Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация деятельности дневных стационаров на базе лечебно-профилактических учреждений крупного города

На правах рукописи УДК 616-082-039.57

ПАКУС ИГОРЬ АЛЬДОРАДОВИЧ

ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ НА БАЗЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ КРУПНОГО ГОРОДА

(на примере г.РОСТОВА-НА-ДОНУ)

14.00.33-СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ст. ст.

сэ со

СЧ1

МОСКВА 1997

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научный руководитель: Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ю.Г. Элланский

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю.П.Лисицын,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Д.И. Кича доктор медицинских наук, профессор B.C. Преображенская

Ведущая организация - Московская медицинская

академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится_ _ 1997 г. в_часов на

заседании диссертационного Совета Д 0841405 Российского государственного медицинского университета по адресу: 117869 г.Москва, ул.Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан_ _ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Р.С. Волкова

Актуальность темы: Важным звеном в развитии системы здравоохранения является оптимизация работы всей системы первичной медико-социальном помощи (ПМСП) и особенно ее амбулаторно-поликлинического звена. Общеизвестно, что амбулаторно-полнклннические учреждения обеспечивают 80-85% потребностей взрослого трудоспособного населения Российской Федерации в медицинском помощи.

По данным отечественных и зарубежных исследователей (Ю.П. Лисицин. 1991,1993; Щепин О.П., 1995, 1996; В.И. Кричагин, 1994; В.З. Кучеренко. В.Г. Коргокнн. В.П. Морозов, 1995; Ю.М. Комаров, 1991, 1995; А.Д. Дуйсекеев, 1995: H.A. Кравченко. 1996; Van Lerberghe W., Lafort I., 1990; Enthoven A.. 19S9; Hurst S., 1991) в амбулаторно-поликлинических учреждениях может выполняться основной объем лечебно-диагностической, реабилитационной и профилактической работы с трудоспособным населением при условии использования современных медицинских технологии и соответствующей профессиональной подготовки персонала.

В концепции развития здравоохранения России, разработанной Министерством здравоохранения в 1996 году, предусматривается дальнейшее развитие данного сектора здравоохранения с углублением и специализацией медицинского обслуживания населения, расширением объема и качества оказываемых медицинских услуг. В качестве приоритетного направления

повышения эффективности работы амбулаторпо-поликлиническнх учреждений в оказании медицинской помощи определена интенсификация лечебно-диагностического н реабилитационного процессов, этапность в системе лечения.

Одной из апробированных форм этого направления являются дневные стационары (полустационары) и стационары на дому, позволяющие организовать интенсивное лечение прм различных видах заболеваний, не требующих госпитализации в стационары больниц. Стационары дневного пребывания в настоящее время организуются как на базе амбулаторпо-поликлиническнх учреждений, так и на базе стационаров больниц. Только за два последних года количество дневных стационаров при амбулаторно-поликлиническнх учреждениях в стране увеличилось на 17%.

Имеете с тем необходимо отметить, что до настоящего времени пег достаточного научного обоснования наиболее оптимальной модели деятельности дневных стационаров для лечения больных с разными видами патологии как на базе амбулаторно-поликлинических учреждений, так и на базе стационаров больниц, не определена реальная потребность населения в этом виде медицинского обслуживания.

Исключение составляет работа А.Д. Дуйсекеена (1995), в которой предложена модель деятельности полустационаров хирургического профиля.

Указанные соображения определили выбор и направление настоящего исследования.

Цель и задачи исследования : Целью исследования является обоснование и р.ирлботка модели деятельности дневных стационаров п условиях крупного города для лечения наиболее распространенных видов патологии трудоспособного населения.

Чадами исследования:

• разработать комплексную методику и программу исследования:

• изучить и проанализировать состояние амбулаторно-поликлиническои помощи трудоспособному населению г. Ростова-на-Дону:

• оценить деятельность существующей сети дневных стационаров при амбулаторно-поликлннпческих учреждениях и при стационарах больниц г. Ростова-на-Дону по медико-социальным и экономическим показателям:

• определить потребность трудоспособного населения п проведении лечения на базе дневных стационаров (ДС) при наиболее распространенных видах патологии;

• разработать предложения по повышению эффективности деятельности дневных стационаров и модель таких стационаров.

Научная новизна исследования : Проведен анализ состояния амбулаторно-поликлиническои помощи трудоспособному населению крупного города и впервые оценена с медицинских и экономических позиций деятельность дневных стационаров при амбулаторно-поликлнннческнх учреждениях и при стационарах больниц.

Разработана модель деятельности дневных стационаров на базе пмбулаторно-поликлкническнх учреждений и базе стационаров больниц.

Осиоппыс положения, пыпоснммс на защиту :

• дневные стационары, организуемые на базе амбулаторно-поликлннических учреждений и стационаров больниц, являются прогрессивной формой оказания стационарной помощи населению, позволяющей добиться медицинского, социального и экономического эффекта;

• при наиболее распространенных видах патологии дневные стационары могут обеспечить в городских условиях до 10-15°,о потребной стационарной медицинской помощи взрослому населению;

• медико-социальные критерии использования дневных стационаров для лечения таких распространенных групп заболеваний, как болезни внутренних органов, нервные болезни, гинекологическая патология и др.;

• модель деятельности дневных стационаров, включающая материально-техническое, кадровое и финансовое обеспечение.

Праюпческая значимость исследования : Данные, полученные в результате настоящего исследования, позволили дать экспертную оценку потребности взрослого населения в лечении на базе дневных стационаров при наиболее распространенных видах патологии, разработать медико-социальные критерии по использованию дневных стационаров. Совершенствование работы этих стационаров позволило не только повысить качество лечения, по н снизить его стоимость, а также внести предложения по реструктуризации учреждений стационарной помощи в г.Ростове-на-Дону.

Апробации результатов исследования:

Материалы работы доложены на:

• научно-практической конференции "Первичная медико-социальная помощь в период реформ здравоохранения в России", Москва, 1995г;

• I научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. Ростов-на-Дону, 1996г:

• заседании Городской Думы, Ростов-на-Дону, 1997г;

• межкафедральной конференции кафедр социальной медицины и организации здравоохранения Ростовского медицинского университета и социальной гигиены и организации здравоохранения Российского государственного медицинского университета,(Ростон-на-Дону. 1997г.).

I публикации: По результатам исследований опубликовано иягь паучмыч работ, п т.ч. методическое пособие для врачей и студентов "Врач 00111011 практики (семейный врач)".

Объем н структура работы: Диссертация изложена на 104 страницах и состоит из введения, 5 глав ("Аналитический обзор литературы", "Организация и методики исследования". "Организация амбулаторно-поликлинической помощи трудоспособному населению крупного города (на примере г.Ростова-на-Дону)", "Изучение потребности трудоспособного городского населения в лечении на базе дневных стационаров", "Разработка модели деятельности дневных стационаров в г.Ростове-на-Дону"), заключения, выводов и предложении, списка литературы и приложении. Библиографический список содержит 99 отечественных и 30 иностранных источников.

-r>-

Содержание работы

Во введении определена актуальность исследования, цели, задачи, положения, выносимые на защиту, новизна и практическая значимость исследования.

В главе I "Аналитический обзор литературы" показано, что амбулаторно-поликлинический этап первичной медико-социальной помощи (ПМСП) является важнейшим звеном в системе здравоохранения, требует приоритетного и системного подхода с целью его усиления (Ю.П.Лисицын,1993; IO.M. Комаров, 1995; О.П.Щепин,1996; В.И.Кричагнн,1994; А.П.Боярский,1995 и др.)

Реформирование здравоохранения должно предусматривать прежде всею усовершенствование амбулаторно-полнклинической службы, ее реструктуризацию с целью адаптации управления, использования новых управленческих технологий (Б.А.Ержанов,1994; В.З.Кучеренко,1991; Е.Н.Пешогина,1993; Н.А.Кравченко, 1994; Ю.М.Комаров, 1995; В.А.Миняев,1991; В.П.Корюкин,1994), существенного повышения роли планирования сети амбулаторно-поликлиническнх учреждений и объемов медицинской помощи, усиления профилактической работы. Необходимо кардинально менять структуру отрасли - искать внутрисистемные источники финансирования, сохраняя при этом приемлемый уровень качества медицинской помощи и социальных гарантий для населения.

Основные направления реформирования и развития амбулаторно-полнклинической службы можно представить в следующем виде: модернизация материально-технической базы амбулаторно-поликлиническнх учреждений; расширение сети дневных стационаров (ДС) и стационаров на дому; переход к более широкому использованию труда врачей общей практики и семейных врачей; специализация медицинской помощи; внедрение современных медицинских технологий.

Существенное социальное и экономическое значение имеет использование так называемых стационарзамещающнх технологий, к которым относятся дневные стационары и стационары на дому. Отправной точкой в этой работе явился приказ МЗ СССР №1278 от 16.12.87г. "Об организации стационаров (отделений, палат) дневного пребывания в больницах, дневного стационара в поликлиниках и стационара на дому". Достаточно быстро стали понятны возможности ДС не только н лечении терапентическнх больных, по н больных хирургического профиля, женщин с акушерско-гинекологнческой патологией, а также детей. ДС вносят существенный вклад п лечение трудоспособного населения.

В научном литературе последних лет представлено описание имеющегося опыта работы ДС, изложены показания и противопоказания для лечения больных, дана оценка некоторых аспектов медицинской и социально-экономической эффективности их деятельности (К.А. Полякова с соавт., 1988; П.Н.Розова с соавт., 1989; Т.А. Журавлева с соавт., 1991; В.А. Миняев с соавт., 1991; А.Д.Дуйсекеев, 1995 и др.) Вместе с тем в доступной литературе мы не нашли достаточных разработок по ряду важнейших вопросов функционирования ДС для больных разных профилей. Это относится к проблеме научного обоснования потребности населения в лечении в ДС с учетом региональных условий, определения оптимальной структуры ДС. Среди актуальных проблем следует назвать необходимость повышения эффективности деятельности ДС на основе использования стандартов качества лечения больных с различными видами патологии.

В главе II "Организация и методики исследования" изложены социологические, статистические, экономические, экспертные методики, контент-анализ, использованные в работе, представлены этапы исследования.

Первый этап заключался в сборе и изучении медико-демографнческой информации о населении г.Ростова-на-Дону, изучении характеристик сети и работы амбулаторно-полпклпнических учреждений, анализе заболеваемости взрослого населения города.

Второй этап был посвящен социально-гигиеническому и социологическому -изучению состояния амбулаторно-поликлиническои помощи и изучению потребности трудоспособного населения г.Ростова-на-Дону в основных видах амбулаторно-поликлиническои помощи.

Параду с документальными методиками п этом фрагменте было предпринято социологическое исследование, для чего использовали специально разработанные анкеты. Анкетированием было охвачено 1898 человек трудоспособного возраста, в результате чего определена реальная частота обращений к различным специалистам амбулаторио-поликлинических учреждений, использование пациентами средств и методов самолечения, а также оценено качество работы поликлиник, в т.ч. после введения медицинского страхования, отношение к работе ДС.

Третий этап был посвящен изучению деятельности ДС на базе амбулаторио-поликлинических учреждений и стационаров больниц г.Ростова-на-Дону. В качестве обьекта исследования были взяты ДС при поликлиниках (всего 17 стационаров различного профиля на 353 койки) и все ДС на базе стационаров больниц (всего 20 стационаров различного профиля на 349 коек). Получены данные об их мощности, специализации по видам патологии, сроках лечения, средней стоимости койко-дня в ДС и обычном стационаре при наиболее распространенной патологии внутренних органов, некоторых неврологических и гинекологических заболеваниях. Для определения потребности взрослого населения в лечении на базе ДС использованы

жсперпило оценки врачей различных специальностей (герапевгон, хирургом, невропатологов и других).

Четвертый этап исследования - обоснование модели функционирования ДС. Основное внимание было уделено сопоставлению возможностей существующей сети ДС и прогнозированию развития этого вида помощи с учетом реальной потребности населения, экспертных оценок специалистов и имеющихся финансовых возможностей. Прогноз развития ДС на базе амбулаторно-полнклииических учреждений города и конкретные показатели включены в план развития социальной сферы и здравоохранения г.Ростова-на-Дону на перспективу (до 2000 года).

Весь цифровой материал, полученный в настоящем исследовании, был подвергнут статистической обработке по специально разработанной программе на персональном компьютере с процессором Pentium-100.

В главе III "Организация амбулаторно-поликлиническои помощи трудоспособному населению крупного города (на примере г.Ростова-на-Дону)" содержится анализ состояния амбулаторно-поликлиническои помощи и характеристика работы ДС при амбулаторно-поликлиническнх учреждениях города.

Город Ростов-на-Дону - один из крупнейших городов Юга России, pel шшальнып промышленный, научный п культурный iieiiip. Население горкла в 1995 году составило I 012 950 человек, в том числе 622 703 человек относилось к трудоспособному возрасту (61,5%) л 213 568 человек - к пенсионному (21,1%).

Амбулаторно-поликлиническая сеть г.Ростова-на-Дону исторически развивалась без должного учета реальных потребностей населения, в связи с чем в настоящее время имеются существенные территориальные различия в мощности амбулаторно-поликлиническнх учреждений по административным районам города. Амбулаторно-поликлпническую помощь взрослому населению

города оказывают 6 поликлинических отделении городских больниц, 15 самостоятельных поликлиник и лечебно-диагностический центр "Здоровье".

Для выявления причин различий в частоте обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения различных районов города проведено изучение связи числа посещений на одного жителя в год и удельного веса лиц пенсионного возраста, проживающих в каждом районе. Оценка связи проводилась после расчета коэффициента корреляции. Полученное значение коэффициента корреляции ( г=+0,35 ) показало наличие положительной средней корреляционной зависимости, т.е. в районах с большим удельным весом лиц пенсионного возраста частота обращений к врачам амбулаторно-поликлиническнх учреждений выше. Отмечена также слабая прямая корреляционная зависимость (г=+0,22) между обеспеченностью врачами и числом обращений на одного жителя в год.

В соответствии с результатами исследования будут предприняты меры по улучшению обеспеченности амбулаторно-поликлиническнх учреждений врачебными кадрами.

Будет также проводиться выравнивание мощности сети амбулаторно-поликлиническнх учреждений по различным районам города, чтобы ликвидировать имеющуюся в настоящее время диспропорцию.

Число посещений в амбулаторно-поликлинические учреждения г.Ростова-на-Дону после двухлетнего снижения (в 1993 и 1994 г.г.) вновь увеличилось и составило в 1995 году 7241,7 тыс. за год. Рост числа посещений связан с увеличением обращений по поводу заболеваний. Если в 1992 г. обращения по поводу заболеваний составили 56,0 % от общего числа посещений амбулаторно-поликлиническнх учреждений, то в 1995 г. соответственно - N6,0 °'п. Резко снизилось число обращений с профилактической целью: с 31,0 "и от числа посещений в 1992 г. до 14,0 "» в 1995 г.

||| числа опрошенных респондента 21 ,(■"» прошли лечение

п ДС поликлиник. Удовлетворены лечением п ДС 92,1°'» пациентов, при этом не выявлено существенной зависимости степени удовлетворенности о г профиля стационара (терапевтический. хирургический и др.). Удовлетворены отношением персонала в ДС 94,3"», качеством лечения - 91,8"о, удобством пребывания в ДС в сравнении с круглосуточным стационаром - 93.2".! опрошенных. Вместе с тем, из числа лечившихся в ДС 41,6"о опрошенных негативно оценили необходимость приобретения лекарственных средств за свой счет, что, по их мнению, значительно ограничивает доступность ДС.

Установлено, что существующая в настоящее время сеть амбулаторно-поликлинических учреждений г.Ростова-на-Дону, традиционно формировавшаяся по административному принципу, не обеспечивает оптимальный уровень доступности и необходимое выравнивание качества медицинской помощи населению вне зависимости от места проживания. Несмотря на внедрение медицинского страхования, по прежнему доминирующим принципом работы амбулаторно-поликлинических учреждений остается территориальный, а конкуренция лечебно-профилактических учреждений с целью привлечения большего числа пациентов практически отсутствует.

Проводимая в настоящее время реформа системы здравоохранения вызвала множество проблем не только для лечебно-профилактических учреждений, но и для населения : недостаточное финансирование ЛПУ, трудности в снабжении медикаментами и в организации питания.

Рост стоимости медицинских услуг заставляет использовать новые методы и формы организации лечебной помощи, в частности - организацию дневных стационаров (ДС ) при поликлинических учреждениях и стационарах.

ДС позволяет оказывать медицинскую помощь в объеме стационарной больным, не нуждающимся в круглосуточном наблюдении и помогает более рационально использовать выделенные финансовые ресурсы.

В г.Ростове-на-Дону за последние годы проводилась работа по реструктуризации стационарной помощи населению с сокращением коечного фонда круглосуточных стационаров и одновременным наращиванием мощности коечного фонда ДС как при поликлиниках, так и при стационарах больниц. За период с 1991 по 1995 годы коечный фонд круглосуточных стационаров был сокращен на 13,2°'о. Между тем, коечный фонд ДС при поли клиниках в 1995 году в сравнении с 1992 годом увеличился на 119 коек (в 1,5 раза) и соответственно при больницах - на 198 коек ( в 2,3 раза ). Обеспеченность всего населения города койками ДС на 10 тыс. человек составила: в 1992 году - 3,8; в 1993 году - 4,6; в 1994 году - 5,7 и в .1995 году - 6,9. Обеспеченность койками ДС взрослого населения составила в 1995 году 7,8 на 10000 населения. В структуре коечного фонда лечебно-профилактических учреждений г.Ростова-на-Доиу койки ДС составили в 1992 году - 3,1% и в 1995 году - 4,75°/о.

Коечный фонд ДС, организованных на базе поликлиник, по профилю патологии распределился следующим образом: терапевтические койки составили 56,7°. о, хирургические, включая травматологические - 19,8%. акушерско-гинекологические - 19,8% и прочие - 3,7%.

Установлено, что по большинству выделенных нозологических форм патологии длительность лечения в ДС достоверно меньше,чем в круглосуточных стационарах (таблица I).

Таблица 1

Сравнительная длительность лечения больных с отдельными формами патологии в ДС поликлиник и круглосуточных стационарах больниц

г.Ростова-на-Дону за 1995 год

Нозологические формы болезнен Средняп длительность лечення в днях ( Х± ш ) Достоверность различий

Дневной стационар Круглосуточ.ста циопар

Облитернрующий атеросклероз, ондартериит, фофическая язва 18,0*2,1 29,0+3,6 р < 0,65

Тромбофлебит 14,0±!,9 25,0±3,3 р < 0,05

Язплшля болезнь желудка и 12-гн перстиой кишки 14,0*2,0 2»,0*3,5 р < 0.05

Хронический гастрит 5,0±1,0 12,0*1,9 р < 0,05

Трахеобронхит 7,0+1,4 9,0+1,6 р > 0,05

Повреждения и заболевания опорпо-двигат. аппарата 11,0*1,8 21,0+2,7 р < 0,05

По предложению Минздрава РФ средняя длительность лечения больных в терапевтических стационарах всех профилей городского уровня и уровня ЦРБ должна составлять в среднем 14,1 дней, хирургического профиля - 12,8 и в акушерско-гинекологическнх - 7,03 дня. В то же время по ДС г.Ростова-на-Дону средний койко-день по внутренним болезням составил 15,74 дня и при акушерско-гннекологической патологии - 12,9 дней, т.е. с превышением нормативных показателей Минздрава РФ.

Проанализировав совместно с экспертами-клиницистами данные по эффективности лечения больных в стационарах дневного пребывания, мы пришли к следующему:

• больные с заболеваниями в стадии компенсации и субкомпенсации в 90 - 95 % случаев хорошо поддаются коррегирующей терапии в условиях дневного стационара;

• условия дневного стационара позволяют осуществлять дифференцированную терапию больных, а также активную

профилактику прогрессировать! хронических

заболевании ( проведение реабилитационной терапии

группе диспансерных больных);

• применение комплексной терапии ( медикаментозная, физиотерапия, массаж, ИРТ, ЛФК и др. ) позволяет обеспечить должный клинический эффект;

• в случаях компенсированного течения заболевания возможно использование медикаментозных средств в виде монотерапии в сочетании со вспомогательными методами лечения;

• отсутствие "синдрома оторванности от дома" благоприятно влияет на психологическое состояние пациентов и исход лечения.

В условиях постоянного дефицита финансирования лечебно-профилактических учреждений, имеющего.место последние годы, немаловажное значение приобретает работа ДС как одного из направлений экономии финансовых ресурсов.

Расчеты показали, что экономические затраты при лечении больных в ДС примерно в 2,2 - 2,5 раза ниже, чем при лечении в круглосуточных стационарах. Так, в ДС терапевтического профиля стоимость одного койко-дня при лечении больного без сопутствующих заболеваний в 1995 году составила 6 542 руб, а в круглосуточном стационаре - 16 159 руб. При лечении

больного с сопутствующими заболеваниями в ДС стоимость одного койко-дня составила 7 450 руб; в круглосуточном - 17 986 руб. В хирургическом ДС без сопутствующей патологии один койко-день стоит 7914 руб; в круглосуточном -17 387 руб; с сопутствующей патологией соответственно 9 079 руб. и 19 676 руб.

Министерством здравоохранения РФ на Всероссийском совещании в 1996 году "Региональная политика в условиях реформирования здравоохранения" в

качестве критерия оценки стационарзамещающих технологии

предложено использовать показатель количества дней лечения в ДС, стационарах на дому на 1000 человек населения.

Обобщающие показатели по г.Ростову-на-Дону приведены в табл.2.

Сопоставление полученных нами данных с рекомендациями Минздрава РФ показало, что несмотря на все увеличивающуюся сеть ДС, их мощность существенно отстает от ориентировочных нормативов.

Таблица 2

Некоторые показатели использования стационар-замещаюншх технологий -

дневных стационаров в г.Ростове-на-Доиу в 1995 году

Показатели ]

Профиль Число Суммарное Число койко- Средний 1

стационара Абс. число пролеченных число днен на 1000 конко-

коек больных коико-дней жителей депь

Терапевти-

ческий 263 5759 92587- 91,4 15,74

Хирурги-

ческий 159 4788 50728 50,1 10,79

(ик:||о'|:1я траи- Ч.М [>.1111Н'КлкПН )

Лкушерско-

гинекологи- 94 1387 18319 18,1 12,90

ческий

Прочие 186 6853 61425 60,6 10,27

ВСЕГО 702 18787 223059 220,2 12,10 !

В г.Ростове-на-Дону объем использования стациоиар-замещающнх технологий составляет 220,2 дней госпитализаций в ДС на 1000 жителей, а Минздравом РФ рекомендован показатель 660 дней на 1000 жителей. Кроме того, как показали результаты исследования, имеются также резервы в сокращении сроков лечения больных на базе ДС.

В главе IV "Изучение потребности трудоспособною

населения в лечении на базе дневных стационаров" представлены результаты изучения потребности взрослого трудоспособного населения в этом виде медицинской помощи. Исследование проводилось на основе выкопировки материалов из документации амбулаторио-поликлинических учреждений, а также путем социологического опроса населения и врачей.

Среднее число обращений к врачам-специалистам поликлиники составило 9,5 на одного жителя. Из общего числа посещений 4,5 были выполнены к терапевту; 0,7 - к хирургу; 1,5 - к гинекологу; 0,4 - к отоларингологу; 1,1 - к невропатологу; 0,3 - к окулисту; 0,3 - к урологу; 0,2 - к эндокринологу и 0,8 - к врачам других специальностей.

Проведена экспертная оценка потребности в лечении больных с различными видами патологии на базе ДС (таблица 3).

Экспертные оценки показали, что при ряде патологий в ДС может быть пролечен каждый четвертый больной, а в некоторых случаях по оценкам экспертов при неосложненном течении заболевания могли бы лечиться в ДС до 70% больных с некоторыми видами терапевтической и неврологической патологии (НДЦ, последствия нарушения мозгового кровообращения легкой степени и др.).

При расчет но1 робиостн в коечном фонде ДС мы учитывали пока за 1слн возможной госпитализации пациентов с учетом мнения экспертов. Терапевты потребность в госпитализации больных с хронической патологией расценили как двадцатипроцентную, хирурги - 12,5%, невропатологи - 25%. При оценке нуждаемости в лечении в ДС при отдельных наиболее распространенных видах патологии терапевтами-экспертами определен более высокий удельный вес больных /в среднем 28,0±2,9%/, а невропатологами - 43,0±4,2%. Сопоставление этих двух видов оценок позволяет более обоснованно подойти к определению

реальной нуждаемости в лечении в ДС: при патологии внутренних органов в среднем на лечение в ДС может быть направлено до 30% больных, нуждающихся в стационарном лечении, а при неврологических заболеваниях -до 35" о. При болезнях уха, горла, носа такая потребность составляет 10° о, а при глазных, инфекционных и кожных болезнях - до 5% от числа больных, нуждающихся в стационарном лечении.

Таблица 3

Экспертная оценка потребности в лечении больных

с различными формами патологии на базе ДС

Специальность

Терапия Хирургия | Невропатология

Днагноз ИБС % Х±ш больных 20+2,1 Диагноз % Х±т ' больных Диагноз % " X ± ш больны X

Тромбофлеби т 5+1,3 Остеохондроз . 20+2,2

нцд 90±9,5 | Эндартериит 25+2,1 Неврит 30+3.1

Гипертоничес кая болезнь 20+2,0 Диабетическа я ангиопатия 10+1,5 нцд 70±10.0

Язвенная болезнь 15±1,9 Рожистое воспаление 3+0,9 Энцефалопатия 20±2,0

Хроническая пневмония 10+1,7 Хронический холецисто-панкреатит 45+5,1 Хроническое нарушение мозг, кровообращения 60±8,0

Острый бронхит 5±1,2 Травмы опорно-двнг. аппарата 5±1,0 Последствия нарушения мозг, кровообращения 70±10,0

Заболевания суставов 30+3,0

Хронический холецистит 40+4,9

Другие заболевания 25+2,5 Другие заболевания 15±1,8 Другие заболевания 30+3.1

ВСЕГО 28,0±2,9 | ВСЕГО 15,4±1,9 | ВСЕГО 43,0+4, 2

В главе V "Разработка модели деятельности дневных стационаров в г.Росгове-на-Дону" отражены концептуальные подходы к разработке модели л 1 I<-111.1■ <>• -■ 1 ■ ДС городского л'ктри здравоохранения (рисунок I).

Рис. 1.

Концептуальные подходы и основные структурные элементы модели ДС г.Ростова-на-Дону

Нами была рассчитана потребность в стационарных койках различного профиля для г.Ростова-на-Дону /табл.4/.

Таблица 4

Расчет потребности в коечном фонде различного профиля ДС г.Ростова-на-Дону

/с учетом нормативов стационарной помощи Минздрава РФ для взрослого населения/

Профиль стационара ! Расчетные нормативы госпитализации населения /на 1000/ Средние расчетные нормативы длительности госпитализации Потребность в стационарных койках (1-й и 2-й уровень) Фактическая обеспеченность Уд.вес больных / в % / для лечения в ДС /оценка экспертов/ Потребность в койках в ДС Фактическая обеспеченность

1 Терапевтический 42,04 14,1 1457/1500/ 1255 30,0 450 263

Хирургический /включая травматологию/ 41,44 12,8 1304/1300/ 1152 12,5 160 159

Акушерско-гинекологическнй 40,29 7,03 696 /700/ 1132 10,0 70 94

Неврологический 10.39 14,0 357/360/ 295 35,0 120 60

Отоларингологический 3,91 8,1 78 /80/ 135 10,0 8 36

Офтальмологический 3,86 9,2 87 /90/ 120 5,0 5 10

Инфекционный 9,22 8,6 194/200/ 190 5,0 10 20

| Дерматологический 2,45 12,9 77 /80/ 40 5,0 4 -

I Прочие - - - - - 10 8

! ВСЕГО: 4310 4319 837 650 |

Примечание: при расчетах использовались следующие данные:

- нормативы госпитализации взяты для 2-х типов стационаров - городского \ровня иЦРБ;

- численность взрослого населения г.Ростова-на-Дону - 836000 человек;

- средняя ,гтите.чьность госпитализации по предложениям Минздрава РФ /1996/ в стационары болыпш;

- среднее число работы койки в году принято за 340 дней.

Исходными данными модели явились результаты исследования, в частности:

• показатели деятельности амбулаторно-поликлнническнх учреждений г.Ростова-на-Дону;

• структура обращаемости взрослого населения за медицинской помощью в указанные типы учреждений;

• изучение работы ДС г.Ростова-на-Дону по различным медико-социальным и экономическим показателям;

• изучение реальной потребности взрослого городского населения в госпитализации в ДС различного профиля /терапевтические, хирургические, специализированные по профилю патологии - ЛОР, инфекционные, глазные и др./

Анализ фактической обеспеченности коечным фондом круглосуточных стационаров различного профиля показал необходимость увеличения мощности стационаров терапевтического, неврологического и дерматологического профилей. В то же время необходимо провести сокращение коечного фонда хирургических и акушерско-гинекологических стационаров.

Проведенный нами расчет позволил обосновать необходимость увеличения коечного фонда ДС терапевтического /примерно на 200 коек/ н неврологического /на 50-60 коек/ профилен. По таким профилям ДС как-отоларингологический, офтальмологический и инфекционный имеется некоторое превышение фактического числа коек над расчетным, однако их сокращение нецелесообразно.

Таким образом, в перспективе целесообразно увеличение мощности ДС в г.Ростове-на-Дону на 250-260 коек /200 коек - терапевтический профиль и 50-60 -неврологический профиль/. В структуре коечного фонда ДС по нашим расчетам

должны доминировать койки терапевтического - 53,9" о, хирургического - 19,2%, в том числе травматологического и неврологического профилей - 14,4%.

За счет развития ДС коечный фонд круглосуточных стационаров будет сокращен по всем профилям в целом на 17,5°о.

Средняя стоимость лечения в ДС при поликлиниках составила в 1996 году 62 068,5 тыс.руб. При госпитализации этих больных в стационары круглосуточного пребывания расходы на лечение составили бы в течении года 196 244,1 тыс.рублей. Таким образом, на 650 конках ДС получается годовая экономия финансовых средств в 134 175,6 тыс.руб. Подсчитан также экономический эффект от введения дополнительно 250 коек в ДС г.Ростова-на-Дону. Предполагаемая экономия денежных средств составит в течение года 51 606,0 тыс.рублей. В целом здравоохранение города за счет реструктуризации стационарной сети будет экономить ежегодно около 200 млн.рублей (по ценам 1-го полугодия 1997 г.).

Для упорядочения работы ДС и обеспечения сравнимых экономических показателей их деятельности были обоснованы медико-социальные показания для отбора больных на лечение в ДС и использование лечебно-диагностических стандартов по модели конечных результатов деятельности ДС.

При разработке показаний были определены три группы оснований для направления больных в ДС:

1 - проведение сложных диагностических исследований;

2 - лечение основного заболевания;

3 - проведение профилактического и восстановительного лечения.

В показаниях отражены виды патологии, степень имеющихся функциональных нарушений, наличие сопутствующих заболеваний, степень компенсации патологического процесса в наличие осложнений. Кроме того, при

отборе больных на лечение в ДС необходимо учитывать такие медико-социальные факторы, как возраст, мобильность больных и их финансовые возможности по приобретению лекарственных препаратов за свой счет. Перечень показаний утвержден Приказом управления здравоохранения г.Ростова-на-Дону и направлен во все ЛПУ города.

Важным моментом, обеспечивающим возможность контроля за качеством лечебно-диагностической работы ДС, является возможность использования медико-экономических стандартов на основе КСГ. Применительно к ДС безоговорочное применение уже действующих КСГ круглосуточных стационаров является не совсем оправданным. Отбор больных в ДС предусматривает ориентацию на клинически более легкие формы патологии при отсутствии осложнений и явлений декомпенсации. Поэтому были специально разработаны КСГ при наиболее распространенных видах патологий при лечении больных на базе ДС.

В частности, терапевтическая группа заболеваний включает 15 видов патологии (болезни органов дыхания, системы кровообращения, органов пищеварения и др.), неврологическая группа - 12 видов патологии, акушсрско-пшекологическая - 43 вида, травматолого-ортопеднческая - 9 видов и т.д.

Определены также структурно-функциональные требования к ДС. Как показал опыт работы ДС в г.Ростове-на-Дону, их организация целесообразна на базе поликлиник, имеющих достаточную материально-техническую базу и высокий уровень профессиональной подготовки медицинского персонала.

Рекомендуемый набор помещений ДС:

1) кабинет врача; 2) раздевалка для медицинского персонала; 3) санузел с душевой; 4) кабинет интенсивной терапии; 5) процедурный кабинет; б) палаты для мужчин и женщин /из расчета не менее 4м2 на одну койку/.

При возможности в составе ДС можно предусмотреть комнату для приема пищи, комнату для отдыха больных с аудио-телеаппаратурой и комнату для проведения психокоррекции и психотерапии /психологической разгрузки/.

Палаты и кабинеты должны иметь оснащение необходимым оборудованием, твердым и мягким инвентарем, дезсредствами и пр. Общая площадь блока ДС на 10 коек должна составлять не менее 130м2. ДС, организуемые на базе больниц, целесообразно располагать в помещениях (отделениях), освобождающихся за счет сокращения коечного фонда.

Таким образом, результаты исследования позволили определить реальные потребности в развитии стационарзамещающих технологий в г.Ростове-на-Дону, доказать их социальную и экономическую эффективность, обосновать мероприятия по улучшению работы ДС на основе научно-обоснованных показаний к госпитализации больных с. различными видами патологии и использования клинико-статистических групп.

Список работ, опубликованных по теме

диссертации:

1. Новые формы управления, планирования и организации оказания медицинской помощи /Васильева A.M., Кравченко Н.В., Ревин H.A./. -//Здравоохранение Рос.Федерации. - 1992. - №10. С.24-25.

2. Врач общей практики /семейный врач/ - современные проблемы в практическом здравоохранении /Элланский 10.Г., Савина Е.М././/Первнчнам медико-социальная помощь в период реформ здравоохранения России.: Тез.докл. - Москва. 1995. - C.I47-I49.

3. Врач обшей практики /семейный врач/ /Чернышов В.Н., Элланский Ю.Г., Савина Е.М./. Методическое пособие для врачей и студентов. Ростов. -1995.27 с.

4. Показатели заболеваемости и современные проблемы первичной медико-социальной помощи в Советском районе г.Ростова /Самарина Н.В., Савина Е.М.// Тезисы докладов I научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. Ростов. - 1996, С.24-25.

5. Жизнь расставит по своим местам /Пакус И.О./ Медицинская газета, №12. 12.02.97.