Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационные и медико-экономические аспекты стоматологической диспансеризации работников с опасными условиями труда

09-1 254

На правах рукописи

ХАВКИНА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

Организационные и медико-экономические аспекты стоматологической диспансеризации работников с опасными условиями труда

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Уйба Владимир Викторович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Альбицкпй Валерий Юрьевич доктор медицинских наук Салеев Ринат Ахмедуллович

Ведущая организация

Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова»

часов на

Защита состоится " Л Г " 2008 г. в_

заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при ГОУ ВПО «Казанский государственный университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г.Казань, ул.Бутлерова, 49)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г.Казань, ул.Бутлерова, 49 Б)

Автореферат разослан "«¿У " 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ^-Д- Ситдикова

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВАМИ БИБЛИОТЕКА

ЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

2009

Актуальность

исследования. Последние десятилетия

характеризуются продолжающимся расширением профессиональных контингентов, имеющих контакт с многообразными источниками излучения, что делает актуальным вопрос об адекватной системе медицинского наблюдения за работающими, особенно с большим стажем работы (Л.А. Ильин с соавт., 1991, 2001-2004; P.A. Салеев, 2002, 2004; Г.Л. Сорокоумов с соавт., 2008; А.К. Гуськова, 2004; А.Н. Галиуллин, 2006; И.В. Орадовская, Е.В. Шуватова, 2007; А.Ю. Бушманов с соавт., 2007). Работники, подвергающиеся радиационно-химическому воздействию, проходят ежегодное профилактическое обследование в соответствии с приказами МЗ и Mil РФ № 90 от 14.03.96 г. и МЗ и CP РФ № 83 от 16.08.2004 г., регламентирующими порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинские регламенты допуска к профессии. Однако, осмотр стоматологом работников, имеющих профессиональный контакт с источниками ионизирующего излучения, не предусматривается указанными документами и только на отдельных предприятиях атомной промышленности созданы возможности для проведения ежегодных стоматологических осмотров с последующей санацией полости рта. Между тем, отдельные исследования показывают отрицательное воздействие радиационно-химических факторов на пародонт и слизистую оболочку полости рта (JT.H. Баганова, 2002; В.Р. 'Гамазян, 2003; Д.Н. Бабенков, 2006; Я.Н. Гарус, 2006; А.Г. Мартиросов, 2007; В.Н. Олесова с соавт., 2007).

Наиболее оптимальной формой организации стоматологического обслуживания в организованных коллективах работников с опасными условиями труда представляется диспансеризация, в то же время, медико-экономические особенности и эффективность организации стоматологической помощи работникам этой категории по диспансерному принципу не изучены. Цеобходимое увеличение объемов финансирования

ведомственной стоматологической службы обуславливает необходимость разработки дифференцированного подхода к планированию кадровых и финансовых ресурсов в зависимости от исходного уровня стоматологического статуса работников предприятия и особенностей организации их стоматологического обслуживания.

Цель исследования. Обоснование, разработка и внедрение современной организации стоматологической диспансеризации работников с опасными условиями труда.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ уровня стоматологической заболеваемости у работающих в опасных или обычных условиях труда на предприятиях с радиационно-химическим производственным фактором.

2. Выявить влияние особенностей организации стоматологической помощи работникам с опасными условиями труда - по обращаемости или при проведении ежегодной санации полости рта - на показатели стоматологического статуса и потребность в стоматологическом лечении.

3. Определить объемы, трудоемкость и стоимость стоматологической реабилитации работников с опасными условиями труда в зависимости от исходного уровня стоматологического статуса.

4. Провести реформирование организации стоматологического обслуживания работников с опасными условиями труда в системе ФМБА России с учетом принципов современной стоматологической диспансеризации.

5. Выявить медико-экономическую целесообразность расширения традиционной санации полости рта и организации стоматологической диспансеризации работников с опасными условиями труда.

Научная новизна. При сопоставлении показателей стоматологического статуса у работающих в опасных условиях труда и нормальных условиях труда установлено негативное воздействие радиационно-химического производственного фактора на пародонт и

слизистую оболочку полости рта. Разработаны и внедрены новые организационные принципы стоматологического обслуживания работников с опасными условиями труда на предприятиях атомной промышленности. В результате медико-экономического анализа эффективности современной стоматологической диспансеризации работников с опасными условиями труда выявлена степень снижения трудоемкости последующего стоматологического обслуживания и экономии финансовых затрат. Впервые рассчитаны трудозатраты и финансирование, требующиеся для реализации принципов современного диспансерного обслуживания у стоматолога работников опасных производств.

Теоретическая и практическая значимость работы. В работе получили развитие теоретические предпосылки организации цеховой медицины на современном этапе. Представлены стандартизованные показатели стоматологической заболеваемости и стоматологического статуса, характерные для работников с большим стажем при воздействии радиационно-химического производственного фактора плутониевого производства. Дополнены сведения о степени воздействия опасных условий труда на ткани полости рта, в основном, на пародонт и слизистую оболочку полости рта. Показано положительное влияние ежегодных профилактических осмотров и традиционной санации полости рта на состояние твердых тканей зубов и потребность в стоматологическом лечении; при этом выявлены типичные недостатки традиционной санации полости рта в связи с ограниченностью лечебно-профилактического воздействия на пародонт и с отсутствием зубного протезирования. Определены пути достижения максимальной эффективности стоматологической диспансеризации работников с опасными условиями труда, выявлена потребность в основных видах стоматологического лечения и протезирования при разной организации их стоматологического обслуживания; для соответствующих групп работников с опасными условиями труда рассчитана трудоемкость и стоимость стоматологического лечения, профилактики и

зубопротезирования. Обосновано необходимое кадровое и финансовое обеспечение ведомственной стоматологической службы при переходе к комплексной стоматологической диспансеризации работников с опасными условиями труда, а также рассчитано последующее снижение кадровых и финансовых ресурсов для организации планового стоматологического обслуживания работников.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Организация стоматологического обслуживания работников с опасными условиями труда по обращаемости обуславливает высокую интенсивность стоматологических заболеваний. При этом потребность в стоматологической помощи, ее трудоемкость и стоимость в 2 раза превышают соответствующие показатели при проведении ежегодных стоматологических осмотров с последующей санацией полости рта в традиционных объемах (лечение и удаление зубов),

2. Максимальное снижение потребности в стоматологическом лечении возможно при увеличении кратности диспансерного стоматологического обследования, расширении объемов санационной работы за счет лечения и профилактики заболеваний пародонта, а также за счет зубного протезирования. При этом обеспечивается высокий показатель уровня стоматологической помощи работникам с опасными условиями труда (96,6%).

3. Переход к стоматологической диспансеризации и комплексной санации полости рта работников с опасными условиями труда требует увеличение кадровых и материально-технических ресурсов. В зависимости от исходного состояния стоматологического статуса трудозатраты на проведение стоматологического лечения и профилактики составляют от 2500 до 5000 условных единиц трудоемкости на 100 человек, соответствующее финансирование - от 246,5 до 530,0 тысяч рублей. Последующие поддерживающие лечебно-профилактические мероприятия малозатратны.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на II научно-практической конференции «Современные аспекты промышленного здравоохранения в системе федерального медико-биологического агентства» (москва, 2006); на XII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2007); на II конференции врачей стоматологов ФМБА России (Москва, 2007); III Научно-практическая конференции врачей онкологов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России» (Москва, 2008); на научно-практической конференции, посвященной 25-летию ЦМСЧ №165 ФМБА России (Москва, 2008); на научно-практической конференции, посвященной 35-летию образования ЦМСЧ №119 ФМБА России (Москва, 2008); на конференции, посвященной 20-летию института повышения квалификации ФМБА России (Москва, 2008); на совместном совещании сотрудников кафедры общественного здоровья и здравоохранения и кафедры клинической стоматологии и имплантологии Института повышении квалификации ФМБА России (Москва, 2008).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Управления организации медицинской помощи ФМБА России, Клинического центра стоматологии ФМБА России, Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна ФМБА России: врач стоматолог включен в состав медкомиссии при проведении периодических медицинских осмотров в дополнение к указаниям Приказа МЗ и СР №83 от 16.08.04, утвержден ведомственный норматив обеспеченности специалистами стоматологического профиля (1 врач и 1 медсестра на 1 тысячу работников с опасными условиями труда), организованы стоматологические кабинеты на территории предприятий при наличии 1 тысячи работников с опасными условиями труда, организована за счет федерального бюджета ежегодная санация полости рта (включая пародонт) работников с опасными условиями труда с использованием дорогостоящих 'Пломбировочных материалов и медикаментов. Изданы 2

методических пособия, используемых в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и кафедре клинической стоматологии и имплантологии Института повышении квалификации ФМБА России.

Личный вклад диссертанта. Автором лично проведен анализ карт оценки стоматологического статуса 350 работников с опасными и нормальными условиями труда предприятий атомной промышленности с последующим расчетом показателей потребности в разных видах стоматологического лечения и протезирования, их трудоемкости. При личном участии автора определены объемы финансирования стоматологической службы ФМБА России в зависимости от исходного уровня организации стоматологической помощи на предприятии, подготовлен приказ ФМБА России о совершенствовании стоматологической помощи работникам опасных производств. Опубликованы 10 научных работ, в том числе 3 в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций 1,9 у.п.л., в том числе авторский вклад 1,5 у.п.л.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 142 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы; иллюстрирована 26 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы включает 194 источника, из которых 143 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель, задачи, научная новизна и практическая значимость работы, изложены основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена анализу публикаций отечественных и зарубежных авторов по влиянию вредных производственных факторов на показатели состояния полости рта работников, возможностям снижения

стоматологической заболеваемости в организованных коллективах, современному состоянию стоматологической диспансеризации и проблемам финансирования стоматологической службы России.

Вторая глава посвящена методике и организации исследования. В соответствии с задачами исследования определены этапы работы (табл.1).

Таблица 1

Этапы, методы и объем исследований

Этапы исследования Методы исследования Объем исследований

1. Изучение стоматологической заболеваемости у работников с опасными условиями груда (ОУТ) при различной организации стоматологического обслуживания и у работающих в нормальных условиях Стандартное эпидемиологическое обследование с использованием карт оценки стоматологического статуса ВОЗ; рентгенологический (ортопанто-мография); расчёт показателей стоматологического статуса 350 работников предприятий с опасными и нормальными условиями труда

2. Анализ потребности работников с ОУТ в стоматологическом лечении, мерах профилактики и зубном протезировании Экспертный метод выбора вида стоматологического лечения и протезирования по данным карт оценки стоматологического статуса; расчёт количественных показателей 250 карт оценки стоматологического статуса ВОЗ

3. Расчет трудозатрат и финансирования современной стоматологической диспансеризации работников с ОУТ при различном исходном стоматологическом статусе Экономический и статистический анализ деятельности ЛПУ стоматологического профиля; расчётный метод исчисления стоимости условной единицы трудоёмкости, трудозатрат и финансирования диспансеризации статистический и бухгалтерский отчёт Клинического центра стоматологии ФМБА России; показатели потребности в лечении в трех стандартизованных группах обследованных

Проведено комплексное эпидемиологическое обследование стоматологического статуса среди работников опасных производств двух предприятий атомной промышленности: Сибирского химического комбината (СХК) в г. Северске Томской области (группа I); Горно-химического комбината (ГХК) в г. Железногорске Красноярского края (группа II). Работники с ОУТ этих предприятий заняты на производстве по переработке и хранению плутония и подвержены воздействшо радиационно-химического производственного фактора; включение в группы работников с ОУТ

проводится совместным приказом уполномоченной медико-санитарной части и центра Госсанэпиднадзора ФМБА России на основании Приказа МР и СР №83 от 16.08.2004 г. На каждом предприятии обследовано по 100 работников с ОУТ мужского пола с большим стажем работы на вредных производствах -около 30 лет; возраст обследованных 55-64 лет; разница обследованных групп состоит в различной организации стоматологического обслуживания.

Лица группы I получали стоматологическую помощь по обращаемости. Лица группы II в течение нескольких лет ежегодно осматривались стоматологом с последующей санацией полости рта в традиционных объемах - лечение и удаление зубов. Дня выявления влияния опасных производственных факторов на ткани полости рта были сформированы группы сравнения: по 50 работников вышеуказанных предприятий, которые трудились в нормальных условиях труда: на СХК - группа Ш, на ГХК -группа IV. Для определения влияния современной диспансеризации с расширенным объемом санационной работы на стоматологический статус работников с ОУТ сформирована группа V на ГХК (50 человек), в которой дважды в год проводился полный комплекс лечебно-профилактических и протезных мероприятий.

По данным модифицированных карт оценки стоматологического статуса ВОЗ ситуационный анализ стоматологической заболеваемости проводился с использованием 20 стандартных показателей; рассчитывался показатель уровня стоматологической помощи (УСП). В расчете на 100 человек в обследованных группах определялась потребность в современных стоматологических лечебно-профилактических мероприятиях и зубных протезах. Трудозатраты для проведения реабилитационных стоматологических мероприятий исчислялись в расчете на 100 человек с учетом современных исследований трудоемкости стоматологических манипуляций (в УЕТ) (Бежина Л.Н., 2007). Для расчета дифференцированного финансирования стоматологической службы медико-санитарных частей ФМБА России определена стоимость 1 УЕТ в

Клиническом центре стоматологии (КЦС) ФМБА России.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакетов STATGRAPHICS и STATISTICA FOR WINDOWS 1.1. Вычислялись среднее арифметическое, среднее квадратическое отклонения, стандартная ошибка, коэффициенты корреляции. Использовался t-критерий Стьюдента (достоверными считали различия в значениях при t>2,0; р<0,05).

Третья глава посвящена анализу показателей стоматологического статуса в основных и контрольных группах обследованных. Распространенность основных стоматологических заболеваний - кариеса и пародонтита почти тотальна среди обследованных и не зависит от группы наблюдения, поскольку на эти показатели мало влияют профилактические мероприятия, начатые во взрослом возрасте. Интенсивность кариеса по показателю КПУ все же ниже при проведении многолетней санации полости рта: 18,4±3,3 у работников с ОУТ СХК и 14,2±2,8 у работников с ОУТ ГХК (р<0,05). Разница значений КПУ в контрольных группах достоверна только в сравнении с I группой (в контрольных группах СХК КПУ 14,8±2,5; ГХК 12,0±1,9). Эта разница выявляет отрицательное влияние радиационыо-химического производственного фактора на интенсивность кариеса у лиц с большим стажем работы, разница же в показателях КПУ в I и II группах указывает на положительное влияние многолетней диспансеризации на состояние зубов. Комплексная полноценная санация полости рта в V группе не снижает показатель интенсивности кариеса при ее организации в зрелом возрасте, но резко улучшает структуру КПУ и снижает потребность в лечении зубов (рис.1).

Распространенность заболеваний слизистой оболочки полости рта у работников с ОУТ в условиях приема по обращаемости достигает 27,0%, а при традиционной санации полости рта и в V группе этот показатель сопоставим с контрольными группами и в 2 раза ниже, чем в группе 1-14,0%.

Г—«—группа I ■—• Группа IIГруппа III—Группа IV '■""*>*■""Группа V1

Рис. 1. Сравнение структуры индекса КГГУ в обследованных группах.

Распространенность заболеваний пародонта в обследованных возрастных группах почти тотальна, также, как почти максимальна интенсивность заболеваний пародонта по СР1 (коммунальному пародонтальному индексу) среди работников с ОУТ (5,8±0,1-6,0). Структура индекса СР1 в группах 1-1У в основном представлена сегментами пародонта с развитой патологией - пародонтальными карманами глубиной 4-6 мм (от 1,7±1,1 до 4,1±1,2), затем сегментами с наличием зубного камня (от 1,4±0,7 до 2,5±0,9), реже всего регистрируются сегменты с кровоточивостью -начальной степенью поражения пародонта (от 0,5±0,3 до 0,8±0,2). Заметно меньше количество сегментов с наличием зубного камня в группе II вследствие ежегодных санационных мероприятий, однако, наиболее существенные положительные сдвиги в состоянии пародонта происходят после комплексной санации полости рта, включающей радикальные методы лечения пародонтита, шинирование подвижных зубов и протезирование. В группе V почти отсутствуют зубные отложения (0,1 сегмент в структуре СР1), пародонтит смещается в сторону легких форм (увеличивается число сегментов с кровоточивостью до 1,6±0,2). Количество сегментов с

пародонтальными карманами не удается уменьшить, но общая интенсивность пародонтита в связи с появлением сегментов с здоровым пародонтом снижается до 5,6±0,4 (рис.2).

Кол-во сегментов пародокта 5,8+

-4—CPI

-А—Зубной камень Ж Здоровые

. . ' 4,1 * • . 3,2 ... ■ 3,5

Jfi

0.8» . ______ "Ь --— Nv « • - - - V ^^ ■ »• 1,6 0,1

Группа 1 Группа II Группа III Группа IV Группа V

- -а- - Пародонтальные карманы

- ► »Кровоточивость

Рис. 2. Сравнение структуры коммунального пародонтального индекса в обследованных группах.

Не имея достаточного мотивирующего воздействия стоматолога, лица, получающие стоматологическую помощь по обращаемости, характеризуются неудовлетворительным показателем ИГР-У (упрощенный индекс гигиены полости рта) 3,9±0,6, чуть меньше он в группе II при проведении традиционной санации - 3,3±0,4; при увеличении кратности диспансерных приемов в группе V гигиена полости рта становится удовлетворительной (ИГР-У снижается до 2,0±0,2).

Радиационно-химический производственный фактор способствует развитию некариозных поражений эмали, таких, как патологическая стираемость или клиновидные дефекты. Диспансеризация в стандартном объеме санации полости рта снижает в 2 раза распространенность некариозных поражений (в группах I, III и IV соответственно 79,0%, 81,0%, 70,0%, а в группе II - 38,0%). В V группе работников после полноценной санации полости рта этот показатель снижается до 27,0%.

Велика распространенность патологии височно-нижнечелюстных суставов в обследованных группах; клинические проявления дисфункции височно-нижнечелюстных суставов выявляются у 40,0% работников с ОУТ СХК и 37,0% - ГХК, в контрольных группах распространенность патологии ВНЧС заметно ниже, что позволяет предполагать прямое остеотропное воздействие радионуклида плутония на костную ткань как челюстей, так и ВНЧС. Несмотря на устранение окклгозионных причин дисфункции ВНЧС вследствие восстановления зубных рядов во время протезирования, в V группе обследованных не происходит явного снижения частоты выявления этой патологии (32,0%).

Среди работников с ОУТ СХК пользуются зубными протезами 51,0% обследованных, примечательно, что в контрольных группах этот показатель далее выше (61,0% и 63,0% в группах III и IV). Ввиду разъяснительной работы стоматологов во время диспансерного осмотра и в связи с удалением зубов при санации полости рта у работников с ОУТ ГХК 72,0% пользуются протезами разной конструкции, в группе V после полного протезирования 74,0%. В то же время не меньшему количеству обследованных требуется зубное протезирование, зачастую в дополнение к имеющимся протезам (в группах I-IV соответственно 88,0%, 73,0%, 80,0% и 69,0%). В отличие от них в группе V после проведения полной санации с протезированием сохраняется потребность в небольших ортопедических вмешательствах только у 9,0% работников.

Четвертая глава посвящена расчетам потребности работников с ОУТ в лечебно-профилактических мероприятиях: особенно она высока (97,0%) у работников с ОУТ СХК, получающих стоматологическую помощь по обращаемости; в контрольных группах нуждаемость в стоматологическом лечении ниже (81,0% и 88,0% в группах III и IV). Сохраняется высокая потребность в стоматологическом лечении и в группе V, где проводится полноценная санация полости рта (75,0%), однако структура потребности в разных лечебно-профилактических мероприятиях значительно меняется -

сохраняется в таких высоких объемах необходимость только в медикаментозной поддерживающей терапии пародонта и профессиональной гигиене полости рта, а также в лечении хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта (рис.3) Потребность в другом лечении сведена к минимуму; особенно резко падает нуждаемость в удалении зубов (на 97,6% в сравнении с группой I и на 93,7% - с II группой), в эндодонтическом лечении (соответственно на 82,0% и 72,5%), в пломбировании зубов (на 94,0% и 80,0%), хирургическом лечении пародонта (на 69,5% и 68,8%).

Рис. 3. Динамика показателей потребности в стоматологической помощи.

Анализ уровня стоматологической помощи по интегральному показателю УСП в группах работников с ОУТ вселяет уверенность в целесообразности реформирования организации стоматологической службы, поскольку улучшение неудовлетворительного показателя при переходе к традиционной санации полости рта происходит на 59,7%, при переходе к полноценной диспансеризации - на 99,6%; на более высоком уровне организации стоматологической помощи в группе II переход к полноценной диспансеризации увеличивает показатель УСП на 23,0%. Его значение становится 99,6%, отражая предельно возможный уровень восстановления зубов и зубных рядов в зрелом возрасте.

4 ОЛ

/

Пятая глава представлена данными по расчету трудоемкости и стоимости лечения в группах с аналогичными условиями стоматологического обслуживания. Установлено, что для перехода к полноценной диспансеризации 100 работников с ОУТ на фоне предшествующего стоматологического обслуживания по обращаемости требуется 4934,5 УЕТ, что значительно превышает плановую нагрузку врача-стоматолога. На фоне ранее проводимой традиционной санации полости рта требуется трудовых затрат в 2 раза меньше (2293,0 УЕТ). При осмотре через год в группе V, в которой проводилось комплексное диспансерное облуживание, остается необходимость в вмешательстве стоматолога в объеме 769,5 УЕТ, что в 6 раз меньше, чем в группе I и в 3 раза - чем в группе II. В группах I и II трудоемкость санации значительно превышает ведомственный норматив обеспеченности врачами-стоматологами в ФМБА России (1 врач на 1000 работников с ОУТ) и только плановая стоматологическая помощь на фоне полностью проведенной санации полости рта и протезирования (группа V) соответствует нормативу ведомственной обеспеченности (рис.4). В I и II группах обследованных при переходе к полноценной диспансеризации требуется усиление цеховой службы; в V группе задачей цехового стоматолога становится поддерживающая терапия пародонтита и СОПР (36,3%), профилактические профессиональные гигиенические мероприятия (36,7%).

Трудоемкость протезных мероприятий очень высока в I и II группах (соответственно на 100 человек 3141,0 и 1896,0 УЕТ). В V группе сохраняется потребность в небольших протезных мероприятиях в объеме 210,0 УЕТ на 100 человек.

1000 2000 3000 4000 5000 6000

Всего УЕГ (терапевтам. и 4934.5

хирургич. санация) "*' 2«3.'

_____________________.1 1410,0

Удаление зубов

Эидодонтическое ^032,0

лечение

72,0

1146,0

Пломбирование зубов НвЯЯмод)

Кюретаж пародонтальных И

карманов "6,0

Лоскутные операции

: 12,0 И.202,5

Снятие зубных отложений ЙП25,0

1

Профес. гигиена полости ЦД 27^0 рта ™280,0

= 640,0

Лечение СОПР ив 280,0 1 в Группа I в Группа II □ Группа V I

1 240,0 ------- ...------------ .....- ■ -----

Рис. 5. Сравнение трудоемкости и структуры санационной работы в зависимости от объема диспансерной работы (УЕТ на 100 работников).

Необходимое финансирование лечебно-профилактических мероприятий в группе I (с предшествующим обслуживанием по обращаемости) составляет 530,5 тысяч рублей на 100 работников с ОУТ (на I человека 5,3 тыс. рублей в год), в группе II (с предшествующей традиционной санацией) - 246,5 тыс. рублей (на 1 человека 2,5 тыс. рублей), после проведения полноценной диспансерной работы и санации требуется всего 82,7 тыс. рублей (на I человека 0,8 тыс. рублей). Финансирование в обследованных группах уменьшается по сравнению с I группой в 2 раза в группе II и в 6 раз в группе V. Затраты на зубное протезирование больше, чем на лечебно-профилактические мероприятия в 6, 9 и 4 раза в группах I, II, V. Это соотношение иллюстрирует, насколько лечебно-профилактические мероприятия, особенно начатые своевременно, дешевле, чем реабилитация

путем протезирования запущенных форм разрушения зубочелюстной системы.

ВЫВОДЫ

1. Среди работников с опасными условиями труда достоверно выше интенсивность заболеваний пародонта и распространенность слизистой оболочки полости рта по сравнению с работающими в нормальных условиях труда (коммунальный пародонтальный индекс соответственно 5,8±0,1 и 5,0±0,1; распространенность СОПР 27,0% и 14,0%). Высокие показатели интенсивности стоматологической заболеваемости обусловлены более ранним формированием пародонтальных карманов и последующим удалением подвижных зубов.

2. При организации стоматологической диспансеризации работников с опасными условиями труда в традиционном объеме снижается интенсивность кариеса за счет резкого уменьшения числа зубов, требующих лечения кариеса и некариозных поражений (с 18,4±3,3 по 14,2±2,8), но не обеспечивается оздоровление пародонта и уменьшение числа удаленных зубов.

3. Расширение объемов санационной работы за счет радикального хирургического лечения пародонтита, последующих поддерживающих лечебно-профилактических мероприятий, увеличения кратности диспансерного стоматологического обследования работников с опасными условиями труда, а также их ортопедической реабилитации резко улучшает показатели стоматологического здоровья: в сравнении с стандартной санацией полости рта снижается потребность в лечении и удалении зубов (соответственно в 5 и 16 раз), в эндодонтическом лечении и хирургических методах лечения пародонтита - в 3 раза, в зубном протезировании - в 8 раз, распространенность деформаций зубных рядов снижается в 10 раз, индекс гигиены полости рта - в 2 раза, коммунальный пародонтальный индекс - на 20%.

4. При организации стоматологического обслуживания работников с

опасными условиями труда по обращаемости уровень стоматологической помощи по показателю «УСП» недостаточный (48,4%), при проведении традиционной санации полости рта - удовлетворительный (77,3%) и при организации полноценной диспансеризации с комплексной санацией полости рта и протезированием - высокий (96,6%). Независимо от уровня стоматологической помощи и организации диспансерной работы среди работников с опасными условиями труда с большим стажем не подвержены заметной редукции показатели распространенности кариеса, заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта, а также потребность в профилактических мероприятиях.

5. Необходимое финансирование лечебно-профилактических мероприятий при переходе к полноценной диспансеризации и санации полости рта в группе работников с опасными условиями труда, ранее лечившихся у стоматолога по обращаемости, составляет 530,5 тыс. рублей на 100 человек; в условиях предшествующей санации полости рта в объеме лечения и удаления зубов - в 2 раза меньше (246,5 тыс. рублей); затраты на проведение дальнейших лечебно-профилактических мероприятий составляют 82,7 тыс. рублей. Затраты на проведение зубного протезирования у работников с опасными условиями труда в 8 раза больше.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Организация стоматологического обслуживания работников с опасными условиями труда должно базироваться на положениях Приказа ФМБА России № 53 от 05.03.07 г. «О совершенствовании оказания стоматологической помощи работникам организаций отдельных отраслей промышленности с опасными условиями труда в условиях проведения модернизации службы в 2008-2010 г.», а также на современных принципах диспансерного наблюдения с анализом показателей стоматологического статуса и проведением лечебно-профилактических мероприятий по санации зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта за счет федерального (регионального) бюджета.

2. Для повышения эффективности санации полости рта работников с опасными условиями труда в комплекс лечебно-профилактических стоматологических мероприятий необходимо включать зубное протезирование, в т.ч., с привлечением средств предприятия на добровольное медицинское страхование.

3. Комплексная санация и предпротезная подготовка полости рта при организации диспансеризации работников с опасными условиями труда, получавших стоматологическую помощь по обращаемости, требует трудозатрат в объеме 4934,5 УЕТ на 100 человек; в условиях ранее проводимой традиционной санации (лечение и удаление зубов) - в 2 раза меньше (2293,0 УЕТ); дальнейшие поддерживающие лечебно-профилактические мероприятия требуют не более 30% от первоначальных трудозатрат при санации полости рта. В зависимости от первоначальной организации стоматологического обслуживания проведение первичной комплексной санации полости рта требует дополнительного кадрового обеспечения или увеличения периода санационной работы; трудоемкость мероприятий при дальнейшей плановой диспансеризации соответствует ведомственному нормативу обеспеченности врачами-стоматологами в ФМБА России (1 врач на 1000 работников с ОУТ).

4. Проведение зубного протезирования всем работникам с опасными условиями труда в условиях организации стоматологической помощи по обращаемости требует значительных трудозатрат (3141,0 протезных УЕТ на 100 человек) и привлечения дополнительных кадровых ресурсов стоматологов ортопедов, в условиях предварительной санации полости рта в традиционных объемах - в 1,7 раза меньше; последующие ортопедические вмешательства незначительны по трудоемкости и стоимости.

5. Финансирование лечебно-профилактических мероприятий при стоматологическом обслуживании работников с опасными условиями труда по принципам современной стоматологической диспансеризации должно быть дифференцированным и соответствовать расчетам данного

исследования с учетом предшествующей организации стоматологического обслуживания и исходного стоматологического статуса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Олесова В.Н. Проблемы организации стоматологической помощи работникам с особо опасными условиями труда на предприятиях атомной промышленности / Олесова В.Н Уйба В.В., Рева В.Д., Бежина Л.Н., Хавкина Е.Ю. // Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2006. - № 1 (19). - С. 5356.

2. Олесов А.Е. Финансовые затраты при удовлетворении нуждаемости работников предприятий атомной промышленности в современном стоматологическом лечении (на примере плутониевого производства) / Олесов А.Е., Бежина Л.Н., Хавкина Е.Ю. // Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2006. - № 2 (20). - С. 87-89.

3. Олесова В.Н. Новые организационные решения проблемы совершенствования стоматологического обслуживания работников особо опасных производств / Олесова В.Н., Уйба В.В., Бежина Л.Н., Олесов А.Е., Хавкина Е.Ю. // Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2007. - № 1 (21).-С. 80-81.

4. Бежина Л.Н. Перспективы развития ведомственного стоматологического обслуживания работников особо опасных производств / Бежина Л.Н., Хавкина Е.Ю. // Проблемы управления здравоохранением. -2007.- №5 (36).-С. 41-42.

5. Олесова В.Н. Стоматологическая заболеваемость у работников плутониевого производства с большим стажем работы / Олесова В.Н., Бежина Л.Н., Бушманов А.Ю., Хавкина Е.Ю.// Стоматология. - 2007. - № 3. -С. 72-75.

6. Олесова В.Н. Состояние полости рта у работников плутониевого производства / Олесова В.Н., Бежина Л.Н., Хавкина Е.Ю., Мартиросов А.Г.,

Сорокоумов Г.Л. // Российский стоматологический журнал. - 2007. - № 3. -С. 47-48.

7. Олесов А.Е. Обоснование финансовых затрат для современного стоматологического обслуживания работников особо опасных производств атомной промышленности / Олесов А.Е., Солтарь И.В., Хавкина Е.Ю. // Проблемы управления здравоохранением. - 2007. - № 6. - С. 82-85.

8. Олесова В.Н. Отдаленные результаты ежегодной санации полости рта у работников особо опасных производств / Олесова В.Н., Хавкина Е.Ю., Солтарь И.В., Макеев A.A. // Экономика и менеджмент в стоматологии. -2007. -№3.~ С. 42-46.

9. Сорокоумов Г.Л. Показатели стоматологического статуса у работников предприятия с радиационно-вредными условиями труда / Сорокоумов Г.Л., Уйба В.В., Рева В.Д., Бежина Л.Н., Хавкина Е.Ю. // Стоматология. - 2008. - №1. - С. 79-82.

10. Хавкина Е.Ю. Последовательное длительное воздействие радиационного и химического производственных факторов на состояние полости рта / Хавкина Е.Ю., Сорокоумов Г.Л. // Материалы XII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». - 2007. - С. 98.

09-уи^бЬ

2007373369

Заказ № 288. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

2007373569

Актуальность исследования. Последние десятилетия характеризуются продолжающимся расширением профессиональных контингентов, имеющих контакт с многообразными источниками излучения, что делает актуальным вопрос об адекватной системе медицинского наблюдения за работающими, особенно с большим стажем работы [20, 27, 34, 48, 89, 107, 108, 109, 116, 117, 125]. Работники, подвергающиеся радиационно-химическому воздействию, проходят ежегодное профилактическое обследование в соответствии с приказами МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.96 г. и МЗ и СР РФ № 83 от 16.08.2004 г., регламентирующими порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинские регламенты допуска к профессии. Однако, осмотр стоматологом работников, имеющих профессиональный контакт с источниками иоиизирующего излучения, не предусматривается указанными документами и только на отдельных предприятиях атомной промышленности созданы возможности для проведения ежегодных стоматологических осмотров с последующей санацией полости рта. Между тем, отдельные исследования показывают отрицательное воздействие радиационно-химических факторов на пародонт и слизистую оболочку полости рта [11, 12, 28, 79, 87, 88, 129].

Наиболее оптимальной формой организации стоматологического обслуживания в организованных коллективах работников с опасными условиями труда представляется диспансеризация, в то же время, медико-экономические особенности и эффективность организации стоматологической помощи работникам этой категории по диспансерному принципу не изучены. Необходимое увеличение объемов финансирования ведомственной стоматологической службы обуславливает необходимость разработки дифференцированного подхода к планированию кадровых и финансовых ресурсов в зависимости от исходного уровня стоматологического статуса работников предприятия и особенностей организации их стоматологического обслуживания.

Цель исследования. Обоснование, разработка и внедрение современной организации стоматологической диспансеризации работников с опасными условиями труда.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ уровня стоматологической заболеваемости у работающих в опасных или обычных условиях труда на предприятиях с радиационно-химическим производственным фактором.

2. Выявить влияние особенностей организации стоматологической помощи работникам с опасными условиями труда — по обращаемости или при проведении ежегодной санации полости рта - на показатели стоматологического статуса и потребность в стоматологическом лечении.

3. Определить объемы, трудоемкость и стоимость стоматологической реабилитации работников с опасными условиями труда в зависимости от исходного уровня стоматологического статуса.

4. Провести реформирование организации стоматологического обслуживания работников с опасными условиями труда в системе ФМБА России с учетом принципов современной стоматологической диспансеризации.

5. Выявить медико-экономическую целесообразность расширения традиционной санации полости рта и организации стоматологической диспансеризации работников с опасными условиями труда.

Научная новизна. При сопоставлении показателей стоматологического статуса у работающих в опасных условиях труда и нормальных условиях труда установлено негативное воздействие радиационно-химического производственного фактора на пародонт и слизистую оболочку полости рта. Разработаны и внедрены новые организационные принципы стоматологического обслуживания работников с опасными условиями труда на предприятиях атомной промышленности. В результате медико-экономического анализа эффективности современной стоматологической диспансеризации работников с опасными условиями труда выявлена степень снижения трудоемкости последующего стоматологического обслуживания и экономии финансовых затрат. Впервые рассчитаны трудозатраты и финансирование, требующиеся для реализации принципов современного диспансерного обслуживания у стоматолога работников опасных производств.

Теоретическая и практическая значимость работы. В работе получили развитие теоретические предпосылки организации цеховой медицины на современном этапе. Представлены стандартизованные показатели стоматологической заболеваемости и стоматологического статуса, характерные для работников с большим стажем при воздействии радиационно-химического производственного фактора плутониевого производства. Дополнены сведения о степени воздействия опасных условий труда на ткани полости рта, в основном, на пародонт и слизистую оболочку полости рта. Показано положительное влияние ежегодных профилактических осмотров и традиционной санации полости рта на состояние твердых тканей зубов и потребность в стоматологическом лечении; при этом выявлены типичные недостатки традиционной санации полости рта в связи с ограниченностью лечебно-профилактического воздействия на пародонт и с отсутствием зубного протезирования. Определены пути достижения максимальной эффективности стоматологической диспансеризации работников с опасными условиями труда, выявлена потребность в основных видах стоматологического лечения и протезирования при разной организации их стоматологического обслуживания; для соответствующих групп работников с опасными условиями труда рассчитана трудоемкость и стоимость стоматологического лечения, профилактики и зубопротезирования. Обосновано необходимое кадровое и финансовое обеспечение ведомственной стоматологической службы при переходе к комплексной стоматологической диспансеризации работников с опасными условиями труда, а также рассчитано последующее снижение кадровых и финансовых ресурсов для организации планового стоматологического обслуживания работников.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Организация стоматологического обслуживания работников с опасными условиями труда по обращаемости обуславливает высокую интенсивность стоматологических заболеваний. При этом потребность в стоматологической помощи, ее трудоемкость и стоимость в 2 раза превышают соответствующие показатели при проведении ежегодных стоматологических осмотров с последующей санацией полости рта в традиционных объемах (лечение и удаление зубов).

2. Максимальное снижение потребности в стоматологическом лечении возможно при увеличении кратности диспансерного стоматологического обследования, расширении объемов санационной работы за счет лечения и профилактики заболеваний пародонта, а также за счет зубного протезирования. При этом обеспечивается высокий показатель уровня стоматологической помощи работникам с опасными условиями труда (96,6%).

3. Переход к стоматологической диспансеризации и комплексной санации полости рта работников с опасными условиями труда требует увеличение кадровых и материально-технических ресурсов. В зависимости от исходного состояния стоматологического статуса трудозатраты на проведение стоматологического лечения и профилактики составляют от 2500 до 5000 условных единиц трудоемкости на 100 человек, соответствующее финансирование - от 246,5 до 530,0 тысяч рублей. Последующие поддерживающие лечебно-профилактические мероприятия малозатратны.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на II научно-практической конференции «Современные аспекты промышленного здравоохранения в системе федерального медико-биологического агентства» (москва, 2006); на XII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2007); на II конференции врачей стоматологов ФМБА России (Москва, 2007); III Научно-практическая конференции врачей онкологов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России» (Москва, 2008); на научно-практической конференции, посвященной 25-летию ЦМСЧ №165 ФМБА России (Москва, 2008); на научно-практической конференции, посвященной 35-летию образования ЦМСЧ №119 ФМБА России (Москва, 2008); на конференции, посвященной 20-летию института повышения квалификации ФМБА России (Москва, 2008); на совместном совещании сотрудников кафедры общественного здоровья и здравоохранения и кафедры клинической стоматологии и имплантологии Института повышении квалификации ФМБА России (Москва, 2008).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Управления организации медицинской помощи ФМБА России, Клинического центра стоматологии ФМБА России, Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна ФМБА России: врач стоматолог включен в состав медкомиссии при проведении периодических медицинских осмотров в дополнение к указаниям Приказа МЗ и СР №83 от 16.08.04, утвержден ведомственный норматив обеспеченности специалистами стоматологического профиля (1 врач и 1 медсестра на 1 тысячу работников с опасными условиями труда), организованы стоматологические кабинеты на территории предприятий при наличии 1 тысячи работников с опасными условиями труда, организована за счет федерального бюджета ежегодная санация полости рта (включая пародонт) работников с опасными условиями труда с использованием дорогостоящих пломбировочных материалов и медикаментов. Изданы 2 методических пособия, используемых в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и кафедре клинической стоматологии и имплантологии Института повышении квалификации ФМБА России.

Личный вклад диссертанта. Автором лично проведен анализ карт оценки стоматологического статуса 350 работников с опасными и нормальными условиями труда предприятий атомной промышленности с последующим расчетом показателей потребности в разных видах стоматологического лечения и протезирования, их трудоемкости. При личном участии автора определены объемы финансирования стоматологической службы ФМБА России в зависимости от исходного уровня организации стоматологической помощи на предприятии, подготовлен приказ ФМБА России о совершенствовании стоматологической помощи работникам опасных производств. Опубликованы 10 научных работ, в том числе 3 в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций 1,9 у.п.л., в том числе авторский вклад 1,5 у.п.л.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 142 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы; иллюстрирована 26 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы включает 194 источника, из которых 143 отечественных.

выводы

1. Среди работников с опасными условиями труда достоверно выше интенсивность заболеваний пародонта и распространенность слизистой оболочки полости рта по сравнению с работающими в нормальных условиях труда (коммунальный пародонтальный индекс соответственно 5,8±0,1 и 5,0±0,1; распространенность СОПР 27,0% и 14,0%). Высокие показатели интенсивности стоматологической заболеваемости обусловлены более ранним формированием пародонтальных карманов и последующим удалением подвижных зубов.

2. При организации стоматологической диспансеризации работников с опасными условиями труда в традиционном объеме снижается интенсивность кариеса за счет резкого уменьшения числа зубов, требующих лечения кариеса и некариозных поражений (с 18,4±3,3 по 14,2±2,8), но не обеспечивается оздоровление пародонта и уменьшение числа удаленных зубов.

3. Расширение объемов санационной работы за счет радикального хирургического лечения пародонтита, последующих поддерживающих лечебно-профилактических мероприятий, увеличения кратности диспансерного стоматологического обследования работников с опасными условиями труда, а также их ортопедической реабилитации резко улучшает показатели стоматологического здоровья: в сравнении с стандартной санацией полости рта снижается потребность в лечении и удалении зубов (соответственно в 5 и 16 раз), в эндодонтическом лечении и хирургических методах лечения пародонтита - в 3 раза, в зубном протезировании - в 8 раз, распространенность деформаций зубных рядов снижается в 10 раз, индекс гигиены полости рта — в 2 раза, коммунальный пародонтальный индекс — на 20%.

4. При организации стоматологического обслуживания работников с опасными условиями труда по обращаемости уровень стоматологической помощи по показателю «УСП» недостаточный (48,4%), при проведении традиционной санации полости рта - удовлетворительный (77,3%) и при организации полноценной диспансеризации с комплексной санацией полости рта и протезированием - высокий (96,6%). Независимо от уровня стоматологической помощи и организации диспансерной работы среди работников с опасными условиями труда с большим стажем не подвержены заметной редукции показатели распространенности кариеса, заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта, а также потребность в профилактических мероприятиях.

5. Необходимое финансирование лечебно-профилактических мероприятий при переходе к полноценной диспансеризации и санации полости рта в группе работников с опасными условиями труда, ранее лечившихся у стоматолога по обращаемости, составляет 530,5 тыс. рублей на 100 человек; в условиях предшествующей санации полости рта в объеме лечения и удаления зубов - в 2 раза меньше (246,5 тыс. рублей); затраты на проведение дальнейших лечебно-профилактических мероприятий составляют 82,7 тыс. рублей. Затраты на проведение зубного протезирования у работников с опасными условиями труда в 8 раза больше.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Организация стоматологического обслуживания работников с опасными условиями труда должно базироваться на положениях Приказа ФМБА России № 53 от 05.03.07 г. «О совершенствовании оказания стоматологической помощи работникам организаций отдельных отраслей промышленности с опасными условиями труда в условиях проведения модернизации службы в 2008-2010 г.», а также на современных принципах диспансерного наблюдения с анализом показателей стоматологического статуса и проведением лечебно-профилактических мероприятий по санации зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта за счет федерального (регионального) бюджета.

2. Для повышения эффективности санации полости рта работников с опасными условиями труда в комплекс лечебно-профилактических стоматологических мероприятий необходимо включать зубное протезирование, в т.ч., с привлечением средств предприятия на добровольное медицинское страхование.

3. Комплексная санация и предпротезная подготовка полости рта при организации диспансеризации работников с опасными условиями труда, получавших стоматологическую помощь по обращаемости, требует трудозатрат в объеме 4934,5 УЕТ на 100 человек; в условиях ранее проводимой традиционной санации (лечение и удаление зубов) - в 2 раза меньше (2293,0 УЕТ); дальнейшие поддерживающие лечебно-профилактические мероприятия требуют не более 30% от первоначальных трудозатрат при санации полости рта. В зависимости от первоначальной организации стоматологического обслуживания проведение первичной комплексной санации полости рта требует дополнительного кадрового обеспечения или увеличения периода санационной работы; трудоемкость мероприятий при дальнейшей плановой диспансеризации соответствует ведомственному нормативу обеспеченности врачами-стоматологами в ФМБА России (1 врач на 1000 работников с ОУТ).

4. Проведение зубного протезирования всем работникам с опасными условиями труда в условиях организации стоматологической помощи по обращаемости требует значительных трудозатрат (3141,0 протезных УЕТ на 100 человек) и привлечения дополнительных кадровых ресурсов стоматологов ортопедов, в условиях предварительной санации полости рта в традиционных объемах - в 1,7 раза меньше; последующие ортопедические вмешательства незначительны по трудоемкости и стоимости.

5. Финансирование лечебно-профилактических мероприятий при стоматологическом обслуживании работников с опасными условиями труда по принципам современной стоматологической диспансеризации должно быть дифференцированным и соответствовать расчетам данного исследования с учетом предшествующей организации стоматологического обслуживания и исходного стоматологического статуса.