Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организационные технологии оптимизации управления потоками больных в многопрофильном медицинском учреждении

На правах рукописи

ЛУКЬЯНОВА АННА ГЕННАДЬЕВНА

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОПТИМИЗАЦИИ УПРАВЛЕНИЯ ПОТОКАМИ БОЛЬНЫХ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение 14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2013

I О Ш! 2013

005061966

005061966

Работа выполнена в научном отделе ГБОУ ДПО «Уральский научно-практический центр медико-социальных и экономических проблем здравоохранения» Министерства здравоохранения Свердловской области и на кафедре внутренних болезней № 2 ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный врач РФ Блохин Александр Борисович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, старший научный сотрудник ФГБУН Института иммунологии и физиологии УрО РАН (ИИФ УрО РАН)

Андреев Аркадий Николаевич

Леонтьев Сергей Леопольдович

доктор медицинских наук, профессор кафедры сестринского дела ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская

академия» Минздрава России Шардин Станислав Андреевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Челябинск

Защита диссертации состоится « » июня 2013 г. в_часов на заседании

Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, соискание ученой степени доктора наук Д 004.027.01 при ИИФ УрО РАН (620049, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, 106).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке УрО РАН (620041, г. Екатеринбург, ул. Софьи Ковалевской-Академическая, д.22/20), с авторефератом - на сайте ВАК РФ - http://vak2.ed.gov.ru Автореферат диссертации разослан « » мая 2013 г.

Ученый секретарь Совета по защите

диссертаций на соискание ученой степени

кандидата наук, соискание ученой степени

доктора наук Д 004.027.01 при ИИФ УрО РАН, —

доктор медицинских наук, профессор г-/^ И.А. Тузанкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В Концепции развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2020 г. приоритетное значение уделяется качеству оказываемой медицинской помощи. В условиях растущей стоимости медицинских услуг их высокое качество может быть достигнуто при разработке более эффективных механизмов распределения ресурсов на основе выбранных критериев, среди которых наиболее актуален критерий оптимальности (Решетников A.B. и соавт.; 2009).

Одним из условий стабильной и результативной работы многопрофильных медицинских учреждений считается постоянное совершенствование управления потоками больных, и с современных позиций поиск путей принято осуществлять в соответствии с принципами менеджмента. Ресурсоёмким сектором здравоохранения считается стационарная медицинская помощь населению, при этом одной из наиболее существенных проблем является качество подготовки больных на догоспитальном этапе, оказывающее прямое влияние на интенсификацию ' использования коечного фонда (Медик В.А., Юрьев В.К., 2003).

Управление материальным потоком и его рациональное использование достигаются путём согласования служб больничного хозяйства, а также лечебных, диагностических и вспомогательных отделений. Можно полагать, что применение логистических методов в многопрофильных медицинских учреждениях будет способствовать повышению качества оказываемых населению медицинских услуг, а также снижению объёма финансовых и материальных затрат (Блохин А.Б., Брыксина Н.В., 2009).

В последние годы среди пациентов увеличилась численность лиц без определенного места жительства (БОМЖ) и трудовых мигрантов. Лица БОМЖ, будучи представителями коренного населения РФ, в силу ряда негативных обстоятельств существенно отличаются от социально

благополучных граждан Екатеринбурга специфичностью набора заболеваний (ВИЧ-инфекция, алкоголизм, туберкулёз, чесотка, педикулёз и т.д.), социальными проблемами и неоднозначностью правового, морального, материального и психологического статусов. Трудовые мигранты, являясь гражданами иностранных государств, характеризуются не только своеобразием структуры диагностируемых у них нозологических форм, но и определёнными национальными, культурно-этническими и социальными особенностями.

Достижение позитивных результатов медицинского, социального и экономического характера возможно при координации действий врачей логистическими алгоритмами не только стационара, но и связанных с ним в ходе профессиональной деятельности поликлиник и станций скорой медицинской помощи (Вялков А.И., Сквирская Г.П., 2011).

Изучение методологических, экономических и нормативно-правовых документов свидетельствует об актуальности проблемы совершенствования управления потоками больных в многопрофильной больнице.

Цель исследования — научное обоснование и разработка алгоритмов оптимизации управления в многопрофильной клинической больнице потоками пациентов, постоянно проживающих (социально благополучных и неблагополучных граждан РФ) и временно пребывающих трудовых мигрантов на территории г. Екатеринбурга.

Задачи исследования

1. Проанализировать нормативно-правовую базу управления потоками больных в Российской Федерации, Свердловской области, г. Екатеринбурге и теоретико-методологические аспекты проблемы госпитализации.

2. Исследовать в динамике 2005-2009 годов структуру заболеваемости и летальности больных, поступивших в многопрофильное медицинское учреждение «ЦГКБ № 6» г. Екатеринбурга, а также особенности госпитализации лиц БОМЖ и иностранных граждан.

3. Провести сравнительный анализ клинического течения заболеваний на госпитальном этапе и применяемых терапевтических технологий при оказании экстренной медицинской помощи в исследуемых группах.

4. Сравнить частоту расхождения диагнозов у госпитализированных больных, а также не нуждающихся в экстренной госпитализации пациентов при направлении их амбулаторно-поликлиническими учреждениями и скорой медицинской помощью.

5. Оценить преемственность между догоспитальным и госпитальным этапами и научно обосновать организационно-функциональные технологии оптимизации управления госпитализацией в многопрофильной больнице.

6. Разработать с учётом принципов логистики комплекс организационно-методических мероприятий, направленных на оптимизацию процессов управления потоками больных, поступающих в терапевтический стационар многопрофильного медицинского учреждения.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые

- исследованы особенности управления потоками больных, являющихся иностранными гражданами и лицами БОМЖ;

- созданы логистические модели, представленные алгоритмами действий врача приемно-диагностического отделения многопрофильной больницы при различных ситуациях и его контактах с сотрудниками поликлиник, станции скорой медицинской помощи и других лечебно-профилактических учреждений;

разработаны теоретические и методологические подходы к оптимизации управления потоками больных в многопрофильном медицинском учреждении при усложнении их включением лиц без определенного места жительства и иностранных граждан, временно пребывающих на территории г. Екатеринбурга.

Практическая значимость работы определяется тем, что

- применение врачом приёмно-диагностического отделения алгоритмов,

разработанных на основании результатов проведенного исследования, при управлении госпитализацией лиц БОМЖ и иностранных граждан с методических позиций логистики позволяет оптимально координировать данные потоки в многопрофильных медицинских учреждениях;

- логистические алгоритмы оптимизации управления потоками больных, в том числе иностранных граждан, временно пребывающих на территории г. Екатеринбурга, предупреждают возникновение ситуаций, вызывающих претензии со стороны иностранных граждан и их работодателей, и обеспечивают целенаправленное заполнение профильных отделений. Данные алгоритмы, применяемые по отнощению к лицам БОМЖ, способствуют не только достижению медицинского эффекта в рамках многопрофильной больницы, но и снижению остроты проблемы распространения социально значимых заболеваний;

- разработанные на основании материалов исследования рекомендации могут быть использованы в организационно-управленческой деятельности администрации многопрофильных медицинских учреждений крупных субъектов РФ, реализации принципа преемственности в работе стационара с поликлиниками и станциями скорой медицинской помощи, а также в практике преподавателей медицинских вузов и специалистов здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническая характеристика пациентов, поступивших по экстренным показаниям, отличается по классам болезней у социально благополучных жителей города от лиц без определенного места жительства и трудовых мигрантов, что обусловлено их социальным статусом, материально-бытовыми условиями, а у трудовых мигрантов также характером их профессиональной деятельности.

2. Частота расхождения диагнозов достоверно выше при направлении больных амбулаторно-поликлиническими учреждениями по сравнению со

скорой медицинской помощью в приемно-диагностическое отделение больницы, что может быть обусловлено разными уровнями квалификации врачей и качеством подготовки больных для госпитализации.

3. Применение в работе приёмно-диагностического отделения многопрофильного лечебно-профилактического учреждения логистических алгоритмов управления потоками больных оптимизирует качество оказываемых населению медицинских услуг, снижает инфекционную опасность и способствует устойчивости и результативности работы стационара.

Апробация результатов диссертационной работы

Основные положения диссертационной работы докладывались на ежегодной конференции «Фармация и общественное здоровье» (ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия», Екатеринбург, февраль 2009 г., февраль 2010 г., февраль 2011 г.); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильных лечебных учреждениях» (ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия», Санкт-Петербург, апрель 2009 г.); итоговой годичной конференции ЦГКБ № 6 «Интеграция медицинской науки, практики и образования» (Екатеринбург, декабрь 2009 г.), 65-й Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» на секции «Внутренние болезни» среди молодых ученых (Екатеринбург, апрель 2010 г.), на которой работа заняла 1-е место и удостоена диплома; научно-практической конференции «Специализированная скорая медицинская помощь: интеграция науки, практики и образования», Екатеринбург, 2010 г.; 66-й Всероссийской научно-практической конференции современной медицинской науки и здравоохранения на секции «Внутренние болезни» среди молодых ученых (Екатеринбург, апрель 2011 г.), на которой работа заняла 2-е место и

удостоена диплома. Материалы диссертации опубликованы в 17 работах, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, оформлены заявки на получение трех патентов РФ (получены уведомления о поступлении заявок, регистрационные номера: 2012504539/49 от 24.12.2012 г., 2012504526/49 от 24.12.2012 г., 2013500371 /49 от 05.02.2013 г.).

Внедрение результатов исследования Логистические алгоритмы управления потоками больных иностранных граждан, временно пребывающих на территории г. Екатеринбурга, внедрены в работу приёмно-диагностического отделения ЦГКБ № 6 г. Екатеринбурга (акт внедрения от 01.09.2009 г.).

В учебном процессе интернов и клинических ординаторов на кафедре внутренних болезней № 2 ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России используются алгоритмы действий врача приёмно-диагностического отделения ЦГКБ № 6 г. Екатеринбурга (акт внедрения от 30.08.2011 г.).

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 185 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, рекомендаций по практическому использованию результатов исследования, приложения, списка литературы, включающего 193 источника (142 отечественных и 51 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 6 таблицами и 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи, освещены научная новизна, практическая значимость работы, сформированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, посвященных теме исследования, рассмотрены подходы к методам управления госпитализацией и современные проблемы деятельности стационаров в многопрофильных медицинских учреждениях, проанализирована законодательная и нормативно-правовая база,

регламентирующая порядок госпитализации больных в лечебно-профилактические учреждения РФ, а также особенности регламентации госпитализации трудовых мигрантов. Дана оценка теоретических, методических и законодательных основ управления госпитализацией и современные проблемы деятельности стационаров в многопрофильных медицинских учреждениях.

Материалы отечественной и зарубежной научной литературы, а также методологических, экономических и нормативно-правовых документов свидетельствуют об актуальности проблемы совершенствования управления потоками пациентов в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ). На современном этапе можно констатировать дефицит научной информации, в которой можно было бы найти однозначные ответы на весь спектр вышеизложенных проблем.

Во второй главе дано описание материалов и методов исследования. Программа исследования представлена на рисунке 1. В соответствии с программой исследования в работе выделены 4 этапа.

На первом, анализировались потоки больных в многопрофильном ЛПУ, состоящих из социально благополучных граждан, лиц БОМЖ и иностранных граждан, временно пребывающих на территории города Екатеринбурга, обсуждались наиболее характерные клинические ситуации, определяющие проблемы управления потоками больных, сравнивались диагнозы у больных на догоспитальном и госпитальном этапах.

На втором этапе изучалось взаимодействие станции скорой медицинской помощи (СМП), поликлиник и других ЛПУ г. Екатеринбурга с приемно-диагностическим отделением центральной городской клинической больницы (ЦГКБ) № 6 и обосновывалась необходимость логистического подхода к оптимизации управления потоками больных в медучреждении.

На третьем этапе разрабатывалась логистическая модель управления потоками больных в многопрофильном медицинском учреждении.

Задачи

Проанализировать нормативно-правовую базу управления потоками больных в Росс и й с кой Федерации, Свердловской области, г. Екатеринбурге и теоретико-методологические аспекты проблемы госпитализации

Исследовать в динамике 2005-2009 годов структуру заболеваемости и летальности больных, поступивших в многопрофильное медицинское учреждение «ЦГКБ № 6» г. Екатеринбурга, а также особенности госпитализации лиц БОМЖ и иностранных гоаждан

Провести сравнительный анализ клинического течения заболеваний на госпитальном этапе и применяемых терапевтических технологий при оказании экстренной медицинской помощи в исследуемых группах

Сравнить частоту расхождения диагнозов у госпитализированных больных, а также не нуждающихся в экстренной госпитализации пациентов при направлении их амбула-торно-поликлиничес-кими учреждениями и скорой медицинской помощью

Оценить преемственность между догоспитальным и госпитальным этапами и научно обосновать организационно-функциональные технологии оптимизации управления госпитализацией в многопрофильной больнице

Разработать с учетом принципов логистики комплекс организационно-методических мероприятий, направленных на оптимизацию процессов регулирования потоками больных, поступающих в терапевтический стационар многопрофильного медицинского учреждения

Объект исследования

Предмет исследования

Методы исследования

Единицы наблюдений

Программа сбора материала и объем исследования

ЦГКБ № 6 города Екатеринбурга как медицинский комплекс

Прием но-диагностичес-кое отделение как структурное подразделение

Пациенты ЦГКБ № 6:сощшьно благополучные граждане, лица БОМЖ, иностранные граждане из Турции и Сербии

Скорая медицинская помощь и амбулаторно-полнклиннческий сектор города Екатеринбурга

клинические, социальные, экономические, правовые и др. факторы формирования потоков больных

эпидемиологический статистический клинический аналитический

Случ аи госп итал изации и отказов в госпитализации пациентов

Статистические отчеты ЦГКБ № 6, ЛПУ города, Городского управления здравоохранением, Министерства здравоохранения Свердловской области; годовые отчеты ЦГКБ № 6 и ЛПУ города (2005-2009 гг.)

36 098 историй болезни, 5782 отказа в госпитализации

2285 социально благополучных граждан, 157 лиц БОМЖ

13445 - больные, доставленные СМП, 17469 -больные направленные из поликлиники

733 граждан Турции, 109 граждан Сербии, 1480 граждан РФ

Рисунок 1- ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ

Четвёртый этап работы заключался в составлении алгоритмов действий врача приёмно-диагностического отделения, оптимизирующих с позиций логистики, организационные технологии его деятельности в разнообразных ситуациях с последующим их апробированием и внедрением.

Исследование проводилось в многопрофильной ЦГКБ № 6 города Екатеринбурга в период с 2005 по 2009 гг. По материалам журналов учёта приема больных и наблюдений пациентов, не подлежащих госпитализации, за 5 лет в приёмно-диагностическое отделение (ПДО) больницы обратилось 41 880 человек, в том числе 564 человека, переведенных из стационара в другие профильные медицинские учреждения города.

В соответствии с критериями отбора в исследование включены 3784 лица, среди них 2285 относились к социально благополучным жителям Ленинского района, 157 - к лицам БОМЖ и 842 - к гражданам Турции и Сербии, временно пребывающие в качестве трудовых мигрантов.

Проведено сравнительное исследование пациентов, состоящих из 2442 жителей города Екатеринбурга и наблюдавшихся в период с 2005 по 2009 гг., и в зависимости от их социального статуса были распределены на две группы, в одну из которых вошли 2285 социально благополучных граждан, в другую -157 лиц БОМЖ.

Затем проведено кросс-секционное ретроспективное одномоментное исследование потока больных из 157 лиц БОМЖ. При изучении этого потока больных учитывались наличие показаний для неотложной госпитализации, возраст и пол, динамика поступления в ЛПУ, сезонность, структура заболеваемости по классам болезней у лиц как госпитализированных, так и получивших отказ в госпитализации, а также летальность и её структура. Для оценки структуры заболеваемости и её связи с возрастом и факторами внешней среды, частоты отказов в/от госпитализации применялся метод ранговой корреляции Спирмена. По принципу «случай-контроль» с учётом пола и возраста для потока из лиц БОМЖ как основной группы была создана

группа сравнения из 157 социально благополучных граждан, поступавших в приёмно-диагностическое отделение.

Проведён сравнительный анализ результатов исследования структуры 2322 пациентов-мигрантов и граждан РФ, оказания им медицинской помощи за 2008 год. В соответствии со своей гражданской принадлежностью исследуемые лица распределены на 3 потока: первый (733 чел.) представлен больными, являющимися гражданами Турции, второй (109 чел.) - больными, являющимися гражданами Сербии, и третий (1480 чел.) - больными, постоянно проживающими в г. Екатеринбурге. Первые два потока нами рассматривались как основные группы, а третий - как группа сравнения. В ходе изучения этих потоков больных учитывались наличие показаний для неотложной госпитализации, возраст, динамика поступления в ЛПУ, степень тяжести состояния, консультации узких специалистов, сезонность, структура заболеваемости по классам болезней у пациентов как госпитализированных, так и получивших отказ в госпитализации.

Для оценки качества диагностики проведён сравнительный анализ расхождений диагнозов между СМП и терапевтическим стационаром центральной городской клинической больницы № 6 (приёмно-диагностическим и лечебными отделениями), а также поликлиниками и терапевтическим стационаром. В приёмно-диагностическое отделение за 5 лет поступило 13445 больных, доставленных бригадами СМП и 17469 пациентов направленных из поликлинического сектора, т. е 30 914 человек.

В ходе исследования применялись эпидемиологический, статистический, клинический и аналитический методы. Ретроспективному анализу было подвергнуто 36 098 историй болезни и 5782 случая отказа в госпитализации, отобранных методом сплошной выборки. Сравнение двух и

трёх независимых групп пациентов, а также потоков больных по

2

дихотомическому признаку осуществлялось с помощью критерия % ■ Достоверность различий оценивалась по точному критерию Фишера с

поправкой Бонферрони для множественных сравнений. Различия считались значимыми при р<0,05. Для поиска корреляционной зависимости между изучаемыми показателями применялся статистический метод с вычислением коэффициентов ранговой корреляции Спирмена (г - коэффициент корреляции).

В третьей главе представлена организационно-функциональная модель управления госпитализацией граждан РФ в терапевтическом стационаре многопрофильной больницы. Дана характеристика управления потоками больных из числа социально благополучных граждан, больных «лиц без определенного места жительства» в динамике 2005-2009 гг., иностранных граждан из Турции и Сербии в 2008 г.

Структура патологии, наиболее распространенной среди госпитализированных лиц БОМЖ, представлена на рисунке 2. В группе

Рисунок 2 - Структура заболеваемости по классам болезней у госпитализированных пациентов БОМЖ

госпитализированных лиц БОМЖ превалировали болезни органов дыхания (32 чел.; 58,64%), представленные пневмонией (13 случаев; 40%), хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) (8 случаев; 23,4 %), абсцессом лёгкого (6 случаев; 20%) и бронхиальной астмой (БА) (5 случаев; 16,3%). На втором месте - инфекционные болезни (15 чел.; 25,9%), в том числе: ВИЧ/СПИД (9 чел.; 58,45%) и туберкулёз лёгких (6 чел.; 41,6%).

Кроме того, 2 (7,73%) пациента имели декомпенсированную форму сахарного диабета (СД) второго типа и 2 (7,73%) - хронический гепатит с переходом в цирроз печени.

В группе лиц БОМЖ, медиана возраста - 48 лет (36-HS4), пневмония и ВИЧ-инфекция достоверно чаще являлись причинами госпитализации. Такие заболевания, как БА, абсцесс лёгкого, туберкулёз (TBC) лёгких, ХОБЛ, гепатит и СД 2 типа диагностировались реже и имели слабую корреляционную связь с частотой госпитализации. Значимой зависимости между возрастом и частотой госпитализации не установлено.

Поток социально благополучных граждан характеризовался ассоциативной связью между возрастом, полом и фактом госпитализации, осуществлённой в 66% случаев. Медиана возраста - 52 года (38-N55). Госпитализация данного потока лиц зависела от возраста и принадлежности к женскому полу. Наиболее значимо с частотой госпитализации коррелировали артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), пневмония и хронический панкреатит.

Выявленные взаимосвязи у лиц БОМЖ обусловлены образом их жизни, снижением активности системы иммунитета из-за недостатка питания, хронического алкоголизма и негативного воздействия факторов внешней среды. Для потока социально благополучных пациентов большое значение имела среда обитания в мегаполисе, где влияние на возникновение ИБС и АГ оказывали острый и хронический стрессы.

В ходе проведения корреляционного анализа значимой зависимости между возрастом больных БОМЖ и частотой госпитализации, а также летальностью и возрастом не выявлено. Между тем установлено, что смертность у лиц БОМЖ достоверно чаще увеличивалась при пневмонии, ВИЧ-инфекции, общем переохлаждении и отравлении алкогольсодержащими жидкостями. Летальность у социально благополучных граждан достоверно чаще наблюдалась среди лиц старшего возраста. Однако корреляции

наиболее значимых причин летальности и возрастом не установлено. Среди причин смерти у данной группы пациентов отмечены болезни системы органов кровообращения, дыхания, а также новообразования.

В ходе корреляционного анализа частоты и причин отказов в госпитализации лицам БОМЖ установлено, что достоверно чаще на стационарное лечение не принимались пациенты с общим переохлаждением. Остальные отказы в госпитализации имели слабую корреляционную связь с ИБС, АГ, гастритом, гепатитом, циррозом печени. В группе социально благополучных граждан существенно реже госпитализировались пациенты с АГ и острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ).

Структура заболеваемости иностранных граждан из Турции и Сербии, а также российских граждан (жителей Екатеринбурга), обратившихся в приёмно-диагностическое отделение ЦГКБ № 6, представлена на рисунке 3.

При сравнении трёх групп пациентов по нозологическим формам выявлено следующее: 1) болезни сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, миокардиодистрофия, постсинкопальное состояние) достоверно чаще встречались у граждан Сербии (41,3%), что связано с более зрелым возрастом и стрессовыми ситуациями, у граждан России - артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца, у граждан Турции -нейроциркуляторная дистония; 2) болезни дыхательной системы (бронхит и ОРВИ) достоверно превалировали у мигрантов из Турции (42,2%), которые менее приспособлены к климату на Урале и их большая скученность проживания препятствовала изоляции инфицированных больных, у граждан Сербии — ОРВИ и туберкулёз, у граждан РФ — бронхиальная астма; 3) болезни пищеварительной системы (язвенная болезнь, гастрит, синдром раздраженного кишечника, холецистит) в целом достоверно чаще обнаруживались у граждан Турции - (22,5%), что объяснимо особенностями национальной кухни и нерегулярностью питания в связи с проживанием не в домашних условиях, у граждан РФ - алкогольный гепатит, цирроз печени;

4) болезни мочевыделительной системы отмечены у пациентов из Сербии -пиелонефрит, у граждан России - гломерулонефрит; 5) болезни крови представлены наиболее чаще анемией у турецких граждан; 6) болезни эндокринной системы (сахарный диабет) преобладали у граждан Турции; 7) наркомания и алкоголизм встречались только среди местных жителей.

Алкоголизм Наркоманил

сл

Анеллия Пиелонефрит Гломерулонефрит Артрит Ревматизм Гас IриI СРК

ХолР1 цистит

Цирроз Панкреатит Язвенная б-нь Гепатит Туберкулез ОРВИ Хр. брО! Iхит БА

Постсинкоп, сост.

м к д ниц ИБС А1

17.4 3 р2,3 = 0,0000

11.76 р1=ОгОООО ЮЛ 4

,73 р 1,2 = О, О ООО

4,59 р2,3 = <},0000

Ю,1 р3=<^,0000 7.94 р 1,2=0,000О

13,77" р1 =0,0000

26 р2,3=0,0000 =0,0000

ажданс Серби и аж да не Ту рци и аждонс России

р1,3=0,0000 28.

•*--- 1 р 1=0,0000

35 р3=0,0000

О ^ 1 О 1 я

количество пациентов, %

Рисунок 3 - Распределение поступивших больных в соответствии с нозологическими формами

Примечание: р1- различия между группами местного населения и турецкими гражданами, р2 - различия между группами турецких и сербских граждан, рЗ - различия между группами местного населения и сербами

Сходство в структуре терапевтической патологии между местным населением и сербами, вероятно, обусловлено принадлежностью обеих групп к европейской расе. Отсюда некоторые конституционально сходные особенности, а также проживание этих групп в одинаковых городских условиях (мигранты из Сербии являлись преимущественно жителями города Белграда) и климате (умеренно континентальном).

Временно проживающие граждане Сербии характеризовались патологией, обусловленной переохлаждениями, физическими нагрузками,

нарушениями режима приёма и состава пищи. Временно проживающие граждане Турции имели патологию, причинами которой могли быть смена климата, переохлаждения, физические нагрузки, нарушения питания.

Российские граждане чаще имели хроническую патологию (ишемическая болезнь сердца, ревматизм, гепатит, цирроз печени, гломерулонефрит, бронхиальная астма, наркотическая и алкогольная зависимость), которая после терапии, полученной в стационаре, требовала амбулаторного наблюдения и лечения.

Оказание экстренной медицинской помощи в приёмно-диагностическом отделении ЦГКБ № 6 представлено двумя этапами -догоспитальным и госпитальным, вне зависимости от социального статуса и гражданства пациента.

В результате проведенного комплексного исследования трёх потоков больных (социально благополучные граждане РФ, лица БОМЖ, граждане из Турции и Сербии) выявлены специфические особенности не только диагностики и лечения (прежде всего в этико-психологическом аспекте), но и госпитализации и технологий медицинского обслуживания в приёмно-диагностическом отделении. Исследование подтвердило целесообразность перепрофилирования части коек из плановых отделений в неотложные, а также организации боксов для лиц БОМЖ и диагностических палат для иностранных граждан.

По результатам исследования за период (2005-2009 гг.) можно констатировать, что расхождения диагнозов у больных, не нуждающихся в экстренной госпитализации, достоверно чаще (в 2,14 раза) наблюдаются в поликлиническом секторе (10,3%) по сравнению со службой скорой медицинской помощи (4,8%) (х2=47,623; р=0,0000). При сопоставлении диагнозов догоспитального этапа с диагнозами профильных лечебных отделений ЦГКБ № 6 зарегистрировано 3325 случаев их расхождения.

В таблице 1 представлены результаты сравнительного анализа частоты расхождения диагнозов между СМП и неотложными лечебными отделениями, а также поликлиниками и теми же отделениями за 2005—2009гг.

Таблица 1 - Частота расхождения и совпадения диагнозов у врачей неотложных отделений на до- и госпитальном этапах за 2005-2009 гг.,%

Госпитальный этап Догоспитальный этап

Неотложные лечебные отделения ЦГКБ № 6 Скорая медицинская помощь Поликлинический сектор

Расхождение диагноза Совпадение диагноза Расхождение диагноза Совпадение диагноза

Кардиологическое 8,95% 91,05% 12,4%* 87,6%

Пульмонологическое 22,3%* 77,7% 13,3% 86,7%

Неотложной терапии 15,4% 84,6% 19,1%* 80,9%

Примечание: * - р < 0,05 при сравнении диагнозов скорой медицинской помощи с поликлиникой по отношению к стационару

Результаты сравнительного анализа частоты расхождения диагнозов между СМП и плановыми отделениями, а также между поликлиниками и теми же отделениями за 2005-2009гг. представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Частота расхождения и совпадения диагнозов у врачей плановых отделений на до- и госпитальном этапах за 2005-2009 гг.,%

Госпитальный этап Догоспнтальный этап

Плановые Скорая медицинская Поликлинический сектор

лечебные помощь

отделения Расхождение Совпадение Расхождение Совпадение

ЦГКБ № 6 диагноза диагноза диагноза диагноза

Ревматологическое 14,3% 85,7% 4,1% 91%

Нефрологическое 22,6%* 77,4% 5,4 % 94,6%

Гастроэнтерологическое 26,7% 73,3% 14,1 % 85,9%

Примечание: * - р < 0,05 при сравнении диагнозов скорой медицинской помощи с поликлиникой по отношению к стационару

Среди поступивших в приёмно-диагностическое отделение больных, не подлежащих госпитализации, расхождение диагнозов с догоспитальным этапом составило 6,0%, а при выписке из профильного лечебного отделения -

12,93%. Это обусловлено усовершенствованием диагностической базы в стационаре, возможностью длительного динамического наблюдения за пациентом и привлечением узких специалистов.

Расхождение диагнозов между СМП и лечебно-профилактическим учреждением происходило, в основном, за счёт сложности диагностики на догоспитальном этапе. Это приводило к гипердиагностике, наблюдаемой в работе врачей скорой медицинской помощи.

В четвертой главе представлен анализ наиболее типичных клинических ситуаций, что позволило сделать следующие выводы: 1) в сфере переводов больных не отлажено взаимодействие между ЛПУ, СМП, социальными службами и другими специализированными учреждениями; 2) для повышения качества диагностики, особенно социально значимых заболеваний, в приёмно-диагностическом отделении целесообразно иметь круглосуточную диагностическую службу.

Анализ клинических ситуаций и выявление актуальных проблем позволяет перейти к их научному подходу по формированию потоков госпитализации и разработке алгоритмов действия.

Таким образом, управление госпитализацией может быть структурировано по двум направлениям: потока поступления больных (из поликлиник, других ЛПУ, доставляемых бригадами СМП, путем самообращения) и его объектно-субъектного состава: а) со стороны больных - социально благополучных, иностранцев, лиц БОМЖ, б) со стороны ЛПУ - приёмно-диагностического отделения, профильных лечебных отделений и при их взаимодействии, в) со стороны органа управления здравоохранением.

В пятой главе представлен комплекс разработанных алгоритмов управления потоками граждан, постоянно проживающих и временно пребывающих на территории РФ, в многопрофильном медицинском учреждении.

Составленные алгоритмы могут быть распределены по группам: 1) схема общего алгоритма действий врача приёмно-диагностического отделения и маршрут больного: «Логистическое распределение потоков больных в приёмно-диагностическом отделении»; 2) схемы, конкретизирующие алгоритм действий врача приёмно-диагностического отделения при управлении потоками неотложных больных: а) «Потоки больных из других ЛПУ в стационар», б) «Поток больных, доставленных СМП в стационар», в) «Потоки больных из поликлиник в стационар», г) «Поток больных при самообращении в стационар», д) «Отказ неотложных больных от госпитализации»; 3) схемы, конкретизирующие алгоритм действий врача приёмно-диагностического отделения при управлении потоками плановых больных: «Поток плановых больных при госпитализации», «Отказ плановым больным в госпитализации»; 4) схема, разработанная для алгоритмизации действий врача приёмно-диагностического отделения при особой ситуации - «Алгоритм доставки больного в терминальном состоянии (или трупа) бригадой СМП в ЛПУ»; 5) схема, разработанная для алгоритмизации действий врача приёмно-диагностического отделения в зависимости от степени тяжести общего состояния больного из числа трудовых мигрантов: - при удовлетворительном, - при средней степени тяжести, - при тяжёлом состоянии; 6) технологии потоков лиц, обратившихся в службу СМП.

Бригады СМП освобождаются от необходимости обслуживания непрофильных вызовов, в настоящее время составляющих 28% от общего количества вызовов, а поликлиники в свою очередь принимают на себя обслуживание хронических больных по стандартам обследования (рисунок 4). Последним требуется не столько оказание экстренной медицинской помощи, сколько консультация, измерение артериального давления и т.д.

Таким образом, организация взаимодействия бюро госпитализации станции СМП с создаваемыми «бюро госпитализации поликлиники» и возобновляемым «пунктом продленного приема» больных в ночное время -«неотложная медицинская помощь», а также наличием «ящика скорой помощи» в кабинетах участковых терапевтов каждой поликлиники можно

считать обоснованной.

Рисунок 4 - Технологии потоков лиц, обратившихся в службу СМП Внедрение данных алгоритмов, демонстрирующих последовательно логистический подход к проблемам управления потоками больных, позволит упорядочить потоки, всесторонне повысить качество оказания медицинской

помощи, реализовать резервы улучшения использования ресурсов как больницы, так и смежных с ней учреждений здравоохранения - СМП, поликлинического сектора, специализированных ЛПУ (Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД, противотуберкулёзный диспансер и др.) и будет способствовать повышению эффективности и таких косвенно связанных с ЛПУ учреждений города, как подразделения Управления внутренних дел, службы социальной защиты населения, общественных организаций.

Таким образом, разработка, апробирование и внедрение алгоритмов в практической деятельности - это одна из организационных технологий оптимизации управления потоками больных в многопрофильных медицинских учреждениях при условии создания стандартов оказания экстренной медицинской помощи в зависимости от нозологических форм и степени тяжести общего состояния пациентов на этапе приёмно-диагностического отделения.

Выводы

1. Анализ нормативно-правовых документов свидетельствует о целесообразности корректировки существующей схемы перевода больных с неотложной хирургической патологией и социально значимыми заболеваниями.

2. Структура заболеваемости и летальности среди социально благополучных жителей г. Екатеринбурга и лиц без определенного места жительства зависят от их социального статуса и материально-бытовых условий. При этом потоки больных характеризуются тендерными различиями: среди социально благополучных пациентов в 1,6 раза чаше встречаются женщины (60,98%), в то время как среди лиц БОМЖ - в 6,1 раза чаще мужчины (85,99 %).

3. При госпитализации социально неблагополучных граждан (лиц БОМЖ) с учетом у них сопутствующих заболеваний (ВИЧ-инфекция, туберкулёз, чесотка, педикулёз и других) повышается потенциальная угроза распространения инфекционных заболеваний, что создает объективные предпосылки для организации в приёмно-диагностическом отделении больницы боксов и палат временного пребывания больных.

4. Клиническая характеристика заболеваний у российских и иностранных граждан существенных отличий не имеет и при оказании им экстренной медицинской помощи применяются одни и те же терапевтические технологии. При условии решения проблем организационно-экономического и юридического характера в лечебно-профилактических учреждениях города Екатеринбурга появляется возможность качественного оказания экстренной медицинской помощи иностранным гражданам.

5. Расхождение диагнозов приёмно-диагностического отделения больницы с диагнозами поликлиник и скорой медицинской помощи у больных, не подлежащих госпитализации, составляет 6,0%, а при выписке из стационара расхождение диагнозов с догоспитальным этапом - 12,93%. Частота расхождения диагнозов у врачей поликлиник (10,3%) выше в 2,14 раза ("/2=47,623; р=0,0000), чем у врачей станции СМП (4,8%), что обусловлено разным уровнем квалификации участковых терапевтов и качеством подготовки больных на догоспитальном этапе.

6. Система интеграции стационара с поликлиническим сектором и скорой медицинской помощью нуждается в совершенствовании качества подготовки пациентов для госпитализации путем организации «бюро госпитализации поликлиники», возобновления работы «пункта продленного приёма» больных в ночное время, наличия «ящика скорой помощи» в кабинетах участковых терапевтов, а также создания документа в поликлинике, аналогичного сопроводительному листу СМП.

7. Разработанные и внедренные в практику алгоритмы дифференцированного управления потоками больных в приёмно-диагностическом отделении многопрофильной больницы способствуют повышению качества диагностики, снижению риска возникновения инфекционных заболеваний, интенсификации использования коечного фонда.

Практические рекомендации

1. Врачам приёмно-диагностических отделений многопрофильных лечебно-профилактических учреждений при оказании медицинской помощи необходимо применять предложенные логистические алгоритмы, учитывающие разные

категории пациентов (социально благополучные граждане, лица БОМЖ, иностранные граждане).

2. Разработанные логистические алгоритмы могут быть рекомендованы для различных лечебно-профилактических учреждений, что повысит качество лечебно-диагностического процесса, снизит эпидемическую напряженность в медицинских учреждениях и создаст условия для системной, структурной устойчивости и результативности работы подразделений.

3. Внедрение алгоритмов интеграции приёмно-диагностического отделения с поликлиниками и СМП позволит снизить количество диагностических ошибок при направлении больных на госпитализацию.

4. Логистические алгоритмы рекомендуются для применения в административно-управленческой деятельности больниц и осуществления преемственности стационара с поликлиниками и СМП, а также преподавателям медицинских вузов при реализации образовательных программ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК

1. Андреев А.Н. Сравнение потоков больных российских и сербских граждан, поступивших в приёмное отделение ЦГКБ № б г. Екатеринбурга / А.Н. Андреев, А.Г. Лукьянова. Д.Ф. Хусаинова // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 04 (69). - С. 94-97.

2. Лукьянова А.Г. Оказание медицинской помощи иностранным гражданам в муниципальном медицинском учреждении / А.Г.Лукьянова // Врач скорой помощи.-2012.8. - С. 16-19.

3. Лукьянова А.Г. Преемственность в оказании экстренной медицинской помощи на до- и госпитальном этапах / А.Г.Лукьянова. В.И. Белокриницкий, Д.Ф. Хусаинова // Врач скорой помощи. - 2011. -№ 10.-С. 11-15.

4. Лукьянова А.Г. Расхождение диагнозов на до- и госпитальном этапах / А.Г. Лукьянова. В.И. Белокриницкий, Д.Ф. Хусаинова // Врач скорой помощи. - 2011. - № 8. - С. 15-18.

Заявки на патенты РФ

5. Лукьянова А.Г. Схема организационных технологий потоков лиц, обратившихся в службу скорой медицинской помощи / А.Г. Лукьянова//Приоритетная справка№ 2012504539/49; заявл. 24.12.2012.

6. Лукьянова А.Г. Набор схем действий врача приёмно-диагностического отделения в зависимости от степени тяжести состояния больных из числа иностранных граждан / А.Г. Лукьянова // Приоритетная справка № 2012504526/49; заявл. 24.12.2012.

7. Лукьянова А.Г. Набор страниц «логистическое распределение потоков больных в приёмно-диагностическом отделении» / А.Г. Лукьянова // Приоритетная справка № 2013500371/49 заявл. 05.02.2013.

Публикации в других изданиях

8. Андреев А.Н. Анализ работы приёмного отделения терапевтического профиля в лечебно-профилактическом учреждении / А.Н. Андреев, А.Г. Лукьянова. Д.Ф. Хусаинова // Фармация и общественное здоровье: материалы ежегодной конференции (17 февраля 2009 г.). - Екатеринбург, 2009. - С. 21-23.

9. Андреев А.Н. Анализ структуры направительных диагнозов врачей скорой медицинской помощи у лиц, находящихся в состоянии клинической смерти / А.Н. Андреев, А.Г. Лукьянова. Д.Ф. Хусаинова //

Фармация и общественное здоровье: материалы ежегодной конференции (19 мая 2011 г.). - Екатеринбург, 2011.-С. 266-268.

10. Андреев А.Н. Различия по структуре заболеваемости между постоянно и временно проживающими жителями Ленинского района г. Екатеринбурга / А.Н. Андреев, А.Г. Лукьянова. Д.Ф. Хусаинова // Вестник Российской военно-медицинской академии. - СПб., 2009. - № 1 (25). (прил., чЛ). -С.182.

11. Андреев А.Н. Различия по частоте терапевтической патологии между жителями г. Екатеринбурга и иностранными гражданами /А.Н. Андреев, А.Г. Лукьянова. Д.Ф. Хусаинова // Фармация и общественное здоровье: материалы ежегодной конференции (17 февраля 2009 г.). - Екатеринбург, 2009. - С. 18-20.

12. Андреев А.Н. Распределение асоциальных пациентов, поступивших в ЦГКБ № 6 города Екатеринбурга / А.Н. Андреев, А.Г. Лукьянова. Д.Ф. Хусаинова // Фармация и общественное здоровье: материалы ежегодной конференции (25 февраля 2010 г.). - Екатеринбург, 2010. - С. 494-497.

13. Андреев А.Н. Эффективность оказания медицинской помощи в приёмном отделении многопрофильного лечебного учреждения / А.Н. Андреев, А.Г. Лукьянова. Д.Ф.Хусаинова // Вестник Российской военно-медицинской академии. - СПб., 2009.-№ 1 (25). (прил., ч.1). - С. 183.

14. Лукьянова А.Г. Возврат отрывных талонов сопроводительных листов скорой медицинской помощи в динамике за девять лет на примере ЦГКБ № 6 / А.Г. Лукьянова. Д.Ф. Хусаинова, В.И. Белокриницкий, Л.Б.Тихонова // Специализированная скорая медицинская помощь: интеграция науки, практики и образования: материалы научно-практической конференции, посвящ. 50-летию специализ. службы скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга. - Екатеринбург, 2010. - С. 30-32.

15. Лукьянова А.Г. Заболеваемость граждан России, Турции и Сербии в сравнительном аспекте по материалам приёмного отделения ЦГКБ № 6 г. Екатеринбурга / А.Г. Лукьянова. Д.Ф. Хусаинова // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: материалы 66-й всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Екатеринбург, 6-7 апреля 2011).- Екатеринбург, 2011,- ч.2: «CURRENT ISSUES MODERN MEDICINE AND HEALTH CARE». - C. 56-59.

16. Лукьянова А.Г. Структура патологии у лиц без определенного места жительства / А.Г. Лукьянова. Д.Ф. Хусаинова // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: материалы 65-й всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Екатеринбург, 14-15 апреля 2010).- Екатеринбург, 2010. - С. 97-98.

17. Махлина С.Н. Распределение потоков больных в приёмном отделении ЦГКБ № 6 / С.Н. Махлина, А.Г. Лукьянова. А.Н. Андреев, Д.Ф. Хусаинова // Интеграция медицинской науки, практики и образования: сборник научных статей. - Екатеринбург, 2010. - С. 157-168.

Список используемых сокращений

АГ - артериальная гипертензия

БА - бронхиальная астма

БОМЖ - без определенного места жительства (лица)

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

мкд - миокардиодистрофия

нцд - нейроциркуляторная дистония

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

пдо - приёмно-диагностическое отделение

СД - сахарный диабет

СМП - скорая медицинская помощь

СРК - синдром раздраженного кишечника

твс - туберкулёз

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЦГКБ - центральная городская клиническая больница

ЯБ - язвенная болезнь

ЛУКЬЯНОВА АННА ГЕННАДЬЕВНА

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ОПТИМИЗАЦИИ

УПРАВЛЕНИЯ ПОТОКАМИ БОЛЬНЫХ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение 14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 19.02.13. Формат 60x84/16 Бумага писчая. Печать офсетная.

Усл. печ. л. 1,6 Тираж 140 экз. Заказ № 166

Отпечатано в ООО «Типография Для Вас» 620075, Екатеринбург, ул.С.Морозовой, 180, оф. 328 тел. 297-42-13