Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Организационно-управленческая модель дерматовенерологической службы субъекта федерации на примере Самарской обл.

Здоровье населения является одним из главных условий устойчивого экономического роста России. Происходящие на рубеже столетий резкие изменения в социально-политическом устройстве страны отразились значительными нарушениями условий жизни большей части населения, слабой его социальной защитой, недостаточным финансированием здравоохранения. Все это привело к серьезным отрицательным последствиям: росту естественной убыли населения, повышению смертности, особенно среди мужчин, росту заболеваемости, в том числе и ИППП (Ю.К. Скрипкин, М.В. Яцуха, A.A. Громыко, 1996). Очевидно, что современный исторический период требует особого анализа процессов формирования здоровья населения, а это, в свою очередь, ставит перед дерма-то-венерологией и организацией здравоохранения как науками задачу разработки и применения новых методов исследования. Основные требования, предъявляемые к этим методам: доступность в получении информации, надежность, объективность и экономичность, а также понятность результатов для лиц, принимающих решения (Стародубов В.И., Дубинина Е.И., Зубов В.Е., 1998). Оценка публикаций последних лет со всей очевидностью свидетельствует, что перед организацией здравоохранения остро стоит проблема перехода от этапа описания и анализа различных частных проблем здоровья населения к управлению им. Нельзя не видеть, что в структуре исследований все еще преобладают работы, в которых демонстрируются доказательства влияния отдельно взятых факторов среды обитания на здоровье человеческой популяции. Не преуменьшая роли этих исследований в развитии представлений о закономерностях взаимосвязей между состоянием здоровья и факторами окружающей (в широком смысле этого слова) среды, все же следует отметить, что первостепенной задачей современного этапа развития науки и практики управления здоровьем становится количественная оценка сравнительного вклада различных факторов в процессы формирования здоровья, их ранжирование по степени медико-социальной значимости, вытвление среди них управляемых и одновременно обладающих наибольшим оздоровительным потенциалом, разработка и прогноз эффективности управленческих действий (Оксман Т.Я., Смолковский К., Ноэл Дж., 1996; Тюков Ю.А., Ползик Е.В., Казанцев B.C., 2000). В этой связи заболеваемость венерическими болезнями, как объект исследования с помощью математических моделей, представляет существенный научно-практический интерес для понимания закономерностей их эволюции и для прогнозирования развития эпидемического процесса. (О.Т.Тесалова с соавт.,1981; Г.Оксман с соавт., 1996.). Прослеживается отчетливая зависимость распространенности заразных кожных и венерических заболеваний от социально-экономических, экологических, поведенческих, санитарно-гигиенических факторов и эффективности проведения лечебно-профилактических и диспансерных мероприятий. (Скрипкин Ю.К. с соавт. 1988; Мордовцев В.И. с соавт. 1991; Ку-банова A.A. 1992; Коляденко В.Ф. с соавт. 1986; Яцуха М.В. 1990; Miller F. et all. 1982; Fox W. 1988). На эффективность использования высоких информационных технологий в системах оценки уровней заболеваемости и прогнозирования эпидситуации, контроля медико-демографических процессов, и мониторинговых исследований состояния здоровья населения указывали многие авторы. (Скрипкин Ю.К., 1992; Антонова JI.T. с соавт., 1986; Жунусов З.М., Петровский A.M., 1989; Свидерская Н.Е. с соавт., 1990; Кмоваев В.В., 1995; Scelos N., 1990; Beidlimam К. et.all. 1990). В то же время нельзя сказать, что учеными создавшаяся ситуация достаточно глубоко проанализирована с точки зрения как общих закономерностей, так и специфических особенностей распространения этого инфекционного заболевания.(Аковбян В.А., Резайкина A.B., Тихонова Л.И. 1998г.). Исследования, касающиеся научного обоснования математического моделирования эпидпроцесса при сифилисе, на основе многофакторного анализа и их внедрение, как в целом по субъекту Федерации, так и в отдельных муниципальных образованиях, ранее не проводились.

Одной из важнейших составляющих профилактики инфекций, передаваемых половым путем, является просвещение населения с целью формирования у него основ здорового образа жизни. К числу причин недостаточного внимания пациентов к собственному здоровые относятся неудовлетворенность качеством предоставляемых медицинских услуг, отсутствие соответствующего психологического комфорта в государственном кожно-венерологическом учреждении, негативное отношение к медицинской службе в целом (Тихонова Л.И., 1999; Гусарова Г.И. и соавт., 2002;). Существенную помощь в улучшении предоставляемых медицинских услуг и, как следствие, в повышении уровня обращаемости, пациентов в дерматовенерологические клиники оказывает обучение врачей навыкам консультирования. Консультирование важнейшая составляющая профилактики ИППП (Джил Таббутт-Хенри, Керолин Смит, 1998; Дубовская и соавт., 2001). Врачи дерматовенерологической и акушерско-гинекологической служб зачастую не имеют достаточной подготовки и навыков консультирования. Иногда самое лучшее, что может сделать врач с опытом работы - это признать проблемы больного, оказать ему сочувствие, выразить понимание. Однако одной из важных задач, стоящих перед врачом, является выяснение социальных и эмоциональных потребностей больного и реагирование на них в рамках постановки диагноза, лечения и профилактики, при необходимости направление пациента в другие специализированные службы. Владение и применение ключевых навыков консультирования для более эффективного общения с пациентом в настоящее время необходимо каждому специалисту (Копп и соавт., 1998; Шакуров И.Г. и соавт., 2002).

Укрепление здоровья населения на протяжении последнего десятилетия все более превращается из практической деятельности одних только медицинских учреждений в предмет управления действующих институтов власти. Действительно, все чаще повседневной практикой становится внедрение национальных планов действий, федеральных и территориальных программ по охране здоровья населения или его отдельных групп, целевых программ по борьбе с наиболее социально значимыми заболеваниями. Эта деятельность по своему характеру соответствует процессу стратегического планирования, включающего определение целей, приоритетов, разработку стратегии, оценку финансовых и материальных затрат, финансовое и материальное обеспечение плана действий, принятие необходимых законодательных актов (Гусарова Г.И. и соавт., 2002;).

Децентрализация и изменения в системе здравоохранения происходили в общем контексте реформ в стране, но при этом процессы децентрализации нарушили сложившиеся интеграционные связи и ранжировали систему на государственный и муниципальный уровень (Щепин О.П., 1993, 1998, Хальфин P.A. и соавт., 1996; Стародубов В.И. и соавт., 1998). Одной из концепций, с которой связывают ныне успешное развитие национального здравоохранения, является концепция реформирования региональных систем здравоохранения. На региональном уроне существуют все возможности для обеспечения эффективности деятельности специализированной службы и доступности для населения консультативно-диагностической и лечебной помощи (Кунгуров Н.В., 2002). В этой связи крайне интересен опыт функционирования современных организационно-управленческих моделей медицинской помощи дерматовенерологическим больным на уровне субъекта Федерации.

В связи с вышеизложенным целью исследования явилась научная разработка технологической модели организации дерматовенерологической помощи в субъекте Федерации.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить динамику, структуру и тенденции заболеваемости сифилисом в муниципальных образованиях Самарской области за 1991-2001 гг., выявить закономерности пространственно-временных аспектов эпидемического процесса.

2. Провести системный анализ комплексного влияния медико-организационных, социально-экономических, демографических факторов на заболеваемость сифилисом. Разработать систему критериев для формирования компьютерной модели слежения за эпидемическим процессом при сифилисе.

3. Изучить систему организации специализированной медицинской помощи дерматовенерологическим больным в новых экономических условиях на уровне лечебно-профилактических учреждений муниципальных образований и областного кожно-венерологического диспансера (Самарская модель).

4. Разработать принципы и этапность консультирования пациентов, страдающих инфекциями, передаваемыми половым путем как важный компонент просвещения населения с целью формирования основ здорового образа жизни.

5. Разработать современную организационно-управленческую модель специализированной медицинской помощи дерматовенерологическим больным на уровне субъекта Федерации.

6. Изучить медико-социальную и экономическую эффективность разработанной технологической модели. Дать предложения по ее внедрению в работу дерматовенерологических учреждений Российской Федерации.

Научная новизна исследования

Установлена степень влияния различных групп факторов (медико-организационных, социально-экономических, демографических) на уровень заболеваемости сифилисом в муниципальных образованиях субъекта Федерации. Разработаны интегральные показатели для анализа и синтеза информации о состоянии организации кожно-венерологической службы в целом, социально-экономическом уровне и демографической ситуации в территориях, что позволяет комплексно оценить муниципальные образования по каждому из перечисленных блоков.

Предложена методика определения прогноза эффективности различных управленческих решений как со стороны кожно-венерологических учреждений, органов здравоохранения, заинтересованных ведомств (управления внутренних дел), так и со стороны Правительства субъекта Федерации.

Дается характеристика и структура факторов, влияющих на уровень заболеваемости сифилисом по признаку управляемости. В структуре управленческой вертикали определены соответствующие уровни принятия конкретных решений, направленных на каждую из групп факторов.

Проведена оценка медико-социальной и экономической эффективности управления дерматовенерологической службой, как социально-ориентированной системы государственного предназначения. С учетом комплексного анализа разработана и внедрена технологическая система организации дерматовенерологической помощи в Самарской области с формированием алгоритмов профилактики, диагностики и лечения, представляющих эффективную организационно-управленческую модель оказания специализированной помощи на уровне субъекта Федерации.

Установлены закономерности различных групп факторов, влияющие на лечебно-диагностический процесс и качество оказания медицинской помощи по технологической схеме - специализированные приемы в поликлинических учреждениях (отделениях) лечебно-профилактических учреждений, межрайонных кожно-венерологических диспансерах, областном кожно-венерологическом диспансере.

Практическая значимость исследования

Проведенные исследования позволили интегрально оценить эпидемиологическую ситуацию в отношении заболеваемости сифилисом во временном и территориальном аспектах; влияния медико-организационных, социально-экономических, демографических факторов на уровень заболеваемости данной инфекцией для принятия управленческих решений, направленных на стабилизацию и снижение заболеваемости.

Прогноз эффективности организационных мероприятий дает руководителю кожно-венерологической службы основание для оптимизации совместной работы со смежными медицинскими службами (акушерско-гинекологической и др.) и ведомствами (управлением внутренних дел, центры санэпиднадзора, департаменты образования и др.)

Классификация и ранжирование территорий, проведенные в соответствии с разработанными интегральными показателями позволяют оперативно определить тенденции изменения уровня организации и качества работы дерматовенерологической службы, социально-экономической, демографической ситуации в целом по области и в каждом муниципальном образовании, а также объективно определить наиболее проблемные территории по перечисленным аспектам.

Разработанные организационные технологии межмуниципального кожно-венерологического диспансера доказывают важнейшую функцию последних с системе организации специализированной помощи дерматовенерологическим больным.

При этом наиболее оптимальной в организационном и экономическом аспекте является 3-уровневая технологическая система, включающая специализированный поликлинический прием дерматовенеролога в муниципальном медицинском учреждении - межмуниципальный кожно-венерологический диспансер и областной кожно-венерологический диспансер.

Применение технологической модели позволит руководителю кожно-венерологической службы научно обосновать предложения по формированию бюджета, изменению финансирования при планировании комплекса программно-целевых, противоэпидемических и других немедицинских мероприятий по снижению заболеваемости сифилисом.

Внедрение в практику новых научно-обоснованных методов консультирования окажет существенную помощь в улучшении качества предоставляемых медицинских услуг, будет способствовать восстановлению доверия населения к государственным дерматовенерологическим учреждениям, что повысит эффективность работы в целом.

Апробация работы

Основные материалы исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Новые технологии в решении организационных, эпидемиологических, клинических и диагностических задач дерматовенерологической службы Российской Федерации (Москва, 2000); VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001); на рабочем совещании главных врачей кожно-венерологических диспансеров России «Развитие подходов здравоохранения к профилактике ИППП/ВИЧ в Самаре и Российской Федерации в целом» (Самара, 2001); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов» (Екатеринбург, 2002).

Внедрение результатов исследования

По результатам исследования опубликованы и внедрены в практическое здравоохранение: монография «Дерматовенерологическая помощь в региональной системе здравоохранения (Самарская модель)»; пособия для врачей («Вопросы консультирования в дерматовенерологических и акушерско-гинекологических учреждениях», «Межмуниципальный диспансер в структуре специализированной помощи в субъектах Российской Федерации»); учебно-методических пособия («Урогенитальный хламидиоз», «Тренинги по профилактике ИППП и ВИЧ-инфекции»), Опыт Самарской области вошел в Приказ Минздрава России №291. По результатам диссертационного исследования опубликована в печати работа.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения и выводов. Работа иллюстрирована ^ таблицами и рисунками. Указатель литературы включает источников на русском и на иностранных языках.

Глава 1. Обзор литературы

Укрепление здоровья населения на протяжении последнего десятилетия все более превращается из практической деятельности одних только медицинских учреждений предмет управления действующих институтов власти. Действительно, все чаще повседневной практикой становится внедрение национальных планов действий, федеральных и территориальных программ по охране здоровья населения или его отдельных групп, целевых программ по борьбе с наиболее социально значимыми заболеваниями. Эта деятельность по своему характеру соответствует процессу стратегического планирования, включающего определение целей, приоритетов, разработку стратегии, оценку финансовых и материальных затрат, финансовое и материальное обеспечение плана действий, принятие необходимых законодательных актов (Гусарова Г.И. и соавт., 2002). Все более возрастающий прикладной характер научных исследовании их ориентация на принятие конкретных решений ставят еще одну важную задачу: научные результаты по своему содержанию и формам представления должны быть понятны лицам, принимающим решения, и максимально содействовать процессу выработки управленческих решений (Тихонова JI.И., 1999).

В происходящих в настоящее время изменениях социально-политических, социально-экономических, социально-психологических отношений в обществе, вызвавших неблагоприятные последствия в виде небывало высокого подъема венерической заболеваемости, одной из наиболее важных задач научных исследований является разработка новых, более эффективных методов и форм деятельности учреждений здравоохранения и специализированных служб на основе углубленных эпидемиологических исследований. (Щепин О.П, 1993, 1998, Хальфин P.A. и соавт, 1996). Одной из концепций, с которой связывают ныне успешное развитие национального здравоохранения, является концепция региональных систем здравоохранения. На региональном уроне существуют все возможности для обеспечения эффективности деятельности специализированной службы и доступности для населения консультативно-диагностической и лечебной помощи (Кунгуров Н.В., 2002).

1.1. Состояние заболеваемости сифилисом и другими инфекциями, передаваемыми половым путем, в Российской Федерации, странах ближнего и дальнего зарубежья

На совещании Европейского бюро ВОЗ (Копенгаген, 1996), обсуждавшего вопросы эпидемиологии и контроля за инфекциями, передаваемыми половым путем (И111111) в Восточной Европе, подчеркнут значительный рост заболеваемости сифилисом и гонореей в России, на Украине, Среднеазиатских республиках, в Прибалтике. В публикациях, посвященных этой проблеме, отмечается, что заболеваемость сифилисом повсеместно приняла эпидемический характер, что темпы роста ее и уровень чрезвычайно высоки (Шувалова Т.М. и соавт.1998, Смирнова Т.С. и соавт. 1997, Чайка Н.А. и соавт. 1994, Коробейникова Э.А. и соавт. 1996, Борисенко К.К. 1998, Тихонова Л.И. 1995, 1998, 1999, Коновалов О.Е. и соавт. 1998, Борисенко К.К. и соавт. 1999, Яцуха М.В. 1990, 1996,, Аковбян В. А. и соавт. 1997, Тургиев Б.С. 1995, Терещенко В.Н. и соавт. 1995).

В последнее десятилетие в связи со значительным изменением спектра ИППП, большое значение приобретают заболевания, вызванные Chlamydia trachomatis, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусами, НВ-вирусом и другими. Эпидемический рост заболеваний, передаваемых половым путем, их роль в воспалительной патологии урогенительного тракта, вызывающих нарушение репродуктивной функции, бесплодие, способствующих появлению умственно и физически неполноценного потомства, их широкое распространение среди населения, особенно среди молодой его части, определяет не только медицинскую, но и социальную значимость этой проблемы (Аковбян В.А. и соавт. 1995, 1998, Коновалов О.Е., 1997, 1998, Westrom L. et al. 1990).

Уровень ежегодной регистрации всех инфекций, передаваемых половым путем, в России в абсолютных цифрах увеличился с 1185013 в 1993 г. до 1980845 в 1997 г., что составило 1348,1 случая на тыс. населения, то есть

1,5 % жителей страны были зарегистрированы как носители этих инфекций (Яцуха М.В. и соавт. 1999). В общей структуре ШИШ в 1997 г. первое место занимал трихомоноз - 24,3 %, второе - сифилис - 20,5 %, третье - урогени-тальный кандидоз - 15,8 %, четвертое - гарднереллез - 13,5 %, пятое - хлами-диоз - 8.6 %, шестое - гонорея - 8,4 %, седьмое - уреаплазмоз - 6,1 %, восьмое - аногенитальные бородавки -1,8 %, девятое - аногенитальный герпес %.

Заболеваемость сифилисом в России за период с 1988 г. по 1997 г. выросла в раз и составила 274,3 на тыс. населения. Заболеваемость гонореей, начиная с 1994 г., начала снижаться и в 1997 г. составила 114,2 на тыс. против 204,6 в 1994 г. Однако, по мнению Тихоновой Л.И. 1994, статистические данные, указывающие на некоторое снижение заболеваемости гонореей, не отражают истинной пораженности населения в связи с широким распространением самолечения и неполной регистрацией.

Распространение сифилитической инфекции по территориям Российской Федерации происходит неравномерно, о чем в определенной степени свидетельствуют колебания интенсивных показателей заболеваемости от 639,0 на тыс населения в Сахалинской области до 13,7 - в Ингушской республике (Тихонова Л.И. 1997)

В субъектах РФ в 1997 г. показатель заболеваемости превышал среднероссийский, в том числе в республике Тыва - почти в раз, республике Хакасия, Сахалинской, Кемеровской областях - в раза (Тихонова Л.И., 1999). Высокая заболеваемость также зарегистрирована в Калининградской, Иркутской областях, республиках Алтай, Бурятия, Удмуртия (Тихонова Л.И., 1997). Заболеваемость в Тыве, а также отдаленных районах Хакасии в последние годы остается самой высокой в РФ. В 1997 г. интенсивный показатель заболеваемости сифилисом достиг 1288,2 на тыс., что составляет более % населения. За первое полугодие 1998 г. заболеваемость оставалась высокой - 841,1 на тыс. населения (Прохоренков В.И., Тихонова Л.И., Аковбян В.А. 1999). Для этих республик характерен ряд социально-демографических особенностей: большая часть населения не имеет постоянного места жительства в связи с занятием кочевым отгонным скотоводством, что осложняет выявление, лечение и дальнейшую диспансеризацию больных, также негативно сказывается и значительная удаленность от Европейских и Азиатских центров цивилизации, торговых путей и магистралей (Тихонова Л.И., Борисенко К.К., Тоскин И.А. 1999). В основе быстрого распространения сифилитической инфекции авторы видят активацию путей передачи в условиях социальной нестабильности общества, чему способствуют безработица, высокая миграция населения, рост алкоголизма и наркомании, падение института семьи и брака. В Хакасии безработные среди зарегистрированных больных сифилисом составляли 59,2 %, на момент выявления заболевания не состояли в браке - 59,6 %, больных сифилисом в возрасте 20-29 лет было 20,3 % от всех зарегистрированных.

Многие авторы указывают на то, что это только «официальная» часть заболеваемости, так как нередко заболевшие не обращаются за медицинской помощью в первичной стадии заболевания, другие занимаются самолечением или лечением у частнопрактикующих врачей, о чем свидетельствует в какой-то степени значительная доля (не менее 1/3 в структуре выявленного сифилиса его ранних скрытых форм, которые часто формируются вследствие неполноценного лечения) (Коновалов O.E., Баев М.В. 1998, Тайц Б.М. и соавт. 1998).

В частности проведенный Шуваловой Т.М. и соавт. (1999) эпидемиологический анализ распространения сифилиса в Московской области свидетельствует о более высоком уровне заболеваемости сельского населения по сравнению с городским. Наименьшие показатели отмечены в ближайшей от Москвы зоне, а наибольшие - в самой отдаленной, что объясняется авторами уходом значительной части больных из ближнего Подмосковья в коммерческие структуры города.

В странах Восточной Европы, особенно в республиках бывшего СССР, заболеваемость сифилисом за последние лет возросла в 30-50 раз (Громыко А.И. 1999), значительный рост зарегистрирован в республиках Белоруссии, Молдова,

Украины, в Казахстане, Киргизии. За период с 1990 г. по 1996 г. Белоруссии заболеваемость увеличилась с 2,7 до случаев на тыс. населения, на Украине - с 6,0 до 144, Молдове - с до случаев. В Киргизии за этот период заболеваемость сифилисом увеличилась в 68,5 раза, (Renton A.M. et al., 1998).

В республике Казахстан за период с 1990 по 1996 гг. заболеваемость сифилисом увеличилась в раз и составила 231,2 случая на тыс. населения. Изучению клинико-эпидемиологических особенностей сифилиса, новых факторов и групп риска в период подъема заболеваемости в этой республике посвящены работы Кешилевой З.В., Пшеничной J1.A. (1997), Калининой В.В. (1997). К группам высокого риска авторы относят безработных, рабочих строительных организаций, лиц, занятых в сельском хозяйстве, работников автохозяйств, учащихся школ, ПТУ, студентов. Уровень заболеваемости среди подростков 15-17 лет в 1995 г. составил 98,4 на тыс., что приближается к таковому показателю в общей популяции. Корреляции между динамикой заболеваемости сифилисом и гонореей среди подростков авторы не выявили.

Причины такого подъема заболеваемости Громыко А.И. (1996, 1999) видит в громадных социальных и экономических изменениях, происходящих в странах Восточной Европы, в разрыве экономических связей при распаде СССР, приведшем к снижению национального и душевого доходов, к коллапсу ряда отраслей экономики, безработице. Это, в свою очередь, по мнению автора, привело к обнищанию, падению моральных норм, росту проституции и другим негативным социальным явлениям.

Исключение составляет Эстония, где с 1995 г. заболеваемость стабилизировалась на цифре 70,0 случаев на тыс. населения (Renton А М et al. 1998). Незначительно вырос интенсивный показатель заболеваемости сифилисом за 5-летний период (1990-1995 гг.) в Грузии. По данным Chlaidze В. L., Shvelidze M.N. (1997), в 1992-1994 гг. в Грузии регистрировалось не более случаев сифилиса на тыс. населения. В 1995-1996 гг. заболеваемость возросла и составила 16,2 случаев на тыс. населения. В основном зарегистрированы активные формы болезни, а число случаев скрытого и позднего сифилиса уменьшилось. Заболеваемость гонореей снизилась и не превышала заболеваемость сифилисом, доля хронических форм составляла %.

С 1995 г. начала снижаться заболеваемость в Таджикистане (с до случаев на тыс. населения в 1997 г.), Узбекистане (с до случаев на тыс. населения в 1997 г.).

Для оказания помощи этим странам Европейское Региональное Бюро ВОЗ создало Консорциум по немедленному реагированию на эпидемию ИППП в странах Восточной Европы и центральной части Азии.

В экономически развитых странах в последнее время проблема заболеваемости сифилисом стала менее актуальной, что по всей видимости связано с разработкой и широким внедрением эффективных методов лечения (Гарнетт Дж.П. и соавт.1998). В конце 80-х годов в США зарегистрирован максимальный показатель заболеваемости ранним сифилисом -50000 случаев в год. К концу 1994 г. он снизился более чем на %. Однако в городских и сельских районах с низким уровнем жизни, особенно на юге США, сифилис все еще остается важной проблемой (Aral S О 1996, Kilmarx Р H, Zaidi A.A., Thomas S С et all 1997). По данным Накашима Л.К. и соавт.(1996), заболеваемость сифилисом сохраняется наивысшей среди черного населения, и в последнее время национальная эпидемия сифилиса в первую очередь охватывает именно эту категорию. Среди белых мужчин уровень заболеваемости занимал среднее положение в начале 1980-х годов и уменьшился до низкого в 1990-х., возможно из-за изменения в сексуальном поведении в связи с эпидемией СПИДа. Заболеваемость среди белых женщин и других расовых этнических групп оставалась низкой на протяжении 1980-90 годов. В этот же период самые высокие уровни заболеваемости у мужчин и женщин были отмечены в возрастной группе - 30-34 года, в отличие от эпидемиологической ситуации с бактериальными ИППП, максимальная заболеваемость которыми зарегистрирована среди подростков и взрослых до лет. Автор обращает внимание на очаговое распространение сифилиса. В 1993г. в 2006 (64 %) из 3116 округов США не было зарегистрировано ни одного случая первичного и вторичного сифилиса. Только в из оставшихся 1110 (включая округа, расположенных на юге) уровень заболеваемости превышал случаев на тыс. населения. Эти графства дали % всех случаев первичного и вторичного сифилиса. В 1995 г. заболеваемость сифилисом в США по разным штатам колебалась от 0,1 до 72,4 случаев на тыс. населения, при этом, как и в России, заболеваемость женщин превышала заболеваемость мужчин (Российско-американское совещание по профилактике заболеваний, передаваемых половым путем, Москва, 1998).

Авторы считают, что причины такой диспропорции в заболеваемости сифилисом нужно искать не столько в различиях по расовому и этническому признакам, сколько в социально-экономических различиях (уровне бедности, проценте неполных семей), различии в демографической структуре популяции, показателях благополучной обстановки в сообществе (уровне криминогенности, распространении наркотиков), различной степени дееспособности доступности служб здравоохранения (проценте населения, имеющий медицинскую страховку, количестве врачей) (Накашима А.К. и соавт. 1996, Aral S.O. 1996).

Тенденции распространения врожденного сифилиса в США строго параллельны тенденциям в уровнях первичного и вторичного сифилиса у женщин (Накашима А.К. и соавт. 1996, Hammerschlag М R 1999). В Балтиморе, (штат Мэриленд), в 1996-1997 гг. зарегистрирована самая высокая в США заболеваемость первичным и вторичным сифилисом. С 1993 г. по 1996 г. заболеваемость врожденным сифилисом в Балтиморе возросла с случаев до случаев на тыс. живорожденных детей, % из которых можно было предотвратить, осуществляя адекватное пренатальное наблюдение, а так же своевременный скрининг и лечение сифилиса (Бейленсон П. И соавт. 1999).

По данным Fox К К et al. (1999) в штатах округа Колумбия и больших городах США за период с 1981 г. по 1996 г. регистрируемая заболеваемость гонореей снизилась на 71,3 % - с 431,5 до 124,0 случаев на тыс. населения. Однако в 1996 г. показатели заболеваемости среди лиц черной расы были в раз выше, чем среди белого населения (684,6 и 19,4 соответственно). В южных штатах заболеваемость гонореей, также как и сифилисом выше, чем в других регионах.

Что касается других индустриальных развитых стран (Германия, Англия, Канада, Швеция), то там наблюдается аналогичная картина уменьшения заболеваемости сифилисом после внедрения пенициллинотерапии, однако в отличие от США, в этих странах заболеваемость оставалась очень низкой на протяжении 1980-1990 rr.(Piot Р et al. 1994, Kohl Р К 1994).

В Англии в последнее время ежегодно регистрируется 1400 случаев сифилиса, что составляет 0,35 % всех случаев ИППГ1. Ранний сифилис выявляется в % случаев заболеваний (Thin Р N, 1997). Автор считает, что в связи с увеличением уровня заболеваемости гонореей в последнее время в Англии следует ожидать роста заболеваемости сифилисом.

По данным Paget W S, Zim М Е 1997 г. в Швейцарии в начале 1980 г. наблюдалось уменьшение числа случаев сифилиса и в еще большей степени - гонореи. Авторы объясняют такое снижение более эффективным лечением, более широким использованием антибиотиков, заметными изменениями в поведении, в частности повышением уровня использования презервативов, связанное с начавшейся в 1987 г. компанией по профилакшке СПИДа.

В период с 1980 - 1991 гг. заболеваемость сифилисом (официально зарегистрированная) в странах Западной Европы, а также в Польше, Венгрии и Чешской Республике, снизилась до уровня на тыс. населения, а заболеваемость гонореей - до на тыс.населения (Громыко А.И.,1998).

По данным Varkoyi V, Berecr М, Horvath A, Tisza T,(l999) число зарегистрированных случаев сифилиса в Венгрии в 1997 г. на 38,35 % превысило показатель 1996 г. Однако авторы указывают на возможность переноса инфекции из окружающих регионов, так как заболеваемость сифилисом в Венгрии, благодаря хорошо организованной профилактике венерических болезней, ниже, чем в соседних странах. За период с 1990 г. по 1996 г. в Словакии число зарегистрированных случав сифилиса выросло в раз (Hegvi V, Danilla Т, 1998), однако для этого региона характерен неравномерный рост. С 1990 г. по 1992 г. заболеваемость выросла с случаев на тыс.населения до случаев на тыс. В 1993 г. зарегистрировано снижение заболеваемости до случаев на тыс. населения. Начиная с 1994 г. снова начался рост заболеваемости и в 1996 г. она составляла случая на тыс. населения. В то время, как уровень зарегистрированной заболеваемости гонореей за этот же период снизился с 1950 случаев на тыс. населения до случаев. Наибольшая заболеваемость сифилисом регистрируется в возрастной группе 25-34 года, равномерно распределяясь между мужчинами и женщинами. Самая высокая заболеваемость гонореей была среди лиц мужского пола, в возрасте 15-24 лет. В структуре заболеваемости сифилисом авторы отмечают преобладание ранних форм, с 1994 г. наметилась тенденция роста латентных форм.

В Турции общее число случаев сифилиса с 1985 г. по 1996 г. снизилось с 4077 до 2882, что в интенсивных показателях составило 8,10 и 4,86 на тыс. населения (Apaydin R, Bilen N 1998). Однако, по данным авторов, в Trabson (торговый город) на побережье Черного моря с 1992 г. наблюдается рост заболеваемости сифилисом, особенно среди лиц мужского пола (соотношение 3,3Т) Авторы объясняют это большим притоком туристов и коммерсантов в последние годы, а также социально-культурными традициями, большим числом промискуитетных связей, отсутствием знаний о ИГТПП и их профилактике.

При анализе контингента больных сифилисом многие отечественные авторы (Скрипкин Ю.К. и соавт. 1996,Яцуха М.В. 1988, 1990, 1996, Усовецкий И.А. 1998 , Довжанский С.И. 1998 , Лосева O.K. 1991) обращают внимание на изменение социального состава заболевших, на увеличение количества больных, злоупотребляющих алкоголем. По данным А.А. Антоньева и соавт. (1991), около % заболевших страдали алкоголизмом и % - наркоманией.

Шувалова Т.М. и соавт. (1999) указывают на крайне неравномерное распределение заболеваемости среди населения в зависимости от пола и возраста. За 1993 -1996 гг. самый высокий уровень заболеваемости зарегистрирован в возрастной группе 18-19 лет, в отличие от всего предшествовавшего периода, когда этот показатель был наивысшим в группе 20-29 лет.

Наблюдается преобладание темпов роста заболеваемости сифилисом среди подростков 15-17 лет и детей от до лет (Тихонова Л.И. 1996,1999, Шувалова Т.М. 1999, Аковбян В.А. и соавт. 1998). По данным Шуваловой Т.М. и соавт. (1999), за период с 1987 г. по 1996 г. в возрастной группе от до14 лет произошел рост заболеваемости в 146,2 раза; от до лет - в раз; от до - в 125,9 раза; от до - 51,4 раза; от до - 46,7 раза; в возрастной группе и старше - в 44,4 раза.

Наибольшая заболеваемость регистрируется в возрастной группе женщин в возрасте 19-29 лет. Если соотношение мужчин к женщинам в целом примерно 1, то в возрасте 18-19 лет женщины заболевают в 2,5 раза чаще мужчин; в возрасте 15-17 лет - почти в раза (Тихонова Л.И. 1999).

Особо следует подчеркнуть, что на фоне общего роста рассматриваемой инфекции отмечается увеличение числа больных сифилисом детей и подростков. Эта тенденция проявилась уже с 1992 г. В 1997 г. по сравнению с 1990 г показатель заболеваемости среди детей до лет увеличился в раз (Тихонова Л.И. 1999). Автор предполагает, что рост заболеваемости среди девочек и девушек связан с их причастностью к сфере коммерческого секса. Это подтверждает и тот факт, что из 2703 детей, заболевших сифилисом в 1997 г., почти % заразились половым путем.

Изучению социально-психологических характеристик и обстоятельств заражения детей и подростков сифилисом посвящены работы многих отечественных авторов (Борисенко К.К., Лосева O.K., Бондаренко Т.В. 1996, Аковбян В.А., Резайкина A.B., Тихонова Л.И. 1998 , Лосева O.K. 1991, 1997 , Лузан Н.В. 1996, 1998, 1999, Навроцкий A.A. 1992 , Скрипкин Ю.К., Тихонова Л.И., Кубанова A.A. 1996, Фидаров A.A., Горелова O.B. 1998 , Герасимова Н.М., Сырнева Т.А. и соавт 1999 , Кунгуров Н.В., Сырнева Т.А. 1999).

Важной медико-социальной проблемой является учащение случаев регистрации сифилиса у беременных и врожденного сифилиса у новорожденных (Шувалова Т.М., Туманян А.Г., Юдакова В.М., Соколова И.М. 1998). Согласно статистическим данным МЗ РФ в 1992 г., в России зарегистрировано ребенка, заболевших сифл->лисом (из них - врожденным сифилисом), в 1994 г. -655 (118 врожденным), в 1995 г. - 1539 (221 врожденным), в 1996 г. - 2626 (469 врожденным), в 1997 г. 3387 (713 врожденным) (Борисенко К.К., Лосева O.K., Доля О.В. 1999). Таким образом, с 1991 г. по 1997 г. заболеваемость врожденным сифилисом возросла в 24,5 раза (Тихонова Л.И 1999). Крайне тревожная ситуация сложилась в Ленинградской, Ярославской, Амурской, Еврейской, Сахалинской областях, в республиках Алтай, Тыва, Хакасия, где рождение больных сифилисом детей превышает среднереспубликанский показатель в 2-7 раз. К наиболее важным причинам увеличения заболеваемости врожденным сифилисом авторы относят учащение случаев беременности у подростков, позднее обращение в женские консультации по поводу беременности, что в свою очередь связано с ухудшение социальных характеристик беременных. В 1997 г. среди беременных в возрасте 18-20 лет % не имели постоянного рода занятий, % не состояли в браке, у % источник заражения - случайные лица (Тихонова Л.И. 1999 ).

Таким образом, многочисленные данные литературы убедительно свидетельствуют о значительном распространении ИППП во многих странах мира, которое является предметом возросшего беспокойства общественности.

Существующее эпидемиологическое неблагополучие с заболеваемостью сифилисом в России еще раз подтверждает не и'ходимость проведения дополнительных целевых научных исследований по изучению факторов риска заболевания для различных групп населения, оптимизации тактики ведения больных сифилисом. (Скрипкин Ю.К. и соавт. 1997, Тихонова Л.И. 1999 ).

Отечественные авторы в основном видят причины ухудшения эпидемиологической ситуации в одновременном воздействии изменяющихся социально-экономических условий, таких как, локальные войны, миграция населения, проституция, обнищание населения, безработица, снижение моральных норм, а также в низком уровне первичной профилактики, проводимой государственными службами (Аковбян В.А. и соавт.1998, Борисенко К.К., Тихонова Л.И. 1998, Скрипкин Ю.К. и соавт.1996, Антоньев A.A. и соавт.1997, Короткий Н.П. и со-авт. 1991, Навроцкий A.A. 1992, Довжанский С.И. 1998, Филиппова Н.Г. и со-авт. 1999, Кулагин В.И. и соавт. 1999).

В то же время зарубежные авторы ведущую роль в эпидемическом распространении сифилиса отводят «ядерным группам» населения, заболеваемость сифилисом среди которых диспропорционально велика по сравнению с заболеваемостью этой инфекцией остального населения (J А R Hoek et al. 1990, М.И. Ст. Луис 1996, Оксман Г.Л., Смолковски К., Ноэл Дж. 1996, Накашима А.К. и соавт. 1996, Matondo Р et al. 1996, Адлер M.B. 1997, Дж.П.Гарнетт, С.О. Арал и соавт. 1998). Именно степень перемешис?ния лиц из групп с высоким показателем смены половых партнеров, таких как проститутки, с лицами из групп, характеризующихся относительно низкими показателями смены половых партнеров, оказывает важное воздействие на профиль распространения инфекции (Дей С., Вард X. 1997). Авторы отмечают важность концепции «ядерных групп» в разработке современных стратегий контроля заболеваемости.

Работы многих отечественных дерматовенерологов, эпидемиологов посвящены изучению медико-биологических, социально-эпидемиологических и психологических аспектов заболеваемости среди различных групп населения, выявлению причин эпидемического роста сифилитической инфекции. По мнению Аковбяна В.А. и соавт. (1995), анализируя причины последнего подъема заболеваемости, нельзя исключить вероятность очередного естественного подъема, связанного с определенными изменениями биологических свойств возбудителей. Однако, в отличие от прошлых лет, естественный рост заболеваемости совпал с целым рядом неблагоприятных социально-экономических факторов, способствующих резкому и «резонансному» увеличению количества больных. Прохоренков В.И. и соавт. (1998), видят связь динамики саморегуляции эпидемического процесса при сифилисе с изменениями вирулентности бледных трепанем. По мнению автора не следует преувеличивать роль социально-экономических факторов в распространении сифилиса и при организации противоэпидемических мероприятий. В литературе высказывается предположение о связи периодизации колебаний заболеваемости сифилисом с периодически изменяющейся солнечной активностью, в результате чего, происходит изменение вирулентности микробов, иммунного статуса популяции (Милич В.И. 1972, Яцуха М.В., Хазиева A.B. 1990, Александров М.В. и соавт. 1997). В то же время, Аковбян В.А., Резайкина A.B., Тихонова Л.И., (1998), считают, что уровень современных знаний и технические возможности не позволяют утверждать о существовании изменений вирулентности бледной трепанемы, гонококков и других возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем, по крайней мере, в таких масштабах, которые имели бы эпидемическое значение. Авторы также полагают, что иммунная структура населения не оказывает определяющего влияния на распространение этих заболеваний. Солнечная активность в большей степени воздействует на психоэмоциональный и соматический статус человека, нарушая его самочувствие и поведение, в том числе сексуальное (Аковбян В.А. и соавт. 1998). Определяющее значение в эпидемическом распространении сифилиса большинство авторов отводят произошедшей на фоне негативных социально-экономических изменений резкой и качественно новой для нашей страны активации специфического механизма передачи возбудителя, а именно: появление и широкое распространение социальных групп -проституток, гомосексуалистов, наркоманов (Мавров И.И. 1990, Аковбян В.А. и соавт. 1989, 1998, Антоньев A.A. и соавт. 1989, 1991, Дацковский Б.М. 1998).

В последнее время актуальность контроля и профилактики сифилиса и других ИППП возросла, в связи с увеличением потенциальной опасности эпидемического роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией. На межгосударственном совещании (1997), посвященном реализации политики и стратегии ВОЗ и объединенной программы ООН/СПИД по предупреждению распространения заболеваний, передаваемых половым путем, отмечалось, что заболеваемость в этих странах продолжает расти вместе с распространением ВИЧ-инфекции. На Российско-американском совещании по профилактике ИППП (Москва, 1998) особое внимание было обращено на снижение заболеваемости, как стратегическое направление профилактики ВИЧ-инфекции.

Из отчета 1МАГО8/ВОЗ (июнь, 1998): общее число пациентов с ВИЧ/ СПИДом - 30,6 млн., из них 1,1 млн. - детей; общее число умерших с начала эпидемии 11,7 млн., из них детей - 2,7 млн. Россия не является исключением из общемировых тенденций распространения СПИДа. По данным Стародубова В.И. (1999) с 1987 г. в Российской Федерации зарегистрировано тысяч ВИЧ-инфицированных граждан, включая детей. За период 1997г. и месяцев 1998г. число административных территорий, где были выявлены случаи ВИЧ-инфицирования, увеличилось на 34% и составило территорий страны. Наибольшее число больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных отмечается в Калининградской, Нижегородской, Ростовской областях, Краснодарском крае. Темпы роста заболеваемости этой инфекцией таковы, что к 2001 г. этот показатель достигнет 2.5 млн. человек. По данным Тихоновой Л.И. (1999), за период с 1994 по 1997 г. число ВИЧ-инфицированных, выявленных среди больных с ИППП в кожно-венерологических диспансерах по Российской Федерации выросло в раз.

На 12-ой Всемирной конференции по СПИДу (Женева, 1998) отмечалась необходимость активизации усилий по ограничению дальнейшего роста ЗППП, в особенности сифилиса, генитального герпеса и других, сопровождающихся эрозивно-язвенными поражениями половых органов, наличие которых существенно повышает риск заражения ВИЧ-инфекцией. Вопросы, касающиеся сочетания сифилис и ВИЧ-инфекции, рассматривались в работах многих отечественных и зарубежных авторов (Борисенко К.К., Зудин Б.Н., Назарова А.Ю., Це-раиди Н.Ф. и соавт. 1990 г., Бобкова М.Р. и соавт. 1998, Polakuff S. 1990, Moyle G et al. 1990, Hillman R J et al. 1990, Kinghorn G. R .1990, Wasserheit J. N. 1989,1992). Куин Т.К. 1997, выделяет три основных момента в эпидемиологии этих заболеваний: - «эпидемиологический синергизм», взаимное повышение эффективности половой передачи; - применение всеобъемлющих программ контроля И111Ш обеспечит более действенный контроль ВИЧ-инфекции за счет снижения эффективности передачи ВИЧ у лиц высокого риска; -данные заболеваемости ИППП могут использоваться для мониторинга изменения поведения в группах высокого риска с целью эффективности этих программ.

Таким образом, изложенное свидетельствует о сохраняющейся, несмотря на проводимые противоэпидемические мероприятия, значительной распространенности сифилиса в Российской Федерации. Более того, в некоторых регионах эти показатели продолжают расти. Медико-социальная значимость проблемы, а также большой экономический ущерб, наносимый этими инфекционными заболеваниями (Шахалина И.Л. и соавт. 1996, Клюваев В.В. 1995), диктуют необходимость коренных изменений в организации системы профилактики и управления этими инфекциями, совершенствования стратегии и тактики противоэпидемической работы.

1.2. Новые организационные технологии в системе управления дерматовенерологической службой

Современное состояние здравоохранения и здоровья населения в России характеризуется проявлением глубоких, всеобъемлющих и драматических изменений. Они носят противоречивый, порой отрицательный характер. (Щепин О.П., Филатов В.Б., Нечаев B.C. 1998, Галкин Р.Б. 1995). Отсюда объективная необходимость в разработке стратегии реформирования здравоохранения, которое наряду с комплексом социально-экономических, экологических и социально-гигиенических факторов оказывает определяющее влияние на здоровье населения.

В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации (1997) отмечается необходимость государственной поддержки внедрения современных технологий в подразделениях диагностики и лечения социально значимых болезней. Там же отмечалось, что одними из задач медицинской науки должны стать сохранение и укрепление здоровья населения, разработка научных основ борьбы с наиболее распространенными заболеваниями, а так же разработка новых схем организации медицинской помощи и управления здравоохранения и его службами.

На состоявшемся в Женеве, в 1988 г. специальном совещании экспертов ВОЗ по вопросам использования эпидемиологии в ходе реализации стратегий достижения здоровья для всех, подчеркивалось, что эпидемиология представляет собой одно из наиболее эффективных средств формирования и оценки политики в области здравоохранения (Щепин О.П. 1993 г.). В публикациях ВОЗ отмечается, что хотя методы эпидемиологического надзора должны отличаться в зависимости от инфекции, всем системам свойственны следующие основные функции: систематический сбор необходимой информации, анализ и оценка собранных данных, быстрое распространение и применение обработанной информации.

Последние десятилетия охарактеризовались внедрением новых организационных форм, методов анализа и контроля за заболеваемостью в различных отраслях здравоохранения. (Блохин А.Б., Макаров А.И. 1989 , Блохин А.Б. 1992 , Кучеренко В.З. 1995 , Щепин О.П. и соавт. 1998, Воронин Ю.А. и соавт. 1998 , Скрипкин Ю.К. 1997 , Кунгуров Н.В. и соавт. 1997,1998, Щепин В.О. и соавт. 1999 , Вялков А.И. и соавт. 1999).

Хальфиным P.A. с соавт., (1997), внедрены основные направления антикризисной программы в здравоохранении Свердловской области, основными задачами которой являлось: сохранить доступность квалифицированной медицинской помощи населению, сохранить материально-техническую базу здравоохранения, не допустить снижения уровня жизни медицинских работников. Высвобождение денежных средств осуществлялось за счет перераспределения ресурсов и реорганизации стационарной и поликлинической службы, внедрения стационарозамещающих технологий, реорганизации службы скорой и неотложной помощи.

Никол Д. (1998) пишет о необходимости согласования общих расходов на здравоохранение с экономической эффективностью отдельных лечебных технологий. По мнению автора, попытка измерить соотношение затраты и выйг-рыша между отдельными действиями и заболеваемостью, может сделать значительный вклад в достижение цели получить медицинское обслуживание высшего качества за те же деньги и проведения более целенаправленных действий во всех странах, где существует проблема неограниченных потребностей и ограниченных ресурсов.

Проблемам реформирования систем здравоохранения и оценке эффективности внедрения новых организационных технологий в зарубежных странах посвящены работы многих авторов (Briggs А et al. 1994, Олдерслейд Р. 1998 , Диккенс С, Пил В. 1998, Диарден Б. 1998).

Главная цель здравоохранения - охрана здоровья населения, то есть деятельность всех уровней здравоохранения следует оценивать по критериям общественного здоровья, а именно, по конечному результату. Гаспарян С.А. (1978,1985), отмечает, что оценка деятельности здравоохранения должна проводиться по объему проведенной им работы, как это делается, и по полученным результатам, отражающим достижение намеченных целей.

В последнее время одной из приоритетных задач здравоохранения Российской Федерации, стран Восточной Европы, некоторых западных стран является управление и контроль за такой группой социально обусловленных болезней, как инфекции, передаваемые половым путем, в связи с резким подъемом заболеваемости в этих странах (Громыко А.И. 1996, 1999, Скрипкин Ю.К. и соавт.

1998, Brunham R С, Plummer F A 1990, Cates W, Meheus A 1990, Schriver A, Me-heus A 1990, Rothenberg R, Narrarome J 1996, Renton A. et al. 1996, Gerbase А С et al. 1998).

Научно-организационным аспектам профилактики ИППП посвящены работы Прохоренко В.И., Гудей Т.Н. (1997), Торбина О.Н. (1998). Шакуров И.Г. (1998), описывает опыт создания комплексной программы по снижению заболеваемости ИППП на примере Самарской области, опыт внедрения концепции финансирования и новой организационной структуры службы. Автор разработал основные направления маркетинговой деятельности в дерматовенерологической службе и указал, что такой вид деятельности позволяет планировать и создавать новые высокосервисные, недорогие медицинские услуги, в том числе оказание венерологической помощи на дому, увеличивая поток пациентов и одновременно решая экономические и эпидемиологические задачи службы.

В настоящее время в большинстве западных стран программы контроля за ИППП основаны на двух основных направлениях, разработанных, главным образом, с целью снижения уровня распространения ВИЧ-инфекции. Первое включает ряд мер по снижению степени риска, в том числе изменение модели поведения, и вторая подразумевает совершенствование диагностики и лечения ИППП, которые облегчают передачу ВИЧ-инфекции. Борисенко Л.К., Филатова E.H. (1998), описывают опыт организации, структуру, финансирование службы сексуального здоровья в Великобритании, дают обзор профилактических мероприятий по борьбе и ВИЧ-инфекцией и другими ИППП.

М.Н.Ст.Луис (1996), в своей работе осветил стратегию профилактики сифилиса на 90-ые годы в США, автор отмечает, что возвращение к программам по контролю и профилактике сифилиса в США и их реконструкция были вызваны изменениями эпидемиологии сифилиса, социальными преобразованиями в обществе и важностью борьбы с ВИЧ-инфекцией. Современный подход к профилактике сифилиса, по мнению автора, включает три направления: первое - использование элементов программ профилактики, таких как скрининг, лечение, уведомление партнеров, консультирование по вопросам изменения поведения, второе определяет пути выбора основных профилактических мер и стратегию их приложения к данной эпидемиологической ситуации для получения наибольшего эффекта в отношении распространения болезни, и третье - включает сотрудничество с другими пограничными программами здравоохранения для помощи в профилактике сифилиса.

Внедрению программ контроля за ИППП в развивающихся странах, где проблема распространения этих инфекций является наиболее актуальной, посвящены работы МеЬеш А е! а1. (1990), ЯазеЬепу XV Ь е1 а1. (1994). Адлер М.В. (1997) указывает на неизбежное возникновение противоречия между необходимостью немедленного осуществления программ в попытках воспрепятствовать росту заболеваемости и необходимостью проведения испытаний эффективности вмешательств со стороны органов здравоохранения, так как наличие программы не свидетельствует автоматически об ее эффективности. Предполагается, что необходим научный подход к решению проблемы, но в тоже время, следует помнить о том, что число новых случаев ИППП и ВИЧ-инфекции растет с угрожающей скоростью, и о том, что многие кампании (например по борьбе с курением в развитых странах), так и не получили научной оценки, но, несмотря на это, признаются успешными. Контроль за ИППП в развивающихся странах должен иметь приоритетное значение, и в то же время программы контроля должны быть дешевыми и практичными.

Совершенствованию политики в отношении работников индустрии секса, как одному из направлений программ контроля ИППП, посвящены работы многих зарубежных авторов (М1щгсШ:с1нап О. е1 а1. 1996, Мак Р. 1997, Скотт Г.Р. и соавт. 1997).

Дей С, Вард X. (1997), дают оценку мероприятиям по контролю ИППП среди работников секса и их партнеров. Для эффективного контроля, по мнению авторов, важно оценивать проституцию как социальное явление, (а не как уровень сексуальной активности), так как признание взаимосвязи между социальным ущербом и сексуальной активностью, наличие профессионального риска в отношении здоровья предопределяют общую необходимость в организации специализированных служб, в которых нуждаются работники секса.

Изучению социально-гигиенических аспектов проституции в нашей стране и странах Восточной Европы, изучению сексуального поведения женщин и девушек-подростков, занятых в сексуальном бизнесе, и разработке неотложных мер по регулированию проституции и ликвидации связанных с ней социальных и медицинских последствий, посвящены работы ряда отечественных авторов (Антоньев А.А. и соавт. 1997 , Курова Т. и соавт. 1997 , Жукова J1.J1. 1998 , Дацковский Б.М. 1998 , Яцуха М.В. и соавт. 1998 , Сырнева Т.А. 1999, Бонда-ревский Я.И. 1999 , Левин ММ. и соавт. 1999 , Лосева O.K., Нашхоев М.Р. 1999 , Мудренко О.С. и соавт. 1999).

Однако, Ralph Н. Henderson (1977), указывал на сложность оценки влияния огромного количества факторов, которые воздействуют на уровень и распространенность заболеваемости, сложность доказательства были ли примененные меры главным или дополнительным фактором, связанным с изменением уровня заболеваемости. По данным автора в Коломбо, Огайо, Колорадо для определения теоретического влияния программ выборочного вмешательства, регулирования влияния текущих программ применялось математическое моделирование.

По данным зарубежных авторов в последнее время в рамках целевых программ по борьбе с ИППП внедряются новые подходы к лечению эти>. заболеваний: синдромальный подход в лечении ИППП; проведение эпидемиологического и массового лечения; совершенствование системы консультирования пациентов; уведомление и лечение партнеров пациентов с ИППП.

Для проведения как этиологической, так и предположительно этиологической диагностики и лечения больных с симптоматическим течением ИППП, Всемирная Организация Здравоохранения разработала и рекомендовала подход, основанный на синдромальном ведении больных. Впервые практическую проверку этого подхода к лечению ИППП ВОЗ начала с конца 70-х годов, но столкнулась с определенным сопротивлением. Некоторые специалисты считали, что использование упрощенных методов лечения без лабораторной диагностики снизит уровень медицинской помощи пациентам. Однако после летнего использования этого подхода в развивающихся странах стала очевидна оправданность его применения для отдельных инфекций в определенных социально-экономических условиях. С.Таунсенд 1998, описывает опыт внедрения в 80-х годах на территории Замбии, при скудных ресурсах и чрезвычайно широком распространении ИППП, программы борьбы с этими заболеваниями, включающей план синдромального лечения и полную систему консультирования пациентов с ИППП. По мнению директора Национальной программы контроля ИППП С.Хира, этот простой подход к лечению ШИШ привел к снижению их распространенности в Замбии.

Dallabetta G A, Gerbase А С, Holmes К К (1998), дали обоснование и описали современные данные, подтверждающие целесообразность использования синдромного подхода при симптоматических ИППП. Ряд авторов (Фингер У.Р. 1994, Карн К.А. 1997, Behets F. et al. 1995, Moherdaui F, et al. 1998, Constello Daly С, Warngel A-M, Hoffman I F et al. 1998, Ryan С A, Courtois В N, et al. 1998, Chandeying V. et al. 1998, Djajakusumah T. 1998) отмечают преимущества, которые дает применение симптоматического подхода: ускорение предоставления больному медицинской помощи, лечение уже при первом посещении врача, экономия средств за счет исключения дорогостоящих лабораторных тестов, удовлетворенность пациентов. Основные недостатки синдромального подхода многие авторы (Mayand P. et al. 1992, Volquez С et al. 1996, Dallabetta G A et al. 1998, Фингер У.Р. 1994) видят в стоимости диагностики и необоснованного лечения, риске побочных реакций на введение противомикробных препаратов, изменении нормальной микрофлоры, возможности появления в популяциях устойчивых возбудителей, возникновении медико-юридических проблем (в связи с проведением лечения от несуществующего заболевания). Синдромальный подход не может быть использован в случаях субклинического и бессимптомного течения ИППП, а также при низком уровне обращаемости населения. Авторы (Aral S.O.,et al.1996, Бланк С. и соавт. 1998) отмечают необходимость разработки дополнительных стратегий эпидемиологического надзора, направленные на гигиеническое просвещение населения, своевременную обращаемость за медицинской помощью, превентивное лечение, скрининг пациентов, который является важным дополнением клинического контроля ИППП и особенно эффективен в группах высокого риска и низкой доступности медицинского обслуживания.

Как одна из стратегий сдерживания распространения заболеваний, передаваемых половым путем, предлагается «массовое лечение» или «выборочное периодическое лечение» (Херндон Н. 1994, Нгуен Т. 1997). Метод успешно применялся всего в нескольких странах мира, в частности в сельскохозяйственных районах США, в южной части Гренландии, в некоторых областях Индонезии. Тем не менее, автор отмечает, что такой подход идет в разрез с принципами клинической медицины.

Для облегчения процесса консультации пациентов с ИППП Американской Ассоциацией Общественного Здравоохранения (ASHA) создала модель консультирования, реализуемую на четырех этапах. Первый этап включает консультирование перед обследованием. На втором - определяется необходимость обследования с целью выявления того или иного заболевания, обсуждение причин, по которым необходимо обследование, характера и стоимости процедур. Если лечение не назначается, больной получает консультацию по профилактике ИППП. На третьем этапе с больным обсуждается вопросы, касающиеся диагноза, последствий инфекции, режима лечения и контроля инфекции. Четвертый этап включает консультирование по вопросам профилактики. Вопросам консультирования, его целям, принципам, этапам проведения посвящены работы Wotton К. et al. (1996), Д. Хаббутг-Хенри, К. Смит (1998).

Опыт внедрения системы консультирования пациентов по проблемам профилактики ИППП в нашей стране описывает Сырнева Т.А. (1999), при этом выделяются особенности консультирования несовершеннолетних пациентов. В последние годы появились работы, авторы которых обосновывают эпидемиологическое значение уведомления и лечения партнеров больных ШИШ (Angrus J К 1990, Potterat S S, Meheus A et al. 1991, Oxman G L, Doylie L 1996, М.И.Ст.Луис 1996, Oxsman G.1996, Steen R. 1996. Копп В. и соавт. 1998). Пе-терман Т.А., Тумн К.Е., Дикер Л.В. и соавт. (1998) пишут, что применение стратегии уведомления партнеров позволяет выявить большое количество инфицированных и потенциально инфицированных лиц. В своей работе авторы определяют эффективность 3-х методов уведомления партнеров больных заразными формами сифилиса и указывают на необходимость разработки альтернативных подходов к выявлению инфицированных партнеров, которых не удается уведомить. Авторы отмечают, что уведомление партнеров больных сифилисом приводит к снижению риска инфицирования в сообществе, что, однако не подтверждено в рандомизированных исследованиях, проведенных Oxman A D et al. 1994, Cowan F Met al. (1996).

В работах отечественных авторов (Шувалова Т.М., 1985, Лосева O.K., 1991) также освещены вопросы, касающиеся обследования половых партнеров пациентов с ИГТПП, эпидемиологической значимости половых и бытовых контактов больных сифилисом, выявления источников заражения, групп с повышенным риском их заболевания сифилисом и дальнейшего распространения ими инфекции. По данным Лосевой O.K. 1991, число нерозысканных контактов на больного составило 0,38 для мужчин и 0,24 для женщин, а заболевшими оказалось % контактных лиц.

Единые методы и принципы организационных, в том числе противоэпидемических мероприятий, направленных на борьбу с распространением венерических заболеваний в нашей стране требуют постоянного совершенствования, дополнения новыми организационными формами. В этой связи в практику дерматовенерологической службы в течение последних лет внедряются стационаро-замещающие технологии, такие новые формы работы как анонимное обследование и лечение инфекций, передаваемых половым путем. Различные авторы высказывают неоднозначное отношение к этому методу. Юповаев В.В. (1995), считает введение данной организационной формы без анализа эпидемиологической обстановки и полного прогноза на будущее преждевременным и опасным. При использовании метода анонимного обследования снижается эффективность противоэпидемической работы в очаге венерической заболеваемости, поскольку сам принцип анонимности исключает проведение полноценных проти-вовенерических мероприятий (Петухов JI.B. и соавт. 1991, Кузнецов В.В. и со-авт. 1991, Пасечник К.В. 1991).

По мнению ряда авторов (Скрипкин Ю.К., Тесалова О.Т., Мордовцев В.И. 1989, Клюваев В.В. 1995) сохранение общественного здоровья при анонимном обследовании и лечении становится задачей почти невыполнимой: ответственность врача за здоровье больного и его контактов исчезает, уровень регистрируемой резко искажается, что ведет к искажению тактики борьбы с венерическими болезнями, вопрос о качестве диагностики становится проблематичным, эффективный контроль за противовенерической деятельностью - невозможным, возрастает опасность бесконтрольной частной практики. Коновалов O.E., Баев М.В. (1999), также отмечают отсутствие противоэпидемической направленности в работе врачей КАОЛ.

По мнению других авторов (Аковбян В.А. 1995 , Исаков С.А. , Тарасова М.А. 1995, Амозов М.Л. 1996 , Яцуха М.В. 1997 , Сырнева Т.А. и соавт. 1996 , Борисенко К.К., Лосева O.K., Бондаренко Т Ф. 1997 , Шакуров И.Г. 1998 , Никулин Н.К. и соавт. 1998 , Кубанова A.A. и соавт. 1998, Яцуха М.В. и соавт. 1999) анонимное обследование и лечение больных ИППП является прогрессивной и высокоэффективной лечебной технологией, позволяющей исключить возможность обращения пациента в неспециализированные непрофильные и частные структуры. В 1995 г. в целом по России через кабинеты анонимного обследования и лечения (КАОЛ) выявлено % больных гонореей и % больных сифилисом от общего числа зарегистрированных больных соответствующих нозологий (Кубанова A.A. и соавт. 1996 г.).

Вместе с тем, Тихонова Л.И. (1997), анализируя эффективность работы КАОЛ в РФ за период с 1991 г. по 1996 г., пришла к выводу, что кабинеты анонимного обследования и лечения не сумели стать той моделью, которая отвечала бы всем требованиям современного высокопрофессионального медицинского учреждения. Сравнительное изучение эффективности работы КАОЛ в различных территориях, с уче10м их доступности населению, приводит к выводу о необходимости совершенствования и разработки новых организационных форм в деятельности дерматовенерологической службы.

В настоящее время на базе УрНИИДВиИ разработана и реализуется в областях и республиках Урала целевая программа «Совершенствование форм борьбы с заболеваниями, передаваемыми половым путем»», основными задачами которой являются: разработка системы законодательных и правовых актов, способствующих борьбе с ИППП, разработка и внедрение многоуровневых лечебно-диагностических технологий, укрепление материально-технической, кадровой базы службы, внедрение системы широкого скрининга населения на ИППП, в том числе «групп высокого риска», разработка новой концепции в системе полового воспитания населения. В рамках этой программы в республике Башкорстан, Курганской, Оренбургской, Пермской, Свердловской и Челябинской областях, в Ханты-Мансийском национальном округе, республике Бурятия приняты комплексные программы по профилактике ИППП. В 1998 г. в Мурманской области принят закон «О защите населения Мурманской области от заболеваний, передаваемых половым путем, и предупреждения их дальнейшего распространения».

В Бурятии принята целевая программа «Неотложные меры по борьбе с венерическими заболеваниями на 1996-2000 гг.». (Тарнцева С.Д., Монголонова Т.Д. 1997), авторы делают акцент на необходимости участия со стороны всех заинтересованных министерств, ведомств, правительства.

Правительством Хакасии также была принята «Республиканская целевая программа по борьбе с венерическими и заразными кожными заболеваниями в республике Хакасия», в 1997г. при правительстве создана междуведомственная комиссия по профилактике социально обусловленных заболеваний для координации всех заинтересованных служб и ведомств. Подготовлен проект закона «О защите населения республики Хакасия от заболеваний, передаваемых половым путем».

Важнейшей медико-социальной проблемой является наркомания и токсикомания среди детей и подростков, алкоголизм, которые напрямую связаны с такими социально-значимыми инфекционными заболеваниями, как ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В, С и Д, туберкулез, сифилис (Антоньев A.A. и соавт. 1989 , 1991 , Усовецкий И.А. 1998 , Довжанский С.И. 1998 , Ноек А. 1997, Wilson Т Е et al 1998). В настоящее время в Москве разработана программа «Проблемы алкоголизации и наркомании детского и подросткового контингента» (Щепин О.П. 1998 , Добло А.Д., Хотько Н.И. 1998 ).

Изучению влияния комплекса медицинских, социально-гигиенических и социально-экономических факторов на состояние здоровья населения Свердловской области, с использованием новых информационных технологий, посвящена работа Хальфина P.A., Ползика Е.В., Блохина А.Б. и соавт, 1998. Авторы провели также классификацию и ранжирование территорий области по уровням популяционного здоровья.

На зависимость уровней заболеваемости и распространенность других заболеваний: онкологических, сердечно-сосудистых, психических, на зависимость общего уровня здоровья населения, показателей рождаемости от воздействия социально-политических, экономических, демографических и медико-организационных факторов в своих работах указывали многие авторы (Барсукова Н.К.,и соавт. 1996 , Трегубов Ю.Г. и соавт. 1996 , Нечаева О.Б. и соавт. 1996, Солонин О.Г. 1997 г., Чернова Т.В. 1997, Боярский А.П., Могилева В.Н., Мазуров В.Д 1998 г., Бруй Б.П., Дмитриев В.И. 1998, Филатов И.Н. и соавт. 1998).

Между тем, нам не встретилось исследовательских работ, где бы анализировалось влияние целого комплекса факторов на уровень заболеваемости и распространенность сифилиса и другими ИППП в нашей стране в современных социально-экономических условиях.

1.3. Применение автоматизированных систем контроля и управления в дерматовенерологической службе и в здравоохранении

В предыдущем разделе подчеркивалась значимость социально-экономических, демографических и медико-организационных факторов в распространении сифилиса и гонореи, вместе с тем, в большинстве указанных работ эти факторы изучались фрагментарно, без четкого территориального признака, на протяжении короткого временного периода, не учитывалось их соче-танное воздействие, не проводился комплексный анализ.

Ввиду экономических, социальных и политических изменений, произошедших в нашей стране за последние годы, данные в отношении распространенности сифилисом и другими ИППП, являются далеко не полными. Более того, в связи с интенсивным развитием коммерческой медицины, самолечением, доступностью лекарственных средств официальная стг гистика заболеваемости в ближайшие годы будет еще в большей степени ° гааться от истинной ситуации. Достоверность данных о числе зарегистрированных больных ИППП во многом зависит от существующей системы регистрации инфекционных болезней. Действующие в настоящее время формы отчетности требуют пересмотра и совершенствования. Неполный учет количества зарегистрированных случаев ИППП в конечном итоге может привести к некоторой дезориентации руководителей здравоохранения при оценке эпидемиологической ситуации и к принятию запоздалых решений в случае необходимости принятия экстренных противоэпидемических мероприятий.

Контроль за достоверностью основных показателей, определяющих уровень заболеваемости сифилисом, хранение архивных материалов, ретроспективный анализ структуры и динамики заболеваемости, а также прогнозирование развития эпидемической ситуации невозможны без применения современных достижений научно-технического прогресса в области сбора и обработки информации. Применение компьютерных технологий при проведении исследований, направленных на выявление факторов, определяющих уровень заболеваемости и распространенность ИППП, осуществление прогноза эпидемиологической ситуации и принятие управленческих решений, позволяет более эффективно использовать возможности дерматовенерологической службы.

Клюваев В.В. и соавт. (1994), отмечали, что важнейшим условием повышения эффективности лечебно-профилактической и противоэпидемической работы в новых социально-экономических условиях является своевременная, точная и значимая информация о контингентах больных, диспансерно-профилактических мероприятиях, лечебно-диагностических процессах, осуществляемых дерматовенерологическими учреждениями по территориально-региональному принципу. Однако, осуществление в полном объеме контроля за качеством проведения указанных мероприятий в настоящее время затруднено из-за ограниченных возможностей своевременного и эффективного использования всей необходимой информации при традиционных способах ее сбора и обработки (Клюваев В В. 1995).

В настоящее время создание информационных систем на базе персональных компьютеров является одним из наиболее перспективных и интенсивно развивающихся направлений в здравоохранении. (Клюваев В В. 1995, Хрому-лин В.Я. и соавт. 1994,; Дюкарева JIM. 1996, Скрипкин Ю.К. и соавт. 1992, 1997, Конюхова К.А. Greenland S .1994; Prummond М F et al. 1997, RaO P et al., 1998). Романе- ! 1997), отмечает, что внедрение информационных систем - один из втгных факторов повышения качества здравоохранения, обеспечивающий к- ¡>оль за поддержанием высокого уровня медицинского обслуживания, преемственность работы лечебных учреждений, рациональное использование ресурсов. Применение современных информационных систем на базе вычислительной техники позволяет анализировать обширную информацию для принятия обоснованных (а не интуитивных, как нередко бывает) управленческих решений. Подобные системы представляют определенные удобства как в режиме выбора информации, так и при внесении изменений в систему базы данных, а также дает возможность хранения больших объемов информации, формирования с помощью ПЭВМ различных видов статистической отчетности, проведения ретроспективного анализа и прогнозирования эпидемиологической обстановки. Регулярное пополнение базы данных, при обязательном сохранении текущей оперативной информации, является непременным условием адекватного функционирования такой системы. Конечным результатом работы информационной системы в медицине является суммирование входящего потока информации, комплексная оценка, принятие решений и их верификация.(Свидерская Н.Е. с соавт., 1990; Клюваев В.В., 1992, 1995, Шмитц Х.Х., Джеймс Ч.А. 1995).

В нашей стране на текущий момент имеется значительное число публикаций и исследований, посвященных применению медико-информационных систем, с целью организации централизованного контроля в различных областях здравоохранения (Кант В.И. 1982, Шиган Е.И. 1981, Гаспарян С.А. с соавт. 1985). На эффективность реализации такого контроля с позиции системного подхода указывали многие авторы (Эдлинскиий И.Б., Гасников В.К. 1979, Дементьева Н.Ф. и соавт. 1982, Захариев и соавт. 1986, Черкасский Б.Л. 1993, Беляков В.Д. и соавт. 1987). Системный подход на стадии анализа заключается в определении оптимума информации, создании методики ее поиска, сбора, обработки и формировании результативных данных, особенно необходимых в условиях формирования новых экономических отношений в здравоохранении и совершенствования оперативного управления деятельностью лечебно-профилактических учреждений (Кант В.И. 1989).

Известно, что значительная доля финансирования, выделяемая государством на здравоохранение, расходуется на лечебную деятельность. Поэтому представляет интерес оценка общественной полезности этих затрат. Перроте А.И. (1991) в своей работе по исследованию взаимного влияния лечебной деятельности и экономических, политических, социальных факторов делает не только качественные, но и количественные выводы, и предлагает воспользоваться математическим моделированием, как признанным методом в исследованиях проблем организации здравоохранения. Автор вводит понятие «обобщенного параметра качества лечения», облегчающий возможности построения математических моделей, связывающих лечебную деятельность с другими факторами социально-экономической структуры и позволяющих оценить их взаимозависимость в процессе единого развития.

Флетчер Р. 1998, в своей монографии «Клиническая эпидемиология» описывает методологию эпидемиологического анализа с помощью многофакторного моделирования. По мнению автора, этот метод обеспечивает математическое выражение сочетанного влияния многих переменных. Данные модели могут использоваться в исследованиях причинно-следственных связей, когда нужно определить вклад одной переменной, независимый от влияния нескольких других переменных. Путем многофакторного моделирования можно оперировать со всеми переменными одновременно. Это позволит контролировать посторонние переменные в исследовании причин и обеспечивает более точное прогнозирование, чем это возможно при оценке влияния только одной переменной.

По данным Сопса№ Л. е1 а1. 1981, моделирование - постоянный атрибут современной медицинской литературы, присутствует примерно в % статей в основных зарубежных журналах и почти во всех крупных исследованиях причинно-следственных связей.

Бароян О.В., Портер Д.Р. (1975), Кривеноков С.Г. (1976), Шахалина И.Л. (1993) отмечают, что в эпидемиологии инфекционных заболеваний моделирование применяется в исследовательских целях, для прогнозирования эпидемического процесса и определения стратегии служб здравоохранения. Авторы выделяют несколько классов моделирования: формальную апроксимацию (приближение), формальную экстраполяцию, содержательное моделирование эпидемиологического процесса с дискретным или непрерывным течением.

Шахалина И.Л. (1993), констатирует, что большинство моделей сконструировано и применено с целью краткосрочного прогнозирования заболеваемости, что диктуется потребностями противоэпидемической службы для подготовки и своевременной реализации эффективных лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий. Исследовательским задачам, соподчиненным с выбором оптимальной тактики борьбы с заболеваемостью инфекционными болезнями, посвящено лишь незначительное число моделей. Одной из таких моделей является модель развития эпидемического процесса при гриппе, разработанная Барояном О.В., Рвачевым Л.А. (1975), в основу которой легли методы механики сплошных сред. Модель обеспечивает предсказание хода эпидемии по территории страны (Рвачев Л.А. 1982).

С целью краткосрочного прогнозирования заболеваемости эпидемическим паротитом и ветряной оспой Денисенко В.Д. (1982) использовал математический аппарат автокорреляции. Власов В.И. и соавт.(1983), создали математическую модель, используя статистическую связь между уровнем заболеваемости дизентерией Зонне и метеорологическими факторами. Римкус А.П.(1987), предложил модель, основанную на дифференциальном уравнении, для описания динамики интенсивности эпидемиологического процесса вирусного гепатита А.

Известны успешные попытки исследования группы факторов эпидемического процесса менингококковой инфекции в закрытых коллективах, проведенные с помощью спектрального анализа и системы дифференциальных уравнений (Чернятина Л.Ф., Бережной В.Ф. 1982), прогнозирования вероятных уровней заболеваемости ОРВИ методом вычисления динамического коэффициента (Матвеев A.A., Вязовиченко Ю.Е. 1995).

По мнению Шахалиной И.Л. (1993), большая часть моделей не используется в практике, что связано с рядом причин, основной из которых является сочетание сложности математического аппарата со сравнительно низкой отдачей моделей.

В последнее время автоматизированные системы широко применяются и для совершенствования лечебно-диагностического процесса. Мавров И.И. и со-авт. (1989) считают, что применение математических методов и современной вычислительной техники помогает врачу правильно спланировать лечебный процесс, своевременно корригировать терапию, сократить сроки пребывания больного в стационаре, то есть оптимально управлять ходом лечения дерматологических больных.

Мазуров В.Д., Мазуров А.Д. (1994), использовали математические методы и программное обеспечение диагностики для прогнозирования характеристик репродуктивного здоровья супружеской пары. Для реализации поставленной задачи применялась модель распознования образов (пакет прикладных программ КВАЗАР). Авторами также разработан комплекс программно-методических средств прогнозирования влияния экологических факторов среды проживания на репродуктивную функцию родителей, а также развития тромбо-тических осложнений во время родов с целью их ранней профилактики.

Кунгуровым Н.В. и соавт. (1997), разработана и внедрена на базе УрНИ-ИДВиИ экспертная информационно-диагностическая система «Синдромальная диагностика и лечение больных атопическим дерматитом и псориазом». Анализ исходных данных (паспортных данных, в том числе сведения о медицинском страховании, анамнез, клинические данные, данные лабораторных исследований и консультаций специалистов) основан на экспертной оценке степени участия каждого симптома в диагнозе и в определении синдромов, а также степени их тяжести. Система помогает выбрать индивидуальную, обоснованную и сбалансированную программу терапии с учетом диагноза и тяжести процесса, а также формировать новые экспертные оценки, модифицировать структуру базы данных для учета специфических ситуаций анализа.

Разработке новых подходов к профилактике ИППП, совершенствованию эпидемиологического мониторинга с использованием медико-информационных систем, компьютерных программ посвящены работы многих отечественных и зарубежных авторов (Клюваев В.В.1995, Крутских Е.С., Яцуха М.В. 1997, Хальфин Р.А.и соавт. 1996, 1997, Wilson М.Е. et al. 1994, Оксман Г.Л. и соавт. 1996, Rao Р et al., 1998, Гарнетт Дж.П. и соавт. 1998).

Клюваев В.В.(1995), впервые предложил организационно-управленческую модель, направленную на совершенствование учета контингентов дерматовенерологических учреждений, разработал комплексы показателей для оперативной автоматизированной оценки и стимулирования деятельности учреждений службы, функционирующих в новых экономических условиях медицинского страхования. Автор предложил концептуальные механизмы совершенствования дерматовенерологической службы на основе математико-экономического моделирования с применением метода системного анализа.

Rao Р. et al. 1998, отмечают, что эпидемический рост ИППП способствует передаче ВИЧ-инфекции, поэтому научные исследования и разработки, направленные на лечение, контроль за ИППП, будут косвенно способствовать снижению распространения ВИЧ-инфекции. Авторы создали операционную модель Piot-Fransen, в основу которой легла модель системы оценки и контроля эффективности противоэпидемических мероприятий, проводимых фтизиатрической службой. Операционная модель создана с целью осуществления системного анализ и оценки эффективности проводимых органами здравоохранения вмешательств в рамках борьбы с ИППП и ВИЧ-инфекцией. Подобная модель, по мнению авторов, является не только инструментом для системного анализа при отсутствии исчерпывающей и достоверной информации, но так же помогает определить приоритетные направления сбора данных в будущем. Модель дает возможность оценить потенциальное воздействие стратегий, включающих различные аспекты контроля ИППП, в том числе профилактику риска заражения или заболевания, скрининг и лечение бессимптомной инфекции, изменение поведения в отношении обращаемости за медицинской помощью.

Большой научно-практический интерес представляют разработка и внедрение медико-информационных систем управления и контроля не только в рамках программы развития здравоохранения в целом (Щепин О.П.,1998, Тогу-нов И.А. 1998), но и в специализированных медицинских службах (Peterson Н.1994, Люосев В.А. и соавт. 1985,.Нечаева и соавт. 1996).

Данные системы, по мнению авторов, применяются в работе психиатрической службы (Сергеев Г.В. и соавт. 1981), в противотуберкулезных учреждениях (Waaler N Т, Piot М А 1969, Приймак А.Л., Михайлова Ю.В. 1987 ,НечаеваО.Б. с соавт 1996, Р Rao et al. 1998), онкологической службы Ермаков С.П., Раушенбах Г.В. 1984), в службах охраны здоровья детей (Бруй Б.П.,Дмитриев В.И.1998, Филатов H.H. и соавт. 1998, Черемных Л.Т., Коротко-ва A.B. 1996, Васильева Т.П. и соавт. 1998), в системе сан-эпиднадзора (Копей-кин И.Ф., Константинов В.Б. 1998, Никонов Б.И. 1997)

Научно-исследовательским институтом клинической иммунологии СО РАМН разработана и апробирована в условиях клинико-иммунологического и иммуноэпидемиологического эксперимента автоматизированная система, позволяющая производить популяционный и индивидуальный мониторинг иммунного статуса человека.

В своей работе Сергеев Г.В и соавт (1981), на примере психиатрической службы Кемеровской области излагают методику создания автоматизированной системы управления. С позиции системного подхода оптимизированы структура и деятельность психиатрических учреждений. Авторы отмечают, что при высокой медицинской эффективности и социальной значимости достигнут значительный экономический эффект.

Нечаева О.Б. с соавт. (1996), провели оценку роли различных факторов, влияющих на заболеваемость туберкулезом (эпидемиологических, медико-биологических, социальных, производственных и генетических), для концентрации в дальнейшем усилий по уменьшению влияния наиболее важных из них. В исследованиях показано, что надежный прогноз заболеваемости туберкулезом должен основываться на совокупном учете как экзогенных, так и эндогенных факторов. С помощью многофакторного исследования авторы не только научно обосновали какие меры будут способствовать снижению заболеваемости туберкулезом, но и дали прогноз их эффективности.

Научно-исследовательским институтом онкологии ТНЦ СО РАМН созданы компьютерная программа дозиметрического планирования нейронной терапии он-кобольных, автоматизированные компьютерные системы, позволяющие осуществить иммунологическую экспертизу разнообразных экологических воздействий.

Чибураев В.И., Глазкова М.В. (1991), расценили положительной, хотя и не давшей ощутимых результатов в профилактике соматических заболеваний, работу санитарной службы по изучению состояния здоровья населения, проживающего в условиях различной санитарно-гигиенической обстановки, по единой методике «АГИС-Зоровье». Система характеризовалась неполной исходной информацией о состоянии здоровья населения и параметрах окружающей среды, упрощенной интерпретацией результатов. Недостатки данной системы подтолкнули к дальнейшей разработке теоретических основ и анализа состояния здоровья с учетом всех факторов, в их количественном и качественном выражении. Копейкин А.Ф., Константинов В.Б. (1997), предложили систему мониторинга общего уровня здоровья с учетом всех факторов и источников загрязнения окружающей среды на примере г.Воронежа.

В последующих работах Никонов Б.И. и соавт., (1997), разработали новые организационно-методические подходы к созданию и ведению социально-гигиенического мониторинга как информационно-аналитической подсистемы АИС-Сан-Эпид, обеспечивающей расстановку приоритетов и обоснование в принятии решений по управлению санитарно-эпидемиологической обстановкой и деятельностью госсанэпидслужбы. Социально-гигиенический мониторинг позволяет определить неблагополучные тенденции в состоянии здоровья населения и факторов среды его обитания, выделять территории, объекты, группы и факторы риска, формирующие санитарно-эпидемическую обстановку.

Процесс компьютеризации постепенно завоевывает новые области современной медицины, и дерматовенерология не является здесь исключением (Утц

С.Р., 1999, Сухова Л.П. и соавт.1999, Wilson М.Е. et al. 1994,). Последние два десятилетия большое внимание уделяется использованию медико-математических методов для обработки информации об уровне и динамике заболеваемости, ее распространенности в различных социально-демографических группах населения, и деятельности дерматовенерологической службы.

Так, Тесалова О.Т. и соавт. 1983, 1985, 1991, предложили модель динамики заболеваемости сифилисом с учетом влияния на ее параметры деятельности системы здравоохранения с использованием алгоритмов координатного спуска (последовательного определения коэффициента модели), программно реализованного на языке Фортран - I у на ЭВМ ICL- 4-170 третьего поколения. Авторами отмечалось, что среди современных методов именно математическое моделирование является одним из самых мощных инструментов исследования сложных систем, управление которыми связано с принятием решений по неполным данным, в условиях неопределенности.

Авторы (Люосев В.А., Туманян А.Г., Шибалов В.А., 1995) с помощью ЭВМ выявили корреляцию между пиком заболеваемости сифилисом и возрастом заболевших. Авторы пришли к выводу, что использование ЭВМ позволяет оперативно и углубленно совершенствовать систему специализированной медицинской помощи.

Ряд вопросов, касающихся инфекций, передаваемых половым путем, остается недостаточно изученным и в наши дни, особенно это касается эпидемиологических аспектов распространения сифилиса и гонореи и прогнозирования уровня заболеваемости этими инфекциями на последующие годы. В 1994 г. Becker К М et al. (1998), разработали географическую систему, связанную с базами данных надзоров за заболеваниями в Департаменте здравоохранения Балтимора, Мэриленд. Все выявленные случаи гонореи были геокодированы в соответствии с зарегистрированным адресом, проведено картографирование. Авторы указывают на эффективное интегрирование географической информационной системы и системы клинических данных для проведения эпидемиологического анализа.

В литературе имеется ряд работ, посвященных математическому моделированию эпидемического процесса при сифилисе методами краткосрочного и долгосрочного прогнозирования. В частности, Гракович Р.И. и соавт. (1987), разработали алгоритм краткосрочного (до года), среднесрочного (от года до лет) и долгосрочного (свыше лет) прогнозирования ожидаемой заболеваемости заразными формами сифилиса по одному из крупных промышленных городов страны (Ленинград). Авторами проведена оценка вероятных факторов, обуславливающих волнообразные колебания заболеваемости заразными формами сифилиса, в том числе выявлена зависимость заболеваемости от изменения гелиомагнитных показателей (числа Вольфа, характеризующего число солнечных пятен, индекса планетарной геомагнитной возмущенности и структуры межпланетного магнитного поля).

Иванов С.А., Лобзев И.В. (1996), апробировали три методики краткосрочного (на текущий год) прогнозирования заболеваемости сифилисом: метод наименьших квадратов, с использованием уравнения регрессии и метод определения максимальной стабильности. По мнению авторов, наилучший результат получен методом определения максимальной стабильности. Метод основан на выявлении в первом полугодии месяца с наименьшими колебаниями его доли в общегодовом итоге, принятом за 100%.

Сырнева Т.А. (1996), разработала многокомпонентную компьютерную модель прогнозирования эпид.ситуации по заболеваемости сифилисом. Модель отражает воздействие на эпидемическое распространение сифилитической инфекции ряда параметров, в том числе показателей активного выявления, показателей интенсивности и частоты половых контактов в специфических группах модельной популяции в определенный период времени, величины заразного периода и показателей иммунности переболевшего населения. Программное средство предлагается автором для оптимальных расчетов принимаемых мер борьбы и адекватного влияния на механизмы угасания инфицированности населения, а так же для оптимизации дорогостоящих сплошных диспансерных осмотров населения путем построения эффективной скрининговой системы.

Оксман Г.Л. и соавт. (1996), разработали математическую модель распространения сифилиса, основанную на эмпирических данных, с целью выявления поведенческих и социальных факторов, необходимых для обеспечения эпидемического распространения инфекции и изучения механизмов его угасания. На модельных исследованиях авторами установлено, что эпидемическое распространение сифилитической инфекции происходит при добавлении небольшой ядерной группы, характеризующейся очень высокими показателями частоты смены половых партнеров (300-400 в год) к популяции со средним уровнем смены партнеров. Угасание же эпидемии может являться следствием нарастания «иммунитета» или определенных изменений в числе или частоте смены половых партнеров в ядерной группе. С учетом полученных новых данных о динамике распространения инфекции авторы отмечают необходимость пересмотра подходов к профилактике и контролю сифилиса, используемых в программах по контролю ИППП.

Прохоренковым В.И. (1997), смоделирован эпидемический процесс распространения сифилитической инфекции в г.Краснояр ке за период с 1990г. (минимальный показатель заболеваемости) по 1996г. (максимальный показатель заболеваемости). Взаимодействия гетерогенных и динамически изменяющихся популяций бледной трепонемы и человека в ходе эпидемиологического процесса, по мнению автора, сопровождается саморегулирующейся сменой фаз резервации трепонем и ее эпидемического распространения.

Крутских Е.С. (1998), создана и апробирована компьютерная модель для определения эпидемиологической ситуации в стране, прогноза уровня регистрации больных сифилисом до 2005 года и эффективности воздействия на заболеваемость со стороны учреждений дерматовенерологической службы. В обработку вошел цифровой материал годовых отчетных форм №9 и №34 за лет (1980-1988), а также данные численности населения страны по полу и возрасту. Расхождения, полученные при сравнении реального уровня заболеваемости в целом по России и уровня, полученного в модели, составлял 4,6 % при допустимом отклонении 10-15%.

Однако большинство разработанных и внедренных в практику информационных автоматизированных систем представляет собой системы обработки данных и информации, базирующихся на использовании существующих учетно-отчетных документов, относящихся только к деятельности системы управления лечебно-профилактическими учреждениями здравоохранения. (Венедиктов Д.Д. 1984, Ти-монин В.М. 1984, Мазур МЛ. и соавт.1986, Мартыненко В.Ф. 1978).

Таким образом, завершая анализ отечественных и зарубежных литературных данных, можем отметить, что к настоящему времени уже накоплен некоторый опыт медико-математического моделирования динамики распространения инфекционных заболеваний, и ИПТТП в том числе. В разных отраслях здравоохранения созданы автоматизированные системы, включающие отдельные аспекты системного подхода.

В публикациях последний лет освящению этой проблемы уделяется много внимания, однако, все описанные модели не учитывают комплексного воздействия медико-организационных, социально-экономических, демографических и других факторов на деятельность дерматовенерологической службы и на уровень заболеваемости ИППП. Специальных исследований в области дерматовенерологии, направленных на разработку научно-обоснованных подходов профилактики ИППП с учетом комплексного воздействия и приоритетности влияния вышеперечисленных факторов с использованием методов медико-математического моделирования, позволяющих подойти к более точному прогнозированию уровня заболеваемости ИППП и оценке эффективности противоэпидемических мероприятий, в доступной для изучения литературе нами не обнаружено. Это явилось поводом для настоящего диссертационного исследования.

1.4. Стратегия профилактики заболеваний, передаваемых половым путем

Освещая стратегию профилактики сифилиса, ряд авторов выделяют три направления: использование элементов программ профилактики, таких как скрининг, уведомление партнеров, консультирование по вопросам изменения поведения, проведение эпидемиологического и массового лечения; определение путей выбора основных профилактических мер и стратегии их приложения к данной эпидемиологической ситуации для получения наибольшего эффекта в отношении распространения болезни; сотрудничество с другими пограничными программами здравоохранения для помощи в профилактике сифилиса (Фингер У.Р., 1994; Херндон Н., 1994; Behets et all., 1995; Wotton К. et al., 1996; Volgeez et al., 1996; Aral S.O. et al 1996; Wamgel AM, 1998; Hoffan I.F. et d, 1998; Ryan CA et ai, 1998; ChandeyingV. et al, 1998;DjajakusamahT., 1998).

В литературе основное внимание уделяется медицинским воздействиям и воспитательно-гигиеническим и в меньшей мере - государственным и социально-экономическим. Публикации, посвященные профилактика венерической заболеваемости, условно можно разделить на группы: 1-я - описывающие методы раннего, активного выявления заболевших с целью ограничения контактного пути дальнейшего распространения заболевания (их больше) и 2-я - методы воспитания сексуального поведения с целью недопущения возникновения заболевания (их меньше) Преобладание публикаций, обсуждающих методы раннего выявления, очевидно, связано с долгосрочностью периода, когда можно получить плоды воспитания сексуального поведения Эта работа требует большого терпения, последовательности и привлечения многих специалистов (педагогов, воспитателей, врачей других специальностей) и общественности. Гораздо быстрее можно получить позитивные результаты при активном выявлении заболевших, которые выражаются в пересечении распространения инфекции (при выявлении, однако, не всех контактов) и их своевременном радикальном лечении. Высокоэффективным методом активного и раннего выявления сифилиса является скрининговое обследование находящихся на лечении в многопрофильной больнице, на их долю приходится 12,6% всех больных сифилисом, зарегистрированных за год (Е.В.Орлов, И.Г.Шакуров, М.В.Туз, 2001г.). Однако, при проведении профилактических осмотров в изменившихся социальноэкономических условиях, возникает целый ряд сложностей. Одной из таких сложностей является организация контроля за своевременностью и полнотой сведений, поступающих в областной диспансер, а так же за соблюдением условий, обеспечивающих эффективность серодиагностики сифилиса, в связи с тем, что сведения из лечебных учреждений различных форм собственности о выявленных больных сифилисом, почти в половине случаев направляется в контролирующие органы несвоевременно или не направляются вовсе, а регистрация и отслеживание эпидемиологических контактов проводится не в полном объеме (Д.А.Пронь, С.Р.Утц, А.П.Суворов, 2001).

Еще одна сложность в проведении профилактической работы, способствующая заболеваемости сифилисом - это самолечение, а так же деятельность частнопрактикующих врачей и негосударственных учреждений (В.И.Кулагин с соавт., 2001г.). Возросла роль теневой медицины, и произошел отток существенной части больных в коммерческие структуры, результатом чего явился продолжавшийся в течение 2-х лет после начала снижения заболеваемости, рост выявляемости сифилиса в процессе скрининга отдельных контингентов (беременных, стационарных больных, декретированных групп) (Т.М.Шувалова, А.Г.Туманян, 2001).

Несвоевременность выявления врожденного сифилиса связана с упущениями в наблюдении за беременными, отсутствием настороженности у акушеров-гинекологов, пециатров в отношении реальности возникновения врожденного сифилиса и недостаточное знание клинической картины заболевания (В.И.Кулагин с соавт., 2001г.) В этой связи в стратегию профилактики врожденного сифилиса авторы считают необходимым ввести следующие ее составляющие: использование всех возможных санпросветметодов для привлечения беременных к своевременному обследованию; разработка и внедрение более чувствительных специфических методов обследования; совершенствование форм по обследованию беременных, новорожденных и детей; интеграция деятельности акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, педиатров и центров планирования семьи, кафедр медицинских ВУЗов, научно-исследовательских учреждений.

Изменившиеся условия жизни общества диктуют необходимость изыскания новых технологических подходов к решению проблемы профилактики инфекций, передающихся половым путем. Поиск новых организационных форм профилактики привел к созданию кабинетов анонимного обследования и лечения (КАОЛ), куда может обратиться каждый гражданин, заподозривший у себя заболевание (Л.Д.Кунцевич с соавт, 1993, М.Л.Амозов, О.М Собченко, 1996, Е.В.Орлов с соавт., 1996, И.Г.Шакуров, Е.В.Орлов, 1996). Кабинеты, несомненно, играют свою положительную роль, так как помощь там оказывают опытные специалисты и соблюдаются все правила эпидемиологии и диспансеризации (С.И.Берлин, 1996, Г.М.Шторм, 1996). К тому же кабинеты отвлекают на себя определенную часть пациентов из перезагруженной в связи с увеличением заболеваемости государственной сети, а также из частнопрактикующего сектора, где помощь оказывают нередко не имеющие специального образования врачи. Проведенное социологическое обследование пациентов КАОЛ показало высокую удовлетворенность качеством работы: 72% опрошенных считают наличие-таких кабинетов в КЗД необходимым, 65% - удовлетворены существующими ценами (К.К.Борисенко с соавт, 1997). Сообщается о высокой эффективности выявления сифилиса в КОАЛ, которая составила около 50% (В.В.Калинина, 1996).

Все больше в практику входит такая форма активного выявления сифилиса, как консультирование (Л.К.Дубровская, Э.А.Сафарова, Б.Я.Кардашенко, 2001). А обучение врачей методологии консультирования пациентов с ИППП , способствует безопасности их поведения и санации очагов инфекции (Т.М.Шувалова, А.Г.Туманаян, 2001 г). Для улучшения качества осмотров разработана "Автоматизированная медико-информационная система диспансерного наблюдения больных дерматовенерологического профиля "АМ ИС-ПАЦИЕНТ", позволяющая создавать электронные картотеки боьных, анализировать статистические показатели (В.В.Клюваев, 1995). В ЦНИКВИ создана компьютерная модель эпидемического процесса заболеваемости сифилисом, гонореей и хламидиозом, позволяющая анализировать ситуацию и составлять перспективные прогнозы (Е.С.Крутских, М.В.Яцуха, 1996).

Наиболее сложной и трудновыполнимой составляющей стратегией профилактики ИППП является воспитание гигиены и культуры сексуального поведения. Меры воздействия на сексуальное поведение-это, прежде всего меры, повышающие уровень информированности населения о болезнях, передающихся половым путем, и пропаганда гигиенического поведения, побуждение к медицинской активности и стремлению заботится о своем здоровье. Многие авторы считают, что добиться успеха на этом пути чрезвычайно сложно в условиях, когда наблюдается по оценкам экспертов ВОЗ (A.Renton, H.Ward, A.Menens, 1996), снижение физического и морального состояния молодежи, увеличение потребления алкоголя, курение, раннее начало половой жизни, сексуальное насилие и рост проституции, в том числе, детской. Положение усугубляется тем, что в создавшихся условиях медицинская служба не справляется с колоссально увеличившейся массой больных, в том числе и тех, которые приходят после неэффективного лечения у малоквалифицированных частнопрактикующих врачей. Однако, несмотря на это в последнее время многое делается для повышения уровня знаний населения и больных об инфекциях, передающихся половым путем и мерах их профилактики, о преимуществах здорового образа жизни. Наиболее распространенными методами первичной профилактики продолжают оставаться лекции среди учащихся 8-11 классов, ПТУ, 1-х курсов ВУЗов, беседы среди декретированных групп при периодических медицинских осмотрах. (И.Г.Шульгина, Н.Е.Рассовская, М.В.Шапаренко, 2001). Предлагаются и новые формы профилактики, как среди здорового населения, так и среди заболевших. К их числу относится предложение о расширении сети консультативных учреждений для здоровых и открытие специальных отделений в специализированных лечебно-профилактических и социальных учреждениях для больных, особенно для детей и подростков. (Н.В.Лузан, С.В.Давыдова, 2001). В результате профилактического воздействия здоровые получают информацию о ИППП и приобретают навыки по здоровому образу жизни.

Профилактическая работа с больными - это личностно-ориентированный вид профилактики, осуществляемый в виде психолого-педагогического сопровождения лечебного процесса, направленного на изменение привычных опасных стереотипов поведения, на формирование реального восприятия окружающего мира и себя в нем, на привитие навыков конструктивного общения, навыков отказа в ситуациях опасного выбора. При этом обращается внимание на новое понимание основ воздействия. Запретительное, устрашающее должно смениться обращением к воспитанию чувства ответственности за свои поступки, здоровье, ответственности за личную жизнь. По характеру воздействия совершенно целесообразно подразделять профилактику на этнопсихологическую и социально-психологическую (Н.В.Лузан, Е.В.Зайцев).

Этнопсихологическая профилактика - это отношения семьи и общества к ИППП и ВИЧ, наркомании, с учетом этнических и национальных особенностей через политические, культурные, образовательные, спортивные структуры с привлечением средств массовой информации. Социально-психологическая профилактика - это формирование осознания места индивида в обществе: в школе, семье, на производстве. Социально-психологическая работа с родителями - это осознание ими собственного полового поведения и степени его гармоничности, осознания необходимости воспитания такого поведения у своих детей.

С целью укрепления внутрисемейных и родительских связей предлагается организация психолого-психотерапевтических консультативно-педагогических семейных служб, включающих подготовку специалистов и выпуск методических материалов. Так с организацией кабинета медико-социальной адаптации женщин детородного возраста, беременных и детей, больных сифилисом, в Амурском ОКВД созданного для координации деятельности дерматовенерологов, акушер-гинекологов и педиатров удалось снизить уровень врожденного сифилиса с 1996г. к 1999г. в 1,5 раза. Помогло этому - оптимальная схема взаимодействия, этапность лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от стадии процесса и сроков беременности. (А.В.Платонов с соавт., 2001). Успешно работают созданные в ОКВД г.Липецка два подразделения: отделение Профилактики и Центр по оказанию помощи подросткам, страдающим заболеваниями, передающимися половым путем. Работа отделения Профилактики ориентирована на гигиеническое обучение и нравственно-половое воспитание населения. Началась работа с социологического обследования населения для выяснения уровня информированности в вопросах здорового образа жизни, профилактики ИППП. В состав рабочей части программы, созданной по результатам социологического исследования, включена работа с учащимися, педагогами, родителями. Создан телефон доверия, запланировано участие в деятельности клубов "Подросток" и обучение волонтеров из школьников для работы по методу "равный обучает равного". За месяцев работы количество больных с ИППП, уменьшилось вдвое, а обращаемость в Центр помощи больных подростков увеличилась на 15% (за советом по сексуальному поведению, методам контрацепции, проверки своего состояния здоровья) (Л.А.Монакова, Н.А.Гончарова, 2001).

Успехов в борьбе с венерическими заболеваниями можно добиться при объединении усилий медиков, не только венерологов, но и врачей других специальностей, а также педагогов и разработкой и внедрением учебных пособий и программ, ориентированных на профилактику, выявление и лечение заболевания. Для этого предлагается создание в территориальных комитетах народного образования специальных совместных советов для координации усилий в данном направлении. Эффективной организационной формой сдерживания распространения ИППП является создание целевых комплексных межведомственных программ, которые разрабатываются в некоторых регионах России. Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии разработал и реализует в областях и республиках Урала программу "полового здоровья народа", в которой начат ряд организационно-медицинских и правовых мероприятий по борьбе с ИППП (Н.В.Кунгуров с соавт., 1997). По мнению М.С.Исаевой (2001г.), в проведении профилактической работы должны быть использованы все возможные пути воздействия, например, привлечение религиозных деятелей всех вероисповеданий, имеющих большое влияние на население, в частности, в Таджикистане, где значительная его часть верующие.

Одной из важнейших составляющих первичной профилактики инфекций, передаваемых половым путем, является просвещение населения с целью формирования у него основ здорового образа жизни. К числу причин недостаточного внимания пациентов к собственному здоровью относятся неудовлетворенность качеством предоставляемых медицинских услуг, отсутствие соответствующего психологического комфорта в государственном кожно-венерологическом учреждении врач-пациент, негативное отношение к медицинской службе в целом (Тихонова Л.И., 1999; Гормыко А.И., 1999; Гусарова Г.И. и соавт., 2002). Важнейшими составляющими профилактики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), являются: обеспечение населения информацией о ИППП, выявление факторов риска и обучение методам снижения риска передачи инфекции; обнаружение инфицированных лиц с асимптомным течением инфекции, а также лиц с наличием симптоматики, но с низкой вероятностью их обращения в медицинские учреждения для диагностики и лечения; эффективная диагностика и лечение инфицированных лиц; диагностика, лечением консультирование половых партнеров, лиц инфицированных ИППП.

Медицинские работники дерматовенерологического, гинекологического урологического приемов помимо диагностических и лечебных мероприятий имеют возможность и обязаны работать с пациентами в области профилактики ИППП. Это отражено в приказе МЗ России №291 от 30.07.2001 г. "О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых, половым путем" и возлагает большую ответственность, особенно на врачей дерматовенерологов кожно-венерологических диспансеров. В настоящее время пациенты вправе выбирать лечебное учреждение. Пациенты оценивают клинику по наличию соответствующего психологического комфорта в отношении врач-пациент, предоставлению конфиденциальности во время визита, профессионализму врача и доступности по стоимости, по эстетичному виду лечебного учреждения, холлов и кабинетов и т.п. Наличие данных факторов характеризует лечебное учреждение как качественное и оказывает немаловажное влияние на обращаемость населения. Существенную помощь в улучшении предоставляемых медицинских услуг и, как следствие, в повышении уровня обращаемости , пациентов в дерматовенерологические клиники оказывает обучение врачей навыкам консультирования. Консультирование - важная составляющая профилактики ИППП (Джилл Таббутт-Хенри, Керолин Смит, 1998; Дубовская Л.К. и соавт., 2001).

Врачи дерматовенерологической, акушерско-гинекологической, урологической служб зачастую не имеют достаточной подготовки и навыков консультирования за исключением специалистов, прошедших специальные углубленные тренинги. Иногда самое лучшее, что может сделать врач с опытом работы -это признать проблемы больного, оказать ему сочувствие, выразить понимание. Однако одной из важных задач, стоящих перед врачом, является выяснение социальных и эмоциональных потребностей больного и реагирование на них в рамках постановки диагноза, лечения и профилактики, при необходимости направление пациента в другие специализированные службы. Владение и применение ключевых навыков консультирования для более эффективного общения с пациентом в настоящее время, необходимо каждому специалисту.

Глава 2. Материалы и методы исследования и обоснование их применения

Эпидемиологическое исследование заболеваемости сифилисом проводилось на территории муниципальных образований, входящих в состав Самарской области, с учетом комплекса факторов, влияющих на уровень заболеваемости данной инфекцией. Цель работы и поставленные для ее достижения задачи определили выбор методов исследования, в качестве основных методов нами использованы: эпидемиологический (статистический, аналитический), экспертный, математический, компьютерное моделирование (рис.2.1.).

Рис. 2.1. Материалы, методы и объем исследования

Анализ уровня, структуры и динамики заболеваемости сифилисом проводился по статистическим формам, утвержденным Минздравом России: экстренные извещения, годовая отчетность формы №9,34.

В системе государственной статистики Самарской области (медицинской и немедицинской) в качестве самостоятельных выделяется муниципальных-территориальных образований (МО) (города и районы):

Таблица 2.1.

Муниципальные образования Самарской области

1 г.Самара Красноармейский район

2 г Тольятти Красноярский район

3 г Сызрань К-Черкасский район

4 г.Новокуйбышевск Клявлинский район

5 г.Чапаевск Нефтегорский район

6 г Отрадный Пестравский район

7 г.Жигулевск Похвистневский район

8 г Октябрьск Приволжский район

9 Алексеевский район Сергиевский район

10 Безенчукский район Ставропольский район

I Богатовский район Сызранский район

12 Б-Глушицкий район Ч-Вершинский район

13 Б-Черниговский район Хворостянский район

14 Борский район Шенталинский район

15 Волжский район Шигонский район

16 Исаклинский район Камышлинский район

17 Кинельский район Елховский район

18 Кошкинский район

Существующая в России и в Самарской области, в частности, система государственной статистики содержит большое число различных данных, которые в принципе могут быть использованы для решения перечисленных во Введении задач. Условно их можно объединить в групп: медицинские показатели (показатели, характеризующие заболеваемость сифилисом; показатели, характеризующие заболеваемость гонореей); показатели, характеризующие уровень развития кожно-венерологичес-кой службы на территориях; показатели, характеризующие социально-экономическое развитие МО; показатели, характеризующие уровень сотрудничества кожно-венерологической службы с органами УВД; демографические показатели. Подробный перечень их приведен в табл. 2.2.

Таблица 2.2.

Общий список используемых показателей

Показатели

Показатели, характеризующие заболеваемость сифилисом

1 Заболеваемость сифилисом на 100000 населения (всего)

2 Заболеваемость сифилисом на 100000 (ранние формы)

3 Заболеваемость сифилисом на 100000 (поздние формы)

4 Заболеваемость сифилисом на 100000 (заразные формы)

5 Заболеваемость сифилисом на 100000 (незаразные формы)

6 Активное выявление сифилиса всего (в %)

7 Выявление сифилиса по соц группам ВУЗы и СУЗы (в %)

8 Выявление сифилиса по соц группам работники ДУ (в %)

9 Выявление сифилиса по соц группам пищевые предпр (в %)

10 Выявление сифилиса по соц группам водители (в %)

11 Выявление сифилиса по соц группам пром предпр (в %)

12 Выявление сифилиса по соц группам коммерч структ (в %)

13 Выявление сифилиса по соц группам неработающие (в %)

14 Выявление сифилиса по соц группам прочие (в %)

15 Пути выявления сифилиса обратился сам (в %)

16 Пути выявления сифилиса обратился сам анонимно (в %)

17 Пути выявления сифилиса как контакт (в %)

18 Пути выявления сифилиса как контакт анонимно (в %)

19 Пути выявления сифилиса при медосмотрах (в %)

20 Пути выявления сифилиса Вассерман сомат б-х (в %)

21 Пути выявления сифилиса Вассерман беременных (в %)

22 Пути выяв пения сифилиса другими специалистами (в %)

23 Пути выявления сифилиса гинекологами (в %)

24 Пути выявления сифилиса как донор (в %)

25 Пути выявления сифилиса прочие (в %)

Показатели, характеризующие заболеваемость гонореей

26 Заболеваемость гонореей на 100000 населения (всего)

27 Заболеваемость гонореей на 100000 (свежая)

28 Заболеваемость гонореей на 100000 (хроническая)

29 Активное выявление гонореи всего (в %)

Показатели, характеризующие развитие кожно-веиерологической службы

30 Обеспеченность врачами дерматовенерологами на 10000 насел

31 Уд вес аттестованных врачей дерматовенерологов

32 Уд вес дерматовенерологов высшей категории

33 Уд вес дерматовенерологов -й категории

34 Уд вес дерматовенерологов 2-й категории

35 Укомплектованность дерматовенерологами в целом по учреждениям (%)

36 Укомпл-сть дерматовенер , в т ч в поликлинике, диспансере, консультации, (%)

37 Число дерматовенерологических коек на 10000 населения

38 Лаб база КСР

39 Лаб база ИФА

Показатели

40 Лаб. база: спирохета Шаудина

41 Лаб. база: бактериологическая лаборатория

42 Лаб. база: микрореакции

Социально-экономические показатели

43 Среднемесячная зарплата работников, в тыс. руб. (в приведенных цифрах)

44 Задолженность по зарплате на работника, в тыс. руб. (в приведенных цифрах)

45 Объем промышленной продукции на душу населения, тыс.руб., всего (в приведенных ценах)

46 Объем розничной торговли и общественного питания в расчете на душу населения, тыс.руб. (в приведенных ценах)

47 Число прибывших беженцев и переселенцев на 10000 насел.

48 Уровень безработицы (в % от ЭАН)

49 Число зарегистрированных преступлений, всего (на 100000 чел)

50 Число зарегистрир. преступлений, связанных с наркотиками (на 100000 чел)

51 Обеспеченность населения жильем (кв. м. общей площади на чел)

52 Первичная заболеваемость алкоголизмом на 100000 насел.

53 Первичная заболеваемость наркоманией на 100000 насел.

54 Первичная заболеваемость токсикоманией на 100000 насел.

Показатели, характеризующие сотрудничество с органами УВД

55 Сделано запросов в УВД на 1000 заболевших сифилисом

56 Доля выполненных запросов в УВД (в %)

Демографические показатели

57 Доля мужского населения (%)

58 Доля женского населения (%)

59 Доля лиц 0-14 лет (муж.,%)

60 Доля лиц 0-14 лет (жен.,%)

61 Доля лиц 15-17 лет (муж ,%)

62 Доля лиц 15-17 лет (жен.,%)

63 Доля лиц 18-19 лет (муж., %)

64 Доля лиц 18-19 лет (жен., %)

65 Доля лиц 20-29 лет (муж., %)

66 Доля лиц 20-29 лет (жен., %)

67 Доля лиц 30-39 лет (муж., %)

68 Доля лиц 30-39 лет (жен., %)

69 Доля лиц лет и старше (муж., %)

70 Доля лиц лет и старше (жен., %)

71 Доля трудоспособного населения (муж.,%)

72 Доля трудоспособного населения (жен.,%)

Таким образом, каждое из МО Самарской области могло быть охарактеризовано блоками из: показателей, отражающих заболеваемость сифилисом, 4-х показателей, отражающих заболеваемость гонореей, 13-ти показателей, отражающих развитие кожно-венерологической службы, 12-ти социальноэкономических показателей, 2-х показателей, отражающих сотрудничество кожно-венерологической службы с органами УВД и 16-ти демографических показателей. Исходя из этого, можно утверждать, что в различных информационных системах Самарской области в принципе содержится большое количество данных, которые могут быть полезны в работе организаторов здравоохранения.

Как уже отмечалось выше, обработке и анализу имеющейся информации должна предшествовать процедура оценки ее качества. С этой целью была проведена оценка неопределенности перечисленных данных, под которой понимались: пропуски данных; обоснованные сомнения экспертов в достоверности информации; неудовлетворительные результаты оценки достоверности данных с помощью средств автоматического контроля.

На первом этапе проведен экспертный анализ полноты и качества информации. При сборе больших объемов медико-статистической информации возможны пропуски данных, и таковые действительно имелись среди собранного материала. Для тех случаев, когда корректно заполнить эти пропуски было невозможно, был использован специальный алгоритм восстановления отсутствующих данных в таблицах наблюдений (SPACE). В основу алгоритма SPACE положены следующие принципы. Как правило, массивы числовой информации, организованные в виде таблицы, обладают в той или иной мере информационной избыточностью. Наличие такой избыточности во многих случаях позволяет достаточно успешно предсказывать значения отдельных отсутствующих элементов таблицы. Один из возможных подходов к решению задачи был предложен в работе Н.Г.Загоруйко. Алгоритм SPACE является модифицированным вариантом изложенного там метода. Идея его состоит в следующем. Пусть на пересечении i-й строки и j-ro столбца таблицы имеется пропуск (отсутствие значения) и ставится задача по возможности более точно восстановить отсутствующее значение на основе анализа имеющихся в таблице данных. Для решения задачи формируется предсказывающая подматрица, содержащая элементы строк и столбцов, наиболее близких соответственно к i-ой строке и j-му столбцу. Далее предпринимаются попытки построения регрессионных зависимостей, связывающих известные элементы строки и (или) столбца подматрицы, содержащих пропущенное значение, соответственно с другими строками и (или) столбцами подматрицы. В случае построения регрессионных зависимостей, обеспечивающих задан iyio точность предсказания известных элементов подматрицы, эти зависимости могут быть использованы для предсказания пропущенного значения. Алгоритм SPACE может работать как в режиме предсказания отсутствующих значений, так и в режиме контроля достоверности (правдоподобности) присутствующих в таблице данных. При этом могут контролироваться или отдельные значения, или указанные столбцы (строки) таблицы, или вся таблица. Результатом работы алгоритма в режиме контроля данных является информация об ошибках предсказания отдельных элементов, а также средних ошибках по столбцам и строкам. Однако, анализируя результаты, следует иметь ввиду, что более определенные выводы относительно достоверности данных можно делать лишь в случае, если значения ошибок невелики (до 20%), т е рассчитанное программой SPACE значение признака отличается от фактического не более чем на 20%. В случаях же, когда ошибки значительны, категорически утверждать, что достоверность данных является низкой, нельзя, поскольку возможно, что таблица просто не обладает информационной избыточностью. Хорошо интерпретируемой можно считать ситуацию, когда при невысоком среднем значении ошибки по столбцу (строке) только один или несколько элементов этого столбца (строки) имеют большие значения ошибки предсказания. В этом случае есть серьезные основания говорить о недостоверности представления этих элементов в таблице. Подобный контроль качества исходной информации позволяет существенно снизить ее неопределенность.

Среди различных видов анализа данных к разряду наиболее важных и информативных с точки зрения полезности результатов для формирования управленческих решений по улучшению здоровья населения являются классификация и ранжирование территорий по состоянию здоровья населения и ряду других показателей. Под классификацией территорий понимается разбиение всей их совокупности на заданное или произвольное количество классов (таксонов) таким образом, чтобы каждый класс содержал близкие в том или ином отношении территории. Под ранжированием территорий понимается присвоение каждой территории порядкового номера (ранга), в соответствии с которым они могут быть расположены в порядке возрастания или убывания некоторой их характеристики, которая может быть выражена количественно. Примерами ранжирования территорий могут быть упорядочение их по численности населения, по заболеваемости каким-то конкретным заболеванием или по общему состоянию популяционного здоровья в случае, если это состояние удается оценить количественно. Задача ранжирования территорий может лежать в основе их классификации, поскольку ранжированный ряд легко может быть разбит на группы территорий с близкими значениями рангов. Существуют различные подходы к классификации территорий, например классификация на основе экспертных оценок, многофакторная классификация, классификация по отдельным первичным или интегральным показателям.

Ключевым моментом при классификации является выбор количества классов разбиения. Существуют алгоритмы классификации, автоматически оценивающие их количество для данной совокупности классифицируемых объектов (МО). Однако эти алгоритмы работают устойчиво лишь при наличии в выбранном признаковом пространстве ярко выраженных кластеров (таксонов), то есть достаточно изолированных друг от друга групп близких между собой объектов. Число этих кластеров и выдается алгоритмом за оптимальное количество классов разбиения. Однако в реальных задачах хорошо выраженные кластеры присутствуют редко, что значительно осложняет работу алгоритма. Может также оказаться, что число естественных классов не отвечает задачам анализа и управления. Поэтому на практике часто используются алгоритмы классификации на заданное число классов, и число это зависит от целей и задач проводимого анализа. Набор признаков (показателей), учитываемых при классификации, также может быть различным в зависимости от поставленной задачи и в значительной мере определяет характер разбиения.

В условиях каждого региона вопрос о количестве классов для классификации может быть решен отдельно, однако, оптимальным с точки зрения поставленных задач и с учетом возможности дополнительного ранжирования территорий является разбиение на три класса, которые могут интерпретироваться, например, как классы территорий с хорошим, средним и плохим здоровьем.

В проведенном исследовании нами использовался третий способ классификации территорий. Упорядоченные в порядке возрастания показателя общей заболеваемости сифилисом и гонореей на ООО населения все МО Самарской области за каждый календарный год (с 1996 по 2000) были разделены на класса - первые - МО с "низкой" заболеваемостью соответствующего заболевания, следующие - МО относились к категории с "высокой" заболеваемостью ИГТПП. Этот вполне традиционный подход тем не менее позволил выявить МО, проблемные в смысле заболеваемости ИППП.

Для классификации и ранжирования территорий, входящих в Самарскую область, по уровню заболеваемости обеими нозологическими формами (сифилисом и гонореей) был использован другой, менее традиционный подход - расчет интегральных показателей. Проблема разработки и применения специальных показателей, позволяющих комплексно оценивать популяционное здоровье, активно разрабатывается и в России, и за рубежом. В работах Н.В.Зайцевой, Е.В.Ползика и других исследователей они применялись для синтеза всей информации о здоровье населения (смертность, инвалидность, заболеваемость взрослых и детей, нарушения со стороны репродуктивной функции женщин) в единый "индекс здоровья". В нашем же случае интегральный показатель объединял лишь составляющие - заболеваемость населения сифилисом и гонореей. Расчет таких интегральных показателей производился с помощью следующего алгоритма:

1. Фиксировался набор признаков (первичных показателей), используемых при расчете данного конкретного индекса.

2. Выбранные признаки нормировались к интервалу 0-1. Такое нормирование позволяет избавиться от априорной неравнозначности признаков, обусловленной наличием у каждого из них своего интервала принимаемых значений.

3. Значение индекса для конкретной территории расс^г "ывалось как среднее арифметическое всех используемых при расчете признаков.

Математическая запись приведенного алгоритма выглядит следующим образом:

1 &-41, ; вкр.) , где

1, если pt > 0, sign(p,) =

•1, если Pj < 0, х'^ - исходное значение i-ro показателя для j-ro МО, О г - минимальное значение 1-го показателя,

•л min ' О г - максимальное значение 1-го показателя,

•Л шах '

О • ■ 1Ш

X - нормированное значение 1-го показателя для j-ro МО,

У1 - число рассматриваемых территорий, р - весовой коэффициент i-ro показателя, / - значение интегрального показателя для j-ro МО.

Задача классификации территорий по интегральному показателю решается в два этапа. На первом этапе производится установление границ между классами путем деления интервала значений интегрального показателя на число подынтервалов, равное числу классов (предположим, число классов равно к). При этом возможны три способа выбора границ: интервал значений интегрального показателя делится на к равных частей, в качестве границ берутся границы получающихся подинтервалов или близкие к ним значения; интервал значений интегрального показателя делится на к подынтервалов таким образом, чтобы в каждый из них попадало равное число территорий (точнее их индексов), в качестве границ берутся границы получающихся подынтервалов или близкие к ним значения; границы устанавливаются оператором после визуального анализа ряда значений интегрального показателя для всех территорий. После того, как границы классов установлены, классификация конкретной территории будет заключаться в расчете для нее значения интегрального показателя и определения номера подинтервала (класса), в который это значение попадает. Использование данного алгоритма позволило провести классификацию и ранжирование территорий Самарской области по уровням заболеваемости И111111 в целом. С помощью этой же технологии удалось рассчитать интегральные показатели и для других групп данных, характеризующих уровень развития кожно-венерологической службы, социально-экономического развития и уровень организации сотрудничества с органами УВД. На основе этих материалов была проведена классификация и ранжирование всех МО Самарской области.

Следующим этапом анализа материала было получение ответа на вопрос -какие причины обуславливают различный уровень заболеваемости ИППП в МО, входящих в Самарскую область? Хорошо известно, что здоровье населения формируется под влиянием многих факторов, в частности, оно зависит от социальных условий, организации медицинского обслуживания, демографической ситуации. Для разработки приоритетов региональной политики в сфере здравоохранения необходимо знать, в какой мере популяционное здоровье зависит от всех этих факторов. Только при условии многофакторного анализа возможно количественно оценить истинный вклад каждого из них в формирование популяционного здоровья и разработать адекватную программу оздоровительных мероприятий.

Традиционный подход к решению такого рода задач состоит в оценке достоверности различий между средними значениями количественных факторов в группах территорий или между пропорциями, отражающими долю лиц в каждой группе территорий, имеющих тот или иной качественный признак. При этом факторы ранжируются в порядке убывания значений полученных оценок. Меры, предлагаемые при этом для улучшения здоровья населения, как правило, сводятся к соответствующему воздействию на факторы, занимающие наиболее высокие ранговые места. В ряде случаев такой подход оказывается достаточно результативным, однако он не лишен недостатков. Основным из них является то, что различные влияющие факторы анализируются независимо друг от друга, без учета их комплексного воздействия на здоровье. В рамках данного подхода, например, невозможно правильно оценить ситуацию, когда низкий уровень популяционного здоровья обусловлен не одним или несколькими достаточно мощными факторами, а многими, в отдельности относительно слабо влияющими на здоровье населения. С другой стороны, в случае обнаружения достоверных различий между группами по некоторым факторам аналитик не может быть уверен, что именно они определяют низкий уровень популяционного здоровья и что за рамками рассмотрения не осталось других важных факторов. В целом же результатом такого анализа может оказаться искаженное представление о ситуации и принятие неадекватных управленческих решений. Более корректное решение поставленных задач возможно лишь на основе комплексного, системного подхода к анализу информации. В связи с чтим представляется целесообразным воспользоваться методами распознавания образов (РО), обратившись к постановке основной задачи РО - задачи дискриминанта ого анализа (называемой также задачей обучения с учителем). Под образом, или классом в РО обычно понимается множество всех объектов (либо явлений, процессов, ситуаций), сходных между собой в некотором фиксированном отношении. Примеры образов: множество всех больных гриппом, множество территорий Самарской области с низким уровнем здоровья населения, соответствующее множество территорий с высоким уровнем здоровья и т.д. Распознать объект - значит указать номер или наименование класса, которому данный объект принадлежит. Распознавание объекта производится при помощи решающего правша (дискриминантной функции), которое может быть получено на этапе обучения, предшествующем распознаванию. Обучающая выборка - это множество объектов, которыми классы представлены при обучении, т.е. это объединение некоторых подмножеств рассматриваемых образов. Экзаменующая (проверочная) выборка - множество объектов, на которых проверяются результаты обучения. Признак - описание того или иного свойства объекта. Признаки могут быть как количественными, так и качественными. При решении задач распознавания работают с п-мерными векторами, моделирующими реальные объекты. При этом каждая компонента вектора представляет собой значение соответствующего признака. В геометрической интерпретации образ отождествляется с областью многомерного пространства признаков, каждая точка которой соответствует конкретной реализации этого образа.

Задача дискриминантного анализа может быть поставлена следующим образом. Предположим, известны к классов объектов X/, ., X*, которые в заданном обучающем множестве Л^сИ" представлены своими конечными подмножествами Х\, ., Хк векторов, моделирующих соответствующие объекты из указанных классов; при этом данные подмножества не должны пересекаться: Х,Г\ X! = Задача заключается в том, чтобы построить решающее правило, с помощью которого можно было бы достаточно надежно классифицировать векторы, как участвовавшие в процессе обучения, так и предъявленные впервые. Критерием качества решающего правила может служить процент правильного распознавания векторов экзаменующей выборки, включающей наблюдения, классификация которых известна, но которые не участвовали в обучении. В проверочную выборку обычно включается 10-20% от общего числа имеющихся наблюдений. Очевидно, что факт построения решающего правила, обеспечивающего достаточно высокий процент правильной классификации наблюдений (80-100%), свидетельствует о хорошей различимости классов в выбранном признаковом пространстве. Применительно к задаче анализа влияния некоторого набора факторов на здоровье населения можно сказать, что чем лучше различимы классы "хорошего" и "плохого" популяционного здоровья в соответствующем пространстве признаков, тем большую роль в его формировании играет данный набор факторов. Дополнительный анализ информативности (см. ниже), а также характера распределения значений показателей по классам позволяет конкретизировать роль отдельных факторов. Построению решающего правила может предшествовать решение задачи анализа информативности и поиска наиболее информативных подсистем признаков. Понятие информативности в данном случае связывается с качеством решения задачи обучения. При этом задача поиска информативной подсистемы признаков состоит в выборе части признаков (из их общего числа), в пространстве которых заданные подмножества векторов из разных классов разделяются наиболее просто и экономично. Окончательный вывод относительно качества решения задачи обучения может быть сделан лишь после проведения процедуры экзамена. Таким образом, доля правильно классифицированных векторов (или, наоборот, доля допущенных ошибок классификации) из экзаменационной выборки является окончательным критерием информативности выбранной системы признаков и репрезентативности обучающих выборок. Применительно к рассматриваемой нами проблеме данная методология позволяла получить ответы на следующие вопросы. Включает ли в себя основные факторы, формирующие высокую заболеваемость сифилисом (или гонореей), избранный комплекс, состоящий из: социально-экономических, демографических и медико-организационных признаков? Какова сила влияния каждого из включенных в этот комплекс факторов на заболеваемость сифилисом и гонореей? Каков характер связи между значениями того или иного фактора и уровнем заболеваемости ИППП? Решение этих вопросов проводилось для заболеваемости сифилисом и гонореей раздельно.

Одной из важных задач, стоящих перед организаторами здравоохранения при принятии ими управленческих решений, является прогнозирование развития тех или иных процессов. Сказанное в полной мере относится и к рассматриваемой проблеме. Потребность в прогнозных оценках может появиться прежде всего для определения уровня заболеваемости тем или иным венерическим заболеванием в ближайшие годы. Для этого обычно используется методика линейной экстраполяции существующего тренда. Экстраполяция осуществляется на основе линейной регрессионной модели у=а+Ьх, построенной по информации о значениях изучаемого показателя за предшествующие годы. Выбор коэффициентов а и Ь строится на основе известного метода наименьших квадратов, минимизирующего сумму квадратов расстояний построенных на графике точек до искомой линии регрессии. Однако, как правило, построенная модель лишь достаточно грубо отражает тенденцию изменения показателя, поэтому к полученному прогнозу следует относиться с известной осторожностью. Другой ситуацией, когда данные прогноза могут быть полезными, является оценка эффективности предполагаемых управленческих решений. В этом случае для прогнозирования использовалась методика, основывающаяся на применении математических моделей. Решающие правила, полученные в ходе проведения дис-криминантного анализа, как раз и представляют собой такого рода модели. При моделировании могут быть получены ответы на вопросы "что будет, если.?". Суть методики состоит в следующем. Берется наблюдение, классификация которого известна (например, объект принадлежит к классу "высокая заболеваемость сифилисом") и значение одного или нескольких факторов корректируется, после чего такое скорректированное наблюдение вновь распознается с помощью решающего правила. Особый интерес представляют ситуации перехода таких измененных наблюдений в другой класс. Например, ставится вопрос о том, какова доля территорий, перешедших в результате той или иной замены, в класс с «низким уровнем заболеваемости И111111». Эти данные могут интерпретироваться как прогностическая оценка эффективности того или иного управляющего действия. Именно такое "проигрывание" было выполнено на математических моделях, полученных в ходе анализа влияния комплекса факторов на заболеваемость сифилисом и гонореей. Решение всех задач проводилось с использованием пакета прикладных программ распознавания образов КВАЗАР, регистрация в ВФАП АН СССР, инвентаризационный № 424, 25.10.83. Объем материала, анализируемого в работе, отражен в рис.2.2 и 2.3.

Рис. 2.2. Показатели структуры и динамики заболеваемости сифилисом, медико-организационные факторы

Рис. 2.3. Социально-экономические и демографические показатели

Структурный анализ деятельности КВД, проведен по методике, утвержденной НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко (2001г.): "По оценке медицинской эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений", в основе которой находится выбор комплекса первичных признаков, используемых в последующем для расчета интегрального показателя эффективности медицинской деятельности. Источниками для получения информации служили статистические отчеты (ф.1 «Статистический отчет учреждения»; ф.30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении»; ф.12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения»; ф. «Отчет о деятельности центра»; ф.52 «Отчет о деятельности лечебно-профилактического учреждения, функционирующего в системе обязательного медицинского страхования») и учетная документация (ф.001ц «Журнал учета приема и отказов больных в госпитализации»; ф.ООЗу «Медицинская карта стационарного больного»; ф.ООбу «Статистическая карта выбывшего из стационара»; ф.007у «Листок учета движения больных и коечного фонда стационара»; ф.016у «Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару»; ф.025у «Медицинская карта амбулаторного больного»; ф.025-4у-88 спец. «Талон на прием к врачу»; ф.025-2у «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов»; ф.039-1у-88 «Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу»; журналы регистрации услуг диагностических и вспомогательных отделений; ф.071у «Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении».

Методика интегральной оценки эффективности работы кожно-венерологических диспансеров, основана на использовании информации, содержащейся в отчетных формах государственной статистики. Оценка работы проводилась с помощью 2-х расчетных интегральных показателей: fl - ИП медицинской эффективности работы стационара, рассчитанный на основе первичных показателей; J пол - ИП медицинской эффективности работы поликлиники рассчитанные на основе первичных показателей; ,/ду - ИП медицинской эффективности в целом диспансерного учреждения, рассчитанный на основе первичных показателей.

Статистическая обработка результатов исследований уровня и структуры заболеваемости проводилась на ПВЭМ типа IBM AT 486/ Pentium с использованием стандартного пакета Статистика 5.0 StalSoft Inc. 1984-1996. Доверительные интервалы оценивались при помощи стандартной ошибки. Гипотезы о различиях сравниваемых показателей подтверждались с помощью tf с расчетом значимости (р). Различие считалось достоверным, если р не превышало критического уровня 0,05.

Глава 3. Самарская модель организации дерматовенерологической помощи

Условия, в которых оказалась дерматовенерологическая помощь (новые экономические отношения в обществе, разбалансированность правового поля) поставили перед службой целый ряд сложных задач, связанных с пересмотром принципов ее деятельности: подходов к проведению профилактики и лечения, к организации диагностики и использованию инновационных технологий, подходов к хозяйственной деятельности.

Прежняя организационная структура медицинской помощи, исчерпав свои возможности, в новом социально-политическом устройстве общества, становится неадекватной новым потребностям и запросам общества, а поэтому неэффективной и чрезвычайно затратной. Для большей доступности и приемлемости государственных медицинских служб сегодня необходима такая организация работы, при которой у пациентов есть выбор медицинского учреждения, когда используется предпочтительно амбулаторное лечение, его анонимность, когда устанавливается целесообразная оптимальная периодичность посещения врача, диалог с больным и конфиденциальное отношение для снятия опасения принудительности в выявлении сексуальных партнеров. Организованная таким образом лечебно-диагностическая помощь, внесет свой вклад в решение общей проблемы борьбы с ИППП (снижение заболеваемости и контагиозности) при непременном взаимодействии службы с другими специалистами и ведомствами, основанном на единых методических подходах. Однако, исследований, посвященных изучению организации кожно-венерологической службы, как технологической системы, характеризующейся единством принципов и методических подходов к профилактике и лечению заболеваний, передающихся половым путем, в настоящее время проводится недостаточно. Нет социальных исследований, направленных на разработку научно-обоснованных подходов к профилактике венерических заболеваний с учетом комплексного воздействия и приоритетности влияния многочисленных факторов с использованием методов медико-математического моделирования, позволяющих подойти к более точному прогнозированию уровня заболеваемости и оценке эффективности противоэпидемических мероприятий.

Кожно-венерологическая служба является составной частью общей системы здравоохранения области и оказывает специализированную помощь в учреждениях разной формы собственности: государственных, муниципальных, ведомственных, частных (рис.3.1).

Рис. 3.1. Сеть лечебно-профилактических учреждений кожно-венерологической службы области

Государственные учреждения - это федеральные и областные учреждения кожно-венерологического профиля (клиники, диспансеры). В законе «Об основных принципах организации местного самоуправления в РФ», в главе I «Общие положения», в статье «Основные понятия и термины» указывается: «в отношении настоящего Федерального закона понятия и термины пользуются в следующих значениях: муниципальное образование - городское, сельское поселение, несколько поселений, объединенные одной территорией, часть поселения, иная населенная территория, предусмотренная настоящим федеральным законом, в пределах которого осуществляется местное самоуправление, имеется муниципальная собственность, местный бюджет и выборные органы местного самоуправления». К муниципальным учреждениям относятся диспансеры, отделения и кабинеты. К ведомственным учреждениям относятся кожно-венерологические отделения (кабинеты) Федеральной службы безопасности, Управления внутренних дел, Управления исполнения наказания, железной дороги, Окружного военного госпиталя и поликлиники. В группу частных учреждений входят клиники акционерных обществ с ограниченной ответственностью кожно-венерологического, урологического, акушерско-гинекологического, андрологического профиля.

Контроль деятельности лечебных учреждений всех видов собственности осуществляется Департаментом здравоохранения Администрации области через механизм лицензирования. Качество и объемы помощи контролируются с помощью областных стандартов. Обязательным условием работы лечебно-профилактических учреждений является предоставление в орган управления здравоохранением, утвержденной соответствующей отчетности. Лабораторной диагностикой инфекций, передаваемых половым путем, занимается лабораторий, в том числе частных.

В настоящее время в области функционируют: юридически самостоятельных кожно-венерологических диспансеров, включая Самарский облаетной кожно-венерологический диспансер (СОКВД); кожно-венерологические отделения в составе центральных районных поликлиник; кожно-венерологические кабинеты в составе сельских, центральных районных больниц; кожно-венерологические кабинеты в городских поликлиниках; кожно-венерологические отделения в составе городских больниц (г.Сызрань - отделение в инфекционной больнице); кожно-венерологические отделения в составе городской, многопрофильной больницы (г. Самара).

Функциональная деятельность Областного кожно-венерологического диспансера, как государственного учреждения здравоохранения, юридически самостоятельного хозяйственного субъекта регламентируется Уставом и «Положением о кожно-венерологическом диспансере» между согласованными учредителями: Департаментом здравоохранения и Департаментом управления государственным имуществом Администрации области. В Уставе отражены основные направления медицинской деятельности в современных условиях: лечебно-диагностическая, консультативная, реабилитационная; эпидемиологическая; профилактическая, санитарно-просветительская; организационно-методическая; фармацевтическая; предпринимательская, не запрещенная законодательством.

Диспансер, осуществляя разностороннюю и многоплановую деятельность, использует все возможности и все каналы взаимодействия с Администрацией, общественными организациями и ведомствами с целью повышения уровня сексуального здоровья населения области и снижения венерической заболеваемости (рис.3.2).

Основной вид деятельности - медицинский - регламентируется Федеральным Законом «О лицензировании отдельных видов деятельности» и «Положением о лицензировании медицинской деятельности», утвержденным Постановлением от 21,05.2001г. № Правительства РФ.

Рис. 3.2. Направления деятельности СКВД и его взаимодействие с медицинскими учреждениями, государственными органами и общественными организациями.

Организационно-методическая деятельность в диспансере возложена на организационно-методический кабинет, который с момента своего образования и по настоящее время осуществляет методическое руководство по оказанию кожно-венерологической помощи, проводя плановые и внеплановые (по эпидемиологическим показаниям) выезды на места. В функции организационно-методического кабинета областного кожно-венерологического диспансера входят: планирование и контроль за выполнением качества медико-экономических стандартов кожно-венерологической службы города и области; внедрение учета и отчетности; координация и организация программы, мероприятий по борьбе с ИППП в Самарской области, включая их финансирование; планирование и организация повышения квалификации врачей села и городов; составление комплексных планов работы по оказанию кожно-венерологической помощи и согласование их с Управлением внутренних дел, Департаментом здравоохранения; координация взаимодействия с Центрами Государственного санитарно-эпидемиологического надзора, главными специалистами, акушер-гинекологами, хирургами, педиатрами, урологами, органами коммунального хозяйства, ветеринарной службой; участие в борьбе штабов по борьбе с заразными кожными и венерическими заболеваниями при Департаменте здравоохранения.

Консультативно-диагностическая деятельность осуществляется Централизованной лабораторией по диагностике инфекций, передающихся половым путем, организованной в 1994 году (Приказ МЗ и МП РФ № от 07.12.93.) Лаборатория обеспечена помещением, новой лабораторной мебелью, современным оборудованием, посудой, ингредиентами, современными диагностикума-ми, квалифицированными кадрами лабораторных работников в количестве, необходимом для выполнения полного объема работы. С апреля 2001 г. диагностика сифилиса проводится в соответствии с приказом Минздрава России №87 от 26.03.2001 г.

3.1. Организация лечебно-диагностического процесса

Научными исследованиями и на практике подтверждено, что внебольнич-ные виды помощи являются экономически более целесообразными, так как при меньших затратах по сравнению со стационарными, они имеют такую же или даже более высокую клиническую эффективность. В условиях развития системы медицинского страхования, которая предполагает индивидуальный учет, как потребителей медицинской помощи, так и объемов, а так же затрачиваемых ресурсов, совершенно очевидно, что нужны ресурсосберегающие технологии: профилактические, диагностические, лечебные и организационные. Современной моделью организации лечебно-профилактической помощи является такая, в которой гармонически сочетаются все виды названных технологий. Ресурсосберегающие профилактические технологии - это элиминирующее воздействие на ведущие факторы риска, способствующие возникновению заболевания и его распространению. Диагностические - современные, наиболее информативные методы диагностики. Лечебные - использование протоколов доказательного лечения. Организационные - приоритетное развитие амбулаторно-поликлинической помощи, за счет сокращения объемов стационарного лечения, постоянный, тщательный учет и отслеживание результатов лечения, определение этапности лечения, объемов и видов помощи на каждом этапе.

Исходя из приведенных современных тенденций развития лечебно-профилактической помощи в стране и учитывая при этом перемещение приоритетов на местный уровень, разработана областная стратегия совершенствования лечебно-профилактической помощи дерматовенерологическим больным, которую можно представить в виде трех этапов реализации реформ (табл.3.1.1). На первом этапе обоснования объемов амбулаторно-поликлинической помощи больным ИППП был проведен анализ использования коечного фонда, в результате которого определены резервы и возможности его сокращения до показателя 5-10% всех больных сифилисом при существующей организации лечебно-диагностического процесса. Помимо этого проведен пересмотр существующих схем лечения сифилиса, особое внимание при этом уделялось поздним формам и латентному сифилису, отработан алгоритм тактики ведения больных сифилисом, осложненной гонореей и хламидиозом, получающих лечение в стационарах и не только дерматовенерологического профиля.

Таблица 3.1.1.

Этапы реформирования дерматовенерологической помощи в Самарской области

1 (подготовительный)

- пересмотр существующих схем лечения сифилиса;

- подготовка документов о порядке проведения амбулаторного лечения ИППП;

- разработка алгоритмов ведения больных с ИППП, где бы оно не проводилось;

- определение экономических затрат на медицинские услуги в рамках ОМС;

- определение перечня ИППП, подлежащих стационарному лечению.

II (клинический)

- обеспечение амбулаторного звена дюрантными антибиотиками;

- обеспечение постановки диагноза сифилиса в сутки обращения с назначением лечения;

- введение в протокол обследования больных сифилисом реакцию лейко-цитолиза с препаратами пенициллинового ряда;

- контроль за выполнением премидикации, наблюдение за больным 3-4 часа после инъекции;

- явка пациента на следующий день после инъекции;

- внедрение алгоритма ведения пациентов с сифилисом, осложненной гонореей и хламидиозом в профильных и непрофильных больницах;

- введение стоимости лекарственных препаратов в прейскурант ОМС.

III (контролирующий).

- ежеквартальный анализ работы;

- анализ экономических затрат в связи с увеличением количества амбулаторных больных;

- внедрение минимальных стандартов диагностики (скрининга) общие для всех пациентов при первичном обращении;

- стандартов ведения пациентов с уретральными (вагинальными) выделениями в день обращения;

- выявление контактных в звене первого обращения; единая система (стандартная) направлений из одного учреждения в другое в рамках ОМС; алгоритма ведения пациентов с неосложненными формами гонореи и хла-мидиоза.

Большая работа проведена по подготовке регламентирующих документов о порядке проведения амбулаторного лечения больных ИППП на уровне региона. Подготовлен перечень ИППП, подлежащих стационарному лечению и стандарты диагностического обследования и ведения больных ИППП. На втором этапе проводились обеспечение службы всеми необходимыми медикаментозными и техническими средствами для осуществления диагностики и лечения. На третьем этапе определены информационные аналитические и хозяйственные технологии. Вся эта работа административно обозначена в приказе Департамента здравоохранения Администрации Самарской области «О совершенствовании оказания медицинской помощи больным с ИППП", в приложении которого представлены перечень ИППП, подлежащих стационарному лечению.

Перечень инфекций, передаваемых половым путем, подлежащих стационарному лечению

1. Сифилис:

1 Врожденный - лечение детей от до 15-ти лет в педиатрических (соматических или инфекционных) стационарах.* 2 Поздний висцеральный и нейросифилис - лечение в стационарах по профилю в зависимости от пораженных органов.* 3 У беременных после 19-20 недель беременности - лечение в кожновенерологических и гинекологических стационарах. * 4 При непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда - начало или подбор лечения в стационарах: областного кожно-венерологического диспансера, клиник медицинского университета, городского кожно-венерологического диспансера №1 г.Тольятти, кожно-венерологического отделения городской больницы №3 г. Самары.

2. Гонорея:

- Осложненные формы (эндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, простатит, эпидидимит, коньюктивит, поражение сердечно-сосудистой системы, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и т.п.)**.

3. Хламидиоз:

- Осложненные формы (воспалительный процесс органов малого таза, болезнь Рейтера и т.п.)**.

4. Трихомониаз:

- Осложненные формы (воспалительный процесс органов малого таза)**.

Примечание * - постановка диагноза, выбор методики лечения, контроль за проведением лечения и противоэпидемических мероприятий проводится при участии врача-дерматовенеролога данного учреждения или консультанта.

Примечание ** - профиль стационара в зависимости от локализации воспалительного процесса.

В настоящее время существует большое разнообразие диагностических тестов, препаратов и способов лечения для каждой ИППП. Часто врачи руководствуются скорее собственным опытом или опытом своих коллег для определения подхода в ведению пациентов. В итоге получается, что одну и ту же инфекцию могут лечить разными способами. Диагностика и лечение инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), является в России, в основном, обязанностью врача дерматовенеролога. Однако, часто пациенты-женщины обращаются с жалобами, характерными для ИППП, в женскую консультацию, а мужчины - к урологу в поликлинику. Все пациенты, обратившиеся/направленные по поводу диагностики ИППП в дерматовенерологическую службу или другие учреждения, проводящие диагностику ИППП, Самарской области, должны получать одинаковые, (стандартные) диагностические тесты, рекомендации по лечению, профилактике и последующему контролю. Также необходимы мероприятия по выявлению контактов в случае обнаружения ИППП. Кроме того, необходимо отрегулировать систему направлений пациентов из одной служб в другую в рамках ОМС. В условиях скудного бюджетного финансирования необходимо определить стандартизированные методы диагностики и лечения в рамках ОМС, которые были бы не только эффективны, но и отвечали принципам экономической выгоды. Кроме того, необходимо обеспечить адекватные мероприятиям по профилактике и контролю ИППП во всех учреждениях, куда обращаются пациенты с ИППП.

В рамках совместного проекта разработаны такие стандартные подходы, которые должны быть использованы во всех учреждениях, должны стать основой медико - экономических стандартов и включать:

1. минимальные стандарты диагностики (скрининга), общие для всех пациентов (с симптомами и без таковых) при первичном обращении в Дерматовенерологическую службу или другие учреждения, проводящие диагностику ИППП;

2. протоколы ведения пациентов с уретральными/вагинальными выделениями в день их первичного обращения;

3. алгоритмы ведения пациентов с неосложненными формами гонореи и хламидиоза.

Минимальные стандарты диагностики (скрининга) первичных пациентов, обращающихся в дерматовенерологическую службу Самарской области

В ходе работы над минимальными стандартами диагностики (скрининга):

1. Определены общие рекомендации по организации и проведению скринига первичных пациентов, при этом были выделены особенности обслуживания мужчин и женщин, в соответствии с приказами и методическими рекомендациями.

2. Даны рекомендации по забору материала.

3. Определены диагностические критерии для лабораторий с различными диагностическими возможностями.

Определены общие рекомендации по организации и проведению скринига первичных пациентов, при этом были выделены особенности обслуэ/сивания мулсчин и женщин, в соответствии с приказами и методическими рекомендациями.

1. Всем пациентам, посетившим клинику, независимо от причины посещения, должно быть предоставлено обслуживание согласно новой политике конфиденциальности и деонтологического подхода (приказ ГУЗ ACO №224 от 28.06.00 "О совершенствовании медицинской помощи больным с ИППП в Самарской области").

2. Данные сексуального анамнеза и использование презервативов должны быть получены и отражены в истории болезни.

3. Сведения о менструальном цикле и контрацепции у женщин должны собираться более подробно, следует уточнять наличие возможной беременности. При необходимости нужно проводить тест на беременность.

4. Забор генитального материала должен производиться согласно инструкции.

5. Диагностические тесты на ИППП должны осуществляться в рамках определенных минимальных стандартов, в зависимости от уровня диагностических возможностей лаборатории того учреждения, куда обратился/направлен пациент для диагностики ИППП. В случае, если этот уровень не соответствует необходимым критериям для того, чтобы быть достаточным для установления подтвержденного клинико- лабораторного диагноза ИППП, необходимо обеспечить направление пациента в другое учреждение с более высоким уровнем диагностических возможностей в рамках ОМС.

6. Лечение пациентов препаратами, согласованными в рамках ОМС должно предоставляться пациентам бесплатно во всех учреждениях, подчиненных Департаменту здравоохранению ACO.

7. Всем пациентам необходимо предложить анализ на ВИЧ. Тех, кто пожелает пройти данное обследование, необходимо предупредить о том, что такое ВИЧ и что может означать положительный или отрицательный результат. Следует добиваться проведения анализа на ВИЧ всем первичным пациентам, относящимся к группам повышенного поведенческого риска, согласно приказа ГУЗ ACO №222 от 26.06.00 г. " О совершенствовании мероприятий по профилактике ВИЧ - инфекции и СПИДа на территории Самарской области".

8. Определение HBs- антигена всем первичным пациентам, относящимся к группам повышенного поведенческого риска, согласно приказа ГУЗ ACO №408 от 12.07.89 г.

9. Адекватная серодиагностика сифилиса должна быть доступна во всех учреждениях;

Мужчины

1. Микроскопия мазка из уретры с окрашиванием метиленовым синим или по Граму. Ректальные и фарингеальные мазки следует брать только в случае показаний, обозначенных в истории, или наличии симптомов.

2. Соскоб из уретры для ПИФ на хламидии. ПИФ или альтернативные метод должны быть внедрены в тех районах, где в настоящее время они не доступны.

3. Двухстаканная проба мочи. Женщины

1. Микроскопия мазка из уретры, цервикального канала и влагалища с окрашиванием метиленовым синим или по Граму. Ректальные, мазки следует брать только в случае показаний, обозначенных в истории, или наличии симптомов.

2. Посев на гонорею материала из уретры и цервикального канала необходимо проводить каждой женщине, даже в случае бессимптомного течения. Если имел место оральный секс, необходимо также делать посев фарингеального материала. Посевы с конъюнктивы глаза следует брать при наличии симптомов.

3. ПИФ на хламидии мазка уретры из уретры и цервикального канала. ПИФ или альтернативный метод должны быть внедрены в тех районах, где в настоящее время они не доступны.

4. Микроскопия нативного вагинального препарата должна проводится всем женщинам с вагинальными выделениями;

5. Сведения о взятии последнего мазка на онкоцитологию (мазок по Папаниколау) необходимо выяснять и записывать; в случае необходимости предлагать проведение этого теста.

Рекомендации по забору материала при микроскопии, культуральном и иммунологическом исследовании

Общие рекомендации:

1. Задержка мочеиспускания перед забором материала 2-3 часа.

2. Методика забора материала из уретры: у мужчин зонд и т.п. инструментарий вводят на глубину 3-4 см ( область ладьевидной ямки), в уретру женщин -на 1,0 -1,5 см. При наличии выделений - убрать отделяемое ватным тампоном, смоченным физиологическим раствором. При отсутствии выделений -массаж уретры.

Методика забора материала из цервикального канала у женщин:

- убрать слизистую пробку ватным тампоном, смоченным физиологическим раствором.

- Зонд вводят в канал шейки матки на глубину 0,5- 1,5 см.

3. Избегать травматизации слизистой.

У женщин

Микроскопия: уретра- ложка Фолькмана, металлические и пластиковые петли, зонды шейка матки (цервикальный канал)- зонд, пинцет, петли влагалище-зонд, пинцет, петли прямая кишка- ложка Фолькмана, металлические и пластиковые петли.

Культуральные исследования:

• уретра - стерильная бактериологическая петля (металлическая или пластиковая), стерильный желобоватый зонд (или одноразовый)

• шейка матки (цервикальный канал)- стерильная бактериологическая петля (металлическая или пластиковая), стерильный желобоватый зонд (или одноразовый)

• влагалище- стерильная бактериологическая петля (металлическая или пластиковая), стерильный желобоватый зонд (или одноразовый) Иммунологические исследования (соскобы ЛИФ,РИФ):

• уретра- ватные тампоны, щетки, желобоватый зонд

• шейка матки (цервикальный канал)- ватные тампоны, щетки, желобоватый зонд

У мужчин: Микроскопия:

• уретра- ложка Фолькмана, металлические и пластиковые петли,зонды Культуральные исследования:

• уретра - стерильная бактериологическая петля (металлическая или пластиковая), стерильный желобоватый зонд (или одноразовый) Иммунологические исследования (соскобы ГШФ,РИФУ

• уретра - ватные тампоны, щетки, желобоватый зонд

Определены Диагностические тесты для учреждений с различным диагностическим уровнем, проводящих обследование на ИППП, в Самарской области.

Основным принципом разделения на уровни стало материально- техническое оснащение лабораторий, квалификация сотрудников, объемы проводимых исследований и объемы оказываемой медицинской деятельности. Были выделены уровня лабораторной диагностики:

• А - минимальная оснащенность лаборатории для диагностики ИППП (сельские КВК, смотровые кабинеты, и т.д.)

• В - средние диагностические возможности лаборатории для диагностики ИППП (женские консультации, городские поликлиники, и т.д.)

• С - высокий уровень диагностических возможностей лаборатории для диагностики ИППП (городские и областные ДВД, и т.д.).

Протоколы ведения пациентов с уретральными/вагинальными выделениями в день их первичного обращения

Работа дерматовенерологической службы в ОМС требует стандартизации всего многообразия используемых методов диагностики и лечения. Разработка и внедрение алгоритмов (стандартов), содержащих патогенетически обусловленные, оптимизированные схемы диагностики и терапии применительно к различным уровням оказания медицинской помощи, являются необходимым инструментом в организации специализированной дерматовенерологической помощи. Алгоритмы лечения (стандарты) необходимы для оценки целесообразности экономических затрат при экспертизе, формировании стоимости медицинской услуги в системе ОМС и для защиты интересов больного. Они позволяют избавить больного от издержек некачественного, непрофессионального медицинского обслуживания, необоснованного расширения или сужения диапазона диагностических исследований, поли-прогмазии, удлинение сроков лечения, а также позволяет определить четкие критерии эффективности терапии и определяет порядок проведения критериев излеченг.ости.

Основным документами, на которые полагались специалисты, работающие над алгоритмами ведения пациентов с неосложненными ИППП, стали материалы ВОЗ, алгоритмы и стандарты, используемые в Великобритании, методические указания и рекомендации МЗ РФ.

Принципами выработки алгоритмов стали: сведения доказательной медицины; простота и доступность, как диагностических, так и лечебных методик; форма подачи самих алгоритмов должна быть проста и информативна. Примеры разработанных и внедренных алгоритмов представлены на рис. 3.1.1.-3.1.4.

Рис. 3.1.1. Алгоритм ведения неосложненной гонореи у женщин

Рис. 3.1.2. Алгоритм ведения неосложненной гонореи у мужчин

Схема 3.1.3. Алгоритм лечения и ведения женщин, больных неосложненным трихомониазом

1.2.5. при заразных кожных заболеваниях, при микроспории фактический показатель совпадает с нормативным и равен 9.

1.2.6. при заразных кожных заболеваниях, при чесотке фактический показатель совпадает с нормативным и равен 9.

1.3. Выявляемость ИППП среди женщин, обращающихся в медицинские учреждения с воспалительными заболеваниями малого таза, фактический показатель представляет собой % выявленных ИППП от общего количества женщин, подлежащих обследованию на ИППП (отчетные формы №№ 9,12):

6-(50-42) х0,05=5,6.

1.4. Соответствие стандарту качества определяется по данным протокола или акта эксперти?ы деятельности учреждения в соответствии со стандартами качества, в данном случае экспертная оценка качества равна 0,8 и фактический балл равен:

6-(1,0-0,8) х6=4,8

В приведенном примере отсутствует показатель 2-й группы - показатели дефектов, т.е. оценивающий их балл равен 0.

При наличии запущенных форм сифилиса (поздний, врожденный), для получения фактического балла показатель запущенности (число случаев на населения) умножается на цену единицы измерения (2, графа 6). Аналогично вычисляется количество баллов, оценивающих жалобы населения на низкое качество медицинской помощи и жалобы деонтологического плана. В последнем случае частота таких жалоб на населения умножается на свою цену единицы измерения, которая равна 1,0. Например, при запущенности, равной 0,5 на населения, фактический балл, оценивающий показатели дефектов, равен 0,5 х(-2,0)= 1,0. Полученные таким образом оценки показателей дефектов учитываются в общей сумме баллов со знаком «-».

Вычисление интегрального коэффициента достижения нормативных результатов КДР можно представить в виде формулы: где

Еопр - сумма баллов, оценивающих показатели результативности;

Еопд - сумма баллов, оценивающих показатели дефектов;

Еонп - сумма нормативных показателей результативности.

Результатом расчета по формуле будет всегда величина, меньшая 1, т.к. нормативные показатели результативности труднодостижимы, а показатели дефектов имеют отрицательное значение.

5.3. Организация платных услуг в кожно-венерологическом учреждении

Медицинские услуги, не включенные в Территориальную программу ОМС, оказываются населению на -тлатной основе. Разрешение на оказание платных медицинских услуг выдается руководителем Департамента здравоохранения конкретному медицинскому учреждению. Для получения разрешения лечебное учреждение (диспансер) предоставляет перечень платных медицинских услуг и тарифы на них, копии лицензий на разрешенные виды медицинской деятельности, приказ руководителя лечебного учреждения, утверждающий порядок организации и условия оказания платных медицинских услуг, финансовый план доходов и расходов лечебного учреждения по оказанию платных медицинских услуг, штатное расписание структурных подразделений, организованных для оказания платных медицинских услуг, график работы медицинского персонала, занятого оказанием платных медицинских услуг. Платные услуги являются дополнительными к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи. Оказание платных медицинских услуг осуществляется учреждением в рамках договоров с гражданами или организациями. В договоре регламентируются условия и сроки получения медицинской помощи, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Лечебное учреждение ведет статистический и бухгалтерский учет результатов оказанных населению платных медицинских услуг, составляет всю требуемую отчетность и предоставляет ее в порядке и в сроки, установленные законами и другими правовыми актами РФ, Самарской области (раздельно по бесплатным и платным медицинским услугам). Тарифы на медицинские услуги устанавливаются в соответствие с законодательством РФ. Лечебное дерматовенерологическое учреждение при оказании медицинских услуг обязано обеспечить граждан бесплатной, достоверной, доступной информацией: об объемах бесплатной медицинской помощи, об объемах и условиях оказания платных услуг, о льготах для отдельных категорий граждан; о местонахождении лечебного учреждения и его подразделений, оказывающих платные услуги и месте государственной регистрации; о режиме работы лечебного учреждения и специалистов, о разграничении во времени потоков пациентов, которым медицинская помощь оказывается на платной и бесплатной основе; сведениями о квалификации специалистов.

Оплата за медицинские услуги осуществляется через банки или в ЛПУ через контрольно-кассовые машины. Граждане, пользующиеся платными медицинскими услугами, являются потребителями услуг (понятие "потребитель" применяется в соответствие с законом РФ "О защите прав потребителей") и вправе требовать оказания медицинских услуг надлежащего качества, сведений о наличии лицензии, о расчете стоимости оказанной услуги.

В соответствие с законодательством РФ лечебное учреждение несет ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявленных к методам диагностики, профилактики, лечения, разрешенными на территории РФ, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя. Потребитель при несоблюдении платных услуг, при несоблюдении лечебным учреждением обязательств по срокам исполнения и качеству услуг вправе по своему выбору: назначить новый срок оказания услуги; потребовать уменьшение стоимости предъявленной услуги; потребовать исполнения услуги другими специалистами; расторгнуть договор и потребовать возмещение убытков, возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни в соответствии с законодательством РФ. При нарушении сроков исполнения платных медицинских услуг, оговоренных договором, потребителю может быть выплачена неустойка в порядке и размере, определяемых Законом РФ "О защите прав потребителей" или договором за счет прибыли, полученной от оказания платных услуг. По соглашению (договору) указанная неустойка может быть выплачена за счет оказания потребителю дополнительных услуг без оплаты или возврата части ранее внесенного аванса. Претензии и споры, возникающие между потребителем и лечебным учреждением, разрешаются по соглашению сторон или в судебном порядке в соответствие с законодательством РФ.

Потребители платных медицинских услуг обязаны: оплатить по тарифу медицинские услуги; выполнять требования, обеспечивающие качественное оказание предоставленных медицинских услуг, включая сообщение необходимых для этого сведений. Лечебное учреждение освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что это произошло в форс-мажорных обстоятельствах, а также по иным основаниям, предусмотренным Законом. Ответственность за организацию платных медицинских услуг, обеспечение контроля качества их выполнения, соблюдения тарифов, правильность и достоверность учета деятельности по оказанию платных медицинских услуг несет руководитель (главный врач) лечебного учреждения. Контроль за оказанием платных медицинских услуг в ЛПУ осуществляет Департамент здравоохранения Администрации Самарской области.

В дерматовенерологических учреждениях на платной основе оказываются услуги консультативного характера у высоклассных специалистов, анонимное обследование и лечение ИППП, косметологические и лабораторные услуги, освидетельствования по инициативе граждан, различные виды медицинских осмотров.

Введение платных медицинских услуг в СОКВД позволяет решать несколько задач: укрепление материально-технической базы диспансера; восполнение суммы недофинансирования; удовлетворение спроса на дополнительные медицинские услуги (сервисные); улучшение финансового положения сотрудников; расширение объема и видов помощи, услуг; повышение рентабельности диспансера.

5.4. Маркетинговые исследования в дерматовенерологии

Главными задачами использования принципов маркетинга являются изучение потребности населения в медицинских услугах и выявление и формирование нового потока пациентов и, на этой основе, планирование текущей и перспективной деятельности дерматовенерологической службы с целью достижения максимального профилактического, лечебного и экономического эффекта.

Многолетний опыт маркетинговой деятельности позволил нам сформулировать некоторые функции, этапы, методы этой работы в условиях дерматовенерологической службы.

Функции маркетинга:

• Аналитическая: изучение спроса на медицинские услуги и лекарственные препараты нашего профиля; изучение потребителей услуг СОКВД, социальный, эпидемиологический, экономический и др. статус пациента; изучение качества, сервисности, цены, других производителей аналогичных услуг; изучение внутренних резервов учреждения для расширения медицинских услуг, сбыта лекарственных средств и медицинских товаров.

• Производственная функция: внедрение новых медицинских технологий, новых услуг; управление качеством медицинских услуг в соответствие со стандартами качества; организация целенаправленного, разумного материально-технического снабжения.

• Бытовая функция: организация высокого сервиса оказания медицинской услуги и продажи лекарственных средств и медицинских товаров; организация и расширение системы сбыта медицинских услуг во всей областной службе; проведение целенаправленной рекламной деятельности.

• Функции управления и контроля: оперативное информационное обеспечение процессов в службе для принятия решения главным врачом; организация оперативного и перспективного сканирования.

Таким образом, возможность маркетингового подхода в дерматовенерологической службе, можно представить следующим образом.

Сущность маркетингового подхода в дерматовенерологической службе: оценка потребности пациентов в медицинских услугах, лекарствах, товаров медицинского назначения; комплексные усилия маркетинга; удовлетворение потребностей пациентов; достижение медицинских программных целей дерматовенерологической службы; получение прибыли за счет удовлетворения потребности пациентов; решение социальных проблем службы и общества в целом.

Анализируя опыт этой работы, мы ставим перед собой следующие задачи: разработка новых высокотехнологических эффективных медицинских услуг; максимальное сервисное выполнение услуг; увеличение расходов на рекламу.

Необходимо динамическое, тщательное изучение пациентов - потребителей медицинских услуг дерматовенерологической службы по следующим показателям: по географическому принципу (город, село, мигрант, беженец, страна); по демографическому признаку (пол, семейное положение, возраст, образование); по социальной принадлежности (профессия, социальная группа, общественный класс); по психографическому признаку (тип личности); по сексуально-поведенческому признаку (сексуальные меньшинства, сексуально - акцентированные личности, производители сексуальных услуг).

Возлагая большие ожидания и надежды на привлечение финансовых ресурсов за счет дополнительных платных услуг, необходимо всегда просчитывать возможные риски. Риск неплатежеспособности покупателей медицинских услуг. Этот риск можно снизить путем пилотного маркетингового исследования на этапе разработки медицинской услуги, а также путем активного маркетинга, т.е. расширением круга возможных потребителей за счет интенсивной рекламы. Риск невостребованности медицинской услуги. Этот риск можно снизить путем анализа распространенности данной патологии среди населения, через имеющиеся статистические отчетные формы и литературные данные.

Важнейшими задачами маркетинговой деятельности маркетолога является формирование и развитие стабильного спроса на медицинские услуги, который в большой степени поддерживается рекламой. Рекламу можно рассматривать как форму коммуникации, которая переводит значимость, качество медицинской услуги на язык осознанной необходимости и запросов потребителей-пациентов. При рекламировании медицинских услуг дерматовенерологической службы, необходимо учитывать специфику патологии пациентов. Потому рекламное послание должно быть благоприятным, тактичным, доброжелательным, нельзя подрывать общественное доверие к дерматовенерологической службе, следовательно, рекламные сведения должны быть объективными и правдивыми, ибо реклама не может компенсировать низкое качество медицинских услуг. Реклама медицинских услуг должна восприниматься как часть повседневно культурной информации. Необходима ее повторяемость, привлекательность по внешнему содержанию, современный дизайн, доброжелательность, убежденность, лаконичность формулировок. Наша реклама медицинских услуг СОКВД размещалась в газетах с тиражом ООО экземпляров, в двух солидных изданиях для деловых людей. При опросе пациентов, 85% ответили, что источником информации, способствующим обращению в диспансер, была реклама: в 40% случаев - реклама из газет, в 60% случаев - реклама по телевидению. Мы считаем, что реклама не просто эффективна экономически, но о;/а еще и увеличивает поток пациентов, т.е. решает эпидемиологическую социальную задачу.

Таким образом, маркетинговый подход к перспективной деятельности дерматовенерологической службы целесообразен и эффективен в медицинском, социальном и экономическом плане.

5.5. Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных нормативов ОМС, исключительно за свой счет. Объектом ДМС являются имущественные интересы Застрахованного, связанные с затратами на оказание медицинской помощи, при наступлении страхового случая. Страховщик - юридическое лицо, имеющее лицензию на осуществление страхования соответствующего вида и осуществляющее это страхование. Страхователем является юридическое лицо, заключившее со страховщиком договоры страхования в пользу третьих лиц (застрахованных). Страхователь может избрать любую из программ медицинского страхования: гарантированное предоставление медицинских услуг при амбулаторном лечении; полная страховая ответственность; полная страховая ответственность (сервисная).

Страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинскую или иную организацию из числа, предусмотренных договором страхования, при обстоятельствах, которые определены Программой медицинского страхования (остром заболевании, обострении хронических заболеваний, травме, отравлении и др.) за получением медицинской помощи, предусмотренной договором страхования.

Не являются страховым случаем: травматические повреждения или иные расстройства здоровья, наступившие в связи совершения действий, в которых судом или следственными органами установлены признаки умышленного преступления; умышленное причинение вреда своему здоровью, в т.ч. покушение на самоубийство; получение травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; СПИД, онкологические, гематологические заболевания, если диагноз установлен до момента заключения договора страхования; другие случаи, предусмотренные правилами.

Страховой суммой является предельный уровень страхового обеспечения по договору медицинского страхования, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинской услуги. Страховой взнос, уплачиваемый страхователями по договору страхования, зависит от страховой суммы, страхового риска, условий страхования. Оплата услуг, оказанных медицинской организацией, производится исходя из фактических затрат на оказание медицинской помощи по ценам, согласованным между страховщиком и медицинским учреждением путем перечисления страховщиком денежных средств на счет медицинской организации.

Российское законодательство предусматривает ряд льгот в налогообложении для предприятий, заключивших договоры ДМС. В соответствии с Положением о составе затрат, включаемых в себестоимость, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 31.05.2000г. №420, суммарный размер отчислений предприятия на страхование, включаемый в себестоимость, установлен в размере 3% от объема реализованной продукции, а затраты предприятия на добровольное медицинское страхование включаются в себестоимость продукции в размере 1%. Согласно Постановлению Правительства РФ от 07.05.97г. №546 на суммы страховых платежей (взносов), уплачиваемых организацией по договорам ДМС работников, страховые взносы в Пенсионный фонд РФ не начисляются. (Письмо Пенсионного фонда РФ от 27.01.2000г. №КА-16-27/639). В соответствие с Постановлением Правительства РФ от 07.07.99г. №765 на суммы страховых платежей (взносов), уплачиваемых работодателем по договорам ДМС, страховые взносы в Фонд социального страхования не начисляются. В соответствие с Постановлением Правительства РФ от 05.01,2000г №9 на суммы страховых платежей (взносов), уплачиваемых работодателем по договорам ДМС работников, страховые взносы в Фонды ОМС не начисляются. Согласно Федеральному закону "О подоходном налоге с физических лиц" (Постановление Правительства "Ф" п.1, статья 3) суммы, внесенные за физических лиц предприятием по договорам ДМС, освобождаются от налогообложения. Программы ДМС не всегда учитывают индивидуальные потребности застрахованного, они могут быть ограничены по своим возможностям ввиду недостаточности страховой суммы. ДМС в дерматовенерологии имеет свои "деликатные" моменты, связанные с нежеланием застрахованного информировать компанию о своих проблемах в сфере услуг сексуального здоровья. Вместе с тем, застрахованным по договорам

ДМС, с острыми и хронич. жими дерматозами предоставляется возможность обратиться к нужному высококвалифицированному специалисту в кратчайшие сроки, получить желаемый уровень обслуживания и ощутить себя защищенным. Договор ДМС позволяет реально уравнять статус отношений "врач-клиент". Страховая компания контролирует при этом адекватность и качество лечения. Страховая компания, заключившая договор ДМС со страхователями, в свою очередь заключает договор с медицинским учреждением, которое оказывает медицинские услуги (в нашем случае, дерматовенерологические), согласно перечня услуг, который является приложением к договору.

Медицинское учреждение назначает ответственное лицо для организации выполнения страховой программы и определяет перечень высококвалифицированных специалистов по ее выполнению (идет, как приложение к договору).

Медицинское учреждение гарантирует приоритетное право медицинского обслуживания застрахованных по договору ДМС. Застрахованный по договору ДМС при обращении в медицинское учреждение предъявляет соответствующие документы:

I вариант: полис ДМС; направление от страховой компании - заказчика услуг; удостоверение личности. В этом случае оплату производит страховая компания - заказчик в пределах суммы, указанной в направлении.

II вариант: направление Заказчика; удостоверение личности гражданина. В этом случае оплату производит гражданин со скидкой (в несколько %) от действующего прейскуранта цен на платные услуги.

В случае неполного или некачественно оказания услуг медицинское учреждение уплачивает страховой компании (или застрахованному гражданину) штраф, размер которого оговаривается договором. Счет за услуги при этом не оплачивается. При отказе в медицинской помощи застрахованному, имеющему при себе все необходимые документы, предусматриваемые договором, исполнитель выплачивает штраф. При нанесении ущерба здоровью застрахованного, приведшее к инвалидности или смерти, медицинское учреждение возмещает причиненный ущерб застрахованному и страховой компании, возвращая при этом деньги за медицинские услуги.

Областной кожно-венерологический диспансер имеет с 1998 года опыт взаимоотношений со страховыми компаниями, занимающимися добровольным медицинским страхованием В основном договора заключены на предоставление медицинских услуг по дерматологии, венерологии и косметологическим медицинским услугам. Тарифы на медицинские услуги по ДМС установлены по соглашению страховых компаний и диспансера. Доходы от ДМС в 2000г. составили 0,01% от платнг к услуг.

Таким образом, добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному медицинскому страхованию, дополнением к социальной защите, гарантированной по ОМС.

Глава 6. Типологическая модель дерматовенерологической помощи в субъекте Федерации

Основополагающим в деятельности кожно-венерологического диспансера является формирование нормативно-правовой базы. Ранее, разрабатывая "Устав КВД", администрация диспансера ориентировалась на нормативно-правовые акты Министерства здравоохранения РФ - приказы о деятельности дерматовенерологической службы. При этом, "Положение" о диспансере содержало преимущественно функции и в меньшей степени элементы правовой и социальной обеспеченности деятельности диспансера. Отдельные функции не располагали технологиями достижения и не были ориентированы на результативность. Для муниципального кожно-венерологического диспансера выполняющего функции межрайонного уровня, в «Положение» включались функции обеспечивающие деятельность диспансера в других муниципальных образованиях. Вместе с тем, в субъекте Федерации девствуют законодательные и иные нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность учреждений здравоохранения, в том числе и муниципального уровня, которые являются обязательными при формировании устава. В муниципальных образованиях инфраструктура лечебно-профилактических учреждений формируется под влиянием факгоров, связанных с численностью и демографической структурой населения, уровнем заболеваемости и ее тенденциями, медико-географическими, социально-экономическими и другими особенностями территорий. При этом развитие сети лечебно-профилактических учреждений в конкретном муниципальном образовании не представляет какой-либо изолированный процесс, а формируется в совокупности с другими муниципальными образованиями, представляя в субъекте Федерации организационную композицию системы оказания медицинской помощи населению.

Изучение типологических признаков медицинских учреждений в муниципальных образованиях Самарской области, а также системы организации специализированной медицинской помощи дерматовенерологическим больным позволили дифференцировать результативность по ряду направлений: зоны снижения результативности профилактической, лечебно-диагностической и организационной работы которые обусловлены отсутствием врачей дерматовенерологов (прием больных обеспечивается фельдшерами, прошедшими подготовку в областном кожно-венерологическом диспансере); квалификацией врачей дерматовенерологов; низким уровнем лабораторно-диагностической базы; системой планирования производственной деятельности поликлинических учреждений не создающие мотиваций материальной заинтересованности в результативности работы. Одновременно проводилось изучение эффективности использования ресурсов дерматовенерологических диспансеров - финансовых и материально-технических, в частности эффективности использования коечного фонда, при этом был проведен экономический анализ по стоимости поликлинических и стационарных услуг При этом организационные технологии в системе оказания специализированной медицинской помощи дерматовенерологическим больным рассматривались нами как логическое соотношение, составляющее совокупность уровней управления и функциональных областей, организованные таким образом, чтобы обеспечить эффективное достижение целей.

Организационные технологии специализированной медицинской помощи дерматовенерологическим больным в Самарской области, представлены 3-х уровневой системой При этом наибольший удельный вес специализированной медицинской помощи оказывается на уровне поликлинических учреждений -врачами дерматовенерологами

На уровне межмуниципальных диспансеров в структуре посещений к врачам дерматовенерологам, удельный вес посещений составляет - 7,8% и в областной кожно-венерологический диспансер - 20,2%, а 72% посещения проводится к врачами дерматовенерологами поликлинических учреждений. При этом анализ и проверка достоверности первичной статистической информации нуждается в значительной корректировке, так как в большинстве поликлинических учреждений приемы врачей дерматовенерологов смешанные (дети и взрослое население), достаточно четко дифференцируются первичные посещения, а регистрация повторных посещений не всегда находит полное отражение.

Таким образом, система поликлинической специализированной медицинской помощи дерматовенерологическим больным рассматривается как наиболее благоприятная зона эффективного влияния профилактики и качества оказываемых медицинских услуг.

Технологии поликлинического врача дерматовенеролога включают профилактику, организацию, лечебную помощь реабилитацию и диспансеризацию. Изучение «Положения о враче дерматовенерологе» позволяет сделать выводы, что "Положение" носит несколько обобщенный характер, отдельные функции не вполне корректны, так как не содержат технологий реализации достижения поставленных задач и целей. Вместе с тем функции, врача дерматовенеролога центральной районной больницы, когда он является единственным специалистом, включают и организационные разделы работы, связанные с профилактикой дерматовенерологических заболеваний. При этом эффективность его работы, в этом направлении деятельности связана со знаниями, опытом принятия и реализации организационных решений и управления.

Второе направление предполагает знания в изменении эпидемиологии дерматовенерологических заболеваний.

Третье направление включает - повышение квалификации врачей, средних медицинских работников, заведующих фельдшерско-акушерскими пунктами, здравпунктами, в том числе школьных, дошкольных и профессиональных учебных заведений по вопросам диагностики дерматовенерологических заболеваний. Полагая, что основной эффект может быть достигнут через повышение квалификации врачей дерматовенерологической сети, на базе областного кожно-венерологического диспансера организована системная подготовка, включающая разделы профилактики, организации и управления с последующей их сертификацией.

Анализ приказов министерств здравоохранение СССР и РСФСР за период с

1960 по 1990 г.г. и министерства здравоохранения РФ за период 1991-2001 г.г. показывают что статус межтерриториалъного (межмуниципального) кожно-венерологического диспансера не находит официального подтверждения в отраслевых нормативно-правовых актах. "Положения" о межмуниципальных кожно-венерологических диспансерах преимущественно формировались органами управления здравоохранением субъектов Федерации. По нашему мнению, к стандартизованным признакам межмуниципального кожно-венерологического диспансера относятся: лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа, организующее профилактическую, консультативно-диагностическую, стационарную специализированную медицинскую помощь населению муниципальных образований в сфере его деятельности; организационно-методическая и консультативная помощь органам управления здравоохранением и специалистам лечебно-профилактических учреждений муниципальных образований; является самостоятельным хозяйствующим субъектом муниципальной системы здравоохранения.

В Самарской области муниципальные кожно-венерологические диспансеры функционируют как межмуниципальные, однако финансируются из муниципальных бюджетов в объемах оказания медицинской помощи только населению городов, где расположен КВД и проблема заключается в принятие решения, обеспечивающего их функции как учреждений межмуниципального уровня. Таким образом, решение проблемы заключалось в восстановлении технологической системы, как организационной композиции, но вместе с тем на основе действующих законодательных актов. Проводимая в стране реформа создала необходимые предпосылки для разрешения проблемы, связанной с организацией межмуниципальных кожно-венерологических диспансеров. В соответствии с положением ст. "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» администрации субъектов Федерации обладают необходимыми полномочиями для разрешения указанной проблемы, в том числе: разработка и реализация программы по организации межмуниципальных учреждений специализированной медицинской помощи, в том числе и кожно-венерологических диспансеров; развитие сети специализированных учреждений на основе медицинских учреждений государственной и муниципальных систем здравоохранения; материально-техническое обеспечение межмуниципальных диспансеров; контроль за соблюдением стандартов качества медицинской помощи; координация деятельности органов государственной власти и управления, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан.

Статья "Основ законодательства" указывает, что и органы местного самоуправления обладают необходимыми полномочиями для обеспечения нормального функционирования на их территориях межмуниципальных диспансеров, а в соответствии статьи 10, источником финансирования их являются: средства бюджетов всех уровней; средства, направленные на обязательное и добровольное медицинское страхование в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»; средства целевых фондов, предназначенные для охраны здоровья граждан; средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений; доходы от ценных бумаг; кредиты банков и других кредиторов; безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования; иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации.

Таким образом, на основании действующих законодательных актов, межмуниципальные диспансеры приобретают официальный статус и экономическое восполнение за счет областного бюджета в объемах оказания медицинской помощи населению муниципальных образований, находящихся в сфере деятельности диспансеров. В организационные технологии межмуниципального кожно-венерологического диспансера входит: эпидемиологический анализ и мониторинг за состоянием дерматовенерологической заболеваемости и прогнозирование; повышение квалификации врачебного и среднего медицинского персонала -профилактике, диагностике и диспансеризации по дерматовенерологическим заболеваниям; координация деятельности с ведомствами и службами по профилактике и проведению адекватных мероприятий по снижению распространенности заболеваемости или эпидемических вспышках; координация деятельности с органами исполнительной власти и здравоохранения; координация деятельности с руководителями промышленных предприятий, акционерных обществ и другими по профилактике профессиональных заболеваний; информационное обеспечение и подготовка управленческих решений (рис.6.1).

Рис. 6.1. Организационные технологии в деятельности межмуниципального кожновенерологического диспансера

Эпидемиологический анализ и мониторинг состояния дерматовенерологической заболеваемости. Эффективное управление межмуниципальным кожно-венерологическим диспансером предполагает обеспечение информацией о состоянии заболеваемости, структуре и ее тенденциях из лечебных учреждений (центральной районной больницы, дерматовенерологического кабинета поликлиники) муниципальных образований и вместе с тем, действующая статистическая отчетность регламентом ее предоставления не предусмотрена. Для обеспечения достоверности эпидемиологического анализа и разработке адекватных управленческих решений специалисты диспансера вынуждены выезжать в муниципальные лечебно-профилактические учреждения. При этом, объем статистической информации медицинского характера далеко не достаточен, для эпидемиологического анализа. Так для ведения мониторинга и прогнозирования ситуации необходим многофакторный анализ включающий: социально-экономическое состояние в муниципальном образовании; уровень материального благосостояния и социальная стратификация в местном сообществе; уровень безработицы; миграция населения; изменения в демографической структуре населения и ряд других; повышение квалификации медицинского персонала диспансера (в том числе сертификация и аттестация); повышение квалификации врачебного и среднего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений, здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов муниципальных образований. Межмуниципальный диспансер организует повышение квалификации врачебного и среднего медицинского персонала через врачей дерматовенерологов поликлинических отделений медицинских учреждений и путем проведения конференций, семинаров, участием на врачебных линейках при рассмотрении наиболее сложных в диагностическом плане случаев. Через систему повышения квалификации медицинского персонала, диспансер реализует решение по управлению своевременной и качественной диагностики дерматовенерологических заболеваний. Повышение квалификации врачебного и среднего медицинского персонала - система повышения квалификации предусматривается по двум направлениям.

Координационные разделы деятельности кожно-венерологического диспансера. По своему функциональному предназначению одной из ведущих функций диспансерного учреждения является профилактика заболеваний, предусматривающая работу с политическими и общественными организациями, управленческими структурами муниципального уровня, руководителями промышленных предприятий, учебных заведений и другими организационными структурами. При этом эффективность профилактических мероприятий достигается системой, методической работой и в качестве инструмента является межведомственная программа и комитет (комиссия) по координации действий в профилактике дерматовенерологических заболеваний. Успешной работе комиссии предшествует аналитическая работа и достоверная информация которая преобразуется в управленческие решения комитета (комиссии), а в случае необходимости решения администрации муниципального образования. Главный врач межмуниципального кожно-венерологического диспансера участвует в этих процессах в качестве организатора и консультанта для муниципальных органов управления здравоохранением.

Информационное обеспечение и подготовка управленческих решений По нашему мнению, для подготовки квалифицированных управленческих решений межмуниципальный диспансер должен располагать информацией по следующим направлениям: статистической и иной информацией о состоянии дерматовенерологической заболеваемости, ее тенденциях и структурой, по муниципальным образованиям находящихся в сфере их деятельности; оперативной информацией о деятельности структурных отделений межмуниципального диспансера; статистической и иной информацией о состоянии, тенденциях и структуре дерматовенерологических заболеваний, деятельности кожно-венерологических диспансеров в субъекте Федерации и за его пределами; научно-практической информацией и инновациями в дерматологической службе (специальные журналы, информационные бюллетени, конференции, семинары, съезды). Располагая необходимым объемом информационного обеспечения главный врач межмуниципального кожно-венерологического диспансера принимает адекватные управленческие решения ориентированные на результативность.

Консультативно-диагностические, лечебные и диспансерные технологии межмуниципального кожно-венерологического диспансера. Межмуниципальный диспансер организует и проводит консультативную работу для врачей лечебно-профилактических учреждений и дерматовенерологов поликлинических учреждений. Консультативно-диагностический прием ведется в диспансере по направлению врачей поликлинических учреждений и для повышения его эффективности разрабатывается алгоритм по подготовке больного в поликлиническом учреждении. Консультации также проводятся через выездную систему работы непосредственно в лечебно-профилактических учреждениях находящихся в сфере деятельности диспансера.

Врач-консультант при постановке диагноза решает вопрос о лечении больного в условиях стационара диспансера, или в лечебном учреждении общего типа, или непосредственно на дому под наблюдением поликлинического дерматовенеролога. При ограничении возможностей лабораторно-диагностической базы или затруднений в постановке диагноза больной направляется на консультативно-диагностический прием в областной кожно-венерологический диспансер. Между межмуниципальным диспансером и областным формируется алгоритм подготовки больного на консультацию, позволяющую избежать дублирования обследований. Лица, прошедшие курсы лечения, в соответствии нозологических форм заболеваний берутся под диспансерное наблюдение непосредственно по месту жительства поликлиническим дерматовенерологом или в местном муниципальном диспансере. Подобный подход позволяет обеспечить более динамичное наблюдение и в случае обострения процесса у больного провести своевременно курс лечения.

Материальное и инженерно-техническое обеспечение деятельности диспансера. В условиях рыночных отношений актуальное значение приобретает включение в штатное расписание специалиста по маркетингу, который организует работу по изучению рынка и приобретению ресурсов по приемлемым ценам: медицинское и технологическое оборудование; медикаменты; мягкий инвентарь; продукты питания; реактивы, расходные материалы и другие ресурсы. Служба инженерно-технического обеспечения (специалист с техническим образованием) проводит работу по обеспечению содержания и эксплуатации основных фондов - зданий, сооружений, автотранспорта, технических средств, электро-, водо-, теплоснабжения, канализации, обеспечению стационара учреждения лечебными газами. Внедряет систему энергоменеджмента и в целом проводит работу связанную с эффективным использованием основных фондов учреждения.

Финансирование меясмуниципалъного кожно-венерологического диспансера. Консолидированный бюджет межмуниципального диспансера формируется из бюджета муниципального образования и территориального фонда обязательного медицинского страхования в системе государственного заказа муниципалитета и базовой программы обязательного медицинского страхования, представления населению платных услуг, заключение договоров с предприятиями, учреждениями, фирмами, инвестиций, целевых программ и иных источников не запрещенных действующим законодательством. Финансирование из муниципального бюджета имеет ряд особенностей, связанных с функцией диспансера межмуниципального уровня, так в ряде субъектов Федерации при планировании увеличивают коэффициент бюджета, в объеме оказания медицинской помощи населению из других территорий. В некоторых функционирует договорная система и оплата за медицинские услуги проводится из бюджета других муниципальных образований. По нашему мнению, решение проблемы находится в несовершенстве действующей законодательной базы по здравоохранению и в каждом субъекте Федерации проблемы экономического характера производственной деятельности межмуниципальных диспансеров решаются исходя из финансовых возможностей областного бюджета.

Таким образом, организационная деятельность межмуниципальных кожно-венерологических диспансеров обеспечивает выполнение важнейших функций в технологической системе организации специализированной медицинской помощи населению в субъекте Федерации и вместе с тем их нормативно-правовой статус и ресурсное обеспечение нуждается в совершенствовании и корректировке.

Типологически сеть кожно-венерологических учреждений (кабинетов, отделений) в субъекте Федерации может быть представлена следующим образом:

Специализированные поликлинические кабинеты (приемы) поликлинические отделения лечебно-профилактических учреждений муниципального уровня;

Специализированные кожно-венероло-гические отделения в структуре лечебно-профилактических учреждений муниципального уровня;

Муниципальный кожно-венерологический диспансер самостоятельно хозяйствующий субъект муниципальной системы здравоохранения;

Межмуниципальный кожно-венерологи-ческий диспансер самостоятельно хозяйствующий субъект межмуниципальной системы здравоохранения;

Областной, Краевой, Республиканский кожно-венерологический диспансер самостоятельно хозяйствующий субъект государственной системы здравоохранения субъекта Федерации.

Изучение эффективности деятельности межмуниципальных и областних кожно-венерологических, диспансеров проводилось в двух аспектах: влияния на состояние здоровья населения области, изучение распространенности заболеваемости дерматовенерологической патологией, ее тенденций и адекватных управленческих решений по снижению (смягчению) негативных тенденций -«внешняя эффективность», эффективность использования ограниченных ресурсов, направленных на деятельность дерматологических учреждений - «внутренняя эффективность».

Децентрализация системы здравоохранения на государственные - медицинские учреждения субъекта Федерации и муниципальный уровень - муниципальные медицинские учреждения ограничили п^мое влияние, областного кожно-венерологического диспансера не только на медицинские учреждения дерматовенерологического профиля, но и в целом на лечебно-профилактические учреждения.

Формирование системы государственного заказа получило свое развитие на уровне медицинских учреждений субъекта Федерации, в то же время понятие "муниципальный заказ" не получило должного теоретического и практического развития. «Внешняя функция» и, следовательно, «внешняя эффективность» врача дерматовенеролога преимущественно обусловлена организационно-управленческой деятельностью и чтобы ее совместить с лечебно-диагностической работой, по нашему мнению, «Положение» о враче дерматовенерологе должно носить дифференцированный характер и сопровождается хронометражем рабочего времени, определяющим функции по организации, профилактике и приему дерматовенерологических больных.

Последующее изучение организации работы поликлинических врачей дерматовенерологов позволило дифференцировать наиболее неэффективные зоны их деятельности по следующим направлениям: недостаточный уровень подготовки по разделам организации и управления, профилактики и борьбы с дерматовенерологическими заболеваниями; отсутствие унифицированных программ по подготовке врачей и средних медицинских работников по ранней диагностике дерматовенерологических заболеваний; отсутствие стандартов обследования больных в зависимости от нозологических форм заболеваний и стандартов подготовки больных, направленных на консультацию в межмуниципальный и областной кожно-венерологический диспансер; низкий уровень технического оснащения рабочих мест врачей дерматовенерологов, не позволяющий в системе мониторинга проводить эпидемиологические наблюдения за уровнем заболеваемости и их тенденциями; отсутствие материальных мотиваций в качестве профилактики и лечебно-диагностического процесса; недостаточно четко определенное межсекторальное взаимодействие со службами и ведомствами по профилактике и борьбе с дерматовенерологическими заболеваниями.

Внешние функции», решаемые на уровне муниципального или межг^уни-ципального КВД должны включать: внедрение унифицированных систем информационно-аналитического надзора за ИППП и прогнозирования заСолеваемости; развитие и укрепление материально-технической, в том числе лабораторной базы кожно-венерологических учреждений; внедрение и адекватное обеспечение современным диагностическим оборудованием, тест-системами и лекарственными средствами; укомплектование учреждений службы сертифицированными врачами и лаборантами, обеспечение своевременного повышения их квалификации; координация с другими медицинскими службами (штаб по борьбе с ИППП) и областной межведомственной комиссией.

На уровне субъекта Федерации «внешняя эффестивность» службы во многом зависит от решения следующих задач: стандартизация лечебных и диагностических технологий, лицензирование медицинской деятельности; научное обоснование и внедрение системы широкого скринингового обследования на ИППП, прежде всего групп высокого риска; осуществление межведоственного взаимодействия и координации (МВД, народным образованием, СМИ, комитетами по делам молодежи и т.д.); подготовка высококвалифицированных кадров, в том числе руководителей кожно-венерологических и лечебно-профилактических учреждений.

Как показывает опыт Самарской и Свердловской областей качественное и оперативное выполнение задач возможно при наличии и финансировании целевых программ, включающих следующие основные блоки: правовое обеспечение, разработка организационных и правовых актов: разработка организационных и управленческих технологий; внедрение диагностических, лечебных и реабилитационных технологий; техническое оснащение и укрепление материальной базы; подготовка и повышение квалификации кадров; научно-прикладные исследования по проблемам; разработка образовательных программ и пакетов информационно-воспитательных материалов.

Проблемы "внутренней эффективности" связаны с рациональным использованием ресурсов дерматовенерологических диспансеров - медицинский персонал, финансовые и материально-технические ресурсы, медицинские и информационные технологии. Актуальной представляется проблема соотношения затрат со стоимостью поликлинических и стационарных услуг и эффективность использования коечного фонда. Обеспеченность коечным фондом, за последние лет, несколько снизилась за счет закрытия ряда стационарных отделений и коек. Вместе с тем, наблюдается устойчивая тенденция по сокращению средних сроков пребывания больного на койке и как следствие повышение оборота (функции)койки.

Структурный анализ, проведен по методике, утвержденной НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко (2001г.): «Об оценке медицинской эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений», в основе которой находится выбор комплекса первичных признаков для расчета интегрального показателя эффективности медицинской деятельности.

Методика интегральной оценки эффективности работы кожчо-венерологических диспансеров, основана на использовании информации, содержащейся в отчетных формах государственной статистики. Оценка работы проводилась с помощью 2-х расчетных интегральных показателей: J0 - ИП медицинской эффективности работы стационара, рассчитанный на основе первичных показателей; J пол - ИП медицинской эффективности работы поликлиники рассчитанные на основе первичных показателей; f* - ИП медицинской эффективности в целом диспансерного учреждения, рассчитанный на основе первичных показателей.

Результаты анализа показывают, что внедрение стандартов подготовки пациентов на консультацию и госпитализацию в областной кожно-венерологический диспансер, положительно отражались на средних сроках пребывания больного, на койке (практически находящиеся на уровне рекомендуемых нормативов), увеличилась функция койки, но вместе с тем работа койки в году продолжает оставаться стабильно высокой, что характеризует избыточный уровень госпитализации. При этом затраты на поликлинические и стационарные услуги не адекватны фактическим затратам диспансерных учреждений, так как услуги и материальные ресурсы, которые приобретаются для производственной деятельности носят рыночный характер, а цена медицинской услуги практически является величиной постоянной. В структуре расходов значительный удельный вес занимают расходы, связанные с коммунальными услугами - тепло-, электро-, водоснабжение и другие до 25-27%, приобретение медикаментов 27-29%, а питание больных - 4,3-5,0%. Наиболее объективным показателем является средняя стоимость одного койко-дня, а стоимость содержания одной койки в год включает все расходы, связанные с содержанием и эксплуатацией диспансера.

Изучение системы финансирование на уровне областного и межмуниципальных кожно-венерологических диспансеров показывает общие, характерные признаки и особенности, которые заключаются в следующем: планирование доходной части бюджета учреждений осуществляется методом от достигнутого, без учета объемов и видов медицинской помощи; при планировании не проводится обоснованный медико-экономический анализ деятельности диспансеров и оценки их экономической эффективности; недостатками информационного обеспечения по социально-экономическим, демографическим факторам, структуре заболеваемости и ее тенденциям, непосредственно влияющим на производственную деятельность диспансеров; отсутствие научно-обоснованных методических подходов к планированию государственного и муниципального заказа.

Проведенный анализ показал, что финансовые проблемы деятельности диспансерных учреждений формируются на уровне органов исполнительной власти и выражаются в отсутствии системы планирования сбалансированного государственного и муниципального заказа, при котором объемы и виды производственной деятельности сбалансировались бы с финансовыми ресурсами, а стоимость медицинских услуг с их рыночной стоимостью.

Таким образом, технологическая система организации медицинской помощи дерматовенерологическим больным в субъекте Федерации по трем технологическим уровням - поликлиническая специализированная медицинская помощь в медицинских учреждениях муниципальных образований - в межмуниципальных кожно-венерологических диспансерах и областном кожно-венерологическом диспансере повышает медико-социальную и экономическую эффективность системы, так как оказывает непосредственное влияние на организацию и качество оказания медицинской помощи и снижение производственных затрат на их представление. Межмуниципальные кожно-венерологические диспансеры выполняют важнейшие функции в технологической системе организации специализированной медицинской помощи, но вместе с тем их нормативно-правовой статус и экономическое восполнение их деятельности нуждается в официальном признании и правовом подтверждении. Внедрение системы мониторинга заболеваемости дерматовенерологической патологией, стандартов профилактики, организации, лечебной помощи и ее качества по технологическим уровнем системы - поликлиническая специализированная межмуниципальные кожно-венерологические диспансеры и областной кожно-венерологический диспансер позволяет адекватно управленческими решениями влиять на процессы профилактики, организации и качества оказания медицинской помощи. Медико-социальная и экономическая эффективность системы в профилактике дерматовенерологических заболеваний в субъекте Федерации достигается формированием государственной программы и межсекторального участия заинтересованных служб и ведомств в ее реализации и результативности, а также созданием аналогичных программ на уровне администрации муниципальных образований. Планирование функции врачей по должности дерматовенерологов, ведущих консультативный прием в межмуниципальных и областном кожно-венерологическом диспансере целесообразно проводить индивидуально с учетом фактических затрат рабочего времени и затрат времени на организационно-методическую работу при выезде в лечебно-профилактические учреждения муниципальных образований.