Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационные основы работы дневного стационара (госпитального отделения) амбулаторно-поликлинического учреждения в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона (по опыту 5

ДИССЕРТАЦИЯ
Организационные основы работы дневного стационара (госпитального отделения) амбулаторно-поликлинического учреждения в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона (по опыту 5 - диссертация, тема по медицине
Покусаев, Александр Андреевич Москва 2002 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.33
 
 

Оглавление диссертации Покусаев, Александр Андреевич :: 2002 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Стационарозамещающие технологии в комплексе лечебно-диагностического процесса (литературный обзор).

1.1. Объективные условия и организационные основы применения стационаразамещающих технологий.

1.2. Характеристика основных стационарозамещающих форм.

1.3. Дневной стационар (госпитальное отделение). Состояние, проблемы.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Анализ территориальной системы медицинского обеспечения крупного гарнизона.

2.1.1. Общеорганизационные основы.

2.1.2. Консультативно-диагностическая помощь.

2.1.3. Стационарная медицинская помощь.

2.1.4. Амбулаторно-поликлиническая помощь.

2.1.5. Дневной стационар (госпитальное отделение) военной поликлиники в территориальной системе медицинского обеспечения.

2.2. Характеристика используемого первичного материала, применяемые методики исследования.

ГЛАВА 3. Дневной стационар (госпитальное отделение) - как одна из основных форм внебольничной медицинской помощи.

3.1. Организационные основы создания и содержания дневного стационара.

3.2. Лечебно-диагностическая работа дневного стационара.

3.3. Медицинские показания и противопоказания к направлению больных в дневной стационар.

3.4. Экономическая оценка деятельности дневного стационара.

3.5. Оценка качества работы дневного стационара.

3.6. Статистические показатели характеризующие работу дневного стационара.

 
 

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Покусаев, Александр Андреевич, автореферат

Актуальность темы.

В системе здравоохранения длительное время приоритеты в оказании медицинской помощи отдавались больницам и госпиталям, до 80% финансовых и материально-технических ресурсов вкладывалось в развитие стационарной медицинской помощи. В то же время амбулаторно-поликлиническому звену не уделялось достаточного внимания, поликлиникам была заведомо отведена роль подготовительного, догоспитального, этапа. Необходимо отметить, что в системе медицинской помощи Вооруженных Сил свыше 80% всех больных проходит обследование и лечение в военных поликлиниках, в центральных поликлиниках этот показатель достигает 90% (Чиж И.М., 1999). С другой стороны известно, что от 20 до 50% больных, находящихся на стационарном лечении, могут получать медицинскую помощь в поликлинических условиях (Серенко А.Ф., 1976; Волосевич А.Н., 1992; Сквирская Г.П., 2000; Гуляев В.А., 2001; Карташов В.Т., 2001 и др.). В связи с постоянным увеличением числа обслуживаемых контингентов и изменением их структуры нагрузка на военные поликлиники все более возрастает. Внедрение в практику деятельности многих ам-булаторно-поликлинических учреждений современных и прогрессивных форм и методов диагностики и лечения позволило им по лечебно-диагностическим мощностям практически сравняться со стационарами. По данным отечественных и зарубежных исследователей (Розова И.Н., 1989; Ладный А.Я., 1990; Евтушенко В.И.,1991; Лисицын Ю.П., 1993; Дартау Л.Г., 1995; Чиж И.М., 1996; Барт Б.Я., 1997; Комаров Ю.М., 1997; Саввин Ю.Н., 1999; Сквирская Г.П., 2000; Гуляев В.А., 2001; Карташов В.Т., 2001; Daley А., 1957; Mitchell J., 1987; Enthoven А., 1989; Hurst S., 1991; Cobelli F., 1996 и др.), в амбулаторно-поли-клинических учреждениях может выполняться основной объем лечебно-диагностической, реабилитационной и профилактической работы.

Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации и реформирования медицинской службы Вооруженных Сил, План первоочередных мероприятий по стабилизации и повышению эффективности деятельности здравоохранения, утвержденный Постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997г. №1387, основаны на двух ключевых направлениях: акцент переносится с лечения на профилактику и смещение центра тяжести с госпитального на амбулаторно-поликлиническое звено. Повышение роли амбулаторно-поликлинического звена в оказании медицинской помощи сопровождается поиском и внедрением новых, научно-обоснованных современных форм и методов работы, созданием и развитием стройной системы оказания медицинской помощи на основе принципа территориальности медицинского обеспечения войск и с учетом новых экономических условий.

Актуальность работы возрастает в связи с реформированием медицинской службы Вооруженных Сил, которое затронуло широкий комплекс проблем, касающихся снижения затратности при одновременном повышении качества медицинской помощи и приближения ее к конкретному пациенту.

Одним из прогрессивных методов организации работы, способствующим повышению уровня и качества амбулаторно-поликлинической помощи, а также рациональному использованию коечного фонда стационаров, является создание стационарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи. Апробированной формой этого направления являются дневные стационары поликлиник (ДС) и стационары на дому (СНД), позволяющие организовать адекватное лечение больных при различных видах заболеваний, не требующих проведения сложных диагностических и лечебных мероприятий и не нуждающихся в круглосуточном наблюдении медицинского персонала.

В специальной научной и военной литературе последних лет неоднократно излагается опыт работы ДС. Авторами дана исчерпывающая оценка не только медицинской, но и социальной и экономической эффективности их деятельности (Калинин В.И., 1987; Розова И.Н. с соавт., 1987; Кузмичев А.И. с со-авт., 1988; Загороцний В.К. с соавт., 1989; Пьянов Ю.В. с соавт., 1989; Калининская А.А. с соавт., 1990; Железняк Е.С. с соавт., 1993; Пакус И.А., 1997;

Барт Б.Я. с соавт. 1998; Болтенко Н.Н. с соавт., 1998, 1999; Дмитренко Л.Б., 1999; Кныш В.И., 1999; Клименко Г.Я. с соавт., 1999; Зыятдинов К.Ш. с соавт., 2000; Карташов В.Т., 2001; Коваленко А.Н., 2001 и др.). Однако, ряд важнейших аспектов в организации работы ДС изучены недостаточно. В частности нет единых методологических подходов к их организации, расчета коечной мощности и укомплектования медицинским персоналом, оснащения. Не отработаны документы учета и отчетности, история болезни. Кроме того, организация работы ДС (госпитального отделения) военной поликлиники в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона в современных экономических условиях является новым направлением в работе военно-медицинской службы и совершенно не изучена. Отсутствие единых подходов к организации данной работы, а также связанные с этой проблемой вопросы оптимизации структуры ДС, оценки качества и эффективности лечебно-диагностического процесса ДС определили актуальность темы, и выбор цели настоящего исследования.

Цель исследования: обоснование направлений оптимизации работы дневного стационара как одной из форм стационарозамещающих технологий в интересах совершенствования лечебно-диагностического процесса амбулатор-но-поликлинических учреждений МО РФ в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона.

Задачи исследования:

- изучить отечественный и зарубежный опыт по использованию стационарозамещающих технологий, в том числе дневных стационаров, в оказании медицинской помощи;

- проанализировать организацию оказание медицинской помощи в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона;

- оценить качество и эффективность работы дневного стационара крупного амбулаторно-поликлинического учреждения Московского гарнизона (по опыту 52 консультативно-диагностического центра МО РФ);

- разработать организационные направления совершенствования работы дневных стационаров амбулаторно-поликлинических учреждений в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона.

Научная новизна работы состоит в том, что впервые в медицинской службе Вооруженных Сил РФ:

- проведен комплексный научный анализ лечебно-диагностической деятельности дневного стационара амбулаторно-поликлинического учреждений Московского гарнизона (по опыту 52 КДЦ МО РФ);

- в условиях реформирования медицинской службы ВС РФ и новых экономических условиях предложены направления совершенствования и обоснована организация работы дневного стационара военной поликлиники;

- разработана методика оценки качества и эффективности работы дневных стационаров амбулаторно-поликлинических учреждений МО и даны предложения по совершенствованию их работы.

Практическая значимость

Данные, полученные в результате настоящего исследования, позволили разработать оптимальную модель и организационные основы деятельности ДС военной поликлиники. Полученные материалы широко используются в работе ГВМУ МО РФ, медицинской службы видов ВС, округов и флотов при создании, планировании и организации работы ДС амбулаторно-поликлинических учреждений, а также в учебном процессе в учреждениях последипломного образования врачей. Реализация наработанных предложений принесла ощутимый экономический эффект. Только по данным 52 КДЦ МО РФ эта цифра составила в 2000 году более 30 млн. рублей. Совершенствование работы дневных стационаров позволит повысить не только качество лечения, снизить его стоимость, но и уменьшить число лиц, направляемых на плановую госпитализацию в военные госпиталя.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции ГВМУ МО РФ, 52 КДЦ МО РФ "Актуальные вопросы специализированной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи" (Москва, 1999);

- III научно-практической конференции ГВМУ МО РФ, 9 ЛДЦ МО РФ "Актуальные вопросы совершенствования лечебно-диагностического процесса на поликлиническом этапе" (Москва, 1999);

- XXIII научной конференции ГВМУ МО РФ, ЦВКГ им.П.В.Мандрыки "Вопросы диспансеризации" (Москва, 2000);

- научно-практической конференции ГВМУ МО РФ, 9 ЛДЦ МО РФ "Терапевтическая помощь в амбулаторно-поликлинических условиях" (Москва, 2000);

- межрегиональной научно-практической конференции ГВМУ МО РФ, 52 КДЦ МО РФ "Основные направления совершенствования и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи" (Москва, 2001);

По теме диссертации опубликованы 10 работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

- Существующая территориальная система оказания амбулаторно-поли-клинической помощи в г. Москве. Роль и место дневных стационаров в данной системе.

- Организационные подходы к совершенствованию работы дневного стационара (госпитального отделения) амбулаторно-поликлинического учреждения в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона.

- Методика оценки качества и эффективности лечебно-диагностической работы дневного стационара амбулаторно-поликлинического учреждения МО РФ.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Организационные основы работы дневного стационара (госпитального отделения) амбулаторно-поликлинического учреждения в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона (по опыту 5"

ВЫВОДЫ.

1. Реформирование Вооруженных Сил и реорганизация военно-медицинской службы требуют снижения затратности при одновременном повышении качества медицинской помощи и приближении ее к конкретному пациенту. Одним из направлений реализации этого положения является смещение акцента с госпитального на амбулаторно-поликлиническое звено в оказании медицинской помощи раненым и больным путем внедрения приоритетных, научно-обоснованных форм организации работы, прогрессивных форм медицинской помощи во внебольничных условиях, в частности, дневных стационаров, способствующих интенсификации лечебно-диагностического процесса и рациональному использованию коечного фонда госпиталей.

2. Принятые в настоящее время методические подходы к организации работы ДС в военных поликлиниках не в полной мере соответствуют современным условиям деятельности военно-медицинской службы. Действующая в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона сеть ДС не обеспечивает в полной мере оптимальный уровень доступности в этом виде стационарной помощи. По отдельным административным округам г. Москвы сохраняются значительные диспропорции в мощности военных поликлиник и ДС.

3. Обоснованная и разработанная модель деятельности ДС (госпитального отделения) в территориальной системе медицинского обеспечения крупного военного гарнизона позволила установить, что в госпитализации в ДС подлежат больные: преимущественно с хроническими заболеваниями, состояние которых не требует круглосуточного врачебного наблюдения, но лечебно-диагностические мероприятия в ДС им оказываются в большем объеме, чем при обычном амбулаторном приеме, и порой по объему близки к стационарному; не ясные в диагностическом плане больные с целью проведения ускоренного обследования; для медицинского наблюдения после амбулаторных оперативных вмешательств расширенного объема, сложных инструментальных обследований и лечебных манипуляций; для долечивания и адаптации после лечения в стационарных условиях; больные, у которых во время посещения поликлиники возникли неотложные состояния, для оказания им неотложной медицинской помощи до полного купирования неотложного состояния или последующей госпитализации в круглосуточный стационар.

4. ДС целесообразно включить в штат каждого амбулаторно-поликли-нического учреждения. При этом количество коек и их профилизация зависят от возможной структуры больных, планирующихся к направлению в ДС, а также лечебно-диагностических возможностей и может варьировать от 5 до 20 коек и более. В группе консультативно-диагностических и лечебно-диагностических центров целесообразно исходить из соотношения 1 койка на 1,5 тыс. прикрепленного контингента за счет перераспределения штатных коек ДС гарнизонных поликлиник. Штат ДС на 10 коек, при 4-х кратном обороте койки в день, может быть представлен следующим образом: заведующий дневным стационаром (врач-терапевт), врач-терапевт, врач-кардиолог, 4 медицинских сестры, 2 санитарки.

5. Социологический опрос лечившихся в ДС показал высокое качество лечения в нем (практически 100,0% опрошенных). Удовлетворены существующей формой оказания медицинской помощи и считают ее удобной для себя в социальном плане 95,3% больных. Лечение в ДС позволяет пациентам вести активный образ жизни; у них сохраняется привычный режим жизни, домашнего окружения и питания; обеспечивает возможность быстрого возвращения к служебной (трудовой) деятельности; повышает доступность в медицинской помощи пациентам, которые по ряду социально-бытовых причин не могут проводить лечение в круглосуточном стационаре. 84,9% лиц, лечившихся в ДС, завершают лечение с улучшением.

6. Эффективность работы ДС подтверждается следующим: госпитализация больных с ИБС сократилось - на 18,7%, хроническим панкреатитом - на

37,6%, сахарным диабетом - на 40%, облитерирующим атеросклерозом периферических артерий - на 33,6%. Длительность лечения в ДС достоверно меньше, чем в круглосуточном стационаре: ИБС - на 10 дней, бронхиальной астме - на 9,3 дня, хроническом панкреатите - на 8 дней, облитерирующем атеросклерозе -на 8,4 дня.

7. Экономические затраты при лечении больных в ДС в 5 раз ниже, чем в круглосуточном стационаре. Стоимость лечения одного больного в ДС амбу-латорно-поликлинического учреждения меньше стоимости лечения в круглосуточном стационаре: при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни - в 4 раза, при бронхиальной астме - в 5 раз, а при хроническом панкреатите - в 6 раз.

8. При определении показателей, характеризующих качество и эффективность лечебно-диагностической деятельности ДС, необходимо исходить из медико-социальной и экономической эффективности работы ДС: исходов лечения у выписанных из ДС (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, госпитализация); сокращения сроков лечения по сравнению с круглосуточным стационаром; сокращения числа лиц, направленных на плановую госпитализацию; снижения числа обострения заболеваний; снижения стоимости лечения пациентов в ДС по сравнению с таковой в круглосуточном стационаре; уменьшения стоимости одного койко-дня за счет интенсификации работы ДС.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. Полученные научные данные по структурно-функциональному устройству ДС, организации работы, отбору больных и показания для госпитализации, оценка качества и эффективности работы ДС могут быть использованы в практической работе руководителей военно-медицинской службы при формировании предложений по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи в Вооруженных Силах РФ.

2. В основу управленческого решения по штатной численности коек ДС должен закладываться научно-обоснованный расчет - 1 койка на 1,5 тыс. прикрепленного смешанного контингента (офицеры кадра, запаса и в отставке, члены семей военнослужащих). При штатной емкости в 10 коек и организации работы в две смены целесообразно иметь 3 врача (один заведующий), 4 медицинские сестры, 2 санитарки.

3. Материалы по организации лечебно-диагностической работы ДС ам-булаторно-поликлинического учреждения МО РФ могут быть использованы в учебном процессе при подготовке руководящего состава военно-лечебных учреждений в системе последипломного образования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В течение последних десяти лет в условиях экономического кризиса и реформирования военного здравоохранения большое значение приобретает поиск путей совершенствования медицинской помощи. Одним из главных направлений решения этой проблеме является дальнейшее совершенствование работы амбулаторно-поликлинического звена. Так как свыше 80% всех больных проходят обследование и лечение в военных поликлиниках, при этом в центральных поликлиниках этот показатель значительно выше - 90%. С постоянным увеличением числа обслуживаемых контингентов и изменением их структуры нагрузка на военные поликлиники все более возрастает. Практика подтвердила обоснованность создания на базе окружных и некоторых центральных поликлиник Министерства обороны консультативно-диагностических центров (поликлиник) в крупных гарнизонах (Москва, Санкт-Петербург), предназначенных для диагностики и оказания отдельных видов специализированной медицинской помощи. Поэтому в течение последних лет возросло внимание руководителей органов управления и учреждений как гражданского, так и военного здравоохранения, к разработке и использованию ресурсосберегающих, так называемых стационарозамещающих, технологий в оказании медицинской помощи населению. К таким стационарозамещающим технологиям прежде всего относятся дневные стационары (ДС) в амбулаторно-поликлинических учреждениях, стационары дневного пребывания в больничных учреждениях, стационары на дому и др., которые по своему функциональному предназначению занимают промежуточное место между обычными стационарами и амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Как показывает практика, развитие стационарозамещающих технологий позволяет решать ряд важнейших проблем: повысить эффективность использования стационарного коечного фонда без потери качества медицинской помощи, приблизить квалифицированную и специализированную медицинскую помощь к месту жительства, службы (работы) пациента, организовать медико-социальную помощь хроническим больным, инвалидам, лицам старшего возраста, детям, проводить активное лечение с сохранением привычных социальных связей и контактов больного, исключая развитие социальной дезадаптации и так называемого синдрома «госпитализма», и т.д. Становится очевидным, что стационарозамещающие формы организации медицинской помощи становятся своеобразным буфером, позволяющим круглосуточно работающим стационарам сосредоточиться на более сложных в диагностическом и лечебном планах больных, а амбулаторно-поликлиническим учреждениям расширить свои возможности за счет активизации лечебно-диагностического процесса во внебольничных условиях. Речь не идет о подмене стационарозамещающими технологиями деятельности обычных стационаров, а о необходимости оптимального сочетания объемов и видов помощи, оказываемой в них.

Внедрение в практику стационарозамещающих технологий способствует достижению основной цели развития амбулаторно-поликлинической помощи - смещению центра тяжести работы с госпитального на амбулаторно-поли-клиническое звено и усиление профилактической направленности его работы.

В данной работе была исследована одна из наиболее распространенных и апробированных форм стационарозамещающих технологий - дневной стационар (госпитальное отделение) амбулаторно-поликлинического учреждения МО РФ. Поиск путей экономии финансовых ресурсов заставил организаторов военного здравоохранения более активно внедрять дневные стационары в практику работы военных поликлиник. Однако развитие сети ДС затруднено из-за отсутствия научно-обоснованных данных по методологии и организации деятельности ДС, унификации лечебно-диагностической работы его.

Настоящее исследование было предпринято с целью научного обоснования организации работы ДС военной поликлиники в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона. Основной целью работы явилось обоснование оптимизации работы ДС, как одной из форм стационарозамещающих технологий, в интересах совершенствования лечебн-диагностического процесса амбулаторно-поликлинических учреждений МО РФ в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона. В ходе исследования решались задачи разработки комплексной методики и программы; изучения амбулаторно-поликлинической помощи Московского региона; определения организационных основ работы ДС; оценки качества и эффективности лечебно-диагностической деятельности ДС; разработки организационных направлений совершенствования работы дневного стационара амбулаторно-поликлинических учреждений в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона.

Несмотря на накопленный опыт по организации и функционированию ДС в амбулаторно-поликлинических учреждениях гражданского и военного здравоохранения, тем не менее ряд важнейших вопросов в организации ДС изучены недостаточно. В частности, нет единых методологических подходов к их организации, месте ДС военной поликлиники в территориальной системе медицинского обеспечения крупного гарнизона в новых экономических условиях и в период реформирования медицинской службы ВС, отсутствует единая методология организации работы ДС, оптимальной структуры ДС, показателей оценки качества и эффективности лечебно-диагностического процесса в ДС.

Настоящее исследование проводилось в три этапа:

Первый этап заключался в сборе информации о состоянии амбулаторно-поликлинической помощи в территориальной системе медицинского обеспечения Московского региона с использованием документальных и статистических методов.

На втором этапе использовались статистический, документальный и социологический методы изучения деятельности ДС амбулаторно-поликлинических учреждений Московского региона и, в частности, ДС 52 КДЦ МО РФ.

Третий этап исследования был посвящен анализу результатов предыдущих этапов с целью обоснования модели функционирования ДС военной поликлиники в территориальной системе медицинского обеспечения крупного гарнизона и оценки качества работы ДС.

В ходе исследования были получены данные: о системе амбулаторно-поликлинической помощи в территориальной системе медицинского обеспечения крупного гарнизона; численности и структуре прикрепленного контингента; об организации амбулаторно-поликлинической, консультативно-диагностической и стационарной помощи; о структуре общей заболеваемости, госпитализации и трудопотерь; о деятельности ДС амбулаторно-поликлинических учреждений Московского гарнизона; разработаны показатели оценки качества и эффективности лечебно-диагностической деятельности ДС на примере ДС 52 КДЦ МО РФ; предложены статистические показатели и форма отчета, характеризующие деятельность ДС военной поликлиники.

В состав военно-медицинских учреждений Московского региона входят: 10 центральных поликлиник МО, в том числе 1 консультативно-диагностический и 2 лечебно-диагностических центра, 1 стоматологическая поликлиника, 3 центральных поликлиники видов ВС, 14 гарнизонных поликлиник, в том числе 2 стоматологических и 1 детская поликлиника; 14 поликлиник военно-учебных заведений (академий, университетов, институтов и училищ). Возможности этих поликлиник рассчитаны на 21 тыс. посещений в день. Общее количество обслуживаемого контингента составляет более 524 тыс. человек, из них 55,4% прикреплено на медицинское обеспечение к центральным поликлиникам, 33,7% - к гарнизонным поликлиникам и 10,3% пациентов получают медицинскую помощь в поликлиниках ВВУЗов.

Исторически сложилось так, что амбулаторно-поликлиническая сеть в Московском гарнизоне развивалась без должного учета реальных потребностей и территориального принципа медицинского обеспечения. Различная подчиненность этих учреждений, большое количество обслуживаемого контингента, наличие многочисленных документов, регламентирующих организацию медицинской помощи, вызвали необходимость более четкой конкретизации и координации работы по улучшению медицинского обеспечения в Московском регионе с учетом территориального принципа оказания медицинской помощи. Основным документом, определяющим общеорганизационные основы территориальной системы медицинского обеспечения Московского региона, явилась директива начальника Главного военно-медицинского управления МО РФ от 7 июля 1997г. ДМ-14 "О порядке медицинского обеспечения военнослужащих, офицеров запаса (в отставке) и членов семей офицеров в Московском регионе."

Согласно этой директиве был определен порядок оказания амбулаторной и неотложной медицинской помощи, порядок плановой госпитализации в военные госпиталя центрального подчинения и оказания отдельных видов специализированной медицинской помощи по территориальному принципу. По территориальному принципу оказания медицинской помощи в Московском регионе город Москва и ближайшее Подмосковье разделены на несколько секторов с учетом административных округов (территорий бывших городских районов), в центре которых находится одна из центральных поликлиник (центров) или гарнизонных военных поликлиник. Однако, в связи с тем, что за последние 3 года, с учетом реформирования ВС (произошло резкое сокращение личного состава ВС) и согласно Закону РФ "О статусе военнослужащих" 1998г. (прапорщики и мичманы, уволенные из ВС, имеют право на медицинское обеспечение в военных поликлиниках) произошло увеличение числа обслуживаемого контингента и нагрузка на военные поликлиники существенно возросла, это в итоге повлияло на качество обследования, диагностики и лечения больных. Даже в условиях Московского гарнизона больные с инфарктом миокарда госпитализируются в оптимальные сроки (в первые 6 часов от начала заболевания) не более чем в 1/3 случаев. Свыше 50% больных острой пневмонией госпитализируются в сроки от 3 до 10 суток и более, что в основном связано с поздней ее диагностикой. По данным ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, каждый пятый больной острой пневмонией поступает в стационар с ошибочным диагнозом.

Установлено, что существующая в настоящее время сеть амбулаторно-поликлинических учреждений МО в г. Москве не обеспечивает оптимальный уровень доступности и необходимое выравнивание качества медицинской помощи пациентам вне зависимости от места проживания. Поэтому в сложившихся условиях назрела задача пересмотра величины нагрузки на военные поликлиники, оснащения их современной диагностической аппаратурой и, при необходимости, открытия новых военных поликлиник в тех административных округах города, где они необходимы. С одной стороны, это позволит улучшить качество медицинской помощи, а с другой стороны - приблизит медицинскую помощь к обслуживаемому контингенту.

Рост стоимости медицинских услуг заставляет использовать новые методы и формы организации медицинской помощи, в частности, организацию дневных стационаров при военных поликлиниках. ДС позволяет оказывать медицинскую помощь в объеме стационарной больным, не нуждающимся в круглосуточном наблюдении, и способствует более рациональному использованию коечного фонда госпиталей.

В настоящее время при военных поликлиниках Московского региона функционирует 14 дневных стационаров (госпитальных отделений), из них 9 ДС в центральных поликлиниках и лечебно (консультативно)-диагностических центрах МО и 5 ДС - в гарнизонных поликлиниках, на 137 коек (развернуто 88 коек), в которых ежегодно получают медицинскую помощь более 7 тыс. человек, из них в центральных поликлиниках - более 80%. Однако, из 14 амбула-торно-поликлинических учреждений МО, где имеются ДС, только в пяти койки развернуты по штатному расписанию (9ЛДЦ МО, 52 КДЦ МО, 17 ЦП, 25 ЦП, 39 ЦП), в остальных центральных и гарнизонных поликлиниках развернутых коек в 2 раза меньше их штатного расписания (2 ЦП, 7 ЦП, 8 ЦП, 69 ГП, 152 ГП и др.).

Данные, полученные в ходе исследования работы ДС военной поликлиники в территориальной системе медицинского обеспечения, позволяют утверждать, что для дальнейшего внедрения этой стационарозамещающей технологии, совершенствования деятельности ДС необходимо решение ряда задач:

- экономическая заинтересованность руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений в развитии стационарозамещающих технологиях;

- определить рациональное комплектование штатов ДС;

- решить проблему обеспечения ДС автотранспортом;

- принять меры по усилению материально-технической базы военных поликлиник и улучшению централизованного снабжения медикаментами и диагностической аппаратурой;

- изыскание свободных площадей для функционирования ДС;

- целенаправленная подготовка медицинских кадров к работе в ДС;

- разработка единой учетно-отчетной документации и критериев оценки работы ДС.

Нами был изучен опыт организации и проанализирована лечебно-диагностическая деятельность ДС 52 консультативно-диагностическая центра МО РФ - одного из крупных лечебных учреждений МО, входящих в территориальную систему медицинского обеспечения крупного гарнизона, каковым является Московский гарнизон. Показатели качества и эффективности функционирования данного ДС могут быть рекомендованы для организации работы ДС в амбулаторно-поликлинических учреждениях не только Московского региона, но и в целом в ВС.

Для оценки качества медицинской помощи, оказываемой в ДС амбулаторно-поликлинического учреждения МО, мы определили ряд критериев:

- медицинская результативность;

- социальная удовлетворенность;

- соблюдение стандартов в оказании медицинской помощи;

- адекватность финансовых затрат;

- результаты экспертных оценок.

Сознательное отношение к труду медицинского персонала, экономное расходование финансовых и материальных ресурсов определяют медицинскую, социальную и экономическую эффективность деятельности ДС любого амбула-торно-поликлинического учреждения.

Используя в исследовании данные показатели оценки качества и эффективности лечебно-диагностической деятельности ДС 52 КДЦ МО РФ, было установлено, что 84,9% лиц, лечившихся в ДС завершают лечение с улучшением, число госпитализированных составило лишь 2,3%. Доля медицинской помощи, оказываемой в ДС от всех госпитализированных больных выросла с 40,8% до 55,8%, при этом соотношение госпитализированных больных и больных, лечившихся амбулаторно, составило 1:30. Обследование, установка окончательного диагноза и лечение завершается на поликлиническом этапе в 96,1% случаев. Сократилось число госпитализированных: с ИБС на 18,7%, хроническим панкреатитом - на 37,6%, сахарным диабетом - на 40%, облитерирующим атеросклерозом периферических артерий - на 33,6%. По большинству выделенных нозологических форм патологии длительность лечения в ДС меньше, чем в круглосуточном стационаре: по поводу ИБС - на 10 дней, бронхиальной астме -на 9,3 дня, хроническом панкреатите - на 8 дней, облитерирующем атеросклерозе - на 8,4 дня. Все пациенты, лечившиеся в ДС, удовлетворены качеством лечения в ДС. 95,3% больных удовлетворены существующей формой оказания медицинской помощи и считают ее удобной для себя в социальном плане. Лечение в ДС позволяет пациентам: вести активный образ жизни; сохранить привычный режим жизни, домашнего окружения и питания; более быстрое возвращение к служебной (трудовой) деятельности; повысить доступность в медицинской помощи пациентам, которые по ряду социально-бытовых причин не могут проводить лечение в круглосуточном стационаре.

В условиях постоянного дефицита финансирования лечебно-профилактических учреждений МО, имеющего место в последние годы, большое значение приобретает работа ДС как одного из направлений экономии финансовых ресурсов. Расчеты показали, что экономические затраты при лечении больных в ДС 5 раза ниже, чем в круглосуточном стационаре. Так, в ДС стоимость одного койко-дня в 2000г. составляла 125 руб., в круглосуточном стационаре - от 800 руб. и выше в отделениях терапевтического профиля и до 1000 руб. в отделениях хирургического профиля.

При разработки показаний для направления в ДС были определены следующие основные группы:

1) - лечение основного заболевания;

2) - проведение сложных диагностических исследований;

3) - поведение профилактического и восстановител ного лечения;

4) - проведение мероприятий неотложной медицинской помощи.

В показаниях отражены основные виды патологии, степень функциональных нарушений, наличие сопутствующих заболеваний, степень компенсации патологического процесса и наличие осложнений. Кроме того, при отборе больных на лечение в ДС необходимо учитывать такие социальные факторы, как возраст, мобильность больных и др. При отборе больных в ДС предусматривается ориентация на более легкие формы патологии при отсутствии осложнений и явлений декомпенсации. Определены структурно-функциональные требования к ДС. Как показал опыт работы ДС в Московском регионе, их организация целесообразна на базе поликлиник, имеющих достаточную материально-техническую базу и высокий уровень профессиональной подготовки медицинского персонала. Таким образом, ДС на базе поликлиник должны ориентироваться не только на активные методы лечения и обследования, но, главным образом, на работу с пациентами трудоспособного возраста и пациентами старших возрастов, имеющих хронические заболевания, что, с одной стороны, имеет большое социальное значение, а с другой - освободит койки круглосуточных стационаров для больных с острыми заболеваниями, действительно нуждающихся в стационарном лечении.

Совершенно другой подход нужен к ДС, организованным на базе КДЦ и ЛДЦ. Главной их целью является приблизить к пациенту, сделать менее дорогостоящей и более доступной специализированную помощь. В процессе поиска путей совершенствования стационарозамещающих технологий и специализированной помощи были найдены формы, близкие по содержанию с ДС. Это специализированное, курсовое амбулаторное лечение (СКАЛ), центры амбулаторной хирургии, межполиклинические дневные стационары и др. Данные подразделения являются амбулаторным эквивалентом стационарного лечения, и в них выполняется тот же объем медицинской помощи, что и в большинстве стационаров.

Развитие и совершенствование стационарозамещающих технологий, мы считаем, невозможно без анализа причин, которые задерживают их дальнейшее развитие. Эти причины сводят к следующему:

- отсутствие экономической мотивации;

- система медицинского страхования (ДМС, ОМС) не способствует увеличению объема медицинской помощи, оказываемой в ДС;

- слабая материально-техническая оаза многих амбулаторно-поликлинических учреждений МО;

- отставание реформирования медицинского снабжения;

- недостаточность финансирования;

- отсутствие разработанной государственной программы по развитию стационарозамещающих технологий.

Однако, несмотря на объективные и субъективные причины задерживающие развитие стационарозамещающих технологий и, в частности, ДС, считаем, что дальнейшее совершенствование оказания медицинской помощи на современном этапе без их участия не будет иметь смысла.

Поэтому перспективы развития ДС видятся в следующем:

- дальнейшее совершенствование организационно-штатной структуры;

- улучшение материально-технического обеспечения ДС, внедрение новых современных и высокоэффективных технологий в обследовании и лечении больных;

- расширение контингентов больных, подлежащих плановому лечению в ДС, с дальнейшим совершенствованием методики ускоренного обследования неясных и сложных в диагностическом отношении больных;

- развитие тесных интеграционных связей между лечебно-диагностическими отделениями и ДС по принципу «ДС - координатор интеграционных связей» при обследовании и лечении больных;

- разработка учетно-отчетной документации характеризующих деятельность ДС;

- целевая профессиональная подготовка медицинского персонала для работы в ДС.

Следовательно, по мере улучшения организации работы ДС, оптимизации структуры и преемственности в работе, изучения опыта и эффективности их деятельности они займут достойное место в системе военной медицины. Результаты исследования позволили доказать в работе их медико-социальную и экономическую эффективность, разработать методологические и организационные основы работы ДС в территориальной системе медицинского обеспечения крупного военного гарнизона, наметить мероприятия по улучшению работы ДС на основе научно-обоснованных лечебно-диагностических мероприятий и использования клинико-статистических показателей.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Покусаев, Александр Андреевич

1. Агарков В.И., Доценко Д.М., Анисковец С.Д. и др. Лечебно-профилактическая эффективность дневных стационаров для детей на базе дошкольных учреждений // Педиатрия. -1991.- № 3. С. 89-90.

2. Алекперова Т.В., Констатинова Г.Д. Метод "Хирургия дневного стационара" (собственный опыт, перспективы развития) // Медицинское страхование. -1997.-№16.-С. 20-27.

3. Андросова С.О., Мирошниченко Н.Г., Лаврова О.Н., Панина Т.А. Десятилетний опыт работы дневного нефрологического стационара // Урология и нефрология. 1995. - № 3. - С. 41-43.

4. Атаева А. Т., Калининская А.А., Солтанов Б.С. и др. Объем и характер деятельности дневного стационара для травматологических больных //Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. - № 3. - С. 43-46.

5. Багирова Г.Г., Волков Н.А., Егорова В.Г. и др. Опыт работы стационарного отделения поликлиники // Тер. архив. 1991. - № 1. - С.95-99.

6. Багирова Г.Г., Воронова Т.Е., Грязное В.В. и др. Лечение язвенной болезни в дневном стационаре поликлиники // Тер. архив.- 1998.- № 2.-С. 55-56.

7. Байда В.Д., Полякова К.А., Лиховид Н.П. и др. Дневной стационар эффективная форма интенсивного лечения в амбулаторно-поликлинических условия // Сов. медицина. - 1989. - № 6. - С. 40-42.

8. Байда В.Д. Стационар на дому (из опыта работы) // Сов. здравоохр 1962. -№6.-С. 13-15.

9. Барт Б.Я., Манукян Л.М., АкимоваЛ.Г. и др. Дневной стационар поликлиники эффективная форма оказания медицинской помощи населению // Тер. архив.- 1997. -№1.-С.9-11.

10. Батыров Н.Н. Новые формы организации медицинской помощи травматоло-го-ортопедическим больным // Дис. канд. мед. наук. М.- 1992 -166 с.

11. Бегишев О.Б., Крылов А.А. Романовская В. К. Некоторые итоги и перспективы деятельности дневных стационаров // Здравоохр. Рос. Фед. 1992. -№10.-С. 11-12.

12. Болтенко Н.Н., Лабзовская А.Г., Организация работы дневного стационара в городской поликлинике. // Здравоохр. Рос.Фед. 1999. - № 2. - С. 50.

13. Бондарюк А.И., Шамраков Д.М., Годлевская М.М., Крейерман Ф.Г. Опыт лечения больных с гастроэнтрологическими заболеваниями в дневном стационаре поликлиники // Врачебное дело. 1983. - № 4. - С. 112-113.

14. Брилева А.А., Москалей Г.Ф., Лузин Ю.П. Об опыте организации дневного стационара для лечения детей с хроническими заболеваниями в детской городской больнице Норильска // Педиатрия. 1987. - № 8. - С. 92-93.

15. Буш Е.П. Поликлиника и стационар: от противостояния к сотрудничеству // Мед. газета. 2000. - № 31.- С. 4.

16. Быков И.Ю., Сериков В.В Реформирование и оптимизация структуры медицинской службы // Воен.-мед. журн. 1998. - № 6. - С. 4-8.

17. Воловик В.М., Кабанов М.М. Место дневных стационаров в системе реабилитации психических больных, их профиль и организационная структура // Реабилитация больных с нервно-психическими заболеваниями. Томск, 1971.-С. 19-21.

18. Волосевич А.Н., Алексеев Г.К., Бредихин В.В., Кныш В.И. Основные направления совершенствования работы военных поликлиник // Воен. мед. журн. 1992.-№7.-С. 8-12.

19. Галкин В.А. Поликлиническая терапия. Учебник. М: Медицина, 2000.256 с.

20. Галкин Р.А., Усенко В.И., Мифтяхова Р.И., Бабаева Е.Р. Организация и эффективность работы кардиологического акушерского дневного стационара // Проблемы социал. гиг. и истор. мед.- 1998. № 5. - С. 24-26.

21. Гончаренко В.Л., Вишняков Н.И., Макушенко Е.В. Организация специализированной помощи на дому // Сов. здравоохр. 1987. - № 7. - С. 26-29.

22. Гришин И.И., Клименко В.А., Никулин А.Ю., Секриер С.А. Опыт работы детского дневного стационара «Мать и детя» // Соц. и клинич. психиатрия, 1996. -№3.- С. 128-129.

23. Гуленков С.И., Седова Т.Н., Галин A.JI., Титова Т.М., Коноплев В.Б. Экономическая эффективность работы дневного стационара эндоскопического отделения поликлиники // Воен.-мед. журн, 1997. - № 12. - С. !3-14.

24. Гуленков С.И„ Седова Т.Н., Ларченко И.А. Система оказания хирургической помощи больным в условиях дневного стационара многопрофильной поликлиники // Воен.-мед. журн. 1996. - № 4. - С. 46.

25. Гуленков С.И., Соколов Л.К., Данько А.И. Эндоскопическое удаление полипов органов желудочно-кишечного тракта в условиях дневного стационара поликлиники // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол.- 1995. № 3 - С. 85-87.

26. Гуляев В.А., Карташов В.Т. Стационарозамещающие технологии основа реформирования лечебо-диагностической базы военного здравоохранения

27. Воен.-мед. журн. 2001. - № 2 - С. 4-14.

28. Гуртовой Д.М. Опыт организации работы противотуберкулезного диспансера // Актуальные вопросы работы противотуберкулезного диспансера, -М.,- 1968.-с. 11-19.

29. Дартау Л.А., Ефремов Л.И. Использование новых информационных технологий для мониторинга и оценки популяционного здоровья // Здравоохр. Рос. Фед. 1995. - № 4. - С.21-26.

30. Джеймс А. Райе. Преобразование системы здравоохранения в США в контексте мирового процесса реформ // Проблемы социал. гиг. и истор. мед.1996.-№>4.-С. 47-52.

31. Дмитренко Л.Б. Дневные стационары, их роль и место в системе медицинской помощи / Бюллетень НИИ им. Н.А. Семашко. Тематический выпуск "Опыт развития здравоохранения Воронежской области в условиях переходной экономии".- часть 2. 1999. - С. 115-125.

32. Дмитриева Т.Б. Механизм реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации // Экономика здравоохр.1997.- 12/24.-С. 15-17.

33. Дружинина Э.И., Иванова Л.М., Иовлева Н.А., Горюнова Г.Н. О дневном стационаре для детей // Педиатрия. 1985. - № 4. - С. 58-59.

34. Евладова Б.И. Опыт организации лечения больных терапевтического профиля в условиях дневного стационара // Сов.здравоохр.-1987.- № 7.- С. 75.

35. Евтушенко В.П., ВолосевичА.Н., Кныш В.И. и др. Опыт организации лечения больных в дневном стационаре поликлиники // Воен.-мед. журн. -1991. -№ 5. С. 26-28.

36. Ефименко Н.А., Воробьев В.В., Лисицын А.С. О перспективах организации специализированной амбулаторной хирургической помощи // Воен.-мед. журн. 2000. - № 4. - С. 20-22.

37. Железняк Е.С., Колпаков В.П. Некоторые подходы к проблеме качества медицинской помощи //Актуальные проблемы здравоохранения Санкт-Петербурга. СПб.- 1993. - С. 72-73.

38. Жолковский Б. В., Лейбман Д.М. Основные показания для направления больных в дневной стационар // Тер. архив. 1990. - № 1. - С. 12-14.

39. Жусупов А.З. Дневной стационар при поликлинике Кустанайской области офтальмологической больницы // Здравоохр. Казахстана. 1989. - № 12. - С. 8-9.

40. Загородний В. В., Бодарецкий Г.М., Григоренко В. В. и др. Об организации дневных стационаров в поликлиниках // Сов. здравоохр.- 1989. № 12. - С. 41-42.

41. Земсков B.C., Пилецкий A.M., Бычек В.А. и др. Организация и опыт работы дневного хирургического стационара // Клин, хирургия. 1992.4.-С. 51-53.

42. Зыятдинов К.Ш., Рыбкин Л.И. Дневные стационары. Руководство для врачей.-М.: «МЕДпресс», 2000. 96 с.

43. Илизаров Г.А., Каплунов А.Г., Шевцов В.И. О новой системе амбулаторного лечения ортопедо-травматологических больных // Здравоохр. Туркменистана. 1989. - № 11. - С. 18-22.

44. Калинин В.И., Организация стационаров на дому и дневных стационаров в условиях крупных амбулаторно-поликлинических учреждений. Информационное письмо Минздрава СССР. М., 1987. - 7 с.

45. Калининская А.А. Организация деятельности и развитие стационарозамещающих форм медицинской помощи в Российской Федерации и странах СНГ.- М.: НПО «Медсоцэкономинформ», 1998. 37 с.

46. Калининская А.А. Динамика развития и анализ основных показателей работы стационарозамещающих форм организации медицинской помощи РФ и в отдельных территориях. М.: НПО «Медсоцэкономинформ», 1999. - 29 с.

47. Калининская А.А., Батыров Н.Н. Дневной стационар эффективная форма использования коечного фонда // Медицина труда и проблемы экологии на железнодорожном транспорте. М.: 1990. - Выпуск 4. - С. 131-133.

48. Калининская А.А., Злобин А.Н., Шлифер С.И., Дементьев А.И. Стационаро-замещающие формы медицинской помощи в Тверской области и их экономический эффект // Здравоохранение. 2000. - № 3. - С. 73-75.

49. Калининская А.А., Пивар В.А., Атаева А.Т. Потребность в лечении женщин с патологией беременности в дневных стационарах и стационарах дневного пребывания // Экономика здравоохр. Ижевск, 1990.- С. 127-129.

50. Карташов В.Т., Кныш В.И., Новиков B.C., Тарануха В.К. О преемственности работы госпиталя и поликлиники // Воен.- мед. журн. 1997. - № 2. - С. 8-12.

51. Карташов В.Т., Клипак В.М., Логунов О.В. Пути совершенствования диагностической помощи на поликлиническом этапе // Воен.- мед. журн.- 1998. -№ 3. С. 92-94.

52. Клименко Г.Я., Захаров В.П., Золотарев О.Н. Роль дневного стационара поликлиники в повышении эффективности медицинской помощи населению // Вестник ОМС. 1999. - № 2. - С. 30- 32.

53. Клименко Г.Я., Захаров В.П., Мухин Г.В., Золотарев О.Н. Экономический анализ деятельности дневного стационара городской поликлиники в условиях обязательного медицинского страхования // Журн. для руковод. и главбух. 1999.-№ 2. - С. 51-56.

54. Кныш В.И. Специализированная медицинская помощь в военных поликлиниках Министерства Обороны Российской Федерации: Дис. в виде науч. докл. канд. мед. наук. М.,1999. - 58 с.

55. Козырев С.Н., Блинов П.В., Гурьева В.Н. Опыт работы дневного стационара, совмещенного с наркологическим пунктом // Вопр. наркол. 1989. № 2. -С. 38-39.

56. Коваленко А.Н. Экономическая оценка деятельности дневных стационаров, дальнейшая перспектива их развития // Экономика здравоохр. 2001. - № 45. С. 44-46.

57. Колмогорова Ю.Н. Лечение бронхиальной астмы у лиц пожилого и старческого возраста в условиях дневного стационара / Сборник статей и тезисов докладов, 3-4 ноября, 1997 г. Ульяновск, 1997. - С.132-133.

58. Комаров Ю.М. О некоторых перспективах развития здравоохранения в России // Экономика здравоохр.- 1997. № 2. - С. 5-11.

59. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утв. Постановлением Правительства РФ от 05.11.97г. № 1367 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации".

60. Котеева Н.Ш. Дневной стационар как неотъемлемое структурное подразделение амбулаторно-поликлинического учреждения / Внебольничные учреждения в системе современного здравоохранения, Казань, - 1997. - С. 110113.

61. Кузмичев А.И., Радченко Н.И., Борисова Л.С. Опыт работы дневного стационара поликлиники в лечении больных хирургического профиля / Новые формы работы лечебно-профилактических учреждений. Тез. докл. науч.-практ. конф. Клайпеда, 1988. - С. 116-118.

62. Куприненко B.C., Слабкий Г.А., Самара Ю.Б. Неврологический дневной стационар поликлиники // Вестник психоневр. 1995. - № 2. - С. 58.

63. Курилов И.Н., Киселева Н.В. О работе дневного стационара // Актуальные вопросы медицины. Нижний Новгород, 1997. - С. 13-14.

64. Кучеренко В.З. Социально-медицинские предпосылки и организационно-правовые основы реформы здравоохранения // Экономика и инновационные процессы в здравоохранении (учебное пособие). М.: ММА им. И.М. Сеченова, 1994. С. 16-33.

65. Ладный А.Я., Базшевич Я.П., Рафалюк И .Я. и др. Становление и развитие дневных стационаров как неотъемлемого структурного подразделения лечебно-профилактических учреждений // Сов. здравоохр. 1990. - № 2. - С. 12-18.

66. Лебедева И.В., Куликов Е.А., Романов В.А. Роль полустационаров в организации медицинской помощи / Сб. научн. трудов "Проблемы городского здравоохранения".- СПб., 1997. С. 44-47.

67. Лисицын А.С. О стратегии, тактике и концепции здравоохранения // Бюл. НИИ социал. гигиены, экономики и упр. здравоохранения им. Н.А.Семашко,- 1993.-№3.-С. 17-20.

68. Мельничук И.Н., Цылипоткин Н.А., Мешко Б.П. и др. Лечение амбулаторных больных в дневном стационаре поликлиники // Воен.- мед. журн. 1989.- № 9. С. 13.

69. Назмутдинов С.С., Хусаинова Д.Ш. Дневной стационар поликлиники эффективная форма оказания медицинской помощи населению / Сб. научных трудов. Внебольничные учреждения в системе современного здравоохранения, - Казань, 1997. - С. 133-135.

70. Найговзина Н.Б. Опыт организации многопрофильного стационара одного дня // Рос. педиатр, журн 1999. - № 3. - С. 39.

71. Незлин Е.С. Противотуберкулезный диспансер: вопросы методики и организации работы. М.: Медгиз, 1961.- 291 с.

72. Новиков B.C., Евтушенко В.И., Кныш В.И. и др. Организация стационара на дому центральной консультативно-диагностической поликлиники // Воен.-мед. журн. 1990. - № 6. - С. 20-22.

73. Пакус И.А. Организация деятельности дневных стационаров на базе лечебно-профилактических учреждений крупного города: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1997. - 24 с.

74. Пеллер М.А., Телльманн А.Х. Эффективность проведения лечебно-профилактических мероприятий детям с хроническими заболеваниями органов пищеварения в дневном стационаре // Педиатрия. -1991. № 1.- С. 82-83.

75. Погорелов Я.Д., Чудинова И.Э. Медико-социальная политика как составная часть стратегии развития современного здравоохранения России // Проблемы социал. гиг. и истор. мед. 1996.- № 2. - С.41-43.

76. Подлубнов A.M. Об опыте работы дневного стационара поликлиники // Фельдшер и акушерка. -1991. № 6. - С. 48-50.

77. Пойда М.В., Поддубная А.К., Дегтярева Э.М. Эффективность деятельности однодневного нефрологического стационара // Сов. здравоохр. 1982. - № 7. -С. 45-48.

78. Положенцев С.Д., Малкин Д.М., Марушкин А.В. и др. Совершенствование амбулаторной хирургической помощи по опыту работы центра амбулаторной хирургии // Вест. хир. им. И.И. Грекова.-1990. № 6. - С. 92-98.

79. Поляков В.А. Актуальные проблемы развития системы охраны здоровья населения России // Проблемы социал. гиг. и истор. мед.- 1996.- № 1.- С. 16-22.

80. Полякова К.А., Гладчук Е.А., Лиховид Н.П., Яшарова Т.В., Мартынова Л.Д. Роль дневного стационара в рационализации использования коечного фонда // Сов. здравоохр. 1988. - № 2. - С. 11-12.

81. Пономарева Г.А., Исаков С.А., Толстов Н.Н. и др. Обеспечение государственных гарантий бесплатной стационарной помощи населению региона

82. Здравоохранение. 2000.- № 3.- С. 21-30.

83. Положение "Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях", утв. приказом Минздрава России от 09.12.99г. №438.

84. Попов Ф.Е. Амбулаторная офтальмохирургия с дневным стационаром // Офтальмолог, журн,- 1992. № 4. - С. 37.

85. Попов Г.А. Экономика и планирование здравоохранения. М.: МГУ, 1976.376 с.

86. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 438 от 09.12.1999 г. "Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях".

87. Пьянов Ю.В., Ильичева Н.Ф., Щеглова A.M. Экономическая эффективность дневных стационаров // Здравоохр. Казахстана, 1989.- № 6. - С. 1-3.

88. Рагозин М.В. Определение нормативов потребности в стационарных койках терапевтического профиля для планирования коечного фонда центральных госпиталей Министерства Обороны Российской Федерации: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1995. - 20 с.

89. Рахманов Ш.М., Вишняков И.И. Опыт лечения гастроэнтерологических больных в условиях специализированного дневного стационара поликлиники // Сов. медицина. -1991. № 9. - С. 36-38.

90. Решетников Е.В., Рагозин М.В. Особенности организации стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи за рубежом // Воен.-мед. журн-1995.-№ 1.-С. 68-71.

91. Рогачев Г.И. Проблемы амбулаторно-поликлинической помощи населению // Здравоохр. Рос. Фед.- 1992. № 7. - С. 5-9.

92. Рожко В.А., Слободской А. Ю. Опыт работы дневного стационара детского ЛОР-отделения Гродненской областной клинической больницы. // Здравоохр. Белоруссии. 1991. - № 9. - С. 48-50.

93. Розова И.Н„ Краснова М.Н. Кравец С.С., Симакова Н.В. Деятельность дневного стационара городской поликлиники // Сов. здравоохр. 1989. - № 2 - С. 54-57.

94. Розова И.Н., Шамракова Д.М., Евладова И.Б., Краснова М.Н. Организация работы дневных стационаров терапевтического профиля // Сов. здравоохр. -1987.-№5.-С. 45-49.

95. Ю7.Руденко Ю.И. Диспансерное наблюдение и лечение больных с облитери-рующими заболеваниями сосудов нижних конечностей в дневном стационаре поликлиники // Воен.-мед. журн. 1992. - № 8. - С. 57.

96. Рыбкин Л.И. Актуальные вопросы организации медицинской помощи на дому / Внебольничные учреждения в системе современного здравоохранения, Казань, • 1997. - С. 153-155.

97. Савельев Ю.С., Поляков И.В., Апанасенко Б.С. Вопросы организации вне-больничной хирургической помощи населению крупного города // Здравоохр. Рос.Фед. 1990. - № 9. - С. 13-16.

98. Саввин Ю.Н., Воробьев В.В. Перспективы развития и совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи // Воен.-мед. журн. 1999. - № 8. -С. 11-14.

99. Светличная Т.Г., Сидорова Н.И., Ковалев О.В. К проблеме оценки качества медицинской помощи // Проблемы социал. гигиены и истории медицины. -1996. -№3.~ С. 29-31.

100. ПЗ.Серенко А.Ф., Ермаков В.В., Петраков Б.Д. Основы организации поликлинической помощи населению // Руководство для врачей. М.- Медицина, 1976.-С. 4-5.

101. Сквирская Г.П. О развитии стационарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению // Здравоохранение. 2000. - № 1. - С. 5-20.

102. Сумакова Н.С., Полубоярова Н.М., Михайлова В.В. и др. Опыт лечения сердечно-сосудистых заболеваний в условиях стационара на дому // Клинич. вестник. 1995. - № 4. - С. 45-47.

103. Трифонов Е.Г., Огнев А.Е. Дневной геронтопсихиатрический стационар: анализ 5-летней деятельности // Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. 1997. - № 3. - С. 57-60.

104. Уразманов А.Р. Проблемы организации медицинской помощи на дому / Внебольничные учреждения в системе современного здравоохранения: матер. науч. конф.- Казань, 1997. С. 195-197.

105. Ухапь М.И., Малярчук А.И., Чернецкий В Н. и др. Организация и опыт лечения больных урологическими заболеваниями в условиях дневного стационара // Врач. дело. 1995. - № 1-2. - С. 156-158.

106. Ханкоев И., Пихлак Э., Хараказ О. "СКАЛ": прийти, увидеть и внедрить // Мед. газета. 2000. - № 32. - С. 4.

107. Цепетова О.Н., Белова А.Н. Организация дневного стационара дневного стационара в амбулаторном учреждении реабилитации // Сов. здравоохр. -1990.-№11.-С. 13-15.

108. Чавпецов В.Ф., Карачевцева М.А., Михайлов С.М., Лакунин К.Ю. Перспективы применения методов оценки качества для экономического управления медицинской помощью // Вестник ОМС.-2000.- № 1.- С. 16-31.

109. Черненко Е.И., Тихонов Г.С. Проблемы внедрения стационарозамещающих технологий / Стратегия реформирования регионального здравоохранения. Сб. материалов ежегодной Российской науч.-практ. конф. ЦНИИОИЗ МЗ РФ. М., 2000. - С. 107-109.

110. Чиж И.М. Организационные основы построения территориальной системы медицинского обеспечения Вооруженных Сил // Воен.-мед. журн. 1995. - № 4.-С. 18-25.

111. Чиж И.М. Организационные основы построения современной системы медицинского обеспечения Вооруженных Сил // Воен.-мед. журн. 1996. - № 1. -С. 4-20.

112. Чиж И.М. Войсковому звену медицинской службы неослабленное внимание // Воен.-мед. журн. - 1997. - № 3. - С. 4-10.

113. Чиж И.М. О первоочередных задачах медицинской службы // Воен.-мед. журн.- 1997.-№4.-С. 4-11.

114. Чиж И.М. Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск // Воен.-мед. журн. 1997. - № 7. - С. 4-13.

115. Чиж И.М. Медицинское обеспечение Вооруженных Сил: итоги и перспективы // Воен.-мед. журн. 1999. - № 1. - С. 4-16.

116. Чиж И.М. Итоги работы медицинской службы Вооруженных Сил в 1998 году и основные направления ее совершенствования // Воен.-мед. журн. -1999.- №7.-С. 4-19.

117. Шараевский Г.Ю., Семенов Ф.М. Опыт совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи // Воен.-мед. журн. 1997. - № 5. - С. 11.

118. Шумаков С.Н. Помогаем людям по новому (есть интересный опыт лечения больных в дневном стационаре) // Мед. газета. 2001. - № 18. - С.6.

119. Эпштейн С.М. Об опыте организации стационаров на дому // Здравоохр. Рос.Фед. 1963. - № 9. - С. 19-20.

120. Якупов М.С. Опыт работы дневного стационара городской поликлиники № 11 г. Казани / Сб. матер, науч.-практич. конф. "Внебольничные учреждения в системе современного здравоохранения", Казань, - 1997. - С. 215-216.

121. Anrys Н., Dubois P. Les Hospitaux dans Ie Marche Commun. Bruxelles, 1977. -P. 135-193.

122. Bartel JC. Revised orientation program for ambulatory care // Narsing Management. 27(1): 40-1.-1996 Jan.

123. Braun K.L., Humphry T.W., Kaku J.M. Community long-term care for geriatric patients in Hawaii // Hawaii med. J. -1987. Vol. 46. - № 11. - P. 417-423.

124. Cobelli F., Tavazzi L. Relative role of ambulatory and residential rehabilitation // Journal of Cardiovascular Risk. 3(2).: 172-5.-1996 Apr.

125. Competetive Health Care in Europe. Future Prospects / Ed. by A. Casparie etal.-Alder- Shat, 1990.-112 p.

126. Daley A. Reducing load on hospitals by preventive measure and home can // Medical ofbicer. 1957. - Vol. 98. - N 5. - P. 65-67.

127. Davis J.E. The future of major ambulatory surgery // Surg. Clin. N. Amer. -1987. Vol. 67, № 4.- P. 893 - 902.

128. Demeure M., Monquilod D. Qualite de vie et cancers du sein en hospitalisation a domicile // Bordeaux Med. 1984. - Vol. 17. - N 244. - P. 622-628.

129. Durant G.D. Ambulatory surgery centers: surviving, thriving into the 1990 s. Med. Group Management J. 1989. - Vol. 36, N 2.- P. 14-20.

130. Enthoven A. What Can Turoptans Learn from Americans // Health Care Review. Annual Supplement.Who.1989. P.49-57.

131. Farnadale J. Day hospital movement in Great Britain, Pergamon Press Ltd., Oxford. 1961.

132. Fischer K. Ambulantes Operieren und Tageschirurgie im Krankenhaus-Finanzierung aus der Krankenhauses // Zentralblatt fur Chirurgie. 1994. - Bd 119, N 7.-S. 466-469.

133. Fisk A.A. Comprehensive health care of the elderly // J. Amer. Med. Ass. -1983. Vol. 249.- N 2.- P. 230-236.

134. Fonner E.Jr. HeathSouth's integrated service model: a case study // Journal of Healthcare Finance. 23(1): 12-6.-1996Fall.

135. Friedman W.R. The security analist's perspective of home care // Hlth. Industry today. 1984. - Vol. 47. - N 1. - P. 82-83.

136. Ginzberg E. Medical progress: How much money will it take? // J. Med. Educ.-1984. Vol. 59. - N 5. - P. 367-372.

137. Gordon M. Community care for the elderly: is it realty better? // Can. Med. Assoc. J. 1993. - Vol. 1. - N 3. - P. 393-396.

138. Grassi M. New forms of ambulatory perfomance in health care delivery // Osterreichische Krankenpflegezeitschrift. 48(11):6.-1995 Nov.

139. Gray B. After hours medical services // New Zealand Medical Journal. 109(1028):325.-1996 Aug.23.

140. Gray D. P. Health in old age // J. R. Soc. Med. 1994. - Vol. 87. - N 8. - P. 474476.

141. Hargraves JL., Palmer RH., Orav EJ., Wright EA. Are Differences in practitioners' acceptance of a guality assurance intervention related to their performance?. // Medical Care. 34(9 Suppi):SS77-86.-1996 Sep.

142. Hurst S. Reforms in Health Care in Seven European Nations // Health Affairs Who (Fall 1991) P. 13-16.

143. Kaplan M. Day care experiment proves cost effective // Hospitals. 1981. - Vol. 55.-N5.-P. 101-104

144. Kravitz M. Outpatient wound care // Critical Care Nursing Clinics of North America. 8 (2):217-33.-1996 Jun.

145. Millard P.H. Assessment for nursing homes in Scotland // Age Ageing. 1993. -Vol.22.-N3.- P.231

146. Mitchell J.,Kafets K., Rossites B. Benefits of effective hospital services for elderly people// Brit.med.j., 1987, 295 N 6604 м 980-983.

147. Orav Ed., Wright EA., Palmer RH., Hargraves OL. Issues of variability and bias affecting multisite measurement of quality of care // Medical Care. 34 (9 Suppi):SS87-101.-1996 Sep.

148. Richards S., Coast J., Gunnell D. et al. // BMJ.- 1998.- Vol.316.- P.1796-1802

149. Roberts J., Browne GB., Streiner D. et al. The effectiveness and efficiency of health promotion in specialty clinic care // Medical Care.33 (9):892-905.-1995 Sep.

150. Rozenkier A. The Role of the Social Security System in Providing Social Protection to the Very Old in France // Int. Soc.Secur. Rev. 1989. - Vol. 42. - N 2. -P. 164-177.

151. Savage N., Ryan M. , Hieber K. Nursing on your own time. // RN. 59 (7):47-50.-1996 3ul.

152. Shan C.P. Day care surgery in Canada: evolution policy and experience of. provinces // Canad. Anaesth. Soc. J. 1980. - Vol. 27. - N 4. - P. 399-405.

153. Van Lanneveld R.G. Care of the elderly in the Netherlands // Med. Hosp. -1983.-Vol. 19.-N1-2.- P.29-32.

154. Williams R., Benes N. The day hospital at the Burke Rehabilitation Center // Amer. J. occup. Ther. 1976. - Vol. 30. - N 5. - P. 293.

155. Zarlenga G. Coordinating preoperative outpatient testing // Nursing Management. 27 (1):48F, 48H.-1996 Jan.