Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Оптимизация витреоретинальных вмешательств в лечении IV и V стадий ретинопатии недоношенных

л

На правах рукописи

Карякин Михаил Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛЕЧЕНИИ IV И V СТАДИЙ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ

14.01.07 - Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 дпр ¿с із

Москва - 2013

005052050

Работа выполнена на кафедре офтальмологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - доктор медицинских наук, профессор С.М. Кутепов).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Коротких Сергей Александрович Официальные оппоненты:

Рябцева Алла Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», руководитель офтальмологического отделения

Круглова Татьяна Борисовна - доктор медицинских наук, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, главный научный сотрудник отдела патологии глаз у детей

Ведущая организация:

Государственное учреждение Уфимский научно - исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан, г. Уфа.

Защита состоится «9» апреля 2013 г. в 14 час. на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

Автореферат разослан «_> марта 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ретинопатия недоношенных (РН) - это вазопролиферативная витреоретинальная патология органа зрения, которая встречается у недоношенных детей. В терминальных стадиях РН приводит к неустранимой слепоте (Gilbert С., 2009).

Несмотря на то, что заболевание известно уже более 50 лет, в наше время оно сохраняет лидирующие позиции среди причин развития инвалидности по зрению с детства во всем мире.

Дети, рожденные раньше 35 недель беременности и с массой тела менее 2000 г, входят в группу риска по развитию РН. Они требуют пристального внимания со стороны офтальмологов, так как лишь своевременное выявление и проведение лечения может предотвратить развитие тяжелых (IV и V) стадий РН, сопровождающихся развитием отслойки сетчатки и приводящих к частичной или полной потере зрения (Катаргина Л.А., 2004,2011).

В Свердловской области, по статистическим данным, в 2005 г. родилось 41760 детей, в 2006 г. - 42970, в 2007 г. - 46520, в 2008 - 48937 и в 2009 г. -50829 детей. Из них недоношенными, по данным МЗСО, родились 3,6%, 3,8%, 3,6%, 3,5% и 5,8% соответственно. В дальнейшем ожидается увеличение количества глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой тела в связи с переходом России с 2012 г. на новые правила регистрации детей, родившихся в сроки беременности от 22 недель и массой тела от 500 г (Голикова Т.А., 2010). Эти данные свидетельствуют о неизбежном росте количества таких пациентов и сохраняющейся актуальности проблемы.

По данным областного центра ретинопатии недоношенных г. Екатеринбурга количество детей с РН различных стадий в Свердловской области постоянно растет. За последние четыре года число впервые обратившихся пациентов увеличилось от 91 в 2004 г. до 275 - в 2011 г. В среднем, за последние три года, у 4% пациентов диагностируется IV или V стадии заболевания.

В настоящее время при прогрессировании заболевания до IV и V стадий РН, возможно только хирургическое лечение, однако при наличии активной

3

стадии РН необходимо учитывать вероятность самостоятельного спонтанного регресса заболевания (Катаргина Л.А., Коголева Л.В., 201!).

Для лечения IV стадии РН применяется двух- или трехпортовая витрэктомия с сохранением прозрачного хрусталика, либо с его удалением (если сохранение хрусталика невозможно). При лечении V стадии РН используют различные операции: ленсэктомию, ленсвитрэктомию, склеральное пломбирование. Однако применяемые способы оперативного лечения не у всех пациентов позволяют сохранить зрение и достигнуть полного прилегания сетчатки после проведенного вмешательства. Несмотря на большой мировой опыт оперативного лечения тяжелых стадий РН, ежегодно появляются новые разработки в хирургии отслоек сетчатки при РН, в которых авторы описывают новые модификации операций (Захаров В.Д., 2003; Дискаленко О.В., 2000; Trese М., Chiang М., Kychenthal А.,2009). При проведении ленсвитршвартэктомии на V стадии одним из наиболее ответственных и технически трудных этапов операции является момент выделения и иссечения плотной, фиброзно- измененной ретролентальной мембраны (РЛМ), во время которого возможно ятрогенное повреждение сетчатки, и, как следствие, потеря шансов на успешный анатомический и функциональный исход операции.

В связи с этим решение представленной проблемы путем оптимизации технологических и организационных аспектов оказания хирургической помощи детям с IV и V стадиями РН является актуальной проблемой детской офтальмологии. Разработка новых методов хирургического лечения позволит сохранить зрение на IV стадии заболевания или улучшить анатомические и функциональные результаты операций на V стадии заболевания.

Цель работы: оптимизация витреоретинальных вмешательств в лечении ретинопатии недоношенных на IV и V стадиях заболевания.

-Задачи

1. Провести анализ существующих хирургических методов лечения ретинопатии недоношенных на IV и V стадиях заболевания.

2. Определить показания и оптимальные сроки проведения витреоретинальных вмешательств при ретинопатии недоношенных на основании комплекса клинических и инструментальных методов обследования.

3. Установить необходимый объем оперативного лечения на IV стадии ретинопатии недоношенных с учетом активности процесса.

4. Оптимизировать комплекс хирургического лечения V стадии ретинопатии недоношенных.

5. Усовершенствовать алгоритм оказания хирургической помощи пациентам с IV и V стадиями РН для внедрения в практику детских офтальмологических центров.

Научная новизна исследования

На основании методов непараметрической статистики определены показания и срок проведения оперативного лечения IV стадии РН: активный период заболевания и протяженность отслойки сетчатки более трех часовых меридианов.

Разработан набор инструментов для щадящей витршвартэктомии при V стадии РН у маловесных недоношенных детей (патент РФ на полезную модель «Набор микропинцетов для удаления эпи- и межретинальных мембран», №

106102 от 10.07,2011).

Разработана методика щадящей витршвартэктомии, позволяющая атравматично мобилизировать сетчатку с учетом анатомо-топографических особенностей внутренних струюур глаза (патент РФ на изобретение «Способ хирургического лечения рубцовых стадий ретинопатии недоношенных» №2464958 от 27.10.2012).

Практическая значимость

Разработан и внедрен в практику областного детского офтальмологического центра на базе ГБУЗ СО ДКБВЛ НПЦ «Бонум» г. Екатеринбурга способ хирургического лечения рубцовых стадий РН, который позволяет улучшить анатомические и функциональные результаты оперативного лечения данной патологии.

Разработан алгоритм оказания комплексной медицинской помощи пациентам с ретинопатией недоношенных, который позволяет сохранить зрительные функции на IV стадии заболевания и восстановить анатомическое строение глаза - на V стадии.

Модифицирован и утвержден в Министерстве здравоохранения Свердловской области стандарт оказания медицинской помощи пациентам с ретинопатией недоношенных IV и V стадий.

Основные положении, выносимые на защиту

1. Оптимальным способом хирургического лечения IV стадии ретинопатии недоношенных является витрэктомия, которую необходимо проводить в активный период заболевания после выявления локальной отслойки сетчатки на протяжении более трех часовых меридианов;

2. Оптимальным способом хирургического лечения V стадии ретинопатии недоношенных является ленсвитршвартэктомия по модифицированной методике. Операцию необходимо проводить в рубцовом периоде заболевания после стихания активности воспалительного процесса.

3. Разработанный способ хирургического лечения V стадии ретинопатии недоношенных позволяет снизить риск ятрогенного повреждения сетчатки и повысить качество выделения и удаления ретро-лентальной мембраны, а также улучшить анатомические и функциональные результаты витреоретинальных операций при V стадии РН.

4. Организационная модель оказания медицинской помощи детям с IV и V стадиями РН позволяет своевременно и в необходимом объеме проводить хирургическое лечение в медицинских учреждениях.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 62-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», Екатеринбург (2007); 2-й межрегиональной конференции по детской офтальмологии с иностранным участием «Актуальные вопросы детской офтальмологии и ретинопатии недоношенных», Екатеринбург (2007); XV научно-практической конференции офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», Екатеринбург (2007); научно- практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2008», Москва (2008); научно- практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего отрезков глаза», Уфа (2008); научно-практической конференции «Ретинопатия недоношенных. Современный взгляд на проблему», Калуга (2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии», Курган (2009); Международном конгрессе World ROP Congress, Нью-Дели, Индия (2009); научно-практической конференции с международным участием «Восток-Запад 2010», Уфа (2010); научно-практической конференции с международным участием «Восток- Запад 2012», Уфа (2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 4 - в журналах, рецензируемых ВАК.

Получен патент на полезную модель «Набор микропинцетов для удаления эпи- и межретинальных мембран», № 106102 от 10.07.2011.

Получен патент на изобретение «Способ хирургического лечения Рубцовых стадий ретинопатии недоношенных» №2464958 от 27.10.2012.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику областного детского офтальмологического центра г. Екатеринбурга на базе ГБУЗ СО ДКБВЛ НПЦ «Бонум»; в программу преподавания глазных болезней студентам, клиническим интернам, ординаторам и врачам на кафедре офтальмологии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах, содержит 30 рисунков и 6 таблиц, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 119 литературных источников, из них 43 отечественных и 76 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Данное исследование основывается на наблюдении 227 пациентов с IV и V стадиями ретинопатии недоношенных с 2006 по 2011 гг. В зависимости от стадии и вида оказанной медицинской помощи все пациенты разделены на три группы: I группа - 98 пациентов с IV стадией РН, которым хирургическое лечение в активный период заболевания не проводилось (ретроспективный анализ амбулаторных карт), II группа - 52 пациента, прооперированных по поводу IV стадии РН и III группа - 77 пациентов с V стадией РН, которым было проведено оперативное лечение.

У 4 пациентов с V стадией РН отмечена вторичная офтальмогипертензия до оперативного вмешательства, обусловленная тяжестью основного заболевания: уменьшением глубины передней камеры и закрытием угла передней камеры. Это состояние сопровождалось выраженным отеком роговицы, что значительно осложняло проведение ленсвитршвартэктомии и потребовало несколько этапов хирургического лечения. У 4 детей (1,7%) отмечен дакриоцистит новорожденных, который не оказывал влияния на результат хирургического лечения РН.

Для решения поставленных задач пациенты разделены на подгруппы:

II А группа - пациенты с IV ст. РН в активный период заболевания с неосложненным его течением;

II Б группа - пациенты с IV ст. РН в активный период заболевания с признаками «плюс- болезни» и задней агрессивной формой РН;

III А группа - пациенты с V стадией РН, которым проведена ленсэктомия без последующих витреальных вмешательств;

III Б группа - пациенты с V стадией РН, которым проведена ленсвитрэктомия или витрэкгомия по классической методике;

III В группа - пациенты с V стадией РН, которым проведена ленсвитрэктомия или витрэкгомия с применением новой модификации существующей методики.

Группы пациентов имели следующие характеристики:

I группа- 98 пациентов (132 глаза). Срок гестации детей составил 28,8 ± 2,3 недели (от 24 до 34). Масса тела при рождении - 1281,8± 425.3 г (от 650 до 2160).

IIА группа - 38 пациентов (45 глаз). Срок гестации 28,4 ± 2,1 недель (от 24 до 34), масса тела при рождении 1150,9 ± 260,0 г (от 750 до 1760 г). Возраст на момент операции 14,3 ± 3,5 недель (от 8,4 до 19,8), постконцептульный возраст на момент операции 42,7 ± 4,0 недели (от 32,4 до 51,1).

II Б группа - 14 пациентов (20 глаз). Срок гестации 29,2 ± 2,2 недели (от 25 до 34), масса тела при рождении 1276,6 ± 343,6 г (от 680 до 1980 г). Возраст на момент операции 11,5 ± 2,8 недели (от 6,9 до 15,9), постконцептульный возраст на момент операции 40,7 ± 3,6 недель (от 35,9 до 49,9).

IIIА группа - 18 пациентов (23 операции). Срок гестации 30 ± 2 недели (от 24 до 33), масса тела при рождении 1539 ± 385 г (от 970 до 2160). Возраст на момент операции от 3 до 75 месяцев (медиана 16 мес.).

III Б группа - 30 пациентов (34 операции). Срок гестации 29 ± 2 недель (от 24 до 33), масса тела при рождении 1296± 410 г (от 826 до 2200). Возраст на момент операции от 4 до 72 месяцев (медиана 11 мес.).

III В группа - 29 пациентов (32 операции). Срок гестации 29 ± 2 недели (от 26 до 33), масса тела при рождении 1225 ± 311 г (от 700 до 2016). Возраст на момент операции от 3 до 46 месяцев (медиана 12 мес.).

При множественных сравнениях на основании математического анализа выявлено, что сравниваемые группы не имеют достоверно значимого различия по данным анамнеза: сроку гестации, массы тела при рождении, а также по возрасту на момент операции (в тех случаях, когда она проводилась), что доказывает возможность анализа выделенных групп между собой.

Для динамического наблюдения и анализа исходов оперативного лечения использованы данные амбулаторных карт областного центра РН г. Екатеринбурга, в которых содержатся данные первичного осмотра, виды проведенного лечения и его результаты, результаты А- и B-сканирования, фото-и видеоизображения глазного дна на цифровой ретинальной камере RetCam II.

Диагноз устанавливали согласно Международной классификации РН (1984 г.) с дополнениями от 2005 г.

Обследование больных проводилось во время обращения и диспансерного наблюдения в Областном центре ретинопатии недоношенных НПЦ «Бонум» и включало в себя стандартные клинические методы, а при необходимости специальные методы: фото- и видеорегистрацию состояния глазного дна, осмотр угла передней камеры на цифровой педиатрической ретинальной камере Ret Cam II (США); ультразвуковое А- и B-сканирование; ЭФИ (ЗВП) при помощи аппарата Torney ЕР-1000; ОКТ при помощи аппарата Zeiss Stratus.

Анатомические исходы состояния глаз оценивались по следующим критериям:

1) полное прилегание сетчатки, - отсутствие в отдаленном послеоперационном периоде отслойки сетчатки во всех квадрантах глазного дна;

2) частичное прилегание - в отдаленном послеоперационном периоде: сохраняется локальная отслойка сетчатки, стабильная во времени и по протяжению; формируются складки сетчатки с деформацией диска зрительного нерва (ДЗН) и магистральных сосудов или без деформации ДЗН;

10

3) отсутствие прилегания - отмечалось у пациентов, у которых после проведения операции на IV стадии заболевание прогрессировало до V стадии РН с развитием тотальной отслойки сетчатки или сохранялась отслойка после проведенного лечения у пациентов с V стадией.

Функциональные исходы операций оценивались при помощи визуального наблюдения за детьми: определялась фиксация взора, слежение за источником света, игрушкой. Для объективного определения функционального результата были применены элеетро-физиологические исследования.

Статистический анализ выполнен при помощи программ Statistica 6.0, Excel 2003 и Биостатистика 4.

Результаты собственных исследований

Определение показаний к хирургическому лечению IV стадии ретинопатии недоношенных

Для определения показаний к проведению хирургического лечения пациентов с IV стадией РН проведен анализ анатомических и функциональных исходов у пациентов I группы.

Анатомические исходы в первой группе пациентов были следующие: полное самопроизвольное прилегание сетчатки на 3 (2,3%) глазах; частичное - на 7 (5,3%)глазах; прогрессирование заболевания на 122 (92,4%)глазах.

Функциональные исходы в первой группе пациентов: предметное зрение на 2 (1,5%) глазах; светоощущение - на 8 (6,1%); отсутствие зрения на 122 (92,4%) глазах. У детей с остаточной остротой зрения отмечалось выраженное увеличение латентности (Р100=139,7± 17,1 мс) и укорочение амплитуды (Р100=6,9±1,2А).

Традиционные методы вариационной статистики показали, что на прогрессирование заболевания не оказывали влияния гестационный возраст пациента и масса тела при его рождении. Однако такие статистические подходы не позволили оценить закономерности развития самопроизвольного регресса. Для этой цели применили современный метод непараметрической статистики

11

«деревья классификации». Решающее правило, реализованное в построенном дереве классификаций, основано на том, что вероятность развития самопроизвольного регресса в активный период заболевания зависит от протяженности развития отслойки сетчатки.

Для проведения анализа выбран тип дискриминантного одномерного ветвления, вершиной которого является анатомический исход заболевания, а предикторной переменной - площадь отслойки сетчатки в активном периоде РН. Для определения момента прекращения ветвления выбран момент «чистой» классификации (рис. 1).

Classification Tres for Var3 Number of splits = 2. Number of terminal nodes = 3

-полное прилегание — частичное прилегание ......отслойка сетчатки :UL; " ^s. 122 Vaf2-5.4.2.1

10

2 7 ^ V*r2* 12.4,5 „а 13 і LUirr! v 3

Lr:. .1 ІП,..-! : U _u: L-ULJJ

Рис. 1 Дерево классификаций (зависимость анатомического исхода от площади отслойки сетчатки)

На основании построенного дерева классификаций были определены показания к оперативному лечению IV стадии ретинопатии недоношенных: активный период; площадь отслойки сетчатки более трех часовых меридианов.

Хирургическое лечение ГУ стадии ретинопатии недоношенных

Проведен анализ состояния глаз у пациентов II группы.

Всем пациентам проведено оперативное лечение - витрэктомия.

Ход операции: оперативное лечение проводилось в условиях общей анестезии на основе севофлюрана. Учитывая крайне малые размеры глаза

недоношенного ребенка (до 17,0 мм) применяли, , преимущественно 25в инструменты. Витрэктомия 20в и 23С использовалась только при комбинированных вмешательствах. Также выбор калибра инструментов зависел от выраженности экстраретинальной пролиферации. Витрэктомия проводилась одноразовым пневматическим витрэктором с максимальной частотой резов 2500 в минуту. Эпиретинальные мембраны удалялись при помощи интраокулярного пинцета. Тонус глаза во время операции поддерживался при помощи сбалансированного соленого раствора ВЗБ.

Ленсэктомия проводилась в тех случаях, когда сохранить хрусталик не было возможности из-за активности процесса: при большой высоте отслойки, выраженных ретино- дентальных тяжей фиброзной ткани.

У 15% детей отмечено интраоперационное кровотечение из новообразованных преретинальных сосудов, гемостаз которых осуществлялся высокочастотным эндокоагулятором на фоне временного повышения внутриглазного давления.

На разрезы склеры накладывались биодеградирующие нити викрил 7:0, на разрезы конъюнктивы - 8:0.

Результаты хирургического лечения IV стадии ретинопатии недоношенных

Анатомические результаты оперативного лечения IV стадии РН представлены на рис. 2: у пациентов группы II А полное прилегание сетчатки достигнуто на 25 глазах (55,6%); частичное прилегание сетчатки - на 11 глазах (24,4%); прогрессирование заболевания - на 9 глазах (20,0%).

У пациентов группы II Б. Полное прилегание сетчатки достигнуто на четырех глазах (20,0%); частичное прилегание сетчатки - на пяти глазах (25,0%); прогрессирование заболевания на 11 глазах (55,0%).

Полное прилегание Частичное прилегание Прогрессирование

Рис. 2 Анатомические результаты лечения IV ст. РН

Функциональные результаты хирургического лечения II группы представлены на рис. 3: у пациентов группы II А предметное зрение достигнуто на 21 глазу (46,7%); правильная светопроекция - на 12 глазах (26,7%); отсутствие зрения на 12 глазах (26,7%). У детей с остаточной остротой зрения отмечалось выраженное увеличение латентное™ (Р100=139,8±37,8 мс) и укорочение амплитуды (Р100=9,1±7,2). Таким образом полная потеря зрения предотвращена у 73,3% детей.

У пациентов группы II Б. Предметное зрение достигнуто на четырех глазах (20,0%); правильная светопроекция - на пяти глазах (25,0%); отсутствие зрения -на 11 глазах (55,0%). У детей с остаточной остротой зрения отмечалось выраженное увеличение латентности (Р100=129,6±2,5 мс) и укорочение амплитуды (Р100=8,5±3,2А). Таким образом полная потеря зрения предотвращена у 45% детей.

46.7

20

26,7 25

26,7

55

□ группа II А

□ группа II Б

Предметное зрение

Правильная светопроекция

Отсутствие еветоощущения

Рис. 3 Функциональные результаты лечения IV ст. РН Все полученные результаты являются статистически значимыми по критерию Стьюдента с вероятностью р<0,05.

Хирургическое лечение V стадии ретинопатии недоношенных

Проведен анализ состояния глаз у пациентов III группы.

Способ проведения витрэктомии при V стадии РН по разработанной нами модификации: производят стандартные доступы 200 в верхне- наружном, нижне- наружном и верхне- внутреннем квадрантах в 0,5 - 1,0 мм от лимба (по зоне хирургического лимба). Первым этапом операции является удаление прозрачного хрусталика.

Следующим этапом операции, от которого, во многом, зависит её результат, является выделение и иссечение плотной ретролентальной мембраны: производят прокол РЛМ на участке, наиболее отстоящем от сетчатки (чаще всего в центральной части). В прокол вводят дисперсный вискоэластик. Проводят частичную гидросепаровку РЛМ от сетчатки, затем поэтапно проводят иссечение РЛМ, при этом вискоэластик оставляется между тканями на весь период манипуляции, так как благодаря его эластическим свойствам снижается риск травмирования сетчатки рабочим инструментом.

Для удаления РЛМ сначала проводят поэтапное радиальное рассечение мембраны от места ее вскрытия к крайней периферии, при этом для полного и безопасного выделения и удаления РЛМ применяют разработанный набор микропинцетов (патент на полезную модель № 106102 от 10.07.2011). Эту часть операции проводят следующим образом: центральную часть лоскута рентролентральной мембраны удерживают микропинцетом для захватывания с загнутыми краями, и проводят лоскут мембраны между браншами полукруглой формы второго микропинцета (имеющиеся на конце бранши утолщения в виде площадок с ребристой поверхностью защищают мембрану от захватывания при плотном смыкании рабочей части пинцета). Проводят выделение РЛМ от центра к периферии, при этом полукруглая форма бранш с острым углом второго микропинцета и направление его движения от центра к периферии позволяют безопасно выделить и полностью удалить ретролентальную мембрану.

Далее проводят мобилизацию сетчатки в заднем отделе. Выделение и рассечение эпирегинальных мембран (ЭРМ) также проводят при помощи набора

15

интраокулярных микропинцетов по описанной выше технологии. После рассечения этих мембран высота ОС значительно уменьшается и сетчатка расправляется.

Последним этапом выделения сетчатки является рассечение цилиорегинальных тракций, которые образуются между цилиарным телом и преэкваториальными отделами сетчатки. Тракции рассекают при помощи вертикальных интраокулярных ножниц или витреотомом.

Завершается операция осмотром состояния сетчатки и ушиванием разрезов. Абсорбция субретинальной жидкости проходит самостоятельно в течение четырех-шести месяцев после операции.

Результаты хирургического лечения V стадии ретинопатии недоношенных

Анатомические результаты оперативного лечения V стадии РН представлены на рис. 4: у всех пациентов группы III А сохраняется тотальная отслойка сетчатки. У пациентов группа III Б: полное прилегание сетчатки достигнуто на двух глазах (5,9%), частичное прилегание сетчатки достигнуто на 11 глазах (32,4%), отсутствие прилегания на 13 глазах (61,7%). У пациентов группы III В полное прилегание сетчатки достигнуто на четырех глазах (12,5%); частичное прилегание сетчатки достигнуто на 15 глазах (46,9%); отсутствие прилегания на 13 глазах (40,6%).

Анатомический результат оценивался через 6 месяцев после проведения оперативного лечения, что обусловлено временем резорбции субретинальной жидкости.

100 80 60 40 20 0

12,5

32,4

10

61,7

40 6

Полное прилегание Частичное прилегание

Отсутствие прилегания

□ группа III А

□ группа III Б

□ группа III В

Рис. 4 Анатомические результаты лечения V ст. РН

Функциональные результаты оперативного лечения V стадии представлены на рис. 5: в группе III А отсутствие зрения у всех пациентов. У пациентов группы III Б предметное зрение не достигнуто ни у одного ребенка (0%); правильная светопроекция отмечается на 7 глазах (20,6%); отсутствие зрения у 27 пациентов (79,4%). У детей с остаточной остротой зрения отмечалось выраженное укорочение латентности (PI 00=78,3±37,7мс) и укорочение амплитуды (PI00=6,9± 5,2А).

У пациентов группы III В предметное зрение достигнуто у 3 детей (9,4%); правильная светопроекция отмечается у 4 (12,5%); отсутствие зрения - у 25 (78,1%). У детей с предметным зрением отмечалось некоторое увеличение латентности (Р100=138,7±37,6мс) и укорочение амплитуды (Р100=19,1±4,2А); у детей с остаточным зрением выявлено укорочение латентности (PI00=87,5±27,7мс) и амплитуды (Р100=8,1±6,2А).

100 80 S0 40 20 0

9,4

20,6

12,5

ГЇЇТЇЇ1

шпж.

79'Л

ш группа III А

□ группа III Б

□ группа ill В

Предметное зрение

Правильная светопроекция

Отсутствие светоощущения

Рис. 5 Функциональные результаты лечения V ст. РН Все полученные результаты являются статистически значимыми по критерию Стьюдента с вероятностью р<0,05.

Разработанный алгоритм лечения IV и V стадий ретинопатии недоношенных

Разработанный алгоритм лечения IV стадии РН представлен на рис. 6

Рис. 6 Алгоритм хирургического лечения IV ст. ретинопатии недоношенных Разработанный алгоритм лечения V стадии РН представлен на рис. 7

выводы

1. В результате проведенного анализа существующих хирургических методов лечения IV и V стадий ретинопатии недоношенных выявлено, что наиболее часто применяют витрэктомию, при этом сроки проведения и объем оперативного вмешательства зависят от стадии и активности процесса.

2. Определены срок и показания для проведения хирургического лечения IV стадии ретинопатии недоношенных: активный период заболевания, площадь отслойки сетчатки более трех часовых меридианов.

3. Установлен необходимый объем оперативного лечения IV стадии ретинопатии недоношенных: полное удаление измененного стекловидного тела и преретинальной новообразованной фиброваскулярной ткани с сохранением собственного прозрачного хрусталика. Это дает полное прилегание сетчатки у 55,6% пациентов при неосложненном течении заболевания. Хирургическое лечение

IV стадии ретинопатии недоношенных в активном периоде позволяет сохранить зрительные функции на 73,4% глазах с неосложненным течением заболевания и на 44,5% глазах с признаками «плюс- болезни» или задней агрессивной формой.

4. Применение модифицированного нами способа хирургического лечения V стадии ретинопатии недоношенных, заключающегося в щадящем удалении новообразованных фиброваскулярных тяжей при помощи разработанного набора инструментов, позволяет оказывать меньшее тракциоиное воздействие на сетчатку и предотвращать её ятрогенное повреждение. При оперативном лечении

V стадии РН по предложенной методике предметное зрение достигнуто у 9,4% пациентов, правильная светопроекция — у 12,5%.

5. Усовершенствованные медико-экономические стандарты хирургического лечения пациентов с IV и V стадиями РН, основанные на разработанных алгоритмах оказания медицинской помощи пациентам с данным заболеванием, позволяют проводить необходимое лечение своевременно, в полном объеме и с применением современных оперативных методик в регионе выхаживания недоношенного младенца без дополнительной транспортировки в федеральные медицинские учреждения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое лечение IV стадии ретинопатии недоношенных необходимо проводить в активном периоде заболевания после диагностирования плоской отслойки сетчатки, протяженностью более трех часовых меридианов. Показано проведение тотальной витрэктомии.

2. Хирургическое лечение V стадии ретинопатии недоношенных необходимо проводить в рубцовый период, после стихания воспалительного процесса

3. Выделение и удаление ретролентальной мембраны во время оперативного лечения V стадии РН рекомендовано проводить по модифицированной методике при помощи разработанного набора инструментов.

4. Разработанный алгоритм позволяет проводить своевременное и полноценное оперативное лечение ретинопатии недоношенных в зависимости от стадии заболевания и активности процесса.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коротких С.А., Степанова Е.А., Хлопотов C.B., Карякии MA. Первый опыт применения вигреорегинальной хирургии в лечении тяжелых форм ретинопатии недоношенных // Материалы IV Евро- азиатской конференции по офгальмохирургии - Екатеринбург, 2006. - С. 170-171.

2. Коротких С.А., Степанова Е.А., Хлопотов C.B., Карякин М.А. Использование витреоретиналыюй хирургии в лечении переходных форм ретинопатии недоношенных // Материалы научно-практической конференции «Детская офтальмология: итоги и перспективы» - Москва, 2006. - С. 124-125.

3. Коротких С.А., Степанова Е.А., Хлопотов C.B., Карякин MA. Результаты вшреоретинальных операций при лечении тяжелых форм ретинопатии недоношенных // Материалы XIV научно-практической конференции офтальмологов. - Екатеринбург, 2006 - С. 4344.

4. Коротких С.А., Степанова Е.А., Карякин MA. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов в витреорегинальной хирургии у детей раннего возраста // Офтальмология. -2006. - Том 3,№ 2 - С. 67-68.

5. Карякин М.А. Витреоретинальная хирургия в лечении IV и V стадий ретинопатии недоношенных // Материалы 62- й всероссийской научно- практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» - Екатеринбург, 2007 - С. 174-175.

6. Степанова Е.А., Блохина СМ., Старшинова A.B., Ерина Е.Л., Миронова М.В., Кулакова М.В., Карякин М.А., Попова О.В., Власова Е.В. Социальные аспекты реабилитации детей

21

с тяжелыми нарушениями зрения И Неврологический вестник. - Казань: Медицина, 2007. - Том 39, выпуск 4. - С. 30-34.

7. Увидеть мир по- своему: учебно-методическое пособие / Блохина С.И., Старшинова A.B., Степанова Е.А., Ерина ЕЛ., Кулакова М.В., Миронова М.В., Карякнн М.Л., Кирпа О.В., Власова Е.В., Редина Е.А., Суслова Н.С. - Екатеринбург: Изд-во Уральского Государственного университета, 2007. - 144 с.

8. Коротких С.А., Степанова Е.А., Карякин МА., Хлопотов С.В Хирургическое лечение терминальных стадий ретинопатии недоношенных // Материалы XV научно-практической конференции офтальмологов - Екатеринбург, 2007. - С. 43- 44.

9. Коротких С.А, Степанова Е.А., Карякин М.А., Хлопотов С.В. Витреоретинальная_ хирургия в лечении терминальных стадий ретинопатии недоношенных// Вестник уральской медицинской академической науки -2007. - № 4 (18) - С. 98-101.

10. Коротких CA, Степанова ЕА., Карякин МА., Хлопотов С.В. К вопросу о методике хирургического лечения V стадии ретинопатии недоношенных // Сборник статей VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреорешналыюй патологии». - Москва, 2008. - С. 93-95.

11. Коротких С.А., Карякин МА. Наш подход к хирургическому лечению V стадии ретинопатии недоношенных // Международная научно- практическая конференция «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза». -Уфа, 2008.-С. 561-564.

12. Коротких С.А., Степанова Е.А., Карякин М.А., Хлопотов С.В.Модификация метода хирургического лечения V стадии ретинопатии недоношенных // Российская научно-практическая конференция офтальмологов с международным участием «Ижевские родники - 2008». - Ижевск, 2008 - С. 619-621.

13. Коротких С.А., Степанова Е.А., Карякин М.А., Хлопотов С.В. Результаты хирургического лечения IV стадии ретинопатии недоношенных // Системная интеграция в здравоохранении. -2008. - №1(1). - С. 45-47.

Н.Степанова Е.А., Кулакова М.В., Карякин М.А. Опыт работы центра ретинопатии недоношенных // Воспалительные и дистрофические заболевания глаз: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Челябинск, 2008. - С.222-224.

15. Блохина С.И., Коротких С.А, Степанова Е.А, Кулакова М.В., Карякин МА. Высокие технологии в диагностике и лечении ретинопатии недоношенных в Свердловской области //IX съезд офтальмологов России. Москва, - 2010. С. 431.

16. S. Korotkikh, Е. Stepanova, М. Karyakin Vitreoretinal surgery for stage 4a of retinopathy of prematurity // Abstracts of World ROP Congress. - New Delhi, India, 2009. - p. 82.

17. Коротких С.А., Степанова Е.А., Карякин М.А., Хлопотов C.B. Ленссберегающая 25 G витрэктомия в лечении 4 стадии ретинопатии недоношенных // Сборник научных трудов международной научно- практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад». - Уфа, 2010. - С. 457.

18. Коротких С.А, Карякин МЛ., Степанова ЕА., Хлопотов C.B. Опыт лечения IV стадии ретинопатии недоношенных в Свердловской области за период с 2006 по 2009 гг. // Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Ретинопатия недоношенных 2011 ». - Москва, 2011. - С. 100-104.

19. Коротких С.А., Карякин М.А., Степанова Е.А., Хлопотов C.B. Витреоретинальная хирургия в лечении V стадии ретинопатии недоношенных // Сборник научных трудов международной научно- практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад». - Уфа, 2011. - С. 418-420.

20. Карякин М.А., Коротких С.А., Степанова Е.А., Хлопотов C.B. Витреоретинальная хирургия в лечении IV стадии ретинопатии недоношенных активного периода // Российская педиатрическая офтальмология -2012,- №1. - С. 15-18.

1. Патент РФ на полезную модель «Набор микропинцетов для удаления эпи- и межретинальных мембран», № 106102 от 10.07.2011;

2. Патент РФ на изобретение «Способ хирургического лечения Рубцовых стадий ретинопатии недоношенных» №2464958 от 27.10.2012.

Патенты по теме диссертации

Список сокращений

ДЗН - диск зрительного нерва

ОДОЦ - областной центр ретинопатии недоношенных

ОС - отслойка сетчатки

РН

ретинопатия недоношенных ретролентальная мембрана эпиретинальная мемрана электро-физиологичесике исследования

РЛМ

ЭРМ

ЭФИ

Подписано в печать 25.02.2013. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 120 экз. Заказ 199.

Отпечатано в ОАО «Информационно-вычислительный центр» 620142, г. Екатеринбург, ул. Цвиллинга, 4.