Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация геронтопсихиатрической помощи в стационарных учреждениях социального обслуживания общего типа

Актуальность проблемы.

Изменения в возрастном составе населения большинства стран мира характеризуются увеличением продолжительности жизни и возрастанием в обществе доли лиц преклонного возраста. Старение населения и его последствия являются одной из наиболее тревожных социальных проблем мирового сообщества (Шевченко ЮЛ, 2002, Лисицын Ю.П., 2004, Maule V., 1994).

Российская Федерация также переживает период демографического старения. Отмечается устойчивый рост абсолютной численности лиц преклонного возраста и увеличение удельного веса старшей возрастной группы в структуре населения (Дементьева Н.Ф., 2002, Пузин С.Н., 2004). В настоящее время в России лица пенсионного возраста составляют более 30 млн. человек, удельный вес престарелых граждан в российском обществе превышает 20% (Ускова Н.Е., 2003). Согласно прогнозным данным в ближайшие 10 лет доля лиц пожилого и старческого возраста достигнет 25% от общей численности населения страны (Шестопалова В.А., 2003).

Глобальное постарение населения создает многочисленные проблемы для служб здравоохранения и социальной защиты населения, наиболее значимой из которых является ухудшение физического и психического здоровья в пожилом и старческом возрасте. ВОЗ (1999) отмечает, что ряд стран, в том числе и Россия, недооценивает проблемы, связанные с психиатрической помощью и охраной психического здоровья населения старших возрастных периодов.

В России неоднократно проводились исследования распространенности психических расстройств среди населения старших возрастных групп, которые выявили, что она в 7-10 раз выше, чем в общей популяции. По данным Лугининой О.В. (1997), Скучаревского О.А. (1998), Дамулина И.В.

1999), Волкова Л.И. (2002), Матвеевой Т.В. (2002) психические расстройства разной степени выраженности обнаруживаются у 15-30% населения в возрасте старше 60 лет, Михайлова Н.М. (1996), Зозуля Т.В. (2001) приводят цифры более 60-70%. Установлено, что распространенность психических отклонений у пожилых удваивается приблизительно каждые пять лет, т.е. чем старее человек, тем острее стоит вопрос о его психическом здоровье.

Наиболее распространенной психической патологией старости является старческое слабоумие - деменция. Исследования Гавриловой С.И. (1998), Скударя К.Е. (2001) показали, что у престарелых граждан России преобладает сосудистая деменция, возникающая за счет инсульта и болезней, к нему располагающих. В то же время для престарелых в Америке и Европе более характерно слабоумие дегенеративного генеза, т.н. деменция альцгеймеровского типа.

По данным Gotfrides C.G. (1998) в 30-40% случаев у пожилых имеет место сочетание деменций и депрессий.

Региональное бюро ВОЗ (1997) отмечает, что именно эти состояния представляют собой особую проблему для геронтопсихиатрии, т.к. требуют создания особых условий длительного, иногда пожизненного, пребывания в специальных учреждениях.

Организация помощи пожилым при психических болезнях старости охватывает широкий круг вопросов медицинского и социального характера. Особое значение в последние годы приобрела проблема оказания адекватной геронтопсихиатрической помощи в стационарных учреждениях социального обслуживания. В связи с широким развитием системы оказания социальной и медико-социальной помощи пожилым на дому, контингент лиц, проживающих в стационарных учреждениях общего типа, существенно изменился. Как правило, в дома-интернаты стали поступать граждане более старшего возраста, состояние которых не позволяет им продолжать самостоятельное проживание в домашних условиях даже при оказании широкого спектра услуг центрами социального обслуживания и социальными домами. В настоящее время контингент проживающих в домах-интернатах общего типа характеризуется выраженной физической немощностью, наличием большого количества разнообразных соматических заболеваний, а также возрастными психическими отклонениями (Короткова Н.Л., 1996, Дементьева Н.Ф., Шкурко М.А., 1999, Гончарова А.К., 2003). Углубленный анализ, проведенный Дементьевой Н.Ф. (1991), позволил определить, что распространенность психических нарушений у обитателей домов-интернатов для престарелых достигает 85%, особенно выраженные изменения психики отмечаются у долгожителей.

Психические нарушения позднего возраста у лиц, проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания, существенно осложняют жизнь престарелых с сохранным психическим здоровьем и затрудняют деятельность персонала по уходу за пожилыми людьми. Вопрос организации геронтопсихиатрической помощи этому контингенту до настоящего времени не решен. Перевод в психиатрические больницы или психоневрологические интернаты оказывает на этих лиц неблагоприятное влияние (Сюнякова С.А., 1997, Лапицкий М.А., 1997. Кроме того, в соответствии с законом «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании», он может осуществляться лишь в добровольном порядке. Однако, как правило, престарелые и их родственники согласия на перевод в психоневрологический интернат не дают. Эффективное обслуживание престарелых граждан с возрастными психическими нарушениями может быть осуществлено в рамках геронтопсихиатрического отделения в структуре стационарного учреждения социального обслуживания общего типа - дома-интерната (пансионата) для престарелых. В настоящее время в перечень стационарных учреждений социального обслуживания включен геронтопсихиатрический центр в качестве самостоятельной формы. Аналогичная структура может быть интегрирована в дом-интернат общего типа в виде геронтопсихиатрического отделения. Это позволит обеспечить дифференцированный подход в зависимости от тяжести и характера психической патологии, преемственность, методологическое единство в организации медико-социальной помощи гражданам пожилого и старческого возраста. Особенность этого отделения состоит в том, что обслуживание геронтопсихиатрического контингента больных будет осуществляться специалистами, имеющими соответствующую подготовку и опыт работы с такой категорией больных. Кроме того, пожилые люди будут обеспечены необходимой помощью со стороны других врачей, лечивших и наблюдавших их ранее.

Решение вопросов организации медико-социального обслуживания этого контингента послужило основой для проведения настоящего исследования.

Цель:

Изучение социально-гигиенической характеристики лиц преклонного возраста в стационарном учреждении социального обслуживания общего типа для научного обоснования создания геронтопсихиатрического отделения в качестве новой организационной модели медико-социальной помощи этому контингенту больных

Задачи:

1. На основе сплошного обследования престарелых, проживающих в пансионате г. Москвы, определить клинико-социальные характеристики контингента лиц, страдающих возрастными психическими заболеваниями.

2. Определить структуру психической патологии контингента лиц, проживающих в стационарном учреждении социального обслуживания, и сформулировать дифференцированные критерии, определяющие подход к оказанию им медико-социальной помощи.

3. Провести анализ существующей нормативно-правовой базы, регламентирующей организацию геронтопсихиатрической помощи престарелым.

4. Разработать показания для дифференцированного размещения, наблюдения и лечения, престарелых с возрастной психической патологией в стационарном учреждении социального обслуживания общего типа.

5. На основе полученных данных научно обосновать целесообразность организации геронтопсихиатрического отделения в структуре стационарного учреждения социального обслуживания общего типа в качестве новой организационной модели медико-социальной помощи лицам позднего возраста с психическими нарушениями.

Научная новизна работы.

Впервые на основе комплексного исследования изучена социально-гигиеническая характеристика геронтопсихиатрического контингента лиц, проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания общего типа, выявлены ее особенности в зависимости от пола, возраста, социального и материального положения, соматического статуса.

Определена нозологическая структура психической патологии указанного контингента в соответствии с МКБ-10, выявлены особенности течения возрастных психических заболеваний у лиц, проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания.

Изучены нормативно-методические основы организации геронтопсихиатрической помощи в России, намечен концептуально новый подход к ее организации в стационарных учреждениях социального обслуживания.

Разработаны показания для дифференцированного размещения, наблюдения и лечения престарелых с возрастной психической патологией в стационарном учреждении социального обслуживания общего типа.

Впервые разработаны научно-обоснованные подходы к созданию геронтопсихиатрического отделения в структуре стационарного учреждения социального обслуживания общего типа в качестве новой организационной модели, сформулированы предложения по его деятельности, оборудованию и штатному укомплектованию.

Практическая значимость работы.

Результаты изучения состояния психического здоровья лиц преклонного возраста, проживающих в стационарном учреждении социального обслуживания, являются информационной базой для разработки новых организационных форм оказания им медико-социальной помощи.

Изучение нормативных и методических основ оказания геронтопсихиатрической помощи лицам преклонного возраста позволяет наметить пути их совершенствования, направленные на создание условий для дифференцированного и преемственного обслуживания престарелых в стационарных учреждениях социальной защиты населения общего типа.

Разработка научно-обоснованных подходов к созданию геронтопсихиатрического отделения в структуре стационарного учреждения социального обслуживания общего типа, определение основных направлений его работы, штатного состава и оснащения, способствуют внедреншо таких отделений в практику работы системы социальной„ защиты населения и направлены на повышение качества жизни престарелых граждан.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Международный опыт организации геронтопсихиатрической помощи, определение основных подходов к лечению и уходу за престарелыми гражданами с возрастными психическими заболеваниями.

2. Особенности психической патологии лиц позднего возраста в стационарных учреждениях социальной защиты населения в качестве информационной базы для разработки новых организационных форм геронтопсихиатрической помощи в этих учреждениях.

3. Анализ состояния существующей нормативно-методической базы в сфере геронтопсихиатрической помощи населения в плане оценки ее разработанности в отношении стационарных учреждений социального обслуживания общего типа.

4. Определение показаний для дифференцированного размещения, наблюдения и лечения, престарелых с возрастной психической патологией в стационарном учреждении социального обслуживания общего типа.

5. Принципы и подходы к созданию геронтопсихиатрических отделений в структуре стационарных учреждений социального обслуживания общего типа, в качестве организационной модели оказания медико-социальной помощи контингенту лиц, страдающих возрастными психическими заболеваниями.

Внедрение результатов работы.

Экспериментальная модель новой формы организации психиатрической помощи пожилым в виде геронтопсихиатрического отделения в стационарном учреждении социального обслуживания общего типа апробирована в пансионате для ветеранов труда № 17 г. Москвы.

Результаты работы внедрены в практику деятельности Ставропольского краевого геронтологического центра.

Отдельные положения работы используются в учебном процессе в Московском государственном социальном университете и использовались в работе в Федеральном научно-практическом центре медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Материалы работы были доложены на совещаниях, семинарах Департамента социальной защиты населения города Москвы (2003-2005гг.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 5 работ в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Данные проиллюстрированы с помощью 16 диаграмм, 16 таблиц. Список литературы содержит 130 источников отечественных и иностранных авторов, нормативных документов.

149 Выводы

1. Анализ психического состояния престарелых, проживающих в пансионате для ветеранов труда, позволил установить, что у 66,7% из них выявляются нарушения психики различной природы и степени выраженности. Присутствие престарелых с возрастной психической патологией в стационарных учреждениях социального обслуживания общего типа является неизбежным из-за низкого качества работы психоневрологических диспансеров, не диагностирующих своевременно психическую патологию у поступающих в дома-интернаты, а также из-за появления психических нарушений в процессе старения лиц, поступивших в нормальном психическом состоянии. Факторам, предрасполагающим к развитию возрастных психических нарушений, является поздний возраст и высокая отягощенность соматической патологией, особенно болезнями сердечно-сосудистой и нервной систем.

2. Наиболее распространенными психическими заболеваниями у престарелых в стационарных учреждениях социального обслуживания являются сосудистая деменция (F01) - 45%, расстройства личности и поведения, обусловленные дисфункцией или повреждением головного мозга (F07) - 13% и болезнь Альцгеймера (F00) - 10%. Типичными проявлениями всех видов возрастной психоорганической патологии является обеднение психической деятельности - снижение интеллектуально-мнестических функций, эмоционально-волевой сферы, расстройства праксиса, гнозиса и поведения, психотические расстройства в виде бреда ущерба, отравления, преследования, обворовывания. Психические расстройства позднего возраста приводят к социальной дезадаптации престарелых и потребности в специальном лечении и уходе.

3. Нормативно-методическая база, регламентирующая оказание помощи престарелым с возрастными психическими заболеваниями в стационарных учреждениях социального обслуживания общего типа не разработана, лигнтимных способов перевода их в психоневрологические интернаты не существует. Необходима новая организационная форма для оказания геронтопсихиатрической помощи престарелым.

4. Создание геронтопсихиатрического отделения в структуре стационарного учреждения социального обслуживания общего типа является новой организационной формой оказания медико-социальной помощи лицам преклонного возраста на основе дифференцированного подхода, преемственности, последовательности, индивидуальности и создания условий, адекватных состоянию здоровья.

5. Показаниями к помещению престарелых граждан в геронтопсихиатрическое отделение являются возрастные психические нарушения, сопровождающиеся: интеллектуально-мнестическим и когнитивным снижением; аффективными нарушениями; паранойяльными расстройствами, сверхценными идеями ущерба, морального и физического притеснения; спутанностью сознания; дезориентацией во времени, пространстве и собственной личности.

6. Укомплектование геронтопсихиатрического отделения врачебными кадрами, средним и младшим медицинским персоналом должно осуществляться с учетом их специализации в области психиатрии и опыта работы с геронтологическим контингентом.

7. Функционирование геронтопсихиатрического отделения в структуре пансионата (дома-интерната). общего типа позволяет сохранять благоприятную психологическую атмосферу в отделениях социальной реабилитации для престарелых с нормальным психическим здоровьем, предотвражать неадекватные реакции со стороны неподготовленного персонала, замедлять темпы интеллектуально-мнестического снижения у больных деменцией, предотвращать случаи выраженного психического возбуждения, суицидальные попытки, агрессивные действия.

Практические рекомендации

1. Психиатрам психоневрологических диспансеров тщательно проводить обследование лиц преклонного возраста, поступающих в стационарные учреждения социального обслуживания, ответственно и обоснованно оценивать состояние их психического здоровья, при формулировании диагнозов использовать МКБ-10.

2. В стационарных учреждениях социального обслуживания общего типа своевременно выявлять возрастные нарушения психики у престарелых, применяя регулярные психиатрические осмотры и комплекс методов нейропсихологического обследования.

3. Применять дифференцированный подход к лицам преклонного возраста, имеющим психические отклонения различной степени выраженности, стремясь максимально сохранять привычный образ жизни и активное социальное функционирование.

4. Создавать геронтопсихиатрические отделения в стационарных учреждениях социального обслуживания общего типа для престарелых с возрастными психическими заболеваниями.

5. В структуре коечного фонда стационарного учреждения социального обслуживания общего типа предназначать: 50% коек для лиц с нормальным или слегка нарушенным психическим здоровьем в отделениях социальной реабилитации, 20% коек - для лиц с выраженными психическими нарушениями и относительной физической сохранностью в геронтопсихиатрических отделениях, 30% коек - для лиц с наиболее тяжелыми соматическими и психическими заболеваниями, находящиеся на постельном или полупостельном режиме в отделениях интенсивного ухода (отделениях милосердия).

6. Геронтопсихиатрическое отделение укомплектовать специально подготовленными для работы с психически больными позднего возраста штатами из расчета 23 единицы на 25 коек, в штатную структуру включить заведующего отделением - врача-психиатра, 0,5 ставки - врача-терапевта, 0,5 ставки врача-психотерапевта, 8 медицинских сестер, 1 социального работника, 13 младших медицинских сестер по уходу.

7. Геронтопсихиатрическое отделение оборудовать адекватно потребностям лиц пожилого и старческого возраста с психическими заболеваниями, предусмотрев безопасность для больных и персонала, создание условий для стимуляции максимально длительного социального функцион ирования.