Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Оптимизацияы рентгенодиагностики изменений костно-суставного аппарата у работающих в условиях воздействия вибрации

У о

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЩЩЦ'ЛНСККХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИЦИНЫ ТРУДА

На правах рукописи

ДРУЖНИН ВАЛЕНТИН НЩОЛАЕБИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ ИЗМЕНЕНИЙ КОСТНО-СУСТДВУНОГО АШ1АРАТА У РАБОТАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВИБРАЦИИ

14.00.07 - гигиена 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва г-

1996

Работа выполнена в Научно-исследоватьльском институте медицины труда РАМН

научные консультанты: член-корреспондент РАМН заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Г.А.СУВОРОВ

доктор медицинских наук, профессор Л.А.ТАРАСОВА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских' наук, профессор В.Ф.КИРИЛЛОВ

цсктор медицинских наук Н.М.ГУСЕВ

доктор медицинских наук В.П.КАРМАЗИН

4 Ведущая организация - Московский научно-исследовательский институт гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана

Защита диссертации состоится " 1996 г на

заседании диссертационного совета Д.001.12.01 по защите докторских диссертаций при Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН по адресу: 105275, Москва, проспект Буденного, 31

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

. • Автореферат разослан "^"^^ДЛэЭ.б г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук А.И.ХАЛЕПО

АКТУАЛЬНОСТЬ НРОЫЕШ. Ускорение научно-технического ирзг. -.■ са привело к широкому внедрению в различные отрасли промналенн ■ и транспорта механизмов и шшин, генерирующих производственную вибрацию, способную оказывать на организм работающих неблагопри. ное воздействие ( В.Д.Андреева-Галашша и соавт.,1961; Г.И.Рум;;' дев, 1966; Н.Н.д1алинская,1970; М.Н.Рыжкова, В.Г.Артамонова, 19«.-); Г.А.Цуворов,19Ь4; Н.Ф.Изкероь.Г.А.Сувсров, 196о; Н. 1>ир1иа.19Э1; Н.Нагсопеп et а1,1984; А.а.Вгошшвг вt а1,1987; Н.Тау1<5г,1988 ).

В нас!оящее время среди исследователей, занимающихся пройл--ыо! вибрационной патологии существует почти неоспоримое мнение о том,что работающих в условиях воздействия вибрации следует рассматривать, как группы повышенного риска ьозникноьен :я и развития заболеваний опорно-двигательного аппарата.Весьма характерным является нередко наблюдаемый феномен наличия функциональных и патологических изменений костно-суставнои систе. ы еще задолго до появления неврологической симптоматики, патогномокичноя вкбрациошюи болезни ( А.А.ЛембергДЭЗЗ, 1961; А.В.Гринберг,195Ь, 1961, 1962; Ка1.молоканов, Л.И.Соколик, 1975; И.ПДелкунов, 1965; и.Н.Лгерн, М.Г.Назаров,197^; Т.КитПп et а1,1Э73; .1.Р.Са11ага et а1, 198б; С.Оагт^ 0t а1,198б},Т.Ма1оЬа1гв е* аХ,'198б; М.Воуепв1 вt а1',1987

Рентгенодиагностика выраженных изменений скелета от воздействия ъиорационного фактора сегодня'особых трудностей не представляет, тогда как выявление начальных и уверенно выраженных признаков патологии проблематично вследствие трудностей их дифференциации от обусловленных другими причинами.Нередко весьма сложной задачей является процесс диагностики и интерпретации изменений у п.т циентов, к., .тактировавших на про эводстве наряду с вибрационным ;< с другими неолагзп¿»нятшши факторами, ь особенности хар?ктериз;.к:-щиесн так казиьаеми малоа интенсивностью. й каждом конкретном случае даже при наличии оэответегьу'мто '.'каздеза, результатов нкчесл-ого и<т.лад>ьал;1п yc.no«ии гк/лЬ клинических арл-лка-

характерных для вибрационной, патология трактовка обнаруженных пзь.енеши костно-суставного аппарата не всегда однозначна.Этс увязано с тем что трансформация формы и структуры костей у лиц сиороопасных профессии нередко схожа с картинок, вызываемой воздействием таких факторов, как травма, алиментарная дистрофия, физическое перенапряжение,гиподинамия, невесомость, ионизируюдэе излучен,ю, переохлаждение, или напоминает изменения, свойственнее определенному возрасту,- т.е. связаннее с инволютивныш процессами ( Д.Г.Рохлин,1935; Г.А.Зедгенидзе,1950,19£1; К.И.Ыашка-раДЭоО; Б.А .Никитюк,Н'бЬ, 1969; К.М.Гаврилова,1970; О.М.Павловс-гиЬ,19ЫД9В7; Е.П.Подрушняк,1963,1904,19б5,1989; Р. .Маок,19695 ПЬ.аоп-Ывоп в^ а1,197Э; В.Ь.Шейз оХ 15311 С.0еппаг1,1983 ).

Нэсов*.ршенстю методов количественной оценки, неразработанность критериев выраженности изменений усиливает рс.ль субъективного фактора при интерпретации рентгеноыорфологической картины .■ссие;шо ъ доклинической (разе заболевания, затрудняет сравнимость г г •. ультатов ь динамике -'сследов&наК .Цс-статочно у: сренная л своеь-диагностика костных проявлений вибрационного воздействия •з --«..уительнои степени снизана с проблем«! улучшения качества : ^■п-.-одст^лского исследования, » компонентом которого

'.¿л.-отся степень соиержнства методлческих приемов и способов, н? его информативность.

'Зпт№«тция еатгечодиагностики гзгзнепиа костно-сусташого "иыул-л у раЗотаюитк в условиях воздействия вибрации приоброга-*•: социальное значение .поскольку вибрационная :езн.

..л < в нн;«ей стране одно у.з ве; уал с »«ест среди хронических •!;'>1«.'.озональншс эаоолекший: Поэтому поиски методов'и автору;-«о-.»¡л : > -.хо юм :>дн , чо м^ч;,' диагностика чв-

••••»••тс- ¡'еська чктуатьнугл >• гаствта кслллоК'-.ной про4ялакмки, каь • ( оЗ, 'и л?:!,г,'!!:.у;:; .П. ! гтчричиой., мс»-

ц,й1( и1;' • ;к1;-,:п »•■ .-¡г-и!и- .

ЦКДЬ РДШШ : совершенствование методического комплекса

рентгенологических исследований для диагностики профессионально

обусловленных изменений костно-сустивного аппарата в доклшшчес-. кой н клинически идентифицируемой фазах вибрационной болезни.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ :

1. Изучить и оценить материалы по условлям труда, состоянию здоровья представителей ведущих виброопасных профессий, работающих в промышленности /обрубщика, формовщики, слесари-шлифовщики, машинисты карьерных экскаваторов/ и сельском хозяйстве /трактористы/.

2. Определить диагностические возможности методичесого Кошлек-са, включавшего известные, усовершенствованные, а также специально разработанные приемы, устройства, способы, улучшающие визуализацию рентгеноыорфологического субстрата изменении и объективизирующие степень их выраженности.

3. Разработать критериальны! подход к диагностике изменений кост-цо-суставного аппарата у лиц виброопасных профессий, обеспечивающий. унифицированность оценки результатов исследований, и облегчающий. ..роцесс принятия экспертных решений.

4. На основе использования новых методических подходов изучить распространенность, выраженность и особенности рентгенологической семиотики костных изменений в зависимости от специфики гигиенических условий труда у представителе»! групп риска'и больных современными формами вибрационной патологии.

5. Оценить тенденции к стабилизации, прогрессировали») и репарации диагностированных при первичном обследовании измечгчий в дина-ке клинш -рентгенологических Н£ Злюдений.

6. Внедрить наиболее информативные методические приемы,'способы, критерии для выявлен/я начальных и уверенно выраженных вибра-ционно обусловленных ост^оартропатий е систему диагностики профессиональных заболеваний.

НАУЧНАЯ НОЬИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ состоит в том, что :

- исследовано влияние современных условий труда у представителей наиболее распространенных виброопасных профессий на формирование рентгеноморфологическок картины остеоартропа-тий как в донозологической, так и в клинически выражении* фазах, вибрационной, болезни;

- разработаны рентгенологические стандарты возрастных изменений некоторых отделов скелета человека;

- изучены возможности стереорентгенографии, высокодетально! рентгенографии и некоторых способов рентгеноостеометрии для диагностики начальных изменений костно-суставного аппарата у лиц виброопасных профессий;

- теоретически обоснованы и разработаны: устройство для сте реорентгенографии, позволяющее упростить и ускорить получение ьысокока"8ственных снимков для стереоскопического анализа в топической рентгенодиагностике, а также способы повышения точности оценки степени выраженности перестройки костной структуры;

- разработана система критериальной оценки для дифференциальной диагностики при определении роли профессиональных факторов в патогенезе костных изменений, базирующаяся на выявлении комбинации рентгенологических эквивалентов /ге-ррнтологический, мануальный, и вертебральный критерии/,гигиенических данных /гигиенические критерии/ и результатов общеклинического обследования, пациента /'клинические крите рад/.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАЬОТЫ заключается в ток, что ре« аул: гатн проведенных исследовании были ис. олыованн ь бедующих ра.ц-аЗотках.

I. Информационное письмо "Современные рентгенологические методы диагностики костной патологии при воздействии производственной вибрации". Проблемная комиссия"Научныэ основы гигиены труда и профпатологии".-Москва, 1987.- 25 с.

¿. Методические рекомендации "Клиника, ранняя диагностика, экспертиза трудоспособности и лечение вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации",- Москва, 19В7. - 35 с.

3. Методические рекомендации "Профессиональные заболевания периферической, нервной системы и опорно-двигательного аппарата от воздействия функционального' перенапряжения /клиника,диагностика, экспертиза трудоспособности, диспансеризация/;- Мосгва, 1989.-19 с.

4. Приказ № 555 от <¿9.09.1969 г."0 совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспртных средств".Приложение 7 "Положение о порядке проведения диспансеризации больных с профессиональными заболеваниями"/.-Москва, 1989.~ С.218-219.

5. Санитарные правила для литейных производств Ло 183^90,-косква, 1990.- Ив с.

6. Санитарные правила для швейного производства .'й1й2-90.-Москва, 1990. - 27 с.

7. Гигиена труда и профессиональные заболевания / Под ред. А.И.Корбаковой - М.: СЭВ, 1987.-Вып.3.- 96 с.

8. Методические рекомендации "Применение ^ентгеноденситомет-рии для ранней диагностики костной патологии при воздействии вибрации".-Ленинград, 1990.- 16 с.

В процессе выполнения исследовании были поданы заявки и получены авторские свидетельства на 3 изобретения:

1."Эталон для рентгеноденситометрии". .'£1337747 от 15 мая 1987 г.

2. "Способ рентгвнокошараметрии трабекул".М713554 от 31

марта 19Ь9 г.

3. "Устройство душ стереорентгенографии". Щ736439 от I февраля 19..0 г.

Также получены удостоверения на рационализаторские предложения:

1. "Прибор для определения оптической плотности рентгенограмм". А465 от 9 февраля 19ЬЬ г.

2. "Способ тарирования алюминиевого клина для рентгенофото-метрическях исследований". М178 от 21 июня 1988 г.

Методы эталонной рентгеноденситометрии внедрены в научно-практическую деятельность рентгенодиагностического отделения клиники НИИ гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана и отделения рентгенорадиологи-ческои диагностики клиники НИИ медицины труда РАМН. Способы тес-тометрической стереорентгенограмметриии используются для диагностики патологии костно-суставного аппарата в рентгенодиагностичес-ком отделении Московского НИУ туберкулеза МЗ России. Апостериорная обработка снимков и некоторые способы рентгенометрии/рентгеноос-:еограмметрия, эталонная рентгеноденситометрия/ применялись при. оценке состояния костей в рентгенодиагностических отделениях и кабинетах медсанчастей производственного объединения ЗИЛ /г.Москва/, производственного объединения АВТОВАЗ /г.Толятти/, Чебоксарского агрегатного завода,/г.Чебоксары/, ст. Чита-1 Забайкальской железнол дороги, а также для экспертной оценки уровня минеральной насыщенности некоторых отделов скелета у рабочих Воскресенского производственного объединения "Минудобрения"/г.Восжресенск Московская область/.

Материалы проведенных исследовании использоьались для обмена опытом на чеминарах по профпатологии для врачей республиканских, краевых, областных и городских профцьнтроь, а также включены в лекционное материала учебного процесса щ кадедро протистологии ?А:св.'.скс»'. академии ьослелиогж .г>гс содазэодьш.

- о -

Объем, задачи, направленность исследований, в том числе и их прикладные аспекты, в значительной мере определялись рамками ,е 1 генологических разделов НИР, выполненных :> НШ медицины Труда РАМН в соответствии с "Государственной, программой, работ на 197?* 1990 годы по изучению этиологии и патогенеза наиболее распространенных. заболеваний., разработке методов их профилактики, диагностики и лечения", в которых автор принимал непосредственное участие Вчесте с тем автор самостоятельно сформулировал цель и зада-

ррзработал программу исследований,определил их направления,' оЛоЛч.чл и проанализировал полученные результаты.Гигиенические,кли-нч'.зслче Лункциоаальяые и отатистические исследования проводи-■кчс. с участием специалистов НЛИ медицины труда РАшЯ.

АНРОБАЦИЛ РАБОТЫ. Материалы исследований доложены на конфе-¡кч'л'ьях, совещаниях, съездах :

Научная конференция гигиенических кафедр ИШ им.'.Ы.Сечено :г 'Внешняя среда и здоровье человека".Москва. 1974 г.

Международное рабочее совещание "Критерии оценки елияния об!»^ ' ачбраций на человека", Москва, 1Э85 г.

Всесоюзная конференция "Системы медицинского диагностического изображения в лучевой диагностике и их клиническое значение. Ромгегох'онтрастные средства," Обнинск, 1966 г.

- Второе международное рабочее совещание "Критерии оценки влияния общих вибраций на человека", Москва, 1988 г.

- Первая Московская городская научно-практическая конференция "Возможности современной лучевой диагностики в медицине",Москва, 1989 г.

- Научно-практическая конференция "Актуальные вопросы проф-патологии", Рига/йрмала/, 1990 г.

- Седьмой Всесоюзный, съезд гигиенистов и санитарных врачей, Ростов-на-Док/, 1ЭЭ1 г.

- Третье международное рабочее совещание "Критерии оценки

влияния ойцих вибраций на организм человека," Москва, 1993 г.

- Научная конференция, посвященная 50-летии Российской Академии медицинских наук "Актуальные проблемы медицины труда и промышленной экологии", Ыооква, 1994 г.

- Научно-практическая конференция "Актуальные проблема диагностики в системе профилактических учреждений, ре с публики", НИИ гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана /Московская область/, 1993 г.

Материалы диссертации, представленные в виде д-)клада "Рентгенологические аспекты диагностики изменений, костнэ-суставного аппарата от воздействия производственной вибрации" обсуждались на Ученом оовете НИИ медицины труда РАМН в 1989 г.

Апробация диссертации состоялась на клинической конференции совместно с членами факторной комиссии "Гигиена труда и клиника профзаболеваний лри воздействии физических факторов" НИИ медицины труда 31 мая 1995 г.

По теме диссертации опубликовано 43 работы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ШЮСИШЕ НА ЗАЩИТУ :

- Функционально-приспособительные и дег:неративно-дистрофические изменения костно-суставного аппарата у лиц.виброопасных профессий, как в группах риска, так и у больных вибрационной болезнью выявляются статистически достоверно чаще относительно сходных по возрасту и стаду работы рабочих контрольных групп; обнаруженные изменения могут( быть неспецифическими и условно специфическими, при этом их выраженность в большей степени зависит от особенностей условий труда и в меньшей степени от возраста.

-Улучшение качества рентгенодиагностики профессионально обусловленных остеоартропатий, в. том числе начальной и умеренной степени выраженности, может быть достигнуто благодаря целенаправленному использованию рутинных /стандартное рентгенологическое исследование/ и специален* методических приемов,способов /стереорент-генография, гасокодетальная рентгенография,ренггенограмметрия

рентгенография с прямым увеличением получаемого изображения, эталонная рентгеноденситометрия, компьютерная рентгеноденситометрия, апостериорная обработка изображения /{применение того иди иного специального метода или их комплекса определяется и реализуется в зависимости от поставленных задач, особенностей клинической ка; тины заболевания, возможностей соответствующего этапа медицинскот обследования пациента.

- Методический подход,■предусматривающий использование в дифференциальной диагностике профессиональных остеоаргропатий таксономии гигиенических, клинических и рентгенологических данных /объединенных в соответствующие гигиенические, клинические и рентгенологические критерии/ является важнейшим звеном процесса принятия научно-обоснованного экспертного решения .

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения , 7 глав,заключения, выводов и приложений. Указатель литературы содержит 346 работ, из них 251 отечественных и 95 зарубежных авторов. Иллюстрации и фактический, материал представлен в 49 таблицах"и 85 рисунках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССШОВАНИ&.

I. Общая характеристика материалов.

Для решения поставленных задач было выполнено г.омплексное гигиеническое, клиническое и углубленное рентгенологическое иссле дование. Изучались условия труда, факторы трудового процесса и состояние здоровья представителей'виброопасных профессий, работающих в условиях воздействия различных видев вибраций: локальней, генерируемой типичными ручными машинами /обрубщики, формовщики, шлифовщики/, транспсртноЯ /трактористы/, транспортно-технслоги-чссксй /машинисты карьерных экскаваторов/.

Гигиеническая сценка условий труда включала определение, значимости шукс-Еибрацпонкого фактора, физического напряжения, микро-

климатических параметров и пылегазовсго состава вдыхаемого воздуха. Ира этом использовались материалы, полученные в реальных условиях эксцлуатациа машин и технологического оборудования на производстве совместно с сотрудниками отдела физических факторов ¿Ш медицины труда РАМН / А.Е. Ермоленко, И.А.Старожук, В.Г.Шинев, H.H.Курьеров/, а также данные индивидуальных санитарно-гигиени-часких характеристик пациентов, направленных на амбулаторно-кли-ническое обследование. •

Обследовались рабочие-мужчины, относящиеся к так называемой группе риска / обрубщики - 137 чел., формовщики ручной формовки - 130 чел., слесари-шлифовщики литья - 148 чел., трактористы - 157 чел., машинисты карьерных экскаваторов - 106 чел./ и больные вибрационной болезнью /от воздействия локальной вибрации -373 чел., от воздействия общей вибрации - 186 чел./. В динамиг-в наблюдались и обследовались 242 пациента с наличием вегетативно-.сенсорной полиневропатии рук от воздействия локальной вибрации. В контрольные группы соответственно эргономическим и физиологическим критериям оценки мышечной нагрузки включили 646 лиц легкого физического труда /рабочие различных предприятий Европейс-' кой территории России в качестве так называемого популяционного контроля/ и 263 представителя физического труда средней тяжести, работа которых не была связана с воздействием вибрации"и других 'неблагоприятных физико-химических.факторов, могущих вызывать пато логические изменения костно-суставного аппарата человека.

Распределение обследованных, подвергавшлхся воздействию производственной вибрации и лиц контрольных групп а целом сопоставимых по средним показателям возраста и стажа рабсты представлено « тибллцё I. Гэзрастной диапазон обследовании* oxbütiwui период йт 21 года до 60 лет при вариабильлости стажа трудовой д-я-

Таблица I.

Общая характеристика обследованных групп

Группы обследованных Число ,_лиц___ Возраст, лет Стаж'работы, лет

/V X* ¿х » /х

I.Контроль(гюлуляционный) 646 42,3*0,23 16,8*0,17

2.Контроль (рабочий) 263 41,2*0,60 15,6*0,50

3.Обрубщики литья .137 41,7*0,83 14,6*0,67

4.Формовщики 130 • 40,9*0,81 15,6*0,58

5.Слесари-шлифовщики 148 41,3*0.76 ' 17,2*0,65 .

6.Трактористы 157 43,0*0,87 17,1*0,61

7.Экскаваторщики 106 42,9*0,95 18,1*0,77

8.Больные от воздействия локальной вибрации 373 47,0*0,33 19,8*0,28

9.Больные от воздействия общей вибрации 186 51,2*0,49 23,4*0,37

тельности от I года до 35 лет. Как известно.возрастная периодизация по данным ВОЗ предусматривает следующие диапазоны ло числу прожитых лет: юношеский возраст - 17-21, первый зрелый - 22-35, второй зрельЛ - 36-60, пожилой - 61-74, старческий - 75-90. Следовательно, обследовали лиц зрелого возраста, среди которых прев.ч лировали мужчины наиболее работоспособного и продуктивного, перл-ода.

Анализ данных амбулаторного и клинического обследовали рабочих осуществлялся с участием специалистов отделения профилактики заболеваний нервной'системы ч опорно-двигательного аппарата отдела медицинской профилактики и реабилитации • НИИ медицины .труда РАМН Д.А.Тарасова ,А.М.Комлева, М.Н.Рыжкова, Г.Н.Лагутина/.

2. Метода гигиенических исследований.

Измарен"е и сценку параметров вибрации проводила в соответствии с СН 3041-84 (Санитарные нормы и правила при работе с ип-

шинами и оборудованием,создающими локальную вибрацию, передающуюся на руки работающих), СИ 3044-64 (Санитарные нормы вибрации рабочих мест) и "Методичеокиы указаниям по проведению измерений и гигиенической оценке производственных вибраций 39П-Ь5 . Также использовали и рекомендации Международной организации по стандартизации /Международные стандарты ИСО :5449 (1986)"Механи-ческая вибрация. Руководство по измерению и оценке воздействия на человека локальной вибрации", 2631 (1Ь74)"Вибрации, передаваемые человеческому телу.Руководство по оценке воздействия на человека"/.

Локальную вибрацию на производстве измеряли на рубильных молотках, пневмотрамбовках, шлифовальных машинах» рулевых управлениях тракторов и ручных командоконтроллерах карьерных экскаваторов. Общую вибрацию рабочих мест измеряли в кабинах операторов самоходных машин на полу и сиденьях.Для измерения вибрации.использовали прецизионную аппаратупу фирмы "Брюль и Кьер" /Дания/ вклю-яаюдую: акселерометры типов 4438 и 4340, предварительные усилители типов 1606 и 2635, измерительный магнитофон типа 7003, интегратор типа 1606, цифровой чаототный. анализатор в реальном масштабе времени типа 3231, самописец уровня типа 2305. Таким образом обеспечивалось измерение уровней вибрации Ъ дБ в октавных полосах частот от 8 до 1000 Гц и от I до 63 Гц для локальной и общей вибраций соответственно. •

В отечественной практике гигиенической оценки вибрации обычно единицей измерения этого фактора является логарифмический 'уровень виброскорости, тогда как Международные стандарты используют доя этой цели единицы виброускорения. В настоящей работе для ги-гиеничеокой. оценки вибрации использовали результаты частотного /спектрального/ анализа нормируемого параметра /логарифмические уровни виброускорения в октавных полосах частот/, результаты интегрально". оценки по частоте нормируемого параметра /корректива-

Банное значение виброускорения и его эквивалентный уровень/ -необходимые компоненты для расчета интегрального значения её дозы. Измерение вибрации осуществляли по трём координатным осям / Х,У, %/, а также определялось её векторное значение /V*"/. Дли реализации возможности сравнения с отечественными гигиеническими нормами и данными литературы эквивалентные уровни ьиброускорения расчитывали как для 4-часовой /по ИСО йа^Э/, так и для 6-часовой /по ОН 3041-64 и ОН У044-64/ экспозициям. Дозу вибрации расчитывали по формуле:

№ = I* ¿кв/ • т • где Да - доза вибрации по Биброускоренюо в м/с** чгэ., а экв -

эквивалентное по энергии корректированное значение виброускорения в м/с , Т - ьреш. контакта с вибрационным фактором, определяемое путем хронометражных наблюдений при изучении структуры трудовой деятельности.Поскольку точное ощ/еделешш дозы, полученой, работающим в течение например года лли всего стажа.работы, представляется проблематичным прежде всего с точки.зрения корректности лредставляемы администрацией предприятий данных,мы ограничились ючетом её среднесмеяного значения.

Оценка мышечных нагрузок лиц виброопа^ных про^ссий проводи--лась в соответствии с положениями, изложенными в Методических рекомендациях по разработке дифференцированных норм локальной ьибрации с учетом виоросилоьых характеристик /Под ред. Н.Ф.Изме-рова и Г.А.Суворова. -М. 1979 - 33 с.

Измерение и оценку шума проводили в соответствии о СН 3223 -Ш /Санитарные нормы допустимых уровней шума на рабе1' :х мзетах/ и ШСТ 12.1.1 уЗ-БЗ. Измерения осуществлялись на рабочих местах обрубщиков, формовщиков, шшфоьщиков и в кабинах операторов самоходных машин при выполнении реальных технологических операций.Рш .■том использовалась прецизионная аппаратура фирмы "Брил и Къир" /Дания/.Шумоизмерительный тракт включал: высокочастотные иумоке-

ры типа 2204 и 2218, микрофон типа 4133, октавные фильтры типа 1613. Оценивались уровни звука в Дб (А)и уровни звукового давления в октавных полосах со среднегеометрическими частотами: 32.; 63; 125; 250; 500; 1000; 2000; 4000; 8000 Гц.

Гигиенические исследования по измерению и оценке параметров производственной, среды выполняли в соответствии с ГОСТ 12.1.ОС® • 88 "ССТБ Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей. з"ны". Оценивались микроклиматические параметры /температура, влажность, скорость движения воздуха/,концентрация пили в зоне дыханкя работающих, содержание СО в воздухе рабочей зоны общепринятыми методами.

3. Клинические и функциональные -методы Б комплекс методов диагностики неблагоприятного воздействия производственной вибрации и сопутствующей ей факторов на организ» работающих были включены методы оценки состояния сенсомоторной системы, периферической и центральной гемодинамики, функционального состояния структур головного мозга, слухового и вестибулярного анализаторов.

. Многообразие клинических проявлений вибрационной патологии диктовало необходимость использования значительного арсенала приёмов и способов - от выявления соответствующих специфических жалоб и признаков /в процессе соматоневрологического осмотра/ описательного уровня до объективных количественных параметров степени выраженности изменений: алгезиметрия, паллестезиометрия, динамометрия .глобальная электромиография и электроэнцефалография,элект-ронейромиография, капилляроскопия, реовазография,термометрия с хо-лодовои пробой, реоэнцефалография,радиоизотопный метод определения скорости мозгового кровотока с помощью Хе-133, тональная аудиомет-ркя,вестибулярные тесты.

' Натяну с неврологическим проводилось и огЦекдиничеокое обали лованке па: :е.-;тои п;я консультлт 'вим: помои;!! твраноетог,ото;шо-

лярингологов, окулистов, дерматологов с выполнением общих анализов крови, мочи й электрокардиографии. По показаниям объем объём обследования увеличивался, для консультаций привлекались и другие "узкие" специалисты /ревматолог, эндокринолог, хирург/, дополнительно проводились также биохимические, иммунологические исследования по общепринятым методам.

4. Рентгенологические методы

Для.оценки состояния ¿юстяо-суставного аппарата лиц виброо- . пасных профессий использовали как стандартное, так н специальный рентгенологические исследования. К стандартному мы относили рентгенографию соответствующего отдела скелета, выполненную,' как правило, в двух взаимно перпендикулярных проекциях с соблюдением требуемых правил укладки, режимов съёмки и последующей лабораторной обработки пленки. Специальные рентгенологические исследования включали методы, улучшающие субъективное восприятие рентгено-морфологического субстрата изменепй /рентгенография с прямым увеличением изображения, високодетаяьная рентгенография,.стерео-рентгенография, апостериорная обработка изображения: не прямое : увеличение, повышение контрастности, гармонизация,'цветовое кодирование/ и методы, объективизирующие степень их выраженности /рентгентгенограллетрия,эталонная рентгеноденситометрия,компьютерная рентгеноденситометрия/. " .

Рентгенография осуществлялась на рентгенсдиагностических аппаратах -1000, ТИЯ- 1500 /Германия/, работавших' в ре-

жимах острого фокуса /0,3 х 0,3 мм/ и максимального диафрагмирования, в том числе и с пряным увеличением нзображрг'Ш. Для получения высо.' остальных рентгеногпт. иснользсвзлп рентгеновский излучатель "Светлана" /РЕП1С-Д/ с фокусным пятном 0,015 х'0,015 и-, Стереорентгенография выполнялась на тех яе аппаратах путем сдв 1'а рентгеновско/1 трубка на соответствующее базисное рясстоян

Использовались как стандартные кассеты с усиливающими экранами, так и бумажные без экранов. Высокодетальная рентгенография выполнялась на рентгеновской пленке типа РТ-4М й РТ-5. Апостериорная обработка изображения с последующей рентгенограмметрией производилась при помощи универсального анализатора рентгенограмм /УАР-2/.Эталонная- рентгеноденситометрия осуществлялась на универсальном денситометре собственной конструкции с верификацией результатов на микрофотометре "MACBETH" TD - 504 /США/, а компьютерная рентгеноденситометрия - на устройстве, выполненном на базе информационно-вычислительного комплекса Ы - 1200 /Франция/. Анализ стереоскопической картины проводился с использованием стереокомпаратора $ТЦ- 3 фирмы "OPTO//" /Германия/.

Для оптимизапи исследований, повышения их информативности в методический арсенал диагностики были включены специально разработанные и адаптированные в соответствии с поставленной целью устройства, способы /некоторые из них защищены авторскими свидетельствами и удостоверениями/, а также критерии оценки выявленных изменений.

Эффективность рентгенологического исследования, как известно, в значительной степени зависит не только от соблвдения общшс принципов методики и техники рентгенографии (обеспечивающие достаточную оптическую плотность, контрастность, резкость и разрешающую способность изображения), правильного, отвечающего клинической

задаче выбора укладки обследуемого пациента, но и от научно обос-

• • *

нованной интерпретации полученных результатов.-Все это обеспе-чивалс jb благодаря тщательному соблюдению общепринятых рекомендаций и положений, изложенных в соответствующих монографиях, руководствах 'и отдельных публикациях.

Ери изучении рентгенограмм мы ориентировалась на известную схему, предусгатуиващую позтапнчй аналлз рентгенозского изобр°-

жения, которая била представлена Л.Д.Линденбратеном (1971) в виде диагностического алгоритма.

5, Статистические методы

Статистическая обработка результатов исследований выполнялась методами вариационной статистики с вычислением среднеарифметических величин, их дисперсии, среднеквадратических ошибок, доверительных интервалов л оценкой достоверности.Применяли также корреляцйонно-регрессйонный анализ. Основные вычисления осуществлялись в диалоговой системе статистического анализа данных на ЭВМ 1ВС/РС при участии инженеров П.В.Борисова и А.С.Титова; при этом использовали Пакет программ анализа данных "ПЛАЦЕ".Сотрудничающий центр ВОЗ по профессиональной гигиене /Под ред. О.М. Черномырдика. - М.,1990.- Вып.40.- 92 с.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

I. Гигиеническая оценка условий труда обследованных профессиональных групп

Гигиеническая оценка условий труда представителей ведущих виброопасных профессий /формовщиков, обрубщиков, слесарей-шлифов-ликов, трактористов, машинистов карьерных экскаваторов/ показала наличие воздействия на организм работающих комплекса неблагопри- . ятных производственных факторов, среди которых ведущими являются вибрация, шум и статико-динамические нагрузки.

Среди обследованных нами 'профессиональных групп наиболее значительную вибрационную нагрузку испытывали фррмовщики ручной формовки /доза локальной вибрации за смену достигала 1244,16 ед./, подвергаясь воздействию интенсивной, многоударной.с высокими уровнями виброуг"прения /до 98 дБ/ главным образом низкочастотной и почти синусоидальной по форме осциллограмм колебательной энергии, биологический эффект которой, как сегодня принято считать, алгебраически суммируется с последствиями от общих и регионарных ста-. тико-динамичесцих напряжении, а также усилий /до 100 Н/ по удер-

жанию значительного по массе /до 11,5 кг / пневмовиброинструмен-та.

Вибрационная нагрузка обрубщиков литья была менее интенсивной /максимальная сменная доза составила 452,15 ед./, достигая в зонах контакта кистей с пневматическими рубильными молотками 90 дБ. Многоударная с выраженной импульсной структурой главным образом средне- и высокочастотная, затухающая преимущественно в кистях, создающая тем самым высокую плотность локальной энергии и, следовательно, обладающая сравнительно большими возможностями вызывать ыикротравматизирующее на нервно-мышечный, и костно-сус-тавной. аппарат воздействие вкупе с регионарными мышечными нагрузками верхних конечностей, плечевого пояса при значительных усилиях нажатия /до 715 Н при массе инструмента 8 кг / вибрация оказалась наиболее агреосивною.

Очевидно, что уровни виброускорения и дозы колебательной, энергии, получас.иые олератора;.л ручных механизированных инструментов у обследованных контингентов имели отличия'от соответствующих нормативных показателей, принятых в качестве допустимых гая локальной вибрации /ПДУу= 62 дБ, ЩЩ\Г= 96 ед./, как у фор-ыовщров-трамбовщиков /превышение ПДУV на 16 дБ, увеличение ШЗД^Гв 12,96 раза/, так и у обрубщиков литья /превышение ПДУу*" на 8 дБ и 5 дБ при использовании молотков и шарошек соответственно, увеличение 1Щ"у*"в 4,48 раза/.

Слесари-шлифовщики подвергались воздействию преимущественно высокочастотной по спектру локальной, вибрации с относительно невысокими уровнями /до 82 дБ по вектору/; при этом доза вибрационной энергии, передаваемая операторам от высокооборотных и сравнительно-небольших по массе /максимальный вес 4 кг /ручных машин составила 56,03 ед. за рабочую смену л таким образом не превысила допустимую. В зависимости от применяемых типов инструментов и насадок к мы усилия начатия эрьировали ь широких пределах

/от 40 до 103 Н/.Регионарная статико-динашческая нагрузки р-и ■. роотранялась главным образом на верхние конечности и плечевой пояс.

Производственный шум на рабочих местах операторов, возим,, йщий при использовании ручных инструментов генерирующих ьиб^аци. ■ был широкополосным, эквивалентные уровни которого превышали допустимый /ЦЩГ 80 дБ/, достигая III дБ от функционирования ру-биильных молотков, 101 дБ - от шарошек и фрез, 86 дБ - от пнев-мотрамбовок, 96 дБ - от шлифовальных машин. Наибольшие превышения уровней звукового давления отмечались на высоких частотах;

На операторов самоходных машин /трактористов и машинистов карьерных экскаваторов/ оказывает воздействие-как общая /от рабочего места/, так и локальная /от органов" управления/ соответственно транспортная и транспортно-технологическая вибрация.

Корректированный уровень виброускорения на рабочем месте тракториста по вектору достигает 75 дБ при выполнении полевых и 78 дБ при выполнении транспортных ^абот - на машинах класса 3050 к11, т.е. превышает допустимый /Ц0Уу*"68 дБ/ на 7 дБ и 10 дБ соответственно. Наибольший уровень Вибрации отмечается на частотах 1-6 Гц, резонансных для человека в положении сидя. Уровень локальной Еибрации достигает Ь2 дБ и следовательно, превышает допустимый по координатным осям X и У на 6 дБ.Преимущественно низкочастотная общая вибрационная нагрузка, испытываемая трактористами, составляет 19,61 ед. за рабочую смену на тракторах класса 30-50 кН/тяжелые машины/.Доза локальной вибрационной нагрузки,измеренная на органах управления колесных тракторов составляет 66,58 ед., i на гусеничных - 83,17ед.■Таким образом, имеет'место превышение допустимой, как общей /до 3,89 раза/, так и локальной /до 2,6 раза/, оцененной .в единицах дочы вибрации.

Уровни виброуско^ения на рабочих местах машин/стоп карьерных экскаваторов имели определенные отличия в зависимости от типа

экскаватора и вида выполняемой, технологической операции.Максимальных значений вибрация достигает при погрузке породы /67 дБ на экскаваторе типа 6,3 УС/ и железной руды /70 дБ на экскаваторе типа ЭКГ 8И/ с превышением допустимого уровня /ПДУ \7==64 дБ/ на 3 дБ и 6 дБ соответственно. Наряду со сходством гигиенических характеристик условий труда обследованных операторов самоходных машин, связанных с позой работающих /вынужденная, в поле жении сидя/, особенностями общего вибрационного воздействия /преимущественно низкочастотный, толчкообразный характер/,приблизительно одинаковые локальные, эпизодически возникающие мышечные нагрузки,' связанные с необходимостью перемещения вручную грузов /весом до 40 кг/ при выполнении юпомогательных работ, ^оза общей. вибрации „ машинистов карьерных экскаваторов составила 2,07е, 'превысив допустимую, принятую для транспортно-технологической вибрации /ЦЦД"у*"= 1,84'рд./ лишь в 1,12 раза. Как интенсивность , /64 дБ/, так и доза передающейся на руки машиниста экскаватора колебательной энергия /1,44 ед./оказались значительно ниже предельно-допустимых для указанных параметров локальной вибрации. Дополнительным фактором, могущим оказать неблагоприятное воздейс 'вие на состояние здоровья машиниста карьерного экскаватора, по-видимому, следует считать частые повороты кабины /от 300 до 800 за смену/, а также 'значительные угловые перемещения /от 90° до 180°/.

• Имелись определенные отличия и в особенностях шумового воздействия на операторов самоходных машин. Так, если максимальней. эквивалентный уровень широкополосного по спекту шума, измерс ныА в кабинах тракторов дост :грл 97 дБ /превышение- ПДУ на 17 д£ то в кйбинах карьерных экскаваторов он составил 62 дБ /превышеш ¡Г* на 2 дБ/.

Нами выполнены расчеты уровней шб;ации в единицах ьиброуск

рения, как это принято сегодня среди большинства экономически к..а витых стран и представлено в действующих Международных стандак-тах /ИСО-5349, ИСО-2631/.Такой не традиционный для нашей страны методическии подход может послужить прецедентом, способствующим процессу унификации и, следовательно, расширяющему возможности сопоставимости результатов исследований /например опидемиологш-ческих/при накоплении банка данных для более корректных оценок дозо- эффективной зависимости в ррмках решения проблемы вибрационной патологии.

Но эргономическим критериям труд оцениваемых нами.обруб-, щиков и трактористов может быть отнесен к III категории /тяжелый/, формовщиков и машинистов карьерных экскаваторов - ко II категории /средней тяжести/, а слесарей-щли^овщикоз - к 1 -II категориям /легкий и средней тяхеоти/ По факторам п.юизводс-венной среды, согласно гигиенической классификации труда, работ; машинистов карьерных экскаваторов следует отнести к т - 11 всех других профессиональных груин-к III массам вредности и опасности.

2. Клинические исследования состояния здоровья лиц виброопасных профессий

Сопоставление данных о состоянии здоровья обследованных нами, рабочих виброопасных профессий с результата.и гигиенической опенки условий их труда в целом соответствовало выводам других исследователей проблемы вибрационной патологии о начичии определенной зависимости клинических проявлений от преимущественное™ воздействия вибрации /локальное, общее, комбинированное/,её физических параметров /частотный состав спектра, интенсивность, время экспозиции/ и сопутствующих неблагоприятных производственных факторов /мышечные пе^. .напряжения, нерациональные рабочие позы, Переохлаждения и т.д./. Это положение оказалось справедливым как в отношении групп риска т.е. находившихся в состоянии предболезни, так и

,ыя пациентов с развернутой клинической карт..ной вибрационной болезни.

Вибрационная патология характеризовалась достаточно поли-мр^ноя мичнчсской симптоматикой.Несомненно, из всего комплекса про л:! се • твенных факторов свойственных той или иной виброопасной профессии, наиболее существенная роль принадлежала вибрации, параметры которой в значительной степени определяли особенности Функциональных и патологических нарушений,

Клиническая картинг . йолевания, обусловленная воздействием локальной вибрации,складывалась из вегетативно-сосудистых и чувствительных нарушении наряду с изменениями опорно-двигательного аппарата прежде всего верхних конечностей. Для воздействия сГл"Н1'х и высоких частот /слесари-шлифовщики/ наиболее характерными оказались вегетативно-сосудистые нарушения /синдром вегетативной или периваскулярной 'полиневропатии/. Если в спектре вибрации превалировали низкие частоты /формовщики ручной формовки/, то сравнительно Чаще выявлялись измеклпш периферической нервно!; системы и опорно-двигательного аппарата, свойственные синдрому сенсорной и сенсокотошой полинегропатии, в том числе с миофиброзом,Вибрационная болезнь у рабочих, связанных с интенсивным воздействием колебательной энергии, превышающей, допустимые уровни в широком диапазоне частот /обрубщики металлического литья/, соответствовала синдрому вегетативно-сенсорной полипевропатии в изолированном ви -де, либо в сочетании с ангиодистоническим синдромом /ангиоспазмы верхних конечностей/ и миодистрофическими изменениями.У преимущественно высокостажированных пациентов с клиническими проявлениями вегетативно-сенсорной полиневропатии и' периферическими сосудистыми нарушениями верхних конечностей присоединялись не стгйкие церебральное сосудистые отклонения /церебральная ангкодиотония/, а так*.- ко^о иокл с .«отточат лча игеиного »: н-дгш^'иог.) уровней иэз-

Клиническая картина профессионально обусловленных изменении у операторов самоходных машин /трактористов и машинистов каръер-ных экскаваторов/, работавших в условиях преимущественно общего, а фактически комбинированного вибрационного воздействия, характе ризоьалась своеобразием симптоматики. Нарушения в виде ангиодис-тонического периферического синдрома и синдрома вегетативно-сенсорной полиневропатии определялись не только на нижних, но и на верхних конечностях. Церебральный ангиодистоничзский синдром о тли чалсяне стойким характером манифестирующих его клинических признаков, которые диагностировались преимущественно у машинистов кръерных экскаваторов с умеренными проявлениями вибрационной болезни. Весьма характерными для этой категории обследованных оказались социальные изменения, укладывающиеся в клиническую картину синдромов шейной и в большей стеиени пояснично-крестцовой ра-дикулопатии-

У части представителей.групп риска и более чем у половин« больных на момент обследованля /до лечения/ отмечались отклонение некоторых биохимических показателей от их нормативных /допустимых/ значений, свидетельствуя о наличии деструктивных процгссов.и нарушении оксигилацип тканей/повышенное содержание в крови галтогло-бина и миоглобина соответственно/, дисбалансе резорбтивних и сози-' дательных процессов в костях /пониженная концентрация кальция и увеличенная активность щелочной фосфатазы в кроги, усиленная экскреция с мочей оксипролина/.

В основном вибрационная патология у обследованных групп рабочих определялась на фоне функциональных нарушений центральной периной системы, клиническими эквивалентами-которых были ь-теньческое состояние и „¿гетатйвно-сосуд'истая дисфункция вследствие не только вибрационного, но и шумового воздействия.Хотя и не часто,последнее было причиной поражении слуха в виде одно- или двухсторон-

■ни кохлеарных невритов. У рабочих груш риска, а особенно у оолишх ии^ационкои болезнью, отмечалась тенденция к большей частоте выяышемости постравматических поврождений верхних конечностей, заболеваний желудочно-кишечного тракта.

3. Совершенствование методического комплекса рентгено- ■

логических исследований Совершенствование методического комплекса, как основы ептими-аации рентгенологических исследований,ьключало ,о чем указывалось шиш, наряду со стандартными и нетрадиционные методические приёмы, С1ЮСООИ и подхода решения проблемы своевременной диагностики функционально-приспособительных и дегенеративно-дистрофических изменений костно-суставного аппарата; при использовании последних относительно более вксокая информативность обеспечивалась благодаря Заложенным в них возможностям.

3.1. • Приемы и способа, улучшающие субъективное восприятие

рентгеноморфологического субстрата Для >точнеш1Я структуры костей и различных видов её перестройки применяли рентгенографию с прямым увеличением изображения и стереорентгенографию.Сочетание достоинств указанных методов мы реализовали в способе стереорентгенографии с непосредственным увеличением стеререоизображения.Применяли стандартную аппаратуру с одиночны»! остофокусн£ы излучателем при соблюдении соотьетсвующих ираьил получения стереопар и отдалении приемника излучения /кассет с рентгеновской пленкой/ от деки стала с объектом исследования ни.расстояние, обеспечивающее заданную степень увеличения.При этоы оптимальный базис съеыки /В/ определялся зависимостью:

где ~1>аостол:Ыг о г Оазиса съемки до шик.,-ости стыков; Ь -толщина объекта; $ - фокусное расстояние; £ - расстояние от ре;1--гедаьоком пленки.до одьегта кс следован/-*. Однаы чаще всего л,чя стиреорегигекографж! с приюа: увеличением изэорауешы ьы польз о-

вились специально нами сконструированным \.-строиотио.«, схеьмтц-* ческое изображение которого представлено на рисунке ¡..Стереооь пическая рентгеноморфологическая картина предельно ясно раскри-ьает архитектонику костей, позволяет лучше чем на (лоноонш/.ке отпить состояние трабекул, форму и размеры кистоьидных образований, ядер минерализации и эностозов, толщину кортикальных слоев и величину костномозговых пространств, а также состояние замш;а тельных пластинок суставных поверхностей л суставных ¡долей.

Для получения Еысокодетальной рентгенографической карлшы, отражающей состояние костной структуры кистей, ш применяли стандартную реитгеаодиагностическую аппаратуру /рентгенодиагностические аппараты с фокусным пятном трубки 0,3 мм/,но главным образов коишлекс, включавший микрофокусным. рентгеновский излучатель "Светлана"/ РЕИС-Д / высоковольтный блок которого был смонтирован на штативе " С (июлю." шесте со специально нами разработанным приспособлением, позволяющим выполнять сдвиг трубки по координатным осям и изменять углы её наклона в соответствии с конкретными задачами исследования. Кассету, заряженную технической пленкой по-ь.ещали в выполненный из плексигласа кассетодержатель, верхней пластине которого нанесены разметки для црнтрации объекта исследования а размещены координатные /тестовые/ стальные шарики диаметром I ш. При помощи такого комплекса люмно получать как обычные высокодеталыпге сшыки, так и соответствующие стереорентгено-граммы. Как показал опыт, для получения достоверной информации о состоянии костно-суставного аппарата кистей, дсхтаточно эффективными являются следующие технические условия получения высокодетальных рентгенограмм: расстояние ¡рокус-шшнка 10-15 см, напряге-■ нив на труоке 40-45 кВ, экспозиция 0,1-0,Б мАс,алюминиевый фильтр диафрагмы трубки I мм. Из всех сортов технической пленки оптимальны® результаты п.мучсны ир»1 иоильзосан л пленки ¡'Г-у.

Изо..ч ..к-г -га к.:стк .VI/ -го ^.чг .~иг,ь, иолуччаи

Рис.! Схема устройства для стереорентгенографии . с пряшы увеличением изображения

1,2 - положения рентгеновского излучателя ь крайних точках оазиса съемки; 3 - дека предметного стола; 4 - объект исследования; 5,6 - рентгеновские снимки стереопары; 7 - кассетодержатель; X - расстояние от Оазиса съёмки до плоскости снимков; О - расстояние от рентгеновской плёнки до объекта исследования

вышеописанным способом, отличается от стандартного Золыгей ¡еэ-костью, богатством деталей структуры, высоко., коитчлотностьп,мот-костью контуров, что позволяет рассматривать его при оптимальной увеличении.При необходимости рентгенограммегрпи использование высокодетальных рентгеньгь-аш,- значительно облегчает определение исходных параметров для вычисления необходимых диагностических показателей

• Апостериорная обработка снимков в различных режимах использовалась при необходимости улучшения визуализации изображений и эффективности процесса психофизиологического восприятия заложенной в них информации.Так повышение контрастности изображения в различных вариантах /„сего изображения, а зонах интереса, с помощью амплитудной лупы/ осуществлялось при использовании снимков с малы:.:;! градиентами оптической плотности, малоконтрастных рентгенограмм или выполненных с нарушением физико-технических условий съемки и лабораторной обработки. Пространственная фильтрация давала возможность подчеркнуть контуры и детали рентгеновского изображения, п наложение гармонизированного изображения на исходное позволяло более достоверно оценивать состояние костных балок, замыкательных пластинок, рентгеновских суставных щелей, а также'наличие участ-остеопоротической и остеосклеротической перестройки, мелких остеофитов и элементов обызвествления мягких тканей. Цветовое кодирование рентгенограмм -мы выполняли как в дискротном, так и в аналоговом вариантах, что значительно облегчало визуальный анализ зон различной оптической плотномти, отряжающих coouwtun: костной струн туры при функциональной и патологической её ri'.f t

3.2. Приемы и способы рентгенометрии, of/ыжгивнзируюцие степень выраженности изменения Ллч г>с...... нтгеноррпмметрии использовали •• .-чнц фтнно р< ттчн »

i f-.'i -.'и, сч. . ; чголм-.чыи'.1 ь р- зримого и м-:тр■ ."o \'н; ti-oír

■i i ' • .■■ >•;•• 141-4'Т 1 .чч- ; ■ "Ti >.м р'."."-'. -í ¡ -'!-• "'I '¡.ч-г

с

применяли тестомететрические варианты стереорентгенограмметрии.

В процессе Еыбора известных и разработанных нами измерительных признаков /показателей/, объективизирующих остеоыорфную динамику функциональной физиологической и патологической перестройки ограничились теми, получение и использование которых не требовало дополнительной лучевой нагрузки и сложных расчетов, а сами показатели достоверно отражали этапы инволюционных процессов.

. Схемы расчета относительных показателей, позволяющих охарактеризовать состояние скелета фаланг кистей /индексы: бугристости-а .эпифизарный - ие .суставной- 4а. / и шейного отдела позвоночника /индечсы: диска - ;/с! .остеофитныи - .остеопороза -4о /представлены на рисунках 2 и 3.

Разработанный нами способ рентгенокомпараметрии костных трабекул фаланг кистей с использованием тестометрической стереорентгенограмметрии применялся при необходимости индивидуального контроля за направленностью остеоморфных процессов и оценки эффективности реабилитационных мероприятий в динамических /с интервалом не менее I года/ наблюдениях.

Для объективной оценки акселирируюцего влияния производственных факторов на темпы остеоморфных процессов и элиминации их от-обусловленных функцией возраста использовали способ балльной оценки .По мнению антропологов, из всзх отделов скелета костно-сустав-ной аппарат кисти несет наиболее достоверную информацию о темпах остеоморфной динамики у конкретного индивидуума.Оценка собственно биологического /костного/ возраста осуществлялась по сумме эквидистантных оссеографкческих баллов, представляющей собой итог счета элементов возрастной перестройки /без учета степени выраженности/ в фалангах II - У пальцев и соответствующих им пястных костях. Это признаки, маркирующие созидательные и резорбтивные процессы в костг..., сустчвах, а- также периостальных структурах /рис,4,

Рис.4

Условная индикация отделов, зон интереса и участков скелета кисти для оце ки элементов трансформации формы и структуры: I - У1 - отделы, ► ■ - зон интереса при подсчете эквидистантных оссеографических баллов, I, 2 - участ ки рентгеноденситометрии, 3 - участки рентгенокомпараметрии

Реитгеноденситсметрзя /эталонная л компьютерная/' сбчспт:-.^: возможность более прецизионной сценки перестройки структуры го'-тг в единицах плотности, или по показателю их минеральной насыщянчо! ти фактически на уровне метаболических изменений.Необходимая точность определения плотности костных структур в зонах ш'твроол, ющих значительное превышение над плоскостью прсекцш /суставы тзер; ней конечности/ обеспечивалась стересрентгенографкей объекта исоп довання с клином-эталоном оригинальной конструкции /тлеющего ферму полувитка равномерней винтовой спирали/ра'зработаннсй нам • для случаев, когда другие методы рентгенодиагностики сказывались недо( таточно информативными.

Решение проблемы соответствия или несоответствия хронологического возраста, физиологическому,столь необходимое для оценки влияния идио- и паратипических факторов, в том числе и связанных

с особенностями профессиональной деятельности, побудило нас к соз-%

данию рабочих рентгенологических /рентгенсморфолсгических и рентгенометрических/ стандартов, унифицирующих интерпретацию инволюционных изменений некоторых отделов скелета человека в определенные возрастные периоды. •

3.3. Диагностические критерии изменений костно-оуставного аппарата у работающих в условиях воздействия вибрации Критериальный подход к диагностике изменений костно-оустав-нсго аппарата у лиц виброопасных профессий предполагает наличие достоверной информации с санитарно-гигиенических условиях труда, результатах сбщекли..ического и рентгенологического обследования. В связи с этим целесообразно выделение ч соответствующих критерии гигиенических, общеклиничёских /главным обрэгог.' неврологических/ рентгенологических.

Собственно рентгенолоютеские кратерлн логгогло приставит-в влд9 двух основных категорий - pchTr'jHorjcjv.Vij'onviPc'tin ч г«>щ f

метрических, демонстрирующих в определенном смысле соответственно описательный н дигиталышй уровни рентгенодиагностики.

Изменения, обнаруживаемые в верхних конечностчх и позвоночнике, т.е. в отделах наиболее часто поражаемых у лиц виброопасных профессии, составляют мануальный и вертебральный критерий соответ-венно. Оценка акселорирующего влияния производственных факторов осуществлялась по геронтологическому критерию, основанному на обнаружении комплекса рентгеяоморфологических признаков и рентгено-. метрических показателей,' маркирующих темпы возрастной остеоморф-ной динамики главным образом в скелете кисти.

Функционально-приспособительные и дистрофические изменения костно-оуставного аппарата у лиц виброспасных профессий не являются специфическими для действия вибрационного и сопутствующего ему факторов. Лишь при наличии соответствующих даших гигиенической оценки условий труда и результатов сбщеклинического обследо-вашл пациентов их можно отнести к рубрикам: "типичные изменения", "весьма характерные изменения".В контексте вышеизложенного определенное значение приобретают такие особенности, как превалирование частоты ъшшшёмости и сравнительно большая выраженность измененш скелета ь зонах максимального воздействия фактора; регионарныи характер остеолоротическои перестройки структуры¡относительно крупные, чей от действия других причин, размеры знсстозов и кист; нередко сочетание вышеописанных изменении конечностей с дистрофическим поражением позвоночных двигательных сегментов.У словно специфичными для работающих в условиях воздействия вибрации являются асептические некрозы полулуннои и ладьевидное костей запястий.

Достаточно аргуь цитированная интерпретация изменение костно-суставного аппарата у лиц ьлброопасных п,-офесс;ы через призму критериальной оценки „.Ота-г оыть реализована при условии максимально возможного учета всего к^-.плеьса соцналько-гигпенических и ь.еди-

, 4 - 34 -

ко-биологических факторов риска, могущих быть причастными к их. детерминации.' г °

3.4. Алгоритм рентгенодиагностики

Достижение необходимого компромисса между объмом рентгенологических исследований'и сохранением условий минимальности лучевой нагрузки на пациента являлось существенным моментом процесса оптимизации диагностики.Поэтому мы строго соблюдали принцип дифференцированного подхода при разработке тактики рентгенодиагностики возможных, изменений у конкретного человека или группы лиц и в соответствии с этапом обследования осуществляли её по следующему алгоритму:

- амбулаторный, этап /периодические медицинские осмотры в МСЧ и поликлиниках/ I, (ХУ), А, (Б) , Г, Д ;

- госпитальный этап /углубленное обследование на базе специализированных, медицинских, учреждений/ I, (Ii), (ill) ,(1У) , А, Б, (В) , Г, Д, (Е) ;

к

- этап амбулаторно-клинического динамического наблюдения пациентов групп риска и больных в реабилитационном периоде'I, (il) , (ш), (ХУ). А ,' Б , (В) , Г. Д. (Е). - ..

Вышепреведенным кодовым обозначениям /римскими цифрами и буквами/ соответствуют методы, способы и диагностические приемы как. общепринятые, так-и специальные : I — стандартная рентгенография, II - стереорентгенография, III - высокрдетаяьная/микрофокусная/ рентгенография, 1У - моно- .стерео- и высокодетальная рентгенография, выполненная в режиме прямого увеличения изображения, А -апостериорная обработка изображения / непрямое „леличение, повышение контрастности; гармонизация, цветовое кодирование /, Б -рентгеноостеограмметрия / по моноснимкам или стереорентгенограм-мам /, В - рентгенокомпараметрия костных трабекул, Г - балльная оценка костного /биологичесвого/ возраста, Д - компьютерная рент-геноденсито.метрия; круглыми скобками маркирован код варианта, v.o-

гущий быть среди других входящих в рентгенодиагноотический комплекс исследовании альтернативным.

На всех этапах обследования пациентов - представителей любой. виброопасной профессии обязательным , на наш взгляд, является рентгенологическое исследование состояния кистей в дорзо-во-

»

лярной и позвоночника в боковой проекциях.функциональное рентгено логическое исследование позвоночника, его рентгенография в дополнительных позициях, также как и выполнение снимков других отдело! скелета, осуществляется только по показаниям.

4. • Результаты рентгенологического изучения состояния костно-суставного аппарата у обследованного контингента лиц виброопас.ных. профессий В целом у раосчлх г^упп риска и больных вибрационной болезнью, сопоставимых по возрасту и стажу работы в своих профессиях, выявлены выходя.дие за пределы нормальной физиологической перестройки функционально-приспособительные изменения скелета кистей в виче разрастания бугристостей ногтевых фаланг /60,51*2,03^' и 71,37-1,91$/,увеличения эпифизов дистальных фаланг/52 , 75*2,07^ и 67,08*1,985»/, гиперостозов диафизов основных фаланг и пястных костей /31,20.-1,92# и 40,25-2,07^/, гипертрофии костных балок ме-таэнифизарных отделов /28,27—1,87/6 и 33,63*2,00$ /, которые диагностировались статистически достоверно чаще /Р<0,05/ относительно таковых у лиц контрольной группы /24,20*2,90?>; 21,92^2,80^'; 15,98*2,48%; 18,26*2,65% /, превысив таким образом последние в 2,50 и 2,94 ; 2,40 и 3,06 ; 1,95 и 2,51 ; 1,54 и 1,84 раза соответственно. Также статистически достоверно чаще по сравнению с контролем среди представителей групп риска и больных вибрационной бо^ лезнью отмечались дэген^ративно-дистрофические изменения регионарный остеопороз /-¿3,41-2,05л- и 67,26*1,982 /.остеоартрозы мея-фсшшгоык, П1|'СТ|;о-{1;:..ла.;гс,1 ых лучезапязгных сочленений /47,41* а 55,Ы'-Г.,Ц.>/, п. оти /22,56*1,7.?/; и 31,30*1,95%/, эносто-

зы /21,55*1,70^ и 23,97*1,80^/, резорбция бугристостей ногтешх. фаланг /16,03*1,52% и 20,75*1,71%/, асептические некрозы полулунной и ладьевидной костей запястий' /6,55*1,02$ и 8,56*1,18% /, чю превышало подобные изменения среди рабочих контрольной группы /22,83*2,79* ; 29,68*3,09.^ ; 10,50*2,08% ; 8,68*1,91% ; 4,57*1,11, 2,28*1,01% / в 3,07 и 2,94 ; 1,59 и 1,88 ; 2,15 и 2,96 ; 2,48 и 2,76 ; 3,50 и 4,54 ; 2,87 и 3,76 раза соответственно.

Дистрофические изменения локтевых "и плечевых сочленений в вн де остеоартрозов, а также тендинозы трехглавой мышцы плеча, обнаруживали отчетливую тенденцию к большей частоте их внявлямости среди рабочих групп риска /18,81*2,3751 ; 12,30*1,82%; 15,86*2,22^ , и статистически достоверную разницу относительно лиц контрольной группы /10,99*3,30% ; 6,54*2,40?! ; 10,93*3,30%/ - у бслышх вибрационной болезнью /23,92*2,95% ; 17,67*2,50% ; 20,09*2,77%/. Такая же закономерность отмечалась и по распространенности эпиконди-лозов плечевых костер /группы риска - 12,91*2,04% ; контрольная группа - 8,89*3,15% ;больные вибрационной болезнью - 14,83*2,46%/. Остеоартрозы тазобедренных суставов диагностировались статистически достоверно чаще, чем в контроле /7,35*3,19%/, лишь'у операторан самоходных машин, причем не только среди больны/ с развернутой кли нической картиной заболевания /25,25*4,38%/,но и у рабочих групп риска /20,61*4,12%/.Таким образом остеоартрозы локтевых, плечевых и тазобедренных суставов,тендинозы трехглавой мышцы и эиикондило-зы плеча у обследоьанных. нами рабочих групп риска л больных вибрационной болезнью по сравнению с подобными патологическими изменениями у рабочих контрольной группы встречались с .ютсетственно в Г,71 и 2,17; Т,88 и 2,70; 1,82 и 2,60; 1,44 л 1,82; 1,45 и 1,66 раза чаща

ДогеьерчткггЮ- шстрофичесьие азмгнзяия плиг-о ючш:кч,укладц~ ва.->4пеоя !>• ¿»„••¡тг :чо юпчеЗбу* . и; сиэкхиэта

осгес.-;;'1' г ( ,.?( эзи ' I 1 г.э'и^/,,":- ,

,„и л унко-аертеора^ышх. сочленений/, оотеспороза и отклонения от .¿«апологической конфигурации различных его отделов /сглаженнность ¡ил усиление лордоза, кифоз, сколиоз и их комбинации/ у рабочих мброопасных профессии диагностировались, как правило, сгатисти-чески достоверно чале, чем в контроле. Наиболее значимыми и .по-видимому, обусловленным премде всего особенностями профессиональной деятельности работающих, оказались такие из них, как деформирующий спондалоз, остеохондроз к остеопороз. При ото... чаде всего указанные в вышеперечисленном порядке нарушения обнаруживались' в щейаоы /группы риска - 52,5Ь*2,07;г<; 46,27*2,25?.; 51,¿0*2,075»; больные вибрационной оолеэнью - 61,53*2,06?.; 55,17*2,103; 59,74-1,Уа^; контроль - 27,Ъ5*3,04£; 25,57*2,95%; 27,65*3,04/»/-и поясничном /группы риска - 25,72*2,06)1; 2 4,63*^,03^; 24,63*2,0о>; больные вибрационной болезнью - 32,26±1,915ь; 31,62*2,63*.; 31,30*2,62^ ; контроль - Х7,Ьо*3,24/ь; 16,43*3,14^; Х4,2й*2,96>/ отделах, позво-ноч та,Вибрационный и сопутствующее ему неблагоприятные произ-. ьодстьенные факторы, воздействующие на операторов ручного механизированного инструмента л самоходных машин, являются наиболее вероятными из множества причин, ответственных за реализацию трансформации дегенеративно-дистрофических изменении в дегенеративно— дистрофические поражения и ь частности остеохондроза-состояния в остеохондроз-болезнь.

Нельзя не отметить отчетливой тенденции к больше*: частоте выякянемости л выраженности изменений костяо-суставного аппарата верхних конечностей у рабочих, контактировавших с ручными механл-ьПроианнш».и инструмента1..;!, а среди них - у обрубщиков металлического литья, по сравнению с таковыми у операторов самоходных машин. Противоположная тенденция наблюдалась при сопоставлении распространенности V. тяжести среди обследованных профессиональных, групп дистрофических иш-ененп,. uoaii0H04ii.iKa.iJ0 частоте ш»1ь%е»*ютк и, ■, как правило, более хыракап.-г1 ли относительно чаще даагностпрош- |

- за -

лись у операторов самоходных шили, а среди ¡¡их - у тракторист.,»

/Агрессивность производственной вибрздш, по результатам реп' генологического исследования состояния костно-оуставного шыараг.-обнаруживала прямую зависимость не только от дозы вибрации, ни л её спектрального состава,лреимущественности воздействия, характер мышечной деятельности оператора.Ьог почему, например у обрубщиков, испытывавших.средне-сменную вибрационную нагрузку в 2,7 раз» меньшую, чем формов.дики-трамбоэдики, но отличю.цуюся высокой степенью импульсности /фактора усугубляющего эффект микротраьматиза-

I

цди/ и одновременно вынужденных, затрачивать при работе с рубильными молотками в 1,45 раяа больше физических усилий,изменения костно-оуставного диагностировались чаще и носили более выраженный характер. Несмотря на то, что доза локальной вибрации у трактористов и машинистов карьерных экскаваторзв сказалась более значительной, чем их общая вибрационная нагрузка /в 3,39 и 1,43 раза соответственно/,я;жо выраженный, толчкообразный, характер последней в основном, по-видимому, а обусловил большую, чем у работ/х других виброопасных профессий., распространенность и тяжесть дистрофических изменений позвоночника.

Примечательно, что как абсолютные, так и относительные значения использованных нами рентгеноостеометрических индексов, а также частота выявляемое™ изменений скеле.та обнаруживали хорошую корреляцию с возрастом, но в большей степёни - со.стажем раОоты, т.е. показателем наиболее наглядно и шесте с тем интегрально -отражающим количественную сторону многофакторного средового/эдесь в частности обусловленного спецификой трудовой, деятельности/ прессинга. Г ;

В концепциях патогенеза костных илйенешм. у лиц виброокаеянх профессии налоолее шжкыми лредотавчяются следую да пологл-см: I ностно-оустаано»; аппарат, гАыгстм* лучам, чич шгназ тклли, способность» ко*юдчча виЗ,.1л..ь1, шляегсг. с ^ „•

своеобразной мишенью, повреждение которой характеризуется соответствующей рентгенологической-семиотикой; 2 в комплексе факторов трудовой, деятельности в рамках мультифакторной модели'дистрофических изменений, скелета вибрация играет роль продляющего,провоцирующего и модифицирующего фактора; 3 вибрация выступает как акселератор естественных инволютивных процессов, приводит к преждевременному старению костно-суставного аппарата.

Материалы наших исследовании свидетельствуют о высоком уровне остеоморфной динамики у лиц виброопасных профессий поскольку костный возраст, маркированный в частности эквидистантными оссео-графическими баллами,у подавляющего большинства обследованных статистически достоверно превышал, или имел тентенцию к превышению , относительно сходных по возрасту представителей группы контроля /группа риска от воздействия локальной вибрации — 16,73^0,19;группа риска от воздействий общей, вибрации - 18,6В±0,30; больные виб-рацлонной. болезнью от воздействия локальной, вибрации - 20,600,24; больные вибрационной болезнью от воздействия общей вибрации - 18,66-0,30; контрольная группа - 13,74*0,24/.

Динамическое наблюдение за изменениями, костно-суставаого аппарата кистей у больных вибрационной болезнью от локальной вибрации позволило выявить стабилизацию /52,80*3,95?./, прогрессирова-вание /41,6*3,90%/ и репарацию /5,59*1,82£/на протяжении 5 лет наблюдений после первичного рентгенблогического исследования. •Чувствительность методов, способов и приемов, включенных нами в рентгенодиагностпческии комплекс, была вполне достаточной для болей или менее удовлетворительного решения проблемы своевременного выявления изменений при интервалах между наблюдениями не менее года.Это положение оказалось справедливым .<ак Б отношении опорных для диагностики рентгеноиорфологических признаков, так и для подавл;шщого числа использованных при этом рентгензметри- ;

чеоклх показателей.К 1-001...а лабильным относились такие изменения,

а

Таблица 2

Динамика минеральной насыщенности ногтевых фаланг кистей у больных вибрационной, болезнью, в мг/мм3 Д*- $ У/

Возраст, лет ; Число!. ! лиц , Мшшмльная насыщенность, мг/мм3 .

_ До г.ечения После лечения

31 - 40 | 15 | 0,780*0,06 0,785*0,07

41 - 50 :38.!' 0,670*0,03 0,683*0,05

51-60 1 28 1 0,563*0,04. 0,570*0,05

31 -60 ! « I 0,673*0,02 0,682*0,04

Примечание

/х/

Разница относительно результатов полученных ^до лечения статистически недостоверна

Таблица 3

Эффективность лечения больных вибрационной болезнью по данным общеклинических и рентгенологических методов диагностического контроля, в % / X* 51 X /

Методы диагнос- '-йарактзр, НЯШВЗШШ291й-53М§а9ЙД1

тнческого Конт-1 **----------

роля

Общеклинические методы

Эталонная рент-геноденситомет-рвя

К0ЫПЬВ?в1 рентгеноденои-тометрия /х/

Положительная, Отрицательная

.ДШмика_____х_22намика__

____%_______

26

27

!,09 >;21

.6,17 ±2|б9

3,33 >»27

I Ц

22

18,51 4,34

.7,14 ¿2187

37Д6 ±4,97

Примечание

/х/

-_1„

Контроль осуществлялся по феномену увеличения /уменьшения/ площадей, плотности костной структуры

6

как регионарный остеопороз, кисты и кисговидные просв.етления, резорбция бугристостей ногтевых фаланг, гипертрофия костных балок. Относительно большая склонность к стабилизации с тенденцией к прс рессированию отмечалась в случаях наличия эностозов, экзостозов, деформирующего остеоартроза, гиперостозов диафизов фаланг и пястных костей, а также асептических некрозов костей запястий.

Наш опыт использования рутинных и специальных рентгенологических методов контроля за динамикой костных изменений у пациентов в сроки ограниченные'-программой клинического обследования и

?

лечения показал, что даже метод эталонной рентгеноденситоиетрии, считающийся наиболее объективным для определения степени остеопо-роза /например, по уровню минеральной насыщенности в единице объема костной ткани/, оказался недостаточно чувствительным /таблица < поскольку позволил уловить лишь тенденцию к восстановлению плотности -костных структур в результате выполнения соответствующих лечебных мероприятий.

Сравнительная значимость методов контроля за характером направленности изменений в организме больных вибрационной болезнью представлена в таблице 3. Результаты, полученные при помощи компьютерной рёнтгеноденситометрии вполне коррелируют с данными общ клинического обследования и, следовательно, могут считаться достаточными для оценки эффективности лечения.

ВЫВОДЫ'

I. Клинико-гигиенические исследования условий труда и состояния здоровья операторов ручных и самоходных машин У у представителей групп риска и больных вибрационной болезнью / выявили наличие во действия на них комплекса неблагоприятных производственных факто ров при наибольшей значимости вибрации, шума и статико-динамичес ких напряжений. Функциональные и патологические изменения прежде

всего от воздействия вибрации обнаруживали корреляцию главным сора -зсм от параметров вибросиловых нагорузок и характера мышечной деятельности.

2. Разработан критериальный подход для диагностики профессионально обусловленных изменений костно-суставного аппарата, основанный на интеграции и последующем анализе данных гигиенической характеристики условий труда, клинических признаков вибрационных нарушений, результатов не только стандартного, но и специальных высокоинформативных рентгенологических исследований, что позволило в значительной меря унифицировать как процесс получения, так и оценки результатов комплексных обследований.

3. Рентгенодиагностика физиологических и патологических изменений должна базироваться на выявлении определенного набора соответствующих рентгеноостеоморфологических признаков, опираться на объективные рентгеноостеометрические показатели; при этом наряду с обычными снимками, необходимо применять увеличенные и высокодетальные рентгенограммы, стереорентгенограммы, апостериорно обработанные рентгеновские изображения зон интереса.

4. Информативные возможности использованного рентгенодиагностйчес-кого комплекса позволяют более корректно, чем только при рутинном рентгенологическом обследовании, изучить как распространенность, так и степень выраженности изменений скелета среди, представителей различных профессиональных групп. Установлено, что функционально-приспособительные и дегенеративно-дистрофические изменения главны» образом верхних конечностей и позвоночника статистически достоверно чаще выявляются у лиц вибропасных профессий, чем у рабочих контрольных групп.

5. Костно-суставной аппарат _лиц виброопасных профегссй следует

.11 пес! и к одной из критических систем, перестройка которой в зна-т-ельной степени зависит от стажа работы, возраста, преморбидно-

фйча, а также определяется особенностями клинической картины .- .бр-чионной патологии Рентгенологически выявляемые изменения кос. .(1 и суставов являются неспецифическими или условно специфичес-ими, а по характеру направленности их динамики - необратимыми и 1ало0братимыми.

о. Оптимизация рентгенодиагностики изменений костно-суставного аппарата у работающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов, свойственных лицам виброопасных профессий, оказалась реализованной благодаря выполнению целенаправленных рентгенологических исследований по соответствующему этапу обследования пациентов алгоритму при обязательном соблюдении условий их элиминации от инволюционных на основе рентгеноостеологических возрастных стандартов,

7. Из специальных, использованных в работе рентгенологических методов, пригодных для выявления начальных изменений костно-суставного аппарата, не требующих специального оборудования, а , следовательно, доступных для широкого круга исследователей, следует признать рентгенографию с прямым и оптическим увеличением изображения, высокодетальную /микрофокусную/ рентгенографию, рентгечо-грамметрию и эталонную рентгеноденситометрию.

В. Акселерируюдее. влияние производственной вибрации на темпы остео морфной динамики диктует необходимость рентгенологического мониторинга, начиная с этапа медицинского обследования лиц поступающих на работу, связанную с воздействием указанного фактора, вплоть до наблюдений в реабилитационном периоде больных вибрационной болезнью.

- 44 -

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,ОПУБЛИКОВАНИИ*. Ш ТШЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Изменение минеральной насыщенности костной ткани под я действием общей высокочастотной вибрации // Мат. конф. молодпх ученых: Сб. I ММИ.- Ы., 1973.-С. 17-И.

2. Изучение минеральной насыщенности костной ткани у лиц, подвергающихся воздействию производственной вибрации // Гигиеническая наука- профилакт. здравоохранении.- М.,1975.- С.6Э-7и ( в соавт.).

3. Объективная оценка степени остеопороза // Советская медицина,- 1979.-»7. С.101-104 ( в соавт.).

4. Количественное определение минерального компонента к сг-ной ткани у машинистов мостовых электрокранов // Гигиена труда

и проф. заиолевания.^ 1981.-№1.-С.42-44(в соавт.).

5. Рентгенологическая оценка костных измнений кистей от пс:з действия локальной низкочастотной вибрации у шлифовщиксв автомобильных кузовов // Гигиена труда и проф. заболевания.- 1984.-№4

С.40-42 ( в соавт.).

6. Доклинические рентгенологические признаки' измнений кости-' суставного аппарата от воздействия вибрации // Критерии оценки влияния общих вибраций на человека: Мат. междунар. рабоч. совещ, М., 1985.-С.126-129. ( в соавт.).

7. Клиническое значение стереорентгенограмметрии // Системи медицинского диагностического изображения в лучевой диагностике и их клиническое значение.Рентгеноконтрастные срёдства:Тез.докл. Всее.научн.конф.-Обнинск, 1986.-С.16 ( в соавт).

0. Рентгенологическое изучение костно-суставного аппарата у рабочих,подвергавшихся воздействию постоянных вибраций,передающихся через руки // Гигиена труда и проф.' заболевания.- 1986. -V".: С.49-5К в соавт.).

9. Методические аспекты стереорентгенограмметрии при изучен.и. воздействия вибрации // Гигиена труда и проф. зьсолевания.- 196';. Кэ-С.31-34( в соавт.).

10. Изучение дегенеративных измнений шейного отдела позвоночника у работниц коврово-ткацкого производства // Гигиена три проф. заболевания.-1986.-Ш.-С.19-23 ( в сзаят.).

11. Изучение условий труда и состояния коетно- суставного аппарата машинистов экскаваторов горно-обогатительного комбини1: // Гигиена труда и проф. заболевания.- 1987.-№3.-С.50-52 ( в с<

12.Клиника, ранняя диагностика,экспертиз; трудоспособное« лечение вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации: Методические рекомендации.-М., 1987.-35с.( в соавт.).

13. Современные рентгенологические методы диагностики кос; ной патологии при воздействии производственной вибрации:Информ1 ционное письмо.-М.,1987.-25с.( в соавт.).

14. Стереорентгенограмметрический метод в диагностике виб] ционной болезни // Геодезия и картография. -1987.-М-С. 44-48 ( 1 ивт.).

1о. Эталон для рентгеноденситометрии // Бюллетень изобрел и открытий,- 1987.-№34.-С.164 ( в соавт.).

16. Дегенеративные измнения позвоночника'у лиц.подвергающ воздействию' транспортно-технологической вибрации // Гигиена тр; и проф. заболевания.-1988-М.-С.48-49 ( в соавт.).

17. Динамика костно- суставных измнений при вибрационной болезни // Гигиена и санитария,- 1988.-№10.-С.24-26( в соавт.),

18.Изменения костно- суставного аппарата кистей от воздей< вия ультразвука // Актуальные вопросы профилактики воздействия вибрации, шума,ультразвука в условиях современного производств! М.,-1988.- Вып. 33.-Т.1.-С.93-94( в соавт.). .

19. Критерии оценки костной патологии позвоночника при де1 ствии общей вибрации // Критерии оценки влияния общих вибраций человека: Тез. докл. 2-го мевдунар. рабоч. совещ.-М. ,1988.-С.3.' ( в соавт.).

20. Методические аспекты рентгенодиагностики изменений ко( суставного аппарата от воздействия производственной вибрации , Актуальные вопросы профилактики воздействия вибрации, шума, ул: звука в условиях современного производства.-М.,-1988.- Вып.33-ТГ2.-С.38-40(в соавт.).

21. Повышение точности стереоректгенофотометрического метода изучения минеральной насыщенности кос-, зй // Медицинская техника,- 1980.-Ю.-С.36-40 ( в соазт.).

22. Профессиональные заболевания периферической нервно,! системы и опорно-двигательного аппарата от функционального neje-напряжения (клиника, диагностика,экспертиза трудоспособности, диспансеризация ) ¡Методические рекомендации.- М. ,1988.-19с. ( и <•>' авт.).

23.Рентгенодиагностика остеопоротичеокой перестройки костной структуры у лиц виброопасных профессий // Гигиена труда и проф.заболевания.- 1988.-№12,- С.12-15 ( в соавт.).

24. Возможности некоторых рентгенологических методов исследования в изучении изменений костно-суставного аппарата от воздействия производственной вибрации // Проблемы.донозологической гигиенической диагностики: Мат. научн. конф.- Л.:Наука, 1989.-С .211'-242 ( соавт.).

25.Методика тарирования алюминиевого клина для рентгенологических исследований в профпатологии // Гигиена труда и проф. заболевания.- 1989.- № 10.-С.45-47 ( в соавт.).

26. Стереорентгенография и рентгенофотометрия в диагностик >.-дегенеративных измнений кистей у лиц виброопасных профессий // Boj можности современной лучевой диагностики в медицине : Тез. до>:д, на 1-й Московской городской научн-практич.конф. - М., 1989.-С.Í09-110 ( в соавт.).

27. Санитарные правила для литейных производств М 5103—'Л). Утверждены МЗ СССР 23.07.1990.-П3с. ( в соавт.).

28. Современные аспекты рентгенодиагностики ррофессионалыи обусловленных остеопагий // Вестник рентгенол. и радиол.: Мат. Всесоюзн. съезда рентгенологов и радиологов 12-17 ноября 1990г.--1990.- № 5-6.- С.137 (в соавт..).

29. Апостериорная обработка рентгенограмм в диагностики изменений костно- суставного аппарата от воздействия профессионалыи : факторов // Актуальные вопросы профессиональной патологии: Мат. Всесоюзн. научн. практ. конф. г.Рига Юрмала 17-2ÍÍ дчнябрл 1990г.-М.,1990.-Т.I, вып.42.-С.173-174.

30. Сравнительная оценка выявляемоеги чостно- густ-шшх caer нений кистой .у формовщиков литья стандартными .t еи'.'чпчлышми рчг. генологи «ескими методами // Гиги»:нч ?рудч и n¡n¡. з ^¡'.леичнип.-1990.- 12.- C.49-SI ( в оолвт.).

31. Применение рентгеноденситометрии для ранней диагностики костной патологии при воздействии вибрации ¡Методические рекомендации. Л., 1990,- 16 с.( в соавт.).

32.Новый метод рентгеноденситометрии в ранней диагностике вибрационной болезни // Ыат. 7-го Всеросс. съезда гигиенистов

и санитарных врачей.- Ростов-на-Дону., 1991.- С.177-179 ( в соав

33. Изучение физических характеристик ударной вибрации ручных машин и ее влияние на организм работаицих // Гигиена труда

и проф. заболевания.- 1991,- № 12.-С.26-28 ( в соавт.).

34. Критериальный подход в диагностике изменений костно-суставного аппарата у лиц виброопасных профессий // Гигиена труда и проф. заболевания.- 1992,- № 3. -С.23-25 ( в соавт.).

35. Способ рентгенокоыпараметрии трабекул // Бюллетень изоб ретений и открытий.- 1992.- JP7.-C.I77 ( в соавт.).

36. Некоторые .вопросы гигиены труда и состояние здоровья литейщиков, подвергающихся воздействию низкочастотной локальной вибрации // Гигиена труда на предприятиях г, Москвы. - 1992.-Вып. 46.- С.55-56 ( в соавт.).

37. Устройство для стерзорентгенографии // Бюллетень изобре тонпй и открытий.- 1992. - №20,- С. 190 ( в соавт.). "

3^3. Роль сочетанного воздействия общей вибрации и статико-дпнамичееккх нагрузок в развитии патологии скелетно-шшечной системы у водителей аатопогрузчикгв Волжского автомобильного завода // Критерии оценки влияния общих вибраций на организм человека; Тез. докл. 3-го междунар. рабоч. совещания,- М., 1993. С.'Зв ( в соавт.).

39. Компьютерная рентгенодиагностика остеопороза у лиц, под вергающихся воздействию производственной вибрации // Тез. докл. научн.- практ. конф., посвященной 60-летию ИГ'Ш. Ижевск.- 1993.-С. 69 ( в соавт.).

- 40. Современные подходы к решению проблемы болезней спины . ■в профпатологии // Актуальные проблемы медицины труда и проыыале лай экологии : Тез. докл. науч.конф. 27- 28 апреля 1994г. к 50-летии Российской академии мед. наук,- М., 19У4.- С.34 ( в соавг.

41. Оптимизгщия рентгенодиагностики остеаартропатий ■ гасщих в условиях воздействия вибрации // Акту "льны о проо.т->-ч медицины труда и промышленной экологии : Тез. докл. изучи, к - ) 27-28 апреля 1994г. к 50-летию Российской академии мед, нч-, г,-М., 1994.-С.19.

42. Состояние костно- суставного аппарата у водитояеч его погрузчиков // Гигиена труда и промышленная экология.- 1УУ;). -!? ; С. 4-7 ( в соавт.).

. 43. Применение алостериорной обработки рентгеновского ил ^ жения для диагностики дистрофических измнений позвоночника // ¿'с-па*и теоретической и клинической медицины : Ист. 1-й иаучн. с".: Российской мед. академии постдипломного оброзоврния.-- П., С. 70-71 ( в соавт.).

Ротапринт НИИ медицины труда РАММ аак. 746, тираж 100 эк.э. 17.1.56 г