применение лечебно-профилактической зубной пасты "President Active" для гигиены полости рта у больных гемофилией (Соавт.: О.С. Гилева, Ю.В. Слободчиков).

6. Удостоверение № 2318 от 02 июня 2003 г.

Способ остановки капиллярного кровотечения из слизистой полости рта у больных гемофилией с помощью препарата "Каталюгем" (Соавт.: О.С. Гилева, Ю.В. Слободчиков).

Свидетельство на интеллектуальный продукт

1 Организация стоматологической помощи больным гемофилией в условиях регионального специализированного центра № 73200200126 от 25.07.2002 г. (Соавт.: О.С. Гилева, Ю.В. Слободчиков).

ХЛЛЯВИНА Ирина Николаевна

ОРГАНИЗАЦИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОКАЗАНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ГЕМОФИЛИЕЙ А В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЦЕНТРА

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сверстано с электронной версии заказчика в Бюро медицинской статистики и информатики Департамента здравоохранения Кировской области

610046, г. Киров, ул. Энгельса, 82 Тел.: 62-10-19 Факс: 62-25-74

Подписано в печать 05.01.2004 г. Формат 80x64 '/16 Гарнитура типа "Times". Бумага типографская. Печать ризографическая.

Отпечатано в тип. ГОУЗ КОБМСИ, г. Киров. Лиц. А001327. Зак. J\O 19. I - 2004 г. Тир. 100 экз.

- 2 080

РНБ Русский фонд

2004-4 24285